manejo del paciente con dolor crónico - semg.es · una disfunción en el sistema nervioso central...
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Manejo del paciente con dolor crónico
Dra. Ana Mencías HurtadoEspecialista en Rehabilitación y Medicina Física.Unidad del Dolor.Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.Santa Cruz de Tenerife
Dr. Alberto Freire PérezMédico de Atención Primaria.C.S. de Culleredo (La Coruña)Grupo de Habilidades en Dolor. SEMG
OMSEl 95% de los síndromes dolorosos, de
cualquier etiología, son perfectamente
tratables con la adecuada utilización
terapéutica farmacológica conservadora.
¿Cuál sería un buen objetivo en la reducción del DCNO (%)?
En el dolor oncológico el objetivo es el control delos síntomas, en el DCNO el objetivo es mantenerla funcionalidad del paciente tanto física comomental y, por lo tanto, mejorar la calidad de vida.Un buen objetivo sería una reducción del dolor deal menos el 30%.
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. Canada: National Opioid Use Guideline Group (NOUGG); 2010 April 30.Disponible en: http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/cgop_b01_r05.html
Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D.Encuesta sobre el dolor crónico en Europa:prevalencia, impacto en la vida diaria ytratamiento. Eur J Pain. 2006;10:287-333.
Torralba, A., Miquel, A. y Darba, J. Situación actual deldolor crónico en España: iniciativa "PainProposal". Revista de la Sociedad Española del Dolor2014; 21(1), 16-22.
17% sufre dolor crónico (España: 6 millones)
1/3 lo padece las 24 h
Duración media: 9 años (EVA > 5/10)
44% dolor severo (1% opiodes potentes)
52% > 50 años tienen dolor
45% de las consultas de AP (50% en > 60 años)
39% >1 año en ser diagnosticados (2´2 años)
29% considera no recibir un tratamiento adecuado
1´6 años en recibir tratamiento adecuado
13 % no reciben un diagnóstico
10% su médico usa Escalas de Dolor
1/3 piensa que su médico no sabe controlar el dolor
1/4 relata que su médico rara vez le da importancia a su sintomatología dolorosa
OPIODES POTENTES
MORFINA
BUPRENORFINA
FENTANILO
OXICODONA
HIDROMORFONA
TAPENTADOL
OPIODES DÉBILES
TRAMADOL
CODEINA
TRAMADOL + PARACETAMOL
PARACETAMOL + CODEÍNA
Pueden asociarse fármacos del 1er
Escalón
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
AINES
PARACETAMOL
METAMIZOL
Pueden asociarse fármacos del 1er Escalón.
NO deben asociarse a fármacos del 2º Escalón.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIN DOLOR LEVE MODERADO SEVERO
EVA
ATENCIÓN A LA FAMILIASOPORTE EMOCIONALCOMUNICACIÓN
?
INMEDIATEZTorres L.M., Calderón E., Pernia A., Martínez Vázquez y Micó J.A. De la escalera al ascensor [editorial]. R e v. Soc. Esp. Dolor 9: 289-290, 2002.
Disponible en: http://revista.sedolor.es/pdf/2002_05_04.pdfRomero J., Gálvez R. y Ruiz S. ¿Se sostiene la Escalera Analgésica de la OMS? [editorial]. Rev. Soc. Esp. Dolor 2008;1: 1-4. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v15n1/editorial.pdf
4 SEVERO
3 INTENSO
2 MODERADO
1 LEVE
Unidades especializadas del Dolor
OPIÁCEOS POTENTES
Morfina, buprenorfina, frentanilo, oxicodona, hidromorfona, tapentadol
OPIÁCEOS DÉBILES
Tramadol, codeína, tramadol + paracetamol, codeína + paracetamol
ANALGÉSICOS NO OPIODES
AINEs, paracetamol, metamizol
Ascensor analgésico
CONSIDERACIONES en el
TRATAMIENTO con OPIOIDES
HªCª y exploración exhaustiva: factores que puedan interferir con opiodes
(pluripatología, polifarmacia, psicofármacos)
Evaluar expectativas y funcionalidad (cognitiva y estrés)
Evaluar dolor (EVA: 5ª constante !!!)
