manejo de registros clinicos en hrlbo

Manejo de Registros Clínicos en HRLBO Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Libertador Bernardo O´Higgins

MANEJO DE REGISTROS CLINICOS EN HRLBO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Dr. Arturo Jaramillo Muñoz Jefe CAE HRLBO

Dra. Cecilia Piotrowski Alarcón Subdirector Médico HRLBO

Dr. Fernando Millard Director HRLBO

EU. Teresa Carrasco Forné Supervisor CAE HRLBO

EU. Magaly Sobarzo Valenzuela Subdirector Gestión del Cuidado (S) HRLBO

Dr. Nicolás Yañez Reyes Jefe (S) UEH Adulto HRLBO

Mat. Myriam Poblete Maripangue Subdirector Matronería (S) HRLBO

EU. Paz Zamorano Escobar Supervisora Servicio Medicina HRLBO

Dra. Anna María Arévalo Arévalo Departamento de Calidad e IAAS HRLBO

Mat. Reynaldo Rivera

Supervisor Urgencia GO HRLBO

EU. Veronica Torres Colivoro

Departamento de Calidad e IAAS HRLBO

Fecha: 10 octubre 2017 Fecha: 16 octubre 2017 Fecha: 10 abril 2018


Código: SGC-PR-MRC/REG 1.2-1.3

Fecha: 10 abril 2018

Versión: 2

Vigencia: 10 abril 2023

Próxima Revisión 2014 Página 1 de 16


1. OBJETIVO

Estandarizar el sistema de registros de datos clínicos de los pacientes (historia clínica) y

documentos adjuntos, en Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins

(HRLBO).

2. ALCANCE

Aplica a los Registros Clínicos en el HRLBO, en lo que respecta al manejo de la Historia Clínica,

DAU, Informe de Procedimientos, Informes de Alta, y otros detallados en el presente Protocolo.

Población objetivo todo funcionario del HRLBO que participe en la atención clínica del paciente.

3. DEFINICIONES

HRLBO: Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins.

CAE: Consultorio de Atención de Especialidades.

CMA: Cirugía Mayor Ambulatoria.

RUN: Rol Unico Nacional.

PROFESIONALES: Para efectos de este protocolo se refiere a médicos y profesionales no

médicos.

DAU: Dato de atención de Urgencia. Corresponde al documento, que es parte de la Ficha

Clínica, donde se registran las atenciones realizadas en las Unidades de Urgencia del

HRLBO.

HISTORIA CLINICA: Para efectos de la aplicación del presente Protocolo, se entenderá por

Historia Clínica, Ficha Clínica o Ficha aquel documento reservado, confidencial, sujeto al

secreto profesional, de valor clínico, científico y epidemiológico y validez legal, en el cual el

equipo de salud registra los antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la

salud de una persona, su historia médica y su proceso de atención médica y de enfermería,

con el fin de mantener integrada la información necesaria para el otorgamiento de

atenciones de salud al paciente (Reglamento Nº 41 sobre fichas clínicas, MINSAL,

Subsecretaría de Redes Asistenciales 24/07/12)

ANAMNESIS: Información de la historia clínica del paciente. Debe ser clara, concisa,

pertinente y orientadora, que reúna los datos personales, hereditarios, familiares,

enfermedades anteriores y los antecedentes relevantes de la enfermedad actual.

EPICRISIS: Informe elaborado al momento del alta del paciente. En él se registran los

datos del paciente, una síntesis del cuadro clínico y lo realizado, exámenes, procedimientos

y tratamientos, así como el(los) diagnóstico(s) al alta y las indicaciones post-alta.

MEDICO TRATANTE: Médico responsable de la atención y manejo integral del paciente

durante su período de hospitalización o permanencia en la unidad de emergencia.

MEDICO RESIDENTE: Médico encargado de la atención y manejo del paciente durante su

período de turno. Su función se focaliza fundamentalmente en cumplir labores de ingreso,

manejo de pacientes inestables o que requieran de evaluación o traslado.

MEDICO BECADO: Médico en etapa de formación o especialización que cumple funciones

de diagnóstico y tratamiento del paciente y cuya gestión está supeditada a supervisión del

médico tratante o miembro de equipo durante la jornada académica.

