Macrlidos Los macrlidos estn constituidos por un anillo lactnico macrocclico en cuya cadena lateral se agregan carbohidratos variados y complejos, uno de los cuales contiene un grupo dimetilamino.

ERITROMICINAFue aislada de una sepa de Streptomyces eryhreus (1952). Se presenta en diversas sales: estearato, etilsuccinato, estolato, lactobionato y gluceptato.Mecanismo de accin Se fija a la unidad 50S del ribosoma bacteriano e inhibe la sntesis protenica dependiente de cido ribonucleico (RNA) al bloquear la transpeptidacin, la traslocacin o ambas. La accin de la eritromicina puede ser bacteriosttica o bactericida, segn la especie bacteriana, fase de crecimiento, densidad del inculo y concentracin del frmaco. Su actividad aumenta con pH elevado.

Espectro antimicrobiano Microorganismos grampositivos: Estreptococos de los grupos A, B, C y G, Streptococcus pneumoniae , Streptococcus viridans, Streptococcus faecalis, Bacillus anthracis, Clostridium tetani, Actinomyces israelii, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes y algunas especies de Staphylococcus aureus.

Microorganismos gramnegativos: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertusis, Brucella melitensis, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Campylobacter. Otros: Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Chlamidia trachomatis, Treponema pallidum, Micobacterias atpicas.

RESISTENCIA ENCONTRADA EN HNNBB, HOSPITAL NACIONAL DE SAN MIGUEL Y HOSPITAL NACIONAL DE SANTA ANA. (Nota: HNSJDSM: Hospital Nacional San Juan de Dios, San Miguel HNSJDSA: Hospital Nacional San Juan de Dios, Santa Ana. HNNBB: Hospital Nacional de Nios Benjamn Bloom.)

HNSJDSM Total de cultivos E. coli Proteus sp Staphylococcus aureus (PS) Streptococcus viridans Staphylococcus coagulasa (-) 518 50 Nd 6 Nd 83.33 Porcenta je (%) 8.30 12.00

HNSJDSA Total de cultivos Nd Nd 585 Nd 714 30.81 4.05 Porcenta je (%)

HNNBB Total de cultivos Nd Nd 250 49 142 5.20 18.37 50.70 Porcenta je (%)

Absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin Para administracin parenteral: gluceptato y lactobionato.

Para administracin oral: se cuenta con eritromicina base, estearato, estolato y etilsuccinato.

Absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin La eritromicina se distribuye ampliamente en todos los tejidos orgnicos. Hgado, bazo, bilis y secreciones bronquiales Son suficientes en lquido pleural y asctico, odo medio, amgdalas, humor acuoso y prstata y escasas en lquido cefalorraqudeo. El frmaco atraviesa la barrera placentaria, y de 5 a 20 % de la eritromicina que hay en la sangre materna se concentra en el hgado fetal.

Absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin La vida media de la eritromicina es de una a dos horas. La concentracin plasmtica que se alcanza despus de una dosis de 500 mg por va oral es de 1 a 2 g/ml.

Se elimina por metabolismo heptico con excrecin renal y biliar. Solo del 2 al 5 % de la dosis oral y de 12 a 15 % de la intravenosa se excretan sin cambios en orina.

Va de administracin y dosisGrupos de edad Adultos Nios Adultos IV Va O Dosis 250 a 500 mg c/6h 30 a 50 mg/kg/d , c/6h 1 a 4 gr al dia, c/6h

Nios

30 a 50 mg/Kg/dia, c/6h

* Para la administracin Intravenosa, se diluyen 250 ml y se pasa de 40 a 60 minutos. No se recomienda la va intramuscular por ser dolorosa.

Indicaciones teraputicasDe primera eleccin en las siguientes enfermedades: Infecciones por Mycoplasma. Infecciones por Ureaplasma urealiticum. Enfermedad de los legionarios. Tos ferina. Infecciones por Chlamydia. Gastroenteritis por Campylobacter en desnutridos. Lesiones genitales por Haemophilus ducreyi.

Como antibitico de eleccin para pacientes alrgicos a penicilinas: Infecciones por Streptococcus beta hemoltico del grupo A (faringoamigdalitis). Sfilis en pacientes alrgicos a penicilinas. Infecciones por Corynebacterium diphtheriae. Profilaxis en fiebre reumtica. Neumona por Streptococcus pneumoniae.

Toxicidad Sndrome colestsico (ms frecuente con el estolato de eritromicina) por lo general en nios mayores de 12 aos. Efectos gastrointestinales: dolor epigstrico, nuseas, vmito y diarrea. Rara vez se presenta colitis seudomembranosa.

