Manejo del Dolor Torácico

Enrique Fernández Pérez

R4 C.S. Cartuja

Introducción: Es una de la causas más frecuentes de consulta

médica tanto ambulatoria como en Urgencias.

Dolor torácico: nos referimos al que, al menos aparentemente, no esté relacionado con traumatismo y sea de una intensidad significativa.

La etiología es múltiple.

Siempre descartar causa potencialmente grave.

¿Cómo se debería actuar ante un paciente con dolor torácico?

A. Recepción del paciente Aproximación diagnóstica INMEDIATA que

valore factores de gravedad: Obstrucción de la vía aérea. TAS < 90 mmHg o HTA extrema Pulso < 50 ó > 120 Respiraciones por minuto (<10 ó > 29) Glasgow < 12.

¡SIEMPRE TOMA DE CONSTANTES!y…

ECG en menos de 5 minutos.

Causas de dolor torácico potencialmente mortales.

Síndrome coronario agudo (SCACEST, Infarto no Q, Angina inestable)

TEP Disección de aorta Pericarditis Mediastinitis aguda Neumotórax espontáneo. Neumonía Procesos abdominales (perforación, colecistitis,

pancreatitis)

B. Historia clínica Descripción del dolor

Localización IrradiaciónTipo Inicio y evolución IntensidadDuraciónFactores que lo alivian/empeoran

Sintomatología asociada Cuadros similares previos AP y Factores de riesgo. Medicación actual

D. Electrocardiograma

En los primeros 5 minutos. NUNCA debe faltar.

Si es posible realizarlo con y sin dolor. Alteraciones basales dificulta su

interpretación. Comparar con previos si es posible. Patrón S1Q3T3: TEP Alteraciónes repolarización/elevación ST: cardiopatía isquémica. Pericarditis: bajo voltaje, elevación del ST en todas las derivaciones. Taponamiento cardiaco: Clínica + bajo voltaje. Arritmias

C. Exploración Física

Constantes vitales: inmediatas.

Signos vitales: Alteración de pulso, patrón respiratorio y/o TA, fiebre

Apariencia general (coloración, sudoración, lesiones..)

Auscultación CR: soplos, extratonos, disminución MV, ruidos añadidos, roce pleural

Abdomen: distensión, megalias, masas, soplos Extremidades: pulsos, temperatura, edemas, signos de TVP

E. Manejo en AP

Hipotensión Administración volumen

Arritmias Antiarrítmico adecuado

Disnea O2 y/o aerosoles. Corticoides iv

Parada Cardiorrespiratoria RCP

Si el diagnóstico no precisa atención hospitalaria tratar la causa.

Perfil isquémico: ¡cuidado con vía im!AAS: 200-500 mgNitroglicerina sublingual5-10 mg morfina subcutánea (dolor intenso)

TEP: Heparina bajo peso molecularEnoxaparina (clexane): 1mg/kg/12 h ó 1.5

mg/kg/24 hBemiparina (hibor): 115 U/kg/24 h

Psicógeno: respirar su propio aire con bolsa

F. Indicaciones de traslado al hospital:

Dolor con perfil isquémico

Dolor pleuropericárdico (si no se dispone de ECG y Rx)

En los que se llega a Dx o precisa valoración hospitalaria, excepto herpes zoster, traumatismos leves y psicógeno que mejora con tratamiento en CS.

G. Manejo hospitalario

Constantes, signos vitales, vía iv y ECG. Antes de 30 min fibrinolisis si IAM Pruebas complementarias

Rx tórax HG/BQ: ampliada con amilasa, transaminasas y

bilirrubina. PCR. Marcadores cardíacos (al menos 2 determinaciones

con separación de 6-8 horas) Coagulación si se sospecha proceso trombótico. GSA: sospecha de patología pleuropulmonar,

cianosis, disnea o desaturación

Tipos de dolor y actuación primaria Dolor opresivo intenso, constante (Sínd.

Coronario Agudo) Canalizar vía iv + O2 Nitratos + AAS + analgesia (valorar Beta-bloq) ECG + Rx Tórax en espiración Enzimas cardiacas Ingreso con monitorización

Dolor irradiado a espalda, desgarro, asimetría en pulsos o TA en MMII (Disección de aorta) Canalizar vía iv gruesa + O2 Analgesia ECG + Rx Tórax. TC/RMN con contraste o ECO transesofágica. Ingreso con monitorización

Dolor pleurítico con disnea o hemoptisis, AP de TVP/TEP o diátesis trombótica (TEP) Canalizar vía iv + O2 Analgesia Valorar anticoagulación empírica ECG + Rx Tórax. Gammagrafía/TAC Ingreso + monitorización

Dolor pleurítico no sospechos de TEP/dolor sordo postprandial acompañado de pirosis o acidez Rx en espiración ECG GSV Valorar patología digestiva: RGE, úlcera

Dolor + síncope ECG, Rx, Hto. Valorar ingreso monitorizado/Eco cardio/Holter.

Antecedentes de angina

Dolor atípico + FRCV

Alt. ECG: isquemia, Bloq.rama

a) Medidas de Síndrome coronario agudo

b) B-bloqueantes

c) Técnicas de imagen: coronariografía

Patrones de dolor:

Neuromuscular Radiculoneuritis herpética: Lesión en metamera. Dolor lancinante Condritis costal (sdme. Tietze): Palpación a punta de dedo hipersensible Otras: traumatismos, cambio en la actividad física…

Esofágico Acalasia: disfagia, regurgitación,… RGE: dolor que aumenta después de comer y en decúbito supino. Tos nocturna. Tto:

antiácidos Espasmo esofágico: Dolor intenso y agudo en reposo o tras la deglución. Disfagia (síntoma

cardinal). Tto: parasimpaticomiméticos + miorrelajantes.

Trast. Abdominales Dolor interescapular irradiado a epigastrio o hipocondrio derecho:

Ulceras peptídicas Pancreatitis agudas Colecistitis Cólico biliar

Trast. Pleuropulmonares: Se localizan en 1 hemitórax Suelen asociar disnea, fiebre, tos, expectoración… El TEP y los tumores mediastínicos cursan con dolor

retroesternal, irradiado a hombros. Neumonías e infartos son muy dolorosos.

Trast. Cardiovascular: Cardiopatía isquémica: dolor gradual que se desencadena con el esfuerzo,estrés o ingesta.

Quemante, opresivo, asfixiante. Alivia con reposo o con nitritios (no siempre en IAM). Asocia cortejo vegetativo. FR Asociados en 1%. Disnea asociada en 1%.

Pericarditis: dolor intenso, agudo, irradiado a cuello o espalda. Se alivia sentado, se agrava al levantarse, con la tos…Antecedentes de sindrome gripal. Dx dif con IAM (enzimas)

Prolapso valvula mitral: dolor subesternal sordo y errático.

Disección Aorta: dolor muy intenso que irradia a espalda (o que se inicia en espalda e irradia a

precordial si se inicia en Ao. Descendente)

H. Indicaciones de ingreso hospitalario y observación en urgencias

Observación: Dolor de perfil isquémico de menos de 8 horas de

evolución (para repetir enzimas y ECG) Dolor que impresiona de gravedad, sin diagnóstico

Ingreso: Dolor de causa que requiera ingreso Evolución desfavorable Dolor que impresiona de gravedad tras estudio inicial