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Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Darío Augusto Bermúdez Pinzón
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Maestría en Medicina Alternativa
Bogotá D.C., Colombia
2017 2018
2018 20182018
Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Darío Augusto Bermúdez Pinzón
Monografía presentada como requisito parcial para optar al título de:
Magíster en Medicina Alternativa
Director:
Médico Anestesiólogo José Francisco Valero Bernal
Codirector:
Médico Magíster en Medicina Tradicional China Mauricio Sierra López
Línea de Investigación:
Acupuntura y Medicina Tradicional China
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Maestría en Medicina Alternativa
Bogotá D.C., Colombia
2018
Agradecimientos
Agradezco a mi familia, a mis compañeros y a mis docentes por la paciencia y
colaboración.
Resumen y Abstract VII
Resumen
El dolor postquirúrgico ha sido tema de discusión mundial, debido a la prevalencia del
mismo a pesar de los múltiples tratamientos convencionales y no convencionales
utilizados. Estudios han demostrado porcentajes tan altos de prevalencia de dolor
postoperatorio como el 75% en los estados Unidos (Apfelbaum, Chen, Mehta, & Gan,
2003), 68% en Canadá (Rocchi, Chung, & Forte, 2002), en Colombia del 79.5%
(Cadavid, Mendoza, Gómez, & Berrío, 2009). En esta monografía nos referiremos al
manejo del dolor postoperatorio con recursos analgésicos clásicos y con acupuntura,
los síndromes con que este se relaciona en la Medicina Tradicional China, revisaremos
estudios y publicaciones que analizan la eficacia de este método terapéutico ancestral
en el manejo integral del dolor posterior a la artroplastia de rodilla. Observaremos la
respuesta al dolor postquirúrgico en cirugías con acupuntura basándonos en la escala
visual análoga.
Palabras clave: Dolor Posoperatorio; Analgesia; Analgesia por Acupuntura; Dimensión
del Dolor; Rodilla; Medicina China Tradicional
VIII Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Abstract Post-surgical pain has been the subject of worldwide discussion, due to the prevalence of
it despite the multiple conventional and unconventional treatments used. Studies have
shown that high percentages of prevalence of postoperative pain as 75% in the United
States (Apfelbaum, Chen, Mehta, & Gan, 2003), 68% in Canada (Rocchi, Chung, & Forte,
2002), Colombia 79.5%. (Cadavid, Mendoza, Gómez, & Berrío, 2009). In this paper we
will refer to the management of postoperative pain with classic analgesics and
acupuncture syndromes that this is related in Traditional Chinese Medicine, we will review
studies and publications that analyze the effectiveness of this ancient therapeutic method
in the comprehensive management of back pain to knee arthroplasty. We observe the
response to postoperative pain in surgery total knee replacement with traditional
painkillers and acupuncture based on the visual analog scale.
Keywords: Pain, Postoperative; Analgesia; Acupuncture Analgesia; Pain Measurement;
Knee; Medicine, Chinese Traditional
Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ..................................................................................................................... VII
Introducción ................................................................................................................... 1
1 Planteamiento de la monografía ............................................................................ 3 1.1 Justificación ........................................................................................................ 3 1.2 Objetivos ............................................................................................................ 3
1.2.1 Principal ........................................................................................................... 3 1.2.2 Específicos ...................................................................................................... 3
1.3 Metodología ....................................................................................................... 3 1.4 Materiales y métodos ......................................................................................... 4
2 Marco teórico .......................................................................................................... 5 2.1 Generalidades .................................................................................................... 5
2.1.1 Fisiopatología del dolor .................................................................................... 5 2.1.2 Dolor Postquirúrgico ........................................................................................ 7 2.1.3 Factores incidentes en el Dolor Postoperatorio ................................................ 9 2.1.4 Complicaciones Metabólico-endocrinas ......................................................... 10 2.1.5 Complicaciones Respiratorias ........................................................................ 10 2.1.6 Complicaciones Cardiovasculares ................................................................. 11 2.1.7 Complicaciones Gastrointestinales ................................................................ 11 2.1.8 Complicaciones Psicológicas ......................................................................... 11 2.1.9 Medición del Dolor Postoperatorio ................................................................. 12 2.1.10 Abordaje Farmacológico ................................................................................ 17
2.2 Analgesia en Postquirúrgico de Rodilla ............................................................ 27 2.3 Dolor Postquirúrgico y Medicina Tradicional China ........................................... 28
2.3.1 Síndromes en MTCh relacionados con el Dolor Postquirúrgico ..................... 29 2.3.2 Tratamiento ................................................................................................... 35
3 Revisión de artículos............................................................................................ 37
4 Discusión .............................................................................................................. 43
5 Conclusiones ........................................................................................................ 45
Bibliografía ................................................................................................................... 47
Contenido X
Lista de figuras Pág.
Figura 2-1: Escala numérica del dolor ............................................................................. 13
Figura 2-2: Escala Analógica Visual (EVA) ..................................................................... 13
Figura 2-6. Escala de las caras ....................................................................................... 15
Figura 2-7: Escalera analgésica traducida de las guías europeas 2007 .......................... 18
Figura 2-8: Tipo de procedimiento y dolor postoperatorio ............................................... 20
Figura 2-9: El manejo del dolor agudo posquirúrgico: sub-óptimo ................................... 26
Contenido XI
Lista de tablas Pág.
Tabla 2-1: Escala categórica (EC) ................................................................................. 14
Tabla 2-2: Escala visual analógica de intensidad ........................................................... 14
Tabla 2-3: Escala visual analógica de mejora ................................................................. 15
Tabla 2-4: Escala de sedación ....................................................................................... 15
Tabla 2-5: Monitorización y documentación de analgesia postoperatoria ....................... 16
Tabla 2-6: Predictores de dolor agudo POP ................................................................... 21
Tabla 2-7: Formas de intervención en el postoperatorio ................................................. 22
Tabla 2-8: Medicamentos utilizados en el manejo del dolor postquirúrgico ..................... 23
Tabla 2-2-9: Síndromes Bi y características sintomáticas y clínicas ............................... 31
Tabla 2-2-10: Tabla según Nguyen Van Nghi para el tratamiento del dolor musculotendinoso .......................................................................................................... 32
Tabla 2-2-11: Diagnóstico y puntos de acupuntura utilizados en el tratamiento .............. 33
Tabla 2-2-12: Puntos para tratamiento en el dolor de rodilla........................................... 36
Contenido XII
Lista de Símbolos y abreviaturas Abreviaturas Abreviatura Término MTCh Medicina Tradicional China B Baso C Corazón Du Du Mai E Estómago H Hígado H+ Ión Hidrógeno ID Intestino Delgado IG Intestino Grueso K+ Ión Potasio MC Pericardio o Maestro de Corazón P Pulmón R Riñón Ren Ren Mai SJ San Jiao TR Triple Recalentador V Vejiga VB Vesícula Biliar
Introducción
El dolor postquirúrgico es un síndrome común en la consulta médica, en algunos casos
de muy difícil manejo con los métodos tradicionales, provocando permanentemente
incapacidades médicas, ausencia laboral y en muchos casos manejos terapéuticos
complicados y con respuestas parciales. Se busca por medio de una monografía
determinar el impacto en el manejo del dolor postoperatorio con Medicina Tradicional
China.
A pesar de los grandes avances en el tratamiento de dolor postquirúrgico con los
múltiples manejos analgésicos convencionales, no en pocas ocasiones observamos
limitación en la recuperación del paciente en estado postquirúrgico debido a la
persistencia del dolor, ocasionando esto múltiples complicaciones sistémicas,
gastrointestinales, cardiovasculares, respiratorias, etc. Además son comunes los efectos
adversos que suelen provocar los fármacos analgésicos como: vómito, retención
urinaria, alteraciones dermatológicas y respiratorias. Esto nos lleva a buscar alternativas
de manejo como el manejo con acupuntura del dolor postquirúrgico.
Además desde el punto de vista económico, reducir estancia hospitalaria y cantidad de
medicamentos con este tipo de terapias alternativas, podría llevar a disminuir costos en
los servicios hospitalarios.
Inicialmente se describirá la fisiopatología y los manejos analgésicos clásicos del dolor
postquirúrgico, posteriormente y entendiendo que el tema de manejo postoperatorio es
un universo muy amplio, se hará énfasis en el manejo analgésico tradicional en el
postoperatorio de reemplazo total de rodilla, Luego se describirá el punto de vista desde
la Medicina Tradicional China para esta misma temática, se abordara el papel
específicamente de la acupuntura como complemento de los recursos analgésicos
tradicionales en el manejo de dolor postquirúrgico en el reemplazo total de rodilla,
2 Introducción
analizando hasta donde hay experiencias positivas en el tema y a través de esta revisión
concluir la importancia del manejo multimodal.
1 Planteamiento de la monografía
En la presente sección se incluyen los principales elementos del planteamiento de la
monografía, a saber: justificación, objetivos, metodología y materiales y métodos.
1.1 Justificación
Esta Monografía, pretende mejorar el manejo del dolor postquirúrgico centrándonos en el
reemplazo total de rodilla teniendo en cuenta la importancia de manejo multimodal, con
el ánimo de impactar la calidad de vida, disminuyendo las complicaciones e igualmente
el ausentismo laboral.
1.2 Objetivos
1.2.1 Principal
Recopilar información y compilarla para realizar una monografía acerca de manejo del
dolor postquirúrgico con Medicina tradicional china, específicamente con acupuntura
como complemento en el reemplazo total de rodilla
1.2.2 Específicos
Contribuir por medio de la información recolectada a reforzar el conocimiento
respecto al manejo del tema mencionado.
Mejorar en el tratamiento de Dolor postquirúrgico en reemplazo total de rodilla.
