8/17/2019 m3-Gobernanza Rectoria Salud

1/6

 

1

Modulo 2

Gobernanza de la Salud Pública

Lectura “Gobernanza y Rectoría del sector Salud”

Rectoria, Gobernanza y Salud Pública.

Mónica Castilla, Universidad de La Sabana 2008,

La rectoría es una función estructural de los sistemas de salud, es una función de competenciacaracterística del gobierno, ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional.

La rectoría en salud  se define como el ejercicio de las responsabilidades y competenciassustantivas de la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entregobierno y sociedad en el Estado moderno. Su propósito es implementar decisiones y accionespúblicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado,las necesidades y legítimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actores sociales.

La Autoridad Sanitaria es el custodio del bien público en salud y su objetivo primordial es laprotección y promoción de la salud de la población. Se expresa como la potestad del Estado paraincidir sobre las funciones, responsabilidades, y competencias sustantivas que le son propias eindelegables, para efectivamente velar por el bien publico en materia de salud.

La gobernanza es una competencia del Estado y es ejercida en el sector salud por la ASN, quiendesempeña el rol rector en el sistema. En la medida en que la rectoría del sistema se ha definidocomo una cuidadosa y responsable administración del bienestar de la población se acerca alconcepto de una buena gobernanza.

Lograr una buena gobernanza implica mejorar el desempeño de los sistemas de salud, esto selogra a través del ejercicio eficiente, efectivo y eficaz del rol rector por parte de la ASN pormedio del despliegue de cada una de sus dimensiones (conducción sectorial, regulación,modulación, garantía del aseguramiento, armonización de la provisión y ejercicio de las FESP).Un desempeño adecuado de FESP equivale a una “buena gobernanza” en salud pública y

requiere de competencias por parte de la ASN para el desarrollo de políticas y capacidad

institucional para la planificación y gestión en materia de salud pública, el fortalecimiento de lacapacidad institucional de reglamentación y fiscalización en materia de salud pública, y laparticipación de los ciudadanos en salud, así como una adecuado manejo de las relacionesintersectoriales e internacionales.

En el desempeño de la función de rectoría la ASN debe dirigir o conducir a las personas, a losprocesos y a los recursos, para lograr su objetivo de mejorar la salud de las poblaciones. Lasdimensiones de la función de rectoría son:1. La conducción sectorial.

http://devserver.paho.org/virtualcampus/moodle/mod/resource/view.php?id=8447http://devserver.paho.org/virtualcampus/moodle/mod/resource/view.php?id=8447

8/17/2019 m3-Gobernanza Rectoria Salud

2/6

 

2

2. La regulación.3. La modulación del financiamiento.4. La garantía del aseguramiento.5. La armonización de la provisión de servicios6. La ejecución de las FESP

Pero conducir o guiar desde una visión de gobernanza del sistema de salud implica gobernarsiguiendo los siguientes principios:

Visión estratégica

Orientación de la participación y el consenso

Normatividad

Transparencia

Capacidad de respuesta

Equidad e inclusividadEfectividad y eficiencia

Responsabilidad por rendir cuentas

Inteligencia, información y ética.

Todo lo cual permite mejorar el desempeño del sistema y obtener mejores resultados entérminos de la salud de las poblaciones.

El concepto de gobernanza viene desde la administración pública, definiéndose la buenagobernanza como el trabajo conjunto entre los entes administrativos y todos los actores deinterés relevantes (ciudadanos, ONG’s, industria, etc.) para implementar reformas que mejorenlas condiciones de vida de las personas (Brand, 2007)

Como concepto metodológico en los años 80’s se utiliza para identificar los lugares de poderefectivo: “gobernanza es la manera en que el poder es ejercido en la gestión de los recursos

económicos y sociales para el desarrollo” (World Bank 1992). 

