manejo odontológico del paciente con dm tipo 2_coloquio

Universidad Nacional Autónoma de MéxicoFacultad de Estudios Superiores

Zaragoza

Clínica Multidisciplinara Tamaulipas

DUPAM (Diabetes Un Programa de Atención Multidisciplinario)

Periodo de servicio social: Febrero 2004 – Enero 2005Clave 2004 – 0012 / 0048 - 1325

Responsable del programa:Dr. Marco Antonio Cardoso Gómez

Pasante:Alejandro Martínez Altamirano

.

Manejo Odontológico del paciente con DM tipo 2

Asesores:

C. D. Javier Molina Moguel _________________________

C. D. Guadalupe Navarro Gonzáles ______________________

____________________________ ____________________________Dr. Marco Antonio Cardoso Gómez Vo. Bo. Carrera de Cirujano Dentista

01 de Marzo de 2005

Manejo Odontológico del paciente con DM tipo 2

Índice

1. Introducción

2. Desarrollo del tema

3. Impacto y trascendencia del tema para las actividades desarrolladas dentro del servicio social

4. Conclusiones

5. Referencias bibliográficas

2D.U.P.A.M. Pas. CD Alejandro Martínez Altamirano

Introducción

La Diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades que en la actualidad padecen una enorme cantidad de personas y que causa severos estragos en la población. En los ámbitos tanto profesional como personal es común escuchar de alguien que padece diabetes o ha padecido alguna de sus complicaciones. En nuestro país, alrededor del 8.2% de la población entre 20 y 69 años padece diabetes; y cerca del 30% de los individuos afectados desconoce que la tiene. Se ha convertido en la principal causa de muerte por enfermedad (11.3% del total de defunciones en el 2001), y es también origen en de una complicación (el pie diabético) que es la principal causa de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores. Es también uno de los factores de riesgo más importantes por lo que se refiere a enfermedades cardiovasculares.

El deterioro que produce esta enfermedad tiene un impacto en la persona que la padece y en la familia de la que forma parte. Asimismo todo aquel personal en el área de la salud que esté vinculado con el tratamiento de este tipo de pacientes debe de estar muy familiarizados con las diversas implicaciones que tiene consigo la Diabetes.

El Odonto-Estomatólogo no escapa de esto; y esta involucrado de manera activa en el tratamiento integral y multidisciplinario de la enfermedad. Es parte de nuestro deber tener el conocimiento necesario para poder brindar atención adecuada a cualquier padecimiento sistémico que presente alguno de nuestros pacientes.

Este documento es una propuesta para exponer y explicar los puntos esenciales en la atención odontológica del paciente diabético tipo 2. No pretende ser un análisis a profundidad ni un protocolo obligado a seguir. Se proponen lineamientos que se deben de tomar en consideración para dar la atención adecuada y a la par con las diversas disciplinas de la salud que se involucran en la atención de estos pacientes.

Interviniendo de manera oportuna y correcta a este tipo de pacientes se evita el desarrollo de complicaciones y alteraciones bucales, favoreciendo también el curso sistémico y la evolución de la enfermedad.


Desarrollo del tema

La diabetes mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa; de etiología compleja y multifactorial, agrupando un grupo de trastornos metabólicos frecuentes, que da como resultado hiperglucemias sostenidas y el desarrollo de complicaciones ligadas directamente a esta condición.

Los avances recientes en los conocimientos respecto a la etiología y la patogénia de la DM han hecho que se revise su clasificación. La clasificación actual se realiza basándose en el proceso patogénico que conduce a la hiperglucemia, en contraposición con criterios como la edad de aparición o el tipo de tratamiento.

Clasificación etiológica de la DM

1.- Diabetes Mellitus tipo 1(destrucción de las células β, que habitualmente causa déficit absoluto de insulina)

A.- Mediada inmunitariamente

B.- Idiopática

2.- Diabetes Mellitus tipo 2 (varia entre una resistencia a la insulina predominante con déficit relativo de insulina y un defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la insulina)

3.- Otros tipos específicos de Diabetes

a) Defectos genéticos de la función de las células β (MODY)

b) Defectos genéticos en la acción de la insulina

c) Enfermedades del páncreas exocrino

d) Endocrinopatías

e) Inducida por fármacos o químicos

f) Infecciones

g) Otros síndromes genéticos asociados a DM

4.- Diabetes Gravídica (DG)

Fuente: Adaptado de la American Diabetes Association, 2000.


