PROYECTO ESCARVALSituacin Pre-Escarval

ANLISIS DE LA DIABETESMELLITUS TIPO 2

ABRIL 2010

AN

L

ISIS

DE

LA

DIA

BE

TE

S M

EL

LIT

US

TIP

O 2

Proyecto ESCARVALSituacin PRE-ESCARVAL

Anlisis de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Abril 2010

de la presente edicin: Conselleria de Sanitat.

Los autores.

Edita: Vicente Francisco Gil Guilln.

ISBN: 978-84-694-6526-4Depsito legal: M. 33283-2011

A la memoria de Jos Aznar y Victoriano Borreguero

por su colaboracin activa en la realizacin de este proyecto.

DIRECCIN Y COORDINACIN

Comit CientficoVicente Gil Guillen Profesor Titular del Departamento de Medicina Clnica de la Universidad MiguelHernndez. Director de Ctedra de Medicina Familiar y Comunitaria de la Uni-versidad Miguel Hernndez. Responsable de la Unidad de Investigacin del De-partamento de Elda. (Alicante)

Jorge Navarro PrezEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Universitat de Valncia. Insti-tuto de Investigacin Sanitaria INCLIVA

Domingo Orozco Beltrn Unidad de Investigacin Hospital Universitario de San Juan (Alicante) Mdico deFamilia. C.S. San Blas (Alicante)

Vicente Pallars Carratal Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Vigilancia de laSalud. Unin de Mutuas. Castelln

Josep Redon i MasCatedrtico de Medicina Interna Hospital Clnico Universitario de Valencia. Ins-tituto de Investigacin Sanitaria INCLIVA. CIBERobn Instituto Salud Carlos III

Carlos Sanchis DomnechMdico de Familia. Centro de Salud Algemesi (Valencia)

Francisco Valls RocaMdico de Familia Centro de Salud de Beniganim (Valencia)

SECRETARAS TCNICASD. Antonio Fernndez GimnezSecretara Tcnica Informtica

D. Ana Mara Prez NavarroSecretara Tcnica programa Escarval

5

AUTORESAGENCIA VALENCIANA DE SALUD

D. Lus Rosado BretnSecretario Autonmico de Sanitat y Director Gerente de la Agencia Valenciana deSalud

D. Teodoro Moreno NavarroAsesor Secretario Autonmico de Sanidad

Direccin General de Asistencia Sanitaria

D. Manuel Yarza CaellasDirector General de Asistencia Sanitaria de Zona

D. Manuel Pascual de la TorreResponsable de la Oficina de Abucasis

Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios

D. Jos Lus Trillo MataJefe de rea Farmacutica. Direccin General de Farmacia y Productos Sani-tarios

CONSELLERA DE SANITAT

DIRECCIN GENERAL DE ORDENACIN, EVALUACIN E INVESTIGACIN SANITARIAD. Pilar Viedma Gil de VergaraDirectora General de Ordenacin, Evaluacin e Investigacin Sanitaria

D. Marta Hermenegildo CaudevillaJefa de la Oficina de Investigacin Sanitaria

DIRECCIN GENERAL DE SALUD PBLICAD. Manuel Escolano PuigDirector General de Salud Pblica

D. Isabel Muoz CriadoDirectora del Centro Superior de Investigacin en Salud Pblica

6

FUNDACIN PARA LA INVESTIGACIN SANITARIA Y BIOMDICA DE LA COMUNIDAD VALENCIANAD. Sonsoles Musoles Martnez-CurtDirectora Gerente de la Fundacin para la Investigacin Sanitaria y Biomdica dela Comunidad Valenciana

ESCUELA VALENCIANA DE ESTUDIOS DE LA SALUD

D. Joaqun Ibarra HuesaDirector de la EVES

OTROS COLABORADORESOFICINA DE LA DIRECCIN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIA

D. Juan Carlos Campos GonzlezTcnico Superior Oficina Gestin Abucasis

D. Julin Damin Orn MrquezTcnico Superior Oficina Gestin Abucasis

D. Eduardo Pascual RomnAsesor Tcnico Oficina Gestin Abucasis

D. Roco Broseta SolazTcnico Superior Oficina GAIA

D. Noelia Sells CarpelaTcnico Superior Oficina GAIA

D. Ruth Us TalamantesResponsable Oficina Frmacoeconoma

ESCUELA VALENCIANA DE ESTUDIOS DE LA SALUD

D. Emilio Beladez SansaturioD. Juan B. Sanchs lvarez

COMIT DE FORMACIN Y AUTORES DEL CURSO ON-LINEM Asuncin Ajenjo NavarroMdico de familia. Centro de Salud Paterna (Valencia)

7

Daniel Bautista RenteroMed. Preventiva y S. Pblica. H. Univ. Dr. Peset. Valencia

Josefina Belda IbaezMdico de Familia Directora Mdica del Centro de Informacin y Prevencin delSIDA (CIPS) de la provincia de AlicanteM Teresa Benavent CompanyMdico de Familia Centro de Salud Tabernes de Valldigna (Valencia)lvaro Bonet PlaMdico de Familia Centro de Salud Salvador Pau (Valencia)M Pilar Botija YageMdico de Familia Centro de Salud Barrio del Cristo (Valencia) Concepcin Carratala MunueraCtedra de Medicina de Familia. Universidad Miguel Hernndez. Alicante

Gloria Ferris Malonda Servicio de Promocin de Salud. Direccin General de Salud Pblica

Antonio Fornos GarrigsMdico de Famlia Centro de Salud de Picanya (Valencia) Mara Franch TaixMdico de Familia del Centro de Salud Trinitat (Valencia) Fernando Gmez PajaresMedicina Preventiva y Salud Pblica en el Hospital Malva-Rosa (Valencia) Jos Luis Llisterri CaroDoctor en Medicina. Centro de Salud Ingeniero Joaqun Benlloch (Valencia)Jos Antonio Lluch RodrigoServicio de Promocin de Salud. Direccin General de Salud Pblica

Antonio Maiques GalnMdico de Familia Centro de Salud de Manises (Valencia)Jos Luis Martnez PrezMdico de Famlia Centro de Salud Alicante Hospital Provincial (Hospital Pro-vincial)Jos Martnez RiberaFISABIO. Unidad de Investigacin Elda

8

Francisco Pascual Pastor Subdirector Mdico del Hospital General de Elda

Pepa Pont MartnezServicio de Promocin de Salud. Direccin General de Salud Pblica

Joan Quiles Izquierdo Servicio de Salud Infantil y de la Mujer. Direccin General de Salud PblicaFernando Quirce Andrs Mdico de Familia Centro de salud de Alicante Florida

Elas Ruiz RojoJefe de rea de Coordinacin de centros y actuacin de Salud Pblica. DireccinGeneral de Salud Pblica

Toms Snchez RuizMdico de Familia Centro de Salud Ingeniero Joaqun Benlloch (Valencia)Raquel Snchez VaMdico de Familia Centro de Salud de Llria

Daro Sanmiguel CerveraMedico especialista Cardiologa. Hospital Dr. Peset de Valencia

Esther Valero CerveraTcnico de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios

Francisco Javier Valderrama ZurinMdico de Familia Centro de Salud de Npoles y Sicilia (Valencia) Vicente Zann ViguerServicio de Medicina Preventiva y Salud Pblica. H. Univ. Dr. Peset. Valencia

Oscar Zurriaga LLorens Servicio de Estudios Epidemiolgicos y Estadsticas Sanitarias. Direccin Gene-ral de Salud Pblica

9

PERSONAL RESPONSABLE

Comit de SeguimientoIntegrado por los miembros del Comit cientfico y por Representantes dela Consellera de Sanitat de la Generalidad Valenciana:

Secretaria Autonmica Subsecretaria de Consellera de SanitatDireccin General de Salud PblicaDireccin General de Ordenacin, Evaluacin e Investigacin SanitariaDireccin General de Asistencia SanitariaDireccin de Zona de Atencin PrimariaOficina de Abucasis

Comit CientficoVicente F Gil GuillnJosep Redon i MasJos Mara Martn MorenoDomingo Orozco BeltrnVicente Pallars CarratalJorge Navarro PrezFrancisco Valls RocaCarlos Sanchis Domnech

11

NDICE

1. INTRODUCCIN.................................................................................. 171.1. Datos generales .............................................................................. 17

1.1.1. Prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) en Espaa... 171.1.2. Grado de conocimiento y control de la DM entre los

mdicos................................................................................ 191.1.3. DM2, factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y riesgo

de enfermedad cardiovascular (ECV) ................................. 201.1.4. Mortalidad e impacto de la DM2 en Espaa ....................... 211.1.5. Tratamiento de los episodios vasculares agudos en los

pacientes diabticos............................................................. 231.1.6. Estado de la prevencin secundaria en mayores de 64 aos . 241.1.7. Prevalencia de angina y FRCV en las diferentes

comunidades autnomas de Espaa. Estudio PANES......... 241.1.8. Situacin de la diabetes en Europa...................................... 28

1.2. DM2 y enfermedad cardiovascular ................................................ 311.3. Complicaciones no cardiovasculares ............................................. 321.4. Hipertensin arterial y DM ............................................................ 321.5. DM y dislipemia............................................................................. 331.6. Obesidad, DM2 y dislipemia.......................................................... 351.7. Control glucmico.......................................................................... 361.8. Sndrome metablico ..................................................................... 361.9. Dieta ............................................................................................... 371.10. Los pacientes esperan mayores beneficios del tratamiento

antidiabtico y antihipertensivo de los realmente aportados.......... 381.10.1. Efectos adversos del exceso de oferta de atencin mdica . 381.10.2. Factores que influyen en la peticin de una prueba

diagnstica; ms all del paciente y la enfermedad .......... 391.10.3. Intervenciones para mejorar la adherencia a la

medicacin antidiabtica ................................................... 39

2. JUSTIFICACIN DE LA MONOGRAFA ........................................ 403. HIPTESIS CONCEPTUAL ............................................................... 41

13

4. OBJETIVOS ........................................................................................... 41OBJETIVO GENRICO DEL ESTUDIO ................................................... 41OBJETIVOS ESPECFICOS........................................................................ 41OBJETIVOS SECUNDARIOS .................................................................... 42

5. MATERIAL Y MTODO...................................................................... 435.1. Diseo del estudio .......................................................................... 435.2. Sujetos de estudio........................................................................... 445.3. Variable de valoracin principal..................................................... 445.4. Criterios para el diagnstico de DM2 y situacin de sta en

prevencin primaria y prevencin secundaria cardiovascular ....... 455.5. Criterios utilizados para analizar el nivel de conocimiento de la