INTERCONSULTOR: Profesional que evalúa al paciente por solicitud del médico tratante,

residente y/o becado.




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INTERNO: Estudiante universitario que desarrolla actividades asistenciales y/o académicas

bajo la supervisión directa y permanente de un tutor.

CARNE DE ALTA: Documento que resume datos del paciente, las fechas de ingreso y alta,

el (los) diagnóstico (s), procedimientos realizados, indicaciones y la programación de

controles post-alta.

OTORGAMIENTO DE RECETAS: Confección de receta médica que se realiza en el CAE

para retiro de medicamentos.

CAE: Consultorio Adosado de Especialidades.

CMA: Cirugía Mayor Ambulatoria.

RUN: Rol Único Nacional.

TRIAGE: Sistema nacional de categorización de pacientes en el Servicio de Urgencia, según

gravedad clínica.

HOJA DE INGRESO DE ENFERMERIA: Hoja utilizada al ingreso de un paciente a un

servicio o unidad clínica, que contempla antecedentes generales y específicos.

HOJA INGRESO MATRONERIA: Hoja utilizada al ingreso de una paciente a un servicio o

unidad clínica, que según su patología de ingreso (Ingreso perinatal y/o Ginecológico)

contemplará antecedentes generales y específicos.

REGISTRO DE ENFERMERIA: Hoja diaria de Enfermería en la cual se registran todas las

atenciones programadas y realizadas e indicaciones Médicas para la atención de 24 horas.

HOJA PLAN DE CUIDADOS DE MATRONERIA: Hoja diaria de Matronería donde se

registran los cuidados de pacientes e indicaciones Médicas para la atención de las 24 horas.

CONSOLIDADO DE CATEGORIZACION: Hoja en la cual se registra aplicación diaria de

Categorización Riesgo Dependencia.

CUDYR: Categorización de Usuarios según Dependencia y Riesgo.

R/D: Riesgo Dependencia.

CONSOLIDADO ESCALAS DE RIESGO: Hoja en la cual se registra medición de riesgo de

caídas y UPP/LPP.

EPICRISIS DE ENFERMERIA O MATRONERIA: Documento utilizado cuando se realiza

traslado de un paciente desde una unidad funcional a otra y/o a otro Hospital.

REGISTRO DE ALTA ENFERMERIA Y ENLACE CON APS: Documento que deberá ser

llenado al alta de un paciente hospitalizado en la que se registran los datos del paciente,

síntesis del cuadro clínico, educaciones realizadas, exámenes, procedimientos y

tratamientos, así como el(los) diagnóstico(s) al alta, indicaciones (médicas y de

Enfermería) post-alta, horas de control y enlace con APS cuando corresponda.

PROFESIONALES: Para efectos de este protocolo se refiere a médicos y profesionales no

médicos.

4. RESPONSABLES

JEFES DE SERVICIOS CLINICOS Y SUPERVISORES: Supervisar cumplimiento del Protocolo

en sus respectivos registros, según corresponda.

PROFESIONAL O TECNICO QUE REALIZA LA PRESTACION: Registrar de manera clara,

ordenada, legible, oportuna y fidedigna la información relevante para la atención del paciente,

identificando su nombre, firma y profesión o especialidad según corresponda.

Sólo podrán efectuar registros escritos en Historia Clínica los profesionales médicos,

profesionales no médicos y técnicos relacionados con la atención del paciente y que estén

autorizados a prestar atención en HRLBO.




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En el caso de alumnos o internos de carreras de la salud, pertenecientes a Universidades o

Institutos Profesionales en convenio con el HRLBO, (Ej.: Medicina, Enfermería, TENS, entre

otros), podrán registrar en la Historia Clínica SOLO si son supervisados por un tutor, quien

deberá registrar nombre, apellido y firmar el registro.

5. DESARROLLO

5.1 CARACTERISTICAS Y REQUISITOS REGISTROS DE HISTORIA CLINICA

5.1.1 Ingreso Médico (Historia Clínica General u Hospitalización)

Responsable: Médico tratante o médico residente, según corresponda.

