manejo del sÍndrome de bajo gasto en cirugia

MANEJO DEL MANEJO DEL SÍNDROME DE BAJO SÍNDROME DE BAJO GASTO EN CIRUGIA GASTO EN CIRUGIA

CARDIACA DEL CARDIACA DEL ADULTO.ADULTO.

DRA. AURORA ROSA ÁLVAREZDRA. AURORA ROSA ÁLVAREZ

Definición:Definición: En la mayoría de los estudios lo define En la mayoría de los estudios lo define como el IC inferior a 2 l.min.mcomo el IC inferior a 2 l.min.m²² y evidencia de disfunción y evidencia de disfunción orgánica; como elevación de lactato o una diuresis por orgánica; como elevación de lactato o una diuresis por debajo de 0,5 ml/kg/h durante más de una horadebajo de 0,5 ml/kg/h durante más de una hora

Puede persistir durante varias horas o incluso días a pesar Puede persistir durante varias horas o incluso días a pesar de optimización de la precarga, FC adecuada o la de optimización de la precarga, FC adecuada o la exclusión de factores mecánicos ( taponamiento cardíaco )exclusión de factores mecánicos ( taponamiento cardíaco )

CAUSAS MULTIFACTORIALCAUSAS MULTIFACTORIAL

Isquemia miocárdica durante el clampaje.Isquemia miocárdica durante el clampaje.Daño de reperfusión.Daño de reperfusión.Disfunción miocárdica inducida por Disfunción miocárdica inducida por cardioplegia.cardioplegia.Activación de la cascada de la inflamación Activación de la cascada de la inflamación y de la coagulación.y de la coagulación.Fármacos anestésicos.Fármacos anestésicos.Previamente disfunción miocárdica Previamente disfunción miocárdica irreversible.irreversible.

El manejo de los pacientes con disfunción ventricular El manejo de los pacientes con disfunción ventricular perioperatoria requiere confirmar de forma rápida las perioperatoria requiere confirmar de forma rápida las posibles causas reversibles, uso precoz de la ECO posibles causas reversibles, uso precoz de la ECO

- - Insuficiencia mitral severa.Insuficiencia mitral severa.

- - Perforación del septo interventricular.Perforación del septo interventricular.

- - Ruptura de la pared libre ventricular.Ruptura de la pared libre ventricular.

- - Taponamiento.Taponamiento.

Período intraoperatorio, con CEC Período intraoperatorio, con CEC o sin CEC.o sin CEC.

PRE CEC: Actitud terapéutica diferente PRE CEC: Actitud terapéutica diferente dependiendo de la patología cardiaca de base.dependiendo de la patología cardiaca de base.En pacientes con disfunción miocárdica severa En pacientes con disfunción miocárdica severa con SBGC suele ser necesaria la administración con SBGC suele ser necesaria la administración de fármacos inotrópicos antes de entrar en de fármacos inotrópicos antes de entrar en CEC.CEC.

Disfunciones valvulares.Disfunciones valvulares.

ESTENOSIS MITRAL:ESTENOSIS MITRAL:

- Si la alteración hemodinámica es por disfunción miocárdica el - Si la alteración hemodinámica es por disfunción miocárdica el fármaco de elección debería ser un simpaticomimético fármaco de elección debería ser un simpaticomimético ( dobutamina o adrenalina ) ( dobutamina o adrenalina )

- Si es por compromiso de la presión de perfusión por disminución - Si es por compromiso de la presión de perfusión por disminución de RVS el de elección es la noradrenalina.de RVS el de elección es la noradrenalina.

- Si hay DV pero no es necesaria una rápida recuperación del GC, - Si hay DV pero no es necesaria una rápida recuperación del GC, administrar levosimendán ( genera poca taquicardia, disminuye las administrar levosimendán ( genera poca taquicardia, disminuye las presiones pulmonares y mejora la función ventricular global.presiones pulmonares y mejora la función ventricular global.

Insuficiencia mitral:Insuficiencia mitral:

Evitar la bradicardia para disminuir el tiempo de Evitar la bradicardia para disminuir el tiempo de regurgitación.regurgitación.