DM2 en la poblacin ...................................................................... 455.6. Anlisis del examen de salud del adulto sano ................................ 465.7. Anlisis estadstico......................................................................... 485.8. Anlisis de resultados..................................................................... 49

6. RESULTADOS........................................................................................ 506.1. De ABUCASIS II ........................................................................... 50

6.1.1. Anlisis exaustivo del corte 1 ............................................. 506.1.1.1. Anlisis en poblacin general ............................... 506.1.1.2. Anlisis de diabticos y no diabticos .................. 526.1.1.3. Anlisis descriptivo y bivariante ........................... 536.1.1.4. Diabetes conocida y prevencin primaria ............. 546.1.1.5. Diabetes conocida y prevencin secundaria.......... 556.1.1.6. Diabetes no conocida ............................................ 566.1.1.7. Poblacin con determinacin de cifras de

glucemia basal (GB).............................................. 636.1.2. Estudios con datos absolutos y diferencias de los

indicadores de la diabetes en los diferentes cortes de seguimiento (2007-2009)................................................ 63

6.1.3. Resultados comparativos entre los cortes 1 y 5 (2007-09).. 836.1.4. Anlisis por sexo, tipo de prevencin, grado de control,

cribado e inercia en el ltimo corte del estudio................... 876.2. Exmenes de salud ......................................................................... 88

6.2.1. Anlisis descriptivos de la muestra ..................................... 886.2.2. Diabetes en el exmen del adulto sano................................ 906.2.3. Inercia mdica diagnstica en la DM.................................. 956.2.4. Inercia mdica teraputica en la DM................................... 102

14

7. CONCLUSIONES .................................................................................. 1087.1. Sistema de informacin de ABUCASIS II..................................... 108

7.1.1. Situacin basal (2007)......................................................... 1087.1.2. Situacin final (2009).......................................................... 1097.1.3. Comentario global ............................................................... 109

7.2. Exmen de salud del adulto............................................................ 1097.2.1. Conclusiones de los cribados de DM .................................. 1097.2.2. Comentario final.................................................................. 110

BIBLIOGRAFA......................................................................................... 110LEGISLACIN .......................................................................................... 115COLABORADORES CLNICOS ............................................................. 116

15

1. INTRODUCCIN

1.1. Datos generales

1.1.1. Prevalencia de la DM2 en Espaa

La situacin epidemiolgica de la Diabetes Mellitus tipo 2 en Espaa hasido revisada recientemente en el documento Estrategia en diabetes delSistema Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad y Consumo. Deacuerdo a dicho informe, la prevalencia de la DM2 est en torno al 6,5%en la poblacin entre 30 y 65 aos, si bien puede variar entre el 6% y el12% en funcin de los distintos estudios, poblaciones y mtodos utilizadospara el diagnstico.

La Encuesta Nacional de Salud muestra que en el periodo 1993-2003 laprevalencia de Diabetes Mellitus (DM) declarada por los encuestados haaumentado del 4,1% al 5,9%, alcanzando en el rango de edad entre 65 y 74aos el 16,7% y en los mayores de 75 aos el 19,3%. La tasa de mortali-dad de la DM2 oscila entre 12,75 y 30,37 muertes por cien mil habitantes,segn las distintas Comunidades Autnomas (CC.AA.).El 75% de los pacientes con diabetes mueren por enfermedad cardiovas-cular, principalmente por enfermedad coronaria.

La prevalencia de microangiopata en los diabticos tipo 2 oscila en los di-ferentes estudios entre 22% y 33%.

Hasta un 20% de los diabticos tipo 2 presentan retinopata diabtica en elmomento del diagnstico.

Los estudios realizados en Espaa describen una prevalencia de microal-buminuria del 23%, de proteinuria del 5%, y de insuficiencia renal de entreel 4,8% y el 8,4% en los diabticos tipo 2.

La neuropata diabtica afecta al menos al 24,1% de la poblacin con DM2.Las formas ms frecuentes son la neuropata digestiva (gastroparesia, dia-rrea), la cardiovascular (hipotensin ortosttica) y la impotencia.El pie diabtico es consecuencia de la prdida de sensibilidad por neuro-pata o de la presencia de deformidades. La presencia de arteriopata peri-frica agrava el pronstico. La prevalencia de amputaciones es del 0,8% al1,4% y la incidencia de lceras del 2,67%.

17

La DM es una de las enfermedades con un mayor impacto en la poblacinespaola y en el sistema de asistencia sanitaria como consecuencia de suelevada prevalencia, la frecuencia de las complicaciones crnicas y su altamortalidad. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se prevque la prevalencia de la diabetes en Espaa aumente un 40% al llegar al2025, en comparacin con el ao 2000.

El control de la glucemia, la deteccin y el tratamiento de la co- morbili-dad asociada son esenciales para la prevencin de futuras complicacionesmacrovasculares. Diversos estudios espaoles han abordado la cuestindel estado de salud de los pacientes diabticos a nivel nacional y local. Enellos se ha observado de manera uniforme un control insuficiente de losfactores de riesgo cardiovascular en esta poblacin de pacientes. En pro-medio, una cuarta parte de los pacientes tenan unas concentraciones deA1c >8%; al menos la mitad de los individuos tenan un diagnstico de hi-pertensin, y entre un 50 y un 70% presentaban valores superiores a los p-timos (>130/85 mm Hg); las concentraciones de colesterol de lipoprotenasde baja densidad (C-LDL) estaban elevadas (>115 mg/dl) en hasta un 90%de los pacientes; un 9-17% eran fumadores actuales; la obesidad, definidapor un ndice de masa corporal >30 kg/m2, estaba presente en un 30-60%de los casos; y cuando se registraba la actividad fsica, entre el 60 y el 80%de los pacientes tenan un estilo de vida sedentario. Estos datos concuer-dan con los de otros estudios europeos y norteamericanos.

En prevencin primaria, un subanlisis de 316 pacientes diabticos y 345no diabticos sin ECV previa incluidos en el estudio Trans-STAR un es-tudio nacional espaol de casos y controles llevado a cabo en 326 centrosde atencin primaria durante una semana en octubre de 2001, para el quese seleccion a 776 pacientes (338 diabticos y 338 no diabticos) hapuesto de relieve la baja tasa de uso de tratamientos preventivos farma-colgicos (tabla 1), a pesar de la elevada prevalencia de dislipidemia co-nocida (50%), y de hipertensin (51%) en los diabticos. Adems, elporcentaje de estos pacientes en los que se haban evaluado los factoresde riesgo durante el ao anterior a la entrevista fue bajo (tabla 2). Al de-terminar el control existente de los factores de riesgo en el grupo diab-tico segn las recomendaciones del JNC VI y el NCEP III, se observaronunas tasas extremadamente bajas de control del C-LDL y de la presin ar-terial sistlica (tabla 2). Es interesante sealar que hubo menos pacien-tes (7%) con cifras de LDL altas conocidas que alcanzaran los objetivosestablecidos, en comparacin con lo observado en los pacientes sin cifras

18

de LDL altas (10%). De forma anloga, hubo menos pacientes con hi-pertensin sistlica o diastlica conocida (6% frente a 33%) que alcan-zaran los objetivos, en comparacin con los pacientes sin hipertensinconocida (28 y 45%, p

74% segn el frmaco. El estudio DIETRIC mostr unos resultados simi-lares en 628 pacientes. Aunque ms del 60% de los pacientes presentaban3 o ms factores de riesgo, solamente un 15% tenan un control adecuadode la presin arterial (

de un diseo similar, Jimeno et al observaron una incidencia acumulativade EC del 17% (18,5% en los varones y 15,2% en las mujeres) tras 10 aosde seguimiento. Globalmente, estos datos concuerdan con los de Morrishet al, que, en un estudio de una cohorte (n = 497) de pacientes con DM tipo2, a lo largo de 8,33 aos de seguimiento, observaron una incidencia de18,8 de infarto de miocardio, 5,9 de enfermedad cerebrovascular y 5,2 deenfermedad arterial perifrica.

Por otra parte, varios estudios transversales han presentado estimacionesbrutas de la prevalencia de las complicaciones macrovasculares en Espaa.En estos estudios se ha indicado una amplia gama de valores de prevalen-cia de la enfermedad arterial perifrica (5,6-24,5%). Las estimaciones co-rrespondientes a la EC han oscilado entre el 10,5% y el 19,8%, y las delictus entre el 3,3% y el 11,8%. Evidentemente, las tasas de prevalencia va-ran en funcin de las diferentes metodologas utilizadas y las distintas ca-ractersticas clnicas de la poblacin, como por ejemplo el tiempo deevolucin de la enfermedad. Arteagoitia et al20 estudiaron a 2.920 pacien-tes diabticos del Pas Vasco utilizando una red de consultas mdicas cen-tinela durante el ao 2000. Observaron una prevalencia de microangiopatadel 21,6% en casos de nueva aparicin (12,4% de EC, 9,8% de ictus y14,1% de enfermedad vascular perifrica), y de un 33% en casos de dia-betes ya conocida (7% de EC, 4% de ictus y 14% de enfermedad arterialperifrica). Estos autores pusieron de manifiesto que la enfermedad ma-crovascular era ms probable en los varones que en las mujeres (odds ratio[OR] para la DM incidente, 2,3; intervalo de confianza, 1,2-4,6; OR parala DM prevalente, 1,5; IC del 95%, 1,5-2,1).

1.1.4. Mortalidad e impacto de la DM2 en Espaa

En Espaa, la ECV es la causa de muerte en al menos la mitad de los in-dividuos con DM tipo 230,48, si bien otros estudios indican que este por-centaje es de hasta un 75-80%9. En 2005, la ECV fue la primera causa demuerte, y supuso en Espaa un 32,8% del total de fallecimientos9. Ladiabetes era globalmente la sptima causa de muerte, y ocupaba el lugar8-9 en los varones y el puesto 5.-6. en las mujeres, segn el ao49,50.Estas estimaciones son muy similares tambin a las de los Estados Uni-dos, en donde la diabetes fue la sexta causa de muerte51. Sin embargo, espreciso reconocer que la comparacin directa de estas tasas de mortali-dad es incorrecta, dada la falta de estandarizacin para la misma pobla-cin.

