lumbalgias manejo. noviembre 2001m. ariza toledo2 hominus fastidiatus maximus ¡ayyy!......¡qué...

LUMBALGIAS

MANEJO

Noviembre 2001 M. Ariza Toledo 2

HOMINUS FASTIDIATUS MAXIMUS

¡Ayyy!......¡qué malito me veo!

A. P.


¿De qué hablamos? (1)

• Es uno de los motivos más frecuentes de consulta en A.P.

• Incidencia anual 5-10 %.

• Causa más común la alteración mecánica.

• Entidad autolimitada.

• Cronificación 10% de los casos.


¿De qué hablamos? (2)• Grupo de riesgo: adultos jóvenes.

• Indistintamente hombre / mujer.

• Uno de los principales motivos de absentismo laboral.

• Una de las afecciones más usadas por pacientes rentistas.

• En el 85 % de los casos no se identifica causa subyacente.


Etiopatogenia

• Mecánicas (90 %):– Degenerativa ostearticular.– Musculoesquelética.

• Específicas:– Enfermedades del metabolismo óseo, procesos

infecciosos, metástasis, neoplasias primarias, entidades reumatológicas.


Algoritmo del manejo de las lumbociáticas (1)

Dolor Lumbar

AnamnesisHª Clínica

Exploración

Lumbalgia sospechosa

Lumbalgia simple o irradiada



- Paciente < 20 años

- Paciente > 55 años- Dolor no mecánico- Fiebre- Historia de cáncer - Incontinencia de esfínteres- Tratamiento con esteroides - Alteraciones de la marcha- VIH - Síndrome de cauda equina- Perdida de peso- Signos y síntomas neurológicos

primer episodio

Lumbalgia sospechosa

Considerar derivación

Derivación urgente



No pruebas complementariasTratamiento conservador

6 semanas 90 % pacientes mejoran en plazo < 6 semanas

Exploraciones complementarias

Positivas Negativas

Evaluar riesgo de cronicidadConsiderar abordaje psicosocial

Considerar derivación

Lumbalgia simple o irradiada


Anamnesis (1)

• Forma de comienzo del dolor.– Súbito: dolor mecánico.– Progresivo: dolor inflamatorio.

• Localización del dolor.– Localizado.– Referido.– Irradiado.


Anamnesis (2)

• Tiempo de evolución del dolor.– Lumbalgia aguda: duración < 15 días.– Lumbalgia crónica: duración > 3-6 meses.– Lumbalgia subaguda: durac. > 15 días < 3 meses.

• Ritmo del dolor (+ + + ).– Lumbalgia mecánica.– Lumbalgia inflamatoria.


Exploración física (1)

• Inspección

• Paciente desvestido y de pie.

• Comprobar alineación.

• Valorar las curvas de la columna.

• Asimetrías.

• Contracturas musculares.



• Palpación

• Paciente en decúbito prono para palpación de las apófisis espinosas.

• Determinar posible existencia de contracturas y puntos dolorosos.



• Movilidad

• Movimientos de flexión: prueba de Schober.

• Movimientos de extensión.

• Movimientos de flexión lateral.

• Movimientos de rotación.



• Exploración neurológica

• Maniobra de Laségue (+) si aparece entre 30 y 60º.

• Maniobra de Bragard.• Reflejos osteotendinosos.• Sensibilidad (si Laségue y

Bragard +)• Caminar de puntillas

(afección motora S1).• Caminar sobre talones

(afección motora L5).


Signos y síntomas según raíz nerviosa afectada

Raíz Zona de irradiación Déficit motor Déficit sensitivo

L4 Atrofia o debilidad de cuádriceps.

(Disco L3-L4)

L5 Cara externa del muslo y la pierna. Debilidad extensión 1ºdedo pie.

(Disco L4-L5)

S1 Atrofia o debilidad gemelos y sóleo.

(Disco L5-S1) Dificultad para caminar de puntillas.

Disminuc. / abolic. del reflejo aquíleo.

Afectación de flexión plantar del pie y 1º dedo.

Disminución de sensibilidad del 5º dedo del pie.

Dificultad para caminar sobre talones.