Registrar con letra clara y legible:

Fecha y Hora de la atención.

Datos personales del paciente: Nombre y apellidos, RUN, edad o fecha de nacimiento.

Anamnesis remota (Antecedentes médicos, quirúrgicos, obstétricos, reacciones adversas a

medicamentos, otros. Detallar lo pertinente).

Anamnesis próxima o enfermedad actual.

En caso de pacientes pediátricos registrar antecedentes familiares, conformación del grupo

familiar y evaluación de desarrollo psicomotor.

Estado nutricional.

Examen físico general y segmentario, detallado en lo pertinente (incluye signos vitales).

Hipótesis diagnóstica(s).

Indicaciones y/o tratamientos farmacológicos (sin abreviaciones o siglas).

Exámenes y/o procedimientos solicitados si corresponde.

Clasificación de riesgo de Enfermedad Tromboembólica en pacientes quirúrgicos.

Nombre del Médico responsable que realiza la atención y/o efectúa el registro, y firma si

corresponde.

5.1.2 Hoja de Ingreso de Enfermería o Matronería, paciente hospitalizado:

Responsable: Enfermero o Matrón.


Nombre y apellidos del paciente.

Edad.

RUN.

Teléfono de contacto de tutor o familiar. Fecha y hora de atención.

Lugar de derivación.

Diagnóstico Médico.

Valoración física, incluir dispositivos.

Situación funcional.

Alteraciones de actividades (sueño, eliminación, entre otros).




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Observaciones.

Nombre y apellido de responsable, y firma si corresponde.

5.1.3 Protocolos operatorios:

Responsable: Médico Cirujano que realiza el procedimiento.


Nombre del paciente y sus apellidos.

Nº RUN de paciente. Opcional N° Historia Clínica o DAU

Fecha de intervención.

Identificación del cirujano (nombre y apellido).

Identificación del ayudante (si corresponde) (nombre y apellido).

Identificación de la arsenalera(o). (nombre y apellido).

Diagnóstico pre y post operatorio.

Descripción de la intervención. Debe incluir:

o Intervención quirúrgica realizada.

o Tipo de intervención: Urgencia o electiva.

o Material quirúrgico empleado y recuento de compresas.

o Riesgo de enfermedad tromboembólica.

o Re-intervención si es que hubo.

o Clasificación de herida operatoria.

o Nombre y apellido del cirujano que realiza protocolo quirúrgico, firma si

corresponde.

5.1.4 Protocolo de Anestesia:

Responsable: Médico anestesista que otorga la anestesia.

Registrar con letra clara y legible en hoja de anestesia:

Fecha de intervención.

Datos del paciente (nombre y apellidos, edad).

Nº RUN de paciente. Opcional N° Ficha Clínica o DAU

Diagnóstico pre y post operatorios.

Intervención realizada.

Identificación del cirujano (nombre y apellido).

Identificación y firma del anestesista (nombre y apellido).

Identificación del auxiliar de anestesia (nombre y apellido). Vías periféricas, línea arterial si corresponde.

Uso de sondas nasogástrica y/o sonda Foley si corresponde.

Ventilación (espontánea o mecánica).

Nivel de bloqueo, si corresponde.

Inicio y fin de la isquemia, si corresponde.

Evaluación Pre anestésica según Protocolo vigente.

Tabla de medicamentos y soluciones intravenosas.

Tabla de gasometría, signos vitales, diuresis, medición de Presión Venosa Central (si

corresponde.

Tabla balance hídrico, si corresponde. En paciente Recién Nacido, obligatorio.




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Evaluación post anestésica.

Escala Visual Análoga de dolor (EVA).

Evaluación grado bloqueo motor de extremidades inferiores, si corresponde.

Destino post intervención, según corresponda.

Hora salida de la unidad.

Autorización de salida del paciente por el anestesista.

5.1.5 Evolución diaria de pacientes hospitalizados

Responsable: Médico tratante o médico residente, otros profesionales o técnicos según

corresponda.


Fecha y Hora de cada visita.

Signos vitales, según corresponda.

Evolución clínica y examen físico pertinente.

Exámenes, procedimientos solicitados y/o realizados, según corresponda.

