maestría en gestión y auditorías...

Instituto Politécnico Nacional

Secretaría de Investigación y Posgrado

Centro Interdisciplinario de Investigación y Estudios Medio Ambientales y Desarrollo

Maestría en Gestión y Auditorías Ambientales En colaboración con la Fundación Universitaria Iberoamericana

Viabilidad de la sustentabilidad ambiental en un establecimiento de atención médica en México

Tesis

Que para obtener el grado de Maestría presenta

Luis Carlos Lozano Fortún

Dirigida por Blanca Estela Gutiérrez Barba

México D.F. Enero 2014

Ing. Luis Carlos Lozano Fortún 2 Diciembre de 2013

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN....................................................................................................................10

Problemática ..................................................................................................................................................................11

Objetivos.........................................................................................................................................................................17

Objetivo general ............................................................................................................................................................. 17

Objetivos particulares.................................................................................................................................................... 17

1.0 MARCO TEÓRICO ...........................................................................................................18

1.1 Desarrollo Sustentable.............................................................................................................................................. 18

1.2 Desarrollo sustentable en América Latina ............................................................................................................... 21

1.4 Desarrollo sustentable en México............................................................................................................................. 21

1.5 Salud y Desarrollo Sustentable.................................................................................................................................23

1.6 Salud y desarrollo sustentable en México ................................................................................................................ 29

1.7 Legislación y Normatividad en México .................................................................................................................... 37

1.8 Sistema de Gestión Ambiental (SGA) ...................................................................................................................... 40

1.9 Hospital Sustentable en México................................................................................................................................ 48

1.10 Indicadores de impacto ambiental de un establecimiento de atención médica...................................................... 54

2.0 METODOLOGÍA...............................................................................................................61

3.0 RESULTADOS .................................................................................................................64

3.1 Selección del establecimiento de atención médica....................................................................................................64

3.2 Diagnóstico situacional de la unidad seleccionada ...................................................................................................66

3.3 Tecnologías o mecanismos existentes en el mercado.............................................................................................. 107

3.4 Principales inversiones del Hospital CN para la mitigación de impacto ambiental negativo................................ 117

3.5 Análisis comparativo entre los diferentes productos y la comparación de su costo-efectividad y el tiempo de amortización................................................................................................................................................................. 120

3.6 Gestión Ambiental del Hospital CN ....................................................................................................................... 123

4.0 DISCUCIÓN....................................................................................................................130

4.1 Viabilidad de la Sustentabilidad ambiental del Hospital CN................................................................................. 130


4.1.1 Consumo eficiente de agua .................................................................................................................................. 132

4.1.2 Uso eficiente de energía eléctrica......................................................................................................................... 132

4.1.3 Manejo de residuos .............................................................................................................................................. 133

4.1.4 Tratamiento y manejo de aguas residuales ......................................................................................................... 134

4.2 El Sistema de Gestión Ambiental del Hospital CN y los modelos de gestión ambiental aplicables....................... 134

5.0 CONCLUSIONES...........................................................................................................147

6.0 BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................151

6.0 ANEXOS.........................................................................................................................157


RESUMEN / ABSTRACT

El propósito de este documento fue identificar la viabilidad de lograr la sustentabilidad ambiental en un establecimiento de atención médica, comparando la información encontrada en la literatura relacionada con el tema y la evaluación de las condiciones de una unidad hospitalaria pública en México, que permitió identificar importantes áreas de oportunidad recomendables para el sector salud y en particular para las unidades de atención médica, relacionadas con:

La atención a las necesidades de los derechohabientes, la prevención y el autocuidado, así como la relación entre el medioambiente y la salud.

Establecimiento y consolidación de la política y estrategias ambientales mediante un Sistema de Gestión Ambiental

Eficiencia, efectividad y sustentabilidad el triple objetivo

La reducción en el uso de recursos y la generación de residuos

Análisis costo-beneficio para la selección de mejores alternativas ambientales

La innovación y los grupos de interés son la llave para la sustentabilidad

The purpose of this document was to identify the viability of achieving the environmental sustainability in a medical care establishment, comparing the information found in the literature related with the topic and the evaluation of the conditions of a public hospital unit in Mexico that allowed to identify important advisable opportunity areas for the sector health and in particular for the medical care units, related with:

The attention to the necessities of the claimants, the prevention and the self-care, as well as the relationship among the environmental and health.

Settle down and consolidation of the politics and environmental strategies by means of an Environmental Management System

Efficiency, effectiveness and sustainability the triple target

The reduction in the use of resources and the generation of residuals

Analysis cost-benefit for the selection of better environmental alternatives

The innovation and the stackeholders be the key for the sustainability

PALABRAS CLAVE / KEY WORDS

Atención a la salud; sustentabilidad ambiental; establecimiento de atención médica.

Health care; environmental sustainability; medical care establishment.


ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Indicadores de desarrollo sustentable en México................................................................................ 22 Tabla 2. Componentes programáticos de la Estrategia de la OPS.................................................................... 27 Tabla 3. Comparación entre los principios y conceptos del sistema de gestión propuestos por Ogalla con los modelos en los que se basa............................................................................................................................. 41 Tabla 4. Estrategias o líneas de acción del SGA, donde se describen los mecanismos, actuaciones o esfuerzos, que se pueden adoptar por el establecimiento de atención médica para lograr impactar en la cuarta dimensión de sustentabilidad “responsabilidad ambiental”. ............................................................................................... 51 Tabla 5. Comparación de dos establecimientos hospitalarios construidos en 1990 y 2007 respectivamente, aplicando la evaluación con los créditos de LEED-HC...................................................................................... 54 Tabla 6. Resultados en la aplicación de los créditos LEED–HC en dos hospitales........................................... 56 Tabla 7. Criterios ponderados para la selección del establecimiento de atención médica que se estudió en el proyecto........................................................................................................................................................... 61 Tabla 8. Resultados de la evaluación para la selección del establecimiento de atención médica para este proyecto........................................................................................................................................................... 65 Tabla 9. Distribución del personal de la organización a la que pertenece el Hospital CN por régimen contractual de operación.................................................................................................................................................... 66 Tabla 10. Distribución del personal de la organización a la que pertenece el Hospital CN por grupo etario 2011 - 2012 (%).......................................................................................................................................................... 66 Tabla 11. Índice de frecuencia de accidentes de la organización a la que pertenece el Hospital CN, 2012. ...... 69 Tabla 12. Índice de frecuencia de accidentes en personal de contratistas en la organización a la que pertenece el Hospital CN, 2012. ....................................................................................................................................... 69 Tabla 13. Índice de gravedad de accidentes de la organización a la que pertenece el Hospital CN, 2012......... 69 Tabla 14. Vinculación con partes interesadas................................................................................................... 71 Tabla 15. Obras concluidas del PACMA en 2012 ............................................................................................ 75 Tabla 16. Obras concluidas del PACMA en 2012 ............................................................................................ 76 Tabla 17. Evaluación del desempeño del SIADI en 2012.................................................................................. 77 Tabla 18. Plazas del Hospital CN por categoría................................................................................................ 78 Tabla 19. Plazas del Hospital CN por especialidad........................................................................................... 79 Tabla 20. Plazas del Hospital CN por especialidad........................................................................................... 81 Tabla 21. Límites máximos permitidos para emisiones atmosféricas, definidos en la NOM-085- SEMARNAT-1994. ............................................................................................................................................................... 88 Tabla 22. Mediciones de emisiones atmosféricas de los años 2008, 2009 y 2010 en el Hospital CN, para el cumplimiento de la NOM-085-SEMARNAT-1994.............................................................................................. 89 Tabla 23. Mediciones de calidad de aguas residuales durante el 2008, 2009 y 2011 en el Hospital CN, con base en la NOM-002-SEMARNAT-2006................................................................................................................... 93 Tabla 24. RPBI y CRETI generados por el Hospital CN durante el año 2009.................................................... 95 Tabla 25. Evaluación inicial del Hospital C N con los créditos LEED-HC 2009.................................................. 96 Tabla 26. Concentrado de evaluación LEED-HC edición 2009 al Hospital CN .................................................. 99 Tabla 27. Comparación indicadores de estudios encontrados con resultados iniciales del Hospital C N ........... 99 Tabla 28. Promedio de egresos mensuales y promedio de días de estancia de éstos egresos del Hospital C N...................................................................................................................................................................... 100 Tabla 29. Resultados iniciales de los indicadores de eficiencia ambiental del Hospital C N............................. 101 Tabla 30. Niveles de iluminación requeridos por la NOM-025-STPS-2008...................................................... 102 Tabla 31. Niveles máximo permisibles del factor de reflexión establecidos en la NON-025-STPS-2008.......... 103 Tabla 32. Puntos de medición que no cumplen con los niveles de iluminación establecidos en la NOM-025-STPS-2008 tomados en el Hospital CN el 13 o 16 de marzo del 2012............................................................ 104 Tabla 33. Puntos de medición que no cumplen con los niveles de factor de reflexión establecidos en la NOM-025-STPS-2008 tomados en el Hospital CN el 13 o 16 de marzo del 2012..................................................... 106 Tabla 34. Listado de tecnologías y métodos para la reducción del uso de agua. ............................................ 108 Tabla 35. Listado de tecnologías y métodos para manejo de residuos............................................................ 110 Tabla 36. Empresas que prestan el servicio de recolección de RPBI en la zona metropolitana y el Distrito Federal .......................................................................................................................................................... 110 Tabla 37. Empresas que prestan el servicio de recolección de Residuos peligrosos en la zona metropolitana y el Distrito Federal .............................................................................................................................................. 111


Tabla 38. Listado de tecnologías y métodos para tratamiento, reuso y reducción de los residuos líquidos. ..... 114 Tabla 39. Listado de tecnologías y métodos para ahorro de energía. ............................................................. 114 Tabla 40. Costos del manejo de los RPBI en el periodo 2004 - 2010 del Hospital C N.................................... 118 Tabla 41. Resultado de estudios de Calidad del Agua 2009 de las plantas de tratamiento de aguas residuales del Hospital C N............................................................................................................................................. 118 Tabla 42. Costos relacionados con el garantizar la calidad de las aguas residuales del Hospital C N ............. 119 Tabla 43. Costeo de tecnologías y métodos para reducción en el uso de agua .............................................. 120 Tabla 44. Análisis de costos y amortización para el Hospital CN de acuerdo a su consumo de agua, aplicando la tecnología de ahorro de agua......................................................................................................................... 121 Tabla 45. Costeo de tecnologías y métodos para reducción en el consumo energético .................................. 122 Tabla 46. Análisis de costos y amortización para el Hospital CN de acuerdo a su consumo de energéticos, aplicando la tecnología de ahorro de energía................................................................................................. 122


ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. La salud y los factores determinantes: integración entre salud y el medio ambiente........................... 28 Figura 2. Influencia transversal de los ejes con las líneas de acción del Sistema de Gestión Ambiental del Hospital General de Vic. .................................................................................................................................. 45 Figura 3. Plano de distribución del Hospital C N de la Ciudad de México.......................................................... 81 Figura 4. Promedio mensual de los 3 turnos del monitoreo de temperatura de gases del horno incinerador en el periodo 2004 al 2007 del Hospital C N ............................................................................................................. 90 Figura 5. Promedio mensual de los 3 turnos del monitoreo del porcentaje de CO del horno incinerador en el periodo 2004 al 2007 del Hospital CN .............................................................................................................. 91 Figura 6. Promedio mensual de los 3 turnos del monitoreo del porcentaje de O2 del horno incinerador en el periodo 2004 al 2007 del Hospital C N ............................................................................................................. 92 Figura 7. Estimación de la generación de RPBI anual en el periodo 2000 al 2009 del Hospital C N .................. 94 Figura 8. Tratamiento de Residuos Patológicos, así como No Anatómicos y Punzocortantes ......................... 113 Figura 9. Diagrama de un incinerador ............................................................................................................ 113


SIGLAS Y ACRÓNIMOS 12MPI: Mejores prácticas internacionales del SSPA ECLAC: Economic Commission for Latin America and the Caribbean CLUES: Clave Única de Establecimiento de Salud CO: Monóxido de Carbono COCASEP: Comité de Calidad y Seguridad del Paciente CODECIN: Comité para la Detección y Control de Infecciones Nosocomiales CONAGUA: Comisión Nacional del Agua CONAPO: Consejo Nacional de Población COV: Compuestos Orgánicos Volátil CRETI: Residuos peligrosos Corrosivos, Reactivos, Explosivos, Tóxicos e Inflamables LEED: Leadership in Energy & Environmental Design. LEED-HC: Leadership in Energy & Environmental Design- Health Care. DBO5: Demanda Bioquímica de Oxígeno a 5 días DGPLADES: Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud de la Secretaría de

Salud DQO: Demanda Química de Oxígeno EDAs: Enfermedades Diarreicas Agudas EPA: Estrategia de Protección Ambiental de la organización a la que pertenece el

Hospital CN GEI: Gases de Efecto Invernadero GPC: Grupo de Participación Ciudadana del la organización a la que pertenece el

Hospital CN. INE: Instituto Nacional de Ecología INEGI: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática LAU: Licencia Ambiental Única MDO: Mejora de Desempeño Operativo de la organización a la que pertenece el

Hospital CN. MOCERI: Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales NH3: Amoniaco NOx: Óxidos de nitrógeno OET: Ordenamiento Ecológico del Territorio de la organización a la que pertenece el

Hospital CN. ONGs: Organizaciones No Gubernamentales ONU: Organización de las Naciones Unidas OMS: Organización Mundial de la Salud o World Health Organization en inglés OPS: Organización Panamericana de la Salud o sus siglas en inglés PAHO de Pan

American Health Organization PAC: Plan de Acción Climática de la EPA PECC: Plan Estratégico de Cambio Climático de la EPA PETe: Programa Estratégico Tecnológico de la organización a la que pertenece el

Hospital CN. PM10: Partículas menores a 5 micrómetros PM2.5: Partículas menores a 2.5 micrómetros PMC: Plan de Mejora Continua PND: Plan Nacional de Desarrollo PNUMA: Programa de las naciones Unidas para el Medio Ambiente PROFEPA: Procuraduría Federal de Protección al Ambiente


PROSESA: Programa Sectorial de Salud PST: Partículas Suspendidas Totales RPBI: Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos RSU: Residuos Sólidos Urbanos SAA: Sistema de Administración Ambiental o Subsistema de Administración

Ambiental del SSPA SAST: Sistema de Administración de la Salud en el Trabajo del SSPA SEDESOL: Secretaría de Desarrollo Social SEMARNAT: Secretaría de Medioambiente y Recursos Naturales SICALIDAD: Sistema Integral de Calidad en Salud SIDP: Sistema Institucional de Desarrollo de Proyectos de la organización a la que

pertenece el Hospital CN SISPA: Sistema de Información de Seguridad y Protección Ambiental de la

organización a la que pertenece el Hospital CN SGA: Sistema de Gestión Ambiental SO2: Bióxido de azufre SSPA: Sistema de Seguridad Salud y Protección Ambiental de la organización a la

que pertenece el Hospital CN SST: Sólidos Suspendidos Totales STPS: Secretaría del Trabajo y Previsión Social. TIC: Tecnologías de la información y la comunicación UNCED: United Nations Conference on Environment and Development USGBC: U.S: Green Building Council ZMVM: Zona Metropolitana del Valle de México


INTRODUCCIÓN

La tendencia de desarrollo gubernamental y empresarial que regían en las principales corrientes socioeconómicas, tenían como objetivo fundamental el abastecer a la población o mercado con las condiciones que permitieran satisfacer sus necesidades, no importando las medidas necesarias para lograrlo. Es así que con estas medidas se ha venido impactando negativamente el medio ambiente. Sin embargo, el uso de los recursos naturales es necesario para lograr el bienestar del ser humano, no obstante, la condición actual de la relación de éste con la naturaleza impone como necesidad apremiante hacer un cambio cultural en la sociedad, las empresas y organizaciones, creando alternativas de solución que permitan reducir la demanda de recursos naturales así como los residuos que se generan. El cambio de paradigmas plantea ser la solución más viable para la situación antes planteada tratando de llegar a la sustentabilidad ambiental, esto incluyendo a todos los niveles, ya sea nacional, estatal, municipal o incluso empresarial. De esta manera, cualquiera de los niveles requiere establecer el compromiso o la responsabilidad, definiendo una política y un Sistema de Gestión Ambiental (SGA) para lograr la eficiencia, efectividad y sustentabilidad, reduciendo así la presión ambiental. Para la definición de las nuevas estrategias y procedimientos del SGA es necesario contar con la participación e interacción de los grupos de interés (stakeholders1), como funciona en cualquier otro sistema de gestión, y en particular aprovechando la experiencia probada de los sistemas de gestión de calidad, con la búsqueda de la mejora continua de los procesos propuesta por Deming, y los círculos de calidad o círculos de control de calidad introducidos por Ishikawa (1985). El Sector Salud en México ha sido sensible a las necesidades antes planteadas y ha impulsado dos iniciativas sectoriales. Por un lado, la certificación para establecimientos de atención médica que realiza el Consejo de Salubridad General y por otro la acreditación por parte de la Secretaría de Salud para las unidades que prestan servicio al Seguro Popular. Con base en su apartado de seguridad, observan y verifican la aplicación de la NOM-087-ECOL-SSA1-1995 referente al manejo y tratamiento de los residuos peligrosos biológico-infecciosos, así como las NOM-001-ECOL-1996 y NOM-002-ECOL-1996 referentes a las descargas de aguas residuales, con el objetivo de proteger la seguridad del paciente, la salud pública y asimismo el medio ambiente. Sin embargo, debido al poco alcance que han tenido las estrategias sectoriales orientadas a la Seguridad Hospitalaria, así como de las acciones que impulsa, es oportuna la identificación de las tecnologías y los métodos ambientales con los que cuentan los establecimientos de atención médica en la actualidad, haciendo un análisis comparativo para verificar e integrar en un modelo las que tengan un mayor impacto en beneficio, las más eficientes y que sean razonablemente costo-efectivas.

1 Entenderemos por Stakeholders a los grupos de interés representados por los pacientes, la comunidad y los trabajadores de la salud.


Es de interés conocer las condiciones, mecanismos y tecnologías integrales con las que contamos actualmente, y así poder establecer un Modelo de Gestión Ambiental adaptado a un Establecimiento de atención médica, con el propósito de incorporarlas a los establecimientos de atención médica en México y hacerlos sustentables, atendiendo de esta manera dos de los ejes del Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2007-2012, que son la sustentabilidad ambiental y la igualdad de oportunidades por medio de un desarrollo integral de salud, buscando un desarrollo humano sustentable; de lo contrario se identificarán las condiciones para crear nuevas tecnologías, así como las variables que influyen en ellas. Es importante señalar que son tan amplios los elementos a considerar en la sustentabilidad ambiental, que solamente se propone el enfoque de los aspectos de agua, residuos y energía eléctrica. En este documento se hará una revisión de los criterios necesarios para determinar si es viable la sustentabilidad ambiental de un establecimiento de atención médica, así como la revisión de un Hospital en el cumplimiento de los requerimientos normativos ambientales y los criterios definidos durante la revisión, hasta el año 2012.

Problemática El desarrollo integral de una comunidad está vinculado de manera importante con el estado de salud de sus integrantes, por ello uno de los ejes más importantes del PND 2007- 2012 propone dar igualdad de oportunidades para todos, ya que solo con salud se pueden aprovechar de igual manera las oportunidades. Un establecimiento de atención médica debe contar con todas las condiciones y elementos para proporcionar una atención oportuna y completa, requiriendo de algunos insumos básicos para la atención como: instrumental, equipo médico, medicamentos, profesionales de la salud y una edificación con abastecimiento de agua y energía eléctrica. En el tema de la energía eléctrica, de acuerdo a la Subsecretaría de Electricidad (2013) de la Secretaría de Energía en los últimos diez años y la demanda del consumo de energía eléctrica en México durante 13 años han presentado un aumento del 58.8% debido al creciente número de usuarios de 22,917,000 en el año 1999 a 36,400,000 en el 2012, que se refleja en el incremento de la demanda de equipos eléctricos como parte de sus necesidades; provocando con esto un impacto ambiental debido al incremento de la generación de energía eléctrica del 73% en 13 años, pasando de 180,917 GWh en el año 1999 a 260,498 en el 2012, sobre todo por que del porcentaje de generación anual bruta de energía eléctrica con tecnologías no limpias como Termoeléctrica, Dual, Carboeléctrica y Nucleoeléctrica con referente a todas la tecnologías utilizadas en México, promedian el 84.2% de la generación entre los años 2002 a 2012 , Secretaría de Energía (2013). En cuanto a las entidades federativas, son Estado de México, Nuevo León y el Distrito Federal las entidades con mayores ventas internas de energía eléctrica2 durante el periodo 2002 al 2010, sin embargo durante los últimos dos años 2011 y 2012 se invirtió el orden de las

2 El consumo nacional de electricidad está compuesto por dos categorías: i) las ventas internas de energía eléctrica, las cuales consideran la energía entregada a los usuarios con recursos de generación del sector público, incluyendo a los productores independientes de energía, y ii) autogeneración, que incluye a los permisionarios de autoabastecimiento, cogeneración e importación de electricidad.


primeras dos entidades con mayor consumo, quedando para el año 2012 Nuevo León como el estado con mayores ventas, consumiendo 17,967 GWh, seguido por el Estado de México con un consumo de 17,497 MWh y por el Distrito Federal con 14,129 GWh, representando el 8.7%, 8.4% y el 6.8% del consumo nacional respectivamente. Con relación a la energía eléctrica en el sector salud, primero hay que definir que dentro del Sistema de Salud los establecimientos de atención médica se dividen en unidades de atención primaria a la salud y unidades hospitalarias o de especialidad. En las unidades de atención primaria a la salud, el abastecimiento de este recurso resulta ser apremiante por la red de frío, que debe mantenerse para asegurar la integridad de los biológicos o vacunas, así como otros equipos médicos como los Rayos X, entre otras funciones; sin embargo, en unidades hospitalarias y de especialidad la energía eléctrica es necesaria para equipos de diagnóstico y de atención más complejos y especializados, donde la demanda llega a ser mucho más alta que las unidades de atención primaria. Con relación al agua, los requerimientos de higiene en los establecimientos de salud son constantes por lo que se debe asegurar la disponibilidad de agua, como lo pudimos identificar en la contingencia sanitaria del virus de Influenza A (H1N1) en el año 2009 en casi todo el mundo y en particular en México donde la estrategia de los sistemas de salud se concentró en una adecuada higiene de las manos y de las instalaciones como medida de control y prevención, Córdova JA, et al (2010), para evitar la transmisión del virus y propiciar los focos de contaminación, por ello la consecuente demanda del agua como recurso básico, lo que denota una creciente presión sobre este recurso y por ende requiere de alternativas tecnológicas y educativas para su garantía. Considerando que para el mes de diciembre de 2011 se llegó al 91.6% de cobertura nacional de agua potable y alcantarillado reportado por la Comisión Nacional del Agua (CONAGUA) (2012b). CONAGUA (2012) ha dividido al país en ocho regiones hidrológicas-administrativas, de tal manera que una de las de mayor preocupación es la de la Zona Metropolitana del Valle de México definida como “Aguas del Valle de México”, en la cual se reportó el menor volumen de agua renovable per cápita en 2010 con 160 m3/hab/año, a comparación de los 4,090 m3/hab/año a nivel nacional, esto debido a dos factores la alta concentración poblacional (21.94 Millones de habitantes) y la reducida cantidad de agua renovable con la que cuenta (3,515 hm3/año), donde el 66.6% de ésta es por recarga media de acuíferos, sin embargo el restante viene por escurrimiento natural por medio superficial, lo crítico es que el volumen de agua concesionada o asignada para la región es de 4,706.2 hm3 para el mismo periodo, siendo mayor que la recarga o renovación, donde para ese periodo el 45% de este volumen fue asignado para el abastecimiento público. Para agravar el problema, los reportes del mismo periodo sobre el monitoreo en cuerpos de agua superficial para el indicador DBO5 muestran que el 51.9% y el 14.8% de los sitios se encontraban fuertemente contaminados o contaminados respectivamente, quedando solo el 33.3% de sitios con la calidad de agua aceptable, buena o excelente; para el indicador DQO se repite la distribución porcentual con un 51.9% de sitios fuertemente contaminados y un 22.2% de sitios contaminados sin embargo solo el 14.9 por ciento de sitios del indicador SST se presentan contaminados, aun así en comparación con el resto de las regiones y a nivel nacional la ZMVM es la región más contaminada. Una vez identificada la calidad del agua de la región y la demanda de consumo obliga al sistema de agua potable dos importantes medidas: la primera, el abastecimiento por medio


del Sistema Cutzamala, el cual provee del importante líquido a once delegaciones del Distrito Federal y a once municipios del Estado de México, siendo uno de los sistemas de abastecimiento de agua potable más grande del mundo, no solo por la cantidad de agua que suministra (aproximadamente 485 millones de metros cúbicos anualmente), sino por el desnivel (mil cien metros) que vence, este aporta el 18 por ciento del abastecimiento para todos los usos de la Cuenca del Valle de México, calculado en 82 m3/s que se complementan con el Sistema Lerma (6 %), con la extracción de agua subterránea (73 %) y mediante ríos y manantiales (3 %), así como la potabilización del agua con las 46 plantas que hay en la región de las 645 que existen a nivel nacional, estas 46 plantas durante el 2010 tuvo un caudal potabilizado de 4.33 m3/s, siendo el 4.72% del caudal potabilizado a nivel nacional, en el anexo 1 tabla III se muestran los tipos procesos de potabilización utilizados y el gasto de operación de cada uno; la segunda es el tratamiento de aguas residuales que se dividen en dos, las municipales e industriales, como se muestra en el anexo 1 tabla I, planteando que de los 7.41 km3/año (235.1 m3/s) de descargas municipales generadas en centros urbanos solo 6.50 km3/año (209.1 m3/s) fueron recolectadas en alcantarillado de los cuales únicamente 2.95 km3/año (93.6 m3/s) fueron tratados en plantas de tratamiento, que equivale al 40% de las aguas generadas en el año 2010, generando unos 2 millones de toneladas de DBO5 al año de los cuales 1.78 se recolectan en el alcantarillado y 0.65 se remueven en los sistemas de tratamiento, sin embargo para los 6.7 km3/año (212.6 m3/s) de aguas residuales de uso no municipal (incluyendo la industria) solo se procesaron en plantas de tratamiento 2 km3/año (63.6 m3/s), equivalente al 30% de la aguas residuales no municipales generadas en el mismo periodo, que generaron 10.05 millones de toneladas de DBO5 al año de los cuales solo 1.3 se removieron de los sistemas de tratamiento, CONAGUA (2012). Por otro lado está la situación de las aguas residuales, CONAGUA (2012) publicó en sus estadísticas que de los 11.44 km3 usados en abastecimiento público de México durante el 2010, 7.41 km3 se convierten en aguas residuales municipales, independientemente de los 6.59 km3 que se recolectan en alcantarillado, haciendo así que el sistema colector de desechos líquidos tengan como afluentes aguas domiciliarias, industriales y pluviales, provocando que estas últimas se contaminen y aumenten el volumen de las aguas a tratar, con el consecuente aumento de la complejidad y costo de tratamiento. Considerando además que los residuos líquidos de establecimientos médicos hospitalarios pueden contener una carga importante de contaminantes biológico-infecciosos, donde muchos de estos no son tratados antes de llegar al drenaje municipal y se mezclan con el resto de los desechos líquidos, a pesar que existe una regulación al respecto. Con respecto a las plantas de tratamiento, para el 2010 en la región se cuentan con 116 plantas de tratamiento municipales de las 2,186 que existen a nivel nacional, donde se procesaron 6.98 m3/s de caudal tratado, sobre los 93.6 m3/s del caudal tratado a nivel nacional, sin embargo solo para el Distrito Federal se cuentan con 156 plantas de tratamiento industrial y en el Estado de México con 313, de las 2,850 que operan a nivel nacional, que en conjunto integran el 16.3% de las plantas a nivel nacional, donde para el Distrito Federal se trató el 0.13 m3/s del caudal y en Estado de México 2.86 m3/s, de los 63.59 m3/s que se trataron a nivel nacional en contraste del 4.7% de agua residual industrial tratada a nivel nacional, en el anexo 1 tabla II se puede observar los procesos de tratamiento utilizados para estas últimas, CONAGUA (2012). En el tema del tratamiento de las aguas residuales queda claro que el 60% de las aguas municipales y el 70% de las aguas no municipales que incluyen a las industriales no fueron


tratadas durante el 2010, quedando la preocupación sobre el destino e impacto de estas en el medio ambiente y en particular los acuíferos. Referente a los residuos sólidos y con base en las estadísticas ambientales de SEMARNAT (2013c), la generación estimada de residuos sólidos a nivel nacional en México para el 2012 fue de 42,102.75 miles de toneladas, donde la entidad federativa que generó mayor cantidad de residuos sólidos fue el Distrito Federal con 4,949.4 miles de toneladas, representando el 11.7% de la generación nacional, teniendo un comportamiento de incremento de un 13% en el periodo de 10 años. Pero no solo ha aumentado la generación total de residuos sólidos a nivel nacional y local, sino también se ha incrementado la generación de residuos sólidos per capita en un 11.2% en los últimos 10 años donde en el 2012 se generaron per capita 0.99 kg/habitante/día. Con base en la información presentada por SEMARNAT (2013), adicional a los residuos sólidos también se encuentran los residuos peligrosos, donde para el periodo 2004-2012 se generaron en México 1,958,231.34 toneladas, de las cuales el 92.5% (1,811,155.3 toneladas) se encuentran dentro de la categoría de residuos peligroso no biológicos infecciosos o CRETI, y de las cuales solamente para 2012 se generaron 36,157.15 toneladas de CRETI. Por otro lado, dentro de los residuos sólidos propios de un establecimiento de atención médica, destacan los Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (RPBI), informa SEMARNAT (2013) en su página de Internet que en México se han generado 147,076.05 toneladas de RPBI en el periodo 2004-2012, siendo el 7.5% del total de los residuos peligrosos generados en el mismo periodo, donde durante el año 2012 se generaron 1,666.05 toneladas de RPBI clasificados como cultivos y cepas, objetos punzo cortantes, patológicos, no anatómicos y sangre. De estas, gran parte han sido recolectadas y transportadas por 40 empresas autorizadas por SEMARNAT (2013d) dedicadas especialmente al tratamiento y disposición de estos residuos, que utilizan procedimientos de esterilización, incineración, químico o radio-ondas, predominando el primero y segundo, en cuestión de 6 años se han autorizado 5 nuevas empresas, Rosas (2006); sin embargo solo existen 11 establecimientos de atención médica autorizados que tratan sus RPBI in sito, con procesos de desinfección, esterilización, donde predomina el primero, de los cuales 6 son Unidades Médicas Familiares y un Hospital del IMSS, muchos establecimientos de atención médica que no cuentan con la posibilidad de adquirir estos servicios por su ubicación geográfica o su capacidad instalada es en donde se requieren de alternativas tecnológicas accesibles que les permitan de manera local el manejo y tratamiento adecuado de estos, por ello algunos han adoptado la opción de incinerarlos in situ, incluso sin ser autorizados, sin embargo este método trae consigo otro tipo de impacto ambiental, como las emisiones atmosféricas generadas por la combustión. Con relación a las emisiones atmosféricas y la calidad del aire a nivel nacional, SEMARNAT (2013b) informa que del total de las emisiones en 2005 el 78% son de origen antropogénicas y que de ese porcentaje destaca el 61% de fuentes móviles carreteras que incluyen todo tipo de auto motor y motocicletas domesticas y/o particulares; seguido por el 9% de fuentes aéreas que incluyen la combustión agrícola y doméstica, aerosoles, solventes, gases y combustibles, fertilizantes y plaguicidas, actividades de construcción, agricultura y ganadería, aguas residuales, incendios, quemas y esterilización de material hospitalario; continuando con el 7% de fuentes fijas, que están integradas por emisiones de la industria en general incluida la hospitalaria; y por último las fuentes móviles no carreteras, en este caso la industria de la aviación y marítima, ferroviaria o de locomoción y maquinaria pesada para


agro y construcción; donde los hospitales están dentro de las categorías de fuentes fijas y fuentes aéreas. Sin embargo, es importante identificar la composición de contaminantes, de tal manera que del total de contaminantes para el mismo periodo, el que encabeza la lista es el CO con el 76% (41.9 millones de toneladas) del total, seguido por los COV con un 9% (5.2 millones de toneladas), después le sigue el 7% (3.1 millones de toneladas) de SO2, luego por los NOx con un 5% (2.8 millones de toneladas) y finalmente el NH3 con un 2% y un 1% de cada uno de los dos contaminantes de PM10 y PM2.5. En un comparativo de entidades federativas en el año 2005 SEMARNAT (2013b) reporta que entre las cinco entidades que emitieron una mayor cantidad de contaminantes de fuentes fijas y antropogénicas son Jalisco, Estado de México, Michoacán, Nuevo León y Baja California, que en conjunto sus contribuciones a la emisión total nacional oscilaron entre 5.8 y 9.2%, donde el Distrito Federal con sus emisiones se encontraba a la mitad del listado de entidades con emisiones debajo de los 2,000,000 de toneladas, integrados principalmente por fuentes antropogénicas. Para 2010, SEDESOL, CONAPO e INEGI determinaron 59 zonas metropolitanas, a partir de la interacción de municipios completos, la colindancia geográfica y además de que compartian gran actividad socioeconómica, para ese año el 56.8% (63.8 millones de personas) de la población de México habitaba estas zonas en el 8.7% del territorio (171,817 km2). Entre ellas se encuentra la Zona Metropolitana del Valle de México (ZMVM), siendo está la más poblada de todas, con un poco más de 20 millones de personas que equivalen al 17.9% de la población total, la ZMVM se encuentra integrada por 16 delegaciones del Distrito Federal , 59 municipios del Estado de México y un municipio de Hidalgo (GDF 2012). Referente a la calidad del aire y las emisiones de la ZMVM de acuerdo con el Gobierno del Distrito Federal (2012), durante los años 50´s, por la llegada de grandes tolvaneras provenientes del lecho seco del ex lago de Texcoco y la erosión eólica provocada por el paso estacional de los vientos del noreste que arrastraban partículas de polvo, material orgánica y microorganismos patógenos, provocaron problemas de salud a los habitantes de la ZMVM, dejando en claro vínculo entre las salud y el medio ambiente. La calidad del aire en la Zona Metropolitana del Valle de México es uno de los más conocidos y documentados, así como los efectos locales asociados a la mala calidad del aire en la salud de las personas, también se presentan efectos a nivel regional, como la afectación de los bosques y ecosistemas acuáticos debido a la lluvia ácida o a nivel mundial, como el cambio climático y la reducción de la capa de ozono, donde sus efectos se ven reflejados de manera indirecta en la Antártica PNUMA (2002). En la ZMVM se ha identificado para el periodo del 2000-2010 una importante reducción en la emisión total de contaminantes en un 41%, el CO ha sido el contaminante con mayor presencia, con niveles que van dentro del 66 y 79% del total de las emisiones. Sin embargo este que se ha logrado reducir a través de los años, de 3.3 millones de toneladas en 2000 a 1.6 en 2010 gracias a la incorporación de nuevas tecnologías principalmente en vehículos automotores, así mismo se tuvo una reducción del 25% en las emisiones de COV y 8% de NOx para el mismo periodo, por otro lado la reducción de SO2 ha sido principalmente por la disminución en el contenido de azufre de los combustibles y al cambio por combustibles gaseosos y menos contaminantes, sin embargo las PM10 tuvieron un pequeño incremento del 0.8% en 2000 a un 1.2% en 2010, GDF (2012). En 2010 el origen de los contaminantes en la ZMVM se distribuye en un 61% de emisiones por fuentes móviles, de las cuales el CO representó el 74% de estas fuente, las


fuentes aéreas emitieron el 27%, las fuentes puntuales el 9% y las fuentes naturales (la vegetación y suelos) el 3% de las emisiones. Con base en el Índice Metropolitano de la Calidad del Aire (IMECA) las autoridades desde 1986, SEMARNAT (2013b), pueden declarar una contingencia ambiental, siendo esta una situación eventual y transitoria en la que los niveles de concentración de contaminantes en la atmósfera llega a ser dañino para la salud de la población general y de esta manera se toman medidas restrictivas como la suspensión de actividades deportivas, cívicas y recreo al aire libre, quema a cielo abierto, bacheo y pintura, restricción de fuentes móviles como la circulación vehicular, actividad industria, entre otras; esto con el propósito de evitar daños a la salud y reducir las emisiones contaminantes. La última vez que se declaró una contingencia ambiental por ozono en la ZMVM fue en 2002 y por PM10, fue en 2005. Visto lo anterior, los hornos de incineración para el tratamiento de RPBI, con los que cuentan algunos hospitales, se identifican como fuentes de emisiones puntuales. Con lo anterior se observa el impacto ambiental que generan las actividades y dinámica social en el Distrito Federal y la Zona Metropolitana del Valle de México por la demanda de recursos y la generación de residuos y emisiones, mismas que afectan la salud de su población, donde los establecimientos de atención médica entran en escena para atender este tipo de afecciones. Sin embargo, debe considerarse el grado de impacto ambiental que produce la operación de este tipo de inmuebles, la importante demanda de recursos que requieren, la generación de residuos que producen y los riesgos que estos tienen para la población, que pueden contribuir al estado de salud ambiental de la zona circunvecina, ya que como se sabe la contaminación no tiene fronteras, ni límites. De ahí viene la importancia de mejorar el desempeño ambiental y reducir la huella ambiental3 que producen los establecimientos de atención médica, Griffiths (2006) y en mayor medida en zonas donde el ambiente se encuentra fuertemente deteriorado como es el caso de la ZMVM. Kaplan (2012) plantea que “El sector salud tiene una grande y costosa huella ambiental. En particular en Estados Unidos, los hospitales están entre las infraestructuras más demandantes de energía en el país, registrando un significativo porcentaje de emisiones de gases de efecto invernadero y emisiones de dióxido de carbono. Ellos generan 6,600 toneladas de residuos sólidos por día y usan grandes cantidades de químicos tóxicos. Reduciendo esa contaminación y emisiones de gases de efecto invernadero podría reducir la incidencia de enfermedades humanas y por lo tanto ahorrar dinero para el sistema de salud, así como para la sociedad.” Con esto, recordamos la responsabilidad que tienen los profesionales de la salud y en particular los médicos con sus pacientes, al poner a su disposición todas las herramientas y conocimientos para promover la salud, pero sobre todo como lo plantea la premisa que Hippocrates (400 a.C.) expresaba en el aforismo “primum non nocere” o “lo primero es no hacer daño”, que ha sido retomado por algunas facultades de medicina en el juramento Hipocrático que recitan los médicos al momento de su titulación.

3 Las huellas ambientales son medidas de carga impuestas sobre el ambiente natural por una población dada, expresada en la superficie requerida para sostener sus niveles de consumo y producción de desechos. Estas consideran los efectos que produce el desarrollo tecnológico y comercial en la capacidad de carga del planeta. Su objetivo es evaluar las necesidades en capitales naturales, derivados del consumo. Fuente. Kaplan (2012)


Retomando esta idea e identificando el impacto ambiental que puede generar un establecimiento de atención médica en el consumo de recursos y generación de residuos urbanos y sobre todo residuos peligrosos para la salud de la comunidad, así como la trascendencia que tiene la higiene e influencia en las buenas prácticas médicas de un nosocomio, resalta la premisa de “no hacer daño”, donde toma un nuevo sentido y nivel, que pasa del inicial no hacer daño al paciente en la práctica médica, al no hacerle daño al paciente y la comunidad de influencia por la operación hospitalaria, evitando el impacto al medio ambiente. Aunque México cuenta con un marco legal para proteger a la población en el tema ambiental, hacen falta medidas adicionales a la normatividad y legislación que hoy en día existen en México y una actitud reguladora y de auditoría responsable y firme, ya que es de preocupar que de acuerdo al informe de la PROFEPA (2012) para el año 2001 se iniciaron 2,065 auditorias y para el año 2011 solo se iniciaron 724, reduciendo el desempeño a solo 35%. De lo que se hizo en 2001. Así mismo se requiere una mayor colaboración intersectorial para determinar la prioridad de resolver el problema ambiental y de salud, reduciendo la demanda de recursos naturales, así como el control y reducción de residuos en su origen, por medio de incentivos, promoción de alternativas tecnológicas limpias y accesibles, para evitar la evolución a un problema más complejo y generalizado, con un impacto negativo al medio ambiente y por ende a la salud pública.

Objetivos De la situación esbozada anteriormente, se desprende la necesidad de emprender acciones de gestión ambiental en los establecimientos de salud. Específicamente en este caso se han planteado los siguientes objetivos.

Objetivo general Determinar la viabilidad de lograr la sustentabilidad ambiental en un establecimiento de atención médica.

Objetivos particulares Determinar el estado actual que guarda y en su caso elaborar las recomendaciones para

el consumo eficiente de agua. Determinar el estado actual que guarda y en su caso elaborar las recomendaciones para

el uso eficiente de energía eléctrica. Determinar el estado actual que guarda y en su caso establecer el plan de manejo de

residuos. Determinar el estado actual que guarda y en su caso establecer las medidas para el

tratamiento y manejo de aguas residuales.


1.0 MARCO TEÓRICO

1.1 Desarrollo Sustentable De acuerdo a la Real Academia de la Lengua Española, sustentable se define como “que se puede sustentar o defender con razones” y sustentar viene del lat. sustentāre, intens. de sustinēre, que significa “proveer a alguien del alimento necesario, conservar algo en su ser o estado, sostener algo para que no se caiga o se tuerza, defender o sostener determinada opinión o apoyar”. En el contexto de esta tesis el término sustentable se acercará más a esta definición “que se puede conservar algo en su ser o estado”, solo que se manejará en el ámbito de un establecimiento de atención médica que brinda un servicio de atención a la salud. Sin embargo, quedaría corta la definición anterior del concepto sustentable, ya que mucho se ha escrito sobre el tema, en particular desde 1987 en la Comisión Mundial para el Medio Ambiente y la Organización de las Naciones Unidas (ONU) donde se planteó un nuevo paradigma de desarrollo con la presentación del Informe Brundtland, llamado así por la economista Gro Harlem Brundtland que fue quien lo presentó, también conocido como “Our Common Future” o en español “Nuestro futuro común”. En éste se introduce el término desarrollo sustentable, el cual fue definido de la siguiente manera “Desarrollo sustentable es el desarrollo que satisface las necesidades actuales sin comprometer la capacidad de futuras generaciones de satisfacer sus propias necesidades”, en el documento se aborda la necesidad de unir tres pilares o dimensiones del desarrollo “economía, medio ambiente y sociedad”. Para entender la sustentabilidad o desarrollo sustentable hay que identificar el significado de las tres dimensiones, en el orden en el que fueron abordados a través del tiempo, la primera es la dimensión social. Para hablar de desarrollo social tenemos que contemplar el estatus de la ciudadanía o población en términos de pobreza, distribución de ingresos, empleo, estratificación ocupacional, papel de la educación, transición intergeneracional de las oportunidades de bienestar y contribución del gasto social al mejoramiento del bienestar de la población ECLAC (2004), sin dejar de lado la salud e higiene. Un punto importante que hay que contemplar en la dimensión social es la cultura, que por la multiculturalidad que existe en México, adquiere mayor relevancia. Posteriormente se identificó que el desarrollo social no se lograba solo, éste va de la mano con la segunda dimensión, el desarrollo económico. Durante el último siglo ha habido un debate entre las diferentes teorías y modelos socioeconómicos para el desarrollo, destacando el socialismo y el capitalismo, pudiéndose describir como el ordenamiento social para la generación de capital que permite el desarrollo de la comunidad. Furtado (2006) en la teoría de desarrollo económico explica, desde un punto de vista macroeconómico, las causas y el mecanismo del continuado aumento de la productividad del factor trabajo, por ende en el modo como se distribuye y se utiliza el producto social. Es así como las políticas nacionales e internacionales, antes del Informe Brundtland, concentraban sus esfuerzos en el desarrollo económico a cualquier costo, inclusive sin contemplar el costo ambiental y el impacto del uso indiscriminado de recursos naturales, centrándose en la productividad como objetivo.


Por ello, el desarrollo social y económico no podían seguir viéndose de manera independiente de la última dimensión, es aquí donde entra a escena el concepto de desarrollo del medio ambiente, con base en que los modelos que existían venían impactando negativamente al ambiente, afectando el suelo nutricio para el desarrollo, reduciendo la posibilidad de seguir aprovechando los recursos naturales e incluso imposibilitando su conservación, más aun con el ritmo de consumo que se venía teniendo y sin antes revertir los daños ocasionados, poniendo en riesgo el abastecimiento de futuras generaciones. Como referente, la Comunidad Europea en su Directiva 2004/34/CE del Parlamento Europeo plantea la responsabilidad medioambiental en relación con la prevención y reparación de daños medioambientales, transponiéndose en la Ley 26/2007 de Responsabilidad Medioambiental emitida por España, donde se define la responsabilidad medioambiental como “responsabilidad ilimitada, pues el contenido de la obligación de reparación (o , en su caso, de prevención) que asume el operador responsable y que consiste en devolver los recursos naturales dañados a su estado original, sufragando el total de los costes a los que asciendan las correspondientes acciones preventivas o reparadoras”, aunque en México aun falta trabajo para la regulación completa sobre la responsabilidad de quienes deterioren el medio amiente y su sanción por incumplimiento. La descripción que hace Edwards (2004) sobre sostenibilidad, plantea que existen cinco tipos de capitales: social, económico, tecnológico, medioambiental y ecológico, en el que “El capital social… , nos permite relacionar los conocimientos y la educación con el uso de los recursos medioambientales”, siendo este la base para el aprovechamiento adecuado de nuestros recursos sin hipotecar los recursos de futuras generaciones, en el que requerimos de una sociedad preparada y equipada, con un nuevo enfoque educativo que adopte nuevos valores; el capital económico depende de la cantidad de explotación de recursos (suelo, personas u otro); el capital tecnológico es la capacidad de transformar la materia prima y otros recursos en productos útiles para los seres humanos, dependiendo en gran medida de la ciencia y tecnología, pero con la reducción de recurso para lo que habremos de cambiar las habilidades técnicas y científicas; en cuanto al capital medioambiental tiene que ver con la cuantificación de todos los recursos de la tierra como lo son los combustible fósiles, agua, suelo y minerales; y por último el capital ecológico que está relacionado con los hábitats, especies y ecosistemas. Siendo apremiante la adecuada utilización y vinculación de los capitales antes descritos para alcanzar la sustentabilidad y atender la inquietud internacional que una vez definido el desarrollo sustentable se suscitó. Posterior al informe Brundtland se generalizó la preocupación por el desarrollo sustentable y en la Resolución de la Asamblea General del 18 de septiembre del 2000 de las United Nations (2000) se estableció la Declaración del Milenio, en la que se plantean los ocho objetivos para el desarrollo del milenio, con metas específicas:

1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre a. Reducir la pobreza extrema a la mitad b. Empleo productivo y decente c. Reducir el hambre a la mitad

2. Lograr la educación primaria universal a. Educación primaria universal

3. Promover la igualdad de género y el empoderamiento de la mujer a. Equidad en la matriculación de niñas en la escuela primaria


b. Proporción de mujeres en empleos remunerados c. Igualdad de representación femenina en parlamentos nacionales

4. Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años a. Reducir en dos tercios la tasa de mortalidad en menores de 5 años

5. Mejorar la salud materna a. Reducir en 3/4 la tasa de mortalidad materna b. Acceso a la atención de la salud reproductiva

6. Combatir el VIH/SIDAD, el paludismo y otras enfermedades a. Detener y revertir la propagación del VIH/SIDA b. Detener y revertir la propagación de la tuberculosis

7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente a. Revertir la pérdida de bosques b. Disminuir a la mitad la proporción sin agua potable mejorada c. Disminuir a la mitad la proporción sin servicios sanitarios d. Mejorar la vida de los habitantes de barrios marginales

8. Fomentar una alianza para el desarrollo. a. Usuarios de Internet

En este orden de ideas, destaca el objetivo 7 que refiere a la sostenibilidad del ambiente como un objetivo que busca la recuperación de la naturaleza, pero asimismo busca dar oportunidades y proporcionar condiciones de vida que permitan el desarrollo social saludable, pero sin generar un daño irreversible en el medioambiente, por medio de una distribución equitativa y responsable del agua potable, como recurso básico de vida, así como la disposición de medios sanitarios e higiénicos que permitan en tratamiento adecuado de residuos. Asimismo se observa que, existen tres objetivos (4, 5 y 6) que están vinculados con la salud y es importante considerar que si se busca la existencia de un desarrollo sustentable debe haber y estar garantizada la salud, razón de ser de la organización objeto de este estudio y que pudiera tener una influencia para el logro de las metas antes descritas. Se ha identificado que el 37.5% de los objetivos del Milenio impactan directamente a las Organizaciones de Salud Pública y de manera indirecta otro 25% contemplando los objetivos 7 y 8 el primero, considerando las oportunidades que se deben y se han abierto a las mujeres profesionistas de la salud y el empoderamiento de estas como tomadoras de decisión a nivel local y nacional en el sector salud; asimismo, en el fortalecimiento de alianzas y el crecimiento del entramado social que los servicios de salud proporcionan en las comunidades, que ha establecido la necesidad de contar con el apoyo y colaboración de los grupos de interés (stakeholders) como factores de cambio para alcanzar la sustentabilidad, así como el intercambio científico tan necesario de la comunidad médica para mantener una actualización del conocimiento, compartiendo los hallazgos, medidas, técnicas, métodos y alternativas de atención basada en la evidencias, con el uso de nuevos medios tecnológicos de comunicación que facilitan y hacen más eficiente y efectivo los servicios e intercambio de información e incluso atención como la telemedicina, así como la influencia que pueden tener los médicos en la comunidad tanto en la concientización de la higiene y acciones para una vida saludable, ya que un medioambiente enfermo o deteriorado genera poblaciones enfermas. Es así como toma gran importancia el estudio de los establecimientos de atención médica y la tarea que se vienen desarrollando para alcanzar los objetivos del milenio en la búsqueda de un desarrollo sustentable para la comunidad.


