Manejo del DenguePonente: MIP Sun Grnados García

Dra. Tania Leticia Tello DivicinoChilpancingo Guerrero, Junio de 2012

Hospital General Dr. Raymundo Abarca Alarcón.Servicio de Medicina Interna.

Epidemiología• OMS• 2,5 mil millones de personas corren el riesgo de contrarer la

enfermedad.• Cada año: 50 millones de casos de Dengue en todo el mundo.• Se producen unas 500,000 hospitalizaciones por DH por año,• 2,5% de los afectados mueren• Sin tratamiento adecuado, las tasas de letalidad del DH

pueden superar el 20%.

Definición. Dengue.• Enfermedad febril, infecciosa, de etiología viral sistémica.• Virus del género flavivirus, de la familia flaviviridae.• 4 serotipos: Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4• Antígenos estructurales (P, M, E) y no estructurales (NS1 al NS5)• Mosquitos hembras del género Aedes, especie aegypti y

albopictus, familia Culicidae.

• 3 – l0 díasIncubación

• 2-7 días• Manifestaciones clínicasFebril• Entre el 3er y 7mo día de inicio de la

fiebre• Fuga plasmática• 24-48 horas.

Crítica

• Entre el sétimo y decimo día• Reabsorción de líquidosRecuperación

Factores de Riesgo• Región geográfica con presencia del vector y que sea

endémica.• Problemas de suministro de agua potable.

Los factores de riesgo para presentar dengue grave son:• Antecedente de infección previa de dengue.• Co-morbilidades• Co-circulación de serotipos.• Serotipo con alto nivel de virulencia.

Clasificaciones.

OMS Año 1997Caso probable de DengueCaso confirmado de DengueFiebre Hemorrágica por dengueSíndrome de Choque por Dengue

OMS Año 20l0Dengue AsintomáticoFiebre IndiferenciadaDengue no graveDengue Grave

Clasificación.Organización Mundial de la Salud, en 2009• se define como fiebre por dengue FD: ENFERMEDAD FEBRIL

AGUDA CON DOS O MAS DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS.

CefaleaDolor retro-ocularMialgiasArtralgiasExantemasManifestaciones HemorragicasLeucopenia

Serología de apoyo positivaOcurrencia en localidad y tiempo donde se tengan otros casos confirmados de fiebre por dengue

• CASO CONFIRMADO POR DENGUE, por laboratorio:demostración de evidencia de infección viral aguda mediante

Demostración o prueba de NS1+. Elevación de títulos de IgG o IgM contra algún antígeno de virus de dengue en muestras pareadas de suero. Presencia de antígeno circulante en sangre del vírus de dengue determinada mediante ELISA, o de antígeno en hígado por inmunoquímica (inmunoperoxidasa) o inmunofluorescencia. Detección de secuencias genómicas de virus de dengue mediante prueba de PCR.

• FIEBRE HEMORRÁGICA POR DENGUE FHD, mediante los siguientes cuatro criterios:

1. Fiebre o historia de fiebre aguda de dos a siete días de duración.2. Tendendcias hemorragicas: - Torniquete positiva - Petequias, purpura equimosis. - Hemorragia de mucosas, tracto gastrointestinal, sitios de punción.3. Trombocitopenia = ó < de 100,000/mm3

4. Fuga plasmática por permeabilidad vascular aumentada. Hemoconcentración: HTC >20% del basal. Fuga plasmática: Derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia

La fiebre hemorrágica por dengue , se subdivide, a su vez, en cuatro niveles de gravedad:

Grado I: prueba del torniquete positiva.Grado II: hemorragia espontánea (por la piel, epistaxis, en órganos internos).Grado III: Hipotensión, presión diferencial de 20mm Hg o menos, pulso rápido y débil.Grado IV: Choque profundo con presión arterial o pulso indetectables.

El síndrome de choque por dengue requiere, además, evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada por:

Pulso rápido y débil y presión del pulso o diferencial menor de 20 mm Hg, óHipotensión con piel fría pálida e inquietud.

