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TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD – DE LA PSIQUIATRÍA AL

PSICOANÁLISIS1

Pedro, 9 años, camina de un lado a otro. Habla y se mueve rápidamente. Suspende un

camión con muñecas y lo suelta: "vamos a ver quién va a sobrevivir". Dibuja dos autos

de carrera, "muchas muertes ocurren porque no tienen cinturones de seguridad." Con

las muñecas hace una guerra. Nació a las 26 semanas; hasta 3 meses vivió en la UCI,

donde casi le perforaron el pericardio; la madre sólo lo tomó al regazo a los 45 días;

aprendió el modelo de atención hospitalaria para cuidar del bebé.

Su psicoanalista me solicita una evaluación psiquiátrica. Con el insomnio desde la

perspectiva del nuevo año escolar. En la escuela (americana) se agita y grita cuando se

encuentra con dificultades.

De la Lesión Cerebral Mínima al DDA (Disturbio de Déficit de Atención)

Desde el inicio del siglo pasado hay relatos acerca de niños como Pedro, en que se

busca algún tipo de sistematización para los síntomas presentados. A. A. Strauss,

neurólogo americano, en 1918 observó que ciertos niños presentaban el mismo tipo

de comportamiento que otros pasaron a tener posterior a algún episodio de

comprometimiento cerebral (in Moisés y Collares, 2010).

En un manual de pediatría de la época (Comby, 1920), existe el diagnóstico de

“Excitación Cerebral”. Esa excitación se hacía acompañar de una irritabilidad nerviosa;

era algo en la frontera entre las grandes neurosis y las perturbaciones duraderas del

sistema nervioso. El cuadro se traducía en el bebé por llanto e insomnio; en los niños

por movimientos exagerados, agitación, cólera e irritabilidad, no acompañados de

convulsiones o manifestaciones de vesánia; son niños dispersivos y desatentos, por

veces muy inteligentes. Uno de los tratamientos preconizados (p. 54) era envolver al

niño por media hora en toallas húmedas (un involucro continente!).

1 Este trabajo es una versión modificada y ampliada de otro que ha sido publicado en el

“Jornal de Psicoanálisis”.

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En 1934, E. Kahan y L. H. Cohen dieron fuerza a los “disturbios pos-encefálicos de

conducta”, relacionándolos a lesiones del cerebro medio (in Ajuriaguerra, 1975 p. 253).

En 1937 C. Bradley, otro neurólogo americano, administró calmantes y anfetaminas a

niños y adolescentes de abrigos y orfanatos que presentaban problemas de

comportamiento y aprendizaje y observó que las anfetaminas llevaron a una mejora

significativa de los mismos. Eso parece paradoxal, pero las anfetaminas actuaron

activando áreas cerebrales responsables por la inhibición de estímulos, ayudando a

enfocar la atención y a colocar un freno al movimiento intenso (in Moisés y Collares,

2010).

En 1947 Strauss retoma el asunto y propone la denominación de “lesiones cerebrales

mínimas” (LCM); serían lesiones tan pequeñas que no acometerían otras funciones

neurológicas.

En 1954, A. Blau atribuyó al síndrome pos-encefalítica el carácter psicosomático,

negándose a considerarla apenas del punto de vista orgánico (in Ajuriaguerra, 1975 p.

253).

En 1962, bajo la dirección de R. McKeith se realizó en Oxford una conferencia

internacional en la que muchos científicos se recusaron a aceptar el concepto de

“lesiones cerebrales mínimas” ante la absoluta falta de evidencias de alteraciones

anatómicas en el cerebro (pesquisadas en la época por microscopía de exámenes

anátomo-patológicos). Concluyeron entonces que, si no existe lesión, estaríamos ante

una disfunción – de ahí la idea de Disfunción Cerebral Mínima (DCM).

S. D. Clements sugirió el nombre de “Síndrome Hipercinética” para esos cuadros con

agitación, atención lábil, impulsividad y bajo rendimiento escolar (in Ajuriaguerra, 1975

p. 253). Esta nomenclatura fue adoptada en el CID-9 (Código Internacional de

Enfermedades, organizado por la Organización Mundial de Salud – OMS) y en el DSM II

(Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales), organizado por la

Asociación Psiquiátrica Americana (APA) recibió la denominación de “Reacción

Hipercinética Infantil”.

3

Leo Kanner (1972) sugiere el alivio que la DCM habría proporcionado a los padres,

pues hasta entonces los niños con esas dificultades estarían siendo vistas como

víctimas de actitudes nocivas de los mismos (p. 326). Por otro lado, podemos también

pensar en el alivio de los psiquiatras, pues, de alguna manera acompañamos su

esfuerzo en el sentido de conseguir encajar los niños que presentan esos síntomas, en

alguna categoría diagnóstica conocida...

Los niños portadores de DCM se caracterizarían entonces por presentar:

- hipercinesia: hiperactividad motora muchas veces acompañada de intranquilidad

verbal (torrente de palabras sin sentido) que no consiguen evitar;

- impulsividad: imposibilidad de interponer cualquier barrera entre el deseo y su

ejecución;

- atención lábil y distracción: incapacidad de concentrarse en alguna cosa por un

tiempo determinado;

- mala coordinación: prejuicio de la coordinación motora global o de movimientos

finos;

- labilidad emocional: el mismo niño dócil puede tener episodios de furia por la

intolerancia a la frustración;

- bajo concepto acerca de sí mismos: muchas veces se consideran malos o estúpidos.

El diagnóstico sería hecho basado en los hallados clínicos y en la historia. Sugiere

evaluaciones psicológicas; destaca que un electro encefalograma puede ser útil,

aunque inespecífico, y advierte para el empleo frecuente e inadecuado de la

expresión “lesión cerebral”. El tratamiento incluiría la orientación a los padres y

profesores y el uso de anfetaminas, una vez que el de barbitúricos llevaba a una

respuesta paradoxal con el empeoramiento de los síntomas de agitación.

Durante muchos años la DCM fue tratada con la administración de cafeína en nuestro

medio.

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En 1980 la APA, en el DSM III propuso la denominación de “Síndrome de Déficit de

Atención con o sin Hiperactividad”. En la revisión de 1987, evaluando que los criterios

para el diagnóstico eran un tanto imprecisos y subjetivos, propuso para el DSM III R el

“Disturbio de Déficit de Atención/Hiperactividad” (el famoso DDA!). En 1990,

considerando que el déficit de atención se mantenía central, pero que los síntomas de

hiperactividad no estarían teniendo el destaque que merecerían, sugirió el “Trastorno

de Déficit de Atención e Hiperactividad” (TDAH).

Finalmente el tan deseado status psicopatológico fue alcanzado...

¿Qué es el TDAH?

El Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad es un diagnóstico psiquiátrico,

hecho a partir de respuestas a ítems que constan de un cuestionario, que describe

comportamientos ligados a la falta de atención, a la hiperactividad y algunos

referentes a la impulsividad. El es hecho cuando seis (o más) de los síntomas

enumerados persistieran por lo mínimo seis meses, dejando evidente el prejuicio

funcional de la persona. Esos síntomas deben manifestarse en por lo menos dos

contextos, en el caso generalmente los ambientes domésticos y el escolar, ya que en

este trabajo vamos a atenernos a los niños. Puede predominar la desatención o la

hiperactividad, o podemos enfrentarnos con cuadros mixtos. Algunos de los síntomas

ya estarían presentes antes de los siete años de edad y no se presentarían

exclusivamente asociados a otros trastornos mentales.

Hay concordancia en cuanto a ese diagnóstico, entre los sistemas de codificación de las

enfermedades utilizados alrededor del mundo, el CID-10 y el DSM IV (la quinta revisión

de éste está siendo preparada y ya es motivo de polémica, como veremos más

adelante).

Reproduzco la tabla tal como propuesta por el DSM IV.

