Determinación de carboxihemqlobina en sangre capilar.Diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono

Barberá, P; García Amat, J.; Carvajal, E.; Corretxer, P.; Lapetra. C.: Cortell, J.S. Pediatría, CAP Ll í r ia , Hospital Infantil La Fe. Valencia

Introducción: La intoxicación por monóxido de car-bono (CO) es una causa relativamente frecuente de con-sulta en los servicios de urgencias.

Su incidencia es difícil de evaluar, pero según labibliografía médica se sitúa en 17.5 casos por 100.000habitantes.

El CO es un gas incoloro, inodoro y no irritante que seorigina por combustiones incompletas de materia orgá-nica diversa.

En la edad pediátrica a la causa principal es la expo-sición accidental, siendo infrecuentes los fines suicidas ocriminales.

Niveles de carboxihemoglobina (COHb) menor del10% no suelen producir síntomas; niveles mayores de20% producen cefalea, náuseas y alteración mental, y enniveles entre 30%-60% aparece alteración profunda delSNC con coma y muerte.

Los síntomas de la intoxicación por CO son enmuchos casos muy vagos y pueden confundirse conmultitud de procesos. Hasta no hace mucho tiempo Ile-gar al diagnóstico de certeza en los casos menos gravesdependía de una alta sospecha clínica (varios miembrosde la familia con sintomatología similar, condiciones de lavivienda, etc.).

En ocasiones, los casos menos graves no llegan adiagnosticarse, por lo cual es importante disponer de unmétodo de diagnóstico de certeza.

Material y métodos: Estudiamos ll pacientes consospecha diagnóstica por intoxicación de CO, que acu-den a puertas de urgencias del Hospital Infantil La Fe enlos últimos 12 meses, 6 varones y 5 hembras, de edadescomprendidas entre 12 días y 13 arios.

1 familia con 6 pacientes hermanos2 familias con 2 pacientes hermanos

1 familia con 1 pacientePresentaban la siguiente clínica: Mareo (64%). pér-

dida de conciencia (54.5%), somnolencia (18%), vómitos(18%), cefalea (9%), palpitaciones (9%), convulsión (9%).irritabilidad (9%).

La fuente de intoxicación fue en 6 de los casos pormala combustión de estufa de leña, otros 4 por mal fun-cionamiento de los sistemas de gas natural y en 1 sedesconoce el origen.

La etiología de la intoxicación fue en el 100% de loscasos accidental.

Resultados: Ante la sospecha diagnóstica se deter-minó la cifra de carboxihemoglobina en sangre capilar,confirmándose asi el diagnóstico de intoxicación por COy aplicándose tratamiento con oxígeno fluyente con mas-carilla tipo Venturi a un flujo de 5 litros por minuto.

Conclusiones:1. La determinación de COHb sigue siendo el diag-

nóstico de certeza a aplicar en los casos de sospecha deintoxicación por CO.

2. La administración de O2 permite comprobar la dis-minución de las cifras de COHb.

Estudio de accidentabilidad infantilen la provincia de Huelva

Bervel Clemente. S.; De Vega Jiménez THospita Infanta Elena. Huelva

Objetivos: Accidentes infantiles del área geográficacorrespondiente al Hospital Infanta Elena de Huelva.

Material y métodos: Ficha-encuesta con informacióndel accidente, atendido en nuestro Servicio de Urgenciasel primer semestre de 1997, en niños de O-14 años. Ana-lizamos causas, procedencia, mes, día, hora, lugar,edad, sexo, naturaleza y zona de lesión.

Resultados: 844 niños accidentados. Accidente másfrecuente: Caída del niño jugando en la calle (732).Máxima incidencia: La costa (402).

- Mes con más accidente: Abril (181).- Día de mayor incidencia: Viernes (131).- Entre las 17 y 22 horas: Mayor número de acciden-

tes atendidos (352).- El 64% varones: 12-14 años (23.6%) y 6-8 años

(20.8%).-Total: 388 contusiones, 251 fracturas, 121 esguinces

y 106 TCE, siendo ingresados 76 pacientes y trasladadosal Servicio de Neurocirugía del Hospital Virgen del Rociode Sevilla, 6.

- Zona más afectada: Miembro superior derecho(28%), miembro superior izquierdo (19.9%), miembroinferior derecho (16.31%), miembro inferior izquierdo(15%) y cráneo (12.5%).

Conclusiones: Máxima frecuencia de accidentes porcaída jugando en la calle, en la costa, y en varones conedades entre 12-14 años con contusiones leves (90.5%)que no requirieron más que estudio radiológico y trata-miento por su médico de zona.

Constatar 36 accidentes de tráfico (4.26%) que requi-rieron ingreso y 6 pacientes que fueron trasladados, porTCE grave, al Servicio de Neurocirugía del Hospital Vir-gen del Rocío de Sevilla.

Estudio descriptivo de los ingresos por intoxicacionesagudas en nuestro medio.

Síndrome de Baboon: Un caso poco frecuente dedermatitis de contacto con afectación generalizada

Pérez Quintero, JA.; Encinas, S.M.; Fernández M o l i n a C.; De la Cerda0.; Federero. J.; Durán de Vargas, L.E.

Objetivos: Conocer el perfil epidemiológico de losingresos por intoxicación aguda en el Servicio de Pedia-tría (menores de 14 años) y en adolescentes menores de20 años en otros servicios de nuestro hospital.

Material y métodos: Pacientes menores de 20 añosingresados durante el período 1/1/93 al 31/4/98 en elHospital Virgen Macarena de Sevilla. CMDB del pacientesiguiendo el CIE-9. Causa externa del ingreso: Intoxica-ción aguda. Procesamiento de los datos: Office-97 ySPSS-WIN 6.0.

Resultados: Han ingresado 142 pacientes (81 niñosy 61 niñas) por intoxicación aguda. La edad media globales de 4.3 años (+4.7), siendo en el sexo femenino mayor(5.4 + 5.4 años). Los ingresos han supuesto una estanciaglobal de 524 días con una media por paciente de 3.6días. Por distribución estacional predominan los ingresosen los meses fríos del año. Las intoxicaciones han sidoaccidentales en el 91.5% de los casos y por intento deautolisis en el 8.4%. Las autolisis presentan predominiode sexo femenino (83.3%), la edad media de 16.5 ? 2.7años e incidieron en adolescentes con padecimientoscrónicos. Las intoxicaciones son más frecuentes por fár-macos (54.2%), especialmente por analgésicos (41.5%).La intoxicación por paracetamol supone el 28.9% deltotal. De las causas no farmacológicas (44.3%) destacanlas intoxicaciones por productos domésticos (66.6%),especialmente los álcalis (19%). A resaltar intoxicaciónpor monóxido de carbono en ocho niños (12.6%).

Conclusiones: La mayoría de las intoxicaciones ocu-rrieron en el grupo de edad ingresados en Pediatría. Sonniños menores de 5 años y el mecanismo de intoxicaciónes de forma accidental por ingestión de productos o dro-gas que estaban a su alcance en el hogar. Es esencialque en la asistencia primaria pediátrica y a través delPrograma de Niño Sano, se haga hincapié en la correctaeducación para la prevención de accidentes en edadestempranas. En la prevención de intoxicaciones porintento de autolisis en adolescentes, dado que en nues-tra serie aparecen fundamentalmente en enfermos cróni-cos, hay que reincidir en la necesidad del abordaje mul-tidisciplinario, con un adecuado soporte psicológico, enla atención al adolescente enfermo.

Feliu.A.;Azón Bofarull, J.M.;Alfonso, J.; Salvado, 0.; Escrib J.Hospital Universitari Sant Joan de Reus

Introducción: El nombre de síndrome de Baboonhace referencia al patrón de distribución de una dermati-tis alérgica de contacto con afectación generalizada, queasemeja a la hiperemia glútea de los monos babuinos. Setrata de una reacción de hipersensibilidad tipo IV que semanifiesta como eritema de distribución predominante englúteos, axilas y cara interna de muslos. Es una dermati-tis infrecuente debida al contacto con mercurio, aunquetambién se ha descrito con níquel, ampicilina , amoxicilinay heparina.

Caso clínico: Presentamos el caso de un varón, de13 años de edad, que ingresó por eritema cutáneo gene-ralizado. Como único antecedente destacaba habermanipulado mercurio unos dias antes del ingreso.

Exploración física: Peso 45 Kg., talla 145 cms, TYaxilar 36.9, FC 78, FR 16 TA ll 0/60. Buen estado general,bien hidratado y perfundido. Eritema generalizado for-mado por micropápulas confluyentes muy pruriginosasde predominio en glúteos, cara interna de muslos, axilasy abdomen. No enantema. Resto de exploración por apa-ratos normal.

Exploraciones complementarias: A/S: Hto. 42.1%;Hb. 13.7; Htes. 5.2; Leucos 9400 (Gr. 78; Cy 3 Linf. 9 mo.6 Eo 4.9 Bas 0.5). Plaquetas 292.000. lg E 223 kU/L (N: O-200) Función hepática y renal normal.

Evolución: Se inició tratamiento endovenoso conantihistamínicos y tópico con fomentos de permanganatopotásico y crema de triamcinolona, observándose unalenta mejoría que permitió el alta, aunque las lesionespersistieron durante más de 15 días.

Comentario: La apariencia y distribución de las lesio-nes junto con el antecedente de contacto cutáneo omucoso con una sustancia potencialmente desencade-nante, nos dan el diagnóstico y obligan evitar contactoscon dicha sustancia y derivados. El diagnóstico de cer-teza se realiza a través de test cutáneos, que en el casodel mercurio resultarán positivos tanto al metal como asus compuestos iónicos.

Rentabilidad de la educación grupal del niño alérgicoen Atención Primaria

Dolz I.; Domínguez, J.; Plaza, A.; Durán, M.C.Centro de Salud Espronceda I. Madrid

El aumento de las enfermedades alérgicas en la últimadécada, en los paises industrializados, con mayor inci-dencia en la edad pediátrica y la cronicidad de la mayoríade estas afecciones exige una mayor participación en suseguimiento desde la Pediatría extrahospitalaria.

Objetivos: Establecer la prevalencia de patologíaalérgica en nuestra demanda asistencial y los posiblesbeneficios de la educación grupal.

Material y métodos: Se evalúan prospectivamentetodos los pacientes que asisten a consulta de demandadesde el 9 de diciembre de 1997 hasta el 28 de febrerode 1998.

- NC total de consultas: 663.- Patología alérgica confirmada o probable: 104.- Razón: 16%- Nº total de pacientes: 334.- Alérgicos: 66.- Prevalencia: 19.2%- Niños: 47. Niñas: 19. Razón: 2.47.- Edad rango (6m.-14a.: media: 6a. 1m.)

Resultados: La prevalencia de patología alérgica ennuestra demanda asistencial es del 19.2%. Los enfermosasmáticos, que representan el 60.6%, recibieron educa-ción grupal el 70%, lográndose una disminución en lademanda asistencial respecto a los no “educados” de1.3 a 1, en episodios agudos de 1.2 a 1. (significativo:p<0.05).

La demanda asistencial en los asmáticos “educados”disminuye respecto a la población no alérgica (1.17 a 1).

Conclusiones: La prevalencia de enfermedades alér-gicas en nuestra demanda asistencial es del 20%, similara la establecida en otros estudios.

Asma y bronquiolitis representan el 60% de nuestrapatología, habiéndose incluido gran parte de ellos eneducación grupal.

La educación grupal del asmático beneficia alpaciente. disminuyendo episodios agudos y demandaasistencial, incluso la solicitada por otras patologías.

Pólipo rectal juvenil corno causa de rectorragiaen el niño

De Diego E.; Cantero P.; Galicia E.; Diosdado, L.; Sandoval, FH.N.U.M. de Valdecilla. Santander

Los pólipos juveniles se presentan por lo general en laprimera década de la vida y afectan casi exclusivamenteal colon, situándose en el 50% de los casos en el tramorectosigmoideo. No tienen potencial maligno y en lamayoría de los casos son únicos.

La hemorragia rectal es la manifestación clínica habi-tual, con sangre que cubre o sigue a las heces. En el15% se puede apreciar prolapso durante la defecación.El tratamiento depende del número, localización y sínto-mas que producen.

Presentamos los casos de dos pacientes con unpólipo rectal juvenil único, en los que las manifestacionesclínicas fueron comunes: Rectorragia y prolapso transa-nal después de la deposición. El tratamiento fue quirúr-gico: Mediante anestesia general se practicó la reseccióndel pólipo por vía transanal. Precisaron ingreso ambula-torio y fueron dados de alta seis horas después de laintervención. Actualmente se encuentran asintomáticos.

En pacientes pediátricos que presentan rectorragiapersistente, el pólipo rectal juvenil es una posibilidaddiagnóstica a tener en cuenta y debe realizarse una valo-ración clínica y tratamiento individualizado, según lascaracterísticas del mismo.

m mmVaricocele en el niño: Dos formas de tratamiento Síndrome febril con lateralización de cabeza

De Diego E ; Cantero P.; Galicia, E.; Sandoval, FH.N. U.M. de Valdecilla. Santander

Se denomina varicocele a aquella dilatación anormalde los plexos cremastérico y pampiniforme que seencuentran rodeando al cordón espermático. Son pocofrecuentes en la infancia. localizándose predominante-mente en el testículo izquierdo, y asintomáticos en un50% de los casos, con pesadez y/o dolor inguinoescrotalcomo sintomatología habitual. Está demostrada la reper-cusión del varicocele sobre la fertilidad, habiéndose con-firmado la recuperación significativa tras la ligadura uoclusión de la vena espemlática.

Queremos presentar dos opciones de tratamiento consus indicaciones, ventajas, inconvenientes y resultado alargo plazo:

Caso 1: Pacientede 12 años que presenta varicoceleizquierdo grado 3 con atrofia testicular izquierda y doloringuinoescrotal. Se realiza flebografía espermática a tra-vés de vena femoral derecha con posterior embolizaciónselectiva de vena espermática izquierda mediante coils.Permanece ingresado durante seis horas. La evoluciónha sido favorable, apreciándose un crecimiento testicularnormal y similar al testiculo derecho, sin evidenciaexterna de varicocele y asintomático.

Caso 2: Paciente de 13 años que presenta varicoceleizquierdo grado 3 con atrofia testicular izquierda y doloringuinoescrotal. Se realiza egografía espermática a tra-vés de vena femoral derecha, no lográndose emboliza-ción debido al origen en plexo de la vena espermáticaizquierda.

Tras ser intervenido mediante la técnica de Ivanisse-vich-Gregorini, se encuentra asintomático, con un creci-miento testicular normal y sin evidencia de varicocele.

Conclusiones:-Tras la resolución del varicoccele, se produce por lo

general una buena recuperación del crecimiento testicular.- La flebografía y embolización, así como la cirugía

son alternativas eficaces y seguras en el tratamiento delvaricocele.

- La recidiva tras embolización no descarta la cirugía.- La cirugía está indicada en todos aquellos casos de

recidiva o imposibilidad de embolización.

Bervel Clemente S.; De la Cuesta Fernández, J.Hospital Infanta Elena. Huelva

Introducción y objetivos: En niños menores de 5años pueden aparecer linfadenitis supuradas en el espa-cio retrofaringeo tras infecciones faringeas. El abscesoretrofaringeo es difícil de diagnosticar, al ser poco fre-cuente en niños. Los hallazgos usuales son: Lateraliza-ción de cabeza, fiebre y odinofagia.

Material y métodos: Presentamos dos casos deniños con 5 años que consultan por fiebre y otitis derechauno y por faringoamigdalitis y dolor en cuello, otro.Ambos con lateralización de cabeza. En el interrogatoriodestacó temperatura elevada de cinco días de evolución,disfagia, odinofagia, voz gangosa. Se trataron con eritro-micina y antiinflamatorios desde que comenzaron ambosprocesos. Llamó la atención el decaimiento. mal estadogeneral, fiebre de 38.5ºC y 39ºC en los dos casos, “torti-colis” con inclinación de la cabeza hacia el lado derechoy faringe inflamada con discreto abombamiento de lapared posterior. En el estudio analítico leucocitosis condesviación a la izquierda. En la Rx. de cavum, disminu-ción y desviación de luz aérea. Se practicó TAC, apre-ciándose colección retrofaríngea compatible con abs-ceso. Ambos niños fueron intervenidos quirúrgicamente ydados de alta por curación una semana después.

Discusión: Debemos sospechar dicho abscesocuando presenten fiebre y contractura cervical. corno enestos casos, que ocurrieron con diferencia de dos sema-nas. sospechándose el segundo tras el diagnóstico delprimero.

Conclusiones: El absceso retrofaringeo en niños espoco frecuente, pero hay que pensar en él cuando sepresenten “fiebre, tortícolis y odinofagia” que no cedantras varios días de tratamiento médico. Su tratamientosiempre es quirúrgico.

Tomografía computerizada de alta resoluciónen el estudio del parénquima pulmonar pediátrico

Fotoprotección solar: Prevención desde la infancia

Tuset. M.; Pont J.; Moyá, A.; Plaja, P; González, J.; Jait. D.CABE I Hospital Universitari de Girona

Bello Miro, S.; García Arnal, E.; Morato Fornaguera, LLABS Lloret de Mar. GironaGirona

Objetivos: Presentar nuestra experiencia en el estu-dio de la patología pulmonar pediátrica mediante tomo-grafía computerizada de alta resolución (TCAR) paravaloración del parénquima pulmonar.

Material y métodos: En primer lugar, se describenlas características técnicas especificas de esta modali-dad de la tomografía computerizada. Se plantean susposibilidades de representación anatómica de las dife-rentes estructuras fundamentales del parénquima pulmo-nar y sus limitaciones.

Observaciones: Se expone una selección de casosclinico-radiológicos ilustrativos de este procedimiento. Serevisa la semiología radiológica fundamental necesariapara la interpretación de las imágenes de la TCAR.

Conclusiones: En base a la revisión de la literatura ya nuestra experiencia, proponemos unos algoritmos deutilización diagnóstica de esta técnica, con indicacionesy limitaciones.

Presentamos un póster de información sobre los peli-gros de la exposición solar indiscriminada y sus efectospatológicos, ya que creemos que la población en generalno está especialmente senslblllzada en este tema. Consi-derando que el 80% de la radiación solar que recibe unindividuo a lo largo de su vida ocurre durante la infancia,podemos afirmar que esta actividad preventiva corres-ponde a la Pediatría.

Se intenta alertar a la población mostrando unas foto-grafías de las lesiones que pueden acontecer por laexposición solar aguda e intensa o por la exposiciónsolar excesiva crónica.

En el mismo póster se muestran de una manera sen-cilla y gráfica las diversas medidas a tomar para evitardichas lesiones.

Se acompaña el trabajo de los resultados obtenidos,mediante una pequeña encuesta, sobre el impacto cau-sado por dicha información durante el primer mes deexposición del póster en la sala de espera de la consultapediátrica.

