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PROCEDIMIENTOS GENERALES

Nombre: Manejo del dolor postoperatorio en pacientes de CCV. POE-CCV–056-V1. Página 1 de 36

Procedimiento operativo estandarizado (POE) de

MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN PACIENTES

DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

POE- CCV -056– V 1 Fecha entrada en vigor: 15/04/201 6

FECHA REALIZADO: 30/03/2016

REVISADO: 12/04/2016

APROBADO: 15/04/2016

NOMBRE

María del Valle Blázquez Ruiz María José Berenguer García Mª José Carmona Barranco María Teresa Conejero Jurado Irene Cuevas Asencio Agustina Jiménez Castilla Mª José Ferrer Higueras Rosalía López Romero Teresa Mariscal Maestre Manuel Recio Rufián Eva María Torres Delgado

José Ramón del Prado Llergo

Antonio Galán Cabezas

Rafael Guerrero Pabón

Martín Tejedor Fernández

Ignacio Muñoz Carvajal

CARGO

F.E.A. de la UGC de Anestesiología y Reanimación. Responsable de calidad del Servicio de Calidad y Documentación Clínica. Enfermera de la UGC de CCV. F.E.A. de la UGC de CCV. F.E.A. de la UGC de Farmacia. Enfermera de la UGC de CCV. F.E.A. de la UGC de Anestesiología y Reanimación. F.E.A. de la UGC de Cuidados Intensivos. Enfermera de la UGC de CCV. Enfermera de la UGC de CCV. Enfermero de la UGC de CCV. F.E.A. de la UGC de Cuidados Intensivos.

Director de la UGC de Farmacia

Director de la UGC de Anestesiología y

Reanimación

Director de la UGC de Cuidados Intensivos

Jefe Servicio de Calidad y Documentación Clínica

Director UGC de Cirugía Cardiovascular

FIRMA Pag 35-36 Pag 36

Responsable de revisión

Rosalía López Romero

Fecha de revisión

2018

Lugar de archivo

UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Responsable custodia




ABREVIATURAS

• AAP: Analgésico Antipirético • ACSA: Agencia de Calidad Sanitara de Andalucía • AINE: Antiinflamatorio No Esteroideo • AntiH2: Antihistamínico clase 2 • BDZ: Benzodiacepina • CCV: Cirugía Cardiovascular • ClCr: Aclaramiento de Creatinina • COX: Enzima Ciclooxigenasa • COX-1: Enzima Ciclooxigenasa tipo 1 • COX-2: Enzima Ciclooxigenasa tipo 2 • EVA: Escala Visual Analógica de Dolor • FAVI: Fístula Arterio-Venosa para hemodiálisis • FG: Filtrado Glomerular • FSH: Hormona Folículo Estimulante • HURS: Hospital Universitario Reina Sofía • IECA: Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina • IFG: Índice de Filtrado Glomerular • IM: Vía Intramuscular • IRC: Insuficiencia Renal Crónica • IRT: Insuficiencia Renal Terminal • IV: Vía Intravenosa • LH: Hormona Luteinizante • MST continus®: Morfina Sulfato de liberación contínua • OMS: Organización Mundial de la Salud • PG: Prostaglandina • PGE2: Prostaglandina E2 • PGI2:Prostaciclina o Prostaglandina I2 • POE: Procedimiento Operativo Estandarizado • SC: Vía subcutánea • SNC: Sistema Nervioso Central • UCI: Unidad de Cuidados Intensivos • UDA: Unidad del Dolor Agudo • UGC: Unidad de Gestión Clínica



1.- OBJETO

El dolor supone un problema de alta prevalencia e impacto, no solo sobre los individuos que lo padecen, sino también sobre la sociedad y el sistema sanitario. Pese a existir medios técnicos suficientes para minimizarlo o solucionarlo, a menudo es un problema infraevaluado e infratratado.

El objetivo general de este procedimiento es sistematizar la evaluación y el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes de CCV, adaptando dichas actuaciones a la patología individual de cada paciente, utilizando la infraestructura, así como los recursos materiales y humanos necesarios para aliviar el dolor postoperatorio.

El objetivo especifico del procedimiento es obtener el distintivo de “Centro Contra el Dolor” otorgado por la Agencia de Calidad Andaluza (ACSA).

2.- ALCANCE

Este POE es de uso exclusivo para los trabajadores de la UGC de CCV del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba (HURS).

Debe ser utilizado por todos los profesionales de la UGC para el tratamiento sistematizado del dolor postoperatorio de los pacientes tratados en la Unidad.

Si tiene dudas con la interpretación de esta versión o quiere hacer alguna mejora u observación, puede dirigirse a la coordinadora del grupo de trabajo del procedimiento Rosalía López Romero. Teléfono de contacto: 957 010 310 (corporativo 510 310) y dirección de correo electrónico: [email protected]

3.- EQUIPAMIENTO NECESARIO

El Equipo necesario será:

Soporte informático con el módulo de Gestión de pacientes de Unidosis ( FarmaTools)

4.- DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO 4.1.- INTRODUCCIÓN Actualmente, el medio terapéutico más utilizado para combatir el dolor es el farmacológico. Para que esta utilización sea correcta es necesario que exista una buena información, que esta se encuentre actualizada así como disponible en términos sencillos y prácticos.



Escalera Analgésica de la OMS: I. La guía analgésica de la OMS consiste en una escalera de 3 peldaños que, dependiendo de la intensidad individual del dolor, progresa desde los analgésicos no opioides, a los opioides “débiles” y finalmente a los opioides potentes. Los fármacos coadyuvantes pueden ser integrados en cualquiera de los escalones.

II.

Primer Escalón Segundo Escalón Tercer Escalón Analgésicos No Opiáceos Dolor leve-moderado AINE Paracetamol

Analgésicos Opiáceos menores Dolor moderado-intenso Codeína Tramadol + AINE y/o Paracetamol

Analgésicos Opiáceos mayores Dolor Intenso Mórficos + AINE y/o Paracetamol

• En el primer escalón: para dolor leve a moderado se encuentran los AINE y el

paracetamol. • En el segundo escalón: dolor moderado a intenso se encuentran los opiáceos

débiles que se subdividen en dos grupos: a) Codeína b) Tramadol

+ (más) un AINE y/o paracetamol.

• En el tercer escalón: Dolor Intenso, se utilizan opioides potentes, siendo la morfina el más utilizado. Opioides potentes: morfina, fentanilo, metadona, buprenorfina, oxicodona, petidina, hidromorfona y tapentadol. + (más) un AINE y/o paracetamol.

III. Existe un grupo de fármacos No analgésicos que son utilizados como adyuvantes analgésicos o coanalgésicos.

-Antidepresivos, Benzodiacepinas, anticonvulsivantes, anestésicos locales, esteroides y bifosfonatos.

IV. La terapia aconsejada por la OMS en su guía se fundamenta sobre cinco pilares o conceptos:

1) Los fármacos debería administrarse preferentemente vía oral 2) Debemos cuantificar la intensidad del dolor regularmente (EVA) 3) Por horario: los analgésicos se deben administrar de forma regular y pautados,

nunca a demanda a no ser que existan picos de dolor. 4) Utilizar la escalera analgésica: la subida de escalón depende del fallo del

escalón anterior. 5) Tratamiento individualizado: una misma dosis puede aliviar a un paciente y no a

otro con el mismo grado de dolor y la misma situación clínica.