Interconsultas solicitadas y/o realizadas.

Indicaciones y/o plan de tratamiento farmacológico (sin abreviaciones o siglas).

Alta médica, administrativa, voluntaria o disciplinaria.

Nombre del profesional responsable que realiza el registro, y firma si corresponde.

5.1.6 Registro diario de Enfermería o Matronería

Responsable: Profesionales y Técnicos.

Registrar con letra clara y legible, al menos lo siguiente:

Fecha.

Nombre y apellidos. En caso de paciente neonatal registrar RN apellido Paterno/Materno o

Materno/Materno.

Edad.

En caso de paciente neonatal incluir edad cronológica y edad corregida.

RUN.

Sala/cama.

Diagnostico Medico vigente.

Indicación de Precauciones Adicionales. Identificación de CUDYR.

Identificación de riesgos caídas y UPP/LPP.

Signos vitales, según corresponda.

Hora cada visita y/o atención.

Seguimiento de dispositivos invasivos.

Egresos (diuresis y deposiciones, otros).

Tratamiento farmacológico y no farmacológico.

Actividades, interconsultas o procedimientos pendientes.

Exámenes tomados y procedimientos realizados.

Examen físico y evolución de Enfermería y/o Matronería.

Planificación y ejecución de los cuidados.




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Nombre y apellidos del responsable, firma si corresponde.

5.1.7 Epicrisis Medica:

Responsable: Médico tratante o médico residente.


Identificación del paciente.

Servicio Clínico.

Fecha de ingreso y egreso.

Diagnóstico de ingreso.

Evolución clínica: Síntesis del cuadro clínico, exámenes, tipo de procedimientos (desglosar

cada uno) o intervenciones realizadas y los hallazgos encontrados, tratamientos

administrados (No emplear abreviaciones o siglas).

Diagnóstico de Egreso Principal.

Diagnostico de Egreso Secundario.

Indicaciones post-alta.

Nombre del profesional responsable, y firma si corresponde.

5.1.8 Epicrisis de traslado Enfermería o Matronería:

Responsable: Enfermero o Matrón



Materno/Materno.

RUN.

Edad.

Unidad funcional de origen/Hospital.

Fecha de ingreso y egreso.

Clasificación de R/D, escalas de riesgo.

Requerimiento de Precauciones Adicionales.

Destino.

Diagnósticos médicos de egreso.

Control de signos vitales.

Alimentación.

Movilidad.

Oxigenoterapia.

Dispositivos invasivos (Tipo y Nº de días).

Lesiones en piel.

Ingresos y egresos de las últimas 24 horas.

Observaciones.

Tratamiento.

En caso de Alta de paciente de Gineco-obstetrica agregar control obstétrico y exámenes

ecográficos si corresponde.

Nombre y apellidos, firma de Responsable si corresponde.




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5.1.9 Registro de Alta Enfermería y enlace con APS

Responsable: Enfermero


Fecha.

• Nombre y apellidos. En caso de paciente neonatal registrar RN apellido

Paterno/Materno o Materno/Materno.

• RUN.

• Sala/cama.

• Servicio.

• Destino

• Acciones de Enfermería previas al alta.

• Educaciones efectuadas.

• Información de documentos y otros entregados al paciente.

• Medicamentos entregados.

• Pertenencias, pendientes e informes entregados.

• Resumen derivación APS.

• Nombre, apellidos y firma de profesional responsable de egreso.

Nombre, apellidos y firma de persona que retira al paciente.

5.1.10 Registro de “Consolidado de categorización Riesgo/Dependencia”




Materno/Materno.

Fecha.

Servicio.

RUN.

Edad.

Sala/cama.

Datos de categorización (puntajes por dimensión, total obtenido y categoría resultante)

Iniciales del profesional responsable.

5.1.11 Registro de “Consolidado de escalas de riesgo (Caídas y UPP/LPP)”

Estas escalas se aplicaran en los servicios que correspondan, de acuerdo a protocolo vigente.



Nombre y apellidos.

RUN.

Fecha de aplicación.

Hora de aplicación sólo al momento del ingreso.

Datos de la aplicación de la pauta.

