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PORTADA LOGISTICA 2/10/09 13:40 P gina 1

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Logística de laCadena de Frío

EDICIÓN 2009

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EDICIÓN 2009

LOGISTICA copia 5:Maquetación 1 20/07/09 12:40 Página 1

Esta segunda edición de la Monografía de Logística de la Cadena de Frío se ha reali-zado gracias a la aportación de todos los profesionales que trabajan en el ámbito desalud pública y de atención primaria. Así mismo, esta basada en la experiencia acumu-lada durante estos años, de ahí su enfoque práctico.

Esperamos y deseamos que sirva para aportar soluciones a los problemas que se plan-tean en el trabajo diario y a todos los que desempeñan actividades relacionadas con laLogística de la Cadena de Frío en Vacunas.

Autores: Antonio Portero AlonsoEliseo Pastor Villalba Rosa Martín IvorraAna Maria Alguacil RamosJosé Antonio Lluch Rodrigo

Responsable de la Edición:Dirección General de Salud PúblicaServicio de Promoción de la Salud.Unidad de Coordinación y Promoción de la Salud.

Avd/ Cataluña, 21 46020 Valencia

Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat.© de la presente edición: Generalitat, 2009.2ª edición.ISBN: 978-84-482-5190-1D.L.: V-1642-2009Imprime: Kolor Litógrafos, S.L.


I N D I C E

1.- PRESENTACIÓN ...................................................................................................5

2.- PRÓLOGO...............................................................................................................7

3.- INTRODUCCIÓN ...................................................................................................9

4.- LA CADENA DE FRÍO, CONCEPTO ................................................................11

5.- NIVELES DE APLICACIÓN EN LA COMUNITAT VALENCIANA................13

6.- ELEMENTOS DE LA CADENA DE FRÍO ........................................................15

1. RECURSOS MATERIALES:

a) Cámaras Frigoríficas ......................................................................................15

b) Frigoríficos y congeladores............................................................................15

c) Contenedores con aislamiento térmico ..........................................................17

d) Neveras portátiles ...........................................................................................18

e) Acumuladores de frío .....................................................................................18

f) Controladores de la temperatura .....................................................................19

Termógrafos.....................................................................................................19

Termómetros ....................................................................................................19

Indicadores químicos.......................................................................................20

2. RECURSOS HUMANOS:

a) Ficha y mapa del proceso...............................................................................22

b) Funciones de la figura del responsable de vacunas en el centro de salud

y/o centro de vacunación................................................................................24

c) Tareas del responsable de vacunas en el centro de salud y/o centro

de vacunación.................................................................................................25

d) Actividades a realizar para mantener las vacunas en rango óptimo

de conservación ..............................................................................................27


7.- ADYUVANTES Y CONSERVANTES:

a) Adyuvantes ....................................................................................................... 29

b) Conservantes......................................................................................................31

c) Estabilizadores ..................................................................................................32

8. ESTABILIDAD DE ALGUNAS VACUNAS UTILIZADAS EN

LOS PROGRAMAS DE INMUNIZACIÓN.........................................................33

9. GESTIÓN DE LOS ALMACENES DE LOS CENTROS ....................................37

10. LA CALIDAD EN LA LOGÍSTICA DE LA CADENA DE FRÍO

EN VACUNAS EN LA COMUNITAT VALENCIANA .....................................45

11. INTERRUPCIÓN DE LA CADENA DE FRÍO ..................................................61

12. PROTOCOLO DE NORMAS MÍNIMAS ANTE SITUACIONES

DE ALERTA ........................................................................................................63

13. ASPECTOS LEGALES SOBRE RESIDUOS VACUNALES .............................67

14. PREGUNTAS FRECUENTES .............................................................................69

15. ANEXOS:

I. Encuesta Cadena de frío 2008.........................................................................73

II. Condiciones recomendadas de conservación para las vacunas

más frecuentes ................................................................................................81

III Monitores de Tiempo-Temperatura ................................................................83

IV. Algoritmo de Interrupción de la Cadena de frío en un centro

de vacunación.................................................................................................85

V. Sistema de alarma en las cámaras y frigoríficos de los

Almacenes de Departamento y C. S. P. de la Comunitat Valenciana ............87

VI. Direcciones de los C.S.P y Almacenes de Vacunas en los Departamentos....89

16. BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................91


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1. Presentación

En los servicios sanitarios, es imprescindible que la gestión sea lo máseficiente posible, con el fin de maximizar cada uno de los procesos que se rea-lizan. Para alcanzar este objetivo, se requiere evaluar el nivel alcanzado encada una de las actividades que lo configuran. A través de la evaluación sepretende identificar los puntos críticos y poder desarrollar e implantar medi-das correctoras que permitan ofertar, como es en este caso, los programas deinmunización con la máxima calidad.

Desde hace mas de cinco años se están desarrollando en nuestraComunitat como parte de los Programas de Vacunaciones y dentro del subpro-grama de logística de la cadena de frío una serie de acciones estratégicas en losdiferentes niveles (Central, Departamento y centros de vacunación) y en losdiversos elementos que forman parte de los procesos implicados en la cadenade frío de las vacunas.

Entre las acciones implantadas, destacar, la existencia de un responsablede logística de la cadena de frío en cada uno de los centros de vacunación, laimplantación de un acta de incidencia de la cadena de frío, la dotación de equi-pos de medición de temperatura digital. La monitorización anual medianteencuestas sobre la estructura, conocimientos y actitudes de más de ciento cin-cuenta centros de salud y/o consultorios y la instalación de sistema de seguri-dad electrónica tiempo-temperatura en los almacenes de departamento, permi-ten detectar y evaluar la causa de los problemas y plantear medidas correctoras.

Estas estrategias han permitido no solo conocer mejor las condiciones dealmacenamiento y conservación de las vacunas en la Comunitat, si no que losprogramas de vacunación sean más eficientes y de mayor calidad.

Asímismo, la formación en logística de cadena de frío en vacunas, tantode los profesionales sanitarios como de los técnicos de salud pública resultaun pilar fundamental para que la eficiencia y la calidad de los programas devacunación sea óptima, por ello consideramos que esta segunda edición de lamonografía de la Logística de la Cadena de Frío es una herramienta eficaz yque tendrá la misma aceptación tanto dentro como fuera de la Comunitat.


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Este libro mantiene el formato del primero, e incorpora novedades comoel epígrafe referente a adyuvantes y conservantes, las mejoras en la notifica-ción de las incidencias de la cadena de frío, los nuevos instrumentos incorpo-rados para mejorar la trazabilidad de las vacunas, además de una actualizadatabla de termoestabilidad de las nuevas vacunas incorporadas en el calendariode vacunaciones de nuestra Comunitat desde la anterior edición.

Deseo que esta nueva edición tenga una acogida tan buena como la ante-rior entre los diferentes profesionales sanitarios dedicados a la vacunologíapara seguir avanzando en este campo en nuestra Comunitat.

MANUEL CERVERA TAULET

Conseller de Sanitat


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2. Prólogo

En la actualidad disponemos de una amplia variedad de vacunas que sonseguras y eficaces, propiedades que, sin embargo, no son suficientes paragarantizar la efectividad y eficiencia de los programas de vacunación. Esimprescindible que dichas vacunas, además de ser accesibles a la población,tengan un estado de conservación óptimo, de forma que pueda garantizarsetanto su inmunogenicidad como su eficacia protectora. El inadecuado manejode las vacunas, puede dar lugar a que los programas de vacunación pierdanefectividad y que la población tenga una menor confianza en ellos.

En los programas de vacunación, los objetivos son fundamentalmente,conseguir las mayores coberturas posibles en la población frente a una serie deenfermedades transmisibles, con el menor coste posible tanto económico,como en términos de salud. Para ello es necesario la coordinación entre lasdiferentes áreas que intervienen en la planificación, ejecución y puesta en mar-cha de los programas de inmunización.

Para lograr estos objetivos, los procesos que configuran la logística envacunas en los diferentes niveles deben estar totalmente definidos. Siendo lafigura del responsable en los puntos de vacunación una figura necesaria eimprescindible, pues es él, el responsable de subprocesos como la estimacióndel consumo de vacunas, la determinación de stocks mínimos y máximos y delcontrol del funcionamiento de los diferentes elementos que integran tanto lacadena fija como la móvil de la cadena de frío.

Otro de los aspectos fundamentales es la formación continua, un pilarnecesario en vacunología debido a la rapidez con la que se incorporan al mer-cado nuevas vacunas, lo que hace que se tenga que conocer tanto su meca-nismo de acción como sus propiedades físico-químicas, desde la DirecciónGeneral de Salud Pública, se esta incidiendo en este tema, ofertado a los pro-fesionales sanitarios y a los técnicos de salud pública cursos de formacióntanto de presenciales como on-line desde hace muchos años.

Desde la Conselleria de Sanitat, en los últimos años se han dotado a todoslos almacenes de departamento y a los centros de salud con una población ads-


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crita igual o mayor de 10.000 habitantes, de elementos de monitorizacióntiempo-temperatura (termómetros electrónicos digitales), para la mejora de lacadena de frío. De todas formas en el ámbito de atención primaria es necesa-rio continuar realizando esfuerzos para la renovación de frigoríficos cuya vidamedia sea superior a diez años por frigoríficos no frost, lo que haría disminuirlas incidencias de cadena de frío por congelación.

Espero que esta monografía en su segunda edición continúe siendo unaherramienta de ayuda para los diferentes profesionales sanitarios implicadosen la logística de la cadena de frío y ello sirva para seguir aumentando la cali-dad del acto vacunal y de los programas de vacunación en nuestra Comunitat.

MANUEL ESCOLANO PUIG

Director General de Salud Pública


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3. Introducción

Las vacunas son medicamentos termolábiles que para garantizar su inmu-nogenicidad y eficacia protectora, dentro de los programas de inmunización,precisan mantener la cadena de frío, y para ello, hay que impulsar y garanti-zar los procesos que configuran esta, prestando especial importancia a los fac-tores que pueden ocasionar su rotura.

Aunque actualmente disponemos de vacunas que son seguras y eficaces,ello no garantiza la efectividad de los programas de vacunación ya que la esta-bilidad de las vacunas puede verse afectada por múltiples factores, como latemperatura, la luz, el transporte, la conservación, la manipulación, etc. Portanto, el carácter termosensible de las vacunas, hace necesario que su conser-vación óptima este entre +2 y +8ºC, pudiéndose afectar la eficacia vacunal,cuando se sobrepasan los límites de temperatura mencionados tanto por arribacomo por abajo. En este sentido, la literatura científica recoge múltiples estu-dios en los que se responsabiliza a una inadecuada conservación y manipula-ción de las vacunas, como posible causa de brotes epidémicos. Por tanto, elcorrecto funcionamiento y control de la cadena de frío, marca la diferenciaentre vacunar a la población de manera efectiva o con productos biológicoscuya efectividad esta disminuida.

En nuestro ámbito, que a priori, cuenta con todos los medios necesariosy suficientes para garantizar el proceso de calidad en la cadena de frío, en oca-siones, se ven reflejados en la literatura distintos trabajos, que evidencianserios problemas durante el almacenamiento y manipulación de las mismas enlos centros de vacunación, así como deficiencias en el nivel de formación delos profesionales y responsables de la cadena de frío.

En la Comunitat Valenciana, hace más de tres años que se implantó unacta de incidencias, lo que ha servido para conocer con mayor precisión y deuna forma más rápida las causas de las incidencias y las medidas adoptadassegún el protocolo establecido en la monografía sobre logística de la cadenade frío del 2.004, y comprobar si estas han sido efectivas.

En la figura 1 se explicita el flujo de comunicación establecido en el pro-tocolo de actuación ante incidencias de rotura de cadena de frío de la


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Dirección General de Salud Pública en la Comunitat Valenciana.

En esta nueva edición, la monografía incluye apartados como el de adyu-vantes, conservantes y estabilizantes, el uso de adyuvantes inmunológicospara aumentar la inmunogenicidad de las vacunas es una estrategia para mejo-rar las respuestas inmunitarias de las vacunas, no obstante su incorporaciónpueden inducir reacciones adversas, tales como una mayor inflamación local.En el apartado destinado a ellos, se describe el mecanismo de acción de estosasí como que adyuvante lleva incorporado algunas de las vacunas incluidas enel calendario de vacunación. Así mismo en este apartado se hace referencia acuales son los conservantes que se utilizan en la actualidad en las vacunas, eltema de los conservantes, es un tema que cada cierto tiempo cobra actualidaden la prensa y que puede producir intranquilidad en los padres a la hora devacunar a sus hijos/as, basta recordar lo ocurrido con el tiomersal, cuando sele relacionó con el autismo, hoy día, todavía hay grupos no partidarios de lavacunación que lo esgrimen como un riesgo.

Otro apartado de especial relevancia en esta monografía es el de la cali-dad en la logística de la cadena de frío en este apartado señalar que las dosprincipales acciones que se vienen realizando son: el audit anual a los centrosde vacunación, que se caracteriza por ser un audit externo, es decir, nos per-mite disponer de una base de datos para poder evaluar si las estrategiasimplantadas en cada uno de los centros han sido efectivas y eficientes y la otranovedad ha sido la implantación en el año 2008 del sistema de comunicaciónon-line de las incidencias, lo que permite conocer de forma rápida cualquierincidencia que tenga lugar en un centro y adoptar decisiones con la menorincertidumbre posible.

Figura 1.- Flujo de comunicación de incidencias de rotura de la cadena defrío en la Comunitat Valenciana. Año 2.008

ON-LINERemisión de la incidenciaCausas de la Incidencia

Medidas adoptadas

ON-LINERecomienda y/o confirma lasmedidas adoptadas por el CSP

Valoración económica

CENTRO DE VACUNACIÓN(Incidencia de cadena de frío)

UNIDAD DE COORDINACIÓN(SSCC)

DIRECTOR(A.P, Hospital, Centro

Privado)

CENTRO DESALUD PÚBLICA

ON-LINEResolución incidencia

Recomienda o confirma lasmedidas adoptadas

Finaliza la incidencia

Incidencia finalizada(evaluada)


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4. La cadena de frío. Concepto

El término de logística, fue definido en 1.836 en el campo militar. Desdeentonces este concepto ha ido evolucionando y se ha ido incluyendo en dife-rentes campos, entre ellos el de la salud. En los años ochenta, la OMS intro-duce la logística en el campo de las vacunas, a través del Programa Ampliadode Inmunización (PAI). Los procesos implicados en la logística de las vacu-nas, van desde la fabricación, hasta su distribución, almacenamiento, adminis-tración al usuario y eliminación de las vacunas.

La cadena de frío puede definirse como el conjunto de elementos y acti-vidades necesarias para garantizar la potencia inmunizante de las vacunasdesde su fabricación hasta la administración a la población. Este concepto haido evolucionando a lo largo del tiempo, debido a que la vacunación ha pasadoa ser una actividad generalizada y llevada a cabo mediante programas deinmunización no solo a nivel individual sino en el ámbito de toda la comuni-tat. Con el fin de optimizar la eficacia y la eficiencia de estos programas, hasido preciso contemplar, además del suministro de vacunas a la población encondiciones óptimas, una planificación operativa que permita garantizar lacalidad en todos los procesos que intervienen en la vacunación. Esta planifi-cación es la que se denomina logística de los programas de inmunización.

La cadena de frío de las vacunas está compuesta por dos partes: cadena fija,lugar donde se almacenan las vacunas hasta su utilización, representada por losfrigoríficos y congeladores y la cadena móvil, compuesta por contenedores oneveras portátiles y los acumuladores de frío que son utilizados para el transporte.