Evitar aumento de la precarga y postcarga.Evitar aumento de la precarga y postcarga.

Si es necesario usar inotrópicos ( dobutamina, IPD-III o Si es necesario usar inotrópicos ( dobutamina, IPD-III o levosimendán.levosimendán.

Se deben evitar la nora y adrenalina porque aumentan la Se deben evitar la nora y adrenalina porque aumentan la postcarga, salvo que la presión de perfusión esté muy postcarga, salvo que la presión de perfusión esté muy comprometida.comprometida.

Si etiología isquémica fármacos que no aumenten el Si etiología isquémica fármacos que no aumenten el VmO2 como levosimendán.VmO2 como levosimendán.

Estenosis aórtica.Estenosis aórtica.

Mantener normovolemia.Mantener normovolemia.

Mantener ritmo sinusal.Mantener ritmo sinusal.

Evitar la hipotensión.Evitar la hipotensión.

Evitar la taquicardia.Evitar la taquicardia.

Si necesidad de inotrópicos nora o adrenalina teniendo Si necesidad de inotrópicos nora o adrenalina teniendo en cuenta que pueden aumentar el gradiente en cuenta que pueden aumentar el gradiente transaórtico.transaórtico.

Si DV severa si necesidad de inotrópico levosimendán Si DV severa si necesidad de inotrópico levosimendán gracias a efecto lusotrópico ( acorta el período de gracias a efecto lusotrópico ( acorta el período de relajación isovolumétrica )relajación isovolumétrica )

Insuficiencia aórticaInsuficiencia aórtica

Mejora con vasodilatación y taquicardia.Mejora con vasodilatación y taquicardia.

Si necesidad de inotrópicos dobutamina Si necesidad de inotrópicos dobutamina suele ser el indicado, también se puede suele ser el indicado, también se puede utilizar el levosimendán.utilizar el levosimendán.

En Cardiopatía Isquémica y cirugía En Cardiopatía Isquémica y cirugía de revascularización sin CECde revascularización sin CEC

Evita efectos deletéreos del bypass Evita efectos deletéreos del bypass cardiopulmonar.cardiopulmonar.

Los simpaticomiméticos aumentan el VmO2 y Los simpaticomiméticos aumentan el VmO2 y pueden aumentar la isquemia y la lesión pueden aumentar la isquemia y la lesión miocárdica tanto durante la manipulación del miocárdica tanto durante la manipulación del corazón como durante el clampaje de los vasos.corazón como durante el clampaje de los vasos.

Levosimendán una posibilidad ( valorar la Levosimendán una posibilidad ( valorar la hipotensión que puede producir que se hipotensión que puede producir que se acrecienta con la manipulación )acrecienta con la manipulación )

IC IC > 2.2> 2.2 IC IC < 2.2 e< 2.2 e

IC IC > 1.2> 1.2

IC IC < 1.2< 1.2

TAS TAS < 70< 70 NORADRENALINANORADRENALINA ADRENALINA OADRENALINA O

DOBUTAMINA +DOBUTAMINA +

NORADRENALINANORADRENALINA

ADRENALINA OADRENALINA O



BIAC O CECBIAC O CEC

TAS TAS < 100< 100

TAS > 70TAS > 70


O FENILEFRINAO FENILEFRINA








TAS TAS > 100> 100 DOBUTAMINA ODOBUTAMINA O

LEVOSIMENDANLEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN LEVOSIMENDAN ++ ADRENALINAADRENALINA


Inotrópicos a la salida de CECInotrópicos a la salida de CEC

Factores previos:Factores previos: - Miocardiopatía evolucionada- Miocardiopatía evolucionada - HTTP severa- HTTP severa

Factores Intraoperatorios:Factores Intraoperatorios: - Mala protección miocárdica durante el clampaje- Mala protección miocárdica durante el clampaje - Corrección incompletas de las lesiones valvulares- Corrección incompletas de las lesiones valvulares - Flujo coronario reducido ( anastomosis estrechas, aire, espasmo de los - Flujo coronario reducido ( anastomosis estrechas, aire, espasmo de los

injertos )injertos ) - Tiempo de isquemia y CEC largas - Tiempo de isquemia y CEC largas - Edema miocárdico o pulmonar- Edema miocárdico o pulmonar - Alteraciones metabólicas.- Alteraciones metabólicas.

