manejo y cuidados del paciente en prediálisis
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Manejo y cuidados del paciente
en prediálisis. Ingreso en Tratamiento Sustitutivo
Prof Dr Adriano L AmmiratiUNIVERSIDAD FEDERAL DE SAN PABLO
BRASIL
TEMAS DE LA PRESENTACIÓN
• INDICACIÓN DE TRS :
TEMPRANO VS TARDÍO
• IMPORTANCIA DE CÓMO DERIVAR
• EXPANDIR TRATAMIENTO CONSERVADOR
Beneficios de la diálisis tempranaBonomini V, Feletti C, Scolari MP, Stefoni
Kidney Int Suppl. 1985 Dec;17:S57-9
Período de observación 15 años; inicio temprano - tardío
Grupo Número CL
promedio
Sobrevida 12 años Hospitalización
temprano 82 12,9 77% 7 días/año
tardío 308 2,1 51% 16 días/año
Limitaciones:
- Pacientes inicio tardío: dieta proteica baja 2 años antes diálisis
- Sin ajuste edad / comorbilidades
MDRD CKD epi
RFG > 10 ml/min 19% a 45 %
USRDS
INDICACIÓN DE TRS: PRECOZ VS TARDÍO
235 pacientes RFGe < 20 – iniciaron HD, excluyeron las derivaciones tardías-
Glasgow Royal Inicio temprano > 8 mL/min x Inicio tardío < 8 mL/min
J Am Soc Nephrol 13: 2125–2132, 2002
Cada 1 mL/min RFGe, aumenta 10% el riesgo.
El riesgo se mantuvo: ajuste de comorbilidades, acceso y tipo de
diálisis
Sin beneficio de inicio de diálisis temprana
Estudio de cohorte 81.176 pacientes incidentes en HD, HAS, 20 a 64 años.
MDRD: < 5 5-10 10-15 >15
Rosansky Arch Intern Med. 2011 14;171(5):396-403
Conclusión:
• Efecto deletéreo en el inicio precoz: cuestiona el inicio temprano.
• El inicio de la diálisis no debe basarse en un nivel arbitrario de RFGe,
a menos que esté acompañado de una indicación definitiva (síntomas).
Prospectivo, aleatorizado, 32 centros Australia/ Nueva Zelanda
ERC progresiva – RFG estimado 10-15 – CG
Criterios: -Temprano: 10-15 mL/min
-Tardío: 5-7 mL/min cuando necesario
Desenlace primario: mortalidad general
secundario: infección, complicaciones en la diálisis
Seguimiento: 7 años (promedio 3,5 años)
N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19
INDICACIÓN DE TRS: PRECOZ VS TARDÍO
Inicio de diálisis (RFGe):
• Temprano: 12 mL/min
• Tardío: 9,8 mL/min p< 0,001
Quiebre del protocolo:
• Temprano: 19% RFGe <10 mL/min
•Tardío: 75% RFGe >7 mL/min
Tipo de terapia:
•Temprano: PD 195 HD 188
•Tardío: PD 171 HD 215
Tipo de acceso (catéter) :
•Temprano: 15
•Tardío: 35
N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19
Conclusiones:
Desenlace similar: pacientes con inicio temprano y tardío.
No hay desventaja en desestimar CLCR e iniciar diálisis por síntomas.
Con acompañamiento cuidadoso, la diálisis puede retrasarse hasta RFGe
<7.0 mL/min.
La indicación de diálisis no debe basarse en el RFG aisladamente.
N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19
INDICACIÓN DE TRS: PRECOZ VS TARDÍO
Pacientes en estadio V deben iniciar diálisis:
-síntomas o señales de uremia, pérdida del balance hídrico o PA
o deterioro progresivo del estado nutricional.
La mayoría de los pacientes sintomáticos RFG 6-9 mL/min (1A).
Pacientes de ↑ riesgo (DM, pérdida de RFG > 4 mL/min/año): control riguroso.
Cuando el control no sea posible o ante síntomas urémicos de difícil detección:
-Se prefiere iniciar diálisis asintomática (1C).
Pacientes asintomáticos se benefician de posponer el inicio de la diálisis
para obtener un acceso vascular definitivo (FAV x catéter 2C).
Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 2082–2086
TEMPRANO X TARDÍO
¿Cuándo derivar o cómo derivar?
INDICACIÓN DE TRS: PRECOZ VS TARDÍO
Sesso R Nephrol Dial Transplant (1996) 11: 2417-2420
Postgrad Med J 2001;77:586–588
Early referral as an independent predictor of clinical outcome in end-
stage renal disease on hemodialysis and continuous ambulatory
peritoneal dialysis.
Ren Fail. 2004 Sep;26(5):531-7
Atención del especialista – mejora la sobrevida posdiálisis
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
Derivación óptima: ambulatoria; acceso definitivo ; nefrólogo >12 m
Subóptima: no considerar todos esos criterios: temprano nefrólogo >12 meses
tardío nefrólogo <12 meses
Beneficios de la derivación temprana: se pierden si el inicio de la diálisis
es subóptimo.
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
Pacientes incidentes en diálisis en centros de Canadá e Italia.
Atención prediálisis: multidisciplinaria X nefrólogo.