1.2 Desarrollo sustentable en América Latina El desarrollo sustentable ha tenido historias diferenciadas en el planeta. Para América Latina, Víctor L. Urquidi (2002) hace algunas reflexiones que nos permite tener una mirada general de la situación, estableciendo que el presente y el futuro de las ciudades están relacionados directamente con el crecimiento poblacional y la acelerada concentración de las poblaciones, junto con el papel de las ciudades como base de la economía regional, siendo un vínculo dinámico entre los procesos sociales, económicos, políticos y ambientales globales. De manera que el crecimiento de la población es un factor fundamental para considerar los efectos en el deterioro de los recursos naturales y en la generación de contaminación. Es difícil ignorar que su incremento trae como consecuencia un aumento de la demanda de bienes y servicios para cubrir las necesidades humanas. Como plantea Hogan (2002), son diferentes los factores poblacionales que afectan el desarrollo sustentable, incluso se puede identificar diferencias de comportamiento entre estos factores y los países, desde la tasa de crecimiento poblacional, la densidad demográfica y la concentración de población en áreas urbanas que repercute en comportamientos de consumo, impactando al ambiente de diferente manera.

1.4 Desarrollo sustentable en México Retomando lo planteado por Víctor L. Urquidi y Hogan, en México hay concentraciones poblacionales en dos áreas urbanas que demuestran la tesis de estos dos autores como lo son la Ciudad de México y la zona metropolitana del valle de México y que por ello tienen una mayor demandan de recursos, tendiendo que acceder a ellos incluso de otras entidades colindantes, ya que influyen en la economía regional, y en el impacto ambiental. En el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 se plantea que la sustentabilidad ambiental es uno de los 4 ejes para el desarrollo en México, donde se establece que “la sustentabilidad ambiental se refiere a la administración eficiente y racional de los recursos naturales, de manera tal que sea posible mejorar el bienestar de la población actual sin comprometer la calidad de vida de las generaciones futuras”. Es por ello que el Gobierno de México ha optado por sumarse a los esfuerzos internacionales suscribiendo importantes acuerdos, entre los que destacan el Convenio sobre Diversidad Biológica; la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático y su Protocolo de Kyoto; el Convenio de Estocolmo, sobre contaminantes orgánicos persistentes; el Protocolo de Montreal, relativo a las sustancias que agotan la capa de ozono; la Convención de Naciones Unidas de Lucha contra la Desertificación; la Convención sobre el Comercio Internacional de Especies Amenazadas de Fauna y Flora Silvestres; y los Objetivos del Milenio de la Organización de las Naciones Unidas. Así los esfuerzos se han concentrado de la siguiente manera:

a) Aprovechamiento sustentable de los recursos naturales Agua Bosques y selvas Biodiversidad

b) Protección del medio ambiente


Gestión y justicia en materia ambiental Ordenamiento ecológico Cambio climático Residuos sólidos y peligrosos

c) Conocimiento y cultura para la sustentabilidad ambiental Investigación científica ambiental con compromiso social Educación y cultura ambiental

Donde estos esfuerzos pueden impactar a las unidades de atención médica en el aprovechamiento sustentable del agua, la protección del medio ambiente con la gestión y justicia en materia ambiental y el manejo adecuado de residuos sólidos y peligrosos, así como el conocimiento y cultura para la sustentabilidad ambiental mediante la investigación científica en salud ambiental con un compromiso social, así como la educación y cultura ambiental que se puede inculcar a los derechohabientes para mejorar su calidad de vida y el autocuidado. En México la medición realizada para el seguimiento de los avances del desarrollo sustentable, los integran y analizan el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) y el Instituto Nacional de Ecología (INE), organismos que en el año 2000 publican los “Indicadores de desarrollo sustentable en México”, donde se puede identificar que están integrados en cuatro componentes de la sustentabilidad, resumidos en la tabla 1.

Tabla 1. Indicadores de desarrollo sustentable en México

Aspectos sociales 1. Combate a la pobreza 2. Dinámica demográfica y sustentabilidad 3. Promoción de la educación, la concientización pública y la capacitación 4. Protección y promoción de la salud humana 5. Promoción del desarrollo de asentamientos humanos sustentables

Aspectos económicos 1. Cooperación internacional para acelerar el desarrollo sustentable en los países y en sus políticas internas 2. Cambio de patrones de consumo 3. Mecanismos y recursos financieros 4. Transferencia de tecnología

Aspectos ambientales 1. Recursos de agua dulce 2. Protección de océanos, todo tipo de mares y áreas costeras 3. Enfoque integrado para la planificación y administración de recursos del suelo 4. Manejo de ecosistemas frágiles: Combate a la desertificación y sequía 5. Manejo de ecosistemas frágiles: Desarrollo sustentable en áreas montañosas 6. Promoción de la agricultura sustentable y el desarrollo rural 7. Combate a la deforestación 8. Conservación de la diversidad biológica 9. Manejo ambientalmente limpio de la biotecnología 10. Protección de la atmósfera 11. Manejo ambientalmente limpio de los desechos sólidos y aspectos relacionados con aguas servidas 12. Manejo ambientalmente limpio de sustancias químicas tóxicas 13. Manejo ambientalmente limpio de desechos peligrosos 14. Manejo seguro y ambientalmente limpio de desechos radioactivos

Aspectos institucionales 1. Integración del ambiente y el desarrollo en la toma de decisiones 2. Ciencia para el desarrollo sustentable


3. Instrumentos y mecanismos legales internacionales 4. Información para la adopción de decisiones 5. Fortalecimiento del papel de los grupos principales

Fuente. INEGI / INE, 2000 Respecto a los indicadores antes referidos, primero hay que reconocer que integran aspectos de las tres dimensiones de la sustentabilidad (social, económica y medioambiental), donde hay algunos que es importante destacar debido a su relación con la organización objeto de estudio: de los aspectos sociales, la protección y promoción de la salud; con relación al aspecto económico se identifica el cambio de patrones de consumo, y transferencia de tecnologia, en el aspecto ambiental se pueden ver los recursos de agua dulce, la protección atmosférica, manejo ambientalmente limpio de los desechos sólidos, los desechos peligrosos y aspectos relacionados con aguas servidas; por último el aspecto institucional que plantea la ciencia para el desarrollo sustentable e información para la adopción de decisiones.

1.5 Salud y Desarrollo Sustentable Garza-Almanza (1997) presenta el vínculo entre salud y medioambiente, que presenta algunas de las tendencias ambientales que afectan a la salud, como son:

La población y los modelos de asentamiento La pobreza y el subdesarrollo Incremento en el uso de los recurso Política macroeconómica Tendencias transfronterizas y mundiales

Esto conduce a reflexionar sobre cómo afecta el entorno a la salud, donde elementos como la distribución poblacional y la pobreza, que son elementos sociales, pueden incrementar la incidencia en afecciones a la salud por situaciones como el hacinamiento o falta de recursos y condiciones para un adecuado saneamiento. O bien, que a mayor consumo de recursos naturales se presentan las condiciones ambientales propicias para detonar problemas de salud, esto como consecuencia de los cambios y ajustes propios de la naturaleza, en su regulación natural, al verse afectado por un uso indiscriminado de los recursos, como lugares donde el clima era estable y ahora se han vuelto extremoso, lo cual es un factor que propicia o puede detonar enfermedades del tipo respiratorio ya que el sistema inmunológico en muchas ocasiones no se encuentra adaptado a los cambios bruscos de temperatura, entre otros. Hoy en día la globalización y por ende la política macroeconómica ha traído como consecuencia que cepas de virus que se encontraban aisladas tengan una vía de diseminación más libre y así la predisposición de factores epidemiológicos transfronterizos a nivel local e incluso mundial. Por lo que se refiere al tema de la salud vinculada con el desarrollo sustentable, su principal referencia es el Programa 21 o la Agenda 21 en inglés, que fue parte del Informe de la UNCED de Río de Janeiro 1992. En su capítulo 6 “La protección y fomento de la salud humana”, proporciona las bases para el concepto de salud como soporte del desarrollo, planteando que la salud y el desarrollo tienen una relación directa en dos sentidos, en el primero se encuentra la pobreza ocasionada por un desarrollo insuficiente, que trae como consecuencia afectaciones a la salud por la falta de higiene, de abastecimiento de agua potable y un sistema sanitario adecuado, entre otros, mientras que en el segundo hay un consumo excesivo originado por un desarrollo inadecuado que con factores como el


hacinamiento y la contaminación, entre otros, afectan la salud de la población. Esto promueve el tomar acciones intersectoriales que incluyan mejoras de carácter sanitario, ambiental y socioeconómicos, siendo actividades comprendidas en las esferas de educación, vivienda, obras públicas, grupos comunitarios, empresarial, organizaciones religiosas, cívicas y culturales, reforzando la inclusión de programas de prevención donde se elaboren planes y se adopten medidas prioritarias que se basen en la planificación cooperativa en los diversos niveles gubernamentales y las ONGs. Por tal motivo plantea que todos los gobiernos de conformidad con sus planes de salud pública, sus prioridades y objetivos, habrán de elaborar un plan de acción nacional para la protección de la salud con los siguientes cinco programas:

1. Satisfacción de las necesidades de atención primaria de la salud, sobre todo en la zonas rurales

2. Lucha contra las enfermedades transmisibles 3. Protección de los grupos vulnerables 4. Solución del problema de la salubridad urbana 5. Reducción de los riesgos para la salud derivados de la contaminación y los peligros

ambientales Esto permite reflexionar sobre la importancia que tienen los programas antes referidos en la organización objeto de este estudio y como los aborda, dependiendo de la población objetivo que atiende, primero si es rural o urbana, las enfermedades transmisibles endémicas, los grupos vulnerables que manejan y los métodos utilizados para su atención, las estrategias de promoción a la salud utilizadas como la concientización de la higiene, entre otros factores como el tipo de contaminantes a los que pudieran estar expuestos, etc. Asimismo las estrategias que se toman para controlar los riesgos para la salud derivado por los contaminantes generados por la propia organización objeto de este estudio. De acuerdo con la UNCED (1992), la satisfacción de las necesidades de atención primaria de la salud deben contemplar que la salud mantendrá un equilibrio mediante la interacción entre el medio físico, espiritual, biológico, económico y social, de manera que no es posible lograr un desarrollo equilibrado sin una población saludable y de este modo la mayoría de las actividades de desarrollo afectan al medio ambiente, mismo que trae como consecuencia problemas de salud, mientras que la falta de desarrollo también causa problemas de salud. Por tal motivo es importante analizar que el sector salud no puede lograr sus objetivos solo, ya que depende directamente del desarrollo social, económico, espiritual y de condiciones ambientales favorables, donde este último esta directamente relacionado con un abastecimiento de agua, y una nutrición adecuada. Es por ello que se requiere de políticas amplias y permanentes para asegurar un suministro de agua apta para el consumo y saneamiento, las inmunizaciones y un suministro de medicamentos básicos. Así mismo se debe contemplar que la educación para la planificación familiar, debe tomar en cuenta los aspectos culturales, religiosos y sociales. En la lucha contra enfermedades transmisibles se ha logrado un control de muchas enfermedades, como plantea la UNCED (1992), sin embargo aun hay una gran brecha, especialmente en las que se encuentran impactadas por la esfera del abastecimiento de agua y saneamiento, siendo estas el cólera, enfermedades diarreicas agudas (EDAs), leishmaniasis, paludismo y la esquistosomiasis, donde la atención primaria de salud debe intervenir con medidas de higienización ambiental, en conjunto con la educación en materia de salud e higiene. CONAGUA (2011) refiere que el acceso al agua potable y el saneamiento


son elementos cruciales para la reducción de mortalidad y morbilidad en niños menores de cinco años, con la disminución en la incidencia de enfermedades como hepatitis viral, fiebre tifoidea, cólera, cólera, disentería, y otras causantes de las EDAs así como afecciones resultantes por el consumo de agua con contaminantes químicos y patógeno, como arsénico, nitratos y flúor. Para la protección de los grupos vulnerables como refiere la UNCED (1992), se debe considerar proteger a los niños, jóvenes, mujeres, poblaciones indígenas y los muy pobres, así mismo en México se incluyen a los adultos mayores como parte de estos grupos vulnerables. Los recién nacidos y los niños hasta los quince años constituyen una tercera parte de la población mundial, aunque en México para 2010 constituyeron el 28.9% INEGI (2010) y una gran porcentaje de ellos mueren por traumatismos, asfixia durante el alumbramiento, infecciones agudas de las vías respiratorias, mal nutrición, accidentes, EDAs, enfermedades transmisibles o enfermedades que se podrían evitar; los jóvenes son vulnerables a los problemas asociados con el desarrollo económico viéndose esto reflejado en el uso indebido de drogas, embarazos no deseados y enfermedades venéreas; la mayoría de las mujeres a nivel mundial carecen de oportunidades de educación básica y de los medios para promover su salud; las poblaciones indígenas y sus comunidades constituyen un importante porcentaje de la población mundial y en particular en México donde sus principales problemáticas se ven reflejadas en problemas de desempleo, la falta de vivienda, pobreza y la mala salud, aunado a la dificultad de acceso a estas comunidades por sus ubicaciones geográfica, por tal motivo las iniciativas de salud se tienen que orientar hacia este sector, en el caso de los adultos mayores con la redistribución que esta teniendo la pirámide poblacional se ha identificado que el promedio de vida del adulto mayor cada vez es más alto sin embargo la nueva problemática para el sector salud es la atención de los padecimientos crónico y geriátricos que han aumentado cada vez más en México. Para la solución del problema de la salubridad urbana, la UNCED (1992) establece que se deben atender las malas condiciones existentes de centenares de millones de habitantes con escasos ingresos, malnutrición, viviendas inadecuadas, y servicios deficientes, por otro lado el crecimiento urbano expone a los habitantes a serios riesgos derivados de condiciones ambientales que traen como consecuencia efectos destructivos del medio ambiente físico y de la base de recursos necesarios para el desarrollo sostenible, de manera que el hacinamiento de la población con una vivienda inadecuada trae como consecuencia la incidencia de enfermedades de vías respiratorias como la tuberculosis, la meningitis u otras, de manera que al establecer planes de mejoramiento de la salubridad urbana se estaría contribuyendo en la disminución de la prevalencia de estas enfermedades. En cuanto a la reducción de los riesgos para la salud derivados de la contaminación y los peligros ambientales, se debe considerar que en gran parte del mundo la contaminación del medio ambiente está minando la salud, misma que se ha originado por las modalidades del consumo en los estilos de vida (energía, industria, transporte, etc.), sin tener en cuenta la protección del medio ambiente. Se han producido mejoras en muchos países, sin embargo, el deterioro del medio ambiente continua, viéndose limitado considerablemente por la falta de recursos, es por ello que existen grandes riesgos para la higiene ambiental, siendo así que la Organización Mundial de la Salud (OMS) reveló que en la mayoría de los países hay una interdependencia entre la salud, el medioambiente y el desarrollo, careciendo como consecuencia de un mecanismo eficaz en la lucha contra la contaminación, como se plantea en la UNCED (1992). Es por ello que presenta una mayor importancia el garantizar que los


establecimientos de atención médica no contribuyan con la contaminación, atendiendo al consumo responsable y eficiente de recursos, ya que de no hacerlo contribuiría en un círculo vicioso a los factores que promueven el deterioro de la salud en la población. Reller, A. et al plantea que los contaminantes están potencialmente asociados con el desarrollo de ciertas enfermedades como los cancerigenas, neurológicas, reproductivas y de afectaciones respiratorias o alérgicas y que existe una relación entre el daño ambiental, con el aumento de enfermedades, y el impacto ambiental por los servicios de atención médica. Donde el daño ambiental incrementa las enfermedades de la población, y estas a su vez aumentan las necesidades de servicios médicos, trayendo como consecuencia la generación de residuos, propiciando un estrés en el medioambiente. Con base en las prioridades descritas anteriormente, la World Health Organization (2002) desarrolló un reporte sobre las tendencias de la salud y el desarrollo sustentable en el que se identifican los siguientes factores que afectan la salud: La pobreza es una razón importante por la que los niños no están vacunados, que no

tengan con un suministro de agua limpia, que no haya saneamiento, que no cuenten con medicamentos entre otros tratamientos y que se registren muertes maternas en el alumbramiento.

Que la desafortunada carga de enfermedades seguirá aumentando para las mujeres vulnerables, especialmente aquellas que viven en ambientes degradados, en áreas ecológicamente vulnerables, en zonas de conflicto, violencia, con influencia de migración, entre otras razones.

Muchos de los problemas de salud continuarán exacerbándose por la contaminación, el ruido, hacinamiento, agua y saneamiento inadecuado, manejo inadecuado de los desechos, contaminación química, envenenamiento y riesgos físicos asociados a la gran densidad de población en las ciudades.

La mala administración de las finanzas urbanas y la conglomeración de viviendas hace más fácil la dispersión de enfermedades infecciosas, las heridas por violencia y las drogas.

El crecimiento urbano implica una gran dependencia de sistemas de transporte, que si es basado en automóviles, generarán contaminación y riesgos de accidentes, así como el ruido, la contaminación del aire y el efecto invernadero, contribuyendo a enfermedades respiratorias y malas condiciones de salud principalmente niños con infecciones respiratorias y asma.

La globalización, el comercio, los viajes y la cultura pueden ser un factor positivo o negativo para impactos en la salud con enfermedades contagiosas como la tuberculosis.

Ha aumentado la preocupación por la comida segura, libre de sustancias químicas, los microorganismos, la biotecnología en alimentos, así como la comida rápida.

Todos los factores anteriores requieren de una planeación para la protección de la salud humana y de los impactos potenciales al medioambiente global. Derivado de lo anterior podemos hablar del concepto salud ambiental, el cual es definido por Ordóñez (2000), como “aquella disciplina que comprende aquellos aspectos de la salud humana, incluida la calidad de vida, que son determinados por factores ambientales físicos,


químicos, biológicos, sociales y psicosociales. También se refiere a la teoría y práctica de evaluar, corregir, controlar y prevenir aquellos factores en el medio ambiente que pueden potencialmente afectar adversamente la salud de presentes y futuras generaciones”. Al respecto de los factores ambientales que afectan a la salud, Garza-Almanza (1997) describe los siguientes:

Abastecimiento de agua potable y el saneamiento La vivienda y el hábitat La alimentación La contaminación ambiental El empleo de productos químicos Los riesgos ocupacionales

La Pan American Health Organization (1997), a través de la División de Salud y Ambiente, ha establecido su estrategia de intervención con base a la clasificación de los dos riesgos de la problemática antes definida:

a) Los Riesgos Tradicionales, que son aquellos vinculados con la pobreza y el insuficiente desarrollo (medio ambientales o de saneamiento básico) como lo son el no acceso al abastecimiento de agua potable y alcantarillado, servicios de limpieza urbana, vivienda, contaminación dentro del domicilio por combustión de carbón o petróleo; y

b) Los Riesgos Modernos, que son aquellos relacionados con el desarrollo pero que carecen de salvaguardas en cuanto a los peligros del ambiente para la salud (efectos a la salud o de calidad ambiental) como son la contaminación del agua, industria intensiva, agricultura intensiva, contaminación atmosférica vehicular e industrial o contaminación radiactiva.

Los riesgos modernos son propios de los países desarrollados y para estos países los tradicionales casi son inexistentes, sin embargo para los países con escaso desarrollo son prevalentes los riesgos tradicionales aunque también cuentan de manera moderada con riesgos modernos; en tanto que para los países en vías de desarrollo se plantea que se encuentran en una etapa de Riesgos Transicionales, ya que presentan ambos riesgos como el caso de México. En la tabla 2 se describen los componentes programáticos de las estrategias de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para atender los riesgos definidos anteriormente.

Tabla 2. Componentes programáticos de la Estrategia de la OPS.

Componentes operativos del saneamiento básico para riesgos tradicionales

Componentes operativos de calidad ambiental para riesgos modernos

1. Agua a. Cobertura, disponibilidad y accesibilidad b. Mejoramiento y preservación de la calidad

del agua 2. Residuos sólidos

a. Cobertura, disponibilidad y accesibilidad b. Higiene de la vivienda

1. Calidad Agua a. Aguas superficiales b. Aguas subterráneas

2. Calidad del aire 3. Sustancias peligrosas 4. Residuos Peligrosos

a. Especiales (bioinfecciosos) b. Residuos tóxicos


5. Biología y control de vectores a. Importación de especies exóticas b. Plaguicidas

6. Energías contaminantes Fuente. Garza-Almanza, V. 1997. Salud y ambiente en el desarrollo sustentable. Ambiente Sin Fronteras Vol. 1 No. 6 La Pan American Health Organization (2012), definió que la salud ambiental es el resultado de la interacción de factores que operan en distintos niveles de agregación y en el marco de procesos complejos, que van más allá de los componentes tradicionales biológicos, físicos y químicos del medio ambiente, que antes se había referido por parte de la UNCED (1992). Para su mejor comprensión, la salud ambiental se puede contextualizar usando como referencia el marco de los factores determinantes de la salud como se muestra en la figura 1. Aunque en este estudio no se abordará la influencia de la unidad de atención médica objeto de estudio para atender de todos los factores de la figura 1, sin embargo esta permite identificar su grado de interacción con los factores externos e internos que pueden permitir o no alcanzar los objetivos de desarrollo sustentable para la comunidad de influencia a que esa unidad de atención médica esta destinada. Como se ha venido planteando en párrafos anteriores existe una influencia en ambas direcciones entre la atención a la salud y el ambiente o entorno, como lo podemos observar en el modelo de la figura 1 que muestra como los factores determinantes estructurales e intermedios, así como los resultados a la salud, están influenciados por el otro, donde cada unos de ellos afecta a los demás haciéndolos interdependientes.

Figura 1. La salud y los factores determinantes: integración entre salud y el medio ambiente

Social Empleo

Educación Violencia

Cambio demográfico

Económico Distribución y nivel de ingresos

Pobreza Globalización

Político Democratización

Gobernanza Transparencia

Responsabilidad Legislación

Derechos humanos

Ambiental Agotamiento de recursos

Cambio climático Vulnerabilidad Contaminación

Tecnológico Accesos a la información Innovación y desarrollo

Biología humana Constitución genética Inmunología natural

Sistema de salud

Financiación Recursos

humanos y materiales Cobertura

Organización Provisión

Condiciones de vida deficientes

Riesgos y peligros ambientales

Cambios de vida y de comportamiento

Esperanza de vida Mortalidad Morbilidad

Factores determinantes estructurales

Factores determinantes

intermedios

Resultados

de salud


Fuente: Loyola E. Progress on Children’s Environmental Health in the Americas. International Conference for the Evaluation of Global Health Strategies. Florence, Italy; 2006. Sin embargo, Griffiths (2006) plantea que para lograr un sistema de salud sustentable se requiere cumplir con ocho puntos básicos:

1. Reducir la generación de CO2, al disminuir el consumo de energía eléctrica y utilizando fuentes renovables de energía eléctrica.

2. Aumentar el acopio de residuos reciclables: recuperando entre el 40 y 60 % de los residuos municipales que se generan.

3. Disminuir el consumo de agua: por medio de dispositivos ahorradores de agua y recuperación de agua pluvial.

4. Disminuir el uso de vehículos automotores: promoviendo el uso de transporte público o implementando transporte para el personal y si es posible contratar o reclutar personal que viva cerca al nosocomio.

5. Incrementar la biodiversidad: crear espacios verdes para flora y fauna nativa, con un doble propósito el primero puede tener una influencia en la más rápida recuperación de los pacientes, además de la promoción de espacios ambientalmente saludables.

6. Promover la realización de estudios de evaluación de impacto ambiental: con el propósito de identificar de manera integral todos los impactos y con ello poder tomar decisiones asertivas y establecer estrategias de acción.

7. En la construcción de edificios nuevos, tomar en consideración el uso de materiales que no sean dañinos al medio ambiente, utilizando el análisis metodológico de ciclo de vida de los productos para selección.

8. Realizar evaluaciones integrales de impacto ambiental, con el propósito de contar con información que permita identificar el avance de las estrategias establecidas.

1.6 Salud y desarrollo sustentable en México

Antes de continuar es importante retomar el principio Hipocrático de “no hacer daño”, que contribuye a la estrategia promovida por la Organización Mundial de la Salud WHO (2007), para que los países miembros se unieran al esfuerzo de la Alianza por la Seguridad de los Pacientes, dentro de los cuales México firmó el compromiso en 2007, donde la premisa es la reducción de eventos adversos que pueden dañar a los pacientes durante la atención a la salud de algún padecimiento, de tal manera que se establecieron estrategias especificas como: un manejo adecuado en la ministración de medicamentos de aspecto o nombre parecidos, identificación de pacientes, comunicación durante el traspaso de pacientes, realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto, control de las soluciones concentradas de electrólitos, asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales, evitar los errores de conexión de catéteres y tubos, usar una sola vez los dispositivos de inyección y mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud, con estrategias como la campaña sectorial “Bacteriemia Cero” o la campaña sectorial “Está en tus manos”. Hay acciones alternas como la eliminación de instrumental con mercurio que implica una acción para la seguridad de los pacientes y que es una iniciativa internacional de salud ambiental para su protección, aunque


esta última no se encuentra incluida dentro de los Retos por la Seguridad de los Pacientes de la Alianza. Estos retos han sido adoptados en el proceso de Certificación de Hospitales en México por Consejo de Salubridad General (2012), mismos que pueden consultarse en los “Estándares de certificación de hospitales”.

Para lo cual es importante definir el universo, y es así que en México existen 25,627 establecimientos de atención medica en el Sistema Nacional de Salud de acuerdo al registro de la base de CLUES (Clave Única de Establecimiento de Salud) integrada por la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud de México (2013), de los cuales para el mismo periodo solo 691 se encontraban certificados ante el Consejo de Salubridad General (2013) y 10,117 lograron la acreditación ante la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud (2012). La certificación y acreditación son esfuerzos que están orientados hacia una garantía de calidad y seguridad de los pacientes, siendo una prioridad de la estrategia sectorial 2007-2012 el establecimiento del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD), junto con el Programa Nacional de Seguridad del Paciente para prevenir y reducir las infecciones nosocomiales y otros eventos adversos, contemplando que todos los establecimiento de salud influyen en la generación de RPBI, siendo el mal manejo de estos un factor que puede ocasionar eventos adversos, pudiendo dañar a pacientes o personas externas al establecimiento de atención médica y el medio ambiente. Como parte de la mejora en la calidad en los servicios de salud, el IMSS en 2008 desarrolló el Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales (MOCERI), estrategia diseñada para llevar a su institución a la excelencia, donde uno de sus criterios es el contar con responsabilidad social, siendo un esfuerzo para establecer acciones orientadas al apoyo del medio ambiente, como unidad rectora del Sector Salud SICALIDAD adopto la estrategia del MOCERI en su Modelo de Gestión para la Calidad Total hacia la Competitividad adaptado al Sector Salud, donde se plantean acciones específicas como la participación de los establecimientos de atención médica en el Programa de Hospital Seguro, entre otros. El primer paso para hacer más eficientes y efectivos los servicios del Sistema de Salud en México es conocer su mercado o población objetivo, por ello revisaremos algunos indicadores nacionales. De acuerdo al INEGI (1980 y 2010), la población en México ha incrementado a 112 millones en 2010, en comparación de 48 millones que eran en el año 1970, hemos tenido una tasa de natalidad bruta CONAPO (2013) decreciente donde para 1990 fue de 27.9%, pasando a 19.7% para el año 2010, en contraste se identifica que la pirámide poblacional que mantenía una elevada proporción de jóvenes, ha presentando una transición con un aumento en la población de edades adultas y de acuerdo a la información concentrada por PNUMA, et al (2004) reporta que en uno de cada 4 hogares de los casi 20 millones se encuentra una persona de 60 años o más, siendo a su vez este grupo de edad quienes cada vez aportan más a la economía de la familia. La distribución demográfica en México se encuentra concentrada en tres principales áreas metropolitanas del país, la Ciudad de México, Guadalajara y Monterrey, concentrando a uno de cada cuatro mexicanos. Con lo anterior han podido establecer que “el crecimiento poblacional tiene un impacto significativo en términos de mayores presiones socioeconómicas y ambientales, por lo que es considerado como de efectos contrarios a la sustentabilidad”. Revisar de aquí en adelante


Adicional a lo anterior, los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 indican que siete de cada diez personas adultas presentan sobrepeso y obesidad, aunque en su informe sobre obesidad y economía la OCDE y en particular Sassi (2010) establecen que el 30% de la población en México padece de obesidad y mientras que el 70% tiene sobrepeso, asimismo en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 (PRONASA) señala que “después de los 65 años de edad las tasas de mortalidad se incrementan de manera importante (4,697 por 100,000 habitantes)”, siendo las principales causas de muerte en este grupo de edad la “diabetes, enfermedades isquémicas del corazón, enfermedad cerebro-vascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedades hipertensivas y tumores”. Esta información ha motivado a la Secretaría de Salud a desarrollar las estrategias de control de los riesgos asociados a estas enfermedades y a la capacitación del personal de salud para la atención de las personas afectadas, cuyo número crecerá de manera importante en las décadas por venir. Con lo anterior se puede identificar que de acuerdo a la tendencia de crecimiento poblacional y sobretodo a los riesgos a la salud que tienen las próximas generaciones, el sistema nacional de salud se verá desbordada en la atención de enfermedades con un costo mayor de atención impactando directamente a la sustentabilidad económica. Por otro lado, en el eje 3 Igualdad de oportunidades del Plan Nacional de Desarrollo 2007- 2012 (PND), se establece a la salud como parte del desarrollo integral, siendo así que uno de los factores que pueden influir en la dimensión social de la sustentabilidad, es la promoción de la salud y el control de las pérdidas económicas de la población vulnerable por gastos catastróficos en atención a la salud, donde el Sistema Nacional de Salud es una pieza clave para la promoción de una cultura saludable de autocuidado, que permita generar confianza y consolidar el desarrollo de la población. Entre los objetivos que integran el eje 3 Igualdad de oportunidades del PND 2007-2012, los siguientes son los que están vinculados directamente con la salud: 1. Mejorar las condiciones de salud de la población; 2. Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente; 3. Reducir las desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en comunidades

marginadas y grupos vulnerables; 4. Evitar el empobrecimiento de la población por motivos de salud mediante el

aseguramiento médico universal, y 5. Garantizar que la salud contribuya a la superación de la pobreza y al desarrollo humano

en México. Estos objetivos se relacionan con otros objetivos del PND 2007-2012, justificando las acciones en el Sistema Nacional de Salud para el desarrollo sustentable de México:

a) La población al gozar de buena salud garantizada por el sistema de salud, permite incrementar la productividad en todos los sectores de la economía, manteniendo los empleos y contribuyendo a la reducción de la pobreza (Programa Sectorial de Salud o PROSESA 2007-2012), así como con el objetivo del PND “Alcanzar un crecimiento económico sostenido más acelerado y generar los empleos formales que permitan a todos los mexicanos, especialmente a aquellos que viven en condiciones de pobreza, tener un ingreso digno y mejorar su calidad de vida”.


b) Al garantizar una atención médica universal para toda la población por medio de la seguridad social, se evita que ésta se vea afectada con gastos de bolsillo para la atención de su salud que en el caso de la población marginada se convierte en gastos catastróficos contribuyendo a su empobrecimiento. Esto independientemente de que para la población en estado de pobreza cuando pierde la salud, la coloca en un estado de incapacidad temporal, que en su situación se vuelve una situación crítica por la imposibilidad de generar recursos, ya que esta población vive al día, pudiéndolos empujar a la pobreza extrema.

c) Al organizar e integrar la prestación de servicios del Sistema Nacional de Salud específicamente pretendiendo extender la cobertura de atención a población de zonas altamente marginadas y garantizando los recursos financieros suficientes para la protección contra riesgos y la promoción de la salud de la población, y consolidando la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a los servicios de salud (PROSESA 2007-2012), esto permite reducir la pobreza extrema y asegurar la igualdad de oportunidades, así como la ampliación de capacidades para que todos los mexicanos mejoren significativamente su calidad de vida y tengan garantizados alimentación, salud, educación, vivienda digna y un medio ambiente adecuado para su desarrollo tal y como lo establece la Constitución de los Estados Unidos Mexicanos.

d) Dentro de las líneas de acción del Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA) se plantea la importancia de la promoción de políticas interculturales de respeto a la dignidad y derechos humanos de las personas, el garantizar el derecho de las personas al arbitraje y la conciliación, el conocimiento de las medicinas tradicional y complementarias. El contar con un política integral de atención de la salud de los pueblos indígenas y el fortalecimiento de la atención integral de las personas con discapacidad y la consolidación de la reforma financiera que permiten atender otro objetivo del PND “Reducir significativamente las brechas sociales, económicas y culturales persistentes en la sociedad, traduciéndose en que los mexicanos sean tratados con equidad y justicia en todas las esferas de su vida, de tal manera que no exista forma alguna de discriminación” en particular de la población vulnerable, motivando así el desarrollo social. Adicionalmente con el aprovechamiento de la multiculturalidad de México se puede fortalecer el Sistema Nacional de Salud con la medicina tradicional y complementaria, al contar con otras alternativas de atención que pueden tener menos efectos nocivos para los pacientes.

e) Al garantizar el derecho a la salud con igualdad, los mexicanos cuentan con oportunidades efectivas para ejercer a plenitud sus derechos ciudadanos y su participación activa en la vida política, cultural, económica y social de sus comunidades y del país (Programa Sectorial de Salud 2007-2012)

f) Con la protección contra riesgos sanitarios se contribuye al aseguramiento de la sustentabilidad ambiental mediante la participación responsable de los mexicanos en el cuidado, la protección, la preservación y el aprovechamiento racional de la riqueza natural del país, logrando así afianzar el desarrollo económico y social sin comprometer el patrimonio natural y la calidad de vida de las generaciones futuras, que es otro de los objetivos del PND (Programa Sectorial de Salud 2007-2012)

g) El Sector Salud en México al ser reconocido puede convertirse en un referente internacional de buenas prácticas y así contribuir al desarrollo, al atender el objetivo del PND “Aprovechar los beneficios de un mundo globalizado para impulsar el desarrollo nacional y proyectar los intereses de México en el exterior, con base en la fuerza de su identidad nacional y su cultura; y asumiendo su responsabilidad como


promotor del progreso y de la convivencia pacífica entre las naciones” (Programa Sectorial de Salud 2007-2012).

Las estrategias que la Secretaría de Salud ha definido en el Programa Nacional de Salud (PRONASA) y Programa Sectorial de Salud (PROSESA) para atender los factores antes mencionados, que buscan un sistema de salud integral y eficiente, se puede ordenar de la siguiente forma:

a) Rectoría efectiva en el sector. 1. Fortalecer y modernizar la protección contra riesgos sanitarios. 2. Fortalecer e integrar las acciones de promoción de la salud, y prevención y

control de enfermedades. 3. Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud. 4. Desarrollar instrumentos de planeación, gestión y evaluación para el Sistema

Nacional de Salud. 5. Organizar e integrar la prestación de los servicios del Sistema Nacional de

Salud. b) Financiamiento equitativo y sostenible.

6. Garantizar recursos financieros suficientes para llevar a cabo las acciones de protección contra riesgos sanitarios y promoción a la salud.

7. Consolidar la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a los servicios de salud a la persona.

c) Generación de recursos suficientes y oportunos. 8. Promover la inversión en sistemas, tecnologías de la información y

comunicaciones que mejoren la eficiencia y la integración del sector. 9. Fortalecer la investigación y la enseñanza en salud para el desarrollo del

conocimiento y los recursos humanos. 10. Apoyar la prestación de servicios de salud mediante el desarrollo de la

infraestructura y el equipamiento necesarios. Destacan las estrategias 6 y 7 en la sostenibilidad financiera del Sistema Nacional de Salud, que es donde se centra en términos de sustentabilidad el PRONASA y PROSESA, sin embargo como se pudo identificar en los objetivos vinculantes o relacionados del PND y PROSESA hay acciones y estrategias que contribuyen al crecimiento económico, social y cultural sostenido de México. La visión establecida en el 2006 por la administración 2007-2012 para el Sistema Nacional de Salud es: “En 2030 México cuenta con un sistema de salud integrado y universal que garantiza el acceso a servicios esenciales de salud a toda la población; predominantemente público, pero con participación privada; regido por la Secretaría de Salud; financieramente sustentable; centrado en la persona, la familia y la comunidad; efectivo, seguro eficiente y sensible; enfocado en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades; atento a las necesidades de los grupos vulnerables, y que propicia los espacios para la formación de los recursos humanos para la salud y la investigación”, donde el término “financieramente sustentable” es el elemento a contemplar en cuanto a la preocupación de la administración 2007-2012 relacionado con la sustentabilidad en el sector salud. Lo anterior permite concluir que la Secretaria de Salud en México busca lograr que las nuevas y futuras generaciones de mexicanos gocen de mejores condiciones de salud en


general y se enfrenten a menores cargas económicas por enfermedad (PRONASA 2007-2012). Con relación a las estrategias del PRONASA y los tópicos que venía discutiendo la OMS en el momento en que el programa se integró, Shiavon y Pérez (2007) establecen la importancia de considerar adicionalmente:

a. La identificación de las mejores prácticas. b. La identificación de las necesidades críticas de formación en recursos humanos

médicos. c. El establecimiento de políticas farmacéuticas para acceso universal a los

medicamentos esenciales. d. El impulso de políticas basadas en evidencia. e. Una visión de Estado que establezca un claro balance entre acciones de prevención,

de atención primaria y de atención a las enfermedades catastróficas. f. El alineamiento de las políticas de salud con los compromisos internacionales

asumidos en México. Estos aspectos fueron posteriormente contemplados en el PRONASA y el PROSESA con el fortalecimiento de las Guías de Práctica Clínica como una estrategia que impulsa una política basada en evidencias en la práctica clínica, que permite alcanzar la estandarización de procesos de atención, haciéndolos más eficientes y seguros para los pacientes e incluso para la comunidad. Asimismo se puede identificar otras estrategias emprendidas por México que promueven la salud de la población y se vinculan con una reducción al impacto ambiental de las comunidades como, por ejemplo, si retomamos lo componentes programáticos definido por la OPS referente a Saud y Ambiente para los riesgos tradicionales, modernos y transicionales, mostrados en la tabla 2, referente a México se cuentan con medidas orientadas a su atención. Por ejemplo, podemos identifican que para la organización objeto de este estudio en los establecimientos de atención médica, existe la alternativa de integrarse a la Campaña Sectorial “Bacteriemia Cero”, antes referida y que busca entre otros objetivos el mejoramiento y la preservación de la calidad del agua potable, debido a que en un nosocomio es trascendental la calidad del agua, siendo esta regulada por la NOM-127-SSA1-1993, ya que de no contar con los estándares adecuados obliga al reprocesamiento o purificación de ésta debido al riesgo implícito de generar infecciones nosocomiales, afectando la salud de los pacientes, Secretaria de Saud (2012), esto independientemente de la importancia de la cobertura, disponibilidad y accesibilidad de este importante insumo; misma importancia tiene el manejo de los residuos sólidos municipales, estos dos son de los componentes operativos de saneamiento básicos de un establecimiento de atención médica. Para los componentes operativos de calidad ambiental, destacan el tratamiento de las aguas residuales de un nosocomio regulado por la NOM-002-ECOL-1996 y NOM-006-CONAGUA-1997, ya que de no realizarse pudiera contaminar o impactar nocivamente la calidad de las aguas superficiales o subterráneas de la zona, por la importante carga infecciosa de estas; por otro lado dentro de un nosocomio se manipulan algunas sustancias peligrosas y los RPBI como residuos peligrosos que en ocasiones son mezclados con los residuos sólidos municipales, aun cuando se encuentra regulado el adecuado manejo y disposición de estos en la NOM-087-ECOL-SSA1-2002, y por último en los hospitales se puede encontrar sistemas de calentamiento para agua o generación de vapor que funcionan a base de


hidrocarburos, que pueden ser considerados energéticos contaminantes, así como en algunos caso se tienen incineradores de Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos (RPBI), que pueden afectar la calidad del aire, sobre todo en la Zonas Metropolitanas, siendo estas reguladas por las normas, NOM-098-SEMARNAT-2002 y NOM-085-SEMARNAT-1994. Tomando el primer factor ambiental, antes referido por Gaza-Almanza (1997), que afectan a la salud, para México el agua potable y el saneamiento es un factor significativo de la salud de la población especialmente en la infantil, sin embargo en el caso de EDAs, la mortalidad infantil se ha reducido como resultado de diversas acciones e intervenciones en salud pública como plantea Sepúlveda (2007), entre las que destacan la distribución de suero oral a partir de 1984, las campañas de vacunación a partir de 1986 que generan resistencia y anticuerpos, el Programa Agua Limpia a partir de 1991, así como el aumento de la cobertura de agua potable, alcantarillado y saneamiento, que reduce la exposición a agentes patógenos, a estos se les añade los de higiene, educación y acceso a servicios de salud y condiciones socioeconómicas y ambientales. Incluso existe una correlación entre el incremento de cobertura de agua potable y alcantarillado con la reducción de la tasa de mortalidad por EDAs en niños CONAGUA 2011. Por otro lado, en México se encuentra regulada la necesidad de que cada unidad de atención primaria a la salud se encuentre representada en los Comités Locales de Salud de la comunidad de influencia, donde la Secretaría de Salud (2013) establece que esta comisión “Constituye la forma primaria de integración social para la salud, a partir de la cual los miembros de una población, en coordinación con el personal de salud, se organizan con el fin de mejorar las condiciones sanitarias y ambientales de la comunidad y recibir educación para la salud” esto va de la mano la atención a los factores determinantes mostrados en la figura 1 y la interacción que debe tener el establecimiento de atención médica con la comunidad para influir en el desarrollo y promover las comunidades saludables, mejorando así la esperanza de vida y controlando los factores determinantes de mortalidad y morbilidad. Si tomamos el concepto de sustentabilidad orientada a establecimientos de atención médica y en particular “Hospitales sustentables”, , encontramos el documento publicado por Pérez, T. I. (2009) del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) y la Unidad Profesional Interdisciplinaria en Tecnología Avanzada del IPN plantea que “la sustentabilidad de hospitales implica el adecuado aprovechamiento de los recursos evitando el impacto nocivo al ambiente, para garantizar el desarrollo de la presente y las futuras generaciones en el ámbito económico, social y ecológico”, para ello propone la adopción de los siguientes principios:

a) Ningún recurso renovable deberá utilizarse a un ritmo superior al de su generación b) Ningún desecho o residuo deberá producirse a un ritmo superior al que pueda ser

reciclado, reutilizado o absorbido por el ambiente c) Ningún recurso no renovable deberá aprovecharse a mayor velocidad de la necesaria

para sustituirlo por un recurso renovable utilizándolo de manera responsable Con todo lo anterior se pueden identificar cuatro dimensiones en la que los establecimientos de atención médica pueden encausar la sustentabilidad:

a) Protección a la salud y generación de una cultura saludable y de autocuidado b) Seguridad del paciente y de los profesionales de la salud c) Desarrollo social integral


d) Responsabilidad ambiental A continuación haré una breve explicación de las cuatro dimensiones propuestas: A.- La protección a la salud y generación de una cultura de autocuidado, se atiende mediante una promoción permanente de la salud para los usuarios y el personal del establecimiento, con el objetivo de una mejor calidad de vida, mediante la atención de los factores causantes de enfermedades e intervenciones de atención médica, conductas saludables e higiénicas y una interacción preventiva ante el entorno. Que como se ha planteado anteriormente existe un estrecho vínculo entre la salud de la población y el factor medioambiental y viceversa.

B.- En cuanto a la seguridad del paciente y de los profesionales de la salud, es un concepto que no se ha definido anteriormente, sin embargo se entiende como prácticas óptimas para reducir los riesgos a los que se ven expuestos los pacientes y el personal.

En el caso de la seguridad y salud de los trabajadores del área hospitalaria es importante destacar que en México existe una fuerte regulación por parte de la Secretaria del Trabajo y Previsión Social (2013) por medio de un marco legal y normativo que está dirigido también a la prevención de riesgos, que pueden afectar a los trabajadores y que de igual manera se busca contar con un Sistema de Gestión pero en este caso de Seguridad e Higiene en el Trabajo, donde la figura organizacional es la Comisión se Seguridad e Higiene que tiene como propósito la prevención de accidentes y enfermedades laborales incluidos los daños por contaminación auditiva, sustancias contaminantes u otros factores, buscando que el trabajador cuente con las condiciones laborales más propicias para su mejor desempeño, que garanticen la integridad del trabajador, la continuidad de servicio y un medio ambiente de trabajo seguro.

C.- El desarrollo social integral como se comentó anteriormente establece que al garantizar la salud de los usuarios de los servicios de salud, se esta abriendo la puerta para que éstos no tengan que verse afectado con gastos de bolsillo o catastrófico, deteriorando su capacidad y recursos, frenando así su desarrollo personal y social. Es así que al contar con salud se está brindando mayores oportunidades de desarrollo a los usuarios, eliminando una de las principales restricciones que podrían detenerlo en su desarrollo personal y evitando el aumento de la marcada brecha de inequidad para los grupos vulnerables y marginados con el resto de la población. D.- En el caso de la responsabilidad ambiental, son los establecimientos de salud uno de los principales generadores de RPBI y aguas residuales con una alta carga biológica infecciosa, así como los residuos generados en las instalaciones de Rayos X, es por ello que debe haber un compromiso en el adecuado control y manejo de estos residuos para no contaminar el entorno y afectar a la población sana. Asimismo, se vuelven referentes en la comunidad sobre acciones de mejora para sus condiciones de vida en el afán de una prevención y promoción de la salud, por lo que los establecimientos de salud pueden difundir, promover y enseñar las buenas conductas y prácticas a la comunidad para la generación de costumbres y buenos hábitos como la separación y adecuada disposición de residuos, entre otros, para así contribuir en la integración de comunidades saludables. Por último, dentro de la responsabilidad ambiental esta la gestión y administración eficiente de recursos, siendo lo que más se trabaja a nivel internacional, orientado a contar con un


Sistema de Gestión Ambiental que en algunos casos específicos lleva a los hospitales verdes.