Trombofeblitis por aplicacin intravenosa. Reacciones de hipersensibilidad como exantema, fiebre y eosinofilia Ototoxicidad en pacientes que reciben altas dosis y cursan con afeccin heptica o renal previa, tinnitus e hipoacusia transitoria (ms frecuente con la administracin Intravenosa de lactobionato de eritromicina). Interaccin farmacolgica con la teofilina, carbamazepina, cumarnicos y digital

ERITROMICINA-SULFISOXAZOL Eritromicina es un antibitico poco soluble en agua, adems de ser una base dbil; deriva su nombre de macrlido por tener un anillo macrocclico lactnico.

Sulfisoxazol es un compuesto perteneciente a las sulfonamidas de accin corta debido a sus propiedades farmacolgicas. Ambos frmacos se han unido para lograr un efecto sinrgico contra algunos microorganismos.

Mecanismo de accin La eritromicina inhibe la sntesis de protenas al unirse a la subunidad 50S del ribosoma. El sulfisoxazol acta bloqueando a la enzima dehidropteroato sintetasa.

Espectro antimicrobiano Bacterias Grampositivas: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes, Clostridium tetani, Clostridium perfringens y Clostridium difficile, Peptostreptococcus, especies de Peptococcus, Mycobacterium pneumoniae, Propionibacterium, Bifidobacterium, Lactobacillus. Bacterias Gramnegativas: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni, Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis.

Las bacterias grampositivas muestran sensibilidad a sulfisoxazol similar a la que tienen para eritromicina; tambin acta sobre bacterias gramnegativas, principalmente enterobacterias: Escherichia coli, Enterobacter, Yersinia, Proteus, Salmonella, especies de Shigella, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae y Bacteroides fragilis. Ambos frmacos en combinacin tienen efecto sinrgico contra Haemophilus infuenzae.

Absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin. La sal de eritromicina usada en esta combinacin de antibiticos es el etilsuccinato, la cual se absorbe bien a nivel gastrointestinal despus de su administracin oral. Se distribuye adecuadamente en todo el organismo, concentrndose sobre todo en hgado y bazo. No penetra al lquido cefalorraqudeo y sus concentraciones, an con meninges inflamadas, son bajas. Atraviesa placenta y se excreta en leche materna. Las principales vas de eliminacin son heptica, biliar y renal; se recupera 2.5% de la dosis que se proporciona por va oral en forma activa por orina.

El sulfisoxazol se absorbe bien por va oral y posteriormente se conjuga con acetato a nivel heptico. Sesenta por ciento del frmaco se puede detectar en forma libre en plasma. El frmaco se distribuye ampliamente en todo el organismo, y penetra a lquido cefalorraqudeo y humor acuoso; alcanza concentraciones muy altas en saliva y leche materna. Atraviesa la barrera placentaria. Su unin a protenas es de 40 a 80%. La excrecin ocurre sobre todo por va renal y se recupera de 73 a 84% en orina; el resto del medicamento se excreta por va biliar y una pequea cantidad es inactivada en el cuerpo.

Va de administracin y dosisGrupos de edad Va Dosis

Nios

0

40 a 50 mg/kg/da con base en la eritromicina o 120 a 150 mg/kg/da con base en el sulfisoxazol,c/6h6 g/dia (sulfisoxazol)

Dosis mxima

0

Indicaciones teraputicas Otitis media aguda en nios es la principal indicacin, sobre todo en aquellos casos en que Haemophilus influenzae es el agente causal. Es un medicamento de segunda eleccin en otitis media.

ToxicidadEritromicina: Irritacin gstrica, hepatitis, exantema, fiebre, eosinofilia. Algunos efectos menos frecuentes comprenden tinnitus, sordera y cambios en la flora intestinal.

Sulfisoxazol: El exantema que puede aparecer en cualquier momento del tratamiento, aunque se refiere con mayor frecuencia una semana despus del mismo. Sndrome de Stevens-Johnson, anemia aplsica, anemia megaloblstica y trombocitopenia. Otras menos frecuentes incluyen: cristaluria, hepatotoxicidad, kerncterus en el recin nacido, nusea, vmito, cefalea y fiebre

NUEVOS MACRLIDOSAzitromicina Claritromicina Miocamicina Roxitromicina Telitromicina

Los macrlidos de nueva generacin tienen gran importancia en la prctica clnica debido ha que han mejorado sus propiedades farmacocinticas y sus efectos colaterales son menores.