Con los años se ha ido modificando esta estrategia de los tres escalones por algunas cuestiones como la existencia de vías alternativas, la transdérmica y transmucosa, aplicables según patologías y situaciones determinadas. Además hoy día se habla de un cuarto escalón para referirnos a técnicas especiales para control de dolor (Opiáceos intratecales con bombas de perfusión y técnicas anestésicas y neuroquirúrgicas) La propuesta actual es sustituir el concepto de escalera por el de “Ascensor Analgésico”, y utilizaremos el fármaco necesario de acuerdo con la intensidad del dolor , sin necesidad de escalonamiento. Utilizaremos opiáceos mayores en la fase aguda de mayor dolor, abandonándolos progresivamente a favor del paracetamol y los AINE a medida que las demandas analgésicas van disminuyendo. Ascensor de 4 botones: 1. dolor leve: Paracetamol, metamizol y/o AINE (ibuprofeno, naproxeno o dexketoprofeno) a dosis bajas. 2. dolor moderado: Tramadol o codeína asociada a paracetamol o a un AINE 3. dolor severo: Opioides potentes asociados a paracetamol o a un AINE 4. dolor insoportable: Unidad de dolor crónico especializado (bloqueos nerviosos u opioides intratecales). 4.1.1.- ANALGÉSICOS OPIOIDES El receptor natural de la morfina es una molécula que se encuentra en las neuronas del sistema nervioso, a la que se fija de forma selectiva y específica. A) Características diferenciales A.1) Agonistas opioides utilizados en el dolor débil a moderado: codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno, oxicodona y tramadol. Todos ellos tienen una semivida entre 2-4 horas, por lo que en caso de dolor persistente han de ser administrados cada 4 a 5 horas, por eso cuando se administran combinados con un Analgésico Antipirético (AAP) o un AINE, es conveniente que estos tengan una semivida de duración similar, como es el caso del paracetamol. - Codeína: Parte de su acción se debe a su conversión en morfina. Con frecuencia se prescribe en asociación con AAP/AINE como fórmula analgésica. La dosis recomendada mínima en asociaciones es de 30 mg /4h, que podría elevarse hasta 100 y 200 mg al día, si bien en estos casos sería preferible prescribir un opioide con mayor eficacia analgésica. - Dihidrocodeína: Se emplea en forma de liberación controlada, sus efectos son similares a codeína. Durante años se ha empleado como analgésico con dosis de 60-120 mg /12h. Sin embargo, actualmente dichas presentaciones están de baja comercial y tan solo se dispone de jarabe o gotas con dosis bajas para el tratamiento sintomático de la tos improductiva



- Oxicodona: La oxicodona es dos veces más potente que la morfina en términos equimoleculares, hecho que carece de trascendencia ya que la dosificación empleada suele ser la mitad de dosis que la morfina. La dosis inicial es 10 mg /12h. - Tapentadol (Palexia®): Agonista opioide de reciente introducción (2010). Eficacia superior a codeína e inferior a morfina. Indicado tanto en el dolor nociceptivo como en el neuropático. La dosis hay que aumentarla progresivamente hasta llegar a la dosis efectiva. Se inicia con 50 mg/12 (3días) y posteriormente cada 3 días se aumenta hasta un máximo de 500 mg/24h. - Tramadol: Eficacia antiálgica intermedia entre la codeína y la morfina. Provoca menos depresión respiratoria y menos estreñimiento que los demás opiáceos debido a que su efecto antiálgico se debe a la acción de sus metabolitos enantiómeros, y éstos presentan acciones dispares entre sí. Produce con frecuencia náuseas y vómitos, sudoración, mareo, sedación. Se utiliza por múltiples vías: oral, parenteral, espinal y rectal. En el dolor moderado se emplea vía oral o rectal. Dosis máxima 400 mg/día (200 mg en anciano y si ClCr<30 ml/min). Mantenimiento de 50-100 mg/6-8h. En I Renal y mayores de 75 años podría ser necesario aumentar el intervalo entre dosis hasta 12h. - Dextropropoxifeno:(No comercializado en España) Es un análogo de la metadona, su acción analgésica moderada dura 4 horas. Su principal metabolito es norpropoxifeno, que tiene una semivida más larga y es más tóxico (toxicidad cardíaca, temblor, convulsiones). A.2) Agonistas opioides en el dolor moderado a intenso. - Morfina: Es el prototipo de los analgésicos opioides, el inconveniente es la corta duración de acción que por vía oral, es de unas 4 horas, esto se supera con formulaciones orales de liberación retardada o controlada. Se suele iniciar a dosis dobles que las parenterales (empezando por 10 mg, Sevredol®) cada 4 h. Tras titular la dosis efectiva se puede pasar a preparados Retard o de liberación gradual (MST continus®) cada 12 vía oral. Conviene tener en cuenta dos consideraciones:

a) Aunque los opioides sean los analgésicos de mayor eficacia, hay dolores que se resisten a ellos y responden mejor a otros tipos de analgésicos.

b) Hay enfermos que necesitando opiáceos, no toleran bien la morfina y responden, a otros fármacos opioides.

La vía intravenosa es de uso en emergencias y unidades controladas, la subcutánea en situaciones terminales.

- Metadona (Metasidin®): Opiáceo sintético que puede sustituir a la morfina cuando esta es mal tolerada. También se emplea en la deshabituación de heroinómanos y en dolores en los que se ha desarrollado tolerancia a la morfina. Es varias veces más potente que la morfina lo que obliga a ajustar la dosis, habitualmente 5-10 mg/4h v.o.



- Meperidina o Petidina (Dolantina®): Opioide sintético, sus propiedades limitan su uso cuando hay que administrarlo de forma repetida. Su potencia es 10 veces menor que la morfina, por lo que la dosis habitual es para el tratamiento del dolor severo, incluido el dolor postquirúrgico entre 25-100 mg c/4h inyección IM o SC y entre 25-50 mg c/4h inyección IV lenta. La Meperidina es N-desmetilada, convirtiéndose en Normeperidina, con una potencia convulsivante y una semivida de eliminación más larga que depende fundamentalmente del aclaramiento renal. Por este motivo, dosis repetidas en pacientes con función renal deteriorada y ancianos, pueden provocar acumulación de Normeperidina y ocasionar excitabilidad general del SNC, con efectos claros en la conducta, temblores, mioclonías e incluso convulsiones. La Naloxona no contrarresta las acciones de la Normeperidina, al contrario, al contrarrestar las acciones depresoras y sedantes de la meperidina, podría incluso exacerbar la toxicidad de la Normeperidina. - Fentanilo: Vía espinal e intravenosa es usada en la analgesia peroperatoria y en cuidados intensivos Por su gran liposolubilidad, determina un rápido comienzo y corta duración de su acción vía parenteral. Por vía transcutánea (Parches), está indicado en pacientes con dolor crónico relativamente estable con intolerancia a la vía oral o mal cumplimiento. El parche transdérmico permite aplicarse cada 3 días y hay que tener en cuenta que tarda 10-15 horas en alcanzar el nivel analgésico adecuado, cuando utilizamos el primer parche. Las vía transmucosa oral (Actiq® comprimidos para chupar desde 200 mcg -1600 mcg), sublingual e intranasal se utilizan para el dolor irruptivo - Remifentanilo: Posee la misma estructura básica que fentanilo y es rápidamente hidrolizado e inactivado por esterasas, su semivida es muy corta e independiente de la función hepática o renal. En infusión i.v., su efecto analgésico se ajusta de manera inmediata a la velocidad de infusión, de modo que al suspender la perfusión, los efectos opiáceos desaparecen con rapidez. B) Reacciones Adversas más frecuentes y su tratamiento. - Estreñimiento: Con mayor frecuencia en los tratamientos prolongados, debe ser prevenido de forma sistemática con medicación laxante. En situaciones rebeldes a los laxantes hay que probar con naloxona por vía oral que por su baja biodisponibilidad es improbable que se absorba y alcance niveles plasmáticos que antagonicen la analgesia. Comenzar con 5mg vo de naloxona pero depende del opioide utilizado, con oxicodona se utiliza a mitad de dosis y con morfina al 20%. Metilnaltrexona : Derivado de naltrexona también está indicado para el estreñimiento por opioides en dolor oncológico cuando los laxantes habituales no son suficientes.

