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Escuela de Enfermería

GUÍA TALLER COLOCACION, MANEJO Y RETIRO DE UNA SONDA GASTRICA

Introducción: La instalación de una sonda gástrica es la introducción de una sonda de plástico o caucho al estómago. Puede introducirse ser por vía oral, a través de la nariz con fines diagnósticos o terapéuticos. Indicación: Descomprimir el estómago por medio de la eliminación de aire o de los contenidos gástricos. Establecer un método para aspirar el contenido gástrico con el fin de evitar vómitos. Realizar un lavado gástrico para extraer sustancias tóxicas ingeridas. Obtener una vía para la administración de medicamentos, hidratación y/o alimentación enteral, a

pacientes incapaces de comer o deglutir. Tratar una obstrucción. Obtener contenido gástrico para su análisis en el laboratorio. Características de la sonda: Entre las de uso común se incluyen las de Levin. Esta sonda tiene: Una sola luz (parte hueca) de 14 a 18 F (French) de diámetro Está hecha de plástico o caucho con un orificio cerca de la punta Su longitud es de 125 cm y tiene marcas circulares en puntos específicos que sirven como guía

para su introducción. Nota: el tipo y tamaño de la sonda elegida se relacionan con el tamaño del paciente y con la

razón para la colocación de la sonda. Son deseables las sondas de gran diámetro interno para la retirada rápida de los contenidos gástricos. Se eligen las sondas de diámetro interno más pequeño para el diagnóstico y para la eliminación de aire y secreciones gástricas.

Objetivos del trabajo práctico: Describir los objetivos de la instalación de una SNG Describir los cuidados de enfermería en un paciente que tiene una sonda nasogástrica Recurrir al modelo de atención de enfermería como marco de referencia para el cuidado del

paciente con intubación gástrica Términos que el estudiante debe manejar: Anatomía del sistema digestivo Aspiración Descompresión intestinal Irrigación Lavado gástrico Peristalsis PH gástrico Sonda gástrica

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Contraindicaciones y precauciones de este procedimiento: En presencia de un traumatismo craneoencefálico, lesión maxilofacial o fractura de fosa anterior

del cráneo, existe la posibilidad de penetración inadvertida del cerebro a través de la lámina cribiforme o hueso etmoidal si se inserta la sonda por vía nasal. En estos casos se emplea la vía oro gástrica.

Se debe tomar precaución al insertar la sonda en un paciente con una lesión potencial de la columna cervical; se debe inmovilizar manualmente la cabeza del paciente para este procedimiento.

Si el paciente tiene varices esofágicas, hay riesgo de rotura y hemorragia esofágicas inadvertidas como consecuencia de la colocación de la sonda.

Se debe emplear la sonda del calibre más pequeño posible para la intervención o tarea, porque las sondas más pequeñas producen menos estrés sobre el esfínter esofágico.

Material: Guantes de procedimiento Copela graduada. Sabanilla o toalla. Bolsa para desechos. Toalla de papel. Protección para operador en caso necesario (pechera, lentes, mascarilla). Jeringa con punta de catéter de 60 ml. Lubricante hidrosoluble o jalea de lidocaína al 2%. Bloqueo de mordida o vía respiratoria oral. Depresor lingual. Papel de pH (opcional). Fonendoscopio. Recipiente para emesis. Vaso de agua con pajita para beber (opcional) o recipiente con solución según corresponda. Recipiente para muestra (opcional). Tela para la fijación. Sonda.

Valoración: Valore condición clínica y cognitiva del paciente para cooperar en el procedimiento. Valore experiencia y conocimiento del paciente frente al procedimiento. Verifique condiciones físicas y características naso y bucofaríngeas del paciente que puede

obstaculizar la introducción de la sonda. Procedimiento de enfermería: Verifique: indicación médica y paciente correcto. Identifíquese con el paciente: nombre y cargo que ocupa. Eduque al paciente sobre el procedimiento.

- La enfermera/o le explica el objetivo; esta información puede hacer que coopere y se muestre tolerante ante un procedimiento que suele ser desagradable.

- En seguida se le comentan las actividades generales relacionadas con la introducción de la sonda, incluido el hecho de que tal vez deba respirar por la boca y que el procedimiento le provocará náuseas hasta que el dispositivo rebase el punto en que se estimula dicho reflejo. Busque una manera que el paciente le indique el malestar y si desea que haga una pausa en la colocación. Para esto se suele levantar un dedo o la mano.