Contribuir a una mejor calidad de vida en pacientes con patología a nivel de las
rodillas
1.3 Metodología
Se realizará una revisión de la literatura científica relacionada con el manejo de dolor
postquirúrgico con métodos analgésicos farmacológicos versus el realizado con
acupuntura, analizando el impacto que tiene esta técnica de la medicina tradicional
4 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
China como coadyuvante analgésico en el tratamiento del dolor postoperatorio en
cirugía de reemplazo total de rodilla.
1.4 Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda en la literatura médica en bases de datos como Pubmed,
Medline, Embase, Scielo, Cochrane. Se tuvieron en cuenta: Metaanálisis, revisiones
sistemáticas, estudios clínicos y material bibliográfico en general que nos permitirán
hacer un análisis narrativo del tema.
2 Marco teórico
2.1 Generalidades
Según la International Association for the Study of Pain (IASP), el dolor es una
experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular
presente o potencial. Su control en el postoperatorio ha avanzado espectacularmente
y ahora es un campo que cuenta con múltiples expertos y publicaciones. A pesar del
marcado reciente interés por mejorar el manejo del dolor postoperatorio, la evidencia a
nivel mundial muestra que su prevalencia de intensidad moderada a severa en
pacientes hospitalizados es del 26,0 al 33,0%, y la del dolor severo se ha estimado
entre el 8,0 y el 13,0% (Machado-Alba et al, 2013).
“Se dice que en Estados unidos el 75 % de las personas operadas presentan dolor
postquirúrgico, donde el 21 % afirman que el dolor es severo” (Apfelbaum et al., 2003).
“En Canadá 68 % de los pacientes experimentan dolor posterior a una cirugía, el 28 %
afirman como de intensidad severa” (Rocchi et al., 2002).
“Un estudio realizado en Colombia mostro que el 79,5 % refieren dolor después de una
cirugía, de las cuales el 22,3 % afirmo que el dolor era severo (Cadavid et al., 2009).
2.1.1 Fisiopatología del dolor
El dolor es causado por la estimulación de las terminaciones libres (nociceptores) y estos
impulsos pasan a lo largo del nervio periférico hacia el asta dorsal de la medula espinal,
ahí hacen sinapsis con las neuronas de la vía espinotalámica, que lleva los impulsos
por la medula espinal hasta el tálamo. Del tálamo los impulsos ascienden a diversas
áreas de la corteza cerebral que permiten la percepción y la integración de respuestas
al dolor.
6 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Existen tres clases de nociceptores cutáneos, musculo articulares, y viscerales:
Clasificamos el nociceptores de acuerdo al tipo de fibra que tiene, distinguiéndose los
receptores A delta y C. Las fibras C son no mielinizadas y el impulso nervioso continuo
se transmite a lo largo del axón, mientras que las fibras Ad son mielinizadas y
transmiten el impulso nervioso a “saltos” de un nódulo de Ranvier a otro.
Los estímulos que activan el nociceptores desencadenan la generación de un potencial
de acción, por cambios en la membrana neuronal y en la conducción de sodio, potasio y
calcio.
La lesión de un tejido lleva a la acumulación y producción de diversas sustancias
productoras de dolor: como lo son las prostaglandinas, bradiquininas, serotonina,
histamina. Estos son mediadores químicos que provienen del tejido circundante y
modifican la sensibilidad del receptor. Durante el daño tisular se liberan sustancias
químicas como lo son los iones (H+, K+), Tromboxanos, factor activador de las
plaquetas, interleucinas, factor de necrosis tumoral (FNT).
Los estímulos nociceptivos activan a la vez mecanismos encargados de la modulación
inhibitoria tanto a nivel periférico como espinal y supra espinal, estos mecanismos
inhibitorios se encuentran en el asta dorsal de la medula y están constituidos por fibras
descendentes de origen supra espinal y por neuronas intrínsecas espinales inhibitorias.
Los sistemas inhibitorios, llamados neuromoduladores incluyen opioides, el sistema alfa
adrenérgico, el sistema colinérgico y el gabaérgico.
La transmisión nociceptiva es el resultado del balance entre sistemas excitatorios e
inhibitorios, confluyendo especialmente en la medula espinal.
Los impulsos del dolor transmitidos al tálamo son enviados a diferentes áreas de la
corteza cerebral: en el lóbulo parietal se localiza e interpreta el dolor, el sistema límbico
está involucrado en las respuestas afectivas y autónomas del dolor; el lóbulo temporal
en la memoria al dolor y el lóbulo frontal evalúa la importancia del dolor y la respuesta
emocional al mismo.
Capítulo 2 7
Algunos estudios han demostrados que los adrenorreceptores mediados por el sistema
simpático contribuyen a la hiperalgesia en el postquirúrgico.
Posterior a la incisión se disminuye el umbral de descarga de fibras nerviosas, esto se
reduce administrando morfina. Se ha observado sensibilización de las fibras sensitivas
(A delta y C) posterior al procedimiento quirúrgico.
La nocicepcion amplía la intensidad del dolor postquirúrgico. En el dolor postquirúrgico
hay sensibilización de las fibras aferentes primarias esto como consecuencia de la
respuesta al trauma del tejido y de la liberación de mediadores de inflamación.
Cuando debido a los efectos mecánicos se presenta un aumento de la nocicepcion
encontramos hiperalgesia secundaria en el área comprometida, es decir hay
sensibilización del asta dorsal.
2.1.2 Dolor Postquirúrgico
El dolor postquirúrgico se considera agudo y limitado en el tiempo, este dolor se asocia
a reacciones fisiológicas, vegetativas, psicológicas, conductuales y emocionales, pero
cuando si no es tratado adecuadamente puede cronificarse. Hay factores que
condicionan este tipo de dolor como lo son: la preparación prequirúrgica, el tipo de
paciente, la técnica anestésica que se utiliza, las complicaciones perioperatorias, los
cuidados postquirúrgicos.
Algunas de las causas que influyen en un aumento de la prevalencia de dolor
postoperatorio son: la falta de conocimiento del personal sanitario, el desconocimiento
del paciente de las consecuencias del dolor no tratado adecuadamente, la valoración
inadecuada de la intensidad del dolor.
Controlar el dolor postquirúrgico se ha convertido en un reto que aún no se resuelve,
esto conlleva a un fuerte impacto en sistema de salud y en los pacientes. Muchas veces
los pacientes son tratados de forma inadecuada y esto lógicamente lleva a aumentar el
riesgo, de presentar dolor Postoperatorio.
8 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Si el dolor se define como: “Una sensación desagradable y una experiencia emocional
asociada con posible lesión de tejido”, podemos definir el Dolor Agudo como: dolor de
limitada duración en el tiempo (Martínez-Vásquez de Castro & Torres, 2000). (8) El dolor
crónico perdura aún más allá de la desaparición de la lesión y no tiene una causa clara.
El dolor postquirúrgico varía según la cirugía, según la enfermedad, el sitio donde se
realizó la cirugía, etc. Los principales factores que nos determinan el grado de dolor
postquirúrgico son: paciente, tipo de intervención quirúrgica, preparación prequirúrgica,
anestesia y cuidados postoperatorios.
Tipo de intervención quirúrgica: mayor intensidad en: intervenciones intrabadominales
e intratorácicas, columna vertebral. La incisión abdominal transversa lesiona menos y
lógicamente ocasiona menos dolor.
Paciente: Son importantes los factores psíquicos, físicos emocionales y la
personalidad del paciente, sus experiencias previas con el dolor.
Acto Quirúrgico Anestésico: La técnica quirúrgica utilizada, que tan agresiva es la
misma, la habilidad del cirujano definitivamente son importantes en dolor
postquirúrgico.
Fisiopatología: Wall habla de dos tipos de dolor. Dolor fisiológico: umbral alto,
localizado y transitorio. Mediada por fibras A delta y C. Dolor clínico: producido por
lesiones tisulares o nerviosas similares a las de las lesiones quirúrgicas. Esta se
subdivide en inflamatoria (lesión tisular) y neuropática (lesión tejido nervioso).
Cuando hablamos de dolor clínico, hablamos de hiperalgesia, estímulos que antes no
causaban dolor ahora si lo ocasionan (Alodinia).
Para que esto ocurra hablamos de dos mediadores: liberación de sustancias a nivel
periférico, por inflamación o lesiones tisulares, purinas, citocinas etc., y a nivel central
ocurren cambios en la excitabilidad de las neuronas espinales, prolongando esto la
respuesta nociceptiva.
La diferencia entre la facilitación central y la periférica es que esta última permite que la
estimulación de intensidad baja desencadene dolor ya que activa nociceptores Ad Y C
Capítulo 2 9
es decir hiperalgesia en tejido dañado, mientras que la central indica un cambio en la
sensibilidad de las fibras AB de umbral bajo esto indica aumento de dolor en tejido no
dañado.
Esto indica que los tratamientos deben actuar a nivel periférico y central.
La lesión tisular desencadena dos fases de estímulos nociceptivos, la primera ocurre
durante la lesión tisular (cirugía) y la segunda es producto de la reacción inflamatoria a
la lesión tisular que se presenta durante la cicatrización.
El tratamiento preventivo con anestésicos locales a nivel de la lesión previene el
desarrollo de la hipersensibilidad, debido a que bloquea el influjo aferente que induce la
facilitación central, sin embargo la terapéutica debe ser dirigida no solo al periodo
preoperatorio, ya que no se previenen los cambios que se producen a nivel sistema
nervioso central, por lo que la terapéutica también debe ir dirigida al periodo
perioperatorio y postoperatorio.
2.1.3 Factores incidentes en el Dolor Postoperatorio
Tipo de intervención y tiempo de duración de la misma: las intervenciones
abdominales, altas, torácicas y renales. Son más dolorosas-. Las intervenciones
laparoscopias son menos dolorosas. Lógicamente a mayor duración del
procedimiento quirúrgico el porcentaje de pacientes con dolor aumenta.