- Náusea y vómitos: Incidencia del 10-40% creándose tolerancia con relativa facilidad. Es necesario administrar antieméticos profilácticos como metoclopramida, antihistamínicos (si predomina el



componente laberíntico). Si no hay gastroparesia ni disfunción vestibular, se utilizan metoclopramida, domperidona, haloperidol, esteroides y ondansetrón. - Sedación y deterioro cognitivo: La presencia de dolor y su intensidad marcan la necesidad de mantener el opioide o la dosis necesaria para controlarlos, habrá que jugar con la posibilidad de reducir algo la dosis del opioide. Las reacciones delirantes se controlaran con haloperidol 0,5 mg tres veces al día. - Depresión respiratoria: No debe ocurrir si la dosis del fármaco es convenientemente adaptada a las necesidades, y ciertamente no aparece en los tratamientos ordinarios vía oral, el antídoto es la naloxona. - Mioclonias: Especialmente con la Meperidina, si resultan muy molestas y no se puede bajar la dosis, o bien se recurre a otro opiáceo, o se incorpora una BDZ a dosis bajas (clonazepan) o el ácido valpróico. - Retención Urinaria: Es infrecuente, pero a veces se observa en varones mayores o tras inyección espinal. - Efectos hormonales: Crónicamente utilizados los opioides reducen la secreción de cortisol, favorecen la secreción de prolactina y reducen la de LH, FSH, Testosterona y estrógenos, provocando galactorrea, amenorrea y reducción de la libido. - Efectos inmunológicos: Puede ocasionar depresión de la respuesta inmune, así durante el tratamiento del dolor crónico en inmunodeprimidos puede elevar la carga vírica. - Dependencia Física y Adicción: La dependencia física consiste en la aparición de un síndrome de abstinencia con toda su expresión física cuando se interrumpe la dosificación del opioide crónicamente administrado. La adicción implica la aparición de un cuadro psicológico y conductual donde el sujeto se esfuerza por conseguir nuevas dosis. - Estado hiperalgésico: La aplicación muy prolongada de opioides, en especial morfina, ocasiona a veces el desarrollo de un estado peculiar que se caracteriza por la presencia de una sensibilidad anómala al dolor, con fenómeno de hiperalgesia y alodínia, en estos casos hay que sustituir la morfina por metadona. 4.1.2.- ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) Presentan actividad analgésica por la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) y la síntesis de prostaglandinas (PG) tanto en tejidos periféricos como a nivel central.



Existen dos tipos distintos de la enzima ciclooxigenasa con diferentes funciones: -La COX-1 constitutiva, participante en la agregación plaquetaria, la hemostasia y la protección de la mucosa gástrica. -La COX-2 inducible, responsable de la producción de prostanoides que median la inflamación, el dolor y la fiebre.

La mayoría de los AINE inhiben a ambas isoformas de COX. Para mostrar actividad antiinflamatoria tienen que actuar a concentraciones mayores ya que en la inflamación participan diversos elementos además de las PG y sólo a dosis altas pueden actuar en otros mecanismos de la inflamación. Se han desarrollado inhibidores selectivos de la COX-2

No todos los AINE inhiben la agregación plaquetaria, El AcidoAcetilsalicílico tiene la actividad más constante al inhibir irreversiblemente la COX-1 plaquetaria.

Los AINE a diferencia de los opioides pronto alcanzan el techo antiálgico ya que la dosis eficaz mínima es próxima a su dosis máxima.

La combinación de AINE y opioides es más eficaz que los dos por separado. Además, esta combinación disminuye la dosis de opioide necesaria y, por tanto, sus efectos secundarios.

EFECTOS COLATERALES Efectos renales

La incidencia de efectos colaterales renales es muy baja, menos del 1%, y son previsibles y evitables.

Casi todos los efectos más deletéreos de los AINE sobre la función renal se producen en un contexto de hipovolemia, con un volumen intravascular efectivo disminuido. En hipovolemia se activan mecanismos vasopresores, como el sistema adrenérgico y el sistema renal de renina-angiotensina. La angiotensina II potente vasoconstrictor, estimula la secreción de aldosterona de la corteza suprarrenal, aumentando la reabsorción de sodio. La angiotensina II (así como vasopresina y catecolaminas) también estimula la síntesis renal de PGE2, contrarrestando la acción vasoconstrictora antinatriurética de la angiotensina II. El flujo sanguíneo y la excreción de sodio renales basales son mantenidos en gran medida por la continua producción de PGE2



renal9. La inhibición de la síntesis de PG por los AINE en esta situación puede reducir el flujo sanguíneo basal por debajo de los niveles críticos para el mantenimiento de la función normal.

La disfunción renal perioperatoria inducida por AINE puede aparecer en pacientes

de alto riesgo, como aquellos con hipovolemia, función renal alterada o electrolitos plasmáticos anómalos. Es poco probable que pacientes euvolémicos con una función renal normal se vean afectados; un metaanálisis no demostró reducción significativa en el volumen de orina o insuficiencia renal postoperatoria con necesidad de diálisis, y no parece que exista beneficio en utilizar inhibidores selectivos de la COX-2 en lugar de los AINE tradicionales para disminuir la incidencia de complicaciones renales.10 Lesión gastrointestinal

El uso perioperatorio de AINE se asocia a una mayor incidencia de hemorragia gastrointestinal11, debido a la inhibición de la COX-1, que es necesaria para la síntesis de PG citoprotectoras de la mucosa gástrica.

Se consideran factores de riesgo gastrointestinal: > 60 años, antecedentes de úlcera o hemorragia digestiva previa, dosis elevadas de AINE o asociaciones, combinación con glucocorticoides, anticoagulantes y la existencia de enfermedad grave.

Los menos gastrolesivos son paracetamol, metamizol y los inhibidores selecticos de laCOX-2 (COXIB).

En pacientes de alto riesgo gastrointestinal se ha de realizar profilaxis con inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol) preferentemente o con un análogo sintético de la PG (Misoprostol). Son más eficaces que los antiH2. Reacciones de hipersensibilidad Las reacciones alérgicas donde predominan el angioedema y el shock anafiláctico son producidos por AINE de grupos químicos específicos (por ejemplo Pirazolonas) y no son cruzados con otros AINE

Lo más frecuente son las de carácter pseudoalergico, predominando la rinorrea, vasodilatación facial y asma bronquial. Pueden ser producidas por cualquier AINE y son cruzadas entre ellos. En estos casos es mejor utilizar paracetamol u opiáceos menores. Coagulación

Los AINE que inhiben la COX-1 evitan la formación deltromboxano A2, que interviene en la agregación plaquetaria, dando como resultado el efecto antiagregante de estas drogas.