En el mantenimiento de la cadena de frío, es preciso destacar dos facto-res importantes, la temperatura y el tiempo. A mayor aumento de uno y deotro, mayor deterioro del material biológico. La eficacia de una vacuna que sehaya perdido por el calor o el frío no se recupera por almacenarla de nuevo ala temperatura correcta.

Lamentablemente no suele haber signos externos que adviertan sobre lapérdida de la eficacia de una vacuna, cuando han estado sometidas a tempera-turas que superan el rango óptimo de conservación (+2 y +8ºC). En el caso deque las vacunas se vean afectadas por temperaturas inferiores a cero grados y


no estuvieran reconstituidas, mediante la prueba del test de agitación se podríacomprobar si la vacuna ha sido afectada, si se trata de vacunas adsorbidas,pero en la actualidad casi todas las vacunas se presentan reconstituidas y enjeringa precargadas, hecho que hace que el test de agitación pierda sensibili-dad, sobre todo si la jeringa es de plástico.

Las vacunas, como todas las sustancias biológicas, sufren deterioro ydegradación acelerados por el calor, con la consiguiente destrucción del prin-cipio activo o antígeno inmunizante. Esta degradación sucede como un pro-ceso natural; sin embargo, existe la posibilidad de postergarla o detenerla, porun determinado tiempo, manteniéndolas en frío.

Este es el motivo por el que las vacunas deben ser conservadas a tempera-turas, estables y adecuadas según el tipo de elementos constitutivos de cada una.

Como norma general, existen dos rangos de temperaturas que interesaconocer. Uno de ellos es el de refrigeración y el otro el de congelación.

• Refrigeración: rango de temperatura entre 0ºC y 8ºC, preferentementeentre + 2ºC y + 8ºC. Para su control se prefiere mantener el refrigera-dor en + 5ºC.

• Congelación: rango de temperatura entre 0ºC y – 20ºC.

El carácter termosensible de las vacunas, hace necesario su conservaciónentre +2 y + 8ºC pudiendo comprometer su eficacia si se producen erroresdurante el transporte, almacenamiento y manipulación, siendo imprescindibleuna correcta planificación de los programas de vacunación. Chen, en 1.990,argumentaba que la existencia de deficiencias en el mantenimiento de la cadenade frío puede ser considerada como una de las cinco posibles causas del brotede difteria en la antigua Unión Soviética en 1.990; y más recientemente Golden Australia detectó un incremento considerable de los costes de una campañade vacunación de adultos frente a tétanos y diftéria, debido a la congelación delos preparados por un incorrecto almacenamiento de los mismos.

Para que el mantenimiento de la cadena de frío sea operativo es necesa-rio que los profesionales implicados en sus distintas fases: recepción, almace-namiento, transporte y administración, tengan una formación adecuada sobrela termolabilidad de los productos que manipulan. En este sentido, Bishai en1.992, en un estudio realizado en California, menciona que el 36% de los res-ponsables de vacunas en los puntos de vacunación (cualquier lugar del sistemasanitario acreditado ya sea público o privado, donde se almacenan dosis devacuna en un frigorífico y cuya temperatura esta monitorizada con el fin deque no supere el rango óptimo, entre +2 y +8ºC y se administra la vacuna a lapoblación), desconocían que la congelación podía inactivar determinados pre-parados vacunales.

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5. Niveles de aplicación en ComunitatValenciana

Las nuevas políticas y estrategias en salud han supuesto numerosos cam-bios entre ellos destaca la descentralización. Esta ha exigido un aumentoimportante en la dotación de personal con formación en gestión. Este impactopositivo también ha afectado a los programas de inmunización. Su descentra-lización por niveles de aplicación y la planificación logística para llevarlos ala práctica ha comportado, sin duda, la optimización de los recursos, unamayor calidad en la gestión y el incremento de las coberturas.

La planificación y la ejecución de los programas de vacunación en nues-tro ámbito, dependerán de la organización de cada departamento, no obstante,a continuación se describen los niveles de aplicación existentes en laComunitat Valenciana:

a) Nivel Central: abarca todo el territorio de la Comunitat Valenciana.A este nivel le corresponde:

• La definición de políticas vacunales.

• La concepción y planificación de los programas, así como suseguimiento y evaluación.

• La compra de las vacunas con la finalidad de aumentar la efi-ciencia de los programas y otros recursos como termómetros demáximas y mínimas, indicadores químicos de temperatura, etc.

• Mejora de los sistemas de información.

• Diseño y gestión del material divulgativo.

• Valoración económica de las incidencias y darlas por finalizadas.

• Monitorización de la estructura, conocimientos y actitudes delos responsables de vacunas de los diferentes puntos de vacuna-ción públicos.

• Elaborar planes de formación en función de las necesidadesdetectadas.


b) Nivel de Departamento: correspondiéndole:

• La coordinación con los centros de vacunación (públicos y pri-vados) del departamento.

• La supervisión y control de los programas de inmunización enel departamento.

• El almacén y distribución de vacunas.

• El registro de movimientos de vacunas en el Registro deVacunas de Almacén (RVA).

• La auditoria de calidad de los actos declarados en el Registro deVacunas Nominal (RVN).

• El CSP da por resuelta la incidencia de la cadena de frío.

• Retroalimentar la información del proceso a los responsables delos centros y del departamento tras una incidencia de cadena defrío.

• Realizar y retroalimentar los resultados de las encuestas decadena de frío realizadas anualmente en los centros de salud desu departamento.

• Supervisar los equipamientos fijos y móviles de los centros devacunación (centros públicos y privados).

c) Centro de vacunación: es el lugar donde se llevan a cabo las acti-vidades relacionadas con los programas de inmunización sistemáti-cas infantiles y de adultos. A este nivel le corresponden:

• La coordinación y la ejecución de los programas de inmuniza-ción a nivel local.

• La petición de vacunas en función de la población a atender.

• El almacenaje y administración de las vacunas.

• El registro de actos vacunales.

• Evaluación de coberturas vacunales.

• El registro de movimientos de vacunas en el Registro deVacunas de Almacén (RVA).

• Comunicar la incidencia de cadena de frío al CSP del departa-mento.

• Recaptación activa de niños no vacunados.

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6. Elementos de la cadena de frío

Las actividades y recursos necesarios para desarrollar los programas devacunación, varían sensiblemente en cada una de las fases. Al realizar la pla-nificación de la logística, habrá que adecuar los recursos y las actividades decada una de las fases de la cadena de frío, al nivel donde se realice.

Recursos materiales

Existe en el mercado una gran diversidad de artículos para el transporte,almacenamiento, distribución y aplicación de las vacunas. Por esta razón, esnecesario, antes de adquirir cualquiera de ellos, hacer un estudio de las nece-sidades y adecuar los elementos a éstas. La elección del equipo idóneo estaráen función de la fase de la cadena de frío y el nivel de aplicación de la logís-tica, es decir, dependiendo si se trata de un almacén distribuidor o de un cen-tro de vacunación.

a) Cámaras frigoríficas. Se utilizan en aquellos casos en los que elvolumen medio de vacunas almacenadas y sus existencias sea ele-vado. La fiabilidad y eficacia de la cámara ha de ser óptima. Lascaracterísticas que debe reunir una cámara frigorífica deben ser:fácil acceso, estar instalada en un espacio en el que se puedan lle-var a cabo las actividades de embalaje, carga y expedición de lasvacunas, estar conectada directamente a la red eléctrica y nunca aderivaciones, ha de estar conectada a un grupo electrógeno, dispo-ner de un termostato que será graduado a la temperatura óptima deconservación de las vacunas, registro contínuo de temperatura yalarma conectada a telefonía móvil, al que remitirá un mensajeSMS, cuando supere el rango de temperatura programada.

Respecto a la capacidad recomendada de las cámaras es de 10-15m3 por millón de habitantes.

b) Frigoríficos y congeladores: cuando no se requiera una gran capa-cidad de almacenamiento, el frigorífico será el elemento indicado,estos serán no frost (no produce escarcha en sus paredes). La capa-cidad del frigorífico debe estar en función de la población a la que


atiende, la OMS recomienda que tengan una capacidad aproximadade 330 litros por 10.000 habitantes. Las variables que condicionanla capacidad de los frigoríficos entre otras son: la presentación devacunas en monodosis, que las vacunas estén en jeringas precarga-das, el incremento del número de vacunas disponibles e incluidas enlos calendarios vacunales y la periodicidad en el suministro devacunas desde el laboratorio y/o su almacén suministrador deldepartamento.

Se elegirán frigoríficos cuyo intervalo de temperatura interiorpueda mantenerse entre +2 y +8ºC y estén dotados de congeladorque permita un intervalo de temperatura entre – 15ºC y – 25ºC. Sedebe comprobar que el espesor de la capa del hielo del congeladorno sea superior a 5 mm.

En el caso de que el volumen de acumuladores o bolsas ice-packs®‚de frío sea grande, se aconseja la compra de un congelador exclu-sivo para este uso. Los acumuladores de frío o bolsas ice-packs®‚nunca deben colocarse en el congelador apilados unos sobre otros(Figura 2), si no en horizontal. En el congelador, es conveniente dis-poner siempre de acumuladores congelados. Esto contribuirá a quela temperatura del congelador sea más frío y por tanto que los nue-vos acumuladores se congelen con mayor rapidez.

Figura 2.- Ice-packs® mal colocados en un Frigorífico.

Los acumuladores de frío o bolsas ice-packs® son envases de plás-tico de forma rectangular rellenos de agua más un preservanteE455. Cuando los acumuladores son congelados a –20ºC y conser-vados posteriormente en una caja isotérmica mantienen su utilidadalrededor de 48 horas. Como norma general, se deben mantener a

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temperatura ambiente durante 15-30 minutos antes de ser utilizadospara evitar la posible congelación de las vacunas por contacto conellos. Los acumuladores de frío nunca deben estar en contactodirecto con las vacunas, se aconseja poner un elemento separadorcomo puede ser un cartón ó un papel (Figura 3).

Figura 3.-Nevera portátil con ice-packs®

c) Contenedores con aislamiento térmico: son generalmente depoliestireno o poliuretano, y deben adaptarse a la normativa inter-nacional. Este material sirve para la distribución de vacunas.Pueden mantener perfectamente las dosis de vacunas entre uno ytres días si están embaladas y con los acumuladores de frío adecua-dos (Figura 4).

Figura 4.- Contenedor de poliestireno

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d) Neveras portátiles: son unos elementos de gran importancia en lacadena del frío, ya que se pueden utilizar para el transporte de lasvacunas, como recurso de emergencia para su almacenamiento enel caso de avería (de corta duración), y para cuando se programanvacunaciones fuera del centro de salud (centro escolar, empresa,centro de mayores, etc). (Figura 5).

Figura 5.- Neveras portátiles

La OMS hace una serie de recomendaciones a la hora de adquirir unanevera portátil:

• La capacidad de almacenamiento estará determinada por la cantidad devacunas que se han de transportar.

• Autonomía (se define como el número de horas que puede mantener lasvacunas a una temperatura inferior a 10ºC después de introducir losacumuladores de frío necesarios, el tiempo de autonomía se estableceentre 50-72 horas).

• El peso de la nevera debe ser lo más ligero posible.

• Cuando se compre la nevera, los acumuladores deben estar incluidossiendo los que mejor se adapten a ella. Las más idóneas son las quegarantizan una duración de conservación mayor con el menor númerode acumuladores.

e) Acumuladores de frío: son un elemento imprescindible en cual-quier fase de la cadena de frío tanto para el transporte como para sualmacenamiento. Existen en el mercado varios modelos de distintosvolúmenes y dimensiones. Como regla general para neveras portá-tiles pequeñas se recomienda la utilización de acumuladores cuyovolumen sea de 0,4 litros para neveras portátiles grandes o paracajas isotérmicas se aconseja acumuladores de 0,6 l. (Figura 6).

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Figura 6.- Acumuladores de frío

f) Controladores de temperatura: el correcto mantenimiento de latemperatura durante el transporte y almacenamiento de las vacunases un proceso importante a realizar por el personal responsable delas mismas. En el caso de la cadena fija, la temperatura debe serverificada y registrada dos veces al día, para conocer si las vacunasse mantienen en condiciones óptimas y comprobar que el equipofunciona correctamente.

Para comprobar el perfecto funcionamiento de ambas cadenas (fijay móvil), el mercado ofrece hoy día una amplia gama de recursos,siendo los más recomendados aquellos que permiten conocer latemperatura máxima y mínima, no obstante, hay elementos comolos indicadores cualitativos de temperatura, que permiten conocerde forma aproximada la temperatura a la que han estado expuestaslas vacunas. A continuación se muestran los elementos cualitativosy cuantitativos más utilizados para el control de la temperatura delas cadenas fijas y móviles.

• Los Termógrafos. Son instrumentos que miden la temperaturade forma continua y automática, la registran en papel. Tienen laventaja de que permiten conocer con exactitud las oscilacionessufridas en el interior de las cámaras frigoríficas. El principalinconveniente es que deben ser calibrados cada cierto tiempo.

• Termómetros. Se recomienda el uso de los termómetros digita-les. Estos registran la temperatura máxima y mínima. Se debende sustituir los termómetros de mercurio por estos, ya que unadirectiva europea así lo establece. En la actualidad los frigorífi-cos con los que se dotan a los almacenes de departamento, lle-van incorporados alarmas acústicas y luminosas y termógrafosde disco que realizan un registro continuo de la temperatura,además se les incorpora un termómetro digital conectado a unsofware que permite un seguimiento continuo de la temperaturainterior de la nevera. (Figura 7).

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Figuras 7.- Diferentes modelos de termómetros digitales

• Indicadores químicos: son unas tiras adhesivas que tienen unasventanas en las que hay un reactivo químico, que viran de coloren función de la temperatura alcanzada y el tiempo de exposi-ción. Actualmente existe una amplia variedad de indicadoresquímicos, entre los que destacan:

• Indicadores de congelación. Se trata de indicadores detemperatura irreversibles (de un solo uso) que muestransi las vacunas han estado expuestas a temperaturas infe-riores a los 0ºC. El modelo que la OMS recomienda en elPAI consiste en un soporte de cartón blanco al que estáfijado una ampolla de color negro, recubierta de plásticosi el indicador se expone a temperaturas inferiores a 0ºCdurante más de una hora, la ampolla explota y el cartónse impregna de líquido negro, lo que reflejaría una posi-ble congelación de las vacunas. (Figura 8).

Figura 8.- Indicador de congelación


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• Indicadores de umbral crítico. Son los que alertan sobrela exposición de las vacunas por encima de la tempera-tura deseada.

• Indicadores de tiempo/temperatura. El modelo másusado es una tarjeta o etiqueta que monitoriza la cadenadel frío desde el laboratorio suministrador de la vacunahasta el centro de vacunación. Este indicador dispone decuatro “ventanas”, denominadas A, B, C y D que regis-tran de forma combinada dos variables, la temperatura yel tiempo, en una sola lectura. Una vez activado el moni-tor y si las vacunas han estado expuestas a temperaturassuperiores a 10ºC, y en función del tiempo, las tres pri-meras ventanas (A, B y C) cambian, gradual e irreversi-blemente, del color blanco a azul. (Figura 9).

Figura 9.- Indicadores tiempo-temperatura

Si la temperatura alcanzada es superior a 34ºC, la ven-tana D virará de color blanco a azul. Para que este monitorde tiempo/temperatura tenga un funcionamiento correcto esnecesario que sea introducido en el frigorífico, al menos, 30minutos antes de realizar su activación, ya que si se activa atemperatura ambiente, puede virarse alguna ventana.

