Manejo de las crisis en anestesia

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SEGUNDA EDICIÓN

Manejo de las crisis en anestesiaDAVID M. GABA, MDAssociate Dean for Immersive and Simulation-based LearningProfessorDepartment of Anesthesiology, Perioperative and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford, CaliforniaStaff AnesthesiologistVeterans Affairs Palo Alto Health Care SystemPalo Alto, California

KEVIN J. FISH, MSC, MB CHBProfessor EmeritusDepartment of Anesthesiology, Perioperative and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford, CaliforniaPer Diem Staff AnesthesiologistAnesthesiology and Perioperative Care ServiceVeterans Affairs Palo Alto Health Care SystemPalo Alto, California

STEVEN K. HOWARD, MDAssociate ProfessorDepartment of Anesthesiology, Perioperative and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford, CaliforniaStaff AnesthesiologistAnesthesiology and Perioperative Care ServiceVeterans Affairs Palo Alto Health Care SystemPalo Alto, California

AMANDA R. BURDEN, MDAssociate Professor of AnesthesiologyDirector, Simulation ProgramCooper Medical School of Rowan UniversityCooper University HospitalCamden, New Jersey

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Edición en español de la segunda edición de la obra original en inglés Crisis Management in Anesthesiology

This translation of Crisis Management in Anesthesiology by David M. Gaba, MD, Kevin J. Fish, MSC, MB CHB, Steven K. Howard, MD, and Amanda R. Burden, MD, was undertaken by Elsevier España and is published by arrangement with Elsevier Inc.

Esta traducción de Crisis Management in Anesthesiology de David M. Gaba, MD, Kevin J. Fish, MSC, MB CHB, Steven K. Howard, MD, y Amanda R. Burden, MD, ha sido llevada a cabo por Elsevier España y se publica con el permiso de Elsevier Inc.

Copyright © 2015 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Copyright © 1994 by Churchill Livingstone Inc., an imprint of Elsevier Inc.

Revisión científica Luis Fernando Simón Cirujano, Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela, Madrid

© 2016 Elsevier España, S.L.U. Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.° - 08029 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores,

dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.

Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.

Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información.

ISBN edición original: 978-0-443-06537-8 ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-991-0 ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-992-7 Depósito legal (versión impresa): B. 24.351-2015 Depósito legal (versión electrónica): B. 24.352-2015

Servicios editoriales: GEA C onsultoría E ditorial, s. l.

Impreso en Polonia

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El Editor

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Colaboradores

Gregory H. Botz , MD, FCCM Distinguished Teaching ProfessorProfessor of Anesthesiology and Critical CareThe University of Texas MD Anderson Cancer

Center Houston , TexasAdjunct Clinical Associate Professor

Department of Anesthesiology Perioperative and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford, California

Amanda R. Burden , MD Associate Professor of AnesthesiologyDirector , Simulation ProgramCooper Medical School of Rowan UniversityCooper University HospitalCamden, New Jersey

Johannes Dorfling , MB ChB Assistant ProfessorDepartment of AnesthesiologyUniversity of Kentucky College of Medicine Lexington, Kentucky

Jeremy S. Dority , MD Assistant ProfessorDepartment of AnesthesiologyUniversity of Kentucky College of Medicine Lexington, Kentucky

Jan Ehrenwerth , MD Professor of AnesthesiologyYale University School of MedicineAttending AnesthesiologistYale − New Haven HospitalNew Haven, Connecticut

James B. Eisenkraft , MD Professor of AnesthesiologyIcahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York

Ruth M. Fanning , MB, MRCPI, FFARCSI Clinical Assistant ProfessorCo-Director , Evolve Simulation ProgramDepartment of Anesthesiology ,

Perioperative and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford , California

Kevin J. Fish , MSc, MB ChB Professor EmeritusDepartment of Anesthesiology , Perioperative

and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford , California

Per Diem Staff AnesthesiologistAnesthesiology and Perioperative Care

ServiceVeterans Affairs Palo Alto Health Care SystemPalo Alto , California

David M. Gaba , MD Associate Dean for Immersive and

Simulation-based LearningProfessorDepartment of Anesthesiology , Perioperative

and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford , CaliforniaStaff AnesthesiologistVeterans Affairs Palo Alto Health Care

SystemPalo Alto , California

Sara Goldhaber-Fiebert , MD Clinical Assistant ProfessorCo-Director , Evolve Simulation ProgramDepartment of Anesthesiology , Perioperative

and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford , California

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vi Colaboradores

T. Kyle Harrison , MD Staff PhysicianAnesthesiology and Perioperative Care ServiceVeterans Affairs Palo Alto Health Care SystemPalo Alto , CaliforniaClinical Associate ProfessorDepartment of Anesthesiology , Perioperative

and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford , California

Gillian Hilton , MB ChB, FRCA Clinical Assistant ProfessorDepartment of Anesthesiology , Perioperative

and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford , California

Steven K. Howard , MD Associate ProfessorDepartment of Anesthesiology , Perioperative

and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford , CaliforniaStaff AnesthesiologistAnesthesiology and Perioperative Care ServiceVeterans Affairs Palo Alto Health Care SystemPalo Alto , California

Calvin Kuan , MD, FAAP Clinical Associate ProfessorPediatric Cardiac AnesthesiaLucile Packard Children’s HospitalDepartment of Anesthesiology , Perioperative

and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford , CaliforniaAttending PhysicianPediatric Intensive Care UnitChildren’s Hospital and Research Center

OaklandOakland , California

Geoffrey K. Lighthall , MD, PhD Associate ProfessorDepartment of Anesthesiology , Perioperative

and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford , CaliforniaStaff Anesthesiologist and IntensivistAnesthesiology and Perioperative Care ServiceVeterans Affairs Palo Alto Health Care SystemPalo Alto , California

Erin White Pukenas , MD, FAAP Assistant Professor of AnesthesiologyAssociate DirectorDivision of Pediatric AnesthesiologyDirector , Elizabeth Blackwell Advisory

CollegeCooper Medical School of Rowan UniversityCooper University HospitalCamden , New Jersey