RmCómo enseñara los niños a tragar píldoras Estudio de obesidad infantil

Díaz-Gómez N.M.;Abad, F.; Barroso,A.; Delgado, L.Consulta Pediatría Extrahospitalaria y E.U. de Enfermería

y Fisioterapia de la Universidad de La Laguna. Tenerife

La mayoría de los tratamientos que reciben los niñoses a través de medicamentos orales. Un problema fre-cuente en la práctica diaria es la dificultad para deglutirlos preparados en forma sólida (comprimidos, cápsu-las,...) y el rechazo de los medicamentos en forma líquidapor su sabor.

Objetivos del trabajo: Evaluar la eficacia de unnuevo procedimiento para enseñara los niños a deglutirpíldoras.

Material y métodos: Estudiamos 38 niños, entre 4.5 y13 años de edad m+ds=7.6+2.6 años), seleccionados alazar entre los que acudían a un consultorio pediátricoque no sabían tragar comprimidos y no presentaban nin-guna enfermedad que afectase a la deglución. Comométodo de enseñanza utilizamos un procedimiento origi-nalmente descrito por Walco, quien lo había aplicado enun solo paciente pediátrico. El material necesario es: Unvaso, agua y fragmentos de hielo. Como aportación origi-nal hemos introducido una forma de obtener los fragmen-tos de hielo de diferente tamaño empleando como mol-des cápsulas vacías. El procedimiento de enseñanza sedebe realizar en una sala tranquila y se basa en unasecuencia que se inicia pidiendo al niño que degluta úni-camente pequeños sorbos de agua y a continuaciónfragmentos de hielo de tamaño progresivamente mayor(0.5x0.5. 1.0x0.5 y 1.5x0.5 cm.), que al principio dejadisolver en la lengua y posteriormente traga con un sorbode agua, sin dejarlo disolver. Se registraron diversasvariables que pudieran afectar el aprendizaje del proce-dimiento: Edad y sexo del niño, edad de los padres,carácter “nervioso” o “tranquilo” del niño, madre “hiper-protectora”, nivel socioeconómico de la familia, presenciade la madre durante el aprendizaje y fracasos previoscon intentos de tragar pildoras.

Resultados: El 86.8% de los niños sometidos al pro-cedimiento aprendieron a deglutir comprimidos. Lamayoría (81.6%) lo hicieron en una sola sesión, de unos30 minutos de duración. Al comparar los dos subgruposde niños, clasificados en base a que lograsen o no eléxito en el aprendizaje, comprobamos que existía unarelación significativa (p<0.05) entre el carácter del niño yel resultado del aprendizaje (X2=4.6, Igl). Todos losniños que fracasaron habían sido definidos como decarácter “nervioso”. No hablan diferencias significativasentre ambos subgrupos en el resto de las variables ana-lizadas.

Conclusiones: Los resultados obtenidos permitenrecomendar el procedimiento como un método eficaz,sencillo y económico para enseñara los niños a deglutirpildoras y mejorar así el cumplimiento de los tratamientosorales.

La mayoría no tenían problemas derivados de la obe-sidad.

Cana Pérez, M.O.; Conejos Miquel, M.O.; Gonzá lez Rojas, M.EContreras Calzada, I; Rincón Víctor,P.

C.S.U. La Chapera. Alcobendas. Madrid

Objetivos: Estudiar la prevalencia de obesidad enuna consulta de pediatría y sus características sociosa-nitarias.

Material y métodos: En una consulta de Pediatríaextrahospitalaria. con una población de 978 pacientes,se estudiaron los niños que presentaban un índice demasa corporal (IMC) superiora 90. Se incluyeron en pro-tocolo 44 niños (25 varones y 19 mujeres), realizándose-les una exploración física completa con medición depeso, talla y pliegues.

Resultados: Estudiamos 44 niños con edades entre48 y 144 meses (x=98*26 meses). El 83,8% es de laclase social media o inferior.

El 41% de los padres y el 34.1% de las madres sonobesos.

Las niñas presentan obsesidad a edades más tem-pranas que los niños, el 27.7% antes de los 34 meses.

Sólo el 7% acudieron a consulta motivados por eldeseo de adelgazar. La mayoría hacen deporte, ven latelevisión y comen golosinas a diario. El 61.5% realizantodas las comidas en casa.

Conclusiones: El 4.49% de los niños de la consultapresentaban un IMC superior a 90.

La obesidad comienza a edades muy tempranas.El sobrepeso no es una preocupación para la familia,

casi nunca consultan por este motivo, siendo el médicoquien llama la atención sobre el mismo.

Bocio congénito: A propósito de un caso De la pubarquia prematuraal hiperandrogenismo ovárico

Nieto, M.; Ruiz, R.; Samper,P.;Ventura, P.;Gallego, JA.; Pérez-González, J.M.

Unidad de Neonatología Dpto. de Pediatría. H.C.U. Zaragoza

Introducción: Los desórdenes morfofuncionales deltiroides en el recién nacido pueden deberse a:

1. Factores intrínsecos: Dishormonogénesis, disgene-sia o agenesia del tiroides, ectopia y resistencia perifé-rica a la tiroxina.

2. Factores ambientales en su paso a través de labarrera fetoplacentaria: Tirotoxicosis materna, déficit deyodo, ingesta materna de sustancias bociógenas, siendoeste último el de mayor incidencia.

Caso clínico: Recién nacido, primer hijo de un matri-monio no consaguíneo, sanos ambos, producto de unembarazo controlado de 40 semanas gestación quetranscurre sin complicaciones. Parto normal. Apgar 9/10.Antecedentes familiares: Madre afecta de enfermedadde Graves Basedow en tratamiento con antitiroideos (Pro-piltiuracilo).

Exploración física: A su nacimiento, se detecta tumo-ración blanda en región anterior del cuello correspon-diente a un aumento difuso del volumen de la glándulatiroidea. Peso: 3.430 g (P75). Longitud: 52 cm (P75-90),Perímetro cefálico: 35.5 cm (P75-90). Fenotipo normal.Resto de la exploración por órganos y aparatos compati-ble con la normalidad.

Exámenes complementarios: Pruebas sanguíneas:TSH: 8.35 ulU/mL, T3 L: 6.41 pg/mL, T4 L: 1.33 pg/mL.Anticuerpos contra tiroides microsomal y tiroglobulinanegativos. Pruebas de imagen: Ecografía de cuello,aumento de todos los diámetros de la glándula tiroidea,en un corto transversal mide el lado derecho 20x16 mm yel izquierdo 19x17 mm, no imágenes quísticas. Gamma-grana tiroidea: Tiroides aumentado de tamaño con capta-ción uniforme, asimétrico, siendo mayor el lóbulo dere-cho que el izquierdo. Edad ósea: Se insinúan núcleos deosificación de ambas rodillas.

Evolución: El niño permanece en estado eutiroideo clí-nico y paraclínico, con regresión del bocio a las dossemanas de vida.

Comentarios:1. La existencia de bocio en el recién nacido nos

obliga a investigar su etiología.2. Existen tres tipos de bocio según su estado funcio-

nal: Bocio simple o eutiroideo, cretinismo bocioso o hiper-tiroideo.

3. Un gran número de bocios congénitos se presen-tan en niños de madres hipetiroideas tratadas con tiou-racilo o algunos de sus derivados. En su mayoría sonbocios simples, siendo raro el cretinismo bocioso y regre-san en pocas semanas sin requerir tratamiento.

Rivero Rubio,V.; Garda, A.; Cañedo, C.; Prieto, J.; Piorno, M.J.Departamento de Pediatría Hospital Universitario de Salamanca

Introducción: Se presentan seis niñas con hirsutismode distinta etiología (pubarquia prematura, hiperplasiasuprarrenal congénita no clásica -HSCNC- e hiperandro-genismo ovárico funcional -HOF-).

Material y métodos: Estudio clínico. antropométrico,valoración de andrógenos suprarrenales, test de Synac-ten y en niñas mayores, test de Procrin, ecografía..., enseis niñas con pubarquia precoz o hirsutismo.

Resultados:1. En tres casos se encontraron niveles de andróge-

nos discretamente elevados o normales, siendo catalo-gados como pubarquia prematura. Estas niñas son vigi-ladas periódicamente ya que en el 40-50% de los casosacaban haciendo HOF.

2. En un caso encontramos un aumento de andróge-nos ováricos con test de Procrin con etinilestradiol yciproterona con una buena respuesta.

3. En dos casos hallamos test de Synacten positivopor lo que se inicia tratamiento con hidraltesona al tra-tarse de una HSCNC.

Conclusiones:1. Toda niña con pubarquia anterior a los 8 años debe

ser estudiada, buscando un hiperandrogenismo yseguida hasta el final de la pubertad, pues la pubarquiaprematura puede ser el modo de comienzo de un HOF.

2. En la HSCNC, el tratamiento debe ser precoz, paraevitar que se acelere la edad ósea, perjudique la talladefinitiva y afecte al ovario.

Hipoparatiroidismo primario: Casoclínico

Mendoza Olivares, N.; Zamorano Lacalle C.; Bermúdez de la la Vega,JA.; Rodríguez-Sacristán, A.; González Hachero. J.

Departamento de la Pediatría. Hospital Virgen Macarena. Sevilla.

Anamnesis: Varón de 2 años de edad, en el que en elcurso de un proceso febril se objetiva una calcemia des-cendida de forma mantenida.

Antecedentes de convulsiones repetidas, algunas deellas coincidentes con fiebre y otras afebriles (no filia-das). Padre con antecedentes de convulsiones en lainfancia (no estudiadas).

Exploración clínica: Buen estado general. Desarrollosomático adecuado. Peso y talla en percentil 75 para suedad y sexo. Bien nutrido e hidratado. Frente prominente.Resto, sin hallazgos de interés.

Procedimientos diagnósticos: En sucesivos contro-les analíticos, la calcemia se encontró descendida (7.7mg/dl) y la fosforemia elevada (8 mg/dl). La función renalfue normal. Cociente calcio/creatinina en orina=0.046.Calciuria baja (=0.71 mg/kg/dia).

El magnesio plasmático era normal (=2.5 mg%).En la RX de mano y muñeca izquierdas, la edad ósea

era de 3 años. Densitometria ósea por ultrasonidos nor-mal para su edad. En el estudio hormonal encontramosuna PTH descendida (=2 pg/ml).

Electrocardiograma normal.Habiendo excluido otras causas de hipoparatiroi-

dismo, se diagnostica de hipoparatiroidismo primario.Procedimientos terapéuticos: Se ha instaurado tra-

tamiento con calcio oral y calcitriol (dosis de 0.25mgldia).

Conclusiones: La evolución clínica del paciente estásiendo favorable. Tras varios meses de tratamiento, lascifras de calcio plasmático se han normalizado (= 9mgldl en la actualidad).

Nos parece interesante presentar ese caso. dado laescasa frecuencia de aparición del hipoparatiroidismo.sin asociarse a otras alteraciones, en la infancia.

Programa de vacunación contra meningitismeningocócica A y C

Mir, F.; Crous, A.; Puig I, I PIaja, P; AIeña, F.; Aguilar F.; Casellas, J.Consorci Assistencial del Baix Empordà (CABE). Girona

Justificación: La incidencia de enfermedad menin-gocócica en el Baix Empordá, provocada por el sero-grupo C, nos ha motivado a un estudio comparativo entreEspaña, Cataluña y nuestra comarca, y el consiguienteprograma de vacunación local a patir de estos datos.

Entre febrero y septiembre de 1997 se han declaradoseis casos de niños entre 12 meses y 12 años, lo querepresenta una tasa de incidencia del 12/100.000, en unespacio geográfico reducido-entre L’Estartit (Torroella deMontgrí) y Palamós-, en un espacio/tiempo reducido (defebrero a septiembre) y todos estos casos del serogrupoC.

Material y métodos: Se han utilizado dos tipos devacuna: Unidosis y multidosis de las casas PasteurMérieux” y Smith Kline Beecham”.

Aplicación del programa de vacunación en las ÁreasBásicas de Salud de Palagrugell. La Bisbal d’Empordá.Torroella de Montgrí y ámbito de influencia del Hospitalde Palamós.

Programa de información en guarderías, escuelas einstitutos. mediante charlas informativas por parte de losprofesionales de las ABS.

Resultados: Se han vacunado un total de 6.838 niñoshasta 31 de marzo de 1998, consiguiendo uno de losporcentajes más altos de Cataluña en niños de 2 a 14años. Hasta la fecha ha aparecido solamente un caso deenfermedad meningocócida: Un lactante menor de 18meses y de serogrupo B.

Conclusiones: Buena aceptación del programa. Altoporcentaje de vacunación de la población diana. Altaparticipación de asistencia sesiones informativas.

Vacunación frente a Haemophilus Influenzae B Infección respiratoria de vías bajas en asistenciaprevia a su inclusión en el calendario vacunal primaria. Estudio de morbilidad en el Baix Empordà

Puertas Díaz, F.J.; Paz Cereza, M.; Delgada Utrera, C.Moreno Muñoz G.; Lainc Vázquez J.; Baca Osorio, A.

Centro de Salud Ciudad Jardín. Málaga

Objetivos: En 1995 se inició en nuestro Centro deSalud la recomendación de vacunar frente a Haemophi-Ius Influenzae B (HIB) a los niños menores de 4 años,antes de la introducción en el calendario vacunal dedicha vacuna. Nuestro objetivo es conocer la cobertura yel cumplimiento de las pautas de dicha vacunación.

Material y métodos: Estudio descriptivo transversalretrospectivo.

Población de estudio: 391 niños nacidos en nuestrazona básica en el año 1995.

Fuente de datos: Ficha vacunal individual, en la quese registraron las dosis de vacuna contra HIB corno si setratara de una vacunación sistemática.

Resultados:De los 391 niños. comenzaron a vacunarse frente a

HIB un total de 257 (65.7%) y no fueron vacunados 134(34.2%).

De los 257 niños que iniciaron la vacunación:-Sólo 164 niños (41.9%) quedaron eficazmente vacu-

nados:* 104 (26.6%) completaron la pauta de cuatro

dosis.* 11 (2.8%) fueron vacunados con tres dosis.* 14 (3.6%) fueron vacunados con una sola dosis.* 35 (8.9%) no cumplimentaron la serie inicial,

pero quedaron finalmente vacunados por recibiruna dosis con más de 1 año.

-El resto, 93 niños (23.8%). no completaron la vacu-nación y no quedaron protegidos: 22 (5.6%) abandona-ron tras la primera dosis, 24 (6.1%) tras la segunda dosisy 47 (12.0%) tras la tercera dosis.

Por tanto. si sumamos los que no iniciaron y los queno completaron la vacunación, quedaron 227 niños(58.1%) sin vacunación efectiva.

El total de dosis de vacuna administradas fueron de770, con un coste total de 2.326.170 ptas. De ellas, sólo498 dosis (64.7%) fueron eficaces, con una pérdida de272 dosis, lo que supone un coste económico perdido de821.712 pesetas.

Conclusiones:1. Buena cobertura vacunal, teniendo en cuenta que

se trata de una vacuna no sistemática, de nueva intro-ducción y sufragada por los padres.

2. Alta tasa de abandonos.3. Alto coste económico de la vacunación.

Plaza, P.; Tuset, M.; Moyá, A.; González, J.; Jal, D.; Corderch, JConsorci Assistencial del Bax Empoldà-Palamós. Girona

Las infecciones respiratorias de vías bajas (IRB) cons-tituyen uno de los motivos de consulta más frecuente enasistencia primaria. La incidencia descrita depende delos criterios diagnósticos y de las áreas estudiadas.

Objetivos:1. Conocer la incidencia de IRB en la población infan-

til de las áreas de La Bisbal y Torroella en el BaixEmpordà (Girona).

2. Analizar si hay diferencias de presentación segúnla edad y período estacional.

3. Analizar los recursos utilizados en su diagnóstico.Material y métodos: Estudio descriptivo, con segui-

miento durante un año de población menor de 15 añosresidente en las áreas descritas, atendida por cuatropediatras, y que hayan presentado IRB entre mayo de1996 y abril de 1997. Estratificación de los casos poredades, período de presentación y pediatra responsable.Cuantificación de las exploraciones complementariasrealizadas. Análisis de datos mediante paquete estadís-tico SPSSPC.

Resultados:

Población

IR9

P. Censo4.164< 1 ano24

P. Historias Consullas3 816 ,4321-4 añ -14 atios Total106 0 190

Meses enero-maao abril-junio julio-set. octubre-dic.78 46 28 38

Exploraciones RX Tórax Anál Sangre Ingresos67 14 5

Comentarios:1. La incidencia de IRB es mayor en lactantes y dis-

minuye claramente con la edad.2. Son más frecuentes en los meses de enero a marzo

y menos entre julio y septiembre.3. Se diagnostican 4.97 episodios del IRB/año/lOO

niños en nuestra área y en 2.25% de las consultas médi-cas pediátricas.

4. Hay un consumo de recursos relativamente bajo,requiriendo ingreso el 2.63% de los pacientes, practicán-dose radiografía de tórax en el 35.37% de losstotales.

Infección respiratoria de vías bajas en asistenciaprimaria. Estudio de prescripción antibiótica

en una comarca (2)

Infección invasiva por Estreptococo pyogenesen niña afecta de varicela

Tuset, M.; Plaja. P.; Moyà, A.; Jait, D.; González, J.;Torres J.M.: Corderch, J.

Consorcio Asistencial del Baix Empordà. Hospital de Palamós. Girona

Las infecciones respiratorias de vías bajas (IRB) cons-tituyen un proceso que genera múltiples tratamientosantibióticos en niños. Los criterios de tratamiento sonbásicamente empíricos pero la mayoría de estudiosestán sesgados a partir de prescripción hospitalaria,habiendo menos casuística en asistencia primaria.

Objetivos:1. Conocer los tratamientos antibióticos prescritos por

los pediatras de asistencia primaria de las áreas deTorroella y La Bisbal en el Baix Empordà (Girona).

2. Conocer el porcentaje de pacientes afectos de IRBtratados con antibióticos.

3. Estimar la correlación entre diagnóstico sindrómicode neumonitis y tipo de tratamiento prescrito.

Material y métodos: Estudio poblacional descrito enla comunicación “Estudio de morbilidad en el BaixEmpordà" 1996.1997. Definición sindrómica de neumoni-tis según criterios clínicos en bacterianas, víricas atípi-cas, indeterminadas y mixtas. Análisis de tipo de trata-miento prescrito y su correlación con la edad y eldiagnóstico sindrómico mediante paquete estadísticoSPSS.PC.