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Lávese las manos. Reúna el material.

- Antes de colocar una sonda nasogástrica es necesario determinar el tamaño de la sonda que va a ser colocada y decidir si la misma se debe conectar o no a un sistema de aspiración.

Prepare el área de trabajo en habitación del paciente. Proporcione intimidad al paciente.

Coloque al paciente en una posición: - Fowler si su estado lo permite y apoyar la cabeza en la almohada. Con frecuencia es más

fácil deglutir en esta posición y la gravedad ayuda al avance de la sonda. - El paciente inconsciente debe colocarse con la cabeza baja, preferiblemente recostándolo de

lado izquierdo. Coloque una toalla en el tórax del paciente. Determine hasta donde hay que colocar la sonda:

- Calcule la longitud de la sonda que se necesita para llegar al estómago midiendo la sonda desde la punta de la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja, y desde ahí hasta la punta de los apéndices xifoides. Esta longitud se aproxima a la distancia desde los orificios nasales al estómago. La distancia varía en cada paciente.

- Marque la sonda en este punto.

Póngase pechera plástica, mascarilla y lentes protectores (Precauciones estándar) Colóquese guantes de procedimiento Lubrique la punta de la sonda, con un lubricante hidrosoluble o con agua para facilitar su

inserción. Un lubricante hidrosoluble se disuelve si la sonda se introduce de manera accidental en los pulmones. Un lubricante oleoso, como la vaselina, no se disuelve y puede dar lugar a complicaciones respiratorias si se introduce en los pulmones.

a) Colocación nasal Sonda nasogástrica (SNG)l: Valore la permeabilidad de los orificios nasales. Verifique los antecedentes de cirugía nasal o de

la desviación del tabique: - Pida al paciente que coloque la cabeza en hiperextensión y empleando una linterna, observe

la integridad de los tejidos de las fosas nasales, incluyendo la presencia de cualquier zona de irritación o erosiones.

- Examine los orificios nasales para descartar que exista cualquier obstrucción o deformidad, solicitando al paciente que ventile a través de uno de los orificios al tiempo que se ocluye el otro.

- Seleccione el orificio nasal que presenta el mayor flujo de aire. Curve la sonda envolviendo la punta de la misma (10-15 cm.) alrededor del dedo. Se inclina la punta de la nariz del paciente y se alinea la sonda para que penetre por la narina.

Pida al paciente que realice una extensión máxima del cuello e introduzca suavemente la sonda hacia la nasofaringe. La hiperextensión del cuello reduce la curvatura de la unión nasofaringea.

Dirija la sonda siguiendo el suelo del orificio nasal hacia el pabellón auricular de ese lado. Dirigir la sonda a lo largo del suelo evita los cornetes de la pared lateral.

En ocasiones es necesaria una presión suave para introducir la sonda en la nasofaringe, y en

algunos pacientes pueden aparecer lágrimas en este punto.

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Si la sonda encuentra alguna resistencia, retire la sonda e inténtelo por el otro lado. La sonda

nunca se debe forzar contra una resistencia debido al peligro de que se produzca una lesión. Cuando la sonda alcanza la orofaringe, el paciente debe flexionar la cabeza hacia adelante. La

flexión hacia delante es deseable para el paso de la sonda en el paciente alerta o inconsciente, porque cierra la vía respiratoria superior para facilitar la inserción.

Avance la sonda mientras el paciente traga (ya sea simulando que traga o tragando una pequeña cantidad de liquido proveniente de un vaso o con una pajita) hasta que se llega al nivel o marca anotado previamente. El movimiento de la deglución desplaza la epiglotis tapando la abertura de la laringe. En colaboración con el paciente avance la sonda de 5 a 10 cms con cada deglución hasta alcanzar la longitud indicada.

Si el paciente tose, tiene nauseas o comienza a sofocarse, fije manualmente la sonda para que descanse. Si el paciente continua con nauseas se debe emplear un depresor lingual para comprobar si el tubo está enrollado en la parte posterior de la faringe.