La técnica anestésica parece tener influencia sobre la magnitud del dolor
postquirúrgico. Su mayor relación es con el momento de aparición del dolor.
Edad: los neonatos y niños tienen una actividad farmacológica y una respuesta al
dolor diferente a la de los adultos, al igual la población anciana tiene características
específicas, y una menor reactividad emocional frente al dolor esto genera mayor
alivio del mismo y una satisfacción analgésica mayor.
10 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Factores psicológicos: la ansiedad preoperatoria, y el tipo de personalidad, influyen
en la intensidad y en el manejo del dolor postoperatorio.
Complicaciones postoperatorias relacionadas con el Dolor: respuestas del sistema
nervioso central frente a la estimulación nociceptiva. Las respuestas segmentarias a
nivel espinal nos indican hiperactividad del asta anterior y antero lateral debido a la
hiperexcitación de las neuronas del asta posterior de la médula. Esto da lugar a
aumento de actividad motora y simpática apareciendo espasmos reflejos, vasculares
y musculares., y ocasionando que la respuesta simpática se extienda a los
segmentos adyacentes del estímulo inicial.
Los espasmos que ocurren en la musculatura esquelética producen contracturas que
aumentan el dolor, y además los vasoespasmos arteriolares producidos por isquemias
localizadas, desencadenan nuevas descargas nociceptivas, y por lo tanto liberación
de sustancias algogénicas.
2.1.4 Complicaciones Metabólico-endocrinas
La respuesta endocrina y metabólica activa el sistema simpático y estimula el eje
hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, durante el proceso quirúrgico aumentan la ACTH,
ADH, GH, AMPc, catecolaminas, renina-angiotensina ll, glucagón, aldosterona.
Disminuyen: Insulina y testosterona.
Se producen alteraciones metabólicas tales como: hiperglicemia, intolerancia a la
glucosa, resistencia a la insulina, catabolismo proteico muscular, lipólisis del tejido
adiposo. Aunque el manejo del dolor per se, ayuda a prevenir estas complicaciones, es
solo una de las medidas que hay que tomar en este caso, se debe además de manejar
este bloquear el efecto de las citoquinas, una nutrición adecuada, entre otros.
2.1.5 Complicaciones Respiratorias
La función respiratoria se deteriora después del acto quirúrgico, en especial en cirugías
de tórax y hemiabdomen superior, se produce disminución de los volúmenes pulmonares.
El dolor postquirúrgico es uno de los responsables de este deterioro, al impedir
Capítulo 2 11
respiración profunda y tos, esto favorece la retención de secreciones y la aparición de
infecciones respiratorias.
2.1.6 Complicaciones Cardiovasculares
El dolor produce hiperactividad simpática y liberación de catecolaminas, esto produce
taquicardia, hipertensión, aumento de la resistencia periférica. Por otro lado el dolor
disminuye el flujo sanguíneo de las extremidades inferiores, y provoca inmovilidad lo
cual aumenta el riesgo de trombosis postquirúrgica.
2.1.7 Complicaciones Gastrointestinales
Durante el postoperatorio debido a la hiperactividad simpática y los reflejos segmentarios
disminuye la digestión, las complicaciones más comunes son: disminución de la
motilidad intestinal, distensión abdominal, vómito, náuseas, intolerancia digestiva, para
preservar la adecuada función intestinal y evitar las complicaciones referidas se debe
manejar el dolor, la mejor opción parece el manejo con pequeñas dosis de opiáceos
epidurales y anestésicos locales.
2.1.8 Complicaciones Psicológicas
El dolor postquirúrgico puede dar lugar a insomnio, trastornos de conducta que
complican la recuperación del paciente. El dolor no puede depender de una medicina
totalitaria, se debe mirar de una forma holística, que reconozca la historia personal y
social de los pacientes.
El dolor está impregnado no solo de enfermedad, también de hambre, de pobreza, de
degradación, de tortura, de indignidad y de inequidad social, lo que lo convierte en un
crisol de disconfort, que no se puede abordar de manera íntegra mientras no se
entienda que es imposible Hacer una separación nítida entre lo orgánico y lo
emocional (Fernández & Gómez, 2011, pág. 16)
12 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Es necesario remontar el pensamiento que ubica el dolor como una mera desgracia de
nervios y tejidos, para instalarlo como un simple suceso médico. El dolor debe dejar
de estar bajo el dominio del modelo orgánico en el que se ha mantenido en los últimos
años. Es claro que este modelo es incapaz de dar razón de la avalancha de dolor que
atraviesa el mundo Moderno (Fernández & Gómez, 2011, pág. 16)
El control del dolor postoperatorio agudo puede mejorar la calidad de vida del paciente y
su recuperación. Si el dolor es controlado en el período postoperatorio temprano, los
pacientes mejoran en su pronóstico.
Además de los efectos adversos mencionados producidos por el dolor postquirúrgico
también se presentan complicaciones urinarias, desequilibrio de líquidos y electrolitos y
hipercoagulabilidad, inmunosupresión provocada por estrés y que predispone a
infecciones y mala cicatrización de las heridas.
El dolor postoperatorio a largo plazo puede producir atrofia muscular, Debido a la
inmovilidad que provoca.
Todo dolor agudo posoperatorio puede conducir a dolor crónico:
Las cirugías con más predisposición para producir dolor crónico en su orden son:
amputación entre 30% y 85%, toracotomía 5% a 65%,mastectomía 11% a 55% y
herniorrafias inguinales 5% a 63%, bypass coronario 30% a 50%, cesáreas 6% a 55%,
colecistectomía 3% a 50%, Vasectomía 37% y cirugía dental 5% a 13%) (Fernández &
Gómez, 2011, pág. 24)
2.1.9 Medición del Dolor Postoperatorio
Se debe evaluar el dolor en reposo y en movimiento para determinar en qué estado
funcional se encuentra el paciente, Se debe realizar una evaluación del dolor antes y
después de la cirugía.
Capítulo 2 13
Herramientas para valoración del dolor
La información del paciente es la herramienta de mayor utilidad
o Escalas de intensidad de dolor (unidimensionales)
Escala numérica del dolor: Ver
Figura 2-1.
El paciente califica su dolor de cero a diez:
0= No dolor
10= Máximo dolor imaginable
Figura 2-1: Escala numérica del dolor
Nota: Adaptado de Soto M (2013), citado en Abella, (2015, pág. 23)1.
Escala analógica visual (EVA): Ver ¡Error! La autoreferencia al
marcador no es válida..
Se utiliza en pacientes con dificultad para el habla. El paciente indica la
intensidad del dolor en una línea de 10 centímetros.
Figura 2-2: Escala Analógica Visual (EVA)
1 Las imágenes vectoriales usadas en la adaptación fueron tomadas de Freepik.com de acuerdo con los términos de uso publicados en https://www.freepik.com/terms_of_use
SIN DOLOR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DOLOR LEVE
DOLOR MODERADO
DOLOR SEVERO
DOLOR MUY
SEVERO
DOLOR MÁXIMO
MÉTODOS DE VALORACIÓN Escala Analógica Visual (EVA)
00 110000
Ausencia de dolor
Dolor máximo
14 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Nota: Adaptado de Blog Diagnostrum (2013), citado en Abella, 2015 (Pág.23)
o Escalas de intensidad de dolor (unidimensionales), continuación:
Escala de los adjetivos
El paciente describe su dolor como: no-dolor, leve, moderado, severo
Escala Categórica
En esta el paciente expresa la intensidad de sus síntomas en
categorías, desde nada hasta mucho.
Tabla 2-1: Escala categórica (EC)
0 4 6 10
Nada Poco Bastante Mucho
Nota: Tomado de Asociación 1aria (2013).
Escala visual analógica de intensidad
Es una línea horizontal de 10cm, en el extremo izquierdo está la
ausencia de dolor y en el derecho el mayor dolor imaginable.
Tabla 2-2: Escala visual analógica de intensidad
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Insoportable
Nota: Tomado de Asociación 1aria (2013).
Escala visual analógica de mejora
Es una línea que en el extremo izquierdo refleja la no mejora y en el
derecho la mejora total
Capítulo 2 15
Tabla 2-3: Escala visual analógica de mejora
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No mejora
Mejora
Nota: Tomado de Asociación 1aria, 2013.
Escala de las caras
Representa los rasgos faciales, con valores numéricos desde cara feliz
hasta cara llorosa.
Figura 2-3. Escala de las caras
Nota: Tomado de Von Baeyer & Piira, 2003, citado en Abella, 2015 (Pág. 24)
Escala de sedación
Tabla 2-4: Escala de sedación
Grado 0 Paciente alerta
Grado 1 Somnoliento, obedece órdenes verbales
Grado 2 Somnoliento, responde a estímulo doloroso
Grado 3 Difícil de despertar, inconsciente
16 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Nota: Tomado de Gómez, et al. (2011, pág. 27)
Según escala visual análoga del dolor, (EVA) se debe tratar el dolor mayor de 3/10 en
reposo y 4/10 en movimiento. Se tiene en cuenta el dolor asociado a complicaciones
postquirúrgicas, tales como infecciones, síndromes compartimentales etc.
La
Tabla 2-5 describe como se documenta y monitoriza la analgesia postoperatoria.
Tabla 2-5: Monitorización y documentación de analgesia postoperatoria
Monitorización y documentación de analgesia postoperatoria
Capítulo 2 17
Monitorización y documentación de analgesia postoperatoria
Medicación analgésica
Nombre, concentración y dosis del medicamento.
Programación del dispositivo de ACP: dosis de demanda, intervalo de entrega, infusión
continua.
Cantidad de medicamento administrado (incluyendo número de
Dosis satisfactorias y no satisfactorias).
Analgésicos suplementarios.
Monitorización de rutina
Signos vitales: temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial,
Frecuencia respiratoria.
