Rev Col Anest 4-241 - 1976

LlqUIDOS y ELECTROLITOS

Luis F Ballesteros B

Residente 1 de Anestesiologiacutea - Hospital Militar Central Bogotaacute Colombia

La presentacioacuten de los desequilibrios hidro-electrol iacutetico y aacutecido baacutesico en pashycientes quiruacutergicos de urgencia es casi constante En mejores casos cuando el esshytado patoloacutegico no ha conseguido modifishycar la homeostasis del organismo el stress producido por la Cirugiacutea y los anesteacutesicos origina una respuesta neuro-eurondocrina que altera la fisiologiacutea normal de los fluishydos corporales

La funcioacuten del Anestesioacutelogo quien debe asumir el control de los procesos vishytales mientras el Cirujano lleva a cab9 la correccioacuten anatoacutemica obliga a conocer muy claramente las respuestas homeostaacuteshyticas para reforzarlas ante la agresioacuten ashynesteacutesico-quiruacutergica Por tal razoacuten se ha intentado revisar los aspectos maacutes imporshytantes de la fisiologiacutea de los liacutequidos y electrolitos y las modificaciones que soshybre ella produce el trauma en cualquiera de sus formas

1 Conceptos y definiciones de importanshycia

A La Ceacutelula unidad funcional baacutesica de todo organismo vivo requiere energiacutea para poder subsistir y cumplir sus funcioshynes Tal energiacutea proviene del ATP y su produccioacuten implica 1 La utilizacioacuten de 02 H20 electrolitos carbohidratos liacuteshypidos proteiacutenas y vitaminas 2 La elimishynacioacuten de productos de desecho como C02 Urea etc

La suma de estas actividades tisulares que implican continuos cambios fiacutesicoshyquiacutemicos recibe el nombre de metabolisshymo Todos los cambios metaboacutelicos tienshyden a mantener la homeostasis o equilishybrio interno del organismo

B Atomo es la menor cantidad de susshytancia capaz de existir sola o en combinashycioacuten de otra

C Peso Atoacutemico es el peso de un eleshymento comparado con el del Oxiacutegeno Lo da el nuacutemero total de protones y neutromiddot nes del nuacutecleo del aacutetomo

D Atomo gramo es el Peso Atoacutemico expresado en gramos

E Valencia es la propiedad que posee un elemento o un radical de combinarse con otros elementos o radicales en proshyporcioacuten constante Depende del nuacutemero de electrones de la oacuterbita externa del aacutetoshymo

F Moleacutecula es la menor partiacutecula de un elemento simple o compuesto que puede existir libremente sin perder sus cashyracteriacutesticas qu iacutemicas Puede estar comshypuesta de uno o varios aacutetomos

G Peso Molecular es la suma de los peshysos atoacutemicos de todos los elementos que constituyen una sustancia

H Mol es el peso molecular de una susshytancia expresado en gramos Milimol si su expresioacuten es en miligramos

l Ion es un aacutetomo o grupo de aacutetomos que tiene una carga eleacutectrica por peacuterdida o ganancia de electrones a partir de esshytructuras previamente neutras

J Solucioacuten sistema de una fase comshypuesta de 2 o maacutes cIases de moleacuteculas el disolvente es el componente en mayor proporcioacuten

K Electrolito es una sustancia que puede disociarse en iones cuando es puesshyta en Solucioacuten

El equilibrio del agua y de los electroshyitos en el organismo estaacute regulado por un nuacutemero relativamente pequentildeo de eleshymentos H20 Na K CI Bicarbonato Mg Ca Fosfatos Sulfatos proteiacutenas aacutecishydos inorgaacutenicos glucosa y urea Todos ellos correlacionan sus funciones para conseguir 1 La regulacioacuten de los voluacutemeshynes de los liacutequidos 2 La regulacioacuten de la Presioacuten Osmoacutetica 3 La regulacioacuten del pH del organismo

La actividad fisioloacutegica de los electrolishytos no se relaciona con su peso sino con su actividad eleacutectrica (cationes-aniones) y con el nuacutemero de partiacuteculas presentes en determinado volumen (P Osmoacutetica) es decir la combinacioacuten de electrolitos se hace seguacuten su valencia ioacutenica

L Equivalente de un ion es la suma de los pesos atoacutemicos de sus componentes

242

--------

bullexpresada en gramos dividida por su vashy siso (O la preslOn hidrostaacutetica que debe lencia aplicarse a una solucioacuten para prevenir el

paso de solvente hacia ella) Las concentraciones de electrolitos en

las soluciones del organismo se expresan La Presioacuten Osmoacutetica no soacutelo depende en miliequivalentes Los electrolitos no se de la concentracioacuten de moleacuteculas no difushycombinan gramo-gramo o mgr-mgr sino sibles sino tambieacuten de la capacidad de dishyEq-Eq o mEq-mEq Ejemplo fusioacuten del solvente de la temperatura y

de la presioacuten 1 miliMol de Na = 23 mgr (monovashy

lente) La actividad osmoacutetica se ejerce por el 1 miniMol de Cl = 355 mgr (monovashy middotnuacutemero de moleacuteculas o iones no difusishy

lente) bies independientemente de su peso NaCl 1 mEq de Na reacciona con 1 molecular de su valencia y de sus cargas

mEq de Cl eleacutectricas El poder de los solutos de proshyducir Presioacuten Osmoacutetica se mide en Osshy

Una miliMol de un ion divalente sumishy moles nistraraacute 2 mEq

O Osmol es el equivalente al peso moshyCa - 2CI = CaCl2 lecular en gr de una sustancia disuelta no

Peso atoacutemico del Ca = 40 difusible ni ionizable

Valencia del Ca = 2 Si una mol en disolucioacuten se disocia en

2 o 3 partiacuteculas la P Osmoacutetica se duplica--1Q = 20 mgr = 1 mEq o triplica respectivamente Los iones ejershy2 cen igual presioacuten Osmoacutetica aunque su vashy

lencia sea diferente 4020 - 2 mEq

P Concentraciones de soluciones

Conversioacuten de mgr a mEqlt 1 MOLAR (M) moles de soluto por litro de Solucioacuten

NGR X Valencia X 10 =MEQLTP Atomlco 2 Molal (m) moles de soluto por litro

(1000 gr) de solvente

bull Las moleacuteculas y iones de todos los lIacuteshy

quidos estaacuten en permanente movimiento La Osmolaridad de cada uno de los Este movimiento constante produce cashy compartimientos liacutequidos del cuerpo eslor de 310 miliosmoles

En el organismo las membranas celulashy 3 Solucioacuten Isotoacutenica iso-osmoacuteticares y los capilares son permeables o semishy (igual presioacuten a los fluidos del cuerpo) permeables al H20 a los electrolitos a los gases y a las moleacuteculas proteacuteicas no La osmolaridad de una solucioacuten no deshymuy grandes La difusioacuten se hace desde la pende de la clase de partiacuteculas disueltas concentracioacuten de mayor nuacutemero de moshy sino de su nuacutemeroleacuteculas o iones hasta la de menor nuacutemero

M Osmosis es el paso de un solvente puro a traveacutes de una membrana semipershy 11 Distribucioacuten del agua corporal meable a una solucioacuten (o de una solushycioacuten de menor a una de mayor concenshy El agua es el componente maacutes abunshytracioacuten) dante de todo ser vivo En el organismo

difunde libremente a traveacutes de todas las N Presioacuten Osmoacutetica es el grado de preshy membranas celulares En el organismo el

sioacuten necesario para interrumpir la oacutesmo- agua tiene dos papeles baacutesicos

243

--- ---- --- -- shy

A Medio de transporte de todos los elementos quiacutemicos

B Medio intercelular para las reaccioshynes metaboacutelicas

El hombre adulto (70 kgr) contiene aproximadamente 42 lt de agua total aproximadamente 60 del peso corporal

Un nintildeo aproximadamente 75 del P C

Una mujer adulta cerca del 50 (mashyyor contenido de grasa anhidra)

La mayor concentracioacuten de agua se enshycuentra en la piel y los muacutesculos

Distribuccioacuten del agua

Intercelular 25 litros aproximadamiddot mente 40 del PC

Extracelular 17 litros aproximadamiddot mente 20 del PC Intersticial (15 del PC) Plasma Transcelular (LCR plasma t digestivo etc)

Cualquier cambio en la osmolaridad de un comportamiento daraacute lugar a una reshydistribucioacuten del agua entre todos

IV BALANCE HIDRICO DIARIO

INGRESOS ml

Liacutequidos y alimentos liacutequidos 1300 Agua de elementos soacutelidos 1000 Agua de oxidacioacuten metaboacutelica 300

IlI DISTRIBUCION DE LOS ELECTROshyLITO S

Eleacutectrolito Lec In tracelul

Na 142 10 K 45 150 Ca 5 40 Mg 3 1 Cl 103 10

HC03 27 10 S04 15 139 P04 2

Acidos Orgaacutenicos 5 Proteiacutenas 16 40

El Na es el ion maacutes importante del meshytabolismo de los liacutequidos dentro del espashycio extracelular A eacutel se debe el 93 de la Presioacuten Osmoacutetica del LEC El adulto tiemiddot ne aproximadamente 5S00 mEq de Na El K se encuentra casi todo intracelular

El Plasma es una solucioacuten eleacutectricashymente neutra La suma de cargas positivas es igual a la de cargas negativas En cada compartimento existe estrecha correlamiddot cioacuten entre iones de diferente carga Adeshymaacutes del paso por oacutesmosis influye en el equilibrio electrolIacutetico el transporte por Bombas ioacutenicas una manera de transporshyte activo a traveacutes de las membranas celushylares El friacuteo inhibe tales bombas y es por esta razoacuten que en la sangre almacenada para transfusioacuten existente siempre salida de K y entrada middotde Na a los eritrocitos

SALIDAS

Orina 1500 Heces 200 Pulmoacuten

900Piel

2600ml24h Total 2600ml24h

La peacuterdida insensible de agua aUlenta en estados febriles taquipnea erOSIOnes quemaduras

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bull H TAMP H-TAMP (instantaacuteneo) Solucioacuten Tampoacuten LEC

Difusioacuten celular (2 a 4H) Sol Tampoacuten intracel EXCESO DE H

Excrecioacuten renal de aacutecidos (Horas a diacuteas) Tampoacuten Renal

H HC03 C02 H20 (5 a 30 min) Tampoacuten Respiratorio Pulmoacuten

A Amortiguadores Tampones sistemas tampones maacutes importantes son el Bicarbonato Fosfato y Proteiacutenas

Son soluciones de compuestos quiacutemishycos que se combinan con los iones H que se antildeaden al sistema y que en esta forma La efectividad de un amortiguador deshyreducen al miacutenimo cualquier cambio en la pendE de concentracioacuten de H libres Son mezclas de aacutecidos o bases deacutebiles y sus sales Los 1 Cantidad de amortiguador presente

V MOVIMIENTOS INTERNOS DE LOS VI EQUILIBRIO ACIDO-BASICO ELECTROLITOS

El equilibrio aacutecido-baacutesico del organisshyLos electrolitos pueden moverse como mo depende esencialmente de la concenshy

el agua entre los diversos compartimenmiddot tracioacuten de los iones H en los liacutequidos orshytos por varios mecanismos gaacutenicos

1 Difusioacuten El H y el CO2 son los productos finashyles del metabolismo celular Ocurre un

Cambio de concentracioacuten los solutos flujo continuo de H desde el interior de la difunden seguacuten sus gradientes de concenshy ceacutelula a traveacutes de la membrana celular tracioacuten desde las regiones de mayor a las hacia el liacutequido intersticial y de aquiacute el de menor concentracioacuten El agua y los plasma donde es eliminado por los rishyelectrolitos difusibles se mueven en direcshy ntildeones ciones opuestas La difusioacuten de electrolishytos se encuentra limitada por la Ley de la Con la dieta normal la excrecioacuten de Electroneutralidad (nuacutemero de cationes Hdiacutea es de 50 a 80 mEq en una orina aacutecishy=nuacutemero de aniones) Cuando un catioacuten da (ph 5) El organismo produce diariashyatravieza una membrana debe ir con un mente 10000 a 15000 milimoles de anioacuten o es preciso que otro ioacuten de carga CO2 que son excretados por los pulmoshyigual pase en direccioacuten opuesta nes

2 Ultrafiltracioacuten Acido sustancia que libera iones H en una reaccioacuten quiacutemica

Por gradiente de Presioacuten Hidrostaacutetica pasan soluto y solvente a traveacutes de una Base sustancia que acepta iones H en menbrana hasta que se igualen las presioshy una reaccioacuten qu Iacutemica nes Puede ocurrir en contra de un grashydiente quiacutemico de concentracioacuten Iones fijos No se afectan por los camshy

bios del equilibrio aacutecido-baacutesico Todos los cationes son iones fijos

3 Transporte activo Amortiguacioacuten es la puesta en marcha

Movimientos del soluto a traveacutes de una de mecanismos que tienden a mantener membrana en contra de un gradiente de constante el pH de los liacutequidos del cuershyconcentracioacuten qu Iacutemico o electroqu iacutemico po Existen 4 mecanismos

245

2 El pK del amortiguador es igua a Alcanzado el equilibrio la velocidad pH con el cual el amortiguador existe mishy con que se disocia es igual al ritmo con tad como ioacuten libre y mitad combinado que sus componentes ioacutenicos reconstitushycon el H yen el aacutecido no disociado

Ley de Accioacuten de Masas la velocidad con que se produce una reaccioacuten qu iacutemica

pH ------- ----------pK es proporciona al producto de las masas activas de las sustancias que reaccionan (masa activa - concentracioacuten)

H antildeadido

[H] LA] El cambio de pH es menor cuando se

antildeade H cerca del pK K2 Velocidad reaccioacuten

Concentracioacuten de Hidroacutegeniones derecha - izquierda

Cuando un aacutecido se pone en solucioacuten K1 Velocidad reaccioacuten acuosa se disocia en medida variable izquierda - derecha

En estado de equilibrio las velocidades son iguales

Kl [Hu =

u CONSTANTE DE u a DISOCIACION a por tanto

La acidez o H de un aacutecido en disolushy Los liacutequidos orgaacutenicos estaacuten constituishycioacuten depende de la Ka y de la razoacuten aacutecido dos por aacutecidos deacutebiles (disociacioacuten escashyno disociadoaniones disociados en el sa) y sus sales que estaacuten completamente punto de equilibrio Esta ecuacioacuten es inashy ionizadas plicable a los aacutecidos fuertes ya que como eacutestos Sp disocian completamente el HA es insignificante

pH = -log[H] [~ (sal) pH = pK -log ffi DpK = - log K (aacutecido)

En el sistema Bicarbonato-aacutecido carboacutenico

pH = pK

pH = 61

246

r El H2co 3 de la sangre se halla detershy

minado por la PC02 del aire alveolar La PC02 depende de la velocidad con la cual el CO2 abandona la sangre pulmonar y es regulado por el ritmo y la profundidad de la respiracioacuten

La Reserva Alcalina se halla represenshytada por la concentracioacuten de HC03 (27 mEqIt) en el plasma y LEC Refleja la cantidad de aacutelcali disponible para reaccioshynar con aacutecidos fuertes

B AMORTIGUACION BIOLOGICA

Es el traacutensito de iones a traveacutes de las membranas para proteger el pH extraceshylular

Al antildeadir aacutecido o base al espacio extrashycelular la mitad de los iones que se antildeashy

den difunden al interior de las ceacutelulas donde probablemente son tamponados Estos se intercambian a traveacutes de la memshybrana celular por iones intracelulares o bien iones de carga opuesta les acompashyntildean al interior de las ceacutelulas

Intracelular ------gt lt- Extracelular

Hj antildeadido

~------i--II

Na+---------

K+----------- ____ -gtJA

~--------- --CrB

La capacidad de amortiguacioacuten bioloacuteshygica intracelular es igual a la de amortishyguacioacuten quiacutemica (tampones) del LEC Dashydo que el espacio intracelular es dos y meshydia veces mayor que el extracelular la concentracioacuten efectiva de los tampones en el LEC es mayor

La amortiguacioacuten bioloacutegica tarda 2 a 4 horas en producirse por esta razoacuten el efecto inmediato de la acumulacioacuten de aacuteshycidos o bases en el LEC es maacutes marcado que en el estado final

C AMORTIGUACION PULMONAR

El Carbono de los alimentos es oxidashydo por el Oxiacutegeno para formar el C02 Este es transportado por la Hemoglobina a los pulmones en donde es eliminado

La concentracioacuten de C02 depende de

1 La intensidad del metabolismo basal

2 La intensidad de la eliminacioacuten pulshymonar

La amortiguacioacuten pulmonar proporcioshyna un reajuste del pH Por cada moleacutecula de C02 que se descarga se excluye un H Esta respuesta es maacutexima en 1 a 3 mishynutos

RESPIRACION

col + H20~~COr====H+ + HCO-shy

Ri~oN

ERITRoCITO PLASMA

Cuando la PC02 disminuye ocurre el proceso inverso y hay disminucioacuten del Bicarbonato

D AMORTIGUACION RENAL

Para mantener el pH sanguiacuteneo en 74 el rintildeoacuten dispone de 2 medios

1 Secrecioacuten de iones H

2 Formacioacuten de Amoniacuteaco

1 SECRECION DE IONES H

Los H producidos pasan a la luz tubushylar donde se intercambian con el Na que

247

equilibra al bicarbonato y al fosfato moshy lo proximal la de fosfatos en el distal y nohidrogenado permitiendo su resorcioacuten colector de Bicarbonato se lleva a cabo en el Tuacutebu-

INTERSTICIO LUZ TUBULAR r--------~ ~ ~-------+-- Na + ~ NaHCO

a capilar ~ 3

HCOiiY H + NACli7H~03

A C CO H2COa 2 ~

de capilar CO H deg H2 deg - ____~--~ +2 2

~ Se secreta H durante el proceso de reabsorcioacuten de Bicarbonato

NaHCO alt

a capIlar

Na2 HP0 4de capilar CO 2 + H2 0 ACIDEZ TITULABLE

2 FORMACION DE AMONIACO la accioacuten de la Glutaminasa y la alfa-amishyno-oxidasa

Se lleva a cabo en las ceacutelulas de los tuacuteshy La membrana tubular es permeable al bulos colectores por la transformacioacuten de Amoniacuteaco que pasa al fluido tubular pashyla Glulamina y los alfa-aminoaacutecidos bajo ra captacioacuten del H

248

INTERSTICIO LUZ TUBULAR

NaHC0 3 Na-shylt

a capilar ~NaCL cr J

HCl HCOa H+

-AC

CO2 + H2 0

bull GLUTAMINA

1 HcI

NH 3 1 NH4 Clt

ALFAshy

AMINOACIDOS I t

r

La amortiguacioacuten renal es la uacutenica viacutea para la eliminacioacuten del exceso de aacutecidos y

bases diferentess del Acido Carboacutenico Se precisan de horas a diacuteas para que el rintildeoacuten elimine la sobrecarga El aacutecido que se exshycreta en la orina existe en tres formas

a Ioacuten Hidroacutegeno Ji bre (cantidad insigshynificante)

b Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Amoniacuteaco urinario

c Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Fosfato (Acidez titulable)

La mitad o las 2 terceras partes del toshytal de aacutecidos que se excretan se hallan en forma de Amoniacuteaco el resto es la Acidez titulable El aumento ante una sobrecarga se excreta principalmente por el sistema Amoniacuteaco

La cantidad de aacutecido en la orina deshypende

1 del nuacutemero de H que se excretan a la luz tubular

2 del nuacutemero de eacutestos que son neutrashylizados por los iones Bicarbonato filtrados que redifunden al LEC como H20 y C02

Por cada H que se excreta por rintildeoacuten se reabsorbe un Na o un catioacuten

Vil OTROS FACTORES EN LA REGUshy LACION HIDROELECTROLITICA

A ALDOSTERONA

Es el principal mineralocorticoide que produce la corteza suprarrenal Actua somiddot bre los tuacutebulos renales aumentando la remiddot sorcioacuten de Na y por tanto provocando reshytencioacuten de agua

s

249

B HORMONA PARATIROIDEA

Regula el metabolismo del Calcio Proshyvoca la resorcioacuten de Ca en los tuacutebulos reshynales e inhibe la de fosfatos

C HORMONA ANTIDIURETICA

Estimula la resorcioacuten de agua en los tuacuteshybulos distales y colectores aumentando la permeabilidad de sus membranas al agua

DPRESORRECEPTORES

En las paredes de las grandes arterias Entran en actividad ante un aumento de la Tensioacuten Arterial Por inhibicioacuten simpaacuteshytica aumentan el flujo renal y asiacute la diureshysis

E RECEPTORES DE VOLUMEN

Localizados en la Auriacutecula Izquierda Al aumentar su distensioacuten se producen mecanismos tendientes a aumentar la diushyresis

F SED

VIII TRANSTORNOS DE LIQUIDO S y ELECTRO LITO S

A GENERALIDADES

1 Diagnoacutestico

Se dificulta por la variedad de sIacutentoshymas y signos debilidad apatiacutea letargia anorexia fiebre taquicardia hipo e hipershytensioacuten La mayor parte son inespeciacuteficos y soacutelo permiten postular anomaliacutea general en el equilibrio hidro-electrol iacutetico Suelen aparecer tardiacute-amente en el curso de los transtornos metaboacutelicos

2 Fisiopatologiacutea

En condiciones normales la composishycioacuten electroliacutetica en el interior de la ceacutelushyla y en el medio externo se conserva consshytante y existe un movimiento de agua y iones entre los compartimientos

Las anomaliacuteas se deben a los cambios de ritmo de esos movimientos en respuesshy

ta a traumas infecciones hemorragia y otros estados de tensioacuten

La terapeacuteutica racional debe dirigirse al restablecimiento de las relaciones funshycionales normales entre el movimiento de electrolitos y el metabolismo celular

Las dos condiciones maacutes importan tes que afectan de manera aguda el equilibrio hidroelectrolIacutetico del organismo son la hemorragia y el trauma

Las alteraciones endocrinas crean un estado anormal en este equilibrio en forma croacutenica pero pueden presen tarse episodios agudos en los cuales los valores se apartan de la normalidad hasta liacutemites

incompatibles con la vida

B HEMORRAGIA

Cuando es suficientemente intensa pashyra afectar el volumen y los receptores de presioacuten en el sistema vascular la peacuterdida de sangre pone en movimiento diversas reacciones compensadoras que implican mecanismos hormonales renales y circumiddot latorios todos los cuales afectan el metashybolismo de agua y electrolitos Muchas de estas respuestas no son especiacuteficas y pueshyden presentarse en trauma sepsis o lesioacuten miocaacuterdica La peacuterdida croacutenica de sangre no constituye estiacutemulo importante para los mecanismos neuro-humoral y circulashytorio Efectos de la hemorragia

1 Retencioacuten de Sal y Agua restricshycioacuten del gasto urinario Si hay mayor reshytencioacuten de agua la restitucioacuten liacutequida sin electrolitos disminuiraacute la concentracioacuten de los mismos en el organismo

2 Migracioacuten por trans-capilaridad del liacutequido intersticial hacia el plasma Esto conlleva una baja inicial del Hematocrito

3 Disminucioacuten de Na H20 y proteiacuteshynas en cantidades equivalentes Por esta razoacuten al principio del periacuteodo post-hemoshyrraacutegico soacutelo se observan cambios miacutenimos en las concentraciones plasmaacuteticas de Soshydio y albuacutemina

4 Aumento de la osmolaridad urinaria

250

~-

5 La hipovolemia prolongada produce mentan las probabilidades de hiperpotaseshydesintegracioacuten celular y asiacute migracioacuten del mia agua intracelular (pobre en Na) y rica en K al espacio extracelular De esta manera C TRAUMA se observa

1 Trauma Quiruacutergico a Aumento de la concentracioacuten de Poshy

a Pequentildeos aumentos del K plasmaacutetishytasio en el plasma venoso hepaacutetico Aushyco Las cantidades crecientes se eliminanmento de la liberacioacuten hepaacutetica de Poshypor la orina La liberacioacuten celular de K estasio maacutexima a las 8 horas

b Disminucioacuten de Na en el plasma veshyb Moderada disminucioacuten de Na y Knoso hepaacutetico El K hepaacutetico es reemplashy

Entrada de Na Cl y H a la ceacutelula con disshyzado por el Na minucioacuten del pH intracelular

6 Aumento de la liberacioacuten de Glucoshyc Aumento del Nitroacutegreno Urinariosa por el Hiacutegado

d La retencioacuten de H20 y Na es maacutes alshyEn hemorragia grave hay disminucioacuten ta en el primero y segundo diacuteas post-opeshydel flujo sanguiacuteneo hepaacutetico y por ende ratorios y puede persistir 4 a 6 diacuteasde la funcioacuten hepaacutetica En este estado el

hiacutegado es incapaz de efectuar una adecuashye Se retiene maacutes agua que Sodio Exisshyda aclaracioacuten de los pigmentos resultantes

te un estado de hiponatremia dilucional de la lisis celular producida por el trauma Por otro lado el Na ingresa a las ceacutelulas y la hipovolemia y los pigmentos se acushycontribuyendo a su disminucioacuten plasmaacuteshymulan en el plasma_ La acumulacioacuten pigshyticamentaria unida a la vaso constriccioacuten reshy

nal precipitan la Necrosis Tubular Aguda La lesioacuten quiruacutergica de las partes blanshydas asociada con peacuterdidas de sangre maacutes o

En casos de hemorragia digestiva alta menos importante y con anestesia suele el K y Na se reabsorben casi en su totalishy producir disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y dad a partir de la sangre que pasa al intesshy de las resistencias siendo a menudo la heshytino una transfusioacuten en esta situacioacuten morragia el factor dominante puede representar ganancia electroliacutetica

2 Respuesta endocrina al Trauma La sangre de banco eleva el K en 10-15

mEqlt Las transfuciones muacuteltiples en La respuesta maacutes intensa corresponde presencia de vasoconstriccioacuten renal au- a las suprarre nales y a la hipoacutefisis