Si se sospecha intubación traqueal o bronquial, retire la sonda. En un paciente inconsciente o que no coopera en el procedimiento, deprima la lengua con un

baja-lengua y observe que la sonda esté en la parte posterior de la faringe y no enrollada en la boca

b) Colocación oral Sonda orogástrica: En un paciente no colaborador, coloque una cánula oro faríngea antes de intentar colocar la

sonda. Se previene así que el paciente muerda la sonda y obstruya el flujo o seccione la sonda. Pase la sonda a través de los labios y sobre la lengua, apuntando hacia abajo y hacia atrás, hacia

la faringe, con la cabeza del paciente flexionada hacia adelante. Avance la sonda con el movimiento de deglución del paciente hasta que se alcanza la marca

previamente anotada. Comprobación de la posición correcta de la sonda: Para garantizar la seguridad del paciente, es esencial confirmar que la sonda se colocó de manera correcta, sobre todo porque la sonda puede introducirse accidentalmente en la vía aérea, lo cual en ocasiones pasa inadvertido en pacientes semiinconscientes o presentan confusión mental, tos deficiente, o bien se muestran agitados durante la colocación de la sonda. El estudio radiológico del tórax es el mejor método para confirmar la colocación de la sonda. Aspiración del contenido gástrico y valoración del aspecto del aspirado. El contenido gástrico

pueden ser turbios, verdes, de color tostado, pardo, sanguinolento o blancuzco. Aspirar una pequeña cantidad del contenido gástrico para determinación del pH (ácido, entre 1 y

5). La investigación demuestra que el análisis del ph constituye un método fiable de determinar la localización de una sonda de alimentación. Un ph 6 o mayor puede indicar que la sonda está en el intestino. El fluido del tracto respiratorio suele presentar un pH superior a 7.

Auscultar la insuflación de aire colocando el fonendoscopio sobre el epigastrio del paciente instilando 10 a 30 ml de aire en la sonda a la vez que ausculta un sonido de chorro. Nota: no emplee este método como procedimiento fundamental para determinar la colocación de una

sonda gástrica debido a que a menudo es poco fiable. Metheny Titler (2001) señalan que hay pocos datos científicos que apoyen el empleo de este método, y que la literatura contiene numerosos trabajos de su inefectividad.

Si los signos no indican que la sonda esté en el estómago, introdúzcala 5 cms más y repita las pruebas.

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¿Qué hago luego de comprobada su correcta posición? Fije la sonda con tela adhesiva, sobre el puente de la nariz del paciente, no poner cinta adhesiva

sobre la frente del paciente porque con ello se añade una presión indebida sobre las fosas nasales, lo que da lugar a ulceración tisular.

Si el paciente tiene una piel grasienta, límpiela primero con alcohol. Debe aplicarse una barrera cutánea a la piel donde se adherirá la sonda, con una cinta

hipoalergénica u op-site, y a continuación se coloca una segunda tira de cinta para la fijación.

Corte 7,5 cms de tela, y divídala longitudinalmente en un extremo, dejando una lengüeta de 2,5 cms en el otro extremo. Adhiera la tela a la nariz del paciente y pase la parte dividida por debajo y alrededor de la sonda o por debajo de la sonda y de nuevo a la nariz. Al fijar la sonda de esta forma se impide que ésta oprima e irrita la fosa nasal. No ponga la tela adhesiva sobre la frente del paciente porque con ello se añade una presión indebida sobre las fosas nasales, lo que da lugar a ulceración tisular.

Opcional puede colocar en el orificio nasal un trozo de moltoprén alrededor de la sonda; para evitar presión de la sonda sobre la nariz y riesgo de úlceras por presión en la zona.

Luego de fijada: Conecte la sonda a:

- un dispositivo de aspiración intermitente baja (30 a 40 mmHg), si la sonda se utiliza para descompresión. Esto evita erosionar o desagarrar el revestimiento del estómago por adhesión constante de la luz de la sonda al revestimiento de mucosa del estómago.

- a caída libre, se deja conectada a una bolsa de recogida de muestra de plástico. - a un tubo de alimentación, si se usa para nutrición entérica. - o bien pince el extremo de la misma, o bien conectada a una llave de tres pasos o a una

jeringa según corresponda. Luego fije la sonda a la ropa del paciente, de tal manera que la sonda quede fijada para impedir

que cuelgue y tire. Después que se introduce la sonda, se mide la porción que queda expuesta y se registra la

longitud. La enfermera debe medir la longitud expuesta en cada turno y la compara con la original. Si la longitud de la sonda expuesta aumenta, puede ser indicio de que se ha desplazado.

Pregúntele al paciente como se siente. Pídale a su ayudante que deje cómodo y seguro al paciente. Mida el volumen de contenido gástrico obtenido en la copela graduada, en caso que se requiera. Retire el material usado. Eduque al paciente respecto a:

- Manipulación de la sonda. - Tiempo de permanencia.

