MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOSResidentes: María Díaz Tobarra y Jetzabel Soria Estrems

Tutor: Roberto Martí ObiolHOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. VALENCIA

INTRODUCCIONEl manejo de las complicaciones endoscópicas está cobrando especial importancia en los últimos años debido al gran número de exploraciones realizadas y a la complejidad creciente de los procedimientos. Los tres principales factores que contribuyen a las complicaciones son el paciente, el endoscopista y el tipo de procedimiento. Así, la tasa de complicaciones varía de un 0,03% en el caso de endoscopias diagnósticas hasta un 10-15% en el caso de procedimientos terapéuticos. El manejo de dichas complicaciones ha de ser individualizado, y un conocimiento de cada prueba es elemental para el correcto tratamiento. En ocasiones la complicación es detectada por el endoscopista lo que permite un tratamiento precoz.

En las Tablas 1 y 2 se muestran las complicaciones más frecuentes de las endoscopias. Por su importancia y potencial gravedad, exponemos el manejo diagnóstico y terapéutico de las perforaciones de esófago y colon.

PERFORACIÓN ESOFÁGICALa causa más frecuente de perforación esofágica es la lesión iatrogénica del esófago tras endoscopia. El síntoma cardinal es el dolor torácico, que está presente en un 70% de los casos. A la triada de vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo se le conoce como triada de Mackler. El paso de saliva y contenido gástrico condiciona una mediastinitis que puede derivar en fallo multiorgánico (FMO). El diagnóstico es radiológico (efusión pleural, neumomediastino, enfisema subcutáneo, hidrotórax, neumotórax y colapso pulmonar). La prueba más sensible es el TAC con contraste oral que objetiva la localización de la lesión y valora el grado de mediastinitis. Si en el primer estudio no se evidencia perforación, la prueba deberá repetirse a las 4-6 horas si continua la sospecha clínica y en caso negativo con fuerte sospecha está indicada la endoscopia. En la Figura 1, se expone un algoritmo terapeútico para la perforación iatrogénica esofágica.

PERFORACIÓN DE COLONLos pacientes pueden desarrollar signos de peritonitis horas o días tras la realización de la endoscopia, asociando fiebre y dolor abdominal. Para el diagnóstico, en primer lugar se ha de realizar una radiografía simple de abdomen, para intentar evidenciar neumoperitoneo. El uso de la TC es de ayuda para el diagnóstico, con triple o doble contraste (hidro-soluble). El manejo de las perforaciones de colon es controvertido en función de la clínica que presente el paciente y los hallazgos radiológicos (Figura 2).

PROCEDIMIENTO Complicaciones

MANEJO PROCEDIMIENTO Complicaciones

TRATAMIENTO

CPRE- PANCREATITIS- HEMORRAGIA- PERFORACIÓN DUODENAL- PERFORACIÓN VÍA BILIAR- COLANGITIS- COLECISTITIS

_Tto. médico_Tto. endoscópico_Cirugía

_Stent/papilotomía/cirugía

_Antibióticos ± drenaje VB_Antibióticos ± cirugía

TERAPIA ENDOLUMINAL. TÉCNICAS DE ABLACIÓN (esófago de Barrett, carcinoma in situ)- ESTENOSIS

- SANGRADO- PERFORACIÓN

_Dilatación endoscópica_Tto. endoscópico_(Ver algorítmo)

LIGADURA DE VARICES- ULCERACIÓN MUCOSA

ESCLEROSIS DE VARICES- ULCERACIÓN MUCOSA- SANGRADO- ESTENOSIS- PERFORACIÓN

_IBPs

_IBPs _Tto. endoscópico_Dilatación_(Ver algorítmo)

COLOCACIÓN DE ACCESOS PARA NUTRICIÓN ENTERAL ENDOSCÓPICA- ASPIRACIÓN - SANGRADO

- PERFORACIÓN - INFECCIÓN PERIESTOMAL

_Antibioterapia ± soporte ventilatorio_Tratamiento endoscópico_Cirugía

_Tratamiento antibiótico ± desbridamiento quirúrgico

RETIRADA DE CUERPOS EXTRAÑOS- LACERACIÓN DE MUCOSA- HEMORRAGIA - ROTURA DE CUERPO EXTRAÑO- PERFORACIÓN - ASPIRACIÓN

_Tto. conservador

_Hemostasia endoscópica

_Cirugía_Cirugía

_Antibioterapia ± soporte ventilatorio

TERAPIA ENDOLUMINAL. COLOCACIÓN DE STENT- MIGRACIÓN DE PRÓTESIS- PERFORACIÓN- ASPIRACIÓN - COMPROMISO RESPIRATORIO POR COMPRESIÓN TRAQUEAL

_Recolocación, cirugía_(Ver algorítmo) _Antibioterapia ± soporte ventilatorio

_Retirada de prótesis

DILATACIONES- PERFORACIÓN - SANGRADO- ASPIRACIÓN

_(Ver algorítmo)_Tto. endoscópico/cirugía_Antibioterapia ± soporte ventilatorio

HEMOSTASIA ENDOSCOPIA NO VARICOSA (HDA)EXACERBACIÓN DEL SANGRADO TRAS ELECTROCOAGULACIÓN _Clip endoscópico

/Inyección de epinefrina +/- terapia térmica / cirugía

Tabla 1: Complicaciones de las endoscopias digestivas altas y manejo de las mismas.

PROCEDIMIENTO Complicaciones

MANEJO PROCEDIMIENTO Complicaciones

TRATAMIENTO

COLOCACIÓN DE PRÒTESIS (neoplasia en oclusión, fístulas colo-vaginales/colo-vesicales)- MIGRACIÓN

- HEMORRAGIA - PERFORACIÓN- OBSTRUCCIÓN (impactación fecal o crecimiento tumoral)

_Retirada de prótesis ± re-colocación prótesis/cirugía_Tratamiento endoscópico/embolización/cirugía

_(Ver algorítmo)_Colocación de nueva prótesis/ desimpactación/cirugía

POLIPECTOMÍA TÉCNICAS DE RESECCIÓN ENDOSCÓPICA- HEMORRAGIA

- PERFORACIÓN- SÍNDROME DE ELECTROCOAGULACIÓN POST-POLIPECTOMÍA

_Tratamiento endoscópico/ embolización/ cirugía_(Ver algorítmo)

_Tratamiento conservador

DILATACIONES ENDOSCÓPICAS- HEMORRAGIA

- PERFORACIÓN- RE-ESTENOSIS

_Tratamiento endoscópico/ embolización/ cirugía_(Ver algorítmo) _Dilatación

HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA (HDB)- PERFORACIÓN- EXACERBACIÓN DEL SANGRADO

_(Ver algorítmo) _Tratamiento endoscópico/ embolización/ cirugía

DESIMPACTACIÓN- LACERACIÓN DE MUCOSA- HEMORRAGIA

- ROTURA DE CUERPO EXTRAÑO- PERFORACIÓN

_Tratamiento conservador

_Tratamiento endoscópico/ embolización/ cirugía

_Tto conservador/Cirugía _(Ver algorítmo)

Tabla 2: Complicaciones de las endoscopias digestivas bajas y manejo de las mismas.

BIBLIOGRAFÍA1. Paramasivam RK, et al. Management of endoscopic complications, in particular perforation. Dig Endosc. 2013; 25:132-136. 2. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Complications of ERCP. Gastrointestinal Endoscopy. 2012; 3:467-473. 3. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 2012; 4:707-712 4. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Complications of colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 2011; 4:745-752 5. McMahon MA, et al. Endoscopic T-tube placement in the management of lye-induced esophageal perforation: case report of a safe treatment strategy. Pacient Safety in Surgery. 2009; 3. 6. Lawrence DR, et al. Latrogenic oesophageal perforations: a clinical review. Ann R Coll Surg Engl. 1998; 80:115-118 7. Soreide JA, et al. Esophageal perforation: diagnosis work-up and clinical decision-making in the first 24 hours. Sandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2011; 19 8. Lünig TH, et al. Colonoscopic perforations: a review of 30,366 patients. Surg Endosc. 2007; 21:994-997. 9. Lohsiriwat V. Colonoscopic perforation: incidence, risk factors, management and outcome. World J Gastroenterol. 2010; 28:425-430 10. Avgerinos DV, et al. Envolving management of colonoscopic perforactions. J Gastrointest Surg. 2008; 12; 1783-1789

PERFORACIÓN IATROGÉNICA DE ESÓFAGO

Paciente inestablePerforación libre

MediastinitisSepsis

ResecciónSutura primaria

Drenaje

Tratamiento conservador

MejoríaDeterioro del paciente

Continuar con tratamiento conservador

Cirugía

Exploración física; Soporte vital; Pruebas de imagen

CervicalTorácico

Paciente estable Perforación contenida

Figura 1. Manejo de la perforación iatrogénica de esófago

PERFORACIÓN IATROGÉNICA DE COLON

Objetivada durante el procedimiento

Clip endoscópico

¿Mejoría/resolución?

NoSí

Continuar

Paciente inestableIrritación peritoneal

Cirugía Rx abdomen ¿neumoperitoneo?

Paciente estableNo signos de irritación

NoSí

Tratamiento conservador:FluidoterapiaAntibioterapia

Reposo digestivo

¿Signos de perforación?*

Sí

TAC con doble/triple contraste

No

24-28 horas

No

Sospecha perforación tras colonoscopia

* Signos de perforación: fuga de contraste, neumoperitoneo, perforación clara

Sí ¿Mejoría?

Buena preparación de colon; Endoscopista experto; Menor de 1

cm; Clínicamente estable

Figura 2. Manejo de la perforación iatrogénica del colon

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ENDOCRINAResidentes: Issa Talal Albur y Teresa Giménez Maurel

Tutor: Jose Mª Miguelena Bobadilla HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET. ZARAGOZA

INTRODUCCIÓNEl objetivo que se pretende es servir de recordatorio y guía al Residente en el manejo y prevención de las principales y/o más frecuentes complicaciones específicas postoperatorias precoces en el ámbito de la cirugía endocrina y ayudar en la toma de decisiones. Por ello, se revisan las complicaciones de la cirugía tiroidea y suprarrenal.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA TIROIDEA

Hemorragia postoperatoriaLas complicaciones hemorrágicas se suelen presentar en las 6-8 primeras horas tras la intervención. La manifestación más alarmante y dramática aunque en realidad poco frecuente (<1%) es el hematoma asfíctico, por sangrado fundamentalmente de los pedículos vasculares tiroideos. Pone en peligro la vida del paciente, por compresión de la vía aérea y edema laríngeo por lo que su diagnóstico debe realizarse precozmente, independientemente del débito observado en los drenajes. Sospechado el cuadro, se debe actuar con la máxima urgencia procediéndose a su reintervención con apertura de la herida quirúrgica, evacuación del hematoma e identificación y hemostasia eficaz del punto de sangrado.

Más frecuente y menos grave, es la hemorragia postoperatoria evidenciada por los drenajes y/o por la herida quirúrgica, que en muchas ocasiones se manifiesta en el momento de la educción anestésica. Suele ser secundaria a aumento importante de la presión intraabdominal y en la vía aérea y frecuentemente se asocia también a crisis hipertensiva arterial. Habitualmente su origen suele ser de tipo venoso yugular.

La compresión manual mantenida sobre la zona puede en algunos casos controlar la hemorragia. En cualquier caso y si persiste se procede de urgencia como en la situación anterior.

Parálisis recurrencialCon una prevalencia entre el 0,5-3%, Se produce como consecuencia de la lesión uni o bilateral del nervio laríngeo recurrente por traumatismo mecánico o térmico en cualquier tipo de cirugía tiroidea, aunque con mayor frecuencia en tiroidectomías por grandes bocios en muchos casos con prolongación intratorácica, vaciamiento cervical central y en las reintervenciones, y desde luego en los casos de no identificación visual sistemática intraoperatoria y/o con neuromonitorización de los nervios recurrentes. Aunque las alteraciones menores

de la voz en el postoperatorio inmediato pueden ser relativamente frecuentes y transitorias, las lesiones recurrenciales con parálisis de cuerda vocal uni o bilateral, se pueden diagnosticar precozmente en el momento de la extubación y pueden manifestarse por: 1. Afonía total, estridor y asfixia, en casos de lesión recurrencial bilateral en aducción, y exige una traqueotomía inmediata; 2. Estridor laríngeo, por parálisis uni o bilateral en aducción sin apertura compensatoria de la cuerda contralateral y que requerirá intubación prologada y posiblemente también traqueotomía; 3. Disfonía grave y ronquera por parálisis unilateral en abducción con escasa compensación contralateral y que en algunos casos podría requerir traqueostomía en el postoperatorio inmediato.

Lesión del nervio laríngeo superior Aunque de menor trascendencia clínica que la anterior, su incidencia es numéricamente poco evaluada y referida. Es responsable de problemas de aspiración fundamentalmente de líquidos en la deglución y/o modificaciones de la voz y/ debilidad o fatiga vocal. Es importante su prevención realizando la sección de las ramas de la arteria tiroidea superior a nivel capsular.

HipocalcemiaSe manifiesta a partir de las primeras 8- 12h en el postoperatorio inmediato, por síntomas digestivos y parestesias distales en dedos y labios. La hipocalcemia transitoria postoperatoria (Calcio sérico < 8 mg/dl) es frecuente y puede evidenciarse en el 50% de las tiroidectomías totales. La hipocalcemia grave, persistente y/ o permanente es secundaria a la extirpación o desvascularización inadvertida de las cuatro paratiroides durante la cirugía y aunque su incidencia en muchas series es < 3%, estaría fundamentalmente en relación con tiroidectomías por grandes bocios multinodulares, enfermedad de Graves, cáncer de tiroides, reintervenciones y paratiroidectomías subtotales. Aunque el tratamiento de las hipocalcemias y del hipoparatiroidismo transitorio y/o permanente está bien sistematizado mediante vitamina D y administración de calcio por vía parenteral y oral, una pauta sencilla y eficaz de corrección rápida de una hipocalcemia sintomática postoperatoria consistiría en la administración de 10 ampollas de 10 ml de gluconato cálcico en 1 litro de suero glucosado 5% en perfusión continua durante 10 horas.

Obstrucción traqueal por traqueomalaciaActualmente poco referida, puede manifestarse después de tiroidectomías totales por grandes bocios multinodulares con prolongaciones intratorácica y /o retrotraqueal, de larga evolución. Debe tenerse en cuenta en dichos casos, para prolongar la intubación traqueal en las primeras horas del postoperatorio en la unidad de recuperación post-anestésica y/o proceder a la realización de una traqueostomía temporal, al término de la intervención.

Crisis tirotóxica:Actualmente es muy poco frecuente, por el estado funcional y la adecuada preparación preoperatoria en la cirugía del hipertiroidismo, fundamentalmente

de Graves Basedow. No obstante conviene recordar sus manifestaciones clínicas en el postoperatorio inmediato: Hipertermia, taquicardia y alteración del estado mental con agitación severa. El tratamiento debe instaurarse precozmente, incluyendo como medidas generales: Antitérmicos (Medios físicos y Paracetamol IV), reposición hiroelectrolítica (3- 5 l. en 24 h de suero glucosado), Hidrocortisona (300 mg iv en bolus y ulteriormente 100 mg/ 8h), Digoxina iv si existe insuficiencia cardiaca.

Infección de la herida quirúrgicaTiene una incidencia < 5%, manifestándose a partir del 4º-5º día postoperatorio., Suele tener como causa predisponente un hematoma o un seroma siendo el germen causal más frecuente el Staphylococcus aureus. El tratamiento se basa en la apertura y drenaje de la herida y cobertura antibiótica con betalactámicos vía oral.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE LA GLÁNDULA SUPRARRENALLas complicaciones más importantes suelen ocurrir durante la propia intervención quirúrgica, pudiendo ser de tipo técnico: lesión vascular, esplénica, pancreática, pleural, o bien estar en relación con el manejo y monitorización hemodinámica intraoperatoria. Sin embargo para sistematizar de forma práctica su descripción y obviando las complicaciones generales específicas e inespecíficas como fístula pancreática, infección, hemorragia/hematoma esplénico, hemos considerado de mayor interés práctico las siguientes: Insuficiencia suprarrenal aguda y alteraciones tensionales después de cirugía del feocromocitoma.