MACRLIDOS

12 atomos

14 TOMOS

15 TOMOS

16 TOMOS

17 TOMOS

Metimicina Neometimicina

Lankacidina Azitromicina Naturales

Naturales

Semisinteticas

Semisinteticas

Eritromicina Oleandomicina Esporcamicina

Roxitromicina Diritromicina Fluritromicina Claritromicina

Josamicina Kitamicina Spiramicina Midecamicina

Rokitamicina Micomicina

VENTAJAS DE NUEVOS MACROLIDOS Mejor tolerancia. Vida media prolongada. Mayores concentraciones tisulares. Mayores concentraciones en clulas fagocitarias.

AZITROMICINAPertenece a una nueva generacin de macrlidos con mejores propiedades farmacocinticas y menos efectos adversos que la eritromicina. Su estructura molecular difiere de la eritromicina por que el anillo lactnico contiene un tomo de nitrgeno (N), lo cual le da un amplio espectro antimicrobiano, concentraciones tisulares altas y sostenidas, as como vida media prolongada en tejidos.

Mecanismo de accinActa a nivel de la subunidad ribosmica 50S. Inhibe la sntesis de protenas dependientes de cido ribonucleico (RNA) por bloqueo de la transpeptidacin, sin efectuar sntesis de cido nucleico.

Espectro antimicrobiano Tanto grampositivos como gramnegativos: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophylus ducreyi. Es eficaz contra Mycoplasma pneumoniae y tambin contra Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Mycobacterium avium. Todas las Enterobacterias son resistentes

Absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin Se absorbe bien por la va oral incluso en medio cido, lo cual permite obtener concentraciones adecuadas. Cuando se aplica por va intravenosa, las concentraciones aumentan en la primera media hora. Vida media: 11 a 14 horas, lo cual permite utilizarlo cada 24 horas.

El 50% de la azitromicina se une a protenas; y se metaboliza principalmente en hgado. Se distribuye muy bien en pulmn, amgdalas, msculo, grasa, hueso y prstata; no penetra el sistema nervioso central, y su va de eliminacin es por bilis y rin, alcanzando altas concentraciones en orina.

DISTRIBUCIN AZITROMICINA

IntersticioIntracelularLisosoma Fagosoma

Absorcin plasmtica

Excrecin plasmtica

Intersticio

Indicaciones teraputicas Enfermedades de transmisin sexual causadas por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Ureaplama urealiticum. Infecciones de la piel como pioderma, abscesos, furnculos, erisipela y heridas infectadas. Neumonas atpicas causadas por Mycoplasma pneumoniae. Neumonas adquiridas en la comunidad. Faringoamigdalitis causadas por Streptococcus pyogenes. Otitis media y sinusitis.

Tratamiento de infecciones del tracto respiratorio de leves a moderadas: Exacerbaciones bacterianas agudas de EPOC, bronquitis crnica causada por H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae. Neumona en pacientes ambulatorios, adquirida en la comunidad causada por: S. pneumoniae, H. influenzae (la azitromicina no debe de administrarse en pacientes ambulatorios con neumonas que se juzguen inapropiadas para una terapia oral porque su condicin podra producir un empeoramiento). Faringitis y amigdalitis debidas a S. pyogenes, como una alternativa de la terapia de primera lnea con penicilina, para pacientes que no puedan recibir la terapia de primera lnea. Una dosis diaria por tres das.

ToxicidadLa tolerancia a la azitromicina es buena; en pocos casos se informa nusea moderada (2.6%) y otros efectos gastrointestinales; casi nunca es txica en dosis recomendadas.

CLARITROMICINAEs un nuevo macrlido qumicamente similar a la eritromicina y con el mismo espectro de actividad, aunque con mejores propiedades farmacocinticas. Mecanismo de accin Similar al de la eritromicina, se fija a la subunidad 50S ribosomal bacteriana e inhibe la sntesis protica dependiente de RNA al bloquear la transpeptidacin, la traslocacin o ambas.

Espectro antimicrobiano. Microorganismos grampositivos como: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes. Microorganismos grampositivos como Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Moraxella catarralis, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae y Campylobacter. Tambin acta contra Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum y Helicobacter pylori.

Absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin Estable en medio cido y se absorbe por la va oral, la absorcin no se altera con los alimentos. Despus de la administracin de 250 mg por va oral, se alcanzan concentraciones plasmticas de 0.6 a 1.0 g/ml, la vida media de la claritromicina es de 4 horas y la de su metabolito es de tres horas. Se metaboliza en hgado se elimina principalmente en orina (40%) y heces (40%). Su metabolito principal es la 14-hidroxiclaritromicina y tiene tambin actividad antimicrobiana.