Elimine material. Limpie equipo utilizado. Retírese los guantes. Lávese las manos. Registre en hoja de enfermería:

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Registro en la hoja de enfermería: Documente la información más relevante, Hora. Persona que realizó el procedimiento. Calibre de sonda utilizada. Volumen de contenido gástrico obtenido. Características del contenido: color, aspecto, olor. Tolerancia del paciente al procedimiento. Consideraciones del plan de cuidados: Inspeccionar el orificio nasal buscando la existencia de exudado o irritación. Limpie el orificio nasal y la sonda con algodones humedecidos. Aplique lubricante hidrosoluble al orificio nasal si aparece seco o con formación de alguna lesión. Cambie la fijación de la sonda cada vez que sea necesario. Realice cuidados frecuentes de la boca. El paciente puede respirar por la boca y no puede beber. Cada vez que se administran líquidos o medicamentos, y una vez iniciada la alimentación

continua, es necesario revisar la sonda para asegurarse de que permanece en su lugar. Cuando se realiza una aspiración es necesario garantizar el mantenimiento de la permeabilidad

de la sonda gástrica y del sistema de aspiración: - Puede ser necesario lavar la sonda a intervalos regulares (4 a 6 h) con 30 ml de solución

salina normal para evitar pérdida de electrolitos mediante drenaje gástrico. Mantener un registro preciso del balance de líquidos del paciente, tanto de lo obtenido del

drenaje, cómo del líquido administrado por la sonda, las alimentaciones y la irrigación. Registrar la cantidad, el color y el tipo de drenaje cada 8 horas. En caso de que el paciente esté recibiendo alimentación, eleve la cabecera de la cama unos 30

grados o más manteniendo la posición como mínimo una hora posterior a la administración de la alimentación intermitente. Manténgalo siempre elevado en caso de nutrición continua.

Medición del volumen gástrico residual: - Para prevenir la aspiración en un paciente al que se le administra alimentación a través de una

sonda, mida el volumen gástrico residual para valorar el ritmo de vaciado gástrico. - Valore la presencia de distensión abdominal, náuseas y vómitos en el paciente, que puedan

indicar vaciado gástrico inadecuado. - Conecte la sonda a una jeringa de entre 20 a 50 ml y aspire alrededor de 20 ml de secreción

gástrica. Compruebe el color, la consistencia y el ph para ayudarle a confirmar la posición de la sonda.

- Aspire todo el contenido gástrico. Si la jeringa se llena antes de haber acabado, registre la cantidad y vacíe el contenido en un recipiente limpio. Vuelva a conectar la jeringa, aspire y mida el contenido restante.

- Reintroduzca la cantidad aspirada en caso de que ésta esté dentro de los parámetros descritos. - Lave la sonda con 20 o 30 ml de agua. - Siga el protocolo de la institución para la interrupción o administración de la alimentación. Por

ejemplo, en caso de que un paciente presente volumen gástrico mayor a 100 ml, puede que sea necesario interrumpir la alimentación.

- Documente el volumen residual, la respuesta del paciente al procedimiento y las intervenciones realizadas en caso de que la cantidad residual haya excedido a los estándares.

- Valore el volumen residual cada 4 a 6 horas en caso de alimentación continua y siempre antes de cada toma de alimentación intermitente.

Complicaciones se pueden presentar: Hipoxia, cianosis o parada respiratoria como consecuencia de una intubación inadvertida de la

tráquea. Compromiso cardiaco como consecuencia de una respuesta vagal secundaria al reflejo

nauseoso. Lesión de la médula espinal si se produce algún movimiento durante la inserción de la sonda en

un paciente con lesión vertebral.

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Colocación intracraneal si se coloca una sonda a través de la nariz en un paciente con fracturas craneales o faciales.

Irritación nasal o erosión cutánea, rinorrea, sinusitis, esofagitis, fístula esofagotraqueal, ulceración gástrica o infecciones pulmonares y orales por la colocación prolongada de la sonda.

Epistaxis por traumatismo durante la inserción de la sonda. Vómitos y aspiración como consecuencia de neumonía por aspiración secundaria a la respuesta

nauseosa cuando se introduce la sonda. Aspiración secundaria a una posición incorrecta de la sonda. Se debe revalorar la posición de la

sonda antes de instilar cualquier medicación, alimentación o irrigación. Parálisis faríngea, parálisis de las cuerdas vocales y rotura de varices esofágicas.