Insuficiencia suprarrenal agudaSituación de urgencia vital en adrenalectomía bilateral, debida a la supresión brusca de los esteroides en situaciones de estrés. Cursa con hipotensión, shock, fiebre, nauseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad, letargia y coma. Analíticamente: Hiponatremia, hiperkaliemia, aumento nitrógeno ureico, hipercalcemia, hipoglucemia, eosinofilia e hipernatriuria. El tratamiento se basa en la corrección de la hipotensión y la alteración hidroelectrolítica mediante la perfusión intravenosa de 2-3l de suero glucosado 5% y fisiológico al 0,9% tan rápido como sea posible con monitorización de la presión venosa central, hasta la normalización tensional y de glucemia. Al mismo tiempo, administración de 100 mg de Hidrocortisona IV cada 6- 8 h. ó 4 mg IV de Dexametasona durante las primeras 24h y después reducir la dosis a la mitad en función de la respuesta. Superada la fase aguda, se deberá continuar con Hidrocortisona v.o (60 mg/día inicialmente y reducir progresivamente hasta alcanzar dosis de mantenimiento).

Alteraciones tensionales después de cirugía del feocromocitoma

Hipotensión arterial postoperatoriaPuede suceder en pacientes que han presentado algún episodio prolongado de hipotensión intraoperatoria, y suele ser consecuencia de una inadecuada corrección intraoperatoria del volumen plasmático, insensibilidad de los

mecanismos periféricos de control hemodinámico o hemorragia y más raramente por miocardiopatía por catecolaminas o insuficiencia suprarrenal por disfunción de la glándula adrenal contralateral. Cuando se presenta en las primeras 24h hay que descartar en primer lugar hemorragia postoperatoria activa que requeriría reintervención. El tratamiento se fundamenta inicialmente en una adecuada reposición volémica incluyendo concentrados de hematíes si fuera necesario. Excepcionalmente se requeriría la administración de sustancias vasoactivas.

Hipertensión arterial postoperatoriaSuele ser más frecuente durante los primeros días del postoperatorio, pudiendo ser debida a tres causas fundamentales: Hipervolemia, ligadura de la arteria o vena renal o feocromocitoma inadvertido. La causa más frecuente es la hipervolemia secundaria al tratamiento de la hipotensión postexéresis, respondiendo habitualmente bien al tratamiento con pequeñas dosis de Furosemida i.v. Si persiste, habría que descartar la existencia de un feocromocitoma inadvertido o metástasis funcionantes no diagnosticadas. Si la determinación de catecolaminas resulta normal, habría que plantearse la posibilidad de lesión inadvertida de la arteria o vena renal, o la coexistencia de una hipertensión esencial y/o de origen renal.

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COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ESOFÁGICAResidentes: Marta L. González Duaigües, Núria Mestres Petit

y Víctor L. Palacios ArroyoTutor: Juan Antonio Baena Fustegueras

HOSPITAL UNIVERSITARI ARNAU DE VILANOVA. LLEIDA

INTRODUCCIÓNLa localización del esófago, sus características histológicas (ausencia de serosa), así como su íntima relación con las estructuras colindantes, convierten la cirugía esofágica en un reto quirúrgico. Engloba tanto la cirugía por patología benigna como la cirugía por malignidad. La mortalidad descrita es del 5-10% y la morbilidad se valora entre el 20-60%.

Figura 1. Complicaciones de la cirugíaesofágica

COMPLICACIONES PULMONARES

NEUMONÍALa neumonía nosocomial postoperatoria es la principal causa de muerte precoz tras la esofagectomía. Su incidencia varía según las series entre el 15 y el 32%. Es la primera causa de reintubación y conexión a ventilación mecánica en los primeros cinco días del postoperatorio. Entre los agentes infecciosos asilados están las Enterobacterias y Pseudomonas.

SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO (SDRA) Entre el 9 y el 50% de los pacientes sometidos a cirugía por carcinoma de esófago desarrollan un SDRA en el postoperatorio. Mortalidad del 50% en relación con disfunción multiorgánica e hipoxemia refractaria. El SDRA se caracteriza por un trastorno de la permeabilidad endotelial y de la barrera alveolo-capilar.

COMPLICACIONES CON EL TUBO DIGESTIVO:- Fuga anastomótica- Estenosis de la anastómosis- Isquemia del tubo digestivo- Hernia diafragmática

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS Y CARDIOVASCULARES

HEMORRAGIAEn la cirugía esofágica, las hemorragias se dividen entre las que ocurren a nivel abdominal y las que ocurren en el compartimiento torácico. Se han descrito a nivel esplénico por decapsulación, lesión de vasos cortos por tracción del epiplón mayor, de las venas diafragmáticas, arterias esofágicas (provenientes de la aorta torácica) y se han descrito desgarros del cayado de la vena ácigos.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARESAcostumbran a ser de aparición intraoperatoria o postoperatoria precoz. Las más frecuentemente descritas son: las arritmias cardíacas que corresponden al 10% de los pacientes, el infarto agudo de miocardio, que se da en el 2% y la fibrilación auricular, que ocurre en alrededor del 0,5% de los pacientes.

Durante el tiempo intraoperatorio la disección del mediastino posterior puede comprometer la funcionalidad de la auricula izquierda por compresión provocando hipotensión y en ocasiones shock. El compromiso hemodinámico puede ser causante del infarto de miocardio intraoperatorio. Se recomienda el uso de fármacos betabloqueantes para la prevención del mismo.

En el postoperatorio destacan las arritmias supraventriculares con predominio de la fibrilación auricular que puede justificarse por la afectación inflamatoria postquirúrgica de la inervación simpática del plexo cardíaco. Suelen acompañarse de hipotensión.

No se recomienda el empleo de fármacos digitálicos para su tratamiento siendo de elección betabloqueantes y calcioantagonistas.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL TUBO DIGESTIVO

FUGA ANASTOMÓTICAEl riesgo de fuga anastomótica tras una esofagectomia es del 5 - 18%, y se relaciona con un 12% de mortalidad. Los factores de riesgo para desarrollo de fuga son: isquemia, terapia neoadyuvante, comorbilidades, localización de la anastomosis.

Pueden localizarse a nivel cervical y torácico. Las fugas cervicales son más frecuentes pero producen menor contaminación torácica. Las anastómosis torácicas tienen menor potencial de isquemia.

Manejo: En primer lugar, asegurar una adecuada estabilidad hemodinámica evitando, en la medida de lo posible, el uso de vasopresores. Ante la sospecha de una dehiscencia, debe realizarse un TAC para evaluar la fuga y asegurar un buen drenaje de la misma. Se debe colocar una SNG y dejar el paciente en dieta

absoluta. Es imprescindible iniciar tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro para cubrir aerobios y anaerobios, así como cobertura antifúngica en casos seleccionados.

ESTENOSIS DE LA ANASTÓMOSISSe da entre el 9 y el 40% de los casos, y se relaciona con la técnica empleada. Ante estos síntomas, se realizará una endoscopia y biopsias para descartar la existencia de recurrencia neoplásica.

Manejo: El tratamiento de elección es la dilatación endoscópica.

ISQUEMIA DEL TUBO DIGESTIVOEl 9% de los pacientes sometidos a una esofagectomía, pueden sufrir una isquemia, aunque solo el 2% de ellos requerirán una revisión quirúrgica.

HERNIA DIAFRAGMÁTICAEs una complicación poco frecuente.

Manejo: Debe repararse, a menos que sea pequeña y asintomática o en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL TUBO DIGESTIVOSíndrome postgastrectomia (Dumping)

- Síntomas postpandriales de inicio temprano (en 10-30min): debidos al tránsito rápido del contenido gástrico hiperosmolar en el intestino delgado.

- Síntomas postpandriales tardíos (en 1-3 horas): debidos a la hipoglicemia secundaria a una profunda respuesta insulínica a los carbohidratos.

Manejo: Modificaciones dietéticas reduciendo los azúcares simples, fraccionando la ingesta y restringiendo el aporte hídrico durante las comidas. El tratamiento con octeótrido solo en pacientes refractarios a las modificaciones dietéticas.

Vaciamiento gástrico retardadoOcurre hasta en el 50% de los pacientes esofagectomizados y es secundario a vagotomías tronculares y a compresiones anatómicas relacionadas con la ruta utilizada para restaurar la continuidad gastrointestinal.

Manejo: Se discute el uso de la piloroplastia. También puede tratarse con inyecciones de toxina botulínica a nivel pilórico.

DisfagiaSe da hasta en el 65% de los pacientes, aunque solo es severa en el 3-4%.

Manejo: Dilatación endoscópica, inyecciones de toxina botulínica a nivel pilórico o revisión quirúrgica.

ReflujoPresente en el 20 - 80% de los pacientes.

Manejo: IBP’s, agentes procinéticos y evaluación endoscópica del reflujo.

LESIÓN DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTESe puede lesionar tanto a nivel cervical como torácico. Provoca parálisis de la cuerda vocal ipsilateral, broncoaspiraciones y desarrollo de neumonías recurrentes. Sólo el 4% presenta una parálisis permanente.

QUILOTÓRAXSe presenta en el 1 - 9%, con una mortalidad de hasta 50%. Puede producir alteraciones nutricionales e inmunológicas, así como insuficiencia respiratoria por derrame pleural masivo y empiema pleural. El diagnóstico viene dado por el aspecto lechoso de los drenajes. El estudio bioquímico muestra niveles de triglicéridos superiores a 110mg/d con presencia de quilomicrones.

Manejo: El tratamiento conservador se puede realizar en pacientes con buen estado general y drenaje torácico inferior a 10ml/kg. Se deben tratar con nutrición parenteral o enteral con MCT. Si el débito del drenaje es superior o se prolonga en el tiempo, debería realizarse una intervención quirúrgica para ligar el conducto torácico. Como alternativa terapéutica se puede realizar una linfangiografía con embolización percutánea.

BILBIOGRAFIA 1. Seely AJ, et al. Systematic classification of morbidity and mortality alter thoracic surgery. Ann Torca Surg 2010; 90:936. 2. Gonzalez Gonzalez JJ, et al. Complicaciones de la cirugía de exéresis del cáncer de esófago. Cirugía Española 2006; 80 (6): 349-60. 3. Sans Segarra M, et al. Complicaciones de la Cirugía del esófago. Cirugía Española. 2001; 69 (3): 231-234. 4. Marquez Alvarez L, et al. Complicaciones pleuropulmonares de la esofagectomía. Revista Electrónica de Medicina Intensiva 2006; 6(11). 5. Vaporciyan AA, et al. Risk factor associated with atrial fibrilation alter noncardiac thoracic surgery: anlysis of 2588 patients. J Torca Cardiovasc Surg 2004; 127-779. 6. Biere SS, et al. Cervical or thoracic anastoosis alter esophagectomy for cancer: a systematic reviwe and meta-analysis. Dig Surg 2011, 28-29. 7. Saluda SS, et al. Randomized trial comparing side- to-side stapled and hand sewn esophagogastric anastomosis in neck. J Gastrointest Surg 2012; 16:1287 8. Kim RH, et al. Methods of esophagogastric anastomoses following esophagectomy for cancer: A systematic review. J Surg Oncol 2010; 101:527. 9. Sepesi B, et al. Omental reinforcement of the thoracic esophagogastric anastoosis: an análisis of leak and reintervention rates in patients undergoing planned and salvage esophafectomy. J Torca Cardiovasc Surg 2012;144:1146. 10. Chang AC, et al. Outcomes alter transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer. Ann Torca Surg 2008; 85:424. 11. Prince TN, et al. Hiatal hernia alter esophagectomy: análisis of 2.182 esophagectomies from a single institution. Ann Thorac Surg 2011; 92: 2041. 12. Staas BA, et al. The lipoprotein profile of chylus and nonchylous pleural effusions. Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic. Nov 1980(8): 1147-1149. 13. Boffa DJ, et al. A critical evaluation of a percutaneos diagnostic and treatment strategy for chylothorax after thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33: 435.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LA CIRUGÍA GÁSTRICAResidentes: J.H. Valdivia Risco, N. Zambudio Carroll

y N. Pineda NavarroTutor: D. Garrote Lara

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA

INTRODUCCIÓNLas complicaciones de la cirugía gástrica presentan una incidencia del 10 al 30%, son responsables de hospitalizaciones prolongadas y de una importante mortalidad postoperatoria.

Las complicaciones más frecuentes son las hemorragias (hemoperitoneo o intraluminal), la dehiscencia de sutura (esofagoyeyunostomía, muñón duodenal, gastroyeyunostomía) y los síndromes obstructivos (estenosis anastomótica, hernia interna, obstrucción del asa aferente).

Menos frecuentemente pueden aparecer pancreatitis agudas o isquemias del remanente gástrico.

En el postoperatorio inmediato del paciente gastrectomizado nos podemos encontrar los siguientes cuadros clínicos:

- Hemorragia aguda con shock hipovolémico.- Vómitos persistentes con abdomen no doloroso, generalmente por

edema de la anastomosis, pero también puede ser debida a estenosis de la misma o defectos en la confección de la misma.

- Abdomen agudo: dolor abdominal intenso, peritonismo, vómitos, sepsis grave…

A continuación se presentan los algoritmos diagnósticos y terapéuticos que describen brevemente cuál debe ser la actitud inicial del cirujano de guardia cuando se encuentra con alguno de estos cuadros clínicos.

HEMORRAGIA AGUDA

Palidez cutáneaTaquicardia >120lpm >4hHipotensión ortostática (pérdidas sanguíneas 10-20%)Hipotensión decúbito (pérdidas sanguíneas >40%)Hematemesis/melenasOliguria (<0.5mL/Kg/h)

Analítica (hemograma, coagulación, gasometría venosa)Pruebas cruzadas y reserva sangreCanalización de dos vías periféricas de grueso calibreSondaje vesicalSueroterapia

Controles seriados: constantes, hemoglobina, diuresis.Valorar: TAC o ecografía abdominal, arteriografía (diagnóstica y terapéutica)

Cirugía urgente:Hemostasia y lavado cavidad abdominal

Reposición de volumen/sangreSuspender heparina

Corregir defectos coagulación

Extraluminal: hemoperitoneo

Estabilización Inestabilidad hemodinámicaIntraluminal: Hemorragia digestiva alta

Endoscopia: esclerosis

Hemostasia eficaz No hemostasia o no estabilización

Control

Cirugía urgente

Figura 1. Algoritmos diagnósticos y terapéuticos de la HEMORRAGIA AGUDA.

VÓMITOS POSTOPERATORIOS

Dieta absolutaValorar nutrición parenteralSonda nasogástrica (si hay remanente gástrico)

Vómitos persistentes con abdomen no doloroso

Resolución Persistencia

Iniciar dieta

Edema anastomosis Estenosis anastomosis Defectos anastomosis: calibre reducido, malposición, invaginación

yeyunogástrica…Reposo digestivo Dilataciones/ prótesis recubierta

Reintervención y corrección del defectoPersistencia

Endoscopia digestiva altaTránsito digestivo con gastrografin

Figura 2. Algoritmos diagnósticos y terapéuticos de VÓMITOS POSTOPERATORIOS.

ABDOMEN AGUDO

Dolor abdominal intensoPeritonismoVómitosSepsis

Analítica (amilasa, lipasa, hemograma, coagulación)Rx tórax y abdomen (asas dilatadas, neumoperitoneo…)TC abdominal

Obstrucción intestinal (dilatación de asas de intestino delgado en Rx abdomen):

Hernia internaAsa aferente (amilasa y lipasa aumentadas)

Pancreatitis aguda: amilasa, TC abdominal

(grado de necrosis, colecciones)

Isquemia remanente gástrico

Dehiscencia de suturas

Tratamiento médico

Antibioterapia de amplio espectroAntifúngicoDieta absolutaSNG (si es gastrectomía parcial)Nutrición parenteral y/o sueroterapia

Cirugía urgente

No

SíManejo conservadorDrenaje percutáneo

¿Ausencia de signos de sepsis (fiebre, taquicardia, oliguria,

leocitosis, disnea)Ausencia de peritonismo?