Dolor irradiado hacia cara anterior del muslo y a veces hacia cara

anterior del tercio superior de la pierna.

Disminución o abolición del reflejo rotuliano.

Disminución sensibilidad zona rotuliana.

En tercio inferior pierna, cara anterior llegando 1º dedo del pie.

Disminución sensibilidad dorsal del pie, entre 1º y 2º dedos.

Cara posterior del muslo y pierna hasta planta del pie y 5º dedo.



• Exploración articulación sacroilíaca

• Presión directa sobre articulac. sacroilíacas.

• Distracción articulac. sacroilíacas.

• Compresión articulac. sacroilíacas.

• Maniobra de Fabere: flexión, abducción y rotación externa.


Formas presentación dolor lumbar

• Lumbalgia mecánica (lumbago común).

• Lumbalgia de ritmo inflamatorio.

• Lumbociatalgia o ciática.

• Aguda

• Subaguda

• Crónica


Exploraciones complementarias

• Analítica.

• Radiografía simple columna lumbar.

• TAC o RNM de columna lumbar.

• Gammagrafía ósea.


Analítica (1)

• Hemograma con recuento y fórmula, VSG y estudio bioquímico básico.

• Otras determinaciones: marcadores tumorales, serología, hemocultivo, HLA-27, estudio del metabolismo del Ca + + y P + y proteinograma.


Analítica (2)

• Lumbalgias mecánicas: nono indicada inicialmente, salvo mala evolución o cronificación.

• Lumbalgias con ritmo inflamatorio: siempresiempre indicada.


Rx simple de columna lumbar (1)

• Poco específica.

• Puede mostrar alteraciones que no tienen por qué ser la causa del dolor lumbar.

• Proyecciones solicitadas: PA y LAT.

• Proyección oblicua si afectación pedicular o

interapofisarias. PrecauciónPrecaución en niñas y mujeres en edad fértil.


Rx simple de columna lumbar (2)• Indicaciones:

– Lumbalgias agudas de ritmo inflamatorio.– Cualquier síntoma de alarma (fiebre, adenopatias, S.

tóxico, déficit neurológico, ADVP, tratamiento corticoideo prolongado, traumatismo previo).

– Lumbalgias agudas frecuentes.– Primer brote en paciente > 50 años. – Lumbalgias subagudas.– Lumbalgias crónicas: variación característica del

dolor o aparición signos de alarma.


TAC o RNM (1)• Técnicas de elección para el estudio por

imágenes de columna lumbar.

• Canal medular, discos intervertebrales y articulaciones interapofisarias.

• Mismas indicaciones para la TAC y RNM.

• RNM permite cortes sagitales y visualización simultánea de distintos niveles vertebrales.


TAC o RNM (2)

• Indicaciones:– Lumbalgia mecánica subaguda o crónica con Rx simple

no diagnóstica y sospecha de lesión estructural.– Dolor lumbar de ritmo inflamatorio no diagnosticado

con otras exploraciones complementarias.– Sospecha de lesión específica.– Sospecha de canal estrecho.– Valoración de posible tratamiento quirúrgico.– Valoración de resultados quirúrgicos.


Gammagrafía ósea

• Indicaciones:

– Sospecha de lesiones óseas infecciosas, metastásicas o traumáticas (fisuras y aplastamientos).


Tratamientos

• Tratamiento lumbalgias mecánicas agudas y subagudas.

• Tratamiento de la lumbalgia irradiada (ciática).

• Tratamiento de la lumbalgia inflamatoria.

• Tratamiento de la lumbalgia crónica.


Tratamiento lumbalgias mecánicas agudas y subagudas (1)

• Reposo:

– Primera medida terapéutica.– Recomendable reposo en decúbito supino con

rodillas y caderas flexionadas ligeramente.– Periodos cortos: de 2 a 4 días y de 5 a 7 si

lumbociatalgia.



• Cinesiterapia:

– Ejercicios suaves y progresivos para aumentar flexibilidad y corregir posturas inadecuadas.

– Evitar ejercicios que provoquen dolor.– Evitar flexiones y rotaciones de columna.– Ideal que sean supervisados.