Desde una connotación normativa, hace referencia esencialmente a los países en desarrollo: la“buena gobernabilidad ” (World Bank Institute 2006). Suele entenderse por buena gobernanza, alos procesos de interacción y reglas de juego asociados con una buena gobernabilidad. La mismaconsiste en una lista de criterios: (i) el Estado de derecho – seguridad de los ciudadanos, respetode la ley e independencia de los magistrados; (ii) la buena administración: gestión pública eficazy equitativa; (iii) la responsabilidad y la imputabilidad  – rendición de cuentas por parte de losdirigentes políticos frente a la población y; (iv) la transparencia: información disponible yfácilmente accesible.

Otras organizaciones utilizan el concepto de “gobernabilidad democrática” para referirse más o

menos al mismo conjunto de ideas desde una perspectiva igualmente normativa. (PNUD 2005).

Desde un marco analítico, hace referencia a los procesos de acción colectiva que organizan lainteracción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego con las cuales unasociedad toma sus decisiones, y determina su conducta” (grupo de trabajo de Montevideo,

2004). Las unidades de análisis son: los actores, los puntos nodales, los procesos y las normas.

8/17/2019 m3-Gobernanza Rectoria Salud

3/6

 

3

La gobernanza como proceso es definida como el arte de gobernar, articulando la gestión de losasuntos públicos en diversos niveles territoriales, regulando las relaciones dentro de la sociedady coordinando la intervención de múltiples interlocutores. La gobernanza no es por tanto unconjunto de reglas ni una actividad, sino un proceso. Da un pleno sentido al concepto de

«apropiación», que es esencial en las políticas de desarrollo. Los ámbitos donde ésta seexpresan son: el territorial (de local a global), el económico (público, privado o mixto), el social(expresión de las necesidades de los usuarios mediante su participación), el medioambiental, elpolítico y finalmente el cultural.

La gobernanza desde el desempeño de los sistemas de salud, se define como un elemento clavepara asegurar que las funciones y los objetivos del sistemas sean claros, que los roles yresponsabilidades de los actores estén definidos y que los mecanismos e incentivos se ponganen juego para promover un mejoramiento continuo en el desempeño del sistema a través deuna eficaz administración o gestión basada en comunidad. Desde esta mirada sean definido trestipos de indicadores que dan cuenta de la misma: (OMS 2008)

1.  Indicadores basados en reglas o normas, que miden que tanto los países tienen políticas

apropiadas, estrategias y enfoques codificados para la gobernanza del sector salud: La OMSdefine un Índice político, como un Indicador compuesto, resultado de diez indicadoresbasados en normas o reglas, cubre la mayoría de los aspectos de la política en salud enpaíses de ingreso medio y bajo. Evalúan si un país tiene o no políticas, estrategias yregulaciones para promover un buen gobierno en el sector salud.

1.  Estrategias nacionales de salud actualizadas que se correspondan con lasnecesidades y prioridades en salud

2.  Existencia de una lista de medicamentos esenciales en los últimos cinco años ydifundido anualmente

3.  Existencia de políticas de obtención de medicamentos especificando las drogasmás costo efectivas en las cantidades adecuadas.

4. 

Existencia de un plan estratégico nacional para la TB5.

 

Existencia de una estrategia o una política nacional para la malaria6.

 

Existencia de una estrategia o una política nacional para VIH- SIDA7.

 

Existencia de una política de salud reproductiva integral8.

 

Existencia de un plan multianual, integral y actualizado de vacunación infantil9.

 

Existencia de documentos claves para el sector salud que se publiquen ydifundan regularmente (Documentos presupuestales, revisiones anuales dedesempeño, indicadores de salud).

10. 

Existencia de mecanismos, tales como encuestas a los clientes sobre laoportunidad, la efectividad y el adecuado acceso a los servicios de salud.

2.  Indicadores basados en resultados: Miden que tanto las normas y los procedimientos hansido efectivamente implementados o aplicados basados en la experiencia relevante de losactores interesados. Dentro de estos tenemos indicadores marcadores que suministraninformación de si las normas desarrolladas en el nivel político son efectivamenteimplementadas o aplicadas o si contribuyen a los resultados de gobernanza

1. 

Recursos humanos para la salud: Ausentismo de los trabajadores en lasinstalaciones de salud

8/17/2019 m3-Gobernanza Rectoria Salud

4/6

 

4

2. 