Figura 3. Algoritmos diagnósticos y terapéuticos de ABDOMEN AGUDO.

BIBLIOGRAFÍA1. Etoh T, et al. Revisional surgery after gastrectomy for gastric cancer: review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2010; 20:332-7. 2. Cappell MS, et al. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am, 2008;92:491-493. 3. Woodfield CA, et al. The postoperative stomach. European Journal of Radiology, 2005; 53:341–352. 4. Katai H, et al. Management of complications after gastrectomy with extended lymphadenectomy. Surgical Oncology, 2000; 9:31-34. 5. Parrilla Paricio P, et al. 1ª ed. Madrid. Aran Ediciones: 2001. ISBN 84-86725-93-3. 6. Kumar N, et al. Endoscopic therapy for postoperative leaks and fistulae. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2013; 23(1):123-36.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LA CIRUGÍA DE LA OBESIDADResidentes: Mª Desirée Armas Ojeda y Luis Piñero González

Tutora: Mª Asunción Acosta MéridaHOSPITAL DR. NEGRÍN. LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

INTRODUCCIÓNLas complicaciones de la cirugía bariátrica varían según la técnica empleada. El paciente obeso es más vulnerable por su comorbilidad asociada, existiendo frecuentemente discordancia entre las manifestaciones y la gravedad clínica. Por ello es necesario un alto índice de sospecha, para instaurar un tratamiento a la mayor brevedad posible y reducir el elevado riesgo de mortalidad.

En la Tabla 1 se recogen las complicaciones comunes, precoces y tardías, así como algunas de las específicas de cada técnica. Describiremos en este capítulo las más importantes.

Complicaciones precoces Complicaciones tardías

TEP (0,4 - 1%)Fuga (0 - 6,1%)Hemorragia (0,5 - 4,4%) Obstrucción intestinal: (0,5%) Kinking o acodamiento Torsión del asa alimentaria Reconstrucción en circuito cerradoRabdomiólisis (7 - 38%)

Estenosis (2,9 - 23%)Úlcera marginal (0,3 - 16%) Oclusión intestinal. Hernia interna (0,8 - 4,4%)Colelitiasis (30%)Déficits nutricionales (Calcio y Vitamina D, Fe, Vitamina B12, malnutrición proteica…) (4,7 %)Síndrome de Dumping (5 - 10%)

Complicaciones específicas de algunas técnicas

Banda gástrica Prolapso o DeslizamietoMigración o erosión de la pared gástrica

Gastrectomía tubular Fugas del ángulo de Hiss. Fístulas tardíasEstenosis

By pass gástrico Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal

Derivación biliopancreática Fuga del muñón duodenal

Tabla 1: Complicaciones de la cirugía bariátrica

- La taquicardia es uno de los signos más constantes y precoces. Los signos de irritación peritoneal o la fiebre pueden estar ausentes.

- El hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría, ECG o Rx tórax, son pruebas iniciales básicas. La endoscopia o el tránsito pueden ser útiles. El TAC suele ser la prueba complementaria de elección.

- Si la sospecha persiste y las pruebas complementarias no son concluyentes, realizar una laparoscopia/laparotomía exploradora.

- Tras la pérdida de peso por la cirugía, se comportará como un paciente normopeso, si bien conocer la técnica quirúrgica realizada será importante para sospechar y resolver las complicaciones.

FUGALa mayoría se manifiestan en el 1-2º día postoperatorio, por defectos en la técnica con los instrumentos de grapado o en la sutura manual. Las producidas en el 5-7º día suelen ser de causa isquémica.

Clínica: Náuseas, dolor abdominal, dolor en hombro más frecuente en lado izquierdo y acompañado de derrame pleural, taquicardia > 120, febrícula, falta de aliento o taquipnea, oliguria, sensación de agobio o muerte inminente.

Diagnóstico: Si existe una clínica clara: revisión quirúrgica, ya que los estudios negativos no descartan la fuga.

- Hemograma: leucocitosis, neutrofilia o neutropenia si sepsis grave.- TAC abdominal: la de mayor sensibilidad.- Tránsito gatrointestinal y el azul de metileno: poca sensibilidad y muchos

falsos negativos. El azul de metileno permite el diagnóstico en la cabecera del paciente si el drenaje está bien colocado.

Tratamiento: - Tratamiento quirúrgico: normalmente requerirá reintervención, para intentar

localizar y cerrar la fuga (si es precoz), drenar y crear acceso para nutrición enteral (gastrostomía, yeyunostomía o sonda nasoyeyunal). Si no es posible cerrarla, se colocará tubo de T o drenaje intraluminal, creando una fístula externa.

- Tratamiento conservador: considerar en ausencia de signos de sepsis, estabilidad hemodinámica y si la fuga está vehiculizada. Dieta absoluta, nutrición parenteral y antibioterapia. Se podrán colocar drenajes percutáneos ante colecciones muy localizadas. El uso de endoprótesis puede estar indicado en determinadas ocasiones.

HEMORRAGIAGeneralmente se produce en las primeras 48 horas y proviene de alguna de las anastomosis (sobre todo de la gastroyeyunal), de las líneas de grapado o sección intestinal. También puede proceder de otras localizaciones como los orificios de los trócares o laceraciones hepáticas o esplénicas inadvertidas. Puede ocasionar sangrado intraluminal (hemorragia digestiva) o extraluminal (hemoperitoneo).

Clínica: Hematemesis: secundaria a sangrado de la anastomosis gastroyeyunal o línea de grapado de la gastrectomía vertical. Melenas: sangrado de la línea de grapado del remanente gástrico o del pie del asa en técnicas mixtas. Inestabilidad hemodinámica: más frecuente en hemorragia extraluminal. Contenido hemático en el drenaje.

Diagnóstico: - Endoscopia alta (EDA): localiza y trata el sangrado intraluminal alto. - TAC: si sospecha de sangrado extraluminal o no localizado por EDA.

También permite el diagnóstico diferencial con otras complicaciones. – Arteriografía diagnóstico-terapéutica.

– Cirugía urgente: si fracaso de las medidas previas, shock o duda diagnóstica.

Tratamiento. Medidas generales: monitorización, expansión de volumen, transfusión, suspensión de heparina y AINES. Medidas específicas: esclerosis endoscópica, embolización o reintervención.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Es la causa más frecuente de muerte en cirugía bariátrica. La obesidad mórbida es “per-se” un factor de riesgo.

Clínica: Suele ser silente. Sólo 1/3 de los pacientes presenta signos clínicos de de trombosis venosa profunda (TVP). Predominan los síntomas torácicos, como disnea, dolor torácico, taquipnea, hipotensión, fiebre y hemoptisis.

Diagnóstico: - Dímero D: alto VPN, siendo útil para descartarlo.- TAC helicoidal de tórax: de elección.- Angiografía pulmonar: (gold standard). Sólo si TAC y gammagrafía

indeterminados o negativos.

Lo más importante es la profilaxis (heparina de bajo peso molecular, medias compresión neumática, o filtro cava en casos muy seleccionados).

Tratamiento: anticoagulación.

OBSTRUCCIÓN INTESTINALLa obstrucción en el periodo postoperatorio precoz suele ser debida a fallos en la técnica quirúrgica (Ver tabla 1). Además de las causas comunes al resto de la población, como las adherencias, en los pacientes sometidos a técnicas derivativas la hernia interna es la causa más importante. Es más frecuente tras la laparoscopia y suele aparecer cuando el paciente ha perdido peso. Puede ser transmesocólica (cada vez menos frecuentes con el ascenso antecólico), del espacio de Petersen (entre el asa alimentaria y el mesocolon transverso) y mesentéricas. Actualmente se tiende a cerrar sistemáticamente los orificios potencialmente herniarios.

Clínica: Dolor abdominal agudo o crónico intermitente. Vómitos sólo en menos de la mitad de los pacientes.

Diagnóstico: TAC abdominal: 20% de falsos negativos. Si existe un alto índice de sospecha estará indicada la revisión quirúrgica.

Tratamiento: Cirugía urgente. Reducción de hernia y resección de segmento necrótico. Cerrar defecto con sutura irreabsorbible y revisar otros posibles defectos. No se debe hacer tratamiento conservador.

ESTENOSIS DE LA GASTROENTEROANASTOMOSIS Sobretodo en la 3ª-6ª semana postoperatoria.

Etiología: úlcera marginal, fugas, isquemia, tensión, torsión o malposición de la anastomosis. La anastomosis mecánica lineal tiene menos riesgo de estenosis que la circular.

Clínica: intolerancia a la ingesta de comida blanda y sólida después de haberla tolerado.

Diagnóstico: EDA. Se considera estenosis si < 10mm.

Tratamiento: dilataciones, según clínica, sin exceder los 15 mm.

ÚLCERA MARGINALSe localiza en el lado intestinal de la gastroenteroanastomosis. Más frecuente en mujeres fumadoras, consumo de AINES y pacientes con Helicobacter.

Clínica: Dolor y hemorragia. Puede debutar como ulcus perforado.

Tratamiento: Terapia erradicadora y tratamiento con IBP (8-12 semanas). Si no responde: cirugía. Si se presenta como ulcus perforado: cirugía urgente.

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SECCIÓN 3: COMPLICACIONES EN CIRUGÍA GENERAL

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE INTESTINO DELGADO Residentes: Marta González Pérez y Diana Escribano Pérez

Tutora: Laura I. Comín NovellaHOSPITAL GENERAL DE TERUEL “OBISPO POLANCO”. TERUEL

INTRODUCCIÓNCabe señalar una especial incidencia de los cuadros obstructivos de causa adherencial (causa más frecuente de obstrucción intestinal de i.delgado) y los causados por hernia interna (10% de las obstrucciones de i. delgado). Éstos presentan una mortalidad mayor del doble que las obstrucciones de causa adherencial (entre el 10 y el 37%).

La obstrucción de la ileostomía es más frecuente que la de la colostomía (17% vs. 3%), como también la frecuencia de la desinserción de la ileostomía en la primera semana postoperatoria (5%-6% vs. 3%-5%).

El síndrome de intestino corto es una complicación a medio-largo plazo que se da en pacientes con resección intestinal masiva, debida principalmente a cirugías por enfermedad de Crohn o por otras causas (isquémicas, infiltración tumoral...).

En las siguientes tablas se presenta de manera sistemática y desde un punto de vista clínico la información para su manejo. Las complicaciones generales las hemos omitido (hemorragia, infección de herida, absceso intraabdominal, obstrucción…

COMPLICACIONES DEL INTESTINO DELGADO

Complicación Clínica Pruebas Diagnósticas Tratamiento

Dehiscencia de sutura: hematoma, absceso, tensión de

sutura, cierre incorrecto, desgarro de tejidos, distensión intestinal,

hipoproteinemia, corticoterapia

- Fiebre- Dolor abdominal- Obstrucción (íleo

paralítico)- Peritonismo

- Sepsis- Drenaje de aspecto

intestinal

- Analítica: leucocitosis / leucopenia, acidosis

metabólica- Rx abdomen: +/- neumoperitoneo.- TC: colección

perianastomótica, neumoperitoneo

- Conservador: Dieta abs + SNG + NPT

+ antibioterapia +/- drenaje de colección- Cirugía urgente:

Ostomía de protección +/- drenaje

percutáneo o quirúrgico

Síndrome del intestino

corto (insuficienciafuncional):

amplias reseccionesintestinales

- Diarrea +++- Deshidratación

- Trastornos hidroelectrolíticos

- Astenia- Oligoanuria

- Analítica: hipoK+, hipoNa+,

hipoproteinemia, anemia ferropénica

- Reposicón HE- NP si precisa

- Codeína/Loperamida- Dieta de absorción

proximal

SECCIÓN 3: COMPLICACIONES EN CIRUGÍA GENERAL

Fístulas:contenido intestinal

extravasado hacia piel,retroperitoneo, otra asa

intestinal, a cieloabierto o tórax.

- Distensión abdominal, fiebre.

- Salida de contenido intestinal por piel.

- Peritonitis.- Absceso

intraabdominal.- Sepsis.

- Analítica: leucocitosis, aumento reactantes

fase aguda.- Tránsito GI: salida de

contraste.- TC: absceso, alteración

grasa.- Fistulografía.

- Ingesta de colorantes (azul de metileno).

-Reposición HE.- NPT.

a) Bajo débito:- Somatostatina u

Octeótride.- Dieta de absorción

proximal.- Antibioterapia. b) Alto débito:

- intervención quirúrgica.

COMPLICACIONES DE LA ILEOSTOMÍA

Complicación Clínica Pruebas Diagnósticas Tratamiento

Sangrado:en bordes o por erosión

mucosa

- Sangre en la bolsa colectora

- Inspección- Si sangrado de origen no filiado y /o repercusión hemodinámica:

hematíes marcados

- Hemostasia.- Origen desconocido,

inestabilidad: laparotomía exploradora

Absceso:retracción y contaminación de tejidos periestomales

- Celulitis periestomal

- Fiebre- Supuración

- Analítica: leucocitosis, VSG, PCR

- Drenaje local- Curas frecuentes.

Antibioterapia

Obstrucción

- No funcionamiento

del estoma- Distensión abdominal

- Rx abdomen: dilatación de asas en

obstrucción.- TC: dilatación de asas,

torsión intestinal

- Dieta absoluta, sueroterapia, SNG si

vómitos- Sospecha de torsión:

cirugía

Necrosis: excesiva disección del meso, desvascularización

- Cambio de coloración -

Mucosa friable- Retracción

- Exploración del estoma

- Tratamiento conservador si

funcionamiento adecuado

- Vigilancia estricta

Desinserción / retracción: dehiscencia de sutura, mala técnica,

desgarro

- Desprendimiento de unión muco-

cutánea- Peritonitis por contaminación

- Analítica: signos de peritonitis- RX/TC:

neumoperitoneo si retracción

intraabdominal

- Tratamiento quirúrgico:

resección intestinal y reconstrucción de

estoma

Prolapso: edema mucosoHernia paraestomal:

excesiva apertura de aponeurosis

- Exteriorización y eversión mucosa

- Herniación intestinal alrededor

del estoma

- Exploración local, edema de mucosa,

sangrado- Exploración

abdominal, - RX o TC para valorar

obstrucción.

- Actitud expectante- Solución hiperosmolar- Reducción manual o

quirúrgica- Observación según

comorbilidad- Hernioplastia

Irritación local: mal ajuste de bolsa de

ileostomía

- Irritación cutánea (eritema, edema,

descamación, ulceración) por débito ácido de

ileostomía

-Exploración- Adecuada colocación

de bolsa- Pomada protectora

FISTULA ENTEROCUTANEAConsiste en la comunicación anormal entre el intestino y la piel, con salida de contenido por un tiempo mayor a 24 horas, generalmente secundarias a lesión intestinal inadvertida en el momento de la cirugía o a la dehiscencia anastomótica.

La clasificación fisológica, en función del débito, se divide en fístulas de bajo débito, cuando la salida de material intestinal es menor de 200ml diarios, o fístulas de alto débito cuando supera los 200-500ml al día.

Implican una mortalidad a nivel mundial entre el 6 y el 20%, siendo la principal causa la sepsis, seguida del desequilibrio hidroelectrolítico y la malnutrición.

SINDROME DE INTESTINO CORTOSe trata de un cuadro clínico que aparece tras resecciones intestinales extensas, al reducirse la capacidad funcional y la superficie de absorción del intestino remanente, soliendo aparecer cuando la longitud de intestino es inferior a 180-200 cm.

Está caracterizado por diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, hipoproteinemia, malabsorción y alteraciones electrolíticas.

A pesar de que el intestino sufre cambios adaptativos para aumentar la absorción de nutrientes, muchos de los pacientes necesitarán soporte nutricional, en ocasiones NPT total. Se están realizando avances en el campo de la nutrición, como el empleo de análogos de la somatostatina de vida media larga , que podrían mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Dentro del tratamiento quirúrgico, destacar el transplante intestinal y la enteroplastia transversa seriada (STEP).