RE-EVALUAR regularmente:
no tratamiento de por vida (en principio)§ 2-3 semanas al inicio (TLP 3-4 días)§ 3-4 meses con dosis estabilizadas
Informar propiedades y efectos secundarios (anticiparse, medicación rescate)
Dosis mínima efectiva. Ajuste gradual (25-30%)
Ancianos: «Comenzar lento. Continuar despacio»
Fabregat-Cid. Rev Anestesiol Reanim.2011;58:25-33. Magabure Bujedo et al. Rev Soc Esp Dolor.2009;16(5):288-297
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
POSITION PAPER…
¿Sabemos identificar tipos de dolor?¿Sabemos elegir que tipo de opioide precisamos?¿Valoramos riesgo/beneficio de pautarlos?Consideramos situaciones especiales: ancianos,
insuficiencia renal y hepática, interacciones farmacológicas...?
Opioide µ (MOR)
Calcio, Sust P, Serotonina, Noradrenalina, Na
DOLOR NOCICEPTIVODolor provocado por unarespuesta inflamatoria óno inflamatoria a un estímulo nocivo o potencialmente nocivo para los tejidos1
DOLOR NEUROPÁTICODolor originado o provocadopor una lesión primaria ouna disfunción en elsistema nervioso centralo periférico2
DOLORMIXTO
Artrosis Dolor lumbar
Polineuropatía diabética
Dolor nociceptivo Dolor mixto Dolor neuropático
El primer paso para establecer una estrategiaeficaz para el control del dolor es una correctaidentificación de las características y del tipo dedolor.
DURACIÓN
DOLOR AGUDO (DA)
DOLOR CRÓNICO (DC)
PRONÓSTICO VITALDEL PACIENTE
DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO)
DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO (DCO)
Valoración diagnóstica del dolor
CURSO DEL DOLOR DOLOR CONTINUO• Dolor continuo controlado• Dolor continuo no controlado (DNC)
- Dolor irruptivo.- Dolor al final de dosis.
DOLOR INTERMITENTE
ETIOPATOGENIA DOLOR NOCICEPTIVO • Somático. • Visceral.
DOLOR NEUROPÁTICO (DN)
DOLOR MIXTO
AnamnesisEn la anamnesis se recogerán datos con preguntasclaves, como algunas de las siguientes:
¿Cuál es la frecuencia del dolor?Cronología del dolor (mañana/noche, reposo/movimiento, continuo/intermitente).Tiempo de aparición y evolución del dolor.¿Dónde se localiza?¿Se irradia?¿Cómo lo definiría, penetrante, punzante, opresivo…?¿Con qué se alivia/exacerba?Historia familiar de otros casos de dolor.¿Existen síntomas acompañantes?¿Hay factores que lo modifican (movimiento-reposo, calor-frio, medicación)?
Escala visual analógica
¿Entendemos la farmacología del dolor?
Analgesia multimodal
Opioide μ (MOR) DOLORMIXTO
Calcio, Sust P, Serotonina, Noradrenalina, Na
Opioides:TramadolMorfinaOxicodonaFentaniloBuprenorfinaHidromorfona
Neuromoduladores:GabapentinaPregabalinaAmitriptilinaDuloxetinaLidocaina Capsaicina
Tapentadol
ANALGESIA MULTIMODAL
EQUIVALENCIA DE OPIOIDESPotencia
Tramadol 10 menosMorfina 1Oxicodona 2 masHidromorfona 5 masFentanilo 100 (regla mnemotécnica)
Buprenorfina (regla mnemotécnica)
Multiplicar
Dividir
Morfina vo--------------------im, iv,sc----------------------epidural--------------------intratecal2-3 5 10
CASOS CLINICOSDEL
DIA A DIA…
Brainstorm
Anamnesis
Mujer de 70 años de edad, NAMC. Trabajaba como limpiadora en unos grandes almacenes.
APer.: HTA tratada desde hace 3 meses
Dolor intenso en la rodilla derecha de años de evolución (EVA 7/10)
CASO CLÍNICO
Características del dolor
No traumatismo previo
Intensificado en últimos meses
Interfiere descanso nocturno.
Quemazón en cara interna de la rodilla.
Dolor en rodilla contralateral desde hace 2
meses.
Exploración Física
No traumatismo previo
Intensificado en últimos meses
Interfiere descanso nocturno.
Quemazón en cara interna de la rodilla.
Dolor en rodilla contralateral desde hace 2
meses.
La paciente refiere que el dolor no cede con paracetamol a demanda, ni Ibuprofeno (600 mg. / 8 horas a mal control tensional + epigastralgias).