Analgesia.
Dolor en reposo y con actividad, alivio de dolor.
Uso de otra medicación.
Efectos adversos
Cardiovasculares: hipotensión, bradicardia o taquicardia.
Respiratorios: frecuencia respiratoria, nivel de sedación.
Náusea y vómito, prurito, retención urinaria.
Examen neurológico.
Evaluación de bloqueo motor o función y nivel sensitivo.
Evidencia de hematoma epidural
Instrucciones
Tratamiento de efectos secundarios.
Utilización de otros depresores de SNC.
Parámetros para notificación al cuerpo médico.
Datos de contacto para información (24 horas /siete días a la semana) en caso de que
ocurra algún problema.
Tratamiento analgésico de emergencia en caso de que falle el dispositivo de ACP
Nota: Tomado de Fernández & Gómez (2011, pág. 25)
18 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
La educación del paciente y sus cuidadores es vital se debe propender por informar al
paciente, sobre el tratamiento del dolor durante el periodo, pre, peri y postoperatorio,
teniendo siempre en cuenta las creencias y el aspecto emocional del paciente y su
entorno.
2.1.10 Abordaje Farmacológico
Se propone el manejo con la llamada escalera del dolor, propuesta por la OMS. Sin
embargo se debe recordar que dependiendo de la intensidad del dolor, cuando este es
severo, se debe empezar por la parte alta de la escalera y recorrerla hacia abajo a
medida que se vaya consiguiendo el control del fenómeno doloroso (Abella, 2015):
Dolor Leve (EVA 1-4): se maneja con analgésicos no opioides del tipo AINES
Dolor moderado (EVA 5-7): analgésicos opioides tales como tramadol, nalbufina, o
estos combinados con AINES
Dolor severo (EVA 8-10): debe ser manejado con opioides potentes, como lo son
morfina, fentanilo, hidromorfona y oxicodona. Ya sea con ACP o anestesia regional
Dentro de los diversos abordajes farmacológicos para dolor postquirúrgico, existen
múltiples clasificaciones, según procedimiento quirúrgico, como se observa en la
Figura 2-4, según nivel del dolor etc. Los fármacos más utilizados son acetaminofen,
Aines, Coxibs (con las restricciones pertinentes como lo son los problemas
cardiovasculares), opioides, También se ha utilizado Ketamina a bajas dosis para
disminuir la dosis analgésica. En épocas recientes se han utilizado antidepresivos,
anticomiciales como la pregabalina. También se viene usando lidocaína en el control del
dolor posoperatorio (Fernández & Gómez, 2011).
Figura 2-4: Escalera analgésica traducida de las guías europeas 2007
Capítulo 2 19
Nota: Adaptado de Fernández & Gómez (2011, pág. 29)
En cuanto a estrategias no farmacológicas son útiles: las técnicas de relajación,
aplicación de calor, masajes, la acupuntura, estimulación eléctrica transcutánea.
Protocolo para control dolor agudo postquirúrgico:
Pacientes menores de 65 años:
Dolor menor de 4/10: Dipirona 30 mg/kg cada seis horas IV, O Aines al que se tenga
disponibilidad.
Dolor mayor 4/10: Aines más morfina 2,5 mg endovenoso, repetir dosis de morfina
hasta que el dolor sea menor de 4/10.
Pacientes mayores de 65 años:
En este igual pero la dosis de morfina se disminuye, a 1,5 mg.
En algunos casos se utiliza ACP (Analgesia controlada por el paciente), para dolores
no controlados. Encontrándose mayor satisfacción del paciente en muchos casos en
que esta se utiliza. En ACP se utilizan opiáceos especialmente, medicamentos tales
como morfina, tramadol.
La dosis bolo de ACP; de morfina recomendada es de 0.5 a 2 mg, hidromorfona 0,1
mg fentanil 25 microgramos cada diez minutos (Fernández & Gómez, 2011, pág. 36)
20 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Analgesia epidural continua
La analgesia Epidural disminuye de una manera muy efectiva la respuesta al estrés
quirúrgico. Suele utilizarse en grupos con alteraciones pulmonares severas historia de
enfermedad cardiaca, diabéticos, es decir grupos de alto riesgo. El catéter epidural se
deja un promedio de dos a cuatro días (Fernández & Gómez, 2011).
En la anestesia epidural se utiliza lidocaína y bupivacaína. Se pueden agregar opioides,
los más utilizados son: morfina y fentanil (Fernández & Gómez, 2011).
En la anestesia epidural se utiliza lidocaína, bupivacaina, Los opioides más utilizados
son: morfina, fentanil. La infiltración de la herida quirúrgica proporciona igualmente
reducción del dolor. Otra alternativa útil son los bloqueos para vertebrales especialmente
en la cirugía de tórax. Los catéteres perineurales se utilizan básicamente debido a que
disminuyen el uso de opioides y reducen los efectos adversos y contraindicaciones. La
analgesia epidural tiene papel en la disminución de las complicaciones postoperatorias
propias de la edad (Fernández & Gómez, 2011).
Capítulo 2 21
Figura 2-5: Tipo de procedimiento y dolor postoperatorio
Nota: Tomado de Bonica John J., Lea & Febiger, Postoperative Pain, Philadelphia
London, 1990, pp. 461-480, traducida por Patricia Gómez y Andrés Osuna. Citado
por Fernández & Gómez (2011, pág. 61)
22 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Tabla 2-6: Predictores de dolor agudo POP
Dolor prequirúrgico
Edad
Factores sicológicos: ansiedad, depresión, neurotismo y situaciones catastróficas
Procedimientos quirúrgicos-técnica quirúrgica: se ha reconocido dolor crónico
severo como efecto adverso, luego de procedimientos quirúrgicos (5-30% de
herniorrafias inguinal).
Reintervenciones quirúrgicas
Probable predisposición genética
Entre los factores de riesgo asociados al periodo postoperatorio se mencionó el
dolor severo o que no cede asociado a gran consumo de analgésicos
Otros factores de riesgo, tales como los fisiológicos, actitud del paciente, estrés,
expectativas, creencias y factores ambientales como pobreza o falta de educación.
Factores postoperatorios que requieren tratamiento como: sangrado, infección,
lesión de órganos o síndrome compartamental
Nota: Tomado de Fernández & Gómez (2011, pág. 104)
“Estudios recientes sugieren que en la fase temprana del dolor POP, la ansiedad y la
hipersensibilidad mecánica se relacionan y están reguladas por actividad de las kinasas.
En la parte anterior de la corteza del cíngulo.” (Fernández & Gómez, 2011, pág. 105)
Analgesia preemptive, por su nombre en inglés pero que se puede llamar anticipativa en
español, se define como tratamiento antinociceptivo que previene el establecimiento de
la alteración de los impulsos aferentes. Esto disminuye el dolor postquirúrgico, previene
la sensibilización del sistema nervioso central secundario a injuria incisional o
inflamatoria.
Los medicamentos agonistas de los receptores Mu se consideran la piedra angular de la
analgesia postquirúrgica sistémica.
Capítulo 2 23
En lo referente al manejo especifico en el postoperatorio de reemplazo articular como lo
es la artroplastia total de rodilla, se considera que los pacientes sometidos a artroplastia
total de rodilla no mejoran de forma notable hasta pasadas las 48-72 horas de la
cirugía, teniendo en cuenta que estos pacientes experimentan un dolor postoperatorio
intenso y sostenido, que es “severo hasta en un 60 % de los pacientes y moderado en
un 30 %” (Cano Peral, 2012, pág. 4).
Un manejo analgésico inadecuado complica la recuperación y el alta hospitalaria de
estos pacientes. Se considera como manejo tradicional una analgesia controlada por el
paciente o el uso de analgesia epidural.
Recientemente surge como una interesante alternativa el bloqueo de Nervios periféricos.
Es decir el manejo multimodal, multidisciplinario, enfocado en maximizar los efectos
positivos del tratamiento y disminuir los efectos adversos se consideraría como el
manejo Idóneo en estos casos.
Tabla 2-7: Formas de intervención en el postoperatorio
1. Analgesia epidural: bupivacaína y fentanyl; morfina
Inhibe la conducción nerviosa del sitio quirúrgico a la médula espinal.
La analgesia epidural produce mejor alivio del dolor, especialmente durante el movimiento.
2. Infiltración de la herida con anestésicos locales, Cateter Intraabdominal: para infusión continua de levobupivacaína (12,5 mg/h)
Disminuye la sensibilización en la médula espinal.
3. Antagonistas de los receptores NMDA
Con el descubrimiento de los receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA) y su relación con la transmisión del dolor nociceptivo y central, se ha generado interés en la utilización de los antagonistas de estos, utilizando la ketamina como agente antihiperalgésico.
Methadona en dolor crónico en cáncer y en pacientes con falla renal.
24 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
4. Medicamentos sistémicos: anti-inflamatorios no esteroideos AINES; ibuprofeno; diclofenaco; ketoprofeno; ketorolac; aspirina; meloxicam; nimesulide; tenoxicam; rofecocib.
Paracetamol; nefopam (inhibidores de acción central de serotonina, dopamina y recaptación de norepinefrina)
Los AINES inhiben la síntesis de prostaglandinas, que incluye la PGE2; son responsables de la disminución del umbral al dolor, resultando en sensibilización central de un bajo umbral en el tejido alrededor de la lesión.
5. Opioides sistémicos Son de primera elección en el manejo del dolor agudo pop posterior a cirugía mayor.
Se administran en forma rutinaria intraoperativamente, para el control del dolor; su eficacia como analgésicos en pop depende de las propiedades farmacológicas.
Inducen hiperalgesia.