Por otro lado la PGI2 (prostaciclina) del endotelio vascular es un antiagregante plaquetario, por lo que su inhibición tiene efectos contrapuestos con lo anterior. El efecto neto es la antiagregación.

La inhibición selectiva de la COX-2 puede provocar un desequilibrio hemostático a favor de la actividad trombótica ya que disminuye la producción de PGI2( antiagregante ) sin modificar la síntesis de tromboxano A2 plaquetario (agregante).

El uso a largo plazo de los inhibidores selectivos de la COX-2 pese a una menor incidencia de complicaciones gastrointestinales y a una mínima inhibición plaquetaria se han asociado a un exceso de riesgo cardiovascular de tal manera que el rofecoxib fue retirado del mercado12.



Efectos adversos en pulmón

Los AINE al inhibir las PG broncodilatadoras pueden desencadenar ataques asmáticos en pacientes sensibles y con historia de asma, aunque no queda claro si es ese mecanismo o se trata de reacciones de hipersensibilidad.

Puede producirse un broncoespasmo debido aspirina o paracetamol, y puede haber sensibilidad cruzada con paracetamol en sujetos asmáticos sensibles a la aspirina. Interacciones clínicas

Los AINE disminuyen la excreción renal de Litio, Digoxina y Aminoglucósidos Potencia la nefrotoxicidad de la ciclosporina y el tacrolimus Su asociación con los IECA, los diuréticos y los inhibidores de la angiotensina II es merecedora de cuidado, ya que reducen la compensación renal en pacientes deshidratados o hipovolémicos, lo que aumenta el riesgo de fallo renal. Se recomienda a estos pacientes que aumenten el aporte de líquidos para asegurar una correcta diuresis horaria, cercana a 1 ml/kg/h 4.1.3.- FARMACOS CON ESCASA O NULA CAPACIDAD ANTIIN FLAMATORIA Paracetamol y Metamizol se consideran Fármacos con poca actividad antiinflamatoria Paracetamol Se utiliza para dolores leves o moderados y en combinación con opioides para dolores intensos. No presentan los efectos adversos de los AINE, por lo que están indicados cuando estos están contraindicados. Se absorbe rápida y completamente por vía oral, con un pico de acción entre los 30 y 60 min y una vida media plasmática de 2 a 3 horas Su principal inconveniente es su techo analgésico (a partir de cierta dosis no consiguen más alivio del dolor y sí más efectos secundarios). Dosis máxima 4 g al día. Toxicidad hepática con dosis altas de paracetamol. Más de 4-6 g diarios, o menos en hepatopatías. Metamizol Analgésico con escasa actividad antiinflamatoria. Efecto antitérmico y ligera acción relajante de musculatura lisa (espasmolítico). No incrementa de forma significativa el riesgo gastrointestinal, aunque haya que tener precaución con dosis altas. En estas dosis puede potenciar el efecto de los anticoagulantes. La incidencia de agranulocitosis es rara, pero el riesgo relativo es superior a otros AINE. Es eficaz en el dolor moderado de cualquier etiología y en el dolor cólico Su techo antiálgico es algo superior al del paracetamol y ácido acetilsalicílico. Dosis máxima 6 g/día.



La posología y forma de administración según la ficha técnica: 2g por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8 horas, salvo criterio médico, sin sobrepasar las 3 ampollas diarias (6g), y en caso de administración por vía oral 575 mg c/6-12h pudiéndose aumentar la dosis a 1-2 g c/6-8 horas en dolor oncológico. Dado que en casos de insuficiencia renal y hepática la velocidad de eliminación disminuye, debe evitarse la administración repetida de dosis elevadas. En tratamientos de corta duración no es necesaria una reducción de la dosis. No se dispone de experiencia por lo que respecta a la posología en tratamientos prolongados La administración de metamizol (sobre todo la vía IV) puede producir reacciones de hipotensión. Suelen ser dependientes de la dosis, por lo que para reducir al mínimo esta reacción, la administración IV (sobre todo dosis superiores a 1g) debe ser lenta. 4.1.4.- AINE INHIBIDORES NO SELECTIVOS Ácido acetilsalicílico y derivados Su eficacia en el dolor agudo es similar a la del paracetamol, pero su perfil de efectos adversos es mayor. Su uso en dosis bajas para la protección cardiovascular no está exento de efectos secundarios gastrointestinales. Antiinflamatorios no esteroideos convencionales der ivados del ácido propiónico : Dexketoprofeno, ibuprofeno y naproxeno Dexketoprofeno: Enantiómero dextro del ketoprofeno que es un AINE arilpropiónico. Su posología iv es de 50 mg/8h. Máximo 150 mg/día. No superar 2 días iv, ni 50 mg/día en ancianos o en presencia de Insuficiencia renal leve Indicado en el dolor leve moderado de distinta etiología. 4.1.5.- AINE INHIBIDOR SELECTIVO DE COX-2 Parecoxib: (No incluido en la guía farmacoterapéutica) Profármaco de uso parenteral del Valdecoxib. Uso restringido al dolor postoperatorio. Posible aumento de la mortalidad cardiovascular por fenómenos trombóticos asociada al uso de coxib. Actualmente en estudio.



4.2.- EFICACIA ANALGÉSICA Eficacia relativa de una dosis única de analgésicos para proporcionar un alivio superior al 50% en el dolor postoperatorio de moderado a grave.

4.3.- ACLARACIONES 1- La Dolantina (meperidina), está contraindicada en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal, debido a la acumulación de su metabolito neurotóxico Normeperidina. 2- La combinación de AINE y opioides es más eficaz que los dos por separado. Además esta combinación disminuye la dosis de opioide necesaria y, por tanto, sus efectos secundarios. 3- Los AINES pueden utilizarse en caso de función renal normal o insuficiencia leve. En la siguiente tabla se indican los grados de insuficiencia renal. La creatinina sérica no debe utilizarse como parámetro único en la valoración de la función renal, sino que se debe calcular el filtrado glomerular (FG) para la estadificación del daño renal. Su valor normal es de 125 ml/min. Se habla de IRC cuando el IFG es < 60 ml /min/1,73 m2 durante tres meses o más, con daño renal o sin él.