Desatención:

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a. frecuentemente no presta atención a detalles o comete errores por omisión en

actividades escolares, de trabajo, u otras;

b. con frecuencia tiene dificultad para mantener la atención en tareas o

actividades lúdicas;

c. con frecuencia parece no oír cuando le dirigen la palabra;

d. con frecuencia no sigue instrucciones y no termina sus deberes escolares,

tareas domésticas o deberes profesionales (no debido a comportamiento de

oposición o incapacidad de comprender instrucciones);

e. con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades;

f. con frecuencia evita, demuestra ojeriza o evita envolverse en tareas que exijan

esfuerzo mental constante (como tareas escolares o deberes de casa);

g. con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ex.,

juguetes, tareas escolares, lápiz, libros u otros materiales);

h. con frecuencia es fácilmente distraído por estímulos ajenos a la tarea;

i. con frecuencia presenta olvidos en actividades diarias.

Hiperactividad:

a. frecuentemente agita manos o pies o se remueve en su silla;

b. frecuentemente abandona su silla en la sala de aula u otras situaciones en las

cuales se espera que permanezca sentado;

c. frecuentemente corre o escala en demasía, en situaciones impropias (en

adolescentes y adultos, pueden estar limitadas las sensaciones subjetivas de

inquietud);

d. con frecuencia tiene dificultad para jugar o envolverse silenciosamente en

actividades de entretenimiento;

e. está frecuentemente “a mil” o muchas veces actúa como si estuviera “a todo

vapor”;

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f. frecuentemente habla demasiado.

Impulsividad

g. frecuentemente, da respuestas precipitadas antes de que las preguntas le

hayan sido completamente formuladas;

h. con frecuencia tiene dificultad para aguardar su momento;

i. frecuentemente interrumpe o se entromete en asuntos ajenos (p. ex., en

conversaciones o juegos).

Es casi inevitable que al depararnos con ese cuestionario, no nos identifiquemos como

posibles portadores de ese diagnóstico!

El manual presenta, además de ese cuestionario sugestivo de cómo se expresaría ese

cuadro clínico, varios ítems acerca de prevalencia, diagnóstico diferencial, evolución y

otros. Presento a seguir, algunas cuestiones que se destacaron, para mí, del texto:

El trastorno es más frecuente en el sexo masculino.

¿El hecho de que el trastorno sea más común en niños, podría sugerir algún tipo de

herencia respecto al sexo? ¿O habría factores conectados a la identificación sexual,

dinámicas edípicas, cuestiones culturales, sociales relacionadas a lo masculino?

La prevalencia es de 3-7% entre niños de edad escolar y aumentó del DSM III para el IV

debido a mudanzas de criterios.

Realmente, a partir del DSM V, la prevalencia del TDAH aumentará aún más, lo que

será retomado más adelante.

En lo que se refiere a la desatención, el manual se refiere a que las personas “dan la

impresión de que están con la mente en otro local” (p. 112). En cuanto al diagnóstico

de hiperactividad, advierte que el mismo debe ser hecho con cautela en niños

pequeños. Distingue los bebés y pre-escolares con ese trastorno de niños activos, pues

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ellos estarían constantemente inquietos y envueltos con todo alrededor, moviéndose

sin parar. Llama la atención para la importancia de diferenciar la hiperactividad del

“exceso normal de actividad” (p. 116). Los niños en edad escolar tendrían

comportamientos semejantes, no obstante, en menor frecuencia e intensidad. La

impulsividad llevaría al niño a tener conversa y comportamientos inoportunos, hacer

payasadas, y colocarse en situaciones de riesgo, pudiendo sufrir accidentes.

O sea, ¿será que el hecho de que los niños disponen de una mente y no apenas de un

cerebro, realmente es tenido en cuenta? ¿Cuál el riesgo de que niños con “exceso

normal de actividad” sean diagnosticados y tratados como portadores de TDAH? ¿Ese

sería el verdadero riesgo a que los niños están expuestos?

Hay intolerancia a la frustración, baja autoestima, racionalizaciones para lidiar con los

fracasos y los niños pueden ser objeto de rechazo. “Puede haber histórico de abuso o

negligencia, múltiplos hogares adoptivos...” (p. 115).

Eso señala no sólo la importancia de los vínculos afectivos significativos para el

desarrollo infantil, sino también, los factores emocionales contribuyendo para el

surgimiento de los síntomas, la importancia de que ellos sean considerados en el

abordaje de los mismos.

En cuanto al rendimiento intelectual, “el nivel intelectual evaluado por testes de QI en

promedia es varios puntos inferior en niños con ese trastorno cuando comparados con

sus pares.” (p. 114). Afirma también que los síntomas de desatención son más

comunes en niños con bajo QI colocados en contextos escolares en desacuerdo con su

capacidad intelectual, mas también pueden ocurrir en niños muy inteligentes en

ambientes escolares poco estimulantes (p. 117).

La aferição de inteligencia por medio de un QI es algo muy cuestionable,

principalmente cuando considerado como dato aislado – y los fallos de interpretación

pueden llevar a resultados desastrosos. La importancia de llevarse en cuenta la

relación entre inteligencia, desatención y contexto escolar queda aquí evidente. Mas,

¿será que realmente es atribuida a la influencia de la escuela el debido valor?

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“Las señales del trastorno pueden ser mínimas o estar ausentes cuando el individuo se

encuentra bajo un control rígido, se encuentra en un ambiente nuevo, está envuelto

en actividades especialmente interesantes, en una situación a dos...” (p. 113).

Nuevamente aquí se destaca la importancia del vínculo afectivo ayudando a enfocar la

atención y los factores afectivos que despiertan interés contribuyendo para eso.

Menciona también el hecho de que no hay exámenes clínicos de laboratorio ni señales

al examen físico que puedan contribuir para que el diagnóstico sea establecido. Con

respecto a factores genéticos a mayor frecuencia de TDAH en parientes de primer

grado de niños con el trastorno, atestaron (¿atestarían?) la fuerte presencia de

factores genéticos, pero las influencias de la escuela, de la familia y de los pares, son

consideradas importantes en la determinación del grado de comprometimiento.

O sea, infelizmente ¿el desarrollo científico aún no se dio cuenta de probar que esas

dificultades son fruto de nuestros genes y no nos resta nada al no ser, admitir que las

relaciones, los contextos escolar y familiar deben ser considerados?

En lo que respecta a la evolución, los síntomas se atenúan a la medida que el niño

madurece (p. 116).

Aunque haya polémica al respecto (Assumpção Jr. & Kuczynski, 2003) evidentemente, a

medida que la mente se desarrolla, se estructure y se fortalezca la condición de

continencia emocional es ampliada.

Esas son apenas algunas consideraciones iniciales para la discusión que el diagnóstico

de TDAH promueve.

¿Cuál es el tratamiento para el TDAH?

Para la psiquiatría, el TDAH es una afección considerada primordialmente como neuro

comportamental, aunque algunos tratados de psiquiatría infantil consideren la

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importancia de aspectos psicosociales interactuando con los genéticos (Rutter &

Hersov, 1985; Assumpção Jr. & Kuczynski, 2003).

Después de hecho el diagnóstico, que como vimos, es basado en la clínica, una vez que

no existen exámenes de laboratorio que lo comprueben, el niño es entonces

encaminado para tratamiento. Aunque la propuesta sea de un abordaje múltiple,

englobando intervenciones psicosociales, en los ámbitos familiar y escolar y

psicoterapia (generalmente la terapia cognitivo-comportamental – TCC – es la indicada

por los psiquiatras), el tratamiento farmacológico es priorizado, y el metilfenidato es

indicado como primera línea (antidepresivos serían la segunda), mas las anfetaminas

también vienen siendo utilizadas.

