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Sndrome de Intestino Irritable
Dra Pamela Cofr L.
Hospital Naval Via del Mar
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kkkokpok
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Introduccin
Trastorno funcional digestivo caracterizado por dolor omalestar abdominal crnicoasociado con alteracionesdel hbito intestinal
Cualquier grupo de edad
Predominio en mujeres (2-3:1)
Sobreposicin con otros trastornos funcionales
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Prevalencia en el mundo
11.2%(95% IC 9.2-12.8%)Lovell RM, Ford AC Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:712-21
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Prevalencia enAmrica latina
Madrid AM, y col. Rev GastroenterolMex. 2013;78:203-10.
Madrid AM, Olguin F, Larrain S, MartinezN, Cortes J, Quera R et al. Prevalenciadel sindrome de intestino irritable enpoblacion chilena: estudio preliminarGastr Latinoam 2005;16:392...
28.6%
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Por qu hablar de SII?
Primer motivo de consulta al gastroenterlogo y entre los10 primeros al medico general
Impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes,uso de recursos de salud, ausentismo laboral
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Factores asociados
a la fisiopatologa
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Hipersensibilidad visceral Alteraciones en la motilidad
Alteraciones en el procesamiento central
Sensibilidad a alimentos
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Evidencias de inflamacin en SII
Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal enremisin presentan sntomas funcionales
CU: 9-33%
Crohn: 24-57%SII post infeccioso
Alteraciones en la microbiota
Alteraciones en la inmunidad innata y adaptativa
Predisposicin genticaResultados positivos con tratamientos dirigidos a lainflamacin o alteraciones bacterianas (Mesalamina,Rifaximina)
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Modelo integrado de fisiopatologia en SII
Rodriguez-Fandio O. y cols J Neurogastroenterol Motil 2010;16:363-73
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Diagnstico
Criterios diagnsticos basados en sntomas. DiagnsticoPositivo
Manning (1978)
Roma originalRoma I
Roma II (1999)
Roma III (2006)
Roma IV (2016)Pruebas diagnsticas mnimasEn ausencia de causas orgnicas detectables
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Criterios de Roma III
Dolor o molestia abdominal recurrente > 3 das al mes enltimos 3 meses y por lo menos 2 de las siguientes:
Inicio sntomas > 6 meses antes del diagnstico
Gastroenterology 2006:130;1466-1479
Mejora con ladefecacin
Se acompaa
de variacin
en la
frecuencia de
las
deposiciones
Se acompaa
de variacin
en la
consistencia
de las
deposiciones
y/o y/o
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Qu tan tiles son los criterios de
Roma para el diagnstico?Estudio con 602 pacientes que evalu los criterios deRoma I : sensibilidad 71% y 85% de especificidad.
Los criterios de Roma II y III aun no han sido evaluados.
Dolor abdominal bajo tiene una alta sensibilidad (90%),pero una mala especificidad (32%); la presencia dedistensin abdominal visible, tiene alta especificidad (77%),pero baja sensibilidad (39%).
Ninguno de los sntomas por separado tienen una certezadiagnostica.
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Subtipos de SII (Roma III)
SII con Constipacin (SII-C): Evacuaciones duras o enescbalos 25% y lquidas en < 25%
SII con Diarrea (DSII-D): Evacuaciones lquidas o
sueltas 25% y duras o en escbalos en < 25%SII Mixto (SII-M): Evacuaciones duras o en escbalo
25% y sueltas o lquidas en 25%
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Escala de Bristol
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Subtipos de SII Subtipos de SII
En el terreno clnico, se pueden utilizar otrassubclasificaciones:
En base a los sntomas:
SII en el que predomina la disfuncin intestinalSII en el que predomina el dolorSII en el que predomina la hinchazn
En base a los factores precipitantes:Post-infeccioso (SII-PI)Inducido por alimentosVinculado al estrs
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Historia clnica
Patrn de dolor abdominal- Duracin crnica- Intermitente- Episodios previos de dolor
- Localizacin abdomen inferior- Alivio con la defecacin o eliminacin de gases
Otros sntomas digestivos
- Distensin- Borborigmos- Flatulencia
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Sntomas de alarma
Inicio de sntomas despus de los 50 aosDolor nocturnoBaja de peso no intencionadaSangreen las deposiciones
FiebreMasa abdominal o rectalAntecedentes familiaresde cncer de colon,enfermedad celiaca o EII
Cambio cualitativo en los sntomas crnicos
Basado en un estudio de revisin, son poco sensibles, peroaltamente especficos
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Anamnesis
Factores precipitantes
Relacin con:
Ingesta de medicamentos
alimentos (lcteos, gluten)
edulcorantes
alcohol
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Diagnstico diferencial
Enfermedad celiaca (se estima que afecta 1% de todas laspoblaciones indoeuropeas; 4-7% en pacientes de sntomas de SII)
Intolerancia a la lactosa EII
Colitis microscpica Diarrea infecciosa (protozoo) en las reas relevantes realizar
estudios parasitolgicos, para descartar la presencia de parsitosprotozoarios como agentes causales de las caractersticas clnicas
Cncer colo rectal
SIBO La mayor parte de la evidencia sugiere que SIBO no es mscomn en SII.