Para poder tener una perspectiva de que personas son más susceptibles de desarrollar la enfermedad se han mencionado algunos factores de riesgo relacionados a la diabetes mellitus tipo 2. Deben de observase a las personas que presenten alguno de estos factores, y con aun mas detalle, a aquellos que presenten 2 o mas.

Factores de riesgo de la DM tipo 2

Antecedente familiar de diabetes (un progenitor o un hermano con DM tipo 2)

Obesidad

Edad igual o mayor de 45 años

Raza/etnia: afroamericanos, norteamericanos de origen hispano, nativos norteamericanos, americanos asiáticos, isleños del pacífico.

Glucosa basal anómala o alteración de la tolerancia a la glucosa identificadas previamente

Antecedente de DG o parto de un neonato de más de 4 Kg.

Hipertensión (T. A. igual o mayor de 140/90 mm Hg)

Niveles de colesterol HDL menor o igual a

El diagnostico de esta enfermedad es de suma importancia no solo para el médico, sino también para todo el personal de la salud. Es parte de nuestra labor tener el conocimiento del cuadro clínico y los criterios diagnósticos de esta enfermedad.

Poliuria Polidipsia Polifagia Perdida ponderal de peso

Los criterios diagnósticos que se presentan a continuación son tomados de la American Diabetes Association del año 2000 y están basados principalmente en la medición de la glucosa plasmática.

Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus


Síntomas de la diabetes más concentración de glucosa sanguínea al azar igual o mayor a 200mg/dl.

o bien

Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126mg/dl.

o bien

Glucosa plasmática a las 2 horas igual o mayor a 200mg/dl durante una prueba de tolerancia a la glucosa.

* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, con descompensación metabólica aguda, el diagnóstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro día.

Fuente: Adaptado de la American Diabetes Association, 2000.

Los estudios de gabinete que sirven como auxiliares de Dx de la enfermedad son los siguientes:

Química sanguínea (Qs) en su apartado Glucosa Examen general de orina (EGO) en su apartado Glucosa y Cuerpos

cetónicos. Hemoglobina glucosilada (Hb1A) Curva de tolerancia a la glucosa

El conjunto de todos estos datos antes revisados, sin lugar a dudas nos proporciona el conocimiento necesario para poder realizar un Dx de la enfermedad.

Complicaciones, alteraciones metabólicas en la DM tipo 2 y su relación estomatológica

Entendemos como complicación a aquellas patologías que están directamente relacionadas a la DM y surgen de los efectos metabólicos en todo el organismo.

Ateroesclerosis

El diabético tiene una mayor propensión a contener lípidos. Estos se adhieren a la capa intima de los vasos sanguíneos y al acumularse van generando placas que ocluyen en grado variable la circulación distal al punto del ateroma. Provocando déficit de circulación, isquemia o necrosis.

Vasculopatía (micro y macro):


Neuropatía

La mielina que recubre los nervios periféricos se va perdiendo. Esto provoca que se presente progresivamente un aumento de la sensibilidad en general, para después disminuir hasta la perdida total de la sensibilidad.

Retinopatía

La glucosa elevada provoca que la retina también resulte dañada, ya que esta porción del globo ocular se encuentra altamente microvascularizada. Al lesionarse pequeñas porciones de retina (conos y bastones) se va afectando la capacidad de percibir luz y esto se refleja en la perdida gradual de la agudeza visual. Si no se limita el daño, se puede perder totalmente la vista.

Nefropatía

El daño que se produce el los pequeños vasos sanguíneos de la nefrona altera la permeabilidad y la capacidad de filtrar los productos de desecho de la sangre. Las toxinas quedan circulando en todo el plasma y favorecen el deterioro del organismo.

Pie diabético

Cetoacidósis y coma hiperosmolar.

Hipoglucemia

Relación Estomatológica de las complicaciones.

Si nosotros relacionamos las alteraciones fisiopatológicas que provocan las complicaciones de la diabetes con la fisiología del aparato estomatognático. Podemos observar que la enfermedad interviene y repercute directamente en cavidad oral. Y en los pacientes podemos observar que mientras mas deterioro sistémico presenten, mas deterioro bucal tiene; y el deterioro bucal que presenta actualmente un paciente, determina el grado de daño sistémico que pueden presentar o que ya presentan.

