los hospitales y la gestión en aseguramiento · 2008-11-12 · warfarina 4 0.7 2.8 cateter ev 1...

Los Hospitales y la gestión en

Aseguramiento

Dr. Julio Chávez Pita

[email protected]

Instituto Nacional Materno Perinatal

SEGURO ESCOLAR GRATUITO

SEGURO MATERNO INFANTIL

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

SEGURO ESCOLAR

GRATUITO

• Desarrollo del software a través de un esfuerzo de trabajo

de los responsables de oficinas a nivel nacional

•Desconocimiento de los mecanismos de reembolso

•Desconocimiento de los usuarios de los mecanismos del

seguro

•Retraso en el reembolso

•Sistema de información deficiente

PROBLEMATICA

AVANCE

Nº Denominación U.M. CantidadPrecio

UnitarioTotal

1 Electrodos cardíacos electrodo 15 3.00 45.00

2 Electrodos de temperatura electrodo 5 5.00 25.00

3 Sonda Foley sonda 2 3.60 7.20

4 Set para aplicación de oxígeno set 1 15.00 15.00

5 Sonda de aspiración Nº 10 sonda 12 1.12 13.44

6 Bolsa colectora de orina bolsa 5 1.90 9.50

7 Equipo para bomba de infusión equipo 4 21.00 84.00

8 Bureta bureta 2 6.40 12.80

9 Volutrol equipo 2 8.50 17.00

10 Jeringa de 20 cc jeringa 50 0.60 30.00




14 Guantes estériles par 30 0.95 28.50

15 Llave triple vía extensión diss unidad 4 5.10 20.40

16 Equipo para venoclisis simple unidad 4 1.30 5.20

17 Sonda para alimentación sonda 1 0.83 0.83

18 Bisturí (hoja) unidad 1 0.47 0.47

19 Paquete de gasa 10 gr. pqte. 15 1.10 16.50

20 Algodón de 25 gr. pqte. 10 0.80 8.00

21 Esparadrapo 1/4 rollo Rollo 0.25 51.90 12.98

22 Alcohol 100 c.c. fco 1 2.00 2.00

23 Oxígeno M3

180 4.72 849.60

24 Amikacina amp 15 4.30 64.50

25 Clindamicina amp 15 7.20 108.00

26 Ceftriazona 1 gr fco 10 11.00 110.00

27 Cefepima (Maxipime) 1 gr fco 10 76.00 760.00

28 Metronidazol 500 mg fco 4 8.87 35.48

29 Ranitidina amp 15 1.30 19.50

30 Cloruro de Sodio 9 o/oo fco 11 1.90 20.90

31 Dextrosa al 5 % AD fco 5 2.50 12.50

32 Gluconato de Calcio amp 6 1.30 7.80

33 Furosemida amp 6 0.50 3.00

34 Dopamina amp 15 3.10 46.50

TOTAL 2364.65

GASTOS DE INSUMOS Y MEDICAMENTOS PARA 5 DIAS PARA UCI MATERNA


Gestante con Septicemia

GESTANTE CON

SEPTICEMIA


UnitarioTotal









9 Volutrol sobre 2 8.50 17.00












21 Esparadrapo 1/4 rollo Rollo 0.25 51.90 12.98

22 Alcohol 100 c.c. fco 1 2.00 2.00

23 Oxígeno M3

60 4.72 283.20

24 Gentamicina 80 mg. amp 15 0.80 12.00


26 Cefalotina 1 gr fco 20 6.30 126.00

27 Sulfato de Magnesio amp 60 1.20 72.00