Resultados: De entre 3.816 niños se han diagnosti-cado 190 IRB: Bacterianas 47, víricas 85, atípicas 16,indeterminadas 26. víricas+bacterianas 16 (V+B). Hanrecibido tratamiento antibiótico ll 1 casos (58.42%): Cla-ritromicina (31), amoxi/clav (26), josamicina (25), cefaclor(10) y cefuroxima (10), con otros a distancia. Han reci-bido tratamiento todos los casos excepto 79 catalogadosde infección vírica. La mayoría de los casos se ven enniños menores de 5 años, entre ellos todos los casos mix-tos (V+B).

Conclusiones:1. Predominio de infecciones víricas.2. Alto porcentaje de IRB indeterminadas o “mixtas”

(V+R). más en menores de 5 años.3. Tratamiento antibiótico en 58% de los casos.4. Alto porcentaje de tratamiento de cuadros indeter-

minados.5. Predominio de uso de macrólidos seguido de

amoxi/clav y cefalosporinas de segunda generación.

Alfonso, J.; Escribaro, J.; Feliu. A.; Salvadó, 0.; Castejón, E.Hospital Universitari Sant Joan de Reus

Introducción: Las infecciones más frecuentes causa-das por el estreptococo pyogenes son las que afectan alaparato respiratorio, la piel y los tejidos blandos. Losfocos de diseminación hematógena metastásica puedenocasionar meningitis, abcesos cerebrales, osteomielitis,artritis séptica, neumonía, peritonitis o shock tóxico,representando cuadros poco frecuentes, pero de extre-mada gravedad. La incidencia de infecciones invasivaspor estreptococo pyogenes están aumentando en las útil-mas décadas. Presentamos un caso de infección inva-siva grave en una niña de varicela.

Caso clínico: Paciente de 23 meses de edad queingresa en nuestro servicio por varicela florida, tos, fiebrealta y ataxia aguda con resto de exploración física nor-mal. En las exploraciones complementarias iniciales des-tacan leucocitosis con neutrofilia y radiografía de tóraxnormal. Se inicia tratamiento con aciclovir ev y a las 48horas aparecen signos de dificultad respiratoria e hipo-ventilación basal izquierda a la auscultación, la radiogra-fia muestra una condensación a nivel de língula y mode-rado derrame pleural izquierdo que se magnifica en loscontroles sucesivos hasta ocupar todo el hemitóraxizquierdo. Se instaura tratamiento ev con cefotaxima,pero el curso clínico es desfavorable, por lo que sedecide practicar toracocentesis, obteniéndose líquidopurulento con parámetros bioquímicos de empiema y enel que se aisla streptococo beta-hemolítico del grupo A.La ecografía torácica y las imágenes radiográ ficas suce-sivas muestran disminución del derrame y una paqui-pleuritis parietal residual.

Conclusiones: La neumonía por estreptococo delgrupo A es rara, pero debe considerarse ante la presen-cia de factores predisponentes (heridas, quemaduras,impétigo, etc.). Los niños afectos de varicela están espe-cialmente predispuestos a padecer complicacionesinfecciosas por estreptococo y, por tanto, ante toda vari-cela de evolución tórpida debería destacarse la existen-cia de una infección estreptocócica invasiva.

Dolor abdominal inespecífico por Hymenolepis nana

Jiménez Martínez, J.; Ramos Frías, M.A.; Fuentenebro Yubero, M.J.;Gil Veguillas, S.; Jiménez Bustos, J.M.

Servicio de Pediatría Hospital General Universitario de Guadalajara

Introducción: La infección por Hymenolepis nana esuna de las parasitosis más frecuentes en climas templa-dos y tropicales, presentando mayor incidencia en niñospertenecientes a instituciones cerradas o con condicio-nes higiénicas deficientes. La incidencia real de estaparasitosis como causa de dolor abdominal cólico ines-pecífico en nuestro medio es desconocida, por cuantoexisten escasas referencias en la literatura sobre esterespecto.

Caso clínico: Paciente de 5 años de edad, de razagitana, que es ingresado en nuestro servicio tras presen-tar dolor abdominal de varias horas de evolución locali-zado en hemiabdomen superior y febrícola. La explora-ción abdominal revelaba defensa voluntaria de la zonasin signos de irritación peritoneal, con ampolla rectalllena de heces en el tacto rectal. El estudio analíticoreveló leucocitosis sin desviación izquierda y ni la radio-grafía ni la ecografía abdominal mostraron alteraciones.El dolor persistió 72 horas más, hasta que el estudio deparásitos en heces mostró la presencia de huevos deHymenolepis nana, realizándose tratamiento con prazi-quantel a dosis de 25 mg/kg de peso, con mejoría pro-gresiva de los síntomas a partir de entonces.

Conclusión: Es necesario tener en mente la posibili-dad de una himenolepiasis en pacientes afectos de dolorabdominal inespecífico.

Pronóstico de la enfermedad meningocócica

Valle, S.; Hernández, A.; Rodríguez, G.;Gracia, M.; Baselga, C.; Bueno, M.

Unidad de Infecciosos. Dpto. Pediatría, H.C.U. Zaragoza

Objetivos: Estudiar el pronóstico de la enfermedadmeningocócica (EM) según un escore calculado alingreso del paciente y comprobar si han existido cam-bios en los últimos 20 años (1978-97).

Material y métodos: Han sido revisadas retrospecti-vamente las historias de los 73 casos de enfermedadmeningocócica, ingresados en la Unidad de Infecciososdel Departamento de Pediatría del H.C.U. de Zaragoza,desde 1978 a 1997. A cada paciente se aplicó el escorepronóstico de Sinclair et al. al ingreso (0-15, según gra-vedad creciente), estudiando su evolución clínica pos-terior.

Resultados: Según el escore al ingreso, el porcentajede complicación fue:

Score Alt. Coagulación Sepsis Escaras Schock CID Muerte

( 0 - 3 ) 3.70% 30% 0 0 0 0(4-7) 0 77,50% 5,50% 5,50% 5,50% 0(8-11) 38% 95% 22,50% 55% 11% 0(12.15) 28,50% 100% 28,50% 100% 57% 42,80%

El escore medio de los pacientes en los año 78-87 fuede 5,3 frente a 8,1 en el periodo 88-97. En la EM por N.meningitidis grupo B, el escore fue de 6.6 y en el grupoC, 7,3. Los porcentajes de complicación para los escoremás altos en los períodos 1978-87 VS 1988-97 fueron:

Score(5-9) N=l8 N=8 Score (10-15) N=9 N=9

1978-87 1988-87 1878-87 1988-97

CONVULSIÓN 5 55% 25% CONVULSIÓN 11,50% 28.60%

ALT.COAGULACIÓN 11,10% 12,50%

ESCARAS 11,10% 25%

SHOCK 22,20% 12,50%

CID 11,10% 0

ALT. COAGULACIÓN 44,40% 28,60%

ESCARAS 11,10% 28,60%

SHOCK 100% 71,40%

CID 55,50% 28.80%

EXITUS 0 0 EXITUS 33,30% 0

Conclusiones: Buena relación entre el escore pro-nóstico y las complicaciones posteriores de la EM. Elescore pronóstico de la EM por N. meningitidis grupo Bes similar al del grupo C. El escore pronóstico al ingresode los pacientes con EM en 1988-97 fue mayor que en ladécada anterior y la morbi-mortalidad final de estospacientes fue menor que en 1978-87. El manejo de la EMgrave ha mejorado en la última década.

Enterocolitis del lactante como forma de debutde atresia yeyuno-ileal de evolución fatal

Jiménez Martínez. J.; Urgel Lázaro, C.; Pérez-Herveda Fayá, A.;Chaparro Recio. M.; Piñas Calzado, R.; Jiménez Bustos, J.M.

Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Guadalajara

Introducción: La atresia intestinal es la causa másfrecuente de obstrucción intestinal congénita y constituyela tercera parte de los casos de obstrucción intestinal enel neonato. siendo las atresias yeyuno-ileales las más fre-cuentes. Presentamos un caso de enterocolitis en un lac-tante como forma de debut de atresia yeyuno-ileal de tór-pida evolución.

Caso clínico: Lactante de mes y medio de vida. sinantecedentes de interés, que ingresa en nuestro serviciopor presentar un cuadro diarreico y vómitos postpandria-les de una semana de evolución. Al ingreso destaca malestado general y gran distensión abdominal. conaumento de ruidos intestinales. El estudio bioquímicomostró hiponatremia con el resto de valores hematimétri-cos normales. Un estudio con enema opaco visualizóestenosis de trayecto corto con dilatación de colon supe-rior a la zona estenótica. Con el diagnóstico inicial deenfermedad de Hirschprung y ante el deterioro clínico seintervino, pero se comprobó en el acto operatorio la pre-sencia de una membrana yeyuno-ileal que fue resecada.La paciente fue reintervenida en tres ocasiones: Por per-foración puntiforme de la anastomosis, por evisceracióntotal a la semana y por una nueva evisceración connecrosis de la pared abdominal. Falleció a los dos mesesy medio de vida. El estudio necrópsico no mostró altera-ciones sugestivas de megacolon agangliónico.

Conclusiones: El propósito de la comunicación esmostrar la probabilidad de que una enterocolitis grave enpacientes mayores del mes de vida y sin sintomatologíaprevia puede deberse a una atresia intestinal congénita.

Nuevo indicador antropométrico del estado nutricionalen niños prepúberes

Fleta, J.; Morena, L.; Mur, L.; Rcdríguez, GEscuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Zaragoza

Objetivos: Obtener un nuevo parámetro, el plieguecutáneo submandibular, que permita valorar la grasa cor-poral en niños prepúberes de ambos sexos.

Material y métodos: Se estudian 1048 niños sanosde ambos sexos: 554 niños y 494 niñas, de 3.00 a 9,lOaños de edad. Se determinan las medidas de peso. talla,índices pondoestaturales, pliegues, cutáneos, tradiciona-les, medidas braquiales. perimetros. indicadores degrasa corporal e índices de distribución grasa. El plieguecutáneo submandibular se midió en la linea media entreel mentón y el cartílago tiroides. Se utilizaron báscula,tallímetro, cinta métrica y lipómetro Harpenden. Se calcu-laron la medida y la desviación estándard de cada pará-metro, correlaciones y diferencias entre las medidas.Análisis estadístico con ordenador PC compatible. pro-grama SPSS versión Windows.

Resultados: La medida del pliegue submandibulares igual en niños que en niñas, excepto a los 5 y 7 añosde edad (p<O.O5). Entre “arones existen diferencias sig-nificativas entre el pliegue submandibular de diferentesedades, al igual que entre mujeres (p<0.05 y p<0.01).Existe alta correlación entre el pliegue submandibular y elresto de las medidas e índices estimados. en ambossexos, excepto co” la relación cintura/cadera. La correla-ción más alta (0.91) se observa con la suma de pliegues.

Conclusiones: En ambos sexos. las correlacionesmás elevadas del pliegue submandibular se obtienencon las medidas indicadoras de grasa corporal, comoson los pliegues cutáneos y el porcentaje de grasa cor-poral. por lo que este pliegue puede ser un buen indica-dor del tejido adiposo corporal en niños prepúberes.

Esferocitosis hereditaria, evolución y tratamientoa propósito de un caso clínico

Cantero, P.; De Diego, E.; Galicia, E.; Sandoval, F; Bureo, E.H.N.U.M.deValdecilla.Santander

La esferocitosis hereditaria consiste en una alteraciónde la membrana del hematíe que altera su capacidad dedeformación, por lo que se destruye prematuramente enel bazo. Es una enfermedad relativamente frecuente ennuestro medio como causa de anemia. ictericia y esple-nomegalia en la edad pediátrica. Son típicas las crisishemolíticas durante la evolución. Asimismo, pueden pre-sentar crisis aplásicas. especialmente ante infeccionespor parvovirus. La esplenectomía es el tratamiento indi-cado y resuelve la mayor parte de los síntomas de laenfermedad.

Caso clínico: Paciente mujer de 6 años de edad,ingresada en período neonatal por ictericia. Diagnosti-cada de esferocitosis a los 25 meses de edad por cuadroictérico de un mes de evolución. acompañado de ane-mia. El estudio familiar fue negativo. Se mantiene asinto-mática en los 2 años siguientes. salvo crisis hemolíticasaisladas coincidiendo con cuadros infecciosos. Desde elinicio de la escolarización. las crisis hemolíticas aumen-tan en frecuencia e intensidad. precisando hospitaliza-ción en varias ocasiones. por lo que se programa laesplenectomía, que ha de ser demorada corno conse-cuencia de una crisis aplásica por parvovirus de unasemana de duración, siendo necesaria la hospitalizacióny transfusión de concentrado de hematíes. En el acto qui-rúrgico programado se extirpa un bazo de 15x25 cm*.Actualmente, la paciente se encuentra asintomática, connormalización de sus valores sanguineos.

Hemangiomas gigantes en el niño:A propósito de dos casos de diferente resolución

De Diego, E.; Galicia, E.; Cantero, P; Lozana, MJ.; Sandoval, F.H.N.U.M. de Valdecilla. Santander

Las anomalías congénitas y tumores más frecuentesen el ser humano son los hemangiomas. presentándoseentre el 2.10% de los niños menores de un año. Su etio-logia sigue siendo muy discutida y sus manifestacionesclínicas son muy variables, según localización, tamaño yclasificación biológica. Pueden ser asintomáticos o pre-sentar graves complicaciones funcionales estéticas.

Presentamos los casos de dos pacientes co” unhemangioma gigante interescapular y otro paciente conun hemangioma subcutáneo cervicoescapular. El primerode ellos presentó ulceración superficial que precisócuras periódicas, dando lugar a una resolución espontá-nea de forma progresiva. dejando corno secuela unalesión cicatricial. El paciente con el hemangioma cervico-escapular desarrolló en dos ocasiones trombocitopenia ycoagulopatía de consumo (Sd. de Kasabach-Merritt) quefue tratado con corticoterapia y ácido aminocaproico.con buena respuesta terapéutica, siendo en la actualidaduna realidad la involución de la lesión.

La mayoría de los hemangiomas involucionan espon-táneamente; en ocasiones. como en los casos descritos.van a precisar medidas terapéuticas más o menos agre-sivas durante ese período de observación. Asimismo. serealizarán controles analíticos por la posibilidad de desa-rrollo de un Sd. de Kasabach-Merritt. Cuando no tiendena la involución o presentan complicaciones incontroladasserá preciso aplicar otros tratamientos: Quirúrgico. embo-lización, esclerosis...

Anemia de Fanconi en pediatría extrahospitalaria

Pastor Sánchez-Cosío, M.T.; Fernández de Velasco Galán, J.J.;Hernández Martínez, M.R.; Sánchez Calero, J.; Vela Casas, F.

Centro de Salud de Camas. SeviIla

Introducción: La anemia de Fanconi, de tipo aplá-sico, con herencia autosómica recesiva, caracterizadapor pancitopenia progresiva con anomalías físicas varia-bles, sobre todo en pulgares, manchas de café conleche, hiperpigmentación, talla corta, infecciones fre-cuentes, alteraciones hepáticas, con predisposición aprocesos malignos, como leucemia y otras neoplasias.

Presentamos el caso de una niña pre-escolar cuyodiagnóstico de sospecha se hizo en el centro de salud, apartir de un hemograma, por apreciársele anemia en elpre-operatorio de su anomalía del pulgar

Caso clínico: Hembra de 2 años y 3 meses, hijaúnica. Antecedentes familiares: Madre con anemia cró-nica, talla baja y equimosis fáciles. Antecedentes perso-nales: tortícolis congénita. bronquitis obstructivas y pul-gar supernumerario en mano derecha. Exploración física:Destaca retraso pondero-estatural, con cráneo pequeño,clinodactilia bilateral del quinto dedo y pulgar supernu-merario en mano derecha, manchas café con leche,hiperpigmentación en aréolas mamarias, axilas. inglés yperoné, con equimosis en miembros inferiores. Hemo-grama: Anemia macrocítica e hipercrómica, leve leuco-penia y plaquetopenia. Estudios: Digestivo. cardiológico,urológico, audiométrico y visual normales. Genética: 89%células 46 XX, 10% roturas cromosómicas, trirradiales,tetrarradiales y endorreduplicaciones. 1% células poli-ploideas. Tratamiento: Esteroides y/o andrógenos, facto-res de crecimiento hematopoyético, valorándose tras-plante de médula ósea.

Conclusiones: Importancia del diagnóstico tem-prano, pues la mayoría se diagnostican a los 6 años,basado inicialmente en las anomalías físicas, típicas ennuestro caso, excepto el retraso mental y anomalías vis-cerales, lo cual nos permitió dar consejo genético. Si bienel pronóstico es grave, el futuro se abre a la terapiagénica.

Seguimiento de tres casos de Talasemia mayor

Piorno Hernández, M.J.; Martínez, C.; García,A.; Cañedo, C.Departamento de Pediatría. H. Universitario de Salamanca

Objetivos: Seguimiento de tres pacientes afectos detalasemia mayor desde una consulta pediátrica, durante12 años.

Material y métodos: Se incluyen tres pacientes, dosde ellos hermanos, afectos de talasemia mayor. El diag-nóstico se hizo en dos casos a los 3 y 7 meses de edad,ante un cuadro de anemia, descartándose otras causasde la misma. La electroforesis de hemoglobina detectóhemoglobina F en un 95%. El tercer caso se diagnosticóintraútero.

Se inició tratamiento transfusional precoz, evitándoseasí la hiperplasia-hipertrofia de médula ósea. Igualmente,se comienza con el tratamiento quelante con desferroxia-mina.

Resultados:- Se valoró periódicamente el desarrollo pondero-

estatural, que fue normal en los tres casos.- La quelación se valoró midiendo los niveles de ferritina.

Hallamos cifras de buena quelación (ferritina <2500 pg/l), endos casos y superiores a las normales en un tercero.

- Se plantea la necesidad de esplenectomía cuandola cantidad de sangre administrada sobrepasa 180-200ml concentrado de hematíes por kg/año, situación a laque se acercan los casos estudiados.

Conclusiones:- La talasemia mayor es una enfermedad crónica

cuyo pronóstico ha mejorado después de la terapiatransfusional y la quelación.

-Teniendo en cuenta su carácter hereditario, el con-sejo genético es fundamental en las parejas portadoras.

Múltiples calcificaciones abdominalesen un niño marroquí

Gorina, N.; Uriz, S.; López, M.J.; Pallarés, J.A.;Quintana, M.; Quilis, J.

S. Pediatría. Hospital de Terrassa. Terrasa. Barcelona

Introducción: La ingestión de sustancias sin propie-dades nutritivas (piedras, yeso, carbón, etc.), se deno-mina “pica” y es propia de enfermedades carenciales enniños pequeños. Presentamos un caso de un niño marro-quí con calcificaciones abdominales múltiples, secunda-rias a ingestión de piedras, como manifestación principalde anemia ferropénica.

Caso clínico: Paciente de 5 años que consulta porabdominalgia. Presenta marcada palidez cutáneo-mucosa, constantes mantenidas, correcto desarrollopondo-estatural y palpación abdominal normal.