La observación clínica (de Dx, tratamiento y mantenimiento) que debemos de presentar en este tipo de pacientes (y en general con todos nuestros pacientes) se debe de aplicar con una visión integral y no aislada. Observando el organismo del paciente y su estado de salud general, así como el aparato estomatognático y su estado de salud oral.


Manifestaciones bucales de la DM

Las repercusiones de la diabetes en cavidad oral se dan como resultado de los cambios orgánicos y de las complicaciones que llegan a desarrollarse. Estas manifestaciones dependen del tipo de alteración diabética relacionada; de tal suerte que un paciente inicial puede presentar solo lesiones iniciales sugerentes del padecimiento. Y las manifestaciones en los pacientes diabéticos bien controlados serán menos frecuentes e intensar en aquellos no controlados. Como norma general podemos considerar que mientras más complicaciones sistémicas presente un paciente, más complicaciones bucales puede llegar a tener.

Podemos observar los siguientes:

a) Aliento cetónico y/o halitosis

Se describe al aliento cetónico como el aroma entre dulce y ácido que se puede percibir en algunos pacientes. Esto es producto de la elevación importante de los cuerpos cetónicos del metabolismo de los lípidos; común en descompensaciones moderadas o graves con cifras superiores a los 160 mg/dl de glucosa en sangre.

Algunos autores también describen la presencia de un olor fétido en pacientes diabéticos, pero esta halitosis es más atribuible a otros estados bucales patológicos como lo son la enfermedad periodontal, caries, lesiones y la poca higiene bucal de la persona en si.

b) Hiposalivación y Xerostomía

Las glándulas salivales se distinguen por su alto consumo energético requerido en la producción salival, de manera que la diabetes mal manejada o sin tratamiento provoca que la secreción salival disminuya. A esto le agregamos que la poliuria en un paciente descompensado propicia un estado de deshidratación sistémica, dificultando la formación de saliva por la pérdida de agua vía renal.

c) Acumulación elevada de PDB y Cálculo

La poca o nula producción salival disminuye el efecto mecánico de barrido microbiano y de residuos alimenticios, así como a las enzimas y anticuerpos que esta transporta; exponiéndolo a una mayor población microbiana patógena y un mayor riesgo infeccioso. Todo esto se potencializa si el paciente tiene una mala higiene bucal, teniendo como consecuencia una facilidad para generar PDB y cálculo dental.


d) Disestesias (paulatino aumento y disminución de la sensibilidad)

La neuropatía y la microangiopatía acumuladas en el diabético contribuyen a la aparición y desarrollo de estos cambios sensitivos (dolor, hormigueo, entumecimiento, alteraciones de las sensaciones gustativas) así como la irritación química, microbiana, friccional y a la atrofia mucosa.

e) Alteraciones reparativas y regenerativas (Disfunción de la colágena)

Ocurre una baja en la producción de la colágena y disfunción en la degradación de la misma. Fenómeno que ocurre específicamente en la diabetes y se refleja en el retardo de la cicatrización de las heridas. En cavidad bucal sabemos que el ligamento periodontal se forma principalmente de colágena y entendemos el porque es un factor que debemos de observar.

f) Respuesta inmune alterada (Disfunción neutrofilar) y mayor susceptibilidad a infecciones

Los defectos en la quimiotaxis y la fagocitosis de los neutrófilos han sido reportados en los pacientes diabéticos que llevan un mal control de su enfermedad principalmente.

g) Enfermedad periodontal magnificada

Se da por la concentración de varios de los fenómenos degenerativos antes mencionados (c, d, e y f). Lo relevante de la enfermedad periodontal en este tipo de pacientes es que un adecuado control diabético no previene las consecuencias de la enfermedad, solo las retrasa, en ocasiones lo suficiente como para observar una calidad de vida excelente. Entre mas antigua sea la evolución de la diabetes, mayores son las posibilidades de encontrar daño periodontal acumulado. Todo esto nos obliga a personalizar los métodos de evaluación, tratamiento y control odontológico y periodontal según sea el caso y las condiciones del paciente.

h) Perdida de órganos dentarios

Son ya muy conocidos los efectos lamentables de la enfermedad periodontal si no se atienden a tiempo y con la debida constancia terapéutica por parte del profesional y del paciente. Estos efectos son aun más devastadores en los pacientes diabéticos, al grado de provocar la perdida de uno o varios grupos de órganos dentarios que individualmente pueden estar sanos de caries. La rehabilitación protésica y las medidas de mantenimiento de higiene son las alternativas que restan a los casos con periodontítis agresivas.