• Indicadores para acumuladores de frío: se trata de indica-dores de temperatura reversibles, destinados a evitar lacongelación, por contacto directo con el acumulador. Esun monitor adecuado para el transporte de vacunas alta-mente sensibles a la congelación, como es el caso de lasvacunas DTPa, DT, Td y muy especialmente la deHepatitis B, cuyo punto de congelación se sitúa a –0.5ºC.Este indicador consiste en una etiqueta que se adhiere alacumulador de frío cuando está descongelado y posee la


capacidad de cambiar de color de forma reversible y enfunción de la temperatura que alcance. Cuando el acumu-lador se somete a una temperatura inferior a –4ºC cambiade color violeta a amarillo; en esta situación si se pone encontacto con una vacuna de alta sensibilidad a la congela-ción puede congelarla y por tanto, inactivarla. Cuando elacumulador de frío está a una temperatura superior a +4ºC cambia de color amarillo a violeta, será el momentoóptimo para realizar el embalaje de la vacuna.

Recursos humanos:

La complejidad en la planificación, la gestión y la ejecución de los pro-gramas de inmunización, es cada vez mayor. El incremento de las vacunacio-nes infantiles, la potenciación de la vacunación en la población adulta y la apa-rición de nuevas vacunas, unido a la creciente adherencia de la población a lasmedidas preventivas, han dado lugar a un aumento del número de actos vacu-nales. Este incremento hace cada vez más evidente la necesidad de adecuar losrecursos humanos a las nuevas circunstancias. En este sentido, tanto expertosen cadena de frío como en logística, coinciden en que un elemento clave parael buen funcionamiento de los programas de vacunación es la figura del res-ponsable de vacunas en cada nivel de la aplicación, es decir, contar con unacadena de responsables.

Antes de explicitar las actividades del responsable y las que configurancada uno de los procesos que forman parte de la logística de vacunas, defini-remos la ficha y el mapa del proceso. (Figura 10).

a) Ficha y mapa del proceso

Definición del proceso: conjunto de actividades y recursos destina-dos a garantizar la protección de la población frente a enfermeda-des prevenibles mediante vacunación.

Alcance del proceso: garantizar la efectividad y eficiencia de losprogramas de vacunación.

Responsable: Unidad de Coordinación y Promoción de la Salud(en la DGSP), Técnico de Salud Pública (en el Departamento) o elCoordinador de Enfermería o persona delegada del centro deAtención Primaria (CAP) en la Zona Básica de Salud o en el cen-tro de vacunación privado.

Inicio: determinación de necesidades y cálculo de stocks máximosy mínimos por tipo de vacuna y población adscrita.

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Incluye:

a) Determinación de necesidades para su Zona Básica deSalud y/o centro de vacunación.

b) Cumplimentación del stock máximo y mínimo en elRVA.

c) Solicitud de dosis por tipo de vacuna al almacén de refe-rencia de su departamento.

d) Recepción de vacunas.

e) Almacenamiento de vacunas.

f) Control diario (dos veces al día) de la temperatura de lasneveras.

g) Notificar las incidencias que se produzcan en la cadenade frío a través del RVA.

Termina:

a) Consulta historial vacunal.

b) Administración de la vacuna.

c) Registro del acto vacunal.

d) Registro de reacciones adversas.

e) Evaluación de cobertura vacunal.

f) Informe al resto de los profesionales sanitarios delEquipo de Atención Primaria (EAP).

Clientes:

a) Población diana.

b) Centro de salud y/o centro de vacunación.

c) Profesionales de Atención Primaria, servicios médicosde empresa, etc.

d) Servicio de Epidemiología.

e) Directores de Atención Primaria y Gerentes deDepartamento.

f) Director General de Salud Pública.

g) Conseller.

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b) Funciones de la figura del responsable de vacunas en el centrode salud y/o centro de vacunación:

• Asegurarse que las vacunas y otros productos biológicos seanalmacenados y manejados de forma correcta y segura.

• Estar familiarizado con las normas de conservación y almacena-miento de las vacunas.

• Informar de las normas de manipulación de los residuos vacu-nales al resto de los miembros del centro.

• Tener detectadas y marcadas las vacunas que hayan sido afecta-das por algún tipo de incidencia.

• Informar a los profesionales que administran las vacunas sobre lanecesidad de determinar un stock mínimo para cada una de ellas, delos parámetros óptimos de conservación, así como si han sido afec-tadas por alguna incidencia causada por rotura de cadena de frío.

• Informar a los profesionales que vayan a realizar las sustitucio-nes en época vacacional de las normas de recepción, almacena-miento, conservación, administración y como notificar las inci-dencias de la cadena de frío a través del RVA.

• Comprobar que en la puerta del frigorífico se encuentran laspegatinas con las normas de almacenamiento de las vacunas y elprotocolo de actuación ante una alteración en la cadena de frío.

• Tener a mano la Monografía de Logística de la Cadena de Fríoy las hojas de control de temperatura.

c) Tareas del responsable de vacunas en el centro de salud y/o cen-tro de vacunación:

Al recepcionar las vacunas se llevaran a cabo las siguientes actuaciones:

• Verificar que en los contenedores vienen los monitores de tem-peratura y proceder a su lectura, inmediatamente, para compro-bar que las vacunas se han mantenido en condiciones adecuadasdurante su transporte.

• En el caso de que los monitores estén virados, porque se hayancongelado o porque hayan estado a temperaturas superiores a 8ºC, se comunicará mediante correo electrónico al laboratorio ya la Unidad de Coordinación y Promoción de la Salud, la inci-dencia y se mantendrá la cadena de frío de las dosis recibidas.Estas vacunas habrá que mantenerlas en cadena de frío y no sedeberán utilizar hasta obtener la respuesta del laboratorio.

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• Recoger el albarán y comprobar que las vacunas recibidascorresponden a las que se solicitaron.

• Comprobar que las dosis de vacunas llevan etiqueta con la fechade caducidad y lote.

• Rotar las vacunas dentro del frigorífico, es decir, poner las decaducidad más larga en la parte posterior, con la finalidad dedistribuir y/o administrar antes las vacunas con una caducidadmás próxima.

• Registrar la entrada de las dosis recibidas en el RVA.

• Cualquier incidencia en la recepción de las vacunas deberácomunicarse, al laboratorio suministrador y al Centro de SaludPública del departamento correspondiente y este último a laUnidad de Coordinación y Promoción de la Salud.

• Si las vacunas son recepcionadas en el CSP se procederá de lamisma forma que en el centro de salud, con la salvedad, de quehabrá que notificar los datos de los albaranes, a través del RVA.

Al distribuir las vacunas a los centros se realizaran las siguientesactuaciones:

• Verificar: número de dosis, la fecha de caducidad de las vacu-nas, distribuir primero, las vacunas de caducidad más próxima.

• Adecuar la disposición de los acumuladores de frío y de lasvacunas dentro del elemento de transporte, de tal forma, que losacumuladores nunca estén en contacto directo con las vacunas,(los acumuladores se situaran alrededor de las paredes interioresde la nevera), para ello basta con poner un papel o cartón entreestos y las vacunas. De esta forma se evita el riesgo de congela-ción por contacto.

• Para controlar la temperatura durante el transporte podemos uti-lizar bien indicadores cualitativos de temperatura (MonitorMark® 3M), que habrá que activar antes de cerrar la nevera oel contenedor isotérmico para su transporte. También se puedeutilizar un termómetro digital tipo logger, existiendo diferentesmodelos en el mercado (Testo®, Ebro® ó Tag alert®).

• Registrar los movimientos de dosis de vacunas a través delRegistro de Vacunas de Almacén (RVA).

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El transporte de las vacunas desde los Centros de Salud Pública oalmacenes de Departamento, al no utilizar vehículos frigoríficos, serealizará:

• De forma rápida una vez retiradas las vacunas del almacén (tenerpresente que sí estas permanecen en el vehículo estacionadounos 15 – 20 minutos en los meses de máximo calor, la tempera-tura que se puede alcanzar dentro del vehículo durante ese cortoperiodo de tiempo puede ser aproximadamente de 35-40ºC).

• Siempre habrá que indicarle al transportista que al llegar al cen-tro de salud de destino, pregunte por el responsable de vacunasdel centro y/o le comunique a la persona de recepción que lanevera o caja isotérmica contiene vacunas.

• Utilizar para su transporte, bien cajas isotérmicas o neveras por-tátiles, introduciendo en su interior siempre acumuladores o ice-packs® y un elemento de control de temperatura como los ante-riormente mencionados.

d) Las actividades a realizar para lograr mantener las vacunas enrango óptimo de conservación, es decir, entre +2º y +8ºC seránlas siguientes:

• En el interior de los frigoríficos habrá un termómetro que regis-trará la temperatura máxima y mínima.

• El termómetro estará colocado dentro del frigorífico, en la partecentral y separado de las paredes.

• Comprobar y registrar la temperatura, dos veces al día, alcomenzar y al terminar la jornada laboral.

• Colocar botellas de agua con solución salina, en el últimoestante del frigorífico o en la puerta de este, a fin de estabilizarla temperatura del interior cuando se abra la puerta.

• Comprobar que hay acumuladores de frío en el congelador delfrigorífico.

• Controlar que la escarcha que se forma en el congelador, no seasuperior a 5 mm. de grosor. (la acumulación de escarcha dismi-nuye la capacidad de enfriamiento del frigorífico).

• No colocar las vacunas en los estantes de la puerta del frigorí-fico.


• Tener en cuenta que otros factores que tienen influencia en laestabilidad de las vacunas son: la humedad que afecta a lasvacunas liofilizadas y la luz que afecta a vacunas con microor-ganismos vivos.


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7. Adyuvantes, conservantes y estabilizadores

Cada vez se consiguen vacunas más seguras pero en algunos casos acosta de ligeras reducciones de la respuesta inmunitaria. Por ello los fabrican-tes de vacunas han solucionado este problema aumentando su antigenicidad deforma extrínseca, añadiendo unos nuevos compuestos denominados adyuvan-tes, que cada vez están adquiriendo una mayor importancia en el campo de lavacunología actual y futura.

Adyuvantes

Los adyuvantes se pueden definir como agentes extrínsecos que se aña-den a las vacunas con el objetivo de potenciar la respuesta inmunitaria frentea los antígenos con los que se encuentran mezclados. Algunos de sus meca-nismos de acción que se les atribuye son: efectos sobre la liberación y la pre-sentación de los antígenos, inducción de citoquinas inmunorreguladoras yefectos sobre las Células Presentadoras de Antígeno (CPA) (Tabla 1).

Fuente: Ficha técnica de las vacunas

Tabla 1. Tipos de vacunas con diferentes adyuvantes

VACUNA NOMBRE COMERCIAL ADYUVANTE

Td Anatoxal Tétanos difteria® (BERNA-CRUCELL) Oxido de aluminio

DTPa-HB-IPV_Hib Infanrix-hexa® (GLAXOSMITHKLINE) Hidróxido aluminio

Hep B- hemodializados

Fendrix® (GLAXOSMITHKLINE) AS04 (MPL)

NeumococicaConjugadaHeptavalente

Prevenar® (WYEHT PHARMA) Fosfato de aluminio

Gripe Inflexal-V® (BERNA-CRUCELL) Virosomas

Gripe Chiromas® (Dr.ESTEVE) MF59

VPH Cervarix® (GLAXOSMITHKLINE) AS04 (MPL)

VPH Gardasil® (SANOFI PASTEUR MSD)Hidrofosfato de

aluminio


Los adyuvantes actúan a través de tres mecanismos básicos:

• Efectos sobre la liberación y la presentación de antígenos. El meca-nismo que en un principio se atribuyó a los adyuvantes fue el llamadoefecto de liberación lenta, por el que las sales minerales o emulsionesadyuvantes se asocian con el antígeno y aumentan eficazmente su“semivida” biológica e inmunológica en el lugar de la inyección. Losadyuvantes también pueden dirigir el antígeno hacia las CPA (macrófa-gos y células dendríticas).

• Inducción de citoquinas inmunorreguladoras. Los adyuvantes puedenestimular la producción de diferentes citoquinas y quimiocinas, quetienden a actuar directa e indirectamente sobre el subgrupo de los lin-focitos T colaboradores (T-helper) para regular las respuestas inmu-nes.

• Efectos sobre las células presentadoras de antígenos. Los adyuvantesque estimulan la maduración de las células dendríticas aumentan lasrespuestas inmunitarias a través de la activación de los linfocitos T.

Así mismo, entre las potenciales desventajas de los adyuvantes incorpo-rados a las vacunas, se encuentran el poder ocasionar un mayor número dereacciones adversas locales, tales como inflamación en el lugar de la inyec-ción, inducción de granulomas o formación de abscesos estériles. Estas reac-ciones adversas pueden ser como consecuencia de la reacción sinérgica de losantígenos biológicamente activos de la vacuna y el adyuvante.

Los adyuvantes de las vacunas no se aprueban por separado si no que sonconstituyentes de la vacuna autorizada, y la formulación de la vacuna en sutotalidad. En consecuencia no se puede agregar, ni modificar o eliminar la can-tidad de adyuvante en una vacuna aprobada sin presentar documentación adi-cional y lograr la aprobación de las diferentes agencias reguladoras (como laAgencia Federal de Drogas -FDA- en Estados Unidos o de la AgenciaEuropea del Medicamento -EMEA- en Europa).

Efectos de la temperatura sobre los adyuvantes:

Temperaturas inferiores a 0ºC:

• Afectan tanto al hidróxido como al fosfato de aluminio, alterando laestructura y morfología de la vacuna.

• Se producen flóculos aumentando su precipitación y produciendo unasuspensión no uniforme de aspecto lechoso en el caso de la DTPa, difí-cil de distinguir de una vacuna control.

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• Se pueden asociar a la disminución de la respuesta inmune y a unaumento de las reacciones locales.

Figura 11.- Vacuna congelada y normal

Conservantes:

Son sustancias que se añaden a las vacunas con la finalidad de impedir elcrecimiento de bacterias u hongos que puedan afectar la vacuna cuando seadministre. Los conservantes no pueden eliminar por completo el riesgo decontaminación bacteriana ó micótica de las vacunas. En la actualidad, solo sesuelen utilizar tres conservantes en las vacunas aprobadas y disponibles: fenol,cloruro de bencetonio y 2-fenoxietanol.

El tiomersal o timerosal es un compuesto derivado del mercurio orgánicoque se usó como conservante por primera vez en el año 1930. La EMEAmandó su retirada paulatina de las vacunas infantiles como medida de “precau-ción”, aunque nunca se ha evidenciado la relación entre autismo y tiomersal.

La única evidencia científica de alergia a este compuesto, es porque sehan descrito algunos casos de hipersensibilidad local de tipo tardío.

Cuando se relaciona tiomersal y vacunas es necesario distinguir lossiguientes conceptos:

• Libre de timerosal (Thimerosal free): la vacuna No contiene timerosalni como conservante ni como remanente de su proceso de fabricación.

• Libre de conservante (Preservative-free): No se ha añadido timerosala la vacuna pero se ha usado durante su proceso de fabricación. Puedenexistir “trazas”.

• Reducción del timerosal: Se ha disminuido la cantidad de timerosal

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A continuación se citan algunos de los estudios publicados que hacenreferencia a la posible relación entre tiomersal y trastornos neurológicos.

En un estudio de cohortes realizado en Dinamarca por Hviid A, et al.(JAMA 2003; 290(13):1763-6) entre 1990 a 1996 (N=467.450). El riesgo deautismo y otros trastornos del espectro del autismo no difería entre los niñosvacunados con una vacuna con timerosal y los niños vacunados con la mismavacuna sin timerosal (RR 0.85 IC 95% 0.60-1.20 para autismo; RR 1.12 IC95% 0.88-1.43 para otros trastornos del espectro del autismo). Además, no seencontró evidencia de asociación dosis-respuesta.