Antecedentes patológicos: Ingreso a los 2 años.recién llegado de Marruecos, por anemia ferropénica yparasitosis intestinal, tratada con ferroterapia oral yantihelmínticos. Refieren malos hábitos alimentariosdesde siempre, con alimentación láctea casi exclusiva y,desde hace meses, ingiere impulsivamente piedras y tie-rra de la calle, condicionando problemas de convivencia.

Exámenes complementarios: Rx abdomen: Múlti-ples imágenes cálcicas de gran tamaño, localizadas enhemiabdomen inferior.

Hemograma: Hb 7.5 mg/dL Hto: 23% Hties: 4.100.00.Reticulocitos tot.: 76.000. Sideremia < 6 ummol/L. Ferritina<4ng/L.

Series blanca y plaquetas normales (moderada eosi-nofilia

Parásitos y sangre oculta en heces negativos.Evolución: Con el diagnóstico de anemia ferropénica

y “pica” (las calcificaciones abdominales se catalogansecundarias a ingesta de tierra y piedras) se ingresa paraobservación. El dolor abdominal cede espontáneamenteobjetivándose eliminación de abundante cantidad de pie-dras en heces, con normalización radiológica a los seisdías. Se trata con Fe im. con recuperación progresiva dela anemia y de la ‘“pica”.

Comentarios: Los niños inmigrantes pueden presen-tar déficits nutritivos y anemias carenciales cuya sintoma-tología puede ser poco habitual. Hay que sospecharlo,como en nuestro caso, en que a partir de unas calcifi-caciones abdominales se llegó al diagnóstico de anemiaferropénica de larga evolución.

Imagen, conocimientos y preferencias sobre lactanciamaterna en una población escolar adolescente

García López. M.; Corberá March, R.; Estrada Pastor, G.;Cardona Gomis, 1.

C.S. Chile,Valencia. I.E.S.Castalla-Alicante

En la promoción del amamantamiento es útil la inter-vención en edades escolares, ya que la decisión de lac-tar puede efectuarse en esta época.

Objetivos: Intervenir en una población escolar ado-lescente, para que ésta reflexione y mejore sus conoci-mientos sobre lactancia materna (LM) en su entorno coti-diano. Conocer las actitudes hacia LM reflejadas en losdibujos.Material: Población escolar adolescente asistente a

un instituto de enseñanza media ubicado en un entornorural.Métodos: Estudio descriptivo en dos fases: 1ª) dibujo

de un bebé de menos de 3 meses alimentándose, 2ª)cumplimentación de un formulario diseñado ad hoc.

Resultados: Participan 155 adolescentes, 65 chicasy 74 chicos. con edades entre 12 y 19 años (edad media15.4). El 94% ha vivido la primera infancia en un entornorural. El 65.8% fue amamantado al menos el primer mes yel 16.1% durante 6 meses o más. El 91% tenía hermanosy el 18% pertenecía a familias numerosas. El 66% referíahaber tenido algún contacto cotidiano con bebésamamantados. En el 90%. la LM es la alimentación prefe-rida para el bebé pequeño. El dibujo de un bebé alimentándose. el 56% representa a un bebé con biberón y el43.4% a uno mamando.Conclusiones: El entorno estudiado es un medio

favorable para la LM. La influencia negativa ejercida porla “cultura” del biberón repercute de modo significativoen la imagen que los adolescentes tienen de la alimenta-ción en los bebés pequeños.

Representación gráfica en adolescentesde la alimentación de lactantes pequeños.

Factores implicados

mAlimentación del lactante

García López, M.; Corberá March, R.; Estrada Pastor, G.;Cardona Gomis, I.

C.S.Chile.Valencia. I.E.S.Castalla-Alicante

Paz Cerezo, M.; Delgadc Utrera, C.; Puertas Díaz, F.J.;Morena Muñoz, G.; Baca Osorio,A.; García-Villanova Zurita, M.P.

Centro de Salud Ciudad Jardin. Málaga

Objetivos: Conocer la imagen gráfica que los adoles-centes tienen de la alimentación de bebés y análisis defactores implicados. Contribuir a difundir el “dibujo” comométodo útil para ello.

Material: Población escolar adolescente de unentorno rural.

Métodos: Estudio descriptivo en dos fases: 17) dibujodel lactante de menos de 3 meses alimentándose, 27)cumplimentar encuesta.

Resultados: 155 escolares: 85 chicas y 74 chicos.Edad media 15.4 años, 65.8% amamantado al menos unmes, más los chicos (67.5%) que las chicas (61.1%).Más contactos con bebés amamantados en hembras(80%) que en varones (65%). El 56% de los dibujos re-presentan a un bebé con biberón. Los chicos dibujan abebés mamando (54%) más que las chicas (37%). En el40% hay concordancia entre la crianza a pecho recibi-da, la preferencia por ésta y el dibujo realizado. Laconcordancia es mayor en los chicos (48%) que las chi-cas (37%). Las ventajas más nombradas de la lactanciamaterna son: 1ª) natural, 2ª) favorecedora de la relaciónmadre-hijo y 3ª) económica.

Conclusiones: La influencia negativa de la “culturadel biberón” (sobre todo, a través de los medios decomunicación e industria) se entrevé en los dibujos reali-zados. En el 48% hay discordancia entre la crianza apecho recibida y la imagen de bebé representada. En elentorno estudiado se ha perdido en parte el condiciona-miento natural de las chicas hacia la lactancia materna.

Objetivos: Investigar la alimentación de los lactantesque acuden al Programa de Salud Infantil (PSI) y conocerlos factores con los que se relacionan.

Material y métodos: Estudio descriptivo transversal.Población de estudio: 674 niños nacidos entre los

años 1988 y 1997, que acuden a las consultas progra-madas del PSI de nuestro Centro de Salud durante elperiodo comprendido entre enero de 1994 y diciembrede 1997.

Fuente de datos: Historias clínicas y fichas de registrodel PSI.

Se recogen datos referidos al inicio y duración de lalactancia materna (LM), alimentación complementaria(AC) e introducción de la leche de vaca (LV). Se relacio-nan estos datos con factores perinatales, familiares ys o c i a l e s .

Resultados:Lactancia materna. Recibieron LM desde el naci-

miento el 87.7% de los niños, con una duración media de3.6k3.1 meses. De los que iniciaron LM. el 59.1% conti-nuaba a los 2 meses, el 30.4% a los 4 meses y el 12.9%a los 6 meses. Los niños pretérminos, los de peso derecién nacidos menor a 2.500 g, los nacidos mediantecesárea y los que precisaron ingreso hospitalario inicia-ron en menor porcentaje LM desde el nacimiento. Laduración de la LM fue menor en los niños catalogados deriesgo social.

Alimentación complementaria. La AC se introdujo deforma incorrecta en el 7.8% de los niños, haciéndolo enmayor porcentaje los niños de riesgo socia y aquelloscuyas madres no trabajan o tienen menor nivel de estu-dios.

Leche de vaca. La ingesta de LV se inició a una edadmedia de 13.9k4.2 meses. El 20.7% de los niños inició laingesta de LV antes de los 12 meses, el 52.5% entre los12 y 18 meses y el 26.8% a partir de los 18 meses. Losniños de riesgo social, aquellos cuyas madres no traba-jan, cuyos padres tienen menor nivel de estudios y losque tienen mayor número de hermanos. introducen antesla LV.

Conclusiones:1. El inicio de la LM se relaciona de forma significativa

con la edad gestacional, el peso de recién nacido, el tipode parto y la patología neonatal. La duración de la LM esmenor en los niños de riesgo social.

2. La introducción incorrecta de la AC se asocia conel riesgo social. la situación laboral y el nivel de estudiosde la madre.

3. La edad de introducción de la LV se correlacionasignificativamente con el riesgo social, la situación labo-ral y nivel de estudios de la madre, el nivel de estudiosdel padre y el número de hermanos.

Infección de orina y re f lujo vésico-ureteral

Cano Pérez, M.D.; Contreras Calzada, 1.; Garda Sánchez, M.J.;Conejas Miquel, M.D.; Riquelme Pérez. M.; Doñoro Mazario, M.;

C.S.U. La Chapera. Alcobendas. Madrid

Objetivos: Reflejar la relación existente entre reflujovésico-ureteral (RVU) e infección del tracto urinario (ITU)en niños de dos consultas de Pediatría extrahospitalaria.

Material y métodos: Se practicó un estudio con 30niños que presentaron una ITU, realizándoseles ecogra-fía renal y cistografia, analizándose así la existencia deRVU y otras anomalías de la vía genitourinaria.

Resultados: De los 30 niños con ITU, en 10 (37.04%)la cistografia diagnosticó RVU. Su edad oscilaba entre 1y 29 meses. Un niño tenía, además, antecedentes fami-liares de RVU (un hermano y una prima materna).

En seis niños, el RVU era unilateral, y en cuatro, bila-teral; el grado más frecuente fue el grado II (80%).

La ecografía diagnosticó anomalías en 10 casos deltotal de ITU; la patologia más frecuente era la ectasia pié-lica (seis casos). Sólo en tres del total de anomalías eco-gráficas había RVU asociado.

Todos los niños con RVU fueron sometidos a quimio-prcfilaxis, presentando nuevas ITU sólo un 30%.

Conclusiones: Existe relación entre ITU y RVU, másfrecuentemente de grado II, que evoluciona favorable-mente con quimioprofilaxis. La edad más frecuente deaparición es en menores de 6 meses (80%).

Seguimiento en Atención Primaria de las infeccionesurinarias complicadas

Laíno Vázquez. J.; Morenc Muñoz, G.; Ramas González, S.; VivancosEscobar, M.O.; García -Villanova Zurita, M.P; Delgado Utrera, C.

Centro de Salud Ciudad Jardín. Málaga

Objetivos: Conocer las características y el segui-miento en Atención Primaria de las infecciones del tractourinario complicadas (ITUC) en niños.

Material y métodos: Estudio descriptivo transversal.Población de estudio: 15 niños diagnosticados de ITUC ycuyo seguimiento se ha realizado en nuestro Centro deSalud. Fuente de datos, historias clínicas. Se recogendatos referidos a la edad y forma de inicio, diagnóstico,tratamiento y evolución.

Resultados:Sexo: 9 niños y 6 niñas.Edad d e inicio : Entre 1.33 y 68 meses (media + DE:

20,2?24.1 meses). La edad de inicio fue significativa-mente más temprana en los niños (entre 1.33 y 13;6.5k3.9 meses) que en las niñas (entre 3 y 68; 40.8Y27.6meses); p = 0.03.

Germen causante de la primera infección: E. Coli: 13(86.7%). Enterococo: 1 (6.7 %); No filiado (por trata-miento previo): 1 (6.7%).

Ecografía: Se realizó en 14 niños. Fue normal en 4casos (28.6%). Se hallaron alteraciones en 10 (71.4%): 5dilataciones de las vías urinarias, 1 ausencia de un riñón,1 quiste, 1 sistema bífido, 2 alteraciones del tamañorenal.

CUMS: Se realizó en nueve niños. Normal en tres(33.3%) y patológica en seis (66.6%): una ausencia renal,una hipertonía esfínter interno, dos reflujos vésico-renales(uno de ellos con ecografía normal), un megaureter, undoble sistema (la ecografía era normal).

Gammagrafía: Realizada sólo a tres niños: una nor-mal, una ectasia de pelvis renal, una atrofia pielón (laecografía era normal).

Respuesta al tratamiento: Satisfactoria en todos loscasos excepto uno (varón de 3.3 meses con reflujovésico-renal grado ll).

Evolución: Presentaron infecciones posteriores cua-tro niños. Los gérmenes fueron Pseudomona Aeruginosaen tres casos (varones con 3.3.6 y ll meses) y E. Coli enuno (niña de 47 meses).

Tratamientos posteriores: : Profiláctico, en tres casos(20%). Quirúrgico, en dos niños (13.3%): Doble sistema yreflujo vésico-renal grado III.

Conclusiones:1. Edad de inicio más precoz en varones (primer año

de vida) y evolución más tórpida, posiblemente debido ala menor edad.

2. Los gérmenes más frecuente son E. Coli en la pri-mera infección y Pseudomon a Aeruginos a en las reinfec-ciones.

3. Necesidad de realizar CUMS, además de ecogra-fía, todos los niños.

Hipercalciuria idiopática en la infancia:Protocolo diagnóstico y de seguimiento

Infecciones urinarias en el centro de salud rural.Diagnóstico, microbiología y estudios de imagen

Escribano, J.; Feliú, A; Alfonso, J.; Salvado, 0.; Castejón. E.Servicio de Pediatría. Hospital Sant Joan de Reus

Introducción: La hipercalciuria idiopática (HC) esuna enfermedad metabólica caracterizada por unaexcreción aumentada de calcio en la orina. En la infanciala presentación clínica es muy variable: Asintomática,hematuria. síndrome miccional, dolor abdominal, cóliconefrítico, infección urinaria o nefrocalcinosis. Su preva-lencia en España se estima en un 10% de la poblacióninfantil.

Material y métodos: Presentamos el protocolo diag-nóstico, de control evolutivo y de tratamiento escalonadode esta entidad, que hemos ido aplicando en el controlde 89 niños afectos de esta patología en los últimos cincoaños.

Diagnóstico: 1º Balance renal, 2 º estudio sedimentoy urocultivo, 3 º calciuria de 24 horas, 4 º estudio radioló-gico-ecográfico. 5º test de sobrecarga oral de calcio.

Control evolutivo: 1º control manifestaciones clíni-cas-complicaciones, 2º determinación calciuria en mic-ción aislada, 3 º estudios analíticos seriados. 4º frecuenta-ción de los estudios radiológicos.

Tratamiento: 1º dietético. escalonado en tres fasessegún la restricción creciente de la ingesta de calcio yotras medidas dietéticas, 2º farmacológico, indicacionesde las tiazidas y otros fármacos.

Conclusiones: El seguimiento de los niños afectos dehipercalciuria idiopática no complicada puede realizarsede modo correcto en forma ambulatoria. Es convenienterealizar un seguimiento pormenorizado para detectar deforma precoz la aparición de complicaciones.

Jiménez Alés, R; Marlin Matín, A.; Martin Marlin, B.;García Gestoso, M.L.

Centra d e Salud de Estepa. Área Sanitaria Osuna-Écija. Sevilla

Objetivos: Estudiar las pruebas de screening, micro-biología y diagnóstico por la imagen de las ITU en nues-tro medio.

Material y métodos: Estudio prospectivo desdeenero de 1990 hasta marzo de 1998 de los niños meno-res de 8 años con ITU confirmada mediante urocultivo ennuestro Centro de Salud.

Resultados: De una población de 1.368 niños, 67 (24varones y 43 mujeres) han presentado 140 episodios deITU, lo que supone una incidencia de 1.150 casos nue-vos por año y 100.000 habitantes. El sedimento fue pato-lógico en el 64% de los casos y los nítritos fueron positi-vos en el 56%. Los gérmenes aislados fueron: E. Coli(68%), Proteus sp (16%). Pseudomona sp (6%) y otros(10%). La sensibilidad a los antimicrobianos más fre-cuentemente utilizados fue, a gentamicina el 79%, a fos-fomicina el 65%, a furantoina el 55%, a amoxicilina / cla-vulánico y cefuroxima el 50%, a cotrimoxazol el 38% y aamoxicilina el 10%. E. Coli fue sensible sobre todo a gen-tamicina (74%), fosfomicina (73%) y furantoína (65%);Proteus fue sensible a gentamicina (81%), cefuroxima(53%) y fosfomicina (37%), y Pseudomona fue sensible agentamicina (lOO%), fosfomicina (33%) y cotrimoxazol(16%), siendo resistente a los demás antimicrobianos. El6% de las ecografías y el 5% de las CUMS realizadasfueron patológicas.

Conclusiones: En nuestro medio, la incidencia deITU es similar a la descrita en la literatura. Las pruebasde screening tienen escasa sensibilidad. El germen másfrecuente es E. Coli. El antibiótico idóneo para trata-miento empírico via oral en nuestro medio es la fosfomi-cina. Es bajo el rendimiento de las ecografias y CUMS, loque contrasta con la bibliografía.

Infecciones urinarias en un Centro de Salud ruralEpidemiología y formas de presentación

Martín Martín, A.; Jiménez Alés, R.; Martín Martín. B.;García Gestoso, M.L.

Centro de Salud de Estepa. Área Sanitaria Osuna-Écija. Sevilla

Objetivos: Estudiar la epidemiología y formas de pre-sentación de las ITU en nuestro medio.

Material y métodos: Estudio prospectivo desdeenero de 1990 hasta marzo de 1998 de los niños meno-res de 8 años con ITU confirmada mediante urocultivo ennuestro Centro de Salud.

Resultados: De una población de 1.368 niños, 67 (24varones y 43 mujeres) han presentado 140 episodios deITU, lo que supone una incidencia de 1.150 casos nue-vos por año y 100.000 habitantes. El 1.62% de todas lasconsultas se han relacionado con ITU. El primer episodiose presentó en 11 casos en menores de 3 meses (seisvarones y cinco mujeres), en 35 casos entre los 3 y 24meses (16 varones y 19 mujeres). Los síntomas de pre-sentación fueron, en menores de 3 meses, anorexia(45%), alteración en la curva de peso (36%), fiebre, vómi-tos e irritabilidad (18% cada uno); entre los 3 y 24 meses,anorexia (30%), alteración en la curva de peso (24%), fie-bre (12%), diarrea (l0%), vómitos (8%), irritabilidad (7%)y síndrome miccional (2%). y en mayores de 2 años, sin-drome miccional (42%), fiebre (15%), vómitos (l0%),anorexia (5%) y diarrea (2%).

Conclusiones: En nuestro medio, la incidencia deITU es similar a la descrita en la literatura. La ITU es másfrecuente en las niñas, salvo en los 3 primeros meses dela vida. El control de estos niños en el medio extrahospi-talario no supone una carga asistencial excesiva. Los sín-tomas más frecuentes en menores de 2 años son la ano-rexia y la alteración de la curva de peso, mientras en losmayores suele ser el síndrome miccional.

Evolución del refl ujo vésico-ureteral en niños

Alfonso, J.; Salvado, 0.; Feliu, A.; Garola, D.; Escribano, J.; Soler, L.Servei Pediatria. Hospital Universitari St. Joan de Reus

Objetivos: Analizar la evolución de los reflujos vési-co-ureterales en niños, valorando su curación espontá-nea, necesidad de corrección quirúrgica y secuelas re-siduales.

Material y métodos: Se estudiaron un total de 63niños afectos de reflujo vésico-ureteral e historia de infec-ción del tracto. Todos los niños siguieron control en unaunidad de nefrología pediátrica. Se valoró de formaperiódica la existencia de infecciones urinarias, el funcio-nalismo renal, las secuelas parenquimatosas o funciona-les y diversos estudios de imagen (ecografía abdominal,CUMS, estudio isotópico con DMSA o MAG3). Todos losniños siguieron profilaxis antibiótica.