Los inotrópicos deben indicarse a la salida de CEC para mejorar el GC y Los inotrópicos deben indicarse a la salida de CEC para mejorar el GC y la perfusión de los distintos órganos y/o disminuir el tiempo de separación la perfusión de los distintos órganos y/o disminuir el tiempo de separación de la CEC.de la CEC.

SALIDA DE BOMBA ( FRACASO VENTRICULO IZQUIERDO )SALIDA DE BOMBA ( FRACASO VENTRICULO IZQUIERDO )

DISFUNCIONDISFUNCION

VENTRICULARVENTRICULARIC IC > 2.2> 2.2NONO

IC IC < 2.2 e< 2.2 e

IC IC > 1.2> 1.2MODERADAMODERADA

IC IC < 1.2< 1.2SEVERASEVERA

TAS TAS < 70< 70( RVS BAJAS )( RVS BAJAS )








NORADRENALINA.NORADRENALINA.

BIAC o CEC o BIAC o CEC o ASISTENCIA ASISTENCIA VENTRICULARVENTRICULAR

TAS TAS < 100< 100

TAS > 70TAS > 70(RVS MODERADAS)(RVS MODERADAS)










TAS TAS > 100> 100(RVS (RVS

NORMALES-ALTAS)NORMALES-ALTAS)

DOBUTAMINA ODOBUTAMINA O

LEVOSIMENDANLEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN LEVOSIMENDAN ++ ADRENALINAADRENALINA


SALIDA DE BOMBA CON FRACASO VENTRICULO DERECHO 1)SALIDA DE BOMBA CON FRACASO VENTRICULO DERECHO 1)


VENTRICULARVENTRICULAR

LIGERALIGERA MODERADAMODERADA SEVERASEVERA

TAS TAS < 70< 70

(RVS BAJAS Y (RVS BAJAS Y

RVP BAJAS)RVP BAJAS)

NORADRENALINANORADRENALINA NORADRENALINA o NORADRENALINA o (DOBUTAMINA + (DOBUTAMINA + NORADRENALINA) o NORADRENALINA) o ADRENALINAADRENALINA

(DOBUTAMINA + (DOBUTAMINA + NORADRENALINA) o NORADRENALINA) o ADRENALINA.ADRENALINA.

CEC + BIAC o CEC + BIAC o ASISTENCIA ASISTENCIA VENTRICULARVENTRICULAR

TAS TAS < 70< 70

(RVS BAJAS Y (RVS BAJAS Y

RVP ALTAS)RVP ALTAS)

(NORADRENALINA + (NORADRENALINA + OXIDO NITRICO) o OXIDO NITRICO) o (NORADRENALINA + (NORADRENALINA + DOBUTAMINADOBUTAMINA

+ OXIDO NITRICO)+ OXIDO NITRICO)

(NORADRENALINA + (NORADRENALINA + OXIDO NITRICO) o OXIDO NITRICO) o (NORADRENALINA + (NORADRENALINA + DOBUTAMINADOBUTAMINA

+ OXIDO NITRICO)+ OXIDO NITRICO)

(DOBUTAMINA + (DOBUTAMINA + NORADRENALINA) o NORADRENALINA) o ADRENALINA.ADRENALINA.

CEC + (BIAC o CEC + (BIAC o ASISTENCIA ASISTENCIA VENTRICULAR) + VENTRICULAR) + OXIDO NITRICOOXIDO NITRICO

TAS TAS < 100 y< 100 y

TAS > 70TAS > 70

(RVS MODERADAS Y (RVS MODERADAS Y RVP BAJAS) RVP BAJAS)