Aún una palabrita acerca del diagnóstico y etiología. Estudios recientes de neuro-

imagen y neurobiología molecular, demostraron que niños con TDAH poseen

volúmenes cerebrales cerca de 3% menores que el restante de la población, y

presentan algunas modificaciones en estructuras del SNC (Sistema Nervioso Central),

además de alteraciones funcionales en algunos neuro trasmisores, en especial los de

dopamina y noradrenalina (Lamberte & Kinsley, 2006; Rhode & Halpern, 2004 in

Leonardi et al, 2011). Tales alteraciones dan fuerza no sólo a la etiología genética del

TDAH, sino también a la influencia del ambiente; existen trabajos mostrando cómo las

experiencias iniciales, los intercambios afectivos “esculpen” el sistema nervioso

(Cunha, 2001).

El metilfenidato es un estimulante del SNC, tiene familiaridad con las anfetaminas y la

cocaína, y actúa aumentando el nivel de dopamina y noradrenalina en las fendas

sinápticas. En el Brasil, los medicamentos autorizados son la Ritalina y el Concerta, no

obstante, el Vyvanse, un compuesto a base de dexanfetamina, ya está disponible en

ese mercado que tiene movimiento de US$ 30 millones por año sólo en el Brasil!

¿Estaríamos con el uso del metilfenidato tratando una enfermedad, o síntomas?

¿Cuáles serían las ventajas de su uso? ¿Cuáles serían los perjuicios? ¿Qué el Concerta

arreglaría? Retomaremos más adelante.

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TDAH – un diagnóstico controvertido

En mi práctica clínica recibo varios niños con ese diagnóstico y tengo dudas sobre los

beneficios que el realmente pueda traer para los mismos. Lo que noto es que ese

diagnóstico se encierra en sí mismo, da la falsa impresión de que estamos entendiendo

lo que pasa con el niño, tranquiliza a padres y profesores, y mantiene al niño

parcialmente atendido y muchas veces, estigmatizado.

Fui sorprendida al recibir el Jornal Psiquiatría Hoy (ago/set 2011). En el hay una carta-

respuesta del presidente de la Asociación Brasileña de Psiquiatría (Silva, A. G.), usando

de su autoridad y cuestionando la entrevista dada por el neurólogo Eduardo Gennaro

Mutarelli el 28/11/11 al programa de la Globo “Mais Você”.

En esa entrevista, Mutarelli presenta cuestionamientos sobre la existencia del

diagnóstico de TDAH, en lo que se hace acompañar por muchos otros profesionales del

área de la salud. Señala también que, mismo aquellos que lo aceptan, apuntan que

existen fallos al hacerlo, super estimándolo y llevando al exagero en el uso del

metilfenidato. Él llama la atención, entre otras declaraciones, para la “falta de atención

del sistema que la gente vive hoy.”

La respuesta de Silva reafirma la visión de la ABP acerca del rigor científico del

diagnóstico reconocido mundialmente y descrito desde el siglo XVIII (Alexander

Crichton, 1798), lo que llevaría por tierra la relación con cuestiones de la

contemporaneidad.

Evidentemente en la historia de la humanidad, siempre existieron factores ambientales

que interactuando con los constitucionales resultan en fallos en la continencia

emocional. Apenas que, tal vez, en los días de hoy, el sistema en que vivimos, puede ser

más un factor contribuyendo para el aumento de la ocurrencia de los síntomas de

desatención e hiperactividad en los niños. Y nótese que hay diferencia entre la

ocurrencia y su registro.

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No obstante, no se trata, como Silva sugiere, de denegrir la actividad desempeñada

por el psiquiatra, mas si, de adoptar una postura crítica y reflexiva ante el panorama

que tenemos frente a nosotros.

Pesquisé y verifiqué que del mismo modo que Mutarelli se pronuncia de esa manera,

hay otros programas que pueden tener acceso por la WEB que presentan puntos de

vista opuestos, así como, la literatura disponible al respecto refleja el mismo padrón: el

de la divergencia. Evidentemente eso contribuye para que el público en general, y para

las personas envueltas de cerca con la situación, en especial, genere dudas e

inseguridad. En caso de que las evidencias científicas fueran así tan conclusivas y

firmemente establecidas, eso no se daría de esa forma. Así siendo, la experiencia

profesional de cada uno y cuestiones ideológicas irán a nortear la visión a ser

privilegiada.

Sobre el diagnóstico de TDAH encerrarse en sí mismo, la descripción de ciertos

comportamientos, tales como correr mucho, ser alocado, hablar demás, etc., cuando

pasa a ser calificada como “comportamientos hiperactivos”, puede dar margen a

entender que la “hiperactividad” sería la causa de los mismos. “Por fin, se afirma que

un individuo tiene hiperactividad a través de la observación de determinados

comportamientos y se explica que él emite tales comportamientos porque es

hiperactivo.” (Leonardi et al, 2011 p. 116).

Privilegiar los síntomas y no considerar, por ejemplo, cuál sería la función de los

mismos, denuncia la superficialidad de la visión. Leonardi (citando Myers & Holland,

2000) da el ejemplo del niño que corre por la sala de aula: ¿estaría él huyendo de una

actividad de aversión? ¿Estaría precisando de la atención de los colegas o del profesor?

¿Estaría buscando una estimulación sensorial? (p. 117).

Es ahí que entra la visión psicoanalítica y que retomaré más adelante.

Hoy en día la “tercerización” es un hecho. En la medicina, si el desenvolvimiento de

especialidades contribuyó para el progreso científico y mejoría del entendimiento de

áreas específicas, la pérdida de la dimensión humana y su descontextualización es un

golpe irreparable: las personas son fragmentadas, encaradas como partes de su

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cuerpo. El mal uso de las nuevas tecnologías turba la visión para la persona que sufre.

En psiquiatría, con el uso de cuestionarios, escalas y protocolos, lo mismo se da. En las

escuelas muchas cuestiones que cabrían a los padres y familiares, son a ellas

delegadas. Se verifica cada vez más como son drenadas para las instituciones que

prestan atención en el área de salud, problemas escolares o familiares.

La responsabilidad es colocada lejos, hasta porque es mismo trabajosa, mas también el

referencial de “culpas”, (inconscientes o no), insoportable, puede contribuir para eso y

es muchas veces desconsiderado: si hay algún culpado, no soy yo, es la escuela, o,

mejor aún, el elo más frágil, el propio niño!

Moisés y Collares (2011) llaman nuestra atención para la medicalización, la ampliación

y extensión del poder médico en que cuestiones de otra naturaleza, generalmente

sociales, son transformadas en problemas originados y, que por lo tanto, deben ser

solucionados en el campo médico. El diagnóstico de TDAH es basado en síntomas.

¿Será que realmente podemos equiparar síntomas a enfermedades? Ese proceso

cuando se da, la patologización, fortalece la medicalización y da margen a riesgos, por

ejemplo, de que cuestiones escolares se transformen en un disturbio en la mente o en

el cuerpo de los alumnos, o que situaciones de vida que envuelven pérdidas,

sufrimiento, sean transformadas en enfermedades. Esas autoras estudian y analizan a

fondo el problema y cuestionan la existencia del diagnóstico de TDAH; para ellas no

pasaría de un constructo que ganaría fuerzas por intereses ilícitos, antiéticos, ligados al

mercado de trabajo, a las poderosas industrias farmacéuticas, seguros de salud y otros.

Okay (2012), pediatra y vice-director de la Fundación Facultad de Medicina de la USP,

también hace una alerta muy importante sobre los efectos nocivos de la

medicalización afectando a los niños, específicamente en lo que se refiere al

diagnóstico de TDAH. Él llama la atención para el riesgo de la medicalización “silenciar”

lo que el síntoma del niño estaría expresando y para la desconsideración para con todo

el proceso de escolarización al localizar la patología en el niño. La prescripción

medicamentosa, aparentemente una solución rápida y eficaz, pasa a ocupar el lugar de

la escuela y de la familia. Además de eso, presenta datos de que después del uso del

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metilfenidato durante 14 meses, éste presentó 56 % de eficacia con relación a los

síntomas.