Endometriosis Cncer de ovario
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Comorbilidades
Fibromialgia 20-50% de los pacientes con SII
SII es frecuente en trastornos que se presentan condolor crnico:
51% sd de fatiga crnica64% disfuncin temporomandibular50% dolor plvico crnicoDispepsia no ulcerosa, disquinesia billiar
Irritable bowel syndrome: a global perspective: 2009
(WGO global guidelines)
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World Gastroenterology Organization, 2009
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Cascada diagnstica del SII
Historia, examen fsico, exclusin de sntomas dealarma, consideracin de factores psicolgicosHemograma completo, velocidad de eritrosedimentacino protena C reactiva (PCR), estudios de materia fecal
(leucocitos, huevos, parsitos, sangre oculta)Funcin tiroidea, anticuerpos anti transglutaminasatisular (TTG)Colonoscopa y biopsia (el estudio basado en la evidencia norecomienda la colonoscopia en sujetos menores de 50 anos sin signos dealarma. En los pacientes con SII tipo diarrea en los que se sospecha una colitismicroscpica es recomendable)
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Cascada diagnstica del SII
Marcadores de inflamacin en materia fecal (por ejemplo,calprotectina)En la literatura no se considera de primer orden elestudio con imgenes; sin embargo, en Chile por la alta
prevalencia de colelitiasis, se recomienda realizar unaecotomografa abdominal
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Tratamiento
Basado en sntoma predominante
Buena relacin mdico paciente
Actividad fsica
Modificaciones de la dieta: fodmaps, lactosa, gluten
Manejo de stress, terapias sicolgicas
Abordaje farmacolgico
Fibra, antiespasmdicos, antidepresivos,
modificaciones de microbiota
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Que esperan los pacientes con
SII de sus mdicos
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Tratamiento
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Tratamientobasado en sntomas
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Resumen basado en evidencias de lostratamiento disponibles para SII-C
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Efectividad de Linaclotide en SII
Videlock E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013:1084-92
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Macrogol/PEG 3350 en eltratamiento de SII-C
Chapman RW y cols. Am J Gastroenterol 2013;108:1508-15
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Prucalopride-Agonista selectivo 5-HT4:Efecto sobresntomas relacionados con constipacin crnica
Tack J et al. Neurogastroenterol motil 2013.doi:10.1111/nmo.122
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Resumen basado en evidencias de lostratamientos disponibles para SII-D
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Eficacia de antiespasmdicos de SII
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Tratamiento a demanda con alverina + simeticona v/stratamiento usual: 6 meses de seguimiento
Ducrotte P y cols. Int J Clin Pract. 2013:doi:10.1111/ijcp.12333
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Eficacia de los antidepresivos en SII
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Estrategias disponibles para modificar lamicrobiota: Reporte de la Fundacin Roma
Simrn M y cols Gut 2013;62:159-76
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Probiticos
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Rifaximina: mejora sostenida de 12 semanascon rifaximina en SII- no constipacin
Pimentel M y Cols. NEJM 2011;364:22-32
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Mesalamina para los sntomas globalesdel SII-D: Resultados de un estudiofase II
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Eficacia de las terapiaspsicolgicas en SII
Ford A y cols. Am J Gastroenterol 2008:S477
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Dieta Baja en FODMAPs mejoralos sntomas de SII
Staudacher HM y cols. J Hum Nutr Diet 2011;24:487-95
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Dieta libre de gluten enSII-sensible al gluten
Carroccio A y cols. Am J Gastroenterol 20912;107:1898-190
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Cascada de manejo del SII
Tranquilizar, realizar una revisin de la dieta y del estilode vida y asesorar
Probar un probitico de calidad con eficacia probada
Tratamiento sintomtico:
Dolor con un antiespasmdico; para los pacientes msseveramente afectados agregar un antidepresivo tricclico o unserotoninrgico a baja dosis
Constipacin con medidas dietticas y suplementacin con
fibra, progresando a laxantes osmticos o lactulosaDiarrea con antidiarreicos simples
World Gastroenterology Organization, 2009 WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 23 World Gastroenterology Organization, 2009
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Cascada de manejo del SII
Considerar abordajes psicolgicos (hipnoterapia,psicoterapia, terapia de grupo) y consulta con unnutricionista, cuando estuviera indicado
Agregar agentes farmacolgicos especficos:
Lubiprostona para SII-C
Rifaximina para diarrea e hinchazn
Alosetrn para SII-D
World Gastroenterology Organization, 2009 WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 23 World Gastroenterology Organization, 2009
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Combinaciones teraputicas
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Conclusiones
Epidemiologia variable: Criterios diagnsticos, sesgos depublicacinNuevos criterios de Roma IVTratamientos dirigidos no solo al sntoma predominante
sino tambin al factor predisponente del SII: ejAlteraciones de la motilidad, inflamacin de bajo grado,microbiota: Tratamientos combinados
La clasificacin de los subgrupos de pacientes con SIItambin deber cambiar
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GRACIAS !!!