Financiamiento en salud: Proporción de fondos gubernamentales que llegan alas instalaciones de los niveles distritales

3.  Entrega de servicios de salud: Falta de medicamentos esenciales en lasinstalaciones de salud, Proporción de pagos informales dentro del sistemapúblico de atención en salud

4. 

Regulación farmacéutica: Proporción de las ventas de medicamentos quecorresponden a medicamentos falsificados

5.  Voz y transparencia: Existencia de organizaciones sociales civiles efectivas queexpresen sus inquietudes a los estamentos gubernamentales

3. 

CPIA: Evaluación institucional y de políticas nacionales de base anual (Country Policy andInstitutional Assessment) provee una medida compuesta de gobernanza, para todos lossectores. (http://go.worldbank.org/7NMQ1P0W10) (Banco Mundial)

Otro enfoque de evaluación de la Gobernanza en Salud es la aplicada por el Ministerio de Saludde Ontario, Canadá, (MOHLTC, 2007) que define la buena gobernanza en términos de:

1. 

El rol y el propósito (visión) del sistema de salud está claramente definido y el sistema esgobernado de tal forma que refleja estos valores claves.

2. 

Los roles y las responsabilidades de los diferentes actores están claramente definidos yorganizados para entregar resultados óptimos.

3.  Se han desarrollados prioridades estratégicas para los sistemas de salud y han sidosoportadas por metas explicitas y objetivos con capacidades para movilizar la mejorevidencia disponible y evaluar el progreso hacia el logro de las metas del sistema desalud

4.  Capacidad y autoridad adecuada son puestas en juego para permitir a los actorescumplir con su rol y trabajo colaborativo para el logro exitoso de las prioridades, metas yobjetivos

Gobernanza y rectoría del sector salud:

La OPS, basada en los análisis de los procesos de reforma y reorganización de los sistemas desalud en la región de las Américas, atribuye tres funciones básicas a los sistemas de salud, asaber: (1) Rectoría; (2) Financiamiento/Aseguramiento; y (3) Provisión de servicios de salud, ydefine la rectoría en salud como el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivasde la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno ysociedad en el Estado moderno. Es una función de competencia característica del gobierno,ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional. Su propósito es implementar decisiones yacciones públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional

adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actoressociales. (OPS 2006)

Asimismo define las siguientes seis Dimensiones del Rol Rector en Salud.1. Conducción Sectorial   comprende la capacidad de orientar a las instituciones del sector ymovilizar instituciones y grupos sociales en apoyo de la Política Nacional de Salud.2. Regulación, dimensión que abarca el diseño del marco normativo sanitario que protege ypromueve la salud; al igual que la garantía de su cumplimiento.

http://go.worldbank.org/7NMQ1P0W10http://go.worldbank.org/7NMQ1P0W10

8/17/2019 m3-Gobernanza Rectoria Salud

5/6

 

5

3. Modulación del Financiamiento que incluye las competencias de garantizar, vigilar y modularla complementariedad de los recursos de diversas fuentes para asegurar el acceso equitativo dela población a los servicios de salud.4. Garantía del Aseguramiento, la cual focaliza su quehacer en garantizar el acceso a unconjunto garantizado de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los

habitantes, o planes específicos para grupos especiales de la población.5. La Armonización de la Provisión  constituida por la capacidad para promover lacomplementariedad de los diversos proveedores y grupos de usuarios para extender lacobertura de atenciones de salud equitativa y eficientemente.6. La ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública   (FESP) que son competenciaindelegable de la Autoridad Sanitaria.

La gobernanza entonces puede ser vista y analizada como una función del sistema de salud, quepuede ayudar a quien gobierna a promover una buena gobernanza en salud. Esto esparticularmente importante ya que al mejorar la gobernanza se mejoraran todas las funcionesdel sistema, mejorando el desempeño del mismo y por tanto los resultados en salud de las

poblaciones.