- ¿Y qué pasó con el 44% de los niños en que el metilfenidato no se mostró eficaz?

La Revista Piauí (2011) en una interesante materia que aborda la “Epidemia de

enfermedad mental” destaca que hay trabajos mostrando que las pesquisas que

comparan el efecto de la utilización de medicaciones versus placebo, muchas veces no

demuestran diferencias significativas en los síntomas de mejora, que por veces

ocurrirían ligados a los efectos colaterales (tanto que hay estudios hechos con

“placebos activos”). Por su vez, la asociación, o la utilización de psicoterapias, u otros

tratamientos enfocados para las influencias ambientales podrían, a largo plazo, hasta

resultar más baratos que el tratamiento medicamentoso. Jerusalinsky (2005) recuerda

que los niños con afecciones orgánicas responden bien a las intervenciones

psicoterápicas.

Entre los autores que aceptan la existencia de ese diagnóstico también hay críticas

severas. El profesor Allen Frances (2010, 2011), de la Universidad de Duke, que

participó de la elaboración del DSM IV, acepta la necesidad de que sean establecidos

criterios para definir quién es “normal” y quién tiene un “trastorno mental”; ellos

deben ser cuidadosos en el sentido de definir los que deben quedar dentro o fuera de

un diagnóstico, de tal modo que aquellos que precisen, reciban tratamiento adecuado.

Él llama la atención para el aumento alarmante del número de diagnósticos de TDAH

que vienen siendo hechos con prisa, sin criterio por los propios médicos, muchos de

ellos que ni siquiera dominan conocimientos psiquiátricos.

Señala también que el problema no residiría apenas en los criterios adoptados por el

DSM, sino, en el uso que puede ser hecho de ellos, tanto por médicos “educados” por

la industria farmacéutica, por ejemplo, mas también por la población en general. Eso

porque la industria farmacéutica puede colocar informaciones publicitarias en la

internet.

Ya llegué a ser cuestionada por una orientadora pedagógica sobre el por qué de haber

prescripto Ritalina y no Concerta para un alumno de su escuela. Noto también muchos

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padres refiriéndose a los propios hijos como “mi Asperger”, “mi Down”, “ mi DDA” y así

sucesivamente – es la nosografía forzando a los padres a apagar la subjetividad de sus

hijos (Jerusalinsky, 2005).

Frances llama la atención para el hecho de que distracción y falta de concentración

están presentes en la mayor parte de la población y también en todas las

enfermedades psiquiátricas. Alerta que el DSM V, que está en vías de elaboración,

puede aumentar la edad de ocurrencia de 7 para 12 años y también disminuir de 6

para 3 el número de ítems de ocurrencia de síntomas de la tabla para el TDAH, lo que

contribuiría aún más para el aumento do número de diagnósticos. Una de las causas

sería la multiplicación de lo que ya está ocurriendo: el uso excesivo del metilfenidato,

con las consecuencias que veremos más adelante. Frances da su opinión de haber

aprendido por medio de una dolorosa experiencia, como pequeñas mudanzas en la

definición de trastornos mentales pueden llevar, aunque que no intencionalmente, a

consecuencias desmedidas.

Metilfenidato – una droga controvertida

“El niño ‘chester’: ni pollo, ni pavo”

Ese título de un trabajo parece extraño (França, 2006, tan extraño cuanto a veces me

parece que es la categoría de niños que pretendemos formar (¿formatar?)

actualmente, reproduciendo el modelo de vida de los adultos, con sus agendas plenas

de actividades. Valorizamos el desempeño, la competencia, la eficacia. El dolor, el

sentimiento de vacío, la frustración deberían ser banidos en pro del placer. El

“chester” expresa la presión que el mundo contemporáneo ejerce sobre los niños, con

su equipaje psíquico cada vez más reducido, por el estrechamiento del espacio

favorable al establecimiento de vínculos afectivos significativos que promueven el

desenvolvimiento.

“¿Usted turbinaría su energía cerebral?”

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Esa pregunta provocativa hecha por Sahakian y Morein-Zamir fue publicada en la

revista Nature en el 2007. Me parece venir de encuentro al niño “chester” (la busca del

niño turbinado). La materia denuncia el “uso recreativo” que es hecho del

metilfenidato como estimulante del desempeño mental, acompañado de sensación de

placer, un placer artificial, que enmascara la sensación de fatiga, un verdadero “doping

intelectual”, corriendo el riesgo de el uso abusivo de la medicación llevar a la

drogadicción (in Moysés y Collares; Leonardi et al, 2010).

Muchos son los efectos adversos atribuidos al metilfenidato. El más reconocido de

ellos es la anorexia. Cuanto a la interferencia en el crecimiento, hay divergencias si el

de hecho llevaría o no a una disminución de la estatura en el niño. Según Breggin

(1999) el metilfenidato podría afectar prácticamente todos los aparatos y sistemas del

cuerpo humano, provocando: síntomas mentales (alucinaciones, irritabilidad, labilidad

afectiva); neurológicos (cefalea, tontura, convulsión, turbación de conciencia);

cardiovasculares (taquicardia, arritmias, hipertensión); gastrointestinales (boca seca,

náuseas, vómitos, diarrea, obstipación); endócrino-metabólicos (pérdida de peso,

alteraciones hipofisarias y sexuales). La retirada brusca de la medicación después de

algún tiempo de utilización puede, como efecto rebote, desencadenar, por ejemplo,

insomnio, depresión y fatiga vespertina (in Moisés e Collares, 2010).

Mismo los buscados efectos terapéuticos, de ayudar a enfocar la atención y disminuir

la agitación psicomotora, pueden ser acompañados de una sensación de inmovilidad,

de estar aprisionado en sí mismo; y, además de eso, sin duda alguna, la inhibición de

los síntomas por sí sólo no promueve desarrollo.

Desde mi punto de vista no se trata de contraindicar la utilización con criterio, y con

acompañamiento cuidadoso de ese fármaco, conociéndose y observándose posibles

efectos adversos, pesando la relación costo-beneficio, dentro de una propuesta

terapéutica realmente amplia, en que la medicación entre como más uno – y no “el” –

instrumento terapéutico (França, 2012).

La contribución del psicoanálisis

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La primera contribución importante del psicoanálisis para el asunto en cuestión es la

noción de desarrollo emocional; éste se refiere al desarrollo psíquico, mental: la

creación de una mente capaz de simbolizar, de pensar, de crear el psiquismo.

La mente puede ser encarada como un órgano de nuestro cuerpo, apenas que,

diferentemente de los demás órganos que ya nacen con nosotros, la mente es un

órgano del aparato psíquico que debe ser generado y madurecido – y esto solamente

se da mediante la relación con otro ser humano. A tal punto que Winnicott (1960) llega

a decir: “no hay tal cosa como un lactante”, significando que siempre que se encuentra

un bebé, existe el cuidado materno e sin éste no podría existir el bebé.

La mente depende del substrato orgánico para constituirse; su desarrollo se asienta

sobre el cerebro, pero no se confunde con él. Sobre una base corporal la mente se

forma, el aparato psíquico se desarrolla a partir de vínculos afectivos significativos y

será responsable por toda nuestra vida psíquica.

El desarrollo afectivo implica que los afectos sean vividos como estados mentales

ocurriendo dentro de una mente, de un espacio para la construcción de la

subjetividad, donde se procesa la construcción de la naturaleza humana. Mas… ¿cómo

ocurre la creación de ese espacio mental?