Stajich V, et al. publicaron en el J Pediatr 2000;136:679-81 que los nive-les de mercurio en niños pretermino (7,36± 4,99 µg) aumentan significativa-mente (5,12) después de la vacunación de Hep B frente a los niños a término(2,24 ± 0,58 µg).

En el Lancet, Pichichero ME, et al. encontraron que los niveles de mer-curio (Hg) en sangre de niños vacunados no excedían de los niveles conside-rados tóxicos.

Estabilizadores:

Son sustancias que se agregan a las vacunas para protegerlas contra con-diciones adversas como el proceso de liofilización o el calor. Los componen-tes que se suelen utilizar como estabilizantes son: sacarosa, lactosa, glicina,gelatina hidrolizada, albúmina sérica humana.

La vacuna triple vírica contiene 1ng (0,000001 mg) de proteína de huevopor dosis. Estudios con provocación oral objetivan reacciones en niños alérgi-cos a distintos alimentos a partir de dosis de entre 50 y 100 ml, aunque encasos excepcionales se han descrito reacciones a dosis orales de sólo 2 ml. Apesar que se desconoce la dosis por vía parenteral que puede desencadenarreacciones alérgicas, hay que tener en cuenta que la cantidad de proteínas dehuevo presente en una dosis de vacuna triple vírica equivale a una millonésimaparte de un miligramo.

La vacuna contiene además otros alérgenos en mucha mayor cantidad: 25µg de neomicina (25.000 veces más que las proteínas de huevo) y 15 ml degelatina hidrolizada como estabilizante.

Resultados de estudios realizados en los que se describe una reacción ana-filáctica a la vacuna y con pruebas de hipersensibilidad a la gelatina positiva,conducen a algunos autores a concluir que la gelatina es probablemente la res-ponsable de la mayoría de episodios de anafilaxia tras la administración devacuna triple vírica, más aun si se tiene en cuenta que se encuentra en muchamayor cantidad que el huevo en la composición de la vacuna triple vírica.

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8. Estabilidad de las vacunas comúnmenteutilizadas en los programas de inmunización

• Toxoides Diftérico y Tetánico

Son unas de las vacunas más estables de uso común. Son estables a tempe-raturas de 2 a 8ºC durante años, a temperatura ambiente durante meses, a37ºC durante semanas. A la temperatura de 45ºC la degradación de los toxoi-des se acelera y su potencia puede disminuir durante pocas semanas. A 53ºClos toxoides pierden su potencia tras unos días y a 60ºC pierden su potenciatras pocas horas. La congelación puede disminuir la potencia de los toxoi-des, sin embargo, esto parece no afectar a la inmunogenicidad de los produc-tos no adsorbidos (los que no llevan adyuvante). El punto de congelación delos toxoides adsorbidos esta entre -5ºC y -10ºC. Los toxoides adsorbidosnunca deben ser congelados.

• Vacuna Pertúsica

El test de potencia recomendado por la OMS es técnicamente dificultoso yrequiere personal altamente cualificado y un gran número de ratones de unacepa específica. Por lo que es difícil obtener datos precisos de la disminu-ción de la potencia inmunológica en dosis expuestas a elevadas temperaturas.

La potencia del componente pertúsico de la vacuna DTP depende de la tem-peratura de almacenamiento, la potencia puede reducirse tanto por altas tem-peraturas como por congelación.

Cuando se almacena en la nevera a temperatura entre +4 y +6ºC el compo-nente pertúsico de la DTP posee potencia satisfactoria hasta 2 años. Sinembargo, incluso en condiciones óptimas, un continuo descenso de la poten-cia se produce durante largos periodos de almacenamiento. Vacuna DTP conuna potencia estimada inicial de 8.5 UI por dosis por individuo tiene unadisminución de potencia de 4 UI por dosis tras 46 meses.

La congelación puede perjudicar la potencia de la vacuna pertúsica. Cuandola vacuna DTP se someten a temperaturas de congelación de -20ºC y -30ºC.


• Vacuna frente a la Hepatitis B

Se encuentra entre las vacunas de mayor rango de estabilidad al calor, juntocon el toxoide del tétanos y de difteria. La vacuna es estable más de 4 añosa temperaturas entre +2 y +8ºC durante meses, entre +20ºC y +25ºC, sema-nas a 37ºC y días a 45ºC. Como otras vacunas adsorbidas en sales de alumi-nio, la congelación de la vacuna de la Hepatitis B puede causar una reduc-ción importante de la potencia. El punto de congelación de la Hepatitis B esalrededor de -0.5ºC. La vacuna debe ser siempre protegida de ser congelada,especialmente en el final de la cadena de frío cuando se transportan en cajasde frío y pueden entrar en estrecho contacto con ice packs®. El daño por con-gelación es la mayor amenaza a su integridad, y deben ser empleadas estra-tegias para mitigar el riesgo de congelación.

• Vacuna Meningocócica

Las vacunas meningocócicas liofilizadas, pueden ser conservadas a tempe-raturas de refrigeración durante 2 años, y de hecho algunas formulaciones seha visto que son estables de 36-48 meses a esta temperatura (desde la fechade fabricación).

El polisacárido Grupo A de la vacuna no se ve afectado por que se mantengaentre +20 y + 25ºC durante 12 días o a 35ºC durante 3 días. La vacuna biva-lente A+C almacenada a 22ºC durante 18 meses, mostró una pequeña despo-limerización; a 45ºC el componente A alcanza un nivel crítico de despolime-rización tras 4 semanas, mientras que el componente C es estable durante 8-10semanas. La vacuna polisacárido ACYW135 es estable en forma liofilizadadurante mas de 6 semanas a 60ºC, tras reconstitución, solo es de unos díasmas, que a la temperatura de refrigeración (desde la fecha de fabricación).

• Vacuna Haemophilus influenzae tipo b

La estabilidad de la vacuna Hib también puede depender de la incidencia defactores adversos sobre la fuerza de la vinculación entre el polisacárido y laproteína trasportadora.

Estudios preliminares sugieren que la vacuna liofilizada de Hib es estable atemperaturas de refrigeración durante 36 meses y a 25ºC durante al menos24 meses.

La forma liofilizada de Hib mantiene sus especificaciones durante 36 mesesa 2 – 8ºC, durante 24 meses a 25ºC, y por un mes a 37ºC, mientras que laforma reconstituida es estable solo durante 5 días a 37ºC. Sin embargo, debeser reseñado que la vacuna una vez reconstituida debe ser utilizada antes deseis horas.

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• Vacunas frente al Neumococo

La vacuna contra la enfermedad neumocócica existe en dos formas, polisa-cáridos no conjugados, y polisacáridos conjugados. La vacuna de polisacá-ridos con 23 serotipos disueltos en sal isotónica con fenol o tiomersal comoadyuvante, son estables 24 meses a 2 – 8ºC, y no deben ser congeladas.Sweeney et al. examinaron el impacto del almacenamiento de los compo-nentes polisacáridos en forma molecular y se encontró que solo unas pocasmostraron una pérdida de antigenicidad de un 10% por año, mientras que elresto mostró menos de un 2% por año.

La vacuna heptavalente de neumococo conjugado actualmente autorizada,producida por Wyeth Pharma, formulada con aluminio como adyuvante, eslíquida y debe estar protegida de la congelación. debiendo ser conservadas,entre +2 y +8ºC.

• Vacuna Sarampión, Rubéola y Parotiditis

La vacuna del Sarampión y la Triple Vírica en forma liofilizada son bastanteestables. Son estables a temperaturas bajo cero y no se dañan por congela-ción. Entre 2 y 8ºC la vacuna reconstituida del Sarampión mantiene elmínimo de potencia por más de dos años. A temperatura ambiente (20 a25ºC) el título mínimo requerido de efectividad del sarampión o Triple Vírica(TV) se conserva durante al menos un mes y puede ser mantenido durante almenos una semana a 37ºC. Tras la reconstitución, el Sarampión y la vacunaTriple Vírica rápidamente pierden su potencia cuando sale del rango de tem-peraturas entre 2 y 8ºC.

• Vacuna de la Gripe

Las vacunas de la Gripe pueden ser inactivadas o vivas atenuadas. Estas últi-mas en fase de autorización en Europa.

Existen varios tipos de vacunas de la Gripe inactivadas, varían en funciónde la fuente de producción (huevo, cultivo celular), contenido (split, subuni-dad o todo el virión), producciones de virus (redistribución clásica, recom-binante), adyuvantes (MF59, virosomas), agentes atenuantes (ejemplo, for-malina, Beta-propiolactona) o el tipo de purificación (centrifugación,concentración). La estabilidad depende de la cuidadosa atención a la formu-lación específica, adición de estabilizantes como la gelatina o polisorbato,compatibilidad del producto con el recipiente y el cierre y tratamientos pre-parativos necesarios para reducir la adsorción o la interacción con el reci-piente, pH etc. Las vacunas estacionales de la Gripe son válidas durante unaño solamente, porque es necesario adaptar la vacuna al virus circulante. lasvacunas frente a la Gripe, son estables durante un año a +2 y+8ºC. La poten-

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cia de cada uno de los componentes del virus de la vacuna puede disminuirde diferente modo, como se ha visto, por ejemplo, con un componente AH3N2 que perdía potencia más rápido de lo esperado.


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9. Gestión de los almacenes de vacunas de loscentros

Durante el año 2.008 la Conselleria de Sanitat a través de la DirecciónGeneral de Salud Pública, adquirió vacunas incluidas en los programas devacunaciones sistemáticas infantiles y para adultos por un importe superior alos 26 millones de euros. Esto supone la adquisición de más de dos millonesde dosis. El incremento en los últimos diez años tanto en dosis como en eurosha sido muy importante, llegando a ser en el caso del coste de casi cien vecesmás que en el año 1995.

El control y la gestión de las vacunas como cualquier otro proceso paraser realizado eficientemente requiere de una planificación y ejecución ade-cuada en cada uno de los diferentes ámbitos o niveles de actuación donde sedesarrolla, lo que dota al proceso de una gran complejidad tanto por los recur-sos implicados como por la heterogeneidad de los mismos.

En logística de vacunas como en cualquier otro proceso de planificaciónsanitaria se debe partir de la identificación de las necesidades de vacunas asuministrar, es decir, estimar las dosis necesarias para garantizar la vacunaciónde la población y para ello es de gran ayuda disponer de buenos sistemas deinformación como el Sistema de Información Poblacional (SIP) o tarjeta sani-taria y el Sistema de Información Vacunal (SIV) quien a través de sus diferen-tes aplicaciones como el Registro de Vacunas Nominal (RVN) ó el Registro deVacunas de Almacén (RVA) nos permiten mejorar sustancialmente la gestiónde los programas de vacunación en la Comunitat Valenciana. Con el RVApodemos conocer las entradas y salidas de vacuna a los centros de vacunacióntanto públicos como privados y a los almacenes de departamento en cualquiermomento, así como conocer los motivos por los que se producen dichos movi-mientos (suministro, cesión, caducidad, etc). (Figura 12).


Figura 12.- Registro de Movimientos de vacunas mediante RVA

Otro aspecto importante en la gestión de vacunas es poder conocer lasexistencias por tipo de vacuna y lote en los almacenes y centros de vacunaciónen cualquier momento y poder hacer movimientos de dosis de vacunas entrediferentes centros en caso de emergencia. (Figura 13).

Figura 13.- Consultas de existencias mediante el RVA

Las necesidades de vacunas van a estar condicionadas por dos tipos devariables:

• Variables que denominaremos fijas: como son los calendarios oficialesde vacunación, que establecen las pautas de vacunación en la población

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en función de la edad, en el caso de las vacunaciones sistemáticasinfantiles, o en función de grupos de riesgo en el caso de vacunaciónde adultos.

• Variables no fijas: en este apartado se incluyen situaciones epidemio-lógicas no esperadas, como son la aparición de brotes de enfermedadesinmunoprevenibles o determinadas situaciones urgentes como epide-mias de gripe.

En función de ambos parámetros podemos calcular las necesidades devacunas en los diferentes ámbitos geográficos (comunitat, departamento, zonabásica, centro de salud, centro de vacunación).

En la gestión de almacén, también habrá que tener en cuenta además dela capacidad de la cámara/s ó del frigorífico/s disponibles, el stock óptimo ymínimo que estarán en función de la frecuencia de suministro y el número dedosis utilizadas durante un periodo determinado, para ello habrá que basarse,sobre todo, en los consumos anteriores para el mismo periodo. Un exceso destock puede implicar que exista mayor probabilidad de que las dosis de vacunacaduquen o que si se produjera una incidencia el número de dosis desechadasfuese alto. Por otro lado, el no tener fijado un stock mínimo, puede dar lugara una situación de desabastecimiento o a realizar peticiones de suministro ademanda, lo que puede ocasionar una ruptura del stock en los almacenes de losdepartamentos de salud.

El sistema de Registro de Vacunas de Almacén (RVA) de la ComunitatValenciana, dispone de una utilidad que permite señalar el stock máximo ymínimo de vacunas para cada uno de los centros. Además nos permite cono-cer que centros y que tipo de vacuna en cada centro se encuentran por debajode los stocks mínimos que se hayan establecido previamente.

En la figura siguiente se observan los campos que aparecen en el RVA enla utilidad control de stocks. (Figura 14).

Figura 14.- Control de Stocks de vacuna mediante RVA

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Stock mínimo, es la cantidad mínima de vacunas que debe tener un cen-tro en su almacén para garantizar la vacunación. Por debajo de él, el centro sesupone que no puede hacer frente a las demandas de consumo esperadas, porlo que tendrá que reponer la cantidad lo antes posible.

A comienzo de cada año el centro debe definir el stock óptimo y mínimopara cada uno de los tipos de vacuna.

Stock óptimo, es la cantidad de vacuna necesaria para que el centropueda hacer frente a sus consumos habituales teniendo en cuenta la periodici-dad del suministro.

Stock operativo, es la cantidad de vacuna que hay en el almacén del cen-tro y son todas ellas utilizables.

Stock No operativo, es la cantidad de vacunas que hay en el almacén delcentro y no son utilizables (por estar caducadas o por haberse visto afectadaspor un rotura de cadena de frío que comprometa su estabilidad).

El cálculo de necesidades de vacunas se puede realizar bien basán-dose en los consumos de años anteriores ó en función de la poblacióndiana a vacunar y de los calendarios oficiales de vacunación.

El cálculo de la previsión de vacunas basándose en datos de consumoanterior, requiere disponer de un mínimo de datos correspondientes a los doso tres últimos años. Para su cálculo es aconsejable basarse en las siguientesexpresiones matemáticas.

• El consumo estimado (CE) de vacunas es la suma del consumo anterior(CA) más la reserva lícita (RL), se estima que es un 25% del consumopara cada una de las vacunas. CE = CA + RL

• Al realizar un pedido de vacunas (PV) se restará del consumo estimado(CE) el stock residual (ER) del pedido anterior. PV = CE - ER

Basándose en el cálculo de las necesidades de vacunas infantiles enun departamento de salud, basado en la población y en el calendariovacunal, el departamento de salud del ejemplo presenta la siguiente pirámidede población (≤ 1 año 10.000 niños, 1 a 2 años 10.500 niños, 6 años 15.000niños, y de 14 años 26.000 niños), en el ejemplo se ha tenido en cuenta elcalendario vacunal vigente, lo que indicará las dosis a administrar en cadaetapa vacunal (Tabla 2).

Calendario de vacunaciones sistemáticas infantiles en la ComunitatValenciana, aprobado por orden del 16 de junio del 2008 de la Conselleria deSanidad.