DISTRIBUCION TISULARTejido Amgdala Mucosa nasal Dosis mg 250 250 Tiempo horas 4 4 Tejido g/ml 6.74 8.32 Plasma g/ml 1.14 1.34

Pulmn Bronquios Alvolos

500 500 500

4 4 4

59.42 19.5 22.4

2.69 4.7 4.7

Va de administracin y dosis.Grupo de edadNios Adultos

VaO O

Dosis15 mg/kg/da en 2 dosis 250 a 500 mg , c/12h

Dosis Mxima

O

2g

Indicaciones teraputicas Se ha utilizado en: Infecciones respiratorias altas y bajas. Infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Infecciones por Chlamydia. Infecciones de la piel y tejidos blandos. Infecciones por el complejo Mycobacterium avium. Erradicacin del Helicobacter pylori.

Toxicidad Los efectos colaterales son mnimos: Gastrointestinales (nusea, vmito y diarrea) en 9% de los casos. Manifestaciones cutneas (exantema y prurito).

TELITROMICINAPosee un anillo de 14 miembros. Mecanismo de Accin Acta a nivel de los Ribosomas, inhibiendo la sntesis de protenas.

Espectro Antimicrobiano Cocos grampositivos: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Estreptococos del grupo C y G, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticcus, Enterococcus faecalis. Cocos gramnegativos: Neisseria meningitidis. Bacilos gramnegativos: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae.

Espectro Antimicrobiano Bacilos grampositivos: Corynebacterium diphtheriae, Lactobacillus, Listeria monocytogenes. Atpicos: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma pneumoniae, L. pneumophila. Anaerobios: Prevotella, Porphyromonas, Peptococcus, Peptostreptococcus, Propionibacterium acnes, Clostridium perfringens.

Absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin

Rpida absorcin oral. Fijacin a protenas: 30 a 49%. Mayores concentraciones tisulares que sricas. Importante efecto post-antibitico contra Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae. Eliminacin: heptica y renal.

Indicaciones teraputicas Faringoamigdalitis. Sinusitis aguda. Neumona comunitaria. Exacerbacin de bronquitis crnica.

Toxicidad Diarrea. Nuseas. Vrtigo. Vmito. Cefalea. Urticaria. Dolor abdominal. Elevacin de las enzimas hepticas. Insomnio. Prolongacin del intervalo Q-T.

SENSIBILIDAD BACTERIANABacteria S. aureus (MS) S. coagulasa S. pyogenes S. pneumoniae S. viridans S. agalactiae ERI 0.06 0.06 0.03 0.03 0.15 0.06 AZI 0.06 0.12 0.03 0.05 0.015 0.02 CLARI 0.03 0.13 0.015 0.004 0.004 0.03 ROXI 0.12 0.12 0.05 0.06 0.004 0.12 DORI 0.12 0.06 0.03 0.06 0.03 0.12 MIO 0.5 0.25 0.25 0.12 0.5 JOSA 0.5 0.32 0.06 0.03 0.06 0.25

S. borisC. perfringes Peptostreptoco ccus P. acnes

0.030.5 0.12 0.03

0.030.25 0.25 0.03

0.030.25 0.03 0.03

0.031 0.06 0.03

0.060.025 0.12 0.03

0.120.5 0.12 0.12

0.031 0.12 0.12

H. pylori

0.12

0.25

0.03

0.25

1

1

NUEVOS MACROLIDOS VENTAJAS MEJOR TOLERANCIA VIDA MEDIA PROLONGADA MAYORES CONCENTRACIONES TISULARES MAYORES CONCENTRACIONES EN CELULAS FAGOCITARIAS

NUEVOS MACROLIDOS DESVENTAJAS

*

COSTOS

ROXITROMICINAEs un nuevo antibitico semisinttico del grupo de los macrlidos, que a diferencia de muchos de ellos, es ms estable en medio cido. Mecanismo de accinEjerce su efecto mediante la alteracin de la sntesis protica en el interior de la clula bacteriana, interviniendo a nivel de la unidad 50S de los aminocidos transportados por el cido ribonucleico de transferencia (t-ARN) son incorporados a cadenas de protenas especfica por el RNA mensajero (m-ARN) de las bacterias.