Puntaje obtenido.




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Iniciales del profesional responsable.

5.1.12 Registro en la Historia Clínica de Visita de Interconsulta

Responsable: Profesional que realiza la prestación.


Fecha y Hora de atención.

Breve detalle de la prestación.

Indicaciones y/o tratamientos farmacológicos sugeridos. (Sin abreviaciones o siglas)

Nombre y firma del profesional que realiza la prestación.

CONSIDERACIONES:

Documentos a adjuntar a la Historia Clínica según corresponda:

o Consentimientos informados.

o Informes de exámenes.

o Informes de procedimientos o intervenciones realizadas (quimioterapia, endoscopías,

Imagenología intervencional, dental).

o Protocolos operatorios con descripción del acto quirúrgico en los casos pertinentes.

o Hoja de anestesia.

o Hoja de Epicrisis médica, Enfermería y /o Matronería.

o Registros de Enfermería o Matronería

o Registros de escalas aplicadas y consolidado diario de categorización R/D.

Los contenidos considerados como mínimos se encuentran contenidos en Pautas

de Cotejo anexadas al presente documento.

5.2 CARACTERISTICAS Y REQUISITOS CONSULTAS PROFESIONALES AMBULATORIAS

Responsable: Profesional que realiza la prestación.


Criterios mínimos transversales exigibles en cada evolución (se excluye en otorgamiento de

recetas):

Fecha de atención

Breve evolución Clínica: destacar la condición general del paciente:

o Estable/Inestable

o Favorable/desfavorable

o Mejoría / Deterioro

o Acude a control, mostrar examen o procedimiento.

Diagnóstico: Patología conductora en la especialidad en la cual se entrega la atención.

Indicaciones y/o tratamientos farmacológicos, si corresponde (no debe llevar abreviaciones

o siglas).




Versión: 2




solicitudes de exámenes, si corresponde.

Derivación a otro especialista. Nombre y firma del profesional que realiza la prestación.

Indicación de Licencia Médica si corresponde

5.3 CARACTERISTICAS Y REQUISITOS DEL DATO DE ATENCIÓN DE URGENCIA (DAU)

El formulario DAU será generado por el funcionario de admisión de la Unidad de Urgencia.

Contiene un número único de identificación correspondiente a la atención otorgada.

A) Datos del paciente:

Nombre y Apellidos

Sexo

RUN

Numero de historia clínica, si corresponde

Edad y fecha de nacimiento

Domicilio

Previsión

En caso de pacientes en quienes se desconozca la identificación, quedará consignado

como NN.

En caso de pacientes recién nacidos se registran NN más los 2 apellidos

(Paterno/Materno o Materno/Materno), según corresponda.

B) Datos del ingreso:

Fecha y Hora de la atención.

Motivo de consulta según referencia del paciente, familiar o acompañante.

Lugar del suceso y procedencia en caso de tratarse de un accidente y medio de acceso al

Establecimiento (Ambulancia, Otro vehículo, otros.)

C) Datos de la categorización:

Responsable en Selector de Demanda: Enfermero o Matrón.

Hora de ingreso a sala de Categorización.

Nombre del categorizador.

Registro de categorización.

D) Datos de la atención:

Responsable: Médico, Enfermero, Matrón, otros Profesionales y técnicos según corresponda.

Registrar en Sistema Informático y en caso de contingencia en FC de papel, con letra clara y

legible:

Anamnesis y Examen físico.

Hipótesis diagnóstica. Deberá ser llenado por el médico y/o Matrón, consignando nombre

del profesional.

En caso de tratarse de una patología GES, la decisión de sospecha, confirmación o descarte

deberá quedar consignada.

Las indicaciones de exámenes, tratamientos, procedimientos y/o necesidad de observación,

así como la hora de realización de las actividades, deberán quedar registrados.




Versión: 2




Si se requiere que el paciente sea evaluado por otro especialista, deberá quedar

especificado en evolución.

La persona que realiza alguna prestación debe registrar nombre y apellido posterior a la

ejecución de los procedimientos.

En caso de procedimientos médico legales como alcoholemia, violencia intrafamiliar,

agresión sexual u otros, se deberá actuar de acuerdo a normativa legal.