El desarrollo del psicoanálisis evidenció la necesidad de conceptuar niveles cada vez

más primitivos de la organización psicológica. Se trata de una tarea ardua, pues

experiencias de carácter pre-simbólico deben ser expresadas por medio simbólico, con

la utilización de palabras.

El campo del origen del desarrollo del psiquismo, del primitivo, de los inicios de la

constitución de la vida mental, no tiene que ver con el punto de vista de etapas

cronológicas del desenvolvimiento. La importancia de conocerse los estados mentales

primitivos se debe a su función de estructurar. La ausencia de esta competencia

resulta en prejuicios en la construcción de la subjetividad.

Lo que pasa es que todo ser para alcanzar su dimensión humana, simbólica, necesita

desenvolver la condición de, partiendo de sus vivencias sensoriales, ser capaz de

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atingir la cualidad de las vivencias emocionales. ¿Cómo se da ese “salto del gato”, o

sea, el pasaje de las sensaciones a las emociones? ¿Cómo evolucionamos de las

percepciones a la representación? ¿De lo corporal a lo psíquico?

Para Freud (1923) el ego es, ante todo, un ego corporal, nuestro cuerpo es un “dado”

en que las experiencias iniciales se procesan de un modo anárquico.

Las experiencias perceptivas iniciales pueden ser comparadas a puntos de contacto,

puntos aislados que tocan al bebé, sean ellos estímulos visuales, auditivos, olfativos,

proprioceptivos, o táctiles, siendo que principalmente estos tienen un papel

significativo en el proceso.

Ellos funcionarían como notas musicales que suenan aleatoriamente: es necesario un

ritmo, una continuidad/descontinuidad y una determinada forma para que ellas

vengan a constituir una melodía, contenida en una partitura.

Presento a seguir, resumidamente, algunos puntos de vista de diversos autores que se

dedicaron a estudiar la constitución del psiquismo primitivo.

Para Winnicott en la vigencia de lo que se denomina holding (1960) ofrecido por los

cuidados maternos, serán experimentados los espacios potenciales (1951) que

posibilitarán la construcción de un continente psíquico y el pasaje de vivencias

sensoriales al procesamiento psíquico. O sea, las experiencias iniciales son pre-

simbólicas, pero la mediación por los fenómenos transicionales (que se dan en el

espacio que no es ni self, ni objeto) construye el camino para la simbolización. La

preocupación materna primaria (PMP) un estado mental con tonalidades depresivas

que favorece la aproximación de la madre con su bebé, contribuye para que eso se

viabilice (1956).

Esther Bick (1968) trae importantes contribuciones. Ella observó que ciertos bebés al

vivir situaciones que despertaban angustia, entraban en un estado de desorganización

interna que se reflejaba por agitación, cuando sus madres no eran capaces de

ayudarlos a contener la ansiedad. Notó algo semejante en algunos adultos, que en

determinadas circunstancias, en lugar de presentar una crisis de ansiedad, tenían que

18

sentarse y comenzaban a temblar; la vivencia no tenía una cualidad afectiva,

simplemente era la sensación de que se esparramaban, que perdían la sustentación y

tenían que buscar otra forma de sustentarse, por ejemplo con racionalizaciones o

hablando mucho. En niños verificó que algunos se tornaban verdaderos “cajas de

hablar”, o también presentaban una risa excitada. Algunos adultos conseguían el

mismo efecto moviendo los músculos, practicando actividades físicas (véase más

adelante: “piel muscular”). O sea, por medio de la sensorialidad conseguían rescatar

algún sentimiento de cohesión interna (Meltzer, 1986).

Bick propone la constitución de una “piel psíquica” que se da en la interacción entre la

madre y su bebé, de forma pasiva, en que el objeto continente es vivido como una

piel. El bebé se ve frecuentemente tomado por ansiedades muy intensas, que se

manifiestan principalmente en la forma de lloro y temblores. Bick relaciona esta

angustia catastrófica a un estado de no-integración (sería un proceso más primitivo de

lo que la desintegración descrita por Klein).

O sea, el bebé experimenta las partes de su personalidad sin ninguna fuerza de

cohesión: necesitaría que algo, semejante a un involucro de cuenta de ellas, ya que él

mismo en este momento no sería aún capaz de eso. Esto sería conseguido por medio

de un tropismo por objetos sensuales: puntos luminosos, ruidos, olores (especialmente

aquellos relacionados a la madre), mas principalmente el pezón dentro de su boca. Las

experiencias sensoriales, acrecidas de una sensación de placer por el contacto

emocional con la madre, tornan posible que sobre la base de las sensaciones se

desenvuelvan las emociones.

Sin su propia capacidad de contención, el bebé, no disponiendo de la “piel psíquica”,

tendría la vivencia de un líquido, que sin algo que lo contenga, se esparrama. Al

adquirir esta “piel psíquica” el bebé sería capaz de un proceso activo de contención.

No obstante, se observa que en determinados casos hay fallos en este proceso (que

pueden ser sentidos como huecos en una pie frágil) y acaba desenvolviéndose lo que

Ester Bick denomina “piel secundaria”, o “segunda piel”, a costa, por ejemplo, de

19

intelectualización o de una “piel muscular”, en la tentativa de substitución de la “piel

psíquica”, dando la impresión de una pseudo-independencia del objeto.

Percibió también que esos pacientes cuando venían para el análisis establecían una

relación de “engrude” con el analista, o sea, ellos presentan una gran necesidad, una

dependencia del objeto, con reacciones muy intensas y desfavorables cuando ocurre

una separación.

Meltzer desenvuelve más esa cuestión (del vínculo de “engrudo”) cuando propone la

bidimensionalidad.

Él llama la atención para el hecho de que la formación rudimentaria de símbolos y de

pensamientos comienza en los últimos meses de gestación y que factores traumáticos,

tales como insuficiencia placentaria (entre otros) pueden dificultar el proceso (1994, p.

58).

Su modelo de desarrollo (1984) considera características de como son experimentados

tiempo y espacio por el self y el tipo de identificación establecida con el objeto. Él

propone cuatro dimensionalidades, partiendo de la uni hasta la tetradimensionalidad,

cuando entonces existe la percepción del tiempo linear, del hombre y su mortalidad,

con capacidad de identificación introyectiva y condición de vivir sentimientos

depresivos. Eso permite no apenas mantener el objeto, mas también interactuar de

modo creativo con él. En el polo opuesto, en la unidimensionalidad, habría una fusión

self-objeto, sin percepción de espacio y tiempo – sería un estado a-mental.

En la bidimensionalidad la identificación con el objeto sería la adhesiva: self y objeto

son experimentados como unidos por una superficie rasa (la satisfacción sería estar

pegado al objeto); el tiempo es el de la circularidad (de la mesmice, de la imitación).

No habría aún un espacio mental, lo que será una conquista de la tridimensionalidad.

En esta hay distancia self y objeto, lo que, tal como nos recuerda Bion (1972), ya

permite pensamiento. Además de eso, Meltzer propone el surgimiento de un “esfínter

mental” lo que nos daría la condición de modular los intercambios afectivos, siendo

que los procesos de proyección/introyección están en franca actividad. El tipo de

20

identificación es la proyectiva, y el tiempo es vivido como oscilatorio. La satisfacción

estaría en controlar el objeto.

Bion (1972) presenta una propuesta interesante, un modelo de como se daría el

desarrollo de un aparato para pensar los pensamientos y de la capacidad de

continencia emocional.

Él sugiere que en el contacto con la madre, al mamar, el bebé estaría alimentándose

de leche y de amor de la madre, como continente para sus ansiedades, mas también

para su capacidad de pensar. El bebé precisa, al nacer, que la madre coloque a su

disposición su mente, su capacidad de pensar sobre las experiencias emocionales.

Las intensas angustias vividas por el bebé al encontrar una madre con capacidad de

rêverie, de soñar el sueño de su bebé, serían metabolizadas internamente, casi como

un proceso de digestión materna, devolviendo a él algo soportable para su mente

incipiente.

