Hipertensión Arterial (HTA)

en el Adulto Mayor

JUAN RODRIGO TUESTA NOLEMR3 GERIATRIA

HNGAI

GUÍAS VIGENTES PARA EL MANEJO DE LA HTA:• CHEP – 2015 (37 pag.)https://www.hypertension.ca/images/CHEP_2015/CHEP2015_Full_EN.pdf• ISH/ASH – Ene, 2014 (14 pag.) – 25 Referencias Bibliográficas.http://csc.cma.org.cn/attachment/2014315/1394885445745.pdf• JNC-8 – Dic, 2013 (14 pag.) – 45 Referencias Bibliográficas.http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497• ACC/AHA – Nov, 2013 (76 pag.) – Referencias Bibliográficas.http://www.revespcardiol.org/es/guia-practica-clinica-esh-esc-2013/articulo/90249392/• ESC/ESH – Jul, 2013 (64 pag.) – 735 Referencias Bibliográficas.http://www.esh2013.org/wordpress/wp-content/uploads/2013/06/ESC-ESH-Guidelines-2013.pdf• NICE – Ago, 2011 (37 pag./Vers. Extendida 325) – 662 Referencias Bibliográficas.https://www.nice.org.uk/guidance/cg127/resources/guidance-hypertension-pdf

DIFERENCIAS BÁSICAS DE LAS GUÍAS:

NICE ESH/ESH JNC 8 ASH/ISH ACC/AHA CHEP

Nivel de Evidencia ↑ ↑Grado IA

↓Opinión de

ExpertosX X ↑

Grado A

Clasificación √ √ X √ √ √AMPA/MAPA √ √ X X X XHTA resistente X √ X √ √ √Diagnostico √ √ X √ √ √Daño Orgánico √ √ X X √ √Tratamiento no farmacológico ++ +++ X + ++ ++Seguimiento √ √ X X X X

INICIO DE TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO:

Guías Edad Cifras para inicio

ESH/ESC <80 años≥80 añosFragil

≥160*; ≥140 Si tolera bien≥160*Individualizar

NICE <80 años≥80 años

HTA estadio 1, Si ECV, DM, ERC, DOD ó RCV >20% en 10 años≥160≥140 Si ECV, DM, ERC, DOD ó RCV >20% en 10 años

CHEP <80 año

≥80 años

≥160/≥100≥140/≥90 Si ECV, DM, ERC, DOD ó RCV >20% en 10 años≥160

ISH/ASH ≥80 años ≥150/≥90Si ERC ó DM: ≥140/≥90

JNC 8 ≥60 años ≥150/≥90Si ERC ó DM: ≥140/≥90

(*) En DM, ERC o ECV se recomienda tratamiento cuando PAS ≥ 140. No queda claro cuál de las 2 recomendaciones tiene rango superior

OBJETIVOS DE PA: ACUERDO EN GENERAL

Guías Objetivos PA Adulto Objetivo PA Ancianos Objetivo PA: DM

ESH/ESC <140/90 140-150/90en <80 años ó Alto Riesgo<140/90en ≥80 años

<140/85

NICE <140/90*en <80 años

<150/90**en ≥80 años

<140/90

CHEP <140/90 <150/NAen ≥80 años

<130/80

ISH/ASH <140/90 <150/90en ≥80 años

<140/90

JNC 8 <140/90en <80 años

<140/90en <80 años

<140/90

ACC/AHA <140/90 <150/90en ≥60 años

ADA <140/80(*) MAPA ó AMPA: 135/85(**) MAPA ó AMPA: 145/85

MANEJO DE HTA:PAC >140/90AMPA/MAPA ≥135/85HTA Estadio 1

PAC >160/100AMPA/MAPA ≥150/95HTA Estadio 2

Daño en órgano diana, Enf. CV, ERC, DM, Riesgo CV a 10 años. Ofrecer tratamiento

Farmacológico

Intervenciones sobre hábitos y estilos de vida

Clinical management of primary hypertension in Adults. NICE clinical guideline. 2011

M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

Recomendaciones Clase NivelInicio precoz del tratamiento farmacológico se recomienda en personas con grado 2 y 3 hipertensión con cualquier nivel de riesgo CV, un par de semanas después o simultáneamente con el inicio de los cambios de estilo de vida.

I A

La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV es alto debido a Daño de Organos, diabetes, ECV o ERC, aun cuando la HTA está en el grado 1 .

I B

El inicio del tratamiento antihipertensivo debe considerarse también en el grado 1, los pacientes hipertensos de riesgo bajo a moderado, cuando PA se encuentra dentro de este rango en varias visitas repetidas o elevadas por criterios ambulatorios de la PA , y se mantiene dentro de este rango a pesar de un período de tiempo razonable con el estilo de vida medidas.