Algunas consideraciones: La colocación de una sonda nasogástrica es un procedimiento invasor que requiere aplicar

conocimientos (anatomía, fisiología y factores de riesgo) y la resolución de problemas. NO es adecuado delegar esta tarea en los auxiliares. Sin embargo, éstos pueden ayudar en la higiene bucal necesaria en un paciente con sonda nasogástrica o como apoyo durante el procedimiento.

Lo más habitual para los problemas de alimentación a corto plazo es una SNG. Observación periódica del paciente en búsqueda de apremio respiratorio o náuseas. Instrucciones para el paciente

- Notificar inmediatamente cualquier dificultad respiratoria o desplazamiento de la sonda. - No manipular o recolocar la sonda.

RETIRO UNA SONDA GÁSTRICA: La destreza de retirar la sonda gástrica no se delega en un auxiliar de enfermería. Material: Pañuelos de papel o toalla nova Guantes de procedimientos Jeringa de 50 ml (opcional) Bolsa de plástico desechable. Toalla de género Procedimiento: Confirme la prescripción médica de retirar la sonda Lávese las manos. Recolecte el material necesario. Explique al paciente lo que va a hacer, porqué es necesario, y de qué forma puede colaborar. Ayude al paciente a sentarse si su estado lo permite. Proporcione intimidad al paciente. Coloque una tolla de género sobre el tórax del paciente para recoger cualquier secreción mucosa

o gástrica de la sonda. Facilite pañuelos al paciente para limpiarse la nariz y la boca después de retirar la sonda. Suelte las conexiones de la sonda. Desconecte la sonda gástrica de la bomba de aspiración si la hay. Retire la fijación de la nariz. Retire la sonda gástrica:

- Colóquese los guantes - Instile 20 ml de aire en la sonda (opcional). Esto limpia la sonda de cualquier contenido, como

alimento o secreción gástrica. - Pida al paciente que inspire y lo aguante. Esto cierra la glotis, con lo cual evita la aspiración

accidental de cualquier contenido gástrico. - Pince la sonda con la mano enguantada. Al pinzar la sonda se evita que el contenido del

interior de la sonda entre en la garganta del paciente. - Con suavidad y rapidez, retire la sonda.

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- Coloque la sonda en la bolsa de plástico. Esto evita la transferencia de microorganismos de la sonda a otros objetos o personas.

- Verifique que la sonda esté intacta. Si no sale con facilidad, se evita usar la fuerza y se da aviso al médico. Asegúrese de la comodidad del paciente:

- Limpie la boca si lo desea. - Ayude al paciente a sonarse la nariz si es necesario. Se han podido acumular secreciones

excesivas en las vías nasales. Deseche el material de la forma adecuada. Evalúe el aspirado gástrico si se utilizó aspiración. Mídalo y regístrelo. Inspeccione el aspecto y la

consistencia del aspirado. Documente toda la información relevante en hoja de enfermería. Consideraciones posteriores: Realice una exploración de seguimiento, como es la presencia de ruidos intestinales, la ausencia

de náusea y vómitos cuando se ha retirado la sonda, y la integridad de los tejidos de las fosas nasales.

Relacionar los hallazgos con la valoración previa si se dispone de ella. Comunique al médico cualquier anomalía relevante.

Referencia bibliográfica:

- Lewis, S., Heitkemper, M. Dirksen, S. (2004). Enfermería medicoquirúrgica. (6ª ed.) Vol I y II. España: Editorial Elsevier.

- Kozier, B., Erb, G., Blais, K., Johnson, J. Temple, J. (2005). Técnicas en enfermería clínica. (7ª ed.). Vol II. España: Editorial McGraw–Hill.

- Proehl, J. (2005). Enfermería de urgencias. técnicas y procedimientos. (3ª ed.). España: Editorial Elsevier.

- Smeltzer, S. Bare, B. (2004). Brunner y Suddarth: enfermería medicoquirúrgica. (10ª ed.). México: Editorial McGraw-Hill.

- Mc Closkey, J. Bulechek, G. (2005). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). (4ª ed.). España: Editorial Elsevier.

- Vial, B. & Soto, I. (2004). Manual de procedimientos de enfermería médico quirúrgica. (2ª ed.). Chile: Mediterráneo. (Código L033702)

Equipo Docente Intrahospitalario Adulto 2012