21

Segn el Instituto Nacional de Estadstica de Espaa, la cardiopata is-qumica fue la causa de 90,98 muertes y la enfermedad cerebrovascularde 80,23 muertes por 100.000 habitantes/ao, en comparacin con unatasa de mortalidad especfica para la diabetes de 23,3 muertes por100.000 habitantes/ao. En consonancia con las estimaciones de la pre-valencia de la DM, la mortalidad relacionada con la diabetes mostr ungradiente de aumento Norte-Sur. En un mbito local, Ruiz et al analiza-ron las tendencias de mortalidad debida a la diabetes en Andaluca du-rante el perodo 1975-1994. Con el empleo de una estandarizacin parala edad (mtodo directo) basada en la poblacin europea, estos autoresobservaron que la mortalidad debida a DM disminua de 24,45 a 19,15muertes por 100.000 personas-ao en los varones, y de 33,55 a 22,43 enlas mujeres, en ese perodo de tiempo. Comparativamente, en los EstadosUnidos, la tasa de mortalidad especfica de la diabetes, estandarizada parala edad, en los individuos blancos, utilizando como referencia la pobla-cin de EE.UU., la tasa fue de 27,0 por 100.000 habitantes/ao en losvarones y de 19,9 en las mujeres. En el Reino Unido, un estudio recienteha demostrado que, en el perodo 1993-1999, la tasa de mortalidad espe-cfica estandarizada para la edad (utilizando como referencia la pobla-cin europea) fue de 32,0 por 100.000 habitantes/ao para las mujeres yde 38,7 para los varones. Teniendo en cuenta las importantes limitacio-nes de la fraccin atribuible poblacional, Banegas et al sugirieron que lafraccin poblacional atribuible para la diabetes era de aproximadamenteel 8,3% para la EC y del 3,7% para la enfermedad cerebrovascular. Estosautores estimaron que un 2% de la mortalidad coronaria y un 1,6% de lamortalidad cerebrovascular eran atribuibles a la diabetes en los varones,mientras que hasta un 10,4 y un 3,9%, respectivamente, lo eran en lasmujeres.Aunque la mortalidad por EC ha venido disminuyendo en los varones dia-bticos durante las tres ltimas dcadas, parece que en las mujeres est, encambio, aumentando. En Espaa, los datos existentes sugieren la existen-cia de un patrn similar. Sin embargo, aunque la prevalencia de la diabe-tes es ligeramente superior en los varones, las mujeres espaolas tienden atener un peor control de sus factores de riesgo en comparacin con los va-rones. Adems, las mujeres tienen peor pronstico una vez afectadas por lasenfermedades cardiovasculares. Segn un estudio llevado a cabo en An-daluca, la tasa de mortalidad sin ajustar es mayor en las mujeres que en losvarones, sobre todo cuando avanza la edad de las cohortes. Estos resulta-dos son comparables a los descritos en otros pases.

22

1.1.5. Tratamiento de los episodios vasculares agudos en los pacientes diabticos

La informacin existente acerca del tratamiento de los episodios vascularesagudos en los pacientes diabticos en Espaa es escasa. Un pequeo estudiorealizado en las islas Canarias puso de manifiesto que el subgrupo de pacien-tes diabticos con sndromes coronarios agudos (SCA) sin elevacin del seg-mento ST era de mayor edad, tena una prevalencia ms alta de factores deriesgo y presentaba una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca y de mor-talidad a 28 das y a 6 meses. A pesar de ello, los autores no observaron pa-trones de uso diferentes de la angiografa coronaria, la angioplastia ni larevascularizacin quirrgica. El estudio DESCARTES (Descripcin del Es-tado de los Sndromes Coronarios Agudos en un Registro Temporal Espaol),un registro espaol de mbito nacional de pacientes hospitalizados por sos-pecha de SCA que llev a cabo el Grupo de Trabajo sobre Cardiopata Is-qumica de la Sociedad Espaola de Cardiologa, incluy a 1.877 pacientesconsecutivos con SCA de 45 hospitales de Espaa seleccionados aleatoria-mente, estratificados en 3 niveles diferentes de asistencia, entre abril y mayode 2002. Los resultados del estudio DESCARTES han mostrado una infrau-tilizacin significativa de los tratamientos basados en la evidencia en los pa-cientes con SCA en Espaa, en especial en los casos de mayor riesgo75,76. LaDiabetes Mellitus fue considerada por el grupo de trabajo de la European So-ciety of Cardiology de 2002 una caracterstica de alto riesgo en los pacientescon SCA, y es una caracterstica de riesgo intermedio segn las actuales di-rectrices espaolas. Segn estas recomendaciones, los pacientes diabticoscon un SCA deben recibir un tratamiento enrgico que incluye un uso inme-diato de inhibidores de glucoprotena IIb/IIIa y una estrategia de tratamientoinvasivo temprana (en las primeras 48 h). Al comparar las caractersticas cl-nicas basales, el tratamiento hospitalario y los resultados clnicos en los pa-cientes diabticos incluidos en el DESCARTES con los de los pacientes sinDM (datos no presentados), se observ que los pacientes diabticos tenanuna prediccin de riesgo significativamente superior, fuera cual fuera la formaen la que ste fuera valorado (caractersticas clnicas, puntuacin de riesgoTIMI, criterios de ESC), y de hecho presentaban una mayor incidencia a cortoplazo de insuficiencia cardiaca y muerte (fig. 1). A pesar de estas caracters-ticas, durante la hospitalizacin los pacientes diabticos recibieron clopidogrele inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina con una frecuen-cia tan slo ligeramente superior a la de los no diabticos, y esta diferencia seatribuy a la mayor prevalencia de hipertensin en los diabticos. En cambio,ninguna de las intervenciones especficamente recomendadas para los pa-

23

cientes de alto riesgo, es decir, in-hibidores de glucoprotena IIb/IIIa,angiografa coronaria temprana yrevascularizacin coronaria, se uti-lizaron con mayor frecuencia en losdiabticos. A los 6 meses, los pa-cientes diabticos mostraban un au-mento de la mortalidad de casi 3veces en comparacin con los nodiabticos. Un pequeo estudio an-giogrfico en pacientes con SCAdiabticos confirm la falta de usode la angiografa coronaria tem-prana en estos pacientes, a pesar dela elevada incidencia de enferme-dad coronaria difusa grave. Los pa-cientes diabticos hospitalizadospor ictus no reciben un tratamientodiferente del de los no diabticos,

aunque la DM parece no influir en el pronstico de los pacientes con ictus.

1.1.6. Estado de la prevencin secundaria en mayores de 64 aosLas personas mayores de 65 aos representan el 15% de la poblacin ac-tual en Espaa, y se estima que este porcentaje continuar en ascenso en losprximos aos10. Aunque la poblacin mayor de 75 aos supone el 30% deltotal de enfermos con IAM est escasamente representada en los ensayosclnicos de tratamiento y prevencin secundaria de la cardiopata isqu-mica. Desde hace dos dcadas hay evidencia suficientes de que los ancia-nos pueden beneficiarse de igual manera que los pacientes ms jvenes delos programas de rehabilitacin cardiaca. En Espaa hay poca informacinacerca del manejo de estos pacientes en atencin primaria y estudios rea-lizados desde el mbito hospitalario muestran que reciben un tratamientomenos intenso en la prevencin de recurrencias.

1.1.7. Prevalencia de angina y factores de riesgo cardiovascular en las diferentes comunidades autnomas de Espaa. Estudio PANES

La escasez de datos epidemiolgicos sobre la cardiopata isqumica (CI) enEspaa ha llevado, en la ltima dcada, a la realizacin de esfuerzos en

24

Figura 1. Supervivencia segn la presenciade diabetes en pacientes con sndromescoronarios agudos sin elevacin del seg-mento ST en Espaa (ao 2002). A pesar desu peor pronstico, los pacientes diabti-cos no recibieron un tratamiento ms agre-sivo que los no diabticos.

distintos sentidos para establecer las caractersticas y la magnitud del pro-blema de esta patologa a nivel poblacional en Espaa. Entre los mtodosutilizados para su estudio se han utilizado clsicamente las tasas de mor-talidad por enfermedad cardiovascular o por CI como uno de los indica-dores ms vlidos. Estas cifras sitan a Espaa entre los pases con unamortalidad por esta causa ms baja de su entorno. Otra fuente de informa-cin son los registros poblacionales, que tienen como objetivo establecerla incidencia de un acontecimiento bien definido, como el infarto agudode miocardio (IAM), que indican que la incidencia de IAM en Espaa esde las ms bajas del mundo industrializado. Las estadsticas sobre altashospitalarias son otro posible indicador que permite estimar que en Espaafueron dados de alta con el diagnstico de IAM 64.622 varones y 29.502mujeres, durante 1993. Por ltimo, los registros hospitalarios de IAM tam-bin pueden proporcionar una visin clnica, complementaria de la epide-miolgica, especialmente en las reas en las que son exhaustivos. Otraaproximacin a la cuantificacin de la dimensin de la CI como problemade salud consiste en establecer su prevalencia en la poblacin. En particu-lar, tiene un gran inters conocer la relacin de la prevalencia de otra formade presentacin de la CI como es la angina de esfuerzo sintomtica con lapresencia de factores de riesgo.

La forma ms eficiente de estudiar la CI desde esta perspectiva consisteen la utilizacin de cuestionarios validados en estudios poblacionales. Eneste sentido, el cuestionario de Rose ha sido ampliamente utilizado en en-cuestas de salud, estudios epidemiolgicos e incluso clnicos. Dicho cues-tionario fue utilizado para establecer la prevalencia de angina en Espaa enel proyecto PANES (Prevalencia de Angina en Espaa). El objetivo de esteestudio fue estimar la prevalencia de angina de esfuerzo en la poblacin de45 a 74 aos de las diferentes comunidades autnomas (CCAA) y analizarsu relacin con la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular cl-sicos en la misma poblacin. El cuestionario de angina de Rose ha sido re-comendado por la Organizacin Mundial de la Salud para su utilizacinen estudios epidemiolgicos y se ha adaptado y validado para su empleo enla poblacin espaola. Este cuestionario es realizado por un encuestadorpreviamente entrenado. Se emplean unos 12 minutos en su cumplimenta-cin. Una vez realizado, permite clasificar a los participantes en varios gru-pos: angina segura, angina dudosa, dolor torcico atpico y ausencia deangina. En este estudio, nicamente se consider la angina segura. Su es-pecificidad para diagnosticar angina en general en pacientes que son re-mitidos para la realizacin de una prueba de esfuerzo con talio es del 79%

25

(sensibilidad del 26%). Algunas modificaciones del cuestionario permitenobtener una especificidad del 85 al 90% cuando se utiliza como referentela mortalidad por CI a 10 aos.

El estudio PANES se trata de un estudio transversal que se realiz durantelos aos 1995 y 1996. Se seleccion y encuest una muestra de 10.248 ha-bitantes representativa de la poblacin espaola de 45 a 74 aos, estratifi-cada por sexo, tres grupos de edad (45-54, 55- 64 y 65-74 aos) yproporcional a la poblacin de las CCAA. Se realiz un muestreo en dosetapas; en la primera se seleccionaron 200 municipios al azar estratificandopor CCAA, y en la segunda, se seleccionaron tres ambientes socioecon-micos distintos en cada municipio y se definieron rutas aleatorias para ob-tener la muestra. La unidad de muestreo fue la vivienda familiar (IC 95%de 1 unidad porcentual asumiendo que la prevalencia fuera del 5%).