IIa B

En personas de edad avanzada se recomienda tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥ 160 mmHg. I ATratamiento con fármacos antihipertensivos también puede ser considerado en los ancianos (menores de 80 años ) cuando la PAS está en el rango de 140-159 mm Hg, cuando el tratamiento antihipertensivo es bien tolerado .

Iib C

A menos que se obtenga la evidencia necesaria no es recomendable iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en PA normal alta.

III A

La falta de evidencia tampoco permite recomendar iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, pero estos individuos debe ser seguido muy de cerca con las recomendaciones de estilo de vida.

III A

M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

Modificaciones del Estilo de Vida:1) Reducción del Peso (IMC 18.5-24.9Kg/m2) y Perímetro Abdominal (Hombres

<120cm/Mujeres <88cm) → 5-20mmHg/10Kg de reducción de peso.2) Dieta mediterránea o Dieta DASH → 8-14mmHg.

Mayor consumo de Verduras, Frutas, Productos lácteos y pocas grasas saturadas.3) Ejercicios Físicos (aeróbicos): 30 min./dia (2-3 veces/semana) → 4-9mmHg.4) Restricción de Sal a 5-6g/día → 2-8mmHg.5) Consumo moderado de alcohol: Etanol: → 2-4mmHg

Hombres: ≤20-30g (2 copas)/día.Mujeres: ≤10-20g (1 copa)/día.

6) Abandono de tabaquismo.

M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

Modificaciones del Estilo de Vida:ALIMENTOS QUE AYUDAN A DISMINUIR LA PA:• Frejoles.• Higos secos.• Espinacas.• Camote.• Platano.• Flores de cucardas.• Guayaba.

• Naranjas.• Piña.• Palta.• Sandia.• Tomate.• Ajo.• Maracuya• Chicha morada• Perejil

Modificaciones del Estilo de Vida:ALIMENTOS NO PERMITIDOS:• Sal.• Embutidos.• Bebidas alcohólicas.• Café.• Mayonesa.• Margarina.• Salsas procesadas.

• Quesos maduros.• Huevo.• Alimentos fritos.• Aceitunas.• Alimentos encurtidos.• Mariscos.

Inicio del tratamiento farmacológico:Grado 2-3 Recomendado (con prontitud) IAGrado 1/Riesgo CV Elevado Recomendado IBGrado 1/Riesgo CV Bajo Debe considerarse IIaB

Ancianos

Recomendados Si PAS ≥160mmHg (También Si >80 años)

IA

Puede considerarse Si PAS 140-159mmHg IIbC

PA Elevada Normal Sin tratamiento farmacológico recomendado IIIA

M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

Selección de Fármacos Antihipertensivos:Guía Fármacos de Primera Elección

ESH/ESC (2013)Sociedad Europea de Hipertensión

Diutericos Tiazidicos (DT), BB (Beta Bloqueadores), CA (Calcio Antagonistas), ARA IIIECA ó ARA II (DM, ERC)

NICE (2013)Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (UK)

IECA ó ARA II (<55 años)CA (≥55 años ó Raza negra)

CHEP (2014)Guías Canadá

DT (mayoría de casos), BB (<60 años), CA, IECA (No raza negra)ARA II (Raza ngra)

ISH/ASH (2014)Sociedades Internacional y Americana de HTA

IECA ó ARA II (<60 años)CA ó DT (Raza negra ó >60 años)

JNC 8 (2014)ACC/AHA (2013)Guías Estados Unidos

DT, CA, IECAS, ARA IIDT (mayoría decasos), alternativamente o añadido: CA, IECA, ARA IICA ó DT (Raza negra)IECA ó ARA II (ERC, Ictus previo)

Diuréticos:• Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios

Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ• Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de Hidrocortisona para disminuir

PA o desenlaces (vs clortalidona) están confinados a estudios sin comparación.• Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en

particular.• Espironolactona:

No existen ensayos randomizado en hipertensos.Útil en falla cardiaca.HTA (uso como tercera y cuarta línea).

Calcioantagonistas (CCA)• Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV.• Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla

cardiaca (vs IECA/BB/Diuréticos).• Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y

disminuir la HVI.• Efecto secundario: Edema Periferico.

Betabloqueadores• Siguen siendo agentes de primera línea.• Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos cardiovasculares (vs CCA)• Inferiores en desenlace de ACV (vs IECA/CCA)• Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria (vs

IECA/CCA/Diuréticos)• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan aparición de DM de

novo.• El perfil metabólico de nebivolol y carvedilol es mejor que el atenolol y metoprolol.• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y mortalidad en

EPOC.• Efectos secundarios: Ortostatismo, Bradicardia, frialdad distal, etc.

IECAS/ARA II• La efectividad de IECA y ARA II sería similar.• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV.• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para

prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas.• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC.

Monoterapia y combinaciones terapéuticas:

La combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva y mejor tolerada que el incremento de dosis de un solo agente.