1 Estimacioacuten Nerviosa 2 Cambios Volemia

HIPOTALAMO Osmorreceptores Hi~oacutefisiS 1ACTH ADH_ Receptores volumen I

-WOacute Ce 1_lib~Oacute K ----_1 Aumento A1dosterona

Glaacutendulas suprarrenales y trauma

CORTISOL

CORTEZA

TRAUMA - ALDOSTERONA Retencioacuten Na ADRENALINA Excrecioacuten K

MEDULA

-NORADRENALINA

251

1

La anestesia con barbituacutericos ejerce efecto depresor intenso sobre la secrecioacuten de adrenalina lo que puede explicar los efectos nocivos que se pueden producir en la induccioacuten en pacientes en shock

IX REGULACION SAL-AGUA

El volumen del LEC es funcioacuten en gran medida del Sodio total del organismo

La mayor parte de transtornos de liacutequimiddot dos y electrolitos se originan y ocurren en el LEC Cuando se agrega o extrae liacutequishydo del cuerpo el agua se redistribuye en tal forma que da origen a igual tonicidad en todo el organismo

Ingestioacuten de agua Redistribucioacuten Disminucioacuten Na o ~ Proporcional en --~) Disminucioacuten de

Adm Liacuteqs sin electr comportamientos osmolaridad

1 Aumento de Aumento de DIURESIS - OSMORRECEPTORES - shy Volumen

Aumento de Na Deshidratacioacuten ~ Aumento osmolaridad LEC

Disminucioacuten vol comportamientos

Salida H2 OIngreso excesivo sal Aumto inicial Na LECSoluciones intracelAumento osmolaridadhipertoacutenicas iexclAumento solutos ambos comparts IAumento Vol LEC I-

Expansioacuten isotoacutenica __~) Aumento volumen LEC SS 09deg0 Tonicidad constante

El Sodio es el determinante maacutes imshyportante de la Presioacuten osmoacutetica efecshytiva de los liacutequidos intersticiales por tanshyto del grado de hidratacioacuten celular

Existen unos 80 mEqKgr aproximashydamente 5600 mEq de Sodio en el organismo el 45 en el LEC el 7 en muacutesculo y 48 en esqueleto

Solo la mitad del contenido de sodIO en el hueso es intercambiable

Los Glucocorticoides facilitan la retenshycioacuten de Na y su excrecioacuten cuando la inshygesta es abundante

REGULACION NEURO-HUMORAL DE LA FUNSION RENAL

Varias son las viacuteas que van a originar una respuesta adecuada del rintildeoacuten ~nte el stress producido por la hemorragia y el trauma

252

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

263

X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

254

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

La presentacioacuten de los desequilibrios hidro-electrol iacutetico y aacutecido baacutesico en pashycientes quiruacutergicos de urgencia es casi constante En mejores casos cuando el esshytado patoloacutegico no ha conseguido modifishycar la homeostasis del organismo el stress producido por la Cirugiacutea y los anesteacutesicos origina una respuesta neuro-eurondocrina que altera la fisiologiacutea normal de los fluishydos corporales

La funcioacuten del Anestesioacutelogo quien debe asumir el control de los procesos vishytales mientras el Cirujano lleva a cab9 la correccioacuten anatoacutemica obliga a conocer muy claramente las respuestas homeostaacuteshyticas para reforzarlas ante la agresioacuten ashynesteacutesico-quiruacutergica Por tal razoacuten se ha intentado revisar los aspectos maacutes imporshytantes de la fisiologiacutea de los liacutequidos y electrolitos y las modificaciones que soshybre ella produce el trauma en cualquiera de sus formas

1 Conceptos y definiciones de importanshycia

A La Ceacutelula unidad funcional baacutesica de todo organismo vivo requiere energiacutea para poder subsistir y cumplir sus funcioshynes Tal energiacutea proviene del ATP y su produccioacuten implica 1 La utilizacioacuten de 02 H20 electrolitos carbohidratos liacuteshypidos proteiacutenas y vitaminas 2 La elimishynacioacuten de productos de desecho como C02 Urea etc

La suma de estas actividades tisulares que implican continuos cambios fiacutesicoshyquiacutemicos recibe el nombre de metabolisshymo Todos los cambios metaboacutelicos tienshyden a mantener la homeostasis o equilishybrio interno del organismo

B Atomo es la menor cantidad de susshytancia capaz de existir sola o en combinashycioacuten de otra

C Peso Atoacutemico es el peso de un eleshymento comparado con el del Oxiacutegeno Lo da el nuacutemero total de protones y neutromiddot nes del nuacutecleo del aacutetomo

D Atomo gramo es el Peso Atoacutemico expresado en gramos

E Valencia es la propiedad que posee un elemento o un radical de combinarse con otros elementos o radicales en proshyporcioacuten constante Depende del nuacutemero de electrones de la oacuterbita externa del aacutetoshymo

F Moleacutecula es la menor partiacutecula de un elemento simple o compuesto que puede existir libremente sin perder sus cashyracteriacutesticas qu iacutemicas Puede estar comshypuesta de uno o varios aacutetomos

G Peso Molecular es la suma de los peshysos atoacutemicos de todos los elementos que constituyen una sustancia

H Mol es el peso molecular de una susshytancia expresado en gramos Milimol si su expresioacuten es en miligramos

l Ion es un aacutetomo o grupo de aacutetomos que tiene una carga eleacutectrica por peacuterdida o ganancia de electrones a partir de esshytructuras previamente neutras

J Solucioacuten sistema de una fase comshypuesta de 2 o maacutes cIases de moleacuteculas el disolvente es el componente en mayor proporcioacuten

K Electrolito es una sustancia que puede disociarse en iones cuando es puesshyta en Solucioacuten

El equilibrio del agua y de los electroshyitos en el organismo estaacute regulado por un nuacutemero relativamente pequentildeo de eleshymentos H20 Na K CI Bicarbonato Mg Ca Fosfatos Sulfatos proteiacutenas aacutecishydos inorgaacutenicos glucosa y urea Todos ellos correlacionan sus funciones para conseguir 1 La regulacioacuten de los voluacutemeshynes de los liacutequidos 2 La regulacioacuten de la Presioacuten Osmoacutetica 3 La regulacioacuten del pH del organismo

La actividad fisioloacutegica de los electrolishytos no se relaciona con su peso sino con su actividad eleacutectrica (cationes-aniones) y con el nuacutemero de partiacuteculas presentes en determinado volumen (P Osmoacutetica) es decir la combinacioacuten de electrolitos se hace seguacuten su valencia ioacutenica

L Equivalente de un ion es la suma de los pesos atoacutemicos de sus componentes

242

--------

bullexpresada en gramos dividida por su vashy siso (O la preslOn hidrostaacutetica que debe lencia aplicarse a una solucioacuten para prevenir el

paso de solvente hacia ella) Las concentraciones de electrolitos en

las soluciones del organismo se expresan La Presioacuten Osmoacutetica no soacutelo depende en miliequivalentes Los electrolitos no se de la concentracioacuten de moleacuteculas no difushycombinan gramo-gramo o mgr-mgr sino sibles sino tambieacuten de la capacidad de dishyEq-Eq o mEq-mEq Ejemplo fusioacuten del solvente de la temperatura y

de la presioacuten 1 miliMol de Na = 23 mgr (monovashy

lente) La actividad osmoacutetica se ejerce por el 1 miniMol de Cl = 355 mgr (monovashy middotnuacutemero de moleacuteculas o iones no difusishy

lente) bies independientemente de su peso NaCl 1 mEq de Na reacciona con 1 molecular de su valencia y de sus cargas

mEq de Cl eleacutectricas El poder de los solutos de proshyducir Presioacuten Osmoacutetica se mide en Osshy

Una miliMol de un ion divalente sumishy moles nistraraacute 2 mEq

O Osmol es el equivalente al peso moshyCa - 2CI = CaCl2 lecular en gr de una sustancia disuelta no

Peso atoacutemico del Ca = 40 difusible ni ionizable

Valencia del Ca = 2 Si una mol en disolucioacuten se disocia en

2 o 3 partiacuteculas la P Osmoacutetica se duplica--1Q = 20 mgr = 1 mEq o triplica respectivamente Los iones ejershy2 cen igual presioacuten Osmoacutetica aunque su vashy

lencia sea diferente 4020 - 2 mEq

P Concentraciones de soluciones

Conversioacuten de mgr a mEqlt 1 MOLAR (M) moles de soluto por litro de Solucioacuten

NGR X Valencia X 10 =MEQLTP Atomlco 2 Molal (m) moles de soluto por litro

(1000 gr) de solvente

bull Las moleacuteculas y iones de todos los lIacuteshy

quidos estaacuten en permanente movimiento La Osmolaridad de cada uno de los Este movimiento constante produce cashy compartimientos liacutequidos del cuerpo eslor de 310 miliosmoles

En el organismo las membranas celulashy 3 Solucioacuten Isotoacutenica iso-osmoacuteticares y los capilares son permeables o semishy (igual presioacuten a los fluidos del cuerpo) permeables al H20 a los electrolitos a los gases y a las moleacuteculas proteacuteicas no La osmolaridad de una solucioacuten no deshymuy grandes La difusioacuten se hace desde la pende de la clase de partiacuteculas disueltas concentracioacuten de mayor nuacutemero de moshy sino de su nuacutemeroleacuteculas o iones hasta la de menor nuacutemero

M Osmosis es el paso de un solvente puro a traveacutes de una membrana semipershy 11 Distribucioacuten del agua corporal meable a una solucioacuten (o de una solushycioacuten de menor a una de mayor concenshy El agua es el componente maacutes abunshytracioacuten) dante de todo ser vivo En el organismo

difunde libremente a traveacutes de todas las N Presioacuten Osmoacutetica es el grado de preshy membranas celulares En el organismo el

sioacuten necesario para interrumpir la oacutesmo- agua tiene dos papeles baacutesicos

243

--- ---- --- -- shy

A Medio de transporte de todos los elementos quiacutemicos

B Medio intercelular para las reaccioshynes metaboacutelicas

El hombre adulto (70 kgr) contiene aproximadamente 42 lt de agua total aproximadamente 60 del peso corporal

Un nintildeo aproximadamente 75 del P C

Una mujer adulta cerca del 50 (mashyyor contenido de grasa anhidra)

La mayor concentracioacuten de agua se enshycuentra en la piel y los muacutesculos

Distribuccioacuten del agua

Intercelular 25 litros aproximadamiddot mente 40 del PC

Extracelular 17 litros aproximadamiddot mente 20 del PC Intersticial (15 del PC) Plasma Transcelular (LCR plasma t digestivo etc)

Cualquier cambio en la osmolaridad de un comportamiento daraacute lugar a una reshydistribucioacuten del agua entre todos

IV BALANCE HIDRICO DIARIO

INGRESOS ml

Liacutequidos y alimentos liacutequidos 1300 Agua de elementos soacutelidos 1000 Agua de oxidacioacuten metaboacutelica 300

IlI DISTRIBUCION DE LOS ELECTROshyLITO S

Eleacutectrolito Lec In tracelul

Na 142 10 K 45 150 Ca 5 40 Mg 3 1 Cl 103 10

HC03 27 10 S04 15 139 P04 2

Acidos Orgaacutenicos 5 Proteiacutenas 16 40

El Na es el ion maacutes importante del meshytabolismo de los liacutequidos dentro del espashycio extracelular A eacutel se debe el 93 de la Presioacuten Osmoacutetica del LEC El adulto tiemiddot ne aproximadamente 5S00 mEq de Na El K se encuentra casi todo intracelular

El Plasma es una solucioacuten eleacutectricashymente neutra La suma de cargas positivas es igual a la de cargas negativas En cada compartimento existe estrecha correlamiddot cioacuten entre iones de diferente carga Adeshymaacutes del paso por oacutesmosis influye en el equilibrio electrolIacutetico el transporte por Bombas ioacutenicas una manera de transporshyte activo a traveacutes de las membranas celushylares El friacuteo inhibe tales bombas y es por esta razoacuten que en la sangre almacenada para transfusioacuten existente siempre salida de K y entrada middotde Na a los eritrocitos

SALIDAS

Orina 1500 Heces 200 Pulmoacuten

900Piel

2600ml24h Total 2600ml24h

La peacuterdida insensible de agua aUlenta en estados febriles taquipnea erOSIOnes quemaduras

244

bull H TAMP H-TAMP (instantaacuteneo) Solucioacuten Tampoacuten LEC

Difusioacuten celular (2 a 4H) Sol Tampoacuten intracel EXCESO DE H

Excrecioacuten renal de aacutecidos (Horas a diacuteas) Tampoacuten Renal

H HC03 C02 H20 (5 a 30 min) Tampoacuten Respiratorio Pulmoacuten

A Amortiguadores Tampones sistemas tampones maacutes importantes son el Bicarbonato Fosfato y Proteiacutenas

Son soluciones de compuestos quiacutemishycos que se combinan con los iones H que se antildeaden al sistema y que en esta forma La efectividad de un amortiguador deshyreducen al miacutenimo cualquier cambio en la pendE de concentracioacuten de H libres Son mezclas de aacutecidos o bases deacutebiles y sus sales Los 1 Cantidad de amortiguador presente

V MOVIMIENTOS INTERNOS DE LOS VI EQUILIBRIO ACIDO-BASICO ELECTROLITOS

El equilibrio aacutecido-baacutesico del organisshyLos electrolitos pueden moverse como mo depende esencialmente de la concenshy

el agua entre los diversos compartimenmiddot tracioacuten de los iones H en los liacutequidos orshytos por varios mecanismos gaacutenicos

1 Difusioacuten El H y el CO2 son los productos finashyles del metabolismo celular Ocurre un

Cambio de concentracioacuten los solutos flujo continuo de H desde el interior de la difunden seguacuten sus gradientes de concenshy ceacutelula a traveacutes de la membrana celular tracioacuten desde las regiones de mayor a las hacia el liacutequido intersticial y de aquiacute el de menor concentracioacuten El agua y los plasma donde es eliminado por los rishyelectrolitos difusibles se mueven en direcshy ntildeones ciones opuestas La difusioacuten de electrolishytos se encuentra limitada por la Ley de la Con la dieta normal la excrecioacuten de Electroneutralidad (nuacutemero de cationes Hdiacutea es de 50 a 80 mEq en una orina aacutecishy=nuacutemero de aniones) Cuando un catioacuten da (ph 5) El organismo produce diariashyatravieza una membrana debe ir con un mente 10000 a 15000 milimoles de anioacuten o es preciso que otro ioacuten de carga CO2 que son excretados por los pulmoshyigual pase en direccioacuten opuesta nes

2 Ultrafiltracioacuten Acido sustancia que libera iones H en una reaccioacuten quiacutemica

Por gradiente de Presioacuten Hidrostaacutetica pasan soluto y solvente a traveacutes de una Base sustancia que acepta iones H en menbrana hasta que se igualen las presioshy una reaccioacuten qu Iacutemica nes Puede ocurrir en contra de un grashydiente quiacutemico de concentracioacuten Iones fijos No se afectan por los camshy

bios del equilibrio aacutecido-baacutesico Todos los cationes son iones fijos

3 Transporte activo Amortiguacioacuten es la puesta en marcha

Movimientos del soluto a traveacutes de una de mecanismos que tienden a mantener membrana en contra de un gradiente de constante el pH de los liacutequidos del cuershyconcentracioacuten qu Iacutemico o electroqu iacutemico po Existen 4 mecanismos

245

2 El pK del amortiguador es igua a Alcanzado el equilibrio la velocidad pH con el cual el amortiguador existe mishy con que se disocia es igual al ritmo con tad como ioacuten libre y mitad combinado que sus componentes ioacutenicos reconstitushycon el H yen el aacutecido no disociado

Ley de Accioacuten de Masas la velocidad con que se produce una reaccioacuten qu iacutemica

pH ------- ----------pK es proporciona al producto de las masas activas de las sustancias que reaccionan (masa activa - concentracioacuten)

H antildeadido

[H] LA] El cambio de pH es menor cuando se

antildeade H cerca del pK K2 Velocidad reaccioacuten

Concentracioacuten de Hidroacutegeniones derecha - izquierda

Cuando un aacutecido se pone en solucioacuten K1 Velocidad reaccioacuten acuosa se disocia en medida variable izquierda - derecha

En estado de equilibrio las velocidades son iguales

Kl [Hu =

u CONSTANTE DE u a DISOCIACION a por tanto

La acidez o H de un aacutecido en disolushy Los liacutequidos orgaacutenicos estaacuten constituishycioacuten depende de la Ka y de la razoacuten aacutecido dos por aacutecidos deacutebiles (disociacioacuten escashyno disociadoaniones disociados en el sa) y sus sales que estaacuten completamente punto de equilibrio Esta ecuacioacuten es inashy ionizadas plicable a los aacutecidos fuertes ya que como eacutestos Sp disocian completamente el HA es insignificante

pH = -log[H] [~ (sal) pH = pK -log ffi DpK = - log K (aacutecido)

En el sistema Bicarbonato-aacutecido carboacutenico

pH = pK

pH = 61

246

r El H2co 3 de la sangre se halla detershy

minado por la PC02 del aire alveolar La PC02 depende de la velocidad con la cual el CO2 abandona la sangre pulmonar y es regulado por el ritmo y la profundidad de la respiracioacuten

La Reserva Alcalina se halla represenshytada por la concentracioacuten de HC03 (27 mEqIt) en el plasma y LEC Refleja la cantidad de aacutelcali disponible para reaccioshynar con aacutecidos fuertes

B AMORTIGUACION BIOLOGICA

Es el traacutensito de iones a traveacutes de las membranas para proteger el pH extraceshylular

Al antildeadir aacutecido o base al espacio extrashycelular la mitad de los iones que se antildeashy

den difunden al interior de las ceacutelulas donde probablemente son tamponados Estos se intercambian a traveacutes de la memshybrana celular por iones intracelulares o bien iones de carga opuesta les acompashyntildean al interior de las ceacutelulas

Intracelular ------gt lt- Extracelular

Hj antildeadido

~------i--II

Na+---------

K+----------- ____ -gtJA

~--------- --CrB

La capacidad de amortiguacioacuten bioloacuteshygica intracelular es igual a la de amortishyguacioacuten quiacutemica (tampones) del LEC Dashydo que el espacio intracelular es dos y meshydia veces mayor que el extracelular la concentracioacuten efectiva de los tampones en el LEC es mayor

La amortiguacioacuten bioloacutegica tarda 2 a 4 horas en producirse por esta razoacuten el efecto inmediato de la acumulacioacuten de aacuteshycidos o bases en el LEC es maacutes marcado que en el estado final

C AMORTIGUACION PULMONAR

El Carbono de los alimentos es oxidashydo por el Oxiacutegeno para formar el C02 Este es transportado por la Hemoglobina a los pulmones en donde es eliminado

La concentracioacuten de C02 depende de

1 La intensidad del metabolismo basal

2 La intensidad de la eliminacioacuten pulshymonar

La amortiguacioacuten pulmonar proporcioshyna un reajuste del pH Por cada moleacutecula de C02 que se descarga se excluye un H Esta respuesta es maacutexima en 1 a 3 mishynutos

RESPIRACION

col + H20~~COr====H+ + HCO-shy

Ri~oN

ERITRoCITO PLASMA

Cuando la PC02 disminuye ocurre el proceso inverso y hay disminucioacuten del Bicarbonato

D AMORTIGUACION RENAL

Para mantener el pH sanguiacuteneo en 74 el rintildeoacuten dispone de 2 medios

1 Secrecioacuten de iones H

2 Formacioacuten de Amoniacuteaco

1 SECRECION DE IONES H

Los H producidos pasan a la luz tubushylar donde se intercambian con el Na que

247

equilibra al bicarbonato y al fosfato moshy lo proximal la de fosfatos en el distal y nohidrogenado permitiendo su resorcioacuten colector de Bicarbonato se lleva a cabo en el Tuacutebu-

INTERSTICIO LUZ TUBULAR r--------~ ~ ~-------+-- Na + ~ NaHCO

a capilar ~ 3

HCOiiY H + NACli7H~03

A C CO H2COa 2 ~

de capilar CO H deg H2 deg - ____~--~ +2 2

~ Se secreta H durante el proceso de reabsorcioacuten de Bicarbonato

NaHCO alt

a capIlar

Na2 HP0 4de capilar CO 2 + H2 0 ACIDEZ TITULABLE

2 FORMACION DE AMONIACO la accioacuten de la Glutaminasa y la alfa-amishyno-oxidasa

Se lleva a cabo en las ceacutelulas de los tuacuteshy La membrana tubular es permeable al bulos colectores por la transformacioacuten de Amoniacuteaco que pasa al fluido tubular pashyla Glulamina y los alfa-aminoaacutecidos bajo ra captacioacuten del H

248

INTERSTICIO LUZ TUBULAR

NaHC0 3 Na-shylt

a capilar ~NaCL cr J

HCl HCOa H+

-AC

CO2 + H2 0

bull GLUTAMINA

1 HcI

NH 3 1 NH4 Clt

ALFAshy

AMINOACIDOS I t

r

La amortiguacioacuten renal es la uacutenica viacutea para la eliminacioacuten del exceso de aacutecidos y

bases diferentess del Acido Carboacutenico Se precisan de horas a diacuteas para que el rintildeoacuten elimine la sobrecarga El aacutecido que se exshycreta en la orina existe en tres formas

a Ioacuten Hidroacutegeno Ji bre (cantidad insigshynificante)

b Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Amoniacuteaco urinario

c Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Fosfato (Acidez titulable)

La mitad o las 2 terceras partes del toshytal de aacutecidos que se excretan se hallan en forma de Amoniacuteaco el resto es la Acidez titulable El aumento ante una sobrecarga se excreta principalmente por el sistema Amoniacuteaco

La cantidad de aacutecido en la orina deshypende

1 del nuacutemero de H que se excretan a la luz tubular

2 del nuacutemero de eacutestos que son neutrashylizados por los iones Bicarbonato filtrados que redifunden al LEC como H20 y C02

Por cada H que se excreta por rintildeoacuten se reabsorbe un Na o un catioacuten

Vil OTROS FACTORES EN LA REGUshy LACION HIDROELECTROLITICA

A ALDOSTERONA

Es el principal mineralocorticoide que produce la corteza suprarrenal Actua somiddot bre los tuacutebulos renales aumentando la remiddot sorcioacuten de Na y por tanto provocando reshytencioacuten de agua

s

249

B HORMONA PARATIROIDEA

Regula el metabolismo del Calcio Proshyvoca la resorcioacuten de Ca en los tuacutebulos reshynales e inhibe la de fosfatos

C HORMONA ANTIDIURETICA

Estimula la resorcioacuten de agua en los tuacuteshybulos distales y colectores aumentando la permeabilidad de sus membranas al agua

DPRESORRECEPTORES

En las paredes de las grandes arterias Entran en actividad ante un aumento de la Tensioacuten Arterial Por inhibicioacuten simpaacuteshytica aumentan el flujo renal y asiacute la diureshysis

E RECEPTORES DE VOLUMEN

Localizados en la Auriacutecula Izquierda Al aumentar su distensioacuten se producen mecanismos tendientes a aumentar la diushyresis

F SED

VIII TRANSTORNOS DE LIQUIDO S y ELECTRO LITO S

A GENERALIDADES

1 Diagnoacutestico

Se dificulta por la variedad de sIacutentoshymas y signos debilidad apatiacutea letargia anorexia fiebre taquicardia hipo e hipershytensioacuten La mayor parte son inespeciacuteficos y soacutelo permiten postular anomaliacutea general en el equilibrio hidro-electrol iacutetico Suelen aparecer tardiacute-amente en el curso de los transtornos metaboacutelicos

2 Fisiopatologiacutea

En condiciones normales la composishycioacuten electroliacutetica en el interior de la ceacutelushyla y en el medio externo se conserva consshytante y existe un movimiento de agua y iones entre los compartimientos

Las anomaliacuteas se deben a los cambios de ritmo de esos movimientos en respuesshy

ta a traumas infecciones hemorragia y otros estados de tensioacuten

La terapeacuteutica racional debe dirigirse al restablecimiento de las relaciones funshycionales normales entre el movimiento de electrolitos y el metabolismo celular

Las dos condiciones maacutes importan tes que afectan de manera aguda el equilibrio hidroelectrolIacutetico del organismo son la hemorragia y el trauma

Las alteraciones endocrinas crean un estado anormal en este equilibrio en forma croacutenica pero pueden presen tarse episodios agudos en los cuales los valores se apartan de la normalidad hasta liacutemites

incompatibles con la vida

B HEMORRAGIA

Cuando es suficientemente intensa pashyra afectar el volumen y los receptores de presioacuten en el sistema vascular la peacuterdida de sangre pone en movimiento diversas reacciones compensadoras que implican mecanismos hormonales renales y circumiddot latorios todos los cuales afectan el metashybolismo de agua y electrolitos Muchas de estas respuestas no son especiacuteficas y pueshyden presentarse en trauma sepsis o lesioacuten miocaacuterdica La peacuterdida croacutenica de sangre no constituye estiacutemulo importante para los mecanismos neuro-humoral y circulashytorio Efectos de la hemorragia

1 Retencioacuten de Sal y Agua restricshycioacuten del gasto urinario Si hay mayor reshytencioacuten de agua la restitucioacuten liacutequida sin electrolitos disminuiraacute la concentracioacuten de los mismos en el organismo

2 Migracioacuten por trans-capilaridad del liacutequido intersticial hacia el plasma Esto conlleva una baja inicial del Hematocrito

3 Disminucioacuten de Na H20 y proteiacuteshynas en cantidades equivalentes Por esta razoacuten al principio del periacuteodo post-hemoshyrraacutegico soacutelo se observan cambios miacutenimos en las concentraciones plasmaacuteticas de Soshydio y albuacutemina

4 Aumento de la osmolaridad urinaria

250

~-

5 La hipovolemia prolongada produce mentan las probabilidades de hiperpotaseshydesintegracioacuten celular y asiacute migracioacuten del mia agua intracelular (pobre en Na) y rica en K al espacio extracelular De esta manera C TRAUMA se observa