6. Anticonvulsivantes
7. Agonistas alfa 2 adrenérgicos
8. Corticoides
Nota: Tomado de Fernández & Gómez (2011, pág. 107)
Tabla 2-8: Medicamentos utilizados recientemente en el manejo del dolor postquirúrgico
Medicamento Acción Dosis
Dexametasona Sus efectos analgésicos no están bien definidos A dosis de 0.1mg/kg es un adyuvante
Ketamina A dosis bajas ha demostrado efectos analgésicos significativos sin los efectos indeseados, es coadyuvante cuando se utilizan opiodes, anestésicos locales y otros analgésicos. Es antagonista no competitivo de los receptores NMDA, que es un receptor glutamato inotrópico
Intra quirúrgico: 0,2 mg/kg seguido de infusión a 2 microgr/kg/min; segundo día 10 microgr/kg/min
Capítulo 2 25
Medicamento Acción Dosis
con papel en la neurotransmisión excitatoria. La ketamina es antagonista de los receptores colinérgicos muscarínicos y nicotínicos. Sus efectos sobre los receptores muscarínicos m1 centrales producen amnesia y sedación. Al actuar sobre los receptores m1 periféricos sus acciones son predominantemente simpáticas y broncodilatadoras. La acción sobre los subtipos de receptores m2 y m3 producen aumento de las secreciones de la vía aérea; activación de vías monoaminérgicas descendentes inhibidoras del dolor. Inhibe la recaptación de catecolaminas, que produce aumento de la FC y TA. Su interacción con los receptores opides mu, kapa y delta produce analgesia. La inhibición de los canales de calcio L producen vasodilatación, broncodilatación y efecto inotrópico negativo.
Magnesio Fue el primer agente descubierto como bloqueador de los receptores NMDA. A nivel central el magnesio tiene efectos depresores, actúa como antagonista de los receptores NMDA, e inhibe la liberación de catecolaminas.
50mg/kg, seguida
infusión
15mg/kg/h
Agonistas alfa 2 adrenérgicos
Los receptores alfa 2 adrenérgicos tienen alta densidad en la sustancia gelatinosa de las astas dorsales, donde primariamente actúan los agonistas para aliviar el dolor
Dexmedetomidina:
0,2 a 0,8 microgr/h
Gabapentinoides propiedades hiperalgesias y anti-alodinia en dolor neuropático
Pregabalina y Gabapentín, se unen a las subunidades alfa2 delta de los canales de calcio voltaje dependiente en la medula espinal y el cerebro. Gabapentín: es el 3 Alkyl análogo del Acido γ- amino butyric, produce antinocicepción al inhibir el flujo de calcio y por consiguiente la liberación de neurotransmisores excitatorios como: sustancia P; péptido liberador de la calcitonina. Gabapentina: ha sido efectiva en la hipersensibilidad dolorosa en Neuralgia Posherpética, neuropatía diabética, Síndrome doloroso regional complejo, dolor central, dolor maligno, neuralgia del trigémino, neuropatía relacionada con el VIH, y variedad de cefaleas.
Pregabalina:
150 a 300 mg oral, 1 h antes de cirugía o 225- 300 mg/day. Gabapentin: 600 mg previo a la cirugía
26 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Medicamento Acción Dosis
Pregabalina: aprobada específicamente para el manejo del dolor de neuropatía diabética, junto con Duloxetina
Paracetamol Sobre las vías inhibitorias descendentes serotoninérgicas como señal endocanabiniode, su interacción con el sistema opiode, eicosanoide y el óxido nítrico. Actúa sobre la COC-3 ( SNC)
Efectivo
analgésico
POP EV: 1 gr
20min antes de Cx
Metamizol (dipirona) Reduce la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa.
2.5 g
intravenoso
Bloqueadores Beta andrenérgicos
Aunque actúan principalmente en sobre los receptores periféricos, también tienen efectos moduladores centrales. Modulan la respuesta humoral al estrés (Norepinefrina)
Colinérgicos Acetilcolina puede causar analgesia al actuar sobre los receptores M1 y M3 muscarínicos colinérgicos en la médula y subtipos de receptores nicotínicos
Antagonistas del factor de crecimiento nervioso
Tanezumab: Anticuerpo monoclonal humano IgG2, bloquea la interacción del factor de crecimiento nervioso con sus, TrkA y p75
Tanezumab : 10, 25,
50, 100, o 200 ? g
por kg
Anestésicos locales en la herida qca
Se administra perioperativo para el manejo del dolor por diferentes vías; infiltración de la piel o tejido subcutáneo antes de la incisión
Sumatriptan
Capsaicin
Dranabinol
Ziconotide
Nota: Tomado de Fernández & Gómez (2011, pág. 111)
Capítulo 2 27
Figura 2-6: El manejo del dolor agudo posquirúrgico: sub-óptimo
Nota: Traducción libre del gráfico citado por Fernández & Gómez (2011, pág. 102).
Porcentaje de pacientes en el postoperatorio que experimentan dolor en dos encuestas
diferentes en EE.UU. (1995 y 2003).
28 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
2.2 Analgesia en Postquirúrgico de Rodilla
La cirugía de articulaciones grandes como es la artroplastia total de rodilla se asocia a un
dolor postoperatorio que se cataloga como intenso, y hasta el 50% de los pacientes
requieren el uso de opioides u otros fármacos analgésicos para controlarlo
satisfactoriamente, debido a que una adecuada analgesia facilita la rehabilitación
temprana. El administrar medicamentos opioides intravenosos es efectiva siempre que se
incluya dentro de una analgesia multimodal; ésta se puede llevar a cabo a través de
dosis por horario en forma de bolos o mediante una infusión continua. En este tipo de
esquemas los AINES sólo están indicados para disminuir las dosis de opiáceos; se
utilizan diferentes fármacos como adyuvantes, tales como: Ketamina, Gabapentina,
Pregabalina (Mejía-Terrazas, Zaragoza-Lemus, & Gaspar-Carrillo, 2007).
Con la analgesia postoperatoria multimodal se emplean dosis menores ya que al
combinar técnicas y medicamentos se potencia el efecto analgésico, obteniéndose mejor
analgesia postoperatoria con menos efectos colaterales. Otra de las técnicas analgésicas
utilizadas es la analgesia epidural con opioides y anestésicos locales que se pueden
asociar a un adyuvante como los alfa 2 agonistas. Este esquema presenta una adecuada
respuesta aunque puede presentar efectos adversos, que van de leves, como lo es la
retención urinaria y prurito, hasta graves como la infección del sitio de colocación, hasta
la depresión respiratoria (Mejía-Terrazas, et al., 2007).
En los últimos años se ha utilizado los bloqueos de nervios periféricos para controlar el
dolor postoperatorio, debido entre otras cosas, a los efectos colaterales de otros métodos
analgésicos. Para la artroplastia de rodilla los más utilizados son el bloqueo del nervio
femoral y ciático, que se puede dar tanto para analgesia intraoperatorio como para
postoperatoria reduciendo el consumo de opioides (Mejía-Terrazas, et al., 2007).
La analgesia preventiva en la artroplastia de rodilla, que se refiere a tratamientos
instaurados los días previos o durante la inducción anestésica es una estrategia utilizada
Capítulo 2 29
para disminuir el dolor y consumo de fármacos. En esto han demostrado ser útiles los
Aines, tanto los tradicionales como los Cox-2, los opioides y los corticoides.
El uso de La crioterapia Puede reducir levemente la cantidad de perdida sanguínea y de
dolor en el postquirúrgico de reemplazo total de rodilla, además puede mejorar la
amplitud del movimiento de la rodilla en plazo de una a dos semanas después de la
cirugía, la crioterapia es generalmente segura y no se asocia con adversos graves
(Díaz-Heredia, 2015).
2.3 Dolor Postquirúrgico y Medicina Tradicional China
Respecto al manejo de dolor postquirúrgico con MTCh y específicamente con acupuntura
inicialmente nos plantearemos las siguientes preguntas:
¿Qué tan efectivo es la acupuntura en el manejo del dolor postquirúrgico?
¿Cómo funciona la combinación Terapia Farmacológica y Acupuntura?
¿Qué tipo de estudios se han realizado a este respecto y que resultado han arrojado
estos estudios?
La acupuntura activa las fibras sensitivas aferentes modifica la expresión de proteínas
en regiones como el asta dorsal de la medula espinal, y la transmisión llega al sistema
límbico, donde hay aumento de las endorfinas y se activan los sistemas analgésicos
endógenos (Espinosa Carreño, 2012).
A nivel del sistema nervioso central son activadas dos vías por la acupuntura: el tracto
espinotalámica que conecta el asta dorsal con el tálamo que procesa la información
sensorial (Espinosa Carreño, 2012).
Y el tracto espinoparabraquial que conecta el asta dorsal de la medula espinal con el
núcleo parabraquial, lo cual está relacionado con áreas en el cerebro que codifican la
emoción y el dolor (Espinosa Carreño, 2012).
30 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
La electroacupuntura acelera la liberación de opioides endógenos en el sistema nervioso
central. Aumenta la liberación de B-endorfina en el cerebro y de encefalina en todo el
sistema nervioso central, incrementa la liberación de dimorfina en médula espinal
(Cobos Romana, 2013).
La actividad molecular producida por la acupuntura se comprende como la activación de
receptores acoplados a proteínas G, esto produce una activación de la cascada de
proteínas y cambios de expresión genética (Espinosa Carreño, 2012).
Se tiene evidencia en estudios de imagen que la acupuntura tiene efectos sobre el
sistema límbico, además activa el hipotálamo y ocurren comunicaciones entre la ruta
neural por donde se transmite la acupuntura y la vía nociceptiva y así se activan los
sistemas Endógenos antinociceptivo (Espinosa Carreño, 2012).
La activación de puntos como E36 (Zusanli) e IG4 (Hegu) produce un aumento en el
umbral del dolor similar al que se logra con la morfina (Espinosa Carreño, 2012).