Estadio Descripción Filtrado glomerular 1 Daño renal leve con FG

normal ≥ 90 ml/min

2 Daño renal y leve disminución del FG

60-89

3 Disminución moderada del FG

30-59

4 Disminución Grave del FG 15-29 5 IR terminal (necesidad de

diálisis o trasplante renal) Menor 15 ml/min

Estas alteraciones deben confirmarse durante al menos 3 meses. El FG no se calcula en pacientes menores de 18 años y en mayores de 85 años. A los mayores de 85 años los consideramos con insuficiencia renal moderada. Meperidina y AINE están contraindicados en insuficiencia renal moderada y grave. 4- El uso a largo plazo de los inhibidores selectivos de la COX-2 se ha asociado a un exceso de riesgo cardiovascular por fenómenos trombóticos. 5- En caso de emplear AINE por vía intravenosa no superar 2 días de tratamiento. 6- Fármacos analgésicos y/o antiinflamatorios incluidos en la guía farmacoterapéutica del hospital:

6.1 - AINES y otros analgésicos/antipiréticos

6.1.1 - AINES: a- Derivados del ácido propiónico: - Dexketoprofeno (comprimidos de 25 mg y ampollas de 50 mg) - Ibuprofeno (comprimidos de 400 y 600 mg) - Naproxeno (comprimidos de 500 mg) b- Derivados del ácido acético: - Diclofenaco (comprimidos de 50 mg, comprimidos liberación prolongada de 100

mg y ampollas de 75 mg) - Indometacina (cápsulas de 25 mg y supositorios de 100 mg) 6.1.2 - Otros analgésicos/antipiréticos: - Ácido acetilsalicílico (comprimidos de 500 mg) y salicitalo de lisina (viales de 900 mg) - Paracetamol (comprimidos de 500 mg, 650 mg, solución oral sobres 1 g y viales de 1 g) - Metamizol magnésico (cápsulas de 575 mg, ampollas de 2 g y supositorios de 1 g)



7- Opioides:

-Tramadol (cápsulas de 50 mg y ampollas de 100 mg) -Codeína(comprimidos de 28.5 mg de fosfato de codeína) -Morfina

o sulfato de morfina 10 mg, 20 mg (comprimidos de liberación normal) o sulfato de morfina 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg (comprimidos de

liberación prolongada) o hidrocloruro de morfina 1% ampollas

- Meperidina o Petidina (ampollas de 100 mg) - Fentanilo

o ampollas de 0.15 mg o parches de 12 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 100 mcg.

- Metadona o comprimidos de 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50

mg o ampollas de 10 mg

8- Existen en el mercado presentaciones vía oral de Asociaciones de Paracetamol o

Ibuprofeno + un opiáceo menor:

Paracetamol y Codeína: • 300/15(Termalgin codeína®, Termaldina codeína®) • 300/30 (Talgo codeína®) • 325/15 (Dolocatil codeína®) • 500/10 (Dolomedil®) • 500/15 (Dolocatil codeína®) • 500/30 mg (Analgiplus®, Cod-efferalgan®, Fludeten®) • 650/30 mg(Dolocatil codeína®)

Paracetamol y Tramadol:

• 650/75 mg (Diliban® y genéricos de varios laboratorio) • 325/37.5 mg (Zaldiar®, Pontalsic®, Pazital® y genéricos de varios

laboratorios) Ibuprofeno y Codeína:

• 400/30 mg (Astefor®, Neubrufen codeína®)

Dichas asociaciones consideradas VINEs (asociación de valor intrínseco no elevado) no se encuentran disponibles en el hospital.

9- Se considera paciente anciano a los mayores de 65 años.



4.4.- TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE EL POSTOPERATOR IO INMEDIATO EN CIRUGÍA CARDIACA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVO S El dolor agudo postoperatorio es inherente a todo procedimiento quirúrgico, aunque su magnitud varía según el procedimiento y su percepción según cada individuo. Dictar la pauta de analgesia postoperatoria adecuada según el tipo de cirugía y las características del paciente y conseguir un buen control del dolor postoperatorio es un marcador de calidad de los servicios medicina intensiva. Un tratamiento insuficiente del dolor postoperatorio conlleva un aumento de la morbimortalidad y una posible cronificación del mismo.

El dolor agudo postoperatorio tras cirugía cardiaca (esternotomía o toracotomía) es uno de los más intensos y con mayor repercusión fisiopatológica. Se origina en diversos puntos: incisión de la herida quirúrgica, disección mamaria, safenectomía, disección de la arteria radial, pericardiotomía, retracción costal o esternal, drenajes mediastínicos o pleurales, canulación de vías venosas o arteriales. La percepción del dolor ante todos estos estímulos es muy variable, dependiendo de factores demográficos, psicológicos o genéticos. La incidencia de dolor agudo postoperatorio en cirugía cardiaca es difícil de cuantificar y varía según los estudios.

El mayor uso de la técnica de "fast-track" (definido como extubación precoz, corta estancia en la unidad de cuidados postoperatorios y reducción de los costes perioperatorios) ha obligado a modificar la actitud analgésica perioperatoria; el uso de opiáceos de menor vida media durante el intraoperatorio ha puesto de manifiesto los problemas que se plantean para el manejo de la analgesia postoperatoria. También se ha evidenciado la falta de pautas estándar de analgesia al aplicarse nuevas técnicas quirúrgicas, que además de acompañarse de nuevas técnicas anestésicas, modifican las características del período postoperatorio.

La utilización de analgesia multimodal mediante la combinación de analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides, presenta efectos aditivos o sinérgicos y reduce los efectos secundarios al disminuir las dosis de cada uno de ellos.

En este punto tenemos que tener en cuenta, que según el estudio publicado por Mueller en Chest, el dolor postoperatorio se percibe con mayor intensidad en ciertos grupos de población; en las mujeres, los pacientes con índice de masa corporal mayor de 30 y los menores de 30 años aparece un dolor más intenso y se requieren mayores dosis de analgésicos, puntualizando que los hombres precisaron mas opioides en el postoperatorio inmediato y las mujeres demandaron mayores dosis de AINEs en el postoperatorio tardío.

Teniendo en cuenta todas estas circunstancias y nuestra experiencia, la pauta analgésica llevada a cabo en nuestra unidad de cuidados intensivos durante el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca consiste en:



DIA 0: Pacientes sin factores de riesgo para el uso de AINEs:

• Perfusión IV contínua de: Metamizol 6 gr + Dexketoprofeno 150 mg en 250 cc de SSF a pasar en 24 h.

• Asociado a Opioides:

o Cloruro mórfico** 2 – 4 mg IV a demanda. (1/5 amp) � Dosis inicial: 2 - 4 mg (diluir 1 ampolla de cloruro mórfico en 9 cc de

SF, resultando 10 mg en 10 cc) en bolo lento sin precisar monitorización, pudiéndose repetir cada 5-10 minutos hasta analgesia deseada o aparezcan efectos secundarios. Mantenimiento: Bolos cada 4-6 horas o perfusión continua de 1 - 4 mg/h (diluir 5 ampollas en 50 ml de SSF o SG5% con lo que para 1 mg/h sería 1 ml/h y así proporcionalmente).

o Alternativa: Meperidina 50 mg SC c/6-8 h (1/2 amp)

En pacientes que presentan contraindicación para el uso de AINEs durante el postoperatorio inmediato:

• Perfusión IV de Metamizol: 6 gr en 250 cc de SSF a pasar en 24 h + Paracetamol 1 gr IV c/6-8 h

• Asociado a Opioides: en la pauta anteriormente indicada, teniendo en cuenta sus efectos secundarios sobre la función renal, hepática, etc.

** Reducir dosis a la mitad si IGF < 59 ml/min. Contraindicación para el uso de AINEs durante el postoperatorio de C. Cardíaca:

R. PELÁEZ ROMERO.– Tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía cardiaca

Pacientes con alergia a metamizol:

• Paracetamol 1 gr IV c/6-8 h + Dexketoprofeno* 50 mg IV c/12 h. • Asociado a Opioides:

o Cloruro mórfico 2 – 4 mg IV a demanda. (1/5 amp)



� Dosis inicial: 2 – 4**mg (diluir 1 ampolla de cloruro mórfico en 9 cc de SF, resultando 10 mg en 10 cc) en bolo lento sin precisar monitorización, pudiéndose repetir cada 5-10 minutos hasta analgesia deseada o aparezcan efectos secundarios. Mantenimiento: Bolos cada 4-6 horas o perfusión continua de 1 – 4** mg/h (diluir 5 ampollas en 50 ml de SSF o SG5% con lo que para 1 mg/h sería 1 ml/h y así proporcionalmente).

o Alternativa: Meperidina 50 mg SC c/6-8 h (1/2 amp)

* Reducir dosis a la mitad si: Ancianos (> 65 años) o Insuficiencia renal con IFG < 59 mL/min. Si IFG < 30 mL/min: NO ADMINISTRAR AINES. ** Reducir dosis a la mitad si IGF < 59 ml/min.

