LOS SOPLOS CARDÍACOS

Los soplos son una serie relativamente prolongada de vibraciones sonoras, de variable intensidad, frecuencia, timbre, configuración y duración, que se auscultan durante los silencios del ciclo cardíaco, y son originados por la tur¬ bulencia de la corriente sanguínea, dependiendo de: la viscosidad sanguínea, el diámetro interno del vaso sanguíneo, la velocidad de la sangre, anomalías valvulares, defectos cardíacos y orificios valvulares deformados.

Los soplos se determinan fácilmente por medio de la auscultación y la palpación simultánea del pulso carotídeo o del ápex, permitiendo estudiar sus diferentes características.

• Clasificación de los soplos según su ubicación en el ciclo cardíaco

1. Sistólicos.

2. Diastólicos.

3. Continuos.

1. Soplos sistólicos:

Son aquellos que se oyen durante la sístole cardíaca, o sea, entre el primero y el segundo ruido cardíaco. A su vez, los soplos sistólicos, según su ubicación en la sístole cardíaca, serán llamados:

1.1. Soplos protosistólicos: Son aquellos que se auscultan al comienzo de la sístole cardíaca.

1.2. Soplos mesosistólicos: Serán los soplos que se ausculten en la mitad de la sístole cardíaca.

1.3. Soplos telesistólicos: Son aquellos soplos que se auscultan al final de la sístole cardíaca.

1.4. Soplos pansistólicos: Son los que se auscultan durante toda la sístole cardíaca.

1.5. Soplos holopansistólicos: Son los soplos que se auscultan durante toda la sístole cardíaca con igual intensidad de sonido.

2. Soplos diastólicos:

Son aquellos soplos que se auscultan durante la diástole cardíaca, o sea, después del segundo ruido cardíaco, y según su ubicación en la diástole— se clasifican en: protodiastólicos (al principio), mesodiastólicos (en la mitad), y telediastólicos (al final de la diástole cardíaca).

Los soplos telediastólicos también son llamados presistólicos porque se escuchan antes de la sístole cardíaca.

3. Soplos continuos:

Son aquellos fenómenos que se auscultan durante toda la sístole y toda la diástole ventricular. Se deben al paso de la sangre en forma continua desde una zona de alta presión a otra de más baja presión, cuando el desnivel de presiones se mantiene constante durante todo el ciclo

cardíaco. Los tipos más frecuentes de estos soplos son aquel los producidos por el ductus arteriosus persistente y el defecto aortopulmonar.

• Clasificación de los soplos según su intensidad

Para realizar esta clasificación se ha establecido una escala de cuatro grados.

Soplos grado I:

Son aquellos que se auscultan con dificultad debido a su escasa intensidad. No se irradian.

Soplos grado II:

La intensidad del sonido es mayor que en el anterior, por lo cual se auscultan fácilmente, y se pueden irradiar.

Soplos grado III:

Son sonidos de gran intensidad, que se irradian a otros focos de auscultación, y tienen frémito, o sea que el sonido producido se puede palpar.

Soplos grado IV:

Son sonidos de gran intensidad, siendo tan grande ésta que pueden ser escuchados sin necesidad de estetoscopio.

• Clasificación fisiopatológica de los soplos cardíacos:

1. Soplos sistólicos de eyección.

2. Soplos sistólicos de regurgitación.

3. Soplos diastólicos de regurgitación.

4. Soplos diastólicos de llenado ventricular.

Soplos sistólicos de eyección:

Son aquellos soplos ocasionados por la turbulencia sanguínea centrífuga (del ventrículo hacia afuera), a través de válvulas sigmoideas aórticas o pulmonares anormales, y se llamarán soplo sistólico de eyección aórtica y soplo sistólico de eyección pulmonar. Los soplos sistólicos de eyección presentan las siguientes características:

a. Son mesosistólicos, o sea que comienzan después del primer ruido cardíaco, y terminan antes de segundo ruido cardíaco.

b. Su mayor intensidad se produce durante la mesosístole (que es el período de máxima eyección ventricular) ¡ncrescendo - in decrescendo, por lo que han sido llamados soplos en diamante.

c. Las maniobras que producen un aumento del volumen de eyección ventricular hacen que se ausculten mejor.