Conducta odontológica y valoración de los alcances terapéuticos.


Enfocándonos a la atención odontológica, y tomando en consideración todo lo mencionado anteriormente con respecto a la diabetes, se propone un listado de recomendaciones para programar la o las consultas de un paciente y lograr que estas sean más sencillas y exitosas.

Hay que tomar muy en cuenta que la respuesta al tratamiento buco-periodontal de los pacientes diabéticos será mas satisfactoria en proporción al control glicémico observado, de la misma manera la respuesta a la terapia hipoglucémica será mejor si los estados infecciosos, inflamatorios o ambos en la cavidad oral son controlados.

Las recomendaciones generales son:

I. Asegurarse de que el paciente esta recibiendo el mejor control médico para su caso en particular (Medico general, Internista o Endocrinólogo). Estar en estrecho contacto con él y con los demás profesionales del área de la salud que intervienen en su manejo (psicólogos, enfermeras, nutriólogos, etc.) en un afán de lograr un manejo multidisciplinario.

II. Asegurarse de dar instrucciones para que el balance medicamento-ingesta alimenticia no sea alterado.

III. La higiene bucal de estos pacientes debe de fomentarse y reevaluarse periódicamente. La educación y desarrollo de habilidades en técnica de cepillado y auxiliares de higiene oral es parte fundamental del manejo odontológico. Asimismo se implementara un programa de higiene oral personalizado y dependiente de las condiciones actuales de cada uno de lo pacientes.

IV. Programar citas matutinas, ya que mejoran la capacidad para adaptarse física y emocionalmente ante la consulta odontológica.

V. Reducir al mínimo posible el número de visitas para atención, y planear el mayor numero de actividades por sesión (manejando atención por cuadrante). Siempre y cuando nos sea posible y sin comprometer el estado general del paciente.

VI. Promover un ambiente de tranquilidad y seguridad, para evitar la sobrecarga emocional y el estrés del paciente. Contacto estrecho y trabajo multidisciplinario con psicología.

VII. Las infecciones bucales que presente el paciente se deben de atender de forma enérgica por medio de medidas locales y sistémicas.

Consideraciones especiales


Llamamos consideraciones especiales a aquellos casos y situaciones particulares que influyen dentro de la atención de este tipo de pacientes. Entran dentro de este rubro las consideraciones de la atención general, en periodoncia, y en cirugía.

Dentro de la atención general:

Involucrarnos con las diferentes disciplinas del área de la salud para trabajar en conjunto con este tipo de pacientes. Desarrollar una practica multidisciplinaria:

o Medicina: Dx y tratamiento de la enfermedad sistémica desde un punto de vista biologicista.

o Enfermería: Chequeo y control por cita o semanalmente de T. A. y peso, medición de glucosa por sesión (destroxtis)

o Psicología: Atención oportuna de cualquier cambio emocional en el paciente que afecte su estado anímico y a su vez agrave la DM

o Nutrición: Control de sobrepeso y obtención de un régimen alimenticio

La educación para la diabetes debe de integrarse como parte de las actividades del cirujano dentista. En particular se puede llegar a tener un impacto diferente en el paciente ya que el tipo de consulta involucra emociones que, si se encaminan de manera adecuada, propician un vínculo mas estrecho.

Debemos de considerar que dependiendo del cuidado que ha tenido el paciente y el tiempo de evolución de la enfermedad; las funciones renales del mismo se van deteriorando progresivamente. Es importante que valoremos junto con el medico esta función para que podamos administrar adecuadamente medicamentos (desde antibióticos hasta los anestésicos locales) y en su debido caso, ajustar las dosis de los mismos o contemplar alternativas farmacológicas.

Dentro de la periodoncia:

El tratamiento periodontal que proporcionemos será en base a las necesidades terapéuticas; y comienza con la implementación de un programa de higiene bucal que nos ayudará a limitar el daño y prevenir un mayor deterioro del periodonto.

Dentro de las prótesis.