IMC > 30.
Bajo estado anímico.
¿Qué está pasando en esta paciente?
33% de pacientes con AO rodilla sufren
de sensibilización central del dolor
Dolor intenso preoperatorio o bajo umbral
dolor a J riesgo de dolor tras PTR
(peores resultados)
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
Alteración del procesado de los estímulos dolorosos en el SNC.
Perdida de la inhibición de las vías descendentes
DIAGNÓSTICO de SOSPECHA
Hª Cª
Anamnesis
Exploración
Hª familiar y personal de dolor crónico
ä Umbral al dolor con respuesta exagerada a
estímulos nociceptivos (hiperalgesia)
Alodinia
Dolor mantenido tras finalizar el estímulo
Sumación temporal
Cambios en la sensibilidad en ausencia de
inflamación (vibratoria, dolorosa)
Dolor referido (en territorios contiguos)
Alteración de la esfera emocional: ritmo de
sueño, fatiga, alteraciones cognitivas y del
ánimo..
Fotofobia, sonofobia, olores
SÍNDROMES DE SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
SII
DTM
Fibromialgia
Artosis
Dolor lumbar crónico
Migraña
….
Otras Escalas y Pruebas Complementarias
RX convencional: osteofitos, disminución del espacio articular, quistes y esclerosis subcondral.
Confirmación de componente NP (DN4 6/10)
Gonartrosis derecha grado III (clasificación radiológica de Kellgren-Lawrence), sin mejoría con medidas conservadoras hasta el momento.
Se deriva a Traumatología para valorar cirugía.
Tratamiento
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS:
Expectativas del paciente
Rodillera para disminuir dolor, mejorar la estabilidad (a disminuir el riesgo de caída).
Explicar objetivos del tratamiento eimportancia de los cambios en elestilo de vida (ejercicio, reducción de peso y otras
medidas de descarga articular).
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS:
Se retiran fármacos de I Escalón analgésico de la OMS (no respuesta y secundarismos).
EVA 7/10 (intenso/severo)
Signos de afectación a nivel de SN (componente NP/sensibilización central).
Tapentadol 25 mg./ 12 horas
Entrega PLAN TERAPÉUTICO:
§ Explicar acción esperada y posibles efectos secundarios (adelantarnos)
§ En ausencia de control analgésico tras 3 días de tratamiento, incrementar a 50 mg. tapentadol en cada toma.
§ Revisión en una semana.
§ Facilitamos accesibilidad (teléfono)
Evolución
Control a la semana con dosis de 50 mg./ 12 h:
q Respuesta parcial (EVA 5/10)q Leve sensación de mareo que cede a los 3
días de iniciar el tratamiento.q Aumento a Tapentadol 100 mg./ 12 h.
Tras 1 mes de tratamiento con tapentadol:q Buen control analgésico (EVA 2/10 y DN4: 3/10)q Balance articular de 0º-100º, dolor en últimos
grados y a la palpación.q Cierta sensación de inestabilidad articular.
Consulta de Traumatología a PTR
En lista de espera
Mire el lado positivo…Usted cierra la Lista de Espera
Si este paciente tuviese una IRC, ¿ajustaríamos las dosis del analgésico?
¿Se pueden partir los fármacos en presentación retard?
1.-Si, para que la puedan tragar mejor
2.-Si, para que le dure mas la caja de pastillas.
3.-No, porque pierde el fármaco la capacidad
retard ya que se modifica la galénica.
4.-Ni idea.
3.-No, porque pierde el fármaco la capacidad
retard ya que se modifica la galénica.
Dolor lumbar en paciente con mala tolerancia al tratamiento analgésico
MC: ♂ 54 años con dolor lumbar irradiado por cara externa MII hasta 5º dedo de más de 1 año de evolución en el contexto de cx de hernia discal lumbar L5-S1
AP: HTA, insomnio por dolor. Situación laboral: activo (electricista). No RAM.
Tto.: Tramadol retard 50 mg (1-0-2), ibuprofeno 600 mg. a demanda y lorazepam 1 mg. (0-0-1)
EA: dolor lumbar irradiado típico ciática hasta el pie, continuo. Le despierta por la noche. Tipo eléctrico(neuropático).
EVA actual 6/10. Crisis al caminar 8-9/10.Somnolencia diurna con pesadillas nocturnas. Estreñimiento.
