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Malformaciones vasculares no tumorales en el hígado:Hallazgos por imágen en ecografía doppler
color y contraste J.A. Jimenez-Lasanta, C. Roqué, L.Castro,
R. Rodriguez, D. Durany , A. Olazabal. HUGTIP-Badalona. Barcelona.
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Objetivo
Detallar los hallazgos de las malformaciones vasculares no tumorales en el hígado en pacientes con cirrosis , procedimientos hepáticos intervencionistas , traumatismos , o alteraciones congénitas .
Destacar los hallazgos por Doppler color y su análisis espectral, y correlación con otras técnicas de imagen si es necesario.
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Introducción
• Son malformaciones asociadas a :• 1- Hígados cirróticos. • 2- Procedimientos
intervencionistas en el hígado• 3- Traumatismos.• 4- Malformaciones idiopáticas
vasculares como el Rendu- Osler- Weber.
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Introduccion
Probablemente infraestimadas dadas su importancia clínica y frecuencia de aparición.
Manifestaciones clínicas dependen del tipo de shunt y de las alteraciones del flujo que cause.
Desde asintomáticas a encefalopatía con fibrosis hepática .La ecografía doppler color y pulsado o análisis espectral es muy útil para su clasificación.
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Introduccion
• La ecografía doppler color es útil en :
• - La detección de los diferentes shunts.
• - Capaz de determinar la dirección del flujo.
• - La velocidaddel flujo.
• - El tipo de flujo.
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Materal y métodos
• Se estudiaron alteraciones vasculares hepáticas en pacientes seleccionados ,que rutinariamente se sometieron a una prueba de imágen por controles diversos, en un total de 38 pacientes.
• Presentamos los hallazgos típicos por ecografía doppler color ( CDUS ), power doppler , estudios con contraste ecográfico y su correlación con otras técnicas de imagen si es necesario.
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Shunts arterio- portales Conexión directa entre arterias hepáticas
y venas porta.
Shunt único se asocia a procedimientos intervencionistas como biopsia hepática o drenaje biliar.
Se han descrito en hemangiomas: arterias hepáticas sinuosas y agrandadas.La diferencia con las metástasis es que estas tienen escaso flujo periférico.
El registro espectral arterial muestra unas sístoles y diástoles elevadas con bajos IR. El registro portal puede ser hepatópeto o hepatofugal.
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Shunts arterio- portales Múltiples: Sdme de Rendu
Osler Weber Puede afectar a varios órganos y hasta en un 30% al hígado.
Arterias hepáticas dilatadas con velocidades sistólica y diastolólica elevadas con arterialización del flujo portal.
En los casos más severos el flujo portal es hepatófugo.
Los hallazgos los confirma la angiografía con múltiples shunts arterio portales.
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Paciente con hetomegalia y redistribución de volumen, ya observado en una sección transversal en modo-B a nivel del LHI.
Sdme de Rendu-Osler-Weber
Sección a nivel del hilio hepático en modo-B con gran hipertrofia de la arteria hepática
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Se observa la hipertrofia de la arteria hepática ppal con velocidades elevadas.
Sdme de Rendu-Osler-Weber
Flujo portal hepatófugo como consecuenecia del shunt arterio-portal.
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Se aprecia un pseudoaneurisma con calcificación periférica a nivel del LHD en modo-B
Sdme de Rendu-Osler-Weber
A doppler color y pulsado anivel del pseudoaneurisma se aprecia el aliasing y el predominio de onda arterial de alto flujo.
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En el TC se aprecian numerosos shunts arterio-portales, con gran hipertrofia de la arteria hepática y de sus ramas , así como un pseudoaneurisma a nivel pancreático y malformación arteriovenosa en la base pulmonar izda.
Sdme de Rendu-Osler-Weber
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Paciente con antecedentes de biopsia hepática hacía dos días, con hemoperitoneo asociado al shunt.
Shunt arterio-portal único
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Paciente con estudio por TCMD en fase arterial , que demuestra el shunt arterio-portal en un hemangioma.
Shunt arterio-portal : Hemangioma
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Shunts arterio- venosos
Son raros
En linfangiomatosis cavernomatosa, en el sdme de Rendu-Osler-Weber.