DOBUTAMINA o DOBUTAMINA o MILRINONA o MILRINONA o LEVOSIMENDAN + LEVOSIMENDAN + NORADRENALINANORADRENALINA

DOBUTAMINA o DOBUTAMINA o MILRINONA o MILRINONA o LEVOSIMENDAN + LEVOSIMENDAN + NORADRENALINANORADRENALINA

(DOBUTAMINA + (DOBUTAMINA + NORADRENALINA) o NORADRENALINA) o ADRENALINA o ADRENALINA o (MILRINONA o (MILRINONA o LEVOSIMENDAN) + LEVOSIMENDAN) + NORADRENALINANORADRENALINA

ASISTENCIA ASISTENCIA VENTRICULARVENTRICULAR

SALIDA DE BOMBA CON FRACASO VENTRICULO DERECHO 2)SALIDA DE BOMBA CON FRACASO VENTRICULO DERECHO 2)


VENTRICULARVENTRICULAR

LIGERALIGERA MODERADAMODERADA SEVERASEVERA

TAS TAS < 100 y < 100 y

TAS > 70TAS > 70

(RVS MODERADAS Y (RVS MODERADAS Y

RVP ALTAS)RVP ALTAS)

(DOBUTAMINA o (DOBUTAMINA o MILRINONA o MILRINONA o LEVOSIMENDAN) + LEVOSIMENDAN) + NORADRENALINA + NORADRENALINA + OXIDO NITRICOOXIDO NITRICO

OXIDO NITRICO + OXIDO NITRICO + (DOBUTAMINA o (DOBUTAMINA o MILRINONA o MILRINONA o LEVOSIMENDAN) + LEVOSIMENDAN) + NORADRENALINANORADRENALINAISOPROTERENOLISOPROTERENOL

OXIDO NITRICO + OXIDO NITRICO + (DOBUTAMINA + (DOBUTAMINA + NORADRENALINA) oNORADRENALINA) o(MILRINONA o (MILRINONA o LEVOSIMENDAN) + LEVOSIMENDAN) + NORADRENALINA oNORADRENALINA oADRENALINA o ADRENALINA o ISOPROTERENOLOL ISOPROTERENOLOL PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINASASISTENCIA ASISTENCIA VENTRICULARVENTRICULAR

TAS TAS > 100> 100

(RVS NORMALES -(RVS NORMALES -ALTAS Y RVP ALTAS Y RVP BAJAS)BAJAS)

MILRINONA o MILRINONA o LEVOSIMENDAN o LEVOSIMENDAN o

DOBUTAMINADOBUTAMINA


DOBUTAMINADOBUTAMINA


DOBUTAMINA o DOBUTAMINA o

ADRENALINA.ADRENALINA.ASISTENCIA ASISTENCIA VENTRICULARVENTRICULAR

TAS TAS > 100> 100

(RVS NORMALES -(RVS NORMALES -ALTAS Y RVP ALTAS)ALTAS Y RVP ALTAS)


DOBUTAMINA o DOBUTAMINA o

NITRATOS u OXIDO NITRATOS u OXIDO NITRICO NITRICO

OXIDO NITRICO + OXIDO NITRICO + (MILRINONA o (MILRINONA o LEVOSIMENDAN o LEVOSIMENDAN o

DOBUTAMINA) o DOBUTAMINA) o PROSTAGLANDINAS PROSTAGLANDINAS o o ISOPROTERENOLOL ISOPROTERENOLOL

OXIDO NITRICO + OXIDO NITRICO + (MILRINONA o (MILRINONA o LEVOSIMENDAN o LEVOSIMENDAN o

DOBUTAMINA o DOBUTAMINA o ADRENALINA) +ADRENALINA) +PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINASASISTENCIA ASISTENCIA VENTRICULARVENTRICULAR

SITUACIONES DE BAJO IC DURANTE EL POSTOPERATORIOSITUACIONES DE BAJO IC DURANTE EL POSTOPERATORIO

IC IC > 2.2> 2.2 IC IC < 2.2 e < 2.2 e IC IC > 1.2> 1.2

IC IC < 1.2< 1.2

TAS TAS < 70< 70 NORADRENALINANORADRENALINA ADRENALINA OADRENALINA O






BIAC o BIAC o ASISTENCIA ASISTENCIA VENTRICULARVENTRICULAR

TAS TAS < 100 y< 100 y

TAS > 70TAS > 70






LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN

( o MILRINONA )( o MILRINONA )




LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN


BIAC o ASISTENCIA BIAC o ASISTENCIA VENTRICULARVENTRICULAR

TAS TAS > 100> 100 DOBUTAMINA yDOBUTAMINA y

LEVOSIMENDAN.LEVOSIMENDAN.