Los datos sensoriales, entonces, pasan a adquirir significado, o sea, pasan a tener una

cualidad psíquica; en los términos de Bion: elementos beta transformándose en

elementos alfa, por medio de la función alfa que el bebé toma prestado de la madre.

La capacidad del bebé de tolerar frustración tiene papel fundamental en el surgimiento

del proceso del pensar. Esto porque es en la ausencia del objeto, en la ausencia de la

gratificación, que puede surgir un pensamiento. El bebé tendría una pre-concepción

del seno y la concepción del mismo al entrar en contacto con él. Al tener la realización

de su ausencia, al depararse con la frustración, el hiato entre el deseo y el momento

de la gratificación puede ser llenado con un pensamiento, lo que a su vez ayuda a

tornar la frustración más tolerable.

Si la frustración no fuera tolerada, la ausencia vivida internamente como la presencia

concreta de un malo objeto causa sufrimiento y es evacuada. Entraría aquí la cuestión

de escoger: la frustración puede ser negada (evacuada), o entonces ser reconocida y

modificada por medio de pensamientos.

21

En este proceso son fundamentales, por un lado, la capacidad innata del bebé de

tolerar frustración, y, de otro, la posibilidad de la madre ofrecerse como objeto

continente, prestando al bebé su capacidad de pensar sobre las experiencias

emocionales hasta que él pueda desenvolver su propia, o sea, hasta individualizarse.

Tustin (1986) propone que las primeras experiencias de contacto del bebé con las

partes suaves del cuerpo de la madre (“formas sensación”) resultarían en la impresión

de cohesión y de delimitación del self. La falta de esta organización para el

desenvolvimiento es vivida como pérdida de cohesión de la superficie sensorial, con

sensación de derramamiento, o de queda en el infinito, en el vacío. La disolución sería

experimentada como fluidos corporales: saliva, orina, heces fecales, sangre,

derramandose sin una película que los contenga.

Otra forma de definir las experiencias sensoriales iniciales sería el modo autístico

(“objeto autístico”), relacionado a la experiencia de contacto con las superficies duras,

angulosas del cuerpo de la madre que presionan la piel del bebé y son sentidas como

una costra que envuelve y protege contra la vulnerabilidad, ofreciendo seguridad

contra peligros que son aún no nominados (“terror sin nombre”).

Ogden (1989) propone que es a partir del contacto con la madre, que la noción de self

va a desenvolverse, inicialmente por la construcción de la noción de un contorno, un

involucro, el cual, así como la piel que envuelve nuestro cuerpo, irá contener y

organizar las experiencias iniciales, posibilitando que del carácter predominantemente

sensorial adquieran la tonalidad afectiva, vinculada a la experiencia humana.

Esa condición primitiva consiste en el funcionamiento en la vigencia de ausencia de

simbolización. Dentro de ese espacio delimitado, “tejido” a partir de como son

sentidas las vivencias sensoriales, los datos sensoriales brutos, pasarán a ser

ordenados por el establecimiento de correlaciones entre las impresiones sensoriales

(conexiones pre-simbólicas). Progresivamente, en este espacio tendrán lugar la

experiencia humana, y el mundo de las emociones por las conexiones simbólicas.

22

Anne Alvarez (2004) destaca que es del equilibrio entre placer y capacidad de soportar

frustración que pueden surgir el pensamiento y el aprendizaje; las introyecciones son

favorecidas, fortaleciendo el registro interno de las buenas experiencias con el objeto.

Y por fin, Cunha (2001) presenta la contraparte neurofisiológica de la propuesta

psicológica de Alvarez: los afectos positivos refuerzan las comunicaciones sinápticas;

ya las experiencias con afectos negativos disminuyen la densidad sináptica, por la

mediación de neurotransmisores y también el tamaño de los neuronios. Ella presenta

cómo las experiencias emocionales primitivas moldean el desarrollo del sistema

nervioso y revela estudios que forzaron a la revisión de cómo se procesa el desarrollo

del mismo.

Partimos entonces de las experiencias corporales (sensaciones) y, al constituir un

espacio mental, capaz de contener y elaborar las experiencias emocionales

(emociones), desarrollamos la capacidad de generar el psíquico (representaciones).

Niveles cada vez más complejos van desenvolviéndose posibilitando representaciones

con cualidades concretas cediendo espacio a las más abstractas. El desarrollo de

nuestra capacidad simbólica se va procesando.

El símbolo es metáfora de separación y al mismo tiempo de reunión: representa la

conexión y la ruptura con el objeto. El buen objeto, el objeto pensante interiorizado,

es la base para los sentimientos de identidad. Tener un objeto pensante incorporado

que pueda ser reactivado ante cada nueva experiencia en el sentido del desarrollo, de

la busca de conocimiento, posibilita ser un individuo pensante.

Por lo tanto, vínculo y separación (y los sentimientos ligados a estas experiencias) son

básicos no apenas a nuestra individualización, sino también al desarrollo de la

capacidad simbólica.

A la medida que la madurez del niño se va procesando en interacción con el desarrollo

afectivo-emocional que está ocurriendo, vamos observando todas las

transformaciones que capacitan al bebé como individuo cada vez menos dependiente

de su ambiente inicial (el cuerpo y la mente de la madre).

23

los mecanismos de defensa obsesivo-compulsivos tendrían un importante papel en esa

fase inicial: serían los primeros esfuerzos de organizar y vincular las experiencias

sensoriales, colaborando para la construcción de un recipiente sensorial ordenado y

continente para las experiencias.

Podemos decir que en la primera infancia el niño desenvuelve la concepción de si

como individuo, como ser humano; en la latencia se fortalecerá el sentido de ser

civilizado y, al final de la adolescencia, el de ser adulto con su singularidad.

De ahí que los cuadros clínicos que vengan a presentar estarán directamente

relacionados a las interferencias sobre el proceso evolutivo.

Retomando los niños desatentos, hiperactivos e impulsivos

A partir de toda la exposición anterior, podemos pensar que esos niños presentan

prejuicios en la construcción de su subjetividad, por la dificultad de evolución de las

sensaciones a las emociones, de las percepciones a las representaciones, del corporal

al psíquico. Sus síntomas resultan de fallos en ese desarrollo primitivo.

Al entrar en contacto con situaciones que despierten ansiedad, se desorganizan

internamente. Esa desorganización se expresa externamente por los síntomas

enumerados encima, pues el desarrollo simbólico perjudicado resulta que queden

aprisionadas en el mundo de la sensorialidad. La expresividad corporal predominará

sobre la capacidad de funcionamiento psíquico – registros de lenguaje corporales

(Ferrari, 2000).

Sus percepciones ocurriendo de forma anárquica, no permiten que enfoquen la

atención, o, cuando consiguen, eso se da por un eslabón de interés con la cuestión, o

por la presencia de alguien con un buen vínculo afectivo con el niño, que pueda

ayudarlo a concentrarse, detenerse y profundizarse en sus actividades, en sus

24

relaciones y ampliarlos, sin dispersión. La distracción sería estimulada por el tropismo

a los objetos sensoriales, tal como propone Bick.

Esto a su vez, contribuye aún más para el prejuicio del desarrollo simbólico. Los fallos

de holding (Winnicott), de constitución de una piel psíquica (Bick), de un continente

dotado de esfínter mental (Meltzer), de continencia emocional (Bion), de una película

que de cohesión de la superficie sensorial, o de una costra protectora (Tustin), de un

involucro mental (Ogden), perjudican la capacidad de desarrollar pensamiento, que es

lo que podría colocar alguna barrera capaz de interponerse entre el deseo e su

satisfacción, teniendo el libre derramamiento de la impulsividad.

