manejo de la neumonía extrahospitalaria en adultos
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“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos
Working Group of the South African Thoracic Society
Objetivo. Revisar la guías de neumonía adquirida en la comunidad de Sudáfrica existente a la emisión de los siguientes factores: • Cada vez mayor resistencia a los antibióticos. • Introducción de nuevos antibióticos. • Las tendencias internacionales sobre la base de pruebas publican desde la línea directriz anterior. El objetivo principal de la directriz es recomendar una elección inicial de antibióticos en pacientes con neumonía adquirida en la Comunidad que abarca los siguientes subgrupos: • Adultos sin enfermedad comorbilidad. • Las personas de edad o las personas con enfermedad de co-mórbida asociada, incluyendo a los pacientes con infección concomitante virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y • Pacientes con neumonía grave. Opciones. Estudios en pacientes que comparan los resultados obtenidos con los distintos regímenes de tratamiento han sido revisados. La elección del antibiótico se basa en los patógenos aislados más comunes, el costo como una consideración. Resultados. El tratamiento con terapia empírica de antibióticos comúnmente encuentran organismos en pacientes con la NAC y es probable de obtener el mejor pronóstico.
Evidencia. Grupo de trabajo de los médicos y microbiólogos clínicos, la siguiente revisión detallada de la literatura, especialmente de los estudios se realiza en Sudáfrica. Beneficios, daños y costos. La directriz presta especial atención a la rentabilidad en Sudáfrica y promueve la prescripción de antibióticos racional con el fin de limitar la aparición de resistencia a los antibióticos. Recomendaciones. Estos incluyen detalles de agentes patógenos probables, un enfoque diagnóstico apropiado, los indicadores de gravedad de la enfermedad, la necesidad de hospitalización y opciones de tratamiento con antibióticos. Validación. La directriz se actualizó por un grupo de trabajo South African Thoracic Society, que incluye a miembros the Critical Care Society of Southern Africa y Federation of Infectious Diseases Societies of Southern Africa. Se hizo referencia a las directrices internacionales recientemente actualizadas desde el Reino Unido, Europa, Canadá y Estados Unidos. Respaldo. La Guía está respaldada por el sudafricano Thoracic Society, la Federación de infecciosas enfermedades sociedades de Sudáfrica y la crítica atención Society de Sudáfrica. S Afr Med J 2007; 97: 1295-1306.
1. Introducción.
La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar distal a la terminal bronchiole, más comúnmente bacteriana en la naturaleza y asociado con evidencia clínica o radiológica de consolidación de la parte o partes de uno o ambos pulmones. Sigue siendo una causa de considerable morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Se ha mejorado la mortalidad por iniciación temprana de antibióticos a los que los organismos causales son susceptibles y perjudicados por la demora o inadecuado tratamiento inicial.
2. El objetivo del manual.
El objetivo principal de la directriz es proporcionar recomendaciones racionales y eficaces en relación con la elección de la terapia empírica inicial con antibióticos que es probable que mejore la supervivencia de paciente.
3. Categorías de neumonía adquirida en la Comunidad (NAP).
Esta revisión del manejo se presenta en reconocimiento de lo siguiente:
• Cada vez mayor resistencia a algunos los antibióticos más comunes
• La disponibilidad de nuevos agentes antimicrobianos
• Tendencias internacionales sobre la base de pruebas publicado desde el manual anterior.
Se da recomendación para las diferencias asociadas con la edad, la gravedad de la infección y la presencia o ausencia de trastornos subyacentes/coexistentes. Las siguientes categorías se consideran por separado:
• Adultos sin enfermedad co-mórbida
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
• Personas mayores y adultos con enfermedad co-
mórbida, incluyendo concomitante de infección por
VIH y
• Adultos gravemente enfermos.
4. Organismos causales de NAC.
4.1 Aunque muchos organismos pueden causar
neumonía, relativamente pocos agentes patógenos se
enumeran para la mayoría de los casos.
La lista de organismos comúnmente asociada con
neumonía incluye:
Streptococcus pneumoniae
Patógenos atípicos
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella especies
Virus respiratorio
Haemophilus influenzae
bacilos aerobios gram negativo (por ejemplo,
Klebsiella pneumoniae)
Staphylococcus aureus.
4.2 Existe incertidumbre sobre la verdadera incidencia
de la llamadas 'infecciones atípicas' en pacientes con
neumonía en Sudáfrica. Las infecciones con
organismos como C. pneumoniae y M. pneumoniae
son cíclicas. Hay variación geográfica en la incidencia
de infección de Legionella spp. Evidencia de las
unidades académicas en Sudáfrica, donde la
prevalencia de infección con Legionella ha sido
estudiada sugiere que es baja.
4.3 Algunas diferencias se indican en las distintas
categorías de pacientes. Los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden tener
más infecciones con H. influenzae. En pacientes
mayores de edad se producen más infecciones con
organismos gramnegativos. Pacientes gravemente
enfermos están infectados con más frecuencia con k.
pneumoniae y S. aureus.
4.4 Las infecciones multimicrobianas son bastante
comunes, especialmente en las personas de edad y en
pacientes gravemente enfermos.
4.5 Infecciones con organismos anaerobios se
producen más comúnmente en los ancianos y en
pacientes con mayor riesgo de aspiración (por ejemplo
el alcoholismo, epilepsia, accidente cerebrovascular).
4.6 En pacientes VIH-seropositivos hay una relación
inversa entre el conteo de células CD4 y la frecuencia
de neumonía, pero NAC puede ocurrir en pacientes
VIH-seropositivos en cualquier etapa de la infección.
La neumonía es más común cuando el recuento de
CD4 + cae por debajo de 200 células/µl. Los
organismos productores de la NAC en pacientes VIH-
seropositivos son los mismos como en casos de VIH-
seronegativos. Las causas bacterianas más comunes
de la neumonía son S. pneumoniae y H. influenzae.