1.7 Legislación y Normatividad en México Dentro de las políticas nacionales, en México existen disposiciones legislativas y normativas ambientales federales y locales que deberán ser consideradas para un establecimiento de atención médica por su carácter obligatorio ya que en estas se plantean los criterios, directrices y regulaciones orientadas a dar una atención segura para los pacientes, en ellos se especifican desde las instancias reguladoras con las que se habrá de realizarse las gestiones correspondientes, los procedimientos de verificación y estudios que se habrán de realizar para garantizar un ambiente sin riesgos para los pacientes, trabajadores de la salud e incluso la comunidad; así como los recursos necesarios para proporcionar el servicio, y los estándares requeridos para equipos como regaderas, inodoros, etc. que asegure tecnologías eficientes para el medioambiente, como se describe a continuación: A) Aplicación General:

1. Ley general del equilibrio ecológico y la protección al ambiente 2. Reglamento de la ley general del equilibrio ecológico y la protección al ambiente en

materia de evaluación del impacto ambiental 3. Reglamento de la Ley general del equilibrio ecológico y la protección al ambiente en

materia de registro de emisiones y transferencia de contaminantes 4. Reglamento de la Ley general del equilibrio ecológico y la protección al ambiente en

materia de auditoría ambiental 5. Leyes locales: en el caso del Distrito Federal, la Ley Ambiental del Distrito Federal

B) Residuos: 6. Ley general para la prevención y gestión integral de los residuos 7. Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en

materia de residuos peligrosos 8. Reglamento para el transporte terrestre de materiales y residuos peligrosos 9. Reglamento de la Ley general para la prevención y gestión integral de los residuos 10. Relación de Normas Oficiales Mexicanas en materia de protección ambiental:

a. NOM-052-SEMARNAT-2005, Que establece las características, el procedimiento de identificación, clasificación y los listados de los residuos peligrosos

b. NOM-054-SEMARNAT-1993, Procedimiento para determinar la incompatibilidad entre dos o más residuos considerados como peligrosos por la Norma Oficial Mexicana NOM-052-ECOL-1993.

c. NOM-055-SEMARNAT-2003, Que establece los requisitos que deben reunir los sitios destinados al confinamiento controlado de residuos peligrosos excepto de los radioactivos

d. NOM-058-SEMARNAT-1993, Requisitos para la operación de un confinamiento controlado de residuos peligrosos

e. NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental – Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo.

f. NOM-003-SCT-2000, Características de las etiquetas de envases y embalajes destinadas al transporte de sustancias, materiales y residuos peligrosos.

C) Contaminación del Agua


11. Relación de Normas Oficiales Mexicanas en materia de protección ambiental: a. NOM-002-ECOL-1996, Límites máximos permisibles de contaminantes en las

descargas de aguas residuales a los sistemas de alcantarillado urbano o municipal

b. NOM-006-CONAGUA-1997, Fosas sépticas – especificaciones y métodos de prueba.

D) Contaminación atmosférica 12. Relación de Normas Oficiales Mexicanas en materia de protección ambiental:

a. NOM-098-SEMARNAT-2002, Protección ambiental – incineración de residuos, especificaciones de operación y límites de emisión de contaminantes

b. NOM-085-SEMARNAT-1994, Contaminación atmosférica – Fuentes fijas - Para fuentes fijas que utilizan combustibles fósiles sólidos, líquidos o gaseosos o cualquiera de sus combinaciones, que establece los niveles máximos permisibles de emisión a la atmósfera de humos, partículas suspendidas totales, bióxido de azufre y óxidos de nitrógeno y los requisitos y condiciones para la operación de los equipos de calentamiento indirecto por combustión, así como los niveles máximos permisibles de emisión de bióxido de azufre en los equipos de calentamiento directo por combustión

E) Eficiencia energética 13. Relación de Normas Oficiales Mexicanas en materia de protección ambiental:

a. NOM-001-SEDE-2005, Instalaciones Eléctricas. (utilización) b. NOM-002-ENER-1995, Eficiencia térmica de calderas paquete.

Especificaciones y método de prueba c. NOM-005-SESH-2010, Equipos de carburación de Gas L.P. en motores de

combustión interna. Instalación y mantenimiento d. NOM-007-ENER-2004, Eficiencia energética en sistemas de alumbrado en

edificios no residenciales. e. NOM-008-ENER-2001, Eficiencia energética en edificaciones, envolventes de

edificios no residenciales. f. NOM-011-ENER-2006, Eficiencia energética en acondicionadores de aire tipo

central paquete o dividido. Límite, métodos de prueba y etiquetado. g. NOM-012-ENER-1996, Eficiencia térmica de calderas de baja capacidad (7.5 a

100 KW).Especificaciones y método de prueba. h. NOM-017-ENER-1997, Eficiencia energética de lámparas fluorescentes

compactas. Límites y métodos de prueba. i. NOM-018-ENER-1997, Aislantes térmicos para edificaciones. Características,

límites y métodos de prueba. j. NOM-028-ENER-2010, Eficiencia energética de lámparas para uso general.

Límites y métodos de prueba F) Requerimientos para establecimientos de atención médica

14. Relación de Normas Oficiales Mexicanas para establecimientos de atención médica: a. NOM-005-SSA3-2010, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura

y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios

b. NOM-007-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos

c. NOM-064-SSA1-1993, Especificaciones sanitarias de los equipos de reactivos utilizados para el diagnóstico Especificaciones sanitarias de los equipos de reactivos utilizados para el diagnóstico


d. NOM-127-SSA1-1993, Agua para uso y consumo humano-límites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potabilización

e. NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada

f. NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X

g. NOM-233-SSA1-2003, Que establece los requisitos arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos de atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.

h. NOM-001-STPS-2008 Edificios, Locales, Instalaciones y Áreas en los Centros de Trabajo, Condiciones de Seguridad

i. NOM-002-STPS-2010, Condiciones de seguridad - Prevención y protección contra incendios en los centros de trabajo

j. NOM-004-STPS-1999, Sistemas de protección y dispositivos de seguridad de la maquinaria y equipo que se utilice en los centros de trabajo.

k. NOM-006-STPS-2000, Manejo y almacenamiento de materiales - Condiciones y procedimientos de seguridad.

l. NOM-010-STPS-1999, Condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se manejen, transporten, procesen o almacenen sustancias químicas capaces de generar contaminación en el medio ambiente laboral.

m. NOM-011-STPS-2001, Condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se genere ruido.

n. NOM-012-STPS-1999, Condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se produzcan, usen, manejen, almacenen o transporten fuentes de radiaciones ionizantes.

o. NOM-013-STPS-1993, Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se generen radiaciones electromagnéticas no ionizantes.

p. NOM-017-STPS-2008, Equipo de protección personal - Selección, uso y manejo en los centros de trabajo.

q. NOM-019-STPS-2011, Constitución, integración, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene.

r. NOM-020-STPS-2011, Recipientes sujetos a presión, recipientes criogénicos y generadores de vapor o calderas - Funcionamiento - Condiciones de Seguridad.

s. NOM-025-STPS-2008, Condiciones de iluminación en los centros de trabajo. t. NOM-026-STPS-2008, Colores y señales de seguridad e higiene, e

identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías. u. NOM-028-STPS-2004, Organización del Trabajo-Seguridad en los Procesos de

sustancias químicas. 15. Reglamento federal de seguridad, higiene y medio ambiente de trabajo 16. Norma ambiental para el Distrito Federal NADF-008-AMBT-2005 que establece las

especificaciones técnicas para el aprovechamiento de la energía solar en el calentamiento de agua en albercas, fosas de clavados, regaderas, lavamanos, usos de cocina, lavandería y tintorería.


La legislación y normativa antes referida plantea las bases obligatorias y de regulación con las que deben cumplir los establecimientos de atención médica, tanto para garantizar los mínimos elementos necesarios para poder otorgar el servicio como los son las normas de la Secretaría de Salud, así como la seguridad de los servicios que en conjunto con las normas de la Secretaría de Trabajo y Previsión Social (STPS) establecen los criterios mínimos para estudiar las instalaciones y la identificación de los riesgos a la salud para los trabajadores y de manera indirecta para los usuarios. Las normas de la STPS están respaldadas y sustentadas en lo dispuesto por el Reglamento federal de seguridad, higiene y medio ambiente de trabajo. Dentro de la relación anterior encontramos legislación, reglamentos y normas oficiales mexicanas destinadas a regular el manejo, almacenamiento temporal, transporte, tratamiento y disposición de los residuos peligrosos y en particular los RPBI, para evitar contaminación tanto del medioambiente como del personal y usuarios. Para la eficiencia energética la Secretaría de Energía ha dispuesto varias normas oficiales mexicanas orientadas a un mayor aprovechamiento de los energéticos tanto de hidrocarburos como el gas L.P. y la energía eléctrica. En éstas se establece los requerimientos que deben cumplir las instalaciones eléctricas, especificaciones y métodos de prueba de equipos como luminarias, bombas, acondicionadores de aire, alumbrado, motores, calderas o incluso aislantes. Se puede identificar dos normas oficiales mexicanas que establecen los límites mínimos que deben tener las emisiones atmosféricas de equipos que utilizan combustibles fósiles, en particular calderas y, aunque ya no aplique, el incinerador. Respecto al agua existen varias normas oficiales mexicanas destinadas a establecer los criterios y niveles mínimos de contaminantes que deben tener las aguas residuales una vez que salen de las instalaciones y antes de que se incorporen al sistema de drenaje, así como las características que deben tener las fosas sépticas y el tratamiento adecuado de lodos. En la lista anterior se refieren varias normas oficiales mexicanas de CONAGUA y una norma ambiental para el Distrito Federal que establecen las especificaciones y requerimientos de equipos tecnológicos que garanticen eficiencia y un funcionamiento adecuado de regaderas, inodoros, válvulas de desagüe, calentadores, fosas, etc., buscando que estos equipos no generen el desperdicio de recursos. Asimismo al inicio de la lista se puede identificar las bases legales y regulatorias en materia ambiental que rigen en México y el distrito federal.

1.8 Sistema de Gestión Ambiental (SGA) Las estrategias y planes antes descritos, cuyo objetivo es la sustentabilidad ambiental, solo se pueden materializar o implementar contando con un Sistema de Gestión Ambiental. La Guía de Ogalla (2005) plantea la importancia de un Sistema de Gestión integral y hace una propuesta tomando en consideración los modelos ISO (Organización Internacional de Normalización) y de excelencia EFQM (European Foundation for Quality Management), donde el primero tiene una orientación al seguimiento de normas que buscan la eficacia y


eficiencia de los procesos para una satisfacción del cliente y los stakeholders, en tanto que el segundo busca una evaluación de la organización mediante criterios en el afán de identificar áreas de mejora, con el propósito de promover sus distintivos de valor (ventaja competitiva) en comparación de otras organizaciones orientado a la competitividad y la excelencia. Ambos modelos se basan en los siguientes puntos importantes:

a) Sistema de gestión (propuesta). b) Responsabilidad de la dirección (compromisos). c) Gestión de recursos (provisión de recursos). d) Realización del producto o servicio (cumplimiento de requisitos y objetivos). e) Medición, análisis y mejoras (asegurar la conformidad del producto y del sistema e

impulsar la mejor propuesta). De esta manera Ogalla (2005) plantea que el desarrollo sustentable presenta una nueva propuesta que redefine el enfoque de sistema de una empresa para poder llegar a la excelencia, “una empresa que quiera ser excelente desde los supuestos del desarrollo sustentable debe alinear la meta de ganar dinero, con el compromiso adquirido para contribuir a la riqueza; la integridad ecológica del planeta; a la política social y la solidaridad y, por tanto, a la erradicación de las crecientes deficiencias sociales existentes”. Refiere Ogalla (2005) que la EFQM define sistema de gestión como el “Esquema general de procesos y procedimientos que se emplea para garantizar que la organización realiza todas las tareas necesarias para alcanzar los objetivos”. Sin embargo Ogalla mismo plantea una variación “Conjunto de procesos, comportamientos y herramientas que se emplea para garantizar que la organización realiza todas las tareas necesarias para alcanzar sus objetivos (visión)”, siendo la herramienta que permite controlar los efectos económicos y no económicos de la actividad de la empresa. En la tabla 3 se muestra una comparación entre la propuesta desarrollada por Ogalla (2005) como sistema de gestión, con los modelos EFQ, ISO y Desarrollo Sustentable. Como se puede apreciar, la propuesta de Ogalla logra integrar aspectos fundamentales de los tres modelos. Tabla 3. Comparación entre los principios y conceptos del sistema de gestión propuestos por

Ogalla con los modelos en los que se basa Sistema propuesto Modelos Gobierno de la empresa Elementos esenciales:

Visión Misión Valores Liderazgo Política y estrategia Gestión del cambio Innovación Respuesta social corporativa Comunicación

Elementos fundamentales: Gestión de procesos Cuadros de mando

EFQM Orientación hacia los resultados Liderazgo y coherencia en los objetivos Gestión de procesos y hechos Aprendizaje, innovación y mejora continua

ISO Enfoque de sistemas para la gestión Liderazgo Enfoque basado en procesos Mejora continua / Enfoque basado en hechos

para la toma de decisiones Desarrollo sostenible

Creación persistente de valor Responsabilidad social

Orientación a las partes interesadas EFQM


Relación con las partes interesadas: consustanciales, contractuales, contextuales

Orientación al cliente Desarrollo de alianzas Responsabilidad social Desarrollo e implementación de las personas

ISO Enfoque al cliente Participación del personal Relaciones mutuamente beneficiosas con el

proveedor Desarrollo sostenible

Apertura en el diálogo con las partes interesadas (relaciones)

Fuente: Ogalla (2005) Es importante referir que el “Modelo de Gestión para la Calidad Total hacia la Competitividad adaptado al Sector Salud” (MGCT) además de contemplar para su construcción el Modelo Nacional Competitividad de México considera el Modelo de EFQM, basado también en criterios de evaluación que buscan la excelencia, los cuales tienen los siguientes principios:

1. Enfoque al usuario 2. Seguridad del paciente 3. Gestión directiva participativa 4. Personal comprometido 5. Mejora continua y atención basada en la evidencia 6. Orientación a resultados

Los criterios del MGCT se organizan en aquéllos que fijan el rumbo, aquéllos de alineación de la organización al rumbo, presentando y los de impacto, organizados en ocho criterios y diecinueve subcriterios que se muestran a continuación: Criterios que fijan el rumbo Criterio 1. Usuarios Subcriterio 1.1 Conocimiento de los usuarios y tutela de derechos del paciente Subcriterio 1.2 Medición de la satisfacción del usuario: voz Criterio 2. Gobierno y liderazgo Subcriterio 2.1 Gestión directiva y liderazgo Criterio 3. Planeación Subcriterio 3.1 Enfoque estratégico Subcriterio 3.2 Planeación operativa: Plan de mejora continua Criterios de alineación de la organización al rumbo Criterio 4. Desarrollo del personal Subcriterio 4.1 Desarrollo del personal Subcriterio 4.2 Capacitación y desempeño Subcriterio 4.3 Satisfacción del personal Criterio 5. Información, conocimiento y tecnología Subcriterio 5.1 Información y análisis Subcriterio 5.2 Innovación de procesos y tecnología Criterio 6. Gestión y reingeniería de procesos Subcriterio 6.1 Gestión de procesos de atención a la salud


Subcriterio 6.2 Seguridad del paciente, uso racional de medicamentos y seguridad de las instalaciones

Criterio 7. Recursos y alianzas Subcriterio 7.1 Infraestructura, adecuación de espacios, equipamiento, instrumental e insumos necesarios para la atención a la salud

Subcriterio 7.2 Presupuesto por objetivos y gestión financiera Subcriterio 7.3 Alianzas para la continuidad de los cuidados, la prevención y la promoción de la salud

Criterio de impacto Criterio 8. Resultados Subcriterio 8.1 Para la seguridad y confianza de los pacientes y sus familiares Subcriterio 8.2 Para los prestadores de servicios Subcriterio 8.3 De desempeño global de la organización Subcriterio 8.4 De responsabilidad social y de salud comunitaria Aun cuando el MGCT presente una mayor orientación a la integración de un Sistema de Gestión de Calidad, específicamente para los establecimientos de atención médica del Sector Salud, es claro que este tipo de establecimiento tiene una mayor responsabilidad social que otras empresas y organizaciones, por la influencia que hay de la salud en el desarrollo comunitario. Por ello ISO vio la necesidad de adaptar y evolucionar el concepto de Sistema de Gestión de Calidad de su ISO 9001 y 9004, tomando las mismas bases teórico-metodológicas para plantear un Sistema de Gestión Ambiental que contempla aspectos medioambientales. De tal manera que un Sistema de Gestión Ambiental (SGA) es aquel por el que una compañía controla las actividades, los productos y los procesos que causan o podrían causar impactos medioambientales y así minimizar los impactos de sus operaciones en el ambiente, El resultado es la norma ISO 14001 EMS Environmental Management System, Roberts (2008). La ISO 14001:2004 define el SGA como “La parte del sistema general de gestión que incluye la estructura orgánica, la planificación de las actividades, las responsabilidades, las prácticas, los procedimientos, los procesos y los recursos para desarrollar, implantar, llevar a efecto, revisar y mantener al día la política medioambiental”. Por su parte el Eco-Management and Audit Scheme (EMAS) define el SGA como “la parte del sistema general de gestión que comprende la estructura organizativa, las responsabilidades, las prácticas, los procedimientos, los procesos y los recursos para elaborar, aplicar, revisar y mantener la política ambiental de la empresa”. De acuerdo con la norma ISO 14001, un SGA debe contener los siguientes aspectos: 1. Política medioambiental 2. Planeación

a. Aspectos medioambientales b. Registros legales y otros registros c. Objetivos y metas d. Programas de gestión medioambiental

3. Implantación y funcionamiento a. Estructura y responsabilidades b. Formación, sensibilización y competencia profesional


c. Comunicación d. Documentación del SGA e. Control de la documentación f. Control operacional g. Planes de emergencia y capacidad de respuesta

4. Comprobación y acción correctora a. Seguimiento y medición b. No conformidad, acción correctora y acción preventiva c. Registros d. Auditoría del SGA

5. Revisión por la dirección La política ambiental se define en el apartado 4.2 de norma ISO 14001:2004 como “el documento base para la implementación de un sistema de gestión ambiental, marcará las directrices generales para la planificación del sistema y orientará a toda la organización hacia la mejora del comportamiento ambiental y la prevención de la contaminación”, que es el documento base y más importante del SGA ya que sin el no se tiene dirección. Como parte del cumplimiento de los requisitos legales del SGA es importante que se haga una identificación de todas las normas ambientales y de seguridad aplicables al establecimiento, ya que con ellas se cumplirá con las especificaciones y lineamientos para un adecuado funcionamiento de la organización, más aun si estas son normas oficiales ya que son de aplicación obligatoria. Los aspectos ambientales (residuos, consumos) que la organización desee contemplar dentro de su política ambiental deben ser significativos para la misma. La política es la base para el establecimiento de los objetivos ambientales de la organización, los objetivos son la interpretación práctica de las directrices expresadas en la política. Con relación a la sensibilización del personal, la política debe ser entendida y asumida por todo el personal, de tal modo que se encaucen los esfuerzos e ideas con las directrices de la política, permitiendo que los procesos del sistema se enfoquen a dar cumplimiento a la política y marcando las pautas generales sobre los aspectos básicos a tener en cuenta. Para asegurar el cumplimiento de las medidas, estrategias y procedimiento es importante contar con medios de control y seguimiento, regularmente deben ser medibles y comprobables, es por ello que los indicadores son la mejor herramienta para poder llevar un seguimiento del cumplimiento del sistema de gestión. Asimismo es importante el registro y resguardo documental de todas las acciones emprendidas para su posterior revisión y en determinado momento su replica en otra unidad de la misma organización, en calidad hay dos dichos que aplican en este contexto, “lo que no se documenta, se olvida” y “lo que no se mide, no se mejora”. En la búsqueda de identificar iniciativas nacionales e internacionales en materia de sustentabilidad de establecimientos de atención médica, se encontró en España un ejemplo de desarrollo y madurez del sistema de gestión ambiental en un hospital, presentado en el XXI Seminario Ingeniería Hospitalaria 2003, en el que se mostró el caso del Hospital General de Vic (HGV) como “Hospital Verde”, que pudo adquirir la certificación ISO 14001 y EMAS,


mediante una estrategia muy bien estructurada basada en su política ambiental que se construye en 5 ejes: 1. Reducir, reutilizar y reciclar en el sentido más genérico posible. 2. Cumplir con la legislación vigente y otros requisitos voluntarios. 3. Integración de la cultura ambiental y la mejora continúa. 4. Información y formación a la organización. 5. Implicación de todos los grupos de interés (equipo humano, patrones, sociedad,

proveedores, clientes). La política ambiental resulta fundamental en la implantación de cualquier iniciativa medioambiental o sustentable de un SGA, para llegar a impactar la cuarta dimensión de sustentabilidad de un establecimiento de atención médica la “responsabilidad ambiental”, descrita anteriormente. El HGV estableció las siguientes líneas de acción: 1. Uso racional de la energía. 2. Uso racional del agua. 3. Uso racional de los materiales. 4. Reducción de las emisiones. 5. Utilización de materiales ecológicos y reciclados. Existe una relación transversal de los ejes sobre las líneas de acción anteriormente descritas, con la que se establecen las medidas a seguir para el SGA, con una estructura matricial, donde cada línea de acción toma todos los ejes para su implantación y desarrollo como se muestra en la figura 2.

Figura 2. Influencia transversal de los ejes con las líneas de acción del Sistema de Gestión

Ambiental del Hospital General de Vic. Fuente: Elaboración propia con base en la presentado del Hospital General de Vic en el XXI Seminario Ingeniería Hospitalaria 2003

Utilización de materiales ecológicos y reciclados

Reducción de las emisiones

Uso racional de los materiales

Uso racional del agua

Uso racional de la energía

Reducir, reutilizar y reciclar en el sentido más genérico posible

Cumplir con la legislación vigente y otros requisitos voluntarios

Integración de la cultura ambiental y la mejora continúa

Información y formación a la organización

Implicación de todos los grupos de interés


Por otro lado, Runners (2005) presenta las ocho áreas de atención o prioridades de la coalición internacional de organizaciones “Health Care Without Harm” (HCWH) para los establecimientos de atención a la salud y el sector salud, preocupándose por:

1. Eliminar el mercurio de hospitales y establecimientos de atención médica, 2. Reducir el uso y manejo de plásticos (PVC y PET), 3. Tratar adecuadamente los residuos médicos (RPBI), 4. Manejar responsablemente los químicos, pesticidas y desinfectantes, e informar

acerca de los mismos, 5. Diseñar, construir y atender el funcionamiento de edificios verdes o

sustentables y promover espacios saludables, 6. Contemplar la sustitución de productos más seguros al realizar compras

verdes, 7. Manejo de residuos electrónicos, 8. Estimular la compra de alimentos saludables, provenientes de un sistema

sustentable de producción.

Sin embargo en la página de Internet de HCWH (2012) hace referencia a nuevas líneas de atención:

1. Asegurar un lugar de trabajo seguro y sano para todos los trabajadores del área de la salud

2. Promover el respeto por los derechos humanos y la justicia ambiental para las comunidades afectadas por el sector del cuidado de la salud, asegurando que al ser solucionados en un lugar, los problemas no se trasladen a otras comunidades o países

3. Desarrollar y mantener una estructura de colaboración y comunicación que honre la diversidad y el conocimiento de los socios de la coalición

4. Tomar en cuenta el riesgo crítico de los efectos del cambio climático en la salud humana a través de la educación basada en evidencia, con políticas y acciones para obtener reducciones importantes en las emisiones de los gases de efecto invernadero por el sector salud.

De acuerdo a lo planteado por la HCWH referente a la generación de espacios seguros y sanos para los trabajadores del área de la salud, lo primero que se tiene que hacer es cumplir con la Normatividad Oficial Mexicana emitida por la Secretaría de Trabajo y Previsión Social. Donde en cada centro de trabajo se deberán de integrar los servicios preventivos de seguridad y salud en el trabajo, primero con la figura del Responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo NOM-030-STPS-2009 y segundo con la Comisión de Seguridad e Higiene (CSeH) que es un grupo de trabajo integrado por representantes del área administrativa y operativa de la organización y que tienen como función la identificación de riesgos por medio de un diagnóstico y análisis de puesto de trabajo, estableciendo medidas preventivas y correctivas para garantizar la seguridad y salud en el trabajo, así como el desarrollo e implementación de un programa para la salud de los trabajadores, en el que se incluyan acciones de atención a emergencias y contingencias sanitarias que recomienden las autoridades, realizar el seguimiento y registrar el avance de la implantación de medidas, por otro lado la CSeH tiene la función de realizar recorridos de verificación e investigar las causa de accidentes y enfermedades de trabajo, para evitar la reincidencia, NOM-019-STPS-2011.


Dependiendo la complejidad de los procesos de la organización tendrán que realizar estudios sobre los diferentes riesgos que pueden suscitarse y acorde a las normas específicas aplicables. Adicional a la normativa, para la prevención de accidentes Fontana (2009) recomienda:

1. Identificación del personal 2. Contar con un histórico comparativo de accidentabilidad/ enfermedad que

incluya puesto de trabajo 3. Medidas de seguridad en condiciones generales identificando condiciones

peligrosas, orden, limpieza y mantenimiento, condiciones ambientales, iluminación, y contar con locales higiénicos y de descanso

4. Análisis de riesgo por puesto de trabajo 5. Planificación de medidas preventivas por medio de la priorización 6. Formación e información del personal 7. Condición de actividades empresariales 8. Encuestas 9. Tratamiento de datos

Con el estudio Fontana (2009) constató la necesidad de que el personal fuera orientado de los riesgos para que hiciera mayor conciencia y cuidado de su salud. Sêcco (2008) planteo la necesidad de orientar al personal sobre los aspectos legales de los accidentes y revisar los procesos de trabajo desarrollados, especialmente para los que actúan en funciones cuyos riesgos son mayores de contraer enfermedades graves como SIDA y Hepatitis B y C. De acuerdo con Miller (2013) divide en tres las fuentes o dimensiones donde se generan los factores de riesgo para lesiones ocupacionales en trabajadores de la salud y así mismo muestra como las lesiones también impactan de manera nociva esas mismas dimensiones, las dimensiones o fuentes son el paciente, el propio trabajador y el hospital o las facilidades. Aunque la revisión de Miller (2013 esta orientada principalmente a lesiones musculoesqueléticas, este modelo aplica para cualquier lesión o accidente ya que las dimensiones también son las mismas solo cambian o aumentan los factores, por ejemplo entre los factores relacionados con el paciente Miller (2013) refiere la edad, altura o tamaño, peso y la condición del paciente, pero para la condición aplica no solo su estado físico si no de salud, como su grado virulencia en caso de enfermedad contagiosa y por ende el medio de transferencia de la enfermedad; en cuanto a los factores de riesgo de los trabajadores incluye los personales no ocupacionales, los ocupacionales y los psicosociales, los primeros incluyen la edad, genero, hábitos, educación y estilos de vida y aunque no lo plantea también incluiría su predisposición inmunológica, para los otros incluye la experiencia, capacitación, habilidades laborales, la dinámica con el resto de sus compañeros, el stress por carga de trabajo, ente otros; y en tercer lugar los factores hospitalarios que tienen que ver con la cultura de seguridad, el flujo de trabajo y el ambiente físico d trabajo, en este último incluye el lima y cultura laboral, si se encuentran difundidas o no los procedimientos y medidas de seguridad, así como el que cuente con todas las condiciones para desempeñar adecuadamente sus funciones, incluido el equipo de protección personal y el estado de las instalaciones y equipo necesario para el desempeño de sus actividades. Es interesante el como Miller (2013) plantea el impacto que puede generar a los pacientes una lesión o accidente del personal, para empezar al estar afectado el trabajador el paciente recibe una menor atención directa, de tal manera que puede incrementar el riesgo de un evento adverso


o daño permanente ya que el trabajador no se encuentra en su máxima capacidad de atención; como le afecta al mismo trabajador una lesión, se puede lesionar por segunda vez, reducción en su productividad y ausentismo ajustes en los hábitos de trabajo; y en cuanto al hospital el principal impacto es en los costos directos del accidente y los indirectos, como la productividad, el entrenamiento o incluso la moral. Por lo anterior es importante contar con un sistema de gestión de la seguridad e higiene, primero para atender los requerimientos de las autoridades en cuanto a la normativa y por otro lado para establecer estrategias de mejora que evite riesgos, prevenga accidentes y lesiones en el personal, así como el seguimiento de estas medidas en un proceso de mejora continua de los procesos para hacerlos más seguros. El proceso de mejora continua es un elemento importante en la gestión ambiental también, como lo es en calidad, ya que los dos buscan la eficiencia y la satisfacción de los usuarios o clientes, solamente que en gestión ambiental los usuarios o clientes son los grupos de interés o stakeholders. La mejora puede producirse de dos formas: de manera continua o mediante la reingeniería de procesos. La mejora continua de procesos optimiza los procesos existentes mediante mejoras incrementales y la eliminación de operaciones que no aportan valor añadido; por el contrario la reingeniería se aplica en un espacio de tiempo limitado y el objetivo es conseguir un cambio radical del proceso sin respetar nada de lo existente. Por ello Belohlavek (2006) plantea que la mejora continua no solo es un proceso objetivo, sino que es una actitud basada en el concepto de estar en la búsqueda de incrementar el valor agregado que se brinda al cliente o usuario. Sin embargo, también encontramos barreras, mismas que están identificadas según los siguientes autores, Escapa (2004), Gata (2007), López (2009), Psomas, et al. (2011) todos han documentado y coinciden en que existen barreras para el alcance de de un Sistema de Gestión Ambiental como son:

1. El sentimiento del personal por un aumento a su responsabilidad. 2. La creación de procesos burocráticos y documentación innecesaria. 3. Resistencia por parte de la dirección de la organización para asignar tiempo y

recursos (materiales, humanos y financieros), inversiones para la implementación y mantenimiento del SGA.

4. El desconocimiento por parte de personal de la organización. 5. El desinterés de los clientes o usuarios por productos o servicios ecológicos 6. La falta de seguimiento al SGA, ya que en muchas ocasiones se considera que al

cumplir con la normativa ya se alcanzo la meta y no es necesario revisar y mejorar el sistema.

1.9 Hospital Sustentable en México Existen pocas propuestas de hospitales sustentables en México. Una de ellas es la del “Hospital Sustentable Intercultural” desarrollada por el área de medicina tradicional y desarrollo intercultural de la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud


(DGPLADES) de la Secretaría de Salud, la cual considero que aun carece de estructura metodológica y referencial, ya que se concentra principalmente en primicias de desarrollo intercultural de la atención y algunos conceptos para las instalaciones de integración al entorno de acuerdo con los usos y costumbres de las comunidades, adaptadas a las acciones ambientales. La propuesta de la DGPLADES para la integración de un Hospital Sustentable Intercultural plantea integrar elementos en el espacio arquitectónico y procedimientos de atención, para un manejo más eficiente de la energía y los recursos, evitando y/o erradicando las barreras culturales y facilitando el acceso a los usuarios, bajo los siguientes principios:

I. Participación de los usuarios y prestadores en el diseño y definición de espacios a) Cómodo y funcional b) Amigable y familiar c) Acorde a la cosmovisión de la población d) Señalización clara para la singularidad de los usuarios (apoyos

visuales en zonas indígenas) II. Que sea saludable para la gente

a) Seguridad y disminución de riesgos (ergonómicas a la población que atiende)

b) Espacios seguros ante la posibilidad de desastres (adaptado y en prevención a los riesgos ambientales)

c) Espacios educativos para la promoción de la salud (salas de usos múltiples para actividades de educación y participación ciudadana)

d) Espacio para el fortalecimiento a la salud (promoción a la salud y conductas saludables)

III. Que sea saludable para el ambiente a) Manejo y reciclado de residuos b) Tratamiento de aguas residuales c) Control de la erosión y sedimentación d) Control de emisión de contaminantes químicos e) Prevención y control de la introducción de contaminantes atmosféricos

dentro del hospital IV. Sustentabilidad energética y económica

a) Climatización natural (aprovechamiento de luz natural y ventilación) b) Orientación de las facilidades (alineación de acuerdo a la luz y calor

solar y los vientos predominantes, contemplando los obstáculos para ellos)

c) Materiales térmicos (aprovechamiento de materiales como aislantes térmicos, para evitar cambios bruscos de temperatura)

d) Minimización de islas de calor en zonas calidas (integración de áreas verdes y espejos de agua que refresque el entorno de las facilidades, aprovechamiento de colores claros en fachadas)

e) Eficiencia en el uso del agua (captación pluvial y tratamiento y reutilización de aguas residuales)

V. Amigabilidad y competencia cultural a) Amigabilidad (adaptación de los servicios a la cultura y necesidades de

los usuarios, Art. 93 LGS) b) Competencias culturales:


1. La escucha de los usuarios desde su manera de percibir el mundo 2. Indagación de sus expectativas 3. Comprensión de sus códigos culturales 4. Modificación de procedimientos y espacios que favorezcan la

satisfacción del usuario desde su cultura 5. Sensibilización y capacitación intercultural, promoviendo el trato

digno a usuarios culturalmente diferentes 6. Detección y eliminación de barreras culturales en sus cuatro

ámbitos a. Presente en la estructura y los servicios (sistema) b. Establecimiento o espacio de salud (facilidades) c. Personal prestador del servicio d. Población usuaria (percepción salud-enfermedad,

conciencia de derechos e idiosincrasia) Dentro de los servicios interculturales propuestos por DGPLADES a considerar en un Hospital Sustentable Intercultural se encuentran los siguientes:

1. Servicio de traducción para los hospitales que atienden población indígena de acuerdo a la Ley General de Derechos Lingüísticos de los Pueblos Indígenas.

2. Atención Intercultural del embarazo, parto y puerperio, evitando riesgos y en apego a normatividad (identificación temprana de embarazo de alto riesgos, psico-profilaxis, aprovechamiento de parteras capacitadas, promoción de club del embarazo, participación del esposos, amamantamiento inmediato, alojamiento contiguo madre-hijo, etc.).

3. Enriquecimiento intercultural de la dieta hospitalaria que promuevan pronta recuperación sin riesgo al paciente.

4. Servicios de la medicina tradicional indígena (terapeutas y parteras tradicionales capacitadas).

5. Incorporar servicios de acupuntura, homeopatía y terapéutica herbolaria. Para la herbolaria y cualquier tratamiento tradicional habrá de contemplarse que cuente con los protocolos que avalen los tratamientos y que garanticen la seguridad del paciente, así como que se apegue a la normatividad vigente, al igual que los diseños y adecuaciones considerando las facilidades de acuerdo a los requerimientos culturales de la población, todo esto con el objetivo de eliminar o reducir los riesgo inherentes. En la propuesta de Hospitales Sustentables realizada por Pérez, et al (2009) plantean que un hospital debe enfocar principalmente sus esfuerzos en:

a) Manejo adecuado de residuos hospitalarios (reducción, separación y reciclaje). b) Uso de energías renovables para iluminación. c) Uso de energías renovables para el calentamiento y bombeo de agua. d) Recolección y uso de agua pluvial. e) Re-uso y tratamiento del agua. f) Aditamentos y materiales para la optimización de recursos. g) Control de emisiones atmosféricas. h) Arquitectura sustentable.


Aunque el presente trabajo no tiene por objeto trabajar a detalle los tres últimos puntos, se hará una revisión de los criterios de evaluación de la arquitectura sustentable y se considerarán algunas medidas para la reducción de emisiones atmosféricas, así como la revisión de que aditamentos o tecnologías que pueden permitir la optimización de dos principales recursos la energía eléctrica y el agua. Para la arquitectura solo se evalúa con base en los criterios LEED (Leadership in Energy & Environmental Design) el cumplimiento por parte de la organización objeto de estudio, sin analizar a detalle los materiales de construcción, etc. Tomando en consideración que la experiencia del HGV y el estudio de Perez, et al (2009), así como las acciones y medidas aplicadas se apegan a los objetivos definidos en el proyecto planteado en este estudio, se adoptan por ser medidas lógicas que pueden permitir a un establecimiento de atención médica transitar a la sustentabilidad atendiendo la cuarta dimensión, aplicando así un SGA, de manera integral retomando lo plateado en los documentos antes referidos con relación a hospitales sustentables. Se recomienda que las estrategias o líneas de acción y mecanismos o actuaciones, que se muestra en la tabla 4, se consensúen y pongan en práctica en función de la comunidad o unidad.

Tabla 4. Estrategias o líneas de acción del SGA, donde se describen los mecanismos,

actuaciones o esfuerzos, que se pueden adoptar por el establecimiento de atención médica para lograr impactar en la cuarta dimensión de sustentabilidad “responsabilidad ambiental”.

Líneas de acción Mecanismos, actuaciones o esfuerzos Uso racional de la energía

Aprovechamiento de energía renovable (instalación para la captación de energía solar “paneles fotovoltaicos”, térmica “paneles térmicos” y bombeo “energía eólica”)

Instalación de recuperadores de calor Utilización de sistemas de iluminación eficiente (reactancias electrónicas,

lámparas de bajo consumo y sistemas de encendido automático) Utilización de sistemas de telegestión (climatización, ascensores, etc.) Control periódico de parámetros de combustión para equipos Optimización del funcionamiento de cámaras frigoríficas (deshielo, revisión de los

sellos) o sustitución de los refrigeradores por medio del “Programa de sustitución de Equipo Electrodoméstico para el ahorro de Energía” de la Secretaria de Energía

Sensibilización y capacitación del personal Toma de decisiones participativa

Uso racional del agua

Ciclo eficiente del agua incluyendo la recolección pluvial y un sistema de tratamiento de agua recolectada y gris para su re-uso en sanitarios y/o en riego, así como el tratamiento de agua negra por medio de planta tratadora

Instalación de grifería con aireador y regulador de caudal en regaderas, lavabos y lavatrastos

Instalación de cisternas de WC con doble descarga Adquisición equipos de lavado de bajo consumo de agua en hospitales Sensibilización y capacitación del personal Toma de decisiones participativa


Líneas de acción Mecanismos, actuaciones o esfuerzos Uso racional de materiales

Criterios ambientales en compras con acciones como adquisición de productos de mayor duración, menor embalaje, adquisición de jabones orgánicos para usuarios e inclusión de cláusula medioambiental en los contrato establecidos con los proveedores y contratistas para la reducción de la generación de residuos sólidos y líquidos, así como la adquisición y utilización de materiales ecológicos y reciclaje:

a) Material de oficina (papel, carpetas, lápices, colas adhesivas, etiquetas adhesivas, separadores, etc.)

b) Bolsas de basura y protectoras c) Toner de impresoras

Impresión de documentos en formato de dos páginas por hoja o a dos caras y/o sustitución por impresoras con esa función, así como la reutilización de papel usado (papel borrador) y su valorización.

Sensibilización del personal asistencial en el uso del material sanitario Toma de decisiones participativa

Reducción de las emisiones y residuos

Plan de Gestión de Residuos Separación de residuos (papel, aluminio, vidrio, metal, PET o plástico) Reducción, recolección y adecuado manejo de los Residuos Peligrosos Biológicos

Infecciosos (RPBI) y material químico peligroso (eliminación de mercurio) o radiactivo, en coordinación con el Comité de Bioseguridad

Instalación de cubetas de seguridad para productos químicos peligrosos Control periódico de parámetros de combustión en equipos Sustitución de equipos potencialmente generadores de emisiones (incineradores,

calefactores, sistemas emergentes de energía eléctrica, etc.) Eliminación progresiva de fuentes de ruido interno (timbres, sustitución de ruedas

de carro de transporte diverso, sectorizar y controlar el volumen de la megafonía, limitación del sonido musical y de los aparato de TV, insonorización de equipos climatizados, etc.)

Sensibilización y capacitación del personal Toma de decisiones participativa

Fuente: Integración de XXI Seminario Ingeniería Hospitalaria. 2003. Hospital Verde. Reto presente, garantía de futuro, Hospital General de Vic, Barcelona, España y Pérez, et al 2009. Hospitales Sustentables Para la aplicación de las acciones anteriores se puede adoptar la siguiente metodología que se basa en el Modelo de Gestión para la Calidad Total hacia la competitividad adaptado al Sector Salud, DGCES (2011) y la NMX-SAA-14001-IMNC-2004: 1. Establecimiento de un compromiso o intensión como política ambiental, por las

autoridades del establecimiento de atención médica y el personal, especialmente con aquél directamente involucrado en la implantación de las acciones.

2. Desarrollar una Evaluación de Impacto Ambiental (EIA) inicial, que permita identificar los aspectos ambientales significativos que surjan de las actividades, procesos y servicios de la organización.

3. Identificar los requisitos legales aplicables y los que la organización establezca. 4. Adopción e implementación de la política ambiental antes definida, identificando

prioridades y estableciendo objetivos y metas ambientales apropiados. 5. Planificación y programación de las acciones e integración en su plan anual y su Plan de

Mejora Continua (PMC) y desarrollo del manual de gestión, integrado por todos los grupos de interés.

6. Establecimiento de la estructura y de los canales de comunicación interna y externa del proyecto a todos los involucrados o grupos de interés (pacientes, familiares, comunidad hospitalaria y sociedad).


7. Generar las facilidades necesarias en la aplicación e implantación de las acciones para la mejora de procesos.

8. Seguimiento, medición y evaluación de las acciones de acuerdo a los objetivos y metas definidas, estableciendo las medidas preventivas y correctivas necesarias.

9. Control de la documentación por medio de informes y memorias. 10. Motivar condiciones de flexibilidad ante las cambiantes circunstancias de cambio. 11. Iniciar las gestiones para las auditorías internas y externas, para verificar el cumplimiento

de la política ambiental. 12. Comunicación de experiencia exitosa. 13. Revisión y mejora continua. Con esta metodología las organizaciones se pueden encaminar a la certificación por ISO 14001 o LEED, o ambos. LEED reconoce el trabajo realizado por un establecimiento en Edificaciones Verdes, para ello se tendría que trabajar en remodelación de áreas, buscando un uso más eficiente de la energía renovable, reduciendo el uso de energía artificial, tanto la eléctrica como la térmica, asimismo el uso de materiales menos agresivos con el entorno como pinturas ecológicas que pueden ser más durables y menos dañinas, entre otros materiales de construcción, así como la reducción o eliminación de ruido y emisiones atmosféricas. Dentro de los beneficios esperados de la aplicación de acciones medioambientales para un establecimiento de atención médica de acuerdo a la referencia del artículo de Pérez, et al (2009), se identifican los siguientes:

a) Imagen de establecimiento con responsabilidad social. b) Contribución al desarrollo sustentable de la región, como parte del compromiso de

desarrollo social, que las instancias de salud deben de tener. c) Protección del ambiente y prevención de la contaminación local y global. d) Ser referente en la eficiencia del consumo de energía y otros recursos. e) Apoyo en el cumplimento de las disposiciones legales y normativas, así como la

contribución a la nueva legislación ambiental. f) Atención a los requerimientos y demandas de los consumidores, ONG´s y/o

patronatos con resultados sustentables. g) Fomentar la cultura ambiental en todo el personal y usuarios del establecimiento. h) Proporcionar servicios y/o productos de alta calidad con responsabilidad social. i) Ahorro en el costo de abastecimiento, funcionamiento y mantenimiento del

establecimiento de atención médica. Con base en el estudio realizado por Gata (2007), el personal de salud entrevistado opinó que el mayor éxito en la implantación del Sistema Integral de Gestión Ambiental podría estar relacionado con factores relacionados con:

1. Organización y compromiso social. i. Compromiso decisivo de la alta dirección y del convencimiento del

equipo de gestión de la unidad. ii. Trabajo en equipo y convencimiento de los profesionales de salud. iii. Militancia activa medio ambiental de los individuos comprometidos, como

motor en la implantación del SGA. iv. Capacidad y legitimidad de ejercer liderazgo del profesional que esté

socialmente comprometido.


2. Organización logística. i. Disponibilidad de medios materiales suficientes (recursos humanos y

materiales). ii. Alianzas y coordinación con otras instituciones de ámbito local. iii. Formación e información de los profesionales. iv. Planificación correcta y definida para aplicar el SGA.

3. Definición de un modelo de incentivos basado en la consecución de los objetivos medioambientales.

i. Vínculo del cumplimiento en la implantación del SGA con los Estímulos al desempeño de los profesionales.

1.10 Indicadores de impacto ambiental de un establecimiento de atención médica Los criterios de certificación LEED integran todos los indicadores necesarios para identificar la eficiencia de las facilidades en un establecimiento de atención médica, que pueden reflejar las medidas aplicadas por un Sistema de Gestión Ambiental, sobre todo con base a los estándares bien definidos del LEED-HC (Healthcare), especifico para facilidades de atención a la salud, desarrollado desde el año 2007 por el Consejo de Construcción Verde de Estados Unidos (U.S. Green Building Council: USGBC), esto brinda una muy buena herramienta que permite una evaluación de impacto ambiental del establecimiento seleccionado, en el que se detallan los criterios de diseño sostenible, eficiencia energética y de mantenimiento, describiendo los puntos requeridos y los que cuentan con un puntaje, donde en su sumatoria define la ponderación por criterio. A continuación en las tablas 5 y 6 se mostrará el comparativo presentado en Ingeniería Hospitalaria en octubre de 2009 desarrollado por José Túnica, Director de Grupo JG Ingenieros Consultores, donde se muestra el puntaje máximo por cada subcrédito de cada crédito para la certificación y la evolución de un hospital finalizado en 1990 y otro de 2007, donde el mínimo para certificar es de 26 puntos.

Tabla 5. Comparación de dos establecimientos hospitalarios construidos en 1990 y 2007 respectivamente, aplicando la evaluación con los créditos de LEED-HC.

CRÉDITO DESCRIPCIÓN DEL CRÉDITO P.S HOSPITAL

1990 HOSPITAL

2007 1. EMPLAZAMIENTO SOSTENIBLE Requerido Prevención de la contaminación en las actividades

de la construcción NO OK

ES 1 Selección del emplazamiento 1 1 1 ES 2 Densidad de explotación y conectividad de la

comunidad 1 1 1

ES 3 Reexplotación de suelos industriales contaminados 1 0 0 ES 4.1-4.4 Transporte alternativo: acceso al transporte público,

almacén de bicicletas y vestuarios, aparcamientos vehículos de baja emisión y capacidad de aparcamiento

4 1 1

ES 5.1-5.2 Urbanización del emplazamiento: proteger o restaurar el hábitat y maximizar el espacio abierto

2 2 2

ES 6.1-6.2 Diseño de escorrentías: control de cantidad y calidad

2 0 0


CRÉDITO DESCRIPCIÓN DEL CRÉDITO P.S HOSPITAL 1990

HOSPITAL 2007

ES 7.1-7.2 Efecto isla de calor: en cubiertas y en no cubiertas 2 0 1 ES 8 Reducción de la contaminación lumínica 1 1 1 TOTAL 14 6 7 2. EFICIENCIA EN AGUA EA1.1 Jardinería eficiente en agua: reducción de un 50%

del agua utilizada para irrigación 1 0 1

EA 1.2 Jardinería eficiente en agua: uso de agua no potable para el riego o utilización de plantas sin necesidad de riego

1 0 0

EA 2 Tecnologías innovadoras en aguas residuales 1 0 1 EA 3.1 Reducción del uso del agua en un 20% 1 0 1 EA 3.2 Reducción del uso del agua en un 30% 1 0 0 TOTAL 5 0 3 3. ENERGÍA Y ATMÓSFERA Requerido Control y puesta en marcha de los principales

sistemas energéticos del edificio OK OK

Requerido Mínimo nivel de eficiencia energética OK OK Requerido Gestión de los refrigerantes principales NO OK EA 1 Optimización de la eficiencia energética 10 0 6 EA 2 Utilización de energías renovables in-situ 3 0 1 EA 3 Puesta en marcha mejorada 1 0 1 EA 4 Mejora de la gestión de los refrigerantes 1 0 0 EA 5 Medición y verificación del consumo energético del

edificio durante su funcionamiento 1 1 1

EA 6 Energía verde 1 0 1 TOTAL 17 1 9 4. MATERIALES Y RECURSOS Requerido Almacenamiento y recogida de materiales

reciclables OK OK

MR1.1-1.2 Gestión de Residuos de construcción: desviación del 50% -75% a vertederos

2 0 0

MR1.3 Reutilización del edificio: mantener un 75% -95% de los muros, forjados y cubierta existentes

1 0 0

MR2.1-2.2 Reutilización del edificio: mantener el 50% de los elementos interiores no estructurales

2 0 1

MR3.1-3.2 Reutilización de materiales: 5% -10% 2 0 0 MR4.1-4.2 Contenido en materiales reciclados 10% - 20% 2 0 0 MR5.1-5.2 Contenido en materiales regionales: 10% -20% 2 2 1 MR6 Materiales rápidamente renovables 1 0 0 MR7 Uso de madera certificada (FSC) 1 0 1 TOTAL 13 2 3 5. CALIDAD AMBIENTAL INTERIOR Requerido Eficiencia mínima de calidad de aire interior OK OK Requerido Control del humo de tabaco ambiental OK OK CA1 Control de la aportación de aire exterior 1 0 1 CA2 Incremento de la ventilación 1 0 0 CA3.1-3.2 Plan de gestión de la calidad del aire interior: en

fase de construcción y antes de la ocupación 2 1 1

CA4.1-4.4 Materiales de baja emisión: adhesivos y sellantes, pinturas y recubrimientos, moquetas, maderas compuestas y fibras

4 1 2

CA5 Control de fuentes interiores de productos químicos y contaminantes

1 0 1

CA6.1-6.2 Capacidad de control de los sistemas: iluminación y confort térmico

2 2 2


CRÉDITO DESCRIPCIÓN DEL CRÉDITO P.S HOSPITAL 1990

HOSPITAL 2007

CA7.1-7.2 Confort térmico: diseño y verificación 2 1 2 CA8.1-8.2 Luz natural y vistas: en el 75%-90% de los espacios 2 0 0 TOTAL 15 5 9

Fuente. Túnica, 2009 Dentro de los criterios que no cumple el Hospital construido en 1990, se refiere a que no cuenta con ningún método para evitar el efecto de isla de calor ya que no se contemplo durante la construcción y emplazamiento del hospital y que gran parte de los hospitales no consideran en su diseño; asimismo dentro de los criterios para el uso eficiente de agua destacan tres que no se cumplen, como es el agua utilizada para la irrigación de jardinería, la falta de aplicación de tecnología innovadora para el tratamiento de aguas residuales y la reducción del usos de agua; en el caso de energía y atmósfera, faltan medidas como la gestión de refrigerantes optimización de eficiencia eléctrica, utilización de energías renovables y energía verde; referente a los materiales y recursos utilizados durante las remodelaciones, para empezar no se reutilizaron los interiores, ni los estructurales o la utilización de madera certificada; por último en la calidad del ambiente interior no cumplía con las medidas, como la falta de aportación de aire exterior, la falta de control de fuentes interiores de productos químicos y contaminantes. Asimismo, no cumple parcialmente la utilización de materiales de baja emisión como adhesivos y sellantes, pinturas, moquetas, maderas compuestas y fibras, así como el confort térmico.

