manejo perioperatorio de paciente con arritmias
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MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTE CON ARRITMIAS
Sonia rocío Gómez GonzálezResidente anestesia y medicina perioperatoria
Fundación universitaria sanitasENERO DE 2016
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GENERALIDADES
Complicación común en cirugía, sobretodo en ancianos, la mayoría “benignas”
Incidencia de arritmia postoperatoria en cirugía cardiotorácica: 30-40%, la más común es la fibrilación auricular (FA)
Incidencia en cirugía no cardiotorácica: 4 – 20% Cirugía vascular mayor 10 – 20%
FA asociada a mayor morbilidad, estancia en UCI, estancia hospitalaria y costos
Estudio multicéntrico con 17201 pacientes bajo anestesia general: 70.2% arritmias, sólo 1.6% requirió tratamiento
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GENERALIDADES - ETIOLOGÍA
Niños
• Cardiopatías congénitas• Cardiomiopatías• Enf. inflamatorias del miocardio• Contracciones ventriculares prematuras (PVC) sin alt. estructurales
Infantes
• Taquicardia atrial automática• Taquicardia sinusal (dolor, ansiedad, hipovolemia, anemia, medicamentos, descarga
simpática)
Adultos• Taquicardia• Fibrilación auricular (sobretodo en cirugía cardiaca)• Taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular no sostenida
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GENERALIDADES
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GENERALIDADES
GENERACIÓN ANORMAL DE IMPULSOS
CONDUCCIÓN ANORMAL DE IMPULSOS
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BRADIARRITMIAS
Más común en cirugía cardiaca durante el postoperatorio temprano Relacionadas con fluctuación de tono vagal debido a lesión quirúrgica y
edema
BradiarritmiaPérdida sístole
auricular sincrónica
Bajo GC
hipotensiónPobre
perfusión coronaria
Isquemia miocárdica
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BRADIARRITMIAS
Bradiarritmia POP severa y prolongada
>64 años
Corrección aneurisma
VI
Bloqueo rama izq Bloqueo AV
completoDisfunción
nodo sinusal
Ritmo nodal
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BRADIARRITMIAS
En cirugía cardiotorácica, electrodo facilita uso de marcapaso temporal Necesidad de marcapaso definitivo:
Cirugía valvular: 3-9% Bypass coronario: 0.8%
No se puede predecir necesidad de marcapaso permanente Indicación de marcapaso permanente:
Bloqueo AV completo Bloqueo AV de segundo grado avanzado
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FA y arritmias atriales
FA
RR irregula
r
Actividad atrial
irregularAusencia onda P
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FA y arritmias atriales
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FA y arritmias atriales
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FA y arritmias atriales
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FA y arritmias atriales
Consecuencias hemodinámicas
Ritmo ventricular irregular y rápidoPérdida contractilidad auricularAumento P telediastólica de VIAlteración en flujo coronarioContractilidad miocárdica variable
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FA y arritmias atriales
Mayor incidencia 2 – 3 días POP Optimización de potenciales factores precipitantes:
Corregir alteraciones electrolíticas Normovolemia Corrección hipoxia Corrección anemia severa Control del dolor Sedación Evaluar y tratar: falla cardiaca, isquemia, infección
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FA y arritmias atriales
CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA Mejorar estabilidad hemodinámica y llenado ventricular Obetivo 70 – 100 lpm FC depende estabilidad hemodinámica (PA, GC, GU) Por lo general arritmias transitorias y de corta duración Intervención farmacológico después de optimización de otras condiciones Medicamentos de elección
B-bloqueador Ca antagonistas no dihidropiridinicos Digoxina
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FA y arritmias atriales
CONTROL DEL RITMO Pacientes sintomáticos o con compromiso hemodinámico Preferible cardioversión eléctrica
Compromiso vital >24 h <48h (evitar anticoagulación)
Cardioversión farmacológica en situaciones específicas: Corta duración en pacientes sintomáticos sin cardiopatía estructural
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IC
IC
III
III
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FA y arritmias atriales
PREVENCIÓN PRIMARIA B-bloqueadores reducen riesgo de FA en un 61% comparado con placebo
(recomendado por AHA y The European Association for Cardio-Thoracic Surgery para cirugía cardiaca)
Sotalol parece tener ventajas sobre B-bloqueadores Amiodarona VO profiláctica e IV en POP temprano Sulfato de Magnesio ?
ANTICOAGULACIÓN >48 horas: alto riesgo de tromboembolismo Riesgo de sangrado postoperatorio
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ARRITMIAS VENTRICULARES
Arritmias infrecuentes, 1- 3% en la primera semana postoperatoria Factores de riesgo
Mujeres Hipokalemia Hipomagnesemia Bradicardia (intervalo R-R prolongado, pueden llevar a despolarizaciones
tempranas arritmogénicas que pueden llevar a TV)
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ARRITMIAS VENTRICULARES
Manejo según implicaciones clínicas Extrasistoles ventriculares aisladas suelen ser benignas en ausencia de
cardiopatía, si enfermedad cardiovascular hay mayor riesgo de complicaciones cardiacas
Arritmias ventriculares más frecuentemente asociadas a isquemia miocárdica y falla cardiaca congestiva
Taquicardia ventricular asintomática, estable hemodinámicamente y no sostenida: NO TRATAMIENTO
Taquicardia ventricular inestable: REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Taquicardia ventricular estable con riesgo de compromiso hemodinámico:
LIDOCAÍNA, AMIODARONA o Procainamida (hipotensión e inotrópico negativo)
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ARRITMIAS VENTRICULARES – Torsades des pointes
Factores de riesgo
BradicardiaCardioversión reciente de FAFalla cardiacaHipomagnesemiaHipokalemiaDigoxinaMujerInfusión rápida de medicamentos que porlongan QTSind. QT prolongadoPolimorfismos de canales iónicos
SULFATO DE MAGNESIO
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