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Manejo y cuidados del paciente
en prediálisis. Ingreso en Tratamiento Sustitutivo
Prof Dr Adriano L AmmiratiUNIVERSIDAD FEDERAL DE SAN PABLO
BRASIL
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TEMAS DE LA PRESENTACIÓN
• INDICACIÓN DE TRS :
TEMPRANO VS TARDÍO
• IMPORTANCIA DE CÓMO DERIVAR
• EXPANDIR TRATAMIENTO CONSERVADOR
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Beneficios de la diálisis tempranaBonomini V, Feletti C, Scolari MP, Stefoni
Kidney Int Suppl. 1985 Dec;17:S57-9
Período de observación 15 años; inicio temprano - tardío
Grupo Número CL
promedio
Sobrevida 12 años Hospitalización
temprano 82 12,9 77% 7 días/año
tardío 308 2,1 51% 16 días/año
Limitaciones:
- Pacientes inicio tardío: dieta proteica baja 2 años antes diálisis
- Sin ajuste edad / comorbilidades
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MDRD CKD epi
RFG > 10 ml/min 19% a 45 %
USRDS
INDICACIÓN DE TRS: PRECOZ VS TARDÍO
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235 pacientes RFGe < 20 – iniciaron HD, excluyeron las derivaciones tardías-
Glasgow Royal Inicio temprano > 8 mL/min x Inicio tardío < 8 mL/min
J Am Soc Nephrol 13: 2125–2132, 2002
Cada 1 mL/min RFGe, aumenta 10% el riesgo.
El riesgo se mantuvo: ajuste de comorbilidades, acceso y tipo de
diálisis
Sin beneficio de inicio de diálisis temprana
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Estudio de cohorte 81.176 pacientes incidentes en HD, HAS, 20 a 64 años.
MDRD: < 5 5-10 10-15 >15
Rosansky Arch Intern Med. 2011 14;171(5):396-403
Conclusión:
• Efecto deletéreo en el inicio precoz: cuestiona el inicio temprano.
• El inicio de la diálisis no debe basarse en un nivel arbitrario de RFGe,
a menos que esté acompañado de una indicación definitiva (síntomas).
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Prospectivo, aleatorizado, 32 centros Australia/ Nueva Zelanda
ERC progresiva – RFG estimado 10-15 – CG
Criterios: -Temprano: 10-15 mL/min
-Tardío: 5-7 mL/min cuando necesario
Desenlace primario: mortalidad general
secundario: infección, complicaciones en la diálisis
Seguimiento: 7 años (promedio 3,5 años)
N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19
INDICACIÓN DE TRS: PRECOZ VS TARDÍO
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Inicio de diálisis (RFGe):
• Temprano: 12 mL/min
• Tardío: 9,8 mL/min p< 0,001
Quiebre del protocolo:
• Temprano: 19% RFGe <10 mL/min
•Tardío: 75% RFGe >7 mL/min
Tipo de terapia:
•Temprano: PD 195 HD 188
•Tardío: PD 171 HD 215
Tipo de acceso (catéter) :
•Temprano: 15
•Tardío: 35
N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19
![Page 9: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/9.jpg)
Conclusiones:
Desenlace similar: pacientes con inicio temprano y tardío.
No hay desventaja en desestimar CLCR e iniciar diálisis por síntomas.
Con acompañamiento cuidadoso, la diálisis puede retrasarse hasta RFGe
<7.0 mL/min.
La indicación de diálisis no debe basarse en el RFG aisladamente.
N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19
INDICACIÓN DE TRS: PRECOZ VS TARDÍO
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Pacientes en estadio V deben iniciar diálisis:
-síntomas o señales de uremia, pérdida del balance hídrico o PA
o deterioro progresivo del estado nutricional.
La mayoría de los pacientes sintomáticos RFG 6-9 mL/min (1A).
Pacientes de ↑ riesgo (DM, pérdida de RFG > 4 mL/min/año): control riguroso.