Diuréticos Tiazinicos

IECA

Calcio Antagonista

ARA II

Otros Antihipertensivos

BB

Líneas Verde continuas: Combinaciones preferidas. Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con

algunas limitaciones). Líneas Negras discontinuas: Posibles, pero

combinaciones no bien probados. Línea continua de color rojo: no se recomienda la

combinación.

Combinaciones terapéuticas de preferencia:

Aunque verapamilo y diltiazem se utilizan a veces con un bloqueador beta para mejorar el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular permanente, sólo los antagonistas del calcio dihidropiridínicos normalmente deberían combinarse con bloqueadores beta.

Combinaciones de dosis fijas en un mismo comprimido:

Reduce el número de comprimidos diarios.Mejora la adherencia que suele ser baja en los pacientes hipertensos.

Obligados y posibles Contraindicaciones para el uso de fármacos antihipertensivos

Fármacos Obligados Contraindicaciones Posibles Contraindicaciones

Diuréticos (Tiazidas) Gota

Síndrome MetabólicoIntolerancia a la GlucosaEmbarazoHipercalcemiaHipopotasemia

Beta-Bloqueadores AsmaBloqueo A-V (Grado 2 o 3)

Sindrome MetabolicoIntolerancia a la GlucosaAtletas y pacientes físicamente activosEPOC (execto para Vasodilatadores Beta-Bloqueadores)

Antagonista de Calcio (Dihidropiridina) TaquiarritmiaInsuficiencia Cardiaca

Antagonista de Calcio (Verapamilo, Diltiazem)Bloque A- V ( grado 2 o 3 , bloque trifascicular )Disfunción severa del VIInsuficiencia Cardiaca

Inhibidores ECAEmbarazoEdema angioneutoricoHiperkalemiaEstenosis Bilateral de la Arterial Renal

Mujeres en edad fértil

ARA IIEmbarazoHiperkalemiaEstenosis Bilateral de la Arterial Renal

Mujeres en edad fértil

Antagonistas de Receptor de Mineralocorticoides Falla renal aguda o severa (TFG < 30 ml/min)Hiperkalemia

Condición Fármaco

Daño de Órganos Asintomático• HVI IECA, Calcio Antagonista, ARA II

• Ateroesclerosis asintomático

Calcio antagonista, IECA

• Microalbuminuria IECA, ARA II

• Falla Renal. IECA, ARA II

Evento CV Clínico

Ataque previo Cualquier Antihipertensivo

• IMA previo BB, IECA, ARA II

• Angina de Tórax BB, Calcio Antagonista

• Insuficiencia Cardiaca Diureticos, BB, IECA, ARA II, Antagonista de los Receptores Mineralocoticoides

• Aneurisma Aórtico BB

• Fibrilación Auricular, prevención

ARA II, IECA, BB o Antagonista de los Receptores Mineralocoticoides

• Fibrilación Auricular, frecuencia ventricular

IECA, ARA II

• Enfermedad Arterial Periférica

IECA, Calcio Antagonista

Otros

• Hipertensión sistólica aislada (anciano)

Diureticos, Calcio Antagonistas.

• Síndrome Metabólico

IECA, ARA II, Calcio Antagonistas.

• Diabetes Mellitus IECA, ARA II

• Embarazo Metildopa, BB, Calcio Antagonistas.

• Raza negra Diureticos, Cancio Antagonistas.

JAMAJNC 8

SITUACIONES ESPECIALES:• HTA de bata blanca → Mayor Riesgo CV

↔ Tratamiento farmacológico + Cambios de Estilo de Vida.

• HTA Enmascarado ↔ Tratamiento farmacológico + Cambios de Estilo de Vida.

• DM ↔ PAS >140mmHgMeta Terapéutica: PAS <140 y PAD

<85NO ADMINISTRAR 2 ISRA.

• Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS):

Relación con HTA ↔ HTA resistente.

• Nefropatía Diabética y No Diabética:Meta terapéutica:

PA <140/90PAS <130 (Proteinuria Franca)

No se recomienda 2 ISRA.• ACV/ECOC

Meta terapéutica: PAS <140mmHg↓HVI → IECA, ARA II, Calcio

Antagonista.

TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:• Tratamiento Estatinas → HTA con Riesgo Moderado-Alto

↓LDL <115• ASA → HTA con ↓Función Renal o HTA de Alto Riesgo.• HTA + DM → Objetivo: HbA1c <7%

SEGUIMIENTO:• Objetivo:

Titular dosis.Ver Efectos adversos.

• Visitas:Inicio: c/2-4 sem.Luego: c/3-6 meses.

• Monitorizar regrecion de DOD: Exámenes Periódicos (c/2 años):Filtración Glomerular.Potasio Sérico.Perfil Lipídico.

MEJORA DEL CONTROL DE HTA:• Barreras:

Inercia clínica → Medico.Incumplimiento Terapéutico → Paciente.Deficiencia Propias del Sistema Sanitario.

MEJORA DE HTA:• Trabajo en Equipo y Multidisciplinario.• Nuevas tecnologías de Comunicación.