Maniobra de Rivero Carvallo:

Esta consiste en solicitar al paciente que inspire lenta y profundamente, lo que hace que se incremente el retorno venoso al corazón derecho, por lo cual aumenta el volumen de eyección del ventrículo derecho, y los soplos sistólicos de eyección pulmonar se auscultan mejor.

Maniobra de Valsalva:

Al contrario de la anterior, en este caso se le Examen Cardiovascular del segundo ruido. También y el click de eyección desaparece.

Soplos sistólicos de regurgitación:

Son aquellos que se producen al circular corriente sanguínea desde los ventrículos hacia las aurículas, a través de las válvulas mitral y tricúspide insuficientes,- y se llaman soplos sistólicos de regurgitación mitral y soplos sistólicos de regurgitación tricuspídea. También pueden ser originados por comunicación interventricular.

Se caracterizan por ser pansistólicos: comienzan con el primer ruido cardíaco y finalizan con el segundo ruido. Algunos pueden sobrepasar al segundo ruido cardíaco, debido a que la presión ventricular será todavía mayor a la presión auricular, después de haber ocurrido el cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares (origen del segundo ruido cardíaco). Generalmente son in crescendo u holosistólicos, debido a que en la medida en que aumenta la presión de la aurícula, disminuye el paso de la corriente sanguínea.

Soplos sistólicos de regurgitación mitral:

Además de las características antes enunciadas para los soplos sistólicos de regurgitación, tiene sus propias características, que son las siguientes: se oyen mejor en el foco mitral,- se irradian a la axila y a la espalda,- su intensidad es generalmente grado III ó IV, y su timbre puede ser rugoso. Pueden ocultar la auscultación del primer ruido; aumentan de intensidad en la espiración. Por aumento del llenado ventricular se acompañan de un tercer ruido cardíaco.

Soplos sistólicos de regurgitación tricuspídea:

Estos se auscultan mejor en el reborde paraesternal izquierdo, cercano al apéndice xifoides, y aumentan su intensidad con la maniobra de Rivero Carvallo (inspiración lenta).

Soplos sistólicos de regurgitación por comunicación interventricular:

Generalmente se producen por el paso de la corriente sanguínea del ventrículo izquierdo al ventrículo derecho, al ir de una cámara de mayor presión a una de menor presión.

Pueden disminuir y desaparecer al producirse la hipertensiónpulmonar y desaparecer el gradiente de flujo y presión de izquierda a derecha (fenómeno de Eissenmenger).

Se auscultan mejor en el tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo en la línea paraesternal, y ocupan toda la sístole. Se irradian transversalmente hacia la región paraesternal derecha del tórax. Pueden acompañarse de frémito.

Indica al paciente que espire y mantenga la glotis cerrada (espiración forzada), lo cual hace que aumente el volumen de eyección del ventrículo izquierdo, oyéndose mejor los soplos sistólicos de eyección aórtica.

d. Los soplos sistólicos de eyección son de alta frecuencia, por lo que se auscultan mejor con la membrana.

Etiología de los soplos sistólicos de eyección:

1. Estenosis aórtica y estenosis pulmonar.

2. Estenosis subvalvular aórtica.

3. Miocardiopatía hipertrófrica obstructiva.

Soplos sistólicos de eyección aórtica:

Por lo general se auscultan mejor en el foco aórtico y en el foco aórtico accesorio, con el paciente sentado e inclinado hacia adelante, y se irradia a las arterias carótidas (cuello) y a la punta del corazón.

En las estenosis valvulares, es posible auscultar el click de eyección, y con el incremento de la estenosis, se produce una reducción en la intensidad del componente aórtico del segundo ruido, así como retraso en la producción del mismo, dada la prolongada eyección a través de la aorta estenosada,- y, en consecuencia, se produce la duplicación paradójica del segundo ruido cardíaco.

Si la estenosis es muy severa o calcificada, desaparecen el click de eyección y el componente aórtico del segundo ruido. Es posible auscultar, en la telediástole, la presencia de un cuarto ruido cardíaco.

En las estenosis subvalvulares aórticas no se ausculta el click de eyección.

Soplos sistólicos de eyección por estenosis pulmonar:

Se acompaña de retardo, disminución o ausencia del componente pulmonar del segundo ruido cardíaco, y en algunos casos, de un chasquido protosistólico que es debido a tensión de la válvula estenosada al comenzar la sístole.