El estudio PANEs es el primer estudio que establece la prevalencia de an-gina de esfuerzo en las diferentes CCAA de Espaa, observndose que laprevalencia de angina en Espaa vara de unas otras que se correlacionancon la mortalidad general por CI y enfermedad cardiovascular, y tambincon la prevalencia de factores de riesgo. La prevalencia de hipertensin essuperior en mujeres que en varones, siendo las CCAA de Baleares, Co-munidad Valenciana, Asturias y Andaluca las que presentaron una preva-lencia ms alta y las CCAA de Murcia, Extremadura, Catalua y Navarralas ms bajas. Hay que sealar las diferencias en la prevalencia de taba-quismo entre las CCAA: en algunas, el porcentaje de mujeres fumadorases mucho mayor que en el resto, y podra especularse que se trata de lasCCAA con un mayor desarrollo econmico. Se concluyo en ste estudioque la prevalencia global de angina en Espaa era del 7,5%. Al estratificarpor edad (45-54, 55-64 y 65-74 aos) esta prevalencia es del 5,3, del 7,9 ydel 8,0%, respectivamente, en varones, y del 6,4, del 7,1 y del 8,8%, res-pectivamente en mujeres. Esta prevalencia coincide con la observada enotras poblaciones de pases desarrollados de nuestro entorno que parad-jicamente presentan una incidencia de IAM mayor (en algunos pases hasta5 veces ms) que la observada en Espaa. Una paradoja similar ha sidodescrita al observar la coexistencia en Girona de una alta prevalencia defactores de riesgo cardiovascular con una baja incidencia de IAM. Proba-blemente todo ello est relacionado con la existencia en nuestro medio dealgunos factores protectores (ambientales o genticos) que explican queen nuestro entorno la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascularse asocie a CI ms benigna, de evolucin lenta (igual prevalencia de angina

26

que en otros pases desarrollados) y con placas de ateroma ms estables(menor incidencia de IAM).En la mayora de estudios de estimacin de la prevalencia de angina reali-zados en diferentes poblaciones se observa que sta es superior en muje-res que en varones. Esta diferencia se observa en nueve de las 17 CCAAespaolas. Aunque se sabe que el cuestionario de Rose23 es menos repeti-ble y preciso en mujeres, este hecho no puede explicar por s solo las dife-rencias observadas en los distintos estudios. Algunos autores han sugeridoque esta diferencia puede estar relacionada con diferentes formas de pre-sentacin de la CI entre sexos, de forma que el infarto de miocardio y lamuerte sbita seran ms frecuentes en varones y la angina de pecho de es-fuerzo ms frecuente en mujeres.Actualmente slo hay un estudio que haya estimado la prevalencia de an-gina de esfuerzo en una muestra poblacional, obtenida de forma aleatoria,en Girona. En este estudio se estim que la prevalencia de angina estan-darizada por la poblacin mundial en los habitantes de 25 a 74 aos eradel 2,6% en varones y del 3,4% en mujeres. Al estratificar por los tres gru-pos de edad (45-54, 55-64 y 65-74 aos) definidos en este estudio, la pre-valencia de angina fue del 1,6, del 4,5 y del 6,9%, respectivamente, envarones, y del 3,7, del 5,9 y del 13,4%, respectivamente, en las mujeres, ci-fras inferiores a las halladas en este estudio.

En cuanto a la prevalencia de factores de riesgo tambin se observaron dife-rencias entre CCAA y entre sexos. La prevalencia de HTA en Espaa oscilaentre el 20 y el 50% segn las series y la definicin de la HTA. En el estu-dio PANES la prevalencia autodeclarada de HTA es del 31,1%, aunque es im-portante tener en cuenta que nicamente alrededor del 60% de los hipertensosconocen su enfermedad y, por tanto, la cifra obtenida probablemente in-fraestima la prevalencia real. Los datos del tabaquismo coinciden con losobservados en una encuesta realizada por el Ministerio de Sanidad y Con-sumo en la que se estimaba que entre el 30 y el 40% de los espaoles eranfumadores. Las diferencias observadas en la prevalencia de factores de riesgoen las diferentes CCAA explican una parte de las diferencias en la prevalen-cia de angina entre CCAA. La acumulacin de 2 o 3 factores de riesgo ex-plica un 32,5% de la variabilidad observada en la prevalencia de angina.

En resumen, las estimaciones de la prevalencia e incidencia de la diabetestipo 2, ajustadas para la edad, en Espaa parecen ser similares a las de losEstados Unidos. La Diabetes Mellitus es una de las principales causas de

27

muerte, pero la mayora de los pacientes fallecen como consecuencia de laenfermedad cardiovascular. En Espaa, los pacientes diabticos presentanun perfil de riesgo cardiovascular elevado y, adems, el control de los fac-tores de riesgo es insuficiente, en especial en las mujeres y en los pacien-tes con una enfermedad cardiovascular establecida. La asistencia aguda delos pacientes diabticos que han sufrido un episodio vascular agudo en Es-paa est lejos de ser ptima. Hay una clara oportunidad para mejorar laprevencin y la asistencia cardiovasculares de los pacientes diabticos cono sin enfermedad cardiovascular en Espaa.

1.1.8. Situacin de la diabetes en EuropaSegn la FID, la cifra absoluta de diabticos en la UE25 aumentar de unas25 millones de personas en 2003 a 29 millones en 2025. En 2003, aproxi-madamente el 7,5% de la poblacin adulta (20-79 aos) de la UE25 pade-ca diabetes (tipo 1 y tipo 2). En el grupo de edad de 30-64 aos, la

prevalencia de diabetes co-nocida y desconocida su-madas se situaba entre el4,9% de los varones suecosy el 8,7% de los varones in-gleses, y entre el 4,0% delas mujeres italianas y el7,2% de las mujeres espa-olas. En el grupo de edadde 65-74 aos, la prevalen-cia es superior y se sitaentre el 11,4% de los varo-nes polacos y los 20,7% delos varones alemanes, yentre el 13,1% de las muje-res inglesas y el 27,7% delas mujeres espaolas.Estos datos proceden de es-tudios de cohorte en unaserie de pases europeos.

Una proporcin significa-tiva de personas diagnosti-cadas de diabetes en estos

28

Figura 2

estudios no saba que eradiabtica, segn el Grupode Estudio DECODE (DE-CODE Study Group,2003). La prevalencia dediabetes conocida por losmdicos de Atencin Pri-maria en los diferentes pa-ses europeos muestra unavariacin menor (paratodos los grupos de edad,del 1,6% en hombres y mu-jeres de Eslovenia al 3,1%en varones y 3,4% en mu-jeres de Blgica).Las ltimas estimacionesdisponibles para la UE re-montan a 1995. Las esti-maciones de la UE fueronelaboradas por el Interna-cional Diabetes Institute(IDI) en 1997, sobre labase de la informacin ob-

tenida a travs de encuestas ideadas para medir la prevalencia de laDMID (Diabetes Mellitus insulinodependiente), la DMNID (DiabetesMellitus no insulinodependiente) o ambas en varias poblaciones (refe-rencia Amos, McCarty y Zimmet 1997, no disponible en versin elec-trnica). El IDI gener tambin proyecciones de la prevalencia dediabetes en los aos 2000 y 2010. Se estimaba que en 1995 haba en laUE 12,7 millones de diabticos, y se predijo que la cifra aumentarahasta 15,6 millones en 2000 (aumento del 22,9 %) y hasta 19,6 millo-nes en 2010 (aumento de otro 25,9%). En 2000 se estimaba que era dia-btica el 4,1 % de la poblacin de la UE.

En su estudio para el Internacional Diabetes Institute (IDI), Amos, McCartyy Zimmet utilizaron los resultados de ms de 250 investigaciones de todoel mundo con objeto de determinar la prevalencia de la DMID (T2D), laDMNID (T1D) o ambas. La mayora de estas investigaciones no se habanideado especficamente para medir la prevalencia nacional, pero los in-

29

Figura 3

vestigadores generaron estas cifras basndose en las tasas de prevalenciapor edades. Se aplicaron seguidamente estas tasas a las poblaciones de1995 para generar estimaciones de cada pas. En ausencia de datos de pre-valencia de un pas, se tomaban los de un pas vecino con una composicintnica similar. Para elaborar las proyecciones los investigadores seleccio-naron las tasas de prevalencia de DMNID de cada grupo tnico, seleccio-naron luego una tasa adecuada y la aplicaron a la poblacin proyectadapara 2010. Dado que consideraban que la DMNID est relacionada con elgrado de occidentalizacin, en la seleccin de las tasas tuvieron en cuentael nivel actual y futuro de desarrollo econmico. Las proyecciones para laDMID se realizaron utilizando los mismos mtodos que para las estima-ciones de 1995. Las proyecciones para el ao 2000 se basaron en un pro-medio de las estimaciones de 1995 y las proyecciones de 2010.

30

Figura 4

Figura 5

1.2. DM2 y enfermedad cardiovascular

En el caso de individuos genticamente predispuestos, la obesidad y elsedentarismo conducen a la resistencia a la insulina, estado que precedea la diabetes tipo 2 y que suele acompaarse de otros factores de riesgocardiovascular como la dislipidemia, la hipertensin y factores pro-trombticos6. La frecuente asociacin en un mismo individuo de estosfactores de riesgo es lo que se denomina el sndrome metablico. La evi-dencia clnica de resistencia a la insulina incluye la obesidad abdominal,hipertensin arterial leve, elevacin ligera de los triglicridos (150-250mg/dl), disminucin del colesterol HDL (cHDL), ligera elevacin delcolesterol LDL (cLDL) (130-159 mg/dl) y, en algunos casos, hiperglu-cemia leve (110-126 mg/dl). El reconocimiento de este sndrome es fun-damental para la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascularque constituye la causa de muerte en dos tercios de los pacientes diab-ticos.

El riesgo de mortalidad de los pacientes diabticos es el mismo que el delos no diabticos que han sufrido un infarto de miocardio (alrededor del20%)7, y este riesgo se triplica entre aquellos diabticos que sufren un in-farto. Por esto, no resulta sorprendente que la expectativa de vida de unpaciente al que se le diagnostica de diabetes tipo 2 se reduzca en un 30%.Adems, cuando contraen una patologa cardiovascular, la mortalidad esmucho mayor entre los diabticos que entre los no diabticos7. Estos datoshan llevado a que diversas instituciones cientficas, como la AmericanHeart Association, hayan declarado la diabetes como uno de los principa-les factores de riesgo cardiovasculares8.