1 Trauma Quiruacutergico a Aumento de la concentracioacuten de Poshy

a Pequentildeos aumentos del K plasmaacutetishytasio en el plasma venoso hepaacutetico Aushyco Las cantidades crecientes se eliminanmento de la liberacioacuten hepaacutetica de Poshypor la orina La liberacioacuten celular de K estasio maacutexima a las 8 horas

b Disminucioacuten de Na en el plasma veshyb Moderada disminucioacuten de Na y Knoso hepaacutetico El K hepaacutetico es reemplashy

Entrada de Na Cl y H a la ceacutelula con disshyzado por el Na minucioacuten del pH intracelular

6 Aumento de la liberacioacuten de Glucoshyc Aumento del Nitroacutegreno Urinariosa por el Hiacutegado

d La retencioacuten de H20 y Na es maacutes alshyEn hemorragia grave hay disminucioacuten ta en el primero y segundo diacuteas post-opeshydel flujo sanguiacuteneo hepaacutetico y por ende ratorios y puede persistir 4 a 6 diacuteasde la funcioacuten hepaacutetica En este estado el

hiacutegado es incapaz de efectuar una adecuashye Se retiene maacutes agua que Sodio Exisshyda aclaracioacuten de los pigmentos resultantes

te un estado de hiponatremia dilucional de la lisis celular producida por el trauma Por otro lado el Na ingresa a las ceacutelulas y la hipovolemia y los pigmentos se acushycontribuyendo a su disminucioacuten plasmaacuteshymulan en el plasma_ La acumulacioacuten pigshyticamentaria unida a la vaso constriccioacuten reshy

nal precipitan la Necrosis Tubular Aguda La lesioacuten quiruacutergica de las partes blanshydas asociada con peacuterdidas de sangre maacutes o

En casos de hemorragia digestiva alta menos importante y con anestesia suele el K y Na se reabsorben casi en su totalishy producir disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y dad a partir de la sangre que pasa al intesshy de las resistencias siendo a menudo la heshytino una transfusioacuten en esta situacioacuten morragia el factor dominante puede representar ganancia electroliacutetica

2 Respuesta endocrina al Trauma La sangre de banco eleva el K en 10-15

mEqlt Las transfuciones muacuteltiples en La respuesta maacutes intensa corresponde presencia de vasoconstriccioacuten renal au- a las suprarre nales y a la hipoacutefisis

1 Estimacioacuten Nerviosa 2 Cambios Volemia

HIPOTALAMO Osmorreceptores Hi~oacutefisiS 1ACTH ADH_ Receptores volumen I

-WOacute Ce 1_lib~Oacute K ----_1 Aumento A1dosterona

Glaacutendulas suprarrenales y trauma

CORTISOL

CORTEZA

TRAUMA - ALDOSTERONA Retencioacuten Na ADRENALINA Excrecioacuten K

MEDULA

-NORADRENALINA

251

1

La anestesia con barbituacutericos ejerce efecto depresor intenso sobre la secrecioacuten de adrenalina lo que puede explicar los efectos nocivos que se pueden producir en la induccioacuten en pacientes en shock

IX REGULACION SAL-AGUA

El volumen del LEC es funcioacuten en gran medida del Sodio total del organismo

La mayor parte de transtornos de liacutequimiddot dos y electrolitos se originan y ocurren en el LEC Cuando se agrega o extrae liacutequishydo del cuerpo el agua se redistribuye en tal forma que da origen a igual tonicidad en todo el organismo

Ingestioacuten de agua Redistribucioacuten Disminucioacuten Na o ~ Proporcional en --~) Disminucioacuten de

Adm Liacuteqs sin electr comportamientos osmolaridad

1 Aumento de Aumento de DIURESIS - OSMORRECEPTORES - shy Volumen

Aumento de Na Deshidratacioacuten ~ Aumento osmolaridad LEC

Disminucioacuten vol comportamientos

Salida H2 OIngreso excesivo sal Aumto inicial Na LECSoluciones intracelAumento osmolaridadhipertoacutenicas iexclAumento solutos ambos comparts IAumento Vol LEC I-

Expansioacuten isotoacutenica __~) Aumento volumen LEC SS 09deg0 Tonicidad constante

El Sodio es el determinante maacutes imshyportante de la Presioacuten osmoacutetica efecshytiva de los liacutequidos intersticiales por tanshyto del grado de hidratacioacuten celular

Existen unos 80 mEqKgr aproximashydamente 5600 mEq de Sodio en el organismo el 45 en el LEC el 7 en muacutesculo y 48 en esqueleto

Solo la mitad del contenido de sodIO en el hueso es intercambiable

Los Glucocorticoides facilitan la retenshycioacuten de Na y su excrecioacuten cuando la inshygesta es abundante

REGULACION NEURO-HUMORAL DE LA FUNSION RENAL

Varias son las viacuteas que van a originar una respuesta adecuada del rintildeoacuten ~nte el stress producido por la hemorragia y el trauma

252

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

263

X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

254

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

--------

bullexpresada en gramos dividida por su vashy siso (O la preslOn hidrostaacutetica que debe lencia aplicarse a una solucioacuten para prevenir el

paso de solvente hacia ella) Las concentraciones de electrolitos en

las soluciones del organismo se expresan La Presioacuten Osmoacutetica no soacutelo depende en miliequivalentes Los electrolitos no se de la concentracioacuten de moleacuteculas no difushycombinan gramo-gramo o mgr-mgr sino sibles sino tambieacuten de la capacidad de dishyEq-Eq o mEq-mEq Ejemplo fusioacuten del solvente de la temperatura y

de la presioacuten 1 miliMol de Na = 23 mgr (monovashy

lente) La actividad osmoacutetica se ejerce por el 1 miniMol de Cl = 355 mgr (monovashy middotnuacutemero de moleacuteculas o iones no difusishy

lente) bies independientemente de su peso NaCl 1 mEq de Na reacciona con 1 molecular de su valencia y de sus cargas

mEq de Cl eleacutectricas El poder de los solutos de proshyducir Presioacuten Osmoacutetica se mide en Osshy

Una miliMol de un ion divalente sumishy moles nistraraacute 2 mEq

O Osmol es el equivalente al peso moshyCa - 2CI = CaCl2 lecular en gr de una sustancia disuelta no

Peso atoacutemico del Ca = 40 difusible ni ionizable

Valencia del Ca = 2 Si una mol en disolucioacuten se disocia en

2 o 3 partiacuteculas la P Osmoacutetica se duplica--1Q = 20 mgr = 1 mEq o triplica respectivamente Los iones ejershy2 cen igual presioacuten Osmoacutetica aunque su vashy

lencia sea diferente 4020 - 2 mEq

P Concentraciones de soluciones

Conversioacuten de mgr a mEqlt 1 MOLAR (M) moles de soluto por litro de Solucioacuten

NGR X Valencia X 10 =MEQLTP Atomlco 2 Molal (m) moles de soluto por litro

(1000 gr) de solvente

bull Las moleacuteculas y iones de todos los lIacuteshy

quidos estaacuten en permanente movimiento La Osmolaridad de cada uno de los Este movimiento constante produce cashy compartimientos liacutequidos del cuerpo eslor de 310 miliosmoles

En el organismo las membranas celulashy 3 Solucioacuten Isotoacutenica iso-osmoacuteticares y los capilares son permeables o semishy (igual presioacuten a los fluidos del cuerpo) permeables al H20 a los electrolitos a los gases y a las moleacuteculas proteacuteicas no La osmolaridad de una solucioacuten no deshymuy grandes La difusioacuten se hace desde la pende de la clase de partiacuteculas disueltas concentracioacuten de mayor nuacutemero de moshy sino de su nuacutemeroleacuteculas o iones hasta la de menor nuacutemero

M Osmosis es el paso de un solvente puro a traveacutes de una membrana semipershy 11 Distribucioacuten del agua corporal meable a una solucioacuten (o de una solushycioacuten de menor a una de mayor concenshy El agua es el componente maacutes abunshytracioacuten) dante de todo ser vivo En el organismo

difunde libremente a traveacutes de todas las N Presioacuten Osmoacutetica es el grado de preshy membranas celulares En el organismo el

sioacuten necesario para interrumpir la oacutesmo- agua tiene dos papeles baacutesicos

243

--- ---- --- -- shy

A Medio de transporte de todos los elementos quiacutemicos

B Medio intercelular para las reaccioshynes metaboacutelicas

El hombre adulto (70 kgr) contiene aproximadamente 42 lt de agua total aproximadamente 60 del peso corporal

Un nintildeo aproximadamente 75 del P C

Una mujer adulta cerca del 50 (mashyyor contenido de grasa anhidra)

La mayor concentracioacuten de agua se enshycuentra en la piel y los muacutesculos

Distribuccioacuten del agua

Intercelular 25 litros aproximadamiddot mente 40 del PC

Extracelular 17 litros aproximadamiddot mente 20 del PC Intersticial (15 del PC) Plasma Transcelular (LCR plasma t digestivo etc)

Cualquier cambio en la osmolaridad de un comportamiento daraacute lugar a una reshydistribucioacuten del agua entre todos

IV BALANCE HIDRICO DIARIO

INGRESOS ml

Liacutequidos y alimentos liacutequidos 1300 Agua de elementos soacutelidos 1000 Agua de oxidacioacuten metaboacutelica 300

IlI DISTRIBUCION DE LOS ELECTROshyLITO S

Eleacutectrolito Lec In tracelul

Na 142 10 K 45 150 Ca 5 40 Mg 3 1 Cl 103 10

HC03 27 10 S04 15 139 P04 2

Acidos Orgaacutenicos 5 Proteiacutenas 16 40

El Na es el ion maacutes importante del meshytabolismo de los liacutequidos dentro del espashycio extracelular A eacutel se debe el 93 de la Presioacuten Osmoacutetica del LEC El adulto tiemiddot ne aproximadamente 5S00 mEq de Na El K se encuentra casi todo intracelular

El Plasma es una solucioacuten eleacutectricashymente neutra La suma de cargas positivas es igual a la de cargas negativas En cada compartimento existe estrecha correlamiddot cioacuten entre iones de diferente carga Adeshymaacutes del paso por oacutesmosis influye en el equilibrio electrolIacutetico el transporte por Bombas ioacutenicas una manera de transporshyte activo a traveacutes de las membranas celushylares El friacuteo inhibe tales bombas y es por esta razoacuten que en la sangre almacenada para transfusioacuten existente siempre salida de K y entrada middotde Na a los eritrocitos

SALIDAS

Orina 1500 Heces 200 Pulmoacuten

900Piel

2600ml24h Total 2600ml24h

La peacuterdida insensible de agua aUlenta en estados febriles taquipnea erOSIOnes quemaduras

244

bull H TAMP H-TAMP (instantaacuteneo) Solucioacuten Tampoacuten LEC

Difusioacuten celular (2 a 4H) Sol Tampoacuten intracel EXCESO DE H

Excrecioacuten renal de aacutecidos (Horas a diacuteas) Tampoacuten Renal

H HC03 C02 H20 (5 a 30 min) Tampoacuten Respiratorio Pulmoacuten

A Amortiguadores Tampones sistemas tampones maacutes importantes son el Bicarbonato Fosfato y Proteiacutenas

Son soluciones de compuestos quiacutemishycos que se combinan con los iones H que se antildeaden al sistema y que en esta forma La efectividad de un amortiguador deshyreducen al miacutenimo cualquier cambio en la pendE de concentracioacuten de H libres Son mezclas de aacutecidos o bases deacutebiles y sus sales Los 1 Cantidad de amortiguador presente

V MOVIMIENTOS INTERNOS DE LOS VI EQUILIBRIO ACIDO-BASICO ELECTROLITOS

El equilibrio aacutecido-baacutesico del organisshyLos electrolitos pueden moverse como mo depende esencialmente de la concenshy

el agua entre los diversos compartimenmiddot tracioacuten de los iones H en los liacutequidos orshytos por varios mecanismos gaacutenicos

1 Difusioacuten El H y el CO2 son los productos finashyles del metabolismo celular Ocurre un

Cambio de concentracioacuten los solutos flujo continuo de H desde el interior de la difunden seguacuten sus gradientes de concenshy ceacutelula a traveacutes de la membrana celular tracioacuten desde las regiones de mayor a las hacia el liacutequido intersticial y de aquiacute el de menor concentracioacuten El agua y los plasma donde es eliminado por los rishyelectrolitos difusibles se mueven en direcshy ntildeones ciones opuestas La difusioacuten de electrolishytos se encuentra limitada por la Ley de la Con la dieta normal la excrecioacuten de Electroneutralidad (nuacutemero de cationes Hdiacutea es de 50 a 80 mEq en una orina aacutecishy=nuacutemero de aniones) Cuando un catioacuten da (ph 5) El organismo produce diariashyatravieza una membrana debe ir con un mente 10000 a 15000 milimoles de anioacuten o es preciso que otro ioacuten de carga CO2 que son excretados por los pulmoshyigual pase en direccioacuten opuesta nes

2 Ultrafiltracioacuten Acido sustancia que libera iones H en una reaccioacuten quiacutemica

Por gradiente de Presioacuten Hidrostaacutetica pasan soluto y solvente a traveacutes de una Base sustancia que acepta iones H en menbrana hasta que se igualen las presioshy una reaccioacuten qu Iacutemica nes Puede ocurrir en contra de un grashydiente quiacutemico de concentracioacuten Iones fijos No se afectan por los camshy

bios del equilibrio aacutecido-baacutesico Todos los cationes son iones fijos

3 Transporte activo Amortiguacioacuten es la puesta en marcha

Movimientos del soluto a traveacutes de una de mecanismos que tienden a mantener membrana en contra de un gradiente de constante el pH de los liacutequidos del cuershyconcentracioacuten qu Iacutemico o electroqu iacutemico po Existen 4 mecanismos

245

2 El pK del amortiguador es igua a Alcanzado el equilibrio la velocidad pH con el cual el amortiguador existe mishy con que se disocia es igual al ritmo con tad como ioacuten libre y mitad combinado que sus componentes ioacutenicos reconstitushycon el H yen el aacutecido no disociado

Ley de Accioacuten de Masas la velocidad con que se produce una reaccioacuten qu iacutemica

pH ------- ----------pK es proporciona al producto de las masas activas de las sustancias que reaccionan (masa activa - concentracioacuten)

H antildeadido

[H] LA] El cambio de pH es menor cuando se

antildeade H cerca del pK K2 Velocidad reaccioacuten

Concentracioacuten de Hidroacutegeniones derecha - izquierda

Cuando un aacutecido se pone en solucioacuten K1 Velocidad reaccioacuten acuosa se disocia en medida variable izquierda - derecha

En estado de equilibrio las velocidades son iguales

Kl [Hu =

u CONSTANTE DE u a DISOCIACION a por tanto

La acidez o H de un aacutecido en disolushy Los liacutequidos orgaacutenicos estaacuten constituishycioacuten depende de la Ka y de la razoacuten aacutecido dos por aacutecidos deacutebiles (disociacioacuten escashyno disociadoaniones disociados en el sa) y sus sales que estaacuten completamente punto de equilibrio Esta ecuacioacuten es inashy ionizadas plicable a los aacutecidos fuertes ya que como eacutestos Sp disocian completamente el HA es insignificante

pH = -log[H] [~ (sal) pH = pK -log ffi DpK = - log K (aacutecido)

En el sistema Bicarbonato-aacutecido carboacutenico

pH = pK

pH = 61

246

r El H2co 3 de la sangre se halla detershy

minado por la PC02 del aire alveolar La PC02 depende de la velocidad con la cual el CO2 abandona la sangre pulmonar y es regulado por el ritmo y la profundidad de la respiracioacuten

La Reserva Alcalina se halla represenshytada por la concentracioacuten de HC03 (27 mEqIt) en el plasma y LEC Refleja la cantidad de aacutelcali disponible para reaccioshynar con aacutecidos fuertes

B AMORTIGUACION BIOLOGICA

Es el traacutensito de iones a traveacutes de las membranas para proteger el pH extraceshylular

Al antildeadir aacutecido o base al espacio extrashycelular la mitad de los iones que se antildeashy

den difunden al interior de las ceacutelulas donde probablemente son tamponados Estos se intercambian a traveacutes de la memshybrana celular por iones intracelulares o bien iones de carga opuesta les acompashyntildean al interior de las ceacutelulas

Intracelular ------gt lt- Extracelular

Hj antildeadido

~------i--II

Na+---------

K+----------- ____ -gtJA

~--------- --CrB

La capacidad de amortiguacioacuten bioloacuteshygica intracelular es igual a la de amortishyguacioacuten quiacutemica (tampones) del LEC Dashydo que el espacio intracelular es dos y meshydia veces mayor que el extracelular la concentracioacuten efectiva de los tampones en el LEC es mayor

La amortiguacioacuten bioloacutegica tarda 2 a 4 horas en producirse por esta razoacuten el efecto inmediato de la acumulacioacuten de aacuteshycidos o bases en el LEC es maacutes marcado que en el estado final

C AMORTIGUACION PULMONAR

El Carbono de los alimentos es oxidashydo por el Oxiacutegeno para formar el C02 Este es transportado por la Hemoglobina a los pulmones en donde es eliminado

La concentracioacuten de C02 depende de

1 La intensidad del metabolismo basal

2 La intensidad de la eliminacioacuten pulshymonar

La amortiguacioacuten pulmonar proporcioshyna un reajuste del pH Por cada moleacutecula de C02 que se descarga se excluye un H Esta respuesta es maacutexima en 1 a 3 mishynutos

RESPIRACION

col + H20~~COr====H+ + HCO-shy

Ri~oN

ERITRoCITO PLASMA

Cuando la PC02 disminuye ocurre el proceso inverso y hay disminucioacuten del Bicarbonato

D AMORTIGUACION RENAL

Para mantener el pH sanguiacuteneo en 74 el rintildeoacuten dispone de 2 medios

1 Secrecioacuten de iones H

2 Formacioacuten de Amoniacuteaco

1 SECRECION DE IONES H

Los H producidos pasan a la luz tubushylar donde se intercambian con el Na que

247

equilibra al bicarbonato y al fosfato moshy lo proximal la de fosfatos en el distal y nohidrogenado permitiendo su resorcioacuten colector de Bicarbonato se lleva a cabo en el Tuacutebu-

INTERSTICIO LUZ TUBULAR r--------~ ~ ~-------+-- Na + ~ NaHCO

a capilar ~ 3

HCOiiY H + NACli7H~03

A C CO H2COa 2 ~

de capilar CO H deg H2 deg - ____~--~ +2 2

~ Se secreta H durante el proceso de reabsorcioacuten de Bicarbonato

NaHCO alt

a capIlar

Na2 HP0 4de capilar CO 2 + H2 0 ACIDEZ TITULABLE

2 FORMACION DE AMONIACO la accioacuten de la Glutaminasa y la alfa-amishyno-oxidasa

Se lleva a cabo en las ceacutelulas de los tuacuteshy La membrana tubular es permeable al bulos colectores por la transformacioacuten de Amoniacuteaco que pasa al fluido tubular pashyla Glulamina y los alfa-aminoaacutecidos bajo ra captacioacuten del H

248

INTERSTICIO LUZ TUBULAR

NaHC0 3 Na-shylt

a capilar ~NaCL cr J

HCl HCOa H+

-AC

CO2 + H2 0

bull GLUTAMINA

1 HcI

NH 3 1 NH4 Clt

ALFAshy

AMINOACIDOS I t

r

La amortiguacioacuten renal es la uacutenica viacutea para la eliminacioacuten del exceso de aacutecidos y

bases diferentess del Acido Carboacutenico Se precisan de horas a diacuteas para que el rintildeoacuten elimine la sobrecarga El aacutecido que se exshycreta en la orina existe en tres formas

a Ioacuten Hidroacutegeno Ji bre (cantidad insigshynificante)

b Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Amoniacuteaco urinario

c Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Fosfato (Acidez titulable)

La mitad o las 2 terceras partes del toshytal de aacutecidos que se excretan se hallan en forma de Amoniacuteaco el resto es la Acidez titulable El aumento ante una sobrecarga se excreta principalmente por el sistema Amoniacuteaco

La cantidad de aacutecido en la orina deshypende

1 del nuacutemero de H que se excretan a la luz tubular

2 del nuacutemero de eacutestos que son neutrashylizados por los iones Bicarbonato filtrados que redifunden al LEC como H20 y C02

Por cada H que se excreta por rintildeoacuten se reabsorbe un Na o un catioacuten

Vil OTROS FACTORES EN LA REGUshy LACION HIDROELECTROLITICA

A ALDOSTERONA

Es el principal mineralocorticoide que produce la corteza suprarrenal Actua somiddot bre los tuacutebulos renales aumentando la remiddot sorcioacuten de Na y por tanto provocando reshytencioacuten de agua

s

249

B HORMONA PARATIROIDEA

Regula el metabolismo del Calcio Proshyvoca la resorcioacuten de Ca en los tuacutebulos reshynales e inhibe la de fosfatos

C HORMONA ANTIDIURETICA

Estimula la resorcioacuten de agua en los tuacuteshybulos distales y colectores aumentando la permeabilidad de sus membranas al agua

DPRESORRECEPTORES

En las paredes de las grandes arterias Entran en actividad ante un aumento de la Tensioacuten Arterial Por inhibicioacuten simpaacuteshytica aumentan el flujo renal y asiacute la diureshysis

E RECEPTORES DE VOLUMEN

Localizados en la Auriacutecula Izquierda Al aumentar su distensioacuten se producen mecanismos tendientes a aumentar la diushyresis

F SED

VIII TRANSTORNOS DE LIQUIDO S y ELECTRO LITO S

A GENERALIDADES

1 Diagnoacutestico

Se dificulta por la variedad de sIacutentoshymas y signos debilidad apatiacutea letargia anorexia fiebre taquicardia hipo e hipershytensioacuten La mayor parte son inespeciacuteficos y soacutelo permiten postular anomaliacutea general en el equilibrio hidro-electrol iacutetico Suelen aparecer tardiacute-amente en el curso de los transtornos metaboacutelicos

2 Fisiopatologiacutea

En condiciones normales la composishycioacuten electroliacutetica en el interior de la ceacutelushyla y en el medio externo se conserva consshytante y existe un movimiento de agua y iones entre los compartimientos

Las anomaliacuteas se deben a los cambios de ritmo de esos movimientos en respuesshy

ta a traumas infecciones hemorragia y otros estados de tensioacuten

La terapeacuteutica racional debe dirigirse al restablecimiento de las relaciones funshycionales normales entre el movimiento de electrolitos y el metabolismo celular

Las dos condiciones maacutes importan tes que afectan de manera aguda el equilibrio hidroelectrolIacutetico del organismo son la hemorragia y el trauma

Las alteraciones endocrinas crean un estado anormal en este equilibrio en forma croacutenica pero pueden presen tarse episodios agudos en los cuales los valores se apartan de la normalidad hasta liacutemites

incompatibles con la vida

B HEMORRAGIA

Cuando es suficientemente intensa pashyra afectar el volumen y los receptores de presioacuten en el sistema vascular la peacuterdida de sangre pone en movimiento diversas reacciones compensadoras que implican mecanismos hormonales renales y circumiddot latorios todos los cuales afectan el metashybolismo de agua y electrolitos Muchas de estas respuestas no son especiacuteficas y pueshyden presentarse en trauma sepsis o lesioacuten miocaacuterdica La peacuterdida croacutenica de sangre no constituye estiacutemulo importante para los mecanismos neuro-humoral y circulashytorio Efectos de la hemorragia

1 Retencioacuten de Sal y Agua restricshycioacuten del gasto urinario Si hay mayor reshytencioacuten de agua la restitucioacuten liacutequida sin electrolitos disminuiraacute la concentracioacuten de los mismos en el organismo

2 Migracioacuten por trans-capilaridad del liacutequido intersticial hacia el plasma Esto conlleva una baja inicial del Hematocrito

3 Disminucioacuten de Na H20 y proteiacuteshynas en cantidades equivalentes Por esta razoacuten al principio del periacuteodo post-hemoshyrraacutegico soacutelo se observan cambios miacutenimos en las concentraciones plasmaacuteticas de Soshydio y albuacutemina

4 Aumento de la osmolaridad urinaria

250

~-

5 La hipovolemia prolongada produce mentan las probabilidades de hiperpotaseshydesintegracioacuten celular y asiacute migracioacuten del mia agua intracelular (pobre en Na) y rica en K al espacio extracelular De esta manera C TRAUMA se observa

1 Trauma Quiruacutergico a Aumento de la concentracioacuten de Poshy

a Pequentildeos aumentos del K plasmaacutetishytasio en el plasma venoso hepaacutetico Aushyco Las cantidades crecientes se eliminanmento de la liberacioacuten hepaacutetica de Poshypor la orina La liberacioacuten celular de K estasio maacutexima a las 8 horas

b Disminucioacuten de Na en el plasma veshyb Moderada disminucioacuten de Na y Knoso hepaacutetico El K hepaacutetico es reemplashy

Entrada de Na Cl y H a la ceacutelula con disshyzado por el Na minucioacuten del pH intracelular

6 Aumento de la liberacioacuten de Glucoshyc Aumento del Nitroacutegreno Urinariosa por el Hiacutegado

d La retencioacuten de H20 y Na es maacutes alshyEn hemorragia grave hay disminucioacuten ta en el primero y segundo diacuteas post-opeshydel flujo sanguiacuteneo hepaacutetico y por ende ratorios y puede persistir 4 a 6 diacuteasde la funcioacuten hepaacutetica En este estado el

hiacutegado es incapaz de efectuar una adecuashye Se retiene maacutes agua que Sodio Exisshyda aclaracioacuten de los pigmentos resultantes

te un estado de hiponatremia dilucional de la lisis celular producida por el trauma Por otro lado el Na ingresa a las ceacutelulas y la hipovolemia y los pigmentos se acushycontribuyendo a su disminucioacuten plasmaacuteshymulan en el plasma_ La acumulacioacuten pigshyticamentaria unida a la vaso constriccioacuten reshy

nal precipitan la Necrosis Tubular Aguda La lesioacuten quiruacutergica de las partes blanshydas asociada con peacuterdidas de sangre maacutes o

En casos de hemorragia digestiva alta menos importante y con anestesia suele el K y Na se reabsorben casi en su totalishy producir disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y dad a partir de la sangre que pasa al intesshy de las resistencias siendo a menudo la heshytino una transfusioacuten en esta situacioacuten morragia el factor dominante puede representar ganancia electroliacutetica