En imágenes por tomografía de emisión de positrones se observa como por medio de la
acupuntura se activa el giro cingulado anterior, el giro frontal superior, la ínsula y el
cerebelo anterior. Además se ha observado su acción sobre el sistema límbico.
(Espinosa Carreño, 2012).
2.3.1 Síndromes en MTCh relacionados con el Dolor Postquirúrgico
Básicamente nos referiremos a los síndromes “BI” que significan dolor, bloqueo
obstrucción y terminan por producir estancamiento de Qi y de sangre en los canales,
esto como consecuencia de ataque de factores patógenos como lo son el frio, el calor, la
humedad, viento, entonces el dolor postquirúrgico lo podemos definir como bloqueo,
estancamiento de Qi en el área dolorosa (Espinosa Carreño, 2012).
Para hablar de síndrome “BI” es importante referirnos a los meridianos principales y
secundarios, a cada meridiano principal, le corresponde una red de meridianos
Capítulo 2 31
secundarios formados por colaterales (Luo), meridianos musculares (Jin), y regiones
cutáneas (Maciocia, 2009).
Los vasos colaterales distribuye el Qi ala partes más superficiales del cuerpo, además
conectan los meridianos acoplados Yin y Yang, los vasos colaterales se llaman luo mai
donde luo indica “Red”, Los vasos colaterales se van ramificando a redes más
pequeñas estas son de dos tipos: los vasos colaterales diminutos (sun), y los
superficiales (Fu), las manifestaciones en la piel nos indican nos indican un desequilibrio
en estos canales menores. Por ejemplo: un tono azulado o verdoso indican frio y rojo
indica calor.
Los factores patógenos externos invaden inicialmente los vasos colaterales y los
meridianos musculares, si hay ciertas condiciones, y el We Qi, (Qi defensivo), no es el
adecuado, los factores patógenos pasan de los vasos colaterales a los meridianos
principales. La mayor parte del estancamiento de Qi se produce en los vasos colaterales
Los meridianos musculares (Jing ji) integrados por tendones y músculos, son
superficiales también.
Igualmente las regiones cutáneas representan 12 áreas que se encuentran bajo la
influencia de los 12 meridianos. Estas áreas son las más superficiales y por allí penetran
los factores patógenos para producir síndrome de obstrucción dolorosa, es decir
síndrome “Bi”.
También mencionaremos el espacio entre la piel y los músculos “Cou li”, donde Cou
indica espacio, y li las estrías de la piel ,músculos y órganos internos, en este espacio
entre la piel y los músculos circula los fluidos corporales, y en este se mueve el Qi
defensivo que nos protegerá de los factores patógenos externos, cuando hay deficiencia
de Qi defensivo (We Qui) ,el estado del cuerpo es débil y el espacio entre piel y
músculos está “abierto “ y así somos propensos a la invasión de viento, frio, Humedad.
Los síndromes “Bi”, también llamados síndromes de obstrucción dolorosa, se clasifican
según su etiología, tejidos afectados síntomas o por el órgano Zang involucrado:
32 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Según Tejidos involucrados tenemos: BI cutáneo, BI muscular, Bi tendón, BI hueso,
Bi vascular.
Según localización Bi de rodilla.
Según síntomas; Bi móvil, Bi doloroso, Bi fijo
Según etiología: Bi viento, Bi frio, Bi humedad, Bi calor
Según órganos Zang o Fu comprometidos: BI intestinal, Bi vejiga, Bi Hígado, Bi renal,
Bi corazón, Bi de bazo (Espinosa Carreño, 2012).
Tabla 2-2-9: Síndromes Bi y características sintomáticas y clínicas
Diagnóstico Características
Bi móvil La región afectada solo presenta dolor Dolor errático Alteraciones en la movilidad Parestesias Puede variar la intensidad Dificultad para la movilización Calor local, escalofríos o aversión al viento Saburra blanca y fina, puede llegar a ser gruesa.
Bi doloroso Dolor de alta intensidad Se alivia con el calor y desmejora con el frio Disminución del arco de movilidad articular Lengua normal o pálida Saburra blanca fina o gruesa Pulso profundo, tenso y cordado. Lento.
Bi adherente Hinchazón Sensación de pesadez en el sitio afectado Dolor no migratorio El dolor aumenta con la humedad Lengua normal u obesa Saburra blanca gruesa y viscosa Pulso fino, superficial y lento. Entumecimiento de la piel Saburra blanca y adherente
Bi caluroso Dolor, rubor, calor, edema El dolor aumenta con la presión Desmejora con el calor, mejora con el frío Fiebre Aversión al calor Sed Irritabilidad Orina escasa y oscura Saburra amarilla y seca
Capítulo 2 33
Pulso rápido
Nota: Tomado de Espinosa Carreño (2012, pág. 22)
Tabla 2-2-10: Tabla según Nguyen Van Nghi para el tratamiento del dolor musculotendinoso
Meridiano Punto pozo Punto madre Punto de reunIón
Intestino delgado ID1 ID3
VB13 Triple recalentador Tr1 Tr3
Intestino grueso IG1 IG11
Pulmón P11 P9
VB22 Corazón C9 C9
Pericardio MC9 MC9
Vejiga V67 V67
ID18 Estómago E45 E41
Vesícula biliar VB44 VB43
Bazo B1 B2
RM3 Riñón R1 R7
Hígado H1 H8
Nota: Tomado de Espinosa Carreño (2012, pág. 23)
34 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Tabla 2-2-11: Diagnóstico y puntos de acupuntura utilizados en el tratamiento
Diagnóstico Tratamiento
Bi móvil La estrategia terapéutica incluye el uso del método dispersante, no emplear agujas de retención y el tratamiento debe hacerse al menos una vez al día. Se indica primero la punción del punto pozo, luego el punto madre y finalmente el punto de reunión de los meridianos tendinomusculares. SJ6 (Dispersa el viento en San Jiao, elevación de los opiodes endógenos) ID12 (Expulsa el viento, protege los tendones y la sangre) VB39 (Protege la madera y elimina el viento, tonifica la sangre) Du14 (Expulsa el viento en la superficie, dispersa el calor) VB20 (Dispersa el viento, armoniza la energía y la sangre) VB21 (Dispersa el viento exógeno, expulsa el frío exógeno, facilita la circulación de los canales, relaja tendones) VB22 (Facilita la circulación de los canales y colaterales) VB31 (Dispersa el viento exógeno, armoniza la sangre y la energía) VB34 (Dispersa el viento, desobstruye los estancamientos en canales) Du16 (Dispersa el viento, acción sobre la cabeza y el cerebro) V12 (Elimina el viento) V17 (Beneficia la sangre, contribuye a expulsar el viento) Pc6 (Protege el corazón y tranquiliza la mente) E36 (Rellena la energía en los canales, expulsa el viento) B10 (Nutre la sangre, expulsa el viento) Punción de los puntos Shi Xue.
Bi doloroso La estrategia terapéutica incluye el calentamiento del Yang de riñón, no usar punciones breves, punción profunda, moxar, tratamiento diario o días alternos. Se indica primero la punción del punto pozo, luego el punto madre y finalmente el punto de reunión de los meridianos tendinomusculares. V23 moxar (Calienta el riñón) Du4 moxar (calienta el fuego del Ming Men) E36 (Tonifica y rellena Qi) Ren6 (Tonifica Qi) IG11 (Moviliza el qi) ID5 (Vigoriza la circulación de Qi, tonifica el Yang) Ren4 (Tonifica el Qi) Punción de los puntos A Shi Xue.
Bi adherente La estrategia terapéutica incluye emplear agujas de retención, tratamiento 3 veces por semana, cuidado con las moxas pueden transformar la humedad en flema, dispersar la humedad del bazo. Se indica primero la punción del punto pozo, luego el punto madre y finalmente el punto de reunión de los meridianos tendinomusculares. B5 (Consolida el bazo, elimina la humedad) B9 (Elimina la humedad, regula el bazo) E28 (Dispersa los estancamientos, favorece la eliminación de líquidos)
Capítulo 2 35
Diagnóstico Tratamiento
E36 (Armoniza el estómago, consolida el bazo, elimina la humedad) E40 (Diluye la flema, elimina la humedad) V20 (Tonifica el yang y qi de bazo, elimina la humedad) V21 (Armoniza el Jiao Medio, fortalece el bazo) Ren12 (armoniza el Jiao Medio, regula Qi) Punción de los puntos A Shi Xue
Bi caluroso La estrategia terapéutica incluye no emplear moxas, usar el método dispersante con agujas, emplear sangrías, no punzar la zona afectada directamente, tratamiento diario como mínimo. Se indica primero la punción del punto pozo, luego el punto madre y finalmente el punto de reunión de los meridianos tendinomusculares. Du14 (Dispersa el Yang y el calos superficial) IG11 (Disipa el calor, refresca la sangre, elimina el viento y la humedad) E41 (Disipa el calor del canal y del Fu) E43 (Regula y armoniza el estómago y los intestinos, regula el bazo, elimina el edema) IG4 (Dispersa el Yang y el calor) Punción de los puntos A Shi Xue
Nota: Tomado de Espinosa Carreño (2012, pág. 24)
Como el tema a estudio específico es el manejo del dolor en rodilla, nos referiremos al
manejo en esta zona con acupuntura.
Las rodillas están influenciadas por la energía del riñón, por eso es importante diferenciar
cuando el dolor de rodilla es debido a una deficiencia de riñón o cuando es atribuible a
un síndrome de obstrucción dolorosa, cuando es debido a una deficiencia de riñón, el
dolor de rodilla es bilateral, de desarrollo gradual, ,las rodillas son débiles y frías , este
tipo de dolor no se ve afectado por las condiciones climáticas y las rodillas no se
edematizan.