Tabla 6. Resultados en la aplicación de los créditos LEED–HC en dos hospitales. CRÉDITO DEL SISTEMA LEED PUNTOS

POSIBLES PORCENTAJE HOSPITAL

1990 HOSPITAL

2007 EMPLAZAMIENTO POSIBLE 14 20% 6 7 EFICIENCIA EN AGUA 5 7% 0 3 ENERGÍA Y ATMÓSFERA 17 25% 1 9 MATERIALES Y RECURSOS 13 19% 2 3 CALIDAD AMBIENTAL INTERIOR 15 22% 5 9 INNOVACIÓN Y DISEÑO 5 7% 0 1 TOTAL 69 100% 14 32

Fuente: Túnica, 2009 De esta manera con el estudio presentado por Túnica (2009) se identifica que el Hospital del año 1990 no lograría la acreditación a diferencia del Hospital del año 2007. Un proceso de actualización desarrollado por la USGBC, modificó los créditos a obtener en el año 2009, quedando como se presentan en el anexo 2.

Para identificar si se encuentra dentro de los estándares aprobados por la USGBC, se habrá de considerar si es pertinente utilizar los nuevos créditos o los anteriores para poder hacer un comparativo con el estudio realizado por José Túnica o simplemente identificar si cumple con los estándares especificados en el documento “LEED 2009 for HEALTHCARE” publicado por la USGBC, donde se definen los límites y condiciones para cumplir con los créditos antes descritos. En cuanto a las mediciones más concretas para el consumo de energía eléctrica, se puede revisar el texto presentado en II Reunión de AEGIAH por Franco(1980) en el que hace un


análisis muy interesante del costo de consumo eléctrico por cama al día, dividido en alumbrado y fuerza (consumo para equipos), que aunque las tarifas eléctricas son distintas entre España y México y el estudio es de 1980, aun así se mantiene el principio de costo por bloque de consumo, pero lo más importante independientemente de los consumos es el indicador planteado, que permite establecer si existe una eficiencia en el consumo de acuerdo a la demanda, hay elementos referidos en el documento importantes a considerar, es trascendental que la red este dividida en el consumo de energía para todo el equipo y la red de iluminación, en el caso de iluminación se debe subdividir en áreas comunes, pasillos, áreas de curación y área de cirugía, esto permite reducir consumos, asimismo es importante contemplar los reguladores de energía, los UPS o unidades de suministro de energía ininterrumpido y las plantas generadoras de energía, ya que se debe asegurar el servicio de atención permanente y eso requiere de suministros alternos de energía eléctrica, aunque hay que tomar en cuenta que cada vez que arranca el sistema de suministro alterno puede afectar los picos de energía y por lo tanto los controles que se lleven por día. El indicador de costo de consumo de electricidad al día es muy difícil de comparar entre hospitales sobre todo cuando estos son de países distintos, ya que las tarifas de servicio no son iguales, es más adecuado consumo eléctrico al día o porcentaje de ahorro de consumo de electricidad en un periodo. Un indicador importante a considerar en un hospital es el consumo de combustible, un indicador sería el consumo promedio de combustible para calentamiento del requerimiento de agua por día, un análisis presentado por la compañía Copper sobre el impacto en la instalación de sistemas de 188 colectores solares planos, muestra un reducción del 5% de uso de combustible diesel del Hospital General de México en sus calderas para el calentamiento del agua para todo el hospital, con una antigüedad mayor a 100 años. Sin embargo para poder hacer algún comparativo con otra unidad hospitalaria el indicador habría de estar construido de la siguiente manera consumo de combustible para calentamiento de agua por cama al día, al incluir el factor cama al día permite identificar la eficiencia de acuerdo a la demanda. Para el caso del agua la forma de monitorear el consumo y eficiencia en el uso de este recurso es en primer lugar los litros por cama al día, con este indicador nos permite llevar el control de consumo, sin embargo como referencia la dotación mínima de agua para hospitales y clínicas de hospitalización propuesto por el Reglamento Nacional de Edificaciones en Perú es de 600 litros por cama al día utilizado por el estudio de Biseño (2007). De acuerdo con la clasificación del Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS) de la OPS en 1996, los residuos sólidos en un hospital se dividen en los comunes que pueden integrar aproximadamente el 80% y el 20% de residuos peligrosos, que a su vez se subdividen en el 15% de biológicos infecciosos, el 4% químico y farmacológicos y el 1% de radioactivos, envases a presión y drogas. Los residuos comunes pueden estar integrados por diferentes tipos de materiales como el papel, cartón, plástico, orgánicos y otros. Para medir y evaluar los niveles generados de residuos la base es por toneladas al mes de residuos sólidos. La Tennessee Hospital Association (1999), encontró que de los residuos generados en un hospital el 33% son cartón, el 12% es papel, y el 15% es plástico, que


puede ser reciclado y planteó que se generan 7.25747 Kg de residuos sólidos por paciente al día aproximadamente. En Bellido (1992) realizó el "Diagnóstico Situacional del Saneamiento Ambiental en dos centros Hospitalarios" en Lima Metropolitana, este estudio se realizó en el Hospital Arzobispo Loayza de Lima y en el Hospital Daniel Alcides Carrión del Callao. Se determinó la generación unitaria para cada hospital, en promedio en el Hospital Loayza fue de 1.55 Kg/cama/día y en el Hospital D.A. Carrión de 1.97 Kg/cama/día; y en cuanto a la generación promedio diaria según clasificación fue la siguiente: contaminados (57%), comunes (42%) y especiales (1%) en ambos nosocomios. En este estudio se llegó a la conclusión que el 50% de los residuos generados son contaminados con materiales o secreciones generados durante el proceso de atención médica a los pacientes, pero al ser manejados inadecuadamente son mezclados con el resto de los residuos, ocasionando que el total de éstos se contaminen. En Miguel (1987), la Empresa Servicios Municipales de Limpieza de Lima (ESMLL), realizó un estudio sobre los residuos sólidos hospitalarios en Lima Metropolitana que incluyó 35 establecimientos de salud, en el cual se determinó que la cantidad de residuos producidos por hospital varía según el tamaño y complejidad del mismo. Para hospitales con más de 1,000 camas la generación oscila entre 4.1 y 8.7 lts/cama/día; en hospitales de menos de 300 camas oscila entre 0.5 y 1.8 lts/cama/día y en clínicas particulares de 100 camas oscila entre 3,4 y 9 lts/cama/día. Para los Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos (RPBI) el indicador utilizado por Lladó (2006), para el estudio de Costo-efectividad en el manejo de los residuos peligrosos biológico infecciosos en un Hospital General “Gustavo A. Rovirosa Pérez” con el que presenta los beneficios encontrados es el Kg de RPBI/cama/día dándole los siguientes resultados 98,142.95 Kg. anuales / 120 camas / 365 días del año = 2.24 Kg/cama/día para el año 2000 y 76,274.00 Kg. / 120 camas / 365 días del año = 1.74 Kg/cama/día para el año 2001 teniendo una reducción del 0.5 Kg./cama/día entre los dos años. Dentro de los estudios que se revisaron relacionados con accidentes laborales en un establecimiento de atención médica, esta el de Fontana (2009), que ha identificado los riesgos laborales para 18 centros de atención primaria que contaban con una población de 668 trabajadores, analizando los 68 accidentes (10.1% de la población total) que tuvieron durante los años 2007 y 2008, con un coeficiente de riesgo promedio anual (CRPA) 4 de 5.0 de cada 100 trabajadores, siendo de los accidentes de trabajo el de mayor incidencia la exposición a biológicos con 52 casos (76.4% del total de caos y 3.0% de CRPA) donde 51 casos fueron por pinchazos y 1 caso por salpicadura, seguido por 4 casos por sobre esfuerzo (5.8%), continuando con tres tipos de accidentes donde hubo 3 casos(4.4%) para cada uno, golpes, cortes y caídas del mismo nivel, posteriormente por atrapamiento se tuvo 2 casos (2.9%) y por último con 1 caso (1.4%) de caída de distinto nivel, en el caso de accidentes biológicos se identifico que los agentes materiales que principalmente ocasionaron los accidentes fueron las aguja (73%) y las lancetas (21.1%), en cuanto a los puestos de trabajo los trabajadores más afectados fueron las enfermeras (76.4%). 4 Coeficiente de riesgo promedio anual, es la razón entre el número promedio anual de accidentes y el número promedio de trabajadores expuestos en el año, da la probabilidad de la ocurrencia de accidentes de cada 100 trabajadores.


En el estudio epidemiológico presentado por Sêcco (2008) analiza los accidentes de trabajo del Hospital de Universitario de la región Sur de Brasil, en el que laboran 1,742 trabajadores y que en el periodo 1997 -2002 se notificaron 717 accidentes, de los cuales 616 fueron típicos, 81 de trayecto y 20 enfermedades de trabajo teniendo un CRPA para accidentes típicos de 6.0% y de 7.0% para todo tipo de accidentes, dentro de los accidentes con mayor incidencia fueron los relacionado con exposición a materiales biológicos en el mismo periodo fueron 314 caso, presentando un CRPA de 3.1%, seguidos por los accidentes con materiales médicos-hospitalarios presentando 102 casos, con una CRPA de 1.0%, posteriormente se presentan las caídas, impactos y lesiones por sobreesfuerzo con 163 casos con un CRPA de 1.6 accidentes a cada 100 trabajadores. El personal que corrió más riesgo de accidentes fueron los cocineros, carpinteros y auxiliares de enfermería, siendo la mano la parte del cuerpo más afectada con un CRPA de 3.9%. Las agujas hipodérmicas contaminadas se presentaron con el mayor riesgo ocupacional, siendo responsables por 41.9% (258) de los 616 casos de accidentes de trabajo, totalizando CRPA igual a 2.5%. Se destaca que en 21 casos (3.4%) de los accidentes por agujas hipodérmicas, ocurrió con pacientes reconocidos como seropositivos para HIV y uno para Hepatitis C. Para el tratamiento del RPBI por medio de incineración, se deben contemplar las siguientes consideranciones en cuanto a los parámetros que se deben manejar y que tienen influencia en la eficacia del tratamiento son: en primer lugar el dispositivo debe contar con dos cámaras o más de incineración, la primera cámara debe alcanzar temperaturas entre 600°C y 850°C, aunque Rosas (2007) recomienda que se maneje el rango entre 760°C y 1,000°C, temperatura a la cual combustionarán los desechos con contenido de carbono e hidrógeno y no se daña el refractario por incrustación de escoria, la cámara secundaria y subsecuentes deben alcanzar temperaturas superiores a 1200°C, donde los gases provenientes de la cámara primaria con contenido de gases tóxicos de la quema de plásticos (Dioxinas, PCBs, SOx, NOx entre otros) romperán sus cadenas químicas logrando un efluente con un mínimo de emanaciones peligrosas, sin embargo Rosas (2007) plantea que el rango debe estar entre 850° y 1,200° máximo, estos datos los refiere del PROY-NOM098-ECOL-2000 y la Directiva 2000/76/CE del Parlamento Europeo. Los niveles máximos de las emisiones que rigen en la actualidad, según parámetros internacionales son los que se muestran en la tabla siguiente. También plantea Rosas (2007 plantea una temperatura de salida de los gases que no debe exceder los 250°, para evitar la formación de dioxinas y furanos. Es importante aclarar que en la mayoría de los estudios se contempló como denominador de los indicadores de calidad ambiental en hospitales el número de camas, sin embargo si se considera que una cama desocupada no produce residuos y que adicionalmente no solo el área de hospitalización genera residuos, también consulta externa y otras áreas los generan, esto puede sesgar los resultados. Es más adecuado definir la base o denominador de los indicadores de calidad ambiental en el hospital por el promedio de paciente atendido de acuerdo a la demanda mensual basada en los egresos hospitalarios tanto ambulatorios como de hospitalización, asimismo se toma la variable promedio de días de estancia de los pacientes donde se contempla los días de hospitalización para pacientes que fueron hospitalizados y de un día de estancia para los pacientes ambulatorios, que varía en cada servicio, bajo el principio de que todas las intervenciones que se le apliquen al paciente son parte de la atención, ya sean directas o indirectas, independientemente del área que lo realice. Aunque existen recursos que se consumen habiendo o no demanda, para fines


prácticos estos se prorratean al número de usuarios que se tengan al día, dependiendo del periodo de corte. Por lo anterior para la medición de la generación de residuos o el consumo de recursos por área, se puede definir el número de usuarios o pacientes atendidos por esa área, como lo es laboratorio o patología y cualquier estudio, en tanto que para los servicios generales y los indicadores integrales de todo el hospital se puede considerar como denominador la sumatoria de los usuarios atendidos por cada una de las áreas de atención del hospital.


2.0 METODOLOGÍA

2.1 Selección del establecimiento. Para la selección del establecimiento de atención médica se definieron los criterios que permitieran hacer una evaluación objetiva y por medio de una calificación. Los criterios que se contemplaron fueron establecidos de acuerdo a la pertinencia de cumplir con el proceso de investigación, la ubicación del establecimiento de acuerdo a la afectación ambiental de la región donde se localiza, la disponibilidad del establecimiento y la información a proporcionar que permitiera la viabilidad del estudio. Con base en la experiencia, la selección de la unidad médica es un punto clave para el éxito del estudio, ya que permitirá el adecuado análisis de la situación e implantación de medidas correspondientes del sistema de gestión ambiental. Se tomaron en consideración varios criterios de selección, entre los que se encuentran los descritos en la tabla 7 de ponderación, que permitió facilitar el proceso de selección. El proceso de selección está dirigido a establecimientos de atención médica de carácter público y no privado, ya que estos contribuyen al desarrollo social y además existen menos restricciones en información por aspectos de confidencialidad de los procesos, comparados son los establecimientos privados.

Tabla 7. Criterios ponderados para la selección del establecimiento de atención médica que

se estudió en el proyecto No. Criterio Ponderación 1 Ubicación geográfica 30 2 Compromiso de la unidad con la gestión ambiental 30 3 Disponibilidad y accesibilidad de la información 20 4 Avances o acciones realizadas en gestión ambiental 10 5 Situación y estabilidad política de la entidad o institución 10

Fuente: Elaboración propia El criterio uno y dos se consideran criterios mayores de selección, ya que una vez asegurando esos dos permite conseguir o alcanzar las metas y objetivos del estudio, facilitando las actividades, así como el seguimiento del SGA, con ellos se logra el 60% de la calificación máxima. El criterio tres es de mediano valor, debido a que tiene mayor importancia que los criterios periféricos, pero menos influencia que los criterios mayores. Por último los criterios cuatro y cinco son criterios periféricos, lo que implica que pueden influir de manera indirecta en el cumplimiento de metas y objetivos del estudio. Por lo anterior se identifica la diferencia de ponderación en cada criterio, pero al sumar todos los criterios nos da un total de 100%, para cumplir con las necesidades del estudio y así lograr los objetivos y metas. Considerando la situación ambiental de la región, la influencia en salud y desarrollo social de la destacada concentración poblacional que tiene la Ciudad de México y la Zona Metropolitana del Valle de México, así como la factibilidad del desarrollo y seguimiento del estudio y proceso de investigación es importante contemplar la “ubicación geográfica” como el criterio uno en el proceso de selección. Este criterio es importante, ya que como se refirió


anteriormente en el apartado de marco teórico, existe un mayo impacto ambiental en las zonas metropolitanas y sobre todo en el Valle de México, al ser la que tiene la mayor concentración urbana, afectación por impacto ambiental y efectos en salud ambiental, esto independientemente de la facilidad para el desplazamiento a la unidad desde el lugar donde se encuentra el responsable del estudio, permitirá tener mayor contacto con la unidad, los procesos e información, de tal manera se tomará como punto focal el centro de la Ciudad de México y de ahí se creará un perímetro de influencia reduciendo su ponderación conforme se aleje del punto focal, similar a una diana. El criterio dos “Compromiso de la unidad con la gestión ambiental“ se toma en consideración para determinar cuándo el área de gobierno de la unidad médica se encuentra comprometida y se ha definido una política ambiental, aunque sea informal, mediante estrategias de cuidado ambiental, mejora de la calidad y seguridad del paciente, en apego a los elementos básicos descritos en el marco teórico que debe contener un SGA, por lo que es un punto muy importante en la selección, ya que habrá apertura para escuchar y sobre todo para adoptar e implantar medidas ambientales en el establecimiento, que permitan generar una imagen de unidad socialmente responsable con el ambiente y que promueve e influye en el desarrollo de comunidades saludables, no generando un daño adicional al entorno y a la salud. La medición de este criterio dependerá del cumplimiento parcial o total de los siguientes puntos, teniendo el mayor valor si se cuenta con todos los puntos completamente:

a. Disposición expresa del área directiva para implementar todas las acciones ambientales propuestas.

b. Compromiso con la mejora continua, como política de la institución. Para el criterio tres “Disponibilidad y accesibilidad de la información” se toma en consideración la disponibilidad de la institución para proporcionar la información necesaria para el estudio e investigación, así como otorgar el acceso a las instalaciones, sus bases de datos y el conocimiento de sus procesos, así como la disponibilidad en la aplicación de mediciones de indicadores ambientales, de calidad y seguridad del paciente. La medición de este criterio depende de dar cumplimiento parcial o total de los siguientes puntos, teniendo el mayor valor si se cuenta con todos los puntos completamente:

a. Disponibilidad para acceder a la información y aplicar mediciones o controles. b. Transparencia y libertad de publicación de la información

En el cuarto criterio “Avances y acciones realizadas en gestión ambiental” se consideran las acciones, estrategias y medidas que viene realizando la unidad para reducir el impacto ambiental que puede estar generando la unidad, incluso contemplar tecnologías y procesos aplicados que permitan reducir los residuos, vertidos y efluentes, así como el manejo y tratamiento de estos, así como la generación y uso eficiente de sus recurso como el agua y la energía eléctrica. Si se cuenta con una o varias acciones de gestión ambiental se adquiere el puntaje completo, de lo contrario será cero. El quinto y último criterio “Situación y estabilidad política de la entidad o institución” se refiere al ambiente político de la unidad con base en su entorno, este criterio considera la estabilidad que tiene la organización, contemplando que el estudio se desarrolló en el último periodo de sexenio de la administración del ejecutivo federal, al igual que en algunas Entidades Federativas, influyendo de manera negativa a las unidades de atención médica e Instituciones, por que en muchos casos pudiera haber cambio de autoridades y aunque pudiera no impactar, el estudio pudiera perder el compromiso de la autoridad por las


prioridades generadas por los cambios, impactando directamente en la continuidad de los compromisos y estrategias. Hay que considerar que esto afectará a todas las unidades públicas de atención médica, aunque a unas las impactara en mayor o menor medida. Para la evaluación de este criterio se considera que el establecimiento no se encuentre en proceso de transición por cambios de sus autoridades, logrará el máximo valor si a cualquier nivel no surgen cambios de autoridades para los dos siguientes puntos, contemplando cada punto como la mitad del valor total del criterio:

a. Autoridades estatales o de la institución. b. Autoridades o directivos del establecimiento de atención médica

2.2 Investigación documental. Para la identificación de las variables involucradas y la dimensión del problema ambiental que puede generar un establecimiento de atención médica, como parte de la huella ambiental, tanto por su infraestructura, los residuos y el grado de consumo de agua y energía eléctrica, esta investigación queda reflejada en el marco teórico. 2.3 Recolección de datos del establecimiento. Por medio de la recopilando de datos estadísticos sobre las variables determinadas, así como la información estructural, estratégica y acciones del establecimiento de atención médica seleccionada, así como de la organización a la que pertenece, se comparó la información recolectada en el establecimiento seleccionado con las referencias de la investigación documental, considerando lo 2.4 Análisis comparativo de costo-efectividad e impacto de tecnologías o mecanismos existentes en el mercado. Considerando las variables identificadas en el proceso anterior, se realizó una búsqueda de tecnologías o mecanismos existentes en el mercado considerando el impacto o beneficios ambientales que pudieran otorgar al establecimiento de atención médica y al final se realizó un análisis de costo-efectividad, considerando el tiempo de recuperación de la inversión para los siguientes criterios:

a) Reducción del uso de agua b) Manejo y tratamiento de residuos peligrosos biológico-infecciosos u otros c) Tratamiento, re-uso y reducción de los residuos líquidos d) Ahorro de energía eléctrica

2.6 Revisión de la viabilidad de sustentabilidad ambiental del establecimiento estudiado Como parte del objetivo principal del estudio se analizó el apego o cumplimiento a los criterios de sustentabilidad ambiental, planteados en el marco teórico, con el establecimiento de atención médica seleccionado y la organización a la que pertenece, así como las medidas críticas a considerar para conseguir la sustentabilidad ambiental de un establecimiento de atención medica una vez conocida la experiencia del establecimiento estudiado.


3.0 RESULTADOS

3.1 Selección del establecimiento de atención médica Como parte de la identificación y negociación con autoridades de nivel estatal y de algunas instituciones del Sector Salud, se identificaron algunas unidades de atención médica que hubieran podido ser seleccionadas para el estudio, dentro de las que se encuentran una unidad de primer nivel de la Delegación Venustiano Carranza de los Servicios de Salud del Distrito Federal, una unidad de primer nivel de atención de la Jurisdicción de Cuautla de los Servicios de Salud de Morelos, el Hospital de especialidades del niño y la mujer de los Servicios Estatales de Salud de Querétaro y el Hospital C N en la Ciudad de México de una institución pública. Se mantuvo comunicación con el Subdirector Médico de la Jurisdicción Sanitaria Venustiano Carranza y se identificaron dos posibles unidades en las que se podría implementar medidas de recolección y ahorro de agua solamente, aclarando que se han instalado en todos los centros de salud del Distrito Federal inodoros que no requieren de agua para su funcionamiento y asimismo ha iniciado procesos de mejora a nivel estatal de los Servicios de Salud, por otro lado plantearon restricciones para poder proporcionar información necesaria para el proyecto, por último en el Gobierno del Distrito Federal durante los últimos meses antes de iniciar la evaluación hubo muchos cambios y ajustes a todo nivel por la preparación a las elecciones del 2012. En el caso de la Jurisdicción Cuautla hubo la oportunidad de platicar directamente con la Directora Jurisdiccional y el administrador, llegando a la conclusión de que estaban en la mejor disposición de colaborar con el proyecto e implantar medidas de mejorar en sus unidades, incluso se comentó que actualmente se cuenta con focos ahorradores de energía eléctrica en todas sus unidades, sin embargo el principal inconveniente es la distancia ya que se encuentra a una distancia de 75.5 km con un tiempo estimado de recorrido de 1 h. 20 min. Se reportó estabilidad a todo nivel en el Estado de Morelos en los Servicios de Salud, sin cambios sustantivos de las autoridades. Para el Hospital de Especialidades del Niño y la Mujer de Querétaro se tuvo la oportunidad de platicar con el Responsable Estatal de Calidad que se encontraba en turno, ya que por la entrada del nuevo Gobernador del Estado ya no se encuentra en ese cargo, llegando a la conclusión que aunque con algunas dificultades pero se podría conseguir la información y colaboración del hospital para trabajar en el Sistema de Gestión Ambiental, incluso se identificaron avances como que en el hospital ya contaba con algunos paneles fotovoltaicos, así como un compromiso con la mejora continua y la calidad, aunque una de las desventajas es la distancia del hospital al encontrarse a 220 Km de la Ciudad de México, con un tiempo estimado de recorrido de 2 hrs. Por último se pudo establecer una buena comunicación con la gestora de calidad del Hospital C N que pertenece a una institución pública y que se localiza en la Ciudad de México que por disposición de la institución no se puede referir el nombre, sin embargo esta unidad se encuentra en la mejor disposición de trabajar con un Sistema de Gestión Ambiental e incluso actualmente se encuentra desarrollando mejora en sus procesos e implantación de medidas


de protección ambiental como son la separación de residuos, el adecuado manejo y disposición de RPBI (Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos), la clausura de un incinerador que generaba emisiones contaminantes, la construcción de una planta de tratamiento de aguas residuales, entre otros, asimismo ofreció el mayor apoyo y colaboración para otorgar toda la información con la que puedan contar, aunque el Director que impulso todos los cambios antes descritos ya no se encuentra, el nuevo director sigue apoyando el proceso de mejora. De esta manera, a continuación se presenta en la tabla 8 la evaluación en la que se identifica los valores obtenidos por cada establecimiento de acuerdo a las entrevistas realizadas.

Tabla 8. Resultados de la evaluación para la selección del establecimiento de atención médica para este proyecto.

Establecimientos No. Criterio 1 2 3 4

1 Ubicación geográfica (por cada Km. que se aleje del DF pierde 1 punto)

30 (0Km)

0 (75.5Km)

0 (220Km)

30 (0Km)

2 Compromiso de la unidad con la gestión ambiental 2.1 Disposición expresa del área directiva para implementar todas

las acciones ambientales propuestas. 15/2* 15 15 15

2.2 Compromiso con la mejora continua, como política de la institución

15 15 15 15

3 Disponibilidad y accesibilidad de la información 3.1 Disponibilidad para acceder a la información y aplicar

mediciones o controles. 0 10 0 10

3.2 Transparencia y libertad de publicación de la información 0 10 10 0 4 Avances o acciones realizadas en gestión ambiental 10 10 10 10 5 Situación y estabilidad política de la entidad o institución

5.1 Autoridades estatales o de la institución. 0 5 0 5 5.2 Autoridades o directivos del establecimiento de atención

médica 0 5 0 0

Total 62.5 70 50 85 Establecimientos de atención médica: 1. Centro de Salud de la Delegación Venustiano Carranza de los Servicios de Salud del Distrito Federal 2. Centro de Salud de la Jurisdicción de Cuautla de los Servicios de Salud de Morelos 3. Hospital de especialidades del niño y la mujer de los Servicios Estatales de Salud de Querétaro 4. Hospital C N de institución pública en la Ciudad de México *Implementaría a medias el SGA con una sola acción de mejora

Fuente: Elaboración propia De esta manera se identifica que la mejor propuesta aun con la restricción de dar a conocer el nombre de la unidad y su institución así como el cambio del Director, se mantiene en la punta como mejor opción el Hospital C N en la Ciudad de México, nombrado así para mantener el anonimato en cuanto a la publicación de este documento, aunque para cualquier interesado se pueden mostrar datos duros e información siempre y cuando se mantenga el anonimato de la institución y la unidad.


3.2 Diagnóstico situacional de la unidad seleccionada Organización a la que pertenece el Hospital CN y su filosofía ambiental El Hospital CN pertenece a una organización pública dedicada a la producción y no a la atención de la salud, que por su naturaleza tiene la responsabilidad de no impactar nocivamente al ambiente, debido al riesgo ambiental de sus operaciones, la organización se divide en cuatro principales divisiones productivas, así como el corporativo. En el corporativo es donde se encuentran anidados los servicios médicos, como subdirección de apoyo general, del cual depende el Hospital CN. Dentro de su planta laboral, para el cierre de 2012 la organización contó en todo el país con 144 mil 518 plazas de operación, ocupadas por 140 mil 676 trabajadores, con la distribución que se presenta en la tabla 9, 10, donde la distribución por genero es del 75% de hombres y el 25% de mujeres.

Tabla 9. Distribución del personal de la organización a la que pertenece el Hospital CN por régimen contractual de operación.

Distribución por régimen contractual de operación Indicador 2012 División Sindicalizado Confianza Total

Corporativo 18,406 8,379 26,785 PEP 36,553 8,227 44,780 PR 38,636 5,294 43,930 PGPB 9,829 2,077 11,906 PP 11,598 1,677 13,275 Total 115,022 25,654 140,676

Fuente: Informes de la organización

Tabla 10. Distribución del personal de la organización a la que pertenece el Hospital CN por

grupo etario 2011 - 2012 (%). Distribución del personal por rango etario 2011 - 2012 (%)

Año <20 20/24 25/29 30/34 35/39 40/44 45/49 50/54 55/59 60/64 64> 2011 0.26 2.22 6.29 10.3 13.73 17.64 19.48 17.65 8.09 2.92 1.42 2012 0.60 1.99 5.99 10.38 13.25 17.32 19.17 18.14 8.54 3.11 1.51

Fuente: Informes de la organización Esta organización desarrolla procesos de un alto riesgo ambiental, sin embargo para atender la creciente demanda de su mercado requiere buscar alternativas productivas más agresivas, que implican la modernización y expansión de su capacidad productiva, de tal manera que se convierte en un desafío para la organización ya que implica vincular el crecimiento con los retos de sustentabilidad y responsabilidad corporativa, así como la importancia que tiene para ellos los procesos de mejora continua. Dentro de sus desafíos están:

a. La búsqueda de tecnologías de punta para sus operaciones, b. La formación de recursos humanos técnicos y profesionales de excelencia c. Desarrollo de actividades con los mayores estándares de seguridad, d. Mantener el esfuerzo que se viene haciendo en la construcción de relaciones

armónicas, duraderas y de beneficio mutuo con sus grupos de interés para fortalecer la licencia social para operar.


e. Impulsar la transparencia y rendición de cuentas en sus operaciones y en las decisiones de negocio.

El compromiso con la sociedad y el medio ambiente, se incluyen junto con la razón de ser en la visión y misión de la organización a la que pertenece el Hospital CN, mismas que a continuación se describen. Misión

“Maximizar el valor de los activos… (de la organización)… y … (su capacidad productiva) …, satisfaciendo la demanda nacional de producto …(generados)… con la calidad requerida, de manera segura, confiable, rentable y sustentable”

Visión

“Ser reconocido por los mexicanos como un organismo socialmente responsable, que permanentemente aumenta el valor de sus activos y de… (su capacidad productiva) …, que es ágil, transparente y con alto nivel de innovación en su estrategia y sus operaciones”

En materia de medio ambiente, la organización ha tomado acciones para consolidar a su empresa como un actor en los esfuerzos nacionales para combatir el cambio climático; han realizado esfuerzos para la incorporación de mejores prácticas internacionales de aseguramiento en el desempeño óptimo en materia de protección ambiental y han apoyando iniciativas sociales y propias para la conservación de la biodiversidad y el patrimonio ambiental del país. Están convencidos de que una operación responsable y limpia no sólo es un imperativo ético, también la consideran como una buena estrategia de negocio. Su responsabilidad corporativa se ha convertido en un elemento crucial para el diseño, planeación y ejecución de proyectos integrales, pues ha permitido incorporar las variables económicas y operativas, además de ambientales y sociales, garantizando una relación positiva que genere valor ante la competencia. Están convencidos de que un esquema como este les permitirá enfrentar con éxito los desafíos que supone el garantizar la licencia social, para operar en contextos sociales complejos, o minimizar los riesgos ambientales de sus operaciones. Para la organización a la que pertenece el Hospital CN, es importante el impulsar el desarrollo nacional de manera sustentable y para ello desarrolla todos los eslabones de la cadena de valor de la industria a la que pertenece y cuenta con instrumentos que le permiten seguir avanzando hacia una operación eficiente, limpia y responsable. La organización ha establecido seis objetivos de carácter transversal, que tocan todos los procesos de planeación y operación de la empresa, así como las estrategias que lo abordan:

1. Garantizar la operación segura y confiable mediante la consolidación y promoción de la mejora continua del Sistema de Seguridad, Salud y Protección Ambiental (SSPA) y la implantación del Sistema Confiabilidad.

2. Mejorar el desempeño ambiental, la sustentabilidad del negocio y la relación con comunidades a través de la incorporación de criterios ambientales y sociales en los


procesos de planeación de los proyectos y el fortalecimiento de los mecanismos de vinculación con las comunidades y todas las partes interesadas.

3. Desarrollar y proveer recursos humanos especializados y mejorar la productividad laboral, a través del desarrollo permanente de capital humano, la transformación de la cultura organizacional y la mejora en los procesos de recursos humanos y relaciones laborales.

4. Incrementar la generación de valor y eficiencia del proceso de suministros y fortalecer la proveeduría nacional, a partir de la Estrategia para el Desarrollo de Proveedores y Contratistas Nacionales para impulsar la proveeduría nacional y el diseño e implantación de un modelo de negocio único e integral de suministros.

5. Apoyar el crecimiento y mejora del negocio mediante la implantación del Programa Estratégico Tecnológico a lo largo de toda la cadena de valor, para hacer más eficientes las operaciones y minimizar el riesgo operativo inherente a la industria.

6. Fortalecer la gestión por procesos y ejecución de proyectos, a través del Sistema Institucional de Desarrollo de Proyectos (SIDP) a fin de fortalecer la capacidad de ejecución mediante la implantación de procedimientos estandarizados aplicables a todos los organismos subsidiarios. El objetivo es homogeneizar la administración de proyectos desde la planeación hasta el arranque y evaluación posterior.

Estrategias (instrumentos) transversales de sustentabilidad de la organización a la que pertenece el Hospital CN I. Sistema de Seguridad Salud y Protección Ambiental (SSPA) La organización considera que la seguridad de las operaciones constituye el objetivo primordial para alcanzar la confiabilidad de las instalaciones, la rentabilidad del negocio y sustentabilidad de la actividad de la Organización. Para ello, la empresa cuenta con el Sistema de Seguridad, Salud y Protección Ambiental (Sistema-SSPA). El avance en la consolidación del Sistema-SSPA les ha permitido la administración y atención de riesgos, la prevención y protección del medio ambiente bajo estándares internacionales y tiene como objetivo la transformación de la cultura organizacional para mejorar los principales indicadores de accidentabilidad y reducir la gravedad de los accidentes. Los componentes para la instrumentación del SSPA son:

Mejores prácticas internacionales (12MPI). Administración de la Seguridad de los Procesos (ASP). Sistema de Administración Ambiental (SAA). Sistema de Administración de la Salud en el Trabajo (SAST).

El Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos (ASP) alcanzó en 2012 el nivel 2 de 5 en su implantación de las 12 mejores prácticas internacionales (12MPI), lo que significa:

Procedimientos necesarios para cada uno de los 14 elementos que lo componen. Difusión de estos procedimientos entre el personal de la empresa. Riesgos de los procesos evaluados. Involucramiento de los contratistas.


Investigación de accidentes y obtención de causas raíz. Entrenamiento del personal de reemplazo.

Al cierre de 2012, el índice de frecuencia de accidentes se situó en 0.61 accidentes por millón de horas hombre laboradas, como se puede ver en la tabla 11, cifra 13% superior a la de 2011, debido a que se registraron 91 accidentes en la división PR, 78 en PEP, 21 en PP y 11 en PGPB.

Tabla 11. Índice de frecuencia de accidentes de la organización a la que pertenece el Hospital CN, 2012.

Índice de frecuencia de accidentes (accidentes por millón de horas-hombre laboradas)

Año Toda la organización PEP PR PGPB PPQ 2011 0.54 0.39 0.80 0.20 0.68 2012 0.61 0.56 0.76 0.35 0.49 Variación % 13.0 43.6 -5.0 75.0 -27.9

Fuente: Informes de la organización El índice de frecuencia de accidentes en personal de contratistas se situó en 0.46 accidentes por millón de horas hombre laboradas, como se puede ver en la tabla 12, cifra 148.4% superior a la de 2011. Tabla 12. Índice de frecuencia de accidentes en personal de contratistas en la organización a

la que pertenece el Hospital CN, 2012. Índice de frecuencia de accidentes en personal de contratistas

(accidentes por millón de horas-hombre laboradas) Año Toda la organización PEP PR PGPB PPQ

2011 0.31 0.31 0.23 0.00 0.00 2012 0.46 0.46 0.54 0.00 0.60 Variación % 48.4 48.4 134.8 0.00 -

Fuente: Informes de la organización Durante 2012, el índice de gravedad de accidentes fue 10.3% superior al año precedente, al registrar 32 días perdidos por millón de horas-hombre laboradas como se puede observar en la tabla 13. Tabla 13. Índice de gravedad de accidentes de la organización a la que pertenece el Hospital

CN, 2012. Índice de gravedad de accidentes

(accidentes por millón de horas-hombre laboradas) Año Toda la organización PEP PR PGPB PPQ

2011 29 30 39 18 28 2012 32 36 40 21 30 Variación % 10.3 20.0 2.6 16.7 7.1

Fuente: Informes de la organización II. Estrategia de Protección Ambiental (EPA) La estrategia contempla acciones para incidir positivamente en indicadores ambientales como emisiones al aire, uso y descarga de agua, manejo integral de residuos y atención a sitios contaminados. Asimismo, aborda temas transversales entre los que destacan: el


Subsistema de Administración Ambiental (SAA), del sistema-SSPA, la funcionalidad del Sistema de Información de Seguridad y Protección Ambiental (SISPA) y la formación de capacidades y el uso de energía. La EPA contiene los antecedentes, la problemática, la propuesta de líneas de acción y actividades programadas para seguir avanzando en la mejora de sus índices de desempeño. Esta estrategia es de alcance institucional para la Organización y sus Organismos Subsidiarios y se evalúa y actualiza anualmente de acuerdo al ciclo de planeación establecido para el Plan de Negocios. III. Plan de Acción Climática (PAC) Tiene como principal objetivo reducir la huella de carbono. Para minimizar la vulnerabilidad de las operaciones e instalaciones frente a los efectos del cambio climático la Organización cuenta con el Plan de Acción Climática (PAC), alineado al Plan Estratégico de Cambio Climático (PECC). El PAC formaliza, instrumenta y monitorea ejes y líneas de acción en materia de mitigación, adaptación, vulnerabilidad y temas transversales. El PAC se despliega en torno a cuatro grupos de acciones: Mitigación directa de emisiones de GEI: reducción de quema de gas (planta 1), eficiencia

térmica (eficiencia energética, mejora de desempeño operativo), cogeneración (2012), planta 2 (2014), planta 3 (post 2017), planta 4 (post 2017), estrategia de captura y secuestro de carbono, y reducción de emisiones fugitivas.

Adaptación: mapa de vulnerabilidad de instalaciones y acciones para administrar de forma efectiva el riesgo.

Temas transversales: revisión de la línea base de emisiones de CO2 y la curva de costos marginales de abatimiento.

Reducción de la intensidad de carbono de la oferta de sus productos y ampliar la oferta de gas natural

IV. Sustentabilidad de las inversiones Consideran que la sustentabilidad de largo plazo requiere una mayor racionalidad en las decisiones de negocio. Para ello, piensan que es fundamental avanzar en temas de sustentabilidad de las inversiones. En este sentido, y con el fin de avanzar en un esquema preventivo, han sistematizado la incorporación de criterios ambientales y sociales desde la concepción y el diseño de los proyectos de inversión. Conforme a lo indicado en su Plan de Negocios, incorporan criterios de impacto social y ambiental en el Sistema Institucional de Desarrollo de Proyectos y en el diseño de estrategias de desarrollo sustentable para los principales proyectos. V. Vinculación con partes interesadas Al estar consciente de que una buena relación con las partes interesadas tiene como resultado un efecto positivo en la actividad de la empresa, la Organización impulsa alianzas estratégicas sobre la base de la confianza mutua. La Organización entiende que las partes interesadas son como cualquier actor que puede ser afectado positiva o negativamente de manera directa o indirecta por su operación.


Para ello, han identificado a quiénes son las partes interesadas, las han priorizado según el impacto potencial, valoran las demandas e intereses particulares e incorpora las inquietudes y propuestas en el diseño y planificación de los proyectos, como se muestra en la tabla 11. Un caso representativo de esta práctica de vinculación, transparencia y rendición de cuentas es la interacción que desde el año 2005 viene realizando la Organización con el Grupo de Participación Ciudadana para la elaboración de un informe de responsabilidad ambiental. Dentro de los grupos de interés (stakeholder) identificado por la Organización a la que pertenece el Hospital, se realizó un mapeo resumido de los principales grupos que pudieran estar vinculados con el tipo operación de la organización, las áreas geográficas donde opera la organización en sus diferentes divisiones, asimismo se presentan los aspectos de interés de estos grupos, Tabla 14.

Tabla 14. Vinculación con partes interesadas Grupo de interés

(stakeholder) Aspectos de iteres de los grupos Acciones

Comunidades indígenas

Afectaciones La organización establece relaciones a priori y a posteriori con comunidades indígenas, por necesidades inherentes a las operaciones, como por disposiciones especificas en materia de responsabilidad corporativa contenidos en la normativa como el código de conducta de la organización, en el que se indica que “se deberá conocer y respetar las tradiciones y valores de las comunidades, procurando integrarse armónicamente con las mismas, apoyando iniciativas para el desarrollo comunitario”

Sociedad Civil

Comunidad de la actividad productiva que desempeña la organización

Reclamaciones particulares Donativos y donaciones para obras

comunitarias Cumplimiento normativo Impacto ambiental Sustentabilidad Operaciones seguras e instalaciones

confiables Indica que “Se deben conocer y

respetar las tradiciones y valores de las comunidades, procurando integrarse armónicamente a las mismas, apoyando iniciativas para el desarrollo comunitario

Acuerdos y convenios Programas y proyectos

comunitarios en materia de infraestructura, educación y salud

Proyectos productivos y de medioambiente

Estudios y proyectos relacionados con la actividad que desarrolla la organización

Estudios de ordenamiento ecológico territorial

Manifestaciones de impacto ambiental

Externos

Gobierno local Contrataciones de mano de obra local Reclamaciones por afectaciones al

ambiente

Acuerdos y convenios de coordinación

Análisis de reclamaciones y seguros


Grupo de interés (stakeholder)

Aspectos de iteres de los grupos Acciones

Gobierno federal

Apoyos económicos y en especie Cumplimiento normativo Aporte fiscal

Rendición de cuentas y reportes específicos

Comité de normalización de la organización

Agenda de transversalidad de política pública para el desarrollo sustentable

Medios de comunicación

Desempeño económico, ambiental y social

Operaciones seguras Riesgos generados por terceros en el

transporte de productos de la organización

Accidentes

Contribuciones de la organización al desarrollo industrial y económico del país

Reporte de riesgos generados por terceros en el transporte de productos de la organización y accidentes

Proyectos de inversión, impacto ambiental

Resultados financieros y operativos

Proveedores Salud y seguridad industrial Contenido nacional (sobre productos y

servicios) Fomento del empleo y el comercio

local Pago por bienes y servicios en las

condiciones acordadas en los contratos vigentes

Cumplimiento normativo

Reuniones con la Secretaría de la Función Pública

Revisión y desarrollo de proveedores locales

Clientes Precio y calidas Plazos de entrega Atención al cliente

Programa de franquicias Programa de calidad, salud y

seguridad Desarrollo de nuevos productos Programa de capacitación

Analistas Desempeño económico/ambiental Capacidad y potencial productivo a

largo plazo Estrategias rentables

Informes cuatrimestrales del desempeño de la organización

Trabajadores jubilados

Contrato colectivo Seguros Actividades de desarrollo humano

Revisión de contrato Actividades sociales, deportivas y

culturales Red de servicios de salud en todo

el país

Internos

Trabajadores activos

Remuneraciones y cumplimiento normativo

Prestaciones sociales Salud y seguridad Desarrollo profesional Actividades de desarrollo humano Operaciones seguras Instalaciones confiables

Revisión de contrato colectivo Programa para la evaluación del

desempeño Cursos y talleres específicos Actividades sociales, deportivas y

culturales Red de servicios de salud en todo

el país Bibliotecas, deportivos, centros de

integración familiar Centro social e integral para el

adulto mayor Programas de seguridad


Grupo de interés (stakeholder)

Aspectos de iteres de los grupos Acciones

Sindicato Contrato colectivo Desempeño económico Operaciones seguras Instalaciones confiables

Informes cuatrimestrales del desempeño de la organización

Revisiones de contrato Informes anuales

Nota. Entre las partes interesadas (stakeholders) están trabajadores y empleados, prestadores de servicios, clientes, proveedores, franquiciatarios, consumidores, centros académicos, comunidades, gobierno y organizaciones de la sociedad civil. Fuente: Informes de la organización

El GPC se define a sí mismo de la siguiente forma: “Somos un grupo de la sociedad civil, independiente, con experiencia y conocimientos sobre temas de responsabilidad social y sustentabilidad, conformado por personas provenientes del ámbito académico, de las organizaciones sociales, de los organismos internacionales, gubernamental y empresarial, que colabora, a título honorífico, para que… (la Organización) …mejore su desempeño en el ejercicio de su responsabilidad social y ambiental”. El GPC esta conformado por integrantes de las siguientes instituciones y organismos:

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, PNUD , en México Oficina de México del Banco Interamericano de Desarrollo, BID Comisión Nacional para el Conocimiento y Uso de la Biodiversidad Instituto de Investigaciones Sociales de la UNAM Centro Mexicano de Derecho Ambiental A.C., CEMDA Junta Directiva de la UAM y del Centro Interdisciplinario de Biodiversidad y Ambiente,

CeIBA Centro Mario Molina Transparencia Mexicana A.C. Instituto de la Universidad de California para México y los Estados Unidos, UC

MEXUS El Colegio de México, COLMEX Alianza por la Responsabilidad Social en México, AliaRSE Consejo Mundial de Energía, Capítulo México, WEC .MEX Consejo Consultivo Nacional de la SEMARNAT , Consejo Consultivo del Observatorio

de Política Social Pacto Mundial de las Naciones Unidas en México

Como parte de las acciones realizadas por el GPC durante el año 2012, fue el planteamiento de una serie de preguntas relacionadas con seis temas:

Estrategia de cambio climático. Estándares para proveedores y contratistas. Eco-eficiencia operacional. Códigos de conducta, corrupción y soborno. Impacto social en comunidades. Compromiso con grupos de interés.

El resultado de estas preguntas fue la calificación de 7.58 sobre 10 que obtuvo la organización en 2012, lo que representa un incremento de 0.37 puntos con respecto a 2011.


Así mismo, han continuado con los esfuerzos para involucrar a actores clave de la sociedad civil en la evaluación de su desempeño en materia de sustentabilidad y responsabilidad corporativa. En este sentido, la interacción con el Grupo de Participación Ciudadana (GPC), ha sido fundamental para fortalecer la transparencia y garantizar la difusión de información veraz, objetiva y útil para las partes interesadas. Hoy, el grupo interactúa de manera directa a lo largo del año con los responsables de los temas de interés para ellos y han realizado visitas a instalaciones a fin de contar con información de primera mano sobre la manera en la que la Organización se relaciona con su entorno social y natural. VI. Ordenamiento Ecológico del Territorio (OET) Para la organización, la planeación territorial tiene como objetivo dar mayor certeza a las inversiones cimentando relaciones armónicas y duraderas con las comunidades. Adicionalmente el OET les permite reducir la huella de carbono de la oferta de sus productos e internaliza las externalidades en las decisiones de negocio, así como mejora en el ámbito de la responsabilidad social, e instrumentan la estrategia de Ordenamiento Ecológico del Territorio (OET). El OET ha permitido a la Organización contar con información de zonas sensibles desde el punto de vista industrial, socioeconómico y ecológico, para tomar acciones preventivas y correctivas frente a fenómenos meteorológicos que pudieran ocasionar disrupciones en la operación. Asimismo les facilita el administrar riesgos industriales, ambientales y sociales, reorientar la cultura institucional, dotar de viabilidad territorial a la operación, fortalecer la licencia social para operar, compensar el impacto residual, evitar retrasos en los proyectos y en el cumplimiento de metas de producción, evitar sub-ejercicios presupuestales por autorizaciones ambientales negadas por incompatibilidad con el OET, disminuir pérdidas por recursos no extraídos, disminuir conflictos sociales por el uso de suelo y agilizar la gestión del impacto ambiental de los proyectos. VII. Proyectos de conservación de la biodiversidad y restauración forestal Entre las acciones para fortalecer el desarrollo sustentable, la Organización impulsa y otorga financiamiento a organizaciones de la sociedad civil para desarrollar proyectos de conservación de la biodiversidad y restauración forestal. Con esta cartera de proyectos, la Organización además protege y asegura servicios ambientales y recursos para la operación. VIII. Desarrollo Social y Comunitario Para realizar sus actividades con oportunidad y eficiencia, la Organización ha tenido como objetivo estratégico fortalecer la relación con las comunidades con las que interactúa, sobre la base del respeto, colaboración y mutuo entendimiento. En los primeros meses de 2012, iniciaron las actividades para el cumplimiento de las metas e hitos comprometidos en la estrategia 39 del Plan de Negocios, que refiere a la elaboración de un modelo de gestión social y comunitaria, de una metodología para la distribución de recursos, así como la consolidación de alianzas estratégicas con actores sociales en materia de desarrollo social y comunitario.