31 Nifedipino tab 6 0.20 1.20


33 Alfa metildopa tab 12 0.40 4.80

TOTAL 998.37


Gestante con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo

GASTOS DE INSUMOS Y MEDICAMENTOS PARA 5 DIAS UCI MATERNA

GESTANTE CON

ENF HIPERTENSIVA EMB


UnitarioTotal









9 Volutrol equipo 2 8.50 17.00












22 Esparadrapo 1/4 rollo rollo 0.25 51.90 12.98

23 Alcohol 100 c.c. fco 1 2.00 2.00

24 Oxígeno M3

120 4.72 566.40

25 Gentamicina 80 mg. amp 15 0.80 12.00


27 Cefalotina 1 gr fco 20 6.30 126.00




31 Nifedipino tab 6 0.20 1.20


33 Alfa metildopa tab 12 0.40 4.80

34 Furosemida amp 6 0.50 3.00

35 Vitamina K amp 15 0.80 12.00

36 Heparina amp 2 5.40 10.80

37 Bolsa colectora de sangre ( con equipo) pqte. 15 35.00 525.00

TOTAL 1255.47


Gestante con Hemorragia

GASTOS DE INSUMOS Y MEDICAMENTOS PARA 5 DIAS UCI MATERNA

GESTANTE CON

HEMORRAGIA

SEGURO MATERNO

INFANTIL

COSTO TOTAL NIÑO SIN VENTILACION MECANICA 701

COSTO TOTAL NIÑO CON VENTILACION MECANICA MENOR 1500 GR 2317

COSTO TOTAL NIÑO CON VENTILACION MECANICA MAYOR 1500 GR 1927

COSTO TOTAL GESTANTE CON ENF HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 1309

COSTO TOTAL GESTANTE CON HEMORRAGIA 1632

COSTO TOTAL GESTANTE CON SEPTICEMIA 2643

COSTO TOTAL GESTANTE CON MISCELANEA 2121

SEGURO MATERNO

INFANTIL

Hojas resumenes pacientes SMIGUIZADO GONZALES HERMINIA

MEDICAMENTOS INSUMOS LABORATORIO IMÁGENES

TIPO CANT COSTO U COSTO T TIPO CANT COSTO UCOSTO T TIPO CANT COSTO U COSTO T TIPO CANT COSTO UCOSTO T

CASO Nº 10 DIGOXINA 15 0.5 7.5 BOMBILLA DE BOR 1 8 8 HEMATOCRITO 2 3 6 ECOGRAFIA OBSTETRICA1 12 12

CEFTRIAZONA 12 20 240 LLAVE TRIPLE VIA 4 5 20 HEMOGLOBINA 3 4 12 ECOGRAFIA PERFIL BIOFISICO1 40 40

WARFARINA 4 0.7 2.8 CATETER EV 1 3.5 3.5 GRUPO SANGUINEO 1 8 8 RX TORAX PA 1 20 20

APELLIDOS GUIZADO GONZALES EDAD 26 COSTOS TIPO COSTO TOTAL CLORURO DE SODIO 9 3 27 EQUIPO VENOCLISIS B 4 27 108 TIEMPO PROTROMBINA3 21 63 0

NOMBRES HERMINIA SEXO F MEDIN M 756.7 LIDOCAINA 2% SIN EPINEFRINA2 4 8 SONDA ASPIRACION 1 1.8 1.8 GASES EN SANGRE 2 25 50 0

H.CLINICA 476640 LABORAT L 369 OXITOCINA 1 1.2 1.2 VOLUTROL 2 12 24 RECUENTO PLAQUETAS3 5 15 0

IMÁGENES I 72 HEPARINA SODICA 14 13.5 189 0 CREATININA 1 6 6 0

FUROSEMIDA 8 6 48 0 UREA 1 6 6 0

CODIGO CIE 10 F. INGRESO 11/04/2001 DEXTROSA 5% 12 3.5 42 0 FIBRINOGENO 2 10 20 0

1 I05.8 VALVULOPATIA MITRAL DOBLE F.EGRESO 04/05/2001 TOTAL S/. 1197.7 BICARBONATO DE SODIO1 3 3 0 FOSFATASA ALCALINA 1 8 8 0