La hiperactividad, expresada como agitación psicomotora y verborragia puede ser

entendida como manifestación de fuga de contenidos internos, por fallos de

contención, representando esfuerzos en la tentativa de recuperar algún tipo de

contorno, en el decir de de Bick, una segunda piel ante la ausencia de una piel

psíquica.

Es fácil imaginar que esos niños viviendo en ese inmediatismo, en esa forma concreta,

tengan fallos en el aprendizaje. Además de eso, retomando Alvarez, el prejuicio de los

procesos introyectivos dificulta que asimilen y almacenen internamente sus vivencias y

los registros internos de las buenas experiencias con el objeto serán frágiles.

De acuerdo con Cunha, el predominio en las experiencias iniciales de afectos negativos

interfiere en la estructuración del SNC, cerrándose así, de esa forma, el círculo

aprisionador.

Todos los autores señalan la importancia del vínculo con la madre para el desarrollo

emocional. Cualquier situación que interfiera negativamente en el establecimiento de

un buen vínculo entre el niño y el objeto primario puede perjudicar de formas y grados

variados el desarrollo psíquico, sean ellos factores constitucionales o ambientales.

Podemos entonces agregar a los factores genéticos, los de la gestación (Meltzer

menciona la insuficiencia placentaria), los congénitos, las inestabilidades sociales,

dificultades emocionales de los padres, perjuicio de la PMP, problemas en las

25

relaciones familiares, separación precoz mamá-bebé, pérdidas significativas,

enfermedades diversas, etc.

El resultado de la acción de factores perjudiciales puede ir desde síntomas simples y

pasajeros hasta los cuadros graves, con severos daños al desarrollo, tales como los

casos graves de autismo. No hay ningún tipo de "especificidad", sin embargo, podemos

plantear algunas hipótesis.

En caso de síntomas de falta de atención e hiperactividad, uno pensaría que habrían

fuerzas instintivas actuando de modo muy intenso, que no son capases de encontrar la

continencia, movilizarían fuertes defensas narcisistas y el niño se volvería a sí mismo,

entregue a sus propias fuerzas, insuficientes para la realización de los desafíos que

plantean la vida y el crecimiento.

Al destacar la importancia del desarrollo emocional uno no excluye la consideración de

factores externos al niño, sobre todo cuanto a la posibilidad de que el reciba una

mirada muy atenta, no sólo por los padres en el cuidado de él, sino también en la

atención de los educadores con el medio ambiente y la vida escolar, y de las

autoridades gubernamentales con su salud en general.

Esta mirada podrá prevenir el TDAH?

Ejemplos Clínicos

Caso 1

"Creo que Matías no se resintió mucho con la muerte de su padre, pues era muy joven

cuando sucedió."

Matías tenía 6 meses cuando su padre fue asesinado y 2 años cuando su madre vino a

verme para una hermana de 8 años, deprimida. La madre todavía llevaba su anillo de

boda... Con la vida tumultuosa, habiendo pasado cuidando el negocio de la familia,

26

sólo ahora buscó ayuda. Percibe a María Clara apática y a Matías muy agitado, no

duerme bien, va a su cama en la noche.

Matías vivió dos pérdidas tempranas: la muerte del padre, y luego de la madre, quien

se distanció emocionalmente – que ni siquiera puede imaginar las consecuencias de

todo para él.

Me decidí a recibir a la familia. Los seguí durante 6 meses en sesiones semanales,

fueron un total de 20 sesiones. Matías tenía agitación psicomotriz grave y se ponía en

situaciones de riesgo (llegó a caerse de la silla en el restaurante y se cortó la ceja). La

madre comenta que esto se está poniendo insoportable, empieza a rechazarlo por eso

y se siente mal.

Mientras lo observaba tengo la impresión de que ponerse en riesgo es la forma que él

consigue obtener la atención de su madre. El síntoma de la hermana – la depresión, la

preocupa – la hiperactividad de Matías, la irrita.

En la sala había una caja de juguetes. La madre me hablaba mientras Matías se subía

en el sofá, saltando alrededor; su hermana se sentaba a mi mesa, en silencio, y

dibujaba.

Los dibujos que su hermana ha desarrollado a lo largo de las sesiones mostraban el

trabajo de duelo en curso (França, 2008).

Cuando yo los llamaba en la sala de espera, Matías corría hacia mí con los brazos

extendidos, sonriendo y saltando, se tiraba sobre mi regazo, abrazándome apretado.

Me hizo pensar en su necesidad de encontrar unos brazos fuertes que le apoyaran – la

concepción más clara de holding.

En una sesión, con los dos sentados en el regazo de la madre ella sugirió que

habláramos de lo que Matías había entendido acerca de la muerte de su padre; contó

cómo su muerte ocurrió; Matías dio claras señales de desesperación, pero a partir de

ahí su agitación disminuyó. Comenzó a preguntar lo que podría o no podría hacer en la

sala, empezó a jugar, y a dibujar garabatos de la figura humana.

27

En la medida que el trabajo estaba ayudando a toda la familia a encontrar un espacio

en que las emociones pueden ser expresadas y contenidas, Matías se estaba

tranquilizando, logrando obtener atención de la madre.

En la vigésima sesione la madre informa que tiene una nueva relación; Matías vaga

perdido por la sala; ella interrumpe bruscamente las sesiones.

Cuando percibe signos de cambio en la madre y no puede procesarlos, desorganizase

de nuevo. Hay fuertes indicios de que Matías es un serio candidato para el diagnóstico

de TDAH ...

Caso 2

La madre de Gustavo dice que cuando él nació era un bebé tranquilo de pelo oscuro y

ojos claros - lo contrario de hoy! De inmediato se le pregunta: "- ¿Qué te gusta más?".

Gustavo pone de manifiesto la investigación de la aceptación – o no – de sus

dificultades. Desde el primer momento me ha querido mostrar lo inteligente y

conectado que es – y le digo que lo entiendo. Da señales de su dolor por las

dificultades que enfrenta, y su herida por la baja auto-estima.

Tiene 7 años y 8 meses y el diagnóstico de TDAH. Ellos vienen a mí para evaluar el uso

de medicación. Es el hijo del medio, tiene una hermana de 9 años y otro de 3 años.

Estudian en escuela bilingüe. En el nacimiento (cesárea) estuve media hora en

observación porque había aspirado líquido, "pero sin problemas" (sic). A la escuela

ingresó temprano, a los 9 meses.

Hace un año, referido por un pediatra buscaron "psicóloga del (hospital) Einstein"

(acaso una “marca” importante?) con quién hace la Terapia Cognitivo-Conductual

(TCC) por la inquietud y cansancio para realizar tareas. Entonces descubrieron una

28

deficiencia visual importante en él. Muestra déficit de alfabetización (se encuentra en

el segundo año), dificultad para prestar atención y concentrarse.

Creo que estos padres no tienen mucha idea de la importancia emocional de lo que

está pasando con sus hijos (por ejemplo, la madre habla del sufrimiento de su hija de 3

años en la escuela bilingüe, pero en ningún momento se cuestionó acerca la escuela).

Mientras hablábamos Gustavo siguió concentrado en un pequeño juego en el teléfono

de la madre y al mismo tiempo, prestaba atención y participaba en la conversación. Al

final de la entrevista la madre dice, sorprendida por el comportamiento adecuado de

Gustavo, que él debería haber jugado poco en la escuela, porque aquí fue muy activo –

no agitado.

La madre se sorprende de que en la sesión Gustavo ha logrado contenerse – ella no ve

cómo una experiencia emocional, sino como algo físico: era porque no se había

cansado en la escuela...

Pido que los padres vengan a hablar conmigo. El padre me dice acerca su vínculo con el

niño de quien se acerca por motocicletas: cuando tenía 2 años le dio la primera moto!