2 Respuesta endocrina al Trauma La sangre de banco eleva el K en 10-15

mEqlt Las transfuciones muacuteltiples en La respuesta maacutes intensa corresponde presencia de vasoconstriccioacuten renal au- a las suprarre nales y a la hipoacutefisis

1 Estimacioacuten Nerviosa 2 Cambios Volemia

HIPOTALAMO Osmorreceptores Hi~oacutefisiS 1ACTH ADH_ Receptores volumen I

-WOacute Ce 1_lib~Oacute K ----_1 Aumento A1dosterona

Glaacutendulas suprarrenales y trauma

CORTISOL

CORTEZA

TRAUMA - ALDOSTERONA Retencioacuten Na ADRENALINA Excrecioacuten K

MEDULA

-NORADRENALINA

251

1

La anestesia con barbituacutericos ejerce efecto depresor intenso sobre la secrecioacuten de adrenalina lo que puede explicar los efectos nocivos que se pueden producir en la induccioacuten en pacientes en shock

IX REGULACION SAL-AGUA

El volumen del LEC es funcioacuten en gran medida del Sodio total del organismo

La mayor parte de transtornos de liacutequimiddot dos y electrolitos se originan y ocurren en el LEC Cuando se agrega o extrae liacutequishydo del cuerpo el agua se redistribuye en tal forma que da origen a igual tonicidad en todo el organismo

Ingestioacuten de agua Redistribucioacuten Disminucioacuten Na o ~ Proporcional en --~) Disminucioacuten de

Adm Liacuteqs sin electr comportamientos osmolaridad

1 Aumento de Aumento de DIURESIS - OSMORRECEPTORES - shy Volumen

Aumento de Na Deshidratacioacuten ~ Aumento osmolaridad LEC

Disminucioacuten vol comportamientos

Salida H2 OIngreso excesivo sal Aumto inicial Na LECSoluciones intracelAumento osmolaridadhipertoacutenicas iexclAumento solutos ambos comparts IAumento Vol LEC I-

Expansioacuten isotoacutenica __~) Aumento volumen LEC SS 09deg0 Tonicidad constante

El Sodio es el determinante maacutes imshyportante de la Presioacuten osmoacutetica efecshytiva de los liacutequidos intersticiales por tanshyto del grado de hidratacioacuten celular

Existen unos 80 mEqKgr aproximashydamente 5600 mEq de Sodio en el organismo el 45 en el LEC el 7 en muacutesculo y 48 en esqueleto

Solo la mitad del contenido de sodIO en el hueso es intercambiable

Los Glucocorticoides facilitan la retenshycioacuten de Na y su excrecioacuten cuando la inshygesta es abundante

REGULACION NEURO-HUMORAL DE LA FUNSION RENAL

Varias son las viacuteas que van a originar una respuesta adecuada del rintildeoacuten ~nte el stress producido por la hemorragia y el trauma

252

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

263

X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

254

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

A Medio de transporte de todos los elementos quiacutemicos

B Medio intercelular para las reaccioshynes metaboacutelicas

El hombre adulto (70 kgr) contiene aproximadamente 42 lt de agua total aproximadamente 60 del peso corporal

Un nintildeo aproximadamente 75 del P C

Una mujer adulta cerca del 50 (mashyyor contenido de grasa anhidra)

La mayor concentracioacuten de agua se enshycuentra en la piel y los muacutesculos

Distribuccioacuten del agua

Intercelular 25 litros aproximadamiddot mente 40 del PC

Extracelular 17 litros aproximadamiddot mente 20 del PC Intersticial (15 del PC) Plasma Transcelular (LCR plasma t digestivo etc)

Cualquier cambio en la osmolaridad de un comportamiento daraacute lugar a una reshydistribucioacuten del agua entre todos

IV BALANCE HIDRICO DIARIO

INGRESOS ml

Liacutequidos y alimentos liacutequidos 1300 Agua de elementos soacutelidos 1000 Agua de oxidacioacuten metaboacutelica 300

IlI DISTRIBUCION DE LOS ELECTROshyLITO S

Eleacutectrolito Lec In tracelul

Na 142 10 K 45 150 Ca 5 40 Mg 3 1 Cl 103 10

HC03 27 10 S04 15 139 P04 2

Acidos Orgaacutenicos 5 Proteiacutenas 16 40

El Na es el ion maacutes importante del meshytabolismo de los liacutequidos dentro del espashycio extracelular A eacutel se debe el 93 de la Presioacuten Osmoacutetica del LEC El adulto tiemiddot ne aproximadamente 5S00 mEq de Na El K se encuentra casi todo intracelular

El Plasma es una solucioacuten eleacutectricashymente neutra La suma de cargas positivas es igual a la de cargas negativas En cada compartimento existe estrecha correlamiddot cioacuten entre iones de diferente carga Adeshymaacutes del paso por oacutesmosis influye en el equilibrio electrolIacutetico el transporte por Bombas ioacutenicas una manera de transporshyte activo a traveacutes de las membranas celushylares El friacuteo inhibe tales bombas y es por esta razoacuten que en la sangre almacenada para transfusioacuten existente siempre salida de K y entrada middotde Na a los eritrocitos

SALIDAS

Orina 1500 Heces 200 Pulmoacuten

900Piel

2600ml24h Total 2600ml24h

La peacuterdida insensible de agua aUlenta en estados febriles taquipnea erOSIOnes quemaduras

244

bull H TAMP H-TAMP (instantaacuteneo) Solucioacuten Tampoacuten LEC

Difusioacuten celular (2 a 4H) Sol Tampoacuten intracel EXCESO DE H

Excrecioacuten renal de aacutecidos (Horas a diacuteas) Tampoacuten Renal

H HC03 C02 H20 (5 a 30 min) Tampoacuten Respiratorio Pulmoacuten

A Amortiguadores Tampones sistemas tampones maacutes importantes son el Bicarbonato Fosfato y Proteiacutenas

Son soluciones de compuestos quiacutemishycos que se combinan con los iones H que se antildeaden al sistema y que en esta forma La efectividad de un amortiguador deshyreducen al miacutenimo cualquier cambio en la pendE de concentracioacuten de H libres Son mezclas de aacutecidos o bases deacutebiles y sus sales Los 1 Cantidad de amortiguador presente

V MOVIMIENTOS INTERNOS DE LOS VI EQUILIBRIO ACIDO-BASICO ELECTROLITOS

El equilibrio aacutecido-baacutesico del organisshyLos electrolitos pueden moverse como mo depende esencialmente de la concenshy

el agua entre los diversos compartimenmiddot tracioacuten de los iones H en los liacutequidos orshytos por varios mecanismos gaacutenicos

1 Difusioacuten El H y el CO2 son los productos finashyles del metabolismo celular Ocurre un

Cambio de concentracioacuten los solutos flujo continuo de H desde el interior de la difunden seguacuten sus gradientes de concenshy ceacutelula a traveacutes de la membrana celular tracioacuten desde las regiones de mayor a las hacia el liacutequido intersticial y de aquiacute el de menor concentracioacuten El agua y los plasma donde es eliminado por los rishyelectrolitos difusibles se mueven en direcshy ntildeones ciones opuestas La difusioacuten de electrolishytos se encuentra limitada por la Ley de la Con la dieta normal la excrecioacuten de Electroneutralidad (nuacutemero de cationes Hdiacutea es de 50 a 80 mEq en una orina aacutecishy=nuacutemero de aniones) Cuando un catioacuten da (ph 5) El organismo produce diariashyatravieza una membrana debe ir con un mente 10000 a 15000 milimoles de anioacuten o es preciso que otro ioacuten de carga CO2 que son excretados por los pulmoshyigual pase en direccioacuten opuesta nes

2 Ultrafiltracioacuten Acido sustancia que libera iones H en una reaccioacuten quiacutemica

Por gradiente de Presioacuten Hidrostaacutetica pasan soluto y solvente a traveacutes de una Base sustancia que acepta iones H en menbrana hasta que se igualen las presioshy una reaccioacuten qu Iacutemica nes Puede ocurrir en contra de un grashydiente quiacutemico de concentracioacuten Iones fijos No se afectan por los camshy

bios del equilibrio aacutecido-baacutesico Todos los cationes son iones fijos

3 Transporte activo Amortiguacioacuten es la puesta en marcha

Movimientos del soluto a traveacutes de una de mecanismos que tienden a mantener membrana en contra de un gradiente de constante el pH de los liacutequidos del cuershyconcentracioacuten qu Iacutemico o electroqu iacutemico po Existen 4 mecanismos

245

2 El pK del amortiguador es igua a Alcanzado el equilibrio la velocidad pH con el cual el amortiguador existe mishy con que se disocia es igual al ritmo con tad como ioacuten libre y mitad combinado que sus componentes ioacutenicos reconstitushycon el H yen el aacutecido no disociado

Ley de Accioacuten de Masas la velocidad con que se produce una reaccioacuten qu iacutemica

pH ------- ----------pK es proporciona al producto de las masas activas de las sustancias que reaccionan (masa activa - concentracioacuten)

H antildeadido

[H] LA] El cambio de pH es menor cuando se

antildeade H cerca del pK K2 Velocidad reaccioacuten

Concentracioacuten de Hidroacutegeniones derecha - izquierda

Cuando un aacutecido se pone en solucioacuten K1 Velocidad reaccioacuten acuosa se disocia en medida variable izquierda - derecha

En estado de equilibrio las velocidades son iguales

Kl [Hu =

u CONSTANTE DE u a DISOCIACION a por tanto

La acidez o H de un aacutecido en disolushy Los liacutequidos orgaacutenicos estaacuten constituishycioacuten depende de la Ka y de la razoacuten aacutecido dos por aacutecidos deacutebiles (disociacioacuten escashyno disociadoaniones disociados en el sa) y sus sales que estaacuten completamente punto de equilibrio Esta ecuacioacuten es inashy ionizadas plicable a los aacutecidos fuertes ya que como eacutestos Sp disocian completamente el HA es insignificante

pH = -log[H] [~ (sal) pH = pK -log ffi DpK = - log K (aacutecido)

En el sistema Bicarbonato-aacutecido carboacutenico

pH = pK

pH = 61

246

r El H2co 3 de la sangre se halla detershy

minado por la PC02 del aire alveolar La PC02 depende de la velocidad con la cual el CO2 abandona la sangre pulmonar y es regulado por el ritmo y la profundidad de la respiracioacuten

La Reserva Alcalina se halla represenshytada por la concentracioacuten de HC03 (27 mEqIt) en el plasma y LEC Refleja la cantidad de aacutelcali disponible para reaccioshynar con aacutecidos fuertes

B AMORTIGUACION BIOLOGICA

Es el traacutensito de iones a traveacutes de las membranas para proteger el pH extraceshylular

Al antildeadir aacutecido o base al espacio extrashycelular la mitad de los iones que se antildeashy

den difunden al interior de las ceacutelulas donde probablemente son tamponados Estos se intercambian a traveacutes de la memshybrana celular por iones intracelulares o bien iones de carga opuesta les acompashyntildean al interior de las ceacutelulas

Intracelular ------gt lt- Extracelular

Hj antildeadido

~------i--II

Na+---------

K+----------- ____ -gtJA

~--------- --CrB

La capacidad de amortiguacioacuten bioloacuteshygica intracelular es igual a la de amortishyguacioacuten quiacutemica (tampones) del LEC Dashydo que el espacio intracelular es dos y meshydia veces mayor que el extracelular la concentracioacuten efectiva de los tampones en el LEC es mayor

La amortiguacioacuten bioloacutegica tarda 2 a 4 horas en producirse por esta razoacuten el efecto inmediato de la acumulacioacuten de aacuteshycidos o bases en el LEC es maacutes marcado que en el estado final

C AMORTIGUACION PULMONAR

El Carbono de los alimentos es oxidashydo por el Oxiacutegeno para formar el C02 Este es transportado por la Hemoglobina a los pulmones en donde es eliminado

La concentracioacuten de C02 depende de

1 La intensidad del metabolismo basal

2 La intensidad de la eliminacioacuten pulshymonar

La amortiguacioacuten pulmonar proporcioshyna un reajuste del pH Por cada moleacutecula de C02 que se descarga se excluye un H Esta respuesta es maacutexima en 1 a 3 mishynutos

RESPIRACION

col + H20~~COr====H+ + HCO-shy

Ri~oN

ERITRoCITO PLASMA

Cuando la PC02 disminuye ocurre el proceso inverso y hay disminucioacuten del Bicarbonato

D AMORTIGUACION RENAL

Para mantener el pH sanguiacuteneo en 74 el rintildeoacuten dispone de 2 medios

1 Secrecioacuten de iones H

2 Formacioacuten de Amoniacuteaco

1 SECRECION DE IONES H

Los H producidos pasan a la luz tubushylar donde se intercambian con el Na que

247

equilibra al bicarbonato y al fosfato moshy lo proximal la de fosfatos en el distal y nohidrogenado permitiendo su resorcioacuten colector de Bicarbonato se lleva a cabo en el Tuacutebu-

INTERSTICIO LUZ TUBULAR r--------~ ~ ~-------+-- Na + ~ NaHCO

a capilar ~ 3

HCOiiY H + NACli7H~03

A C CO H2COa 2 ~

de capilar CO H deg H2 deg - ____~--~ +2 2

~ Se secreta H durante el proceso de reabsorcioacuten de Bicarbonato

NaHCO alt

a capIlar

Na2 HP0 4de capilar CO 2 + H2 0 ACIDEZ TITULABLE

2 FORMACION DE AMONIACO la accioacuten de la Glutaminasa y la alfa-amishyno-oxidasa

Se lleva a cabo en las ceacutelulas de los tuacuteshy La membrana tubular es permeable al bulos colectores por la transformacioacuten de Amoniacuteaco que pasa al fluido tubular pashyla Glulamina y los alfa-aminoaacutecidos bajo ra captacioacuten del H

248

INTERSTICIO LUZ TUBULAR

NaHC0 3 Na-shylt

a capilar ~NaCL cr J

HCl HCOa H+

-AC

CO2 + H2 0

bull GLUTAMINA

1 HcI

NH 3 1 NH4 Clt

ALFAshy

AMINOACIDOS I t

r

La amortiguacioacuten renal es la uacutenica viacutea para la eliminacioacuten del exceso de aacutecidos y

bases diferentess del Acido Carboacutenico Se precisan de horas a diacuteas para que el rintildeoacuten elimine la sobrecarga El aacutecido que se exshycreta en la orina existe en tres formas

a Ioacuten Hidroacutegeno Ji bre (cantidad insigshynificante)

b Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Amoniacuteaco urinario

c Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Fosfato (Acidez titulable)

La mitad o las 2 terceras partes del toshytal de aacutecidos que se excretan se hallan en forma de Amoniacuteaco el resto es la Acidez titulable El aumento ante una sobrecarga se excreta principalmente por el sistema Amoniacuteaco

La cantidad de aacutecido en la orina deshypende

1 del nuacutemero de H que se excretan a la luz tubular

2 del nuacutemero de eacutestos que son neutrashylizados por los iones Bicarbonato filtrados que redifunden al LEC como H20 y C02

Por cada H que se excreta por rintildeoacuten se reabsorbe un Na o un catioacuten

Vil OTROS FACTORES EN LA REGUshy LACION HIDROELECTROLITICA

A ALDOSTERONA

Es el principal mineralocorticoide que produce la corteza suprarrenal Actua somiddot bre los tuacutebulos renales aumentando la remiddot sorcioacuten de Na y por tanto provocando reshytencioacuten de agua

s

249

B HORMONA PARATIROIDEA

Regula el metabolismo del Calcio Proshyvoca la resorcioacuten de Ca en los tuacutebulos reshynales e inhibe la de fosfatos

C HORMONA ANTIDIURETICA

Estimula la resorcioacuten de agua en los tuacuteshybulos distales y colectores aumentando la permeabilidad de sus membranas al agua

DPRESORRECEPTORES

En las paredes de las grandes arterias Entran en actividad ante un aumento de la Tensioacuten Arterial Por inhibicioacuten simpaacuteshytica aumentan el flujo renal y asiacute la diureshysis

E RECEPTORES DE VOLUMEN

Localizados en la Auriacutecula Izquierda Al aumentar su distensioacuten se producen mecanismos tendientes a aumentar la diushyresis

F SED

VIII TRANSTORNOS DE LIQUIDO S y ELECTRO LITO S

A GENERALIDADES

1 Diagnoacutestico

Se dificulta por la variedad de sIacutentoshymas y signos debilidad apatiacutea letargia anorexia fiebre taquicardia hipo e hipershytensioacuten La mayor parte son inespeciacuteficos y soacutelo permiten postular anomaliacutea general en el equilibrio hidro-electrol iacutetico Suelen aparecer tardiacute-amente en el curso de los transtornos metaboacutelicos

2 Fisiopatologiacutea

En condiciones normales la composishycioacuten electroliacutetica en el interior de la ceacutelushyla y en el medio externo se conserva consshytante y existe un movimiento de agua y iones entre los compartimientos

Las anomaliacuteas se deben a los cambios de ritmo de esos movimientos en respuesshy

ta a traumas infecciones hemorragia y otros estados de tensioacuten

La terapeacuteutica racional debe dirigirse al restablecimiento de las relaciones funshycionales normales entre el movimiento de electrolitos y el metabolismo celular

Las dos condiciones maacutes importan tes que afectan de manera aguda el equilibrio hidroelectrolIacutetico del organismo son la hemorragia y el trauma

Las alteraciones endocrinas crean un estado anormal en este equilibrio en forma croacutenica pero pueden presen tarse episodios agudos en los cuales los valores se apartan de la normalidad hasta liacutemites

incompatibles con la vida

B HEMORRAGIA

Cuando es suficientemente intensa pashyra afectar el volumen y los receptores de presioacuten en el sistema vascular la peacuterdida de sangre pone en movimiento diversas reacciones compensadoras que implican mecanismos hormonales renales y circumiddot latorios todos los cuales afectan el metashybolismo de agua y electrolitos Muchas de estas respuestas no son especiacuteficas y pueshyden presentarse en trauma sepsis o lesioacuten miocaacuterdica La peacuterdida croacutenica de sangre no constituye estiacutemulo importante para los mecanismos neuro-humoral y circulashytorio Efectos de la hemorragia

1 Retencioacuten de Sal y Agua restricshycioacuten del gasto urinario Si hay mayor reshytencioacuten de agua la restitucioacuten liacutequida sin electrolitos disminuiraacute la concentracioacuten de los mismos en el organismo

2 Migracioacuten por trans-capilaridad del liacutequido intersticial hacia el plasma Esto conlleva una baja inicial del Hematocrito

3 Disminucioacuten de Na H20 y proteiacuteshynas en cantidades equivalentes Por esta razoacuten al principio del periacuteodo post-hemoshyrraacutegico soacutelo se observan cambios miacutenimos en las concentraciones plasmaacuteticas de Soshydio y albuacutemina

4 Aumento de la osmolaridad urinaria

250

~-

5 La hipovolemia prolongada produce mentan las probabilidades de hiperpotaseshydesintegracioacuten celular y asiacute migracioacuten del mia agua intracelular (pobre en Na) y rica en K al espacio extracelular De esta manera C TRAUMA se observa

1 Trauma Quiruacutergico a Aumento de la concentracioacuten de Poshy

a Pequentildeos aumentos del K plasmaacutetishytasio en el plasma venoso hepaacutetico Aushyco Las cantidades crecientes se eliminanmento de la liberacioacuten hepaacutetica de Poshypor la orina La liberacioacuten celular de K estasio maacutexima a las 8 horas

b Disminucioacuten de Na en el plasma veshyb Moderada disminucioacuten de Na y Knoso hepaacutetico El K hepaacutetico es reemplashy

Entrada de Na Cl y H a la ceacutelula con disshyzado por el Na minucioacuten del pH intracelular

6 Aumento de la liberacioacuten de Glucoshyc Aumento del Nitroacutegreno Urinariosa por el Hiacutegado

d La retencioacuten de H20 y Na es maacutes alshyEn hemorragia grave hay disminucioacuten ta en el primero y segundo diacuteas post-opeshydel flujo sanguiacuteneo hepaacutetico y por ende ratorios y puede persistir 4 a 6 diacuteasde la funcioacuten hepaacutetica En este estado el

hiacutegado es incapaz de efectuar una adecuashye Se retiene maacutes agua que Sodio Exisshyda aclaracioacuten de los pigmentos resultantes

te un estado de hiponatremia dilucional de la lisis celular producida por el trauma Por otro lado el Na ingresa a las ceacutelulas y la hipovolemia y los pigmentos se acushycontribuyendo a su disminucioacuten plasmaacuteshymulan en el plasma_ La acumulacioacuten pigshyticamentaria unida a la vaso constriccioacuten reshy

nal precipitan la Necrosis Tubular Aguda La lesioacuten quiruacutergica de las partes blanshydas asociada con peacuterdidas de sangre maacutes o

En casos de hemorragia digestiva alta menos importante y con anestesia suele el K y Na se reabsorben casi en su totalishy producir disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y dad a partir de la sangre que pasa al intesshy de las resistencias siendo a menudo la heshytino una transfusioacuten en esta situacioacuten morragia el factor dominante puede representar ganancia electroliacutetica

2 Respuesta endocrina al Trauma La sangre de banco eleva el K en 10-15

mEqlt Las transfuciones muacuteltiples en La respuesta maacutes intensa corresponde presencia de vasoconstriccioacuten renal au- a las suprarre nales y a la hipoacutefisis

1 Estimacioacuten Nerviosa 2 Cambios Volemia

HIPOTALAMO Osmorreceptores Hi~oacutefisiS 1ACTH ADH_ Receptores volumen I

-WOacute Ce 1_lib~Oacute K ----_1 Aumento A1dosterona

Glaacutendulas suprarrenales y trauma

CORTISOL

CORTEZA

TRAUMA - ALDOSTERONA Retencioacuten Na ADRENALINA Excrecioacuten K

MEDULA

-NORADRENALINA

251

1

La anestesia con barbituacutericos ejerce efecto depresor intenso sobre la secrecioacuten de adrenalina lo que puede explicar los efectos nocivos que se pueden producir en la induccioacuten en pacientes en shock

IX REGULACION SAL-AGUA

El volumen del LEC es funcioacuten en gran medida del Sodio total del organismo

La mayor parte de transtornos de liacutequimiddot dos y electrolitos se originan y ocurren en el LEC Cuando se agrega o extrae liacutequishydo del cuerpo el agua se redistribuye en tal forma que da origen a igual tonicidad en todo el organismo

Ingestioacuten de agua Redistribucioacuten Disminucioacuten Na o ~ Proporcional en --~) Disminucioacuten de

Adm Liacuteqs sin electr comportamientos osmolaridad

1 Aumento de Aumento de DIURESIS - OSMORRECEPTORES - shy Volumen

Aumento de Na Deshidratacioacuten ~ Aumento osmolaridad LEC

Disminucioacuten vol comportamientos

Salida H2 OIngreso excesivo sal Aumto inicial Na LECSoluciones intracelAumento osmolaridadhipertoacutenicas iexclAumento solutos ambos comparts IAumento Vol LEC I-

Expansioacuten isotoacutenica __~) Aumento volumen LEC SS 09deg0 Tonicidad constante

El Sodio es el determinante maacutes imshyportante de la Presioacuten osmoacutetica efecshytiva de los liacutequidos intersticiales por tanshyto del grado de hidratacioacuten celular

Existen unos 80 mEqKgr aproximashydamente 5600 mEq de Sodio en el organismo el 45 en el LEC el 7 en muacutesculo y 48 en esqueleto

Solo la mitad del contenido de sodIO en el hueso es intercambiable

Los Glucocorticoides facilitan la retenshycioacuten de Na y su excrecioacuten cuando la inshygesta es abundante

REGULACION NEURO-HUMORAL DE LA FUNSION RENAL

Varias son las viacuteas que van a originar una respuesta adecuada del rintildeoacuten ~nte el stress producido por la hemorragia y el trauma

252

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

263

X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

254

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

bull H TAMP H-TAMP (instantaacuteneo) Solucioacuten Tampoacuten LEC

Difusioacuten celular (2 a 4H) Sol Tampoacuten intracel EXCESO DE H

Excrecioacuten renal de aacutecidos (Horas a diacuteas) Tampoacuten Renal

H HC03 C02 H20 (5 a 30 min) Tampoacuten Respiratorio Pulmoacuten

A Amortiguadores Tampones sistemas tampones maacutes importantes son el Bicarbonato Fosfato y Proteiacutenas

Son soluciones de compuestos quiacutemishycos que se combinan con los iones H que se antildeaden al sistema y que en esta forma La efectividad de un amortiguador deshyreducen al miacutenimo cualquier cambio en la pendE de concentracioacuten de H libres Son mezclas de aacutecidos o bases deacutebiles y sus sales Los 1 Cantidad de amortiguador presente

V MOVIMIENTOS INTERNOS DE LOS VI EQUILIBRIO ACIDO-BASICO ELECTROLITOS

El equilibrio aacutecido-baacutesico del organisshyLos electrolitos pueden moverse como mo depende esencialmente de la concenshy

el agua entre los diversos compartimenmiddot tracioacuten de los iones H en los liacutequidos orshytos por varios mecanismos gaacutenicos

1 Difusioacuten El H y el CO2 son los productos finashyles del metabolismo celular Ocurre un

Cambio de concentracioacuten los solutos flujo continuo de H desde el interior de la difunden seguacuten sus gradientes de concenshy ceacutelula a traveacutes de la membrana celular tracioacuten desde las regiones de mayor a las hacia el liacutequido intersticial y de aquiacute el de menor concentracioacuten El agua y los plasma donde es eliminado por los rishyelectrolitos difusibles se mueven en direcshy ntildeones ciones opuestas La difusioacuten de electrolishytos se encuentra limitada por la Ley de la Con la dieta normal la excrecioacuten de Electroneutralidad (nuacutemero de cationes Hdiacutea es de 50 a 80 mEq en una orina aacutecishy=nuacutemero de aniones) Cuando un catioacuten da (ph 5) El organismo produce diariashyatravieza una membrana debe ir con un mente 10000 a 15000 milimoles de anioacuten o es preciso que otro ioacuten de carga CO2 que son excretados por los pulmoshyigual pase en direccioacuten opuesta nes