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Tabla 2.- Vacunas según calendario de vacunación

DTPa: Difteria, tétanos, pertusi acelular.Td: Tétanos difteria, presentación de adultos

1) Se completará la pauta de tres dosis en todos los menores de 20 años no vacunados.2) Se administrarán dos dosis en niños/as sin antecedentes previos de enfermedad o vacunación.3) Se vacunará con una dosis de vacuna conjugada frente al meningococo C a los menores de 20

años no vacunados.4) Los hijos de madres portadoras del HBsAg deberán recibir la segunda dosis de vacuna frente a

la hepatitis B al mes del nacimiento.5) Vacuna Td: se recomienda una dosis de recuerdo cada 10 años. 6) Se administrarán tres dosis en niñas según indicación de la ficha técnica de la vacuna disponible.

Las dosis necesarias para cada tipo de vacunas serian las siguientes ennuestro supuesto:

HEPATITIS B PEDIATRICA

Tres dosis de Hepatitis B pediátrica para los niños de < de 1 año por10.000 niños entre 0 y 1 año nos darían unas necesidades de 30.000 dosis.

HEXAVALENTE (DTPa-POLIO-Hib-HB)

Dos dosis para los niños de 2 y 6 meses año por 10.000 niños daríanunas necesidades de 20.000 dosis.

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Edad Hepatitis B1Polio

Inyectable(VPI)

DTPa Varicela2 HIBTripleVírica

Meningococo

C3 Papilomavirus

Al nacer 1ª dosis

2 Meses 2ª dosis4 1ª dosis 1ª dosis 1ª dosis 1ª dosis

4 Meses 2ª dosis 2ª dosis 2ª dosis

6 Meses 3ª dosis 3ª dosis 3ª dosis 3ª dosis 2ª dosis

15 Meses 1ª dosis

18 Meses 4ª dosis 4ª dosis 4ª dosis 3ª dosis

5-6 años 5ª dosis 2ª dosis

11 años Dos dosis

14 años 6ª dosis (Td)5 Tres dosis6


PENTAVALENTE (DTPa- POLIO-Hib)

Una dosis de D.T.P. a los 4 y 18 meses por 10.500 niños supondría unasnecesidades de 21.000 dosis.

DTPa

Una dosis de D.T.P. a los 5-6 años por 15.000 niños nos darían unas nece-sidades de 15.000 dosis.

MENINCOCO C

Dos dosis de Meningococo C para los niños de < de 1 año por 10.000niños entre 0 y 1 año nos darían unas necesidades de 20.000 dosis.

Una dosis de recuerdo entre 1 y 2 años por 10.500 niños de 1 a 2 años nosdarían unas necesidades de 10.500 dosis.

TRIPLE VIRICA

Una dosis de T.V. a los 15 meses por 10.500 niños nos daría unas necesi-dades de 10.500 dosis.

Una dosis de T.V. a los 6 años por 15.000 niños nos daría unas necesida-des de 15.000 dosis.

TETANOS DIFTERIA ADULTOS

Una dosis de vacuna Td a los 14 años por 25.000 niños nos darían unasnecesidades de 25.000 dosis.

VPH

Tres dosis de vacuna VPH a los 14 años por 25.000 niñas nos darían unasnecesidades de 75.000 dosis.

El Stock Máximo (EM) se define como la cantidad de una vacuna que esnecesaria tener almacenada al iniciar un determinado periodo de aprovisiona-miento. Esta cantidad irá disminuyendo de forma gradual en el transcurso deun periodo de tiempo. Se obtiene a partir de la siguiente expresión matemática

EM= CE + RL

Aunque debe establecerse un porcentaje de reserva específico para cadavacuna, según sus características, la reserva estándar se debe situar alrededordel 25% del consumo estimado.

Entendemos por Reserva Lícita (RL) el porcentaje de vacunas que debe sumarsea la previsión para poder hacer frente a las variaciones imprevistas de la demanda.

El objetivo de la reserva lícita es hacer frente a situaciones no previsiblescomo roturas de cadena de frío, dificultad de suministro por parte de los labo-ratorios, catástrofes, brotes epidemiológicos, etc.

42


Teniendo en cuenta lo anterior, las dosis totales serían:

(*) Cobertura ficticia alcanzada el año anterior para 3 dosis de primovacunación

Hemos ajustado las necesidades en función de coberturas teóricas alcan-zadas el año anterior. Se podrían ajustar en función de los objetivos de gestiónestablecidos. Por ejemplo, en el caso de la Polio con unas coberturas de 3 dosisdel 95 % las necesidades ajustadas serian de EM * Cobertura (50.625*0.95)=48.093 dosis.

Además de estas necesidades habría que calcular las vacunas necesariasen las personas adultas como es el caso de la Td, la Gripe, la Hepatitis B deadultos, etc. Que se podría hacer en función de coberturas previstas segúnpoblación a vacunar y del calendario de adultos existente o de la prevalenciade las distintas indicaciones de estas vacunas en las personas a riesgo.

Dado que existen diferentes preparados comerciales de vacunas combi-nadas, las dosis de vacunas a adquirir dependerán del tipo de combinación yedad a la que deben administrarse según el calendario vigente.

En la actualidad, se compra vacuna combinada pentavalente contra laDTPa-IPV-Hib para utilizar a los 4 y 18 meses. Se compraría vacuna combinadahexavalente contra la DTPa-IPV-Hib-HB para utilizar a los 2 y 6 meses.

Esto supondría una estimación teórica de necesidades anuales en estahipotética área de salud. No obstante como no partimos generalmente en nues-tros almacenes de 0 vacunas, sino que tenemos unas reservas, el pedido devacunas que realicemos a nuestro suministrador (laboratorio o almacén deárea) estará en función de la periodicidad (trimestral, bimensual, mensual,quincenal) y del stock residual que tengamos en nuestra/s neveras.

Existen sistemas de control de almacén generales o específicos (RVA)que nos permiten realizar de una manera mucho más eficiente la gestión y con-trol de la logística de vacunas.

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Vacuna TOTAL EM= (CE+RL)CoberturaMedia(*)

EstimaciónAjustada

Hepatitis B 102.000 127.500 82 104.550

Polio 40.500 50.625 95 48.093

DTP 55.500 69.375 95 65.906

Hib 40.500 50.625 92 46.576

T.V 25.500 31.875 92 29.325

Td. 26.000 32.500 79 25.675

Men. C 30.500 38.125 93 35.456

VPH 75.000 93.750 75 70.312


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10. La calidad en la logística de la cadena defrío en vacunas en la Comunitat Valenciana

En la actualidad existen más de 1.300 centros de vacunación, la mayoriapúblicos (más de 1.000 centros) pero también tenemos más de 300 centros devacunación privados donde se reciben, almacenan, administran y registran lasvacunas que se utilizan en los distintos programas de vacunación, lo que sig-nifica que en la Comunitat Valenciana, al cabo de un año se pueden cifrar enmillones, las tareas realizadas por los diferentes profesionales de SaludPública, Atención Primaria y Hospitales respecto al almacenamiento, trans-porte, administración y registro de vacunas. Por ello es necesario conocer latrazabilidad de las diferentes vacunas desde que salen de los laboratorios fabri-cantes con destino a los centros de vacunación. Conocer la temperatura a laque han estado las vacunas tanto en el almacenamiento como en el transporte,así como si se ha producido alguna incidencia y su coste económico.

La notificación de una incidencia no significa que las vacunas se hayanestropeado (como ya se ha definido anteriormente) o que exista un inadecuadocontrol, por parte de los responsables de los almacenes donde se produce laincidencia, pues la mayoría de las veces, las dosis afectadas son utilizables ylas incidencias son debidas a errores no humanos.

En la Comunitat Valenciana la logística de la cadena de frío en vacunasesta sometida a un proceso de audit continuo tanto en los almacenes regulado-res de departamento como en la mayoria de los centros de vacunación, graciasa los sistemas de seguridad que se han incorporado en los últimos años y alsistema de notificación de incidencias on-line, integrado en el RVA, lo que setraduce en la trazabilidad completa de las vacunas almacenadas e incluidas enlos calendarios de vacunaciones sistemáticas infantiles y del adulto, ya que sedispone de un registro continuo de temperatura que permite conocer si se haproducido alguna incidencia por tipo de vacuna y lote. Las medidas adoptadaspermiten que la eficiencia de los programas de vacunación en nuestra comu-nitat sea alta, así como su calidad.

Otra medida introducida en la logística de la cadena de frío en vacunasdesde hace varios años en la Comunitat Valenciana fue la de protocolizar las


diferentes tareas de los responsables de la logística en los diferentes almacenesy centros de vacunación y que hacer ante una incidencia en la cadena de frío.

Dentro de las estrategias de calidad implantadas en los almacenes y enlos centros de vacunación desde hace más de cinco años, se encuentra la rea-lización de un audit anual de todas las neveras de una muestra de centros devacunación públicos. La muestra de centros a auditar cada año por departa-mento de salud, viene determinada mediante un muestreo estratificado,según la población adscrita. La encuesta se realiza los primeros días del mesde Junio, en cada uno de los centros seleccionados, sin previo aviso, por losTécnicos de Salud Pública de cada departamento previamente entrenados.(Tabla 3).

Tabla 3.- Nº de centros a auditar según población

La encuesta consta de 36 items (Anexo 7), que evalúan aspectos como lainfraestructura, hábitos de control de temperatura, características del suminis-tro de vacunas, perfil del responsable de la logística de vacunas del centro, for-mación del responsable, incidencias en la logística de cadena de frío duranteel último año.

La auditoria de las neveras en los centros de Atención Primaria comenzóa realizarse en el año 2003, cada año se han auditado 158 centros, por lo quecada 3 años se vuelven a repetir los centros a auditar, ello nos permite podercomparar los datos de ese mismo centro a través del audit en un momentodeterminado, por tanto su principal ventaja es conocer si las estrategiasimplantadas sirven para corregir errores o deficiencias y su principal inconve-niente, es que nos permite obtener una “foto fija”, de la logística de la cadenade frío en ese instante. Así, los centros y neveras auditadas en el año 2008,son los mismos que se auditaron en el año 2005.

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Número de centros a auditar según población asignada por SIP

Población delDepartamento

< 1.000 Hab.De 1.0000 a9.999 Hab.

De 10.000 a24.999 Hab.

> 25.000Hab.

Total de cen-tros a

Auditar

< 100.000 Hab. 1 1 1 3

100.001 a 200.000 Hab. 1 2 1 1 5

200.001 a 300.000 Hab. 2 3 2 1 8

> 300.000 Hab. 4 3 2 1 10


A continuación se reflejan los datos más relevantes del audit sobrecadena de frío realizada a las neveras de los centros de Atención Primaria(Figura 15). El número anual de neveras auditadas fue de 354.

Figura 15. Infraestructura de las neveras auditadas. Año 2008

Si realizamos la comparación con respecto al 2005, se han mejoradoaspectos como: el uso exclusivo de la nevera para vacunas que fue el 229(78,42%), el número de neveras conectadas a un grupo electrógeno eran 141(48,29%) ó el número de neveras que disponían de un registro de temperaturainterior digital que solo lo tenían 13 (4,50%).

Durante el año 2008 el número de neveras con una vida media entre 3 y5 años era del 40,07%, entre 6 y 9 años del 36,94%, entre 10 y 13 años el16,44% y más de 13 años el 38% (Figura 16). En este apartado, es probable-mente, donde más hay que seguir insistiendo a las diferentes estructuras impli-cadas (Gerencias, Direcciones de Atención Primaria y Direcciones de SaludPública), con el fin de que se habiliten partidas presupuestarias específicasanuales, para ir renovando las neveras con una vida media superior a 10 años.

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48

Figura 16.- Antigüedad de las neveras auditadas. Año 2008

Se ha logrado que el personal de enfermería, tenga una mayor implicación enla logística de la cadena de frío, ya que el porcentaje de responsables de enferme-ría en el 2005, fue el 72,26% y en el 2008 el 75,42% (Figura 17). Probablemente,este hecho haya sido el causante de que la temperatura de la nevera, se controledos veces al día, una vez al comienzo de la jornada y otra al final.

Figura 17.- Perfil del responsable y hábitos de control de temperatura


Una de las causas de que haya neveras en las que la temperatura solo secontrola semanalmente o de forma ocasional, es que en los centros donde seencuentra la nevera, no se pasa consulta todos los días, ya que son consulto-rios auxiliares con muy poca población a atender (Figura 18). Pero ello, sinembargo, no justifica que la temperatura de la nevera de esos centros no secontrole nunca. Por tanto, esa circunstancia debe mejorarse en el futuro.

Figura 18.- Periodicidad del registro de temperatura en el gráficode control

No obstante, el personal responsable de la logística en el centro, tiene quehabituarse no solo a controlar la temperatura interior de la nevera, si no tam-bién, a registrarla diariamente en el gráfico control, que debe figurar en lahabitación donde se encuentra la nevera y a la vista de los profesionales sani-tarios.

La formación de los profesionales es una de las variables que más influyeen cualquier Plan de Mejora de la Calidad que se implante, por ello es necesa-rio que desde las instituciones se siga incentivando e incrementando dentro delos planes de formación, actividades formativas relacionadas, en el caso quenos ocupa, con la logística de vacunas. (Figura 19).

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Figura 19.- Formación Específica en Logística de los responsables

La formación de los profesionales sanitarios en logística de vacunas,puede contribuir no solo a conocer aspectos relacionados con los procesos desuministro, transporte y almacenamiento, si no que una mejor formación enestos procesos, contribuye a poder ofertar unos programas de vacunación máseficientes y lograr que tanto los usuarios a los que se oferta el servicio, comolos profesionales que lo prestan estén más satisfechos. (Figura 20).

Figura 20.- Neveras con botellas en su interior

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Otra de las herramientas para la mejora de la calidad de la logística de lacadena de frío implantadas es el acta de notificación de incidencias on-line(Figura 21) donde se recoge información acerca de la fecha y lugar de la inci-dencia, motivo que la originó, estado de la incidencia (notificada, resuelta,finalizada), tipo de termómetro que hay en la nevera, temperaturas registradas(máxima, mínima y actual), vacunas afectadas, número de dosis, lote, númerode dosis inutilizadas, laboratorio al que pertenecen. También se recogen lasmedidas adoptadas por el responsable del centro donde se origina la inciden-cia, las medidas adoptadas por los Técnicos de Salud Pública al que perteneceel centro y las medidas recomendadas por la Unidad de Coordinación yPromoción de la Salud de la Dirección General de Salud Pública, pues esosaspectos son importantes y necesarios para adoptar la decisión respecto a si lasvacunas pueden ser utilizadas o desechadas además de poder intervenir poste-riormente en la mejora de los procesos de la cadena de frío (protocolos esta-blecidos y formación de los responsables).

Figura 21.- Acta de incidencia on-line

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En nuestro ámbito, durante el año 2.008, se notificaron a la Unidad deCoordinación y Promoción de la Salud, 181 incidencias lo que significa quese han declarado incidencias en aproximadamente uno de cada ocho centrosde vacunación (algunos centros declaran varias incidencias al año). El númerode dosis afectadas fue 62.836, lo que representa un 2,8 % del total de dosisadquiridas y su coste 973.512 €. El número de dosis que finalmente tuvieronque ser desechadas fue de 5.832 dosis (un 0,26% de las adquiridas), siendo sucoste de 95.368 € (0,35% del coste total de compras de vacunas). El adecuadocontrol y seguimiento del protocolo establecido permitió la utilización del 91% de las dosis que estuvieron implicadas en las incidencias de cadena de fríonotificadas y un ahorro económico del 95 % del coste de estas dosis.

Los meses en que se comunicaron mayor número de incidencias fueronlos meses de Octubre, Septiembre y Junio. El 80,4% de las incidencias se pro-dujeron en zonas urbanas y el 19,4% en zonas rurales.