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COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA COLORRECTALResidentes: Teresa Pozancos de Simón, Araceli Ballestero Pérez

y Mariana González ZunzarrenTutor: Antonio Rey Ibarra

HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL. MADRID

INTRODUCCIÓNEn la cirugía colorrectal son frecuentes las complicaciones tanto intraoperatorias como en el postoperatorio temprano y tardío.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Lesión esplénica Se produce por avulsión de la cápsula esplénica causada por la tracción durante el acto quirúrgico del epiplón mayor, de la banda lieno-omental del peritoneo o de los ligamentos del bazo. El sangrado se suele controlar con compresión, el uso de hemostáticos o cirugía conservadora. La esplenectomía es la última opción. En caso de que el sangrado se detecte en el postoperatorio, el manejo inicial debe ser conservador: transfusión y tratar una posible coagulopatía. Si éste fracasa o ante inestabilidad hemodinámica la revisión quirúrgica y en general la esplenectomía es mandatoria.

Lesión ureteral, vesical y uretral Se recomienda la identificación del uréter durante la cirugía. En caso de lesión intraoperatoria, en la mayoría se puede realizar una reparación primaria tutorizada por un catéter tipo doble J. En los casos en los que el diagnóstico es tardío, aparece durante el postoperatorio un cuadro de: hematuria, dolor, fiebre, anuria/oligoanuria, pielonefritis, salida de orina por drenaje abdominal (creatinina y urea elevadas en el líquido), leucocitosis, fracaso renal agudo, piuria, hidronefrosis o fuga urinaria en TC, stop o fuga en urografía. Manejo: derivación mediante nefrostomía o colocación doble J y tratamiento de la sepsis. En un segundo tiempo (meses) se puede proceder a su reparación qurúrgica.

Lesión vascular Son raras las lesiones de grandes vasos en la cirugía abierta o laparoscópica pero pueden ocurrir con más frecuencia: por tracción de vasos mesentéricos o esplénicos en cirugía abierta, lesión de vena iliaca durante la disección del recto o durante la inserción de la Aguja de Veress o trócares en la aorta o iliacas comunes.

Hemorragia presacra Se produce por lesión del plexo venoso presacro. No se debe intentar el electrocauterio o la ligadura. Alternativas: esponjas hemostáticas, epiploplastia, taponamiento con fragmento de músculo recto, “tachuela” quirúrgica en el sacro, cera o cemento de hueso, spray de diatermia, taponamiento con balón o “packing”.

Enterotomías Aparecen en pacientes con adherencias. Cuando sea necesaria una adhesiolisis extensa se debe revisar todo el intestino para la detección de enterotomías o deserosamientos que deben ser suturados, y en ocasiones se precisa una resección y anastomosis. La no detección intraoperatoria de una enterotomía puede derivar en:

- Peritonitis difusa en 24-48h (leucocitosis, fiebre, neumoperitoneo): cirugía urgente

- Fístula enterocutánea: débito entérico por herida o drenaje. Si el paciente no tiene datos de sepsis el tratamiento es conservador con dieta absoluta, nutrición parenteral y análogos de somatostatina. Si no cierra espontáneamente se postpone la cirugía al menos 6 semanas. Ante un paciente séptico: cirugía urgente.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Complicaciones de la anastomosis Se asocian a factores locales como tensión, isquemia, anormal funcionamiento de máquinas grapadoras o una mala técnica; o condiciones preexistentes en pacientes como sepsis local, desnutrición (albúmina < 2 mg/dl ó pérdida de peso > 15%), inmunosupresión, obesidad mórbida o exposición a radiación.

Sangrado: El sangrado leve es común, suele ser autolimitado. Más frecuente en anastomosis mecánicas. En el grave presentan inestabilidad hemodinámica precisando transfusión de hemoderivados o reintervención. El primer paso es el soporte hemodinámico y posteriormente tratar la causa. El tratamiento puede ser transanal o endoscópico dependiendo del nivel de la anastomosis; angiografía y embolización, si el anterior paso no es eficaz; o la reintervención en casos refractarios.

Factores que disminuyen el sangrado: confeccionar anastomosis con borde antimesentérico, revisar puntos de sangrado y refuerzo de anastomosis.

Dehiscencia y fuga: Incidencia del 2 al 7%. Los factores de riesgo son distancia al ano (alto riesgo < 5 cm), pelvis de varones, obesidad, ASA III-IV, cirugía urgente, tiempo quirúrgico prolongado, anastomosis ileocólicas manuales, y uso de agentes quimioterápicos como Bevacizumab. Los estomas de protección disminuyen las complicaciones causadas por la fuga pero no su incidencia. Se debe considerar en anastomosis de alto riesgo, pacientes inmunosuprimidos, malnutridos, peritonitis purulenta, sepsis pélvica y radioterapia neoadyuvante. La dehiscencia clínica se relaciona con un peor pronóstico oncológico.

Las manifestaciones clínicas suelen presentarse en el 5º-7º día postoperatorio con dolor, fiebre, taquicardia, irritación peritoneal, drenaje purulento o fecaloideo

e imagen radiológica de neumoperitoneo o líquido libre. Las fugas pequeñas pueden tener clínica silente.

Manejo: Estabilización hemodinámica y antibioterapia de amplio espectro. Realizar TC con contraste (enema-TC) si es posible.

- Hemodinámicamente inestable: reintervención urgente- Hemodinámicamente estable: Si paciente presenta fuga subclínica

o contenida con formación de absceso la actitud es conservadora con punción percutánea de colecciones si las hubiese. En pacientes peritoníticos o con fuga libre a cavidad: reintervención con creación de estoma terminal y sólo en casos excepcionales y cuando se trata de fugas de pequeño tamaño, será posible una reparación primaria y estoma de protección con limpieza colónica.

Fístula: Aparecen entre 1 al 10% de los pacientes. Factores de riesgo: dehiscencia y fuga, anastomosis a menos de 5 cm de ano, radioterapia neoadyuvante, abscesos presacros, cáncer avanzado e inclusión inadvertida de la vagina en el grapado de la anastomosis. Tipos de fístulas:

- Colocutánea: es una manifestación tardía de fuga inadvertida. El manejo conservador consigue cierre espontáneo en el 50% de los casos . Si persiste: cirugía en 3-6 meses.

- Rectovaginal: aparece en mujeres histerectomizadas o por inclusión de vagina en anastomosis mecánicas. La curación espontánea es rara. Estoma de protección para alivio sintomático y reintervención a las 6-12 semanas.

- Rectourinaria: Resección de fístula y reconstrucción. Si la enfermedad es irresecable, se debe realizar derivación intestinal y/o urinaria.

- Absceso crónico presacro o sinus: resulta de fuga posterior en anastomosis coloanal o en reservorios ileoanales. Clínica vaga, diagnóstico por TC. Se debe retrasar cierre de estoma de protección hasta la resolución de colección que se hará de forma espontánea en la mayoría de los casos en un plazo de 6 meses.

- Fístula post-tratamiento con Bevacizumab: se han descritos casos de aparición tardía (media 24 meses) de fístulas enterocutáneas, colovesicales y perianales. Se debe suspender el Bevacizumab. Si persiste el tratamiento será quirúrgico.

Estenosis: Presentan diarrea por rebosamiento o dificultad para evacuar. Lo primero es descartar malignidad. Se pueden realizar dilataciones digitales o mecánicas cuando se trata de estenosis bajas y dilataciones endoscópicas en las altas. Si persiste precisa cirugía.

Complicaciones de los estomas Daño de la piel periestomal: ocurre por exposición a los fluidos intestinales (más frecuente en ileostomías), por traumatismo mecánico, por reacción alérgica o por sobreinfección fúngica. En pacientes con enfermedad inflamatoria puede

aparecer pioderma gangrenoso. Clínica: enrojecimiento, piel periestomal denudada, dolor, úlcera, rash maculopapular. Manejo: cuidados de enfermería y según su causa, cremas aislantes, antibióticos, antifúngicos o corticoides sistémico o intralesionales.

Estomas de alto débito: Asociado a las ileostomías. A partir del cuarto día postoperatorio aparece un débito de 3,2 litros o más. Existe riesgo de deshidratación e hiponatremia entre el tercer y octavo día postoperatorio, y tras este periodo se produce regulación del intestino. Factores de riesgo de deshidratación: ileostomías, resecciones de intestino delgado y/o Enfermedad de Crohn. Su manejo consiste en: rehidratación oral con bebidas isotónicas, hidratación y mantenimiento electrolítico intravenoso, suplementos de fibra, colestiramina (espesante de secreciones) y en ocasiones derivados opioides y análogos de somatostanina

Necrosis del estoma: ocurre más frecuentemente en el postoperatorio inmediato como resultado de congestión venosa; suele ser limitado y no requiere ninguna intervención. Si la isquemia es de origen arterial la gravedad aumenta. Se debe explorar el estoma introduciendo un tubo de ensayo o utilizando si es necesario endoscopio flexible. Si el estoma es viable a nivel de la fascia: observación, si existe necrosis subfascial se precisa cirugía y realización de nuevo estoma.

Retracción estomal: ocurre en el postoperatorio inmediato. Produce complicaciones con la bolsa de recogida e irritación de la piel periestomal. Se utilizan bolsas convexas y cinturón asociado. Si el control no es posible requiere cirugía.

Hernia paraestomal: complicación frecuente asociada a colostomías. Los factores de riesgo son: obesidad, debilidad de pared abdominal, tos crónica, estoma situado por fuera de rectos abdominales o gran apertura de la aponeurosis muscular. La mayoría son asintomáticas y rara vez sufren incarceración. Cuando son sintomáticas se realiza hernioplastia y si es necesario, creación de nuevo estoma.

Estenosis: Estrechamiento del estoma lo suficiente como para alterar la funcionalidad del mismo. Se manifiesta con dolor abdominal cólico previo a la expulsión de heces aunque en ocasiones es paucisintomática. En casos leves se trata con modificaciones dietéticas (fibras insolubles) y en casos sintomáticos con cirugía.

Prolapso: Más frecuente en colostomías. En prolapsos agudos el manejo es conservador con compresión fría y agente osmótico como el azúcar seguido de reducción manual. En prolapsos complicados o con compromiso isquémico precisará cirugía urgente y realización de nuevo estoma.

Nefrolitiasis: En pacientes con ileostomía: por pérdida de agua, sodio y bicarbonato, hiperoxaluria, alteración de pH y volumen urinario, da lugar a la formación de cálculos.

Hemorragia tardía: por trauma directo o a consecuencia de hipertensión portal o el desarrollo de varices. El tratamiento es la corrección de la coagulopatía y la compresión directa y/o escleroterapia o tratamiento de la hipertensión portal.

Sepsis intraabdominal Constituye la complicación más grave de la cirugía colorrectal, con una mortalidad de hasta el 23%.

Absceso y hematoma: Son factores de riesgo la transfusión de sangre perioperatoria, ASA III/IV, sexo masculino, tipo de operación, la creación de un estoma, heridas contaminadas, uso de drenajes y la obesidad. Las causas fundamentales son la dehiscencia de anastomosis, perforación visceral compartimentalizada, infección residual persistente o infección de colecciones previamente estériles.

Clínica: fiebre asociada o no a dolor abdominal y en ocasiones se palpa un plastrón. Pueden aparecer signos de sepsis. En la analítica destaca leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda con aumento de parámetros de sepsis en algunos casos.

El diagnóstico se confirma por TC donde se observa una colección con o sin gas.

El tratamiento es antibiótico en los abscesos de pequeño tamaño y pacientes con buen estado general. En caso de abscesos > de 5cm hay que asociar drenaje bien percutáneo guiado por ecografía o TC (en la mayoría de los casos) o bien quirúrgico.

Pileflebitis: Es una tromboflebitis séptica de la vena porta o de alguna de sus ramas. Es una complicación rara y grave de procesos inflamatorios intrabdominales. Se manifiesta por fiebre elevada y dolor abdominal, escalofríos, malestar general e ictericia. Puede acompañarse de abscesos hepáticos. Se diagnostica por trombosis portal en TAC o ecografía asociado a bacteriemia y fiebre. Se trata con antibioterapia sistémica durante 4-6 semanas. Se recomienda anticoagulación cuando se evidencia progresión de la trombosis o fiebre o bacteriemia mantenida a pesar de tratamiento antibiótico.

Íleo postquirúrgico Es un evento fisiológico tras cirugía intestinal que dura unos días. Los íleos prolongados (más de una semana) sugieren la presencia de una situación anormal: utilización excesiva de opioides, desequilibrios hidroelectrolíticos, abscesos o peritonitis, obstrucción mecánica de intestino delgado, manifestación de fístula…

No se coloca una sonda nasogástrica de forma rutinaria sino en casos complicados con distensión abdominal, náuseas y vómitos. La mayoría se resuelven con tiempo.

Obstrucción intestinal La mayoría son secundarias a adherencias peritoneales inflamatorias. Se manifiesta con distensión abdominal, vómitos y ausencia de tránsito para gases y heces. La presencia de dolor abdominal y signos sistémicos como fiebre y taquicardia debe hacer sospechar sufrimiento intestinal junto con datos analíticos de leucocitosis con neutrofilia, aumento de LDH y alteraciones hidroelectrolíticas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Radiografía de abdomen: dilatación de asas de intestino delgado y niveles hidroaéreos. El TC aporta información sobre el nivel, la severidad y la causa de la obstrucción así como de las complicaciones.

El tratamiento es inicialmente conservador: SNG, dieta absoluta y sueroterapia. Si no se resuelve en 48 horas o en caso de empeoramiento, abdomen agudo o evidencia de complicación en el TAC se requerirá intervención urgente. La reintervención entre la 2ª y 6ª semana del postoperatorio debe evitarse por la intensa respuesta inflamatoria en la cavidad abdominal. En estos casos nutrición parenteral y valorar gastrostomía.

FuncionalesDisfunción urinaria: Debido a cambios anatómicos en la pelvis, lesiones nerviosas, anestesia, dolor…La clínica es una retención aguda de orina y el tratamiento es el sondaje vesical hasta recuperación del tono. En cirugía pélvica se recomienda mantener la sonda 4-5 días. La disfunción permanente, incontinencia urinaria o vejiga espástica por lesión del plexo nervioso es poco frecuente.

Disfunción sexual: Debido a lesión de la inervación simpática y parasimpática a nivel pélvico. Factores de riesgo: la edad, la extensión de la cirugía y la enfermedad de base. Es más frecuente en cirugía rectal por enfermedad maligna. En la mayoría de los casos se resuelve gradualmente en el primer año.

Incontinencia: Por lesiones de los esfínteres o de su inervación y pérdida de la capacidad y complianza del reservorio rectal. El diagnóstico es clínico y manométrico. Suele mejorar con el tiempo. El tratamiento comprende: dieta astringente, loperamida, enemas retrógrado o anterógrado, neuromodulación o creación de estoma si empeoramiento evidente de la calidad de vida.

Síndrome post resección anterior: Deposiciones frecuentes, y ocasionalmente nocturnas, urgencia y tenesmo. Suele mejorar en 1-2 años. Para su prevención se propone realizar un reservorio colónico o una coloplastia. Suele mejorar con el uso de enemas.

Disfuncion defecatoria post anastomosis ileoanal con reservorio: Descartar pouchitis (metronidazol). Habitualmente se controla con opiodes y espesantes. Excepcionalmente revisión o extirpación del reservorio.

Tromboembolismo en la enfermedad inflamatoria intestinal: Debido al estado de hipercoagulabilidad asociado con las exacerbaciones de la EII. Puede ser arterial o venoso. No hay estudios que revelen si es mejor el tratamiento médico o la colectomía en pacientes con trombosis. La cirugía en el momento agudo puede aumentar el riesgo de trombosis. Valorar la utilización de heparina de bajo peso molecular en pacientes ingresados con episodios agudos sopesando el riesgo de sangrado colónico. En pacientes con trombosis venosa profunda de miembros inferiores o de la pelvis habría que colocar un filtro de cava previo a la cirugía.

Complicaciones de la herida quirúrgica Infección de herida: Se presenta del 4º al 7º día tras la cirugía con fiebre y signos de infección local en la herida asociados o no a supuración. Tratamiento: exploración de la herida con retirada de puntos, drenaje de la colección y toma de cultivos, lavados de la herida y se deja abierta para que cierre por segunda intención o con cura de vacío.