Johannes Steyn , MD Department of AnesthesiologyUniversity of Kentucky College of MedicineLexington , Kentucky

Ankeet Udani , MD Clinical InstructorDepartment of Anesthesiology , Perioperative

and Pain MedicineStanford University School of MedicineStanford , CaliforniaAssistant Professor of AnesthesiologyDuke University School of MedicineDurham , North Carolina

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Cuando redactamos el prólogo a la primera edición de este libro, no imaginaba que se convertiría en un clásico cuya lectura sigue vigente en los círculos de anestesia y de simulación, ni preveía que tardaría más de 20 años en actualizarse para una segunda edición. En reconocimiento al trabajo de los autores, había tanta innovación, tan excelente material en la primera edición, que gran parte de la obra original ha resistido bien el paso de los años. Por tanto, lo escrito en el prólogo a la primera edición conserva su validez. Desafortunadamente, ahora redacto solo este segundo prólogo: nuestro amigo, Ellison (Jeep) C. Pierce, Jr., MD, un visionario de la seguridad del paciente, falleció en 2011. Jeep nos abrió el camino en esta gran travesía. Hoy se reconoce universalmente que los profesionales de la anestesia han realizado grandes progresos en su esfuerzo por reducir la incidencia de riesgos y acontecimientos adversos.

Sin embargo, la batalla está lejos de haber llegado a su fin; de hecho, nunca lo hará. Por ello, esta segunda edición es tan importante como la primera. En numerosos aspectos se nos recuerda que, al haber tan variadas formas de que algo pueda salir mal, las mejoras en seguridad de la anes-tesia están siempre amenazadas, en cada momento y en el contexto general. En este libro, algunos lectores recordarán, mientras que otros lo aprenderán por primera vez, aquello que debe hacerse para convertir en realidad la aspiración de la Anesthesia Patient Safety Foundation: «Que ningún paciente resulte perjudicado por la anestesia».

En los últimos 20 años, el panorama de la especialidad ha cambiado hasta tal punto que se hace necesaria una nueva edición de este texto pionero. Algunos de los conceptos presentados por primera vez en el libro son aceptados, aunque no se ejecuten correctamente (p. ej., la importancia de las buenas transferencias). Otras ideas no se comprenden claramente o no se aplican de modo adecuado (como sucede con las reuniones de análisis-debate, o debriefing, que siguen a los escenarios de simulación). Insistiré más adelante en estos aspectos porque creo que una simulación eficaz es el mejor enfoque para la enseñanza. Finalmente, después de 20 años, la recopilación de datos sobre las más de 80 crisis de anestesia originales necesita cierta renovación. En esta edición se presentan 99 escenarios: además de todos los anteriores, algunos aparecen con nombres renovados y otros se han incorporado para situaciones que no fueron reconocidas o valoradas hace 20 años (como la pérdida visual perioperatoria) o cuyas respuestas no estaban entonces disponibles (p. ej., el tratamiento de la toxicidad sistémica con anestésicos locales). Para obtener más detalles sobre las novedades de esta edición puede consultarse la presentación (v. más adelante).

La seguridad del paciente anestesiado y en toda la asistencia sanitaria ha cambiado considera-blemente en dos décadas. En este prólogo no podría siquiera empezar a documentar todo lo que comprende. El libro presenta algunos de los conceptos e intervenciones más importantes, como la inclusión de la gestión de recursos en las crisis (GRC), que el equipo de anestesia de la Universidad de Stanford adaptó del campo de la aeronáutica y que el resto de la comunidad sanitaria pronto imitó. Hoy es habitual oír el acrónimo en las conversaciones sobre seguridad del paciente. No obstante, la GRC no es solo un enfoque conveniente en el manejo de una crisis. Es una nueva forma de pensar que otorga al trabajo en equipo prioridad sobre el individuo y que se centra en lo que es mejor para el paciente. Aunque, en la actualidad, los principios de la GRC y del trabajo en equipo se enseñan de forma extensa, todavía no se practican suficientemente. Confío en que este resultado llegará con el tiempo.

Una de las razones que explican mi confianza a este respecto es que el uso de la simulación para la formación en GRC en anestesia también ha alcanzado gran popularidad. Los autores de la primera edición de este libro ofrecieron una primera introducción al concepto. La simulación, como la GRC, se ha adoptado desde entonces en diversas formas por parte del sector de la atención sanitaria,

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principalmente como una herramienta educativa y, en concreto, como un elemento altamente eficaz para reforzar la seguridad del paciente. A todos los anestesiólogos acreditados después del año 2000 se les exige la inscripción en el Maintenance of Certification in Anesthesiology (MOCA) para renovar su acreditación. Uno de los elementos más innovadores, desafiantes y, probablemente, eficaces es el requisito de que todos los anestesiólogos acreditados por primera vez después de 2007 asistan durante un día al entrenamiento en la GRC basada en simulación. Sospecho que, a medida que los anestesiólogos lleguen a comprender el valor de la experiencia en simulación, se mostrarán encantados de aceptar incluso una asistencia más frecuente a estas sesiones, lo exijan o no los organismos de acreditación. Así lo espero, a la luz de lo que he presenciado durante más de 20 años en la simulación. La formación basada en la simulación de equipos humanos completos de quirófano ha empezado también a adquirir popularidad.

Asimismo, las continuas mejoras en la seguridad de los pacientes a las que contribuyen la GRC y los principios de simulación me parecen muy positivas. En la actualidad se observa una sólida tendencia que prima la seguridad del paciente y los especialistas hablan de ello continuamente. La anestesiología se anuncia como la especialidad consciente de la seguridad. De hecho, lo es. Puso en marcha este concepto, y otras disciplinas lo impulsan hoy en nuevas direcciones. La anestesia es más segura que antes. La formación, la selección de personal, la tecnología, los fármacos y, lo que es más importante, la mejora en las actitudes, así lo han hecho.