Pruebas complementarias:
RMN lumbar (2015): extrusión herniaria posterior L5-S1
Plan terapéutico:
A destacar: paciente joven, laboralmente activo, intolerancia a tramadol estreñimiento.
Tapentadol retard 50 mg (0-0-1) x 3 días y luego continuar con (1-0-1). En revisiones sucesivas, si tolera, subir hasta 150 mg/ 12 h.
Amitriptilina 25 mg. (0-0-1) x 3 días, continuar con 0-0-2 (hasta < 75 mg./día)
Plantago ovata sobres / 8h + dieta rica en fibra o macrogol
Cito para bloqueo epidural caudal
Supender tramadol
¿Cualquier antidepresivo se puede utilizar en el tratamiento del dolor neuropático?
Los ADT y la venlafaxina …/… por cada tres pacientescon dolor neuropático tratados …/…, uno logrará almenos un alivio moderado del dolor. Existen pruebas queindican que otros antidepresivos pueden ser efectivos, peroel número de participantes no es suficiente
Saarto T., Wiffen P.J. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD005454. DOI:10.1002/14651858.CD005454.pub2Disponible en: http://www.cochrane.org/es/CD005454/antidepresivos-para-el-tratamiento-del-dolor-neuropatico
¿Los ADT se puede utilizar siempre en eltratamiento del dolor neuropático?
Criterios BEERSmedicamentos potencialmente no adecuados en ancianos
Fármaco Motivo Severidad
Amitriptilina
§ Potentes propiedades anticolinérgicas y sedantes. Riesgo de producir ataxia, daño en la función psicomotora, síncope y caídas.
§ Efectos proarrítmicos y capacidad de producir cambios en el intervalo QT.
§ Pueden producir poliuria y agravar la incontinencia de estrés.§ Pueden disminuir el flujo urinario y ocasionar retención
urinaria.§ Puede exacerbar el estreñimiento. No es el antidepresivo de
elección.
ALTA
Guía Farmacoterapéutica para los pacientes geriátricos. Centros Gerontológicos Gipuzkoa. Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad y Consumo. 2012: p. 22-24 Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/guia_pacientes_geriatricos.pdf
Guía Farmacoterapéutica para los pacientes geriátricos. Centros Gerontológicos Gipuzkoa. Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad y Consumo. 2012: p. 22-24 Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/guia_pacientes_geriatricos.pdf
Criterios STOPPherramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores
Amitriptilina
§ Con trastornos de la conducción cardiaca (efectos proarrítmicos).§ Con estreñimiento (probable empeoramiento del estreñimiento).§ Con un opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreñimiento grave).§ Con antecedentes de retención urinaria (riesgo de retención urinaria)
Sociedad Americana de Geriatría (2015): evitarsu uso en > 60 años (Alta cualidad de Evidenciay fuerza de la recomendación).
American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 63:2227–2246, 2015Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13702/full
FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS y DOLORFármaco Indicación
ADT Dolor Neuropático (no > 60 años)
DULOXETINA ND (1ª)
Fibromialgia, dolor + síntomas depresivos
Dolor lumbar crónico y artrosis (FDA)
VENLAFAXINA ND (2ª)
¿Puede conducir el paciente?Real Decreto Legislativo 6/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el textorefundido de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y SeguridadVial.
Artículo 14. Bebidas alcohólicas y drogas.
…/… se excluyen aquellas sustancias que se utilicenbajo prescripción facultativa y con una finalidadterapéutica, siempre que se esté en condiciones deutilizar el vehículo conforme a la obligación de diligencia,precaución y no distracción establecida en el artículo 10.
Informar al paciente y registrar en la HªCª
Cervicobraquialgia en el contexto de hernia discal cervical
MC: ♀ 53 años. Cervicobraquialgia derecha en el contexto de hernia discal cervical de 1 año de evolución. Profesión: limpieza (en paro).
AP: HTA, DM 2, PNP diabética, TV profunda MID (2004). Sde. Depresivo. Lqx apendicectomía. No RAM.
Tto.: AAS100 mg. Paracetamol 650 mg. ocasional, pregabalina 75 mg. ocasional. Ibuprofeno 400 mg. ocasional
EA: cervicalgia irradiada a 4º y 5º dedos mano Dcha. de meses de evolución. Continuo, le despierta por la noche, profundo neuropático.