2 O.80 PARTO VAGINAL ESTANCIA 22 CLORURO DE POTASIO 11 1.5 16.5 0 TRANSAMINASAS 1 7 7 TOTAL 72

3 CONDICION MEJORADA BENCIL PENICILINA 2 3.2 6.4 0 BILIRRUBINAS 1 6 6

0 0 EXAMEN COMPLETO DE ORINA1 5 5

0 0 GLUCOSA 2 5 10

0 0 ELECTROLITOS SANGRE1 15 15

0 0 HEMOGRAMA 2 10 20

0 PERFIL COAGULACION 4 23 92

0 TOTAL 165.3 ELISA PARA SIDA 1 20 20

0

0 TOTAL 369

0

0

0

0

0

0

TOTAL 591.4

PONCE SHOL CARMEN ROSA



CASO Nº 12 BICARBONATO DE SODIO 8.41 3 3 EQUIPO VENOCLISIS 2 2 4 CREATININA 2 6 12 ECOGRAFIA OBSTETRICA 0

CLORURO SODIO AMP 2 1.6 3.2 LLAVE TRIPLE VIA 3 5 15 UREA 1 6 6 ECOGRAFIA PERFIL BIOFISICO 0

CLORURO POTASIO 4 1.5 6 EQ VENO Q 3 27 81 TRANSAMINASA 2 7 14 RX TORAX PA 2 20 40

APELLIDOS PONCE SHOL EDAD 29 COSTOS TIPO COSTO TOTAL RANITIDINA 16 2 32 VOLUTROL 3 12 36 BILIRRUBINAS 1 6 6 ELECTROCARDIOGRAMA3 20 60