También merece la pena señalar que hoy se entiende que todos estos elementos de seguridad del paciente forman parte del concepto amplio de organizaciones de alta fiabilidad (HRO, high reliability organizations ). Esta idea fue introducida en anestesia y atención sanitaria por David M. Gaba et al. a finales de los años ochenta. Las HRO no estaban plenamente desarrolladas cuando se publicó la primera edición de este libro. En la actualidad, la idea se valora y se aplica de forma más completa. Asimismo, el concepto «presión de producción», escasamente utilizado hace 20 años, hoy se menciona con frecuencia en los debates sobre la práctica de la anestesia y los acontecimientos adversos. Estos conceptos han sido adaptados a la anestesia y a la atención sanitaria por los autores de este libro. En la presente edición profundizaremos en la influencia de la fatiga y otros factores de configuración de alto rendimiento, todos los cuales han sido estudiados más ampliamente que en la primera edición. El concepto de ayudas cognitivas para el manejo eficaz de las crisis también es nuevo. Pronto será extensamente introducido en forma de manuales de urgencias, cuyo uso se hará rutinario en situaciones de urgencias anestésicas, como en la aviación, campo a partir del cual se adaptó la idea.

Desde mi punto de vista (tal vez sesgado), la simulación (y sus manifestaciones) es el concepto más importante cuyo enfoque se ha ampliado en esta edición. La idea de realizar prácticas en situa-ciones de urgencia parece obvia, aunque algunos probablemente todavía esperan los resultados de los ensayos aleatorizados controlados y el análisis detallado de coste-beneficio. La aviación, por suerte y para tranquilidad de los pasajeros, no se centró en alcanzar lo imposible antes de poner en práctica un enfoque de formación como aspecto fundamental del planteamiento global de la seguridad. Esa decisión seguramente explica los loables registros de seguridad de la aviación comercial.

La simulación era un concepto emergente en 1994, y el campo de la anestesia fue pionero en su adopción. El uso de la simulación está bien enraizado en la formación de la anestesia. Su empleo seguirá en aumento como parte vital del entrenamiento en GRC y en todos los aspectos de la atención anestésica. Para actuar con competencia y lograr que la simulación contribuya al cambio cultural más importante que todavía tiene que impregnar la atención perioperatoria, deben adoptarse métodos verdaderamente eficaces de reuniones de análisis-debate. En esta edición, y en el que para mí es el nuevo capítulo más importante del libro, se describen muchas formas de llevar a cabo estas reuniones. Aún no se ha entendido o aceptado que el uso de la simulación con una reunión posterior de análisis-debate eficaz introducirá grandes mejoras en la GRC, sobre todo cuando participan equipos perioperatorios completos. La simulación puede mejorar las relaciones a menudo disfuncionales en esos equipos, que constituyen «errores latentes» de la cadena que podrían desembocar en aconte-cimientos críticos. Esas relaciones e interacciones se pueden perfeccionar en gran medida con una mejor comprensión de las necesidades interdisciplinarias, la discusión abierta de la contribución de cada persona a los acontecimientos adversos y, lo que es aún más importante, con una reflexión más

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profunda y transparente sobre el propio comportamiento y la interacción con el resto del equipo. Todo ello solo puede lograrse mediante sesiones de análisis-debate tras la simulación que se llevan a cabo con respeto mutuo entre el profesor y los estudiantes, o entre los moderadores y los participantes, y con la creación de un entorno seguro en el que esas conversaciones puedan tener lugar.

Es más fácil hablar de la creación de un ambiente psicológicamente seguro y de un análisis-debate eficaz que llevarlo a la práctica. Aun así, este elemento es más importante de lo que algunos podrían pensar. Aunque el aprendizaje se contempla a menudo como una tarea cognitiva, también afecta a la propia identidad (¿Conseguiré ser un buen médico? ¿Soy un buen profesional de enfer-mería?) y a las emociones (¿Me siento amenazado? ¿Formo parte del conjunto?).

Los conceptos que se abordan en el capítulo sobre las sesiones de análisis-debate posteriores a las prácticas ayudan a ilustrar cómo obtener estos resultados. No todos los conceptos se fundamentan en la pedagogía al uso, un campo en el que la simulación y la seguridad del paciente en su conjunto son todavía perfectibles mediante la asimilación de la teoría y la investigación de las ciencias sociales. Se ha contribuido a la base teórica de las reuniones de análisis-debate en la aplicación de conceptos de ciencia de la acción, con el trabajo de Argyris y otros, de quienes procede la idea de «analizar y debatir con buen criterio». (En este aspecto me declaro parcial, ya que el trabajo fue desarrollado por nuestro grupo de simulación en el Massachusetts General Hospital.) El principio es relativamente sencillo, aunque poderoso: imbuir al profesor y al alumno de un espíritu genuino de curiosidad, voluntad de investigación y reflexión sobre los motivos de sus acciones. Lo fundamental es que la reunión de análisis-debate ayude a desarrollar el respeto por todas las personas con las que trabajamos, al asumir que dan lo mejor de sí mismas. Cuando se equivocan o no alcanzan la excelencia, les concedemos el beneficio de la duda y trabajamos para entender los motivos de sus acciones. Mediante el fomento de este espíritu de respeto y de indagación, la simulación obtendrá un impacto máximo en la seguridad del paciente.

Los profesionales de la anestesia deberían estudiar, no solo leer, esta nueva edición, aun si ya leyeron la primera. Además, las instrucciones que se derivan de los elementos clave de los casos tratados en el libro deberían incluirse en los manuales de urgencias (aunque sería preciso un mayor estudio acerca de la mejor manera de utilizarlas). Si yo fuera su paciente, me preguntaría si usted ha estudiado a fondo estos principios. Si no lo hubiera hecho, pediría que me atendiera otro profesional sanitario, en cuyas manos confiaría mi vida.