DIA 1 Pacientes sin factores de riesgo para el uso de AINEs:

• Paracetamol 1 gr IV c/8 h, alternando c/4 h con • Metamizol 2 gr IV c/8 h • Dexketoprofeno* 50 mg c/12 h, si no se controla el dolor. • Antes de realizar alguna técnica (retirada de drenajes o movilización y curas), se

administrará: o Cloruro mórfico** 2 – 4 mg IV diluída en 9 cc se SSF. (1/5 – 1/2 amp) o Meperidina 50 mg SC. (1/2 amp)

* Reducir dosis a la mitad si: Ancianos (> 65 años) o Insuficiencia renal con IFG < 59 mL/min. Si IFG < 30 mL/min: NO ADMINISTRAR AINES. ** Reducir dosis a la mitad si IGF < 59 ml/min.

Pacientes con factores de riesgo para el uso de AINEs:

• Paracetamol 1 gr IV c/8 h, alternando c/4 h con • Metamizol 2 gr IV c/8 h

• Antes de realizar alguna técnica (retirada de drenajes o movilización y curas), se administrará:

o Cloruro mórfico** 2 – 4 mg IV diluída en 9 cc de SSF. (1/5 – 1/2 amp) o Alternativa: Meperidina 50 mg SC. (1/2 amp)

** Reducir dosis a la mitad si IGF < 59 ml/min.

Pacientes con alergia a metamizol:

• Paracetamol 1 gr IV c/6-8 h. • Dexketoprofeno* 50 mg c/12 h. • Antes de realizar alguna técnica (retirada de drenajes o movilización y curas), se

administrará: o Cloruro mórfico** 2 – 4 mg IV diluída en 9 cc se SSF. (1/5 – 1/2 amp)



o Meperidina 50 mg SC. (1/2 amp) * Reducir dosis a la mitad si: Ancianos (> 65 años) o Insuficiencia renal con IFG < 59 mL/min. Si IFG < 30 mL/min: NO ADMINISTRAR AINES. ** Reducir dosis a la mitad si IGF < 59 ml/min.

4.5.- TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE EL POSTOPERATOR IO INMEDIATO EN CIRUGÍA CARDIACA Y VASCULAR EN LA PLANTA DE HOSPITA LIZACIÓN 4.5.1.- CIRUGÍA CARDÍACA Día 2: Subida de UCI a planta CCV (habitación monitorizada) EVA ≥7: Dolor Severo

Pauta A : - 1 g Paracetamol iv c/8h + 100 mg Tramadol iv c/8h juntos. Si IRG<59ml/min: 100 mg Tramadol iv c/12h (Dosis máxima 200 mg/día) - 2 g Metamizol iv c/8h. (alternando de modo que cada 4 horas se pauta uno de ellos) - Rescate: 50 mg dexketoprofeno iv c/12h. La mitad de dosis en ancianos. Cuando el IFG < 59 ml/min, poner bolos de 2 mg de Cl.Mórfico cada c/4h. Se añadirá al tratamiento: Cuadro 1: - 40 mg Pantoprazol iv c/24 h - 4 mg Ondansetron iv c/12h - Aerosoles de SF+1cc de lidocaína 2% c/12h (si tos) - Miorrelajante Diazepan 2 mg iv/ a las 23:00

� En caso de alergia a metamizol pautaremos : - 1g Paracetamol iv c/8h + 100 mg Tramadol iv c/8h juntos. - 50 mg dexketoprofeno c/12h (mitad de dosis en ancianos) salvo que el IFG < 59 donde pondremos 2 mg de Cl. Mórfico iv c/4h - Rescate: Última dosis diaria de 1 g de Paracetamol (Máx. 4 g/día salvo en caso de I. Hepática severa Máx 2 g/día). Si no disminuye EVA: CL.Mórfico 2 mg iv c/4h - Se añadirá al tratamiento: cuadro 1



� En caso de alergia a AINEs pautaremos: - 1 g Paracetamol iv c/8h + 100 mg Tramadol iv c/8h juntos - 2g Metamizol iv c/8h (alternando, de modo que cada 4 horas se pauta uno de ellos) - Rescate: Última dosis diaria de 1g de Paracetamol (Máx 4g/día salvo en caso de I. Hepática severa Máx 2g/día). Si no disminuye EVA: CL. mórfico 2 mg iv c/4h - Se añadirá al tratamiento: cuadro 1 EVA 3-7: Dolor moderado Pauta B : - 1 g Paracetamol iv c/8h - 2 g Metamizol iv c/8h (alternando, de modo que cada 4 horas se pauta uno de ellos) - Rescate: 50 mgDexketoprofeno(DEXKETOPROFENO)iv c/12h (25 mg iv c/12h en ancianos). En IR moderada y grave. (IFG < 59 ml/min.), poner bolos de Cl Mórfico de 2 mg c/4h. - Se añadirá al tratamiento: cuadro 1 � En caso de alergia a metamizol pautaremos: - 1 g Paracetamoliv/8h - 50 mg Dexketoprofeno iv c/12h (25 mg c/12h en ancianos), Excepto en pacientes con IFG < 59, donde se ponen 2 mg de Cl. Mórfico iv/4h (alternando cada 4 horas) - Rescate: Última dosis diaria de paracetamol 1 g paracetamol (Máx 4 g/día salvo en caso de I. Hepática severa máx 2 g/día)y 2 mg de cl mórfico iv. /4h - Se añadirá al tratamiento: cuadro 1 � En caso de alergia a AINE pautaremos: - 1 g Paracetamol iv c/8h - 2 g Metamizol iv c/8h (alternando de modo que cada 4 horas se pauta uno de ellos) - Rescate: Última dosis diaria de paracetamol 1 g Paracetamol (Máx 4g/día salvo en caso de I. Hepática severa máx 2g/día) y 2 mg de cl mórfico iv c/4h - Se añadirá al tratamiento: cuadro 1



Día 3 y siguientes hasta alta . Tolerancia oral (habitación no monitorizada) EVA ≥ 7: Dolor severo Pauta C : - 1 g Paracetamol v.o. c/ 6h + 50mg Tramadol v.o. c/ 6h (Máximo 400mg/día) juntos. - 575 mg Metamizol v.o./8h (Alternando con los anteriores) - Rescate: 25 mg dexketoprofeno v.o. c/12h, salvo que el IFG < 59 ml/min que daremos 5 mg sulfato de morfina v.o. (Sevredol®) o se valorará pasar de nuevo a la vía iv - Se añadirá al tratamiento: Cuadro 2:

� En caso de alergia a metamizol: - 1g Paracetamol v.o. c/ 6h + 50mg Tramadol v.o. c/ 6h(Máximo 400mg/día) juntos. - 25 mg dexketoprofeno v.o. c/12 h, salvo que el IFG < 59 ml/min (no dar) - Rescate: Tramadol 50 mg vo hasta un máximo de 400 mg/día. - Se añadirá al tratamiento: cuadro 2. � En caso de alergia a AINE: - 1g Paracetamol v.o. c/ 6h + 50mg Tramadol v.o. c/ 6h (Máximo 400mg/día) juntos. - Rescate: Tramadol 50 mg vo hasta un máximo de 400 mg/día. - Se añadirá al tratamiento: cuadro 2. EVA 3-7: Dolor moderado Pauta D : - 1 g Paracetamol v.o. c/8h

- 20 mg Omeprazol v.o. c/24h - 4 mg Ondansentron v.o. c/12h - Aerosoles de SF+1cc de lidocaína 2% c/12h (si tos) - Miorrelajante 2,5 mg diazepam vo ó 5 mg a las 23h.