Hablamos mucho sobre las dificultades y posibilidades de Gustavo, expuse mi

impresión de que no tenía por qué ser medicado, les sugerí finalizar las dos sesiones

que faltaban de la TCC y que regresasen para una re-evaluación de su estado

emocional. Estaban satisfechos, comentando cómo la conversación había sido buena.

Realmente nuestra conversación y la opinión de que Gustavo no necesitaba ser

medicado, fue tranquilizador para los padres.

Días después la "psicóloga del Einstein" me llamó y dijo que ya había evaluado la

situación emocional de Gustavo y que él no tenía ningún problema. Los padres me

enviaron por correo electrónico una prueba neuropsicológica que había hecho hacía

un año, y me informaran que iban a mantener la TCC, para que él continúe entrenando

a enfocar la atención.

29

¿ A pesar de esa buena y reflexiva conversación conmigo, mejor aún seria no hablar,

revolver problemas más profundos, tal vez incómodos? Según Jerusalinsky (2005): "lo

cognitivismo elimina cualquier duda acerca la significación." (p. 10). Además, trabajar

con la psicoterapia (o psicoanálisis) es como navegar sin brújula (Carlat, 2010).

Caso 3

La madre de Daniela, embarazada de 6 meses, me pregunta: - Dra., ¿de dónde nos

equivocamos?

Daniela tiene 7 años e 11 meses y desde los 2 tiene diagnóstico de TDAH; tomaba

Ritalina y ahora se toma Vyvanse. Nació por cesárea, fue un bebé tranquilo, dormía

muy bien. A los 4-5 meses la madre regresó al trabajo, trató de mantener la lactancia y

llevarla a la oficina, pero no funcionó. Entonces, abruptamente la destetó y la dejo en

casa con una niñera. Cuando le pregunto cuál fue la reacción del bebé, dijo que no

notó ninguna reacción.

En realidad, la madre, aunque afectiva y cuidadosa tiene dificultad para una mirada

más cercana en cuanto a la vida emocional de su hija. Es extraño que un bebé

experimente un brusco destete y la separación de la madre sin expresar algo, incluso un

retiro ... Su pregunta expresa claramente el peso de la culpa que siente. Y no se trata de

culpar a los padres, una cuestión planteada por Kanner que informa que estos niños

fueron considerados víctimas de actitudes nocivas de los padres. Todo lo contrario – los

padres son los mejores aliados que podemos encontrar para el tratamiento de sus

hijos.

En cuanto al desarrollo de Daniela: con 1 año y 2 meses casi caminaba cuando tuvo

una infección grave por rotavirus. Decidieron tratarla en casa, pero debido a la diarrea

y los vómitos se quedó desnutrida. A partir de ahí su desarrollo psicomotor se

desaceleró, solamente caminó con 1 año y 7 meses y perdió el apetito.

30

¿Qué habría contribuido para que Daniela contrajera esta infección? ¿Qué habría

contribuido para que tuviera una baja resistencia? ¿El hospital les parecía muy

aterrador a los padres? La familia se enfrentó a una situación traumática, en el sentido

de la intensidad de la ansiedad (miedo a la muerte) que trajo graves consecuencias

para ellos y para el desarrollo de Daniela.

Con 2 años y 6 meses se fue a la escuela donde sospecharon que ella no podía oír bien

porque no desarrollaba el habla. Su madre la sacó de esta escuela porque consideró la

actitud "fría". Daniela inició una terapia del habla; a los 4 habló normalmente.

Mantienen a la fono porque Daniela tiene dificultad para comprender textos.

Las dificultades de Daniela despiertan angustias catastróficas en los padres,

especialmente en la madre, que es menos continente para las dificultades de Daniela.

Cambiaron a Daniela de escuela y la nueva escuela sospechaba que ella era autista

debido a problemas de desarrollo del lenguaje. La madre estaba desesperada, pero el

pediatra y el neurólogo, le dijeron que Daniela no era autista. Cuenta cómo sufrieron

cuando el examen psicológico que Daniela hizo reveló que su edad mental era mucho

más baja que la cronológica.

Más angustia y lamentablemente también quizás el mal uso de una herramienta de

diagnóstico.

Cambió de escuela de nuevo y en esta nueva escuela encontró a una persona sensible

y que les ayuda mucho, pero a principios de este año, la madre estaba desesperada,

incapaz de conseguir la inclusión escolar – por los dos años de retraso. Finalmente tuvo

éxito y Daniela está asistiendo el primer año.

Las dificultades de Daniela, junto con muchos cambios de escuela contribuyen a su

atraso educativo. Pero empezamos a encontrar nuevas posibilidades. Aunque el

sistema de educación es deficiente en el sentido de "inclusión" – ya que tiende más a la

"exclusión".

31

Daniela es agitada, impulsiva, traviesa, demanda atención constante, los padres se

quedan cansados e irritados con esto. Tiene dificultad con la frustración y con los

cambios en la rutina. Parece estar aceptando bien el embarazo de la madre.

La fatiga de los padres disminuye aún más las condiciones de la continencia y los lleva

a sentimientos de rechazo – la culpa se vuelve cada vez mayor. ¿Como estos padres se

harán cargo de dos hijos? ¿Existirá el riesgo de problemas con el nuevo bebé? ¿Cómo

Daniela, tan inmadura, hará frente a los cambios que el bebé va a traer? ¿Cómo

reaccionará ante la división de la atención?

Daniela es muy delgada y su cabeza parece desproporcionadamente grande. La

primera vez que entró en la sala parecía perdida, superficialmente examinó la caja de

juguetes, pero se dedicó a una actividad predominantemente sensorial con papel,

pegamento, pintura, tijeras y agua, a pesar de que hizo un dibujo llamado "laberinto

colorido". Es zurda y tiene dificultades para manejar las tijeras, habla poco, pero se

refirió a cómo las tijeras no eran buenas; justifica su dificultad de esta manera. A la

hora de salir se frustró, retrocedió y comenzó a lloriquear pidiendo a la madre.

Me doy cuenta de que trata de evitar situaciones en las que se encuentra con sus

"fracasos" – lo que parece causarle mucho dolor; a veces reacciona de forma

demasiado agresiva como defensa. Poco a poco fue estableciendo una buena relación

conmigo y luego me mira a mostrar lo que sabe, por ejemplo, habla los nombres de los

colores en inglés. Pasa a llamarme por mi nombre. Yo le digo todo lo que yo percibo en

contacto con ella.

En una sesión familiar, cuando les digo que Daniela tiene déficit del desarrollo, pero no

de la inteligencia, la madre llora emocionada y dice que siempre tuvo una idea de las

posibilidades de Daniela.

RESUMEN

Para introducir lo que es el diagnóstico psiquiátrico de Trastorno de Déficit de

Atención e Hiperactividad (TDAH), la autora aporta un poco de la historia partiendo del

32

Daño Cerebral Mínimo, hasta llegar a la enfermedad centrándose en su aparición en

los niños. Estos son niños que muestran síntomas por la dificultad para concentrarse la

atención, agitación psicomotora e impulsividad.

Se destaca los esfuerzos de la medicina para que los niños con estos síntomas sean

encajados en alguna categoría de los diagnósticos psiquiátricos para que puedan ser

reconocidos.

Después de abordar el tratamiento recomendado que prioriza el uso de metilfenidato,

se presentan las controversias que rodean el diagnóstico de TDAH, y el uso de esta

droga psicotrópica, un estimulante del sistema nervioso central con efectos adversos.

La contribución del psicoanálisis para el desarrollo de la psiquis primitiva, nos permite

entender los síntomas presentados por los niños diagnosticados con TDAH como el

resultado de fallos en la constitución de un continente psíquico.

Finaliza con la presentación de ejemplos clínicos.

Palabras claves: psicoanálisis de niños, psiquiatría y psicoanálisis, trastorno de déficit

de atención e hiperactividad, dificultades de aprendizaje.

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