Jeffrey B. Cooper , PhD Professor of Anaesthesia Harvard Medical School

Executive Director, Center for Medical Simulation Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine

Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

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La gestión de acontecimientos críticos es una de las tareas más difíciles e importantes que realiza el anestesiólogo. Entonces ¿por qué nadie, hasta ahora, ha escrito un libro sobre los principios básicos que la definen? Sin duda, se han elaborado muchos libros, artículos, cursos de actualización, planes de estudios y grabaciones y vídeos sobre cómo abordar las distintas tareas de la anestesia de forma segura, y sobre lo médicamente correcto en respuesta a un acontecimiento crítico. La palabra clave es médicamente . Se ofrecen muchos consejos sobre lo que es o no es médicamente adecuado, pero casi no hay material educativo, basado en la teoría, en el que se expliquen los aspectos humanos de la intervención durante una crisis. ¿Cuáles son los principios generales de gestión de estos acontecimientos? ¿Qué enfoque genérico se debe aplicar, qué «modelo mental», para pensar y responder ante esas situaciones excepcionales que ningún anestesiólogo querría llegar a vivir? Estos sucesos son probablemente infrecuentes, pero explican la necesidad de la larga formación de los anestesiólogos antes de que se les permita actuar solos al frente de su equipo. Este libro atrapa la esencia de lo que se espera llegue a convertirse en instintivo durante esa formación. Lo que describe este texto innovador debería ser de lectura obligatoria para cualquier persona que administra anestesia.

¿Por qué es tan importante este material? La anestesia persiste como una especialidad única que exige de sus practicantes algo próximo a la perfección. El entrenamiento es esencialmente un aprendizaje durante el cual se espera que se planteen suficientes desafíos prácticos, con estrecha supervisión, sobre el abordaje de los problemas inesperados. Claro está que no puede plantear todos los problemas posibles; en realidad, los casos expuestos son relativamente pocos. A ello se añade que, probablemente, no habrá demasiadas oportunidades «emocionantes» para poner en práctica las habilidades de manejo de las crisis. Cuando ocurre un suceso se produce, sin duda, un aprendizaje, pero sin una base teórica para la enseñanza de las aptitudes generales que se aplicarán en el suceso siguiente. Es poco probable que un acontecimiento aislado se distinga por los mismos atributos que el anterior, ni los de ningún acontecimiento previo experimentado por esa misma persona. Por ello, un enfoque general para el manejo de las crisis, que contemple habilidades comunes para la resolución de muchos acontecimientos, debería ser un componente nuevo e importante de la formación en anestesia.

Las raíces de Manejo de las crisis en anestesia se hunden en disciplinas ajenas a la anestesia y que figuran en el lado «suave» del espectro de investigación. El trabajo interdisciplinario es la parte más difícil de la labor de un investigador, dado que conlleva el riesgo de no ser reconocido en ninguna de las disciplinas a las que se refiere. Los revisores de las revistas no responden con claridad porque no están familiarizados con estas situaciones, tan distintas de la «ciencia» que suelen valorar. Los autores del texto deben ser elogiados por haber asumido el riesgo. Ha merecido la pena.

No es suficiente leer cómo manejar las crisis. La lectura proporciona solo la base teórica; la verdadera maestra es la práctica. Esta es una de las funciones de los cursos que utilizan simuladores de diversos tipos. Manejo de las crisis en anestesia se ha concebido como un libro de texto que debe acompañar a dichos cursos. Solo el tiempo dirá si el uso de simuladores y otras tecnologías similares alcanzará un lugar preeminente en la educación médica. Incluso si el empleo de dicha tecnología quedara limitado por razones de economía en los recursos médicos, este libro todavía mantendría su valor como una fuente de educación y formación en algo que nadie, salvo el más intrépido anes-tesiólogo, querría experimentar, pero que todos los anestesiólogos experimentarán . Este libro, junto

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con el fundamento teórico en que se apoya la medicina, debe mejorar las probabilidades de superar estas experiencias de forma satisfactoria.

Jeffrey B. Cooper , PhD Associate Professor

Department of Anaesthesia Harvard Medical School and Harvard–MIT Division of

Health Sciences and Technology Director

Biomedical Engineering and Anesthesia Technology Massachusetts General Hospital

Boston, Massachusetts

Ellison C. Pierce , Jr. , MD Associate Clinical Professor

Department of Anaesthesia Harvard Medical School

Chairman Department of Anaesthesia

New England Deaconess Hospital Boston, Massachusetts

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¿A QUIÉN VA DIRIGIDO ESTE LIBRO?

Este libro ha sido escrito principalmente para los profesionales de la anestesia, aunque también puede resultar útil a otros profesionales sanitarios. Un principio fundamental de nuestra enseñanza es que, quien está presente durante la administración de anestesia al paciente, debe poseer una gran capacidad para responder a las crisis, tanto de forma individual como en colaboración con otros miembros del equipo de atención al paciente. Sin embargo, insistimos especialmente en que el manejo óptimo de las crisis exige la aportación coordinada de todos los miembros del equipo. En este libro se utiliza la expresión genérica «profesional de la anestesia» para referirse a anestesiólogos, profesionales de enfermería de anestesia diplomados y acreditados o auxiliares de anestesia.

El libro Manejo de las crisis en anestesia está dirigido tanto a los profesionales con experiencia como a los estudiantes de la especialidad. Sostenemos que, en el pasado, los conceptos que presenta-mos en esta edición no se enseñaban adecuadamente a los profesionales de la anestesia, ni son fáciles de asimilar durante el trabajo clínico cotidiano. Los principiantes querrán aprenderlos pronto para integrarlos en sus prácticas rutinarias. Los expertos tendrán que revisar constantemente y reforzar los protocolos existentes, del mismo modo que los pilotos no deben dejar de entrenar y practicar sus habilidades de resolución de las crisis, a pesar de sus años de experiencia de vuelo.

¿DE QUÉ TRATA ESTE LIBRO?

Manejo de las crisis en anestesia se centra en aspectos diferentes a los que se encuentran habitual-mente en los libros tradicionales de medicina o de anestesia. Mientras otros textos sobre anestesia tratan principalmente de la fisiología normal o patológica del paciente, o de las características técnicas y clínicas de los medicamentos y los equipos, este libro se centra en la mente del profesional de la anestesia. Del mismo modo que los expertos en farmacología intentan sintetizar el fármaco anes-tésico «perfecto» y los ingenieros aspiran a construir dispositivos «a prueba de fallos», nosotros nos esforzamos por ayudar a los profesionales de la anestesia a optimizar su rendimiento, ya que actúan como el vínculo más importante en la cadena de atención segura al paciente.