- 575 mg Metamizol v.o. c/8h (alternando, de modo que cada 4 horas se pauta uno de ellos) - Rescate: 25 mg dexketoprofeno v.o. c/12h Si IFG < 59 ml/minse dará 50 mg Tramadol v.o c/12h (Máximo 200mg/día) - Se añadirá al tratamiento: cuadro 2. � En caso de alergia a metamizol: - 1g Paracetamol v.o c/8h - 25 mg dexketoprofeno v.o. c/12 h , salvo que el IFG < 59 ml/min, se dará Tramadol 50 mg v.o c/ 12h (Máximo 200 mg/día) - Rescate: Última dosis diaria de 1 g de Paracetamol (Máx. 4 g/día salvo en caso de I. Hepática severa Máx. 2 g/día - Se añadirá al tratamiento: cuadro 2. � En caso de alergia a AINE: - 1 g Paracetamol v.o. c/8h - 575 mg Metamizol v.o. c/8h (Alternando de modo que cada 4 horas se pauta uno de ellos) - Rescate: Última dosis diaria de 1 g de Paracetamol (Máx. 4 g/día salvo en caso de I. Hepática severa Máx. 2 g/día) - Se añadirá al tratamiento: cuadro 2. Pauta analgésica DOMICILIARIA - Paracetamol 650 mg + Tramadol 75 mg/ 8h vo. ( Diliban® 650/75 mg/8h). Si dolor cada 6h - Rescate: Metamizol 575 mg/8h vo. - Se añadirá al tratamiento: Cuadro 3:

- 20 mg de omeprazol /24h - Si náuseas 4 mg ondansetron - Diazepam 2.5 mg hasta 5 mg, si precisa (no tomar en caso de que se tome otra benzodiacepina o sustituirlo por ella). - Recomendar Sirdalud® al alta



� Si alergia a Metamizol : - Ibuprofeno 400 mg c/8h, salvo en pacientes con IFG < 59 ml/min en cuyo caso daremos 1 g Paracetamol (Máx. 4 g/día salvo en caso de I. Hepática severa Máx. 2 g/día).

4.5.2.- CIRUGÍA VASCULAR A) Cirugía Aorta Abdominal Abierta:

Día 0 y 1: Sube a planta con catéter epidural a cargo de UDA Día 2: tras la retirada de catéter epidural (HBPM retirado 12h antes de la siguiente dosis si dosis profilácticas, 24h antes de la siguiente dosis si dosis anticoagulantes) y alta por UDA, pasar a tto. vía oral: Pauta D Día 3: Pauta Domiciliaria B) Cirugía Vascular Periférica: Día 0: Analgesia intravenosa Pauta E: - 1 g Paracetamol/6h iv - 2 g Metamizol /8h iv (alternando con el anterior) - Rescate: 50 mg dexketoprofeno /12h iv (25 mg/12h iv en ancianos), salvo IFG < 59 ml/min que daremos 50 mg Tramadol /12h iv hasta un máximo de 200 mg/día - Se añadirá al tratamiento: Cuadro 4:

� En caso de alergia a metamizol pautaremos: - 1 g Paracetamol/6h iv - 50 mg Dexketoprofeno /12h iv (25 mg/12h iv en ancianos), salvo IFG < 59 ml/min que daremos 50 mg Tramadol/12h iv hasta un máximo de 200 mg/día

- Pantoprazol 40 mg /24h iv - Ondansetrón 4 mg/12h iv



- Rescate: 100 mg Tramadol/8h iv salvo IFG < 59 ml/min que lo daremos c/12h (Dosis máxima 200 mg/día) - Se añadirá al tratamiento: cuadro 4. � En caso de alergia a AINE pautaremos: - 1 g Paracetamol /6h iv - 2 g Metamizol/8h iv (alternando con el anterior) - Rescate: 100 mg Tramadol iv c/8h, salvo IFG < 59 ml/min que lo daremos c/12h (Dosis máxima 200 mg/día) - Se añadirá al tratamiento: cuadro 4. Día 1: Analgesia oral Pauta F: - 1 g Paracetamol/8h vo - 575 mg Metamizol/8h vo (alternando, de modo que cada 4 horas se pauta uno de ellos) - Rescate: 400 mg Ibuprofeno/8h vo, salvo que IFG < 59ml/min que pondremos 50 mg Tramadol/12h vo (máximo 200 mg/día). - Se añadirá al tratamiento: Cuadro 5:

� Sí alergia a Metamizol : - 1 g Paracetamol/8h vo + 50 mg Tramadol/8h vo - Rescate: 400 mg Ibuprofeno/8h vo, salvo que IFG < 59ml/min que pondremos 50 mg Tramadol/12h vo (máximo 200 mg/día). - Se añadirá al tratamiento: cuadro 5.

-Omeprazol 20 mg vo c/24h -Ondansetron 4 mg vo c/12h



� Sí alergia a AINE: - 1g Paracetamol + 575 mg Metamizol - Rescate: tramadol 50 mg/12h (máximo 200 mg/día) - Se añadirá al tratamiento: cuadro 5. Día 2: Analgesia domiciliaria ± dolor neuropático Pauta de DOLOR NEUROPÁTICO: - Duloxetina 30 mg/24 h vo (1 semana). A la segunda semana duloxetina 60 mg/24h vo. - Pregabalina 75 mg: - 1ª semana 75 mg vo por la noche - 2ª semana 75 mg/ 12 h vo (150 mg) si no se controla - 3ª semana 75 mg/8 h vo (225 mg) Dosis máxima Pregabalina 600 mg/día A los tres meses valorar retirada, que se debe de hacer GRADUALMENTE igual que se introduce, se retira. Si fuera necesario derivar al dolor crónico. - Clonazepam 0.5 mg/24h (noche). C) Cirugía Endovascular:

Día 0 y 1: Pauta E (intravenosa) Día 2: Pauta F (oral) Día 3: Pauta Analgesia domiciliaria D) Isquemia Aguda Cirugía embolectomía de urgencia s

Día 0: Pauta E (intravenosa)



Día 1: Pauta F (oral) . Si fallo analgésico avisar a UDA para valorar catéter epidural Día 2: Pauta Analgesia domiciliaria E) Isquemia Crónica Reagudizada

Día 0: Pauta E (intravenosa). Pauta F (oral) si control del dolor Valorar respuesta, avisar a UDA si precisa. Al ingreso retirar antiagregantes y dejar AAS 100 mg y dejar HBPM un mínimo de 5 días. - Cirugía de revascularización (quirófano). Pauta E - Amputación en caso de fracaso de las técnicas anteriores. Pauta E 4.5.3.- Cirugía de implante de dispositivos estimul ación Cardíaca

Día 0: Pauta E Día 1: Pauta Analgesia domiciliaria 4.5.4.- Cirugía menor

Cambio de generador, FAVI y Amputación en pie Tratamiento al alta: Pauta Analgesia domiciliaria 4.5.5.- Tratamiento paliativo en enfermos no quirúr gicos terminales - En 250 ml se Suero Fisiológico: 50 mg de Cloruro Mórfico + 50 mg Midazolam. A un ritmo de 5 ml/h.(1 mg/h de Cl.Mórfico y Midazolam) Y Aumentar según demanda. - En 1000 ml de Glucosalino en 24 horas más 2 ampollas (16 mg) de ondansentron. - Gafas de oxigeno a 2 lpm.