Resultados: En los 63 niños afectos, se detectaron86 unidades renales refluyentes (13 grado I, 21 grado ll,40 grado III, 10 grado IV y 1 grado V). El seguimientomedio fue de 2.5 años y se perdieron nueve casos. En elperíodo de estudio, un 39% de las unidades refluyentescuró de forma espontánea y un 13% disminuyó su gradode reflujo. Un 5% requirió de corrección quirúrgica y enun 43% no existían modificaciones de la patología. Sedetectaron cicatrices renales residuales (valoradas porDMSA) en el momento del diagnóstico en un 25%;durante el periodo de control sólo apareció una nuevalesión cicatricial secundaria a infección en un caso. Sólo2 pacientes presentaban IRC leve.

Conclusiones: Los pacientes afectos de reflujovésico-ureteral suelen presentar una evolución espontá-nea favorable, si se controlan de forma eficaz las infec-ciones urinarias. La corrección quirúrgica es necesariaen casos seleccionados.

Estridor crónico pediátrico Empiema y paquipleuritis: Un caso de evoluciónfavorable

Urgel Lázaro, C.; Jiménez Martínez, J.; Melgosa Hijosa, M;Aranda León, M.: Jiménez Bustos, J.M.

Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Guadalajara.

Introducción: Se llama estridor a la respiración rui-dosa producida por el paso del aire a través de las víasaéreas y se ocasiona por cualquier causa que altere ladisposición, consistencia o calibre de las mismas Elestridor crónico es relativamente poco frecuente. Presen-tamos cinco casos con estridor crónico ingresados ennuestro servicio desde el año 19924997, con objeto deproponer un algoritmo de estudio de aplicación en Aten-ción Primaria.

Casos clínicos:

Conclusiones: Generalmente, no es el estridor en sisino la evolución y la gravedad de los síntomas acompa-ñantes, como cianosis y apnea, los factores determi-nantes de un plan urgente de acción.

De Diego E.; Cantero, P.; Sandoval, F.; Galicia. EHN.U.M.deValdecilla. Santander.

Se denomina empiema a toda acumulación purulentaen la cavidad pleural, aunque por lo general suele ser elresultado de un derrame pleural infectado con una neu-monía o absceso pulmonar de base.

El tratamiento más frecuente es la antibioterapia aso-ciada a drenaje pleural, no precisando toracotomía ydecorticación.

Una respuesta clínica favorable no se va a correspon-der siempre de la misma forma con una mejoría en lasimágenes radiográficas; por ello queremos hacer espe-cial hincapié en que la clínica es la que nos debe guiarala hora de tomar una actitud terapéutica.

Presentamos el caso de un varón de 7 años con unaafectación neumónica pulmonar izquierda con empiemaipsilateral. La evolución clínica con tratamiento antibióticoy drenaje pleural fue favorable, persistiendo un impor-tante engrosamiento pleural en el estudio radiográfico.Tras instaurar fisioterapia respiratoria presenta una nor-malización clínica y radiográfica completa un año des-pués del episodio.

Conclusiones:- El tratamiento antibiótico asociado al drenaje del

espacio pleural permiten, por lo general, una rápida recu-peración clínica en el paciente previamente sano.

- La toracotomía con decorticación en el niño, raravez está indicada.

Es la evolución clinica la que debe guiara la horade tomar una actitud terapéutica.

- Una buena respuesta clínica no se correlacionasiempre con una mejoría sincrónica en el estudio radio-gráfico.

-La rehabilitación respiratoria es el tratamiento ade-cuado para conseguir una recuperación completa amedio plazo.

Hiperreactividad bronquial en una consuila de Pediatría

Minga Misena, P;Valladares López, J. R.; CastIlo Recatalá, J.; De losRíos López, M.; Ramírez Plaza, S. P.

Centro de Salud Palma-Palmilla. Málaga

La prevalencia de asma es del 5 al 10%. la de hipe-rreactividad bronquial (HRB) es mayor y el 50% de losniños menores de 6 años pueden haber tenido un episo-dio de sibilantes.

Objetivos: Analizar el perfil clínico de los pacientescon esta patología en una consulta de Atención Primariade un centro de salud de una barriada marginal deciudad.

Material y métodos: Estudio observacional transver-sal en historias clínicas.

Sujetos: 96 niños con HRB predominantemente degrado moderado (89%), diagnosticados clínicamente de696 nacidos entre 1988 y 1997.

Mediciones: Prevalencia, sexo, edad de comienzo,antecedentes familiares, lactancia, evolución, hospitaliza-ción y derivación al segundo nivel.

Resultados: Prevalencia 13% (55% varones, 45%hembras). Primer episodio antes de los dos años: 85%HRB grave en el primer año de vida: 7 niños que fueroningresados por bronquiolitis en los tres primeros mesesde vida. Antecedentes familiares de asma: 63%. primos:5%. Lactancia materna hasta los tres meses: 35% (supe-rior a la media de la zona: 28%). Actualmente, de los 96niños hay en remisión (dos años sin clínica): 29 niños(30%), con HRB leve 48 niños (50%) y con HRB mode-rada 14 niños (15%), cinco de ellos pendientes de fun-ción pulmonar. Un niño en remisión, este invierno pre-senta clínica. El 16% fue ingresado y el 25% derivado alhospital.

Conclusiones: La prevalencia de HRB y asma es laesperada. En general, su evolución es buena

Neumonía-atelectasia. A propósito de un caso consospecha de derrame pleural

Julve Chover, N.; Sosa Belmonte, I.; Ardit Lucas, J.;Tomás Ratés, C.; Lecuona López, C.; Álvarez Ángel, V.

Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario. Valencia

Anamnesis: Niña de 2 años de edad, diagnosticada24 horas antes de neumonía de LM y LID, que consultapor presentar deterioro del estado general y dificultadrespiratoria creciente, por lo que se decide su ingreso.

Exploración clínica: Mal estado general. Moderado-intenso tiraje supraesternal, inter y subcostal. Ausculta-ción pulmonar: Disminución del murmullo vesicular concrepitantes en hemitórax derecho.

Exploraciones complementarias: Rx Tórax: Imagende condensación en lóbulo medio e inferior derecho conimportante derrame. Mantoux: Negativo. Toracocentesis:Pequeña cantidad de líquido serohemorrágico, con cul-tivo positivo a Streptococcus pneumoniae. Eco pulmonar:Pequeño derrame de localización infraclavicular, sin evi-denciarse líquido en otra localización. Atelectasia pulmo-nar derecha con localización intratorácica del hígado.TAC pulmonar: Confirma informe ecográfico.

Tratamiento: Antibioterapia de amplio espectro yfrespiratoria.

Conclusiones: El interés en la presentación de estecaso lo centramos en el hecho de que en patologíascomo la que presentaba esta niña, el realizar exploracio-nes complementarias no agresivas, como la ecografía oincluso la práctica de un TAC pulmonar, podría evitar lapráctica de toracocentesis innecesarias o incluso, comoen este caso, con riesgo de punción visceral (pulmón ohígado).

Exóstosis subungueal

Jus t Riera, M.A.B.S. 5 Mataró. Barcelona

Adolescente de 14 años de edad consulta por doloren dedo gordo del pie derecho post-traumatismo.

A la exploración presenta dolor a la presión centraldel dedo (falange distal), con una mancha blanquecinaen el centro de la uña.

En el diagnóstico diferencial nos planteamos: Trauma-tismo, sobreinfección, micosis, granuloma, exóstosis,otros.

Diagnóstico definitivo: Radiológico (Rx frente y perfil).Tratamiento: Quirúrgico.Conclusiones: La exóstosis subungueal es poco fre-

cuente, pero su localización en el dedo gordo es condiferencia la más usual.

Resaltar la importancia de la práctica de una Rx eneste tipo de lesiones.

Es obligado un seguimiento post-operatorio delmismo debido a las posibilidades de recidivas.

Decálogo para padres de niños con transtorno por déficitde atención con hiperactividad

Eddy, L.S.

1. Refuerzo inmediato de toda conducta positiva. Elrefuerzo (“feedback”) será a base de elogios, muestrasde afecto (abrazo, beso, palmadita), privilegios extra (vermás TV, explicar un cuento a la hora de dormir, jugar conel niño. un postre especial).

2. Refuerzo negativo de las conductas indeseables.Explicar sin gritar lo que ha hecho mal. Hay que ser brevey claro. Consiga contacto visual.

3. Exprese sus sentimientos. Los sentimientos de lospadres actúan muy bien como refuerzo. Cuando vaya aaplicar un castigo es importante hacerle saber que a Ud.no le gusta tener que castigarle.

4. Procurar utilizar incentivos antes que castigos.Cuando quiera cambiar una conducta negativa, primerodecida qué conducta positiva la puede reemplazar. Sedebe intentar premiar (elogios, afecto) tres veces porcada castigo o reprimenda aplicado.

5. No amenazar, sino actuar.6. Ser coherentes. Ambos padres tienen que pre-

miar/castigar las mismas cosas y más o menos de lamisma forma. Los padres deben de actuar en equipo.

7. Planificar de antemano las situaciones conflictivas.Explicar claramente qué es lo que no debe de hacer,cómo espera que se vaya a comportar, cuáles serán lasconsecuencias (qué castigo o premio será aplicado).

8. No olvidar que su hijo tiene una discapacidad. Ud.es el adulto y su hijo tiene un trastorno neurobiológico.

9. No atacara su hijo como persona, sino ataque orechace el trastorno de su hijo. Así reforzará su autoes-tima.

10. Es importante saber perdonar. A su hijo por suconducta, a sus amigos y familiares por no comprenderel comportamiento de su hijo y, finalmente, a Ud. porhaber perdido el control, pues Ud. es humano/a.

Estudio descriptivo de factores relacionados con laenuresis nocturna en una ABS.

Roquer González, J.M.; Capdevila Riart, J.Institut Catalá de Salut. ABS Martorelles. Barcelona

Introducción: En nuestra ABS realizamos en el año1997 un estudio de prevalencia de la enuresis nocturnaen niños de 5 o más años de edad. Con los casos detec-tados (n=46) se ha llevado a cabo un estudio descriptivopara conocer algunos aspectos relacionados con estetrastorno.

Objetivos: 1) Conocer el número de episodios enuré-ticos por noche y semana; 2) Conocer el grado de preo-cupación que ocasiona en niños y padres; 3) Conocer laactitud que adoptan los padres ante la enuresis; 4) Cono-cer el grado de consulta que genera espontáneamente;5) Describir cuáles son los síntomas más frecuentes rela-cionados con la enuresis.

Material y métodos: Entrevista a 46 parejas depadres de hijos enuréticos, mediante un cuestionarioespecialmente diseñado para el estudio.

Resultados y conclusiones: 1) El 50% de los enuré-ticos mojan la cama los siete días de la semana; tambiénel 50% la mojan una sola vez por noche. 2) La preocupa-ción que genera el problema es muy diversa, tanto en lospadres como en los niños. 3) Aproximadamente, un 25%de los padres reprenden o castigan a sus hijos enuréti-cos. 4) La enuresis es un problema poco consultado. 5)Entre los factores más frecuentemente asociados a laenuresis se encuentran el sueño profundo (79%) y la res-piración adenoidea nocturna (45%).

Control de calidad de la primera visita al programa desalud infantil

Paz Cerezo, M.; Delgada Utrera, C.; González Delgado, R.; Puertas Díaz,FJ.; Giménez Basallote, S.; García Ruiz, 1.

Centro de Salud Ciudad Jardín. M á l a g a

Objetivos: En la primera visita a la consulta de n i ñ o ssanos (CNS) es necesario recoger en la historia clínicauna serie de datos relativos al grupo familiar, embarazo,parto y período neonatal. Nuestro objetivo es medir elgrado de cumplimentación de una serie de variables quedeben ser recogidas en la primera visita a la CNS.

Material y métodos: Estudio descriptivo transversalretrospectivo.

Población de estudio: 674 niños que acuden a la pri-mera visita de la CNS durante el período comprendidoentre enero de 1994 y diciembre de 1997.

Fuente de datos: 674 fichas de registro de la CNS y587 historias clínicas.

Se proponen 9 criterios de evaluación, que corres-ponden a datos que deben haber quedado recogidos enla historia clínica o en la ficha, y sus estándares.

Resultados:

Conclusiones:1. Se cumplen estándares previstos en los criterios :

edad y profesión de los padres, número de hermanos,tipo de parto y peso del recién nacido.

2. Baja cumplimentación de los criterios: situaciónlaboral y nivel de estudios de los padres, riesgo social yedad gestacional.

3. Se propone como objetivo futuro mejorar la cumpli-mentación de todos los datos, pero fundamentalmentede los que no han cumplido los estándares.

Cumplimiento de las visitas al Programa de Salud Relación entre presión arterial (PA) y parámetrosInfantil durante el primer año antropométricos de la infancia

Delgado Utrera, C.: Paz Cerezo, M.. Morena Muñoz, G.: Baca Osorio,A.; González Delgada, R.; Garda Ruiz, I .Centro de Salud Ciudad Jardín. Málaga.

Objetivos: Conocer el grado de cumplimiento de lasvisitas programadas durante el primer año de vida al Pro-grama de Salud Infantil (PSI) y detectar factores asocia-dos.

Material y métodos: Estudio descriptivo transversalPoblación de estudio: 287 niños de nuestra Zona

Básica de Salud, nacidos en los años 1994, 1995 y 1996.que acuden a consulta del PSI.

Fuente de datos, Historias clínicas y fichas de registrodel PSI.

Nuestro Centro de Salud inició el PSI en 1994,teniendo programadas seis visitas durante el primer añode vida. Se recogen el número de visitas realizadas y losdatos del niño y del grupo familiar que pudieran influir enla asistencia al PSI.

Resultados: Se realizaron 1.220 consultas. lo quesupone una media de 4.2 + 1.6 por niño.

Un total de 68 niños (23.7% de la muestra) solicitaronuna o más citas para consulta a las que luego no acudie-ron. Estos niños realizaron menor número de consultas(2.8 + 1.6) que el resto (4.6 = 1.3) de forma significativa(p<0,00001).

El número de visitas por niño durante el año 1994 fuemenor (3.8 k 1.7) que en los años siguientes: 1995(4.4 + 1.5; p=0.03) y 1996 (4.6 + 1.4; p=0.003).

Factores que influyen en el número de visitas al PSI:Riesgo social: las familias etiquetadas de riesgo

social acuden menos al PSI que las familias sin riesgo(3.6 + 1.6 y 4.5 + 1.4, respectivamente; p=0.0007). Tam-bién estas familias piden más citas a las que luego noacuden.

-Alimentación: las madres que dan lactancia maternadurante menos tiempo y las que introducen la alimenta-ción complementaria de forma incorrecta acuden menosque el resto (p<0.03 y p<0.006, respectivamente).

-Situación laboral y nivel de estudios de los padres:no existen diferencias.

- Número de hermanos: las familias con tres o máshijos tienen más faltas de asistencia a citas programadasque las que tienen un solo hijo (p=0.003).

Conclusiones:1. Desde la implantación del PSI se ha producido un

aumento del número de visitas y una disminución de lafalta de asistencia a las citas programadas.

2. Se detecta una relación importante entre el riesgosocial y otros factores asociados con él (alimentaciónincorrecta, mayor número de hijos) y la menor asistenciaal PSI.

Moreno Muñoz G.: Sánchu Chaparro, MA’.: Paz Cerezo, M.:Palacios, R*.;Vivancos Escobar, D.; Valdivielso, P*.; González Santos, P*.

C.S. Ciudad Jardín y *Sº Medicina Interna.Hospital Cl ín ico Universitario. Málaga.

Introducción: Entre los factores que se correlacionancon los niveles de PA en niños se han descrito variosparámetros antropométricos (peso, talla. IMC. obesidad)y otros como la frecuencia cardiaca (FC).

Objetivos: Estudiar las diferencias entre ambossexos en los diferentes parámetros antropométricos, asícomo la correlación entre éstos y los niveles de PAS yPAD.

Material y métodos: Se han estudiado 84 niños (37niñas y 47 niños) con una edad media de 9.3 * 1.7 años.en ausencia de proceso intercurrente, citados en con-sulta programada.

Se midieron el peso, talla, IMC, perímetros de cintura,cadera y brazo. PAS, PAD y FC.

La PAS, PAD y FC se determinaron en dos ocasiones,con intervalo no inferior a dos minutos, mediante un apa,rato automático Omrom homologado.

Resultados y discusión: Los principales datos serecogen en la tabla.

Cuando se estudió la correlación entre las diferentesvariables, se observó que los niveles de PAS y PAD secorrelacionaban con el peso actual (R=O 35 y 0.48);talla (R=0.32 y 0.31); IMC (R=0.25 y 0.47); perímetros decintura (R=0.26 y 0.48); cadera (R=0.29 y 0.51) ybrazo (R=0.31 y 0.48) y se mantuvieron pese al ajuste porla edad y el sexo. La FC se correlacionaba con el pesoactual (R=0.25) y con el perímetro (R=0.23). La correla-ción fue mayor en casi todos los casos para la PAD.

Conclusión: Se observan diferencias significativasentre ambos sexos en determinados parámetros relacio-nados con el riesgo cardiovascular en adultos, como elcociente cintura/cadera. Junto a los parámetros habitual-mente relacionados con la PAS y PAD en la infanciahemos encontrado correlación con los perímetros de cin-tura, cadera Y brazo.

Relación entre el peso al nacimiento y presión arterial enla infancia

Moreno Muñoz,G.; Sánchez Chaparro, M.A*.; Palacios, R*.;Paz Cerezo, M.; Vivancos Escobar, D.; Delgado Utrera, C.

C. S. Ciudad Jardín y *Sº de Medicina Interna.Hospital Clínico Universitario. Málaga

Introducción: A principio de los 90, se describió quelos niños de bajo peso al nacer tienden a desarrollar HTAy otras enfermedades cardiovasculares a lo largo de suvida adulta. No se conoce el mecanismo, aunque se hapropuesto que puede deberse a un defecto en el númerode nefronas.

Objetivos: Estudiar la relación entre el peso al naci-miento y los niveles de presión arterial en una poblacióninfantil.

Material y métodos: Se han estudiado 84 niños (37niñas y 47 niños) con una edad media de 9.3 - 1.7 años,en ausencia de proceso intercurrente, citados en con-sulta programada. Se midieron el peso, talla, IMC, perí-metros de cintura, cadera y brazo, PAS, PAD y frecuenciacardiaca (FC). La PAS, PAD y FC se determinaron en dosocasiones, con intervalo no inferior a dos minutos,mediante un aparato automático Omrom homologado. Elpeso al nacimiento era aportado por recuerdo de lamadre. Sólo 3 niños eran RN con < de 2.5 Kg.

Resultados y discusión: En la tabla se muestran lasmedias + (SD) y el rango de las variables estudiadas.