Por ejemplo los programas de apoyo comunitario en ATG (Proyecto de Aceite Terciario del Golfo), que a través del Programa de Apoyo a la Comunidad y al Medio Ambiente (PACMA), se impulsan acciones en el ámbito social, económico y ambiental en beneficio de las comunidades, en la tabla 15 se muestran y acciones desarrolladas para el PACMA durante el año 2012.

Tabla 15. Obras concluidas del PACMA en 2012 Obras concluidas en 2012 (PACMA )

Obra y acciones Monto estimado (miles de pesos)

41 Escuelas 202.3 1 Centro de salud y 2 casas de salud 5.0 5 Ambulancias 2.5 14 Aulas de medios 3.9 2 Mastógrafos 5.9 1 Museo comunitario 3.2 1 Pozo profundo 2.0 1 Programa de separación de residuos sólidos y educación ambiental 1.4 1 Red de abastecimiento de agua potable 2.2 1 Vivero tecnificado (Inst. Tec. Sup. V. Carranza) 3.9 1 Programa de Ecotecnias (pisos antibacteriales, baños secos y estufas ecológicas) 45 acciones en 17 comunidades de 7 municipios

50.8

Total 283.1 Fuente: Informes de la organización En el contexto del proyecto ATG, se instrumentaron medidas contractuales para que los contratistas realicen acciones de desarrollo comunitario y ambiental en sus ámbitos de competencia. En 2007, la dirección general de la división PEP incorporó un modelo de sustentabilidad para el desarrollo de la zona del Paleocanal de Chicontepec que incluía a 12 municipios de los estados de Veracruz y Puebla. Desde la planeación se incorporó un esquema de apoyo a la comunidad y al medio ambiente para llevar a cabo acciones, proyectos y obras de beneficio ambiental y socioeconómico. IX. Programa Estratégico Tecnológico (PETe) Con el fin de apoyar el crecimiento y mejora del negocio, detectar y atender de manera oportuna las necesidades tecnológicas y de formación de recursos humanos especializados, se ha implementado el Plan Estratégico Tecnológico de la Organización y sus Organismos Subsidiarios (PETe). Este, resume las necesidades tecnológicas estratégicas para alcanzar las metas del Plan de Negocios y con ello identificar y atender, a lo largo de la cadena de valor, las brechas en esta materia. La implantación del PETe tiene cuatro fases: 1. Enfoque a temas prioritarios. 2. Identificación de alternativas tecnológicas. 3. Elaboración de mapas tecnológicos y de ruta tecnológica. 4. Elaboración de bases de proyectos tecnológicos.


Trayectorias de carrera para trabajadores sindicalizados con base en esquemas modulares Este proyecto surge de la necesidad de homologar los contenidos de capacitación y tiene por objetivo formar personal sindicalizado de alta competitividad, con base en trayectorias de carrera por especialidad y en apego a las necesidades de las líneas de negocio. Al 2012 se han diseñado planes de carrera para 98% del personal sindicalizado. Entraron en operación las Evaluaciones Diagnósticas Automatizadas para situar a los trabadores en su nivel de competencia y establecer sus planes individuales de desarrollo. Se evaluó aproximadamente a 15 mil trabajadores, se impartieron 5 mil 800 cursos y se registró una asistencia de 53 mil 437 participantes. Capacitación La organización invirtió en capacitación un monto de 913 millones de pesos, un incremento de 17.2% respecto al año anterior (779 millones de pesos). Se impartieron 13 mil 533 cursos, contando con 177 mil 840 asistentes, como se puede apreciar en la tabla 16, lo que representó un promedio de 58.8 horas de capacitación anual por trabajador, que contrasta con las 32 horas que reporta la American Society for Training and Development para las empresas líderes.

Tabla 16. Obras concluidas del PACMA en 2012

CAPACITACIÓN 2012 Organismo Horas Asistentes Inversión (pesos)

PEP 333,067 99,724 $ 707,297,970 PREF 254,027 33,817 $ 32,262,596 PGPB 63,678 11,504 $ 81,275,905 PPQ 111,801 12,936 $ 35,327,277 CORP 95,988 19,859 $ 56,974,274 Total 858,561 177,840 $ 913,138,023

Fuente: Informes de la organización La Organización cuenta con diversos programas de entrenamiento para mejorar las habilidades de sus trabajadores, dentro de los que destacan:

Becas de posgrado: en 2012 se otorgaron 98 becas (77 nacionales y 21 en el extranjero), estando vigentes para ese año 197 becas, (163 nacionales y 34 en el extranjero), lo que representa un incremento del 126% respecto al año anterior (87 becas).

Programa de desarrollo de ejecutivos: fueron identificados para participar mil 650 funcionarios, principalmente de niveles de gerente y superior, mandos medios y generaciones de relevo.

Reclutamiento y selección Con el fin de impulsar la atracción de talento se incorporó a 156 candidatos al proceso de formación en PEP, a 60 en PGPB y a 75 en PR. Con ello se reduce la brecha de aprendizaje y se atienden los requerimientos del negocio.


En la actualidad 95.5% de la plantilla de trabajadores en plazas de operación tiene un contrato laboral por plazo indefinido. Al cierre de 2012, los trabajadores sindicalizados constituyeron el 81.7% del total de la población de la empresa. X. Programa para Incrementar la Eficiencia Operativa en la Organización y sus Organismos Subsidiarios (PEO) Tiene como finalidad establecer acciones orientadas a mejorar la eficiencia operativa, y lograr:

1. Menores diferencias porcentuales entre la producción observada y estimada en los proyectos de inversión.

2. Reducir brechas entre costos observados y estimados. 3. Incrementar la productividad del personal. 4. Acelerar la incorporación de tecnologías disponibles. 5. Mejorar los índices de seguridad. 6. Mejorar la planeación y coordinación operativa. 7. Mejorar los resultados financieros.

XI. Sistema Institucional de Administración del Desempeño Individual (SIADI) Con el propósito de fortalecer y reorientar el proceso de administración del desempeño y avanzar en la orientación a resultados, diseñaron y pusieron en marcha el Sistema Institucional de Administración del Desempeño Individual (SIADI). El SIADI fue actualizado con el fin de evaluar mejor el desempeño de los trabajadores y contar con un esquema de incentivos efectivo que fortalezca el desarrollo profesional integral. Con las mejoras al modelo, los objetivos ahora están alineados al Plan de Negocios, haciendo más eficiente el desempeño y mejorando la comunicación entre los equipos de trabajo. Durante 2012, el proceso de planeación y evaluación del desempeño alcanzó una participación institucional del 97%, la evolución en los años del 2010 al 2012 se muestra en la tabla 17.

Tabla 17. Evaluación del desempeño del SIADI en 2012 Evaluación del desempeño individual

Año Niveles Universo No. de evaluaciones Participación total (%) 2010 30-46 25,722 21,992 85 2011 30-46 26,497 22,791 86 2012 30-46 22,905 21,928 96

Fuente: Informes de la organización XI. Estrategia de Desarrollo de Proveedores Para satisfacer el objetivo de incrementar la generación de valor y eficiencia del proceso de suministros y fortalecer la proveeduría nacional, la Organización ha instrumentado la Estrategia de Desarrollo de Proveedores. Esta estrategia conlleva esfuerzos de corto, mediano y largo plazo para atender aspectos normativos y contractuales, necesidades


operativas de la Organización, expectativas de la industria, coordinación con entidades del Gobierno Federal y de los Gobiernos Estatales y las limitaciones estipuladas en los tratados de libre comercio. Para la Organización el desarrollo sustentable implica tres dimensiones:

1. Económica: garantizar una planeación y actuación responsable que asegure la continuidad del negocio para proveer a los clientes de la organización los productos y servicios que requiere para su desarrollo, aumentando el valor de los activos de la empresa y operando de manera ágil, transparente y con alto nivel de innovación y resultados.

2. Social: mantener y construir relaciones transparentes, de respeto y mutuo beneficio con las comunidades asentadas en localidades con actividad de la organización, los trabajadores de la empresa y la sociedad.

3. Ambiental: desarrollar las actividades de manera responsable, considerando como valores esenciales la seguridad, la salud y la protección y conservación del medio ambiente.

En la Organización están convencidos de que la sustentabilidad y responsabilidad corporativa son una buena práctica que ofrece beneficios directos al negocio. Una operación sustentable permite, entre otras cosas, acceder a mejores términos de financiamiento, garantizar la licencia social para operar, reducir el consumo de materias primas, agua y energía, y desarrollar las capacidades de los trabajadores. Así, la rentabilidad de las operaciones avanza de manera simultánea con el objetivo de aprovechar de manera sustentable los recursos de la nación, es decir, se trabaja para aprovechar el capital natural, sin comprometer el bienestar de las generaciones futuras. El Hospital CN y su desempeño El Hospital C N se localiza en la Delegación Azcapotzalco de la Ciudad de México que forma parte de la ZMVM, cercano a un parque industrial y cuenta con todos los servicios de transporte público, incluido el metro y accesos para los usuarios y trabajadores. El Hospital principalmente presta servicios a los derechohabientes de su organización, que regularmente no se encuentran en el área donde están asentadas las instalaciones del nosocomio, ya que es un hospital de referencia que recibe pacientes de toda una región. Este hospital fue inaugurado en el año 1967 y es un Hospital General de 2º nivel con áreas de especialidad con 100 camas censables, 54 camas no censables y 10 camillas en urgencias, es un establecimiento destinado a la atención a la salud de la población (derechohabientes) de la organización a la que pertenece, su plantilla laboral es de 691 trabajadores que incluye personal administrativo, de apoyo y profesionales de la salud, en la tabla 18 y 19 se presenta la distribución de personal que labora en el Hospital CN.

Tabla 18. Plazas del Hospital CN por categoría

Plaza por categorías No. de Plazas cubiertas Director 1 Subdirector médico 1 Subdirector administrativo 1


Plaza por categorías No. de Plazas cubiertas Médicos de urgencias 15 Médico especialistas 137 Médicos de Medicina Preventiva 4 Médicos de Salud en el Trabajo 1 Médicos de Primer Nivel Pediatría 6 Medicina General 20 Odontólogos 12 Técnicos radiólogos 11 Enfermeras generales 121 Enfermeras especialistas 75 Personal administrativo 88 Químicos 15 Auxiliares de enfermería 146 Ayudante de laboratorio 10 Técnico de laboratorio 27 Total del personal 691


Tabla 19. Plazas del Hospital CN por especialidad Plaza por especialidad No. de Plazas

Alergia 2 Anestesiología 10 Audiología 2 Cardiología 7 Cirugía general 7 Cirugía máxilofacial 2 Cirugía pediátrica 1 Cirugía plástica 2 Dermatología 3 Endodoncia 1 Gastroenterología 2 Ginecología y Obstetricia 8 Hematología 1 Medicina crítica 4 Medicina del trabajo 1 Medicina interna 5 Medicina preventiva 2 Nefrología 2 Neumología 1 Neurocirugía 2 Neurología 2 Oftalmología 5 Otorrinolaringología 3 Patología 2 Pediatría Hosp. 6 Pediatría Consulta externa 6 Proctología 1 Psicología 3 Radiología 5 Rehabilitación física 2 Reumatología 2 Traumatología y ortopedia 9 Urología 3 Endocrinología 2 Medicina pericial 3


Foniatría 1 Oncología 2 Total del personal 122

Fuente: Informes de la organización El hospital se encuentra construido en un terreno de 15,219.10 m2 y cuenta con 26,739.14 m2 de construcción, donde 7,358.86 m2 son de desplante en techos o azoteas. Como se muestra en la figura 3, las instalaciones están divididas en dos edificios unidos por un pasillo, en el primer edificio es de tres niveles y se encuentra el área de gobierno, administrativa (cuerpo C), así como consulta externa (Cuerpo D) y todos los servicios de atención médica (cuerpo B), en el segundo edificio de 7 pisos (cuerpo A) se encuentra hospitalización, cirugía, área de máquinas, calderas y mantenimiento. El área de cirugía del 2° piso se encontró en remodelación durante un largo tiempo, pero en el 5º piso del segundo edificio se encuentra un quirófano provisional, el cual estuvo en funcionamiento por el periodo de remodelación. En infraestructura hidráulica cuenta con 304 baños o WC en todo el hospital, 147 regaderas en uso permanente, 90 tarjas para higiene. El consumo promedio de agua al bimestre es de 3,791 m3, considerando los últimos 12 meses con corte al mes de mayo de 2011. Se tienen dos plantas de tratamiento para aguas residuales (PTAR) como se ve en la figura 3, una planta se denomina norte y otra sur, la norte se instalo en el año 2008 y tiene una capacidad de tratamiento de 230 m3 al día y la planta sur de 100 m3, las dos plantas son oxibac (150 litros LPS). El consumo de energía eléctrica promedio es de 320,000 kWh al mes, considerando los últimos 12 meses, con corte al mes de mayo de 2011. Para las calderas y la planta de luz se consumen 330 litros de diesel diario en promedio, la planta de luz se utiliza aproximadamente dos veces a la semana por periodos cortos de dos minutos cada una. El consumo de agua caliente es de 140 litros por turno del área de mantenimiento en promedio, y se labora 2 turnos en el área de mantenimiento del hospital. Tiene dos contenedores de gas con una capacidad de 15,000 litros y un contenedor para diesel de 12,000 litros de capacidad.


Figura 3. Plano de distribución del Hospital C N de la Ciudad de México

Fuente: Archivos del Hospital C N

Áreas de Atención El Hospital CN tiene 38,990 derechohabientes distribuidos en la división es de la organización y las áreas de atención, en la tabla 20 se puede observar la distribución de los derechohabientes.

Tabla 20. Plazas del Hospital CN por especialidad Planta

confianza Planta Sindical

Transitorio confianza

Transitorio sindicato

Activos Jubilados Familiares Totales

CORPORATIVO 1631 2504 120 922 5146 2642 9201 17020 PEP 252 177 87 115 631 219 1745 2595 PXR 721 2026 238 806 3791 2845 9394 16030 PGP 349 147 15 28 539 120 892 1551 PPQ 30 44 15 89 61 320 470 PMI 178 178 348 526 BEC 82 82 10 92 USPS 283 283 277 510 CEN 10 10 1 11 OTROS 185 185 185 Totales 2983 48667 1198 1886 10934 5887 22188 38990



El Hospital cuenta con varias áreas para brindar los servicios de salud: Consulta Externa Hospitalización Urgencias Centro de Transfusión Densitometrías Óseas Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis Ecocardiografía Electrocardiografía Electroencefalografía Inhaloterapia

Laboratorio de Análisis Clínicos Laboratorio de Anatomía Patológica Quimioterapia Radiología e Imagen Tomografía Farmacia Transporte CEDITE CENDI

Servicios y programas El Hospital al ser de 2º nivel cuenta con servicios de especialidad, sin embargo, también cuentan con un área de consulta externa, de tal manera que los servicios que proporciona le Hospital son los siguientes:

Alergología Anestesiología Angiología Audiología Cardiología Cirugía General Cirugía Maxilo Facial Cirugía Plástica y Reconstructiva Cirugía Pediátrica Clínica de displasias Clínica de columna Clínica de heridad Control prenatal Dermatología Endocrinología Endodoncia Enfermedades respiratorias Foniatría Gastroenterología y Endoscopía Genética Clínica Geriatría Gineco-Obstetricia Hematología Infectología Medicina General Medicina del Trabajo Medicina Física y Rehabilitación Medicina Interna Medicina Pericial

Medicina Preventiva Nefrología Neumología Neurocirugía Neurología Odontología Oftalmología Oncología Médica Oncológía Quirúrgica Otorrinolaringología Paidopsiquiatría Pediatría Proctología Psicología Psiquiatría Radiología Reumatología Traumatología y Ortopedia Unidad de Terapia Intensiva Unidad de Cuidados Intensivos

Coronarios Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales Unidad de Cuidados Intensivos

Pediátricos Urología Vascular periférico Ambulancia


Como parte de la subdirección de servicios de salud, el hospital impulsa los programas y proyectos de prevención médica, que han impactado positivamente a la salud de la población que atienen. Un esquema ampliado de vacunación ha permitido evitar enfermedades prevenibles por vacunación en menores de un año. Con el tamiz neonatal metabólico ampliado a 76 enfermedades y el tamiz neonatal auditivo, se logró de manera oportuna el tratamiento, control y seguimiento de 100% de casos positivos por enfermedades metabólicas y problemas de hipoacusia y sordera evitando la discapacidad permanente. Respecto a las enfermedades prevenibles por vacunación, con un promedio de cobertura de vacunación del 98%. Otros programas que destacan son: Promoción de la Salud, Atención Integral de Paciente con Sobrepeso y la Estrategia de Salud Integral para Trabajadores y ocho campañas de salud adicionales que se describen a continuación:

1. Cómo prevenir la influenza 2. Cuidado de los pies en diabéticos 3. Conjuntivitis: cómo prevenirla... 4. Rincón del diabético 5. Osteoporosis 6. Ejercicio y alimentación 7. Alimentación en los niños de 6 a 10 años 8. Orienta a tus hijos a una activación física 9. Fiebre amarilla 10. Diarrea en época de calor 11. Hipertensión arterial 12. Adolescencia 13. Bienestar con salud 14. Donación de órganos 15. Recomendaciones saludables 16. Pierde Peso - Gana Salud

El Hospital tiene un compromiso con la calidad del servicio, por lo cual en 2000 obtuvo la certificación de ante el Concejo de Salubridad General, sin embargo ya esta por vencer su certificación y están revisando sus procesos permanentemente mediante su sistema de gestión de calidad que maneja indicadores de calidad. Durante el año 2011, con el propósito de evaluar el grado de avance en la implantación del Modelo de Gestión para la Calidad Total hacia la Competitividad, el hospital participó en el Premio de Calidad de la institución; y de todos los hospitales, quedó como ganador, destacando su competitividad y excelencia. Lo anterior hubiera sido imposible sin contar con la gestión del Área de Calidad, que esta coordinada por una profesional de la calidad en salud y experta en el tema. Asimismo se logra obtener la recertificación como Hospital del Amigo y de la Madre y la de hospital Si mujer. El Hospital CN, como integrante del Sistema Nacional para la Igualdad entre Mujeres y Hombres, viene realizando acciones para la instrumentación de la política social para la igualdad, a través de la Mesa Interinstitucional de Género y No Discriminación (MIGYND), órgano colegiado encargado de la transversalidad de la perspectiva de género y la no discriminación. La empresa cuenta con guías para orientar, informar y conducir a los trabajadores que viven un conflicto causado por hostigamiento o acoso sexual, así como revisión y actualización del


Código de Conducta de la Organización y Organismos Subsidiarios, en el cual se incluye el apartado “Respeto y la Equidad de Género”. La Organización se adhirió al principio 6 del Pacto Mundial, que establece que las empresas deben apoyar la abolición de prácticas de discriminación en el empleo y ocupación y promueve el respeto a los derechos de los colaboradores conforme a lo que se establece en la Política Nacional de Igualdad de Género y Prevención de la Discriminación. Dentro del Hospital se encuentran instalados el Comité se Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) y el Comité para la Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN) el primero le permite a la organización darle seguimiento a las estrategias de calidad y el segundo monitorea detecta, registra y preveer los riesgos por infecciones nosocomiales. El Hospital cuenta con medios tecnológicos modernos, que les permite aprovechas las TIC en reuniones de videoconferencias semanales con los representantes de todos los hospitales de la organización, sin embargo como llega a suceder en la mayoría de las organizaciones las dinámicas de reuniones se orientan principalmente al seguimiento de sus metas, indicadores y objetivos. El Hospital CN independientemente de que no da servicio a la población abierta, se ha preocupado por integrar las metas de los objetivos 4, 5 y 6 de la Declaratoria del Milenio en su Plan Estratégico de su Establecimiento, vinculados con la reducción de la mortalidad en menores de 5 años y mortalidad materna, accesos a la atención a la salud reproductiva y el control y prevención de VIH/SIDA y paludismo. En el Hospital el área de Rayos X maneja la impresión digital de los resultados o incluso las suben a la plataforma de servicio. En el Hospital CN durante los años 2011 y 2012 solamente se han reportado 6 accidentes de trabajo, de los cuales 4 (66.6% del total de casos) fueron en el año 2011 y 2 (33.3% del total de casos) en el 2012, dentro del mecanismo de los accidentes se presentaron 2 por impacto (33.3% del total de casos, con un CRPA de 0.14%), 2 por sobreesfuerzo (33.3% del total de casos, con un CRPA de 0.14%), 1 caída y 1 enfermedad ocupacional. Independientemente de la información reportada, se entrevisto a personal del hospital para conocer si habían accidentes en sus áreas de trabajo y aun cunado no se encontraban reportados, el personal de enfermería informó que con mucha frecuencia antes de la capacitación sobre el manejo de RPBI, tenían incidentes de pinchaduras, pero que ya se habían casi erradicado aunque aun no desaparecían, lo mismo sucedió con el personal de mantenimiento que recolecta los contenedores de RPBI y que los concentra en el almacén temporal, de tal manera que se identifica un subregistro de accidentabilidad. Acciones ambiental del Hospital Durante el año 2004 el Hospital recibió una auditoria ambiental por parte de PROFEPA ya que están en búsqueda de la certificación por SEMARNAT, de la cual obtuvo varios señalamientos y requerimientos, con base en los cuales se estableció un plan de acción para


cumplir con la normativa ambiental, que se ha permitido ir atendiéndolos a cabalidad, como se resume a continuación: I. AIRE: 1. Análisis para incinerador de residuos de acuerdo a las condiciones establecidas por la

Licencia Ambiental Única (LAU) y la NOM-098-SEMARNAT-2002 referente a los límites de emisión de contaminantes para incineración de residuos. Registro de actividades realizadas.

2. Implantar un sistema para medición continua de indicadores de buenas prácticas de operación y control (monitoreo de temperaturas en la cámara de incineración) e integrar al programa de mantenimiento del hospital el monitoreo.

II. AGUA: 1. Registro de descargas residuales de agua vertidas a la red de drenaje ante la Secretaría

de Medio Ambiente del DF y cumplimiento de las condiciones de descarga para el refrendo de la LAU.

2. Elaborar anualmente los análisis de agua residual de acuerdo a la NOM-002-SEMARNAT-1996 para la descarga de agua residual vertida a la red de drenaje, garantizando que las descargas no rebasen los parámetros de la NOM.

III. RESIDUOS PELIGROSOS: 1. Capacitar al personal respecto al manejo y disposición de los RPBI de acuerdo con la

NOM-087-ECOL-SSA1-2002 y tratamiento por incineración (NOM-098-SEMARNAT-2002), así como registro de entradas y salidas de RPBI de almacenes temporales, con una estancia máxima de 7 días.

2. Manejo de cenizas del incinerador de acuerdo a su carácter de no peligrosidad, con base al análisis CRETI realizado y registro de residuos peligrosos y cenizas.

3. Cumplir con las condiciones establecidas por SEMARNAT para la operación del incinerador (NOM-098-SEMARNAT-2002).

4. Capacitar, actualizar y difundir entre el personal el procedimiento de identificación, manejo, transporte y disposición de los RPBI procurando no mezclar los RPBI con los no peligrosos y viceversa (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

5. Colocación de bolsas de polietileno rojo especial para los RPBI como medios de cultivo sin mezclarlo con los no anatómicos (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

6. Elaborar, capacitar y realizar el procedimiento de manejo de cepas y medios de cultivo, así como la esterilización de los medios utilizados, con registro de medios que ingresan a la autoclave (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

7. Capacitar al personal y realizar la disposición de los medios de las cajas de petri con cepas y cultivos, esterilizándolos para su posterior depósito en bolsas rojas (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

8. Capacitar al personal, elaborar y realizar el procedimiento de manejo de residuos de sangre y tejido hemático para no mezclarlo con otros RPBI (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

9. Capacitar al personal para evitar el mezclado de los residuos de envases vacíos de sustancias químicas peligrosas con los RPBI (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

10. Realizar recorridos para verificar el uso del equipo de protección personal completo (NOM-017-STPS-2008) y contenedores especiales por parte del personal que traslada los RPBI al almacén temporal (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

11. Cancelar el registro de drenaje que se encuentra en el almacén temporal de RPBI, así como instalar la iluminación a prueba de explosión en caso de requerir iluminación


artificial. Incluir en el programa de mantenimiento las instalaciones eléctricas para su revisión o reparación en los almacenes de residuos. Realizar supervisión de condiciones de las áreas de almacenamiento para residuos conforme al reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en materia de residuos peligrosos.

12. Realizar estudio de incompatibilidad de residuos peligrosos de origen no biológicos infecciosos conforme a la NOM-054-SEMARNAT-1993 (aceites gastados, textiles impregnados con hidrocarburos, lámparas fluorescentes, balastras, chatarra electrónica, genetron 22, baterías de plomo acido caducas, anticongelante usado, filtros de aire usados, filtros de aceite usados, baterías de plomo acido selladas, envases vacíos de sustancia peligrosas, residuos de placas de RX, baterías alcalinas para lámparas, residuos de amalgamas de mercurio, envases vacíos de amalgamas de metales pesados, termómetros de mercurio rotos, formol. xilol, alcohol y residuos de colorantes). Capacitar al personal para el manejo de residuos peligrosos de origen no biológico infecciosos.

13. Con base al estudio de incompatibilidad de residuos peligros no biológico infecciosos generados en le hospital y en apego al reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en materia de residuos peligrosos y la NOM-054-SEMARNAT-1993, diseñar y construir un almacén temporal para estos residuos, e incluir un programa de mantenimiento preventivo para este almacén.

14. Establecer e implementar bitácora sobre la generación mensual de entradas y salidas al almacén temporal de residuos peligros que no tiene origen biológico infeccioso antes descritos, y su procedimiento (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

15. Realizar alta ante la Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales, como generador de residuos peligrosos que no tienen origen biológico infeccioso.

16. Diseñar y colocar etiquetas de identificación a los recipientes que contienen residuos peligrosos de origen no biológico infecciosos, que incluya el nombre y características del CRETI, el rombo de identificación de acuerdo a la NOM-003-SCT-2000. Implementar procedimiento de verificación periódica para la identificación de los residuos peligrosos, así como capacitar al personal sobre el manejo e identificación de estos residuos peligrosos.

17. Elaborar las hojas de emergencia para el transporte de sustancias, materiales y residuos peligrosos, incluyendo los procedimientos de manejo, asegurando que el personal que se ha capacitado para el manejo cuente con las hojas de emergencia.

IV. RESIDUOS SÓLIDOS URBANOS: 1. Capacitar al personal y separación en todas las áreas del hospital de residuos sólidos no

peligrosos en 2 clasificaciones orgánicos e inorgánicos, así como la colocación de contenedores. Difundir entre visitantes pacientes y proveedores los lineamientos para la separación de residuos.

IV. RIESGOS: 1. Corrección de anomalías en el tanque de diesel para la planta de emergencia, ubicado en

la cuarto de máquinas (señalización de sustancia “rombo de seguridad” y construcción de dique para contención de derrames). Definir procedimientos seguros para el manejo de la planta de emergencia y purgado (NOM-010-STPS-1990 y NOM-028-STPS-2004).

2. Recarga de extintores e implementación de un programa anual de revisión de carga (NOM-002-STPS-2010).

3. Sellar el dique de la planta de emergencia e incluir su revisión en el programa general de mantenimiento.


4. Colocar en el tanque de diesel de la planta de emergencia num. 1 ubicado en el cuarto de máquinas la señalización del rombo de seguridad correspondiente (NOM-028-STPS-2004).

5. Colocar a los dos tanques de gas LP (5000 litros y 1600 litros) ubicados en la azotea del edificio de hospitalización, la señalización del rombo de riesgo y su capacidad (NOM-028-STPS-2004).

Aunque el proceso de certificación y re-certificación del hospital es un proceso voluntario que busca proporcionar una garantía de calidad a los usuarios, una vez establecido el compromiso de certificación el hospital se encuentra obligado a cumplir con todos los requerimientos legales y normativos de todas las instancias de gobierno que le apliquen, es por lo cual el área de calidad, quien ha gestionado el proceso de certificación, y fue la seleccionada para dar seguimiento a los requerimientos y observaciones de PROFEPA. El Hospital cuenta con registro y documentación de todas las actividades que dan cumplimiento a las observaciones anteriores hechas por la PROFEPA. Niveles de contaminación atmosférica Cada año el Hospital tiene que realizar estudios para tramitar la Licencia Ambiental Única (LAU) que contempla mediciones de la calidad de emisiones a la atmósfera de las calderas, las plantas de energía y el horno de incineración de RPBI, aunque este último dejo de operar desde el año 2008. Asimismo, contempla la calidad de las aguas residuales con base a la NOM-002-SEMARNAT-1996 que se realiza en las dos plantas de tratamiento de agua residual. En la revisión del nivel máximo permisible de partículas y gases de combustión de las dos calderas y las dos plantas de emergencia que tiene el HOSPITAL CN, se tomó como base los estudios contratados por el Hospital en apego a la NOM-085-SEMARNAT-1994 Contaminación atmosférica. Fuentes fijas que utilizan combustibles fósiles sólidos, líquidos o gaseosos o cualquiera de sus combinaciones. Niveles máximos permisibles de emisión a la atmósfera de humos, partículas suspendidas totales, bióxido de azufre y óxidos de nitrógeno. Requisitos y condiciones para la operación de los equipos de calentamiento indirecto por combustión, así como niveles máximos permisibles de emisión de bióxido de azufre en los equipos de calentamiento directo por combustión, ya que los cuatro equipos trabajan con diesel. La capacidad térmica de las dos calderas es de 200 cc, equivalentes a 7060 MJ/h, que en la revisión de la NOM-085-SEMARNAT-1994 permiten la ubicación del rango correspondiente en la Tabla 5 de la norma, con los límites permisibles para: Densidad del humo, Partículas Suspendidas Totales (PST), Bióxido de Azufre, Óxidos de Nitrógeno y Porcentaje de exceso de aire de combustión en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México. En la tabla 21 encontramos que los límites permisibles para emisiones de las calderas de combustible líquido de 5,250 a 43,000 MJ/h (megajoules/hora), es de: NA en Densidad de humo; 75 mg/m3 o 0.106 kg/106 kcl, donde la equivalencia en Caballos caldera (cc) es de 35.3 CC por 1 MJ/h para Partículas suspendidas totales; 550 ppm V de Bióxido de Azufre; 190 ppm V o 0.507 kg/10106 kcl de Óxidos de Nitrógeno (NOx); y 40% de Exceso de aire de


combustión, correspondiente al rango antes planteado referente a la NOM-085-SEMARNAT-1994 y mantenido en la NOM-085-SEMARNAT-2011. Es así que durante los años 2008 a 2010 el HOSPITAL CN solicitó a Unidades de verificación acreditadas por la Secretaría del Trabajo y Previsión Social (STPS) realizar las pruebas de laboratorio y muestreo para atender las obligaciones correspondientes para el trámite de la LAU, mismas que se pueden revisar en la Tabla 21, aclarando que para mancha de hollín de acuerdo a la norma esta no aplica, ya que se toma la del valor de Densidad de humo, sin embargo el Valor Máximo Permitido utilizado por la Unidad de Verificación fue de 2 para las calderas sin justificar la razón, que aun así cumplían los equipos con los niveles de la norma. Aunque en la NOM-085-SEMARNAT-1994 refiere que la periodicidad de mediciones para PST, Bióxido de Azufre y Óxidos de Nitrógeno debe ser una vez al año, los informes facilitados por el HOSPITAL CN solo reportaron uno o dos años, estando incompletas las series. Para el caso de Densidad de humo y exceso de aire de combustión no se define periodicidad en el rango de capacidad del equipo de combustión.

Tabla 21. Límites máximos permitidos para emisiones atmosféricas, definidos en la NOM-085- SEMARNAT-1994.

Fuente. Tabla 5 de la NOM-085-SEMARNAT-1994. Revisando los datos proporcionados por el Hospital CN en particular se encuentra que el resultado de 2008 para emisión de partículas (PST) de la caldera 1 fue superior a lo establecido por la norma, sin embargo el resultado de 2010 se encontró dentro de norma con un nivel de 0.9934 de 75 permisible.


De las mediciones de dos años se observa una disminución en los niveles, a excepción del Bióxido de Azufre en las dos calderas, ya que aumentó sin llegar a pasar los valores máximos permitidos. Por otro lado, las plantas de emergencia no están especificadas en la NOM-085-SEMARNAT-1994, y aunque se supone que no se activan con frecuencia, ya que su función es evitar la suspensión de la energía eléctrica, esto dista de la realidad ya que los equipos se llegan a activar al menos dos veces por semana, debido a la irregularidad de suministro de energía eléctrica de la zona y a la demanda cada vez mayor de energía eléctrica del Hospital CN, por lo cual en 2008 una unidad de verificación realizó mediciones de las dos plantas en sus niveles de Mancha de hollín, bióxido de Azufre y Porcentaje de exceso de aire de combustión, mostrados en la tabla 22.

Tabla 22. Mediciones de emisiones atmosféricas de los años 2008, 2009 y 2010 en el

Hospital CN, para el cumplimiento de la NOM-085-SEMARNAT-1994

Año Fecha de medición 2008 2009 2010 VMP* Conclusiones

Caldera 1 Mancha de hollín (No. Mancha) 0 NA 2 Dentro de norma Emisión de Partículas (PST), en mg/m3

158.564 0.9934 75 Fuera de norma en 2008 y dentro de norma 2010

Bióxido de Azufre (kg/106 kcal) 0.052 0.887 2.04 Dentro de norma Óxidos de Nitrógeno (NOx) 155.615 190 Dentro de norma Exceso de aire (%) 29.998 26.182 40 Dentro de norma Caldera 2 Mancha de hollín (No. Mancha) 0 NA 2 Dentro de norma Emisión de Partículas (PST), en mg/m3

0.6337 75 Dentro de norma

Bióxido de Azufre (kg/106 kcal) 0.052 0.087 2.04 Dentro de norma Óxidos de Nitrógeno (NOx) 123.65 116,064 190 Dentro de norma Exceso de aire (%) 26.937 22.4 40 Dentro de norma Planta de emergencia 1 Mancha de hollín (No. Mancha) 7 NE No especificado Bióxido de Azufre (kg/106 kcal) 0.087 NE No especificado Exceso de aire (%) 243.65 NE No especificado Planta de emergencia 1 Mancha de hollín (No. Mancha) 7 NE No especificado Bióxido de Azufre (kg/106 kcal) 0.087 NE No especificado Exceso de aire (%) 224.87 NE No especificado

NE= No especificado VMP= Valor máximo permitido NOM-085- SEMARNAT-1994 Fuente: Archivos Hospital CN El Hospital CN ha venido realizando acciones para atender los señalamientos de la auditoria por parte de PROFEPA que se ha referido anteriormente, pero destacan la clausura del


horno incinerador donde se desechaban los RPBI, esto debido a problemas de registro ante PROFEPA. El Hospital CN contrató los servicios de recolección de RPBI desde el año 2005 y de manera paralela se utilizó el horno incinerador hasta su clausura en el año 2008, sin embargo antes de su clausura se venía monitoreando las emisiones atmosféricas por parte del horno incinerador tipo Shenandoah modelo P25-2GN-M1, en las que se medía diariamente en tres turnos la temperatura de gases de la cámara del horno en grados centígrados, el porcentaje de CO y del O2 emitidos. En las figuras 4, 5 y 6 se presentan el promedio mensual por turno de las variables monitoreadas. Cabe aclarar que la información que se presenta corresponde a los 4 años anteriores a la clausura del horno incinerador.

Figura 4. Promedio mensual de los 3 turnos del monitoreo de temperatura de gases del horno incinerador en el periodo 2004 al 2007 del Hospital C N

Promedio mensual de la temperatura de gases por turno

0.0

100.0

200.0

300.0

400.0

500.0

600.0

700.0

800.0

900.0

1000.0

Ene

-04

Feb-

04M

ar-0

4Ab

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May

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l-04

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-05

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05M

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5Ab

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May

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-05

Dic

-05

Ene

-06

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Ago

-07

Sep

-07

Oct

-07

Nov

-07

Dic

-07

123

Fuente: Archivos Hospital CN De acuerdo con el monitoreo de la temperatura de los gases en la cámara del horno incinerador durante el año 2004 fluctuó entre los 670 y los 900°C incluso habiendo diferencias entre el primero y el segundo turno, pero más significativas con el tercer turno, durante el 2005 hubo una fluctuación menor entre los 750 y 800 °C y casi no hubo diferencias entre turnos, para el 2006 la fluctuación estuvo entre los 700 y 850 °C con diferencias más significativas entre turnos y por último en el año 2007 hubo una mayor estabilidad posiblemente por la reducciones en el uso del incinerador.


Figura 5. Promedio mensual de los 3 turnos del monitoreo del porcentaje de CO del horno

incinerador en el periodo 2004 al 2007 del Hospital CN

Promedio mensual del porcentaje de CO por turnos

0.0000

0.0100

0.0200

0.0300

0.0400

0.0500

0.0600

0.0700

0.0800

Ene

-04

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ar-0

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-05

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-06

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May

-07

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Oct

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Fuente: Archivos Hospital CN Con relación al comportamiento del porcentaje de CO, al igual que en el caso de la temperatura de los gases, durante los años 2004 y 2006 hay diferencias entre los turnos con una variabilidad importante, para el 2005 la diferencia entre turnos no se identifica de manera importante aunque los meses de julio y agosto tienen un par de picos de variabilidad en comparación del resto del año y en el caso del año 2007 no se identifica variabilidad.


Figura 6. Promedio mensual de los 3 turnos del monitoreo del porcentaje de O2 del horno incinerador en el periodo 2004 al 2007 del Hospital C N

Fuente: Archivos Hospital CN El porcentaje de emisión de O2 no tiene mucha variabilidad y se concentra entre 12 y 14, a excepción del 2005 que se redujo el porcentaje, recordemos que para una combustión adecuada se requiere de tres elementos: el combustible, la energía de activación y el comburente, que en este caso es el oxígeno. Existe un rango de combustión definido por límites superior e inferior, entre los que debe haber una mezcla adecuada en porcentaje entre el combustible y comburente (oxigeno), si no se consigue la adecuada proporción no se da la reacción química de combustión dando como resultado el fuego, al tener un exceso o falta de comburente la combustión es pobre y genera mayor cantidad de residuos como hollín o se pierde combustible sin consumir. Niveles de contaminación del agua residual Para la evaluación de los límites máximos permisibles de contaminantes con los que deben cumplir las descargas residuales que se vierten a los sistemas de alcantarillado urbano y/o municipal de acuerdo a la NOM-002-SEMARNAT-1996, se observa que las mediciones se encontraron dentro de la norma durante los tres años representados en la tabla 23, 2008, 2009 y 2011. Sin embargo se podrá identificar que para cada uno de los criterios de evaluación se tiene una tendencia a la baja entre el 2008 y 2011, esto tiene que ver principalmente con el hecho de que una vez instalada la planta de tratamiento se adquiere

Promedio del porcentaje de O2 por turnos al mes

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

18.0

Ene

-04

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2


con el tiempo conocimiento y experiencia para hacerla más eficiente y conseguir mejores resultados con niveles más bajos en los contaminantes evaluados en las mediciones.

Tabla 23. Mediciones de calidad de aguas residuales durante el 2008, 2009 y 2011 en el Hospital CN, con base en la NOM-002-SEMARNAT-2006

Resultados Prom. Diario

2008 2009 2011 Parámetros M 1 M2 M1 M2 M1 M2

LMP Prom. Diario

Unidad

Sólidos sedimentables 4.21 5.11 1.50 3.50 <0.30 0.5 7.5 mg/L Arsénico 0.017 0.018 <0.012 0.020 <0.0025 <0.0025 0.750 mg/L Cadmio 0.015 0.014 <0.0020 <0.0020 <0.0250 <0.0250 0.750 mg/L Cianuros ND ND <0.0010 <0.0010 <0.020 <0.020 1.5 mg/L Cobre 0.0548 0.1908 0.0553 0.1334 <0.0500 0.1407 15.0 mg/L Cromo hexavalente ND ND ND ND <0.1 <0.1 0.750 mg/L Mercurio ND <0.0091 <0.0091 <0.0091 <0.0010 0.0010 0.015 mg/L Níquel 0.0132 0.2630 <0.0100 <0.0100 <0.1000 <0.1000 6.0 mg/L Plomo 0.0730 0.1154 <0.0300 0.0672 <0.0500 <0.0500 1.5 mg/L Zinc ND ND 0.2619 0.1029 <0.1000 0.2717 9.0 mg/L Demanda Bioquímica de Oxígeno (DBO5)

148.55 148.55 149.49 142.64 145.7 55.9 150.0 mg/L

Sólidos suspendidos totales

120.00 120.00 90.48 78.95 26.0 17.0 125.0 mg/L

LMP: Límites máximos permisibles M1. Primera muestra del año M2. Segunda muestra del año ND. No detectado Fuente: Archivos Hospital CN Generación de residuos sólidos peligrosos y no peligrosos Los residuos sólidos peligrosos se separan en tres almacenes temporales, uno de RPBI (punzo-cortantes, materiales con sangre o cepas, materiales patológicos, partes humanas), otro de CRETI (Corrosivas, Reactivas, Explosivas, Tóxicas e Inflamables) y el último de residuos sólidos urbanos (RSU) donde se separan (cartón o papel, plástico, orgánicos de comedor, vidrio y otros). Como parte de la minimización de residuos peligrosos se han tomado las siguientes dos acciones para dos casos particulares; en los medicamentos se verifica la fecha de caducidad previniendo al proveedor su posible devolución y en el caso de los disolventes orgánicos usados se busca disminuir las emanaciones fugitivas y derrames durante su manejo. Hay que recordar que uno de los principales problemas a nivel nacional en el tema de proporcionar servicios de calidad es el suministro adecuado de medicamentos, ya que muchas veces el recurso no es suficiente para contar con ellos, es por ello que difícilmente se permitiría la caducidad del mismo, ya que regularmente hay una rotación regular de estos, sin embargo hay medicamentos que no tienen tanto movimiento y es necesario contar con ellos para emergencias, de ahí la necesidad de conocer los factores de riesgo a la salud de la población que se atiende para la planificación de adquisición de medicamentos. Es importante destacar que la organización cuenta con un sistema integral y automatizado de documentación, donde se lleva a cabo el registro de ingresos, egresos, atención,


almacenamiento y suministro de medicamentos para un análisis que permite una mejor toma de decisiones y una planificación adecuada. Las áreas de atención o servicios que producen RPBI son los siguientes:

Medicina preventiva Campaña de vacunación Displacías Control prenatal Medicina general Enfermedades respiratorias Máxilofacial 6 Áreas de atención dental Endodoncia CEDITE Ortopedia

Reumatología Oncología Alergología Dermatología Ginecología Urología Otorrinolaringología Oftalmología Clínica de columna Clínica de heridas Vascular periférico

Como se muestra en la figura 7 hubo un incremento en la generación de RPBI llegando a su punto máximo en el año 2003, a partir del cual se presenta una tendencia a la baja hasta el año 2009. La reducción entre los últimos dos años del 3.29% y comparando el 2003 y el 2009 se ha tenido una reducción del 61.11%, esto se debe al proceso de capacitación al personal una correcta separación de los RPBI y los residuos sólidos urbanos, reflejándose en una reducción en el costo de disposición de este tipo de desechos con la compañía contratada. Figura 7. Estimación de la generación de RPBI anual en el periodo 2000 al 2009 del Hospital

C N

2000 2001 2002 2003 2004 2005 20062007

20082009

58.70863.385

68.932

75.53572.404

49.523

40.951

32.38830.376

29.376

0

10

20

30

40

50

60

70

80

GEN

ERAC

IÓN

DE

RPBI

´s (T

on)

AÑO

Estimación de la generación de RPBI en el Hospital C N

Fuente: Archivos Hospital CN


En la tabla 24 se muestra el volumen generado durante el año 2009 de RPBI y CRETI. Para RPBI se acumularon 28,873.3 Kg y CRETI 1,715 Kg.

Tabla 24. RPBI y CRETI generados por el Hospital CN durante el año 2009.

RPBI CRETI

Residuo Volumen en Kg

Residuo Volumen en Kg

Sangre 1,690.0 Aceite gastado 90 Cepas y cultivos 2,032.0 Textiles impregnados con hidrocarburos 30 Patológicos 502.5 Lámparas fluorescentes y de vapor de

mercurio 310

Residuos no anatómicos 23,354.0 Disolventes orgánicos usados 715 Objetos punzocortantes 1,797.3 Acumuladores de bombas conteniendo

plomo 20

Balastras usadas 310 Baterías de plomo 20 Chatarra electrónica 150

Envases vacíos de sustancias peligrosas

70

Total 28,873.3 1,715 Fuente: Archivos Hospital CN El servicio de disposición y tratamiento de RPBI lo venía proporcionando Medam S.A. de C.V. y a partir del 2011 lo proporciona Bio-tramex. En el caso de los CRETI el servicio de transporte lo hacían Desarrollo y Calidad Ambiental, S.A. de C.V. y Ecología y Reciclaje, S.A. de C.V., pero a partir del 2011 lo realiza Bio-tramex. Aunque se separan los residuos sólidos urbanos, la unidad de recolección lo vuelve a integrar, generando aproximadamente 2 toneladas al día, la principal fracción es cartón o papel. Evaluación LEED del Hospital CN En la tabla 25 se muestra la evaluación del Hospital C N con los créditos Healthcare 2009 de LEED, encontrando en la mayoría de ellos que el establecimiento no los cumple. Como se podrá observar en las tablas 25 y 26 la evaluación LEED-HC se divide en 7 apartados, dentro de los cuales el primer apartado “Emplazamiento sostenible” califica la ubicación geográfica su protección o recuperación ambiental, así como el manejo de facilidades para los tipos de transporte de bajo impacto ambiental, los efectos sobre la tierra y la temperatura en el terreno de la edificación, requiriendo 18 puntos de los criterios establecidos, de los cuales el Hospital C N solo cumple 9, sin embargo aun cuando solo cumple con la mitad este es el apartado que acreditó la mayor cantidad de criterios. El apartado que le siguió con criterios acreditados fue el de “Calidad ambiental interior” que considera el manejo y control de contaminantes interiores como la emisión de humo, residuos sólidos, sustancias peligrosas, ambiente acústico, emisiones de los materiales de la construcción, así como criterios de confort como temperatura e iluminación, en este apartado se contemplan 18 puntos de los cuales el Hospital C N solo obtuvo 8 puntos, en el apartado “Energía y atmósfera” se contempla el manejo y optimización de la energía donde se espera


que alcancen 39 puntos y el hospital C N solo consiguió 8. El siguiente es el apartado “Materiales y recursos” que analiza el almacenamiento, recolección y reciclaje de materiales de residuo generados durante la construcción o remodelación, donde el máximo puntaje sería 16 y el Hospital C N solo obtuvo 2. Para el apartado “Eficiencia del agua” que estudia la medidas para minimizar el uso del agua se esperaría obtener un puntaje de 9 y el Hospital C N solo adquirió 1 siendo el apartado con menor puntaje, considerando que los dos últimos apartados implican un proceso de mejora e innovación así como criterios regionales, donde el Hospital CN no obtuvo ningún punto aunque estos no son obligatorios. Identificamos de esta manera que el Hospital por ser una edificación muy antigua, como sucedió con la evaluación comparativa de Túnica (2009) con los criterios 2007, donde en su diseño y construcción no se contemplaron estos criterios como trascendentales haciendo difícil una calificación más alta.