Este libro pretende servir de guía para el manejo de las crisis en anestesia. La primera sección tra-ta de la teoría y la práctica de la gestión de recursos en las crisis de anestesia (GRCA), nuestra adaptación de conceptos inspirada en el paradigma de formación de la aviación comercial de gestión de recursos de cabina. El profesional de anestesia ideal utiliza un proceso repetido de observación, decisión y acción bajo el control adaptativo de un «supervisor interno». Además de sus propias actividades, el experto debe gestionar las de un equipo de personas que trabajan en colaboración para el beneficio del paciente. El capítulo 1 trata sobre la teoría de la seguridad del paciente en situaciones dinámicas, mientras que el capítulo 2 ofrece orientación sobre las aptitudes y prácticas específicas de la GRCA. Los capítulos 3 y 4 son nuevos en esta edición y proporcionan una visión general de cómo capacitar a los profesionales de la anestesia en GRCA y realizar reuniones de análisis-debate posteriores, ya sea en escenarios de simulación o en casos reales. Esta primera sección del libro puede ser particularmente útil para los profesionales sanitarios de ámbitos distintos al de la anestesia, ya que sus principios y técnicas son ampliamente aplicables en todos los campos y disciplinas de la atención sanitaria.

La segunda sección, «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia», está diseñada para ayudar a los profesionales de la anestesia en la aplicación de otra estrategia utilizada en la aviación. Este catálogo es una recopilación sistemática de los procedimientos de emergencia para los tipos de crisis que se encuentran en la práctica clínica. Al igual que los pilotos deben aprender a reconocer

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y responder a diversas situaciones de emergencia, creemos que los profesionales sanitarios han de proceder del mismo modo. El catálogo presenta acontecimientos de interés para los profesionales de la anestesia de una manera uniforme y concisa diseñada para mejorar su reconocimiento y respuesta ante las crisis. Se puede utilizar como una guía de estudio para permitir a los profesionales de la anestesia prepararse con antelación para el reconocimiento y el manejo de situaciones de crisis, así como durante el análisis-debate posterior a una crisis como recordatorio de la información que podría haber sido considerada o las acciones que se podrían haber realizado. Finalmente, se puede utilizar como una herramienta para la formación interactiva en el manejo de las crisis anestésicas mediante simulación verbal, de juegos de rol o de simulación de alta fidelidad.

Aunque los acontecimientos incluidos en este catálogo se describen en el contexto del manejo anestésico, muchos de ellos se presentarán de manera muy similar en otros ámbitos, como la unidad de cuidados intensivos, el departamento de urgencias o los entornos de guardias quirúrgicas o médicas. Probablemente, los profesionales sanitarios en estas u otras áreas encontrarán valor en el catálogo, aunque tal vez fuera necesario adaptar las descripciones y las orientaciones ofrecidas a entornos no perioperatorios.

¿DE QUÉ NO TRATA ESTE LIBRO?

Aunque el manejo de las crisis en anestesia se construye sobre la base de un conocimiento sólido y de aptitudes técnicas adecuadas, esta edición de Manejo de las crisis en anestesia presupone que el lector ya está familiarizado con los conocimientos médicos y las aptitudes técnicas necesarios para la práctica de la anestesia, o ha iniciado un curso de aprendizaje sobre estos. No pretende actuar como un texto de referencia sobre la práctica de la anestesia, ni tampoco es un manual sobre la fisiopatología de los pacientes perioperatorios o su evaluación preoperatoria o postoperatoria y su tratamiento específico. Estos temas se tratan en profundidad en muchos otros libros de texto y obras de referencia.

Tal vez lo más importante es que este libro no es un «recetario» de anestesia. No se encontrarán en él recetas de anestésicos perfectos. La sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia» es solamente una guía. El apartado «Manejo» de cada entrada en el catálogo no sigue un formato de árbol de decisión o algoritmo. Esta elección es deliberada. Creemos que la atención al paciente en el entorno de la anestesia es demasiado complicada para usar árboles de decisión simples con distintos puntos de ramificación. Estos algoritmos también son difíciles de recordar, debido a su estructura bifurcada. Por tanto, nuestras guías de manejo se presentan como una lista jerárquica de lo que es preciso comprobar o hacer, en el orden de actuación de un profesional experimentado.

En particular, no se incluye ninguna afirmación que indique que el seguimiento de la guía de manejo para cualquier acontecimiento recogido garantiza la resolución de un problema clínico o evita un resultado adverso para el paciente. El material está destinado a fines educativos para los profesionales sanitarios. Hemos tratado de ser completos, pero sin pretensión de exhaustividad. Las listas de manifestaciones de cada acontecimiento contienen los signos que creemos más importantes; no incluyen todos los signos posibles. Del mismo modo, ninguna guía de manejo puede tener en cuenta la totalidad de las combinaciones del estado del paciente y las circunstancias atípicas.

NOTA. Recomendamos a todos los profesionales sanitarios que sepan adaptar las respues-tas que figuran en las secciones de entrada del catálogo siempre y cuando sea necesario para hacer frente a una situación específica. También animamos encarecidamente a los profesionales sanitarios a que adecúen este catálogo a sus propias prácticas a partir de sus experiencias con diferentes fármacos y técnicas.