Por otro lado, los pacientes diabticos tienen una mayor probabilidad depresentar un sndrome coronario agudo o, incluso, muerte sbita de formasilente. Por ello, es esencial detectar la aparicin inicial de enfermedad car-diovascular en estos pacientes. Una de las principales razones del mal pro-nstico de los pacientes con diabetes y cardiopata isqumica es la mayorprevalencia de disfuncin ventricular9 y de insuficiencia cardaca, lo que havenido en llamarse la miocardiopata diabtica. La diabetes aumenta tam-bin el riesgo de aterosclerosis carotdea; alrededor del 13% de los pa-cientes diabticos de ms de 65 aos ha sufrido un accidentecardiovascular. La mortalidad por accidente cerebrovascular es casi el tri-ple entre los pacientes diabticos.

31

1.3. Complicaciones no cardiovascularesLa prevalencia de las distintas complicaciones no cardiovasculares vara enfuncin del tipo de diabetes, tiempo de evolucin y grado de control me-tablico. Se estima que un 32% de los diabticos presenta retinopata, un25% neuropata y un 23% nefropata.

La retinopata diabtica afecta entre el 15 y el 50% de los pacientes con dia-betes tipo 2, y alrededor del 10% presenta retinopata proliferativa. A largoplazo, todos los pacientes con diabetes tipo 1 y el 60% de los pacientes condiabetes tipo 2 presentarn retinopata diabtica. La diabetes aumenta en 20veces el riesgo de prdida de visin y, en realidad, una cuarta parte de loscasos de ceguera se deben a la existencia de retinopata diabtica.

La nefropata es una complicacin frecuente en estos pacientes, especial-mente en la diabetes tipo 1. La diabetes aumenta en 25 veces el riesgo depadecer insuficiencia renal y, en Espaa, la diabetes constituye la primeracausa de inclusin en programas de hemodilisis.

1.4. Hipertensin arterial y Diabetes MellitusLa HTA es un FRCV y una enfermedad en s misma. Una de cada dosmuertes coronarias ocurridas en Espaa puede ser atribuida la Hiperten-sin.

La prevalencia de hipertensin en nuestro pas vara segn estudios, desdeel 34% cuando se observa el total de poblacin hasta el 46% en la pobla-cin de 34-65 aos35.

Se ha observado que solamente el 10-15% del total de hipertensos alcanzaun control ptimo de sus cifras tensinales, lo cual supone un importanteproblema de salud pblica, ya que la mayor parte de acontecimientos car-diovasculares relacionados ocurren en la poblacin con cifras superiorespero cercanas al lmite aceptado de 140/90 mmHg.

Estudios de intervencin han demostrado que al reducir la media de la pre-sin arterial de la poblacin general en 2 mm/Hg, la mortalidad anual poraccidente cerebrovascular, por enfermedad coronaria y por todas las cau-sas, se reduce en un 6, 4, y 3%, respectivamente.

El estudio FRAGMINGHAM demostr que la presin sistlica mayor de160 mmHg y/o diastlica superior a 95 mmHg triplican el riesgo de ECV.

32

Los sujetos afectos de HTA tienden a tener una prevalencia ms alta deelevacin de los niveles de LDL-c y TG, as como unos niveles inferioresde HDL-c, de tal manera que la relacin CT/HDL-c es desfavorable, talcomo se ha puesto de manifiesto en el estudio de FRAGMINHAM y otrosestudios poblacionales.

En el AUSTRALIAN RISK FACTOR PREVALENCE STUDY Y TE-CUMSEH STUDY, se vio que la hipercolesterolemia, considerando comotal cifras plasmticas de CT superiores a 250 mg/dl, era un 57% ms fre-cuente en hombres hipertensos no tratados y un 94% en las mujeres hiper-tensas, comparado con las normotensas.

La correlacin positiva y consistente entre estos dos FR sugiere que existeuna interrelacin entre ambos. Diferentes estudios: TROMSO, PLANS ETAL, ATRANDA, BANEAS et al., han puesto de manifiesto que estas dife-rencias cuando se comparan los hipertensos con los normotensos, en los ni-veles de colesterol son graduales y continuas dentro de todo el rango de lapresin dentro de la poblacin. Debido a ello se produce un desplazamientoa la derecha de la curva de la distribucin de los niveles de colesterol. Ade-ms, el estudio TROMSO puso de manifiesto que la agregacin del coles-terol y de la HTA es ms pronunciada en los varones de 20-39 aos de edadque en las mujeres del mismo grupo de edad, y que dicha asociacin dis-minuye con la edad en los varones y se incrementa en las mujeres.Junto a las medidas no farmacolgicas, los frmacos ms adecuados en eldiabtico hipertenso son los IECA y los ARAII especialmente, por su efectoprotector renal. Otros frmacos como diurticos, betabloqueantes y cal-cioantagonistas, han demostrado igualmente su eficacia en la reduccin dela morbi-mortalidad cardiovascular.

Objetivo TA para los diabticos son cifras

Asimismo, un porcentaje elevado de los pacientes con diabetes tipo 2muestran concentraciones de CT ms altas que el resto de la poblacin, ylos resultados del estudio PROCAM indican que la prevalencia de hiper-lipemia combinada es mucho mayor en la poblacin diabtica que en lapoblacin general.

Las alteraciones ms frecuentes que se producen en el metabolismo lipdicode los pacientes con diabetes tipo 2 consisten en un incremento de las con-centraciones plasmticas de TG y VLDL y una disminucin de HDL-c. Laelevacin de los TG suele ser moderada (1 a 3 veces mayor que los suje-tos no diabticos). Los aumentos de CT, aunque menos constantes que lashipertrigliceridemias, son importantes ya que una importante proporcindepende de la acumulacin de partculas de densidad intermedia IDL, dealto poder aterognico.

Segn LAASKO los principales factores que determinan las amplias altera-ciones en la diabetes tipo 2 son el control glucmico, la resistencia a la insu-lina y la obesidad. Se ha visto que la mejora completa del control glucmicose asocia con un descenso de las concentraciones de VLDL y TG plasmti-cos. El grado de resistencia insulnica est inversamente relacionado con lasconcentraciones de VLDL y TG, pero directamente con las de HDL-c.

El estudio UKPDS demostr que el tratamiento intensivo de la diabetespuede disminuir el riesgo de complicaciones nicamente microvascularesy el STENO-2 STUDY mostr una reduccin en las complicaciones ma-crovasculares tras una intervencin a largo plazo.

El objetivo primario es mantener el cLDL

200 mg/dl o cHDL

en la obesidad ginoide el ndice cintura-cadera es bajo. Los datos existentes in-dican que en el varn, una proporcin de cintura/cadera deseable es inferior a0,9, y en la mujer de mediana edad o anciana es de menos de 0,8.Sin embargo, existen objeciones a la utilizacin del ICC. La principal esque este ndice no vara cuando se produce un aumento o disminucin si-multneo en ambas regiones, cintura y cadera, y la grasa abdominal puedehaber aumentado o disminuido considerablemente.

Se ha comprobado que la medida de la circunferencia abdominal se rela-ciona, mejor que el ICC, con el contenido de grasa abdominal visceral, me-dido por TC. El riesgo es elevado cuando el valor es 102 cm en el hombrey 88 cm en la mujer.

1.7. Control glucmicoObjetivo HbA1c

alteradas las acciones normales de la insulina, y se ha relacionado con unaumento del riesgo de padecer un acontecimiento cardiovascular.

En Espaa, un estudio realizado sobre poblacin trabajadora entre 20-60 aosde edad mostr una prevalencia del 8,3% en hombres y del 3% en mujeres.

1.9. DietaSe sabe que la dieta est muy relacionada con el riesgo de presentar enfer-medades cardiovasculares.

La ingesta de cidos grasos saturados se ha relacionado con la mortalidad porenfermedades cardiovasculares por un aumento del colesterol-LDL y un des-censo del colesterol-HDL, y por un aumento de la agregacin plaquetaria y dela actividad del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1). Al sustituirlos cidos grasos saturados por cidos grasos mono y poliinsaturados se han ob-servado mejoras en el LDL y en la agregacin plaquetaria.Respecto al alcohol, no hay ensayos clnicos que demuestren en la actua-lidad una relacin entre su consumo y la incidencia de enfermedad coro-naria, aunque se ha visto cierto efecto protector, pero que desaparece eincluso aumenta cuando se consumen ms de dos unidades estndar de al-cohol diarias (aproximadamente 20 g de alcohol). No obstante, aunque anivel individual la ingesta de pequeas cantidades de alcohol pueden no sernocivas, las repercusiones sociales y los potenciales efectos biolgicos ad-versos del alcohol hacen que, desde el punto de vista de la salud pblica,no se pueda recomendar su consumo a nivel poblacional.

Un metaanlisis encontr una relacin entre el consumo de frutas y ver-duras y una reduccin en el riesgo de CI.

Hay estudios que demuestran que la dieta mediterrnea, rica en verdura, le-gumbres, fruta, pescado y aceite de oliva reduce la tasa de mortalidad post-

37

Figura 7

infarto. En la actualidad se est llevando a cabo un ensayo clnico en Es-paa para analizar el efecto de varios componentes de la dieta en la pre-vencin primaria de CI (ESTUDIO PREDIMED).Se pens que la administracin de sustancias antioxidantes mediante ladieta poda reducir el estrs oxidativo de las LDL y enlentecer el desarro-llo de la arteriosclerosis. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para re-comendar la suplementacin de vitaminas antioxidantes (vitamina E ybetacarotenos), puesto que no han demostrado disminuirla incidencia deenfermedad coronaria. La suplementacin en la dieta con cidos grasos po-liinsaturados s ha mostrado un beneficio significativo.

1.10. Los pacientes esperan mayores beneficios del tratamiento antidiabtico y antihipertensivo de los realmente aportados33

El hecho de que una parte de los pacientes esperen del tratamiento unos be-neficios mayores muestra que, en la prctica, una parte de los pacientesque son candidatos para el tratamiento no seran partidarios de su inicio sifueran informados de sus beneficios. En contraste, los pacientes que espe-ran del tratamiento unos beneficios menores seran ms partidarios de suinicio y su adherencia sera mayor si fueran informados de los beneficiosdel tratamiento.

1.10.1. Efectos adversos del exceso de oferta de atencin mdicaEl trabajo ilustra el crecimiento del 10% anual en la atencin mdica en elperiodo 1975-1995 en los EE.UU., con incrementos del 300% en gasto depersonal mdico, del 200% en el nmero de cardilogos o del 500% en elnmero de radilogos.