2 Ultrafiltracioacuten Acido sustancia que libera iones H en una reaccioacuten quiacutemica

Por gradiente de Presioacuten Hidrostaacutetica pasan soluto y solvente a traveacutes de una Base sustancia que acepta iones H en menbrana hasta que se igualen las presioshy una reaccioacuten qu Iacutemica nes Puede ocurrir en contra de un grashydiente quiacutemico de concentracioacuten Iones fijos No se afectan por los camshy

bios del equilibrio aacutecido-baacutesico Todos los cationes son iones fijos

3 Transporte activo Amortiguacioacuten es la puesta en marcha

Movimientos del soluto a traveacutes de una de mecanismos que tienden a mantener membrana en contra de un gradiente de constante el pH de los liacutequidos del cuershyconcentracioacuten qu Iacutemico o electroqu iacutemico po Existen 4 mecanismos

245

2 El pK del amortiguador es igua a Alcanzado el equilibrio la velocidad pH con el cual el amortiguador existe mishy con que se disocia es igual al ritmo con tad como ioacuten libre y mitad combinado que sus componentes ioacutenicos reconstitushycon el H yen el aacutecido no disociado

Ley de Accioacuten de Masas la velocidad con que se produce una reaccioacuten qu iacutemica

pH ------- ----------pK es proporciona al producto de las masas activas de las sustancias que reaccionan (masa activa - concentracioacuten)

H antildeadido

[H] LA] El cambio de pH es menor cuando se

antildeade H cerca del pK K2 Velocidad reaccioacuten

Concentracioacuten de Hidroacutegeniones derecha - izquierda

Cuando un aacutecido se pone en solucioacuten K1 Velocidad reaccioacuten acuosa se disocia en medida variable izquierda - derecha

En estado de equilibrio las velocidades son iguales

Kl [Hu =

u CONSTANTE DE u a DISOCIACION a por tanto

La acidez o H de un aacutecido en disolushy Los liacutequidos orgaacutenicos estaacuten constituishycioacuten depende de la Ka y de la razoacuten aacutecido dos por aacutecidos deacutebiles (disociacioacuten escashyno disociadoaniones disociados en el sa) y sus sales que estaacuten completamente punto de equilibrio Esta ecuacioacuten es inashy ionizadas plicable a los aacutecidos fuertes ya que como eacutestos Sp disocian completamente el HA es insignificante

pH = -log[H] [~ (sal) pH = pK -log ffi DpK = - log K (aacutecido)

En el sistema Bicarbonato-aacutecido carboacutenico

pH = pK

pH = 61

246

r El H2co 3 de la sangre se halla detershy

minado por la PC02 del aire alveolar La PC02 depende de la velocidad con la cual el CO2 abandona la sangre pulmonar y es regulado por el ritmo y la profundidad de la respiracioacuten

La Reserva Alcalina se halla represenshytada por la concentracioacuten de HC03 (27 mEqIt) en el plasma y LEC Refleja la cantidad de aacutelcali disponible para reaccioshynar con aacutecidos fuertes

B AMORTIGUACION BIOLOGICA

Es el traacutensito de iones a traveacutes de las membranas para proteger el pH extraceshylular

Al antildeadir aacutecido o base al espacio extrashycelular la mitad de los iones que se antildeashy

den difunden al interior de las ceacutelulas donde probablemente son tamponados Estos se intercambian a traveacutes de la memshybrana celular por iones intracelulares o bien iones de carga opuesta les acompashyntildean al interior de las ceacutelulas

Intracelular ------gt lt- Extracelular

Hj antildeadido

~------i--II

Na+---------

K+----------- ____ -gtJA

~--------- --CrB

La capacidad de amortiguacioacuten bioloacuteshygica intracelular es igual a la de amortishyguacioacuten quiacutemica (tampones) del LEC Dashydo que el espacio intracelular es dos y meshydia veces mayor que el extracelular la concentracioacuten efectiva de los tampones en el LEC es mayor

La amortiguacioacuten bioloacutegica tarda 2 a 4 horas en producirse por esta razoacuten el efecto inmediato de la acumulacioacuten de aacuteshycidos o bases en el LEC es maacutes marcado que en el estado final

C AMORTIGUACION PULMONAR

El Carbono de los alimentos es oxidashydo por el Oxiacutegeno para formar el C02 Este es transportado por la Hemoglobina a los pulmones en donde es eliminado

La concentracioacuten de C02 depende de

1 La intensidad del metabolismo basal

2 La intensidad de la eliminacioacuten pulshymonar

La amortiguacioacuten pulmonar proporcioshyna un reajuste del pH Por cada moleacutecula de C02 que se descarga se excluye un H Esta respuesta es maacutexima en 1 a 3 mishynutos

RESPIRACION

col + H20~~COr====H+ + HCO-shy

Ri~oN

ERITRoCITO PLASMA

Cuando la PC02 disminuye ocurre el proceso inverso y hay disminucioacuten del Bicarbonato

D AMORTIGUACION RENAL

Para mantener el pH sanguiacuteneo en 74 el rintildeoacuten dispone de 2 medios

1 Secrecioacuten de iones H

2 Formacioacuten de Amoniacuteaco

1 SECRECION DE IONES H

Los H producidos pasan a la luz tubushylar donde se intercambian con el Na que

247

equilibra al bicarbonato y al fosfato moshy lo proximal la de fosfatos en el distal y nohidrogenado permitiendo su resorcioacuten colector de Bicarbonato se lleva a cabo en el Tuacutebu-

INTERSTICIO LUZ TUBULAR r--------~ ~ ~-------+-- Na + ~ NaHCO

a capilar ~ 3

HCOiiY H + NACli7H~03

A C CO H2COa 2 ~

de capilar CO H deg H2 deg - ____~--~ +2 2

~ Se secreta H durante el proceso de reabsorcioacuten de Bicarbonato

NaHCO alt

a capIlar

Na2 HP0 4de capilar CO 2 + H2 0 ACIDEZ TITULABLE

2 FORMACION DE AMONIACO la accioacuten de la Glutaminasa y la alfa-amishyno-oxidasa

Se lleva a cabo en las ceacutelulas de los tuacuteshy La membrana tubular es permeable al bulos colectores por la transformacioacuten de Amoniacuteaco que pasa al fluido tubular pashyla Glulamina y los alfa-aminoaacutecidos bajo ra captacioacuten del H

248

INTERSTICIO LUZ TUBULAR

NaHC0 3 Na-shylt

a capilar ~NaCL cr J

HCl HCOa H+

-AC

CO2 + H2 0

bull GLUTAMINA

1 HcI

NH 3 1 NH4 Clt

ALFAshy

AMINOACIDOS I t

r

La amortiguacioacuten renal es la uacutenica viacutea para la eliminacioacuten del exceso de aacutecidos y

bases diferentess del Acido Carboacutenico Se precisan de horas a diacuteas para que el rintildeoacuten elimine la sobrecarga El aacutecido que se exshycreta en la orina existe en tres formas

a Ioacuten Hidroacutegeno Ji bre (cantidad insigshynificante)

b Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Amoniacuteaco urinario

c Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Fosfato (Acidez titulable)

La mitad o las 2 terceras partes del toshytal de aacutecidos que se excretan se hallan en forma de Amoniacuteaco el resto es la Acidez titulable El aumento ante una sobrecarga se excreta principalmente por el sistema Amoniacuteaco

La cantidad de aacutecido en la orina deshypende

1 del nuacutemero de H que se excretan a la luz tubular

2 del nuacutemero de eacutestos que son neutrashylizados por los iones Bicarbonato filtrados que redifunden al LEC como H20 y C02

Por cada H que se excreta por rintildeoacuten se reabsorbe un Na o un catioacuten

Vil OTROS FACTORES EN LA REGUshy LACION HIDROELECTROLITICA

A ALDOSTERONA

Es el principal mineralocorticoide que produce la corteza suprarrenal Actua somiddot bre los tuacutebulos renales aumentando la remiddot sorcioacuten de Na y por tanto provocando reshytencioacuten de agua

s

249

B HORMONA PARATIROIDEA

Regula el metabolismo del Calcio Proshyvoca la resorcioacuten de Ca en los tuacutebulos reshynales e inhibe la de fosfatos

C HORMONA ANTIDIURETICA

Estimula la resorcioacuten de agua en los tuacuteshybulos distales y colectores aumentando la permeabilidad de sus membranas al agua

DPRESORRECEPTORES

En las paredes de las grandes arterias Entran en actividad ante un aumento de la Tensioacuten Arterial Por inhibicioacuten simpaacuteshytica aumentan el flujo renal y asiacute la diureshysis

E RECEPTORES DE VOLUMEN

Localizados en la Auriacutecula Izquierda Al aumentar su distensioacuten se producen mecanismos tendientes a aumentar la diushyresis

F SED

VIII TRANSTORNOS DE LIQUIDO S y ELECTRO LITO S

A GENERALIDADES

1 Diagnoacutestico

Se dificulta por la variedad de sIacutentoshymas y signos debilidad apatiacutea letargia anorexia fiebre taquicardia hipo e hipershytensioacuten La mayor parte son inespeciacuteficos y soacutelo permiten postular anomaliacutea general en el equilibrio hidro-electrol iacutetico Suelen aparecer tardiacute-amente en el curso de los transtornos metaboacutelicos

2 Fisiopatologiacutea

En condiciones normales la composishycioacuten electroliacutetica en el interior de la ceacutelushyla y en el medio externo se conserva consshytante y existe un movimiento de agua y iones entre los compartimientos

Las anomaliacuteas se deben a los cambios de ritmo de esos movimientos en respuesshy

ta a traumas infecciones hemorragia y otros estados de tensioacuten

La terapeacuteutica racional debe dirigirse al restablecimiento de las relaciones funshycionales normales entre el movimiento de electrolitos y el metabolismo celular

Las dos condiciones maacutes importan tes que afectan de manera aguda el equilibrio hidroelectrolIacutetico del organismo son la hemorragia y el trauma

Las alteraciones endocrinas crean un estado anormal en este equilibrio en forma croacutenica pero pueden presen tarse episodios agudos en los cuales los valores se apartan de la normalidad hasta liacutemites

incompatibles con la vida

B HEMORRAGIA

Cuando es suficientemente intensa pashyra afectar el volumen y los receptores de presioacuten en el sistema vascular la peacuterdida de sangre pone en movimiento diversas reacciones compensadoras que implican mecanismos hormonales renales y circumiddot latorios todos los cuales afectan el metashybolismo de agua y electrolitos Muchas de estas respuestas no son especiacuteficas y pueshyden presentarse en trauma sepsis o lesioacuten miocaacuterdica La peacuterdida croacutenica de sangre no constituye estiacutemulo importante para los mecanismos neuro-humoral y circulashytorio Efectos de la hemorragia

1 Retencioacuten de Sal y Agua restricshycioacuten del gasto urinario Si hay mayor reshytencioacuten de agua la restitucioacuten liacutequida sin electrolitos disminuiraacute la concentracioacuten de los mismos en el organismo

2 Migracioacuten por trans-capilaridad del liacutequido intersticial hacia el plasma Esto conlleva una baja inicial del Hematocrito

3 Disminucioacuten de Na H20 y proteiacuteshynas en cantidades equivalentes Por esta razoacuten al principio del periacuteodo post-hemoshyrraacutegico soacutelo se observan cambios miacutenimos en las concentraciones plasmaacuteticas de Soshydio y albuacutemina

4 Aumento de la osmolaridad urinaria

250

~-

5 La hipovolemia prolongada produce mentan las probabilidades de hiperpotaseshydesintegracioacuten celular y asiacute migracioacuten del mia agua intracelular (pobre en Na) y rica en K al espacio extracelular De esta manera C TRAUMA se observa

1 Trauma Quiruacutergico a Aumento de la concentracioacuten de Poshy

a Pequentildeos aumentos del K plasmaacutetishytasio en el plasma venoso hepaacutetico Aushyco Las cantidades crecientes se eliminanmento de la liberacioacuten hepaacutetica de Poshypor la orina La liberacioacuten celular de K estasio maacutexima a las 8 horas

b Disminucioacuten de Na en el plasma veshyb Moderada disminucioacuten de Na y Knoso hepaacutetico El K hepaacutetico es reemplashy

Entrada de Na Cl y H a la ceacutelula con disshyzado por el Na minucioacuten del pH intracelular

6 Aumento de la liberacioacuten de Glucoshyc Aumento del Nitroacutegreno Urinariosa por el Hiacutegado

d La retencioacuten de H20 y Na es maacutes alshyEn hemorragia grave hay disminucioacuten ta en el primero y segundo diacuteas post-opeshydel flujo sanguiacuteneo hepaacutetico y por ende ratorios y puede persistir 4 a 6 diacuteasde la funcioacuten hepaacutetica En este estado el

hiacutegado es incapaz de efectuar una adecuashye Se retiene maacutes agua que Sodio Exisshyda aclaracioacuten de los pigmentos resultantes

te un estado de hiponatremia dilucional de la lisis celular producida por el trauma Por otro lado el Na ingresa a las ceacutelulas y la hipovolemia y los pigmentos se acushycontribuyendo a su disminucioacuten plasmaacuteshymulan en el plasma_ La acumulacioacuten pigshyticamentaria unida a la vaso constriccioacuten reshy

nal precipitan la Necrosis Tubular Aguda La lesioacuten quiruacutergica de las partes blanshydas asociada con peacuterdidas de sangre maacutes o

En casos de hemorragia digestiva alta menos importante y con anestesia suele el K y Na se reabsorben casi en su totalishy producir disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y dad a partir de la sangre que pasa al intesshy de las resistencias siendo a menudo la heshytino una transfusioacuten en esta situacioacuten morragia el factor dominante puede representar ganancia electroliacutetica

2 Respuesta endocrina al Trauma La sangre de banco eleva el K en 10-15

mEqlt Las transfuciones muacuteltiples en La respuesta maacutes intensa corresponde presencia de vasoconstriccioacuten renal au- a las suprarre nales y a la hipoacutefisis

1 Estimacioacuten Nerviosa 2 Cambios Volemia

HIPOTALAMO Osmorreceptores Hi~oacutefisiS 1ACTH ADH_ Receptores volumen I

-WOacute Ce 1_lib~Oacute K ----_1 Aumento A1dosterona

Glaacutendulas suprarrenales y trauma

CORTISOL

CORTEZA

TRAUMA - ALDOSTERONA Retencioacuten Na ADRENALINA Excrecioacuten K

MEDULA

-NORADRENALINA

251

1

La anestesia con barbituacutericos ejerce efecto depresor intenso sobre la secrecioacuten de adrenalina lo que puede explicar los efectos nocivos que se pueden producir en la induccioacuten en pacientes en shock

IX REGULACION SAL-AGUA

El volumen del LEC es funcioacuten en gran medida del Sodio total del organismo

La mayor parte de transtornos de liacutequimiddot dos y electrolitos se originan y ocurren en el LEC Cuando se agrega o extrae liacutequishydo del cuerpo el agua se redistribuye en tal forma que da origen a igual tonicidad en todo el organismo

Ingestioacuten de agua Redistribucioacuten Disminucioacuten Na o ~ Proporcional en --~) Disminucioacuten de

Adm Liacuteqs sin electr comportamientos osmolaridad

1 Aumento de Aumento de DIURESIS - OSMORRECEPTORES - shy Volumen

Aumento de Na Deshidratacioacuten ~ Aumento osmolaridad LEC

Disminucioacuten vol comportamientos

Salida H2 OIngreso excesivo sal Aumto inicial Na LECSoluciones intracelAumento osmolaridadhipertoacutenicas iexclAumento solutos ambos comparts IAumento Vol LEC I-

Expansioacuten isotoacutenica __~) Aumento volumen LEC SS 09deg0 Tonicidad constante

El Sodio es el determinante maacutes imshyportante de la Presioacuten osmoacutetica efecshytiva de los liacutequidos intersticiales por tanshyto del grado de hidratacioacuten celular

Existen unos 80 mEqKgr aproximashydamente 5600 mEq de Sodio en el organismo el 45 en el LEC el 7 en muacutesculo y 48 en esqueleto

Solo la mitad del contenido de sodIO en el hueso es intercambiable

Los Glucocorticoides facilitan la retenshycioacuten de Na y su excrecioacuten cuando la inshygesta es abundante

REGULACION NEURO-HUMORAL DE LA FUNSION RENAL

Varias son las viacuteas que van a originar una respuesta adecuada del rintildeoacuten ~nte el stress producido por la hemorragia y el trauma

252

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

263

X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

254

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

2 El pK del amortiguador es igua a Alcanzado el equilibrio la velocidad pH con el cual el amortiguador existe mishy con que se disocia es igual al ritmo con tad como ioacuten libre y mitad combinado que sus componentes ioacutenicos reconstitushycon el H yen el aacutecido no disociado

Ley de Accioacuten de Masas la velocidad con que se produce una reaccioacuten qu iacutemica

pH ------- ----------pK es proporciona al producto de las masas activas de las sustancias que reaccionan (masa activa - concentracioacuten)

H antildeadido

[H] LA] El cambio de pH es menor cuando se

antildeade H cerca del pK K2 Velocidad reaccioacuten

Concentracioacuten de Hidroacutegeniones derecha - izquierda

Cuando un aacutecido se pone en solucioacuten K1 Velocidad reaccioacuten acuosa se disocia en medida variable izquierda - derecha

En estado de equilibrio las velocidades son iguales

Kl [Hu =

u CONSTANTE DE u a DISOCIACION a por tanto

La acidez o H de un aacutecido en disolushy Los liacutequidos orgaacutenicos estaacuten constituishycioacuten depende de la Ka y de la razoacuten aacutecido dos por aacutecidos deacutebiles (disociacioacuten escashyno disociadoaniones disociados en el sa) y sus sales que estaacuten completamente punto de equilibrio Esta ecuacioacuten es inashy ionizadas plicable a los aacutecidos fuertes ya que como eacutestos Sp disocian completamente el HA es insignificante

pH = -log[H] [~ (sal) pH = pK -log ffi DpK = - log K (aacutecido)

En el sistema Bicarbonato-aacutecido carboacutenico

pH = pK

pH = 61

246

r El H2co 3 de la sangre se halla detershy

minado por la PC02 del aire alveolar La PC02 depende de la velocidad con la cual el CO2 abandona la sangre pulmonar y es regulado por el ritmo y la profundidad de la respiracioacuten

La Reserva Alcalina se halla represenshytada por la concentracioacuten de HC03 (27 mEqIt) en el plasma y LEC Refleja la cantidad de aacutelcali disponible para reaccioshynar con aacutecidos fuertes

B AMORTIGUACION BIOLOGICA

Es el traacutensito de iones a traveacutes de las membranas para proteger el pH extraceshylular

Al antildeadir aacutecido o base al espacio extrashycelular la mitad de los iones que se antildeashy

den difunden al interior de las ceacutelulas donde probablemente son tamponados Estos se intercambian a traveacutes de la memshybrana celular por iones intracelulares o bien iones de carga opuesta les acompashyntildean al interior de las ceacutelulas

Intracelular ------gt lt- Extracelular

Hj antildeadido

~------i--II

Na+---------

K+----------- ____ -gtJA

~--------- --CrB

La capacidad de amortiguacioacuten bioloacuteshygica intracelular es igual a la de amortishyguacioacuten quiacutemica (tampones) del LEC Dashydo que el espacio intracelular es dos y meshydia veces mayor que el extracelular la concentracioacuten efectiva de los tampones en el LEC es mayor

La amortiguacioacuten bioloacutegica tarda 2 a 4 horas en producirse por esta razoacuten el efecto inmediato de la acumulacioacuten de aacuteshycidos o bases en el LEC es maacutes marcado que en el estado final

C AMORTIGUACION PULMONAR

El Carbono de los alimentos es oxidashydo por el Oxiacutegeno para formar el C02 Este es transportado por la Hemoglobina a los pulmones en donde es eliminado

La concentracioacuten de C02 depende de

1 La intensidad del metabolismo basal

2 La intensidad de la eliminacioacuten pulshymonar

La amortiguacioacuten pulmonar proporcioshyna un reajuste del pH Por cada moleacutecula de C02 que se descarga se excluye un H Esta respuesta es maacutexima en 1 a 3 mishynutos

RESPIRACION

col + H20~~COr====H+ + HCO-shy

Ri~oN

ERITRoCITO PLASMA

Cuando la PC02 disminuye ocurre el proceso inverso y hay disminucioacuten del Bicarbonato

D AMORTIGUACION RENAL

Para mantener el pH sanguiacuteneo en 74 el rintildeoacuten dispone de 2 medios

1 Secrecioacuten de iones H

2 Formacioacuten de Amoniacuteaco

1 SECRECION DE IONES H

Los H producidos pasan a la luz tubushylar donde se intercambian con el Na que

247

equilibra al bicarbonato y al fosfato moshy lo proximal la de fosfatos en el distal y nohidrogenado permitiendo su resorcioacuten colector de Bicarbonato se lleva a cabo en el Tuacutebu-

INTERSTICIO LUZ TUBULAR r--------~ ~ ~-------+-- Na + ~ NaHCO

a capilar ~ 3

HCOiiY H + NACli7H~03

A C CO H2COa 2 ~

de capilar CO H deg H2 deg - ____~--~ +2 2

~ Se secreta H durante el proceso de reabsorcioacuten de Bicarbonato

NaHCO alt

a capIlar

Na2 HP0 4de capilar CO 2 + H2 0 ACIDEZ TITULABLE

2 FORMACION DE AMONIACO la accioacuten de la Glutaminasa y la alfa-amishyno-oxidasa

Se lleva a cabo en las ceacutelulas de los tuacuteshy La membrana tubular es permeable al bulos colectores por la transformacioacuten de Amoniacuteaco que pasa al fluido tubular pashyla Glulamina y los alfa-aminoaacutecidos bajo ra captacioacuten del H

248

INTERSTICIO LUZ TUBULAR

NaHC0 3 Na-shylt

a capilar ~NaCL cr J

HCl HCOa H+

-AC

CO2 + H2 0

bull GLUTAMINA

1 HcI

NH 3 1 NH4 Clt

ALFAshy

AMINOACIDOS I t

r

La amortiguacioacuten renal es la uacutenica viacutea para la eliminacioacuten del exceso de aacutecidos y

bases diferentess del Acido Carboacutenico Se precisan de horas a diacuteas para que el rintildeoacuten elimine la sobrecarga El aacutecido que se exshycreta en la orina existe en tres formas

a Ioacuten Hidroacutegeno Ji bre (cantidad insigshynificante)

b Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Amoniacuteaco urinario

c Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Fosfato (Acidez titulable)

La mitad o las 2 terceras partes del toshytal de aacutecidos que se excretan se hallan en forma de Amoniacuteaco el resto es la Acidez titulable El aumento ante una sobrecarga se excreta principalmente por el sistema Amoniacuteaco

La cantidad de aacutecido en la orina deshypende

1 del nuacutemero de H que se excretan a la luz tubular

2 del nuacutemero de eacutestos que son neutrashylizados por los iones Bicarbonato filtrados que redifunden al LEC como H20 y C02

Por cada H que se excreta por rintildeoacuten se reabsorbe un Na o un catioacuten

Vil OTROS FACTORES EN LA REGUshy LACION HIDROELECTROLITICA

A ALDOSTERONA

Es el principal mineralocorticoide que produce la corteza suprarrenal Actua somiddot bre los tuacutebulos renales aumentando la remiddot sorcioacuten de Na y por tanto provocando reshytencioacuten de agua

s

249

B HORMONA PARATIROIDEA

Regula el metabolismo del Calcio Proshyvoca la resorcioacuten de Ca en los tuacutebulos reshynales e inhibe la de fosfatos

C HORMONA ANTIDIURETICA

Estimula la resorcioacuten de agua en los tuacuteshybulos distales y colectores aumentando la permeabilidad de sus membranas al agua

DPRESORRECEPTORES

En las paredes de las grandes arterias Entran en actividad ante un aumento de la Tensioacuten Arterial Por inhibicioacuten simpaacuteshytica aumentan el flujo renal y asiacute la diureshysis

E RECEPTORES DE VOLUMEN

Localizados en la Auriacutecula Izquierda Al aumentar su distensioacuten se producen mecanismos tendientes a aumentar la diushyresis

F SED

VIII TRANSTORNOS DE LIQUIDO S y ELECTRO LITO S

A GENERALIDADES

1 Diagnoacutestico

Se dificulta por la variedad de sIacutentoshymas y signos debilidad apatiacutea letargia anorexia fiebre taquicardia hipo e hipershytensioacuten La mayor parte son inespeciacuteficos y soacutelo permiten postular anomaliacutea general en el equilibrio hidro-electrol iacutetico Suelen aparecer tardiacute-amente en el curso de los transtornos metaboacutelicos

2 Fisiopatologiacutea

En condiciones normales la composishycioacuten electroliacutetica en el interior de la ceacutelushyla y en el medio externo se conserva consshytante y existe un movimiento de agua y iones entre los compartimientos

Las anomaliacuteas se deben a los cambios de ritmo de esos movimientos en respuesshy

ta a traumas infecciones hemorragia y otros estados de tensioacuten

La terapeacuteutica racional debe dirigirse al restablecimiento de las relaciones funshycionales normales entre el movimiento de electrolitos y el metabolismo celular

Las dos condiciones maacutes importan tes que afectan de manera aguda el equilibrio hidroelectrolIacutetico del organismo son la hemorragia y el trauma

Las alteraciones endocrinas crean un estado anormal en este equilibrio en forma croacutenica pero pueden presen tarse episodios agudos en los cuales los valores se apartan de la normalidad hasta liacutemites

incompatibles con la vida

B HEMORRAGIA

Cuando es suficientemente intensa pashyra afectar el volumen y los receptores de presioacuten en el sistema vascular la peacuterdida de sangre pone en movimiento diversas reacciones compensadoras que implican mecanismos hormonales renales y circumiddot latorios todos los cuales afectan el metashybolismo de agua y electrolitos Muchas de estas respuestas no son especiacuteficas y pueshyden presentarse en trauma sepsis o lesioacuten miocaacuterdica La peacuterdida croacutenica de sangre no constituye estiacutemulo importante para los mecanismos neuro-humoral y circulashytorio Efectos de la hemorragia