Las infecciones con S. aureus y bacilos gramnegativos
aeróbicos también son relativamente comunes. Causas
inusuales de NAC son Pseudomonas aeruginosa y
Rhodococcus equi. La posibilidad de infección con un
patógeno oportunista, en particular Pneumocystis
jirovecii, siempre será necesario examinar. Puede
producirse cualquiera de estas infecciones solo o en
combinación con agentes patógenos bacterianos más
habituales. Aumenta el riesgo de infecciones
oportunistas como la CD4 cae en el conteo de células.
4.7 Factores de riesgo para las infecciones
pseudomonal en pacientes con NAC incluyen lo
siguiente:
• Pacientes con enfermedad pulmonar estructural,
fibrosis quística en particular o bronquiectasia
• Pacientes que han recibido tratamiento antibiótico
de amplio espectro para > 7 días en el mes anterior
• Pacientes que han sido hospitalizadas recientemente
(a causa de colonización nosocomiales).
4.8 Influenza neumonía causada por tipo de virus de
gripe A o B puede presentar como leve y moderado o
como un grave "gripe" o enfermedad 'similar a la
gripe'. El pronóstico es peor si se ve complicada por
neumonía bacteriana. La gripe aviar (virus de la gripe,
tipo A (H5N1)) tras estrecho contacto con aves de
corral infectadas se ha informado la transmisión
ocasional, de persona a persona. Clínicamente la
infección se presenta como una enfermedad
respiratoria fulminante, seguida por el desarrollo de
síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)
y la muerte en un gran número de pacientes.
4.9 Siempre se debe considerar la posibilidad de
infección por Mycobacterium tuberculosis. Esta
infección es especialmente común en pacientes
inmunocomprometidos, tales como las que tienen
concomitante infección por VIH y puede presentar
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como una infección aguda. La tuberculosis también
deben considerarse como una posible causa de la
neumonía en personas inmunocompetentes,
especialmente en aquellos que no responden a terapia
con antibióticos convencional. Un número de
antibióticos comúnmente utilizados para la NAC tiene
actividad antituberculosis, especialmente las
fluoroquinolonas y si utiliza empíricamente para los
pacientes con sospecha de NAC que realmente tienen
la tuberculosis, puede complicar el diagnóstico de la
tuberculosis, así como estar asociada con el desarrollo
de resistencia de micobacterias para el agente.
5. Establecer el diagnóstico de neumonía
Una radiografía de tórax es aconsejable en todos los
pacientes con neumonía porque ayuda a:
• Confirmar el diagnóstico
• Delimitar el alcance de la consolidación
• Indicar la presencia de los trastornos subyacentes
• Indican la presencia de complicaciones.
Las características radiográficas de NAC no son
consistentes o característica suficiente para sugerir la
causa más probable microbiana. Sin embargo, las
infecciones con organismos como p. jirovecii, en
pacientes VIH-seropositivos, tienden a estar asociado
con una difusa infiltran pulmonar, en lugar de con la
consolidación focal más característica (lobular,
segmentaria o sub-segmental) de los patógenos
bacterianas común. Esto puede resultar útil en lo que
sugiere la posibilidad de esta infección oportunista en
casos inmunocomprometidos. Sin embargo, en VIH-
seropositivos pacientes con infecciones bacterianas
también pueden presentar un infiltración más difusa.
La tuberculosis pulmonar también puede presentan a
veces de esta manera, particularmente en los casos de
enfermedad diseminada y especialmente en el
establecimiento de la inmunodeficiencia. Un enfoque
para la evaluación inicial y la gestión de la neumonía
en personas VIH-seropositivos, sobre la base del
aspecto radiográfica de pecho, se describe más
plenamente en la figura 1.
6. Establecer el diagnóstico etiológico.
6.1 En general, las características clínicas y otros datos
de laboratorio no son suficientemente característico o
coherente para sugerir el patógeno microbiano
probable en pacientes con neumonía y, por lo tanto,
no se puede utilizar solo para guiar el tratamiento
inicial.
La figura 1. Un enfoque algorítmico a la evaluación de los
pacientes VIH-seropositivos hospitalizados con neumonía
adquirida en la Comunidad, según las características radiográficas
de torax. Esto debe considerarse junto con las características
clínicas. (La figura de neumonía bacteriana de C. Feldman en el paciente
VIH-seropositivos. CME 2001; 19: 390-394, reproducido con permiso.)
6.2 Sin embargo, muchos pacientes VIH-seropositivos
que se presentan con neumonía tienen evidentes
características clínicas de la infección por VIH (como
candidiasis y/o Linfadenopatía) junto con una
presentación clínica muy sugerente de infección por el
p. jirovecii: una infección con el comienzo
relativamente aguda o subagudo, asociado con
taquipnea, taquicardia y signos de dificultad
respiratoria, tales como cianosis, alza termica y el uso
de los músculos accesorios, en asociación con signos
pulmonares difusos y infiltrados. Estas características
se observan con más frecuencia en pacientes VIH-
seropositivos no reciben terapia antirretroviral
altamente activa.
6.3 Incluso con la realización de extensas pruebas de
diagnóstico, se identifican los organismos causales en
menos de la mitad de los casos. No se recomienda una
amplia evaluación del diagnóstico inicial.
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6.4 Además de la radiografía de tórax, se recomiendan
las siguientes investigaciones en el paciente de alto
riesgo, en aquellas personas con enfermedad
subyacente co-mórbida y en la infección más grave:
• Tinción de gram y cultivo de esputo o de otras
secreciones de las vías respiratorias, así como la
determinación de la susceptibilidad de cualquier
cultivo de microorganismos a los antibióticos
comúnmente utilizados y recomendó en esta guía
para los pacientes con neumonía.