Existe gran incertidumbre sobre la historia natural de la enfermedad mo-derada diagnosticada precozmente en un rpidamente creciente porcentajede la poblacin. Se desconocen en gran medida los efectos globales de lasintervenciones disponibles en este estadio de la enfermedad. No se ha es-tudiado suficientemente el impacto global del incremento de los recursosasistenciales en determinadas reas clnicas. Es recomendable el fortaleci-miento de la inversin en investigacin de servicios sanitarios en dos l-neas: impacto global del crecimiento de la oferta de servicios mdicossobre la salud, y efectos adversos y daos de los procedimientos y tecno-

38

logas sanitarias. Sugieren a su vez la investigacin de la historia natural deenfermedad leve o moderada detectada precozmente gracias a los avancesdiagnsticos y de los efectos globales de los tratamientos (beneficios ydaos).

1.10.2. Factores que influyen en la peticin de una pruebadiagnstica; ms all del paciente y la enfermedad

Existe una amplia variacin en el nmero de pruebas solicitadas entre lasdistintas regiones. La mediana en una regin puede incluso superar a lade otra. Un estudio basado en la realizacin de un cuestionario realizadopara comprender los motivos de variacin fue cumplimentado por 97%de los mdicos. Como dato singular, el 55% de los mdicos contestaronque se sentiran incmodos si aparecan como los que han solicitado mspruebas, mientras que un 4,1% lo estaran si han solicitado un nmeromenor que sus colegas. Se objetivo que el tipo de variables incluidas fuetipo de contrato (tiempo completo o parcial), participacin en guas deprctica clnica, variables relacionadas con el contexto (tipo de prcticaclnica, variables relacionadas con el contexto (tipo de prctica, distan-cia a centro diagnstico), variables relacionadas con la regin (feedback)de las prcticas de peticin y experiencia con peticiones orientadas aproblemas. Cabe destacar la importancia de los mdicos trabajando engrupo, pues solicitan un 18% menos de pruebas que los que trabajansolos o de dos en dos. El nmero de peticiones de laboratorio y radiolo-ga estn ms relacionada en el contexto en el que se desarrolla la aten-cin primaria que con las caractersticas profesionales. Sin embargo, enla formulacin de un objetivo y una hiptesis de investigacin influyenlas percepciones de los investigadores as como la disponibilidad dedatos.

1.10.3. Intervenciones para mejorar la adherencia a la medicacin antidiabtica

Los frmacos antidiabticos son an ampliamente subutilizados, a pesarde las pruebas convincentes sobre su efectividad en el tratamiento y la pre-vencin de las enfermedades cardiovasculares. El pobre cumplimiento delos pacientes con respecto al rgimen de la medicacin es un factor prin-cipal en la falta de xito para tratar la Diabetes Mellitus 2. Ninguna inter-vencin especfica que intente mejorar el cumplimiento de los frmacosantidiabticos se puede recomendar. La falta de un mtodo de referencia

39

(gold Standard) para medir la adherencia es una barrera importante en la in-vestigacin del cumplimiento. Quizs se puedan obtener datos ms fiablesmediante mtodos de medicin ms nuevos, de mayor consistencia en laevaluacin de la adherencia y de mayor duracin del seguimiento. Unamayor intervencin centrada en el paciente con nfasis en la perspectiva ytoma de decisiones compartidas del paciente puede llevar a respuestas msconcluyentes cuando se buscan herramientas para alentar a los pacientes aque tomen la medicacin antidiabtica.

Las intervenciones psicolgicas generales tampoco mostraron pruebas delefecto en la mortalidad total o cardaca, pero mostraron reducciones pe-queas de la ansiedad y depresin en pacientes con cardiopata coronaria.Y una intervencin educativa38 mejora el seguimiento de las guas de prc-tica clnica, pero no lo bastante.

En ciertos estudios, no se han encontrado desigualdades sociales en el tra-tamiento y control de factores de riesgo de pacientes con enfermedadescardiovascuares, pero los estudios no analizaban las posibles desigualda-des en el acceso de estos pacientes a la alta tecnologa diagnstica y tera-putica.

2. JUSTIFICACIN DE LA MONOGRAFAPor la importancia de la integracin de los sistemas de informacin en laprctica clnica de la Comunidad Valenciana, de los que se destacan ABU-CASIS y GAIA, el desarrollo del proyecto Escarval y la instauracin de losexmenes del adulto sano cardiovascular, se tiene la oportunidad de valo-rar en diferentes periodos de tiempo el conocimiento poblacional de la Dia-betes Mellitus.

En prevencin cardiovascular se acepta que siempre llegamos demasiadotarde porque el control de los diferentes factores de riesgo es deficitario, elnivel de conocimiento bajo, la deteccin insuficiente y la inercia es cadavez mayor.

Las herramientas informticas introducidas en la Comunidad Valenciana,los diferentes cribados preventivos en Atencin Primaria y el proyecto Es-carval nos van a permitir conocer con rigor y precisin la situacin pobla-cional de la Diabetes Mellitus de la Comunidad Valenciana.

40

3. HIPTESIS CONCEPTUALDentro del proyecto Escarval, y muy especficamente para la Diabetes Me-llitus, se establece una hiptesis de trabajo coherente sostenida en la justi-ficacin del apartado previo y por ser el estudio planteado diferentesencuestas transversales, conocer, a travs de registro de mltiples varia-bles, la situacin epidemiolgica de la diabetes tipo 2 y su relacin contodos los factores de riesgo posibles. Diche informacin, a su vez, posibi-lita una mejora contnua de la calidad de dichos registros, permitiendocuantificar la tendencia del nivel de conocimiento, deteccin, inercia y con-trol de la Diabetes Mellitus en la Comunidad Valenciana.

4. OBJETIVOS

Vamos a delimitar la hiptesis conceptual planteada a travs de preguntasque se transforman en los diferentes objetivos de estudio. Estos se enunciande forma pertinente y viable, expresndolo de forma precisa y en trminosoperativos y realistas.

Objetivo genrico del estudioValorar el conocimiento de la Diabetes Mellitus en la poblacin de la Co-munidad Valenciana a travs del programa de informacin sanitaria esta-blecido por la Consellera de Sanitat, ABUCASIS II, complementado porel programa de prescripcin GAIA, y dentro del plan formativo y de in-vestigacin ESCARVAL.

Este objetivo principal o genrico, puede quedar expresado de forma men-surable en diferentes objetivos operativos que deben obtener respuestasconcretas. As, se establecen una serie de objetivos que quedan marcadospara ser respondidos a travs del estudio y son los

Objetivos especficos1. Valorar el conocimiento de la prevalencia de la Diabetes Mellitus en

la poblacin de la Comunidad Valenciana a travs del registro de ABU-CASIS II y del mdulo de prescripcin GAIA y en los exmenes desalud del adulto.

41

2. Valorar el conocimiento del registro de la Diabetes Mellitus en la po-blacin de Comunidad Valenciana a travs del registro de ABUCASISII y del mdulo de prescripcin GAIA y en los exmenes de salud deladulto.

3. Valorar el conocimiento del grado de cribado de la Diabetes Melli-tus en la poblacin de la Comunidad Valenciana a travs del registro deABUCASIS II y en los exmenes de salud del adulto.

4. Valorar el nivel de control de la Diabetes Mellitus en la poblacin dela Comunidad Valenciana a travs del registro de ABUCASIS II y en losexmenes de salud del adulto.

5. Evaluar el grado de aparicin del sesgo de infrarregistro de la Dia-betes Mellitus tanto en prevencin primaria como en prevencinsecundaria en la poblacin de la Comunidad Valenciana a travs del re-gistro de ABUCASIS II y del mdulo de prescripcin GAIA y en losexmenes de salud del adulto.

6. Evaluar la evolucin del registro y diagnstico de Diabetes Mellitusen la poblacin de la Comunidad Valenciana a travs del registro deABUCASIS II observando la influencia de la actividad docente del sis-tema ESCARVAL y en los exmenes de salud del adulto.

7. Conocer la prevalencia de inercia diagnstica de Diabetes Mellitus enABUCASIS II y en los exmenes de salud del adulto.

8. Conocer la prevalencia de inercia teraputica de Diabetes Mellitus en elexamen de salud del adulto.

Tambin, hay otros valores de inters que podemos extraer en la muestray que deseamos resaltar como

Objetivos secundarios1. Valorar los elementos demogrficos generales (edad y sexo) que acom-

paan al conocimiento de la Diabetes Mellitus en la Comunidad Va-lenciana y en el examen de salud del adulto.

2. Analizar la situacin de la hipertensin arterial en la poblacin con dia-betes tipo 2 segn el tipo de prevencin (primaria o secundaria en elque se encuentra cada uno de los individuos analizados) tanto en ABU-CASIS II como en el examen de salud del adulto.

42

3. Analizar en la poblacin con diabetes tipo 2 la asociacin de la hiper-tensin con otros factores de riesgo cardiovascular y enfermedades deorigen, as mismo, cardiovascular en el examen de salud del adulto.

4. Conocer los factores que se asocian a la inercia diagnstica y terapu-tica en el examen de salud del adulto.

5. Valorar el peso especfico de la frecuentacin a las consultas en el sis-tema ABUCASIS II en el control de la glucemia basal y la inercia diag-nstica.

Todo ello, a travs de la elaboracin del presente estudio mediante el sis-tema de encuesta transversal, efectuadas a lo largo de los aos 2007, 2008y 2009 (2 encuestas anuales por ao natural) y valoracin exhaustiva de losexmenes de salud del adulto.

5. MATERIAL Y MTODO

5.1. Diseo del estudio

Estudio transversal, observacional, de mbito poblacional sin extraccinmuestral, realizado en la Comunidad Valenciana.

Periodo de observacin: corresponde desde Junio 2006 a Junio 2007 (fechadel corte transversal).El tamao poblacional es el total de la Comunidad, nicamente restringidopor la implantacin de los sistemas de informacin establecidos en la Co-munidad Valenciana (sistema Abucasis II) en el momento de la realizacindel corte transversal. Por tanto, se trabajar con el total poblacional dispo-nible, y presentaremos un anlisis de la poblacin general, y de los indivi-duos adultos con edades iguales o superiores a 20 aos, en el que valoramosla situacin con respecto al FRCV DM2. Sin embargo, cuando analicemosla situacin clnica de los sujetos diabticos nos basaremos en aquellos in-dividuos en los que en su historia clnica informatizada se disponga de al-guna analtica en la que se determine la glucemia basal (GB) en el periodoJunio 2006-Junio 2007.