1 Retencioacuten de Sal y Agua restricshycioacuten del gasto urinario Si hay mayor reshytencioacuten de agua la restitucioacuten liacutequida sin electrolitos disminuiraacute la concentracioacuten de los mismos en el organismo

2 Migracioacuten por trans-capilaridad del liacutequido intersticial hacia el plasma Esto conlleva una baja inicial del Hematocrito

3 Disminucioacuten de Na H20 y proteiacuteshynas en cantidades equivalentes Por esta razoacuten al principio del periacuteodo post-hemoshyrraacutegico soacutelo se observan cambios miacutenimos en las concentraciones plasmaacuteticas de Soshydio y albuacutemina

4 Aumento de la osmolaridad urinaria

250

~-

5 La hipovolemia prolongada produce mentan las probabilidades de hiperpotaseshydesintegracioacuten celular y asiacute migracioacuten del mia agua intracelular (pobre en Na) y rica en K al espacio extracelular De esta manera C TRAUMA se observa

1 Trauma Quiruacutergico a Aumento de la concentracioacuten de Poshy

a Pequentildeos aumentos del K plasmaacutetishytasio en el plasma venoso hepaacutetico Aushyco Las cantidades crecientes se eliminanmento de la liberacioacuten hepaacutetica de Poshypor la orina La liberacioacuten celular de K estasio maacutexima a las 8 horas

b Disminucioacuten de Na en el plasma veshyb Moderada disminucioacuten de Na y Knoso hepaacutetico El K hepaacutetico es reemplashy

Entrada de Na Cl y H a la ceacutelula con disshyzado por el Na minucioacuten del pH intracelular

6 Aumento de la liberacioacuten de Glucoshyc Aumento del Nitroacutegreno Urinariosa por el Hiacutegado

d La retencioacuten de H20 y Na es maacutes alshyEn hemorragia grave hay disminucioacuten ta en el primero y segundo diacuteas post-opeshydel flujo sanguiacuteneo hepaacutetico y por ende ratorios y puede persistir 4 a 6 diacuteasde la funcioacuten hepaacutetica En este estado el

hiacutegado es incapaz de efectuar una adecuashye Se retiene maacutes agua que Sodio Exisshyda aclaracioacuten de los pigmentos resultantes

te un estado de hiponatremia dilucional de la lisis celular producida por el trauma Por otro lado el Na ingresa a las ceacutelulas y la hipovolemia y los pigmentos se acushycontribuyendo a su disminucioacuten plasmaacuteshymulan en el plasma_ La acumulacioacuten pigshyticamentaria unida a la vaso constriccioacuten reshy

nal precipitan la Necrosis Tubular Aguda La lesioacuten quiruacutergica de las partes blanshydas asociada con peacuterdidas de sangre maacutes o

En casos de hemorragia digestiva alta menos importante y con anestesia suele el K y Na se reabsorben casi en su totalishy producir disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y dad a partir de la sangre que pasa al intesshy de las resistencias siendo a menudo la heshytino una transfusioacuten en esta situacioacuten morragia el factor dominante puede representar ganancia electroliacutetica

2 Respuesta endocrina al Trauma La sangre de banco eleva el K en 10-15

mEqlt Las transfuciones muacuteltiples en La respuesta maacutes intensa corresponde presencia de vasoconstriccioacuten renal au- a las suprarre nales y a la hipoacutefisis

1 Estimacioacuten Nerviosa 2 Cambios Volemia

HIPOTALAMO Osmorreceptores Hi~oacutefisiS 1ACTH ADH_ Receptores volumen I

-WOacute Ce 1_lib~Oacute K ----_1 Aumento A1dosterona

Glaacutendulas suprarrenales y trauma

CORTISOL

CORTEZA

TRAUMA - ALDOSTERONA Retencioacuten Na ADRENALINA Excrecioacuten K

MEDULA

-NORADRENALINA

251

1

La anestesia con barbituacutericos ejerce efecto depresor intenso sobre la secrecioacuten de adrenalina lo que puede explicar los efectos nocivos que se pueden producir en la induccioacuten en pacientes en shock

IX REGULACION SAL-AGUA

El volumen del LEC es funcioacuten en gran medida del Sodio total del organismo

La mayor parte de transtornos de liacutequimiddot dos y electrolitos se originan y ocurren en el LEC Cuando se agrega o extrae liacutequishydo del cuerpo el agua se redistribuye en tal forma que da origen a igual tonicidad en todo el organismo

Ingestioacuten de agua Redistribucioacuten Disminucioacuten Na o ~ Proporcional en --~) Disminucioacuten de

Adm Liacuteqs sin electr comportamientos osmolaridad

1 Aumento de Aumento de DIURESIS - OSMORRECEPTORES - shy Volumen

Aumento de Na Deshidratacioacuten ~ Aumento osmolaridad LEC

Disminucioacuten vol comportamientos

Salida H2 OIngreso excesivo sal Aumto inicial Na LECSoluciones intracelAumento osmolaridadhipertoacutenicas iexclAumento solutos ambos comparts IAumento Vol LEC I-

Expansioacuten isotoacutenica __~) Aumento volumen LEC SS 09deg0 Tonicidad constante

El Sodio es el determinante maacutes imshyportante de la Presioacuten osmoacutetica efecshytiva de los liacutequidos intersticiales por tanshyto del grado de hidratacioacuten celular

Existen unos 80 mEqKgr aproximashydamente 5600 mEq de Sodio en el organismo el 45 en el LEC el 7 en muacutesculo y 48 en esqueleto

Solo la mitad del contenido de sodIO en el hueso es intercambiable

Los Glucocorticoides facilitan la retenshycioacuten de Na y su excrecioacuten cuando la inshygesta es abundante

REGULACION NEURO-HUMORAL DE LA FUNSION RENAL

Varias son las viacuteas que van a originar una respuesta adecuada del rintildeoacuten ~nte el stress producido por la hemorragia y el trauma

252

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

263

X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

254

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

r El H2co 3 de la sangre se halla detershy

minado por la PC02 del aire alveolar La PC02 depende de la velocidad con la cual el CO2 abandona la sangre pulmonar y es regulado por el ritmo y la profundidad de la respiracioacuten

La Reserva Alcalina se halla represenshytada por la concentracioacuten de HC03 (27 mEqIt) en el plasma y LEC Refleja la cantidad de aacutelcali disponible para reaccioshynar con aacutecidos fuertes

B AMORTIGUACION BIOLOGICA

Es el traacutensito de iones a traveacutes de las membranas para proteger el pH extraceshylular

Al antildeadir aacutecido o base al espacio extrashycelular la mitad de los iones que se antildeashy

den difunden al interior de las ceacutelulas donde probablemente son tamponados Estos se intercambian a traveacutes de la memshybrana celular por iones intracelulares o bien iones de carga opuesta les acompashyntildean al interior de las ceacutelulas

Intracelular ------gt lt- Extracelular

Hj antildeadido

~------i--II

Na+---------

K+----------- ____ -gtJA

~--------- --CrB

La capacidad de amortiguacioacuten bioloacuteshygica intracelular es igual a la de amortishyguacioacuten quiacutemica (tampones) del LEC Dashydo que el espacio intracelular es dos y meshydia veces mayor que el extracelular la concentracioacuten efectiva de los tampones en el LEC es mayor

La amortiguacioacuten bioloacutegica tarda 2 a 4 horas en producirse por esta razoacuten el efecto inmediato de la acumulacioacuten de aacuteshycidos o bases en el LEC es maacutes marcado que en el estado final

C AMORTIGUACION PULMONAR

El Carbono de los alimentos es oxidashydo por el Oxiacutegeno para formar el C02 Este es transportado por la Hemoglobina a los pulmones en donde es eliminado

La concentracioacuten de C02 depende de

1 La intensidad del metabolismo basal

2 La intensidad de la eliminacioacuten pulshymonar

La amortiguacioacuten pulmonar proporcioshyna un reajuste del pH Por cada moleacutecula de C02 que se descarga se excluye un H Esta respuesta es maacutexima en 1 a 3 mishynutos

RESPIRACION

col + H20~~COr====H+ + HCO-shy

Ri~oN

ERITRoCITO PLASMA

Cuando la PC02 disminuye ocurre el proceso inverso y hay disminucioacuten del Bicarbonato

D AMORTIGUACION RENAL

Para mantener el pH sanguiacuteneo en 74 el rintildeoacuten dispone de 2 medios

1 Secrecioacuten de iones H

2 Formacioacuten de Amoniacuteaco

1 SECRECION DE IONES H

Los H producidos pasan a la luz tubushylar donde se intercambian con el Na que

247

equilibra al bicarbonato y al fosfato moshy lo proximal la de fosfatos en el distal y nohidrogenado permitiendo su resorcioacuten colector de Bicarbonato se lleva a cabo en el Tuacutebu-

INTERSTICIO LUZ TUBULAR r--------~ ~ ~-------+-- Na + ~ NaHCO

a capilar ~ 3

HCOiiY H + NACli7H~03

A C CO H2COa 2 ~

de capilar CO H deg H2 deg - ____~--~ +2 2

~ Se secreta H durante el proceso de reabsorcioacuten de Bicarbonato

NaHCO alt

a capIlar

Na2 HP0 4de capilar CO 2 + H2 0 ACIDEZ TITULABLE

2 FORMACION DE AMONIACO la accioacuten de la Glutaminasa y la alfa-amishyno-oxidasa

Se lleva a cabo en las ceacutelulas de los tuacuteshy La membrana tubular es permeable al bulos colectores por la transformacioacuten de Amoniacuteaco que pasa al fluido tubular pashyla Glulamina y los alfa-aminoaacutecidos bajo ra captacioacuten del H

248

INTERSTICIO LUZ TUBULAR

NaHC0 3 Na-shylt

a capilar ~NaCL cr J

HCl HCOa H+

-AC

CO2 + H2 0

bull GLUTAMINA

1 HcI

NH 3 1 NH4 Clt

ALFAshy

AMINOACIDOS I t

r

La amortiguacioacuten renal es la uacutenica viacutea para la eliminacioacuten del exceso de aacutecidos y

bases diferentess del Acido Carboacutenico Se precisan de horas a diacuteas para que el rintildeoacuten elimine la sobrecarga El aacutecido que se exshycreta en la orina existe en tres formas

a Ioacuten Hidroacutegeno Ji bre (cantidad insigshynificante)

b Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Amoniacuteaco urinario

c Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Fosfato (Acidez titulable)

La mitad o las 2 terceras partes del toshytal de aacutecidos que se excretan se hallan en forma de Amoniacuteaco el resto es la Acidez titulable El aumento ante una sobrecarga se excreta principalmente por el sistema Amoniacuteaco

La cantidad de aacutecido en la orina deshypende

1 del nuacutemero de H que se excretan a la luz tubular

2 del nuacutemero de eacutestos que son neutrashylizados por los iones Bicarbonato filtrados que redifunden al LEC como H20 y C02

Por cada H que se excreta por rintildeoacuten se reabsorbe un Na o un catioacuten

Vil OTROS FACTORES EN LA REGUshy LACION HIDROELECTROLITICA

A ALDOSTERONA

Es el principal mineralocorticoide que produce la corteza suprarrenal Actua somiddot bre los tuacutebulos renales aumentando la remiddot sorcioacuten de Na y por tanto provocando reshytencioacuten de agua

s

249

B HORMONA PARATIROIDEA

Regula el metabolismo del Calcio Proshyvoca la resorcioacuten de Ca en los tuacutebulos reshynales e inhibe la de fosfatos

C HORMONA ANTIDIURETICA

Estimula la resorcioacuten de agua en los tuacuteshybulos distales y colectores aumentando la permeabilidad de sus membranas al agua

DPRESORRECEPTORES

En las paredes de las grandes arterias Entran en actividad ante un aumento de la Tensioacuten Arterial Por inhibicioacuten simpaacuteshytica aumentan el flujo renal y asiacute la diureshysis

E RECEPTORES DE VOLUMEN

Localizados en la Auriacutecula Izquierda Al aumentar su distensioacuten se producen mecanismos tendientes a aumentar la diushyresis

F SED

VIII TRANSTORNOS DE LIQUIDO S y ELECTRO LITO S

A GENERALIDADES

1 Diagnoacutestico

Se dificulta por la variedad de sIacutentoshymas y signos debilidad apatiacutea letargia anorexia fiebre taquicardia hipo e hipershytensioacuten La mayor parte son inespeciacuteficos y soacutelo permiten postular anomaliacutea general en el equilibrio hidro-electrol iacutetico Suelen aparecer tardiacute-amente en el curso de los transtornos metaboacutelicos

2 Fisiopatologiacutea

En condiciones normales la composishycioacuten electroliacutetica en el interior de la ceacutelushyla y en el medio externo se conserva consshytante y existe un movimiento de agua y iones entre los compartimientos

Las anomaliacuteas se deben a los cambios de ritmo de esos movimientos en respuesshy

ta a traumas infecciones hemorragia y otros estados de tensioacuten

La terapeacuteutica racional debe dirigirse al restablecimiento de las relaciones funshycionales normales entre el movimiento de electrolitos y el metabolismo celular

Las dos condiciones maacutes importan tes que afectan de manera aguda el equilibrio hidroelectrolIacutetico del organismo son la hemorragia y el trauma

Las alteraciones endocrinas crean un estado anormal en este equilibrio en forma croacutenica pero pueden presen tarse episodios agudos en los cuales los valores se apartan de la normalidad hasta liacutemites

incompatibles con la vida

B HEMORRAGIA

Cuando es suficientemente intensa pashyra afectar el volumen y los receptores de presioacuten en el sistema vascular la peacuterdida de sangre pone en movimiento diversas reacciones compensadoras que implican mecanismos hormonales renales y circumiddot latorios todos los cuales afectan el metashybolismo de agua y electrolitos Muchas de estas respuestas no son especiacuteficas y pueshyden presentarse en trauma sepsis o lesioacuten miocaacuterdica La peacuterdida croacutenica de sangre no constituye estiacutemulo importante para los mecanismos neuro-humoral y circulashytorio Efectos de la hemorragia

1 Retencioacuten de Sal y Agua restricshycioacuten del gasto urinario Si hay mayor reshytencioacuten de agua la restitucioacuten liacutequida sin electrolitos disminuiraacute la concentracioacuten de los mismos en el organismo

2 Migracioacuten por trans-capilaridad del liacutequido intersticial hacia el plasma Esto conlleva una baja inicial del Hematocrito

3 Disminucioacuten de Na H20 y proteiacuteshynas en cantidades equivalentes Por esta razoacuten al principio del periacuteodo post-hemoshyrraacutegico soacutelo se observan cambios miacutenimos en las concentraciones plasmaacuteticas de Soshydio y albuacutemina

4 Aumento de la osmolaridad urinaria

250

~-

5 La hipovolemia prolongada produce mentan las probabilidades de hiperpotaseshydesintegracioacuten celular y asiacute migracioacuten del mia agua intracelular (pobre en Na) y rica en K al espacio extracelular De esta manera C TRAUMA se observa

1 Trauma Quiruacutergico a Aumento de la concentracioacuten de Poshy

a Pequentildeos aumentos del K plasmaacutetishytasio en el plasma venoso hepaacutetico Aushyco Las cantidades crecientes se eliminanmento de la liberacioacuten hepaacutetica de Poshypor la orina La liberacioacuten celular de K estasio maacutexima a las 8 horas

b Disminucioacuten de Na en el plasma veshyb Moderada disminucioacuten de Na y Knoso hepaacutetico El K hepaacutetico es reemplashy

Entrada de Na Cl y H a la ceacutelula con disshyzado por el Na minucioacuten del pH intracelular

6 Aumento de la liberacioacuten de Glucoshyc Aumento del Nitroacutegreno Urinariosa por el Hiacutegado

d La retencioacuten de H20 y Na es maacutes alshyEn hemorragia grave hay disminucioacuten ta en el primero y segundo diacuteas post-opeshydel flujo sanguiacuteneo hepaacutetico y por ende ratorios y puede persistir 4 a 6 diacuteasde la funcioacuten hepaacutetica En este estado el

hiacutegado es incapaz de efectuar una adecuashye Se retiene maacutes agua que Sodio Exisshyda aclaracioacuten de los pigmentos resultantes

te un estado de hiponatremia dilucional de la lisis celular producida por el trauma Por otro lado el Na ingresa a las ceacutelulas y la hipovolemia y los pigmentos se acushycontribuyendo a su disminucioacuten plasmaacuteshymulan en el plasma_ La acumulacioacuten pigshyticamentaria unida a la vaso constriccioacuten reshy

nal precipitan la Necrosis Tubular Aguda La lesioacuten quiruacutergica de las partes blanshydas asociada con peacuterdidas de sangre maacutes o

En casos de hemorragia digestiva alta menos importante y con anestesia suele el K y Na se reabsorben casi en su totalishy producir disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y dad a partir de la sangre que pasa al intesshy de las resistencias siendo a menudo la heshytino una transfusioacuten en esta situacioacuten morragia el factor dominante puede representar ganancia electroliacutetica

2 Respuesta endocrina al Trauma La sangre de banco eleva el K en 10-15

mEqlt Las transfuciones muacuteltiples en La respuesta maacutes intensa corresponde presencia de vasoconstriccioacuten renal au- a las suprarre nales y a la hipoacutefisis

1 Estimacioacuten Nerviosa 2 Cambios Volemia

HIPOTALAMO Osmorreceptores Hi~oacutefisiS 1ACTH ADH_ Receptores volumen I

-WOacute Ce 1_lib~Oacute K ----_1 Aumento A1dosterona

Glaacutendulas suprarrenales y trauma

CORTISOL

CORTEZA

TRAUMA - ALDOSTERONA Retencioacuten Na ADRENALINA Excrecioacuten K

MEDULA

-NORADRENALINA

251

1

La anestesia con barbituacutericos ejerce efecto depresor intenso sobre la secrecioacuten de adrenalina lo que puede explicar los efectos nocivos que se pueden producir en la induccioacuten en pacientes en shock

IX REGULACION SAL-AGUA

El volumen del LEC es funcioacuten en gran medida del Sodio total del organismo

La mayor parte de transtornos de liacutequimiddot dos y electrolitos se originan y ocurren en el LEC Cuando se agrega o extrae liacutequishydo del cuerpo el agua se redistribuye en tal forma que da origen a igual tonicidad en todo el organismo

Ingestioacuten de agua Redistribucioacuten Disminucioacuten Na o ~ Proporcional en --~) Disminucioacuten de

Adm Liacuteqs sin electr comportamientos osmolaridad

1 Aumento de Aumento de DIURESIS - OSMORRECEPTORES - shy Volumen

Aumento de Na Deshidratacioacuten ~ Aumento osmolaridad LEC

Disminucioacuten vol comportamientos

Salida H2 OIngreso excesivo sal Aumto inicial Na LECSoluciones intracelAumento osmolaridadhipertoacutenicas iexclAumento solutos ambos comparts IAumento Vol LEC I-

Expansioacuten isotoacutenica __~) Aumento volumen LEC SS 09deg0 Tonicidad constante

El Sodio es el determinante maacutes imshyportante de la Presioacuten osmoacutetica efecshytiva de los liacutequidos intersticiales por tanshyto del grado de hidratacioacuten celular

Existen unos 80 mEqKgr aproximashydamente 5600 mEq de Sodio en el organismo el 45 en el LEC el 7 en muacutesculo y 48 en esqueleto

Solo la mitad del contenido de sodIO en el hueso es intercambiable

Los Glucocorticoides facilitan la retenshycioacuten de Na y su excrecioacuten cuando la inshygesta es abundante

REGULACION NEURO-HUMORAL DE LA FUNSION RENAL

Varias son las viacuteas que van a originar una respuesta adecuada del rintildeoacuten ~nte el stress producido por la hemorragia y el trauma

252

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

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X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

254

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

equilibra al bicarbonato y al fosfato moshy lo proximal la de fosfatos en el distal y nohidrogenado permitiendo su resorcioacuten colector de Bicarbonato se lleva a cabo en el Tuacutebu-

INTERSTICIO LUZ TUBULAR r--------~ ~ ~-------+-- Na + ~ NaHCO

a capilar ~ 3

HCOiiY H + NACli7H~03

A C CO H2COa 2 ~

de capilar CO H deg H2 deg - ____~--~ +2 2

~ Se secreta H durante el proceso de reabsorcioacuten de Bicarbonato

NaHCO alt

a capIlar

Na2 HP0 4de capilar CO 2 + H2 0 ACIDEZ TITULABLE

2 FORMACION DE AMONIACO la accioacuten de la Glutaminasa y la alfa-amishyno-oxidasa

Se lleva a cabo en las ceacutelulas de los tuacuteshy La membrana tubular es permeable al bulos colectores por la transformacioacuten de Amoniacuteaco que pasa al fluido tubular pashyla Glulamina y los alfa-aminoaacutecidos bajo ra captacioacuten del H

248

INTERSTICIO LUZ TUBULAR

NaHC0 3 Na-shylt

a capilar ~NaCL cr J

HCl HCOa H+

-AC

CO2 + H2 0

bull GLUTAMINA

1 HcI

NH 3 1 NH4 Clt

ALFAshy

AMINOACIDOS I t

r

La amortiguacioacuten renal es la uacutenica viacutea para la eliminacioacuten del exceso de aacutecidos y

bases diferentess del Acido Carboacutenico Se precisan de horas a diacuteas para que el rintildeoacuten elimine la sobrecarga El aacutecido que se exshycreta en la orina existe en tres formas

a Ioacuten Hidroacutegeno Ji bre (cantidad insigshynificante)

b Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Amoniacuteaco urinario

c Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Fosfato (Acidez titulable)

La mitad o las 2 terceras partes del toshytal de aacutecidos que se excretan se hallan en forma de Amoniacuteaco el resto es la Acidez titulable El aumento ante una sobrecarga se excreta principalmente por el sistema Amoniacuteaco

La cantidad de aacutecido en la orina deshypende

1 del nuacutemero de H que se excretan a la luz tubular

2 del nuacutemero de eacutestos que son neutrashylizados por los iones Bicarbonato filtrados que redifunden al LEC como H20 y C02

Por cada H que se excreta por rintildeoacuten se reabsorbe un Na o un catioacuten

Vil OTROS FACTORES EN LA REGUshy LACION HIDROELECTROLITICA

A ALDOSTERONA

Es el principal mineralocorticoide que produce la corteza suprarrenal Actua somiddot bre los tuacutebulos renales aumentando la remiddot sorcioacuten de Na y por tanto provocando reshytencioacuten de agua

s

249

B HORMONA PARATIROIDEA

Regula el metabolismo del Calcio Proshyvoca la resorcioacuten de Ca en los tuacutebulos reshynales e inhibe la de fosfatos

C HORMONA ANTIDIURETICA

Estimula la resorcioacuten de agua en los tuacuteshybulos distales y colectores aumentando la permeabilidad de sus membranas al agua

DPRESORRECEPTORES

En las paredes de las grandes arterias Entran en actividad ante un aumento de la Tensioacuten Arterial Por inhibicioacuten simpaacuteshytica aumentan el flujo renal y asiacute la diureshysis

E RECEPTORES DE VOLUMEN

Localizados en la Auriacutecula Izquierda Al aumentar su distensioacuten se producen mecanismos tendientes a aumentar la diushyresis

F SED

VIII TRANSTORNOS DE LIQUIDO S y ELECTRO LITO S

A GENERALIDADES

1 Diagnoacutestico

Se dificulta por la variedad de sIacutentoshymas y signos debilidad apatiacutea letargia anorexia fiebre taquicardia hipo e hipershytensioacuten La mayor parte son inespeciacuteficos y soacutelo permiten postular anomaliacutea general en el equilibrio hidro-electrol iacutetico Suelen aparecer tardiacute-amente en el curso de los transtornos metaboacutelicos

2 Fisiopatologiacutea

En condiciones normales la composishycioacuten electroliacutetica en el interior de la ceacutelushyla y en el medio externo se conserva consshytante y existe un movimiento de agua y iones entre los compartimientos

Las anomaliacuteas se deben a los cambios de ritmo de esos movimientos en respuesshy

ta a traumas infecciones hemorragia y otros estados de tensioacuten

La terapeacuteutica racional debe dirigirse al restablecimiento de las relaciones funshycionales normales entre el movimiento de electrolitos y el metabolismo celular

Las dos condiciones maacutes importan tes que afectan de manera aguda el equilibrio hidroelectrolIacutetico del organismo son la hemorragia y el trauma

Las alteraciones endocrinas crean un estado anormal en este equilibrio en forma croacutenica pero pueden presen tarse episodios agudos en los cuales los valores se apartan de la normalidad hasta liacutemites

incompatibles con la vida

B HEMORRAGIA

Cuando es suficientemente intensa pashyra afectar el volumen y los receptores de presioacuten en el sistema vascular la peacuterdida de sangre pone en movimiento diversas reacciones compensadoras que implican mecanismos hormonales renales y circumiddot latorios todos los cuales afectan el metashybolismo de agua y electrolitos Muchas de estas respuestas no son especiacuteficas y pueshyden presentarse en trauma sepsis o lesioacuten miocaacuterdica La peacuterdida croacutenica de sangre no constituye estiacutemulo importante para los mecanismos neuro-humoral y circulashytorio Efectos de la hemorragia

1 Retencioacuten de Sal y Agua restricshycioacuten del gasto urinario Si hay mayor reshytencioacuten de agua la restitucioacuten liacutequida sin electrolitos disminuiraacute la concentracioacuten de los mismos en el organismo

2 Migracioacuten por trans-capilaridad del liacutequido intersticial hacia el plasma Esto conlleva una baja inicial del Hematocrito

3 Disminucioacuten de Na H20 y proteiacuteshynas en cantidades equivalentes Por esta razoacuten al principio del periacuteodo post-hemoshyrraacutegico soacutelo se observan cambios miacutenimos en las concentraciones plasmaacuteticas de Soshydio y albuacutemina

4 Aumento de la osmolaridad urinaria

250

~-

5 La hipovolemia prolongada produce mentan las probabilidades de hiperpotaseshydesintegracioacuten celular y asiacute migracioacuten del mia agua intracelular (pobre en Na) y rica en K al espacio extracelular De esta manera C TRAUMA se observa