Nueva clasificación del Dengue año 2010

1. Dengue asintomatico2.Fiebre indiferenciada3. Dengue no Grave a) Con signos de alarma b) Sin signos de alarma.4. Dengue Grave. a) Manifestaciones de fuga plasmatica b)Hemorragia Grave c) Afección orgánica grave

• Manifestaciones de Fuga Plasmática• Síndrome de Choque Por Dengue:• Presión = o < de 120 mmHG, Taquicardia, manifestaciones

cutáneas de vasoconstricción periférica.• Acumulación de líquidos con SIRA, derrame pleural o ascitis.• Hemoconcentración. HTC Elevado.

• Afección orgánica grave• Alteración Hepática o gastrointestinal• Alteración del Estado de Alerta y manifestaciones neurológicas• Afección cardiaca, renal.

Dengue No grave• Descenso de la temperatura corporal 37.5 – 38 °C• Manifestaciones clínicas:• Fiebre elevada de inicio agudo, continua durante tres días o más• Cefalea• Dolor abdominal, vómito• Exantema petequial, epistaxis, gingivorragias • Exantema generalizado.• Hepatomegalia• Estado de alerta alterado

Diagnostico Dengue No Grave• Historia clínica• Exploración física• Estado mental• Estado de hidratación• Aparato circulatorio: estado hemodinámico• Aparato respiratorio: taquipnea, respiración acidótica, derrame

pleural• Abdomen: dolor abdominal, hepatomegalia,ascitis• Piel, coagulación: exantema, manifestaciones de hemorragia• Prueba del torniquete

• Laboratorio• Biometría hemática completa inicial• Leucopenia• Trombocitopenia• Prueba confirmatoria NS1• PFH, Glucemia, Electrolitos Séricos, Enzimas Caraidaca.

• IgM mediante la técnica de ELISA• Prueba mas confirmatoria y accesible• Positiva en infecciones primarias y secundarias• Positiva en 60% de los casos al 5to día. 100% de 7 a l4 días.

• Determinación positiva de anticuerpos IgM e IgG con PCR

• Diagnostico Diferencial• Paludismo • Fiebre tifoidea• Leptospirosis.• Rickettsiosis• Sepsis bacteriana• Shigelosis• Faringoamigdalitis• Enfermedades exantemáticas febrilesd• Influenza• Abdomen agudo • Brucelosis• Enfermedad meningocóccica; meningoencefalitis• Hepatitis infecciosa• Leucemia aguda

Dengue Grave• Descenso súbito de la temperatura• Baja de la cuenta de plaquetas • La fuga plasmática, caracterizada por hemoconcentración con

o sin evidencia de derrame pleural, ascitis o hipoalbuminemia.• Diferentes grados de alteración hemodinámica, en el inicio del

choque por Dengue.• Tendencia a la hemorragia.• Daño orgánico en diversos sistemas y aparatos

SIGNOS DE ALARMA• Dolor abdominal intenso.• Vómito persistente o incoercible • Evidencia clínica de acumulación de líquidos.• Hemorragia activa en mucosas • Alteraciones neurológicas o del alerta • Hepatomegalia > 2 cm • Elevación del hematocrito con disminución en la cuenta de

plaquetas.

SIGNOS Y SINTOMAS RELACIONADOS CON HIPOTENSION Y CHOQUE.

HEMORRAGIAS ESPONTANEAS

Diagnostico:Clinica y Laboratorio:• Aminotrasnferasas• EGO y Función renal• Pruebas de coagulación• ES y Gases arteriales• RX tórax• Exámenes serológicos.• USG Abdominal

Tratamiento• Colocar vías acceso para administración parenteral de liquidos

(cristaloides)• 10-20ml/Kg en 30-60 min.• Choque: 20ml/kg en l5 min• Valorar transfusión HTC < 40%• Paquete globular : HB >7.0• Concentrados Plaquetarios : < 5000pl.