Al momento del alta, deberá registrar el destino del paciente (domicilio, hospitalizado,

referido o fallecido).

Médico que realiza el alta, deberá registrar su nombre y apellido, hora de egreso del

paciente.

Firma del médico si corresponde (formato de papel).

5.4 ENTREGA DE INFORMES DE PRESTACIONES REALIZADAS A PACIENTES

ATENDIDOS EN HRLBO

Es responsabilidad del Equipo de Salud dar información al paciente, familiar o su

representante, acerca de las prestaciones realizadas, en forma verbal y escrita las cuales

deben ser registradas con letra clara y legible.

5.4.1 Documentos al alta de hospitalización

Responsable del contenido Epicrisis medica: Médico que otorga el alta.

Responsable del contenido Registro de alta de Enfermería o Matronería: Enfermero o Matrón

que otorga el alta.

Al momento del alta de hospitalización, se debe entregar al paciente, familiar o

responsable:

Copia de Epicrisis Médica y/o Carné de Alta, según contenidos mínimos definidos

previamente.

Registro de Alta de Enfermería y enlace con APS, según contenidos mínimos definidos

previamente, (excepto área de Gineco-Obstetricia).

La entrega de la información es responsabilidad del médico tratante o residente, becado,

enfermero y matrón, según corresponda. Una vez que se realiza la entrega de los documentos,

el paciente, familiar o representante deberá firmar o estampar huella digital la recepción en

DAU.

5.4.2 Documentos al alta de Tratamiento de Quimioterapia

Una vez que finalizado el tratamiento de quimioterapia (todos los ciclos programados) el

Enfermero llenará todos los rubros del "informe de alta de Quimioterapia”, luego médico

tratante (oncólogo o hematólogo) valida la información registrando su nombre y firma,

quedando una copia del informe en la Ficha Clínica.

Contenidos mínimos del informe a entregar:

Nombre de paciente.

RUN.




Versión: 2




Numero de ficha clínica.

Dirección.

Diagnostico.

Fecha de cirugía, si corresponde.

Fecha de evaluación de Comité Oncológico.

Esquema de Quimioterapia.

Fecha de inicio de Quimioterapia.

Fecha de término de Quimioterapia.

Tolerancia.

Procedimientos diagnósticos durante el tratamiento.

Indicaciones.

Enfermero Quimioterapia (Nombre y firma).

Medico tratante (Nombre y firma).

Además realizará:

Entrega de medicamentos, si corresponde.

Entrega de carta de administración de medicamentos especiales no citotóxicos de

acuerdo al Protocolo APQ 1.2, para coordinar con consultorio u hospital de origen, si

corresponde.

Entrega de ordenes de exámenes para próximo control, si corresponde.

Entrega de indicaciones e información relacionada con situaciones de Urgencia o

descompensación.

Una vez que se realiza la entrega de los documentos, Enfermero deberá registrar en Ficha

Clínica la entrega de las prestaciones.

5.4.3 Documentos al alta de Atención de Urgencia

Profesional a cargo del paciente o quien éste designe, deberá entregar:

DAU.

Exámenes de laboratorio, si corresponde.

Electrocardiogramas realizados en su estadía, si corresponde.

Indicaciones post alta.

Una vez que se realiza la entrega de los documentos, el paciente, familiar o representante

deberá firmar o estampar huella digital, la recepción conforme en DAU.

5.4.4 Documentos post-Procedimientos diagnósticos y terapéuticos ambulatorios

(Endoscopia, Dental, Imagenología Intervencional)

Cada vez que un paciente se realiza procedimiento diagnostico o terapéutico en nuestra

institución, se le entregara copia de informe médico que contenga al menos:

Diagnóstico.

Procedimiento realizado.

tolerancia

Indicaciones médicas y de Enfermería post procedimiento, según especialidad.

Proceso Reacreditación

HRLBO




Versión: 2




Una vez que se realiza la entrega de los documentos, el paciente, familiar o representante,

deberá firmar o estampar huella digital la recepción conforme en ficha clínica.