Evisceración: Puede ser completa o incompleta (el peritoneo o la piel permanecen intactos). Suele surgir de forma brusca e inesperada en el postoperatorio temprano o tras Valsalva. El diagnóstico es clínico y el tratamiento es quirúrgico urgente siempre que el estado general del paciente lo permita. En algunos casos de evisceraciones incompletas que no ocasionan un cuadro obstructivo, se pueden tratar de forma conservadora con faja abdominal.

Eventración: Es más frecuente en las incisiones que desarrollan una infección y en las incisiones de la línea media. El diagnóstico es clínico y el tratamiento quirúrgico de forma programada o urgente en caso de incarceración.

BIBLIOGRAFÍA1. Dietz DW. Postoperative Complications. En: Beck D.E, Roberts P.L., Saclarides T.J., Senagore A.J., Stamos M.J., Wexner S.D. editors. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York: Springer; 2011. 157-173. 2. Santhat Nivatvongs. Complications of Anorectal and Colorectal Operations. En: Philip H. Gordon, Santhat Nivatvongs. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. Third edition. New York: Healthcare; 2007. 1167-1185 3. Becker A, et al. Bone cement for control of massive presacral bleeding. Colorectal Dis 2008; 10:409. 4. Boushey R, et al. Management of anastomotic complications of colorectal surgery. [Monografía en Internet]. UpToDate; 2013 [acceso 28 de mayo 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ 5. Davis B, et al. Complications of colorectal anastomoses: leaks, strictures, and bleeding. Surg Clin North Am. Feb 2013;93(1):61-87. 6. Seo SI, et al. The role of diverting stoma after an ultra low anterior resection for rectal cancer. Ann Coloproctol. 2013 Apr;29(2):66-71 7. Ganapathi AM, et al. Bevacizumab-associated fistula formation in postoperatorio colorectal cancer patients. J Am Coll Surg. 2012 April; 214 (4):582-8. 8. Shabbir J, et al. Stoma complications: a literature overview. Colorectal Dis. Oct 2010;12(10):958-64 9. Hyman N, et al. Stoma Complications. En: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD editors. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York: Springer; 2007. 643-652. 10. Doughty DB, et al. Management of patients with a colostomy or ileostomy. [Monografía en Internet]. UpToDate; 2013 [acceso 28 de mayo 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ANALResidentes: Sara Alegría e Yvana Martínez

Tutor: Fernando García HOSPITAL SAN PEDRO DE ALCÁNTARA. CÁCERES

INTRODUCCIÓNLa región anal presenta unas características anatómicas y fisiológicas particulares, lo que condiciona un manejo intra y postoperatorio cuidadoso. El incumplimiento del mismo conlleva la aparición de complicaciones inmediatas y tardías cuyo manejo se expone a continuación.

COMPLICACIONES INMEDIATAS

Dolor postoperario excesivoEs la complicación más frecuente, debido a la gran riqueza de terminaciones nerviosas de la región. Se considera que es una complicación cuando al término de la primera semana postcirugía, el dolor es excesivo y se precisan altas dosis de analgésicos. Sus causas pueden ser: resección excesiva (especialmente del anodermo) heridas defectuosas e infección concomitante, estreñimiento, diarrea, impacto fecal, nerviosismo del enfermo y gran sensibilidad al dolor.

Su tratamiento debe incluir la solución de la causa que lo origina: máximo cuidado de las heridas, normalización del ritmo intestinal, … Y tratamiento sintomático, para ello se emplea analgesia endovenosa (paracetamol o metamizol + AINEs) Está demostrado que el metronidazol disminuye el dolor del 2º al 5º día postoperatorio. Posteriormente, se continua con analgesia oral añadiendo si es preciso opiáceos débiles. Otra opción es la infiltración postoperatoria de los esfínteres y anodermo con anestésico local (bupivacaína 0,25%, ropivacaía) Se han recomendado también ansiolíticos y relajantes musculares. Los baños de asiento con agua tíbia disminuyen la contracción anal en reposo y el espasmo, reduciendo de esta forma el dolor. No se recomienda el taponamiento anal, ya que éste aumenta el dolor, y tampoco la esfinterotomía interna profiláctica asociada a la hemorroidectomía, dado que no solo no modifica las complicaciones postoperatorias, sino que aumenta el riesgo de incontinencia.

Hemorragia inmediataPoco frecuente (aprox. 2%) aparece en las primeras horas del postoperatorio, puede ser muy grave (pudiendo incluso llegar a producir un shock hipovolémico) y generalmente como consecuencia de una técnica quirúrgica defectuosa. El tratamiento inicial debe ir encaminado a estabilizar al paciente. Posteriormente se debe realizar exploracion bajo anestesia para revisar el lecho quirúrgico y localizar el vaso sangrante, lo cual es poco frecuente, y realizar ligadura con punto transfixivo; si el sangrado es en sábana, lo más freceunte, se recomienda lavado con suero fisiológico, compresión de la región de sangrado y hemostasia con electrofulguración. Se debe evitar el taponamiento anal, ya que puede

ocultar el acúmulo retrógrado de sangre en canal anal y el paciente continuará deteriorándose clínicamente.

Retención urinariaComplicación muy frecuente, pudiendo llegar a un 50% y es menos frecuente en la mujer. Puede deberse a varias causas: espasmo uretral por dolor postoperatorio; distensión vesical por exceso de líquidos parenterales y opiáceos que provocan debilidad del músculo detrusor; anestesia raquídea; deambulación tardía e hipertrofia prostática. Para prevenirla emplearemos AINEs, reducir el uso de fluidoterapia endovenosa y de anestesia raquídea, deambulación precoz y que el paciente entre en quirófano con la vejiga vacía. Si aparece esta complicación, que se manifestará como globo vesical y/o anuria, se ha de realizar sondaje vesical ante la aparición de estos síntomas y tras 8-10 horas de anuria.

Impactación fecalComplicación poco frecuente que se presenta tras una hemorroidectomia, a los 7 u 8 días de la operación. Su causa es multifactorial: medicación analgésica, anestésicos, el dolor postoperatorio, el reposo y el rechazo del paciente a la evacuación. Se debe sospechar en todo paciente que presente evacuaciones escasas y deseos continuos de defecar y se diagnosticará por medio de un tacto rectal que revelará una gran masa fecal de consistencia dura o semidura que llena ampolla rectal. Su tratamiento consiste en aplicación de microenemas o enemas, fragmentación digital o extracción manual de las heces que en ocasiones precisará ser realizada bajo sedación o en quirófano bajo anestesia.

InfecciónToda cirugía anal presenta una infección leve, debiendo considerarse heridas contaminadas, pero esta leve infección no es perjudicial sino beneficiosa ya que estimula la granulación. Sin embargo, también pueden aparecer infecciones más graves que se manifiestan desde edema de los bordes de la herida quirúrgica y pus en el fondo de la misma, hasta la formación de fístulas complejas, abscesos perianales e incluso retroperitoneales (éstos últimos en cirugía de hemorroides) Su aparición está estrechamente relacionada con el dolor excesivo postoperatorio. En el diagnóstico de los abscesos y fístulas puede ser necesaria la ecografía endoanal. El tratamiento será lavados, drenaje de los abscesos y fistulotomía o colocación de setón laxo en caso de fístulas. Se debe recordar que en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos hay que valorar la asociación de antibiótico.

Necrosis del colgajo quirúrgicoComplicación importante aunque poco frecuente. Suele aparecer por la realización de una técnica quirúrgica defectuosa que da lugar a colgajos con tensión, mala vascularización, hematomas e infección. El tratamiento más importante del mismo, por tanto, es su prevención mediante una cirugía meticulosa. El fracaso del colgajo quirúrgico en cirugía anal conlleva en la mayoría de los casos recidiva del proceso patológico.

COMPLICACIONES TARDÍAS

Hemorragia tardíaGeneralmente aparece al 6º – 12º ía postoperatorio de una hemorroidectommia. Se suele producir por un defecto en la ligadura del pedículo hemorroidal, cuyo muñón se necrosa y se desprende, lo que provoca la reapertura del vaso sanguíneo y la consecuente hemorragia. El tratamiento consiste en la realización de exploración bajo anestesia y ligadura del pedículo sangrante.

Estenosis analLas causas más frecuentes son la resección excesiva del tejido, diarrea prolongada y falta de dilatación y no se manifiesta hasta una vez terminada la cicatrización. Se diagnostica por tacto rectal identificándose anillo fibroso que dificulta el mismo. El tratamiento más importante es su prevención, evitando resección de tejido amplia y dejando puentes mucosos cuando se realiza resección en más de un cuadrante del canal anal; realización de dilataciones digitales hasta la cicatrización. Una vez instaurada la estenosis el tratamiento será seccion del tejido fibrosos en todo su espesor o la realización de un colgajo o anoplastia, por ejemplo” V-Y” o “en casa”.

Incontinencia fecalEs la complicación más seria y molesta para el paciente. Se origina por una alteración del sistema esfinteriano anal durante la cirugía para tratamiento de una fístula, en hemorroidectomias cuando se realiza una disección y separación inadecuada del esfinter anal interno o en una esfinterotomía cuando la sección del esfínter es excesiva. Para el diagnosticaóstico de la misma, además de la clínica referida por el paciente y el tacto rectal, será decisiva la práctica de una ecografía endoanal que demuestre el defecto esfinteriano. El tratamiento dependerá del grado de lesión esfinteriana. Para lesiones con pequeño defecto puede resultar útil comenzar con tratamiento conservador con medicación astringente (loperamida) y las técnicas de retroalimentación o biofeedback. Si ésto no resultara efectivo y en lesiones que no tengan más de 150º puede ser útil la reparación quirúrgica (esfinteroplastia) o la neuroestimulación de las raíces sacras o nervio tibial posterior. Actualmente se están desarrollando nuevas técnicas terapéuticas cuyos resultado aún no están validados, como son los agentes formadores de masa (PTQ) y la Terapia SECCA que emplea la radiofrecuencia.

Fisura analLa etiología tras la cirugía es desconocida aunque parecen ser factores desencadenantes la infección, la excesiva resección mucocutánea y el espasmo esfinteriano. El tratamiento inical será conservador con el uso de pomada de nitroglicerina al 2% o diltiazem durante 8semanas. Si no existiera respuesta se planteará la realización de esfinterotomía quirúrgica.

Fístula analSe origina por infección de heridas irregulares con bordes sobreelevados y mal cuidada en el postoperatorio o por una cicatrización en falso desencadenada por una rápida cicatrización. El tratamiento será quirúrgico, realizándose fistulotomia, fistulectomía o colgajo en función de la complejidad de la fístula.

Repliegues cutáneosMuy comunes tras hemorroidectomía. Son una complicación benigna y asintomática, aunque en determinados pacientes pueden causar prurito anal o ser tan grandes que dificulten el aseo, sólo en estos casos está indicada la exéresis quirúrgica.

Ano húmedoSe produce por un descenso del tejido mucoso por debajo de la línea pectínea por un defecto en la fase de cicatrización. Esto ocasiona sensación de humedad y ensuciamiento muy molestos para el paciente. En casos muy seleccionados será preciso el tratamiento quirúrgico.

En resumen, el mejor tratamiento de las complicaciones de la cirugía anal es la prevención de las mismas mediante la realización de una buena técnica quirúrgica con un meticuloso trato de los tejidos y un tratamiento postoperatorio cuidadoso tanto por el personal sanitario como en el domicilio por el paciente.

BIBLIOGRAFÍA1.Charúa Guindic L. Complicaciones de la cirugía anorrectal. Revista Mexicana de Coloproctología, 2006; 12(1): 15-18. 2. Brisinda G, et al. Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol. 2009; 15: 1921–1928. 3. Cho DY. Controlled lateral sphincterotomy for chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2005; 48: 1037–1041. 4. Farid M, et al. Comparative Study of the House Advancement Flap, Rhomboid Flap, and Y-V Anoplasty in Treatment of Anal Stenosis: A Prospective Randomized Study Dis Colon Rectum 2010; 53: 790–797 5. Wexner SD, et al. The role of sphinteroplasty for fecal incontinence re-evaluated: a prospective physiologic and functional review. Dis Col Rectum 1991;34:22-30. 6. Matzel KE, et al. Electrical stimulation of sacral spinal nerves for treatment of faecal incontinence. Lancet 1995;346:1124-1127. 7. Vaizey CJ, et al. Injectable bulking agents for treating faecal incontinence. Br J Surg 2005;92:521-7.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA Residentes: Ana Belén Sánchez Casado

y Nicolás Macías HernándezTutor: José Antonio Alcázar Montero

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

INTRODUCCIÓNA lo largo de las dos últimas décadas, se publican series de resecciones hepáticas con una progresiva mejoría de los resultados, hasta conseguir cifras de mortalidad <5% (incluso 0% en algunas series), y morbilidad <20-30%.

En el presente capítulo desarrollaremos las complicaciones postoperatorias más importantes, pero en general se pueden clasificar de la siguiente manera:

Complicaciones derivadas de la propia cirugía:- Abscesos / Colecciones infectadas (4-15%): absceso intraabdominal,

absceso subfrénico, bilioma infectado.- Complicaciones biliares: fístula biliar (6-8%), bilioma estéril (6%),

coleperitoneo.- Hemorragia (0-4%).- Insuficiencia hepática (0-8%).- Otras: infección de herida quirúrgica / dehiscencia-evisceración (3-6%),

oclusión intestinal (0,5-1%), trombosis del eje venoso porto-mesentérico (0,5-3%).

Complicaciones generales:- Complicaciones respiratorias: Derrame pleural (0-8%), infección pulmonar

/ empiema pleural (1-3%), neumotórax, TEP.- Complicaciones cardiacas (1-2%): IAM, arritmias, derrame pericárdico,

etc.- Otras: Sepsis, insuficiencia renal (0,6%).

FACTORES DE RIESGOEntre ellos cabe destacar la hepatopatía previa en sus diferentes grados, la extensión de la resección hepática, la duración del acto quirúrgico, la pérdida de sangre estimada, así como la necesidad de transfusión.

En general, pueden ser esquematizados de acuerdo a la Tabla 1.

Factores predictores de mortalidad Factores predictores de morbilidad

Volumen hospitalario de cirugía hepática Sexo masculino

Edad avanzada Coagulopatía

Bilirrubina elevada

Albúmina disminuida

Plaquetas disminuidas

Creatinina elevada Urea y creatinina elevadas

Comorbilidades

Hepatopatía / Cirrosis (clasificación de Child) Diabetes Mellitus / Enfermedad cardiovascular

Pérdida sanguínea intraoperatoria estimada >1000 cc

Tiempo operatorio >6 horas

Extensión de la resección

Transfusión sanguínea

Pringle >20 minutos

Fuga biliar Resección vascular

Insuficiencia hepática

Tabla 1. Factores de riesgo predictores de morbimortalidad.

COLECCIONES INTRAABDOMINALES INFECTADAS / ABSCESOSSon la 2ª causa de mortalidad postoperatoria tras la insuficiencia hepática. Deben descartarse ante la presencia de fiebre, leucocitosis y elevación de PCR y procalcitonina en los primeros días del postoperatorio, una vez descartado foco pulmonar, urinario, flebitis e infección de la herida. Se confirma mediante un TC abdominal urgente.

Está indicado el drenaje radiológico urgente ante sepsis o aire dentro de la colección. Se puede intentar un manejo conservador con antibioterapia intensiva si no existe repercusión sistémica y la colección no supera los 5-6 cm. La cirugía se reserva para aquéllos pacientes que no mejoran tras drenaje, en caso de hematoma o necrosis infectados. En todos los casos es imprescindible un estricto control clínico, analítico y radiológico (TC seriados de control).

FÍSTULA BILIAREs la complicación más frecuente. Puede deberse a la lesión inadvertida de un conducto hepático, aunque lo más frecuente es que se trate de fuga de un pequeño radical biliar. Debe sospecharse ante la salida persistente de contenido biliar por el drenaje quirúrgico (3 veces el valor de la bilirrubinemia), ante una colección perihepática objetivada en TC (bilioma), o ante una peritonitis generalizada en el postoperatorio inmediato (coleperitoneo). Si la fístula se encuentra bien canalizada y es de bajo débito (<100 cc / 24h), es habitualmente

bien tolerada y autolimitada, siempre que exista un buen drenaje de la vía biliar distal.