• Especialmente en pacientes VIH-seropositivos,
especímenes adicionales que deba presentarse para la
investigación para M. tuberculosis (frotis o cultura) y
p. jirovecii (inmunofluorescencia).
• Dos conjuntos de estudios de sangre deben
realizarse en los casos hospitalizados.
• Pruebas hematológicas y bioquímicas incluyendo
conteo sanguíneo completo y conteo de plaquetas,
electrolitos séricos, urea, creatinina, proteínas,
albúmina, bilirrubina y alanina aminotransferasa
deben realizarse en los casos hospitalizados.
Estos no ayudan a determinar la etiología pero ayudar
en la evaluación de la comorbilidad e influir en las
decisiones con respecto a la hospitalización, la
gravedad de la enfermedad y la elección y dosis de
antibióticos.
• Toracocentesis en pacientes con derramen pleural.
Examen de líquido pleural debe incluir, glóbulos
blancos, conteo diferencial, la medición del pH,
proteínas, glucosa y lactato deshidrogenasa. Deben
realizarse tinción de gram y estudios en la tinción de
Ziehl-Neelsen y el estudio para la tuberculosis.
Medición de adenosina deamidasa (ADA) puede ser
útil en excluir de la tuberculosis, si se encuentra un
nivel bajo. ADA niveles son elevados en derrames
parapneumonico y en la tuberculosis y ADA elevada
sólo debe considerarse muy sugerente (pero no
confirmación) de la tuberculosis si hay un predominio
asociado de linfocitos que representa más del 50 % de
células inflamatorias en el conteo diferencial de
líquido pleural.
• Evaluación de oxigenación arterial (an{lisis de pulso
oximetría o gasometría) en pacientes gravemente
enfermos.
6.5. Neumocócicas y detección del antígeno urinario
de Legionella tienen buena sensibilidad y
especificidad pero son caras y no se recomiendan para
el uso rutinario.
6.6. Otras investigaciones no rutinariamente
recomendadas incluyan:
• Pruebas serológicas para 'patógenos atípicos'
• Pruebas adicionales para los antígenos microbianas
o anticuerpos.
• pruebas invasiva de diagnóstico incluyendo
broncoscopia.
• Herramientas de investigación como técnicas de
reacción en cadena de polimerasa.
7. La decisión de hospitalización del paciente
7.1. No todos los pacientes con neumonía requieren
hospitalización, y no siempre es fácil decidir con
seguridad que los pacientes se pueden tratar en casa.
7.2. Una consideración importante es la situación
socioeconómica del paciente y las circunstancias de
casa.
7.3. Otros factores son:
• Edad > 65 años.
Co-mórbida enfermedades:
• Infección del VIH.
• Enfermedad cardiorrespiratoria crónica.
• Enfermedad renal.
• Enfermedad hep{tica.
• Diabetes mellitus.
Características clínicas indicativas de la neumonía
grave:
• Cianosis.
• Confusión o disminución del nivel de conciencia.
• Presión arterial baja (90 mmHg sistólica, diastólica
60 mmHg).
• Taquipnea (> 30 respiraciones/min).
• Consolidación de multilobar, bronconeumonía,
derrame pleural, Cavitación y infiltrados en rápida
expansión.
• Complicaciones de la infección, por ejemplo
empiema y abscesos pulmonares.
Laboratorio parámetros si lleva a cabo:
• hipoxemia (60 mmHg; 8 kPa) o la saturación de
90%.
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• En el conteo de células de blanco de 4 o > 30 × 109/l.
• Anormal función renal (incluyendo urea > 7
mmol/l).
• Función hep{tica anormales (incluyendo albúmina
30 g/l).
8. La gravedad de la enfermedad puntuaciones
Un número de herramientas para la evaluación de la
gravedad de las la enfermedad se ha desarrollado
para ayudar a los médicos a evaluar la gravedad de la
neumonía adquirida en la Comunidad. La evaluación
de la gravedad de infección es importante, ya que
determinará los sitios adecuados de atención,
microbiológicos trabajo y tratamientos empíricos con
antibióticos. Un tal sistema de puntuación es la
puntuación de CURB-65, que se deriva de las normas
de British Thoracic Society. El sistema de puntuación
utiliza cinco componentes, a saber:
• Confusión (C)
• Urea > 7 mmol/l ( U)
• Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min. (R)
• Presión arterial baja (mmHg 90 sistólica y diastólica
mmHg 60 (B)
• > 65 años. (65)
Cada parámetro se asigna 1 punto, si está presente.
Los pacientes con NAC y puntuaciones de 0 y 1 se
cree que el leve y potencialmente adecuado para la
administración en casa. Los pacientes con
puntuaciones de 2 se consideran moderadamente
enfermos y que deba ser observado inicialmente en el
hospital. Los pacientes con puntuaciones de > 3 se
cree que gravemente enfermos, y especialmente
aquellos con una puntuación de 4 o 5 necesitan
consideración para la admisión a una atención o
incluso una unidad de cuidados intensivos. Este
sistema de puntuación ha recomendado para su uso
por su simplicidad, sino también porque es similar al
que de los más complicados sistemas, tales como el
índice de gravedad de la neumonía anotando su
exactitud. Una variación de la CURB-65 es la CRB-65,
que no requiere la medición del nivel urea, lo que es
más apropiado para el uso de pacientes ambulatorios,
aunque es menos precisa. Ninguno de los sistemas de
puntuación reemplazar evaluación clínica y
importantes factores adicionales, tales como la
privación socioeconómica y comorbilidad, deben
influir en la decisión sobre la hospitalización y el
tratamiento.