No se encontró correlación entre el peso al nacimien-to (RN) y los niveles de PAS y PAD en esta muestra, loque coincide con otros autores que encuentran una ma-yor asociación en el adulto que en niños y adolescentes.

Conclusión: No existe correlación entre el peso alnacimiento y los niveles de PAS y PAD en el período deedad estudiado.

Exámenes de salud escolar y vacunaciónen la escuela

Paz Cerezo, M.; Delgado Utrera, C.; Moreno Gutiérrez, M. S.; MorenoMuñoz, G.; García-Villanova Zurita, M.P.

Centro de Salud Ciudad Jardín. Málaga

Objetivos: Descripción de los resultados y valoraciónde la utilidad de las revisiones escolares y de la vacuna-ción en la escuela, realizados dentro del Programa deSalud Escolar (PSE).

Material y métodos: Estudio descriptivo transversal.Población de estudio: Niños matriculados en 1º, 5º y

8º cursos de E.G.B. de los ocho colegios públicos de laZona Básica de Salud Ciudad Jardín (Málaga).

Período de estudio: cuatro cursos escolares (1994-95a 1997-98).

Las actividades desarrolladas dentro del PSE son:- Exámenes de salud escolar, consistentes en peso,

talla, valoración de la agudeza visual y exploración deraquis.

- Revisión de los calendarios vacunales (CV) y vacu-nación en el propio colegio si estaban incompletos.

Resultados:Exámenes de salud escolarDe los 4.380 alumnos matriculados, se realizó revisión

escolar en 3.920 (89.5%). De ellos presentaron anomalías1.478 alumnos (37.7%). En total, se detectaron 1.627anomalías.

- Defectos de la agudeza visual: 344 (8.8% de losalumnos revisados). Fueron más frecuentes en 1º y 8ºcurso.

- Desviación del raquis: 421 (10.7%). Más frecuentesen 8º curso.

- Anomalías somatométricas (fundamentalmentesobrepeso): 862 (21.9%). El porcentaje fue superior en 51curso.

Revisión de los calendarios vacunales.Se revisaron 1.938 CV (44.2% de los alumnos matri-

culados). El porcentaje de CV revisados fue menor en losdos últimos cursos escolares que en los previos.

De los CV revisados estaban incompletos 523(26.9%), vacunándose a 403 niños (20.7% de los CV revi-sados; 77.1% de los CV incompletos).

Los alumnos de 8º son los que aportan menor por-centaje de calendarios para su revisión y los que tienenmayor número de CV incorrectos.

Conclusiones:1. Se detectan un elevado número de anomalías, la

más frecuente sobrepeso, por lo que consideramos ren-table la realización de los exámenes de salud escolar.

2. El porcentaje de CV revisados es bajo, aunque sedetectan bastantes CV incompletos y a la mayoría deestos niños se les vacuna en el propio colegio.

Estudio rutinario del colesterol en una consultapediátrica

Fitofotodermatitis

Bueno Fincias ,A. ; García Morán,A.; Estevez Atraes, M.J.; Prieto Veiga. J.Hospital Clínica Universitario, Salamanca

Fernández Mateos. Mª.R.; García Canals, A.; Llussá, M.;ABS Mataró, 7. Barcelona

Objetivos: Valorar la incidencia de hipercolesterole-mia en exámenes complementarios realizados por distin-tas causas, analizando diversas variables.

Material y métodos: Se estudian 32 niños que acu-den a consulta a los que se solicita analítica por motivosvariados durante 24 meses. Considerándose elevadaslas colesterolemias superiores a 200 mg/dl. Se dividenen: grupo I 26 niños de hasta 10 años y grupo ll, 6 niñosmayores de 10 años; valorándose parámetros comosexo, entorno, antecedentes familiares, tratamientos, etc.

Resultados: Detectados 30 niños con hipercolestero-lemia, se desglosan en grupos según:

Niñas. 69% y niños, 31%.Procedencia de ambiente rural, con arraigo en ali-

mentación tipo mediterráneo, 62%.Alimentación superior a tres meses con leche

materna, 65%.Relación peso/talla elevada, 18%.Factores de riesgo familiar, 15%.Se determina el valor medio del colesterol 234 mg/dl;

sin diferencias por sexos. 232 mujeres y 237.6 varones; nigrupos etarios, grupo I 233 y grupo ll 235. Se estableciócomo buena respuesta la normalización en la cifra delcolesterol, que encontramos en el 55%.

Conclusiones:-Se debate la conveniencia de realizar la determina-

ción del colesterol a toda la población, 13% de nuestrosniños presentaron valores altos sin factores de riesgo.

- Parece existir consenso en cuanto a evitar los fár-macos antes de los 10 años.

- Conviene promocionar dieta mediterránea, evitarobesidad, sin ser excesivamente exigente con la dieta enambos grupos.

Introducción: La fitofotodermatitis es una reaccióninflamatoria de la piel producida por el contacto con plan-tas capaces de sintetizar substancias fototóxicas (psora-lenos y furocumarinas), seguido de exposición solar.

Material y métodos: Se describen diez niños, de ungrupo de veinte, que, tras una excursión al campo. pre-sentan lesiones lineales eritematosas con vesículas yampollas, localizadas en zonas descubiertas y afectandoprincipalmente en manos, antebrazos y extremidadesinferiores.

Comentario: El tipo de lesiones, su localización y lahistoria clínica de contacto co” plantas y posterior expo-sición al sol apoyan el diagnóstico de tofotodermatitis.

Las A.A. realizan diagnóstico diferencial con otrasentidades como reacciones alérgicas, herpes, impétigo,malos tratos...

Se describen. asimismo, las diversas familias de plan-tas más comunes capaces de producir una reacciónfototóxica, como son las leguminosas. timeláceas, umbi-líferas. moráceas y arabiáceas.

Finalmente se expone el tratamiento.

Férula de yeso corno medida disuasoria del hábito desucción del o de los dedos. Nuestra experiencia

Perfil de los niños hiperfrecuentadores

Bello Miró S.; Morato Fornaguera I.; García Arnal, E.ABS Lloret de Mar. Girona

Presentamos los resultados que hemos obtenido en-yesando el o los dedos afectos como medida de disua-sión y apoyo para eliminar el hábito de succión de losmismos, en una veintena de niños de diversas edades

Exponemos el modo de presentación del método alniño y a su familia.

Valoramos los resultados obtenidos en función de laedad y eso nos permite concluir una edad “ideal” de apli-cación del método para alcanzar el objetivo, es decir, elcese del hábito y evitación del tratamiento ortodóncicoposterior.

También de los mismos resultados hemos podidoconcluir un tiempo “ideal” de duración del tratamiento.

Por otra parte, hemos estudiado la presentación o node repercusiones secundarias del método, tanto positi-vas como negativas, en el campo psicológico y en elfísico.

Por último, intentamos encontrar los posibles factoresque hicieron fracasar en algunos niños el método.

Hernández Merino, A.; Carvajal González, J.; Quiles Cano, M.;Redondo, J.

Centro de Salud, Alcorcón. Madrid

La población que atendemos es heterogénea enmuchos sentidos. Una pequeña parte de ella acude reite-radamente a nuestras consultas y en muchos casos uti-liza también con demasiada frecuencia otros recursossanitarios.

Pretendemos cuantificar y conocer detalles de lacomposición de este grupo de pacientes, así como de lacarga asistencial que ocasionan.

Definimos aquí el niño “hiperfrecuentador” comoaquel del que constan 10 o más consultas a demandaregistradas en su historia clínica a lo largo del año 1997.Se han revisado las historias de 712 niños de 0 a 14 añosde edad y se han contado el número de consultas ademanda registradas. A los niños hiperfrecuentadores seles ha aplicado un cuestionario. Un grupo de igualnúmero de niños de edades y sexos similares escogidosal azar se han tomado como grupo control.

Han cumplido la definición de hiperfrecuentador 64niños (8.9% del total) y en conjunto han ocasionado 863consultas (32.9% del total); de ellos, 43 eran niños(12.1% del total) y 21 niñas (5.9% del total). La frecuenta-ción registrada media en el conjunto de la población esde 3.7 consultaslpacientelaño, mientras que para loshiperfrecuentadores fue de 13.7 consultaslpacientelaño.El 76.5% de los pacientes hiperfrecuentadores tenlaentre 1 y 5 años de edad. La aplicación de un cuestiona-rio a los pacientes hiperfrecuentadores ya un grupo deniños control ha mostrado la ausencia de diferenciasentre ambos grupos en cuanto a una serie de variablescomo composición familiar, número de hijos, ocupaciónlaboral de los padres, nivel de estudios de la familia, cri-terios de familia vulnerable, presencia de patologías cró-nicas o severas en la familia y otros, encontrando única-mente una mayor cantidad de padres “añosos” y niñoscon antecedentes de patologías severas en el grupo deniños hiperfrecuentadores.

El perfil de nuestros pacientes hiperfrecuentadoreses: sexo varón, edad de 1 a 5 años, padres con edadmayor de 40 años al nacer el niño y niños con antece-dentes de patología neonatal severa. El grupo de pacien-tes hiperfrecuentadores (8.9% del total de la población)ha ocasionado el 32.9% de todas las consultas ademanda; cada niño hiperfrecuentador acude cincoveces más a la consulta que el resto de los niños.

La frecuentación en una población infantil

mLiquen plano eruptivo agudo. A propósito de un caso

Hernández Merino,A.; Carvajal González, J.; Quiles Cano, M.; Mellado, R.; Rivas, S.; Cañedo, C.; Del Molina,A.; Miguel, G.;Redondo, J. Unamuno P.

Centro de Salud La Alamedilla. Salamanca.

La frecuencia con la que los niños de una determi-nada población acuden a una consulta de Pediatría pri-maria es una variable en la que inciden muchos factores;unos dependientes del nivel de salud y otros, de las con-diciones, comportamientos y expectativas socio-sanita-rias de la población. Por otra parte, la población no eshomogénea en su composición y probablemente tam-poco en su comportamiento en cuanto a la utilización delos recursos sociales y sanitarios.

Pretendemos valorar la evolución de la frecuentacióna lo largo de los últimos años y las diferencias segúnsexos y edades en cuanto a la frecuentación en 1997.

Se han revisado todas las historias de 712 niños de 0a 14 años de edad atendidos entre los años 1990 y 1997.Se ha contado el número de veces que han acudido a laconsulta por cualquier motivo. Los datos aportados serefieren a la frecuentación registrada, es decir, a las con-sultas de las que ha quedado constancia escrita en lahistoria clínica; éstas incluyen todas las consultas con-certadas o programadas y una parte de las consultas ademanda (49.7% de la demanda total). Para el estudiode la evolución de la frecuentación entre 1990 y 1997 sehan incluido solamente los niños de 0 a 8 años de edad(413 niños), con objeto de mantener la homogeneidad enel grupo estudiado.

Los datos encontrados muestran que se mantienerelativamente estable la presión asistencial entre los años1990 a 1997. La frecuentación media en la consulta ademanda se ha situado entre 4.7 a 6 consultas por niño/ay año y la frecuentación total entre 7.9 y 9.6 consultas porniño/a y año.

Respecto a la frecuentación en 1997 destacamos: 1)La frecuentación global media es igual en niños y niñas.2) Los niños/as menores de 1 año de edad acuden muypoco a la consulta a demanda. 3) Los niños/as de 1 a 5años de edad son muy frecuentadores. 4) A partir de los6 años, niños y niñas muestran una frecuentación mediay descendente con la edad, siendo los de 13 y 14 añospoco frecuentadores. 5) En cuanto a las consultas pro-gramadas, los niños/as menores de 2 años de edadmuestran cifras muy altas en comparación al resto deedades; también hay un cierto repunte a los 11 y 14 añosde edad. 6) Considerando en su conjunto todas las con-sultas, los niños/as en su segundo año de vida son elgrupo de edad con mayor frecuentación con cierta dife-rencia.

Introducción: El liquen plano es una enfermedad raraen niños pequeños. La lesión elemental es una pápulapoligonal, violácea, bien delimitada. con delgadas lineaso finas escamas blanquecinas en su superficie, que tien-den a coalescer y formar grandes placas. La forma másfrecuente en el niño es el liquen plano eruptivo agudo; enesta forma, las lesiones aparecen de forma explosiva yse extienden afectando a toda la superficie corporal.

Caso clínico: Varón de 4 años de edad que consultapor lesiones máculo-papulosas, redondeadas, rojoviolá-ceas, descamativas y muy pruriginosas, afectando atoda la superficie corporal, no presenta fiebre ni lesionesen mucosas. A la semana, las lesiones aumentaron, con-fluyendo y apareciendo nuevas placas y lesiones linealesen las zonas de rascado (fenómeno isomorfo de Koeb-ner); estos datos, junto con la aparición de lesiones blan-quecinas reticuladas en mucosa geniana, nos llevan aldiagnóstico de liquen plano, conurmado mediante biop-sia cutánea. Los exámenes complementarios realizados,incluyendo serología de hepatitis B y C, fueron negativos.

Evolución: Se instauró tratamiento con antihistamíni-cos orales y corticoides vía oral y tópica, siendo la evolu-ción favorable, desapareciendo las lesiones en tresmeses y persistiendo la hiperpigmentación residual en elmomento actual.

Hiperesplenismo severo en el contexto de unaenfermedad de Still

Arnáez. J.; Alvarez, J. L.; De Diego, E.; Cantero, P.; Bureo, E.;Mazorra, F.

La artritis reumatoide juvenil en su forma de comienzosistémico representa un 20% de todos los casos de estaenfermedad, con predominio de manifestaciones extrarti-culares en su presentación y evolución, fundamen-talmente fiebre, exantema reumatoide, hepatoespleno-megalia y linfadenopatías generalizadas.

Presentamos el caso clínico de un paciente con cua-dro compatible con este proceso. VSG y otros reactantesde fase aguda elevados y normalidad en exploracionescomplementarias para estudio de fiebre de origen des-conocido en sus diferentes niveles; asimismo, presentóuna pobre respuesta al tratamiento antiinflamatorio habi-tual para procesos reumáticos. Durante su evolucióndesarrolló esplenomegalia masiva (18 cm) con anemiade trastorno inflamatorio crónico y leucopenia de hasta2500/mm en diversos recuentos secundaria a la mega-lia. Tras esplenectomía experimenta recuperación de susalteraciones hematológicas celulares, seguido (junto atratamiento esteroideo sistémico) de mejoría de su enfer-medad. Cabe destacar que en las biopsias de hígado yadenopatías intraabdominales efectuadas durante laintervención quirúrgica se constatan fenómenos de eri-trofagocitosis.

Asma i nfan t i l , presente y futuro

J.A. Ojeda CasasServucio de Alergia. Hospital Infantil La Paz. Madrid

En el momento actual y con vistas al futuro, elasma en general, y también el asma en niños,plantea muchos aspectos sociológicos, epidemio-lógicos, etiopatogénicos, diagnósticos y de trata-

miento. De ellos, los que quizá sean de mayor inte-rés son:

1. Su epidemiología, con mortalidad no dismi-nuida y con prevalencia creciente, a pesar de unafarmacoterapia cada vez más eficaz.

2. Su evolución a corto, medio y largo plazo,según el tipo de tratamiento (solamente sintomá-tico 0 sintomático más etiológico).

3. Conveniencia de establecer precozmente undiagnóstico y tratamiento etiológicos para evitar elpaso a la cronicidad.

4. Necesidad de tratamiento global: etiológicode la enfermedad asma + sintomático del sín-drome asma.

5. Asma extrínseco e inmunoterapia, especial-mente en lo que se refiere a su iniciación precoz, asu duración y sus resultados a largo plazo.

EPIDEMIOLOGíAMortalidad.

Considerando todos los grupos de edad, seestima que la mortalidad por asma es de 1-2 por100.000 habitantes de la población general, esdecir, en torno al 0.5-I por cada 100 asmáticos’.

La mortalidad es más elevada en el asma intrín-seco que en el extrínseco. Como el asma infantil esmayoritariamente extrínseco, alérgico, su pronós-tico quod vitam, en general, es mejor que en eladulto.

Cuando la mortalidad absoluta por asma se dis-tribuye por edades, ésta es al menos 10 vecesmenos frecuente hasta los 20 años que en déca-das posteriores.

Sin embargo, la mortalidad por asma aumentóen los años 60. En Nueva Zelanda, Inglaterra y

Australia se multiplicó por 3-4 en el grupo de enfer-mos de 5 a 34 años’ y especialmente en niños de

10-14 años, en que se multiplicó por 7”. Luegodeclinó, pero desde 1975 hay un aumento gradualmás marcado en USA, Inglaterra y País de Gales,

Australia y, sobre todo, en Nueva Zelanda (Fig. 1)“.Desde 1984, la mortalidad global no ha variado y,si acaso, sigue aumentando ligeramente en laúltima década.

Se han aducido diversos factores que contribu-yen, aislada o conjuntamente, a mantener estosíndices de mortalidad, sean estos factores los tra-dicionales o los que van adquiriendo preponderan-cia gradualmente creciente en los últimos años.Brevemente, son:

- Falta de atención médica, por circunstanciassociales. Sin embargo, esto no justifica el manteni-miento, e incluso el ligero aumento de mortalidadpor asma, en paises con medicina muy sociali-zada, como en Inglaterra, por ejemplo.

- Falta de cumplimiento del tratamiento, quepuede ser un factor significativo, especialmente enadolescentes.

- Errores de tratamiento, sean de comisión ode omisión (no hacer lo adecuado en el momentooportuno). Por ejemplo, no añadir esteroides o noaumentar sus dosis cuando se precisa”. Elaumento súbito de mortalidad en los años 60-70se atribuyó al abuso de broncodilatadorespresurizados, vendidos sin receta, con posiblesexplicaciones farmacológicas, aunque nocomprobadas6. Por otra parte, la evidencia delabuso no era enteramente convincente. Enalgunos paises (Japón, Dinamarca, USA yCanadá)‘, el consumo de estos fármacos noguardaba relación con las cifras de mortalidad.Más bien, la causa podría ser la falsa sensaciónde seguridad que pueden proporcionar losbroncodilatadores al enfermo y/o médico y queenmascara un deterioro de la situación querequeriría otra terapéutica añadida.

-Aumento de la severidad. Las hospitalizacio-nes por asma infantil se triplicaron en el intervalo

de 1975 a 1981 en relación a 1959-l 973”, y estarelación sigue aumentando.

En aquel tiempo, la mortalidad era del 1-2% delos ingresados’. Aunque después la mortalidad hadisminuido mucho en los enfermos ingresados,seguramente por el menor manejo en los hospita-les y en cuidados intensivos, la mayoría de lasmuertes ocurren en enfermos no hospitalizados.

Este mayor índice de hospitalizaciones puedesignificar una mejor atención sanitaria 0, real-mente, un aumento de la severidad del asma.