Cuando el control no sea posible o ante síntomas urémicos de difícil detección:
-Se prefiere iniciar diálisis asintomática (1C).
Pacientes asintomáticos se benefician de posponer el inicio de la diálisis
para obtener un acceso vascular definitivo (FAV x catéter 2C).
Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 2082–2086
![Page 11: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/11.jpg)
TEMPRANO X TARDÍO
¿Cuándo derivar o cómo derivar?
INDICACIÓN DE TRS: PRECOZ VS TARDÍO
![Page 12: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/12.jpg)
Sesso R Nephrol Dial Transplant (1996) 11: 2417-2420
Postgrad Med J 2001;77:586–588
Early referral as an independent predictor of clinical outcome in end-
stage renal disease on hemodialysis and continuous ambulatory
peritoneal dialysis.
Ren Fail. 2004 Sep;26(5):531-7
Atención del especialista – mejora la sobrevida posdiálisis
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
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Derivación óptima: ambulatoria; acceso definitivo ; nefrólogo >12 m
Subóptima: no considerar todos esos criterios: temprano nefrólogo >12 meses
tardío nefrólogo <12 meses
Beneficios de la derivación temprana: se pierden si el inicio de la diálisis
es subóptimo.
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
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Pacientes incidentes en diálisis en centros de Canadá e Italia.
Atención prediálisis: multidisciplinaria X nefrólogo.
Atención multidisciplinaria: mayor beneficio que atención prediálisis
solo con especialista.Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 147–154
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
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Nat Rev Nephrol. 2012 Apr 10;8(7):381-9
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
PASO 1
Identificar paciente con alta probabilidad de necesitar TRS
o tratamiento conservador expandido
PASO 2
Iniciar preparación suficientemente temprana para evitar necesidad de catéter;
evitar repetidas punciones venosas en miembros superiores
PASO 3
Promover programa educacional y ofrecer apoyo al paciente
para decidir la modalidad dialítica
PASO 4
Realizar acceso vascular al menos 4-6 meses del inicio de hemodiálisis;
promover implante de catéter de diálisis peritoneal en tiempo adecuado
PASO 5
Momento de inicio de diálisis dictado, primariamente, por los síntomas del paciente
o por señales precoces de complicaciones urémicas
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Estrategias multidisciplinarias:
-Orientación nutricional
-Educación sobre modalidades de TRS
-Tratamiento de comorbilidades
-Control de complicaciones
-Decisión para confección de acceso definitivo
-Decisión sobre el inicio de TRS
-Trasplante renal anticipado
Beneficios:
-Retraso del declive de la función renal
-Reducción de óbito y hospitalización antes de ERCT
-Mejor estatus al inicio de la diálisis
-Reducción de óbito y hospitalización después del inicio de la diálisis
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BMC Nephrol. 2015 Mar 28;16:37
Tiempo limitado
Retraso
acceso vascular
Falta de información
Falta de
conocimiento
de la ERC
Falta de conocimiento
de opciones
Falta de conocimiento
del pronóstico
Falta de confianza
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Participación en un programa educacional comunitario:
-Mejor preparación para TRS
-Mejor sobrevida
Kidney International (2014) 85, 686–692
Nat Rev Nephrol. 2012 Apr 10;8(7):381-9
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
![Page 19: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/19.jpg)
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
Prevalencia: PD ↓ desde 2007
HD se estabilizó a partir de 2009
Incidencia: DP y HD ↓ 2000 y 2009
Trasplante ↑ a partir 1993
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A pesar de que la DP se asoció a una mejor sobrevida, esta modalidad,
muchas veces, no se eligió como modalidad de diálisis inicial.
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
![Page 21: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/21.jpg)
Elección de modalidad
Decisión compartida : médico x paciente x familia
Ayudar a los pacientes a considerar cuidadosamente las opciones
de tratamiento y comprender sus peculiaridades y el impacto
que esa opción tendrá en sus vidas.
Lleva a una distribución más homogénea entre HD y DP y ↑ elección de TX.