• Tratamientos físicos:– Termoterapia: calor superficial (manta eléctrica,

infrarrojos, bañera) o calor profundo (onda corta, microondas, ultrasonidos). Indicados si contracturas musculares no si componente inflamatoria.

– Crioterapia: disminución de espasmo y contractura muscular.

– Electroterapia, laserterapia y otras técnicas, deben ser indicadas por especialistas.



• Tratamiento farmacológico local:– Aplicación tópica (AINE, corticoides). No hay

demostración científica de la efectividad de esta vía de administración. Ventajas: efecto placebo, efectos indeseables mínimos, aceptación por el paciente.

– Infiltración con anestésicos locales y/o corticoides practicar preferentemente por especialistas entrenados.



• Tratamiento farmacológico sistémico (1):– Analgésicos simples:

• paracetamol (500-650 mg/3-4 veces al día). Sin efectos antiinflamatorios.

• AAS a dosis 325-650 mg/cada 4 horas (efecto lesivo gástrico).

– AINE: efecto rápido, mecanismo de acción similar, no alteran el curso normal de evolución en las crónicas.



• Tratamiento farmacológico sistémico (2):– Relajantes musculares:

• Utilidad controvertida.• Eficaces si contractura muscular asociada o si el

dolor impide el sueño o causa gran ansiedad.• Destacan: Diacepam y Metocarbamol.

– Antidepresivos: no se conoce de forma precisa su mecanismo de acción. A dosis más bajas que las antidepresivas pueden reducir el dolor.


Tratamiento de la lumbalgia irradiada (ciática)

• En fase aguda o subaguda igual tratamiento que la no irradiada. Recomendable reposo algo más prolongado e incorporación actividad normal más lenta y progresiva ( 3-4 semanas).

• Utiles los mismos fármacos. Si remisión más lenta o componente inflamatorio, glucocorticoides (Prednisona 15-20 mg/día, 5-7 días p.o.).

• Derivación si síntomas de alarma o si se prolonga más allá de 4-6 semanas.


Tratamiento de la lumbalgia inflamatoria

• Tratamiento, en general, fuera del ámbito de la A. P.

• Conveniente considerar:– La fiebre es indicación suficiente para derivar a

urgencias hospitalarias.

– Si no fiebre ni síndrome tóxico, conviene iniciar estudio con anamnesis, exploración física y complementaria, tratamiento conservador mientras llegada resultados. Evaluación y derivación si fuera precisa.


Tratamiento de la lumbalgia crónica (1)

• En general, excede el ámbito de A. P. siendo necesaria la derivación.

• A considerar– Aproximación integral al paciente y su

problema (equipos multidisciplinarios).– Terapia analgésica básica, pero empleada de

forma cauta y racional en dolor moderado a intenso o reagudizaciones.


Tratamiento de la lumbalgia crónica (2)

• A considerar: (continuación)

– Antidepresivos tricíclicos si componente psicológico.

– Evitar miorrelajantes y opiáceos.– Aproximación psicológica especializada.– Higiene laboral.– Si derivación, seguimiento integral del paciente.

(papel importante del médico de A. P.)


A modo de conclusiónA modo de conclusión• La causa más frecuente de dolor lumbar es La causa más frecuente de dolor lumbar es

la mala utilización de la articulación, bien la mala utilización de la articulación, bien sea por la repetición o el mantenimiento de sea por la repetición o el mantenimiento de posturas inadecuadas a lo largo del día posturas inadecuadas a lo largo del día tanto en la actividad laboral como en la tanto en la actividad laboral como en la vida cotidiana.vida cotidiana.

• En 90 % de casos se manifiesta como un En 90 % de casos se manifiesta como un proceso autolimitado con duración < 6 sem.proceso autolimitado con duración < 6 sem.


Hominus aptus laborabilis

¡ PERO QUÉ ¡ PERO QUÉ HAN HECHO HAN HECHO CONMIGO…!CONMIGO…!

lumbalgias manejo. noviembre 2001m. ariza toledo2 hominus fastidiatus maximus ¡ayyy!......¡qué...

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