NOMBRES CARMEN ROSA SEXO F MEDIN M 796.6 DESLANOSIDO 2 4.6 9.2 0 ORINA COMPLETO 1 5 5 0

H.CLINICA 476833 LABORAT L 136 CAPTOPRIL 0.3 23 6.9 0 GLUCOSA 2 5 10 0

IMÁGENES I 100 CLINDAMICINA 10 17 170 0 HEMOGRAMA 1 10 10 0

ISORBIDE 10 1.3 13 0 GASES SANGRE 2 25 50 0

CODIGO CIE 10 F. INGRESO 20/04/2001 DIGOXINA 11 0.5 5.5 0 PERFIL COAGULA 1 23 23 0

1 Q25.0 CARDIOPATIA CONGENITA: PCA F.EGRESO 24/04/2001 TOTAL S/. 1032.6 CEFTRIAZONA 11 20 220 0 0 0

2 J18.1 NEUMONIA IZQUIERDA ESTANCIA 5 CLORURO SODIO FCO 1 3 3 0 0 TOTAL 100

3 I48 FIBRILACION AURICULAR CONDICION MEJORADA LIDOCAINA 1 4 4 0 0

4 I50 INSUFICIENCIA CARDIACA DIMENHIDRINATO 2 1.1 2.2 0 0

SULFATO FERROSO 2 0.2 0.4 0 0

HEPARINA 12 13.5 162 0 0

CIPROFLOXACINO 6 1.2 7.2 0 0

FUROSEMIDA 4 1 4 0

DEXTROSA 5% 3 3 9 TOTAL 136 0

0

0 TOTAL 136

0

0

0

0

0

0

TOTAL 660.6

MORENO REYDA JORGE



CASO Nº 15 METRONIDAZOL 16 0.2 3.2 LLAVE TRIPLE VIA 8 2 16 PRUEBA CRUZADA 4 10 40 ECOGRAFIA ABDOMINAL1 15 15

CEFTRIAZONA 14 20 280 VOLUTROL 1 12 12 RECUENTO PLAQUETAS2 5 10 ECOGRAFIA GINECOLOGICA1 12 12

CLORURO SODIO 2 3 6 0 AC URICO 1 5 5 RX TORAX FRONTAL 1 20 20

APELLIDOS JORGE MORENO EDAD 32 COSTOS TIPO COSTO TOTAL METAMIZOL 1.5 3 4 12 0 CREATININA 8 5 40 0

NOMBRES REYDA SEXO F MEDIN M 713.8 SULFATO FERROSO 37 0.2 7.4 0 UREA 7 6 42 0

H.CLINICA 476883 LABORAT L 476 FITOMENADIONA 8 2 16 0 TRANSAMINASA 6 7 42 0

IMÁGENES I 47 PLIGELINA 3.5% 1 55 55 0 BILIRRUBINAS 3 6 18 0

FUROSEMIDA 3 1 3 0 ORINA COMPLETO 1 5 5 0

CODIGO CIE 10 F. INGRESO 28/04/2001 DEXTROSA 5% 13 3 39 0 GLUCOSA 2 5 10 0

1 O85 SEPSIS F.EGRESO 08/05/2001 TOTAL S/. 1236.8 EQUI. DE VENOCLISIS 2 2 4 0 HEMOGRAMA 2 10 20 0

2 D65 COAGULACION INTRAV DISEMINADA ESTANCIA 10 CLORURO SODIO 15 1.6 24 0 HEMATOCRITO 2 6 12 TOTAL 47

CONDICION MEJORADA CLORURO D/POTASIO 16 1.5 24 0 HEMOGLOBINA 5 4 20

GLUCONATO CALCIO 5 2.2 11 0 GRUPO SANGUINEO 1 8 8

RANITIDINA CLO. 6 2 12 0 PERFIL COAGULACION 8 23 184

METRONIDAZOL (G 18 10 180 0 ELISA VIH 1 20 20

DESLANOSIDO 2 4.6 9.2 0 0

0 0

0 TOTAL 28 0

0

0 TOTAL 476

0

0

0

0

0

0

TOTAL 685.8

HOJA RESUMEN DE MEDICAMENTOS - INSUMOS - EXAMENES UTILIZADOS EN EL SEGURO MATERNO INFANTIL



Flujograma Seguro Materno Infantil

INSTITUTO MATERNO PERINATAL

DISAS

COORDINACION

GENERAL DEL


(Evaluación

y

remisión remesa)

FORMAT

O

REFERE

NCIA

PACIENTE REQUIERE

ATENCION UCI MATERNO O NEONATAL

OFICINA SEGURO MATERN

O INFANTIL

RECEPCION

SERVICIO

EMERGEN

CIA

UCI

NEONATAL

INTERMEDIOS

SERVICIOS G.O.

OFICINA ECONOMI

A

Informe Médico

Contra

referencia

FACTURA

EXPE -

DIENTE PACIENTE

SMI

DIRECCION

GENERAL

ALTA

- Médica

-Identificación

EVALUACION EXPEDIENTE

SOLICITUD

REMESA

BANCO DE LA NACION

RECEPCION DE REMESA Y PAGO EN CUENTA IMP

ANEXO 2

FLU JO DEL SEGURO MATERNO

INFANTIL

Coordinación

Informe Médico

Contra

referencia

UCI

MATERNA

Oficina SIS Planeamiento

Objetivo General 1: Garantizar el cumplimiento de las actividades rutinarias de la Oficina SIS

Objetivo Específico 1: Garantizar el cumplimiento del trámite de las prestaciones tarifadas del SIS

Actividad Producto

Indicado

r

Monitore

o

Cronograma Responsable

UM Total E F M A M J J A S O N D

Digitado de los

formatos atención en el

software ARFSIS

formato

digitado15300

Nº

formatos

digitado

s

X X X X X X X X X X X X

Patricia

Castro

Jose Luis

Torres

Auditorías de formatos

digitados

auditoria

realizada54

Nº

auditoría

s

realizad

as


José Bravo

Julio

Chávez

Revisión y codificado

de formatos de

atención entregados

por los servicios

formato

revisado y

codificado

15300

Nº

formatos

revisado

s y

codificad

os


Gloria Cruz

Mónica

Ramos

Gastby

Toledo

Cierre de mes y

entrega de

documentación

Cierre de

información

hecho y

reportes

entregados

a gerencia

SIS

12

Nº de

cierres y

reportes

realizad

os


José Bravo

Julio

Chávez

CLIENTE RESULTADO ANALISIS

PROBLEMÁTICA

CAUSA

PAC SIS •Orientación

•Información

•Canalización quejas

Escasa orientación a

nivel de

establecimiento

periféricos

Falta personal

Falta procedimientos

establecidos

DPTO NEONAT Prestaciones, sepelios,

tramitadas, traslados,

asesoría realizadas.