NOVEDADES EN LA SEGUNDA EDICIÓN

Transcurridos casi 20 años, muchos elementos de la GRCA se han mantenido sin cambios; no obstante, hemos desarrollado nuevas ideas al respecto y hemos avanzado en los criterios sobre su enseñanza y aplicación en la vida real. Los capítulos 1 y 2 dedicados a la toma de decisiones dinámica y la GRC se han actualizado y perfeccionado. Se ha añadido nuevo material sobre ayudas cognitivas

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(p. ej., listas de control y manuales de urgencia). Este concepto, que se introdujo en el ámbito de la atención sanitaria en la primera edición, ha sido objeto de un nuevo énfasis en los últimos años, dado el éxito de la sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia» en la primera edición y la necesidad de convertir parte de ese material en un formato más aplicable en la atención del paciente real. Los capítulos 3 y 4 son totalmente nuevos. Se han añadido porque muchos lectores de la primera edición mostraron un gran interés en la enseñanza de estos principios y capacidades a otras personas, con o sin el uso de la simulación, y nos transmitieron que el material sobre estos temas les resultaría valioso. El curso de simulación de GRCA ha pasado de ser una rareza, cuando se publicó la primera edición de este libro, a estar presente en todo el mundo. Miles de profesionales de la anestesia ya han recibido este tipo de formación. El amplio aprendizaje que hemos acumulado a partir de esos cursos y de compañeros de todo el mundo se ha incorporado en esta edición actualizada.

La sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia» ha sido completamente revisada y actualizada. Se han añadido nuevos acontecimientos, mientras que algunos de la primera edición se han eliminado o combinado con otros. La información clínica se ha modernizado de forma coherente con la bibliografía disponible en 2014. En algunos casos, quizá sorprendentemente, la práctica clínica ha evolucionado poco desde 1994. Por ejemplo, sabemos mucho más acerca de la ciencia básica de la hipertermia maligna, pero el tratamiento fundamental no se ha modificado. En otros casos, los avances en la materia han alterado notablemente el enfoque de la atención al paciente. Por ejemplo, el tratamiento del paciente séptico ha experimentado un cambio significativo en estos 20 años, y hemos tratado de captarlo con un nuevo acontecimiento que describe un abordaje del manejo de esta compleja condición.

En 1994, la aplicación del concepto de gestión de recursos de cabina a la atención sanitaria era muy novedosa. El uso de la simulación en la atención sanitaria también estaba en sus inicios. Veinte años más tarde, estas ideas están extendidas, aunque ninguna ha penetrado plenamente en el tejido de la atención sanitaria. Así, en la primera edición, los dos primeros capítulos, al igual que la sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia», contenían en gran parte una descripción de las opiniones y prácticas de los autores, secundada por su conocimiento de la bibliografía. Llegada la segunda edición, es preciso afirmarlo de forma explícita. Este libro se centra en el trabajo, las opiniones y las prácticas de los autores y colaboradores en la medida en que están informados por sus extensas revisiones de la bibliografía reciente. No puede ser, ni lo pretende, un texto utilizable como una revisión exhaustiva de todo el trabajo de campo (publicado o no) relacionado con los temas que se presentan. Hemos tratado de citar y/o recoger algunos de los trabajos que creemos relevantes, pero reconocemos que buena parte del trabajo útil no se ha mencionado en el texto. Para la sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia» en esta edición se incluyen referencias a los numerosos comentarios que se publicaron en los 5 años anteriores al verano de 2013.

¿QUIÉNES SON LOS AUTORES?

En casi 20 años, la carrera de los distintos autores ha evolucionado. Lo más importante es que se ha sumado a la obra una gran autora. Amanda Burden, MD, es Profesora Asociada de Anestesiología y Directora del Simulation Program de la Cooper Medical School de la Rowan University y del Cooper University Hospital. Médico y educadora activa, es miembro de la Simulation Editorial Board de la American Society of Anesthesiologists. Junto con muchos de sus compañeros, que han contribuido a la sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia», forma parte de una nueva generación de anestesiólogos que trabajan centrados en la seguridad del paciente, la GRC y la simulación. La doctora Burden y muchos de los nuevos colaboradores del catálogo son también representantes de prácticas clínicas distintas de las de la Stanford University School of Medicine y el Veterans Affairs Palo Alto Health Care System (VAPAHCS). En la primera edición, la mayor parte del libro fue escrita por miembros de estas dos instituciones. Disponer de material de personas pertenecientes a otras instituciones, o revisado por ellas, añade valor a la obra, ya que muestra puntos de vista alternativos y ayuda a comprobar que el material del libro tiene una aplicación amplia y no está limitado a Stanford y el VAPAHCS.

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xvi Presentación

David Gaba, MD, es ahora Decano Asociado de Immersive and Simulation-based Learning y Profesor Titular de la Stanford University School of Medicine. Posee uno de los contados cargos de decano en EE. UU. dedicados a la simulación. Dirige el Immersive Learning Center en Stanford, un espacio de 2.600 metros cuadrados. Es también Codirector Fundador del Simulation Center de VAPAHCS. En la actualidad no ejerce en el área de la anestesia clínica, al menos en pacientes reales. Ha sido piloto privado de monomotores terrestres, escalador y submarinista, lo que le ha permitido ejercitar sus capacidades en el manejo de las crisis. Los doctores Howard y Gaba están muy implicados en la formación de instructores para las actividades de simulación orientadas por la GRC. Imparten numerosos cursos de instructores para el programa de simulación nacional SimLEARN de los Veteran Affairs (VA), así como para grupos de instructores no pertenecientes a los VA. El doctor Gaba es fundador y editor principal de Simulation in Healthcare, la única revista indexada, con revisión por pares, dedicada a simulación en la atención sanitaria que en 2014 ha publicado su Volumen 9.

Kevin Fish, MSc, MB ChB, se ha jubilado después de más de 30 años de práctica a tiempo com-pleto y 12 años como Jefe del Anesthesia and Perioperative Care Service de VAPAHCS. Todavía es un profesional de la anestesia per diem en esa institución. Actualmente es Profesor Emérito del Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine en Stanford. Es un modelo para los alumnos actuales y para muchos otros que se formaron bajo su tutela en Canadá y EE. UU. Ha vertido sus años de experiencia en la actualización de la sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia».

Steve Howard, MD, actual Profesor Asociado del Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine de Stanford, ejerce la especialidad de anestesia general y cardíaca. Es Codirector del Simulation Center de VAPAHCS y preside el Scientific Evaluation Committee (es decir, «la sección de estudio») de la Anesthesia Patient Safety Foundation.