EVA actual 7/10. Baja adhesión al tto. No candidata a qx. Bajo estado de ánimo. También comenta que le «queman los pies, como agujas» (PNP diabética)
EF: colaboradora. Columna cervical: dolor a la palpación de espinosas cervicales y trapaecio. PG en N. de Arnold Dcgo. BA limitado por rigidez y dolor. Dudoso Lassegue braquial derecho. BM 4+/5. ROT 2/4. No atrofias musculares.
Pruebas complementarias.
RMN Cervical (2011): protusión discal C5-C6-C7 con afectación agujero de conjunción Dcho.
EMG-ENG MMII (2012): confirman polineuropatía sensitivo-motora distal MMII
JD:
Dolor neuropático 2rio a cervicobraquialgia Dcha.Dolor neuropático 2rio a PNP diabética
Plan terapéutico:
Duloxetina 30 mg. (1-0-0) x 1 semana; continuar (2-0-0)
Si dolor: Paracetamol-tramadol (max. 1/ 6 horas)
Tapentadol retard 50 mg/ 12 h. hasta 100 mg./ 12 h.
Fibra natural/laxantes si estreñimiento
LEQ para realizar bloqueo epidural cervical
Revisión tras LEQ:
EVA 4/10.
Mejoría dolor.
Buena adhesión al tratamiento.
Más animada.
¿Cualquier antidepresivo se puede utilizar en el tratamiento la PNP diabética?
Hay pruebas suficientes de calidad moderada de duloxetinaa dosis diarias de 60 mg y 120 mg son efectivas paratratar el dolor en la neuropatía diabética periférica, perodosis diarias menores no lo son.
Lunn M.P.T., Hughes R.A.C., Wiffen P.J. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,Issue 2. Art. No.: CD007115. DOI: 10.1002/14651858.CD007115.pub3Disponible en: http://www.cochrane.org/es/CD007115/duloxetina-para-el-tratamiento-de-la-neuropatia-dolorosa-el-dolor-cronico-o-la-fibromialgia
¿Hay que prevenir el estreñimiento inducidopor opioides?
1.-No, porque los opioides no estriñen.
2.-No, porque el tratamiento del estreñimiento es
muy caro.
3.-Si, ya que los opiodes pueden estreñir como
efecto secundario.
4.-Ni idea.
…/… los laxantes tuvieron efectividad similar, pero laspruebas todavía son limitadas debido a que no hay datossuficientes …/… Ninguno de los estudios evaluó elpolietilenglicol (macrogol) o cualquier intervenciónadministrada por vía rectal. Se necesitan más ensayospara evaluar la efectividad de los laxantes en laspoblaciones de cuidados paliativos.
Candy B, Jones L, Larkin P, Vickerstaff V, Tookman A, Stone P. Laxantes para el tratamiento del estreñimiento en pacientes que reciben cuidados paliativos. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2015 Issue 5. Art. No.: CD003448. DOI: 10.1002/14651858.CD003448Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPMainFrame.asp?DocumentID=CD003448&SessionID=
Guías de CP: iniciar el tratamiento con laxantesestimulantes u osmóticos, pudiendo asociarsesegún la respuesta obtenida.
El siguiente paso: añadir un laxante emoliente(parafina) y utilizar supositorios o enemas comorescate, reservando la metilnaltrexona comoalternativa para pacientes tratados con opioidesen los que la utilización de otros laxantes resultaineficaz.
Dolor en MSD en el contexto de mastectomia radical+linfadenectomia. Sdpostmastectomía.
MC: Paciente mujer de 54 años afecta de dolor en carainterna del MSD, cicatriz qx y escapula derecha en el contextode Ca de mama intervenido (2015).
AP: HTA, Sd depresivo, intolerancia a Tramadol. Iqx: Ca de mama D (2015).
Tto actual: Bisoprolol 10 mg, paracetamol 500 mg ademanda, ibuprofeno ocasional.
EA: Refiere dolor MSD y hombro derecho continuo, leduele mas por la noche, le impide peinarse. En el brazo escomo un acorchamiento, en la espalda como una puñaladay me molesta el roce de la ropa en la cicatriz qx.
EVA actual 7/10, a la movilización 8-9/10. No perdida depeso. No alteracion de esfínteres.
