clase de manejo dengue hemorrágico dr. bojorge

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Clasificación y manejo del dengue hemorrágico

Dr. Edgar Bojorge EspinozaEspecialista en PediatríaHospital Ernesto Sequeira

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Clasificacion

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SintomaticaAsintomatica

Infeccion viral por dengue

Fiebre

indeferenciadaSindrome de

Fiebre del dengue

Fiebre

Hemorragica

Sin hemorragiaCon hemorragia

inusual

Dengue clasico

Sin Choque

Dengue

Hemorragico

Sindrome choque

Por dengue

Manifestaciones del Sindrome del dengue

Dr. Edgar Bojorge Espinoza.

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Síndromes clínicos del dengue

Fiebre indiferenciada

Fiebre de dengue

Dengue hemorrágico (DH)

Síndrome de choque del dengue

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Fiebre indiferenciada

Es tal vez la manifestación más común del dengue

Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos

Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok.

Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

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Características clínicas de lafiebre de dengue

Fiebre

Dolor de cabeza

Dolores en músculos y articulaciones

Náuseas ó vómitos

Erupciones cutáneas

Manifestaciones hemorrágicas

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SintomaticaAsintomatica

Infeccion viral por dengue

Fiebre

indeferenciadaSindrome de

Fiebre del dengue

Fiebre

Hemorragica

Sin hemorragiaCon hemorragia

inusual

Dengue clasico

Sin Choque

Dengue

Hemorragico

Sindrome choque

Por dengue

Manifestaciones del Sindrome deldengue

Dr. Edgar Bojorge Espinoza.

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Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico

Fiebre o historia reciente de fiebre aguda

Manifestaciones hemorrágicas

Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)

Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:

hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)

baja albúmina

derrames pleurales u otras efusiones

4 criterios necesarios:

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Consideraciones sobre el dengue hemorragico

El mayor cambio fisiopatologico que determinala severidad de la enfermedad en el denguehemorragico y que lo diferencia del dengueclasico con manifestaciones hemorragicas es la

Extravasacion del plasma

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Extravasacion del plasma

Elevacion del hematocrito (hemoconcentracion)

Una efusion serosa (derrame pleural, ascitis)

Hipoproteinemia

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Cuatro grados del dengue hemorrágico

Grado 1

Fiebre y síntomas constitucionales no específicos

La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica

Grado 2

Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo

Grado 3

Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

Grado 4

Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

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Señales de peligro en eldengue hemorrágico

Dolor abdominal - intenso y mantenido

Vómitos persistentes

Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración

Agitación o somnolencia

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

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Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue

4 criterios para dengue hemorrágico

Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes:

Aceleración y debilitamiento del pulso

Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg)

o hipotensión para la edad

Piel fría y húmeda, y estado mental alterado

El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

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Manejo

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Manejo inicial ante la sospecha de dengue

Hacer breve historia clínica, descartando:

InfluenzaRubeolaFiebre tifoideaMeningococcemiaMalariaHepatitisLeptospirosisSepsis bacterianaEnfermedades Hematooncologicas

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Evaluación clínica:

Signos vitales

Prueba del lazo

Revisión de piel y tejidos blandos, en busca de rash, petequias, equimosis, otros sangrados.

Estado de hidratación

Llenado capilar

Auscultación pulmonar

Hígado (tamaño medido en cm)

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Criterios de Hospitalización:

Menor de 1 año de edad

Pacientes con FDH

No tolerancia de la vía oral

Asociado a patologías crónicas

Deshidratación

Inquietud o decaimiento

Evidencia de fuga capilar

Presencia de datos de alarma

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Datos de alarma:

Dolor abdominal intenso y sostenidoDistensión abdominalDolor de tóraxHepatomegaliaVómitos frecuentesSangrado de cualquier parte del cuerpo,

incluyendo nariz y encías, etc. Si elpaciente solamente presenta petequias sinotra manifestación hemorrágica no hosp.

Trombocitopenia (menor de 100,000)

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Manejo del paciente con dengue hemorragico

Lo mas importante es la vigilancia estrictay manejo con liquidos y electrolitos.