9. Indicar terapia empíricas con antibióticos.
La Terapia con antibióticos inicial es empíricas y
recomendaciones ofrecidas son el resultado de una
cuidadosa consideración de todos los estudios locales
pertinentes y varios en el extranjero (véase la sección
11 y figura 2). Se ofrecen diferentes opciones y una
mejor elección individual de la terapia es guiado por
el conocimiento a fondo de agentes patógenos
comúnmente encontrados en el entorno de la región o
en la práctica y una valoración completa de sus
patrones de susceptibilidad habitual. Se han
observado diferencias significativas, no sólo en las
diferentes zonas geográficas de Sudáfrica, sino
también entre el sector público y privado. Pocos de los
regímenes de tratamiento recomendado han sido
validados en estudios prospectivos. Otra
recomendación es que desde la exposición reciente a
un antibiótico (en los últimos 3 meses) es un factor de
riesgo para la resistencia a los antibióticos,
particularmente a esa clase de antibióticos, pacientes
con neumonía debería preguntarse acerca de la
exposición reciente con antibióticos. Si recientemente
han estado expuestos a una clase particular de los
antibióticos, siguió o no se recomienda el uso repetido
de esa clase de antibióticos o en el caso de un
betalactámico, se debe utilizar un agente en esa
misma clase con un espectro más amplio.
9.1. Los pacientes a tratan en el hogar.
9.1.1. Los pacientes menores de 65 años de edad, sin
enfermedad concomitantes
En pacientes menores, por debajo de la edad de 65
años y sin enfermedad concomitantes, la opción de
tratamiento es altas dosis de amoxicilina oral.
9.1.2 Los pacientes ancianos > 65 años y adultos con
comorbididad con pacientes con infección por VIH.
Agentes alternativos disponibles para uso oral para
pacientes ambulatorios, que se recomiendan para su
uso en los ancianos (> 65 años), para pacientes con
enfermedad co-mórbida y para los pacientes más
enfermo, son amoxicilina – ac clavulanico o
seleccionadas cefalosporinas orales (cefuroxime axetil
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o cefadoxime). Sin embargo, muchos de estos
pacientes pueden ser mejor tratadas en el hospital
(véase más abajo).
Otras terapias alternativas:
• Fluoroquinolonas. Las fluoroquinolonas con acción
grampositivas extendida, es decir, moxifloxacina y
gemifloxacina, son los agentes preferidos debido a su
eficacia microbiológico superior contra S.
pneumoniae. Levofloxacina, que ahora se recomienda
a la mayor dosis (750 mg diarios o 500 mg 12-horas –
véase la sección 11.4), también es una opción
adecuada. Sin embargo, a fin de limitar el desarrollo
de la resistencia, se recomienda que estos agentes no
se utilizan como terapia de rutina de primera línea,
sino más bien están reservados para los pacientes con
alergias graves a los agentes betalactámicos estándar,
para los casos conocidos o sospechosos de infección
con los neumococos altamente resistentes a la
penicilina u otras infecciones resistentes y para los
pacientes en quienes ha fallado el tratamiento inicial
con otros agentes antimicrobianos. Estos antibióticos
también proporcionan buena cobertura, como
monoterapia, para las infecciones con los llamados
'patógenos atípicos'.
• Macrólidos/azalides. Sobre la base de información
actual sobre el mecanismo, la prevalencia y la
importancia de la resistencia de macrólido/azalide en
S. pneumoniae en Sudáfrica, estos agentes no se
recomiendan rutinariamente como monoterapia para
el tratamiento de la NAC. La prevalencia de la
resistencia a estos agentes parece ser alto en muchas
áreas, particularmente en el sector privado en
Sudáfrica. En las zonas que se sabe que tiene una baja
prevalencia de la resistencia de macrólido, como en
muchos de los sectores públicos, el uso continuado de
macrólidos/azalides como monoterapia para las
jóvenes, previamente adultos sanos, que
recientemente no han estado expuestos a los
antibióticos, pueden ser aceptables. Un conocimiento
cabal de agentes patógenos comunes y su patrón de
susceptibilidad habitual en su área de práctica, por lo
tanto, es esencial.
• Telitromicina. Este agente tiene actividad in vitro
contra macrólido/azalide-resistente S. pneumoniae.
Como las fluoroquinolonas, se recomienda que este
agente no es utiliza como terapia de primera línea de
rutina, pero se reserva para pacientes con alergias
graves a los agentes betalactámicos estándar, para los
casos conocidos o sospechosos de infección con
neumococos altamente resistentes a macrólido y a la
penicilina y para los casos en que ha fallado el
tratamiento inicial con otros agentes antimicrobianos.
• Tetraciclina/doxiciclina. La resistencia considerable
y creciente de S. pneumoniae a tetraciclina/doxiciclina
en Sudáfrica limita su uso general como monoterapia
para NAC.
9.2 Los pacientes hospitalizados.
9.2.1 Los pacientes menores de 65 años de edad, con
ninguna enfermedad concomitantes el tratamiento de
elección es altas dosis de penicilina parenteral o
ampicilina o amoxycillina.
Tratamiento alternativo puede ser un fluoroquinolona
anti-neumocócica por vía intravenosa, con las mismas
consideraciones descritas anteriormente.
Figura 2. Algoritmo para el manejo de la neumonía
adquirida en la Comunidad en adultos en Sudáfrica.
Esto debe leerse conjuntamente con el texto.
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
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9.2.2 Los pacientes ancianos > 65 años o adultos con
comorbididad o pacientes con infección por VIH el
tratamiento de elección es amoxycillina -clavulanico o
una cefalosporina de segunda generación
seleccionado (cefuroxime) o un seleccionado
cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o
cefotaxima) o ertapenem en circunstancias específicas
(véase a continuación 11,6). Se recomienda además
que estos agentes se suministren por vía parenteral
inicialmente, por lo menos hasta que la temperatura
baje. Es mejor evitar aminoglucósidos en los ancianos.