Alto Nº rechazos,

desorden

documentación,

procesos lentos…,

No se incorporado la

actividad SIS en la

cultura de rutina de

trabajo

DPTO OBSTETRICIA

ODSIS Estudio costos de

prestaciones, estudios

insumos, comites de

trabajo para

mejoramiento procesos

No se tiene estudios

costos de casos

excepcionales

No hay reconocimiento

de insumos especificos

de uso en alta

complejidad

No hay comites de

trabajo conjunto con la

gerencia

TRABAJO SOCIAL Trabajo conjunto para

mejoramiento procesos

Normatividad

desactualizada

carencia políticas

No hay mecanismos de

actualizacion normas

FARMACIA Trabajo conjunto para

procesos mejoramiento

No hay procesos

conjuntos de eval

económica

No hay eval economica

del SIS relativa a

medicamentos

OFICINA SIS

Oficina SIS. Sistema de información

Auditoria de casos

Análisis de los maestros ARFSIS

Estancias

Bases datos de Casos excepcionales

Análisis de costos

Análisis de gasto

Análisis de calidad de la información

Estandarización

Tablas de códigos CIE 10

ANEMIA P.61.9

ANO INPERFORADO Q.42.3

ARTRITIS NO ESPECIFICADO M.13.9

ARTRITIS NO ESPECIFICDA M.13.9

ASFIXIA SEVERA P.21.0

ATELECTASIA PRIMARIA R.N. P.28.0

ATRESIA ESOFAGICA Q.39.0

B.B. MADRE HIV Z.20.6

BEBE A. R. BIOLOGICO

BEBE NORMAL Z.38.0

BRADICARDIA

BRANCONEUMONIA NO ESPECIFICADA J.18.0

CARDIOPATIA CONGE. ASIANOTICA Q.24.9

CELULITIS L.03.8

CIRCULAR DE CORDON P.02.5

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR Q.Z1.0

CONJUNTIVITIS B.30.9

CONVULSIONES P.90

CONVULSIONES P.91.8

D/C I.T.U. PREMATURO

DEPRESION P.28.9

DEPRESION SEVERA AL NACER P.21.9

DERMATITIS L.20.8

DESHIDRATACION P.74.1

DESNUTRICION P.05.2

DIARREA NO INFECIOSA P.78.3

DIFICULTAD RESPIRATORIA P.22.9

EDA INFECCIOSA A.09.4

ENCEFALOTAPIA HIPOXICO ESQUEMICA P.91.0

ENF. MENBRANA HIANIE P.22.0

ENTEROCOLITIS P.77.4

FETO Y R.N. AFEC. POR PRES. ANTES DEL T Y

P P.01.7

NEONATOLOGIA

Código

inicial

2do

Código

Código

inicial

2do

Código

ABORTO FRUSTO O02,1 HTA + CESAREA O.82.2

ABORTO INCOM. INFEC O03,0 I.T.U. EN EL EMBARAZO O23.4

ABORTO INCOM. PIELONEF O03,3 INCISION DE TALQUINO QUISTE

ABORTO INCOMPLETO O03,4 INCOMPATIBILIDAD CEF. PELVICA O.65.1

ACAROSIS O99,7 B.86 INF. EPISIORRAFIA O.90.1

ACRETISMO PLACENTARIO O43.9 INFECCION EPISIORRAFIA O.90.1

ALUMB. INCOM. RET. PLAC. O73.0 INFECCION HERIDAD OPER. O.86.0

AMENAZA DE ABORTO O20.0 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA O99,4 I.50.0

AMENAZAZ DE PARTO PRE. TER. O47.0 INSUFICIENCIA PLACENTARIA O.44.0

ANEMIA O99.0 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA - EMB O26.8 N.17.9

ANOREXIA O99,2 R.63.0 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA - PUERP O90.4