1 Trauma Quiruacutergico a Aumento de la concentracioacuten de Poshy

a Pequentildeos aumentos del K plasmaacutetishytasio en el plasma venoso hepaacutetico Aushyco Las cantidades crecientes se eliminanmento de la liberacioacuten hepaacutetica de Poshypor la orina La liberacioacuten celular de K estasio maacutexima a las 8 horas

b Disminucioacuten de Na en el plasma veshyb Moderada disminucioacuten de Na y Knoso hepaacutetico El K hepaacutetico es reemplashy

Entrada de Na Cl y H a la ceacutelula con disshyzado por el Na minucioacuten del pH intracelular

6 Aumento de la liberacioacuten de Glucoshyc Aumento del Nitroacutegreno Urinariosa por el Hiacutegado

d La retencioacuten de H20 y Na es maacutes alshyEn hemorragia grave hay disminucioacuten ta en el primero y segundo diacuteas post-opeshydel flujo sanguiacuteneo hepaacutetico y por ende ratorios y puede persistir 4 a 6 diacuteasde la funcioacuten hepaacutetica En este estado el

hiacutegado es incapaz de efectuar una adecuashye Se retiene maacutes agua que Sodio Exisshyda aclaracioacuten de los pigmentos resultantes

te un estado de hiponatremia dilucional de la lisis celular producida por el trauma Por otro lado el Na ingresa a las ceacutelulas y la hipovolemia y los pigmentos se acushycontribuyendo a su disminucioacuten plasmaacuteshymulan en el plasma_ La acumulacioacuten pigshyticamentaria unida a la vaso constriccioacuten reshy

nal precipitan la Necrosis Tubular Aguda La lesioacuten quiruacutergica de las partes blanshydas asociada con peacuterdidas de sangre maacutes o

En casos de hemorragia digestiva alta menos importante y con anestesia suele el K y Na se reabsorben casi en su totalishy producir disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y dad a partir de la sangre que pasa al intesshy de las resistencias siendo a menudo la heshytino una transfusioacuten en esta situacioacuten morragia el factor dominante puede representar ganancia electroliacutetica

2 Respuesta endocrina al Trauma La sangre de banco eleva el K en 10-15

mEqlt Las transfuciones muacuteltiples en La respuesta maacutes intensa corresponde presencia de vasoconstriccioacuten renal au- a las suprarre nales y a la hipoacutefisis

1 Estimacioacuten Nerviosa 2 Cambios Volemia

HIPOTALAMO Osmorreceptores Hi~oacutefisiS 1ACTH ADH_ Receptores volumen I

-WOacute Ce 1_lib~Oacute K ----_1 Aumento A1dosterona

Glaacutendulas suprarrenales y trauma

CORTISOL

CORTEZA

TRAUMA - ALDOSTERONA Retencioacuten Na ADRENALINA Excrecioacuten K

MEDULA

-NORADRENALINA

251

1

La anestesia con barbituacutericos ejerce efecto depresor intenso sobre la secrecioacuten de adrenalina lo que puede explicar los efectos nocivos que se pueden producir en la induccioacuten en pacientes en shock

IX REGULACION SAL-AGUA

El volumen del LEC es funcioacuten en gran medida del Sodio total del organismo

La mayor parte de transtornos de liacutequimiddot dos y electrolitos se originan y ocurren en el LEC Cuando se agrega o extrae liacutequishydo del cuerpo el agua se redistribuye en tal forma que da origen a igual tonicidad en todo el organismo

Ingestioacuten de agua Redistribucioacuten Disminucioacuten Na o ~ Proporcional en --~) Disminucioacuten de

Adm Liacuteqs sin electr comportamientos osmolaridad

1 Aumento de Aumento de DIURESIS - OSMORRECEPTORES - shy Volumen

Aumento de Na Deshidratacioacuten ~ Aumento osmolaridad LEC

Disminucioacuten vol comportamientos

Salida H2 OIngreso excesivo sal Aumto inicial Na LECSoluciones intracelAumento osmolaridadhipertoacutenicas iexclAumento solutos ambos comparts IAumento Vol LEC I-

Expansioacuten isotoacutenica __~) Aumento volumen LEC SS 09deg0 Tonicidad constante

El Sodio es el determinante maacutes imshyportante de la Presioacuten osmoacutetica efecshytiva de los liacutequidos intersticiales por tanshyto del grado de hidratacioacuten celular

Existen unos 80 mEqKgr aproximashydamente 5600 mEq de Sodio en el organismo el 45 en el LEC el 7 en muacutesculo y 48 en esqueleto

Solo la mitad del contenido de sodIO en el hueso es intercambiable

Los Glucocorticoides facilitan la retenshycioacuten de Na y su excrecioacuten cuando la inshygesta es abundante

REGULACION NEURO-HUMORAL DE LA FUNSION RENAL

Varias son las viacuteas que van a originar una respuesta adecuada del rintildeoacuten ~nte el stress producido por la hemorragia y el trauma

252

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

263

X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

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I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

INTERSTICIO LUZ TUBULAR

NaHC0 3 Na-shylt

a capilar ~NaCL cr J

HCl HCOa H+

-AC

CO2 + H2 0

bull GLUTAMINA

1 HcI

NH 3 1 NH4 Clt

ALFAshy

AMINOACIDOS I t

r

La amortiguacioacuten renal es la uacutenica viacutea para la eliminacioacuten del exceso de aacutecidos y

bases diferentess del Acido Carboacutenico Se precisan de horas a diacuteas para que el rintildeoacuten elimine la sobrecarga El aacutecido que se exshycreta en la orina existe en tres formas

a Ioacuten Hidroacutegeno Ji bre (cantidad insigshynificante)

b Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Amoniacuteaco urinario

c Ioacuten Hidroacutegeno tamponado como Fosfato (Acidez titulable)

La mitad o las 2 terceras partes del toshytal de aacutecidos que se excretan se hallan en forma de Amoniacuteaco el resto es la Acidez titulable El aumento ante una sobrecarga se excreta principalmente por el sistema Amoniacuteaco

La cantidad de aacutecido en la orina deshypende

1 del nuacutemero de H que se excretan a la luz tubular

2 del nuacutemero de eacutestos que son neutrashylizados por los iones Bicarbonato filtrados que redifunden al LEC como H20 y C02

Por cada H que se excreta por rintildeoacuten se reabsorbe un Na o un catioacuten

Vil OTROS FACTORES EN LA REGUshy LACION HIDROELECTROLITICA

A ALDOSTERONA

Es el principal mineralocorticoide que produce la corteza suprarrenal Actua somiddot bre los tuacutebulos renales aumentando la remiddot sorcioacuten de Na y por tanto provocando reshytencioacuten de agua

s

249

B HORMONA PARATIROIDEA

Regula el metabolismo del Calcio Proshyvoca la resorcioacuten de Ca en los tuacutebulos reshynales e inhibe la de fosfatos

C HORMONA ANTIDIURETICA

Estimula la resorcioacuten de agua en los tuacuteshybulos distales y colectores aumentando la permeabilidad de sus membranas al agua

DPRESORRECEPTORES

En las paredes de las grandes arterias Entran en actividad ante un aumento de la Tensioacuten Arterial Por inhibicioacuten simpaacuteshytica aumentan el flujo renal y asiacute la diureshysis

E RECEPTORES DE VOLUMEN

Localizados en la Auriacutecula Izquierda Al aumentar su distensioacuten se producen mecanismos tendientes a aumentar la diushyresis

F SED

VIII TRANSTORNOS DE LIQUIDO S y ELECTRO LITO S

A GENERALIDADES

1 Diagnoacutestico

Se dificulta por la variedad de sIacutentoshymas y signos debilidad apatiacutea letargia anorexia fiebre taquicardia hipo e hipershytensioacuten La mayor parte son inespeciacuteficos y soacutelo permiten postular anomaliacutea general en el equilibrio hidro-electrol iacutetico Suelen aparecer tardiacute-amente en el curso de los transtornos metaboacutelicos

2 Fisiopatologiacutea

En condiciones normales la composishycioacuten electroliacutetica en el interior de la ceacutelushyla y en el medio externo se conserva consshytante y existe un movimiento de agua y iones entre los compartimientos

Las anomaliacuteas se deben a los cambios de ritmo de esos movimientos en respuesshy

ta a traumas infecciones hemorragia y otros estados de tensioacuten

La terapeacuteutica racional debe dirigirse al restablecimiento de las relaciones funshycionales normales entre el movimiento de electrolitos y el metabolismo celular

Las dos condiciones maacutes importan tes que afectan de manera aguda el equilibrio hidroelectrolIacutetico del organismo son la hemorragia y el trauma

Las alteraciones endocrinas crean un estado anormal en este equilibrio en forma croacutenica pero pueden presen tarse episodios agudos en los cuales los valores se apartan de la normalidad hasta liacutemites

incompatibles con la vida

B HEMORRAGIA

Cuando es suficientemente intensa pashyra afectar el volumen y los receptores de presioacuten en el sistema vascular la peacuterdida de sangre pone en movimiento diversas reacciones compensadoras que implican mecanismos hormonales renales y circumiddot latorios todos los cuales afectan el metashybolismo de agua y electrolitos Muchas de estas respuestas no son especiacuteficas y pueshyden presentarse en trauma sepsis o lesioacuten miocaacuterdica La peacuterdida croacutenica de sangre no constituye estiacutemulo importante para los mecanismos neuro-humoral y circulashytorio Efectos de la hemorragia

1 Retencioacuten de Sal y Agua restricshycioacuten del gasto urinario Si hay mayor reshytencioacuten de agua la restitucioacuten liacutequida sin electrolitos disminuiraacute la concentracioacuten de los mismos en el organismo

2 Migracioacuten por trans-capilaridad del liacutequido intersticial hacia el plasma Esto conlleva una baja inicial del Hematocrito

3 Disminucioacuten de Na H20 y proteiacuteshynas en cantidades equivalentes Por esta razoacuten al principio del periacuteodo post-hemoshyrraacutegico soacutelo se observan cambios miacutenimos en las concentraciones plasmaacuteticas de Soshydio y albuacutemina

4 Aumento de la osmolaridad urinaria

250

~-

5 La hipovolemia prolongada produce mentan las probabilidades de hiperpotaseshydesintegracioacuten celular y asiacute migracioacuten del mia agua intracelular (pobre en Na) y rica en K al espacio extracelular De esta manera C TRAUMA se observa

1 Trauma Quiruacutergico a Aumento de la concentracioacuten de Poshy

a Pequentildeos aumentos del K plasmaacutetishytasio en el plasma venoso hepaacutetico Aushyco Las cantidades crecientes se eliminanmento de la liberacioacuten hepaacutetica de Poshypor la orina La liberacioacuten celular de K estasio maacutexima a las 8 horas

b Disminucioacuten de Na en el plasma veshyb Moderada disminucioacuten de Na y Knoso hepaacutetico El K hepaacutetico es reemplashy

Entrada de Na Cl y H a la ceacutelula con disshyzado por el Na minucioacuten del pH intracelular

6 Aumento de la liberacioacuten de Glucoshyc Aumento del Nitroacutegreno Urinariosa por el Hiacutegado

d La retencioacuten de H20 y Na es maacutes alshyEn hemorragia grave hay disminucioacuten ta en el primero y segundo diacuteas post-opeshydel flujo sanguiacuteneo hepaacutetico y por ende ratorios y puede persistir 4 a 6 diacuteasde la funcioacuten hepaacutetica En este estado el

hiacutegado es incapaz de efectuar una adecuashye Se retiene maacutes agua que Sodio Exisshyda aclaracioacuten de los pigmentos resultantes

te un estado de hiponatremia dilucional de la lisis celular producida por el trauma Por otro lado el Na ingresa a las ceacutelulas y la hipovolemia y los pigmentos se acushycontribuyendo a su disminucioacuten plasmaacuteshymulan en el plasma_ La acumulacioacuten pigshyticamentaria unida a la vaso constriccioacuten reshy

nal precipitan la Necrosis Tubular Aguda La lesioacuten quiruacutergica de las partes blanshydas asociada con peacuterdidas de sangre maacutes o

En casos de hemorragia digestiva alta menos importante y con anestesia suele el K y Na se reabsorben casi en su totalishy producir disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y dad a partir de la sangre que pasa al intesshy de las resistencias siendo a menudo la heshytino una transfusioacuten en esta situacioacuten morragia el factor dominante puede representar ganancia electroliacutetica

2 Respuesta endocrina al Trauma La sangre de banco eleva el K en 10-15

mEqlt Las transfuciones muacuteltiples en La respuesta maacutes intensa corresponde presencia de vasoconstriccioacuten renal au- a las suprarre nales y a la hipoacutefisis

1 Estimacioacuten Nerviosa 2 Cambios Volemia

HIPOTALAMO Osmorreceptores Hi~oacutefisiS 1ACTH ADH_ Receptores volumen I

-WOacute Ce 1_lib~Oacute K ----_1 Aumento A1dosterona

Glaacutendulas suprarrenales y trauma

CORTISOL

CORTEZA

TRAUMA - ALDOSTERONA Retencioacuten Na ADRENALINA Excrecioacuten K

MEDULA

-NORADRENALINA

251

1

La anestesia con barbituacutericos ejerce efecto depresor intenso sobre la secrecioacuten de adrenalina lo que puede explicar los efectos nocivos que se pueden producir en la induccioacuten en pacientes en shock

IX REGULACION SAL-AGUA

El volumen del LEC es funcioacuten en gran medida del Sodio total del organismo

La mayor parte de transtornos de liacutequimiddot dos y electrolitos se originan y ocurren en el LEC Cuando se agrega o extrae liacutequishydo del cuerpo el agua se redistribuye en tal forma que da origen a igual tonicidad en todo el organismo

Ingestioacuten de agua Redistribucioacuten Disminucioacuten Na o ~ Proporcional en --~) Disminucioacuten de

Adm Liacuteqs sin electr comportamientos osmolaridad

1 Aumento de Aumento de DIURESIS - OSMORRECEPTORES - shy Volumen

Aumento de Na Deshidratacioacuten ~ Aumento osmolaridad LEC

Disminucioacuten vol comportamientos

Salida H2 OIngreso excesivo sal Aumto inicial Na LECSoluciones intracelAumento osmolaridadhipertoacutenicas iexclAumento solutos ambos comparts IAumento Vol LEC I-

Expansioacuten isotoacutenica __~) Aumento volumen LEC SS 09deg0 Tonicidad constante

El Sodio es el determinante maacutes imshyportante de la Presioacuten osmoacutetica efecshytiva de los liacutequidos intersticiales por tanshyto del grado de hidratacioacuten celular

Existen unos 80 mEqKgr aproximashydamente 5600 mEq de Sodio en el organismo el 45 en el LEC el 7 en muacutesculo y 48 en esqueleto

Solo la mitad del contenido de sodIO en el hueso es intercambiable

Los Glucocorticoides facilitan la retenshycioacuten de Na y su excrecioacuten cuando la inshygesta es abundante

REGULACION NEURO-HUMORAL DE LA FUNSION RENAL

Varias son las viacuteas que van a originar una respuesta adecuada del rintildeoacuten ~nte el stress producido por la hemorragia y el trauma

252

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

263

X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

254

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

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IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

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No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

B HORMONA PARATIROIDEA

Regula el metabolismo del Calcio Proshyvoca la resorcioacuten de Ca en los tuacutebulos reshynales e inhibe la de fosfatos

C HORMONA ANTIDIURETICA

Estimula la resorcioacuten de agua en los tuacuteshybulos distales y colectores aumentando la permeabilidad de sus membranas al agua

DPRESORRECEPTORES

En las paredes de las grandes arterias Entran en actividad ante un aumento de la Tensioacuten Arterial Por inhibicioacuten simpaacuteshytica aumentan el flujo renal y asiacute la diureshysis

E RECEPTORES DE VOLUMEN

Localizados en la Auriacutecula Izquierda Al aumentar su distensioacuten se producen mecanismos tendientes a aumentar la diushyresis

F SED

VIII TRANSTORNOS DE LIQUIDO S y ELECTRO LITO S

A GENERALIDADES

1 Diagnoacutestico

Se dificulta por la variedad de sIacutentoshymas y signos debilidad apatiacutea letargia anorexia fiebre taquicardia hipo e hipershytensioacuten La mayor parte son inespeciacuteficos y soacutelo permiten postular anomaliacutea general en el equilibrio hidro-electrol iacutetico Suelen aparecer tardiacute-amente en el curso de los transtornos metaboacutelicos

2 Fisiopatologiacutea

En condiciones normales la composishycioacuten electroliacutetica en el interior de la ceacutelushyla y en el medio externo se conserva consshytante y existe un movimiento de agua y iones entre los compartimientos

Las anomaliacuteas se deben a los cambios de ritmo de esos movimientos en respuesshy

ta a traumas infecciones hemorragia y otros estados de tensioacuten

La terapeacuteutica racional debe dirigirse al restablecimiento de las relaciones funshycionales normales entre el movimiento de electrolitos y el metabolismo celular

Las dos condiciones maacutes importan tes que afectan de manera aguda el equilibrio hidroelectrolIacutetico del organismo son la hemorragia y el trauma

Las alteraciones endocrinas crean un estado anormal en este equilibrio en forma croacutenica pero pueden presen tarse episodios agudos en los cuales los valores se apartan de la normalidad hasta liacutemites

incompatibles con la vida

B HEMORRAGIA

Cuando es suficientemente intensa pashyra afectar el volumen y los receptores de presioacuten en el sistema vascular la peacuterdida de sangre pone en movimiento diversas reacciones compensadoras que implican mecanismos hormonales renales y circumiddot latorios todos los cuales afectan el metashybolismo de agua y electrolitos Muchas de estas respuestas no son especiacuteficas y pueshyden presentarse en trauma sepsis o lesioacuten miocaacuterdica La peacuterdida croacutenica de sangre no constituye estiacutemulo importante para los mecanismos neuro-humoral y circulashytorio Efectos de la hemorragia

1 Retencioacuten de Sal y Agua restricshycioacuten del gasto urinario Si hay mayor reshytencioacuten de agua la restitucioacuten liacutequida sin electrolitos disminuiraacute la concentracioacuten de los mismos en el organismo

2 Migracioacuten por trans-capilaridad del liacutequido intersticial hacia el plasma Esto conlleva una baja inicial del Hematocrito

3 Disminucioacuten de Na H20 y proteiacuteshynas en cantidades equivalentes Por esta razoacuten al principio del periacuteodo post-hemoshyrraacutegico soacutelo se observan cambios miacutenimos en las concentraciones plasmaacuteticas de Soshydio y albuacutemina

4 Aumento de la osmolaridad urinaria

250

~-

5 La hipovolemia prolongada produce mentan las probabilidades de hiperpotaseshydesintegracioacuten celular y asiacute migracioacuten del mia agua intracelular (pobre en Na) y rica en K al espacio extracelular De esta manera C TRAUMA se observa

1 Trauma Quiruacutergico a Aumento de la concentracioacuten de Poshy

a Pequentildeos aumentos del K plasmaacutetishytasio en el plasma venoso hepaacutetico Aushyco Las cantidades crecientes se eliminanmento de la liberacioacuten hepaacutetica de Poshypor la orina La liberacioacuten celular de K estasio maacutexima a las 8 horas

b Disminucioacuten de Na en el plasma veshyb Moderada disminucioacuten de Na y Knoso hepaacutetico El K hepaacutetico es reemplashy

Entrada de Na Cl y H a la ceacutelula con disshyzado por el Na minucioacuten del pH intracelular

6 Aumento de la liberacioacuten de Glucoshyc Aumento del Nitroacutegreno Urinariosa por el Hiacutegado

d La retencioacuten de H20 y Na es maacutes alshyEn hemorragia grave hay disminucioacuten ta en el primero y segundo diacuteas post-opeshydel flujo sanguiacuteneo hepaacutetico y por ende ratorios y puede persistir 4 a 6 diacuteasde la funcioacuten hepaacutetica En este estado el

hiacutegado es incapaz de efectuar una adecuashye Se retiene maacutes agua que Sodio Exisshyda aclaracioacuten de los pigmentos resultantes

te un estado de hiponatremia dilucional de la lisis celular producida por el trauma Por otro lado el Na ingresa a las ceacutelulas y la hipovolemia y los pigmentos se acushycontribuyendo a su disminucioacuten plasmaacuteshymulan en el plasma_ La acumulacioacuten pigshyticamentaria unida a la vaso constriccioacuten reshy

nal precipitan la Necrosis Tubular Aguda La lesioacuten quiruacutergica de las partes blanshydas asociada con peacuterdidas de sangre maacutes o

En casos de hemorragia digestiva alta menos importante y con anestesia suele el K y Na se reabsorben casi en su totalishy producir disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y dad a partir de la sangre que pasa al intesshy de las resistencias siendo a menudo la heshytino una transfusioacuten en esta situacioacuten morragia el factor dominante puede representar ganancia electroliacutetica

2 Respuesta endocrina al Trauma La sangre de banco eleva el K en 10-15

mEqlt Las transfuciones muacuteltiples en La respuesta maacutes intensa corresponde presencia de vasoconstriccioacuten renal au- a las suprarre nales y a la hipoacutefisis

1 Estimacioacuten Nerviosa 2 Cambios Volemia

HIPOTALAMO Osmorreceptores Hi~oacutefisiS 1ACTH ADH_ Receptores volumen I

-WOacute Ce 1_lib~Oacute K ----_1 Aumento A1dosterona

Glaacutendulas suprarrenales y trauma

CORTISOL

CORTEZA

TRAUMA - ALDOSTERONA Retencioacuten Na ADRENALINA Excrecioacuten K

MEDULA

-NORADRENALINA

251

1

La anestesia con barbituacutericos ejerce efecto depresor intenso sobre la secrecioacuten de adrenalina lo que puede explicar los efectos nocivos que se pueden producir en la induccioacuten en pacientes en shock

IX REGULACION SAL-AGUA

El volumen del LEC es funcioacuten en gran medida del Sodio total del organismo

La mayor parte de transtornos de liacutequimiddot dos y electrolitos se originan y ocurren en el LEC Cuando se agrega o extrae liacutequishydo del cuerpo el agua se redistribuye en tal forma que da origen a igual tonicidad en todo el organismo

Ingestioacuten de agua Redistribucioacuten Disminucioacuten Na o ~ Proporcional en --~) Disminucioacuten de

Adm Liacuteqs sin electr comportamientos osmolaridad

1 Aumento de Aumento de DIURESIS - OSMORRECEPTORES - shy Volumen

Aumento de Na Deshidratacioacuten ~ Aumento osmolaridad LEC

Disminucioacuten vol comportamientos

Salida H2 OIngreso excesivo sal Aumto inicial Na LECSoluciones intracelAumento osmolaridadhipertoacutenicas iexclAumento solutos ambos comparts IAumento Vol LEC I-

Expansioacuten isotoacutenica __~) Aumento volumen LEC SS 09deg0 Tonicidad constante

El Sodio es el determinante maacutes imshyportante de la Presioacuten osmoacutetica efecshytiva de los liacutequidos intersticiales por tanshyto del grado de hidratacioacuten celular

Existen unos 80 mEqKgr aproximashydamente 5600 mEq de Sodio en el organismo el 45 en el LEC el 7 en muacutesculo y 48 en esqueleto

Solo la mitad del contenido de sodIO en el hueso es intercambiable

Los Glucocorticoides facilitan la retenshycioacuten de Na y su excrecioacuten cuando la inshygesta es abundante

REGULACION NEURO-HUMORAL DE LA FUNSION RENAL

Varias son las viacuteas que van a originar una respuesta adecuada del rintildeoacuten ~nte el stress producido por la hemorragia y el trauma

252

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

263

X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

254

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

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~-

5 La hipovolemia prolongada produce mentan las probabilidades de hiperpotaseshydesintegracioacuten celular y asiacute migracioacuten del mia agua intracelular (pobre en Na) y rica en K al espacio extracelular De esta manera C TRAUMA se observa

1 Trauma Quiruacutergico a Aumento de la concentracioacuten de Poshy

a Pequentildeos aumentos del K plasmaacutetishytasio en el plasma venoso hepaacutetico Aushyco Las cantidades crecientes se eliminanmento de la liberacioacuten hepaacutetica de Poshypor la orina La liberacioacuten celular de K estasio maacutexima a las 8 horas

b Disminucioacuten de Na en el plasma veshyb Moderada disminucioacuten de Na y Knoso hepaacutetico El K hepaacutetico es reemplashy

Entrada de Na Cl y H a la ceacutelula con disshyzado por el Na minucioacuten del pH intracelular

6 Aumento de la liberacioacuten de Glucoshyc Aumento del Nitroacutegreno Urinariosa por el Hiacutegado

d La retencioacuten de H20 y Na es maacutes alshyEn hemorragia grave hay disminucioacuten ta en el primero y segundo diacuteas post-opeshydel flujo sanguiacuteneo hepaacutetico y por ende ratorios y puede persistir 4 a 6 diacuteasde la funcioacuten hepaacutetica En este estado el

hiacutegado es incapaz de efectuar una adecuashye Se retiene maacutes agua que Sodio Exisshyda aclaracioacuten de los pigmentos resultantes

te un estado de hiponatremia dilucional de la lisis celular producida por el trauma Por otro lado el Na ingresa a las ceacutelulas y la hipovolemia y los pigmentos se acushycontribuyendo a su disminucioacuten plasmaacuteshymulan en el plasma_ La acumulacioacuten pigshyticamentaria unida a la vaso constriccioacuten reshy

nal precipitan la Necrosis Tubular Aguda La lesioacuten quiruacutergica de las partes blanshydas asociada con peacuterdidas de sangre maacutes o

En casos de hemorragia digestiva alta menos importante y con anestesia suele el K y Na se reabsorben casi en su totalishy producir disminucioacuten del gasto cardiacuteaco y dad a partir de la sangre que pasa al intesshy de las resistencias siendo a menudo la heshytino una transfusioacuten en esta situacioacuten morragia el factor dominante puede representar ganancia electroliacutetica