Una opción alternativa es un fluoroquinolona anti-
neumocócica por vía intravenosa, particularmente en
la configuración de la alergia grave a betalactámicos.
9 9.3 Terapia adicional tanto para los casos no-
hospitalizados y hospitalizados
Un macrólido, azalide, tetraciclina o telitromicina se
recomienda como tratamiento adicional para
cualquier paciente Tratado con un antibiótico
betalactámicos en el caso de infección presunta o
comprobada con los llamados 'patógenos atípicos' que
ser hospitalizados. Mientras que a menudo
características clínicas no permiten la diferenciación
precisa de 'infecciones atípicas' de las bacterias causas
más comunes, puede ser conveniente agregar uno de
estos agentes a la terapia estándar en los casos con
características atípicas o inusuales, o en casos que no
responde al tratamiento con antibióticos inicial (véase
también el 9,5 por debajo de – terapia de
combinación).
9.4 Adultos gravemente enfermos
El tratamiento de elección es una combinación
parenteral amoxycillina -clavulanate o una
cefalosporina de segunda generación parenteral
(cefuroxime), o cefalosporina de tercera generación
(ceftriaxona o cefotaxima) o ertapenem en
determinadas circunstancias (véase 11.6), junto con un
aminoglucósido (gentamicina o amikacina o
inhalatorio) y un macrólido (eritromicina,
claritromicina o azitromicina). El aminoglucósido se
agrega inicialmente por la relativamente alta
prevalencia de NAC asociado bacilos gramnegativos
aeróbicos documentados previamente en diversos
estudios de la unidad de cuidados intensivos en
Sudáfrica. El aminoglucósido puede detenerse si un
microorganismo no sea un bacilo Gram es aislado.
Tratamiento alternativo puede incluir un
fluoroquinolona anti-neumocócica, particularmente
en la configuración de la alergia grave betalactámicos.
Sin embargo, no hay datos sobre si estos agentes son
suficientemente efectivos como monoterapia en casos
de estado crítico y, por lo tanto, en la actualidad, en
este contexto, se recomienda que si se utilizan debería
ser junto con otro antibiótico, como un agente
betalactámicos o un aminoglucósido.
9,5 Terapia de combinación.
Entonces se está convirtiendo en evidencia de que en
pacientes con neumonía más grave, la terapia de
combinación con antibióticos, más comúnmente la
adición de un agente macrólido a la terapia estándar
betalactámicos, pueden estar asociados con un
resultado mejor que la monoterapia. Aunque los
estudios han sido retrospectiva o puramente
observación en el diseño se ha demostrado el
beneficio en resultado particularmente en pacientes
más enfermo, hospitalizados con neumonía,
incluyendo el subconjunto de pacientes con
infecciones neumocócicas bacterianas. La directriz
actual recomienda la combinación de terapia de
antibióticos en pacientes gravemente enfermos con
neumonía (véase la sección 8 supra), ingresada en un
hospital para terapia con antibióticos por vía
intravenosa, en consonancia con guías de neumonía
más internacionales.
9.6 Situaciones clínicas especiales.
9.6.1 Neumonía por aspiración.
La aspiración puede ser un factor en la patogénesis de
todas las categorías de NAC, pero es un problema
particular en los ancianos y a la presencia de
condiciones, como el alcoholismo, epilepsia y diversos
trastornos neurológicos, incluido el accidente
cerebrovascular. Cuando se sospecha de macro-
aspiración, debe proporcionarse cubierta con
antibióticos para organismos anaeróbicas.
Amoxycillina - clavulanico sólo ofrece cobertura
anaerobia adecuada, pero metronidazol oral o
intravenosa puede añadirse a cualquiera de los otros
regímenes mencionados anteriormente. Una
alternativa es ertapenem en circunstancias específicas
(véase 11.6).
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9.6.2 Los pacientes VIH-seropositivos.
Es un síntoma común presenta la neumonía, incluidas
las infecciones con los patógenos bacterianas común y
es la infección en una proporción significativa de los
pacientes seropositivos VIH SIDA-definitivo. Por lo
tanto, se recomienda que las pruebas de detección del
VIH ofrecerse a todos los pacientes con neumonía.
Rara vez es necesario, para que esto se hace en el
momento de presentación, y en su lugar se debe
ofrecerse cuando el paciente ha mejorado de la
enfermedad aguda y ha recibido asesoramiento
adecuado. Existen evidencias considerables que
profilaxis con cotrimoxazol (recomendado dosis es 2
tabletas de solo-fuerza (trimetoprim 80
mg/sulfametoxazol 400 mg) diarios) en VIH-
seropositivos pacientes no sólo los protege contra la
neumonía p. jirovecii, también reduce la incidencia de
neumonía con agentes patógenos bacterianos
habituales. En ausencia de la terapia antirretroviral,
profilaxis con cotrimoxazol reduce la hospitalización
y la mortalidad por 40-45 % en asociación con la
infección de este última.
En los pacientes con infección por VIH se presentan
agudamente infiltrados pulmonares bilaterales
sospechosas que se debe a p. jirovecii, tratamiento
empírico con cotrimoxazol debería prestarse, en su
propia o en adición a la terapia antibacteriana
estándar. La dosis habitual de cotrimoxazol en
adultos es de 4 tabletas (single-resistencia) por vía
oral, cada 6 hora o 4 ampollas (trimetoprima 320 mg y
sulfametoxazol 1 600 mg) por vía intravenosa, cada 6
hora. Los pacientes hipóxico también deberían
prestarse terapia adyuvante con corticosteroides.
10. Inicio y duración de la terapia con antibióticos y
cambiar a agentes orales.