Los autores de este libro son los responsables de la redacción de los capítulos 1 al 4 y la sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia». Varios compañeros contribuyeron al capítulo 4 y al catálogo, y se enumeran en el índice de capítulos y colaboradores. Los primeros borradores del catálogo fueron redactados por los colaboradores de la sección y editados posteriormente por los autores y colaboradores.

AGRADECIMIENTOS GENERALES

La primera edición de Manejo de las crisis en anestesia nunca habría salido a la luz sin el apoyo de la Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF). Estamos agradecidos a la APSF, cuyas subvenciones financiaron el desarrollo del simulador y la creación del plan de estudios de GRCA. Esta fundación sostuvo el programa en pie cuando toda esperanza parecía perdida.

Nos sentimos especialmente en deuda con los recién graduados de la Stanford University School of Medicine que, como parte de su formación, escribieron los primeros borradores de algunas de las entradas en la primera edición del catálogo. En conjunto, sus esfuerzos iniciaron el camino para la compilación del catálogo y realizaron una interesante aportación al trabajo editorial, que se hizo mucho más fácil.

Reconocemos que, para producir las dos ediciones de este libro, recibimos la ayuda ines-timable de un grupo de compañeros dedicados a la investigación y la educación en el Anesthesiology and Perioperative Care Service de VAPAHCS, dependiente del Department of Anesthesiology, Peri-operative and Pain Medicine de Stanford. En particular, aunque no participó en la escritura de la segunda edición, nos gustaría expresar nuestro reconocimiento, por su ayuda en las primeras etapas del desarrollo de la sección «Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia» y el curso de simula-ción de GRCA, a Frank Sarnquist, MD, hoy Profesor Emérito de Stanford.

Estamos en deuda con el Department of Veterans Affairs, que nos proporcionó el entorno y la oportunidad para escribir este libro. También agradecemos la contribución y el apoyo de Michael E. Goldberg, MD, Profesor y Presidente de la Anesthesiology, Cooper Medical School of Rowan University y del Cooper University Hospital, en la realización de la segunda edición de esta obra.

David M. Gaba Kevin J. Fish

Steven K. Howard Amanda R. Burden

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Me gustaría expresar mi gratitud a mi esposa, Deanna Mann, por estar ahí y participar incluso antes de que las ideas y experiencias a las que se hace referencia en este libro hubieran cobrado forma. En los primeros días de la GRCA, cuando no había personal de simulación, Deanna nos ayudó en varias tareas relacionadas con la impartición de los cursos, durante largas jornadas de trabajo, y en la lucha contra la incredulidad y el menosprecio en que se desarrollaron nuestros esfuerzos. Nos ha mostrado su apoyo continuo, a mí y al grupo, durante casi 30 años. Me gustaría recordar también a nuestros mentores clínicos, Kevin Fish y Frank Sarnquist, que actuaron como guías en la gestión de las crisis de anestesia en que se basan estas enseñanzas. Agradezco a mi amigo y compañero, Steve Howard, su fe en este largo, extraño y maravilloso viaje. También me gustaría dar las gracias a Richard Mazze, antiguo jefe de anestesia y posteriormente jefe de personal del Veterans Affairs Palo Alto Health Care System (VAPAHCS). Dick creó el ambiente académico en el VAPAHCS que hizo posible que florecieran ideas locas como la seguridad del paciente, la GRCA y la simulación. También fue fundamental en la prestación del espacio para fundar los centros de simulación que fueron, y son, el hogar de tres de los autores. Me gustaría mostrar mi gratitud a mi mentor, Jeff Cooper, quien me ha servido de inspiración científica, académica y ética, y el primero que nos permitió difundir los conceptos y los métodos de enseñanza basada en la simulación que se describen en el libro fuera de Stanford.

David Gaba

Agradezco a muchas personas sus contribuciones a mi carrera en anestesia. La más importante a la que muestro mi gratitud es Pamela, mi mujer durante más de 40 años, que no podía imaginarse, cuando nos casamos, que se trasladaría a Canadá y, luego, a EE. UU. para ayudarme a cumplir con mis ambiciones académicas. Ella ha sido mi fuerza y mi alma gemela en tiempos difíciles. Quiero dar las gracias también a mi familia, una fuente de inspiración y apoyo. He aprendido de todos mis maestros en Inglaterra y Canadá: de Richard Mazze, mi mentor, y de mis compañeros de Stanford y VAPAHCS, quienes hicieron tan interesante mi desempeño profesional. Estoy agradecido a David Gaba y a Steve Howard por la oportunidad que me brindaron de contribuir a sus esfuerzos. Otros dos grupos a los que debo recordar son los siguientes: 1) los recién graduados del Stanford’s Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, un conjunto entusiasta de médicos con talento a quienes ha sido un placer enseñar, y 2) los veteranos que han dado tanto a su país y ahora, como pacientes, ofrecen su apoyo más asombroso a nuestros recién graduados en formación. Ha sido un privilegio atenderlos durante la mayor parte de mi carrera.

Kevin Fish

Doy las gracias a mis profesores David Gaba y Kevin Fish por haberme invitado a compartir su ejercicio profesional y por sus enseñanzas acerca de la profesión y mucho más. David, gran amigo y mentor, espero que sepas cuánto valoro tu amistad. Kevin, la mejor parte de escribir la segunda edición de este libro fue el tiempo que compartimos en la revisión de los textos. Mi agra-decimiento también para mis padres, quienes alentaron todos mis esfuerzos, y para mi hermana, por creer siempre en mí. También quiero expresar mi gratitud a mi esposa, Jenifer, y a mi hija, Rachel, por su amor y apoyo constantes. La vida es bella porque estáis ahí. Me siento muy afortunado.

Steven Howard

Agradecimientos

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xviii Agradecimientos

Agradezco enormemente a David, Kevin y Steve su invitación para unirme a su grupo y su aco-gida, enseñanza e inspiración. David, me siento muy agradecida por aprender de ti y trabajar contigo, y aprecio tu amistad. Me gustaría también mostrar mi gratitud a mi familia, amigos y mentores, tanto los que continúan a mi lado como los que ya no están, cuyos pasos sigo y cuyo sacrificio y apoyo tanto me ayudaron en mi carrera profesional. Gracias especialmente a mi marido, Guy, por su amor, apoyo y excelente consejo, y por asegurarse de que mi vida esté llena de diversión y de oportunidades.