Ante sospecha clínica, es obligado realizar una colangiografía o colangioRM y una CPRE, que permite realizar papilotomía de drenaje y si es necesario, introducir una prótesis plástica. El tratamiento quirúrgico estaría indicado si fracasa el tratamiento endoscópico (persiste alto débito), aparecen signos de sepsis o en presencia de coleperitoneo.

HEMORRAGIAEs poco frecuente (0-4%), pero generalmente grave, ya que ocasiona reintervenciones y morbimortalidad asociada. Ocurre principalmente en resecciones mayores al tener mayor superficie cruenta y porque ocasionan alteraciones en la coagulación en el postoperatorio inmediato. La hemorragia procede de la superficie de sección hepática o de la lesión inadvertida de elementos vasculares.

Su presentación clínica dependerá de la intensidad de la hemorragia y su repercusión hemodinádica, pudiendo manifestarse como hemorragia autolimitada, hematoma en lecho quirúrgico o hemoperitoneo. Se diagnostica generalmente por salida de contenido hemático a través de los drenajes, por descenso del hematocrito y/o signos de shock hipovolémico.

A veces es preciso alguna técnica de imagen. Estará indicada la intervención quirúrgica si existe hemoperitoneo con inestabilización hemodinámica del paciente, previa corrección de la coagulopatía; o en caso de gran hematoma en lecho quirúrgico con la finalidad de evitar infección posterior del mismo.

En caso de hemorragia digestiva, una vez excluidas las causas habituales, debemos sospechar la presencia de hemobilia.

INSUFICIENCIA HEPÁTICAEs la principal causa de mortalidad postoperatoria. No hay una definición estandarizada, pero en 2010, el ISGLS (International Study Group of Liver Surgery), la define como el deterioro postoperatorio del hígado, con incapacidad para mantener sus funciones sintetizadora, excretora y detoxificadora, y que se caracteriza por el incremento del INR (o uso de fármacos para mantenerlo normal) y por hiperbiliburrinemia, durante o después del 5º día postoperatorio. Si estos datos estaban aumentados preoperatoriamente, se define como el incremento de los mismos durante o después del 5º día postoperatorio3.

En el postoperatorio es imprescindible una monitorización adecuada del paciente para detectar las complicaciones precozmente. Su presentación clínica y manejo terapeútico dependerá del grado de severidad del fallo hepático (Tabla 2). La insuficiencia hepática leve (grado A), se manifiesta con ictericia leve, ascitis,

hipoproteinemia e hipoalbuminemia. En los casos más graves (grado B y C), aparece ictericia importante, síntomas neurológicos/encefalopatía, hipoglucemia, coagulopatía, fallo renal, respiratorio o incluso multisistémico.

GRADO A GRADO B GRADO C

TRATAMIENTO ESPECÍFICO No precisa

Plasma, albúmina, diuréticos.

Ventilación no invasiva UCM/UCI

Drogas vasoactivas Hemodiálisis

Ventilación mecánica Cirugía/trasplante

UCI

FUNCIÓN HEPÁTICAINR<1,5

No síntomas neurológicos

INR >1,5-2 Síntomas neurológicos

leves

INR>2 Síntomas neurológicos graves/encefalopatía

FUNCIÓN RENAL

Diuresis >0,5 ml/kg/h <0,5ml/kg/h Disfunción renal no tratable con diuréticos

BUN <150 mg/dl <150 mg/dl

Uremia No No Sí

FUNCIÓN PULMONAR Sat O2>90% SatO2<90% Hipoxemia refractaria grave(Sat O2<85%)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No precisa Analítica, Eco/TAC,

cultivos,TAC cerebral

Analítica, Eco/TAC, cultivos,TAC cerebral, monitorización de PIC

UCM: unidad de cuidados medios.Tabla 2. Grados de insuficiencia hepática (definición de la ISGLS).4

BIBLIOGRAFÍA1. Mann CD, et al. A review of factors predicting perioperative death and early outcome in hepatopancreaticobiliary cancer surgery. HPB 2010;12:380-388. 2. Robles R, et al. Complicaciones de la cirugía hepática. In: Parrilla P, Landa JI. Cirugía AEC 2ªed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2009, p.671-675. 3. Rahbari NN, et al: Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery 2011;149:713-724. 4. Schereckenbach T, et al. Posthepatectomy liver failure. Dig Surg 2012;29:79-85.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE LAS VÍAS BILIARESResidentes: Diego T. Enjuto, Antonio Ramos, Soraya M. Sánchez-Molero

Tutor: Norberto Herrera MerinoHOSPITAL UNIVERSITARIO SEVERO OCHOA. LEGANÉS, MADRID

CLASIFICACIÓN

INMEDIATAS (1as 48-72h) TARDÍAS

Peritonitis biliar Yatrogénicas: Estenosis cicatricial de colédoco (+/- cirrosis biliar 2ª)Hemorragias

Pancreatitis aguda

Enfermedad no diagnosticada: cálculo residual, papilitis, vesícula remanenteHemobilia

Ictericia

Dehiscencia de derivación bilio-intestinal Otras causas: colangitis, ictericia postop., fístula biliar, colecciones…Lesiones viscerales

Tabla 1: Clasificación de complicaciones en cirugía de vías biliares.

LESIONES VISCERALESPueden ocurrir a nivel de duodeno o colon transverso (proximidad del ángulo hepático), más frecuentes en vesículas patológicas o si hay fístulas biliodigestivas asociadas.

Estas complicaciones son más frecuentes en cirugía laparoscópica y pueden ser inmediatas o diferidas (por quemaduras inadvertidas).

LESIONES DE LA VÍA BILIAR

EpidemiologíaEl 70-90% acontecen durante colecistectomías, (más en abordaje laparoscópico). Incidencia global del 0.3-0.8% actualmente. Implican una mortalidad de 2-5% e importante morbilidad e impacto en la calidad de vida, que son menores cuando la reparación inicial es llevada a cabo por un cirujano experto.

El mejor tratamiento es la prevención con una técnica adecuada: Principios del “Critical view” (Strasberg, 2000) y reconversión a cirugía abierta ante dudas de lesión de vía biliar.

Hay múltiples clasificaciones (Bismuth, 1982; Strasberg, 1995), algunas modernas adecuadas a laparoscopia que incluyen lesiones vasculares (Hannover):

A2

B1 C3

C2

D4

D2D2

D1E1

E2

E3

E4

D3

C1

C4

B2

ART. HEPÁTIC.

A1

VBP

V. PORTA

A. Lesiones biliares periféricas. A1: Fístula en cístico, A2: Fístula en conducto accesorio del lecho vesicular. B. Lesiones biliares por estenosis. B1: Estenosis incompleta de la VBP (vía biliar principal), B2: Estenosis completa de la VBP. C. Lesiones biliares tangenciales. C1: Lesión puntiforme <5mm, C2: Lesión >5mm por debajo de la bifurcación hepática, C3: Lesión > 5mm en la bifurcación, C4: Lesión >5mm por encima de la bifurcación. D. Lesiones biliares con sección completa. D1: Sección en colédoco sin pérdida de la vía biliar, D2: Sección en colédoco con pérdida de la vía biliar, D3: Sección en la bifurcación (con o sin pérdida de la vía biliar), D4: Sección por encima de la bifurcación (con o sin pérdida de la vía biliar). E. Lesiones biliares por estenosis tardía. E1: Estenosis concéntrica de VBP <5mm, E2: Estenosis longitudinal de VBP >5mm, E3: Estenosis de la bifurcación, E4: Estenosis de VBP incluyendo conductos hepáticos derecho o izquierdo. Con lesión vascular (ej. C1d, D2pv…) d: arteria hepática derecha, s: arteria hepática izquierda, p: arteria hepática propia, com: arteria hepática común, c: arteria cística, pv: vena porta.

Manejo diagnóstico y terapéutico

MANEJO DE LESIÓN DE LA VÍA BILIAR

Peritonitis Fístula Biliar ext. Colección abdominal Ictericia Sospecha lesión vascular

Qx urgente Eco/TC/CPRE /ContagioRM

Drenaje percutáneo (Eco/TC)

EcoEco-Doppler /

AngioTC

PostoperatorioIntroperatorio

Drenaje biliar (CTPH) CPRE

Colección biliar /ascitis sin dilatación de VBP

Laceración < 1/3 Ø, bordes limpios, no térmica, no pérdida de sustancia

Reparación directa +/- Kehr

Drenaje abdo-minal cerrado +/-

drenaje biliar

Derivación bilio-digestiva

(hepático-yeyunostomía en Y de Roux

Resto de lesiones

Cirujano no experto

Derivar a centro de referencia

Cirujano experto

CIO

Fístula con VBP íntegra

Tratamiento médico-Rx (stent) +/- somatostatina

Fístula alto débito sin integridad VBPEstenosis

Colangiografía completa (CRM/CTPHCPRE)

VBP dilatada

débito sin sepsis

Tratamiento conservador

No débito / complicaciones

Drenaje biliar percutáneo / CPRE

Si falla

El diagnóstico generalmente se establece en distintos momentos, variando el manejo (ver Figura):

- Durante la CIRUGÍA (15-30% de casos): Se observa bilis en el campo quirúrgico y se verifica al realizar Colangiografía intraoperatoria (CIO).

- En el POSTOPERATORIO INMEDIATO (60-80%): Diagnóstico a los 4-5 días de la cirugía por mala evolución: peritonitis, fistula biliar externa o ictericia obstructiva.

- En el POSTOPERATORIO TARDÍO (5-10%): Se manifiesta varios meses tras la cirugía como colestasis (normal o disociada) por estenosis de la vía.

La finalidad del tratamiento no es sólo recomponer la vía biliar, sino también evitar las complicaciones a corto y largo plazo, por lo que debe ser valorado

entre cirujanos, radiólogos y endoscopistas. El éxito del primer procedimiento es esencial para lograr buenos resultados a largo plazo, lográndose los mejores con reparaciones precoces. Así mismo se obtiene peor resultado si no se dispone de un cirujano experto o una colangiografía completa preoperatoria.

COMPLICACIONES A LARGO PLAZOIncluyen colangitis, biloma-absceso, fístula biliar, infección de herida quirúrgica, complicaciones pulmonares, estenosis de la VBP o estenosis biliares intrahepáticas, atrofia del parénquima hepático, cirrosis biliar 2ª e HTP.

HEMORRAGIAPuede variar de un simple exudado hemorrágico a un sangrado arterial abundante, con mayor dificultad de control por cirugía laparoscópica. Pueden tener distintos orígenes: Vasos epiploicos; hígado; ramas de arteria hepática o cística (riesgo aumentado por variabilidad anatómica o inflamación local); lecho vesicular y orificios parietales de los trocare. No se debe intentar hemostasia a ciegas.

BIBLIOGRAFÍA1. Bektas H, et al. Clinical Application of the Hanover Classification for Iatrogenic Bile Duct Lesions.HPB Surgery Volume 2011. 2. Haney J.C, et al. Management of common bile duct injuries. Operative Techniques in General Surgey. 2007. 3. Mourot J. Cholécystestomie per laparotomie porur lithiase vesiculaire. Elssevier Masson. Techniques chirurgicales- appareil digestif. Paris. 2006. 4. Sánchez Bueno F, et al. Lesiones yatrogénicas de la vía biliar. Editorial panamericana. Cirugía AEC 2º edición. Madrid, 2010, pp 735-741. 5. Strasberg SM , et al. The “Hidden Cystic Duct” Syndrome and the Infundibular Technique of Laparoscopic Cholecystectomy—the Danger of the False Infundibulum. American College of Surgeons. 2000. 6. Thompson C.M, et al. Management of bile duct injuries: Role of interventional radiologist. Radiographics. 2013.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA PANCREÁTICAResidentes: Alessandro Bianchi y Jaume Bonnín Pascual

Tutores: José Miguel Moron Canis y Francesc Xavier Molina RomeroHOSPITAL UNIVERSITARI SON ESPASES. PALMA DE MALLORCA

INTRODUCCIÓNLa cirugía pancreática sigue siendo el único tratamiento curativo establecido para la mayoría de los carcinomas de páncreas y periampulares. La mejoría de las técnicas operatorias y postoperatorias, junto con la centralización de estas cirugías en centros de alto volumen han mejorado notablemente la morbi-mortalidad.

Tras una duodenopancreatectomía realizada en centros hospitalarios de alto volumen1,2 la tasa de mortalidad perioperatoria es de 1- 5% y la tasa de morbilidad varía entre un 30%3,4 y un 41% .

La tasa de mortalidad postoperatoria tras una pancreatectomía distal está cerca del 0% y la tasa de morbilidad es de 9 - 31%6.

La complicaciones de la cirugía pancreática asocian un aumento de la estancia hospitalaria y del gasto sanitario, requiriendo en aproximadamente el 11-33%3,7 de los casos nuevas intervenciones quirúrgicas.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA PANCREÁTICA

Fistula Pancreática (FP)Incidencia: 10-30% (10-15% en las duodenopancreatectomías y 10-30% en las pancreatectomías distales).

Definición: Complicación postoperatoria más grave. Gran variabilidad en su definición en la literatura lo que dificulta la comparación de los resultados de los diferentes estudios que analizan su incidencia y características.

Definición del International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS): aumento de los niveles de amilasa en un drenaje o en una colección intrabdominal por encima de 3 veces el nivel en suero a partir del 3º día postoperatorio.

En el contexto de una duodenopancreatectomía, la FP pueden ser de contenido mixto con liquido biliar y/o intestinal, y mayor riesgo de contaminación bacteriana (74%). Tras pancreatectomías distales el riesgo de contaminación bacteriana es inferior (31%).

Abscesos intraabdominales, sepsis y hemorragias son las consecuencias más comunes de la FP aumentando la tasa de mortalidad (20% y 40%)8.

Clasificación: se clasifica en tres grados de gravedad, de A a C.9 (ver Tabla 1).

CRITERIOS NO FISTULA GRADO A GRADO B GRADO C

Amilasa drenaje/amilasa sérica <3 >3 >3 >3

Estado general Bueno Bueno Aparencia Buena Malo

Tratamiento Especifico NO NO SI/NO SI

ECO / TAC hecho - - -/+ +

Drenaje >3 semanas NO NO SI/NO SI

Signos de Infección NO NO SI SI

Reingreso NO NO SI/NO SI/NO

Sepsis NO NO NO SI

Re-intervención NO NO NO SI

Muerte relacionada NO NO NO SI

Tabla 1: Fístula pancreática.

Diagnóstico: requiere detección de niveles aumentados de amilasas en el drenaje abdominal o en una colección intrabdominal. En un 50% se asocian a una colección perianastomótica, que puede ser asintomática. Debe recibir tratamiento temprano debido al riesgo de desarrollar abscesos o erosión vascular. Los criterios bioquímicos permiten el diagnóstico de una fistula pancreática en solamente el 80% de los casos. Por esto algunos autores recomiendan realizar sistemáticamente un TAC al 7º día postoperatorio.

Tratamiento: El objetivo es garantizar un correcto drenaje (sistema de drenaje colocado en el acto quirúrgico o percutáneo TAC-guiado). En las FP bien toleradas o de bajo grado este tratamiento no quirúrgico es eficaz en 85% de casos.

Es necesaria una re-intervención cuando la colección intrabdominal no es accesible por drenaje percutáneo, o cuando hay evidencia de peritonitis, o en hemorragias no accesibles por cirugía endovascular. La mortalidad de estas re-intervenciones es elevada.

Retraso en el Vaciamiento Gástrico (RVG)Incidencia: 19-57%10 (de las complicaciones más comunes, junto a la fístula pancreática y la hemorragia postoperatoria). Causa un importante alargamiento de la estancia hospitalaria y aumento del gasto sanitario por ingreso.

Definición: Existen múltiples definiciones a lo largo de los años por lo que es difícil comparar los diferentes estudios que valoran su incidencia y características.

Definición deI ISGPS (2007): necesidad de sonda nasogástrica (SNG) tras el 3º día postoperatorio de una cirugía pancreática y/o intolerancia a la dieta oral sólida tras el 7º día postoperatorio.