A pesar de la que la gobernanza es una función estatal la participación en la misma se lleva acabo por una gran cantidad de actores del sistema de salud, entre ellos la comunidad, lasociedad civil, el sector privado en salud, las agencias bilaterales y multilaterales que trabajan enel país, y los funcionarios de salud pública ya sea en el nivel nacional, departamental omunicipal. En el escenario globalizado la gobernanza se ve afectada además por las relacionesinternacionales de los gobiernos y del comercio.

Enfoques para evaluar la gobernanza en salud Pública:

Se han considerado básicamente dos enfoques (OMS, 2008)1.

 

Una evaluación directa basada en los principios generalmente aceptados de gobernanza

2. 

Una evaluación indirecta del desempeño global de las ASN (los ministerios de salud y

otros actores del sistema de salud).

La OPS opta por el segundo enfoque proponiendo el concepto de funciones esenciales de saludpública. La medición de las FESP ayuda a evaluar el desempeño de la ASN, reflejandoindirectamente la calidad de la gobernanza en salud.

Principios de la buena gobernanza

Una definición amplia de gobernanza (PNUD) que se puede aplicar al sistema de salud, implicael ejercicio de la autoridad, económica, política y administrativa para manejar los asuntosestatales en todos los niveles. Comprende los mecanismos, procesos e instituciones, a través delos cuales los ciudadanos y diversos grupos articulan sus intereses, ejercen sus derechos legales,se hacen conscientes de sus obligaciones y median sus diferencias.

La buena gobernanza  implica entre otras cosas, la participación, la transparencia y laresponsabilidad por rendir cuentas (accountability).También la efectividad y la equidad, ademásde promover las normas y las leyes. Una buena gobernanza asegura que las prioridades

8/17/2019 m3-Gobernanza Rectoria Salud

6/6

 

6

políticas, sociales y económicas están basadas en amplios consensos sociales y en las opinionesde los pobres y vulnerables para la toma de decisiones sobre la ubicación de recursos.

Los siguientes nueve principios sirven de marco para evaluar la gobernanza, adaptados de loscinco principios originales de buena gobernanza propuestos por el PNUD:

Visión estratégicaOrientación de la participación y el consenso: Todos los hombres y mujeres deben tener

voz para la toma de decisiones, directamente o a través de instituciones legítimas

intermediarias que representen sus intereses. Una participación de este tipo es

construida con base en la libertad de asociación y dialogo, así como la capacidad de

participar constructivamente. Una buena gobernanza media diferentes intereses para

llegar a amplios consensos o para definir cuál es el mejor interés para el grupo, y si

fuera posible sobre políticas y procedimientos.

Normatividad.: Los marcos legales deben ser justos e imparciales especialmente los

relacionados con los derechos humanos.

Transparencia: Se construye sobre un adecuado flujo de información. Los procesos, las

instituciones y la información están accesibles directamente a quien le interese, en

volumen suficiente para entenderlos y monitorearlos.

Capacidad de respuesta (Responsiveness): Las instituciones y los procesos intentan

servir a todos los actores interesados.

Equidad e inclusividad: Todos los hombres y mujeres deben contar con oportunidades

para mejorar y mantener su bienestar.

Efectividad y eficiencia: Los proceso y las instituciones producen resultados que

satisfacen necesidades para el mejor uso de los recursos.

Responsabilidad por rendir cuentas (accountability): Los tomadores de decisiones en el

gobierno, sector privado y en organizaciones de la sociedad civil son responsables ante

el público y ante los actores institucionales interesados. Esta responsabilidad difiere

dependiendo del tipo de organización y de si las decisiones son internas o externas a la

organización

Inteligencia, información y ética: La inteligencia y la información son esenciales para

lograr un buen entendimiento del sistema de salud, sin lo cual no sería posible

desarrollar estrategias basada en evidencia que influyan el comportamiento de los

diferentes grupos de interés que dan soporte a al menos no ponen palos en la rueda a

los objetivos de las política nacional de salud. Cualquier marco de gobernanza en salud

no puede estar completo sin considerar los aspectos éticos de la investigación y de laatención en salud.