En la tabla 4 se refleja el tipo de incidencias y sus causas durante el año2.007 en la Comunitat Valenciana.

Tabla 4.- Tipo y número de incidencias según la causa de la incidencia enComunitat Valenciana. Año 2007

Con el fin de homogeneizar y clasificar mejor en el futuro las principalescausas de las incidencias, se han codificado las incidencias comunicadasdurante el año 2008, identificándose 18 causas que son las que aparecen en elsiguiente cuadro.

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TIPO DEINCIDENCIA

Nº DEINCIDENCIAS

%CAUSAS DE

INCIDENCIANº DE

INCIDENCIAS%

ERRORHUMANO

70 44

Puerta abierta dela nevera

14 8.9

Desconexiónaccidental de la

nevera20 12.7

Otras causas 36 22.8

ERROR NOHUMANO

75 48

Avería de lanevera

18 11.4

Caída delsuministroeléctrico

45 28.5

Otras causas 12 7.6

DESCONOCIDO 13 8 Desconocida 13 8.2

TOTAL 158 100 158 100


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Tal y como se puede apreciar en la tabla 5, durante el año 2008, las inci-dencias debidas a errores humanos han disminuido un 13,06%, siendo las dosprincipales causas, dejar fuera del frigorífico dosis de vacuna y dejar la puertaabierta, ambas causas suponen el 21,55% del total de incidencias incluidas eneste epígrafe.

CODIFICACIÓN CAUSAS DE INCIDENCIA

1. Avería frigorífico (incluye las de cualquier elemento del frigorífico, talescomo motor, termostato, rotura de la puerta, etc)

2. Corte suministro electrico en todo el centro

3. Corte suministro electrico frigorifico (salto del automático)

4. Desconexión accidental ó intencionada del frigorifico

5. Desajuste del Logger

6. Colocación incorrecta del logger dentro del frigorífico

7. Causa desconocida y campo cumplimentado

8. Disminución de la Tª por debajo de la programada, excepto las tempera-turas registradas inferiores a cero grados

9. Aumento de la Tª por encima de la programada

10. Las dosis de vacuna estan pegadas a la pared del frigorifico y presentansignos externos de congelación como consecuencia de una incorrectacolocación en el interior del frigorífico (envases con capa de hielo)

11. El frigorífico no esta bien conectado a la red eléctrica (el enchufe es ina-decuado ó esta roto ó esta conectado de forma provisional a otra deriva-ción electrica en la que se conectan otros aparatos del centro

12. No se especifica la causa de la incidencia de cadena de frío (campo enblanco)

13. No se suministran las dosis de vacuna manteniendo la cadena de frío

14. Puerta abierta del frigorífico de forma accidental

15. Dosis de vacuna fuera del frigorífico bien al suministrar vacunas al centro,durante o después de pasar consulta

16. Subida momentánea de la Tª del frigorífico, excluidas las subidas por ave-ria del termostato del frigorífico y las debidas a desajustes del Logger

17. Vacunas congeladas ya sean durante el suministro desde el laboratorio odurante el almacenamiento por un mal funcionamiento del frigorifico omanipulación del termostato

18. Otras causas no incluidas en epígrafes anteriores


Las dos principales causas de incidencia por errores no humanos duranteel año 2008, fueron la caída de suministro eléctrico en todo el centro y la ave-ría del frigorífico, ambas causas supusieron el 45,13% del total de las inciden-cias por errores no humanos.

Tabla 5.- Tipo y número de incidencias según la causa de la incidencia enComunitat Valenciana. Año 2008

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NºINCIDENCIAS

% CAUSASNº

INCIDENCIAS%

ERRORHUMANO

56 30.94

Desconexion accidentalfrigorifico

7 3,87

Dosis de vacuna pegadas a lapared del frigorifico

5 5,55

Colocación incorrecta del loggerdentro del frigorífico

2 1,10

Conexión incorrecta del frigorí-fico a la red electrica

1 0,55

Suministro dosis sin mantener lacadena de frío

1 0.55

Puerta abierta del frigorífico 15 8,29

Dosis fuera del frigorífico 24 13,26

Otras causas 1 0.55

ERROR NOHUMANO

100 55.25

Desajuste logger 5 2,76

Avería frigorífico 31 17,13

Caída suministro eléctrico en elcentro

51 28,18

Caída suministro eléctrico solodel frigorífico

7 3,87

Desconexión accidental frigorí-fico

2 1,10

Aumento de la Tª por encima dela programada

1 0.55

Disminución de la Tªpor debajode la programada

1 0.55

Subida momentanea de la Tªinterior del frigorífico

1 0.55

Otras causas 1 0.55

DESCONOCIDO 25 13.81 25 13,81

TOTAL 181 100 181 100


La principal conclusión que se desprende, teniendo en cuenta los datos,es que se pueden disminuir las incidencias debidas a errores humanos, paraello consideramos importante la difusión y conocimiento del protocolo decadena de frió y la Monografía de Logística de Cadena de Frío en vacunas porparte de los responsables de logística de cada uno de los centros de vacuna-ción públicos y privados. Así mismo, también se pueden disminuir las inciden-cias por averías del frigorífico ya que estas son más frecuentes en los que tie-nen una vida media igual ò superior a los diez años. Para ello es preciso quedesde las diferentes estructuras sanitarias implicadas (Agencia Valenciana deSalud y Dirección General de Salud Pública, a través de sus Gerencias en losdiferentes Departamentos de salud, contemplen en sus presupuestos una par-tida para la renovación de los frigoríficos de los centros con una vida mediaigual ó superior a los diez – doce años).

En la figura 22 siguiente se observa que la mayoría de las incidencias hantenido una duración entre 12 y 24 horas y que más del 50% han durado menosde 24 horas por lo que podemos afirmar que el control y seguimiento de lacadena de frío por parte de los responsables de los centros es correcto.

Figura 22.- Duración de las incidencias de cadena de frío en 2007 en laC.Valenciana

En la tabla 6 correspondiente al año 2007 se observa que más del 80% delas incidencias son por temperatura elevada por encima de 8ºC. Las notifica-ciones por temperatura baja, inferior a 2ºC o por congelación, inferior a 0ºC,son menores, aunque en la mayoría de las ocasiones en el caso de la congela-ción conlleva desechar las vacunas afectadas.

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Tabla 6.- Nº de incidencias según la temperatura alcanzada enComunitatValenciana. Año 2007

La temperatura en el interior de la nevera cuando se notificó la inciden-cia de cadena de frío en la mayoría de los casos estaba entre +2 y +14ºC, comose observa en el siguiente gráfico. (Figura 23).

Figura 23.- Temperaturas de las incidencias notificadas

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EN FUNCIÓN DE LATEMPERATURA

Nº DE INCIDENCIAS %

CONGELADAS 9 5.7

DISMINUIDA 19 12.0

ELEVADA 128 81.0

SIN DATOS 2 1.3

TOTAL 158 100


El número de incidencias comunicadas durante el año 2008 según el díade la semana son las que muestran en la siguiente figura. (Figura 24).

Figura 24.- Incidencias comunicadas según los días de la semana

En la figura 25 se observan el número de incidencias notificadas mensual-mente durante el año 2008. Los meses de octubre y noviembre fueron los mesesque mayor número de incidencias se notificaron, probablemente sea debido aque son los meses en los que mayor número de dosis se recibe en los centrosde salud, como consecuencia de la campaña de la gripe, además este año entreel final de octubre y el principio de noviembre los centros recibieron las dosispara vacunar frente al Virus del Papiloma Humano a las niñas de 14 años.

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Figura 25.- Número de incidencias notificadas mensualmente

El 32,60% de las incidencias notificadas durante el año 2008, tuvieronuna duración entre 12 y 24 horas, en el 14,92% de las incidencias no se cum-plimento el campo del tiempo que duro (Figura 26), este item es esencial, puesdependiendo del tiempo junto con la temperatura alcanzada, se pueden tomardecisiones con menor incertidumbre, por tanto es uno de los puntos a mejorara partir del año 2009.

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Figura 26.- Número de incidencias notificadas mensualmente

Tal como se muestra en la tabla siguiente (Tabla 7), en la mayoría de lasincidencias notificadas la temperatura interior de la nevera no había sobrepa-sado los 22ºC, lo que significó que las vacunas eran utilizables al no estar afec-tada su estabilidad.

Tabla 7.- Nº de incidencias según la temperatura alcanzadaC. Valenciana. 2008

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Temperatura en nevera Nº incidencias %

<2 7 3,9

2-8 68 37,6

9-14 31 17,1

15-22 35 19,3

>22 10 5,5

SIN DATOS 30 16,6

Total 181 100,0


61

11. Interrupción de la cadena de frío

Es evidente que disponer de un sistema de seguridad y control adecuadoy la existencia de un responsable en los diferentes almacenes y/o centros devacunación hace disminuir la incertidumbre ante una interrupción de cadenade frío. A pesar de ello, es necesario disponer de un protocolo de actuaciónadaptado a cada centro. A continuación se establecen una serie de consejosgenerales sobre las actuaciones a realizar en caso de producirse una inciden-cia en el control de la cadena de frío.

Sí la interrupción dura menos de ocho horas, mantener la puerta cerradadel frigorífico, controlando y registrando la temperatura, pues aunque el rangoóptimo de conservación es entre +2 y +8ºC, la mayoria de las vacunas some-tidas a temperaturas entre +9 y +22ºC no se ve afectada su estabilidad, portanto la única medida a adoptar en este supuesto, seria recomendar que lasvacunas afectadas se administren entre los 15 y 30 días posteriores a la inci-dencia, solo por precaución, por si por motivos imprevisibles, estas dosis,volvieran a estar expuestas a otra alteración en la cadena de frío, pues cada vezque una vacuna sufre una incidencia, su eficacia va disminuyendo y este efectoes acumulativo. Por tanto, es necesario, tener monitorizados el tiempo, la tem-peratura a la que han estado las dosis de vacuna en todo momento y conocerlos rangos de estabilidad de cada vacuna, solo así se podrá tomar la decisiónde si las dosis afectadas, pueden ser utilizadas o no.

En el supuesto de que la incidencia en la cadena de frío fuera superior aocho horas y la temperatura máxima registrada no sobrepase los 22ºC, lasmedidas a adoptar por el responsable del centro de salud serían las que figu-ran a continuación.


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ANTE TODA INCIDENCIA DE LA CADENA DEL FRÍO, SUPERIOR A 8HORAS SÍ LA TEMPERATURA MÁXIMA ALCANZADA ESTÁ ENTRE +9 Y+22ºC:

1. Averiguar la causa de la incidencia.

2. Colocar las dosis afectadas en otro frigorífico, manteniendo la cadena defrío.

3. Comunicar on-line la incidencia al Centro de Salud Pública del departa-mento de salud, indicando el motivo de la incidencia y las medidas adopta-das.

4. Cumplimentar los campos: tipo de termómetro, temperatura máxima ymínima registradas en el interior del frigorífico, tiempo que duró la inciden-cia, número de dosis, tipo de vacuna y lote.

5. Consultar la tabla de termoestabilidad de la monografía.

6. Si el número de dosis afectadas es superior al consumo habitual del centroy una vez analizada la incidencia las dosis son utilizables, el CSP del depar-tamento correspondiente, proceda a distribuirlas a otros centros, indicandoque las vacunas son utilizables.

7. El CSP dará la incidencia como resuelta y la Unidad de Coordinación yPromoción de la Salud como finalizada.

8. Se solicitaran nuevas dosis al CSP en caso de que las dosis afectadas sedeclaren como inutilizadas con el fin de que el centro no este por debajo desu stock óptimo.


63

12. Protocolo normas mínimas antesituaciones de alerta

Con el fin de garantizar la cadena de frío ante cortes de fluido eléctrico,es necesario que desde los Centros de Salud Pública se plantee la necesidad dedisponer de un protocolo de actuación ante dichas situaciones. El protocoloque se describe a continuación es un protocolo de normas mínimas y quedebe adaptarse a las características de los diferentes departamentos de salud.

Almacenes de Departamento y de Centros de Salud:

1º Todos los almacenes de Departamento disponen de grupo electrógenoque deberán ponerlo en funcionamiento como mínimo una vez a lasemana con el fin de comprobar que este responde ante un corte desuministro eléctrico de forma instantánea.

2º Comprobar que la cantidad de combustible que hay disponible es sufi-ciente para garantizar la autonomía del grupo electrógeno.

3º Comprobar que el centro dispone de acumuladores de frío y estándisponibles para ser utilizados en cualquier momento.

4º Comprobar que en el centro se dispone de embalajes isotérmicos y/oneveras portátiles con capacidad suficiente para movilizar de formaurgente las vacunas a otro centro ó institución.

5º En caso de tener que utilizar los embalajes isotérmicos y/o neverasportátiles, para la movilización de vacunas, en ellos se pondrán acu-muladores de frío suficientes con el fin de mantener la cadena de frío.Los acumuladores no estarán en contacto directo con las vacunas.

6º Siempre que las vacunas estén en los embalajes isotérmicos y/o neve-ras portátiles, se deberán poner en su interior, bien indicadores demonitorización de tiempo temperatura o en su defecto un termómetrodigital.

7º En caso de producirse un corte de suministro eléctrico y que este hayaafectado a la estabilidad de las vacunas, se comunicará la incidencia


on-line al Centro de Salud Pública y este a la Unidad de Coordinacióny Promoción de la Salud describiendo: las características de la inci-dencia y las medidas adoptadas.

8º En las puertas de los frigoríficos y/o cámaras deben figurar los teléfo-nos de la empresa de mantenimiento y el protocolo de actuación anteuna interrupción de la cadena de frío, bien por avería de la cámara y/ofrigorífico o por un corte de suministro eléctrico.

El Centro de Salud Pública del departamento, comunicará el protocolo deactuación ante cortes de fluido eléctrico, a las Direcciones de AtenciónPrimaria y/o a los Coordinadores de Atención Primaria, con el fin de garanti-zar, las normas mínimas de actuación ante una incidencia por corte de sumi-nistro eléctrico EN SITUACIONES DE ALERTA.

Los Centros de Salud de Atención Primaria deberán de cumplir lossiguientes requisitos:

1º Los puntos de vacunación que atiendan a poblaciones mayores de20.000 habitantes es conveniente que dispongan de un grupo electró-geno.

2º Los frigoríficos de los puntos de vacunación deben disponer de con-gelador y en ellos siempre habrá acumuladores de frío en númerosuficiente para el traslado de vacunas.

3º En los frigoríficos de los puntos de vacunación habrá botellas de aguacon sal o una solución salina en la parte inferior y/o en la puerta, paraestabilizar la temperatura en caso de corte de suministro eléctrico.

4º El Técnico de Salud Pública responsable de vacunas, deberá asegu-rarse de que en los Centros de Salud de Atención Primaria de suDepartamento, en los frigoríficos destinados a vacunas, se dispone deindicadores de temperatura (termómetros digitales).

5º El centro deberá disponer de embalajes isotérmicos y/o neveras por-tátiles con capacidad suficiente para la movilización de vacunas sifuese necesario en caso de emergencia.

64

ANTES DE DESECHAR CUALQUIER VACUNA POR ROTURA DE LACADENA DE FRÍO, CONTACTAR CON LOS TÉCNICOS DE PROGRAMASDE SALUD DE LOS CENTROS DE SALUD PÚBLICA DE SU DEPARTA-MENTO.


6º El responsable de la logística de la cadena de frío de los centros deAtención Primaria deberá notificar on-line la incidencia por corte desuministro eléctrico al Centro de Salud Pública de su departamento loantes posible (siempre dentro de las primeras 24 horas), indicando laduración de la incidencia, la temperatura máxima y la mínima alcan-zada y la temperatura actual de la/s nevera/s.