Tabla 25. Evaluación inicial del Hospital C N con los créditos LEED-HC 2009 CRÉDITO 1. EMPLAZAMIENTO SOSTENIBLE P.S Hospital

C N Basal

Requerido Prevención de la contaminación en las actividades de la construcción Crédito 1 Selección ambiental del emplazamiento 1 1 Crédito 2 Densidad de explotación y conectividad de la comunidad 1 1 Crédito 3 Reexplotación de suelos industriales contaminados 1 0 Crédito 4.1 Transporte alternativo: acceso al transporte público 3 3 Crédito 4.2 Transporte alternativo: almacén de bicicletas y vestuarios 1 0 Crédito 4.3 Transporte alternativo: aparcamientos vehículos de baja emisión 1 0 Crédito 4.4 Transporte alternativo: capacidad de aparcamiento 1 1 Crédito 5.1 Urbanización del emplazamiento: proteger o restaurar el hábitat 1 0 Crédito 5.2 Urbanización del emplazamiento: maximizar el espacio abierto 1 0 Crédito 6.1 Diseño de escorrentías: control de cantidad 1 0 Crédito 6.2 Diseño de escorrentías: control de calidad 1 0 Crédito 7.1 Efecto isla de calor: en no cubiertas 1 1 Crédito 7.2 Efecto isla de calor: en cubiertas 1 1 Crédito 8 Reducción de la contaminación lumínica 1 0 Crédito 9.1 Conexión con la naturaleza: lugares de protección 1 0 Crédito 9.2 Conexión con la naturaleza: acceso directo del exterior para pacientes 1 1 TOTAL 18 9 CRÉDITO 2. EFICIENCIA EN AGUA P.S Requerido Reducción del uso del agua Requerido Minimización del uso del agua potable para enfriamiento de equipos

médicos

Crédito 1 Jardinería eficiente en agua: uso de agua no potable para el riego o utilización de plantas sin necesidad de riego y reducción de un 50% del agua utilizada para irrigación

1 0

Crédito 2 Reducción del uso del agua: Medición y Verificación 1 a 2 Aplicación de 2 mediciones 1 1 Aplicación de 3 o más mediciones 2 0 Crédito 3 Reducción del uso del agua 1 a 3 Reducción en un 30% 1 0 Reducción en un 35% 2 0 Reducción en un 40% 3 0 Crédito 4.1 Reducción del uso del agua: Equipamiento del edificio 1 0 Crédito 4.2 Reducción del uso del agua: Torres de enfriamiento 1 0 Crédito 4.3 Reducción del uso del agua: Sistemas de desperdicio de comida 1 0 TOTAL 9 1


CRÉDITO 3. ENERGÍA Y ATMÓSFERA P.S Requerido Control y puesta en marcha de los principales sistemas energéticos del

edificio

Requerido Mínimo nivel de eficiencia energética Requerido Gestión de los refrigerantes principales Crédito 1 Optimización de la eficiencia energética 1 a 24 0 Mejora de 12% para nuevos edificios o 8% para edificios existentes en

renovación 1 0

Mejora de 14% para nuevos edificios o 10% para edificios existentes en renovación

2 0


3 0


5 5


7 0


9 0


11 0


13 0


14 0


15 0


16 0


17 0


18 0


19 0


20 0


21 0


22 0


23 0


24 0

Crédito 2 Utilización de energías renovables in-situ 1 a 8 1% de energía renovable 1 0 3% de energía renovable 2 0 10% de energía renovable 5 0 20% de energía renovable 6 0 30% de energía renovable 7 0 40% de energía renovable 8 0 Crédito 3 Puesta en marcha mejorada 3 0 Crédito 4 Mejora de la gestión de los refrigerantes 1 0 Crédito 5 Medición y verificación del consumo energético del edificio durante su

funcionamiento 2 2

Crédito 6 Energía verde 1 0 Crédito 7 Prevención de contaminación comunitaria: Descargas aerotransportadas 1 1


TOTAL 39 8 CRÉDITO 4. MATERIALES Y RECURSOS P.S Requerido Almacenamiento y recogida de materiales reciclables OK Requerido Reducción en la fuente de residuos persistentes, bioacumulativos y

tóxicos (PBT): Mercurio

Crédito 1.1 Reutilización del edificio: mantener los muros, forjados y cubierta existentes

1 a 3

Reutilización del 55% 1 0 Reutilización del 75% 2 0 Reutilización del 95% 3 0 Crédito 1.2 Reutilización del edificio: mantener los elementos interiores no

estructurales 1 0

Crédito 2 Gestión de Residuos de construcción 1 a 2 50% reciclado o recuperado 1 0 75% reciclado o recuperado 2 0 Crédito 3 Fuente sostenibles de materiales y productos (materiales regionales) 1 a 4 10% del total de material 1 0 20% del total de material 2 0 30% del total de material 3 0 40% del total de material 4 0 Crédito 4.1 Reducción en la fuente de residuos PBT: mercurio en lámparas 1 1 Crédito 4.2 Reducción en la fuente de residuos PBT: Plomo, Cadmio y Cobre 2 1 Crédito 5 Mobiliario y amueblado médico 1 a 2 30% del total de material 1 0 40% del total de material 2 0 Crédito 6 Uso de recursos: Diseño flexible 1 0 TOTAL 16 2 CRÉDITO 5. CALIDAD AMBIENTAL INTERIOR P.S Requerido Eficiencia mínima de calidad de aire interior Requerido Control del humo de tabaco ambiental OK Requerido Disposición y encapsulado de residuos peligrosos OK Crédito 1 Control de la aportación de aire exterior 1 1 Crédito 2 Ambiente acústico 1 a 2 Aislamiento del sonido 1 1 Acabados acústicos 1 0 Crédito 3.1 Plan de gestión de la calidad del aire interior: en fase de construcción 1 0 Crédito 3.2 Plan de gestión de la calidad del aire interior: antes de la ocupación 1 0 Crédito 4 Materiales de baja emisión: 1 a 4 Adhesivos y sellantes interiores 1 1 Pinturas y recubrimientos 1 1 Pisos y moquetas 1 1 Maderas compuestas, agrofibras, placas de aislamiento 1 0 Productos de aplicación exterior 1 1 Crédito 5 Control de fuentes interiores de productos químicos y contaminantes 1 1 Crédito 6.1 Capacidad de control de los sistemas: iluminación 1 1 Crédito 6.2 Capacidad de control de los sistemas: confort térmico 1 0 Crédito 7 Confort térmico: diseño y verificación 1 0 Crédito 8.1 Luz natural y vistas: luz de día 2 0 Crédito 8.2 Luz natural y vistas: vistas 1 a 3 90% de área de hospitalización 1 0 Límite A para áreas de atención ambulatoria 1 0 Límite B para áreas de atención ambulatoria 2 0 TOTAL 18 8 CRÉDITO 6. INNOVACIÓN EN DISEÑO P.S Requerido Proyecto integral de planeación y diseño Crédito 1.1 Innovación en diseño: Título específico 1


Crédito 1.2 Innovación en diseño: Título específico 1 Crédito 1.2 Innovación en diseño: Título específico 1 Crédito 1.4 Innovación en diseño: Título específico 1 Crédito 2 Profesional acreditado por LEED 1 Crédito 3 Proyecto integral de planeación y diseño 1 TOTAL 6 CRÉDITO 7. CRÉDITOS DE PRIORIDAD REGIONAL P.S Crédito 1.1 Prioridad regional: Crédito específico 1 Crédito 1.2 Prioridad regional: Crédito específico 1 Crédito 1.2 Prioridad regional: Crédito específico 1 Crédito 1.4 Prioridad regional: Crédito específico 1 TOTAL 4 TOTAL DE PUNTOS POSIBLES 110 28

Fuente: Elaboración propia

Tabla 26. Concentrado de evaluación LEED-HC edición 2009 al Hospital CN CRÉDITO DEL SISTEMA LEED PUNTOS

POSIBLES HOSPITAL

CN EMPLAZAMIENTO POSIBLE 18 9 EFICIENCIA EN AGUA 9 1 ENERGÍA Y ATMÓSFERA 39 8 MATERIALES Y RECURSOS 16 2 CALIDAD AMBIENTAL INTERIOR 18 8 INNOVACIÓN Y DISEÑO 6 PRIORIDAD REGIONAL 4 TOTAL 110 28

Fuente: Elaboración propia En la tabla 27 se muestran una comparación de los resultados que se encontraron en los estudios del apartado 1.10 referente a los indicadores de impacto ambiental de un establecimiento de atención médica y los encontrados en el Hospital C N, con indicadores de eficiencia ambiental en un establecimiento de atención médica.

Tabla 27. Comparación indicadores de estudios encontrados con resultados iniciales del Hospital C N

Indicador Valores de

referencia Valores del

Hospital C N Consumo eléctrico por cama al día (kWh/cama/día) 65.04* Consumo de combustible por cama al día (lt/cama/día) 2** Consumo de litros de agua por cama al día (lt/cama/día) 600 385*** Residuos sólidos por cama al día (Kg/paciente/día) 7.25747 21.97 **** RPBI por cama al día (Kg/cama/día) 1.74 0.49***** CRETI por cama al día (Kg/cama/día) No contemplado 0.028******

* 320,000 kWh al mes/ 30 días al mes /164 camas (may 2010- may 2011) ** 330 litros al día /164 camas (may 2010- may 2011) *** 3791 m3 al bimestre / 60 días al mes / 164 camas (may 2010- may 2011) **** 2 toneladas al día * 1000 kg/ 91 pacientes al día (may 2010- may 2011) ***** 29376.29 Kg al año / 365 días al año / 164 camas (durante el 2009) ****** 1715 Kg al año /365 días al año / 164 camas (durante el 2009) Fuente: Elaboración propia


Se identifica que los indicadores construidos en la tabla 27 no reportan adecuadamente el desempeño de las áreas de atención ya que el número de camas no es una variable que influya adecuadamente en el desempeño de un sistema de gestión medioambiental, siendo así el consumo o generación de residuos por usuarios atendidos y no por número de camas del hospital. Fue por tanto necesario analizar las estadísticas de atención en el establecimiento médico y destacan dos variables que se miden con regularidad, una es el registro de egresos hospitalarios y otra el número de días de estancia acumulados de esos egresos hospitalarios. Considerando lo anterior en la tabla 28 se muestran por área de atención o servicio el promedio mensual de estas dos variables del periodo enero 2009 – octubre 2011.

Tabla 28. Promedio de egresos mensuales y promedio de días de estancia de éstos egresos

del Hospital C N

Servicio o área de atención

Promedio de egresos hospitalarios mensuales

Promedio de días de estancia de egresos

hospitalarios Días promedio por paciente

Medicina interna 167 882 5 Cirugía general 100 405 4 Pediatría 60 204 3 Nefrología 60 231 4 Ginecología 59 126 2 Ortopedia y traumatología 54 213 4 Oncología 36 147 4 Oftalmología 29 28 1 Urología 28 97 3 Cardiología 23 128 6 Vascular Periférico 16 68 4 Cirugía reconstructiva 14 27 2 Hematología 8 19 2 Otorrinoloaringología 7 9 1 Clínica de columna 7 39 6 Terapia intensiva pediátrica 6 61 10 Ginecobstetricia 5 21 4 Neurocirugía 4 43 11 Otras áreas de atención o servicios 4 12 3

Cuidado coronarios 4 14 4 Terapia intensiva 2 18 9 Máxilo-facial 2 8 4 Neumología 1 5 5 Cirugía pediátrica 1 5 5 Hidratación oral pediatría 1 2 2 Neurología 1 3 3 Hemodiálisis 1 4 4 Proctología 2 6 3 General de todos los servicios 702 2825 4

Fuente: Elaboración propia con los registros del Hospital C N


Con base en la información recabada, y que se muestra en la tabla 28, se observa que en promedio al mes se tiene un egreso de 702 pacientes de todo el hospital y que estos pacientes en promedio mantienen un tiempo de estancia de 4 días por paciente. Para fines prácticos, el interés es saber cuántos pacientes fueron atendidos por día y para saberlo la fuente son los días de estancia de egresos hospitalarios durante un mes (2825). Si éstos se dividen entre el número promedio de días del mes (30), nos da como resultado 91 paciente atendidos en promedio al día. Considerando que ya se encuentran incluidos en estos cálculos los servicios ambulatorios. Aun cuando ya no es posible su comparación, en la tabla 29 se redefinen los indicadores de eficiencia ambiental en un establecimiento de atención médica mostrados en la tabla 29.

Tabla 29. Resultados iniciales de los indicadores de eficiencia ambiental del Hospital C N

Indicador Valores del Hospital C N

Costo de consumo eléctrico por paciente al día (kWh/paciente/día) 117.21 * Consumo de combustible por paciente al día (litros/paciente/día) 3.62 ** Consumo de litros de agua por paciente al día (litros/paciente/día) 694 *** Residuos sólidos por paciente al día (kg/paciente/día) 21.97 **** RPBI por paciente al día (kg/paciente/día) 0.88 ***** CRETI por paciente al día (kg/paciente/día) 0.051 ******

* 320,000 kWh al mes/ 30 días al mes /91 pacientes al día (may 2010- may 2011) ** 330 litros al día /91 pacientes al día (may 2010- may 2011) *** 3791 m3 al bimestre * 1000 litros / 60 días al bimestre / 91 pacientes al día (may 2010- may 2011) **** 2 toneladas al día * 1000 kg/ 91 pacientes al día (may 2010- may 2011) ***** 29376.29 Kg al año / 365 días al año / 91 pacientes al día (durante el 2009) ****** 1715 Kg al año /365 días al año / 91 pacientes al día (durante el 2009) Fuente: Elaboración propia Cabe aclarar que al aumentar la demanda de servicio se entiende que aumentará la demanda de recursos, sin embargo hay recursos como el consumo de la energía eléctrica por luminarias que no crece en la misma proporción, ya que la mayoría de esta energía requerida es utilizada en áreas comunes que no varía con la demanda del servicio a menos que se controle por presencia de usuarios. Evaluación de nivel de iluminación Como parte del análisis de las condiciones del sistema de iluminación y consumo energético para luminarias, se realizó un análisis del nivel de iluminación del establecimiento que permite conocer si el Hospital CN se encuentra dentro de los estándares establecidos por la normatividad oficial mexicana, para ello en la tabla 30 y 31 se presentan el límite mínimo de iluminación y el límite máximo del factor de reflexión establecido por la Secretaría del Trabajo y Previsión Social (STPS) en la NOM-025-STPS-2008, Condiciones de iluminación en los centros de trabajo.


Tabla 30. Niveles de iluminación requeridos por la NOM-025-STPS-2008. Tarea Visual del Puesto de Trabajo Área de Trabajo Niveles

Mínimos de Iluminación (luxes)

En exteriores: distinguir el área de tránsito, desplazarse caminando, vigilancia, movimiento de vehículos.

Exteriores generales: patios y estacionamientos.

20

En interiores: distinguir el área de tránsito, desplazarse caminando, vigilancia, movimiento de vehículos.

Interiores generales: almacenes de poco movimiento, pasillos, escaleras, estacionamientos cubiertos, labores en minas subterráneas, iluminación de emergencia.

50

En interiores. Areas de circulación y pasillos; salas de espera; salas de descanso; cuartos de almacén; plataformas; cuartos de calderas.

100

Requerimiento visual simple: inspección visual, recuento de piezas, trabajo en banco y máquina.

Servicios al personal: almacenaje rudo, recepción y despacho, casetas de vigilancia, cuartos de compresores y pailería.

200

Distinción moderada de detalles: ensamble simple, trabajo medio en banco y máquina, inspección simple, empaque y trabajos de oficina.

Talleres: áreas de empaque y ensamble, aulas y oficinas.

300

Distinción clara de detalles: maquinado y acabados delicados, ensamble de inspección moderadamente difícil, captura y procesamiento de información, manejo de instrumentos y equipo de laboratorio.

Talleres de precisión: salas de cómputo, áreas de dibujo, laboratorios.

500

Distinción fina de detalles: maquinado de precisión, ensamble e inspección de trabajos delicados, manejo de instrumentos y equipo de precisión, manejo de piezas pequeñas.

Talleres de alta precisión: de pintura y acabado de superficies y laboratorios de control de calidad.

750

Alta exactitud en la distinción de detalles: ensamble, proceso e inspección de piezas pequeñas y complejas, acabado con pulidos finos.

Proceso: ensamble e inspección de piezas complejas y acabados con pulidos finos.

1,000

Alto grado de especialización en la distinción de detalles.

Proceso de gran exactitud. Ejecución de tareas visuales:

de bajo contraste y tamaño muy pequeño por periodos prolongados;

exactas y muy prolongadas, y muy especiales de extremadamente

bajo contraste y pequeño tamaño.

2,000

Fuente. Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Norma Oficia Mexicana NOM-025-STPS-2008, Condiciones de iluminación en los centros de trabajo; Diario Oficial de la Federación. 30 de diciembre de 2008. Como se puede observar en la tabla 29, la NOM-025-STPS-2008 está orientada a cualquier tipo de centro de trabajo, pero como las tareas que se desempeñan en un hospital son muy especializadas, se han adoptado los niveles de iluminación como los maneja la norma de acuerdo a la complejidad de las actividades visuales que se llevan a cabo en cada área de trabajo del hospital, por ejemplo en el caso de todas las oficinas que contaban con equipo de cómputo donde se tomó muestra de iluminación y reflexión se consideró que el nivel de iluminación debería equivaler al de salas de cómputo de 500 luxes, ya que de acuerdo a la naturaleza de las tareas realizadas en esas estaciones de trabajo se considera que gran


parte de la actividad de éstas es el registro en el sistema de la organización de las intervenciones y atenciones propias del hospital, otro ejemplo es el de las habitaciones, donde se considera el nivel de iluminación que requiere el personal de salud para la atención en tratamiento y curaciones a los pacientes y el confort necesario para la recuperación del paciente, por ello se asignó un nivel de iluminación que permita una distinción moderada de detalles de 300 luxes.

Tabla 31. Niveles máximo permisibles del factor de reflexión establecidos en la NON-025-

STPS-2008. Concepto Niveles máximos permisibles de reflexión, Kf Paredes 60% Plano de trabajo 50%

Fuente. Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Norma Oficia Mexicana NOM-025-STPS-2008, Condiciones de iluminación en los centros de trabajo; Diario Oficial de la Federación. 30 de diciembre de 2008. Para el cálculo del factor de reflexión de las superficies se sigue el siguiente procedimiento: a) Se efectúa una primera medición (E1), con la fotocelda del luxómetro colocado de cara a la superficie, a una distancia de 10 cm ± 2 cm, hasta que la lectura permanezca constante; b) La segunda medición (E2), se realiza con la fotocelda orientada en sentido contrario y apoyada en la superficie, con el fin de medir la luz incidente, y c) El factor de reflexión de la superficie (Kf) se determina con la ecuación siguiente: Kf=E1/E2 (100) De esta manera se realizaron mediciones durante el día en 188 puntos para el nivel de iluminación y 90 puntos para el factor de reflexión. En la mayoría de los casos de puntos de medición para reflexión se aprovecharon esos mismos puntos para medir el nivel de iluminación del puesto de trabajo. Una vez registrada y analizada la información se identifica que para el nivel de iluminación necesaria establecida por la norma de acuerdo a las tareas visuales de cada punto de medición, se pudo identificar que el 45.7% de los puntos de medición (86) para nivel de iluminación no cumplen con los niveles establecidos con la norma y que 2 puntos de medición que equivalen al 1.1% requieren un nivel de iluminación especial, ya que se trata de las mesas de quirófano, mismas que cumplen con los requerimientos debido a que son equipos especializados y de reciente adquisición, superando los 20,000 luxes cada uno, pudiendo ser regulados según las necesidades de las tareas desempeñadas en esos puestos de trabajo. Asimismo como en algunos puntos se midió el nivel de iluminación y el factor de reflexión en total se establecieron 194 puntos de medición, de los cuales 96 no cumplieron con los límites establecidos por la norma, equivaliendo al 49.5% de los puntos, mismos que se presentan en la tabla 32.


Tabla 32. Puntos de medición que no cumplen con los niveles de iluminación establecidos en la NOM-025-STPS-2008 tomados en el Hospital CN el 13 o 16 de marzo del 2012.

Tipo de iluminación

Área o Puesto

Clave de piso/ servicio

Punto Nat. Art. A P

Hora Descripción del punto de medición o taréa visual

Medición de

iluminación

Nivel de iluminación requerido

7G 12 x x x 12:00 Central de enfermeras de ginecobstetricia 298 300

7G 14 x x 12:00 Habitación de ginecobstetricia 270 300

7G 16 x x 12:20 Vestidor enfermería (centro del área) de ginecobstetricia 240 300

7G 16a x x 12:20

Vestidor enfermería (Escritorio) de ginecobstetricia 150 500

7G 17 x x 12:25 Asistente encargado ginecobstetricia (Escritorio) 89 500

7G 18 x x 12:25 Archivo de ginecobstetricia 83 200 7G 19 x x 12:30 Oficina de ginecobstetricia 189 500

6 23 x x 12:40

Preparación médica (central de enfermería) de medicina interna 176 300

6 24 x x 12:40

Central de enfermeras (escritorio) de medicina interna 253 300

6 32 x x x 13:00 Habitación de medicina interna 214 300

6 34 x x x 13:00 Corredor de medicina interna 42 50

6 35 x x x 13:05 Área secretarial (escritorio) de medicina interna 96 500

6 36 x x 13:10 Oficina de medicina interna 220 500 6 37 x x x 13:10 Oficina de medicina interna 241 500

6 38 x x x 13:15 Tizanería (distribución de alimentos) 190 200

5O 45 x x 13:35 Área de residentes en pediatría (escritorio) 186 500

5P 47 x x 13:40 Área de residentes en pediatría (escritorio) 473 500

3CG 67 x x 09:55 Oficina de cirugía general 219 500

3CG 68 x x 09:55 Oficina de cirugía de cirugía general 364 500

3CG 69 x x x 09:55 Oficina de enfermería de cirugía general 271 500

3CG 70 x x x 10:00 Central de enfermeras de cirugía general (escritorio) 280 300

3Ceye 74 x x 10:05 Sellado (ubicación teporal) 93 300 3Ceye 75 x x 10:10 Sellado (ubicación teporal) 234 300

3Ceye 77 x x 10:10 Oficina de Ceye (ubicación teporal) 195 500

2Q 89 x x 11:00 Jefatura anestesiología en quirófanos (oficina) 383 500

2Q 90 x x 11:00 Jefatura terapia intensiva en quirófanos (oficina) 377 500

SA 95 x x 11:55 Almacén (pasillo) 13 100 SA 96 x x 11:55 Almacén (pasillo) 26 100



Área o Puesto


Punto Nat. Art. A P


Medición de

iluminación


SA 97 x x 11:55 Almacén (pasillo) 13 100 SA 98 x x 12:00 Almacén (pasillo) 20 100 SA 99 x x 12:00 Refrigerador archivo 44 200 SA 100 x x 12:00 Refrigerador archivo 115 200 SA 101 x x 12:05 Botiquín del almacén 108 200 SA 102 x x 12:05 Oficina de almacén (botiquín) 175 500 SA 104 x x x 12:10 Oficina (escritorio) 354 500 SA 105 x x 12:10 Oficina jefatura de almacén 167 500 SA 106 x x x 12.15 Escritorio oficina 101 300 SR 108 x x x 12:20 Oficina ropería 120 500 SR 110 x x 12:25 Recepción ropería 165 200 SC 111 x x 12:30 Cocina (oficina) 298 500 SM 114 x x 12:35 Corredor 32 50 SP 118 x x 12:45 Descripción macroscópica 344 500 SP 120 x x 12:55 Autopsia 351 500 SP 121 x x 12:55 Oficina patología 349 500 SM 123 x x x 13:30 Capturista de mantenimiento 385 500

SM 126 x x x 13:10 Jefatura de mantenimiento (oficina) 383 500

SM 127 x x 13:15 Área secretarial (escritorio) 72 500 SM 128 x x 13:15 Oficina de la subestación 230 300 SM 129 x x 13:15 Tablero eléctrico 176 200 SM 130 x x 13:25 Planta eléctrica 106 200 SM 132 x x 13:30 Suavizador de agua 32 100

SM 133 x x 13:30 Activación de línea para incendio 15 100

SM 134 x x 13:30 Libranza de energía 16 200 SC 142 x x 13:50 Recepción (almacén) 192 200 SC 143 x x 13:55 Área de medición (almacén) 128 300 SC 145 x x 14:00 Estufas de la cocina 193 300 SC 146 x x 14:00 Estufas de la cocina 179 300 SC 147 x x 14:00 Área de lavado de cacerolas 195 300 SC 150 x x x 14:00 Comedor (barra interior) 195 300

PBU 151 x x 14:10 Central de urgencias 250 300 PBU 152 x x 14:10 Central de urgencias 255 300 PBU 154 x x 14:10 Central de urgencias 208 300 PBU 155 x x 14:15 Consultorio médico 163 500 PBU 157 x x x 14.15 Jefatura de enfermería 380 500 PBR 158 x x 14:15 Jefatura de Rayos X 213 500

PBR 159 x x 14:15 Área de impresión digita de Rayos X 297 300

PBR 160 x x 14:20 Sala de control Rayos X 15 300 PBR 161 x x 14:20 Sala de toma Rayos X 275 300

PBL 162 x x x 14:20 Laboratorio estación de trabajo 318 500

PBL 165 x x x 14:30 Laboratorio estación de trabajo 166 500

PBL 166 x x 14:30 Jefatura de laboratorio (oficina) 205 300



Área o Puesto


Punto Nat. Art. A P


Medición de

iluminación


PBL 167 x x 14:30 Toma de muestra sanguinea 230 500 PBL 168 x x 14:30 Flebotomía 215 500 PBL 169 x x 14:35 Pruebas cruzadas 167 500 PBL 170 x x 14:35 Escritorio 159 500 PBL 171 x x 14:35 Toma de muestra sanguinea 242 500 1CE 173 x x 15:50 Central de consulta externa 170 500 1D 174 x x 15:55 Sala de juntas (dirección) 210 300

1D 176 x x 15:55 Área secretarial de dirección general 327 500

PBArch 179 x x 15:55 Mesa de trabajo de archivo clínico 129 500

PBArch 180 x x 15:55 Pasillo de archivo clínico 72 300

Scal 181 x x 16:00 Oficina del la jefatura de calidad 123 500

F 182 x x 16:15 Oficina de farmacia 161 500 F 183 x x 16:15 Corredor de la famacia 150 200 F 184 x x 16:15 Corredor de la famacia 138 200

F 185 x x 16:15 Ventanilla de entrega de medicamentos en farmacia 147 300

Fuente. Elaboración propia En cuanto al factor de reflexión el 16.7% de los puntos de medición (15) no cumplen, ya que exceden el porcentaje establecido por la norma, como se muestra en la tabla 33.

Tabla 33. Puntos de medición que no cumplen con los niveles de factor de reflexión establecidos en la NOM-025-STPS-2008 tomados en el Hospital CN el 13 o 16 de marzo del

2012.


Área o Puesto

Medición del Factor de reflexión

(Kf=E1/E2(100))


Punto

Nat. Art. A P


E1 E2 Kf

Factor de reflexión requerido

7R 1a x x 11:30 Habitación escritorio en residencias médicas 850 1180 72 50

7R 2b x x 11:30

Habitación muro del escritorio en residencias médicas 1200 1317 91 60

7R 5a x x x 11:45 Habitación escritorio en residencias médicas 1850 2590 71 50

7G 16a x x 12:20

Vestidor enfermería (escritorio) en Ginecobstetricia 79 150 53 50

6 22 x x 12:40 Central de enfermeras en medicina interna 126 222 57 50

6 23 x x 12:40

Preparación médica (central de enfermería) en medicina interna 98 176 56 50

4C 55 X x 14:00 Central de enfermeras (escritorio) 755 1170 65 50

4C 56 X x 14:00 Central de enfermeras (escritorio) 324 540 60 50



Área o Puesto

Medición del Factor de reflexión

(Kf=E1/E2(100))


Punto

Nat. Art. A P


E1 E2 Kf

Factor de reflexión requerido

2Q 79 X x x 10:20 Recepción cirugía 351 633 55 50 2Q 88 x x 10:55 Central de enfermeras 202 370 55 50 SR 109 X x x 12:25 Barra de despacho ropería 229 395 58 50

1Enf 178 x x 15:55 Área secretarial de la dirección de enfermería 273 540 51 50

PBArch 179 x x 15:55 Mesa de trabajo de archivo clínico 87 129 67 50

F 182 x x 16:15 Oficina de farmacia 94 161 58 50 Fuente. Elaboración propia Independientemente de los hallazgos sobre la medición del nivel de iluminación y el de reflexión, se identificó un elemento a considerar en cuestión de impacto ambiental derivado de un cambio en las instalaciones del Hospital realizado durante el año 2010, donde se determinó la necesidad de cambio de luminarias por unas nuevas que generan mayor luminosidad, esta substitución se realizó en los pisos 5, 4, 3, 2, 1 y Planta Baja en su totalidad y de forma parcial en el piso 6 y el Sótano, a pesar de ello algunas áreas no cuentan con la iluminación adecuada ya sea por que las nuevas lámparas terminaron su vida útil (fundiéndose) o se requiere de una reubicación de luminarias o incremento de estas en lugares donde no se cumple con la norma. Es importante mencionar que dentro de los procesos de remodelación del hospital se encuentra el piso 2 de quirófanos donde hubo una intervención mayor, al igual que el área de nefrología donde por las características de la atención y los requerimientos de asepsia. Esta última área se sello y en las ventanas se colocó una película bloqueadora solar, sin embargo el sistema de ventilación no se modificó, lo cual ha generado que haya una mayor concentración de calor y por otro lado no se puede aprovechar la luz natural con la película colocada en las ventanas, por lo que se depende todo el periodo del servicio de iluminación artificial. Como resultado de este análisis sobre las luminarias se identifica que casi la mitad de las mediciones de nivel de iluminación tomadas en el hospital mostraron niveles por debajo de lo establecido en la norma sin distingo del tipo de luminaria (nuevas o antiguas).

3.3 Tecnologías o mecanismos existentes en el mercado Se hizo la revisión de las tecnologías aplicables en la mitigación de impacto ambiental negativo para un establecimiento de atención médica de las características del estudiado en este trabajo. Reducción del uso de agua Para un establecimiento médico hospitalario donde uno de los principales criterios es la higiene y el medio primordial de aplicación es el agua, se convierte en un reto la reducción de uso de este líquido, sin embargo aun así existen tecnologías para la reducción del uso de agua y adicional a ello hay también métodos para adquisición de este recurso a bajo costo


independientemente del recibido por suministro del Sistema de agua potable, como se podrán observar en la tabla 34.

Tabla 34. Listado de tecnologías y métodos para la reducción del uso de agua. Tecnología o método Producto o proceso Costo Beneficio

DICA 4501B (China) $90 Gasto mínimo es menor a 3.8 l/min. STRETTO ABS PELTRE 5 funciones (China)

$232 Gasto mínimo es menor a 3.8 l/min.

AMANDA D’ AGUA RBA 018 (México)


PROECO Regadera Ecológica (México)


WILSON 711 (Taiwán) $40 Gasto mínimo es menor a 3.8 l/min. CUMNDA (México) $129 Gasto mínimo es menor a 3.8 l/min.

Regaderas para aseo corporal de bajo flujo. Nota. El consumo tradicional esta entre 17 y 30 litros (4.5 y 8 galones) por minuto y se reduce a menos de 9.5 litros (2.5 galones) por minuto (ahorro del 70 al 80%) HELVEX (México)

H-100 H-101 H102

$868 $712 $382

Gasto mínimo es menor a 3.8 l/min

Aereadores Aereadores $30 y $60

Pueden disminuir el flujo que sale de la llave hasta en un 50%

HELVEX TV-100 $1357 Llave economizadora con seguro antirrobo para lavabo

HELVEX TV-105 $1292

HELVEX TV-120 y TV-122 $1487 Llave economizadora de cierre automático para lavabo

HELVEX TV-121 $1560

Las llaves convencionales descargan 10 lt/min, esta llave descarga máximo 5 lt/min., con recubrimiento antibacterial

Línea HELVEX TV-200, 201, 296, 297, 298, 299 (sensor baterías)

$2043

Línea HELVEX TV-396, 397, 398, 399 (sensor corriente)

$2367

La llave convencionales descargan 10 lt/min, esta llave descarga máximo 6 lt/min., con recubrimiento antibacterial

Llave electrónica

Sistema INFYNICS Niágara (sensor luz infraroja)

$1649 (sistema), $2670 (sistema con llave)

Da un ahorro del 40% al 70% dependiendo de la experiencia del usuario

Diques para sanitarios u otros dispositivos para desplazamiento de agua

Se pueden poner botellas con agua en los tanques de los sanitarios, disminuyendo el volumen de agua en cada descarga

Proceso El consumo tradicional esta entre 19 y 26 litros (5 a 7 galones) por descarga y se reduce a 3 litros (0.8 galones) por descarga.

Drakar1 TT1 Ahorra 20% más que un sanitario de 6 lt, descarga de 4.8 litros

Drakar2 TT2

$1628

Botón para sólidos y líquidos Rodano1 TT1-2 y Blumen1 TT1-3

Ahorra 20% más que un sanitario de 6 lt, descarga de 4.8 litros

Sanitarios de descarga baja (Taza y tanque)

Rodano2 TT2-2 y Blumen2 TT2-3

$1990

Botón para sólidos y líquidos

ORION Simoné 5, Green sense II

$1400

ORION Novara 5 $1200

Sanitarios de descarga Vorte-x (Taza y tanque)

ORION Green sense II $1390

Ahorra 20% más que un sanitario de 6 lt, descarga de 4.8 litros

Sanitarios de descarga Nao TZF-1 $2003 Para 4.8 litros


Tecnología o método Producto o proceso Costo Beneficio Nao 17 TZF-17 $2704 Para 4.8 litros con altura confortable

17” (para discapacitados) Anfora Mingitorio sinagua U1 (México)

$6400

Anfora Mingitorio sinagua U2 (México)

$4500

Anfora Mingitorio sinagua M2 (México)

$3944

HELVEX Gobi MGS-E $4180

Mingitorios seco

HELVEX Gobi MGO-E $4549

Ahorra 150,000 a 170,000 lt por año

Cartucho de gel para mingitorio ecológico (liquido sellador 100% biodegradable)

American Standard Falcon (aproximadamente 7,000 aplicaciones por cartucho, aprox. 43 cartuchos al año)

$450 Ahorro aproximado de 151,000 lt de agua por año

Mingitorio para flujómetro HELVEX Ferry MG-1 y Travis MG-2

$2933 Para 0.5 litros

HELVEX 110-WC-4.8 y 210-WC-4.8 (de manija)

$2796

HELVEX FC-110-WC-4.8 (sensor electrónico corriente) y FB-110-WC-4.8 (sensor electrónico baterías)

$7160

HELVEX TF-110-WC-4.8 (electrónico dispositivo automático baterías)

$3607

Los fluxómetros convencionales descargan de 5.5 a 6 lt. este descarga 4.8 lt., con recubrimiento antibacterial

Fluxómetro para inodoro (válvula automática que dosifica y controla en una operación el agua que requiere el mueble de sanitario)

HELVEX 310-WC-4.8 (pedal) $3380 Los fluxómetros convencionales descargan de 5.5. a 6 lt. Este descarga 4.8 lt.

HELVEX 185-19-0.5 y 285-19-0.5 (manija)

$2796

HELVEX FC-185-19-0.5 (sensor electrónico corriente) y FB-185-19-0.5 (sensor electrónico baterías)

$7160

HELVEX TF-185.19.0.5 (electrónico dispositivo automático baterías)

$3607

Los fluxómetros convencionales descargan de 2 a 3 lt. este descarga 0.5 lt., con recubrimiento antibacterial

Fluxómetro para mingitorio (válvula automática que dosifica y controla en una operación el agua que requiere el mueble de sanitario)

HELVEX 410-19-0.5 (pedal) $3380 Los fluxómetros convencionales descargan de 2 a 3 lt. En este la descarga 0.5 lt.

Fuente. Elaboración propia con base en: GDF, 2009. Catálogo de productos y dispositivos ahorradores de agua; PROFECO. Marzo 2011. Estudio de calidad: Regaderas para aseo corporal. Revista del Consumidor; Lista de precios HELVEX http://www.helvex.com.mx/listas.php; Instituto Nacional de Ecología (INE) http://vivienda.ine.gob.mx/index.php/agua/usos-en-el-hogar/en-el-bano#lavabodescripcion Es importante considerar que todas las tecnologías presentadas se distribuyen en México y están sujetas al cumplimiento de las normas de CONAGUA (NOM-008-CONAGUA-1998, NOM-009-CONAGUA-2001, NOM-010-CONAGUA-2000 y NOM-013-CONAGUA-2000), sin embargo para mayor información sobre su cumplimiento se puede solicitar ante la PROFECO los estudios realizados a estos. Manejo y tratamiento de residuos peligrosos RPBI y CRETI


En un establecimiento de atención médica el manejo y tratamiento de los residuos es un tema de vital importancia por el riesgo de generar contaminación cruzada e incluso provocar infecciones nosocomiales de pacientes, de ahi la importancia de contar con un adecuado manejo y tratamiento de RPBI y CRETI. En la tabla 35 se presenta el costo de recolección de RPBI y CRETI, así como los métodos de manejo de residuos peligrosos para reducción de riesgo y el aprovechamiento de residuos que pueden ser reciclados. Describir como se lleva a cabo la recolección, almacenamiento y disposición del RPBI y CRETI y el apego a las NOM

Tabla 35. Listado de tecnologías y métodos para manejo de residuos. Tecnología o método Producto o proceso Costo Beneficio Recolección de RPBI MedAm Servicio de recolección

transporte y tratamiento del RPBI y CRETI

$9.15 el Kg

Separación de RPBI y CRETI Proceso

Disminuye el riesgo de infección o contaminación por los residuos biológicos peligrosos

Clasificación de residuos Separación de papel, cartón,

plástico y aluminio Proceso Se puede comercializar el papel y

aluminio Fuente. Elaboración propia con información de MedAm www.medam.com.mx/acceso/ Directorio de empresas recolectoras y tratadoras de RPBI en la región Como parte de la investigación de empresas que proporcionan el servicio de recolección de RPBI en la zona metropolitana y el Distrito Federal se encuentran las presentadas en la tabla 36, sin embargo en la tabla 37 se presentan las empresas que prestan servicio de recolección de residuos peligrosos. Asimismo se puede consultar en el Anexo 3 las empresas dedicadas a la recolección incineración y tratamiento de RPBI y CRETI. Tabla 36. Empresas que prestan el servicio de recolección de RPBI en la zona metropolitana

y el Distrito Federal Nombre de la Empresa Domicilio Teléfono Armando Reza Fernández S.A. de C.V.

Calle. Juan Antonio de la Fuente #6, col Obrera 57614285

Aseca S.A. de C.V. Av. Presidente Juárez # 2022, col. Los Reyes Iztacala Tlalnepantla Edo de México.

16659242

Bio-tramex.

Av. Constituyentes 653-501 16 de Septiembre, México D.F. 11810

26147390 26147393

Destrucsery de México Puebla 317, Col Roma Delg. Cuauhtemoc DF 20260290

Ecologic Mexicana de Residuos de Ecatepec S.A. de C.V.

Granadas, Mz 6 L- 17 Ejidos de San Cristóbal Ecatepec Edo de México 26448387

Ecoltec S.A. de C.V. Campos Eliseos #345 Chapultepec, Polanco, D.F. 01800ecoltec

Grupo Ecológico industrial Pergom S.A. de C.V.

General Monterde, la hera Iztapalapa, D.F. 26084307


KI Consultoría Ambiental integral S.A. de C.V.

Oriente 102 #3152 Col. Ramos Millán, D.F. 56571542

Medam S.A. de C.V. Calle Norte 79 235 E, Colonia Clavería, C.P. 02080, Azcapotzalco, México D.F.

50262571 01800 0875071

Fuente: Elaboración propia Tabla 37. Empresas que prestan el servicio de recolección de Residuos peligrosos en la zona

metropolitana y el Distrito Federal Nombre de la Empresa Domicilio Teléfono Bio-tramex.

Av. Constituyentes 653-501 16 de Septiembre, México D.F. 11810

26147390 26147393

DYCASA Desarrollo y Calidad Ambiental, S.A. de C.V.

Norte 1M, No.4817, Col. Panamerimaca, C.P.07770, Delg. G.A.M., Mexico, D.F.

2489 5324 2489 5325 5719 5328

Ecología y Reciclaje, S.A. de C.V.

Prolongación la Viga #175, Jajalpa, Ecatepec de Morelos, Estado de México, México , CP 55090

57707878

Fuente: Elaboración propia

Catálogo de metodologías para el tratamiento de RPBI in situ. Con base en la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 los Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos deben ser tratados por métodos físicos o químicos que garanticen la eliminación de microorganismos patógenos y deben hacerse irreconocibles para su disposición final en los sitios autorizados. La operación de sistemas de tratamiento que apliquen tanto a establecimientos generadores como prestadores de servicios dentro o fuera de la instalación del generador, requieren autorización previa de la SEMARNAT como el horno de incineración, sin perjuicio de los procedimientos que competan a la SSA de conformidad con las disposiciones aplicables en la materia. Los residuos patológicos deben ser incinerados o inhumados, excepto aquellos que estén destinados a fines terapéuticos, de investigación y las muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico, excluyendo orina y excremento. En caso de ser inhumados debe realizarse en sitios autorizados por la SSA. Tratamiento Físico.-Desinfección térmica húmeda (esterilización, microondas, radio-ondas). Tratamiento Químico.- Inactivación mediante el uso de desinfectantes químicos. Trituración.- Con la finalidad de evitar el reuso o reciclaje de los residuos ya tratados, estos son triturados para cumplir la condición de ser irreconocibles.


En la figura 8 se presenta un diagrama del proceso de tratamiento de residuos patológicos de los RPBI que principalmente consiste en la incineración controlada: y la parte inferior se muestra el proceso de tratamiento de los residuos no anatómicos y punzocortantes, en este caso el proceso esta orientado a tratamientos físicos y químicos con una posterior trituración, en ambos casos los residuos finales que ya no son peligrosos y podrán trasladar a su disposición final, pudiéndose tratar como RSU.


Figura 8. Tratamiento de Residuos Patológicos, así como No Anatómicos y Punzocortantes

Fuente: Facultad de Ciencias Químicas de la UACH De igual manera, dentro del Programa de Fortalecimiento de los Servicios de Salud del Ministerio de Salud de Perú (1998), se elaboró un documento técnico sobre “Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos de Establecimientos de Salud”. Este documento identifica las 4 tecnologías de tratamiento de residuos sólidos hospitalarios más empleadas en el ámbito mundial que son incineración, esterilización a vapor (autoclave), desinfección por microondas y tratamiento químico.

Figura 9. Diagrama de un incinerador

Fuente: Ministerio de Salud de Perú (1998),


En la figura 9 se muestran las características y el diagrama de funcionamiento de un incinerador de RPBI, el cual cuenta con dos cámaras, en la primera se colocan los residuos, para que por medio del procesos de oxidación química los residuos son quemados bajo condiciones controladas para oxidar el carbón e hidrógeno presentes en ellos, destruyendo con ello cualquier material con contenido de carbón, incluyendo los patógenos. Los gases de combustión son encaminados a través de una chimenea, mientras que los residuos convertidos en cenizas son retirados periódicamente para su disposición final en el relleno sanitario. Tratamiento, reuso y reducción de los residuos líquidos Como se comentó anteriormente las aguas residuales de establecimientos de atención médica tienen una carga infecciosa importante por lo que es necesario contar con tecnología para el tratamiento de aguas residuales. En la tabla 38 se muestra el costo de esta tecnología así como la de reuso del agua pluvial que regularmente se adjunta al agua residual, así se logran dos objetivos, reducir el volumen de agua residual a tratar y el aprovechamiento de esta agua no contaminada.

Tabla 38. Listado de tecnologías y métodos para tratamiento, reuso y reducción de los residuos líquidos.

Tecnología o método Producto o proceso Costo Beneficio Tratamiento de agua residual

EMESA Planta de tratamiento de aguas residuales para la capacidad del hospital que se esta estudiando

$2,000,000 Reducción de infecciones

Recolección de agua pluvial

Cisterna Rotoplas 1000 (se debe incluir canales de captación según se requiera, estos no están incluidos en el costo)

$17,933 Ahorro del 50% del agua para limpieza

Fuente: Elaboración propia con información del Hospital CN y el INE Recolección, reciclado y reuso de agua http://vivienda.ine.gob.mx/index.php/agua/recoleccion-recliclado-y-reuso-de-agua Ahorro de energía En materia de energía hoy en día existe una variedad de productos o tecnologías que permiten reducir el consumo energético, en particular el utilizado para la iluminación, sin embargo en la tabla 39 no solo se presentan tecnología para iluminación también se presentan tecnologías y métodos para calefacción que es otro de los requerimientos del un hospital, así como la reducción en el uso de energéticos.

Tabla 39. Listado de tecnologías y métodos para ahorro de energía. Tecnología o método Producto o proceso Costo Beneficio

GE/BIAX 27W, (FLE27HLX/SPX41) / China

$29.02 Lámparas fluorescentes compactas PHILIPS 23 W 1400 lúmenes/

China $36.75

Duran hasta 10 veces más, aportan mayor Iluminación, consumen una tercera parte de energía, ahorro de energía de 50% a 75%, aportan


Tecnología o método Producto o proceso Costo Beneficio OSRAM 23 W / NEOLUX LD81667 / Taiwán

$33.41

Limpieza en las lámparas que se encuentren sucias

Limpieza periódica de las lámparas

Proceso Mejora el nivel de iluminación

Berel /bereline $124 Berel / Kalos Tone $159 Color Place / Premium $159 Comex / Vinimex $267 Doal / Rolux521 $99 Optimus/ Vineco Express $241 Pinturas Acuario /Constelación $150 Pinturas FMC /Golden Platinum $110

Pintar los muros con colores claros (Mantener los muros limpios y pintados con colores claros) por Galón

Sherwin Williams /Kem-Tone $241

Ayuda a aprovechar mejor la luz, tanto la natural como la artificial.

BTICINO Watt Stopper Detector de movimiento CI-355, 365°

$2932

BTCINO Watt Stopper Detector de movimiento dual (PIR-ultrasonido) pared o techo DT-355

$3718

BTICINO Watt Stopper CI-200 Detector PIR techo 360°, radio 6.7m

$2086

Sensores de presencia para iluminación, zonas de uso poco frecuente (salones de juntas, oficinas, espacios de servicio, baños públicos y escaleras)

BTCINO Watt Stopper CI-200-1 Detector PIR techo 360°, radio 4m

$2076

Control de iluminación

Sensores de luz natural, para alumbrado exterior que se active según sea necesario

BTICINO Fotocelda dimeable LS-301

$1493 Mantiene un nivel de luz deseado comparando la cantidad de luz interior y la luz natural sin importar el clima, ahorrar energía eléctrica sin mantener al 100% la iluminación artificial.