En caso paciente hospitalizado que se realiza procedimiento en Unidad de Hemodinamia, se

entregara a funcionario a cargo de paciente, 2 copias de informe más 1 CD en procedimientos

Nurorradiologicos o Coronariografías y 2 copias de informe más 1 CD en caso de Angioplastia

Coronaria, dicho funcionario deberá firmar la recepción conforme en ficha clínica. Al momento

del alta del paciente, es responsabilidad de cada servicio de hospitalizado entregar al

paciente o su familiar 1 copia del informe del procedimiento realizado + CD, dejando

registro de la actividad en Ficha Clínica.

En caso de Atención Dental, Cirujano Dentista realizara “Informe de Alta de Servicio Dental y

Maxilofacial”, el cual debe incluir:

Nombre del paciente

RUN

Especialidad odontológica

Odontólogo tratante

Procedimiento realizado

Fecha de ingreso

Fecha de alta

CESFAM de derivación, si corresponde

Breve evolución


Una vez entregado el informe el paciente o familiar deberá firmar o estampar huella digital, la

recepción conforme en ficha clínica.

Procedimientos de Unidad de Hemodinamia:

Posterior a procedimientos Neuroradiológicos, Coronariografía o Angioplastía Coronaria se le

entregará TENS que acompaña al procedimiento, copia de informe médico que contenga al

menos:

Diagnóstico.

Detalles del procedimiento.

Indicaciones médicas específicas.

Además se entregará disco con información digital.

En caso de otros procedimientos realizados en la unidad, se le entregará solo informe con

los contenidos mínimos definidos.

Una vez que se realiza la entrega de los documentos, el personal clínico deberá registrar en

Ficha la entrega del informe.

En paciente hospitalizado, al momento del alta es responsabilidad de cada servicio de

hospitalizado entregar copia de informe y disco con información digital al paciente o su

familiar.




Versión: 2




Atención Dental:

Cirujano Dentista realizará “Informe de Alta de Servicio de Dental y Maxilofacial”, el cual debe

incluir:

Nombre de paciente.

RUN.

Especialidad odontológica.

Odontólogo tratante.

Procedimiento realizado.

Fecha de ingreso.

Fecha de alta.

CESFAM de derivación, si corresponde.

Breve evolución.


Una vez que se realiza la entrega de informe, el personal clínico deberá registrar en Ficha la

entrega del informe.

5.4.5 Documentos al alta de Cirugía Mayor Ambulatoria

Una vez que paciente es dado de alta Médico y/o Enfermero a cargo realizará entrega de

Epicrisis y/o Carné de alta y hoja de indicaciones post alta, la entrega de dichos documentos

deberá quedar consignada en Ficha Clínica, a través de firma o huella digital del paciente o

familiar.

6. REGISTROS

Identificación

Almacenamiento

Protección Recuperación Retención Disposición

Historia Clínica Armarios Unidad de Archivo

Unidad de Archivo

Por RUN 15 años Después de 15 años sin movimiento se elimina

DAU Armarios Unidad de Archivo

Unidad de Archivo

Por RUN 15 años Después de 15 años sin movimiento se elimina




Versión: 2




7. INDICADORES

7.1 Registros Clínicos (REG 1.2)

(*) A. Epicrisis médica en los Servicios de UPC adultos, Medicina, Servicios Quirúrgicos (Cirugía adultos, Urología,

Neurocirugía, Traumatología, Maxilofacial, Otorrino, Oftalmología), Pediatría y Gineco-obstetricia. B. Protocolos operatorios en Servicios quirúrgicos antes definidos (Evaluar primera intervención en hospitalización

actual). C. Protocolo de anestesia en Unidad de Pabellón (Evaluar primera intervención en hospitalización actual). D. DAU en Unidad de Urgencia. E. Consulta médica en Atención Ambulatoria (última atención).

7.2 Entrega Informe de Prestaciones (REG 1.3)

(*) A. Copia de Epicrisis Médica o Carné de alta en Servicios Quirúrgicos Adultos (Cirugía General, Urología,

Neurocirugía, Traumatología, Maxilofacial, Otorrino, Oftalmología), Medicina, CMA y Pediatría. B. Entrega de Informe de Prestaciones, en Procedimientos Endoscópicos, Imagenología Intervencional,

Quimioterapia y Dental. C. Copia de DAU en Unidades de Urgencia.