Pauta de tratamiento:
Mis opciones de tratamiento…..Sd postmastectomía:- Dolor neuropatico tipo disestesias en cara interna de
MMSS.- Dolor neuropatico tipo alodinia en cicatriz qx- Dolor de miembro fantasma- Dolor de hombro por linfedema o escapula alada- Dolor por Sd miofascial CEH- Dolor neuropatico post Qt
Plan de tratamiento: Analgesia multimodal
COCHRANE y FAEs en DOLOR NEUROPÁTICO
Las pruebas de ensayos clínicos apoyaron laadministración sólo de gabapentina y pregabalinapara algunos trastornos de dolor neuropático(neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpéticay dolor neuropático central).
Para otros fármacos antiepilépticos no hubopruebas, las pruebas fueron insuficientes o hubopruebas de una falta de efecto (incluidacarbamazepina)
¿Se puede emplear cualquier FAE en el dolor neuropático?
Las pruebas de la práctica clínica y la experienciaindican que algunos pacientes pueden lograr buenosresultados con antiepilépticos diferentes a lagabapentina o la pregabalina.
No hay pruebas sólidas para responder las preguntaspragmáticas importantes acerca de qué pacientesdeben recibir qué fármaco, y en qué orden debenadministrarse los fármacos.
Wiffen P.J., Derry S., Moore R., Aldington D., Cole P., Rice A. S. C., Lunn M. P. T., Hamunen K., Haanpaa M., Kalso E. A. Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia - an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD010567. DOI:10.1002/14651858.CD010567.pub2Disponible en: http://www.cochrane.org/es/CD010567/farmacos-antiepilepticos-para-el-dolor-neuropatico-o-la-fibromialgia-un-resumen-de-revisiones
Existen diferentes fenotipos para las patologías más frecuentes estudiadas que a los diferentesfármacos responden de manera diferente.
§ Demant DT, et col. The effect of oxcarbazepine in peripheral neuropathic pain depends on pain phenotype: A randomised, double-blind, placebo-controlled phenotype-stratified study. Pain. 2014 Nov; 155(11):2.263-73.
§ Attal N, Bouhassira D. Pharmacotherapy of neuropathic pain. Pain. 2015 Apr; 156:S104-14.
Guía NICE «Dolor neuropático en adultos: manejo farmacológico en el
ámbito de la AP»(actualización Febrero 2017)
No comenzar tratamientos para tratar el DN en elámbito de AP, a no ser asesorado por unEspecialista en Dolor:
§ lacosamida§ lamotrigina§ levetiracetam§ oxcarbazepina§ topiramato
Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/CG173/chapter/1-Recommendations#treatment
FAEs y DOLOR NEUROPÁTICO
Fármaco Indicación
CARBAMAZEPINA Neuralgia del trigémino y glosofaríngeo
GABAPENTINA DN periférico
PREGABALINA DN periférico
DN central
ROTACION DE OPIOIDES
Hacer pauta ascendente cada 3-5-7 días conel opioide que queremos incluir.
Hacer pauta descendente cada 3-5-7 díascon el opioide que queremos suspender.
Pautar rescate de liberacion rápida delopoide que queremos retirar, si precisa.
Errores prevenibles más frecuentes
Confusiones en la potencia al rotar opioides. Dosis iniciales altas
Seguimiento inadecuado
Administración incorrecta (sanitarios y cuidadores)
Prescripción incorrecta de múltiples opioides
No considerar interacciones
Conclusiones
Los analgésicos opioides tienen indudables beneficios, pero también son responsables de numerosos eventos adversos prevenibles.
Esta relación de prácticas seguras contribuirá a mejorar la seguridad en el uso de estos fármacos.
Es necesario implementar prácticas seguras para minimizarlos y evitar daños innecesarios a los pacientes.
Low back pain and sciatica NICE guideline [NG59] Published date: November 2016
¿Sirve para algo la EVA?¿A partir de cuánto dolor pauto un opioide?
¿Escalera o ascensor?
¿Se puedensuspenderde golpe…?
¿Se pueden mezclar?
Las fórmulas retard…¿Se pueden partiro masticar?
¿Qué es un opioide de efecto dual?
Y si tengo crisis de dolor, ¿qué me tomo..?
Tengo estreñimiento….y estoy nauseos@…
Yo siento que pinchado me alivia más…
¿¿puedo conducir?? !!!!
¿me tomo la pastilla cuando tenga bastante dolor?
¿Y si me hago adicto a la pastilla…?
Vuestras luces y sombras….
Muchas graciasDra. Ana Belén Mencías Hurtado.
Dr. Alberto Freire Pérez