Amanda Burden

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Índice de capítulos

SECCIÓN I Principios básicos del manejo de las crisis en anestesia 1

Capítulo 1Bases de la toma de decisiones dinámica en anestesia 6

Capítulo 2Principios de la gestión de recursos en las crisis de anestesia 25

Capítulo 3Enseñanza de la gestión de recursos en las crisis de anestesia 54

Capítulo 4Análisis y debate 65RUTH M. FANNING y DAVID M. GABA

SECCIÓN II Catálogo de acontecimientos críticos en anestesia 79Capítulo 5Acontecimientos genéricosT. KYLE HARRISON y SARA GOLDHABER-FIEBERT

1 Hemorragia aguda 88

2 Parada cardíaca 92

3 Intubación traqueal difícil 97

4 Inducción de la anestesia urgente (accidente) 100

5 Intubación esofágica 103

6 CO2 inspirado elevado 105

7 Presión inspiratoria máxima elevada 107

8 Hipertensión 110

9 Hipotensión 114

10 Hipoxemia 118

11 Incendio en quirófano 121

12 Cambios del segmento ST 124

13 Paciente séptico 127

14 Paciente politraumatizado 131

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xx Índice de capítulos

Capítulo 6Acontecimientos cardiovascularesJOHANNES STEYN y JOHANNES DORFLING

15 Síndrome coronario agudo 137

16 Reacciones anafilácticas y anafilactoides 140

17 Disreflexia autónoma 144

18 Taponamiento cardíaco 147

19 Arritmias ventriculares no letales 151

20 Edema pulmonar 153

21 Embolia pulmonar 157

22 Bradicardia sinusal 160

23 Arritmias supraventriculares 163

24 Embolia gaseosa venosa 169

Capítulo 7Acontecimientos pulmonaresGEOFFREY K. LIGHTHALL

25 Quemadura de la vía aérea 173

26 Rotura de la vía aérea 175

27 Masa mediastínica anterior 178

28 Aspiración de contenido gástrico 181

29 Broncoespasmo 184

30 Intubación endobronquial 187

31 Epiglotitis (supraglotitis) 190

32 Hipercapnia 193

33 Hipoxemia durante la ventilación unipulmonar 195

34 Hemoptisis masiva 197

35 Neumotórax 201

36 Estridor postoperatorio 204

37 Extubación no planificada 207

Capítulo 8Acontecimientos metabólicosGREGORY H. BOTZ

38 Crisis addisoniana (insuficiencia suprarrenal aguda) 210

39 Cetoacidosis diabética 212

40 Hiperpotasemia 214

41 Hipoglucemia 217

42 Hipopotasemia 219

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Índice de capítulos xxi

43 Hiponatremia e hipoosmolalidad 221

44 Hipotermia 224

45 Hipertermia maligna 226

46 Acidosis metabólica 230

47 Metahemoglobinemia 233

48 Oliguria 234

49 Tormenta tiroidea 237

50 Reacción transfusional 239

Capítulo 9Acontecimientos neurológicosJEREMY S. DORITY

51 Lesiones del sistema nervioso central 243

52 Toxicidad sistémica por anestésicos locales 246

53 Pérdida visual perioperatoria 250

54 Lesión de nervios periféricos 252

55 Alteración postoperatoria del estado mental 255

56 Insuficiencia respiratoria postoperatoria 258

57 Convulsiones 261

Capítulo 10Acontecimientos del equipoJAN EHRENWERTH y JAMES B. EISENKRAFT

58 Monóxido de carbono en el circuito de anestesia 265

59 Válvula espiratoria del sistema circular fija cerrada 266

60 Válvula inspiratoria del sistema circular fija cerrada 268

61 Válvula del sistema circular fija abierta 270

62 Fallo en la salida de gas fresco 272

63 Error en la administración de fármacos 273

64 Fallo de la alimentación eléctrica 276

65 Suministro de oxígeno defectuoso 279

66 Fallo del control de flujo de gas 282

67 Fallo de la vía intravenosa 283

68 Pérdida de oxígeno de la tubería 286

69 Fuga importante en el circuito respiratorio de anestesia 288

70 Fallo de la válvula APL 292

71 Fallo del respirador 294

72 Sobredosis de anestésico volátil 297

73 Disfunción del sistema de eliminación de gases anestésicos residuales 299

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xxii Índice de capítulos

Capítulo 11Acontecimientos en anestesia cardíacaANKEET UDANI

74 Laceración cardíaca 303

75 Coagulopatía después de la derivación cardiopulmonar 305

76 «Crisis» urgente en la derivación cardiopulmonar 309

77 Hipotensión durante la derivación cardiopulmonar 311

78 Estado de bajo gasto cardíaco después de la derivación cardiopulmonar 314

79 Embolia gaseosa sistémica masiva 317

80 Reacción a la protamina 320

Capítulo 12Acontecimientos obstétricosGILLIAN HILTON

81 Embolia de líquido amniótico (síndrome anafilactoide del embarazo) 323

82 Parada cardíaca en la parturienta 326

83 Vía aérea difícil en la parturienta 330

84 Cesárea urgente 333

85 Hipotensión tras la anestesia neuroaxial 336

86 Toxicidad por magnesio 339

87 Hemorragia obstétrica 341

88 Preeclampsia y eclampsia 345

89 Anestesia raquídea total 350

Capítulo 13Acontecimientos pediátricosCALVIN KUAN y ERIN WHITE PUKENAS

90 Hemorragia aguda en el paciente pediátrico 353

91 Anafilaxia en el paciente pediátrico 358

92 Aspiración de cuerpo extraño 361

93 Bradicardia en el paciente pediátrico 364

94 Parada cardíaca en el paciente pediátrico 368

95 Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico 375

96 Hipotensión en el paciente pediátrico 380

97 Laringoespasmo 384

98 Rigidez del músculo masetero 387

99 Taquicardia sinusal en el paciente pediátrico 389

Índice alfabético 395

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