Se recomienda terapia empíricas para pacientes con
NAC se inicia tan pronto como sea posible. Algunos
estudios sugieren que existe un mejor resultado en
pacientes con neumonía iniciado los antibióticos en
un período de 4-8 horas de presentación al hospital.
La duración óptima de la terapia con antibióticos
parenteral y la duración total del tratamiento con
antibióticos son inciertos. La recomendación habitual
es que se administran antibióticos por 5-7 días para
tratar infecciones bacterianas 'normales' y durante 14
días para las infecciones graves de Legionella. En los
pacientes que inicialmente terapia IV 'cambiar' a
agentes orales podrá hacerse anteriormente en los
casos más leves, especialmente en los que demuestran
una respuesta clínica satisfactoria en las primeras 48 a
72 horas. Cambio de un antibiótico parenteral a un
oral es más fácil por la disponibilidad de agentes,
como amoxycillina-clavulanate, cefuroxime y
moxifloxacin o levofloxacina que tienen formas tanto
orales y parenterales, especialmente debido a su alta
biodisponibilidad sistémica.
11. Consideración Adicional en la terapia con
antibióticos y dosis.
La directriz actual está diseñada para garantizar la
recomendación de la cubierta con antibióticos eficaces
para los microorganismos más comunes implicados
en NAC. Sin embargo, debe también tenerse en cuenta
el problema de aumentar la resistencia a los
antibióticos, tanto a nivel local como internacional. La
selección inadecuada de antibióticos, la dosis el
horarios y duración del tratamiento son las
principales razones para la aparición de resistencia. Se
espera que el uso apropiado de los antibióticos
contribuya a reducir este fenómeno. Las siguientes
notas relativas a los antibióticos están destinadas a la
orientación de su selección correcta.
11.1 Penicilina y aminopenicillins
Está aumentando la resistencia de S. pneumoniae a la
penicilina sobre la base de alteraciones en las
proteínas de enlace de la penicilina. La mayoría de la
resistencia actual está en el rango intermedio. Para las
infecciones del tracto respiratorio lo recomendado son
dosis más altas de penicilina parenteral y
aminopenicillins seguirá proporcionando la cobertura
más adecuada para estas infecciones neumocócicas
resistentes. Factores de riesgo de infección con los
neumococos resistentes beta-lactam-a en NAC para
los que son obligatorias tales dosis mayores de
betalactámicos por vía intravenosa y oral incluyen:
• edad > 65 años.
• Terapia Β-betalactámico dentro de últimos 3 meses.
• Alcoholismo.
• Inmunosupresión (incluyendo el uso de
corticosteroides).
• Múltiples comorbidities médicas.
• Exposición a los niños en guarderías.
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
La resistencia a la aminopenicillins emergentes entre
H. influenzae aislados, sobre la base de producción de
beta-lactamasas, ha sido documentada. En situaciones
donde hay preocupación por la producción de beta-
lactamasas por los organismos infeccioso, por
ejemplo, en pacientes con EPOC colonizadas por tales
organismos, amoxycillin-clavulanate es el antibiótico
preferido.
Parenteral.
Penicilina G. 2 - 4 Millones de unidades c/6-hora.
Ampicilina o amoxicillina 1 - 2 g c/6-hora.
Amoxycillin - clavulanate 1,2 g c/8hora.
Oral.
Amoxycillin 1g c/8hora.
Amoxycillin-clavulanate. 1 g -c 12hora o 2 g
liberación retardada (SR) 12-horas (otros regímenes de
dosificación, que puede ser menos costoso en algunos
lugares, tales como los hospitales públicos, incluir 625
mg tabletas /8 hora o mg 375 junto con amoxycillin
500 mg dado cada 8 hora). Amoxycillin-clavulanate de
liberación lenta aumenta el tiempo por encima de la
concentración inhibitoria mínima (CIM) de
amoxicilina, mejorando así la eficacia bacteriológica
en cepas resistentes neumocócicas.
11.2 Macrólido o azalide.
Hay más de un mecanismo de resistencia, incluidas
tanto de bajo nivel (mediada por efflux) y de alto nivel
de resistencia (ribosomal - mediated). Los más
recientemente se han descrito en mecanismos aislados
o en ambos. Los mecanismos más frecuentes en
Sudáfrica se asocian con alto nivel de resistencia, que
no se pueden superar por aumentar la dosis del
antibiótico. Por consiguiente, estos antibióticos
pueden ser inadecuados como monoterapia para
NAC en algunas partes de África del Sur,
especialmente en el sector privado. Todavía se puede
considerar su uso como monoterapia alternativo en
zonas donde la prevalencia de la resistencia se sabe
que es baja, como en muchas partes del sector del
Estado, especialmente en pacientes jóvenes,
anteriormente sanos que recientemente no han estado
expuestos a los antibióticos. Sin embargo, son las
drogas de elección para 'infecciones atípicas' y se
recomienda como una parte importante de la terapia
de combinación, como ya se ha indicado.
Parenteral.
Eritromicina. 4 - 5 mg/kg c/6 horas (generalmente
administrada 1 g c 6/horas)
claritromicina. 500 mg c/12horas
azitromicina . 500 mg diarios.
Oral.
Eritromicina 500 mg c/6 hora.
Claritromicina 500 mg c/12 hora.
Claritromicina 1 g lenta liberación QD.
Azitromicina 500 mg QD.
11.3 Ketolides.
Telitromicina es un agente antibacteriano que
pertenece a una nueva familia química – el ketolides.
Tiene un amplio espectro de actividad antibacteriana,
que abarca resistentes a la penicilina y resistentes a la
eritromicina S. pneumoniae, así como
microorganismos “atípicos”.
Oral.
Telitromicina 800 mg diarios.