Atención multidisciplinaria: mayor beneficio que atención prediálisis
solo con especialista.Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 147–154
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
Nat Rev Nephrol. 2012 Apr 10;8(7):381-9
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
PASO 1
Identificar paciente con alta probabilidad de necesitar TRS
o tratamiento conservador expandido
PASO 2
Iniciar preparación suficientemente temprana para evitar necesidad de catéter;
evitar repetidas punciones venosas en miembros superiores
PASO 3
Promover programa educacional y ofrecer apoyo al paciente
para decidir la modalidad dialítica
PASO 4
Realizar acceso vascular al menos 4-6 meses del inicio de hemodiálisis;
promover implante de catéter de diálisis peritoneal en tiempo adecuado
PASO 5
Momento de inicio de diálisis dictado, primariamente, por los síntomas del paciente
o por señales precoces de complicaciones urémicas
Estrategias multidisciplinarias:
-Orientación nutricional
-Educación sobre modalidades de TRS
-Tratamiento de comorbilidades
-Control de complicaciones
-Decisión para confección de acceso definitivo
-Decisión sobre el inicio de TRS
-Trasplante renal anticipado
Beneficios:
-Retraso del declive de la función renal
-Reducción de óbito y hospitalización antes de ERCT
-Mejor estatus al inicio de la diálisis
-Reducción de óbito y hospitalización después del inicio de la diálisis
BMC Nephrol. 2015 Mar 28;16:37
Tiempo limitado
Retraso
acceso vascular
Falta de información
Falta de
conocimiento
de la ERC
Falta de conocimiento
de opciones
Falta de conocimiento
del pronóstico
Falta de confianza
Participación en un programa educacional comunitario:
-Mejor preparación para TRS
-Mejor sobrevida
Kidney International (2014) 85, 686–692
Nat Rev Nephrol. 2012 Apr 10;8(7):381-9
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
Prevalencia: PD ↓ desde 2007
HD se estabilizó a partir de 2009
Incidencia: DP y HD ↓ 2000 y 2009
Trasplante ↑ a partir 1993
A pesar de que la DP se asoció a una mejor sobrevida, esta modalidad,
muchas veces, no se eligió como modalidad de diálisis inicial.
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
Elección de modalidad
Decisión compartida : médico x paciente x familia
Ayudar a los pacientes a considerar cuidadosamente las opciones
de tratamiento y comprender sus peculiaridades y el impacto
que esa opción tendrá en sus vidas.
Lleva a una distribución más homogénea entre HD y DP y ↑ elección de TX.
Alcanza un elevado nivel de concordancia entre la modalidad elegida
y la definitiva.
PLoS One. 2015 Oct 14;10(10):
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Aug 8;11(8):1487-94
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Aug 8;11(8):1487-94
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
Orientación sobre modalidades
Acceso vascular
Orientación sobre modalidades
Acceso vascular
Crecimiento anual de 9,8%
TRATAMIENTO CONSERVADOR EXPANDIDO
Atención del paciente añoso/ frágil:
Adv Chronic Kidney Dis. 2016 Jan;23(1):36-43
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
AÑOSOS CON COMORBILIDADES
DECISIÓN DE INICIAR DIÁLISIS
DRC II → DRC III → DRC IV → DRC V
Evaluar si maximizar tratamiento conservador
Esfuerzo por garantizar sobrevida – foco : cuidado, calidad de vida y
control de síntomas;
Estrategia de abordaje del paciente y familiares
Estrategias clínicas
TRATAMIENTO CONSERVADOR EXPANDIDO
Recomendación No. 1
Desarrollar relación médico-paciente para compartir decisiones.
Recomendación No. 2
Informar plenamente a los pacientes con :IRA; ERC III/IV y IRC:
diagnóstico, pronóstico y todas las opciones de tratamiento.
Recomendación No. 3
Informar plenamente a los pacientes con IRA; ERC III/IV e IRC:
pronósticos estimativos específicos para su condición clínica general.
Recomendación No. 4
Diseñar un plan de trabajo y de abordaje.
www.renalmd.org
Recomendación No. 5
Llegado el caso, no iniciar procedimiento en pacientes con IRA,
ERC III/IV e IRC en situaciones bien definidas :
-Paciente capaz, plenamente informado elige voluntariamente
no dializarse.
-Paciente incapaz actualmente, pero que previamente indicó
en documento firmado la voluntad de no dializar.
- Paciente incapaz actualmente, pero que nombró representantes
que manifiestan la voluntad de no dializar.
-Paciente con alteraciones neurológicas graves e irreversibles.
www.renalmd.org
Recomendación No. 6
Llegado el caso, no iniciar procedimiento en pacientes con pronóstico
desalentador o si la diálisis no es segura:
-Pacientes inestables o no colaborativos.
-Enfermedad terminal de causa no nefrológica.
-Estadio V >75 años con 2 o + señales de pronóstico desalentador:
- Respuesta médica: “No, yo no me sorprendería...”
- Puntaje alto de comorbilidad
- Estado funcional perjudicado (Karnofsky <40)
- Desnutrición grave
Recomendación No. 7
Considerar diálisis por tiempo limitado: pronóstico incierto;
falta de consenso .
www.renalmd.org
Nat Rev Nephrol. 2012 Apr 10;8(7):381-9
TRATAMIENTO CONSERVADOR EXPANDIDO
Elementos clave en el tratamiento conservador expandido:
Estrategia para reducir el declive de la función renal.
Orientación nutricional para prevenir hipercalemia.
Manejo de la hipervolemia con diuréticos.
Corrección de anemia: evitar fatiga y transfusiones.
Uso de quelantes de fósforo para evitar síntomas de hiperfosfatemia.
Derivación a instituciones de apoyo si es necesario.
Conclusión final
Psicólogo
Médico
Fisioterapeuta
Educador físico
Nutricionista
Terapeuta
ocupacionalEnfermero
Trabajador
social