7º El Técnico de Salud Pública responsable de vacunas, deberá contac-tar con los responsables de los Centros de Atención Primaria en losque se ha producido la incidencia, por corte de suministro eléctrico,con el fin de recabar información y resolver la incidencia notificadadentro de las primeras 24 horas, a la Unidad de Coordinación yPromoción de la salud.

65

LAS DOSIS DE VACUNA QUE HAN ESTADO CONGELADAS, DEBEN CON-SIDERARSE A PRIORI INUTILIZADAS SALVO INDICACIÓN EN CONTRA DELOS TÉCNICOS DE SALUD.


67

13. Aspectos legales sobre los residuosvacunales

Según el Decreto 240/1994 de 24 de Noviembre del GobiernoValenciano, se consideran residuos sanitarios, todos los residuos generadospor actividades de atención a la salud, ya sean asistenciales, preventivas o deinvestigación.

La norma fundamental de ámbito a nivel del Estado español es la Ley10/1998, de 21 de Abril, de Residuos, que adapta la Directiva Comunitaria91/156/CEE del Consejo de 18 de marzo de 1991.

La gestión de residuos de preparados vacunales y el material utilizado ensu aplicación se basa en el principio de Gestión Avanzada de ResiduosBiosanitarios.

Las vacunas se clasifican como residuos sanitarios Grupo III óResiduos sanitarios específicos o de riesgo. Son aquellos que requieren el usode medidas de prevención en su manipulación, recogida, almacenamiento,transporte, tratamiento y eliminación, tanto dentro como fuera del centro gene-rador, toda vez que pueden representar un riesgo para la salud laboral ypública.

Los residuos tipo III requieren que se adopten medidas de prevención enel momento del transporte, almacenamiento, de la manipulación, recogida yeliminación tanto dentro como fuera del centro. Por tanto las vacunas caduca-das y/o desechadas deberán cumplir todos estos requisitos.

LAS VACUNAS AFECTADAS POR ROTURA DE LA CADENA DE FRÍODEBEN NOTIFICARSE SIEMPRE ON-LINE A TRAVÉS DEL RVA.


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14. Preguntas frecuentes ante incidencias enla cadena de frío

¿Qué debe comprobarse cuando lleguen las vacunas a un centro devacunación directamente desde el laboratorio?

El responsable del centro al recepcionar las vacunas y en su defecto, lapersona que le sustituya, debe comprobar los siguientes datos:

• Como esta el indicador Tiempo/Temperatura o que temperatura marcael lector digital.

• Si el Tipo de vacuna es el que se solicitó.

• Lote de la vacuna suministrada.

• Fecha de caducidad (la que figura en el envase).

• Si el número de dosis corresponde con el que se solicitó.

• Fecha y hora de recepción (el laboratorio debe suministrar las dosis enel punto indicado antes de las 14 horas).

• Laboratorio suministrador.

• Registrar el movimiento de entrada por suministro en el RVA.

• Comunicar las incidencias al Centro de Salud Pública.

¿Como comprobar que una vacuna esta congelada?

Es difícil, diferenciar hoy una vacuna congelada de una conservada atemperatura entre +2 y +8ºC, debido a que la mayoría de las vacunas tienenuna presentación en jeringas precargadas de plástico. El plástico es menostraslucido que el vidrio, y ello implica que el test de agitación no sea unaprueba utilizada hoy día ya que es poco sensible.

No obstante, ante la sospecha de que una vacuna este congelada, esta sedebería agitar y si se aprecia que en la suspensión aparecen grumos, se puede


pensar que ha estado a temperaturas bajas, pues una vacuna conservada a unatemperatura entre +2 y +8ºC, después de la agitación tendrá un aspecto singrumos y totalmente traslucido.

¿Qué hacer si se interrumpe el suministro eléctrico en un centro devacunación sin grupo electrógeno?

a) Mantener cerrada la puerta del frigorífico a fin de conservar la tempe-ratura en su interior, la autonomía de los frigoríficos suele oscilarentre 6 – 8 horas. Si se prevé que la avería se prolongue más de ochohoras, se almacenarán las vacunas en cajas isotérmicas con acumula-dores de frío ó en el frigorífico del centro más próximo.

b) El responsable de vacunas comprobará que dentro del frigorífico haybotellas con solución salina para estabilizar la temperatura.

c) El responsable de vacunas registrará y comunicará la incidencia alCentro de Salud Pública del Departamento.

d) El responsable de vacunas del centro activará el protocolo ante inci-dencias imprevisibles si la duración de la incidencia es mayor deocho horas.

e) Se avisará al servicio de mantenimiento.

¿Qué hacer cuando las vacunas han sido afectadas por una inciden-cia de cadena de frío, la causa es la avería del frigorífico y la temperaturaalcanzada máxima en su interior no supera los 25ºC?

1) Lo primero es trasladar las vacunas afectadas a otro frigorífico y si nose dispone de este, se pondrán en una nevera portátil con acumulado-res de frío o ice-packs®. Se marcará la vacuna afectada (con una señalvisible).

2) Se avisará al servicio técnico con el fin de que evalúe y subsane laavería del frigorífico.

3) Según el tipo de vacuna afectada, consultar la tabla de termoestabili-dad (ver anexo). Cumplimentar el acta de incidencia on-line seña-lando la causa de la incidencia, su duración, y la temperatura máximay mínima alcanzada.

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4) Ante la duda, de si la vacuna afectada pudiera tener disminuida su efi-cacia, esta se inmovilizará conservando la cadena de frío notificán-dose al CSP del Departamento indicando las medidas adoptadas, estela pasará a estado de resuelta y la Unidad de Coordinación la finali-zara, realizando su valoración económica.

5) Si la vacuna afectada una vez evaluada la incidencia, (tiempo/tempe-ratura alcanzada) se considera que no ha perdido eficacia y es utili-zable, se administrará dentro del periodo recomendado, en caso deque en el centro no se pueda utilizar en dicho plazo, se remitirá alCentro de Salud Pública o almacén de departamento, con antelaciónal tiempo máximo en el que se recomienda su administración, paraque sea redistribuida a los centros que tienen una mayor actividad devacunación, dando la instrucción de que las vacunas afectadas sonvalidas y que la marca en el envase obedece a una medida de control,adoptada según el protocolo de incidicencias de cadena de frío.


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15. Anexos

ANEXO IENCUESTA DE CADENA DE FRÍO 2008

1.* ¿QUÉ CAPACIDAD EN LITROS TIENE LA NEVERA? (esta loca-lizada la información en una placa detrás de la misma)

Nevera nº ____: ……….litros.

2.* LA NEVERA ES DE USO EXCLUSIVO PARA VACUNAS:

1. Sí2. No

3.* LA NEVERA LLEVA INCORPORADO UN SISTEMA EXTERNOQUE PERMITE CONOCER LA TEMPERATURA:

1. Sí2. No

DEPARTAMENTO*:…………………. ZONA*:........….

CENTRO:......................................................

NEVERA Nº*:........

Donde esta ubicada la nevera*:

❏ urgencias ❏ vac niños ❏ vac adultos ❏ Almacén ❏ Otros

FECHA DE LA ENCUESTA*: / /2008


4. EN CASO DE QUE LA RESPUESTA ANTERIOR HAYA SIDO AFIR-MATIVA, DE QUE TIPO ES:

1. Digital2. Disco

5.* DENTRO DE LA NEVERA HAY UN TERMÓMETRO DEMÁXIMAS- MÍNIMAS:

1. Sí2. No

6. EN EL CASO DE QUE LA RESPUESTA ANTERIOR HAYA SIDOAFIRMATIVA, DE QUE TIPO ES:

1. Digital (máxima-mínima)2. Mini data loger 3. Mercurio

7.* ANOTAR LA TEMPERATURA QUE TIENE EN ESTE MOMENTOEL INTERIOR DE LA NEVERA (Sin decimales):

Máxima:……… Mínima:………

8.* EL CENTRO DISPONE DE GRUPO ELECTRÓGENO:

1. Sí2. No

9.* EL CENTRO DISPONE DE ALGÚN SISTEMA DE ALARMA(ACÚSTICA, LUMINOSA o CONECTADA A TELEFONÍA MÓVIL)CONECTADO A LA NEVERA DE VACUNAS QUE SE PONE EN FUN-CIONAMIENTO EN CASO DE AVERIAS Y/O CORTE DE SUMINIS-TRO ELÉCTRICO

1. Sí2. No

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10.* LA CONEXIÓN DE LA NEVERA A LA RED ELECTRICA ES:

1.Independiente del resto del centro (tiene una línea eléctricapropia)

2.Esta conectada en la misma línea eléctrica que el resto delcentro

3.Independiente del resto del centro y conectada directamente algrupo electrógeno si lo hubiere en el centro

11.* LA COMPROBACIÓN DE LA TEMPERATURA DEL INTERIORDE LA NEVERA POR EL PROFESIONAL RESPONSABLE ES:

1.Diaria dos veces al día2.Diaria una vez al día3.Días alternos4.Semanalmente5.Ocasionalmente5 No se realiza nunca

12.* EN LA NEVERA ESTÁN PEGADAS LAS NUEVAS PEGATINASDE COLOCACIÓN DE LAS VACUNAS Y DEL ALGORITMO DEINTERRUPCIÓN DE LA CADENA DE FRÍO EN UN PUNTO DEVACUNACIÓN

1. Sí2. No

13.* INDICA COMO ESTÁN COLOCADAS LAS VACUNAS EN LANEVERA:

1.Las vacunas están colocadas según fecha de caducidad y Tªinterior de la nevera.

2.Las vacunas están colocadas según la fecha de caducidad,pero no teniendo en cuenta la temperatura interior de lanevera.

3.Las vacunas están colocadas teniendo en cuenta la Tª interiory no la fecha de caducidad de la vacuna.

4.Las vacunas están colocadas sin tener en cuenta la fecha decaducidad ni la Tª interior de la nevera.

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14.* ¿EL REGISTRO GRÁFICO DE CONTROL DE TEMPERATURAINTERIOR DE LA NEVERA, ESTA JUNTO A LA NEVERA?

1. Sí2. No

15. SI HAY REGISTRO GRÁFICO DE TEMPERATURA INTERIOR,COMPRUEBA COMO ESTA CUMPLIMENTADO:

1 Diariamente dos veces al día2. Diariamente una vez al día3.Días alternos4 Semanalmente5 Una vez al mes6.No se cumplimenta nunca

16.* ¿LA NEVERA AUDITADA DISPONE DE CONGELADOR?

1. Sí2. No

17. EN EL CASO AFIRMATIVO EN LA PREGUNTA ANTERIOR,INDICA COMO ESTA EN ESE MOMENTO

1.El congelador tiene dentro y/o alrededor una capa mínima dehielo

2.El congelador tiene dentro y/o alrededor una capa de hielomayor de 2 cm.

3.El congelador tiene dentro y/o alrededor una capa de hieloque impide cerrar la puerta del congelador

18. ¿EN EL CASO DE QUE LA NEVERA DESTINADA A VACUNASNO DISPONGA DE CONGELADOR DONDE SE PONEN LOS ACU-MULADORES DE FRÍO?

1.En otra nevera con congelador2.En un congelador que hay exclusivamente para ello3.No se dispone de congelador, ni de nevera con congelador en

el centro

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19.* ¿HAY BOTELLAS DE AGUA EN LA PUERTA DE LA NEVERA OEN EL ESTANTE INFERIOR DE LA NEVERA, PARA QUE ESTABI-LICEN LA TEMPERATURA INTERIOR CADA VEZ QUE SE ABRELA PUERTA DE LA NEVERA?

1. Sí2. No

20.* ANTIGÜEDAD DE LA NEVERA DESTINADA A VACUNAS

1. Menor de tres años2. Entre tres y cinco años3. Entre seis y nueve años4. Entre diez y trece años5. Más de trece años

21.* QUIÉN ES EL PROFESIONAL RESPONSABLE DE LACOMPROBACIÓN DE LA TEMPERATURA DEL CENTRO:

1.Enfermera2.Médico general3.Pediatra4.Aux. de Clínica5.Aux. administrativo

22.* ¿CUÁNTO TIEMPO LLEVA DESEMPEÑANDO LA FUNCIÓNDE RESPONSABLE DE VACUNAS EN ESTE U OTRO CENTRO?

1.Menos de un año2.Entre 1 y 3 años3.Entre 4 y 6 años4.Mas de 6 años

23.* ¿CUÁNTO TIEMPO HACE QUE TERMINÓ SUS ESTUDIOS?

1.Menos de un año2.Entre 1 y 3 años3.Entre 4 y 6 años3.Más de 6 años

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24.* LA PETICIÓN DE VACUNAS AL CENTRO DE SALUD PÚBLICASE REALIZA:

1.Semanalmente2.Quincenalmente3.Mensualmente4.Bimensual5.A demanda

25.* EL SUMINISTRO DE VACUNAS AL CENTRO SE REALIZA:

1.Semanalmente2.Quincenalmente3.Mensualmente4.Bimensual5.A demanda

26.* LA PETICIÓN DE VACUNAS AL CENTRO DE SALUD PÚBLICAO ALMACEN DE DEPARTAMENTO SE REALIZA A TRAVES DE:

1.Teléfono2.Fax3.Correo electrónico4.RVA (petitorio de vacunas)

27.* LA FORMA DE SUMINISTRO DE VACUNAS AL CENTRO DESALUD SE REALIZA MEDIANTE:

1.Transporte regular (valija)2.Personal del propio Centro de Salud3.Por personal del C.S.P4.Personal del Ayuntamiento

28.* CUANDO SE SUMINISTRAN VACUNAS DESDE EL ALMACENDEL DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA, LAS VACUNAS LLE-GAN CON:

1.Acumuladores de frío e indicadores de tiempo temperatura2.Acumuladores de frío y termómetro de máximas- mínimas3.Solo acumuladores de frío4.Sin acumuladores de frío, ni indicadores de tiempo tempera-

tura, ni termómetro de máximas- mínimas

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29.* EL RESPONSABLE DE VACUNAS CONOCE LA MONOGRAFÍASOBRE LOGÍSTICA DE CADENA DE FRÍO EDITADA POR LA CON-SELLERIA DE SANITAT EN EL 2004:

1.Si la conoce y esta junto a la nevera tal y como se recomen-daba.

2.Si la conoce y no está junto a la nevera tal como se recomen-daba.

3.No la conoce, pero esta junto a la nevera tal y como se reco-mendaba.

4.No la conoce y no esta junto a la nevera tal y como se reco-mendaba.

30.* EL RESPONSABLE DE VIGILAR EL FUNCIONAMIENTO DELA NEVERA DESTINADA A VACUNAS, RECEPCIONAR LAS VACU-NAS Y REGISTRAR LA TEMPERATURA EN EL CENTRO:

1. Es el mismo2. Es diferente

31.* ¿EL RESPONSABLE DE VACUNAS DEL CENTRO DE SALUDHA REALIZADO O RECIBIDO ALGUN TIPO DE FORMACIÓN ENEL ÚLTIMO AÑO SOBRE VACUNAS, SU TRANSPORTE YCONSERVACIÓN? (LOGÍSTICA DE CADENA DE FRÍO EN VACU-NAS):

1. Sí2. No

32. EN CASO AFIRMATIVO EN LA PREGUNTA ANTERIOR, INDI-CAR COMO RECIBIO LA FORMACIÓN SOBRE LOGÍSTICA DE LACADENA DE FRÍO:

1.Mediante el curso On-line de vacunas2.Plan de formación Continua (EVES)3.Plan de formación Continuada (EVES)4.Cursos propios del EVES5.Colegios profesionales y/o Sociedades científicas (OMCV,

CECOVA)6.Asistencia a Jornadas y/o Congresos7.Otras entidades (Universidad, Centros Privados, etc) no

incluidas entre las anteriores.