Ante esto, se ha tratado de mejorar el manejode la enfermedad en tres direcciones principales,globalmente integradas:

1. Farmacoterapia más eficaz y más racional-mente indicada. Está bien establecido que elnúcleo fundamental de la reacción asmática es lainflamación de las vías aéreas’“, mientras que elbroncoespasmo es sólo un componente, muchasveces reactivo a la inflamación. Este cambio deactitud ha conducido al mayor empleo de antiinfla-matorios: los nuevos antihistamínicos con diversasacciones anti-inflamatorias: cromoglicato y nedo-cromil, en los casos leves y moderados, y esteroi-des en los más severos”.

2. Diversos grupos de consenso en el manejodel asmal en sus diversas situaciones.

3. Educación del paciente con programas deautocuidados.

Sin embargo hay que reseñar que este mejormanejo del asma no se ha traducido, al menostodavía, por una disminución significativa de su

mortalidad, quizá porque aún no esté suficiente-mente extendido el tratamiento integral o por otras

TABLA I

razones, entre las que podría estar el peor manejoderivado del mayor número de casos con trata-miento meramente farmacológico en detrimento delos que tienen, además, un diagnóstico y trata-miento etiopatogénicos.

Prevalencia.La prevalencia del asma en niños es del 3-5%

en la población general infantil, de al menos el 6-8% en consultas pediátricas extra-hospitalarias ydel 4-5% de toda la patología médica o quirúrgicaatendida en nuestro hospital (tabla I) .

La prevalencia acumulativa ha ido aumentandoen las últimas décadas, duplicándose y triplicán-

dose (Fig. 2). Este aumento podría atribuirse avarios factores:

- Cambios en el diagnóstico. Éste sería el casode las llamadas bronquitis asmáticas, diagnósticomuy frecuente en niños y que ha pasado, en unaoscilación del péndulo, a encuadrarse como asmaauténtico. Sin embargo, esta circunstancia, por sísola, no parece suficiente para justificar elaumento de prevalencia, porque:

a) En primer lugar, las bronquitis asmáticas ocu-rren generalmente en los primeros dos a tres añosde vida y, aunque a veces sea difícil diferenciarlasdel auténtico asma, la persistencia de las crisisdurante años es uno de los criterios más segurosen el asma. En todo caso, esto podría aducirse enel grupo de O-7 años, en nuestro material, pero noen el de los niños de 7-14 años, como se muestraen la Fig. 2.

b) Por otra parte, en un estudio multicéntrico deseis hospitales españoles” sobre 913 niños asmá-

TABLA II

ticos menores de 3 años, 624 (el 68%) fueron diag-nosticados inicialmente de asma intrínseco, enti-dad en la que podría discutirse si alguno de ellosno eran bronquitis asmáticas (si no fuera por lapersistencia de las crisis y la frecuencia de ante-cedentes de asma en familiares de primer grado).En este estudio se vio que, en las revisiones suce-sivas, 86 de 213 casos (40%) evolucionaron al

diagnóstico de asma extrínseco, alérgico y las sen-sibilizaciones posteriores se detectaron ya a loscuatro años y medio de edad, en el 95% de loscasos.

- Cambios en las condiciones de vida. En la

población general española, la frecuencia de pro-cesos alérgicos es mayor en poblaciones demayor número de habitantes, según encuesta a lapoblación” y, el grupo de O-14 años, la respuestaera bastante segura, porque el diagnóstico habíasido confirmado por un médico en el 95% de loscasos (tabla ll). Hay que recordar que el asmainfantil es mayoritariamente alérgico (80% de loscasos, aproximadamente).

Esta mayor prevalencia en poblaciones conmayor número de habitantes se ha atribuido adiversos factores: hacinamiento, mayor número decontagios cruzados, contaminación. Probable-

mente, esta última no actúe únicamente como irri-tante, sino potenciando las sensibilizaciones

mediados por anticuerpos IgE para inhalantesambientales copresentes’5.

- Disminución de tratamientos etiológicos. Otrarazón puede ser que, a medida que la farmacote-rapia del asma se ha hecho más eficaz en elmanejo de la reacción asmática, seguramente hadisminuido el número de enfermos que, ademásde la farmacoterapia, tienen diagnóstico y trata-

miento etiológico, con lo cual ha aumentado la pre-valencia.

Hay que recordar que la prevalencia acumula-tiva está determinada por la incidencia y la du-ración del proceso (P=lxD). Suponiendo que laincidencia siga siendo igual, el aumento de preva-lencia habría, entonces, que atribuirlo a la mayorduración del proceso. La explicación es que el tra-tamiento farmacológico controla eficazmente lareacción asmática, pero no sus causas, de talmanera que, cuando se suspende aquél, reapare-cen los síntomas de la enfermedad. A esta posturade preponderancia del manejo del asma sola-mente por farmacoterapia, no es ajena a la presióninteresada de la industria farmacéutica y de espe-cialidades médicas afines. Y, aparte de interesesgremiales (que nunca deben primar sobre los delenfermo), creemos que estamos retrocediendo a

principios de siglo, en que se tenía la idea de queel asma es una enfermedad incurable. “El asma

jadea hasta la vejez”, decía Sir William Osler, aprincipios de siglo. Sin embargo, no creemos quea finales de este siglo se pueda, ni se deba, man-tener esta postura.

Tras la etapa inicial de la descripción y clasifi-cación “botánica” de las enfermedades, las déca-das siguientes de este siglo se han caracterizadopor la búsqueda de su etiopatogenia. El asma esuna de ellas y el confundir el asma como enferme-dad con el asma como síndrome resultante dediversas etiopatogenias es contribuir a la ceremo-nia de la confusión, postura que es regresiva y,desde luego, no beneficia a los enfermos.

En el caso del asma infantil, la noción de regre-sión espontánea con la edad, que es cierta enalgunos o muchos enfermos, es, desde luego,impecable a priori en cada enfermo. Esta “noción”

puede dar lugar a una actitud erróneamenteexpectante, con tratamiento meramente sintomá-tico, confiando en la hipotética regresión espon-tánea.

EVOLUCIÓN A CORTO, MEDIO Y LARGOPLAZO, SEGÚN EL TIPO DE TRATAMIENTO

Importa, pues, precisar algo más este aspectode la evolución, según el tipo de tratamiento.

En 22 publicaciones, desde 1942 a 1975, sesiguió la evolución a largo plazo de 6411 niñosasmáticos. En los seguidos de 1 a 10 años, el 35%estaban asintomáticos y, de los seguidos de 1 a 36años estaban asintomáticos el 47%. Sin embargo,

hay que señalar que los 6411 enfermos seguidosen estas publicaciones estuvieron solamente con

TAB

tratamiento sintomático en algunos casos o sinto-mático y etiológico en otros, de modo que no sepuede hablar estrictamente de regresión espontá-nea’s.

No obstante, existen datos comparativos amedio y largo plazo con uno u otro tipo de trata-miento:

A corto plazo.En nuestra experiencia de seguimiento de niños

asmáticos durante una media de tres años, con

tratamiento sintomático y etiológico, había un 84%de evolución favorable frente a un 86% de evolu-

ción crónica o progresivamente intensa y/o fre-cuente solamente con tratamiento sintomático pre-

vio durante una media de 26 meses antes deiniciar el tratamiento etiológico (tabla III).

Y, aun admitiendo que aquellos con tendenciaespontánea a la regresión fueran más del 14% que

figuran en la tabla III, y por ello no acudían a unservicio de alergia de un hospital, la diferencia es

tan clara que en ningún caso de asma de más dedos años de evolución en niños se justifica unaactitud expectante, con tratamiento únicamentesintomático, confiando en una hipotética regresiónespontánea que no es seguro que vaya a ocurrir yque, aunque ocurriera, no parece procedenteesperar años cuando con tratamiento etiopatogé-nico se puede modificar espectacularmente lasituación.

A largo plazo.En niños asmáticos, seguidos hasta los 20

TABLA IV

TABLA V

años, solamente del 22 al 30% de ellos habíansuperado su asma con tratamiento únicamente sin-tomático (tabla IV). En contraste con esto, el 72.75% de los que habían recibido, además, trata-miento etiológíco, se habían liberado de su asmacuando se les evaluó 14-20 aAos después.

Aunque éstos son datos antiguos y la farmaco-terapia actual sea más eocaz y más racionalmente

indicada y sus resultados sean mejores que losseñalados en las tablas III y IV, también el diagnós-tico y tratamiento etiológico ha experimentadoavances significativos, con lo que los resultadosde ambos tipos de tratamiento pueden ser aproxi-madamente equiparables.

En todo caso, la diferencia de evolución conuno u otro tipo de tratamiento es tan importante

que es preciso abordar el problema del asma conmentalidad etiopatogénica.

ETIOPATOGENIAAsí, pues, es preciso distinguir entre fisiopatolo-

gia que caracteriza la reacción asmática y las dis-tintas vías que la producen no sólo como disciplinamental, sino por sus implicaciones en el diagnós-tico y tratamiento.

Por ello es conveniente distinguir el síndrome

asma con numerosos factores desencadenantes,diversos mecanismos y respuestas broncopulmo-nares variables, mientras que en cuanto a entidadnosológica, enfermedad asma, hay tantos asmascuantos mecanismos etiopatogénicos distintos.

Clasifi cación etiopatogénica.Atendiendo a la etiopatogenia sigue vigente la

siguiente clasificación (tabla V):Asma secundario o, mejor, reacción asmática

secundaria es la consecuencia de un procesobroncopulmonar de fondo, funcional o, general-mente orgánico (p.e. bronquiolitis obliterante, fibro-sis quística, reflujo gastroesofágico, arcos vascula-res, cuerpo extraño, etc.). Sus causas sonnumerosas (una publicación enumera más decien), pero integran no más del 5.10% de los

asmas del niño.Asma primario, sin motivación orgánica alguna.

Es funcional y reversible, representa el 90-95% delos asmas del niño y se divide, a su vez, en asmaextrínseco, de mecanismo generalmente alérgico,y asma intrínseco de mecanismo desconocido-asma criptogenético-. Se ha intentado atribuir alas infecciones víricas la causa de este asma crip-togenético. pero no hay suficiente evidencia deque éstas constituyan su núcleo etiológico, sinomás bien sean un factor desencadenante de lasagudizaciones sobre una situación basal de asmaclínico o subclínico originado por otras causas.

Sobre ello, en cualquier tipo de asma, primarioo secundario, hay una serie de factores inespecífi-cos, desencadenantes añadidos de las agudiza-ciones, frecuentes en todo tipo de asma. Tales sonla misma infección, el ejercicio, factores psíquicos,

inhalantes ambientales irritativos, factores endocri-nológicos, etc.

Distinguir entre la etiología de la enfermedad ylos factores desencadenantes de las agudizacio-nes es, pues, importante por disciplina mental y,sobre todo, porque el manejo del asma implica nosólo el de su siopatologia y el de las agudizacio-nes, sino también el diagnóstico y tratamiento etio-lógico, lo que debe ser obligado, como en todaenfermedad.

Agentes etiológicos y factores desencadenan-tes (tabla VI)

Son agentes etiológicos (conocidos o descono-cidos) los causantes de la enfermedad asma,mientras que los factores desencadenantes de lascrisis pueden producir agudizaciones del procesosobre la base de un asma subyacente, clínico osubclínico.

Estos factores añadidos pueden ser específi-cos, como los alergenos o agentes ocupacionales,en el asma extrínseco, o inespecíficos, comunes atodo tipo de asma, tales como infecciones víricas,esfuerzo, irritantes inhalados, etc.

TRATAMIENTO INTEGRALHay que tener en cuenta que el asma es un sín-

drome (la reacción asmática) de causas plurifacto-riales, aun en el mismo enfermo, actuando a la vez

o en momentos distintos. Por ejemplo, es muy fre-cuente la sinusitis, el esfuerzo, la polución, los fac-tores psíquicos, etc. que empeora el curso de cual-quier tipo de asma, extrínseco o intrínseco. Por ello,el tratamiento debe ser global, el de los agentesetiológicos y el de los factores desencadenantes.Adscribirse monográficamente a la bandera de unode los dos tipos de tratamiento, con exclusión delotro, es, simplemente, una hemiplegía mental.

Por tratamiento sintomático se debe entender elde la reacción asmática y sus consecuencias.Comprende:

-La farmacoterapia del asma.- Su empleo racional en las agudizaciones,

según su intensidad (crisis recortadas, ataques ystatus).

- Farmacoterapia en pautas de mantenimiento,cuando está indicada.

- Educación (información) del enfermo asmá-

tico en tres aspectos:

TABLA VI

TABLA VII

a) Vulgarización del proceso.b) Normas de evitación de factores desencade-

nantes inespecíficos.c) Autoevaluación de su curso clínico y de las

agudizaciones, con normas a seguir. Integrado

todo ello en un programa de autocuidados delasma, cuyos resultados están contribuyendo a dis-

minuir la severidad y las necesidades de hospitali-zación.

A esto debe añadirse el tratamiento etiológico,cuando conozcamos la causa, cuya búsqueda essiempre imprescindible.

El asma intrínseco, criptogenético, de causadesconocida, no tiene, obviamente, tratamiento

etiológico. sino solamente sintomático, el del sín-drome asma. Sin embargo, la etiqueta de asmaintrínseco, a veces (o muchas veces) traduce, sim-plemente, una insuficiencia diagnóstica; por ello, lafrecuencia de asma intrínseco respecto del extrin-seco es mayor o menor según la especialidadmédica que maneje a estos enfermos.

ASMA EXTRíNSECO E INMUNOTERAPIAESPECíFICA

Refiriéndonos al asma extrínseco, el tratamientoetiológico, obvio, consiste en eliminar la causa. Elasma extrínseco puede ser de etiología no alérgica(p.e. algunos asmas ocupacionales) 0 alérgica (lomás frecuente en el asma infantil). Su tratamientose basa en dos medidas:

Desalergenización, esío es, evitar el antígeno:- Es. con mucho, lo más eficaz. Rara vez es

posible hacerlo por completo, pero, si se consigue,hace innecesario el resto del tratamiento (p.e. elasma por sensibilización a pólenes).

- Las medidas son diversas y dependen delantígeno sensibilizante.

Inmunoterapia (17):Es un procedimiento últimamente muy discutido,

por varios motivos que se pueden agrupar en dos:a) Intereses “gremiales” que, desde luego, no

benefician al enfermo.

b) Mecanismo de acción no enteramente cono-cido.

Además de esto hay que tener en cuenta que laIT es solamente una ayuda, aunque importante, enel tratamiento etiológico; es más eficaz evitar elantígeno cuando se pueda.

- Las indicaciones y contraindicaciones deinmunoterapia deben estar bien establecidas, encuanto a las condiciones del paciente, tipo de antí-genos (inhalantes) y vías de administración (víaparenteral; otras vías son dudosamente eficaces oineficaces.

- Las sensibilizaciones detectadas pueden noser responsables del cuadro clínico total (p.e.polen de olivo en un asma perenne).

Pero, sentado esto, los aspectos de la IT quequizá interesen más son sus resultados. cuando seinicia y hasta cuándo mantenerla

Resultados de la ITSegún hemos referido, los resultados de la IT

publicados desde 1925 hasta 1970 son muy favo-rables (ver evolución).

Sin embargo, las criticas a este tipo de trabajosson múltiples:

a) Cuántas de estas mejorías se deben simple-mente a la desalergenización.

b) Buenos resultados con dosis diferentes.c) Antígenos no estandarizados en su potencia

biológica.Desde 1970 aproximadamente, la estandariza-

ción de antígenos por diversos métodos se hizomás precisa y más uniforme y, con ellos, los resul-tados seguían siendo favorables, tanto a mediocomo a largo plazo (tablas IV y V).

Nosotros tuvimos ocasión de averiguar losresultados a largo plazo hasta 1985, en que con-seguimos contactar con 507 enfermos (tabla VII).La edad actual era de 14 a 26 años (media de 18años). La edad media de comienzo era a los 2años. El asma se controló con tratamiento etioló-gico en 5.4 años por término medio.

En 1985 seguían con asma el 12%; sin crisis deasma, pero todavía con asma al ejercicio, el 25%;con rinitis solamente, el 25%, y asintomáticos, el43%. Ninguno de los últimos grupos citados tenía

actualmente HRB”.En los últimos años se están publicando traba-

jos de IT con antígenos adecuadamente caracteri-zados, estandarizados en su potencia biológica ycon resultados evaluados objetivamente. Los estu-dios se hacen en doble ciego y los resultados sonuniformemente buenos (tabla VIII).

Duración de la IT

En los términos referidos en la tabla VII, alos que se les dio inmunoterapia, tratamosde averiguar la importancia de los distintos facto-res condicionantes de la evolución y vimos queeran:

a) Poco importantes el sexo y la edad decomienzo del asma. La proporción inicial 2:1niños/niñas se igualaba posteriormente en cuantoa los síntomas actuales. Los asmas más persis-

tentes parecían comenzar un poco antes, pero sindiferencia estadisticamente significativa con losotros grupos

TABLA VIII

TABLA IX

b) Era de importancia relativa la asociación condermatitis atópica (DA), con gran influencia en laevolución a corto, pero no a largo plazo.

c) Son bastante importantes los antecedentesde asma en los familiares de primer grado queparecen condicionar, sobre todo, la persistenciade la HRB inespecífica traducida por asma al ejer-cicio. También parece importante la mayor severi-dad inicial que parece condicionar la persistenciaactual del asma.

d) Era muy importante la duración de la IT (tablaIX) que se mantuvo más 0 menos tiempo según cri-terios del médico o del enfermo, por los síntomasresiduales después de la última crisis de asma. Lasituación actual era tanto mejor cuanto más tiempose prolongó tras la última crisis: 6 años en losactualmente asintomáticos, 4 años en los que úni-camente persistía la rinitis, 3 años en los que sola-mente tenían asma de esfuerzo y 2 años en los quetodavía tienen “catarros” y asma de esfuerzo, aun-que no crisis de asma.

Según esto, la inmunoterapia debe prolongarsehasta que desaparezcan los síntomas respirato-rios, al menos los bronquiales.

Edad de comienzo de la ITHabitualmente, se recomienda iniciar la IT

específica después de los 5 años de edad, porquelas reacciones sistémicas tienden a ser más fre-cuentes y más difícilmente controlables en los pri-meros años. Además, en los últimos tiempos, lamedicación antiinflamatoria, junto con la evitación

de factores inespecíficos que aumentan o incidensobre la inflamación es tan eficaz que puede man-tener asíntomátíco un asma, aunque persista intra-tada la etiología. De esta manera, muchos niñosasmáticos han pasado a ser manejados por pedia-tras LI otras especialidades. Sin embargo, al per-sistir la causa persistirá la inflamación más 0menos controlada por tratamiento sintomático, conla consecuencia posible de limitación crónica delflujo aéreo, de asma crónico.