La etapa de shock por dengue dura de 24 a48 horas

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Paciente con dengue hemorragico

Grado

1 y 2

Grado

3 y 4

•Ingresar a la UCIP

•Liquidos de

mantenimiento

•Hoja de monitoreoLiquidos de

Mantenimiento

Tratar el shock

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Manejo dengue grado I-II

Liquidos recomendados:

Electrolitos orales: se utilizan en pacientes con

estabilidad hemodinámica y buena tolerancia a la

vía oral.

Liquidos IV: Pacientes críticos con alteraciones

hemodinámicas (hemoconcentración) o en

pacientes con intolerancia de la vía oral

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Manejo dengue grado I-II

Soluciones IV recomendadas:

Solucion salina isotónica

Hartman

Solución mixta 77

Indicación uso de coloide dextrán 77

Pacientes con distress respiratorio y derrame pleural masivo

o tensión abdominal por ascitis.

Pacientes a pesar de habérseles administrado un adecuado

volumen de cristaloides persisten con signos vitales inestables

e incremento del hematócrito.

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Calculo de líquidos a utilizar

Líquidos de mantenimiento más 5% déficit

En pacientes con sobrepeso y obesos debe utilizarse el peso ideal (peso-edad) para el cálculo de sus líquidos.

El peso máximo utilizado como referencia es el de 50Kg.

La administración de líquidos es dinámica, por lo que se debe de ajustar frecuentemente.

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Liquidos de Mantenimiento

Liquidos de Mantenimiento + 5% deficit

(Solucion 77)

Primeros 10 kg 100ml/kg

10 a 20 kg 50ml/kg

Mas de 20 kg 20ml/kg

5% deficit = 50ml x kg

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Calculo de líquidos totales para 24 horas de un pacientehemodinámicamente estable y tolerando la vía oral, elcual pesa 28 kg.

Paso Peso Cálculo de líquidos Procedimiento Total

1 10kg 100 10x100 1000

2 10kg 50 10x50 500

3 8kg 20 8x20 160

4 28kg 50 (constante) 28x50 1400

Total de líquidos a administrar en las 24 horas del día

3,060ml

El líquido para administrar es suero oralSi fuese sido necesario administrar alguna carga se debe de restar del total de líquidos para 24 horas

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Cálculo de líquidos totales para 24 horas en paciente el cual pesa 45kg y presenta alteraciones hemodinámicas:

Paso Peso Cálculo de líquidos Procedimiento Total

1 10kg 100 10x100 1000

2 10kg 50 10x50 500

3 25kg 20 25x20 500

4 45kg 50 (constante) 45x50 2250

Total de líquidos a administrar en las 24 horas del día

4,250ml

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Como el paciente presentó datos de inestabilidad hemodinámica se le indican tres cargas IV rápidas:

Primera hora 7ml x kg 315ml

Segunda hora 6ml x kg 270ml

Tercera hora 4ml x kg 180ml

Total de horas utilizadas para cargas 3

Total líquidos administrados cargas 765ml

Luego, al total de líquidos a administrar en 24 hrs deberestársele la cantidad de líquidos que se le administraron al

paciente a través de las cargas rápidas: 4,250ml – 765ml = 3,485 (en 21 horas)

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Tratar el shock

Pasar 1 carga hartman

10ml/kg/en 10-15min

Mejora

Hto

pulso estable

Buena diuresis

No mejora

Hto

pulso inestable

oligoanuria

Pasar 2 carga hartman

10ml/kg/15 min

No mejora Omitir

Cristaloides

Hto

Utilizar Dextran 40

10 a 20ml/kg/dia

hartman 7 ml/kg/hora

hasta 2ml/kg/hora

(en seis horas)

Dejar con liquidos

IV de mantenimiento Hto

Tranfundir sangre

10 a 20 ml/kg

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Criterios de alta:

Afebril por más de 24 horas

Mejoria evidente del cuadro clínico

72 horas posterior a la recuperación del shock

Ausencia de derrame pleural o ascitis

Plaquetas mayores de 100,000

Hto aceptable para su edad

Buena tolerancia de la vía oral

Ausencia de foco infeccioso agregado

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Formato para el monitoreo

del paciente con

dengue hemorragico

Hoja de paciente

hospitalizado (1)

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del paciente con

dengue hemorragico

Liquidos parenteralesHemoderivados/medicamentos

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del paciente con

dengue hemorragico

Hoja de paciente

hospitalizado (2)

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del paciente con

dengue hemorragico

Registro de

ingresos y egresos

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