Alcanza un elevado nivel de concordancia entre la modalidad elegida
y la definitiva.
PLoS One. 2015 Oct 14;10(10):
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
![Page 22: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/22.jpg)
Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Aug 8;11(8):1487-94
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
![Page 23: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/23.jpg)
Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Aug 8;11(8):1487-94
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
Orientación sobre modalidades
Acceso vascular
Orientación sobre modalidades
Acceso vascular
![Page 24: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/24.jpg)
Crecimiento anual de 9,8%
TRATAMIENTO CONSERVADOR EXPANDIDO
![Page 25: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/25.jpg)
Atención del paciente añoso/ frágil:
Adv Chronic Kidney Dis. 2016 Jan;23(1):36-43
CALIDAD DE DERIVACIÓN A TRS
![Page 26: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/26.jpg)
AÑOSOS CON COMORBILIDADES
DECISIÓN DE INICIAR DIÁLISIS
DRC II → DRC III → DRC IV → DRC V
Evaluar si maximizar tratamiento conservador
Esfuerzo por garantizar sobrevida – foco : cuidado, calidad de vida y
control de síntomas;
Estrategia de abordaje del paciente y familiares
Estrategias clínicas
![Page 27: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/27.jpg)
TRATAMIENTO CONSERVADOR EXPANDIDO
![Page 28: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/28.jpg)
Recomendación No. 1
Desarrollar relación médico-paciente para compartir decisiones.
Recomendación No. 2
Informar plenamente a los pacientes con :IRA; ERC III/IV y IRC:
diagnóstico, pronóstico y todas las opciones de tratamiento.
Recomendación No. 3
Informar plenamente a los pacientes con IRA; ERC III/IV e IRC:
pronósticos estimativos específicos para su condición clínica general.
Recomendación No. 4
Diseñar un plan de trabajo y de abordaje.
www.renalmd.org
![Page 29: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/29.jpg)
Recomendación No. 5
Llegado el caso, no iniciar procedimiento en pacientes con IRA,
ERC III/IV e IRC en situaciones bien definidas :
-Paciente capaz, plenamente informado elige voluntariamente
no dializarse.
-Paciente incapaz actualmente, pero que previamente indicó
en documento firmado la voluntad de no dializar.
- Paciente incapaz actualmente, pero que nombró representantes
que manifiestan la voluntad de no dializar.
-Paciente con alteraciones neurológicas graves e irreversibles.
www.renalmd.org
![Page 30: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/30.jpg)
Recomendación No. 6
Llegado el caso, no iniciar procedimiento en pacientes con pronóstico
desalentador o si la diálisis no es segura:
-Pacientes inestables o no colaborativos.
-Enfermedad terminal de causa no nefrológica.
-Estadio V >75 años con 2 o + señales de pronóstico desalentador:
- Respuesta médica: “No, yo no me sorprendería...”
- Puntaje alto de comorbilidad
- Estado funcional perjudicado (Karnofsky <40)
- Desnutrición grave
Recomendación No. 7
Considerar diálisis por tiempo limitado: pronóstico incierto;
falta de consenso .
www.renalmd.org
![Page 31: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/31.jpg)
Nat Rev Nephrol. 2012 Apr 10;8(7):381-9
TRATAMIENTO CONSERVADOR EXPANDIDO
Elementos clave en el tratamiento conservador expandido:
Estrategia para reducir el declive de la función renal.
Orientación nutricional para prevenir hipercalemia.
Manejo de la hipervolemia con diuréticos.
Corrección de anemia: evitar fatiga y transfusiones.
Uso de quelantes de fósforo para evitar síntomas de hiperfosfatemia.
Derivación a instituciones de apoyo si es necesario.
![Page 32: Manejo y cuidados del paciente en prediálisis](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022072206/62d9573e55393f64c01e1546/html5/thumbnails/32.jpg)
Conclusión final
Psicólogo
Médico
Fisioterapeuta
Educador físico
Nutricionista
Terapeuta
ocupacionalEnfermero
Trabajador
social