La inflamación de vías aéreas y su reparaciónda lugar a varios cambios:

1. Hiperplasia de colágeno en la submucosa.

2. Ruptura y fragmentación de las fibras elás-ticas.

3. Hipertrofía e híperplasia del músculo de obralisa, etc.‘*. Todo ello dará lugar a “remodelación devías aéreas”” e hiperrreactividad bronquial inespe-tífica adquirida, inducida, que puede persistirincluso después de un tratamiento intenso y/o pro-longado con corticoides inhalados’“.

Por ello, el tratamiento etiológíco con IT debeiniciarse precozmente, con las debidas precaucio-nes. En nuestra opinión yen la de los otros autoresse recomienda iniciarla en niños de 1-2 años de

edad”, ya que su inicio precoz prevendría el pro-greso a largo plazo de la inflamación alérgica delasma? Además, en otro estudio” en niños asmáti-cos de 2-6 años, la IT especíoca para ácaros pre-vino la adquisición de nuevas sensibilizaciones en

el 50% de los casos, mientras que no las evitó enninguno de los casos (100%) del grupo control, tra-tado con placebo.

CONCLUSIONES-El aumento notable de prevalencia y la no dis-

minución de la mortalidad del asma infantil plan-tean la necesidad de un mejor manejo del proceso.

- Una de las posibles causas es el incrementode enfermos con tratamiento meramente sintomá-tico, en detrimento de los que, además, tienentambién tratamiento etiológico...

- Se plantea la necesidad de un diagnóstico yun tratamiento etiológicos de inicio precoz.

- En el asma extrínseco, la IT, cuando está indi-cada, debe iniciarse precozmente y mantenersehasta que desaparezcan los síntomas respirato-ríos, al menos los bronauiales.

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Perspectivas futuras de la inmunoterapia

Laso Borrego, MO. T.; Muñoz Martínez, MO. C.; Alonso Lebrero, E.;Ibáñez Sendin, MI. D.Unidad de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Niño Jesús. Facultad de Medicina de la Universidad

Autónoma de Madrid.

El objetivo de la inmunoterapia (IT) mediante laadministración de dosis crecientes de Un extracto

compuesto de alergenos específicos es alterar la

respuesta inmunológica (RI) del paciente y por ello

mejorar la sintomatología alérgica. La IT desde susorigenes ha estado envuelta en cierta controversia,aduciendo razones de falta de eficacia y seguri-dad.

Uno de los inconvenientes de la IT subcutáneaactual son los efectos adversos y en este sentidose está trabajando sobre formas de administraciónmás seguras. cómodas y eficaces. Esto lo estáfacilitando los avances en la standarización alér-gica y un mejor conocimiento de la inmunologíabásica’.

INMUNOTERAPIA ORALLa IT oral se viene utilizando desde principios

de siglo, pero hasta finales de los años 80 no exis-ten estudios que avalen su ef icac ia 2-3. Se adminis-tra el antígeno en forma de cápsulas de protección

entérica para protegerlo de la digestión y desnatu-ralización en el estómago y primeras porciones deduodeno, lo que no impide que parte del alergenosea absorbido como proteína completa. No seconoce el lugar y forma de interactuar con el sis-tema inmunológico (SI). Son necesarias dosishasta 100 veces mayores que en la IT subcutáneay los resultados terapéuticos son más lentos. Lainmunoterapia oral ofrece, teóricamente, múltiplesventajas respecto a la administración subcutánea:es más fácil y cómoda de administrar, es mejoraceptada por los niños y existen menos riesgos dereacciones adversas. En la actualidad, la IT oral,debido a la insuficiente documentación sobre sueficacia, solamente se recomienda en estudioscontrolados’~“.

INMUNOTERAPIA TÓPICA NASALEl alergeno se administra directamenre en la

mucosa nasal por medio de un insuflador. Actúa a

nivel local, por lo que no se producen reaccionessistémicas. No se conocen cuáles son los meca-nismos inmunológicos; los marcadores clásicoscomo las IgE e lgG4 específicas, no se modificancon IT nasal. A nivel local disminuyen los infiltrados

de eosinófilos, neutrófilos y hay un aumento de laIgA e IgG específicas. También se ha observadouna disminución de la expresión de las moléculasde adhesión ICAM-1 en células del epitelio nasal.A nivel clínico mejora los síntomas y disminuye lamedicacións~‘.

Existen algunas dudas sobre cuánto dura su efi-cacia tras la suspensión y si actúa a nivel bronquialy ocular. La IT intranasal es segura y eficaz comovía alternativa frente a la IT clásica en el trata-miento de la rinitis inducida por pólenes, cuandoésta no se controla bien con medicación o existemala tolerancia a la IT subcutánea8

Los efectos secundarios son escasos; estándescritas reactivaciones de la rinitis.

No existen datos suficientes que demuestren

que esta forma de administración de IT sea efec-tiva.

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL.De todas las formas de IT, a excepción de la

subcutánea, la vía sublingual puede ser la formamás eficaz de tratamiento. El alergeno se adminis-tra en forma de gotas, se mantienen uno-dos minu-tos debajo de la lengua, siendo después ingeridas.El alergeno permanece seis horas en la mucosaoral ejerciendo su acción inmunomoduladora.

Existe controversia sobre la absorción oral deproteínas alergénicas. Existen trabajos quedemuestran la pérdida de poder alergénico de unextracto de polen de gramíneas en contacto con lasaliva”~“. Tampoco se detectan péptidos radioacti-vos en sangre tras la administración sublingual deproteínas de polen de parietaria marcadas isotópi-

camente”-“. Existen datos clínicos que apoyan laabsorción, como es el síndrome oral que se pro-

duce con solamente el contacto de ciertas frutas recubre el alergeno dificultando su paso a la circu-que tienen reacción cruzada con pólenes y la tole- lación sistémica y haciendo que permanezca másrancia a cacahuetes que se consigue en niños con tiempo a nivel local. La cubierta lipídica atóxica sesensibilización anafiláctica a éstos mediante la destruye y el alergeno contacta con el sistemaadministración sublingual de extracto de ca- inmune a nivel de ganglios regionales y los lípidoscahuete’“. Estudios invitro apoyan que las células actuarían como adyuvantes, estimulando la res-de Langherhans de la mucosa oral actúan como puesta de linfocitos T supresores.células presentadoras de antígeno, captando e Es una forma de IT más cómoda, las dosis seinteriorizando los alergenos que atraviesan la pueden distanciar y con mejor tolerancia.mucosa oraY

Existen numerosos estudios con IT sublingual FORMAS ALTERNATIVAS DE ITque demuestran resultados superiores a los con- Con las nuevas formas de IT se intenta modi-troles y con niveles de eficacia similar a la IT sub-cutánea con disminución de los síntomas, disminu-ción de la medicación y mejoría de los parámetrosde las provocaciones nasales y bronquiales’5~”

La tolerancia es buena, aunque están descritasreacciones sistémicas con dosis altas de antígeno.

INMUNOTERAPIA TÓPICA BRONQUIALExisten solamente dos estudios con IT bronquial

con ácaros. Además de su dudosa eficacia sedescriben efectos secundarios tales como bronco-espasmo en la mayoría de los pacientes. Por estosmotivos, no se recomienda la IT bronquial para usoclinico’a.

A excepción de la IT sublingual quedan

muchas dudas sobre la eficacia de estas formasde administrar la IT, por lo que hacen falta másestudios antes de incorporarlas a la práctica clí-nica habitual.

INMUNOTERAPIA CON LIPOSOMASCon el fin de hacer la IT más efectiva y reducir

los efectos secundaríos, se emplean vacunasdepot y con alergenos modificados. El objetivo delas vacunas modificadas es reducir o eliminar laalergenicidad (la capacidad de inducir reaccionesIgE mediadas) y al mismo tiempo preservar oincrementar la inmunogenicidad (la capacidad demodular el sistema inmune, así como aumentar laefectividad clínica de la vacuna)“‘.

Una de las formas de modificacíón de las vacu-nas está el asociar el alergeno con substanciasque actúan como adyuvantes y/o modificadoras

de la absorción sistémica del mismo. Entre estas

ficar las anomalías del sistema inmune bien modifi-

cando la respuesta del linfocito T o interfiriendo lasíntesis o función de la IgE. Las células Th jueganun papel importante en las enfermedades alérgi-cas por medio de la producción de citoquinas. Lasnuevas formas terapéuticas írían encaminadas aalterar la función de las células T, ya sea mediantela disminución en la producción de citoquinas Th2o mediante el incremento de los ratios de citoqui-nas Th1/Th2*“~“.

Avances en ingeniería genética y técnicas bio-químicas han permitido sintetizar alergenos engrandes cantidades por medio del ADN recombi-nante. Estos alergenos son más fáciles de standa-rizar, no tienen prácticamente impurezas ni conta-

minantes y son aptos para el diagnóstico ytratamiento de las enfermedades alérgicas. Ade-más, por medio de estas técnicas se puedendeterminar y reconstruir las partes del alergenoque tienen los epitopos T principales, pero quecarecen de la actividad anafiláctica debido a ladísrupcíón de la estructura tridimensional necesa-ria para ser reconocidos por el linfocito B y la IgE;de esta forma se pierde la alergenicídad y seretiene la inmunogenicidad”~‘3.

Para la manipulación terapéutica de la res-puesta inmunológica humana son necesarios cier-tos conocimientos.

a) Los antígenos relevantes en la patogenia dela enfermedad alérgica.

b) Los cambios más importantes en la res-puesta inmunológica para prevenir dichas enfer-medades.

c) La pauta de vacunación más adecuada parasubstancias están los liposomas, con los que se conseguir estos cambios

INMUNOTERAPIA CON PÉPTIDOSCon la IT convencional se induce una falta de

respuesta de la célula T utilizando concentracionessubóptimas del alergeno que se incrementan pau-latinamente. También se puede conseguir una faltade respuesta del linfocito T utilizando concentra-ciones supraóptimas del péptido especifico, deesta forma el linfocito T perdería la capacidad deproliferar y liberar linfoquinas a nuevas exposicio-nes al alergeno específico. Estos péptidos inmuno-

génicos administrados a dosis altas no originaríanreacciones anafilácticas al no ser reconocidos porla IgE’“-‘“.

La mayoría de los alergenos contienen variosepitopos (secuencia de aminoácidos reconocidospor el linfocito), de los cuales uno o dos son inmu-nodominantes. Cada individuo reconoce epitoposdiferentes, lo que dificulta cuando tenemos queelegir qué péptido utilizar en cada caso. Se hanconseguido los péptidos que contienen la mayoríade los epitopos T para cada alergeno estimulandoin vitro a las células T. De esta forma, se conocenlos péptidos derivados del alergeno mayor depolen de gramíneas, gato, ácaros, fosfolipasa A2 yambrosía, abedul y se han creado mapas de epíto-pos de células T.

Experimentalmente, en animales se ha podido

comprobar que la administración de péptidosinmunogénicos para células T de alergeno de gato(IP-1 e IP-2) induce tolerancia de sus linfocitosfrente a Fel d I (alergeno mayor de gato). La faltade proliferación del linfocito T y la incapacidad deéstos para sintetizar linfoquinas persistió durantevarios mese?.

En el hombre se están realizando estudios conpéptidos derivados del alergeno mayoritario degato (FeI d l), utlizando dos péptidos (IPC-1 e IPC-2, Allervax-cat) y de la ambrosía (Amb a 1), quefunciona como epitopos de las células T con bue-nos resultados terapéuticos y sin efectos adversosimportantes”.

Aunque la IT con péptidos tiene ventajas, comoson la facilidad para standarizar, poder administrargrandes dosis sin efectos secundarios y ser máscómoda su administración, aún quedan muchas

dudas en su manejo, tales como la duración delefecto, la dosis y la periodicidad así como qué

péptidos utilizar en cada sujeto; al ser una técnicatan selectiva de epítopo y de antígeno haría faltasintetizar gran número de péptidos diferentes.Además, como el reconocimiento de los mismoses individual habría que determinar qué péptidoseria el óptimo, para lo que no valdrían las pruebascutáneas debido al tamaño de éstos. Todo elloencarecería el tratamiento’.

HAPTENOS-IGEPara la liberación de mediadores por los masto-

citos y basófilos sensibilizados es necesario que elalergeno contacte con dos moléculas de IgE adya-cente unidas a estas células. Los haptenos-IgEson las porciones de la molécula de alergeno quecontiene un único lugar de unión a la IgE especí-fica no producirían degranulación de mastocitos ybasófilos y bloquearían su unión al alergeno circu-lante.

Estos haptenos-IgE no anafilácticos, además deutilizarse para la saturación local de las célulasefectoras, estimularían la síntesis de anticuerposIgG bloqueantes que actuarían contra los mismosepítopos IgE’“.

En la práctica existen dificultades en el recono-cimiento y síntesis de estos haptenos IgE. A estose suma que en cada alergeno existen numerosos

lugares de reconocimiento de la IgE y que cadaindividuo reconoce diferentes partes de la molé-cula de alergeno.

INMUNOTERAPIA CON ADN PLÁSMIDOCon la inyección de ADN codificando el antí-

geno se obtiene una intensa y persistente estimu-lación de la respuesta inmune humoral y celularsuperior a la conseguida con la inyección del antí-geno solamente. Estas vacunas de ADN plásmidos(pADN) tienen un enorme futuro potencial en diver-sos campos, tales como enfermedades infeccio-sas, alergia y cáncer’“~““.

Experimentalmente, en ratones se ha demos-trado que la inmunización intradérmica con pADNcodificando E. coli ágalactosidasa induce una res-puesta Thl, mientras que la inmunización con laproteína entera produce una respuesta Th2 hacia

el mismo antígeno. De esta forma disminuye la res-puesta IgE al antígeno y disminuye los niveles de

eosinófilos a nivel pulmonar después de la provo-cación con el antígeno? Puede especularse quela inmunización con pADN codificado para alerge-nos con la intención de modular el perfil de pro-ducción de citoquinas por las células T alergeno-específicas podría ser una forma de IT novedosa,efectiva, cómoda, segura y estable.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE IL-4En el sujeto alérgico hay una activación pre-

ferencial del Th2 secretos de IL-4, IL-5, IL-10 e IL-

13 que va a favorecer la síntesis de IgE y la activa-ción y migración de mastocitos y basófilos.Experimentalmente, se ha conseguido contrarres-tar la acción de la IL-4 con un antagonista de sureceptor. De esta forma, se inhibe la síntesis deIgE, así como la diferenciación de los linfocitos Thhacia el fenotipo Th2?*.

ITCONANTICUERPOANTIIDIOTIPOEl idiotipo de una Ig’s comprende los determi-

nantes antigénicos expresados en la región varia-ble. Los anticuerpos antiidiotipo serían como elnegativo de la porción de la IgE que reconoce elalergeno. Experimentalmente, in vitro y en anima-les se ha demostrado que estos anticuerpos soncapaces de inhibir la respuesta primaria IgE y blo-

quea la unión del alergeno a la IgE”.Estos anticuerpos antiidiotipo se pueden produ-

cir de forma natural y como respuesta a la IT y tam-bién administrando idiotipos que inducen la sínte-sis de anticuerpos antiidiotipo específico queinhiben la IgE e IgG antiidiotipo. Experimen-talmente, se ha comprobado lo expuesto antesadministrando un anticuerpo monoclonal antilolpi, con péptidos derivados de idiotipo o adminis-trando directamente anticuerpos IgG, antiidiotipo.No existe experiencia en humanos”.

IT CON COMPLEJOS ANTíGENO-ANTICUERPOCon la administración del anticuerpo unido a su

antígeno especifico mediante inmunocomplejosformados en exceso de anticuerpos, se consigueuna disminución de la síntesis de IgE y se altera lacapacidad de procesamiento y presentación de sualergeno específico al linfocito T’“-‘“. Inmunocom-

plejos de pólenes de gramíneas y ácaros (pteroni-

simus) se han experimentado en animales y suje-tos asmáticos con muy buenos resultados analíti-cos y clínicos y con una tolerancia excelente3’~?No obstante existen dificultades para utilizar estosinmunocomplejos en la clínica habitual por el altocoste que supone su preparación. Además es difí-cil determinar como en otras formas de IT el indivi-duo idóneo, el tipo de alergeno, patología a tratar yel esquema posológico.

INMUNOTERAPIA CON ANTICUERPOS MONO-CLONALES IgE HUMANIZADOS

Los anticuerpos anti-IgE neutralizantes puedeninhibir la síntesis y función de la IgE de forma ines-

pecífica. Basándose en estos hechos podríantener valor terapéutico.

Se cree que la presencia de anticuerpos anti-IgE al nacer reduce la predisposición a padecerenfermedades alérgicas. Se ha comprobado quelos anticuerpos anti-IgE humanos pueden inhibir yestimular la unión de la IgE a su receptor de bajaafinidad CD23je40 como si existiera una subpobla-ción de anticuerpos que potencialmente interfirie-ran en la actividad funcional de los anticuerpos IgEde la siguiente manera:

Uniéndose a la IgE circulantes.Uniéndose a la IgE de membrana del linfocito

B, inhibiendo su síntesis.

No se une a la IgG.Bloquea la unión de la IgE a su receptor de

alta afinidad FceRITambién se ha conseguido el bloqueo de la

unión de IgE a su receptor de alta afinidadmediante un anticuerpo monoclonal de ratón anti-gE humana (rhuMab-25). Este anticuerpo se une ala IgE libre, pero no a la IgG e IgE unida a masto-citos y basó0 109’ 4*. Esto también se puede conse-guir mediante la inducción de autoanticuerposcontra el receptor FceRI, usando fragmentos deIgE humana recombinantes.

CONCLUSIONESTanto en las técnicas alergeno-específicas

como en las inmunomoduladoras son necesariosmuchos estudios antes de su aplicación clínica

masiva. Mientras tanto, la OMS recomienda conti-nuar estudiando y profundizando sobre las técni-

cas de la IT actuales haciendo hincapié en lossiguientes puntos:

l.- Coste-efectividad de la inmunoterapia.2.- Calidad de vida y satisfacción de los pa-

cientes.3.- Comparación de la IT con el tratamiento far-

macológico de la alergia.4.- Estudios suplementarios, por ejemplo, efecto

de la inmunoterapia añadida al tratamiento conterapia tópica.

5.. Duración de la IT.

6.. Si la IT reduce la severidad del asma en tér-minos de ingresos hospitalarios.

7.. Si la IT reduce la incidencia del asma en

pacientes que sufren rinitis alérgica y no asma.8.- Si la IT altera el curso normal de la rinitis alér-

gica y/o asma.9.- Si la IT disminuye las secuelas a largo plazo

asociadas a la rinitis y/o asma.l0.- Efectos a largo plazo de los tratamientos

inmunoterápicos tras su cese.ll.- IT para alergia a animales (perros, ca-

ballos).12.. IT para alergia ocupacional (alergia a ani-

males de laboratorio...).

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