Cuando es debido a una invasión de factores patógenos, el dolor de rodilla es unilateral,
comienza repentinamente y se afecta con los cambios meteorológicos, normalmente
empeoran con el frio y la rodilla puede estar edematizada lo que representa retención de
humedad.
El síndrome de obstrucción dolorosa de rodilla es producido por varios factores
combinados como lo son una invasión de frio exterior, humedad, estancamiento de Qi y
sangre.
36 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Ante esta descripción es evidente que el dolor postquirúrgico de rodilla, se asociaría más
al segundo caso, síndrome de obstrucción dolorosa, y aunque no es aconsejable
encasillar las enfermedades occidentales en síndromes específicos de la MTCh, esta
descripción nos sirve como guía.
2.3.2 Tratamiento
El factor más importante al seleccionar los puntos es identificar claramente el meridiano
que se afecta según la localización del dolor, este puede aparecer a lo largo del
meridiano del estómago, del Bazo o del Hígado.
Se utilizan tres puntos distales para el dolor de rodilla:
B5- (Shangqiu), punto rio, expulsa la humedad.
VB40. (Qiuxu) punto distal si el dolor se sitúa a lo largo del meridiano de la Vesícula
biliar.
E41. (Jiexi) punto distal si el dolor se produce a lo largo del meridiano del estómago.
Vamos ahora a analizar puntos locales:
Dolor encima de la rodilla
Generalmente el afectado en este caso es el meridiano del estómago, se utilizarían:
E34 (Liangqiu), punto de acumulación (XI) del meridiano del estómago, elimina
obstrucciones del meridiano y calma el dolor.
Dolor en el lateral
En este caso se afectarían el meridiano de estómago y Vesícula Biliar: puntos a utilizar:
E36 (Zusanli), expulsa la humedad de la rodilla
VB34 (Yanglingquan) punto de reunión de los tendones.
VB33 (Xiyangguan) punto adyacente.
Dolor en el lado interno
En esta zona el dolor afecta los meridianos de Bazo o de Hígado. Se usa:
B9 (Yinlingquan) resuelve la humedad
Capítulo 2 37
H7 (Xiguan) Expulsa la humedad y el frio de la rodilla, además alivia la rigidez.
H8 (Ququan) expulsa la humedad y nutre la sangre de Hígado.
Dolor dentro de la articulación de la rodilla
Puntos extra Xiyan,
E36 (Zusanli) que expulsa la humedad.
Dolor en la parte posterior de la Rodilla
Es debida a la invasión de humedad en el meridiano de la vejiga:
V40 (Weizhong), que expulsa la humedad y el calor humedad.
Tabla 2-2-12: Puntos para tratamiento en el dolor de rodilla
Rodilla
Puntos distales B5(Shangqiu), VB40(Qiuxiu),E41(Jiexi)
Dolor encima de la rodilla E34 (Liangqiu).
Dolor en el lateral E36 (Zusanli), VB34 (Yanglingquan)VB
33(Xiyangguan)
Dolor en la cara interna B9 (Yinlingquan), H7(Xiguan),H8 (Ququan)
Dolor dentro de la articulación de la rodilla Puntos extra Xiyan , E36 (Zusanli)
Dolor en la parte posterior de la rodilla V40 (Weizhong)
Nota: Tomado de Giovanni Maciocia (2009, págs. 1017-1020)
3 Revisión de artículos
Se realizó una revisión no sistemática de artículos de manejo del dolor postoperatorio de
rodilla en PubMed. Se encontraron seis artículos que se consideraron pertinentes y se
realizó el análisis.
Se consultaron seis artículos específicos sobre el tema; cuatro fueron estudios
controlados aleatorios y dos revisión sistemática, el lapso de consulta de estos artículos
fueron de diez años de 2005 a 2015.
Se analizaron los niveles de significancia estadística de los diferentes artículos
revisados.
1. Jae-young y otros. Acupuncture for postoperative pain following total knee
arthroplasty: a systematic review protocol. Bmj open 2015.-5 Departamento de
Rehabilitación del Colegio de Medicina de la Universidad de Kiung Hee en Seúl
Corea, realizaron un protocolo de revisión sistemática de manejo con acupuntura para
el dolor postoperatorio después de la artroplastia total de rodilla, analizaron diez bases
de datos hasta agosto de 2015, las bases de datos fueron Medline, Embase, Central,
Amed, Cinahl, tres bases de datos chinas, y cinco bases de datos coreana.
Incluyeron todos los ensayos controlados elegibles relacionados con acupuntura para
el dolor postquirúrgico después de Artroplastia total de rodilla. Se recopilaron
diferentes estudios donde se analizó el efecto postquirúrgico de la acupuntura
relacionado con los opiáceos, con el uso de placebos, con manejos analgésicos
usuales, terapias manuales.
Dentro de los estudios relacionados encontramos ensayos controlados, estudios no
aleatorios, incluidos ensayos de casos y controles, no se restringió por el idioma la
recopilación de casos.
40 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Se incluyó tratamiento con acupuntura, electroacupuntura, y acupuntura auricular.
Dos revisores independientes proyectaron los títulos y resúmenes de los estudios
encontrados, se analizan los resultados en base a escalas de calidad de vida
asociada por ejemplo: Eg, EuroQOL, encuesta de salud short form.
Las bases de datos se revisaron desde el momento de la creación hasta 2015, se
analizaron características de los participantes como sexo, edad, consumo de
analgésicos, tipo de intervención, seguimiento, fuentes económicas de apoyo.
Dos revisores independientes analizaron el riesgo de sesgo de los estudios, se
procuró que los estudios revisados tuvieran un nivel de significancia de P< 0.10.
Concluyen en este estudio que aunque recientes ensayos clínicos han apoyado los
efectos de la acupuntura en varios tipos de dolor postquirúrgico, no hay evidencia
clara en lo que se refiere al manejo del dolor después de cirugía de rodilla, por otra
parte los tipos de acupuntura utilizados han sido demasiado diversos para evaluar los
efectos, igualmente hay factores como las características psicológicas, y las
condiciones prequirúrgica que influyen los resultados.
2. Daniel J. Crespin y otros. Acupuncture Provides Short-Term Pain Relief for Patients in
a Total Joint Replacement Program. Pain medicine, June 2015 pág. 1195-1203.
Realizaron un estudio controlado aleatorio donde estudiaron el efecto de la
acupuntura como opción electiva complementaria, en el alivio del dolor para pacientes
en postquirúrgico de reemplazo total de rodilla y cadera, el estudio fue realizado en el
centro de reemplazo de articulaciones en el Hospital Abbott Northwestern en
Minneapolis Minnesota del 2010 al 2012, la muestra incluyo 2500 pacientes entre
reemplazo de rodilla total y reemplazo de cadera total, los pacientes recibieron manejo
farmacológico tradicional: opiáceos, Aines acetaminofen y se les dio la libre elección
de utilizar la acupuntura como manejo complementario durante el primero y segundo
día de postquirúrgico, 75 por ciento de los pacientes aceptaron el uso de la
acupuntura, los puntos utilizados fueron : E36,B6, VB34, H4, H11 Y Auriculoterapia
con Shenmen, cadera y rodilla.
Capítulo 3 41
Se utilizó la escala visual análoga del dolor, analizando el dolor antes y después de
la acupuntura, categorizando el dolor como ninguno o leve de 0-4, y dolor moderado
grave 5-10, los tratamientos fueron realizados por seis acupunturistas que estaban
certificados por la comisión nacional de certificación de acupuntura y medicina
oriental que tenían entre 4 y 18 años de experiencia, , se utilizó una prueba t-Student
para determinar las diferencia significativas en la reducción del dolor, además se
recurrió a regresión logística para determinar las probabilidades de reducir el dolor .Se
observó que la acupuntura puede ser un complemento viable para los enfoques
farmacológicos en el tratamiento del dolor en postquirúrgico de reemplazo total de
rodilla, del 41 por ciento de pacientes con dolor moderado-grave antes de recibir
acupuntura, se pasó al 15 por ciento después de recibir tratamiento con acupuntura.
El artículo no refiere el resultado en el grupo que no recibió acupuntura. Se enfoca
básicamente en la mejoría del dolor postquirúrgica de los pacientes que aceptaron el
tratamiento complementario.
3. Bang jian He y otros Auricular Acupressure for Analgesia in Perioperative Period of
Total Knee Arthroplasty. Pain medicine. 1 October 2013 pág. 1608-1613 Realizaron un
estudio prospectivo aleatorizado entre junio de 2008 a agosto de 2009, y julio de 2010
a noviembre de 2010 en el departamento de Ortopedia del hospital de Zhejiang en
Hangzhou China. Analizaron el efecto de la auriculoterapia en el dolor postquirúrgico
en la artroplastia total de rodilla, tomaron 90 pacientes sometidos a reemplazo total
de rodilla, todos ellos fueron manejados con PCA (Fentanil, Tramadol), el día previo a
la cirugía un grupo recibió auriculoterapia con semillas en: Shenmen , subcortical,
simpático y rodilla ipsilateral al sitio de la cirugía. Otro grupo control recibió cuatro
puntos de acupuntura falsa en el pabellón auricular, se utilizó como medición la escala
visual análoga del dolor, resultados EVA fueron similares a las 12, 24, 36 y 48 horas
después de la cirugía ( ambos grupos promedio 4) (P>0.05) Las puntuaciones del
grupo de acupuntura auricular fueron inferiores a los del grupo control a los 3,4, 5 y
7 días(control promedio 3, auriculoterapia promedio 2) (P<0.05) ; se observó que los
pacientes con auriculoterapia consumen dosis más bajas de analgésicos que
aquellos del grupo control después de la cirugía, además la incidencia de efectos
adversos relacionados con la analgesia fue menor en este grupo que en el grupo
control.
42 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Se utilizó la prueba t de student para verificar las puntuaciones de EVA, y se utilizó la
prueba de Chi-cuadrado para analizar la incidencia de efectos adversos relacionados
con la analgesia.