2 Respuesta endocrina al Trauma La sangre de banco eleva el K en 10-15

mEqlt Las transfuciones muacuteltiples en La respuesta maacutes intensa corresponde presencia de vasoconstriccioacuten renal au- a las suprarre nales y a la hipoacutefisis

1 Estimacioacuten Nerviosa 2 Cambios Volemia

HIPOTALAMO Osmorreceptores Hi~oacutefisiS 1ACTH ADH_ Receptores volumen I

-WOacute Ce 1_lib~Oacute K ----_1 Aumento A1dosterona

Glaacutendulas suprarrenales y trauma

CORTISOL

CORTEZA

TRAUMA - ALDOSTERONA Retencioacuten Na ADRENALINA Excrecioacuten K

MEDULA

-NORADRENALINA

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1

La anestesia con barbituacutericos ejerce efecto depresor intenso sobre la secrecioacuten de adrenalina lo que puede explicar los efectos nocivos que se pueden producir en la induccioacuten en pacientes en shock

IX REGULACION SAL-AGUA

El volumen del LEC es funcioacuten en gran medida del Sodio total del organismo

La mayor parte de transtornos de liacutequimiddot dos y electrolitos se originan y ocurren en el LEC Cuando se agrega o extrae liacutequishydo del cuerpo el agua se redistribuye en tal forma que da origen a igual tonicidad en todo el organismo

Ingestioacuten de agua Redistribucioacuten Disminucioacuten Na o ~ Proporcional en --~) Disminucioacuten de

Adm Liacuteqs sin electr comportamientos osmolaridad

1 Aumento de Aumento de DIURESIS - OSMORRECEPTORES - shy Volumen

Aumento de Na Deshidratacioacuten ~ Aumento osmolaridad LEC

Disminucioacuten vol comportamientos

Salida H2 OIngreso excesivo sal Aumto inicial Na LECSoluciones intracelAumento osmolaridadhipertoacutenicas iexclAumento solutos ambos comparts IAumento Vol LEC I-

Expansioacuten isotoacutenica __~) Aumento volumen LEC SS 09deg0 Tonicidad constante

El Sodio es el determinante maacutes imshyportante de la Presioacuten osmoacutetica efecshytiva de los liacutequidos intersticiales por tanshyto del grado de hidratacioacuten celular

Existen unos 80 mEqKgr aproximashydamente 5600 mEq de Sodio en el organismo el 45 en el LEC el 7 en muacutesculo y 48 en esqueleto

Solo la mitad del contenido de sodIO en el hueso es intercambiable

Los Glucocorticoides facilitan la retenshycioacuten de Na y su excrecioacuten cuando la inshygesta es abundante

REGULACION NEURO-HUMORAL DE LA FUNSION RENAL

Varias son las viacuteas que van a originar una respuesta adecuada del rintildeoacuten ~nte el stress producido por la hemorragia y el trauma

252

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

263

X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

254

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

La anestesia con barbituacutericos ejerce efecto depresor intenso sobre la secrecioacuten de adrenalina lo que puede explicar los efectos nocivos que se pueden producir en la induccioacuten en pacientes en shock

IX REGULACION SAL-AGUA

El volumen del LEC es funcioacuten en gran medida del Sodio total del organismo

La mayor parte de transtornos de liacutequimiddot dos y electrolitos se originan y ocurren en el LEC Cuando se agrega o extrae liacutequishydo del cuerpo el agua se redistribuye en tal forma que da origen a igual tonicidad en todo el organismo

Ingestioacuten de agua Redistribucioacuten Disminucioacuten Na o ~ Proporcional en --~) Disminucioacuten de

Adm Liacuteqs sin electr comportamientos osmolaridad

1 Aumento de Aumento de DIURESIS - OSMORRECEPTORES - shy Volumen

Aumento de Na Deshidratacioacuten ~ Aumento osmolaridad LEC

Disminucioacuten vol comportamientos

Salida H2 OIngreso excesivo sal Aumto inicial Na LECSoluciones intracelAumento osmolaridadhipertoacutenicas iexclAumento solutos ambos comparts IAumento Vol LEC I-

Expansioacuten isotoacutenica __~) Aumento volumen LEC SS 09deg0 Tonicidad constante

El Sodio es el determinante maacutes imshyportante de la Presioacuten osmoacutetica efecshytiva de los liacutequidos intersticiales por tanshyto del grado de hidratacioacuten celular

Existen unos 80 mEqKgr aproximashydamente 5600 mEq de Sodio en el organismo el 45 en el LEC el 7 en muacutesculo y 48 en esqueleto

Solo la mitad del contenido de sodIO en el hueso es intercambiable

Los Glucocorticoides facilitan la retenshycioacuten de Na y su excrecioacuten cuando la inshygesta es abundante

REGULACION NEURO-HUMORAL DE LA FUNSION RENAL

Varias son las viacuteas que van a originar una respuesta adecuada del rintildeoacuten ~nte el stress producido por la hemorragia y el trauma

252

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

263

X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

254

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

IVaso constriccioacuten Flujo Gasto _ Re te n ciexclmiddoto n

Re A 00 ---- plasma tico --+ sp u noma renal renal urinariO Na- HzO

Meacutedula Suprarrenal

J1_Hip_o_taacutel_a_m_o___J1

Corteza

Su prarrenal

Disminucioacuten

T A Y R F G

T A PVC Liberacioacuten Resist Perif

--- AumentosCatecolaminas F C Volmin

Vasoconstriccioacuten Disminueacute renal -+ presioacuten

filtrac

Resorcioacuten agua DlSMINUCION Aumento Lib~~~oacuten tuacutebulos distal - densidad

y colector DIURESIS orina

Liberacioacuten Resorcioacuten Disminucioacuten Glucocortic ---~ de Sodio _ resorcioacuten A1dosterona yagua K

Liberacioacuten renina Angiotensina A1dosterona

ANOMALIAS DEL SODIO

A HIPERNATREMIA

Es rara Se presenta con frecuencia en quemaduras y grandes peacuterdidas de liacuteshyquidos

B HIPONATREMIA

Es la disminucioacuten del Sodio seacuterico por debajo de 135 mEqlt La interpretacioacuten de su importancia depende de la situashycioacuten cliacutenica en la cual se observa La hiponatremia es un estado hipo-osmolar

1 Con Sobrehidratacioacuten ICC Cirrosis Siacutendrome nefroacutetico insuficiencia renal Hidratacioacuten iatrogeacutenica ADH inadec

2 Con deshidratacioacuten Nefritis con peacutershydida de sal insuficiencia suprarrenal voacutemito diarrea sudoracioacuten

3 Con normohidratacioacuten Seudohiponashytremia hiperlipidemia hiperproteineshymia

La disminucioacuten moderada de las conshycentraciones de Sodio plasmaacutetico al principio del periacuteodo post-operatorio no suele requerir solucioacuten salina adicional No se debe sobrehidratar para forzar la diuresis

Despueacutes del periacuteodo oliguacuterico inmediashyto a la lesioacuten puede aparecer diuresis con orinas no concentradas en este caso se indica sobrehidratacioacuten intensa

263

X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

254

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

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X IMPORTANCIA DEL POTASIO

El Potasio es el ion maacutes importante del liacutequido intracelular Los iones K neutralishyzan el gran nuacutemero de cargas negativas que suministran sobre todo las proteiacutenas celulares Las concentraciones intracelulamiddot res normales permiten que las reacciones enzimaacuteticas y metaboacutelicas se efectuacuteen a velocidad normal

El alto gradiente de K a traveacutes de las membranas celulares y el gradiente reciacutemiddot proco para la concentracioacuten de Sodio se conservan gracias al transporte activo del K mediano por la ATP-asa de la membrana celular

N K OHIRRITABILIDAD CELULAR = Ca Mg H

IRRITABILIDAD CARDI ACA = Na__Ca----_--O=H K Mg H

El potasio tiende a entrar en la ceacuteshylula siempre que aumenta su concenshytracioacuten en el LEC y a salir cuando dismiddot minuye el K seacuterico Se moviliza en relacioacuten con la Glucosa y otros subsmiddot tratos del metabolismo energeacutetico

Al administrar pequentildeas cantidades de adrenalina el Hiacutegado libera K Esta libeshyracioacuten es maacutexima durante la hemorrashygia y el stress El K liberado es la primera manifestacioacuten de glucogenolisis

El K seacuterico no es indice del intracelular Los cambios de volumen del LEC aun cuando sean considerables no parecen afectar por siacute mismos las concentraciomiddot nes de Potasio

El Potasio total del organismo es de unos 3500 mEq de ellos existen apro ximadamente 3000 en muacutesculo 200 en hiacutegado y 300 en los eritrocitos

A HOMEOSTASIA DEL POTASIO

Requiere que su excrecioacuten urinaria sea igual a su ingestioacuten dieteacutetica La excrecioacuten fecal y por sudor es praacutecticamente desmiddot

preciable excepto en estados diarreacuteicos El jugo gaacutestrico contiene 8-10 mEq de K por litro La concentracioacuten en las secrecioshynes pancreaacuteticas y yeyunal es maacutes alta En pacientes con voacutemito prolongado o dreshynaje gastromiddotintestinal externo las peacuter didas acumulativas pueden producir demiddot pleccioacuten La alcalosis contribuye al desmiddot arrollo de hipopotasemia

A nivel renal el K se filtra se reabsormiddot be y se secreta por los tuacutebulos

1 Todo el K que se filtra se reabsorbe en el Tuacutebulo proximal

2 Todo el K que aparece en la orina puede ser secretado por el Tuacutebulo disshytal El K en las ceacutelulas distales se inshytercambia con el Na

Este intercambio es estimulado por la Aldosterona y los mineralocorticoides La cantidad de excrecioacuten de K depende del Sodio disponible para intercambio en el T distal La espironolactona inhibe la accioacuten tubular de la aldosterona La administracioacuten de diureacuteticos que bloquea la resorcioacuten proximal de Na origina exmiddot crecioacuten excesiva de K que puede terminar en Hipopotasemia El cuadro cliacutenico se caracteriza por debilidad muscular dismishynucioacuten de la contractilidad del muacutesculo liso (iacuteleo paraliacutetico) arritmias cardiacuteashycas nefropatiacutea con proteinuria T deprishymida y Q-T prolongado en el ECG

Causas de hipopotasemia

1 Ingestioacuten inadecuada 2 Peacuterdidas gastro-intestinales 3 Peacuterdidas renales 4 Hiperventilacioacuten o aacutelcalis en exceso

La Hiperpotasemia depende generalshymente de un transtorno de la excrecioacuten renal del ion Se manifiesta por debilidad muscular intensa y transtornos de la conshyduccioacuten cardiacuteaca

B METABOLISMO DEL POTASIO Y ALTERACIONES ACIDO- middotBASICAS

1 Alteraciones aacutecido-baacutesicas primarias

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I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

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IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

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No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

I

ACIDOSIS Acumulacioacuten Difusioacuten H --~~Salida K ~ --7gt

EXTRACELULAR

ALCALOSIS EXTRACELULAR

La difusioacuten NamiddotK cioacuten 21

H en el LEC

Salida del ~ H intracel

se efectuacutea en relamiddot

En estados de acidosis intracelular hay variacioacuten de la P Osmoacutetica y la salida de

intracel --~ Salida N a

-----------gt Entrada K

---------_~~ Entrada Na

agua intracelular origina dilucioacuten del Na extracelular

2 Cambios en los depoacutesitos de Potasio

Entra a Exceso ~ 1 lce u as

Sale de Deacuteficit ---- lcelu as

Sale H I -- S l N --+ ACIDOSIS --~) (HIPERCALEMIA)a e a

Entra H ~ ~ E tr N ALCALOSIS --+ (HIPOCALEMIA)n a a

3 Secrecioacuten de Potasio en tuacutebulo distal

Aumento secrecioacuten de H I~EntraH Aumenta H en LEC ----+ ACIDOSISiexcl--- Sale K Retencion de K

I Sale H Aumenta secrecioacuten K ALCALOSIS )Entra K Disminuye H en el LEC ~ Retencioacuten H

~stas modificacione~ tardan 2 a 4 horas en alcanzarse por completo

Por 01 de pH que cambie la concenmiddot tracioacuten extracelular de K variacutea en 05 mEqlt

4 Alteraciones de los depoacutesitos de K

Las alteraciones primarias de K se remiddot f1ejan maacutes en los depoacutesitos que en las concentraciones seacutericas pero eacutestas refle jan el estado aproximado de los depoacute sitos Para los primeros 100middot200 mEq de peacuterdida intracelular la concentracioacuten exmiddot tracelular disminuye en 1 mEqLT Igual relacioacuten para los segundos 200 a 400 mEq

El Potasio seacuterico se afecta por

a pH extracelular b estado de los depoacutesitos c funsioacuten renal

5 Respuesta Paradoacutejica

EXCESO DE K -Aumento concentracioacuten ___ Salf o H Intracelular Acidosis u nce1

KEn Ceacutelula renal m_ayor ~ Aumento secree K cono de K que de H DllmJnud oacuteo MltftC H

l OIllN A ALCALINA

255

IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

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IX ESTADOS DE OTROS IONES

A MAGNESIO

Su concentracioacuten plasmaacutetica es de 15 a 24 mEqlt Representa importante pashypel en la actividad enzimaacutetica Es un ion predominantemente intracelular cerca del 50 se encuentra en hueso No se coshynoce su metabolismo La parathormona lo moviliza de los huesos y aumenta su excrecioacuten urinaria

En estados de acidosis hay movimiento neto del Mg intracelular hacia el LEC En la alcalosis el Mg entra a la ceacutelula

B CALCIO

Su concentracioacuten es de 45 a 52 mEqit Existe en dos formas ionizable o difusishyble y no ionizable ligado a proteiacutenas

La parathormona aumenta la resorshycioacuten de Ca oacuteseo conservando la fraccioacuten ionizable del plasma Dismi-nuye la resorshycioacuten de fosfatos a nivel de IUumlbulo Proxishymal y aumenta la absorcioacuten intestinal de Ca

La calcitonina actuacutea sobre el hueso Inhibe la resorcioacuten de calcio

1 Hipercalcemia Hip~rparatiroidismo mielomatosis CA metastaacutesico Sarco idomiddot sis Intoxicacioacuten por vito D Hipertiroidismiddot mo Insufic suprarrenal disproteinemia mixedema osteoporosis por inmovilizashycioacuten

2 Hipocalcemia Hipoparatiroidismo alcalosis respiratoria Shock Toxicidad por citrato (transfusiones) Hiperfosfateshymia por insuficiencia renal Siacutendrome de mala absorcioacuten

C CLORURO

El Cl es la base extracelular predomishynante pero es realmente deacutebil en compamiddot racioacuten con el HCOa HP04 y Proteiacutenas Es principalmente extracelular En obsmiddot truccioacuten intestinal alta hay disminucioacuten

del Cl que conforma un estado de alcaloacutesis hipocaleacutemica e hipercloreacutemica

Hipercloremia Administracioacuten excesishyva de Cl acidosis tubular renal Anastomiddot mosis uretero-coacutelica

Hipocloremia Depleccioacuten Hiponatreshymia dilucional ICC con restriccioacuten liacuteshyquida y tratamiento diureacutetico

Otra terminologiacutea de las alteraciones aacutecido-baacutesicas se basa en los cambios de las concentraciones del Cloro que promiddot ducen dichas alteraciones

Cuando en una alteracioacuten aacutecidomiddotbaacuteshysica se cambia la concentracioacuten del anioacuten Bicarbonato es necesario para mantener la electroneutralidad 1 Que cambie la concentracioacuten de un catioacuten en la direcmiddot cioacuten o 2 Que aumente la concentracioacuten de un anioacuten en direccioacuten opuesta y en el mismo grado

Normalmente la compensacioacuten se proshyduce con un cambio en la concentracioacuten de CI igual en grado pero en direccioacuten opuesta al cambio de Bicarbonato Se produce por retencioacuten o excrecioacuten renal de CI

Compensacioacuten Cloromiddotbicarbonato

ACIDOSIS

Metaboacutelica Disminuye HC03 extraceshylular Aumenta CI Hipercloremica

Respiratoria Aumenta HCOa extraceshylular Disminuye CIHipocloremica

ALCALOSIS

Metaboacutelica Aumenta HCOa extracel Disminuye ClHpocloremica

Respiratoria Disminuye HCOa extrashycel Aumenta CIHipercloremica

Las alteraciones aacutecido-baacutesicas no han sido iniciadas por el Cloro El CI refleshyja lo que pasa con el HCOa

256

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

257

No siempre ocurren los cambios que se esperan en el Cl En la insuficiencia reshynal el CI no se eleva con acidosis metashyboacutelica

D BICARBONATO

En valores de 24 a 27 mEq lt Guarda relacioacuten iacutentima con la PC0 2 y no es un ion consllmte Principal tampoacuten del orshyganismo

XLI TERAPIA LIQUIDA INTRAOPERATORIA

No es posible emplear cualquier clase de solucioacuten para reemplazar la peacuterdida de un liacutequido orgaacutenico Para que tal reemplashyzo sea efectivo debe conocerce la composhysicioacuten quiacutemica del liacutequido y hacer la elecshycioacuten de la solucioacuten que proporcione el o los electrolitos que se estaacuten perdiendo

Desde el punto de vista quiruacutergico las peacuterdidas maacutes importantes son a nivel de cavidad peritoneal o tu bo gastro-intestishyna Su reemplazo conlleva a un conocishymiento de los -yoluacutemenes y composicioacuten de secreciones gaacutestricas e intestinales

Desde el punto de vista anesteacutesico transoperatorio ademaacutes de la claridad del tipo de peacuterdidas deben buscarse dos metas

1 Mantener la homeostasis cardiovascushylar

2 Mantener la funsioacuten renal en niveles cercanos a lo normal

Generalmente el paciente en ayuno desde la noche anterior puede tener un balance negativo de 1000 cc de agua Se puede administrar esta cantidad raacutepidashymente antes de la induccioacuten sin caer en la sobrehidratacioacuten Al proporcionar un voshylumen pre-operatorio con Dextrosa en AD a la vez que se corrige el deacuteficit de agua se proporcionan caloriacuteas necesarias al paciente en reposo y se mantienen niveshyles adecuados de Glicemia Es importante tener en cuenta que la fiebre aumenta las necesidades caloacutericas y que en ayunas el glucoacutegeno hepaacutetico se agota en 6 a 12

horas A partir de este momento empieza la Gluconeogeacutenesis en base a proteiacutenas

Furman y col basados en el estudio de 2500 casos de Cirugiacutea Pediaacutetrica durante 2 antildeos en Harvard sugieren 3 tipos de soluciones para el reemplazo en nintildeos

1 Lactato de Ringer para las necesidashydes basales calculadas

2 Dextrosa 5m en Solucioacuten de Ringer para reemplazo de peacuterdidas adicionales

3 Albuacutemina 5 en SS cuando las proshyteiacutena~ seacutericas caen de 5 grm

Calculando una volemia en un nintildeo de 80 mlKgr se permite u n reemplazo cuanshydo no hay peacuterdida adicional de 2 a 5 cc Kgr Hora Si hay gran exposicioacuten de vIacutesshyceras puede ser de 8 ccKgrhora

Solo se emplea cateterizacioacuten urinaria si la intervencioacuten es mayor de 2 horas En menores de 2 antildeos permiten la ingesta de liacutequidos claros 4 horas antes de la anestesia En mayores de 2 antildeos 6 horas antes

Cooke sugiere como terapia de rutina para los adultos 5 a 10 ccKgr de Dextroshysa al 5 en SS antes de la induccioacuten y 10 ccKgrhora de soluciones balanceashydas en el transoperatorio si no hay peacutershydidas adicionales

Los trabajos realizados por Hardy en perros comparando el uso de infusiones masivas con Lactato Ringer Dextrosa al 5 en Ad y Sangre completa colocan al Lactato Ringer como la solucioacuten maacutes confiable y beneacutefica en caso de reemshyplazo de cantidades considerables No obshyservoacute caiacutedas de pH o PC02 como las preshysentadas por perros que recibieron Dexshytrosa Tampoco disminucioacuten de la Tenshysioacuten Arterial tambieacuten presentado en el uacuteltimo grupo y el aumento de la PVC fue notorio cuando se habiacutean pasado liacutequidos en un 25 de lo calculado con Lactato Ringer Tampoco se presentoacute dilucioacuten electroliacutetica como en el caso de la Dexshytrosa La ausencia de presentacioacuten de falla pulmonar aguda ante una sobrecarga liacuteshyquida se postuloacute como debiacutea a la no exisshytencia de patologiacutea pulmonar o cardiacuteaca previa en los sujetos del experimento

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mente mientras existen funciones carshyXIII SOLUCIONES PARA TERAPIA diovascular y renal normales ProporshyLIQUIDA ciona 155 mEq de Na y de Cl por 1000 A DEXTROSAS EN A D

Para administracioacuten de agua sin elecmiddot Cc trolitos en casos de deshidratacioacuten himiddot pertoacutenica (Sudoracioacuten excesiva-falta de 2 Dextrosas en Solucioacuten Salina divershyingesta de H2 O) Proporciona las necesishy sas concentraciones pero con Na y Cl dades basales de agua y caloacutericas del orshy constantes ganismo B SOLUCIONES SALINAS

3 Hipertoacutenicas en intoxicacioacuten acuosa1 Isotoacutenica de NaCI Es la solucioacuten sustishytutiva que se para producir diuresis osmoacutetica ha utilizado tradicional-

C SOLUCIONES ALCALINIZANTES

1 LACTATO SODICO M6 Proporciona Na y NaHC03a razoacuten de 167 mEqlt shyEl Lactato se metaboliuacutelen hiacutegado a Bicarbonato

2 BICARBONATO SODICO Se presenta en varias soluciones

Solucioacuten 84 MOLAR 1cc = 1 mEq 58 1cc = 07 mEq 42 1cc = 05 mEq

D SOLUCIONES ACIDIFICANTES

Cloruro de Amonio 07500 140 mEq de C1

E SOLUCIONES POLIONICAS

1 Solucioacuten de Ringer NaC1 Na 147 mEqlt KC1 C1 156 mEqlt CaC1 2 K 4 mEqlt

C1 5 mEqlt

2 Lactato de Ringer NaC1 Na 131 mEqlt (Solucioacuten de Hartmann)KC1 K 3 mEqlt

CaC1 2 Ca 4 mEqlt Lactato de Na =NaC3H5 0 3 C1 110 mEq1t

HC03 28 mEqlt

3 Lactato de Hartmann NaC1 Na 154 mEqlt C1 103 mEqlt

Lactato de Na HC03 51 mEqlt

4 Electrolito No 1

Na 80 mEqlt Invertiacuten 100 grlt K 36 mEqlt NaC1 Ca 46 mEqfIt KC1 Mg 3 mEqlt CaC1 2

Cl 64 mEqfIt MC1 Lactato 60 mEqlt

5 Electrolito No 2 1000 cc Invertin Na 56 mEqlt

NaCL K 255 mEqlt KC1 Mg 6 mE111 MgC1 Lactato 50 mEqlt Lactato Na Fosfato 125 mEqlt Fosfato aacutecido de K

F ADITIVOS

1 CLORURO DE POTASIO K-troj K-clor Diferentes concentraciones

2 GLUCONATO DE CALCIO 10010

ca 9degb

Gluconato 91 00

3 CLORURO DE CALCIO Ca

C1

27 Ob

73 Ob

G EXPANSORES PLMMATICOS Dextranes

BIBLIOGRAFIA

1 Coiffmann Felipe Los desequilibrios liacutequishydos y electroliacuteticos Separata Mayo 1971

2 Cooke James Terapia Liacutequida intraopeshyratoria Curso de post-grado Colegio Colomshybiano de Cirujanos Bogotaacute 1975

3 Furman col9 Terapia Liacutequida en cirushygiacutea Pediaacutetrica Anestesiology V 42 n 2 Feshybrero 1975

4 Hardy col Infusioacuten Masiva con Lactato Rinshyger Annals of Surgery Nov 1975

5 Lowell T Taclo b Siacutendrome Hiponatreacutemimiddot coso Cliacutenicas Meacutedicas de Norleameacuterica Nov 1973

6 Lowenstein Jerome Transtornos del Po tasio Cliacutenicas Meacutedicas de Norteameacuterica Nov 1973

7 MaxweU-Morton Cliacutenica de los Transto rshynoS Hidroelectroliacuteticos Toray 1962

8 Perret Clauacutede Insuficiencia R espiratoria Acta Cliacutenica Feb 1965

9 Shoemaker-Walker Tratamiento de Enfershymedades Agudas con Liacutequidos y Electroshylitos Interamericana 1972

5 Electrolito No 2 1000 cc Invertin Na 56 mEqlt

NaCL K 255 mEqlt KC1 Mg 6 mE111 MgC1 Lactato 50 mEqlt Lactato Na Fosfato 125 mEqlt Fosfato aacutecido de K

F ADITIVOS

1 CLORURO DE POTASIO K-troj K-clor Diferentes concentraciones

2 GLUCONATO DE CALCIO 10010

ca 9degb

Gluconato 91 00

3 CLORURO DE CALCIO Ca

C1

27 Ob

73 Ob

G EXPANSORES PLMMATICOS Dextranes

BIBLIOGRAFIA

1 Coiffmann Felipe Los desequilibrios liacutequishydos y electroliacuteticos Separata Mayo 1971

2 Cooke James Terapia Liacutequida intraopeshyratoria Curso de post-grado Colegio Colomshybiano de Cirujanos Bogotaacute 1975

3 Furman col9 Terapia Liacutequida en cirushygiacutea Pediaacutetrica Anestesiology V 42 n 2 Feshybrero 1975

4 Hardy col Infusioacuten Masiva con Lactato Rinshyger Annals of Surgery Nov 1975

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6 Lowenstein Jerome Transtornos del Po tasio Cliacutenicas Meacutedicas de Norteameacuterica Nov 1973

7 MaxweU-Morton Cliacutenica de los Transto rshynoS Hidroelectroliacuteticos Toray 1962

8 Perret Clauacutede Insuficiencia R espiratoria Acta Cliacutenica Feb 1965

9 Shoemaker-Walker Tratamiento de Enfershymedades Agudas con Liacutequidos y Electroshylitos Interamericana 1972