Factores de riesgo y patogenia: mecanismo causal desconocido. Posibles factores de riesgo6,11 son la presencia de fístulas pancreáticas u otras complicaciones postoperatorias, así como la de diabetes mellitus preoperatoria. La correlación entre el RVG y otras complicaciones postoperatorias subyacentes es elevada. Hasta un 65% de los pacientes operados con complicación postoperatoria pueden presentar RVG. Ello hace considerar el RVG como signo de alarma y puede justificar la realización de un TAC abdominal de control.

Otros factores de riesgo probables: lesión quirúrgica del nervio vago, descenso en la concentración de motilina en las pancreatectomías con duodenectomía, angulación en la anastomosis gastro o duodeno-yeyunal, y extensa disección del sistema linfático.

Clasificación: se distinguen tres grados de gravedad (ver Tabla 2).

CRITERIOS GRADO A GRADO B GRADO C

SNG Hasta 4º-7º día o reinserción >3º día

Hasta 8º-14º día ó reinserción >7º día

>14 días o reinserción >14º día

postoperatorio

Intolerancia a dieta oral sólida > 7º día > 14º día > 21º día

Vómitos/distensión gástrica SI/NO SI SI

Complicaciones asociadas (fistula pancreática, absceso intrabdominal)

NO Probable Probable

Necesidad del uso de procinéticos SI/NO SI SI

Soporte nutricional Probable SI (NP parcial) SI (NPT)

Necesidad de evaluación diagnóstica (TAC, endoscopia…)

NO Probable SI

Necesidad de tratamiento invasivo NO NO Probable (drenaje

absceso, relaparotomía)

Tabla 2: Retraso en el vaciamiento gástrico.

Prevención: eritromicina como agonista de la motilina, puede reducir el riesgo de RVG hasta un 53-75%.6

Tratamiento: SNG, fármacos procinéticos, nutrición parenteral o enteral por sonda, y eritromicina (250mg/8h), generalmente efectiva en 1-3 semanas.

Sangrado PostoperatorioIncidencia: 4-16% tras duodenopancreatectomía y 2-3% tras pancreatectomía distal.

Definición: se define utilizando tres parámetros:1. Momento de inicio:

a. Temprano: ≤ 24 horas de la intervención.b. Tardío: > 24 horas de las primeras 24h.

2. Localización:a. Intraluminal.b. Extraluminal.

3. Grado de severidad:a. Leve: descenso de hemoglobina < 3 g/dl. Sin repercusión

hemodinámica.b. Severo: descenso de hemoglobina ≥ 3 g/dl. Asociado a taquicardia,

hipotensión, oliguria o shock hipovolémico.

Diagnóstico y Tratamiento: el sangrado temprano se suele asociar a problemas de tipo técnico. Tratamiento basado en el soporte vital. Puede precisar revisión quirúrgica.

El sangrado tardío generalmente está relacionado con una fístula pancreática o biliar, por pseudoaneurisma o erosión vascular. A veces presentan sangrado en dos tiempos: sangrado centinela que suele parar espontáneamente, seguido por hemorragia que suele asociarse a shock. El tratamiento es controvertido (Tabla 3). En el caso del sangrado centinela, se recomienda realizar un TAC con contraste para poder objetivar el punto de sangrado.

GRADO MOMENTO DE INICIO, LOCALIZACIÓN, GRADO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

INVASIVO

A

- Temprana- Intra o extraluminal

- Leve

-Constantes-Hemograma-Ecografía+/- TAC

-No

B

- Temprana - Intra o extraluminal

- Severa

-Tardía-Intra o extraluminal

-Leve

- Constantes- Hemograma- Ecografía - TAC- Angiografía- Endoscopia (si intraluminal)

- Transfusión- Ingreso en la UCI - Endoscopia terapéutica (si intraluminal)

- Embolización- Relaparotomía

C

- Tardía, - Intra o extraluminal,

- Severa

- Angiografía, - Endoscopia (si intraluminal),

- TAC

- Localización del sangrado, - Angiografía y Embolización

- Relaparotomía- UCI

Tabla 3. Diagnóstico y tratamiento del sangrado postoperatorio.

Otras Complicaciones- Complicaciones isquémicas: Incidencia del 1%. Por lesión quirúrgica o

estenosis pre-existente en tronco celíaco (ligamento arcuato) o arteria mesentérica superior. 50% son hemodinámicamente significantes creando isquemia, fítulas hepatoyeyunales o abscesos. Requiere screening arterial por TAC preoperatorio y confirmación de flujo hepático clampando la gastroduodenal previo a su sección.

- Fuga biliar: bilirrubina en drenaje >3 veces los niveles séricos o colección de bilis o coleperitoneo. Incidencia:1-5%. 3 grados (A, B y C). Generalmente resuelve con drenaje. Puede requerir cirugía (re-anastomosis o colocación de drenaje de Kehr).

- Estenosis de anastomosis biliodigestiva: 8% a los 5 años, 13% a los 10 años. 80% resuelven con dilatación radiológica o colocación de stent. Colangitis: 3-10% de operados.

- Pancreatitis aguda: Incidencia 2-3%, pero imagen radiológica en hasta 25% de los TAC. Tratamiento inespecífico.

- Absceso intraabdominal: Incidencia 3-8%. Relacionados frecuentemente con fístulas pancreáticas o biliares. No parece estar relacionado con tipo de anastomosis pancreaticodigestiva.

BIBLIOGRAFÍA1. Winter JM, et al. Pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: a single-institution experience. J Gastrointest Surg 2006;10:1199e211. 2. Cameron JL, et al. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg 2006;244. 3. House MD, et al. Preoperative predictors for complications after pancreaticoduodenectomy: impact of BMI and body fat distribution. J Gastrointest Surg 2008;12:270e8. 4. La Torre M, et al. Hospital volume, margin status, and long-term survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Am Surg 2012;78(2):225e9. 5. Assifi MM, et al. Surgical Apgar score predicts perioperative morbidity in patients undergoing pancreaticoduodenectomy at a highvolume center. J Gastrointest Surg 2012;16:275—81. 6. Lermite E, et al. Complications after pancreatic resection: Diagnosis, prevention and management. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2013 Feb 14. pii: S2210-7401(13)00007-7. doi: 10.1016/j.clinre.2013.01.003. [Epub ahead of print] 7. Oussoultzoglou E, et al. Pancreaticogastrostomy decreased relaparotomy caused by pancreatic _stula after pancreaticoduodenectomy compared with pancreaticojejunostomy. Arch Surg 2004;139(3):327e35. 8. Muscari F, et al. Risk factors formortality and intra-abdominal complications after pancreatoduodenectomy; multivariate analysis in 300 patients. Surgery 2006;139:591. 9. Machado NO. Pancreatic Fistula after Pancreatectomy: Definitions, Risk Factors, Preventive Measures, and Management—Review Int J Surg Oncol. 2012; 2012: 602478. Published online 2012 April 24. doi: 10. 1155/2012/602478 PMCID: PMC3348641 10. Wente MN, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: A suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery , 2007; 142: 761-8. 11. Qu H, et al. Clinical risk factors of delayed gastric emptying in patients after pancreaticoduodenectomy: A systematic review and meta-analysis. EJSO, 39 (2013) 213-223.

COMPLICACIONES EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICAResidentes: Laura Arriero Ollero, M. Carmen Carballo López

y Lourdes Gómez Ruiz Tutora: Julia Díez Izquierdo

HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO. TALAVERA DE LA REINA, TOLEDO

INTRODUCCIÓNLa cirugía laparoscópica permite una agresión menor a través de un acceso mínimo que se refleja en una rápida recuperación del paciente. Su gran difusión y la adaptación de los cirujanos a la misma, ha supuesto la aparición de nuevas complicaciones, que podemos dividir en cuatro categorías:

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL ACCESO A LA CAVIDAD ABDOMINALLesión de los vasos de la pared abdominal Fundamentalmente relacionada con la introducción de los trócares, sobre todo los que poseen aristas cortantes. La creación del neumoperitoneo se realiza mediante el uso de la aguja de Veress (técnica cerrada), el trócar de Hasson (técnica abierta) o los trócares ópticos que nos permiten visualizar los planos durante la entrada (Optiview®, Visiport®), siendo durante esta maniobra cuando la lesión vascular es más frecuente. La incidencia estimada es del 0,04-0,5% y la mortalidad del 9-17%.1

Para evitar estas lesiones, los trócares secundarios se colocan habitualmente laterales al músculo recto anterior del abdomen, evitando así el trayecto de los vasos epigástricos. Es aconsejable al mismo tiempo la transiluminación de la pared para visualizar los vasos de mayor calibre y evitar su afectación.

Figura 1. Localización de los vasos epigástricos. Gray´s Anatomy

Una vez producida esta complicación, el manejo consiste en el taponamiento del lugar de sangrado, en la cauterización bipolar o en la sutura transparietal,

si el vaso es directamente visible. A veces puede emplearse una sonda de Foley que se introduce a través del puerto, produciendo un aumento de presión que suele conseguir el cese del sangrado; si esto no ocurriera se mantendría la Foley durante 24 horas. En alguna ocasión, esta complicación puede requerir reintervención.

Lesión de los grandes vasos Es una complicación de muy baja incidencia (0,05%)2 pero de muy alta mortalidad, por lo que hay que extremar el cuidado en las maniobras al introducir la aguja de Veress o el primer trócar. Generalmente se trata de lesiones sobre la bifurcación aórtica o la cava; menos frecuente es la lesión de las iliacas comunes, iliacas internas y externas. Se debe sospechar cuando observamos sangre libre intraperitoneal, hematoma retroperitoneal o una hipotensión arterial repentina e inexplicable.

El tratamiento requiere una respuesta rápida y coordinada:

atraumática, taponamiento a través de 1 trócar de 10 mm o a través de laparotomía.

necesarias hasta que se contacte con el servicio de Cirugía Vascular o se comience con la laparotomía.

Lesión de víscera hueca Presenta una incidencia del 0,3-0,5%. Pueden afectarse intestino delgado (58%), colon (32%) o estómago (8%)3. Es más frecuencia cuando existe cirugía abdominal previa que implica la existencia de adherencias del tubo digestivo a la pared anterior del abdomen. Para evitar esta complicación, se aconseja la punción con aguja de Veress en hipocondrio izquierdo o, mejor, la colocación de un trócar de Hasson bajo visión directa. Lo importante es el diagnóstico de la lesión en el mismo acto quirúrgico (lo que ocurre en menos del 50% de los casos), ya que con la demora aumenta la gravedad y empeora el pronóstico. El retraso en el diagnóstico está asociado a una mortalidad del 3,6%3 debida a peritonitis, septicemia y fallo multiorgánico.

La reparación de la víscera se puede realizar por vía laparoscópica o exteriorizando la misma a través de una minilaparotomía, reparando el defecto con sutura reabsorbible y cobertura antibiótica.

Lesión de víscera macizaEs infrecuente. No suele revestir gravedad ya que suele tratarse de punciones superficiales del hígado cuyo sangrado cede espontáneamente.

Eventraciones de los orificios de los trócares La incidencia es inversamente proporcional al tamaño del orificio. Son más frecuentes si son longitudinales y en la línea media del abdomen. Se recomienda la sutura de la aponeurosis en los orificios de un diámetro superior a 10mm.

LESIONES DERIVADAS DEL NEUMOPERITONEOProblemas respiratorios El problema principal observado es la hipercapnia, que se desarrolla por alteraciones del intercambio gaseoso y la difusión del CO2 intraabdominal. Las alteraciones del intercambio gaseoso se deben a un aumento de la presión intraabdominal (PIA) con disminución de la complianza pulmonar total y de la capacidad residual funcional y aumento del shunt intrapulmonar. Este aumento de la PIA puede aumentar el riesgo de reflujo, y por consiguiente el riesgo de neumonía por aspiración.

Repercusiones hemodinámicas Presiones por encima de 10 mmHg disminuyen un 30% el gasto cardiaco, siendo esta caída proporcional al aumento de la PIA. En la caída del gasto cardiaco intervienen una disminución de la precarga (debida a la diminución del retorno venoso (RV) por compresión de los grandes vasos abdominales, sobretodo la vena cava inferior) y un aumento de la postcarga (debido al aumento de las resistencias vasculares periféricas (RVP)). El aumento de las RVP tiene un origen multifactorial: por un lado se debe a un factor mecánico de compresión de la aorta y el lecho vascular esplácnico, y por otro a factores humorales entre los cuales se encuentran la elevación de catecolaminas y prostaglandinas, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la liberación de vasopresina, que se producen por la activación adrenérgica secundaria a la hipercapnia y la distensión del peritoneo.

Por otro lado, la hipoxia, la hipercapnia y la disminución del gasto cardiaco pueden desencadenar arritmias cardiacas.

Embolia gaseosa Producida por la insuflación directa del gas en un vaso venoso de gran calibre, o por la existencia de boquillas venosas abiertas durante las disecciones muy amplias. Presenta una incidencia del 0,001-0,59% con una mortalidad elevada (28,5%)4. Su aparición obliga a una rápida descompresión de la cavidad abdominal seguida de maniobras de recuperación cardiopulmonar

Neumotórax Se presenta en un 4%5 de los pacientes. Su mecanismo de aparición no está claro. Pudiendo deberse al barotrauma de la insuflación del neumoperitoneo o a posibles defectos diafragmáticos.

EnfisemaEn el 0,3-2%5 de las cirugías laparoscópicas aparece un enfisema subcutáneo como consecuencia del paso del CO2 al tejido celular subcutáneo que no suele tener transcendencia clínica. Si se presenta en cuello, cara y pecho puede ser signo de una complicación más seria, como neumotórax o neumomediastino. Igualmente puede ocurrir enfisema en epiplón, mesenterio o retroperitoneo, sin mayores consecuencias.

Dolor en los hombrosSe relaciona con la irritación diafragmática por el CO2 debido a una rápida insuflación del mismo en la cavidad abdominal. Es aconsejable no utilizar flujos superiores al 1 ó 1,5 litros por minuto y presiones por debajo de los 13mmHg. Éste dolor remite con facilidad con analgésicos y desaparece en 48 horas.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA POSICION DEL PACIENTERiesgo de eventos tromboembólicosEl aumento de la PIA, disminuye la velocidad de circulación de la sangre aumentando el riesgo de trombosis, y en consecuencia, la TVP y el TEP. La posición de anti-Trendelemburg, al disminuir el RV, contribuye a este evento.

Compresión nerviosaLas lesiones más frecuentes asociadas a la posición del paciente sometido a una anestesia general son: la lesión del plexo braquial (posición de Trendelemburg) y la lesión de los nervios cubital, femoral y peroneo (posición de anti-Trendelemburg o el uso de perneras). Estas lesiones suelen desaparecer antes del quinto día postoperatorio y si persisten, precisan valoración por neurología.

COMPLICACIONES INHERENTES AL TIPO DE PROCEDIMIENTO(Son las mismas que en la cirugía abierta y se describen en los capítulos específicos de cada procedimiento).

BIBLIOGRAFÍA1. Lam A, et al. Principles and strategies for dealing with complications in laparoscopy. Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22: 315-319. 2. Delgado Gomis F, et al. Complicaciones de la cirugía laparoscópica. Cir Esp 2001; 69: 330-336 3. Trottier DC, et al. Complication in laparoscopic intestinal surgery: prevention and management. Minerva Chir 2009; 64: 339-54. 4. Jansen FW et al. Complications of laparoscopy: An inquiry about closed-versus open-entry technique. Am J Obstet Gynecol 2004; 190; 634-8. 5. Bonger HJ, et al. Open vs closed establishment of pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J Surg 1997; 84: 599-602. 6. Garry R. Laparoscopic surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006; 20: 89-104.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE LA MAMAResidentes: Gabriel Paiva Coronel, Carlos Fortea Sanchis

y Raquel Queralt Martín Tutor: Rafael García Calvo

HOSPITAL UNIVERSITARIO GENERAL DE CASTELLÓN

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LA CIRUGÍA RESECTIVA

Complicaciones postoperatorias precocesSeroma: Es una de las complicaciones más frecuentes en el postoperatorio inmediato y ocurre después de la retirada de los drenajes tanto tras mastectomía como tras cirugía conservadora. La linforrea originada por la sección de las numerosas boquillas linfáticas abiertas del tejido linfático tanto de la mama como de la axila se acumula en el espacio subcutáneo de la zona de la mastectomía o de la disección axilar. El área afectada aparece abombada con la piel edematosa y ligeramente eritematosa si la colección es grande.