SEMIOLOGIA DE LOS VOMITOS

MIP Sun Granados García

Junio de 2012

VÓMITO:Expulsión del contenido gástricoContracción de del diafragma, relajación de

la pared abdominalRelajación simultanea del cardias e

hipertonía del píloro.

REGURGITACIÓNPequeñas cantidades sin precedidas ni

acompañadas de esfuerzo.

NAUSEASensación desagradable con sudación fría,

mareo y salivación que precede al vómito.

Nausea, arqueo, y expulsión del contenido gástrico: Fases del vómito.

Vómito que sobreviene accidentalmente y es de corta duración

Padecimientos del tubo digestivoInfecciones Generales: SNTCEIntoxicaciones

CARACETRES DEL VOMITO Cantidad Olor Color Sabor Consistencia Presencia de restos alimenticios Moco Bilis Sangre Pus Fragmentos de mucosa o de tumores Cuerpos extraños

Cantidad.Sospechar la causaGrandes cantidades de alimento sin digerir o

licores que producen indigestión aguda.Después del vómito existe gran alivio.

Escasa cantidad, diferenciar con regurgitaciones.

Procesos de naturaleza PsíquicaDisgustos violentos, crisis nerviosa o

histéricos, mujeres

OLOROrientación para el diagnostico: bebidas

alcoholicas, alimentos, tóxicos o anestesicosVomitos frecuentes: Fermentaciones o

putrefacciones por retardo en la evacuación del estomago (estenosis pilorica).

COLORVaria del contenido del estomago y el tipo de

alimentos o bebidas ingeridas.ROJO: Hemorragia, jugo de uva, jugo de

jitomate, betabel, buscar si es producido por sangre u otro motivo.

AMARILLO: bilis en estomago. Amarillo intenso: obstaculo al libre

escurrimiento de la bilis en el intestino (estenosis del duodeno)

VERDE: Yerba molida: Biliverdina: Obstaculo en el Intestino delgado. Peritonitis. (vómito porraceo)

SABOR.Dato subjetivo: Acido y amargo.Está relacionado íntimamente con los

alimentos ingeridos antes del vómito.

CONSISTENCIAIndica trastorno de la secreción gástrica.La consistencia depende de lo ingerido antes

del vomito.Cantidad de moco que acompaña al vómito:

exceso o no.Abundancia de moco en el vomito:

consistencia filante.: gastritis cronica.

PUSFenómeno raroExistencia de proceso infeccioso surpurativo

en la pared del esofago o del estomago.Pedazos de mucosa gástrica.Fragmentos de tumor.

Vómito en forma de crisis.Periodos repetidos que se prolongan por

días.Crisis gástricas: vómitos incorreglibles en

relación con tabes, ulceras del estomago exteriorizadas o cáncer.

Síndrome de Meniere.

Mujeres de vida sexual activa: Embarazo.Vómitos matutinos, mucosos, repetidos

VÓMITOS CRÓNICOS

ORGANICOS FUNCIONALES

Lesiones del tubo digestivo: oclusión o estenosis.- Lesiones mediogastricas,

piloricas, duodenales, yeyuno-ileon.

- Caracteres bien definidos- Aparecen en relacion con las comidas, despues de la ingesta de los alimentos, modificación del ritmo del vomito, se vuelve mas tardio y mas abundante y contiene porciones de alimentos ingeridos días antes.

No reconocen causa organica y estan en relación con procesos histericos. Mujeres.Vómitos repetidos

Interrogatorio para el diagnostico diferencial de los vómitos

Semiología del vomito

Caracteres de la materia vomitadaRelación con los alimentosProvocados siempre por el mismo alimento (alergias)Tiempo que transcurre después de las comidasRelación con otros síntomas gástricos (dolor)Relación con estados nerviososRelación con estados infecciososRelación con síntomas nerviosos (tumores cerebrales)Vida sexualRepercusión sobre el estado general (adelgazamiento, astenia, adinamia)Desconfiar de la cantidad de lo vomitado, del color y de los cuerpos extraños, producto de la fantasía del enfermo.