Temporizador (timers), programar horarios para alumbrado de pasillos y escaleras

BTICINO Watt Stopper Timer TS-400-W

$1135 Evitar el uso innecesario de luz artificial durante horario sin servicio y en espacios que tengan luz

Paneles solares fotovoltaicos

solAR Planta Solar Rural Conermex de 90 W con 4 Lámparas de 15 W e inversor de 600W. CNX-90-3

$678 Generación de 90W

Turbinas eólicas solAR Turbina Eólica Air BreezeLand 24V

$737

Mantenimiento de refrigeradores

Verificar empaques y controlar aperturas innecesarias, regular adecuadamente el termostato de acuerdo al tipo de producto a refrigerar, limpieza de hielo y escarcha

Procesos Reduce el requerimiento para mantener la temperatura

Tecnosolarmex TSM58/1800-30 (30 tubos)

$11000 Ahorro en el uso de combustible, calentamiento 250 lts (9 a 10 duchas)

Tecnosolarmex TSM58/1800-08 (8 tubos)

$4100 Ahorro en el uso de combustible, calentamiento 65 lts (2 duchas)

Calentador solar de agua

ESolar KER-ECO-47/1500-08 $3200 Ahorro en el uso de combustible, calentamiento 60 lts


Tecnología o método Producto o proceso Costo Beneficio ESolar KEC-58/1800-30 $15800 Ahorro en el uso de combustible,

calentamiento 300 lts ESolar KEC-58/1800-60 (industrial)

$14300

ESolar Tanque de almacenamiento térmico por gravedad 500lt

$16600

Ahorro en el uso de combustible, calentamiento 720 lts

Purgar el tanque de almacenamiento del calentador o calderas de acuerdo a sus especificaciones

Proceso Aumenta la eficiencia del calentador Mantenimiento a los calentadores o calderas

Ajuste periódicos o calibración de los quemadores (mezcla adecuada de aire)

Proceso Lo sedimentos actuan como aislante e inhibe la transferencia de calor, con esto se aumenta la eficiencia de calentador

Aislamiento del sistema de distribución y almacenamiento del agua caliente

Aislamiento termoacústico $210 Disminución de perdida de calor

Regulación de la temperatura de agua caliente, control del equipo de calentamiento

Proceso Disminución de perdida de calor por la mezcla en la regulación del agua al consumo

Detección y reparación de fugas de temperatura

Proceso Disminución de perdida de calor

Reducir desperdicio de agua caliente

Colocar etiquetas con mensaje “Cierre la llave de agua caliente” en espejos

Proceso Disminución de perdida de calor y agua

Instalar un sistema de recolección de agua caliente

Se almacena de manera independiente el agua templada que no se utiliza

Proceso Ahorra gas y se calienta el agua con la energía solar

Cristales coloreados o reflejantes Cortinas o persianas

Disminuyen en un 30% la radiación solar que penetra al interior y la temperatura

Pintura reflejante en techos y paredes o colores claros

Entre $90 y $241

Color blanco refleja el 70 u 80% de la radiación solar, lo cual reduce hasta el 40% del calor que penetra a través de paredes y en techos disminuye el 55% del calor que se transmite al interior

Reducir la ganancia de calor del hospital en zonas geográficas calientes

Colocación de materiales aislantes de 5 cm espesor (poliestireno, poliuretano o fibra de vidrio) en el exterior del techo

- Evita que el techo se caliente

Repara y sellar puertas y ventanas

Proceso Disminución del consumo energético del aire acondicionado

Reducción de la cantidad de aire a refrigerar Automatización sistema central Proceso Capacidad de operar a mayor

eficiencia, eliminando la operación independiente y descontrolada del aire acondicionado

Fuente: Elaboración propia con base en información de CONUE, Secretaría de Energía (SENER) http://www.conae.gob.mx/wb/CONAE/CONA_9_desde_el_hogar; SENER. Guía para el uso eficiente de la energía en hoteles; PROFECO 2006. Pinturas látex. Revista del consumidor. Enero 2006; PROFECO. 2003. Lámparas ahorradoras de energía y focos. Revista del Consumidor.


La NOM-007-ENER-1995 proporciona los valores de Densidad de Potencia Eléctrica que debe cumplir los sistemas de alumbrado interior (14.5W/m2) y exterior (1.8 W/m2) de un hospital con el objetivo de eficiencia energética. Es importante aclarar que todos los precios mostrados en este apartado tienen como fecha de cotización el mes de octubre de 2011 en la Ciudad de México y la zona metropolitana, además de que pueden estar sujetos a cambios.

3.4 Principales inversiones del Hospital CN para la mitigación de impacto ambiental negativo El Hospital CN ha venido realizando acciones para atender los señalamientos de la auditoria por parte de PROFEPA que se ha referido anteriormente pero destacan dos acciones prioritarias en las que hubo inversión:

a. Clausura del horno incinerador donde se desechaban los RPBI b. La instalación de la planta de tratamiento de aguas residuales

A continuación se revisarán estas dos acciones, las medidas adoptadas, el impacto y costo relacionado a cada una. Clausura del horno incinerador donde se desechaban los RPBI Para el año 2004 se contaba con un horno para incinerar los RPBI, sin embargo la recolección de estos residuos no se hacía como plantea la norma enviando mucho RPBI al desecho municipal, se informó que en ese entonces los volúmenes de RPBI eran muy bajos y su disposición era mediante la incineración en el horno. Dentro de los costos aplicados en este punto el horno funcionaba con Gas Natural con un costo promedio mensual de $1,824.00, dando un total aproximado por año de $21,888.00, sin embargo durante el periodo 2005 en adelante se contrato el servicio de recolección de RPBI por una empresa especializada, generándose los costos en conjunto que se muestran en la tabla 40.


Tabla 40. Costos del manejo de los RPBI en el periodo 2004 - 2010 del Hospital C N Costos 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Consumo de Gas Natural estimado

$21,800.00 $ 21,800.00 $ 21,800.00 $ 21,800.00

Servicio de recolección de RPBI

$184,225.00 $305,205.00 $297,971.00 $204,527.00 $268,814.00 $207,657.00

Total $21,800.00 $206,025.00 $327,005.00 $319,771.00 $204,527.00 $268,814.00 $207,657.00 Nota. Pesos mexicanos, sin ajuste Fuente. Archivo del Hospital CN Cabe destacar que en el año 2006 hubo un punto máximo en los costos de manejo de RPBI, debido a una mala selección del mismo, ya que en las áreas de atención incluían materiales que no se consideran RPBI dentro de los contenedores, de igual manera sucedió un repunte en el año 2009, independientemente de la clausura del incinerador y eliminación del costo de consumo de gas en 2008, para 2009 los costos de recolección se incrementaron, identificando que el proceso de selección y manejo de RPBI en las áreas de atención se realizaban inadecuadamente, adicional al aumento de tarifas por parte de la empresa que otorgaba el servicio, por lo cual se desarrollaron medidas de capacitación para el adecuado manejo y selección e información mediante carteles, logrando así una reducción en los residuos y asimismo de costos. Con las medidas antes descritas se logró eliminar las emisiones atmosféricas y aunque no se pueden eliminar los RPBI, se ha logrado reducir su volumen con una adecuada identificación y selección, para su disposición, aunque ha implicado un aumento en la carga de atención a los procesos y su correspondiente costo operativo. La instalación de la planta de tratamiento de aguas residuales Debido a que no era suficiente con la capacidad de la planta de tratamiento sur para la demanda de aguas residuales generadas, se instaló en el 2009 una nueva planta de tratamiento que se denominó norte, la cual tuvo un costo de $ 1,975,414.62. Lamentablemente no se cuenta con estudios previos al 2008 sobre la calidad del agua, sin embargo de acuerdo a los resultados de laboratorio en 2009 se logró que los niveles alcanzaran los estándares normados, para las dos plantas de tratamiento, como se muestra en la tabla 41.

Tabla 41. Resultado de estudios de Calidad del Agua 2009 de las plantas de tratamiento de

aguas residuales del Hospital C N Planta Parámetro Norma Unidades Resultado Norma

Absorción Atómica Arsénico Total NMX-AA-051-SCFI-2001 mg/L <0.012 0.75 Cadmio Total NMX-AA-051-SCFI-2001 mg/L <0.025 0.75 Cobre Total NMX-AA-051-SCFI-2001 mg/L 0.0774 15 Mercurio Total NMX-AA-051-SCFI-2001 mg/L <0.0010 0.015 Níquel Total NMX-AA-051-SCFI-2001 mg/L <0.100 6 Plomo Total NMX-AA-051-SCFI-2001 mg/L 0.174 1.5

Plan

ta d

e Tr

atam

ient

o Su

r

Zinc Total NMX-AA-051-SCFI-2001 mg/L 0.1205 9


Planta Parámetro Norma Unidades Resultado Norma

Vía húmeda Demanda química de oxígeno NMX-AA-030-SCFI-2001 mg/L 127,77 NA Materia flotante NMX-AA-006-SCFI-2000 Ausente/PR Ausente Ausente pH NMX-AA-008-SCFI-2000 U. pH 7.69 5,50 - 10,00 Temperatura NMX-AA-007-SCFI-2000 °C 19.3 40,0 Solidos suspendidos totales NMX-AA-034-SCFI-2001 mg/L 4,30 125,00 Solidos sedimentables NMX-AA-004-SCFI-2000 mg/L <0.1 7,5 Grasas y aceites promedio ponderado NMX-AA-005-SCFI-2000 mg/L <15,00 75 Grasas y aceites A NMX-AA-005-SCFI-2000 mg/L <15,00 75 Grasas y aceites B NMX-AA-005-SCFI-2000 mg/L <15,00 75 Grasas y aceites C NMX-AA-005-SCFI-2000 mg/L <15,00 75 Grasas y aceites D NMX-AA-005-SCFI-2000 mg/L <15,00 75 Grasas y aceites E NMX-AA-005-SCFI-2000 mg/L <15,00 75 Grasas y aceites F NMX-AA-005-SCFI-2000 mg/L <15,00 75 Demanda bioquímica de oxígeno NMX-AA-028-SCFI-2001 mg/L 61.47 150 Cianuros totales NMX-AA-058-SCFI-2001 mg/L <0.020 1,5 Cromo hexavalente NMX-AA-044-SCFI-2001 mg/L <0,1000 0,75 Vía húmeda Solidos suspendidos totales NMX-AA-034-SCFI-2001 mg/L <10,00 125 Demanda bioquímica de oxígeno NMX-AA-028-SCFI-2001 mg/L 84.00 150

Plan

ta d

e Tr

atam

ient

o N

orte

Demanda química de oxígeno NMX-AA-030-SCFI-2001 mg/L 185.85 NA NA. No aplica Fuente. Archivo del Hospital CN Dentro de las medidas de gestión ambiental para el cumplimiento de la normativa nacional en cuestión de las aguas residuales el Hospital C N invirtió durante el periodo 2005 -2010 en dos principales rubros, estudios de laboratorio para las aguas residuales y la construcción de la una planta de tratamiento de agua adicional, a continuación en la tabla 42 se presenta el gasto anual en estos rubros del Hospital CN.

Tabla 42. Costos relacionados con el garantizar la calidad de las aguas residuales del Hospital C N

Costos 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Estudios de laboratorio de Aguas Residuales

$153,686.00 $169,937.00 $244,700.00 $329,000.00 $ 350,000.00 $317,262.00

Planta de Tratamiento $1,975,414.00 Total $153,686.00 $169,937.00 $244,700.00 $329,000.00 $2,325,414.00 $317,262.00

Nota. Pesos mexicanos, sin ajuste Fuente. Archivo del Hospital CN Con esta medida se ha contribuido a que las aguas residuales generadas por el Hospital CN no contribuyan a la contaminación de la red de drenaje del Distrito Federal. Con ellos se reduce el riesgo a la salud y se asegura la responsabilidad social del hospital.


3.5 Análisis comparativo entre los diferentes productos y la comparación de su costo-efectividad y el tiempo de amortización Una vez que se ha realizado una revisión de manera general en el mercado nacional de las diferentes tecnologías o mecanismo para mitigar el impacto negativo ambiental aplicables a un establecimiento de atención médica, se puede realizar un análisis comparativo entre los diferentes productos y la comparación de sus costo-efectividad, su beneficio o ahorro y el tiempo de amortización de acuerdo a la operación del establecimiento que se ha seleccionado para este proyecto. Esto con el objetivo de promover un nuevo Programa de Gestión Ambiental para el Hospital CN, que pudiera ser adoptado, con datos concretos de inversión para la toma de decisiones por parte de las autoridades del establecimiento. Reducción del uso de agua En la tabla 43 que toma los datos la tabla 34, promediados de las varias opciones en cuanto a precio, se presenta el costo total considerando la sustitución de todo los productos requeridos, lo que no implica que se deba hacer la sustitución total, solo es un ejercicio que permite saber cual es el costo-beneficio de la sustitución de todas piezas.

Tabla 43. Costeo de tecnologías y métodos para reducción en el uso de agua

Tecnología o método Ahorro Costo promedio

por unidad Unidades necesarias

Costo total

Regaderas para aseo corporal de bajo flujo.

44.11% - 68.33, en promedio 56.22%

$281.33 147 $41,355.51

Aereadores para tarjas 50% $45 90 $4,050.00 Llave economizadora con seguro automático para lavabo

50% $1425 304 $433,200.00

a) Sanitarios de descarga baja (Taza y tanque)

20% $1371.14 304 $416,826.56

b) Sanitarios de descarga baja (Taza y fluxómetro)

20% $2353.5+$4235.75= $6589.25

304 $2,003,132.00

a) Mingitorios seco 150 - 170 m3 anuales

$4724.6 20 $94,492.00

Cartucho de gel para mingitorio ecológico (liquido sellador 100% biodegradable)

$450 12 al año por unidad, para 20 unidades

$108,000.00

b) Mingitorio con flujómetro 85% $2933+$4235.75=$7168.75

20 $143,375.00

Fuente. Elaboración propia Se presentan a continuación en la tabla 44, las diferentes combinaciones que pudieran ser factibles de implementación en la actualización del sistema hidráulico de bajo consumo, en este ejercicio solo se hace el análisis se substitución de tecnologías, ya que no se consideró la instalación de tubería del sistema hidráulico para los mingitorios con flujómetro en caso de instalaciones nuevas, lo que incrementa el costo en la instalación de esa tecnología, no así para los mingitorios secos.


Tabla 44. Análisis de costos y amortización para el Hospital CN de acuerdo a su consumo de agua, aplicando la tecnología de ahorro de agua

No. Propuesta Costo total de la

propuesta Gasto mensual ****

Ahorro mensual

Tiempo de amortización

1 Regadera para aseo corporal de bajo flujo, arreadores para tarjas, llave economizadora con seguro automático para lavabo, sanitarios de descarga baja (Taza y tanque), Mingitorios seco

$989924.07 (instalación), $108000 (anuales cartuchos mingitorios secos)

$48411.00 $20587.33* +$7236.33** =$27823.66 –$9000.00*** =$18823.66

53 meses

2 Regadera para aseo corporal de bajo flujo, arreadores para tarjas, llave economizadora con seguro automático para lavabo, sanitarios de descarga baja (Taza y tanque), Mingitorios con fluxómetro

$1038807.07 $48411.00 $24205.5 43 meses

3 Regadera para aseo corporal de bajo flujo, arreadores para tarjas, llave economizadora con seguro automático para lavabo, sanitarios de descarga baja (Taza y fluxómetro), Mingitorios seco

$2576229.51 (instalación), $108000 (anuales cartuchos mingitorios secos)

$48411.00 $20587.33* +$7236.33** =$27823.66 –$9000.00*** =$18823.66

136 meses

4 Regadera para aseo corporal de bajo flujo, arreadores para tarjas, llave economizadora con seguro automático para lavabo, sanitarios de descarga baja (Taza y fluxómetro), Mingitorios con fluxómetro

$2625112.51 $48411.00 $24205.5 108 meses

* El ahorro de los mingitorios secos es de aproximadamente 283 m3 al mes ** 50% de ahorro del resto de las tecnologías, después de eliminar el agua no consumida por los mingitorios secos *** Costo mensual de cartuchos para mingitorios secos **** Costo del consumo mensual del agua Fuente. Elaboración propia Ahorro de energía Las principales tecnologías susceptibles de ser aplicadas en el Hospital CN se presentan en la tabla 45, a excepción de las lámparas ya que actualmente el hospital acaba de realizar una sustitución de casi la totalidad de alumbrado interior.


Tabla 45. Costeo de tecnologías y métodos para reducción en el consumo energético

Tecnología o método Ahorro Costo promedio

por unidad Unidades necesarias

Costo total

Lámparas fluorescentes compactas (adicionalmente sustitución del socket $10.00)

50% a 75% $33.06+$10.00= $43.06

5733* $246862.98


50% aproximadamente

$2703 200** $540600.00

Calentador solar de agua para 29 duchas cada uno

80% del consumo de energético

$30900 5 $154500.00

* 63 focos en un espacio de 294m2 ** Estimado Fuente. Elaboración propia En la tabla 46 se muestra la amortización de acuerdo a los métodos de reducción de energía eléctrica planteados en la tabla 45. Téngase en cuenta que en le caso de cambio de luminarias solo sería aplicable una ver que se realice una revisión de las luminarias actuales y su falta de cumplimiento con la normativa correspondiente se revisa su ubicación y su desempeño para atender las necesidades de las estaciones de trabajo o áreas de tránsito y estas no cumplan con los estándares establecidos. Tabla 46. Análisis de costos y amortización para el Hospital CN de acuerdo a su consumo de

energéticos, aplicando la tecnología de ahorro de energía Propuesta Costo total de la

propuesta Gasto mensual ****

Ahorro mensual

Tiempo de amortización

Lámparas fluorescentes compactas y sockets

$246,862.98 $158,042.55 $118,531.91 3 meses


$540,600.00 $158,042.55 $79,021.27 7 meses

Calentador solar de agua para 29 duchas cada uno

$154,500.00 $72,000.00 $57,600.00 3 meses

Fuente. Elaboración propia En el supuesto de necesitarse un cambio de luminarias, este se realiza de acuerdo con las necesidades de cada estación de trabajo o áreas de tránsito, excluyendo las luminarias especiales que por sus características y requerimientos no son sujetas a cambios, como es el caso de quirófanos, etc. Hay que aclarar que de acuerdo a la información proporcionada por la institución y el estudio de iluminación, por el momento no es necesaria la substitución de luminarias. Se debe considerar como una buena inversión la instalación de calentadores solares ya que se reduciría en gran medida las emisiones atmosféricas y el uso de energías no renovable. Lo que pudiera ser una muy buena inversión, es como la organización considera la reducción de este tipo de energético como una prioridad o parte de su política ambiental.


3.6 Gestión Ambiental del Hospital CN El Hospital CN inició el proceso de certificación ambiental y estableció una política ambiental definiendo un compromiso por la protección del medioambiente, en el que su objetivo era contar con un reconocimiento de su responsabilidad social como parte de la organización a la que pertenece. Esta política ambiental se encuentra reflejada en la visión y misión del Hospital CN, la cual se cita de manera general, para mantener el anonimato de la organización. Misión “Proporcionar Servicios Integrales de Salud con enfoque preventivo, de seguridad, protección al ambiente y oportunos, mediante una cultura de calidad y corresponsabilidad con los trabajadores y/o derechohabientes de …(la organización a la que pertenece)…, que considere a la persona en el trabajo, en la familia, en la comunidad y en el medio ambiente, a fin de contribuir a mantener y mejorar su bienestar y coadyuvar en la eficiencia operativa y rentabilidad de la empresa.” Visión “Ser una organización de servicios de salud de clase mundial, que incursione en nuevos mercados e incorpore la tecnología de vanguardia al modelo de atención a la salud basado en la sustentabilidad, disciplina operativa, la predicción y una cultura empresarial, coadyuvando con la competitividad y la responsabilidad social de …(la organización a la que pertenece).” Se puede observar que el Hospital está alineada no solo a la sustentabilidad si no también a la misión y visión de la organización a la que pertenece aunque la de la organización esta orientada a la producción y la razón de ser del establecimiento sea distinto, pero al estar inmerso en una organización con esas directrices habrá de alinearse a ellas, como es el asumir el compromiso de proporcionar productos o servicios sustentables, para poder ser reconocida como una institución socialmente responsable. Una vez que al Hospital CN le presentaron las observaciones de parte de PROFEPA, ésta contrató los servicios de un asesor externo y la Dirección estableció que el Área de Calidad del Hospital se debía hacer responsable de atender este proceso, ya que desde ese momento eran los que contaban con la mayor experiencia en certificación de hospitales, así como el conocimiento y el alcance de Sistemas de Gestión. Dentro de los aspectos medioambientales que se encontraron cuando se definió el sistema de gestión ambiental eran los siguientes, ordenados según el impacto:

a) Atmosférico. Las emisiones del incinerador de los RPBI, en menor medida las calderas y por último los generadores eléctricos, que en todos los casos requieren combustibles.

b) Agua. Los residuos de descargas residuales y en menor medida el importante consumo de agua.

c) Residuos peligrosos. Los residuos RPBI, CRETI y no peligrosos.


Sin embargo el Área responsable definió que se priorizaría y solo se atenderían los aspectos ambientales significativos, que en este caso son los observados por las autoridades ambientales. Como parte del proceso el Área de calidad que contaba con el apoyo de la Dirección realizó una lista de verificación y realizó recorridos para identificar las áreas de oportunidad o atención, tomando evidencias fotográficas y documentales, permitiendo un diagnóstico situacional inicial. Una vez hechos los primeros recorridos se realizaron reuniones con las áreas y personas involucradas de procesos y se les presentaron las evidencias como parte de la concientización ya que en muchos casos existía resistencia al cambio, ceguera de taller y desconocimiento de los procedimientos adecuados y requerimientos normativos. Una de las áreas del hospital con la que más se trabajó fue con la de mantenimiento, debido a su vínculo con el manejo de las plantas de tratamiento de aguas residuales y de sustancias peligrosas, así como la disposición de residuos sólidos urbanos y peligrosos, sin embargo no se dejo de lado el trabajo con el resto de las áreas operativas del hospital sobre todo con la concientización en el manejo, separación y disposición de los residuos tanto urbanos como RPBI. Es de reconocer que dentro de las estrategias que se utilizaron para la implementación de medidas y acciones para atender las observaciones de PROFEPA, destaca la integración de grupos de revisión en las reuniones antes referidas y la delegación de las responsabilidad que tiene cada área de atención, evitando que recayera la responsabilidad solamente en el Área de calidad quien coordinaba el proceso, de tal manera que toda la organización formó parte de procesos de mejora, sin embargo aunque hubo en ocasiones algunas resistencias por parte del algunos profesionales del Hospital CN, se logró el compromiso de los líderes formales de cada nivel de la institución, mediante el inicial compromiso y apoyo decidido de la dirección. Cabe destacar que durante el procesos hubo un cambio de director y aunque en un principio el nuevo director no había identificado la trascendencia de la atención a las medidas de mejora ambiental, posteriormente adoptó el proceso como parte del alcance de otra meta que era la Recertificación del hospital ante el Consejo de Salubridad General, quienes requieren entre sus estándares el cumplimiento de a normativa nacional aplicable al hospital incluidas las de SEMARNAT. Como parte de las medidas implementadas en el proceso de mejora se pueden citar las siguientes:

Aire o Para el incinerador

a) Análisis del incinerador de acuerdo a lo establecido para poder tramitar la Licencia Ambiental Única y la NOM-098-SEMARNAT-2002.

b) Implanto un sistema para medición continua de indicadores de buenas prácticas de operación y control, mediante el monitoreo de temperaturas en la cámara de incineración, integrado al programa de mantenimiento del hospital.

c) Se revisó el cumplimiento de las condiciones establecidas por SEMARNAT para la operación del incinerador.


d) Y debido a que el incinerador no había sido registrado adecuadamente ante las autoridades desde su construcción para su operación, se tomo la decisión que la mejor opción, dos años después de su seguimiento, era que dejara de operar y clausurarlo, ya que se encontraba atorado en una situación que no se podría liberar.

Agua o Descargas residuales

a) Analizaron el cumplimiento de condiciones del manejo de aguas vertidas a la red de drenaje de acuerdo a lo requerido por la LAU y la NOM-002-SEMARNAT-1996.

b) Se realizó el registro de descargas residuales de agua vertidas a la red de drenaje ante la Secretaría de Medio Ambiente del DF.

c) Se inició el análisis anual para la descarga de agua residual vertida a la red de drenaje, garantizando que las descargas no rebasaren los parámetros de la NOM.

d) Debido a que la planta de tratamiento que se tenía no contaba con la capacidad de tratar el volumen de agua generada por el Hospital, se decidió instalar una nueva planta de tratamiento, operada inicialmente por el área de mantenimiento y posteriormente con asesoría y apoyo de la empresa proveedora.

Residuos sólidos o RPBI

a) Se realizó una revisión en todo el proceso de selección, manejo y almacenamiento temporal, registro, disposición y tratamiento (incineración) del RPBI de acuerdo con la NOM-087-ECOL-SSA1-2002.

b) Se habilitaron y acondicionó en cada piso de hospitalización y servicio un área de almacén temporal y así como un almacén temporal general. Se canceló el registro de drenaje que se encontraba en el almacén temporal general de RPBI.

c) Se contemplo la instalación de iluminación a prueba de explosión en caso de requerir iluminación artificial para almacenes temporales de RPBI aunque esto aplica solo para el de CRETI por los residuos explosivos o inflamables. Sin embargo se incluyeron en el programa de mantenimiento las instalaciones eléctricas para su revisión o reparación de los almacenes de residuos.

d) Se estableció el método de dotación de los envases o contenedores (botes y bolsas) de RPBI por parte del área de mantenimiento a todos los servicios que lo requirieran.

e) Se colocaron bolsas de polietileno rojo especial para los RPBI como medios de cultivo sin mezclarlo con los no anatómicos.

f) Se capacitó a todo el personal de las áreas generadoras de RPBI para la adecuada separación del residuo en los depósitos correspondientes (bolsas y botes rojos y amarillos), y se colocaron carteles informativos en cada área donde se producían, en los que se definía el tipo de residuo y el depósito correspondiente. Se aclaró sobre la capacidad máxima (80%) de los contenedores para su traslado al almacén temporal en cada piso y la reposición por un nuevo envase vacío. Se hizo un fuerte énfasis en la identificación de los residuos procurando no mezclar los RPBI con los no peligrosos (RSU) y viceversa.


g) Para el laboratorio se elaboró, se capacitó y se realizó el procedimiento de manejo de cepas y medios de cultivo, así como la esterilización de los medios utilizados, con registro de medios que ingresan a la autoclave.

h) Se capacitó al personal y realizó el procedimiento para la disposición de los medios de las cajas de petri con cepas y cultivos, esterilizándolos para su posterior depósito en bolsas rojas.

i) Se capacitó al personal correspondiente, y se elaboró y realizó el procedimiento de manejo de residuos de sangre y tejido hemático para no mezclarlo con otros RPBI.

j) Se capacitó al personal para evitar el mezclado de los residuos de envases vacíos de sustancias químicas peligrosas con los RPBI.

k) Se capacitó al personal responsable del transporte de los almacenes temporales al almacén temporal general, para su adecuado traslado definiendo día y hora para hacerlo, así como rutas. Las rutas fueron marcadas y señalizadas. Asimismo se instruyó sobre el registro de entrada y salida, así como la entrega del RPBI a la empresa que lo recogía, definiendo que el máximo tiempo de estancia del RPBI en los almacenes temporales debía ser de 7 días.

l) Realizaron recorridos para verificar el uso del equipo de protección personal completo y contenedores especiales por parte del personal que traslada los RPBI al almacén temporal general.

o CRETI a) Se realizó la supervisión de condiciones de las áreas de almacenamiento

para residuos conforme al reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en materia de residuos peligrosos.

b) Se realizó un estudio de incompatibilidad de residuos peligrosos de origen no biológico infeccioso conforme a la NOM-054-SEMARNAT-1993 (aceites gastados, textiles impregnados con hidrocarburos, lámparas fluorescentes, balastras, chatarra electrónica, genetron 22, baterías de plomo acido caducas, anticongelante usado, filtros de aire usados, filtros de aceite usados, baterías de plomo acido selladas, envases vacíos de sustancia peligrosas, residuos de placas de RX, baterías alcalinas para lámparas, residuos de amalgamas de mercurio, envases vacíos de amalgamas de metales pesados, termómetros de mercurio rotos, formol, xilol, alcohol y residuos de colorantes).

c) Se realizó el alta del Hospital ante la Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales, como generador de residuos peligrosos que no tienen origen biológico infeccioso.

d) Se diseñó y construyó un almacén temporal para estos residuos peligrosos no biológicos (CRETI). Se incluyó un programa de mantenimiento preventivo para este almacén.

e) Se capacitó al personal para el manejo de residuos peligrosos de origen no biológico infeccioso.

f) Se estableció e implementó una bitácora sobre la generación mensual de entradas y salidas al almacén temporal de residuos peligros que no tiene origen biológico infeccioso (CRETI), y su procedimiento.

g) Se diseñaron y colocaron etiquetas de identificación a los recipientes con contenido de residuos peligrosos de origen no biológico infeccioso, que


incluye el nombre y características del CRETI, el rombo de identificación de acuerdo a la NOM-003-SCT-2000.

h) Se implementó el procedimiento de verificación periódica para la identificación de los residuos peligrosos, asimismo, se capacitó al personal sobre el manejo e identificación de estos residuos peligrosos.

i) Se elaboraron las hojas de emergencia para el transporte de sustancias, materiales y residuos peligrosos, incluyendo los procedimientos de manejo, asegurando que el personal que se ha capacitado para el manejo cuente con las hojas de emergencia.

o Residuos sólidos urbanos (RSU) a) Se colocaron contenedores rotulados en todas las áreas para la separación

de residuos no peligrosos o RSU en dos clasificaciones: orgánico e inorgánico.

b) Se capacitó a todo el personal para la separación en todas las áreas del hospital, de residuos sólidos no peligrosos o RSU en la clasificación de orgánico e inorgánico.

c) Se difundieron entre los visitantes, pacientes y proveedores los lineamientos para la separación de residuos sólidos no peligrosos o RSU.

Otras medidas de seguridad o Área de mantenimiento y máquinas

a) Se construyó el dique para contención de derrames del tanque de diesel para la planta de emergencia y se señalizó la sustancia con su “rombo de seguridad”.

b) Se selló el dique de la planta de emergencia y se incluyó su revisión en el programa general de mantenimiento.

c) Se establecieron procedimientos de orden y limpieza del área de mantenimiento y descarga para evitar dejar sustancias peligrosas y materiales de desecho en lugares de tránsito o sin resguardo.

Medidas de gestión o Organización y coordinación

a) Se definió el programa con objetivos y metas específicas, estableciendo medidas con fechas límite de cumplimiento y responsables.

b) Se contrataron los servicios de unidades de verificación certificada para la realización de estudios para evaluar la calidad de las emisiones atmosféricas y descarga residuales de aguas vertidas al drenaje, de acuerdo a la normatividad correspondiente.

c) De manera periódica se reportaba con los encargados del área y a la dirección los hallazgos y avances del programa.

d) Se llevó un registro minucioso de todas las acciones realizadas y se integraron carpetas en cada área que generaba información y se concentraron los reportes generales en el Área de Calidad para su custodia

o Supervisión y revisión a) Se revisó la legislación y normatividad ambiental aplicable a los aspectos

ambientales y de seguridad que el hospital debía atender. b) Se realizaron análisis de procedimientos para la identificación, separación,

manejo y transporte de RPBI y CRETI. c) Se realizó una reingeniería de procesos, tanto para el manejo de residuos

sólidos (RPBI, CRETI y RSU) y sustancias peligrosas, como para la


medición de niveles de contaminación atmosférica y de aguas residuales de acuerdo a la normatividad y legislación vigente.

d) Diariamente se realizaron recorridos en la mañana por todas las áreas del hospital para identificar anomalías en la aplicación de las nuevas medidas.

e) Se realizaron estudios de sombra para verificar la identificación y separación de los residuos peligrosos.

o Trámites a) Anualmente se realizó el trámite de la LAU. b) Se intentó el alta de la incineradora de RPBI sin tener éxito. c) Se realizó el registro de descargas residuales de agua vertidas a la red de

drenaje ante la Secretaría de Medio Ambiente del DF. d) Se dio de alta el hospital ante SEMARNAT como generador de CRETI.

o Auditorías a) Periódicamente se realizaron auditorias internas por la empresa que

proporcionaba la asesoría. b) Las autoridades de PROFEPA realizaron visitas de supervisión o inspección

(auditorias externas) de manera periódica, para verificar el avance en las observaciones planteadas.

En cuanto a la dotación de recursos materiales y humanos necesarios para las acciones antes expuestas, uno de los grandes motores para el financiamiento o inversión fue la evaluación de costo-beneficio que tenía la inversión contra las sanciones en multas ante SEMARNAT por incumplimiento de la normativa, lo cual motivo incluso en la construcción de la planta de tratamiento norte de aguas negras. Referente a los recursos humanos se organiza al personal utilizando la plantilla existente y aunque no hubo un modelo de incentivos para el personal exclusivo para este proceso, la institución cuenta con un sistema de incentivos al desempeño, independientemente de las prestaciones que otorga a sus trabajadores la institución, superiores a las de ley. Como parte de una búsqueda de comunicación e información sobre intereses e inquietudes de los stakeholders se aprovecharon los registros del área de calidad, revisando las entrevistas realizadas a los pacientes como parte de la evaluación de satisfacción sobre el servicio. Se rescataron las inquietudes de este grupo de interés, pudiendo identificar que el establecimiento de atención médica tienen una importante influencia en la tranquilidad de los pacientes, al desahogarlos de la preocupación sobre la recuperación de su estado de salud. De esta forma se establece una estrecha relación entre trabajadores de la salud y pacientes, fortaleciendo el enlace de comunicación que permite la difusión de medidas de prevención y promoción a la salud, aun cuando los pacientes cada vez están más informados sobre el proceso de atención y cuidado a la salud, se sigue manteniendo una relación de observancia a las indicaciones de los trabajadores de la salud. Con lo anterior se identifica una ventana de oportunidad para la promoción de acciones que permiten generar comunidades saludables e incluso la concientización a los usuarios para que se conviertan en promotores sociales de la salud ambiental. Hay que destacar que las Institución a la que pertenece el Hospital CN cuenta con un Sistema de Salud, Seguridad y Medio Ambiente que tiene como objetivo lograr la meta de cero lesiones, cero incidentes éticos o ambientales y cero conflictos laborales.


Para lo anterior, esta institución en algunas de sus unidades ha implantado cinco herramientas fundamentales:

Disciplina operativa (DO) Administración de la seguridad de los procesos (ASP) Integridad mecánica y aseguramiento de la calidad (IMAC) Doce mejores prácticas internacionales Procedimientos operativos y administrativos

Lo cual proporciona una mirada integral de la labor empresarial con un principio de prevención de riesgos, calidad total (organizacional y de servicio) y protección ambiental. El sistema antes referido aun cuando está dirigido a toda la institución, no ha sido adoptado por el Hospital CN ya que este tiene otro giro y requeriría una adaptación al mismo.


4.0 DISCUCIÓN

4.1 Viabilidad de la Sustentabilidad ambiental del Hospital CN Una vez analizados la información se puede identificar en primera instancia que la Organización a la que pertenece el Hospital CN lleva un buen camino recorrido en la implementación de medidas para integrar su Sistema de Gestión Ambiental, con medidas bien instrumentadas de las cuales actualmente algunas ya están teniendo resultados, una estructura, estrategias, inversiones, aplicaciones, trabajo con los stakeholders, así como con indicadores y evaluaciones de desempeño, registros e incluso informes de resultados. A nivel organizacional se esta trabajando con las tres dimensiones de la sustentabilidad, apoyando el desarrollo social, económico y ambiental e incluso tienen claramente definidos y adaptadas la dimensiones de la sustentabilidad ambiental acorde a su organización, no solo de la comunidad si no también de la organización, ya que tienen claro la importancia de trabajar en el desarrollo sustentable como un medio para mantenerse como empresa. Caro que el Hospital no cumple. Con relación al Hospital, es muy claro que apenas inician el camino y que aun están dando sus primeros pasos en el cumplimiento de la normativa básica ambiental. Primero haré un recorrido sobre los aspectos requeridos por ISO 14001 en el SGA, revisando el cumplimiento del Hospital y comparándolo con el de la organización a la que pertenece, ya que queda claro que cada uno ha tenido caminos distintos.

a) Política ambiental. Tanto la organización como el Hospital han definido y establecido en su misión el compromiso social y la búsqueda para alcanzar la sustentabilidad, incluso en los dos casos se integro el compromiso en su visión y su misión.

b) Planeación. En esta parte fue evidente el trabajo que realizó la organización en la identificación del impacto y riesgo que manejan sus actividades, denota que se realizó un diagnóstico completo y exhaustivo de cada una des sus acciones, la huella ambiental que manejan en cada una de sus divisiones, sorprende que no hubieran entrado al análisis del impacto que puede tener el sector Salud en el impacto ambiental, pero para el caso del Hospital CN no se había realizad ningún análisis previo o incluso una revisión de la normativa antes de la llegada de PROFEPA a sus puertas, esto muestra que no lo habían planeado y que se suscitó sin que lo hubieran considerado. Queda claro que la organización tenia claro y lo sigue teniendo de la normativa que les aplica e incluso trajo a la mesa por medio de los grupos de participación ciudadana para que le apoyaran en el proceso. Sin embargo el Hospital CN se enteró una vez hechas las observaciones de PROFEPA. La organización cuenta con objetivos y metas transversales en las tres dimensiones de la sustentabilidad, sin embargo en el caso del Hospital CN su único objetivo y meta por el momento es lograr cumplir con las observaciones de PROFEPA.


La organización como se describió anteriormente esta muy bien instrumentado su SGA y cuenta con estrategias y programas de trabajo para llegar a conseguir la licencia social que tanto ansían. Pero por su lado el Hospital CN aun no cuenta con planes ni líneas de acción ambientales que se mantengan.

c) Implantación y funcionamiento. La estructura conformada por el SGA de la organización para cada objetivo transversal ha mostrado que se ha podido implementar en cada una de las divisiones de la organización. En el Hospital CN, se trabajo con los círculos de calidad y en particular el personal involucrado para que cada uno atendiera los pendientes, dependiendo del grado de responsabilidad que tenían, por supuesto en este inicio los de mantenimiento fueron los de mayor influencia. En cuanto a capacitación en ambos tanto en el Hospital como en la organización se establecieron programas de capacitación, aunque el de la organización ha trascendido y ahora ya busca otros nuevos objetivos. En cuanto a la comunicación la organización abrió canales de comunicación y que estos canales no solo le han permitido conocer a su grupo de interés para establecer las estrategias, si no que también para difundirlas e impulsarlas. Es hospital CN solo utilizó la capacitación para establecer los nuevos mecanismos de trabajo. En cuanto a la documentación en la organización se genera un informe en conjunto con los GPC quienes validan y ratifican las acciones, sin embargo en el Hospital CN solo se integró una carpeta de avances En cuanto a planes de emergencia la organización cuentan con el objetivo de OET que por su mismo mecanismo esta previendo alguna contingencia, pero incluso desde planeación y definición de la inversión, en el caso del Hospital CN se tienen planes de emergencias pero con los riesgos vivos a diferencia con la organización.

d) Comprobación y acciones correctoras. Para el caso de la organización esta cuenta con una evaluación que le realiza el GPC para identificar el desempeño y avance de las estrategias planteadas e incluso cuentan con un sistema actualizado del desempeño del personal alineado a las estrategias ambientales en todas las divisiones de la organización. Para el caso del Hospital CN el único sistema de evaluación son los recorridos de verificación y las auditorias de PROFEPA que llevan un control de avance a las observaciones planteadas.

e) Revisión por la dirección. En el caso de la organización se identifica que el propio director de la organización esta comprometido con el sistema y que participa en la revisión de los resultaos, incluso en el informe anual que se emite con relación al desempeño ambiental, el mismo comenta al inicio su punto de vista, en el caso del Hospital aun hay algunas resistencias con la autoridad en el compromiso con el programa ambiental.

Concentrándome ahora solo al Hospital CN, al ser un hospital de concentración, donde su área de influencia no se encuentra ubicada en la comunidad donde están asentadas sus instalaciones, no han visto la necesidad de mantener un contacto directo con la comunidad circunvecina, asimismo tampoco se han preocupado por identificar los factores de riesgo a la salud de esa comunidad y si el hospital puede estar generando algún impacto a la salud ambiental de ellos.


4.1.1 Consumo eficiente de agua Con relación al consumo eficiente del agua aunque en algunos baños se han integrado equipos de ahorro de agua, esto no ha pasado en todo el hospital, en gran medida ha sido por la necesidad de reducir el gasto financiero, más que el consumo y el cambio se ha venido realizando de manera paulatina mientras se requiere hacer un cambio por reparación, asimismo no se ha aprovechado la recolección de aguas pluviales por dos razones: uno es por el desconocimiento y dos por que no se considera prioridad. Con respecto a la priorización es importante aclarar que para el Hospital su prioridad es atender las observaciones PROFEPA, más que buscar tecnología o procesos eficientes. En cuanto al análisis de las nuevas tecnologías, al ser un Hospital con instalaciones antiguas, es difícil adaptar las tecnologías limpias a una infraestructura vieja, sin embargo si fuera un Hospital nuevo es más fácil introducir nuevas tecnologías y recuperar las inversiones de manera relativamente rápida, fue muy claro que prácticamente el costo del mingitorio seco y el que tiene fluxómetro no variaba mucho el problema venia en el mantenimiento aunque con el mingitorio seco se ahorra las instalaciones de agua y el consumo de este líquido a largo plazo, si embargo aunque parecería que contribuye a reducir la huella ambiental con estas medidas a largo plazo el mingitorio seco requiere cartuchos de gel para su mantenimiento que además de requerir una disposición especial por el aroma, también aumenta el costo de mantenimiento, lo cual lo hace poco rentable. Sin embargo hay tecnologías como los arreadores que son muy económicos y mejoran el flujo de agua así como reduce su consumo.

4.1.2 Uso eficiente de energía eléctrica En cuestión de uso racional de energía el Hospital CN prácticamente no desarrolló ninguna medida. Sin embargo, como resultado de este análisis sobre las luminarias se identifica la necesidad de sustitución o reubicación de las mismas, debido a que casi la mitad de las mediciones de nivel de iluminación tomadas en el hospital mostraron niveles por debajo de lo establecido en la norma sin distingo del tipo de luminaria (nuevas o antiguas). Por ejemplo, algunas luminarias no funcionaban en perfectas condiciones por fallas en los equipos aun cuando algunos era de nueva adquisición, pero igual se identificó que en el momento de la adquisición no se realizó una compra con criterios ambientales y de ahorro de energía e incluso no se reubicaron luminaras según su pertinencia al servicio requerido, ya que hay luminarias que se encuentran en zonas muertas de circulación y servicios y así mismo hay estaciones de trabajo o de servicio que no cuentan con la suficiente iluminación generando condiciones de riesgo para una enfermedad laboral. Asimismo las áreas de circulación carecen de censores de movimiento para encendido automático, lo cual permitiría un ahorro en el consumo como se identifico en las tecnologías disponibles en el mercado. Se debe teniendo como criterio que uno de los principales elementos que se buscaría en la inversión de luminarias es la rentabilidad tanto en mantenimiento como en operación, pretendiendo la menor cantidad de sustitución de focos y el menor consumo de energía eléctrica, esto independientemente de la necesidad de una revisión de la capacidad y estabilidad de la instalación eléctrica en el hospital que pudiera plantear la necesidad de una actualización o sustitución de la red interna de energía eléctrica. Es así que las luminarias necesarias para el hospital requieren por lo menos sea de alto rendimiento para trabajo constante, bajo consumo y que no sea tan sensible a variantes de energía, asimismo contemplando el costo de disposición de residuos de lámparas que terminaron su vida útil.


En cuanto a las nuevas tecnologías cada vez van siendo más accesibles en cuestión económica por ejemplo el caso de las fotoseldas solares, aunque en este estudio no se tomo en cuenta el tiempo de vida del producto que sería un facto en la diferencia precio entre una marca y otra, lo cual puede convertirse en una situación contra producente.

4.1.3 Manejo de residuos Hay dos importantes observaciones en cuanto al manejo de los residuos, el primero que tiene que ver con la importancia de del tipo de residuo y en este caso los residuos peligrosos tanto el CRETI como el RPBI. En el Hospital era claro que no se tenía un buen manejo de estos residuos, separación, en cuanto a recolección, y cuando aun se tenía el incinerado. Empezamos con el método utilizado por incineración, este método primero tenía dos deficiencias, la primera tiene que ver con las emisiones por un mal monitoreo y operación por parte del personal, de acuerdo con los estudios en la materia, hacían referencia a los niveles de contaminantes, y los rango de temperatura tanto de la cámara primaria y secundaria, así como de la salida de gases, es claro que durante el año 2004 y a inicios de año 2006 tuvieron un descontrol de temperatura generando que no degeneraran los residuos como debía de ser. Otra era el manejo de las cenizas, que no tenían un tratamiento especia así como el agua que se utilizaba para la limpieza del horno. En la misma época en que aun operaba el incinerador, el resto de los residuos peligrosos se trataban como desechos municipales incrementando el impacto y huella ambiental. Uno de las importantes acciones que se tomaron, fue la capacitación del personal, para la adecuada selección y manejo de los residuos de ambos residuos CRETI y RPBI y su posterior tratamiento por una empresa independiente autorizada por SEMARNAT. Con relación a los residuos municipales se inició la separación de los residuos para su aprovechamiento, sin embargo es lamentable que sucedieran dos cosas, que se perdió la costumbre de separar, ya que el servicio de recolección municipal las volvía a revolver, desanimando al personal y perdiendo la inercia que tenían. Una de las medidas de servicio en el Hospital que incluye una tecnología limpia es moderno equipo de Rayos X digital, que evita la generación de todos los residuos peligrosos que se producían en el proceso de revelado de las placas. Aun cuando la organización a la que pertenece el Hospital CN cuenta con un Sistema de Seguridad, Salud y Protección Ambiental que administra riesgos, este aun no ha logrado permear en el Hospital y por lo tanto, aun existen riesgo a la salud derivado al inadecuado manejo de residuos peligrosos por el personal del hospital y asimismo el subregistro de accidentes e incidentes, esto imposibilita el seguimiento y control de estos riesgos, así como la falta de implementación de medidas preventivas y reforzamiento de la capacitación del personal.


4.1.4 Tratamiento y manejo de aguas residuales El Hospital CN realizó una importante inversión con la nueva planta de tratamiento para reparar e daño que venía generando al verter sus aguas residuales sin tratamiento alguno, que pudiera ser por desconocimiento o por el crecimiento de la demanda que haya provocado que la planta existente no se diera abastos, por cualquier razón las aguas residuales aumentaban y los niveles de contaminación también, por lo que se requería, sin embargo por la curva de aprendizaje y la falta de entrenamiento del personal, se venía manejando inadecuadamente la planta y no estaba resolviendo el problema, lo que generó la solicitud del servicio a la empresa proveedora, para hace más eficiente el tratamiento de esto residuos

4.2 El Sistema de Gestión Ambiental del Hospital CN y los modelos de gestión ambiental aplicables Aunque el Hospital CN esta ubicado en la Zona Metropolitana del Valle de México y conociendo el grado de afectación ambiental que tiene esta región, y que plantea la importancia de encaminar los esfuerzos del nosocomio para reducir su impacto ambiental, ya que como plantea Kaplan (2012) el hospital genera una grande y costosa huella ambiental y atendiendo la responsabilidad ambiental en relación con la prevención y reparación de los daños, urge la toma de medidas y acciones preventivas y reparadoras, con los costes implícitos, como lo plantea la Directiva 2004/34/CE. Sin embargo a la dirección aun le falta identificar la importancia que tiene un hospital en generar condiciones ambientales menos dañinas para comunidad. El Hospital CN antes de la visita de la PROFEPA, venía trabajando con el modelo tradicional de atención médica, sin preocuparse por la huella ambienta que estaba generando la operación de sus servicios, ya que como se identifica en los resultado antes expuesto venían deteriorando el medioambiente por el inadecuado manejo de sus desechos sólidos, la emisión atmosférica de contaminantes que generaba el incinerador en el tratamiento del RPBI, por una operación poco eficiente, así como la falta de un tratamiento adecuado de las aguas residuales a falta de una planta de tratamiento que diera atención al volumen generado por el hospital. Como se puede ver en los resultados, el Hospital CN tiene bien definida su política ambiental en su misión y visión, el problema es que no cuenta con una dirección participativa, es difícil darle seguimiento y sobre todo respaldar e impulsar estrategias cuando falta el aval de la dirección. Es claro que los criterios LEED no pudieron ser cumplidos por el Hospital CN, aun cuando estuvieron en un proceso de remodelación. Es de reconocer que el Hospital tienen claro quien es su usuario, cuales son sus necesidades y como atenderlas. Hay incluso medidas de prevención de riesgos como lo es el CODECIN. Sin embargo con relación a los grupos de interés claro que tiene mucho, pero no se han definido alianzas o grupos de trabajo, exclusivamente se han abierto las puerta por medio del buzón de opinión, aunque este no es el mejor medio por que resulta ser unidireccional la comunicación.