11.4 Fluoroquinolonas.
Los medicamentos anteriores de esta clase como
ciprofloxacina ofrecieron actividad contra organismos
gramnegativos, pero relativamente pobre cubierta
grampositivas. Los agentes más recientes han
mejorado actividad antipneumococcal. Los más
activos parecen ser gemifloxacin y moxifloxacin
seguido por levofloxacina. Estos agentes ofrecen un
espectro de actividad contra organismos tanto típicos
como atípicos en NAC. A fin de limitar el desarrollo
de la resistencia a estos agentes, se sugiere que su uso
se limita a las indicaciones mencionadas
anteriormente.
Causa de fallas de fluoroquinolona en este contexto,
se ha recomendado que la exposición reciente de un
paciente a esta clase de antibiótico deba considerarse
una contraindicación para el uso de otro
fluoroquinolona para el tratamiento empírico de de
NAC en la misma persona.
Parenteral.
Levofloxacina (dosis altas) 500 mg c/12hora o 750 mg
diarios.
Moxifloxacin 400 mg diarios.
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
Oral.
Gemifloxacino 320 mg diario
levofloxacina (dosis altas) 500 mg c/12horas o 750 mg
diarios.
Moxifloxacin 400 mg diarios
11.5 Cefalosporinas.
Los antibióticos cefalosporina recomendados en las
distintas secciones de la directriz incluyen agentes de
segunda generación, cefuroxime o cefpodoxime
agentes de tercera generación de no-pseudomonal,
ceftriaxona y cefotaxima. La ventaja de las
cefalosporinas de segunda generación es que
conservar cubrimiento para Gram-positivos y así
seguir proporcionando cobertura adecuada (aunque
no son el antibiótico de elección) para las infecciones
de S. aureus. Ellos también se pueden administrar por
vía oral o por vía parenteral, que permite una
flexibilidad en su uso y la terapia de switch rápido.
Debido a la resistencia emergente a cefalosporinas, se
sugiere que estos agentes se administren en dosis
altas. Las ventajas de las cefalosporinas de tercera
generación incluyen una mayor cobertura Gram
negativos y facilidad de uso. Consideraciones de
costos que deba tenerse en cuenta en la elección final.
Parenterales (cefalosporina de segunda o tercera
generación)
Segunda generación.
Cefuroxime 1.5 g c/8 horas.
Tercera generación.
Ceftriaxona 2 g diariamente (hasta un máximo de 4 g
diariamente).
Cefotaxima 3-4 g diariamente en 2 a 4
administraciones
Oral (cefalosporinas de segunda generación).
Cefuroxime axetil 750 mg - 1 000 mg c/12 hora.
Cefpodoxime 400 mg c/12 hora.
11.6 Ertapenem.
Ertapenem es un carbapenem, de amplio espectro
contra patógenos más comunes, incluyendo los
neumococos y anaerobios pero no enterococos, no-
fermenters (por ejemplo, p. aeruginosa) o
estafilococos resistentes a la meticilina. Permanece
activo contra la mayoría Enterobacteriaceae con beta-
lactamasas de espectro extendido (ESBLs). En
contraste con los otros carbapenems es administrada
una vez al día por vía intravenosa o por vía
intramuscular. En el caso de NAC, este agente podrá
indicarse en las siguientes circunstancias específicas,
como alternativa a los tratamientos estándar se ha
descrito anteriormente:
• Ancianos, especialmente de altos riesgo-casos con
concomitantes enfermedad subyacente o las personas
que viven en los establecimientos de atención a largo
plazo (LTCF), o en donde no los factores de riesgo
para las infecciones pseudomonal están presentes de
alcohólicos (véase el párrafo 4.7, factores de riesgo
para las infecciones pseudomonal)
• Aspiración/sospecha de neumonía anaerobia
infección/pulmonar, abscesos como puede ocurrir en
pacientes con trastornos neurológicos o disfunción de
la deglución
• Casos conocidos por ser, o se sospecha de ser,
infectado con agentes patógenos resistentes a los
agentes antimicrobianos estándar pero conserva la
susceptibilidad a ertapenem, especialmente en los
pacientes son casos de patógenos gramnegativos.
• Complicados que han fracasado terapia estándar
con antibióticos de primera línea para la NAC, sobre
todo en el marco de la terapia con antibióticos
dirigida, según los resultados de pruebas
microbiológicas.
Parenteral (intravenosa o intramuscular)
Ertapenem 1 g diariamente.
11,7 Aminoglucósidos.
Estos agentes se recomiendan sólo como parte de la
terapia de combinación para pacientes gravemente
enfermos en la unidad de cuidados intensivos, con
presuntas infecciones con k. pneumoniae. Dosis diaria
única se recomiendan para los aminoglucósidos, junto
con la supervisión rutinaria de niveles de drogas en
suero. Aminoglucósidos pueden suspenderse si
organismos aislados son distintos de bacterias
gramnegativos. La duración máxima de terapia en
cualquier situación no debería superar los 5 días.
Aminoglucósidos mejor evitar, o usado con extrema
cautela, en las personas de edad avanzada y en
pacientes con insuficiencia renal.
Parenteral.
Amikacin 15 mg/kg/día (normalmente 1,5 g
diariamente).
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
Gentamicina 5-7 mg/kg/día (generalmente 320 mg
diarios).
Tobramicina 5-7 mg/kg/día (generalmente 320 mg
diarios).
11,8 Tetraciclina.
Doxiciclina conserva actividad contra H. influenzae.
Hay una considerable y creciente resistencia de S.
pneumoniae para este agente. Puede todavía
utilizarse como una terapia adicional para los
pacientes con infecciones con agentes patógenos
'atípicos'.
Oral.
Doxiciclina 200 mg STAT seguido por 100 mg BID.