Espectro antimicrobiano Microorganismos grampositivos aerobios: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae y Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, no tiene actividad sobre estafilococos meticilino resistentes. Tiene buena actividad sobre Corynebacterium, Bacillus cereus y Listeria monocytogenes. Microorganismos gramnegativos aerobios: Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis, Campylobacter, Gardnerela vaginalis, Haemophilus ducreyi y tiene actividad variable sobre Haemophilus influenzae. Microorganismos anaerobios: son sensibles las especies de Clostridium y bacterioides, asi como Propionibacterium, Peptococcus y Peptostreptococcus. Fusobacterium y Veillonella. Clostridium difficile y Bacterioides fragilis se han mostrado resistentes.

Absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin Tiene adecuada absorcin por la va oral, no obstante disminuye con los alimentos y se ha observado que el frmaco es estable en medio cido. Se distribuye por todo el organismo, alcanza concentraciones elevadas en vas respiratorias altas, el esputo, el aparato genital y la piel; las concentraciones en lquido cefalorraquideo se encuentran bajas. La unin a proteinas es del 16 al 28 % y su vida media es de 12 horas. Se elimina por metabolismo heptico y se excreta por bilis y orina; se recupera el 53% del medicamento en las heces y el 7% en orina. La eliminacin por leche materna es escaza.

Va de administracin y dosisGrupos de edad Va Dosis

NiosAdultos

OO

5 a 10 mg/kg/da c/12h150 mg, c/12h

Indicaciones teraputicas

Infecciones de vas respiratorias altas y bajas. Infecciones del aparato urogenital no gonoccicas. Infecciones cutneas. Gastrointestinales por Campylobacter (en desnutridos de tercer grado).

Toxicidad Gastrointestinales (0.3%) : Nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal y dispepsia. Dermatolgicas (0.6%): erupcin cutnea y prurito. Cefalea y mareo (0.5%).

MIOCAMICINAEs un nuevo antibitico para administrar por va oral, que es clasificado en el grupo de los macrlidos de nueva generacin. Posee un anillo lactnico de 16 tomos, el cual le confiere mayor afinidad a los ribosomas bacterianos.

Mecanismo de accin Lo mismo que otros macrlidos, inhibe la sntesis protica; se une a la fraccin 50S del ribosoma bacteriano y de esta forma bloquea la accin de la enzima peptidil transferasa. Tambin inhibe las enzimas causales de la formacin de la pared de la divisin celular, con lo cual impide la replicacin bacteriana. La accin de este antibitico es bacteriosttica o bactericida, en funcin de la especie bacteriana y concentracin del antibitico.

Espectro antimicrobiano Bacterias grampositivas, aerobias y anaerobias, y algunos gramnegativos. Microorganismos grampositivos: especies de Streptococcus, Staphylococcus, Clostridium , Corynebacterium, Peptococcus y Peptostreptococcus. Microorganismos gramnegativos: Bordetella pertusis , Haemophilius influenzae, Neisseria gonorrhoeae, especies de bacterioides y de Chlamydia, y Legionella pneumophila. Contra bacterias que carecen de pared celular como Ureaplasma y Mycoplasma pneumoniae.

Absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin Se absorbe muy bien por la va oral, incluso en presencia de alimentos. Su unin a protenas es de 45 a 48 %. La vida media es de una hora. Se distribuye en lquidos y tejidos corporales donde adquiere concentraciones superiores a las plasmticas. No se difunde en el SNC. Se elimina sin cambios y en forma de metabolitos activos, principalmente por va biliar, y en 4 a 5% por va renal.

Va de administracin y dosisGrupos de edad Nios Adultos Va O O Dosis 35mg /kg/da en 2 dosis 900 a 1200 mg/da en dos dosis 50 mg/kg/da en tres dosis 600mg c/8h

Infecciones graves NiosAdultos

O O

Indicaciones teraputicasSe utiliza como alternativa en: Faringoamigdalitis. Neumona. Absceso pulmonar. Tos ferina. Escarlatina. Abscesos peritoneales.

Toxicidad En general la miocamicina es un antibitico bien tolerado, ya que se han reportado efectos colaterales en menos del 2% de los casos: Gastrointestinales(dolor y distensin abdominal, nusea, vmito, diarrea y anorexia). Manifestaciones cutneas transitorias (prurito y exantema). Otros efectos menos frecuentes, estn constituidos por sobreinfecciones por bacterias superresistentes, e incluso hongos. La insuficiencia hepatobiliar grave es una contraindicacin para su utilizacin. No se dispone de datos acerca de su uso en el embarazo ni su excrecin por la leche materna.