Se ausculta mejor en el foco pulmonar, y se irradia a la región infraclavicular izquierda. Se acompaña de click de eyección y de duplicación del segundo ruido.

En las estenosis apretadas, se oye un segundo ruido cardíaco único por desaparición del componente pulmonar

Examen Cardiovascular

Soplos diastólicos de estenosis mitral:

Se oyen mejor en el área mitral y en el mesocardio. Son de baja tonalidad, protodiastólicos, y comienzan después del chasquido de abertura, ¡n decrescendo, y con reforzamiento presistólico producido por la contracción auricular que incrementa el gradiente de presión y el flujo al final de la diástole (Soplo en reloj de arena). Se acompañan de un primer ruido fuerte cuando la estenosis mitral aún no es severa.

Soplos diastólicos de estenosis tricúspide:

Se oyen mejor en el cuarto y quinto espacio intercostal izquierdo, con la línea paraesternal. Son de alta tonalidad y de tipo protomesodiastólico.

Clasificación de los soplos según la naturaleza del proceso

1. Funcionales o inocentes.

2. Patológicos u orgánicos.

Los soplos funcionales o inocentes son aquellos que se auscultan sin que exista patología cardíaca que explique su presencia. Se produce por aceleración de la corriente circulatoria, como sucede en las taquicardias, los síndromes anémicos, la tirotoxicosis, las fístulas arteriovenosas, la cirrosis hepática, la fiebre y el embarazo.

Características de los soplos funcionales o inocentes

1. Siempre son sistólicos.

2. Su intensidad es de grado I y grado II.

3. Nunca tienen frémito.

4. Se modifican con la respiración, y con los cambios de posición.

5. Aumentan la intensidad después del ejercicio.

6. El segundo ruido cardíaco siempre es normal.

7. Lo más frecuente es que sean: protosistólicos, protomesosistólicos y mesotelesistólicos.

Características de los soplos patológicos u orgánicos

1. Tienen gran capacidad de irradiación.

2. Pueden ser de gran intensidad: grado III y grado IV.

Tienen frémito, y se pueden oír sin estetoscopio.

3. No desaparecen con los cambios de posición.

4. Los soplos diastólicos habitualmente son orgánicos.

5. Se acompañan de otros signos de cardiópatas

Soplos con características especiales

Soplo de Austin Flint:

Es un soplo de llenado ventricular que sucede en la insuficiencia aórtica. No se oye siempre, es mesodiastolko o telediastólico, y corresponde a la contracción auricular, la cual hace que el flujo de sangre que se dirige desde la aurícula hacia el ventrículo a través de la válvula mitral choque con la sangre que regurgita desde la aorta, poniendo en tensión y vibración el aparato valvular mitral. Con la administración de nitrito de amilo (sustancia vasodilatadora), este soplo disminuye o desaparece porque aumenta el flujo anterógrado, y esto hace que disminuya el volumen de regurgitación desde la aorta.

Soplo Carey Coombs:

Es un soplo mesodiastólico que se produce en la carditis reumática aguda, con insuficiencia mitral, por edema valvular. Se inicia después del tercer ruido cardíaco, es de tono bajo y corta duración. Se acompaña de un primer ruido débil y taquicardia compensadora, y desaparece al reducirse el edema valvular.

Soplo de Graham Steell:

Es un soplo diastólico precoz ¡n decrescendo, de alta frecuencia que se inicia con el componente pulmonar del segundo ruido cardíaco. Es de tipo funcional, debido a la insuficiencia pulmonar que se produce cuando hay hipertensión pulmonar severa. es de grado I y grado II; se irradia a la axila,- va precedido de uno o más clicks no eyectivos,- varía según la posición y es intermitente.

- Algunas maniobras que disminuyen el tamaño ventricular (poner al paciente de pie, o hacerle inhalar nitrito de amilo) hacen que el clicks y el soplo se acerquen al primer ruido, prolongándose la duración del soplo.

- Las maniobras que aumentan el tamaño ventricular (posición de cuclillas, elevación pasiva de las piernas en decúbito supino) desplazan el click y el comienzo del soplo hacia el final de la sístole, e incluso, pueden hacer desaparecer uno o ambos fenómenos.

Soplo mesotelesistólico:

Es aquel que se produce por el prolapso de la válvula mitral y la disfunción del músculo papilar. Su intensidad