12. Consideraciones adicionales en la terapia.
Medidas de apoyo adicionales que sea necesario
incluir el reposo en cama, analgesia, atención a
nutrición e hidratación, apoyo de la función renal y
cardiovascular y mejora de la oxigenación.
13. Evaluación de la respuesta a la terapia.
13.1 Con la terapia adecuada, algunas mejoras en las
características clínicas deberían ser evidente dentro de
24 a 72 horas. En los ancianos o en pacientes con
comorbididad, la resolución de las características
clínicas y la radiografía de tórax es considerablemente
más lento.
13.2 Incluyan consideraciones adicionales en pacientes
que no responden a la terapia:
• Uso de terapia inadecuada (por ejemplo,
antibióticos específicos para organismos como S.
aureus pueden ser necesarios).
• Presencia de agentes patógenos inusuales (por
ejemplo, patógenos oportunistas, como p. jirovecii).
• Asociados con tuberculosis
• Enfermedades no-infecciosa (por ejemplo, pulmonar
embolia, sarcoidosis y carcinoma pulmonar)
• Complicaciones de neumonía (por ejemplo,
empiema, síndrome de sepsis).
14. La gripe guías de la vacunación neumocócica.
Aplicación de la guía nacional de Sudáfrica para la
prevención de la gripe y infecciones neumocócicas
puede ayudar en la prevención de la NAC (véase
www.pulmonology.co.za).
15. Exención de responsabilidad.
Esta declaración se publica sólo con fines educativos.
Las recomendaciones se basan en pruebas científicas
disponibles en la actualidad junto con la opinión de
consenso de los autores.
Figura 3. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento inicial
de las infecciones de las vías respiratorias inferiores en
atención primaria – desde la línea directriz PALSA PLUS
desarrollado para su uso en clínicas de atención primaria en
Sudáfrica. El primer paso es el reconocimiento y
clasificación de los síntomas de infección de las vías
respiratorias inferiores. En los pacientes con características
de una enfermedad grave, derivación urgente es precedido
por una sola dosis de antibióticos de amplio espectro para
cubrir los patógenos comunes adquiridos en la Comunidad.
Para aquellos con presentaciones más leves, se recomienda
amoxicilina (o eritromicina en pacientes alérgicos
penicilina), pero se ofrece asesoramiento sobre el abandono
del hábito de fumar y pruebas de VIH a todos. Examen de
esputo para tuberculosis se realiza en aquellos con síntomas
que sugieran la presencia.
Anexo A: Grupo G Ainslie M, Awotedu B, E D Bateman A J
Brink, C Feldman, Greenblatt M, E Irusen M, Joubert R J, L
Krige, Maartens G, EMP M J, M O Mzileni, J o ' Brien, D
Pansegrouw, O Perovic, Plit M, G RAS, G Richards, Sieling
L W, C Smith, S S Visser, P Willcox, M Wong.
Anexo B: En las que metodología una decisión para revisar
las actuales directrices clínicas nacionales sobre la gestión de
la neumonía adquirida en la Comunidad en adultos fue
tomada por el Comité Ejecutivo de la sociedad torácica de
Sudáfrica. C Feldman, A J Brink y G A Richards llevó a cabo
una redraft inicial del documento original. La guias
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
redrafted se distribuyó a los miembros del Grupo de trabajo
que sigue residen en Sudáfrica. Se añadieron miembros
adicionales. El grupo fue elegido para garantizar una
adecuada representación nacional, especialmente de los
miembros de la sociedad torácica de Sudáfrica, el Critical
Care Society de Sudáfrica y la Federación de infecciosas
enfermedades sociedades de Sudáfrica. El redraft, a
continuación, fue editado para incluir sugerencias y
recomendaciones del Grupo de trabajo. Se abordaron las
cuestiones controvertidas por circulación al grupo de
trabajo. El documento final fue enviado a todos los
miembros para su aprobación final.
Anexo C: Evaluación y tratamiento inicial de la neumonía
sospechosa en atención primaria clínicas A gran parte de los
pacientes con PAC en Sudáfrica se presentan a las clínicas
de atención primaria. Temprana y tratamiento con un eficaz
antimicrobianos, especialmente en aquellos en riesgo de
enfermedad concurrente (por ejemplo, infecciones de VIH),
es probable que mejorar los resultados clínicos y reducir la
mortalidad. Gestión y tratamiento se proporciona con
arreglo a métodos de diagnóstico y medicamentos
esenciales (especificados en la lista de medicamentos
esenciales para la atención primaria del Departamento
Nacional de salud) en estas instalaciones. En consecuencia,
el enfoque en clínicas de atención primaria, aunque es
similar a las recomendaciones estándar que se refiere esta
directriz de la PAC, difiere en varios aspectos.
Personal de la clínica de atención primaria disponen de un
plan de gestión integrada para el diagnóstico y tratamiento
de los pacientes con síntomas respiratorios (PALSA PLUS –
una adaptación local del enfoque práctico para Lung Health
(PAL) desarrollado por la Organización Mundial de la
salud). El algoritmo de administración de la PALSA PLUS,
que detalla el reconocimiento de los pacientes con las
infecciones de las vías respiratorias inferiores,
particularmente aquellos con enfermedades graves que
requieren tratamiento inmediato, incluida la iniciación de
antibióticos y de referencia, se presentan en la figura 3. Se
destaca la necesidad de establecer el estatus de VIH a través
de pruebas en todos los pacientes con infecciones
respiratorias y en busca de los síntomas de la tuberculosis.
La selección de antibióticos (amoxicilina o eritromicina en
pacientes alérgicos penicilina y una sola dosis de ceftriaxona
IM o IV en los que están en una categoría de alto riesgo) es
coherente con las directrices de tratamiento estándar de
EDL para estas instalaciones.