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33.* HAY NEVERA O NEVERAS PORTATILES EN EL CENTRO DESALUD:

1. Sí2. No

34. INDICAR EL NÚMERO DE NEVERAS PORTATILES QUE TIENEEL CENTRO Y SU CAPACIDAD TOTAL:

Total Nº Neveras portátiles:________Total capacidad de las neveras portátiles (Litros):______

35.* EN CASO DE INTERRUPCIÓN DE LA CADENA DE FRÍO PORUNA AVERÍA, ROTURA DE LA NEVERA DESTINADA A LAS VACU-NAS O EMERGENCIA NATURAL, CON UNA DURACIÓN MÁXIMADE 12 HORAS, QUE TIPO DE MEDIDA ADOPTARIA:

1.Las dejaría en la nevera y pondría una pegatina no abrir lanevera, al ser tan poco tiempo no se altera la termoestabilidadde las vacunas

2.Las pondría inmediatamente en otra nevera, si la hubiere en elcentro para mayor seguridad

3.Las pondría dentro de la nevera portátil o de un contenedorcon acumuladores de frío y un termómetro de máxima –mínima y/o un indicador de temperatura

4.Sacaría solo las vacunas Pentavalente y Triple Vírica y laspondría en una nevera portátil y / o un contenedor con acumu-ladores de frío y con indicadores de tiempo temperatura y / oun termómetro de máxima – mínima.

36.* ¿CUÁNTAS INCIDENCIAS POR ROTURA DE CADENA DEFRÍO TUVO EL CENTRO Y SE COMUNICARON EL ÚLTIMO AÑO?

1. ninguna 2. una 3. entre dos y cuatro4. más de cuatro


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ANEXO IICONDICIONES RECOMENDADAS DE CONSERVACIÓN PARA

LAS VACUNAS MÁS FRECUENTEMENTE UTILIZADAS.

Temperatura de almacenamiento

Vacuna 0-8 ºC 22-25 ºC 35-37 ºC >37 ºC Observaciones

BCG Estable 1 año

Estabilidad varia-ble. Pierde 20-30%de potencia a los 3meses

Estabilidad varia-ble, a los 3-14 díaspierde 20% poten-cia

Inestable. A los 70ºC pérdida del 50%tras 30 minutos

Una vez reconsti-tuida la vacuna uti-lizar antes de 5-6horas. Proteger dela luz

DTPa, dTpa

Almacenamientosatisfactorio 18-24meses aunque condisminución lenta ycontinua de supotencia.

72 horas de 20-25ºC estable

Estabilidad varia-ble. Algunas vacu-nas pierden el 50%de potencia tras 7días de almacena-miento.

A 45 ºC pérdida del10% de potenciapor día. Pérdidarápida de actividada 50 ºC

El componente per-tussis es el factorlimitante para estavacuna.No debe ser conge-lada

DTPa-HB-IPV_HibHEXAVALENTE(INFANRIX-HEXA®)

Estable 2-3 añosestable 24 horas a25ºC

DTPa-Hib_IPVPentavalente(INFANRIX -IPV®)

Estable 2-3 añosestable 24 horas a25ºC

DTPa-Hib-IPVPentavalente(Pentavac®)

Estable 2-3 años

48 horas a 22ºCestable.a 25º durante 24horas usar en unasemana.

Fiebre amarillaVacunas estabiliza-das, estables 2-3años

Pérdida del 50%tras 3-10 mesesde exposición

Pérdida del 50%tras 10-20 días deexposición

Proteger de la luz.Reconstituida admi-nistrar inmediata-mente.

Fiebre tifoidea oralTy21a

Necesita refrigera-ción. Su actividaddepende del conte-nido residual

Almacenamientoprolongado reduceprogresivamente losrecuentos viables

Descenso rápido delcontenido viable.Conserva mínimapotencia tras 12horas de exposición

No hay datos dispo-nibles

GripeVálida solo para elaño de preparación

Debe conservarseentre 2 y 10 ºC sinque nunca superelos 20 ºC

No estable No estableNo debe ser conge-lada Proteger de laluz

Gripe (Chiromas)® Válida solo para elaño de preparación

Estable a 24 h.desechar si haestado 36 h a 25ºC


Gripe (Fluarix®)Válida solo para elaño de preparación

Estables si no supe-ran los 24ºC. Si esta36 horas ó mas a25ºC desechar


Haemophilus b Estable 2-3 años Estable 24 meses Estable 24 mesesNo hay datos dispo-nibles

No debe congelarse.

Hepatitis A Estable 2-3 años Estable 15 días Estable 1 semanaNo hay datos dispo-nibles

No debe congelarse.

Hepatitis A(Epaxal®)

Estable 3 años Si alcanza 25ºC Estable 90 dias


Fuentes:

1. World Health organization. Safe vaccine handling, cold chain and immunizations.Geneva: World Health Organizatión, 1998; WHO/EPI/LHIS/98.02.

2. Fichas Técnicas Gardasil y Cervarix Laboratorio MSD y GSK .2008

Temperatura de almacenamiento

Vacuna 0-8 ºC 22-25 ºC 35-37 ºC >37 ºC Observaciones

Hepatitis B(HB Vaxpro®)

Estable 2-4 años

Soporta temperatu-ras superiores a 30ºC durante no másde 5 horas



No debe ser conge-lada

Hepatitis B(Engerix B®)

Estable 2-4 años Estable meses Estable semanasA 45 ºC estable 3días

No debe ser conge-lada

Meningocócica Cconjugada(Meningitec®)

Almacenarentre 2-8 ºC

No exceder de 25ºC más de 24 horas

No debe congelarse.No debe permane-cer a < 2 ºC.

Proteger de la luz

Meningocócica Cconjugada(Menjugate®)


El liofilizado per-manece estable 3meses a 30ºC, eldisolvente 18 mesesa 30 ºC

El liofilizado per-manece estable 3meses a 30ºC, eldisolvente 18 mesesa 30 ºC

No debe congelarse.No debe permane-cer a < 2 ºC.Proteger de la luz

Meningocócica Cconjugada(Neis-vac®)


Estable 30 días atemperaturas infe-riores a 40 ºC



No debe congelarse.No debe permane-cer a < 2 ºC.Proteger de la luz

Meningocócicapolisacárida

Estable 2 años

El serogrupo A esta-ble 12 días.Serogrupos A+Cson estables meses

A las 4 semanasperdida del 50% depotencia


Neumocócicahepatavalente con-jugada

Estable 2 años48h a 22-23ºC esta-ble 6 meses

Neumocócica poli-sacárida

Estable 2 añosA 24ºC durante 48horas se puede utili-zar

No debe congelarse

Papilomavirus(Cervarix®)

Estable 4 años

Papilomavirus(Gardasil®)

Estable 3 años

Estable 14 díasentre 22-24ºC. Nodebe superar los25ºC

no estable no estable No congelarse

Polio inactivada(IPV) (tipo Salk)

Estable 1-4 añosDisminución delantígeno D tipo I alos 20 días.

Disminución delantígeno D tipo I alos 20 días


No debe congelarse.Proteger de la luz

Rabia Estable 3-5 años Estable 11 semanas Estable 4 semanasNo hay datos dispo-nibles

No debe congelarseProteger de la luz

Sarampión RubéolaParotiditis

Estables a 2 añosMantienen actividadsatisfactoria 1 mes

Mantienen una acti-vidad satisfactoriauna semana

50% de pérdida deactividad tras 2-3días de exposición a41 ºC. El 80% a54ºC tras 1 día

Liofilizada altaestabilidad. Trasreconstituirse admi-nistras inmediata-mente. Evitar con-tacto condesinfectante.Proteger de la luz.

Td (Toxoide tetá-nico y diftérico)

Estables 3 a 7 años Estable mesesEstable por lomenos 6 semanas

Estable durante 2semanas a 45 ºC A53 ºC pierde lapotencia a los pocosdías

No deben ser con-geladas

Varicela Estable 2 años Estable 1 semana Estable 1 semana Proteger de la luz


pastor_eli

Texto insertado

pastor_eli

Tachado

ANEXO IIIMONITORES DE FRIO TIEMPO Y TEMPERATURA.

MONITOR MARK® 3M

Este monitor se utiliza para comprobar la posible exposición de las vacu-nas a temperaturas superiores a 10ºC durante su distribución y transporte, apli-cándose de forma generalizada en el envío de vacunas termolábiles.

Este dispositivo presenta, en su extremo izquierdo una lengüeta prepa-rada para ser activada (figura 28) antes de cerrar, el medio de transporte de lasvacunas, y, en el centro, una serie de ventanillas que modifican su color segúnla temperatura y el tiempo de exposición.

Si la lengüeta de activación sigue en el extremo izquierdo, el MonitorMark® no está activado, habrá que rechazar las vacunas y ponerse en contactocon el laboratorio o almacén distribuidor.

Si todas las ventanillas 1, 2, 3, 4 y 5 del Monitor Mark® aparecen com-pletamente blancas, el producto puede ser utilizado. Inmediatamente, se guar-darán las vacunas en refrigeración.

Si el monitor presenta coloración azul en una o en varias ventanillas, las vacu-nas han podido verse afectadas por temperaturas superiores a 10ºC, en ese casoguarde las vacunas en la cámara o frigorífico y notifique la incidencia al Labora-torio y/o al responsable del Centro de Salud Pública del Departamento (figura 29).

Figura 28.- Monitor Mark® 3M

Figura 29-. Monitor Mark® 3M

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Figura 30.- TAG ALERT® DESENSITECH

Si aparece “OK” en la ventanillasituada en la parte superior del MonitorTagAlert® las vacunas pueden ser utili-zadas y deberán guardarse, inmediata-mente, en la cámara o en el frigorífico.

Si aparece en la ventanilla losnúmeros 1, 2, 3 ó 4, significa que lasvacunas han estado expuestas a tempe-raturas no recomendables y puedentener su eficacia alterada, en este casose guardarán en refrigeración y el res-

ponsable de vacunas del Centro de Salud Pública se pondrá en contacto conel servicio de calidad del laboratorio suministrador.

Figura 31.- 3M FREEZE WATCH(Monitor de congelación)

El indicador 3M Freeze Watch® es un indicadortiempo temperatura que se activa cuando la tempe-ratura alcanzada es de 0ºC a - 4ºC y se suele utili-zar para el envío de vacunas desde los laboratoriosa los almacenes de Departamento.

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ANEXO IVALGORITMO DE INTERRUPCION DE LA CADENA DE FRIO EN

UN CENTRO DE VACUNACIÓN.


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ANEXO V

SISTEMA DE ALARMA INSTALADO EN LOS ALMACENES DELOS C.S.P DE LA COMUNITAT VALENCIANA

Descripción: el logger sonda se coloca dentro del frigorífico, al estar pro-gramado, emite una señal a la base y esta remitirá los datos al ordenador (todaslas lecturas registradas) y la señal de alarma, superior o inferior a la tempera-tura programada al teléfono móvil a través de SMS, estará emitiendo señalhasta que el receptor conteste (precisa una tarjeta SIM),


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ANEXO VIDIRECCIONES DE LOS CENTROS DE SALUD PÚBLICA Y ALMA-

CENES DE VACUNAS DE DEPARTAMENTO.

CENTRO TELÉFONO FAXÁMBITO DE

COMPETENCIA

CS.P. DE BENICARLÓC/ Peñiscola, 21 Benicarló. 12580

964.474.311 964.473.916 Departamento 01

(*) C.S.P. DE CASTELLÓNAvd. del Mar, 8. Castellón 12003

964.358.301 964.239.491 Departamentos 02-03

A. PRIMARIA DEPARTA-MENTO 4 SAGUNTOC/ Cronista Chabret,5Sagunto 46500

962.665.606 962.665.854 Departamento 04

(*)ALMACEN DE VACUNASPARA LOS DEPARTAMENTOS5-6 Y 10 CENTRO SUPERIORDE INVESTIGACION ENSALUD PUBLICA (Semisótano)Av/ Cataluña, 21. Valencia. 46020

961.925.890 961.925.704Departamento Salud

05-06-10

C.S.P. DE MANISESC/ Ceramista Alfons Blat, 6.Manises. 46940

961.54.25.84 961.544.385 Departamento 07

C.S.P. DE UTIELPza. Escuelas Pías, 1.Utiel. 46300.

962.172.111 962.172.422 Departamento 08

C.S.P. DE TORRENTC/Xirivella.Torrent.46900

961.974.849 961974891 Departamento 09

C.S.P. DE ALZIRAC/ la Paz, s/n . Alzira 46600

962.457.421 962.457.401 Departamentos 11

C.S.P. DE GANDIAC/ Duque Carlos de Borja, 9.Gandia 46700.

962.956.202 962.86.24.31 Departamento 12

C.S.P. DE DENIAPza. Jaime I, 5Denia. 03700

965.786.912965.786.375 Departamento 13

C.S.P. DE XATIVAPza. La Seu, s/n.Xátiva. 46800

962.274.651 962.276.115 Departamento 14


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CENTRO TELÉFONO FAXÁMBITO DE

COMPETENCIA

C.S.P. DE ALCOIC/Alameda, 41.Alcoy. 03803

965.330.097 965.522.267 Departamento 15

C.S.P. BENIDORMC/Venezuela s/n. Partida Foietes.Benidorm.03500

965.865.511 966.803.802 Departamento 16

(*)C.S.P. DE ALICANTEPza. España 6. Alicante. 03010

965.935.311 965.935.498 Departamentos 17-19

C.S.P. DE ELDAC/ Magallanes,16. Elda. 03600.

965.387.212 965.399.093 Departamento 18

C.S.P. DE ELCHEC/ Antonio Mora Fernández, s/n.Elche. 03202.

966.679.635 966.679.565 Departamento 20

C.S.P. DE ORIHUELAC/ Cardenal Desprades, 7.Orihuela. 03300.

965.300.670 965.305.647 Departamentos 21-22

(*) Almacenes de referencia provincial para vacunas de uso poco frecuente.


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16. Bibliografía

1. Batalla J, Fernandez –Lara N, Urbiztondo L. Cadena de frío y Logística delos programas de inmunización. En Salleras Sanmartí LI. VacunacionesPreventivas. Principios y aplicaciones 2ª edición. Masson 2003 681-700:33.

2. Mariano Lázaro A, Mato Chain G: Elementos de la Cadena de frío. EnManual de Vacunas en Pediatría 4ª edición.CAV 2008. 176-186:4.

3. Generalitat Valenciana. D.G. Salud Pública. La cadena de Frío Vacunal.2000

4. Portero Alonso A, Pastor Villalba E, Navarro Valdivieso L, et al.Monografía Sanitaria Serie E, nº 50. Logística de la Cadena de FríoEdición 2004. Generalitat Valenciana. Conselleria de sanitat

5. Ortega Molina P, Astasio Arbiza. Paloma et al. Cadena del frío para la con-servación de las vacunas en los centros de Atención Primaria de un áreade Madrid: mantenimiento y nivel de conocimientos. Rev. Esp. SaludPública. 2002;76 333-46.

6. Logística vacunal cadena de frío. Programa de vacunaciones. Servicio dePrevención y Protección de la Salud. Febrero 2002. Dirección General deSalud Pública. Servicio Murciano de la Salud.

7. Gúrpide Ibarrola S, Toledano Saceda MJ. Cadena de Frío.Almacenamiento de Vacunas. Procedimientos en Centros de vacunación.Servicio de Prevención de la Enfermedad. Instituto de Salud Pública.

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