Una aspiración simple, que con frecuencia hay que repetir, junto con un vendaje compresivo puede solucionarlo. El aspecto del aspirado puede ser seroso puro o serohemático; en el caso de que sea turbio o claramente sobreinfectado hay que proceder como una infección del lecho y de la herida quirúrgica realizando un desbridamiento temprano. Si persiste la linforragia y la formación del seroma, conviene colocar drenaje aspirativo durante unos días. Limitar la abducción del hombro a menos de 90º disminuye la formación de seromas. La cirugía de la axila limitada a la biopsia del ganglio centinela ha disminuído el riesgo de formación de seromas.

Parestesias: Las parestesias de la cara interna del brazo, desde el codo a la axila, son un síntoma frecuente y molesto que se debe a la sección de los nervios intercostobraquiales y que se tratan médicamente con analgésicos. Suelen aparecer en el postoperatorio inmediato y mejorar con el tiempo (ver apartado de lesiones de los nervios).

Hemorragia/Hematoma: Suele ser una complicación precoz tras la cirugía. Si todavía están situados los drenajes y éstos son permeables, puede aparecer un débito hemático abundante, casi siempre asociado a abombamiento de los tejidos superficiales, con equimosis de los mismos, traduciendo una colección de coágulos que acompaña a la pérdida hemática.

Se debe preparar sangre cruzada y explorar la herida en el quirófano. En el caso de hemorragias más pequeñas y con menor repercusión clínica se forman hematomas que generalmente son limitados y pueden resolverse con tratamiento conservador (compresión). En el caso de grandes hematomas expansivos deben evacuarse quirúrgicamente abriendo la herida con posterior cierre primario.

Infección: Incidencia 1-20%. Staphylococos spp son los gérmenes más frecuentes. Debe sospecharse si aparece fiebre y signos inflamatorios locales. En el caso de celulitis leves se tratan mediante antibioterapia oral (cloxaciclina o cefalosporinas de primera generación). Si la celulitis es extensa o no responde al tratamiento está indicada la vía intravenosa. La ecografía es de gran utilidad para detectar la presencia de abscesos, que deberán tratarse mediante drenaje y desbridamiento quirúrgico con cierre de la herida por segunda intención. Es recomendable la toma de cultivo y la antibioterapia de amplio espectro (amoxicilina-clavulánico). Si existe repercusión general, con fiebre mayor de 38º C, deben tomarse hemocultivos para ajustar el tratamiento antibiótico.

Reacciones alérgicas: La biopsia del ganglio centinela es un procedimiento ampliamente aceptado para el estadiaje del cáncer de mama. Las complicaciones generales de la técnica son similares a las de la cirugía convencional auque el riesgo de las mismas es de menor magnitud. Para el mapeo previo al inicio de la cirugía se usan determinados colorantes o bien radioisótopos marcados. La utilización de colorantes puede originar reacciones alérgicas de diferente gravedad: desde reacciones alérgicas leves como urticaria a reacciones muy severas como shock anafiláctico.

Complicaciones postoperatorias tardíasLinfedema: El edema de los tejidos blandos producido por acumulación de líquido intersticial procedente de los vasos linfáticos seccionados tiene una incidencia variable (13-27%). El riesgo aumenta con la extensión de la linfadenectomía, aunque también puede aparecer en cirugías poco agresivas como tras la biopsia selectiva del ganglio centinela. También son factores de riesgo la obesidad y especialmente la radioterapia. El grado de linfedema es muy variable: desde leve, como la afectación única de la mano, a grandes linfedemas de todo el miembro superior que pueden llegar a ser incapacitantes. El tratamiento se basa en medidas posturales (reposo y elevación del brazo), vendajes elásticos, masajes de drenaje linfático y presoterapia.

Dolor crónico: Una minoría de pacientes puede presentar un síndrome de dolor crónico de naturaleza neuropática en la incisión quirúrgica, tanto después de mastectomía como de tumorectomía. Es refractario a los analgésicos periféricos, y a veces se irradia al brazo. Puede durar meses o incluso años. Los inhibidores de la recaptación de serotonina parece que pueden aliviarlo.

Lesiones nerviosas: Aparecen por compresión o lesión de los troncos nerviosos. Pueden ser temporales o definitivas. La gravedad depende del nervio afectado:

1) Nervios intercostobraquiales: Se sacrifican de forma rutinaria durante la disección axilar radical. Se originan déficits sensitivos tales como adormecimiento e hiperestesia de la cara interna del brazo, desde el codo a la axila y hombro. Los síntomas suelen ceder espontáneamente en 3-6 meses.

2) Nervio torácico largo o de Bell: Produce parálisis del músculo serrato mayor que se traduce en inestabilidad de la escápula que origina un problema estético, la scapula alata, y dolor de hombro durante meses.

3) Nervio toraco-dorsal o subescapular: Produce atrofia del músculo dorsal ancho, lo que compromete la viabilidad de reconstrucción mamaria utilizando colgajo miocutáneo de este músculo en una eventual reconstrucción diferida. Su lesión afecta poco funcionalmente (debilidad a la rotación interna y abducción del hombro con limitación funcional leve para la acción de trepar).

4) Plexo braquial: Son lesiones raras y debidas más a la contusión sobre el mismo o a las posiciones forzadas del brazo que a lesiones directas en casos de tumores avanzados con adenopatías adheridas al plexo. Las manifestaciones clínicas dependerán de las ramas afectas. Si la lesión es completa el resultado será un miembro flácido y paralítico. Ante la sospecha de esta lesión es necesario el estudio neurofisiológico para un inicio precoz de la rehabilitación.

COMPLICACIONES DE LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA Y DIFERIDALas reconstrucciones diferidas tienen menos complicaciones que las inmediatas. El uso de tejido autólogo para la reconstrucción inmediata presenta mejor resultado cosmético que cuando se efectúa de forma diferida.

Complicaciones relacionadas con los implantes Los implantes definitivos sin expansor son actualmente poco utilizados porque tienen mayor riesgo de necrosis cutánea parcial o total secundaria a la mayor tensión de los colgajos cutáneos. Los expansores de tejidos seguidos de implante definitivo pueden originar complicaciones agudas generales como las descritas y otras específicas relacionadas con la prótesis: infección, malposición o migración y pérdida del volumen por fuga de su contenido (1% de casos, aumentando el riesgo con el tiempo).

La contracción capsular frecuentemente es poco importante y pasa desapercibida pero puede llegar a ser visible y molesta, causando una complicación grave que puede precisar una decapsulación quirúrgica.

La extrusión de la prótesis conlleva la retirada de la misma. La fuga del contenido protésico de silicona origina nódulos inflamatorios subcutáneos (siliconomas) que pueden producir molestias locales y dificultan la exploración física y radiológica, no habiéndose probado aumento de la incidencia de cáncer de mama.

Una determinada marca de prótesis de silicona, ampliamente difundida, ha originado una alarma terapéutica por contener un gel de silicona no autorizado que origina un elevado riesgo de roturas y fugas.

Complicaciones relacionadas con la reconstrucción con tejido autólogoEl colgajo miocutáneo pediculado transverso del músculo recto del abdomen (TRAM) puede presentar complicaciones agudas generales tales como infección (12%), seroma/hematoma de la mama reconstruída y de la zona dadora (4%), necrosis umbilical e isquemia parcial (16%) o total (1%), que puede requerir desde desbridamiento y sutura a nuevos injertos de reconstrucción o de cobertura. A largo plazo puede aparecer desde debilidades de la pared a eventración (8%) en la zona dadora. El riesgo de complicaciones se ve incrementado en pacientes obesas y fumadoras. El colgajo miocutáneo del músculo dorsal ancho puede presentar complicaciones tanto en la zona del implante (rotura, desplazamiento, contractura e infección) como en la zona dadora (seroma/hematoma, infección y cicatriz hipertrófica). Igualmente puede haber necrosis parcial o total del colgajo.

BIBLIOGRAFÍA1. Cascales Campos P, et al. Complicaciones de la cirugía de la mama. En: Manual del Residente en Cirugía General. Asociación Española de Cirujanos. Ramos Rodríguez JL, Jover Navalón JMª (Eds.), Madrid, Editores Médicos 2008, pp 299-302. 2. Vitug AF, et al. Complications in breast surgery. Surg Clin N A 2007; 87: 431-451. 3. Hu E, et al. Breast recostruction. Surg Clin. N A 2007; 87: 453-467. 4. Xue DQ, et al. Risk factors for surgical site infections after breast surgery: A systematic review and meta-analysis. EJSO 2012; 38: 375-381. 5. Prise en charge des lymphocèles après curage axillaire dans le cancer du sein. Gynecol Obstet Fertil 2008; 36: 130-135. 6. Madsen AH, et al. Arm morbidity following sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection : A study from the Danish Breast Cancer Cooperative Group. The Breast 2008; 17: 138-147.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINALResidentes: Rocío Franco Herrera y Mauricio Burneo Esteves

Tutora: Mª Dolores Pérez DíazHOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. MADRID

INTRODUCCIÓNLa reparación quirúrgica de los defectos de la pared abdominal es uno de los procedimientos quirúrgicos que se realiza con mayor frecuencia en nuestro medio. Habría que diferenciar entre:

a) Defectos primarios: existen múltiples clasificaciones, según la región por donde protuye (inguino-escrotal >50%,%, umbilical 10-30%, crural 9%, epigástrica 3-5%, Spiegel 0.1-1%), según el contenido del saco (visceral/ no visceral) o según la forma de presentación clínica (reductible, incarcerada, estrangulada).

b) Defectos adquiridos, que son los que surgen tras una cirugía previa de una hernia primaria (recidiva herniaria) o defectos secundarios a una cirugía abdominal previa como la hernia incisional o hernia del puerto en caso de tratarse de laparoscopia.

Dejando a un lado las complicaciones derivadas de la anestesia y las comunes a cualquier tipo de intervención quirúrgica, en la cirugía de la pared abdominal se pueden presentar las siguientes complicaciones.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIASEn función del área anatómica implicada y el tipo de cirugía realizada variarán las complicaciones que se pueden presentar. Las lesiones más frecuentes son las vasculares y las nerviosas. En la reparación de una hernia crural siempre hay que tener cuidado de no lesionar la vena femoral que se encuentra muy cercana al lugar donde se realiza la reparación. En las reparaciones de las hernias inguinales en los varones pueden resultar dañados el conducto deferente y el cordón espermático, y siempre hay que tener cuidado de no atrapar el nervio abdominogenital porque produce una neuralgia muy difícil de tratar y que a veces obliga a una reintervención para solucionar el problema.También, pueden existir lesiones viscerales como lesiones intestinales que son más frecuentes en la reparación de las hernias incisionales o lesiones vesicales o de colon por deslizamiento de dichas vísceras en el saco herniario.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIASHematomaEs una complicación relativamente frecuente llegando a alcanzar el 12% en algunas series. Se produce como consecuencia de una hemostasia no adecuada y es más frecuente en pacientes con tratamientos anticoagulantes o antiagregantes. En la mayoría de los casos el tratamiento es conservador, sólo se precisará el tratamiento quirúrgico si existe hemorragia activa o hay duda diagnóstica.

SeromaEl seroma postoperatorio representa el 6% de las complicaciones de la cirugía de la pared abdominal. Consiste en la acumulación de suero en el tejido celular subcutáneo y espacio supraaponeurótico provocado por la disección de planos circundantes. El tratamiento suele ser conservador aunque en algunas ocasiones debido a la tensión que soporta la piel suprayacente puede ocasionar dehiscencia de la misma, con drenaje espontáneo del líquido.

Infección del sitio quirúrgico incisional (ISQ)La ISQ suele ocurrir 5 a 10 días después de la cirugía, aparece en el 4% de los pacientes sometidos a cirugía limpia y el 15% de los sometidos a cirugía limpia-contaminada. Es importante la profilaxis antibiótica para reducir estas cifras. El tratamiento es similar al de cualquier otra infección de partes blandas, drenaje, lavado, desbridamiento y cierre por segunda intención. Cuando la infección progresa llegando a comprometer la fascia el tratamiento deberá realizarse en quirófano asociando antibioterapia de amplio espectro.

DEL PACIENTE- Edad avanzada- Obesidad- Malnutrición- Comorbilidad- Inmunosupresión, tratamiento corticoideo- Infección a distancia- Politraumatismo, quemaduras extensas

DE LA INTERVENCIÓN- Duración del procedimiento- Cirugía urgente o electiva- Transfusión- Material protésico

DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA- Falta de asepsia estricta- Disección extensa- Hemostasia incorrecta- Isquemia e hipoxia tisular- Abuso de electrocauterio- Presencia de cuerpos extraños, espacio muerto- Drenajes

DE LA HOSPITALIZACION- Estancia prolongada- Asepsia en curas- Falta de aislamiento frente a infección importante

Tabla 1. Factores de riesgo para la infección.

RecurrenciaCon las técnicas de hernioplastia “sin tensión” las tasas de recidiva de las hernias primarias han disminuido de manera muy importante. El 50% de estas recidivas son debidas a infección del sitio quirúrgico.

Con el mayor empleo del abordaje laparoscópico ha disminuido el número de eventraciones, pero ha aparecido un nuevo tipo de las mismas que son las hernias de los trocar o puertos. Estas últimas tiene una incidencia de 0.14 a 22% según las series, y para prevenir su aparición se recomienda cerrar todos los puertos de 10 mms o más de tamaño.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA PARED ABDOMINALLas prótesis biológicas forman parte de las nuevas herramientas disponibles por el cirujano para la reconstrucción de la pared abdominal, especialmente cuando hay que realizarlas sobre un terreno infectado. Existe hoy en día una gran variedad de ellas que facilitan el proceso de regeneración tisular y presentan una mayor resistencia a la infección, su principal problema es su elevado coste.

La terapia VAC (Vacuum Assisted Closure) es otra alternativa que estimula el cierre de heridas complicadas, suministra presión negativa continua o intermitente sobre la herida, lo que acelera el ritmo de formación de nuevo tejido. Estos dispositivos proporcionan un entorno cerrado y húmedo, eliminan el fluido intersticial y promueven la granulación. Su uso no se ha generalizado debido a su elevado coste.

Los adhesivos biológicos son adhesivos tisulares que pueden ser una alternativa a la sutura en la fijación de la malla. Existen varios artículos donde se demuestra que disminuye significativamente el tiempo quirúrgico, el dolor postoperatorio y el uso de analgésicos, comparado con el uso de suturas de fijación, ya que estas pueden producir compresión local, estrangulación de fibras musculares, lesión nerviosa y reacción a cuerpo extraño.

BIBLIOGRAFÍA1. Álvarez Caperochipi J., et al. Guía Clínica de la AEC: Cirugía de la pared abdominal. Madrid: Ed. Arán, 2002. 2. Moreno-Egea, A. ¿Es segura la hernioplastia sin sutura como opción para tratar las hernias de pared abdominal? Estudio prospectivo con un adhesivo tisular sintético (n-hexil-α-cianoacrilato). Cir Esp 2013: 91 (4): 243 – 249. 3. Bellón, J.M., et al. In vitro mesothelialization of prosthetic material designed for the repair of abdominal wall defects. J. Mat Sci (Mat in med res) 2003; 14: 359-64. 4. Bellón, J.M., et al. Partially absorbable meshes for hernia repair offer advantages over non absorbable meshes. Am J Surg 2007; 194: 68 - 74. 5. Benizri El., et al. Open inguinal hernia repair by plug and patch: the value of fibrin sealant fixation. Hernia 2006; 10: 389 – 94. 6. Weed, T., et al. Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy: Does the wound VAC enhance bacterial clearence? Ann Plast Surg. 2004; 52 (3): 276-9; discussion 279-80. 7. Bunting DM. Port-site hernia following laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 2010 Oct-Dec; 14(4):490-7.