LEVOSIMENDAN.LEVOSIMENDAN.

( o MILRINONA ) + ( o MILRINONA ) + ADRENALINA. ADRENALINA. BIAC o BIAC o ASISTENCIA ASISTENCIA VENTRICULARVENTRICULAR

Índice Cardiaco elevado con Índice Cardiaco elevado con hipotensión arterial.hipotensión arterial.

La hipotensión arterial es la alteración hemodinámica La hipotensión arterial es la alteración hemodinámica más frecuente después de la cirugía cardíaca más frecuente después de la cirugía cardíaca (disminución de la precarga, alteraciones de la (disminución de la precarga, alteraciones de la contractilidad, de la distensibilidad ventricular, contractilidad, de la distensibilidad ventricular, vasodilatación por pérdida de tono vasomotor, vasodilatación por pérdida de tono vasomotor, bradicardia, pérdida de la sincronía auriculoventricular.bradicardia, pérdida de la sincronía auriculoventricular.La hipotensión por vasoplegia se estima en un 44% La hipotensión por vasoplegia se estima en un 44% después de CEC.después de CEC.Fisiopatología sin aclarar ( activación de los KFisiopatología sin aclarar ( activación de los KATPATP, la , la activación de la forma inducible de la NO sintetasa, activación de la forma inducible de la NO sintetasa, deficiencia de hormona vasopresina, activación de deficiencia de hormona vasopresina, activación de guadenilato ciclasa por radicales libres y otros guadenilato ciclasa por radicales libres y otros mediadores inflamatorios liberados durante la CEC.mediadores inflamatorios liberados durante la CEC.

Tratamiento.Tratamiento.

Noradrenalina ( 0.1-1 mcg/Kg./min. ) para mantener la Noradrenalina ( 0.1-1 mcg/Kg./min. ) para mantener la presión de perfusión sistémica sin afectar el flujo de la presión de perfusión sistémica sin afectar el flujo de la arteria mamaria interna y mejora los flujos de los injertos arteria mamaria interna y mejora los flujos de los injertos venosos.venosos.

Azul de metileno ( 1,5-2 mg/Kg. ), inhibe la enzima óxido Azul de metileno ( 1,5-2 mg/Kg. ), inhibe la enzima óxido nítrico sintetasa y la guadenilato ciclasa y puede nítrico sintetasa y la guadenilato ciclasa y puede prevenir la vasodilatación mediada por NO.prevenir la vasodilatación mediada por NO.

Vasopresina ( 4-6 UI/h ) o Terlipresina ( 0,5-1mg )Vasopresina ( 4-6 UI/h ) o Terlipresina ( 0,5-1mg )

Retirada del soporte inotrópico:Retirada del soporte inotrópico:

Se inicia una vez conseguida la estabilidad Se inicia una vez conseguida la estabilidad hemodinámica, hacerlo de forma lenta y progresiva.hemodinámica, hacerlo de forma lenta y progresiva.

Disminuir primero los fármacos con efecto Disminuir primero los fármacos con efecto predominantemente alfa.predominantemente alfa.

Cuando fracaso de VD soporte más prolongado, Cuando fracaso de VD soporte más prolongado, recuperación más lenta.recuperación más lenta.

Dispositivos de asistencia ( BIAC, asistencia ventricular ) Dispositivos de asistencia ( BIAC, asistencia ventricular ) se retiran cuando el soporte inotrópico mínimo.se retiran cuando el soporte inotrópico mínimo.

Cuando disfunción sistólica severa o IAM perioperatorio, Cuando disfunción sistólica severa o IAM perioperatorio, la retirada de inotrópicos o BIAC difícil, puede ser de la retirada de inotrópicos o BIAC difícil, puede ser de utilidad el levosimendán.utilidad el levosimendán.

manejo del sÍndrome de bajo gasto en cirugia

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