En el registro doppler se aprecian velocidades arteriales altas y aliasing en el doppler color como consecuencia de las conexiones arteriovenosas.
Flujo venoso arterializado, en el registro en venas suprahepáticas.
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Comunicación de pseudoaneurisma arterial y vena suprahepática derecha, con aliasing en areas de la vena suprahepática.
Shunts arterio-venosos
Registro a nivel de la vena suprahepática derecha, con arterialización parcial del mismo con visualización subyacente del registro venoso.
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Shunts porto- venosos
Pueden ser : Congénitos : Por persitencia de la comunicación entre la vena umbilical y la vena porta y esta con una suprahepática ( izda o media ) por el conducto de Arancio. Adquiridos : En pacientes cirróticos como consecuencia de la hipertensión portal.
El criterio por doppler es la continuación del flujo portal en la vena , con turbulencias.
Cuando son de pequeño tamaño producen una señal de alta velocidad.
Si son grandes producen alteraciones del tipo de encefalopatía que es necesario corregir con intervencionismo hepático.
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Persistencia de la comunicación de la vena umbilical cateterizada con la vena porta izda o dcha ( imágen inferior ).y esta con una vena suprahepática ( en este caso derecha ).
Shunts Porto-venoso congénito.
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Persistencia de la comunicación de la vena umbilical cateterizada con la vena suprahepática (através de la porta ) por power doppler en secuencias 3D, produciéndose un hematoma , que posteriormente se resolvió. .
Shunts Porto-venoso congénito.
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Shunts porto- venosos
Se distinguen 4 tipos de acuerdo con la clasificación de Park:
1- Un vaso único comunicando la vena porta con la cava.
2 – Una comunicación periférica entre la vena porta y la vena suprahepática en un segmento de un lóbulo.
3-Una conexión aneurismática entre la vena porta y una vena suprahepática.
4- Múltiples conexiones en ambos lóbulos hepáticos.
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Se aprecia en modo-B una comunicación de un gran vaso entre la vena porta y la vena cava inferior. En doppler color y registro espectral se confirma con alto flujo.
Shunts Porto-venoso : Tipo 1 - Comunicación de la vena porta con la vena
cava inferior.
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Paciente con cirrosis con shunt único periférico entre rama portal terminal y vena suprahepática media ( un segmento de un lóbulo ) .
Shunts Porto-venoso : Tipo 2 – conexión
subcapsular .
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Dilatación aneurismática de una rama periférica portal con comunicación a vena periférica en modo-B, que se confirma con doppler color y con TCMD .
Shunts Porto-venoso : Tipo 3 – Conexión aneurismática entre una porta periférica y vena
hepática.
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Shunts porto-portales
Puden ser conexiones únicas o múltiples.
En hígados normales o con trombosis portal.
Suele verse cercana al ligamento falciforme.
Pequeños shunts portoportales reticulares se ven en las trombosis portales con transformación cavernomatosa.
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Se aprecia con el uso de contraste ecográfcio ( Sonovue ), un area de comunicación porto-portal en el ligamento falciforme . (flecha )
Shunts Porto-Portales.
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Transformación cavernomatosa de la trombosis portal con shunts reticulares al doppler color ( peritrombosis ) y con contraste ecográfico ( flecha ).
Shunts Porto-Portales reticulares.
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Shunts veno-venosos Se producen en casos de enfermedad
venooclusiva o similar al síndrome de Budd-Chiari.
Por compresión tumoral, embarazo o enfermedades hematológicas diversas.
Las colaterales venosas suelen verse en la región peri o subcapsular.
Suele observarse inversión del flujo en la vena estudiada.
La onda espectral es de baja velocidad y monofásica.
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Sdme de Budd-Chiari en al area del confluente venoso.Se aprecian vasos dilatados en la cúpula hepática , subcapsulares, y una vena suprahepática media adelgazada o filiforme en el su recorrido central.
Shunts Veno -venosos.
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Conclusiones
La investigación con CDUS y el análisis espectral de las ondas registradas y su correlación con otras técnicas de imágen , es útil en la diferenciación del tipo de shunt intrahepático y de su posterior tratamiento
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