NOMBRE DEL INDICADOR % de Registros clínicos de pacientes atendidos en HRLBO que cumplen criterios obligatorios mínimos según protocolo (*)

TIPO DE INDICADOR Proceso

FORMULA (Nº Registros clínicos “X” auditados completos según pauta por Servicio

/ Nº Total de registros clínicos “X” auditado por Servicio) X 100

FUENTE DE INFORMACION Registros clínicos.

Pauta de cotejo de los registros.

UMBRAL DE CUMPLIMIENTO

≥90%

PERIOCIDAD DE LA EVALUACION

Trimestral

RESPONSABLE Jefe de Servicio o Unidad

NOMBRE DEL INDICADOR % de Informes entregados de Prestaciones realizadas a los pacientes atendidos en HRR (*)

TIPO DE INDICADOR Proceso

FORMULA (N° de informes entregados de prestaciones realizadas según registro en ficha/ Nº total fichas auditadas) x 100

FUENTE DE INFORMACION

Revisión de registro de entrega de documentos en ficha clínica

UMBRAL DE CUMPLIMIENTO

Mayor o igual a 75 %

PERIOCIDAD DE LA

EVALUACION

Trimestral

RESPONSABLE Jefe de Servicios y Unidades.




Versión: 2




8. REFERENCIAS

Planilla de Evaluación para auditoría de Historias clínicas, MINSAL.

9. REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS

Fecha Tipo Aprobación

Septiembre 2011 Se libera para su uso

Director HRR

16 abril 2013 Se modifican definiciones, responsables, desarrollo, indicadores.

Director HRR

10 abril 2018

En alcance se agrega población objetivo. Se agregan definiciones. En desarrollo se incluyen registros de Enfermería y Matronería. Se modifica periodicidad de evaluación.

Director (S) HRLBO

10. ANEXOS

ANEXO Nº1 PAUTA DE EVALUACION PARA CAE: EVOLUCIONES MÉDICAS

Nombre del profesional

auditado

Número de RUN de

Paciente

Fecha de la atención

Items a auditar (registrar: 1 = cumple, 0 = no cumple)

Anamnesis y exámen físico Hipótesis diagnóstica Indicaciones o tratamientos

(sin abreviaciones)

1 2 3 4 5

ANEXO Nº2 PAUTA DE EVALUACION EPICRISIS:

Nombre del

profesional

auditado

Número de RUN

de Paciente


Fecha

ingreso y

egreso

Resumen

evolución

Diagnostico

egreso legible

Indicaciones o

tratamientos post

alta

Nombre legible

del medico

Firma del

médico

1 2 3 4 5




Versión: 2




ANEXO Nº 3 PAUTA DE EVALUACIÓN PROTOCOLO OPERATORIO

Nombre del

profesional

auditado

Número de

RUN de

Paciente


Fecha

Cirugía

Intervención

quirúrgica

Diagnostico pre y

post operatorio

Descripción

De la cirugía

Nombre legible

del 1er cirujano

Firma del

médico

1 2 3 4 5

ANEXO Nº 4 PAUTA DE EVALUACIÓN PROTOCOLO ANESTESIA

Nombre del

profesional

auditado

Número de

RUN de

Paciente


Fecha

Cirugía

Intervención Tipo Ventilación Evaluación post

anestésica

Nombre legible

del anestesista

Firma del

médico

1 2 3 4 5

ANEXO Nº 5 PAUTA DE EVALUACIÓN DAU

Nombre del

profesional

auditado

Número de

DAU

auditado


Fecha

atención

Motivo consulta Hipótesis

Diagnóstica

Indicaciones Nombre legible

del médico

Firma del

médico

1 2 3 4 5

Anexo Nº 6 PAUTA DE EVALUACIÓN ENTREGA DE PRESTACIONES

Nombre del paciente Número de RUN o

DAU auditado


Fecha entrega

informe

Registro entrega informe correspondiente, según servicio,

en ficha o DAU

1 2 3 4 5

manejo de registros clinicos en hrlbo

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