APENDICITIS O99,6 K.37.X ITU PIELONEFRITIS O23.0

APENDICITIS AGUDA O99,6 K.35.9 ITU POST. PARTO O.86.2

AREMIA CARDIACA O99,4 I.49.9 LAPARATOMIA O.86.8

ATENCION MATERNA POR CESAREA PREVIA O34.2 LIGADURA DE TROMPAS Z.30.2

BRONQUITIS AGUD. S/ESPECIF O99,5 J.21.9 MALA PRESENTACION O.65.4

BRUCELOSIS O98,5 K.31.8 MASTITIS O.91.2

CELULITIS O99,7 L.03.1 MOLA HIDATIDIFORME O.01.9

CELULITIS O99,7 L.03.0 MOLUSCO CONTAGIOSO O98.5 B.08.1

CESAREA ELECTIVA O82.0 NEUMONIA NO ESPECIFICADA J.15.9

CESAREA S/OTRA ESPECIFICA. O82,9 NO TRABAJO DE PARTO O.47.9

CESÁREA X EMERGENCIA O82.1 OBITO FETAL O.36.4

CIRCULAR DE CORDON O69,1 OBSTRUCCION INTIS K.56.4

COLPISTIS O99,8 N.76.0 OLIGOHDRAMIOS O.41.0

CONDILOMAS O98,3 B.08.1 PARTO GEMELAR O.30.0

CONDILOMAS VAG. O98,3 B.08.1 PARTO POR HIDROCEFALIA O.33.6

CONTROL EMBARAZO A R. Z.35.8 PARTO PREMATURO O.60.X

CONTROL PUERPERAL Z.39.2 No se acepta PARTO PRETERMINO O.60.X

CONTROL R.N. Z.38.0 No se acepta PARTO UNICO ASISTIDO SIN ESPECIFICACIONO83.9

D.P.P O.45.9 PLACENTA PREVIA O.44.1

DIAGNOSTICO MATERNO

Seguimiento de la producción

Grupos de trabajo y negociación

Grupo de trabajo con prestadores de alta

complejidad

Grupo de negociación y acuerdos con

prestadores de alta complejidad

Reuniones semanales para “análisis crítico

de la práctica”

Instituto Nacional Materno Perinatal

SIS - Casos excepcionales

Año Total Año CASOS SIN RESOLVER % CASOS SIN RESOLVER MONTO FACTURADO MONTO REMESADO MONTO DEUDA % RECONOCIDO

2004 132 12 9% 743,598 548,453 195,145 74%

2005 199 9 5% 1,756,591 1,485,632 270,959 85%

2006 229 25 11% 2,132,698 1,638,422 494,276 77%

2007 141 55 39% 1,542,109 937,829 604,280 61%

Expedientes: 19,000 /año

Ejecución de SIS 2005 - 2007

ESPECIFICA DE GASTOS2005 2006 2007

Porcent

2007

5.3 BIENES Y SERVICIOS 2,671,677.40 5,313,021.51 5,702,566.33

5.3.11.20 Viaticos y Asignaciones 500.00 1,622.00 0.02%

5.3.11.24 Alimentos de Personas 6,751.18 8,956.68 0.12%

5.3.11.27 Servicios No Personales 361,673.29 1,072,391.55 1,680,182.32 22.60%

5.3.11.30 Bienes de Consumo 8,307.02 1,975,990.09 2,092,489.71 28.15%

5.3.11.32 Pasajes y Gastos de

Transportes - 500.00 814.06 0.01%

5.3.11.39 Otros Servicios de Terceros 25,916.50 40,937.10 52,991.21 0.71%

5.3.11.45 Medicamentos 873,728.00 916,826.81 1,634,756.80 21.99%

5.3.11.46 Insumo Medico, Quirugico u

Odontologico y de Laboratorio 1,387,562.39 1,296,317.39 94,261.80 1.27%

5.3.11.47 Instrumental Médico

Quirúrgico y Odontologico 14,490.20 2,807.39 50,626.25 0.68%

5.3.11.71 Gastos de Ejercicios

Anteriores 85,865.50 1.16%

6.7 OTROS GASTOS DE CAPITAL 1,107,178.40 735,897.25 1,731,332.29

6.7.11.51 Equipamiento y Bienes

Duraderos 1,107,178.40 735,897.25 1,731,332.29 23.29%

TOTAL 3,778,855.80 6,048,918.76 7,433,898.62 100.00%

Lecciones aprendidas

Disminución de las pérdidas

Mejora de la organización del proceso

Estructura de normatividad adecuada

Auditoria de los expedientes

Necesidad de trabajo en grupos por tipo de prestación

Negociación en base a grupos de trabajo conjuntos

Necesidad de preparar personal especializado en seguros

Auditores especializados por tipos de prestación

Retroalimentación de información de prestaciones

Mejora conjunta: prestadores –financiadores de los sistemas de información

Organizar y trabajar conjuntamente con los servicios de atención

los hospitales y la gestión en aseguramiento · 2008-11-12 · warfarina 4 0.7 2.8 cateter ev 1...

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