4. Yoshinori Mikashima y otros. Efficacy of acupuncture during post-acute phase of
rehabilitation after total knee arthroplasty. JTCM (Journal of tradicional Chinese
Medicine) 2012 December 15, 32(4):545-548 2012. Realizan un estudio controlado
aleatorio realizado de enero a diciembre de 2011 en el departamento de ortopedia
del Hospital de Tagaky en Tokio Japón donde determinan la efectividad de la
acupuntura en la reducción del dolor postoperatorio después de la artroplastia total de
rodilla, se hizo seguimiento a 80 pacientes que se dividieron en dos grupos un grupo
A que recibió tratamiento complementario con acupuntura y un grupo C grupo control,
ambos grupos recibieron anestesia epidural con ropivacaina y fentanil durante el
procedimiento quirúrgico . Fueron manejados en el postquirúrgico con diclofenac
supositorio (50 mg/día) y loxoprofen (180 mg/día) durante 17 días. Los puntos de
acupuntura utilizados fueron : (E31,32, 38), B6, (V 23,25,37,57,60),R3, (VB31, 39,
40,41,42),H3,La acupuntura fue utilizada en sesiones de 20-30 minutos. Desde el
séptimo día postquirúrgico 7 hasta el 21, cada tercer día.
Se utilizó la escala visual análoga del dolor para analizar los resultados: En el sexto
día del postquirúrgico tanto el grupo A como el grupo C tenían 6, en el día 14 del
postoperatorio el grupo A en promedio descendió a 3 y el grupo C a 4. Y a los 21
días el grupo A descendió por debajo de dos y el grupo control por debajo de tres en
esta escala Los resultados de los días 14 y 21 después de la cirugía nos muestran
una significativa diferencia entre los grupos A Y C. (P< 0.01).
5. Chung-Yuh Tzeng y otros. Single-blinded, randomised preliminary study evaluating the
effects of 2 Hz Electroacupuncture for postoperative pain in patients with total knee
arthroplasty. Acupuncture in Medicine. 2015 Aug; 33(4): 284–288, entre mayo del
2005 y mayo del 2006 realizan un estudio simple ciego, aleatorizado, en el
departamento de ortopedia del hospital general de veteranos en Taichung Taiwán
donde evalúan el efecto de la electroacupuntura para el manejo del dolor
postoperatorio en pacientes con artroplastia total de rodilla, 47 pacientes con
Capítulo 3 43
postquirúrgico de reemplazo total de rodilla se dividieron aleatoriamente en tres
grupos un Grupo control (GC=17), que utilizo solo analgesia controlada PCA, un
grupo EA ( n=16) que utilizo PCA más 2hz de electroacupuntura en E36 y Vb34, en la
pierna contra lateral a la pierna operada durante 30 minutos los dos primeros días del
postoperatorio y tercer grupo llamado no-punto( NPG= 14) al cual además del PCA ,
se le realizo electroacupuntura 2 hz, a un cm lateral a ambos E36 y VB34 . EL PCA
estaba compuesto por fentanilo 1,5 mg/m y bupivacaina al o.1 %.
Se utilizó La prueba de Mann-Whitney para mostrar la diferencia entre los dos
grupos, y la prueba Kruskal-wallis para mostrar la diferencia entre los tres grupos.
Debido a que no se pudo encontrar ningún estudio previo de este diseño, no se tenía
base para calcular la potencia o el tamaño de la muestra estadística el ensayo fue
aprobado por el comité de ética institucional del hospital general de veteranos
Taichung de Taiwán. Este estudio define un valor P< 0.05 como estadísticamente
significativo.
Se concluyó que en el grupo EA se retardo la primera demanda de PCA, en
comparación con el grupo control ( P<0.01), no hubo diferencia significativa entre el
tiempo al primer uso del PCA entre el grupo EA y el NGP.(P>0.05). No se observó
efectos en la dosis de PCA, (P>0.05) y en la escala visual análoga, no hubo
diferencias significativas en promedio 3.8 para el grupo control, 4.0 para el grupo EA y
3,9 para el grupo NPG.
6. Suelen Tansini y otros. Analgesics resource in the postoperative of total knee
arthroplasty. Fisioterapia ser.Vol 10 N1. 09/01/2015. Pag 40-42. Universidad de Passo
Fundo en el estado de Rio grande do sul Brasil. Realizaron una revisión sistemática
donde compararon analgesia con acupuntura vs electroestimulación neuromuscular
transcutánea en el postoperatorio de artroplastia de rodilla.
Revisaron literatura de bases de datos electrónicos Medline, Pudmed, Scielo,
Durante el año 2013, analizaron estudios aleatorizado y controlados que utilizaron la
escala análoga visual para comparar estos dos métodos terapéuticos, solo un estudio
cumplió los criterios de inclusión utilizando acupuntura.
44 Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China Manejo del Dolor Postquirúrgico con Medicina Tradicional China
Se realizó una selección de estudios utilizando como criterios, ensayos clínicos
aleatorizados, individuos con osteoartritis sometidos a artroplastia total de rodilla,
acupuntura y electroestimulación como intervenciones postquirúrgicas, presencia de
grupos control, evaluación a través de la escala análoga del dolor, estudios publicados
en 2013. Fueron encontrados inicialmente 289 publicaciones. Dos revisores
independientes analizaron los estudios incluidos, luego un tercero emitió su parecer
sobre la inclusión de los estudios, del número inicial 246 se eliminaron a partir del
análisis del título y 35 después de leer el resumen, dejando ocho estudios de los
cuales solo uno cumplió con todos los criterios de inclusión.
Se utilizaron agujas de 0.16 mm con penetración de 1,5 cm, cada aplicación duro 20-
30 minutos, los puntos utilizados fueron: E31, 32, 38, B6, B23, 25, 37, 57, 60, R3,
VB31, 39, 40, 41, 42, H3.
Todos los pacientes eran japoneses, y las intervenciones fueron efectuadas, por el
mismo cirujano, que utilizo el mismo tipo de prótesis protocolos quirúrgicos. Se utilizó
la escala visual análoga del dolor, este fue evaluado en el día postquirúrgico 14 y 21,
para analizar la estadística se utilizó la prueba t de student con un nivel de
significancia P< 0.05, no hubo diferencia significativa en el sexto día del
postoperatorio, pero desde los días 14 y 21 del postquirúrgico con tres secciones de
acupuntura por semana respectivamente, se encontró un P< 0.01, lo que demuestra
una significante diferencia entre los grupos acupuntura y control.
Luego observando desde el punto de vista estadístico, los resultados del análisis de
datos, se observa que la acupuntura retarda el inicio de la demanda de la PCP, luego
es útil como manejo complementario en este caso.
4 Discusión
El dolor postquirúrgico ha sido desde siempre una situación no resuelta a pesar de los
múltiples avances en el arsenal analgésico. La falta de control del dolor posoperatorio
conlleva efectos adversos que, a pesar del manejo tradicional, la incidencia de dolor
posoperatorio continúa siendo alta, por lo que se deben buscar opciones terapéuticas
que complementen los manejos tradicionales.
Los dolores postoperatorios ortopédicos como el de reemplazo total de rodilla son una
consulta frecuente con la que nos encontramos en nuestro diaria práctica profesional, en
esa búsqueda universal, encontramos en la acupuntura una opción terapéutica que en
los últimos años ha despertado el interés, de profesionales en el tema, definitivamente es
un campo en el cual aún hay mucho por explorar e investigar, mas ya se ha comenzado
el camino y se han logrado obtener algunas respuestas positivas que nos invitan a
profundizar. La acupuntura puede ser una buena opción complementaria en el manejo
analgésico de este tipo de intervenciones quirúrgicas, de bajo costo y los con pocos
efectos adversos reportados. Se debe continuar investigando, buscando siempre
mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Solo uno de los estudios muestra una contribución de la acupuntura en la disminución del
dolor postquirúrgico en cirugía de rodilla. En otro no se encontró diferencias significativas
y en otro la acupuntura retardó el inicio del uso de la PCA. Llama la atención que un
efecto similar se obtiene colocando las agujas en otros puntos que no son de acupuntura.
La acupuntura es una posibilidad viable como coadyudante y como manejo
complementario en el dolor postoperatorio de cirugía de rodilla.
5 Conclusiones
El dolor postquirúrgico es causante de múltiples efectos fisiopatológicos no deseables
lo cual aumenta la morbimorbilidad e indica la necesidad de tratamientos efectivos.
Está comprobado que en el postquirúrgico se aumenta el dolor, y si se utiliza un
adecuado manejo esta situación se puede mejorar. Se debe utilizar manejo analgesia o
multimodal, es decir utilización de múltiples técnicas con diversos mecanismos de acción.
A pesar de los múltiples avances farmacológicos, el dolor postquirúrgico continua
teniendo índices altos de prevalencia lo cual nos orienta a buscar apoyos terapéuticos
complementarios, y de ancestral conocimiento como lo son la acupuntura y la Medicina
Tradicional China.
Existen estudios que apoyan el impacto y la efectividad de la acupuntura y la
electroacupuntura en el manejo del dolor Postoperatorio en reemplazo total de rodilla
como complemento de los manejos occidentales clásicos. Se puede lograr en algunos
casos disminución de las dosis y los efectos adversos. Al igual que disminución de los
costos del manejo.
Hacen falta estudios que analicen el efecto de la acupuntura como manejo
complementario de los analgésicos tradicionales en el manejo del dolor postquirúrgico en
reemplazo total de rodilla.
Falta evidencia contundente sobre el papel de la acupuntura en el apoyo del dolor
postoperatorio en cirugías de reemplazo total de rodilla. Se abre un espacio para
investigar el papel de la acupuntura como ayuda complementaria en este tipo de
intervenciones.
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