Aunque el Hospital CN cuenta con servicio de Medicina Preventiva, en este no se ha considerado incluir ningún programa de educación ambiental, ni salud ambiental, que podría influir en el mejoramiento de su calidad de vida y autocuidado, aunque si aplican para algunas metas del milenio. Se puede decir que la revisión de las entrevistas de pacientes en la evaluación de su satisfacción sobre el servicio, se puede establecer que existe un vínculo de comunicación y observancia de parte de los trabajadores de la salud y los pacientes que abre una ventana de oportunidad para promover comunidades saludables e incluso conductas preventivas de salud ambiental que permiten y promueven en la comunidad el desarrollo sustentable. Es así que se puede reconocer la importante influencia que puede tener un establecimiento de atención médica en el desarrollo sustentable de la comunidad. Aunque el Hospital mantiene un vínculo con el resto de la red de hospitales de su organización por medio de videoconferencias, solo se orientan a la discusión del alcance de sus objetivos y políticas, sin aprovechar el amplio espectro de estos recursos, beneficiándose de su capital tecnológico y social, como los es compartir experiencias, buenas prácticas e información científica, que puede permitir la mejora de sus procesos, como lo promueve el objetivo 8 de la Declaración del milenio en el fomento de alianzas para el desarrollo. El Hospital podría retomar muchas de las estrategias del sistema de gestión de la organización a la que pertenece ya que solamente adaptándola a los servicios y el tipo de impacto ambienta que genera el hospital y por impacto no solo el ambiental también el social y económico. Si comparamos al Hospital CN con el Hospital General Vic, el Hospital CN ha desarrollado acciones puntuales con medidas puntuales y bien dirigidas, el modelo del Hospital General Vic es un Modelo transversal muy parecido al que utiliza la organización a la que pertenece el Hospital CN, sin embargo en este se aplicó para un establecimiento de atención médica. Si revisamos la propuesta de Runners (2004), al Hospital CN prácticamente no atiende ninguna de las prioridades solo la que tiene que ver con el tratamiento adecuado de los residuos RPBI. Con relación a la prevención de accidentes que refiere Fontana (2009) el Hospital CN, con que aplique el Sistema SSPA y la Normativa de la STPS cumpliría con lo que plantea Fontana, sin embargo el problema no es la aplicación del sistema y la normativa, el problema radica en el subregistro del personal para no darle importancia a los accidentes y menos aun a los incidentes, que son la antesala del accidente. Es posible que las barreras planteadas por Escapa (2004), Gata (2007) y López (2009) para la implantación de un sistema de gestión ambiental, se estén cumpliendo en el Hospital CN, para descartar su influencia sería interesante desarrollar un estudio sobre el tema, ya que ha sido muy lento el avance en el tema ambienta dentro del hospital. En resumen el Hospital CN no aplico ninguna estrategia de gestión ambiental, desarrollo pocas medidas ambientales, aun cuando pertenece una organización que maneja un sistema completo de Gestión Ambiental, les hace falta bajar la información y adaptarla a su


establecimiento, por lo tanto se llega la conclusión que requiere de un sistema integral de gestión ambiental, por lo cual se propone el siguiente modelo como una posible manera en que pudiéramos abordar el tema. Modelo de gestión ambiental para un establecimiento de atención médica. Una vez revisadas todas las medidas y procedimientos realizados por el Hospital C N para el proceso de certificación ante el Consejo de Salubridad General y la participación en el premio de calidad en salud que toma como referencia el “Modelo de Gestión para la Calidad Total hacia la Competitividad adaptado al Sector Salud” publicado el mes de mayo 2011, que cumple con los principios de la norma ISO 14001, el Modelo Nacional de Competitividad desarrollado por la Secretaria de Economía y el Modelo Europeo de Calidad Total (EFQM), así como las acciones para cumplir con los requerimientos planteados por PROFEPA, se puede integrar en el presente Modelo de Gestión Ambiental como propuesta para el Hospital CN. El modelo plantea los elementos que permiten el cumplimiento de las metas establecidas en un Sistema de Gestión Ambiental del establecimiento de atención médica, que a su vez asegura su permanencia mediante un proceso de mejora continua, reingeniería e innovación. Este modelo está dividido en ocho criterios y está basado en principios que son contemplados por cada uno de los criterios de manera transversal, estos principios deben observar las cuatro dimensiones para un establecimiento de atención médica encausado a la sustentabilidad. El Modelo se integra por dos tipos de criterios: A. Criterios que fijan el rumbo La Política ambiental y liderazgo constituye la base para definir el rumbo o evolución del establecimiento de atención médica en cuanto a las prioridades ambientales, a través de la Planeación dirige y propicia la responsabilidad social, transformación cultural y la generación de condiciones saludable para el Medioambiente y los stakeholders, quien es el eje central del Modelo. B. Criterios de alineación al rumbo establecido e impacto El Personal, la Información, conocimiento y tecnología, así como los Recursos y alianzas integran las estrategias de transformación y alineación de la organización al rumbo estratégico para provocar la mejora ambiental de manera continua en la Gestión y reingeniería de procesos que generan condiciones saludables y Resultados para los stakeholders, de desempeño, de responsabilidad ambiental con la comunidad, permitiendo ser identificado como un establecimiento de atención a la salud socialmente responsable. Criterio 1. Medioambiente y stakeholders Este criterio describe el método establecido en el sistema para conocer los riesgos ambientales o aspectos medioambientales que demandan los grupos de interés


(stakeholder), el canal de comunicación que se tiene establecido con ellos y la percepción que tienen sobre los procesos de la organización. Subcriterio 1.1 Conocimiento de los stakeholders. El subcriterio describe la forma en que la unidad conoce y mantiene actualizado el conocimiento sobre los stakeholders y sus intereses ambientales, como llegar a ellos, los medios de comunicación y la promoción de su participación. Dentro de los stakeholders están los pacientes, los trabajadores, la comunidad e incluso la autoridad.

f. Conocer a los grupos de interés (stakeholders) su vínculo con la organización y el grado de intervención que puede tener con el Sistema.

g. Obtener información de los diferente stakeholders sobre sus intereses y requerimientos.

h. Construir una relación cercana con los stakeholders para obtener información que permita identificar oportunidades de mejora de los servicios y procesos.

i. Dar respuesta a los stakeholders cuando éstos buscan apoyo o intervención de la organización, mediante un sistema efectivo de acopio y retroalimentación de información.

j. Promover la participación de los stakeholder de manera activa en la mejora de los procesos y servicios del establecimiento en búsqueda salud ambiental.

Subcriterio 1.2 Identificación de los aspectos medioambientales y de seguridad. Este subcriterio describe la forma en que la unidad define los aspectos medioambientales en relación a las entradas y salidas del sistema o procesos del establecimiento.

a. Utilizar información importante, como recomendaciones, observaciones o requerimientos ambientales y de seguridad de los stakeholders.

b. Analizar la legislación y la normatividad ambiental aplicable a la organización para identificar los procesos que generan contaminantes ambientales y un uso inadecuado de recursos naturales por parte de la organización,

c. Solucionar con efectividad la recomendaciones, observaciones o requerimientos ambientales y de seguridad de los stakeholders.

d. Mantener de manera continua una comunicación con las autoridades ambientales para adquirir información actualizada de los trámites y medidas que se deban realizar por la organización.

Criterio 2. Política ambiental y liderazgo Este criterio describe las formas organizacionales que el establecimiento de atención médica tiene establecidos para lograr la participación directa y el compromiso visible del personal, a través del establecimiento de la política ambiental, integrada por directrices y estrategias para promover una cultura ambiental y de autocuidado enfocada a la mejora ambiental de sus procesos y el cumplimiento de su visión, que tiene integrado el concepto de sustentabilidad y responsabilidad social. Los directivos del establecimiento de atención médica dirigen el rumbo ambiental y la forma en que se diseña, implanta y evalúa el proceso de mejora, la cultura de trabajo deseada con base en su misión ambiental, el establecimiento de objetivos dirigidos a mejorar las condiciones ambientales y la creación de futuras oportunidades para la unidad, el personal y la sociedad. Se ejerce un liderazgo de participación que constituye y posiciona a la


organización ante los nuevos retos ambientales y de stakeholders más conscientes de las necesidades del ambiente. Mediante un liderazgo transformador en organizaciones complejas, se establecen directrices para mejorar no solamente el ambiente y la creación de futuras oportunidades para la unidad, sino que también se identifica por tener características diferenciadoras de responsabilidad social, así como competitivas con relación a su entorno y a la organización de la que depende. El liderazgo promueve el fortalecimiento de principios, valores y proyectos específicos institucionales, así como también la estricta observancia de la normativa ambiental técnica, administrativa y sanitaria. Un liderazgo que anima a otros mediante el ejemplo y el compromiso con el medio ambiente. Subcriterio 2.1 Gestión directiva y liderazgo Este subcriterio describe a forma en la que los directivos y líderes funcionales dirigen la estrategia ambiental, promueven la aplicación de los principios, valores ambientales y como éstos se despliegan en las actividades cotidianas del personal para impulsar la transformación del establecimiento hacia la responsabilidad social y la adopción de una cultura ambiental. Incluye la adopción de un estilo de liderazgo participativo que enfoca escenarios de complejidad desde la apertura y la escucha de los stakeholders.

a. Fomentar una gestión colegiada (Comisión de Seguridad Ambiental del establecimiento), participativa y refuerzo del equipo que aplica las acciones ambientales

b. Establecer la política ambienta y los objetivos, que implica no solamente las directrices ambientales, sino que crea futuras oportunidades para el establecimiento y los grupos de interés, proyectando una fuerte orientación e interés al medioambiente

c. Promover la cultura ambiental (valores compartidos), que implica proporcionar un patrón similar de comportamiento ante situaciones específicas de impacto ambiental, asegurando que en la organización se actúe en congruencia con los principios ambientales.

d. Definir y comunicar la información relevante para lograr el involucramiento y compromiso de todo el personal y para aprovechar su retroalimentación en beneficio de los stakeholders, la institución y la sociedad. La comunicación incluye objetivos y mediciones de indicadores ambientales que ayuden a centrar y alinear todos los servicios y procesos de trabajo vinculados con el impacto ambiental.

e. Revisar y analizar integralmente el impacto ambiental del establecimiento, esto implica que con el compromiso de los líderes para la toma de decisiones informadas y en consenso se garanticen los avances en todos los proceso y medidas en el logro de los objetivos, traduciendo los hallazgos, en planes de mejora específicos para delegarlos a lo largo de la organización o las áreas que tengan un vínculo con el impacto ambiental.

f. Identificar y desarrollar el talento del personal para promover equipos de mejora enfocados a las líneas de la política ambiental.

g. Escuchar a los integrantes del equipo ambiental, favoreciendo el consenso y la priorización de alternativas costo-efectivas para la salud y el medio ambiente


Criterio 3. Planeación Este criterio describe el sistema de gestión ambiental en el que el establecimiento orienta su operación mediante la definición de objetivos, estrategias y como éstos se despliegan y se conocen por toda la organización para mejorar y reducir el impacto nocivo al medioambiente. La planificación del sistema debe tener una orientación a generar confianza, aumentar la accesibilidad de la comunidad y a proteger el medioambiente. Con la aplicación de la planeación estratégica se establece el rumbo ambiental de la organización a través de la definición de una misión y visión con una orientación de sustentabilidad y responsabilidad social, tomando en consideración la legislación y normativa nacional. La planeación con enfoque estratégico favorece el desarrollo de planes operativos para mover a la organización con perspectiva de futuro sustentable. La planeación habitualmente está referida a los planes institucionales, en este ámbito esta planeación adopta la forma de Plan de Mejora Continua del Medioambiente y la Seguridad. Subcriterio 3.1 Enfoque estratégico Este subcriterio describe la forma en que el establecimiento desarrolla su planeación estratégica en función de la misión y visión con una orientación de sustentabilidad y responsabilidad social, la comunica y efectúa su seguimiento periódico.

a) Analizar las Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas (FODA) de la organización en términos de capacidad de atención a las necesidades de salud y ambientales, permite que sean considerados para formular la planeación estratégica y llevarla a cumplimiento de sus objetivos, en consonancia con los planes institucionales.

b) Definir objetivos y acciones clave con base en la política ambiental y de salud, orientados a favorecer su posición de responsabilidad social, estableciendo los tiempos para lograrlos y dando seguimiento al cumplimiento de los mismos.

c) Promover los elementos que guiaran la toma de decisiones, la asignación e recursos y evaluación del cumplimiento.

Subcriterio 3.2 Planeación operativa. Plan de Mejora Continua del Medioambiente y la Seguridad Este subcriterio describe la forma en que el establecimiento despliega, va consolidando y concertando sus estrategias en los planes de acción; de manera especial en el Plan de Mejora Continua del Medioambiente y la Seguridad, así como la forma en que se verifica la consecución de los objetivos planteados.

a) Alinear, desplegar y dar seguimiento al Plan Estratégico de la Institución y el Establecimiento, mediante el Plan de Mejora Continua del Medioambiente y la Seguridad, que traduce los objetivos, iniciativas o medidas ambientales, en proyectos e indicadores para los diferentes procesos y servicios.

b) Desarrollar su planeación operativa definiendo todos los programas, procesos y medidas ambientales, con sus respectivos indicadores.

c) Conocer por parte del personal y equipo de mejora, los programas y proyectos operativos ambientales e identificar su participación en ellos.


d) Dar seguimiento al avance, y cumplimiento de los planes operativos, y a los resultados derivados de los mismos.

Criterio 4. Desarrollo del personal Este criterio describe el proceso que la unidad ha diseñado para logra que su personal alcance o adquiera las competencias y habilidades para alcanzar una calidad de vida profesional sin riegos y con conciencia ambiental. Tienen como finalidad el crecimiento personal de los trabajadores y garantiza un ambiente de autocuidado, garantizando los objetivos que persigue el establecimiento en términos ambientales. Esto se logra a través de la gestión de diferentes procesos de trabajo en la organización, buscando la idoneidad de actuación del personal y mediante un sistema de reconocimiento al personal por su compromiso, además de la medición de sus niveles de satisfacción ambiental que favorezcan y garanticen la mejora constante de los procesos que desarrollo el personal Subcriterio 4.1 Desarrollo de personal Este subcriterio está destinado a justificar los conocimientos, habilidades, destrezas y actividades del personal, considerando los perfiles de competencias y origen curricular, buscando el mayor ajuste de las personas con la actividad o función ambiental a desempeñar, generando una identificación con la organización.

a) Buscar el mayor grado de congruencia entre la formación del personal y las funciones ambientales a desempeñar

b) Identificar las necesidades y desarrollar los conocimiento, habilidades y aptitudes del personal, en el corto y largo plazo para su participación activa en el análisis, mejora de procesos, para el desempeño socialmente responsable del establecimiento

c) Revisar y adecuar los perfiles por competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) de los puestos que tengan alguna influencia ambiental, que sean requeridos para fortalecer el desarrollo de las capacidades ambientales de la organización.

Subcriterio 4.2 Capacitación y desempeño Este subcriterio describe la forma como el establecimiento fomenta programas de capacitación ambiental, educación continua y medición del desempeño en acciones ambientales, bajo los principios y valores ambientales, con la finalidad de lograr un alto desempeño individual y grupal en beneficio ambiental de la comunidad.

a) Facultar y habilitar al personal en el cumplimiento de la normatividad ambiental y de seguridad.

b) Desarrollar al personal a través de la educación, entrenamiento y refuerzo del conocimiento y las habilidades requeridas sobre el trabajo ambiental con el propósito de generar competencias individuales y que favorezcan el trabajo en equipo.

c) Integrar comunidades de aprendizaje y discusión, que permita fortalecer el conocimiento organizacional e individual.


d) Establecer la metodología para evaluar y reconocer al personal comprometido con el medioambiente por su contribución individual y grupal al logro de los objetivos y congruencia con las estrategias y lineamientos ambientales.

e) Evaluar y reconocer al personal, en función de su desempeño en beneficio ambiental y de la imagen de responsabilidad social.

Subcriterio 4.3 Satisfacción del personal Este subcriterio describe la forma como el establecimiento mejora la satisfacción, salud y bienestar del personal, de acuerdo con los riesgos ambientales, permitiendo contar con un sentido de pertenencia y compromiso del personal a la organización, a través de un clima de cooperación, seguridad y respeto a las ideas ambientales del resto de las personas, as como la promoción del bienestar ambiental.

a) Medir el compromiso con el medioambiente. b) Desarrollar acciones para mejorar el clima laboral y otorgar incentivos que favorezcan

el sentido de pertenencia de los trabajadores al compromiso ambiental. c) Establecer y mantener un ambiente físico seguro de trabajo que permitan fortalecer la

sustentabilidad ambiental, el bienestar y la satisfacción del personal considerando la seguridad y el autocuidado.

Criterio 5. Información, conocimiento y tecnología Este criterio describe como se obtiene, analiza y comunica la información del Sistema de Gestión Ambiental, para evaluar la eficacia y eficiencia del desempeño de las medidas ambientales y el impacto ambiental, así como también los procesos de innovación y la aplicación de tecnologías limpias, para ubicarse como un establecimiento en posición de ejercer un papel destacado en la comparación con otras unidades que manejen la misma filosofía. La aplicación de la información relevante, vinculada a las iniciativas para investigar el impacto de la incorporación de nuevas tecnologías limpias, para que se pueda alcanzar la gestión de conocimiento de la organización y que con ello fortalezca su imagen de organización socialmente responsable. Subcriterio 5.1 Información y análisis Este subcriterio describe la forma en que se fundamenta la gestión de la información que proviene de la evaluación de la metodología desarrollada en los proceso y medidas ambientales implantadas, el análisis de ésta se convierte en un insumo para la planeación, que permite enfocar la ejecución de la mejora del medio ambiente y la seguridad e innovación de los procesos, y fundamentar la toma de decisiones inherentes.

a) Utilizar para la gestión gerencial la información de estudios de impacto ambiental e indicadores ambientales, lineamientos, normas ambientales vigentes e información administrativa.

b) Definir, obtener, seleccionar y utilizar la información ambiental necesaria para la gestión y seguimiento de las operaciones diarias y el desempeño sustentable del establecimiento.


c) Generar datos, informes y reportes de las áreas o servicios que desarrollen medidas o procesos de protección ambiental, que permitan identificar y conocer el avance en el logro de los objetivos.

d) Seleccionar y utilizar medidores e indicadores ambientales para dar seguimiento a las operaciones cotidianas, al desempeño del sistema de gestión ambiental, asegurando la cohesión y congruencia entre los resultados, las acciones del personal involucrado, el equipo de mejora del medioambiente y la seguridad y las metas de las medidas ambientales.

Subcriterio 5.2 Innovación de procesos y tecnología limpia

a) Identificar y estimular proyectos de innovación para la mejora del medioambiente y la seguridad, propiciando la aplicación de la normatividad ambiental.

b) Compartir, promover e incrementar la aplicación del conocimiento, estimular el uso de prácticas innovadoras y creativas con orientación a la sustentabilidad, en el seno de la organización.

c) Impulsar procesos de investigación para el desarrollo de tecnología limpia y su aplicación en el ámbito institucional; generando y aprendiendo nuevo conocimientos relevantes para el seguimiento de su desempeño y el incremento de conocimiento organizacional y mejora del medioambiente y la seguridad.

d) Publicar el resultado de las investigaciones realizadas en la organización para la difusión de buenas prácticas ambientales y los logros en el impacto positivo al ambiente, así como los avances en el Plan de Mejora del Medioambiente y la Seguridad y los acuerdos establecidos en la Comisión de Seguridad Ambiental.

e) Buscar el reconocimiento externo de las iniciativas ambientales. Criterio 6. Gestión y reingeniería de procesos Este criterio define los procesos del establecimiento que propicien una mejora sustentable y la reducción de cualquier impacto negativo ambiental, en alineación con las propuestas y requerimientos institucionales, atendiendo a leyes, reglamentos, normas oficiales mexicanas y lineamientos ambientales. Este criterio describe el método con el que el establecimiento ha diseñado procesos para mejora del medioambiente y la seguridad a través del trabajo en equipo para desarrollar ciclos de mejora, que garanticen la sustentabilidad y la imagen de responsabilidad social. Es relevante reconocer los procesos principales que permitan implantar las medidas ambientales, así como los procesos de apoyo administrativo y los de vinculación con otras instancias. El criterio también incorpora la necesidad de la reingeniería de procesos, destinado a reformar los procesos que buscan mejora del medioambiente y la seguridad. Subcriterio 6.1 Gestión de procesos para mejora del medioambiente Este subcriterio describe la forma en que el establecimiento gestiona sus procesos para mejora del medioambiente que propicie la sustentabilidad, en concordancia con los requerimientos Institucionales y los criterios normativos ambientales.


a) Revisar la idoneidad y eficacia de los procesos ambientales, desde una perspectiva integral, realizando la reingeniería, que resulte más costo-efectiva para la organización y el medioambiente.

b) Identificar los procesos ambientales sustantivos, así como los de apoyo administrativo y de vinculación con otras instancias, su secuencia e interrelación, asegurándose de que la operación y el control de dichos procesos sea eficaces y cumplan con la normatividad ambiental establecida, adecuándose al Plan de Mejora del Medioambiente y la Salud del establecimiento.

c) Realizar la medición y el seguimiento del desempeño de los procesos y medidas ambientales para la mejora continua, vigilando la adecuada asignación de recursos

d) Contar con información ambiental y estudios de impacto ambiental que les permitan, diseñar, rediseñar o adaptar en su ámbito de competencia, los procesos para garantizar su desempeño y el cumplimiento de los requerimientos ambientales

Subcriterio 6.2 Seguridad ambiental de los trabajadores, pacientes y la comunidad El subcriterio analiza como el establecimiento despliega acciones, integradas en su Plan de Mejora del Medioambiente y la Seguridad, destinadas a proteger la seguridad ambiental de los pacientes, los trabajadores y la comunidad, y a minimizar los riesgos ambientales. Incluye otras medidas como un programa de trabajo por la seguridad de las instalaciones del establecimiento.

a) Adoptar en el seno de la organización, propuestas de trabajo para prevenir y reducir riesgos.

b) Fomentar la sensibilidad, capacitación y adopción de herramientas de gestión de riesgos, para reducir incidentes o accidentes.

c) Contar con medidas destinadas a lograr un entorno físico de seguridad para pacientes, trabajadores y comunidad, incluyendo el manejo adecuado de los RPBI y CRETI.

d) Asegurar que el personal cuente con uniforme adecuado y equipo de protección personal para su protección.

e) Contar con métodos de tratamiento de aguas residuales para mantener los límites máximos permitidos de contaminantes, de acuerdo con la NOM-002-ECOL-1996 y otras normas concordantes.

f) Contar con los procedimientos de gestión para adquirir la Licencia Ambiental Única. g) Desarrollar acciones preventivas en el mantenimiento de equipos e instalaciones que

contengan cualquier posible impacto ambiental. Criterio 7. Recursos y alianzas Este criterio analiza como los establecimientos combinan y administran acertadamente sus activos e insumos para ponerlos al servicio del cumplimiento de las metas e indicadores establecidos. Asimismo, este criterio se refiere a la adecuada gestión de infraestructura, equipamiento, instrumental e insumos, que disminuya el exceso de uso de los recursos naturales.


La política de alianzas habla de cómo se establecen y gestionan las alianzas externas del establecimiento para facilitar conductas saludables y la promoción y prevención de la salud ambiental del entorno. Subcriterio 7.1 Infraestructura, adecuación de espacios, equipamiento, instrumental e insumos necesarios. Este subcriterio contempla los elementos básicos relacionados con la infraestructura, la adecuación de espacios, equipamiento, instrumental e insumos con los que debe contar el establecimiento de atención médica, de acuerdo a la normativa vigente de la Secretaria de Salud, la Secretaría del Trabajo y Previsión Social y la Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales, así como su nivel de atención y la complejidad para atención tanto ambulatoria como para la hospitalización.

a) Cumplir con los requisitos técnicos de la infraestructura e instalaciones adaptado a lo establecido en la normatividad ambiental, de salud y seguridad vigente.

b) Garantizar la adquisición y abastecimiento de insumos buscando su uso y gestión más eficiente, evitando el uso indiscriminado de estos.

c) Vigilar que la adecuación de espacios y flujos de comunicación interna en el establecimiento, la señalización y equipamiento sean conformes con la legislación y las Normas Oficiales Mexicanas.

d) Asegurar que se cuenta con el equipamiento adecuado y que éste se encuentre en buenas condiciones y que cuente con un programa de mantenimiento, para la prevención de riesgos o mal funcionamiento

Subcriterio 7.2 Alianzas para cultura de salud ambiental El subcriterio promueve los vínculos del establecimiento de atención médica con los municipios, las unidades educativas y la comunidad en general, en el desarrollo de iniciativas de autocuidado de la salud y el medioambiente, así como la promoción de conductas saludables, esto contribuye a la imagen que se tiene del establecimiento como socialmente responsable.

a) Promover acciones para el bienestar social de su comunidad de influencia. b) Identificar a sus comunidades clave y grupos de interés, las necesidades ambientales

prioritarias y los factores críticos. c) El directivo y el personal promueve programas de mejora continua del medioambiente

y la seguridad, en alianza con organismos públicos, privados y de educación profesional, operando programas de desarrollo sustentable y mejorando la calidad de vida de la comunidad y del ambiente.

d) Se preocupa por que las subrogaciones de servicios, cuenten con especificaciones de condiciones técnicas que protejan y garanticen la seguridad y el medioambiente.

e) Compartir con los municipios, el sistema educativo del entorno y la comunidad programas y acciones de promoción a la salud y educación ambiental.

Criterio 8. Resultados En este criterio se realiza el análisis causal entre las acciones logradas y los procesos establecidos para generarlos, y se evalúa el reconocimiento que tiene la comunidad sobre las


acciones ambientales realizadas, así como de la percepción del personal y los pacientes sobre la gestión ambiental. El criterio mide de qué manera la reflexión estratégica y la planeación conducen hacia organizaciones sustentables y con reconocimiento en responsabilidad social. Este criterio permite conocer a través de la medición y evaluación de indicadores, los resultados del desempeño del establecimiento, la relación causal entre su posición de establecimiento sustentable y las acciones de mejora continua del medioambiente y la seguridad, la innovación de los procesos y las tecnologías limpias. Evalúa la pertinencia de los sistemas establecidos, como respuesta a las necesidades y expectativas de sus diferentes grupos de interés. La forma que el establecimiento de salud logra ubicar sus indicadores de desempeño ambiental como resultado de una estrategia de mejora continua por el medioambiente y la seguridad, le permite avanzar, contar con un grado de madurez que apoya el que sea considerado como una organización sustentable. Sin olvidar su vinculación y aportes a la comunidad como parte de un servicio trascendente para el desarrollo social con responsabilidad. Subcriterio 8.1 Para la seguridad y confianza de los grupos de interés Este subcriterio evalúa y documenta la forma en que se genera confianza en los grupos de interés (stakeholders), y como éstos consideran al establecimiento con orgullo como una organización sustentable y con compromiso social; seguro y que propicia el cuidado al medioambiente. Este subcriterio describe la forma en que la unidad evalúa los resultados para el medioambiente y su relación causal con los procesos implantados. Subcriterio 8.2 Para los trabajadores Este subcriterio describe la forma en que la unidad evalúa los resultados de valor creado en cuanto al desarrollo del personal, el reforzamiento organizacional y su relación causal con las acciones de mejora emprendidas. El subcriterio observa el progreso en el desarrollo de las personas logrado mediante la planeación y la capacitación, el reforzamiento de a investigación y la innovación desarrollada. Está destinado a medir como se desarrollan nuevas capacidades, los reconocimientos y la creatividad en el seno de la organización. El establecimiento es visto como un gran lugar para trabajar por parte de los profesionales y trabajadores de la salud, de la que estos se sientan orgullosos de pertenecer a ella. Subcriterio 8.3 De desempeño de las acciones y medidas ambientales aplicadas en la organización


Este subcriterio describe la forma en que el establecimiento evalúa los resultados de desempeño de los procesos del sistema de gestión ambiental y la efectividad de os criterios de alineación para cumplir los criterios que fijan el rumbo. Este subcriterio se refiere a los resultados de desempeño de acciones y medidas ambientales aplicadas en la organización, de acuerdo a los indicadores ambientales e institucionales Subcriterio 8.4 De responsabilidad social, salud y seguridad comunitaria Este subcriterio valora la manera en que las políticas de calidad desplegadas por la unidad favorecen la responsabilidad social, vista como la preservación del medio ambiente en su desarrollo sustentable (reducción y tratamiento de residuos y vertidos, así como el uso de recursos naturales). Asimismo, incluye la influencia positiva de la organización de salud en su entorno, como resultado de las alianzas desplegadas y la forma en que el establecimiento de atención médica es percibido por los grupos de interés. Este subcriterio describe la forma en que se evalúan los resultados de valor creados para la sociedad y su relación con criterios que fijen el rumbo de la organización que quieran influir en su comunidad con conductas saludables y seguras.


5.0 CONCLUSIONES

Es claro que un establecimiento de atención médica influye importantemente en el desarrollo de una comunidad, tanto en la promoción y atención a la salud en general, como en la salud ambiental. Internamente debe asegurar una atención segura, evitando eventos adversos y controlando los residuos generados por la propia instancia y el adecuado manejo de los recursos de los cuales dispone. Por lo anterior y manteniendo ésta responsabilidad social que tiene un establecimiento de atención médica, se plantea esta apremiante necesidad de analizar, evaluar y controlar todo aquel factor que pudiera generar un impacto ambiental por parte de la organización, por ello y después del estudio del Hospital CN se identifican cinco principales factores que pueden impactar negativamente al ambiente:

1. La generación de residuos. Regularmente se piensa que los RPBI son los únicos residuos peligrosos que genera un hospital, sin embargo, después de la revisión también se pueden identificar otro tipo de residuos peligrosos no biológicos infecciosos denominados CRETI. Además de los dos tipos de residuos peligrosos anteriores también se generan los Residuos sólidos urbanos (RSU). De tal manera que se establece una clasificación por tres tipos de residuos y estos a su vez cuentan con subclasificación que permiten un mejor manejo y tratamiento.

2. Las emisiones atmosféricas. En un Hospital con las características del que se estudio se pudo identificar tres principales fuentes generadoras de contaminación atmosférica, la caldera, las plantas de energía y en su momento el horno de incineración de RPBI.

3. Riesgos de derrame de sustancias peligrosas. Como se pudo identificar en hospitales del tamaño del estudiado, se convierte un requisito el manejo de sustancias peligrosas como lo son los combustibles, que en caso de derrame o fuga y debido a una mala contención pudieran generar un impacto negativo ambiental y a la salud.

4. Consumo de agua. La necesidad higiénica de una unidad de salud por los riesgos biológicos infecciosos como lo son las infecciones nosocomiales, establecen una apremiante necesidad de contar con un recurso vital como lo es el agua, planteando una gran demanda de este recurso y estableciendo un riesgo a la sustentabilidad del mismo, es por ello que se plantea la importancia del uso eficiente de este.

5. Consumo de energéticos. Es claro que ante un escenario caótico como un desastre, presenta la apremiante necesidad de que un establecimiento de atención médica se convierta en un receptor para la atención de emergencias, es por ello que establece la importante necesidad de poder asegurar la permanencia y continuidad de servicios, siendo los energéticos un factor trascendente para poder continuar proporcionando servicios, caso específico de la electricidad y combustibles como diesel y gas L.P. que permiten el funcionamiento de las plantas de energía y caldera, que además genera emisiones atmosféricas. Por ello se presenta la necesidad de contar con fuentes de energía alternativas renovables como son la eólica y solar.

Sin embargo, como parte del estudio se puede comprender que identificar los factores ambientales no es suficiente, es apremiante tomar medidas que permitan contener los efectos nocivos, para ello la primera acción que nos permite concluir el estudio es la necesidad de realizar un análisis y conocimiento de la legislación y normatividad ambiental e incluso todo aquello que puede generar riesgos al medioambiente de la organización, tanto para el paciente como para los trabajadores. Pudiendo concluir que se debe tener una visión


interdisciplinaria y sistémica que permita controlar todos los riesgos en el medioambiente de un establecimiento de atención médica y no solo los ambientales. Para la adecuada implantación de cualquier medida ambiental, como la inversión en tecnologías limpias e incluso la eficiencia o mejora de los procesos, se requiere del cumplimiento de las Normas Oficiales Mexicanas en particular las de la Secretaria de Medioambiente y Recursos Naturales, la Secretaría de Energía, la Secretaría de Salud y la Secretaria del Trabajo y Previsión Social en el establecimiento de ambientes seguros de trabajo. Los costos de los impactos nocivos al ambiente por el incumplimiento de la normativa son ambientales y también sociales por la reducción de oportunidades al afectar los recursos y por el daño a la salud debido a la contaminación, por ende cobra mayor trascendencia el contar con establecimientos de atención médica que cumplan con la normativa ambiental, ya que con ellos se contribuye al desarrollo social y económico de la comunidad, así como establece el referente del compromiso ambiental, permitiendo transitar al desarrollo sustentable. Al conocer los lineamientos, procesos, medidas y controles que se deben realizar de acuerdo al marco legal y normativo que les aplique, surge la pregunta de ¿cómo lo hago?, es ahí donde entra el proceso de gestión, donde se debe establecer lo siguiente:

1. La política ambiental, que es el compromisos establecido por la organización para reducir y controlar los riesgos ambientales con un propósito de responsabilidad social, definiendo los tres niveles de sustentabilidad adaptado a la organización

2. Integración de los stakeholders, como se ha referido durante todo el estudio existen varios interesados en mejorar las condiciones del medioambiente, es así que es importante conocer los intereses, tanto de paciente, trabajadores, comunidad e incluso la autoridad, con el propósito de poder unir fuerzas y definir estrategias en conjunto e integrales, e incluso se puedan evaluar y avalar la medidas aplicadas.

3. Evaluación y medición de indicadores, para tener referencia del avance e incluso poder establecer los rangos de tolerancias de acuerdo con los límites permitidos por la normativa de contaminantes o la medición, investigación y documentación de incidentes y accidentes que permitan identificar los riesgos para poder establecer medidas de contención y control.

4. Establecimiento de un plan de mejora ambiental o reingeniería de procesos, que permita reducir y controlar riesgos así como hacer más eficientes los procesos para un mejor aprovechamiento de los recursos, en particular los energéticos y el agua. Este plan de mejora o reingeniería debe ser establecido mediante la toma asertiva de decisiones, mediante información sólida. Las estrategias del plan de mejora ambiental deben intervenir de manera transversal con los procesos primordiales del establecimiento de atención médica y permear en todos los niveles

5. La evaluación de costo-beneficio permite tener referencias para poder seleccionar diferentes medidas de mejora ambiental, que permitirá una toma de decisión con mayor asertividad, que incluso proporciona a los tomadores de decisiones una justificación sólida de la necesidad de implementar la medida ya que muestra la perdida en costo de no implementar las medidas, permitiendo de esta manera un mayor convencimiento de tomar acciones.

6. Por último debe haber la alternativa de evaluaciones externas como la certificación LEED, ISO 14000 o EMA que tienen criterios de evaluación internacionales tanto de procesos como de condiciones, esto con el propósito de reafirmar la distinción de valor establecida por la organización que le permitirá ser competitiva y ser reconocida como


socialmente responsable y con estándares de excelencia, que le permitirá consolidar su sustentabilidad social y económica.

El abordaje de la gestión ambiental no solo debe verse de manera aislada y de forma particular, tiene que verse de forma multidisciplinaria, es por ello que se concluye que esta gestión habría de tratarse como una gestión integral, donde se vincule la mejora de procesos para hacerlos más eficientes y con ellos reducir mermas o residuos, de los recursos que es uno de los objetivos del Sistema de Gestión de Calidad, la prevención de riesgos laborales por el manejo de residuos peligrosos que evita la contaminación del medioambiente, de trabajo mediante un Sistema de Seguridad e Higiene de Trabajo y el control del impacto ambiental por el establecimiento mediante un Sistema de Gestión Ambiental, es así que se puede ver a futuro el impulso de un nuevo Sistema Integral de Gestión Empresarial, donde se aborden estas tres áreas de estudios y aseguramiento como son el de la calidad, seguridad e higiene de los procesos, con una visión de reducción del impacto ambiental nocivo. Este Sistema Integral de Gestión Empresarial debería estar basado en los siguientes principios:

a) Contar con un enfoque a la salud y al medioambiente, que garantice un buen servicio y prevenga riesgos para los pacientes, los trabajadores y la comunidad, con esto se estará promoviendo el desarrollo social y ambiental integral de la comunidad. El mecanismo adecuado es estableciendo y manteniendo una relación integral y estrecha de comunicación con los grupos de interés (stackeholders), que en este caso son la comunidad, los trabajadores y los pacientes.

b) Buscar la seguridad de pacientes, trabajadores y comunidad, donde la organización vigile y tutele la seguridad de los pacientes, trabajadores y comunidad mediante modelos de gestión de riesgo que busquen prevenir y minimizar los daños por contaminantes ambientales. Identificando los riesgos ambientales y a la salud tanto para los pacientes, trabajadores y la comunidad, en primer lugar definiendo los aspectos medioambientales significativos de riegos potenciales al medio ambiente tanto de entradas y salidas en el sistema, por ejemplo el consumo excesivo de recursos naturales o la generación de contaminantes. Por otro lado se deben de tomar en cuenta los riesgos a la salud de pacientes, trabajadores y comunidad identificando los factores directos a los que pueden estar expuestos. La mejor forma de identificar los riesgos es la revisión de la legislación y normatividad vigente emitida por la Secretaria de Salud, la Secretaria del Trabajo y Previsión Social y la Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales.

c) Propiciar una gestión directiva participativa en la que la alta dirección del establecimiento médico, con base en las directrices institucionales y la política ambiental, defina la dirección de la organización en cuanto a una responsabilidad social y ambiental, comunicándola a los stakeholders para obtener su colaboración y alentando su creatividad e innovación.

d) Promover stackeholders comprometido, y que el principal capital de transformación del establecimiento de atención médica con los grupos de interés, es por ellos que, a través de sus líderes se puede promover un ambiente propicio para que entreguen su talento en la mejora del ambiente, los procesos y el sistema, al mismo tiempo que se sientan considerados, se desarrollen, participen, crezcan y se realicen. Para lograr los objetivos estratégicos, se requiere de un personal totalmente comprometido,


conocedor, informado, eficaz y preparado. El diseño de las acciones son la estrategia clave para lograrlo y la información validada y los procedimientos normados son la metodología para afrontar cualquier riesgo ambiental.

e) Instrumentar la mejora continua y la protección a la salud generando una cultura de autocuidado, mediante la identificación de las causas o restricciones de los riesgos ambientales para la gestión de procesos buscando una protección a la salud y generando una cultura de autocuidado, mediante el uso de información validada y aplicación de requerimientos y procesos planteados por las normas que correspondan para el establecimiento de atención médica. La cultura de autocuidado promueve que los involucrados se hagan co-responsables de su salud y los riesgos ambientales, en coordinación con la organización.

f) Promover la orientación a resultados y su cumplimiento, y que los establecimientos de atención médica que pretendan posicionarse como una unidad socialmente responsable deben establecer que sus acciones o medidas de mejora estén encaminadas a resultados medidos, en una alineación con la normatividad, y al desarrollo sustentable del establecimiento y la comunidad.

Debido a lo vasto y complejo del tema, es propicio que cualquier iniciativa o medida de mejora en los procesos, tenga un proceso de evaluación en el que se considere si se cuenta con las condiciones presupuestales y de aceptación para la integración e implantación de tecnologías o mecanismos, tanto en condiciones urbanas como rurales dependiendo del caso del establecimiento ya que las condiciones, recursos y alcances son distintos en cada uno y esto podría influir en el éxito o fracaso de la iniciativa o medida propuesta. Por último en caso de no encontrar condiciones adecuadas para la integración o aceptación de las tecnologías o mecanismos óptimos existentes que permitan dar solución al problema, se deberían identificar las variables que los afectan para poder desarrollar nuevas tecnologías o recomendaciones que permitan crear un establecimiento de atención médica con sustentabilidad ambiental.


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6.0 Anexos

Anexo 1. Tratamiento de aguas residuales y potabilización en México durante el 2010 Tabla I. Descargas municipales y no municipales Centros urbanos (descargas municipales): Aguas residuales 7.41 km³/año (235.1 m³/s) Se recolectan en alcantarillado 6.59 km³/año (209.1 m³/s) Se tratan 2.95 km³/año (93.6 m³/s) Se generan 2.00 millones de toneladas de DBO5 al año Se recolectan en alcantarillado 1.78 millones de toneladas de DBO5 al año Se remueven en los sistemas de tratamiento 0.65 millones de toneladas de DBO5 al año Usos no municipales. incluyendo a la industria: Aguas residuales 6.70 km³/año (212.6 m³/s) Se tratan 2.00 km³/año (63.6 m³/s) Se generan 10.05 millones de toneladas de DBO5 al año Se remueven en los sistemas de tratamiento 1.30 millones de toneladas de DBO5 al año

Nota. Descargas de aguas residuales municipales y no municipales, 2010 Fuente. CONAGUA, 2012 Tabla II. Procesos de tratamiento (industriales)

Tipo de tratamiento

Propósito Número de plantas

Gasto de operación

(m3/s)

Porcentaje

Primario Ajustar el pH y remover materiales orgánicos y/o inorgánicos en suspensión con tamaño igual o mayor a 0.1 mm.

799 14.44 22.71

Secundario Remover materiales orgánicos coloidales y disueltos.

1,726 45.48 71.51

Terciario Remover materiales disueltos que incluyen gases, sustancias orgánicas naturales y sintéticas, iones, bacterias y virus.

100 1.29 2.03

No especificado 225 2.39 3.76 TOTAL 2,850 63.60 100.00

Nota. Tipos de tratamiento de aguas residuales industriales, 2010 Fuente. CONAGUA, 2012 Tabla III. Procesos de potabilización

Plantas Gasto potabilizado Proceso central Propósito

N. % m3/s % Ablandamiento Eliminación de dureza 20 3.1 0.61 0.7 Adsorción Eliminación de trazas de orgánicos 15 2.3 0.84 0.9 Clarificación convencional Eliminación de sólidos suspendidos 199 30.9 64.68 70.5 Clarificación de patente Eliminación de solidos suspendidos 140 21.7 6.02 6.6 Filtración directa Eliminación de sólidos suspendidos 65 10.1 14.07 15.3 Filtración lenta Eliminación de sólidos suspendidos 7 1.1 0.38 0.4 Filtro de carbón activado 1 0.2 0.03 0.0 Ósmosis inversa Eliminación de sólidos disueltos 181 28.1 1.40 1.5 Otro 1 0.2 0.00 0.0 Remoción de fierro y manganeso 16 2.5 3.70 4.0 TOTAL 645 100.0 91.72 100.0

Nota. Principales procesos de potabilización aplicados, 2010 Fuente. CONAGUA, 2012


Anexo 2. Créditos LEED-HC modificación 2009. CRÉDITO 1. EMPLAZAMIENTO SOSTENIBLE P.S Requerido Prevención de la contaminación en las actividades de la construcción Crédito 1 Selección ambiental del emplazamiento 1 Crédito 2 Densidad de explotación y conectividad de la comunidad 1 Crédito 3 Reexplotación de suelos industriales contaminados 1 Crédito 4.1 Transporte alternativo: acceso al transporte público 3 Crédito 4.2 Transporte alternativo: almacén de bicicletas y vestuarios 1 Crédito 4.3 Transporte alternativo: aparcamientos vehículos de baja emisión 1 Crédito 4.4 Transporte alternativo: capacidad de aparcamiento 1 Crédito 5.1 Urbanización del emplazamiento: proteger o restaurar el hábitat 1 Crédito 5.2 Urbanización del emplazamiento: maximizar el espacio abierto 1 Crédito 6.1 Diseño de escorrentías: control de cantidad 1 Crédito 6.2 Diseño de escorrentías: control de calidad 1 Crédito 7.1 Efecto isla de calor: en no cubiertas 1 Crédito 7.2 Efecto isla de calor: en cubiertas 1 Crédito 8 Reducción de la contaminación lumínica 1 Crédito 9.1 Conexión con la naturaleza: lugares de protección 1 Crédito 9.2 Conexión con la naturaleza: acceso directo del exterior para pacientes 1 TOTAL 18 CRÉDITO 2. EFICIENCIA EN AGUA P.S Requerido Reducción del uso del agua Requerido Minimización del uso del agua potable para enfriamiento de equipos médicos Crédito 1 Jardinería eficiente en agua: uso de agua no potable para el riego o utilización de

plantas sin necesidad de riego y reducción de un 50% del agua utilizada para irrigación

1

Crédito 2 Reducción del uso del agua: Medición y Verificación 1 a 2 Aplicación de 2 mediciones 1 Aplicación de 3 o más mediciones 2 Crédito 3 Reducción del uso del agua 1 a 3 Reducción en un 30% 1 Reducción en un 35% 2 Reducción en un 40% 3 Crédito 4.1 Reducción del uso del agua: Equipamiento del edificio 1 Crédito 4.2 Reducción del uso del agua: Torres de enfriamiento 1 Crédito 4.3 Reducción del uso del agua: Sistemas de desperdicio de comida 1 TOTAL 9 CRÉDITO 3. ENERGÍA Y ATMÓSFERA P.S Requerido Control y puesta en marcha de los principales sistemas energéticos del edificio Requerido Mínimo nivel de eficiencia energética Requerido Gestión de los refrigerantes principales Crédito 1 Optimización de la eficiencia energética 1 a 24 Mejora de 12% para nuevos edificios o 8% para edificios existentes en renovación 1 Mejora de 14% para nuevos edificios o 10% para edificios existentes en

renovación 2


3


5


7


9



11


13


14


15


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18


19


20


21


22


23


24

Crédito 2 Utilización de energías renovables in-situ 1 a 8 1% de energía renovable 1 3% de energía renovable 2 10% de energía renovable 5 20% de energía renovable 6 30% de energía renovable 7 40% de energía renovable 8 Crédito 3 Puesta en marcha mejorada 3 Crédito 4 Mejora de la gestión de los refrigerantes 1 Crédito 5 Medición y verificación del consumo energético del edificio durante su

funcionamiento 2

Crédito 6 Energía verde 1 Crédito 7 Prevención de contaminación comunitaria: Descargas aerotransportadas 1 TOTAL 39 CRÉDITO 4. MATERIALES Y RECURSOS P.S Requerido Almacenamiento y recogida de materiales reciclables Requerido Reducción en la fuente de residuos persistentes, bioacumulativos y tóxicos (PBT):

Mercurio

Crédito 1.1 Reutilización del edificio: mantener los muros, forjados y cubierta existentes 1 a 3 Reutilización del 55% 1 Reutilización del 75% 2 Reutilización del 95% 3 Crédito 1.2 Reutilización del edificio: mantener los elementos interiores no estructurales 1 Crédito 2 Gestión de Residuos de construcción 1 a 2 50% reciclado o recuperado 1 75% reciclado o recuperado 2 Crédito 3 Fuente sostenibles de materiales y productos (materiales regionales) 1 a 4 10% del total de material 1 20% del total de material 2 30% del total de material 3 40% del total de material 4


Crédito 4.1 Reducción en la fuente de residuos PBT: mercurio en lámparas 1 Crédito 4.2 Reducción en la fuente de residuos PBT: Plomo, Cadmio y Cobre 2 Crédito 5 Mobiliario y amueblado médico 1 a 2 30% del total de material 1 40% del total de material 2 Crédito 6 Uso de recursos: Diseño flexible 1 TOTAL 16 CRÉDITO 5. CALIDAD AMBIENTAL INTERIOR P.S Requerido Eficiencia mínima de calidad de aire interior Requerido Control del humo de tabaco ambiental Requerido Disposición y encapsulado de residuos peligrosos Crédito 1 Control de la aportación de aire exterior 1 Crédito 2 Ambiente acústico 1 a 2 Aislamiento del sonido 1 Acabados acústicos 1 Crédito 3.1 Plan de gestión de la calidad del aire interior: en fase de construcción 1 Crédito 3.2 Plan de gestión de la calidad del aire interior: antes de la ocupación 1 Crédito 4 Materiales de baja emisión: 1 a 4 Adhesivos y sellantes interiores 1 Pinturas y recubrimientos 1 Pisos y moquetas 1 Maderas compuestas, agrofibras, placas de aislamiento 1 Productos de aplicación exterior 1 Crédito 5 Control de fuentes interiores de productos químicos y contaminantes 1 Crédito 6.1 Capacidad de control de los sistemas: iluminación 1 Crédito 6.2 Capacidad de control de los sistemas: confort térmico 1 Crédito 7 Confort térmico: diseño y verificación 1 Crédito 8.1 Luz natural y vistas: luz de día 2 Crédito 8.2 Luz natural y vistas: vistas 1 a 3 90% de área de hospitalización 1 Límite A para áreas de atención ambulatoria 1 Límite B para áreas de atención ambulatoria 2 TOTAL 18 CRÉDITO 6. INNOVACIÓN EN DISEÑO P.S Requerido Proyecto integral de planeación y diseño Crédito 1.1 Innovación en diseño: Título específico 1 Crédito 1.2 Innovación en diseño: Título específico 1 Crédito 1.2 Innovación en diseño: Título específico 1 Crédito 1.4 Innovación en diseño: Título específico 1 Crédito 2 Profesional acreditado por LEED 1 Crédito 3 Proyecto integral de planeación y diseño 1 TOTAL 6 CRÉDITO 7. CRÉDITOS DE PRIORIDAD REGIONAL P.S Crédito 1.1 Prioridad regional: Crédito específico 1 Crédito 1.2 Prioridad regional: Crédito específico 1 Crédito 1.2 Prioridad regional: Crédito específico 1 Crédito 1.4 Prioridad regional: Crédito específico 1 TOTAL 4 TOTAL DE PUNTOS POSIBLES 110

Fuente. USGBC, LEED 2009 for Healthcare: New Construction and Major Renovation. Project Checklist. http://www.usgbc.org