La mayoría de las personas con diabetes que pierden sus dientes se debe a la enfermedad periodontal. Las prótesis pueden no ser reemplazos completamente satisfactorios debido a que el tamaño y forma del reborde alveolar remanente puede no permitir el ajuste adecuado. Las personas con diabetes pueden no tolerar bien las prótesis completas, especialmente cuando el control de la diabetes es malo, debido al dolor en la mucosa. Todo esfuerzo debe ser hecho para preservar la dentición natural, saludable y funcional, de tal forma que las personas con diabetes puedan masticar la comida eficiente y confortablemente.

Cuando la base donde se ajusta la prótesis se destruye, las mismas no tendrán el soporte necesario

Dentro de cirugía:

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad periodontal avanzada debe ser diferido en favor de una terapia no-quirúrgica conservadora, incluyendo el uso adicional de antibióticos, hasta que la diabetes esta razonablemente controlada.

Una vez que la infección ha sido erradicada, la extracción dental y otros tratamientos pueden ser realizados. Mientras que la diabetes esté bajo control, la cirugía puede llevarse a cabo como si el paciente no fuese diabético. Los turnos dentales pueden ser coordinados en la mañana, generalmente una hora y media después del desayuno y los hipoglucemiantes orales. Las personas con diabetes más severa pueden requerir que la cirugía se lleve a cabo en un hospital donde puede ser monitoreado más fácilmente durante y después del tratamiento

Al utilizar un anestésico local se debe de valorar el uso de la epinefrina de acuerdo al procedimiento y al grado de vasculopatía que presente el paciente. Ya que en el caso de una exodoncia si conjuntamos el efecto vasoconstrictor de la epinefrina con un grado variable de afectación a la microcirculación; se podría favorecer a la isquemia exagerada y a promover un alveolo seco.

Dentro de las emergencias y urgencias

las infecciones agudas requieren atención inmediata, incluyendo el drenado de abscesos agudos y la administración de antibióticos de amplio espectro. El control metabólico de la diabetes puede no ser posible mientras que la infección esta presente. De todos modos, si la glucosa en sangre puede ser reducida, la condición de la infección periodontal aguda puede mejorar.


Impacto y trascendencia del tema para las actividades desarrolladas dentro del servicio social

El presente trabajo se ha realizado con el fin de poder dejar un documento donde los futuros prestadores de servicio social del DUPAM del área de odontología, puedan recurrir a este como un manual o guía para la atención integral del paciente con DM tipo 2, ya que el plan de estudios de la carrera de cirujano dentista no contempla un manual o documento especifico que despeje las dudas del diagnostico, manejo y tratamiento adecuado del paciente mexicano con Diabetes tipo 2.

se ha realizado con la mejor calidad de información actual hasta el momento de su impresión; no solo obtenida de literatura especializada en el tema sino también ha sido complementada con las experiencias obtenidas de los pacientes atendidos dentro del programa, ya que son nuestra mayor y mejor fuente de información que retroalimenta nuestro saber odontológico.

el tema aquí desarrollado es de fácil entendimiento para aquellas personas interesadas en el tema, ya sea profesionales o pacientes, esto como consecuencia dará un mejor entendimiento en la relación entre el odontólogo y su paciente, este binomio doctor-paciente, tendrá una dinámica diferente, ya que el paciente podrá reconocer sus patologías y se las expresará mejor a su doctor y este podrá darle la mejor atención, en menor tiempo con una amplitud de opciones en el tratamiento para así restaurar la salud del aparato estomatognático del paciente con DM tipo 2.


Conclusiones

Consideramos que el paciente diabético es un paciente que requiere medidas especiales para poder realizar un adecuado Dx y evaluación del estado de salud tanto general como oral. Su tratamiento y manejo también nos llama a revisar otros aspectos que tenemos que observar.

Es una excelente oportunidad para poder integrar nuevas actividades a la profesión odontológica, aplicables tanto a la población de pacientes con DM tipo 2 como a todo paciente que atienda.

Podemos ser parte de un equipo multidisciplinario que brinde realmente una atención integral a la persona diabética.


Referencias bibliográficas

J. L. Castellanos Suárez, L. Díaz Guzmán, O. Gay Zarate. Medicina en Odontología. Ed. Manual Moderno. Primera Edición, 1999. México.

M. Nevins, J. T. Melloning. Periodontal Therapy, Clinical approaches and evidence of succes. Vol 1. Ed. Quintessence publishing Co. Primera Edición, 1998. Japón.

