MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTE CON ARRITMIAS
Sonia rocío Gómez GonzálezResidente anestesia y medicina perioperatoria
Fundación universitaria sanitasENERO DE 2016
GENERALIDADES
Complicación común en cirugía, sobretodo en ancianos, la mayoría “benignas”
Incidencia de arritmia postoperatoria en cirugía cardiotorácica: 30-40%, la más común es la fibrilación auricular (FA)
Incidencia en cirugía no cardiotorácica: 4 – 20% Cirugía vascular mayor 10 – 20%
FA asociada a mayor morbilidad, estancia en UCI, estancia hospitalaria y costos
Estudio multicéntrico con 17201 pacientes bajo anestesia general: 70.2% arritmias, sólo 1.6% requirió tratamiento
GENERALIDADES - ETIOLOGÍA
Niños
• Cardiopatías congénitas• Cardiomiopatías• Enf. inflamatorias del miocardio• Contracciones ventriculares prematuras (PVC) sin alt. estructurales
Infantes
• Taquicardia atrial automática• Taquicardia sinusal (dolor, ansiedad, hipovolemia, anemia, medicamentos, descarga
simpática)
Adultos• Taquicardia• Fibrilación auricular (sobretodo en cirugía cardiaca)• Taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular no sostenida
GENERALIDADES
GENERALIDADES
GENERACIÓN ANORMAL DE IMPULSOS
CONDUCCIÓN ANORMAL DE IMPULSOS
BRADIARRITMIAS
Más común en cirugía cardiaca durante el postoperatorio temprano Relacionadas con fluctuación de tono vagal debido a lesión quirúrgica y
edema
BradiarritmiaPérdida sístole
auricular sincrónica
Bajo GC
hipotensiónPobre
perfusión coronaria
Isquemia miocárdica
BRADIARRITMIAS
Bradiarritmia POP severa y prolongada
>64 años
Corrección aneurisma
VI
Bloqueo rama izq Bloqueo AV
completoDisfunción
nodo sinusal
Ritmo nodal
BRADIARRITMIAS
En cirugía cardiotorácica, electrodo facilita uso de marcapaso temporal Necesidad de marcapaso definitivo:
Cirugía valvular: 3-9% Bypass coronario: 0.8%
No se puede predecir necesidad de marcapaso permanente Indicación de marcapaso permanente:
Bloqueo AV completo Bloqueo AV de segundo grado avanzado
FA y arritmias atriales
FA
RR irregula
r
Actividad atrial
irregularAusencia onda P
FA y arritmias atriales
FA y arritmias atriales
FA y arritmias atriales
FA y arritmias atriales
Consecuencias hemodinámicas
Ritmo ventricular irregular y rápidoPérdida contractilidad auricularAumento P telediastólica de VIAlteración en flujo coronarioContractilidad miocárdica variable
FA y arritmias atriales
Mayor incidencia 2 – 3 días POP Optimización de potenciales factores precipitantes:
Corregir alteraciones electrolíticas Normovolemia Corrección hipoxia Corrección anemia severa Control del dolor Sedación Evaluar y tratar: falla cardiaca, isquemia, infección
FA y arritmias atriales
CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA Mejorar estabilidad hemodinámica y llenado ventricular Obetivo 70 – 100 lpm FC depende estabilidad hemodinámica (PA, GC, GU) Por lo general arritmias transitorias y de corta duración Intervención farmacológico después de optimización de otras condiciones Medicamentos de elección
B-bloqueador Ca antagonistas no dihidropiridinicos Digoxina
FA y arritmias atriales
CONTROL DEL RITMO Pacientes sintomáticos o con compromiso hemodinámico Preferible cardioversión eléctrica
Compromiso vital >24 h <48h (evitar anticoagulación)
Cardioversión farmacológica en situaciones específicas: Corta duración en pacientes sintomáticos sin cardiopatía estructural
IC
IC
III
III
FA y arritmias atriales
PREVENCIÓN PRIMARIA B-bloqueadores reducen riesgo de FA en un 61% comparado con placebo
(recomendado por AHA y The European Association for Cardio-Thoracic Surgery para cirugía cardiaca)
Sotalol parece tener ventajas sobre B-bloqueadores Amiodarona VO profiláctica e IV en POP temprano Sulfato de Magnesio ?
ANTICOAGULACIÓN >48 horas: alto riesgo de tromboembolismo Riesgo de sangrado postoperatorio
ARRITMIAS VENTRICULARES
Arritmias infrecuentes, 1- 3% en la primera semana postoperatoria Factores de riesgo
Mujeres Hipokalemia Hipomagnesemia Bradicardia (intervalo R-R prolongado, pueden llevar a despolarizaciones
tempranas arritmogénicas que pueden llevar a TV)
ARRITMIAS VENTRICULARES
Manejo según implicaciones clínicas Extrasistoles ventriculares aisladas suelen ser benignas en ausencia de
cardiopatía, si enfermedad cardiovascular hay mayor riesgo de complicaciones cardiacas
Arritmias ventriculares más frecuentemente asociadas a isquemia miocárdica y falla cardiaca congestiva
Taquicardia ventricular asintomática, estable hemodinámicamente y no sostenida: NO TRATAMIENTO
Taquicardia ventricular inestable: REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Taquicardia ventricular estable con riesgo de compromiso hemodinámico:
LIDOCAÍNA, AMIODARONA o Procainamida (hipotensión e inotrópico negativo)
ARRITMIAS VENTRICULARES – Torsades des pointes
Factores de riesgo
BradicardiaCardioversión reciente de FAFalla cardiacaHipomagnesemiaHipokalemiaDigoxinaMujerInfusión rápida de medicamentos que porlongan QTSind. QT prolongadoPolimorfismos de canales iónicos
SULFATO DE MAGNESIO