No se ha podido realizar el control con la hemoglobina glucosilada (HbA1c),por falta de datos. Para paliar este hecho, se ha analizado el grado de control

43

con la glucemia basal, y posteriormente se corrigi con puntos de glucemiabasal-correspondencia con un punto de HbA1c: GB

se crearn modelos predictivos utilizando la regresin de Cox, con anli-sis previos (escalamiento multidimensional o de conglomerados). Poste-riormente se calcular la probabilidad concreta de ocurrencia de laenfermedad en funcin de los factores incluidos en el modelo.

5.4. Criterios para el diagnstico de DM2, y situacin de sta en prevencin primaria (PP) y prevencin secundaria (PS) cardiovascular

En el anlisis inicial de los FRCV y su situacin en el sistema Abucasis II,se observ un alto grado de infrarregistro en la historia clnica. Para mini-mizar este importante sesgo de medicin se recurri a la base de datos delsistema GAIA (Gestor informatizado de prestacin farmacutica) en dondelos diagnsticos de DM2 y situacin cardiovascular estn registrados porel tratamiento farmacolgico.

Por todo ello, para el diagnstico de estos FRCV, y su situacin cardio-vascular se realiza, bien por su registro correcto en el sistema Abucasis II,bien por su registro correcto en el sistema GAIA.

5.5. Criterios utilizados para analizar el nivel de conocimientode la DM2 en la poblacin

Siguiendo los estudios epidemiolgicos se analizan los siguientes indica-dores:

Diagnstico de DM2, y situacin en PP o PS cardiovascular, si est regis-trado, tanto en sistema Abucasis II, como en GAIA. Esta variable se corres-ponde con el nivel de conocimiento de DM2 (GB) en la poblacin general.

FRCV que tienen alguna medida de control. Esta variable se correspondecon las determinaciones de GB en diabticos. Se determinar la media detodas las determinaciones en el ltimo ao.

Nivel de deteccin e inercia diagnstica. Esta variable se correspondecon aquellos individuos que no estn diagnosticados de DM2, pero pre-sentan determinaciones alteradas segn el PAPPS. Estos valores son: ci-fras alteradas de GB 126 mg/dl.

Definimos que un individuo est en PP cardiovascular, cuando no ha te-nido ningn evento cardiovascular, y en su definicin de grado de con-

45

trol se corresponde con las cifras recomendadas por las guas clnicaspara Diabetes.

Definimos que un individuo est en PS cardiovascular, cuando ha tenidoun evento cardiovascular y en su definicin de grado de control se co-rresponde con las cifras recomendadas por las guas clnicas para diabe-tes.

La definicin de inercia diagnstica se realiza mediante similitud con elconcepto de inercia teraputica definida por Phillips, en donde los clni-cos a pesar de saber que sus pacientes estn mal controlados no modifi-can el tratamiento. En nuestro Estudio se definira inercia diagnsticaaquellos pacientes que no estn diagnosticados de DM2 y presentan ci-fras alteradas de GB y/o HbA1c. Estas cifras se corresponden con lasmedias de todas las determinaciones en el ao de seguimiento.

5.6. Anlisis del examen de salud del adulto sano

Los sujetos analizados para este estudio proceden de un programa de acti-vidades preventivas puesto en marcha por la Consellera de Sanitat de laComunidad Valenciana a finales del ao 2003, en colaboracin con diver-sas Sociedad Cientficas y Organismos como fueron:

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar i Comunitria (SVMFiC). Red del Fondo de Investigacin Sanitaria de investigacin en Activida-

des Preventivas en la Comunidad Valenciana (REDIAPP-cardiovascu-lar).

Ctedra de Medicina Familiar y Comunitaria del Departamento de Me-dicina Clnica de la Universidad Miguel Hernndez de Elche.

La campaa fue dirigida, siguiendo las recomendaciones del Programa deActividades Preventivas y Promocin de la Salud de la Sociedad Espaolade Medicina Familiar y Comunitaria (PAPPS), a poblacin adulta de 40 oms aos. Se invit por carta a domicilio desde la Conselleria de Sanitat yel individuo, tras contacto telefnico, fue citado en su Centro de Salud,donde se le realiz un examen preventivo por parte del personal mdico yde enfermera, y se le entreg un informe con el resultado de la exploraciny con las recomendaciones oportunas quedando una copia del mismo en elcentro de salud.

46

Los pacientes son citados por enfermera en su centro de salud en donde serealiza el programa de actividades preventivas consistente en:

Peso y talla, con el clculo del ndice de masa corporal.

Antecedentes de hipertensin arterial, dislipemia y diabetes.

Antecedentes de cardiopata y accidente cerebro vascular.

Determinacin de la tensin arterial segn los consensos vigentes conaparatos anaeroides mercurio semiautomticos bien calibrados en con-diciones adecuadas. Si la tensin arterial est alterada segn los consen-sos se recomienda una segunda determinacin. Para valorar el problemade inercia mdica se le pide al equipo de atencin primaria su opininpara conocer si la cifra obtenida es normal o alterada.

Determinacin del colesterol total. Se recomienda una segunda determi-nacin si el cribado est alterado segn los consensos vigentes. Para va-lorar el programa de inercia mdica se le pide al equipo de atencinprimaria su opinin para conocer si la cifra obtenida es normal o alterada.

Determinacin de la glucemia Basal. Se recomienda una segunda deter-minacin si el cribado est alterado segn los consensos vigentes. Paravalorar el programa de inercia mdica se le pide al equipo de atencinprimaria su opinin para conocer si la cifra obtenida es normal o alterada.

Se define el concepto de inercia mdica cuando el clnico, a pesar de saberque no est bien controlado su paciente no modifica el tratamiento. En esteestudio se ha analizado no solo el concepto de inercia mdica teraputicaen aquellos pacientes que ya vienen con el diagnstico con el factor deriesgo cardiovascular, sino, tambin, el concepto de inercia mdica diag-nstica en aquellos que presentan un cribado alterado y el equipo de aten-cin primaria lo informa como normal.

Vamos a analizar los criterios de deteccin y control de la Diabetes Melli-tus:

Para evaluar la glucemia basal se consider el cribado alterado cuandoesta es a 110 mg/dl y el mal control a partir de glucemia basal >126mg/dl.

Se consider obesidad cuando el ndice de masa corporal era 30 kg/m2.

Se consider fumador al paciente que cumpla criterios PAPPS.

47

La medida de la PA, y la valoracin clnica de la misma, se recomend re-alizar con esfigmomanmetros de mercurio siguiendo los criterios de lasprincipales guas de evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial(HTA). Las determinaciones analticas fueron realizadas en sangre venosa,tras al menos 8 horas de ayuno en los laboratorios de referencia de los di-ferentes hospitales de la Comunidad Valenciana. La valoracin del perfil li-pdico se realiz conforme a las recomendaciones del ATPIII.

5.7. Anlisis estadsticoEl anlisis estadstico se realiza a travs de los test estadsticos y lmites deconfianza del 95%. Para los test estadsticos se realiza una seleccin a tra-vs de los tipos de variables:

chi cuadrado () para las variables de carcter cualitativo y su compa-racin y,

t de Student cuando las comparaciones se realizan entre una variablecuantitativa y una variable cualitativa

Consideraremos significacin estadstica cuando la p sea igual o inferior a0,05.

De las variables ms importantes se han calculado los lmites de confianzaal 95%.

Para valorar la situacin de conocimiento de la Diabetes Mellitus en la po-blacin se utiliza, finalmente, el anlisis de correspondencia simple quetiene como objetivo describir las relaciones que existen entre dos variablescategricas, recogidas en una tabla de correspondencias, sobre un espaciode pocas dimensiones mientras que al mismo tiempo de describen las re-laciones entre las categoras de cada variable. Para cada variable, las dis-tancias sobre un grfico entre los puntos de categoras reflejan lasrelaciones entre las categoras con las categoras similares representadasprximas unas a otras. La proyeccin de los puntos de una variable sobreel vector, desde el origen hasta un punto de categora de la otra variable des-cribe una relacin entre ambas variables. En nuestro caso, procesamos an-lisis de correspondencia simple entre la variable edad , por intervalos dediez aos de edad y el nmero de criterios cumplidos definidos como Dia-betes Mellitus diagnosticada y conocida, posible Diabetes Mellitus portener cifras alteradas y no estar diagnosticado y, por ltimo, no presentar

48

Diabetes Mellitus o no tener conocimiento de ser hipertenso. Previamentese tiene que comprobar mediante la prueba de que existe relacin de de-pendencia entre ambas variables. Se utiliza el mtodo estadstico de Man-tel-Haenszel.

El anlisis multivariante por pasos del examen de salud se realiz porregresin logstica binaria tomando como variable dependiente el cri-bado alterado, el grado de control, la inercia diagnstica y la inercia te-raputica y como independientes las variables utilizadas en el anlisisbivariante.

En cuanto a la confidencialidad de los datos recogidos, la informacin re-ferente a la identidad de los pacientes ser considerada confidencial a todoslos efectos. Los datos de los pacientes derivados de la red ABUCASIS IIdurante el estudio, debern documentarse de manera annima y disociada,vinculndose a una clave nica y sin sentido fuera del contexto del sis-tema, de manera que nicamente ABUCASIS II podr asociar tales datosa una persona identificada o identificable. En lo referente a los datos del es-tudio se seguir lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de di-ciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la base de datosque genere el estudio no contendr identificacin alguna del paciente, msque dicho cdigo no identificable por el que no ser posible desvelar suidentidad. Ms concretamente, la recepcin por parte de los investigadoresde los datos obtenidos desde las bases de datos de ABUCASIS II en fun-cin de la codificacin anterior, se realizar siguiendo las premisas de se-guridad que marcan para tal fin los Criterios de Seguridad aplicados por laGeneralidad Valenciana, recomendados desde el Ministerio de Adminis-traciones Pblicas. An encontrndose desagregados los datos, la exporta-cin de los mismos se realizar sobre un fichero tipo plano de textoformateado que se procesar posteriormente y se incluir en un servidor debases de datos robusto y seguro. Este texto plano se comprimir y encrip-tar usando un algoritmo seguro, usando para ello como base de encripta-cin un Certificado Digital emitido por la Autoridad de Certificacin de laComunidad Valenciana (ACCV).