M. A. Linch, V. J. Brightman, M. S. Greenberg. Medicina bucal de Burket. Ed. Mc Graw Hill. Novena Edición, 1996, México.

Bascones Martínez A. Etiopatogenia de las enfermedades periodontales. Tratado de

Odontología. 1999. tomo III. Sección XXVII. Periodoncia. Capítulo 2: 3319-27.

Brauner AW; Conrads G. Studies into the microbial spectrum of apical periodontitis.

Int Endod J 1995 Sep;28(5):244-8

. Conrads G; Mutters R; Fischer J; Brauner A; Lutticken R; Lampert F. PCR reaction and

dot-blot hybridization to monitor the distribution of oral pathogens within plaque

samples of periodontally healthy individuals. J Periodontol 1996 Oct;67(10):994-1003

Echeverría García JJ. Epidemiología y clasificación de las enfermedades

periodontales. El Manual de Odontología. 1995. Masson S.A. Avda. Príncipe de Asturias

20. Barcelona. España. Parte VII: Periodoncia. pp. 792-5

Kindwall EP. Uses of hyperbaric oxygen therapy in the 1990s. Cleve Clin J Med. 1992;

59: 517-28

Lindhe J. Periodontología clínica. Editorial Médica Panamericana 1992 pp. 70-140

Minguez F; Gomez-Lus ML; Andre J; Cabronero MJ; Prieto J. Antimicrobial activity of

ozonized water in determined experimental conditions. Rev Sanid Hig Publica (Madr)

1990 Jul;64(7-8):415-423

Poulet PP, Duffaut D, Lodter JP. Metronidazole susceptibility testing of anaerobic

bacteria associated with periodontal disease J Clin Periodontol 1999 Apr;26(4):261-3

Rateitschak, K.H. Bases: etiología y patogenia. Atlas de Periodoncia. Ediciones

científicas y técnicas, S.A. Avda. Príncipe de Asturias, 20. Barcelona (España). 1991. pp.

11-40


Sanz Alonso M. Etiología y etiopatogenia de las enfermedades periodontales. El

Manual de Odontología. 1995. Masson S.A. Avda. Príncipe de Asturias 20. Barcelona.

España. Parte VII: Periodoncia. pp. 781-92

Pereira Saúl. Discrasias Sanguíneas Consideraciones generales y Manejo

Odontológico. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. Cátedra de Medicina

Interna. 1996

Andreoli, Bennet, Carpenter, Smith. Cecil Compendio de Medicina Interna. Cuarta

Edición. México. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 2000.

LitinSc, Gastineau DA. Current Concepts in anticoagulant therapy. Mayo Clin Proc

(1995); 70:266-72.

Devan P, Lavery KM, Howell Cj. Dental Extractions in patiens on Warfarin: is

alteration of anticoagulant regimen necessary? J Oral Maxillofacial Surg (1998);

36:107-11.

Troulis MJ, Head TW, Leclerc JR. Dental extractions in patients on an oral

anticoagulant: a survey of practices in North America. J Oral Maxilofac Surg

(1998);56:914-7.

Halfpenny W, Fraser J, Adlam D. Comparison of 2 hemostatic agents for the

prevention of postextration hemorrhage in patiens on anticoagulants. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod (2001); 92:257-9.

. Piot B, Sigaud M, Huet P, Fressinaud E, Trossaert , Mercier J, France N. Management

of Dental Extractions in patiens with bleeding disorders. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod (2002);93:247-250.

Castellanos J, Gray O, Diaz L. Medicina en Odontología. Manejo Dental de Pacientes

con Enfermedades Sistémicas. México. Editorial en Manual Moderno. 1996.

. Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, Kasper, Hauser, Longo. Harrison.

Principios de Medicina Interna. Tomo I. 14ava Edición. México. Editorial McGraw-Hill

1998.

Mecanismos que constituyen la hemostasia y la trombosis.

http://www.winwork.es7w37trombosis717cap.htm


http://www.winwork.es7w37trombosis717cap.htm/

Pérez Requejo JL. Hematología Tomo II. 3era Edición. Editorial Disinlimed, C.A. Caracas

1995

Basi D, Schmiechen N. Problemas Relacionados con la Hemostasia en el Paciente

Dental. Hemorragias Hereditarias y Riesgos Imputables a la Medicación. En Clínicas

Odontológicas de Norteamérica. México. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Vol 3.

1999. Pag 505-19.


manejo odontológico del paciente con dm tipo 2_coloquio

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