4.5.6.- Infiltraciones para Amputaciones Anestésicos locales: - Mepivacaina al 2%

- Inicio del efecto lento y duración larga 90-180 min. - Dosis aislada máxima en infiltración 300 mg para 70 kg

- 1 ampolla de mepivacína al 2%, contiene 20 mg por cada ml, como son 10 ml, una ampolla son 200 mg de mepivacaína.

- Lidocaína

- Inicio del efecto rápido y duración algo más corta 60-120 min. - Dosis aislada máxima de lidocaína en infiltración 300 mg para 70 Kg - Lidocaína al 5% contiene 50 mg en 1 ml - Lidocaína al 2% contiene 20 mg en 1 ml.

- Bicarbonato

- 1 ml de bicarbonato sódico en 10 ml de anestésico local acorta el tiempo de inicio de acción del anestésico local

Toxicidad Hay que tener mucha precaución al infiltrar un anestésico local de que este no pase al torrente circulatorio, ya que es Neurotóxico y Cardiotóxico, produciendo arritmias malignas que no responden a tratamiento. Infiltración Preparar 2 jeringas de 10 ml: (Utilizamos Lidocaína y Mepivacaína al 1%) 1ª jeringa: 4ml Lidocaina al 2%+1ml bicarbonato1M + 5ml Mepivacaína2% 2ª jeringa: 5 ml Lidocaína al 2% + 5 ml Mepivavaína al 2% A) BLOQUEO DEL TOBILLO No suele ser necesario bloqueo motor por lo que pueden emplearse concentraciones inferiores de anestésicos locales como lidocaína al 1%, mepivacaína al 1%, bupivacaína al 0.25-0.5% y ropivacaína al 2.2-0.1%. Unos 5 ml por nervio a bloquear. Con mepivacaína y lidocaína la duración del bloqueo es de unas 12 horas, con bupivacaína o ropivacaína más de 24 horas. El tiempo de latencia con estas concentraciones es de 10-15 min. Los nervios periféricos implicados en este bloqueo proceden del ciático, a excepción de una rama terminal del nervio femoral, el safeno. El nervio tibial se divide en el nervio tibial posterior y sural. El nervio peroneo se divide en sus ramas terminales en nervio peroneo superficial y peroneo profundo Nervio Tibial posterior Con el paciente en decúbito supino y extremidad en ligera rotación externa, se punciona justo por detrás del reborde óseo del maléolo interno en su parte más proximal. Si se palpa el latido de la arteria tibial posterior el punto de punción estaría justo posterior a la arteria. Se anestesia la planta del pie y dedos y talón.



Nervio sural Se localiza de modo superficial entre el maléolo externo y el tendón de Aquiles. Se introduce la aguja lateral al tendón y se dirige al maléolo externo inyectando subcutáneamente unos 5 ml de anestésico local. Se anestesia la cara externa del pie y cara lateral de la porción proximal de la planta del pie.

Nervio peroneo profundo, peroneo superficial y safeno Se pueden bloquear mediante punción única. Se traza una línea a lo alargo del dorso del pie, conectando ambos maléolos. Se identifica el tendón del extensor largo del dedo gordo mediante la flexión dorsal de dicho dedo. La arteria tibial anterior discurre entre esta estructura y el tendón del extensor largo de los dedos del pie, palpándose a dicha altura. Después se realiza un habón cutáneo por fuera de la zona en la que se palpa el pulso, entre los dos tendones, en la línea intermaleolar. Se introduce la aguja perpendicular a la piel unos 3 cm y se inyectan de 3-5 ml de A.L. debajo del retináculo extensor al fin de bloquear el nervio peroneo profundo. Se anestesia la piel situada entre los dedos primero y segundo del pie, así como los extensores cortos de los dedos. La aguja se dirige lateralmente a través del mismo habón cutáneo, a lo largo de la líneasupramaleolar desde el músculo tibial anterior hasta el borde externo del maléolo externo, inyectando subcutáneamente 3-5 ml de AL, bloqueando el nervio peroneo superficial anestesiando el dorso del pie salvo la primera hendidura interdigital. La misma maniobra se puede realizar en dirección medial, anestesiando el nervio safeno que inerva la cara interna del pie, se realiza una infiltración subcutánea en la línea supramaleolar desde el tendón del músculo tibial anterior hasta el borde anterior del maléolo interno.



5.- BIBLIOGRAFÍA:

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6.- LISTADO DE DOCUMENTOS ASOCIADOS. AX01- POE-CDC-056-V1.CUADRO RESUMEN PAUTAS DEL DOLOR

7.- LISTADO DE DISTRIBUCIÓN

El procedimiento aprobado debe ser distribuido a todas aquellas personas que participen en la aplicación del mismo.

Se dejará constancia de en el mismo procedimiento del “recibí” de la entrega en el cuadro siguiente:

NOMBRE Y APELLIDOS SERVICIO / UNIDAD FECHA Y FIRMA



NOMBRE Y APELLIDOS SERVICIO / UNIDAD FECHA Y FIRMA



ANEXO 1. CUADRO RESUMEN PAUTAS DEL DOLOR

U.G.C. DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Nombre: Manejo del dolor postoperatorio en pacientes de Cir ugía Cardiovascular . POE-MDP-CCV-001- V1.1 Página 35 de 36

Relación de profesionales que han participado en la actualización de este Procedimiento:

REALIZADO

María del Valle Blázquez Ruiz

F.E.A. de la UGC de Anestesiología y Reanimación.

María José Berenguer García

Responsable de calidad del Servicio de Calidad y Documentación Clínica.

Mª José Carmona Barranco

Enfermera de la UGC de CCV.

María Teresa Conejero Jurado

F.E.A. de la UGC de CCV.

Irene Cuevas Asencio

F.E.A. de la UGC de Farmacia

Agustina Jiménez Castilla

F.E.A. de la UGC de Anestesiología y Reanimación.

Mª José Ferrer Higueras

F.E.A. de la UGC de UCI



Teresa Mariscal Maestre


Manuel Recio Rufián

Enfermero de la UGC de CCV.

U.G.C. DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Nombre: Manejo del dolor postoperatorio en pacientes de Cir ugía Cardiovascular . POE-MDP-CCV-001- V1.1 Página 36 de 36

Eva María Torres Delgado F.E.A. de la UGC de UCI

REVISADO

José Ramón del Prado Llergo

Director de la UGC de Farmacia

Antonio Galán Cabezas

Director de la UGC de Anestesiología y Reanimación

Rafael Guerrero Pabón

Director de la UGC de Cuidados

Intensivos

Martín Tejedor Fernández Jefe de Servicio de Calidad y

Documentación Clínica

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