5.8. Anlisis de resultadosEl anlisis de los resultados se ha realizado en LA UNIDAD DE INVES-TIGACIN DEL DEPARTAMENTO 18 DE LA COMUNIDAD VA-LENCIANA (Hospital Virgen de la Salud de Elda, en la provincia de

49

Alicante) y el tratamiento de los datos extrados del trabajo de campo delestudio se ha realizado en trminos de mxima confidencialidad siguiendolos dictmenes de la Ley de proteccin de datos y otras leyes de obligadocumplimiento. (var al final de Material y Mtodos el ANEXO sobre leyesespaolas que avalan la confidencialidad en materia sanitaria, tanto en ma-teria asistencial como de investigacin). As, los datos cumplimentados porel investigador y el paciente, tan solo sern accesibles para l mismo, paralos responsables del sistema informatizado y para el estadstico que llevara cabo el anlisis de datos. El estadstico no dispondr de datos identifica-tivos de los pacientes y seguir los aspectos referentes a la confidenciali-dad comentados anteriormente. El anlisis estadstico se realizar medianteuna base de datos creada con este objetivo. Previamente al inicio del an-lisis de los datos se realizar la validacin de la base de datos y, una vez va-lidada, se realizar su cierre.

Para los controles de calidad en la depuracin de las variables y sus datoscorrespondientes, y en el anlisis estadstico se han realizado los trabajosa travs de una agencia estadstica externa. Todos estos procesos han sidoaprobados por el COMIT TICO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA(CEIC de la Direccin General de Salud Pblica y Centro Superior de In-vestigacin en Salud Pblica, en reunin celebrada el da 14 de marzo delao 2008).

6. RESULTADOS

6.1. De ABUCASIS

6.1.1. Anlisis exhaustivo del corte 1

El tamao poblacional total (nicamente restringido por la implantacinde los sistemas de informacin en el momento del corte transversal) es de4.395.040 habitantes, lo que supone el 90% de la poblacin censada de laComunidad Valenciana (4.885.029 habitantes segn INE 2007).

6.1.1.1. Anlisis de la poblacin general

Del total de 4.395.040 individuos, 2.103.483 fueron hombres (47,9%) y2.291.557 mujeres (52,1%), que mayoritariamente provienen de la pro-

50

vincia de Valencia comoes esperable segn distri-bucin poblacional (fi-gura 8).La edad media fue de42,3 aos (43,5 aos lasmujeres vs 40,9 aos loshombres. La cifra mediade GB fue 106,133,0mg/dl (112,735,1 mg/dlhombres vs 102,031,0mg/dl mujeres). Se ob-serv un IMC para po-

blacin general de 27,66,1 Kg/m2 (27,25,6 Kg/m2 hombres vs 27,96,4Kg/m2 mujeres), y un permetro abdominal de 102,812,6 cm (104,711,6cm hombres vs 101,313,2 cm mujeres). Se observ un 10,4% de individuos en PS cardiovascular y el 89,6% res-tante en PP o no existan datos registrados al respecto.

Al analizar por grupos de edad y sexo, se observ una distribucin similara la espaola con un incremento de la fraccin menor de 10 aos a causaprobablemente de la inmigracin (figura 9).

51

Figura 8. Porcentaje de habitantes por provincia en lapoblacin total.

Figura 9. Porcentaje de intervalos de edad (10 aos) y sexos en la poblacin general.

6.1.1.2. Anlisis de diabticos y no diabticos (esquema 1 y 2).En los sistemas de informacin sobre los que se trabaja, el diagnsticoDM2 se encuentra optimizado a dos variables, el propio diagnstico y eltratamiento farmacolgico (campo obligatorio), y por ello podemos estarseguros de que el diagnstico de DM2 es correcto.

Poblacin general:Si analizamos de forma dicotmica (si no DM2), el porcentaje de diab-ticos conocidos teniendo en cuenta el tratamiento fue del 5,1% (224.747 in-dividuos) (figura 10), con una edad media de 66,6414,46 aos(40,9523,77 aos para no DM2), y aunque el reparto del nmero de casoscon DM2 entre ambos sexos fue similar (49,7% hombres vs 50,3% muje-res), la prueba estadstica result significativa, posiblemente por el nmerode datos dado que la diferencia porcentual tan slo lleg a ser del 0,6%(2=319,782, p

glucosa basal en el lmitede 110 mg/dl con respectoa la HbA1c que fuemucho mayor. As mismo,se constat la existenciade DM2 no diagnosticadaen el grupo de no diabti-cos dado que se produjoun 2,7% de individuoscon GB igual o superior a126 mg/dl en PP y un4,3% en PS. As mismo,en el grupo DM2, las di-ferencias de edad mediaentre controlados y nocontrolados no fueron sig-nificativas en ningncaso, exceptuando en PP ycon respecto a la GB, ob-servndose mayor edaden individuos no controla-dos. En no diabticos, laedad en el grupo sin con-trol de la GB fue superiorde forma significativatanto en PP como en PS.Por ltimo, se calcularonlas prevalencias de DM2en el total de esta pobla-cin adulta, obteniendo un

6,4% de DM diagnosticada y un 0,2% no conocida (figura 10).

6.1.1.3. Anlisis descriptivo y bivariante

El anlisis descriptivo y bivariante por grupos de DM2 conocida y no co-nocida tanto en poblacin general como poblacin adulta, se observa en latabla 3, tanto para el anlisis por sexo, edad media, y tipo de prevencincardiovascular. De las dos tablas, se puede resaltar que la Diabetes Melli-tus conocida es mayor en las mujeres, en prevencin secundaria cardio-vascular y presenta mayor edad media (todos con p >0,001).

53

Figura 10. Porcentaje de individuos diabticos diagnos-ticados y no conocidos en la poblacin general (A) yadulta ( de 20 aos) (B) de la Comunidad Valenciana.

A) Poblacin general

A) Poblacin adulta

6.1.1.4. Diabetes Mellitus conocida y prevencin primaria

En el anlisis de las variables cualitativas, no se observ relacin signifi-cativa con el tabaquismo. Con respecto al resto de caractersticas clnicas,se vio que los individuos con falta de control de la glucosa, presentaron

54

Tabla 3. Anlisis descriptivo y bivariante por grupo de DM2/NO DM2, en poblacin ge-neral y adulta (20 aos).

Poblacin general

Poblacin adulta

mayor porcentaje de sexo masculino, dislipmicos, hipertensos obesos ascomo mayor riesgo cardiovascular por Score y Regicor en individuos dems de 40 aos (tabla 4).En el contraste de medias entre ambos grupos de control de la glucosa basal,se observaron diferencias significativas en todos los parmetros exceptuandoel permetro abdominal, la creatinina y la microalbuminuria, vindose tam-bin, al igual que en el caso anterior en PS, que el estado de salud de los in-dividuos no controlados fue peor, presentando mayores cifras medias enPAS/PAD, CT y LDL, menor HDL, y mayor media en triglicridos, conmayor IMC aunque este dato hay que tomarlo con cautela dado que las di-ferencias observadas son pequeas desde un punto de vista clnico (tabla 5).

6.1.1.5. Diabetes Mellitus conocida y prevencin secundaria

El anlisis de variables cualitativas, mostr relacin significativa en todaslas variables, con mayor porcentaje de hombres, dislipemia y obesidad enel grupo no controlado, mientras que en el buen control de la glucosa basal,predominaron los fumadores y los hipertensos conocidos (no as los nodiagnosticados que fueron ms en el grupo sin control) (tabla 4).En el anlisis del contraste de medias por t-Student, se observaron dife-rencias significativas en todos los parmetros menos en la edad, creatininay microalbuminuria. En cuanto a las diferencias observadas, el grupo conla glucosa basal no controlada en PS, present peor estado de salud en todaslas variables, incluyendo la HDL dado que su media fue inferior (tabla 5).

6.1.1.6. Diabetes no conocida

Es aquella poblacin en la que no existe diagnostico (y no estn en trata-miento) pero presentan mal control de la GB. En esta poblacin, se ob-serv una prevalencia de PS del 33,5%. Se observ un porcentaje dehombres fumadores mayor en el grupo en PP, mientras que dislipmicos,hipertensos conocidos y obesos en el grupo en PS. Es destacable que elgrupo en PP present tambin mayor prevalencia de hipertensos no diag-nosticados (tabla 4).En estos pacientes que no fueron diagnosticados de DM pero presentaban laGB no controlada, se observaron menos casos con diferencias significativas,algo lgico, por otra parte, dado que ambos grupos PP y PS son diabticos,vindose que la poblacin en PP tena mayor edad y LDL y el grupo en PSms permetro abdominal, PAS e IMC de forma significativa (tabla 5).

55

56

Tabla 4. Anlisis descriptivo cualitativo del control de la GB en adultos mayores de 20aos, diabticos conocidos, en A) PP, B) PS, y C) PS en diabticos no conocidos.

A) Prevencin Primaria

B) Prevencin Secundaria

C) DM2 no conocida

1 chi-cuadrado.

57

Tabla 5. Anlisis descriptivo cuantitativo del control del GB en adultos mayores de 20aos, diabticos conocidos en A) PP, B) PS C) y PS en diabticos no conocidos.

A) Prevencin Primaria

B) Prevencin Secundaria

(Contina)

El anlisis bivariante por grupo de DM/NO DM en cada subgrupo de PP/PSen poblacin general, se observa enla tabla 6 y todos los anlisis fueronsignificativos.

El anlisis bivariante por grupo de control de la glucosa basal en cada sub-grupo de la interaccin de PP/PS y DM/NO DM en individuos con medi-cin de la glucosa basal en poblacin general, se observa en la tabla 7.Todos los anlisis fueron significativos.

Los esquemas 1 y 2, resumen la situacin de la DM2 en la poblacin ge-neral y adulta (20 aos) de la comunidad valenciana. En estos esquemasse aprecia el nivel de conocimiento de la DM2 segn se encuentre en PP oPS cardiovascular, el nmero de determinaciones de GB para deteccin ypara el control, junto con el grado de control obtenido en cada grupo. Tam-bin se aprecian los altos porcentajes que existen de inercia diagnstica,sobre todo, en los grupos de mayor riesgo cardiovascular, que son aquellosindividuos en prevencin secundaria.

En la figura 11 se muestra el diagrama biespacial del anlisis de corres-pondencia en poblacin general, y sus resultados demuestran que, la DM2

58

Tabla 5. Anlisis descriptivo cuantitativo del control del GB en adultos mayores de 20 aos,diabticos conocidos en A) PP, B) PS C) y PS en diabticos no conocidos. (Continuacin).

C) Diabticos no conocidos

59

Tabla 6. Anlisis bivariante por grupo de DM/NO DM en cada subgrupo de PP/PS enpoblacin general.

* Calculado para grupo de DM no para sexo. Gle

60

Tabla 7. Anlisis bivariante por grupo de control de la glucosa basal en cada subgrupode la interaccin de PP/PS y DM/NO DM en individuos con medicin de la glucosabasal en poblacin general.

61

Esquema 1: Esquema de la situacin de la DM en la poblacin general.

* S

egn

Glc