lk non infeksi sn.docx_0

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGAPROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada Anak A dengan Sindrom NefrotikDi Ruang Non Infeksi Instalasi Kesehatan AnakRumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

Oleh :

Rengganis Eka Sandhya, S.Kep04064891315035

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYAT.A. 2013-2014

IDENTITAS KLIEN

Inisial klien: Anak AUsia: 2 tahun 10 bulan Jenis kelamin: Laki-lakiDiagnosa medis: Sindrom Nefrotik + AsitesTanggal masuk RS: 3 April 2014Tanggal Pengkajian: 7 April 2014Nama Ayah/Ibu: Bp. S/ Ibu MPekerjaan Ayah/Ibu: PegawaiPendidikan Ayah/Ibu: SDAlamat: Jl. DR. Sutomo, Kelurahan Sukajadi Baturaja, OKU

KELUHAN UTAMA

Bengkak pada kaki, perut membesar dan lemas seluruh badan P :Terjadinya proteinuria massif sehingga terjadi hipoalbuminuria dan menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma, ekstravasasi cairan menembus dinding kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial.Q : tidak dapat dikaji R : bengkak terjadi pada kaki S : Tidak dapat dikajiT : perut masih membesar, edema kaki mulai berkurang

RIWAYAT KEHAMILAN

Prenatal

Ibu mengalami mual dan muntah selama hamil TM I dan III. Tekanan darah normal, tidak ada keluhan selain mual dan muntah. Ibu tidak ada mengkonsumsi obat selama kehamilan.

Intranatal

Ibu mengatakan hamil cukup bulan, melahirkan An. A di bidan desa karena letak bayi normal Postnatal

Ibu mengatakan berat anak A saat lahir adalah 2900 gr dengan panjang badan 50 cm. Kondisi ibu dan anak sehat.

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit yang pernah diderita

Kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan bahwa klien mendadak bengkak di kedua kaki serta perut yang membesar, batuk dan pilek ada, demam dan sesak nafas tidak ada. Klien tampak lemas, dilakukan pemeriksaan urinalisa dan darah rutin didapatkan klien dalam keadaan hipoalbuminemia dan hipokalemia serta penurunan fungsi ginjal. Riwayat dirawat di RS

Klien sebelumnya pernah dirawat di RSMH dan pulang pada tanggal 24 Maret 2014 lalu dengan diagnosa Sindrom Neftrotik.Obat-obatan yang dipakai

Selama perawatan di Rumah, Ibu klien mengatakan anak masih mengkonsumsi obat metilprednisolon.Riwayat Operasi

Ibu klien mengatakan klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.Riwayat Alergi

Ibu klien mengatakan tidak mengetahui apakah anaknya menderita alergi terhadap makanan atau obat.Riwayat Imunisasi

Ibu klien mengatakan bahwa klien mendapatkan imunisasi lengkap.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu klien mengatakan tidak ada keluraga yang mengidap penyakit yang sama seperti klien

GENOGRAM

Bpk. S Ibu M

An. A

Keterangan :: Laki-Laki: Perempuan: Tinggal Serumah: Klien

RIWAYAT SOSIAL

Ibu klien mengatakan biasanya klien bermain dengan kakaknya. Namun selama di rawat di RS, klien sering diam dan jarang bermain dengan teman-teman sebaya.

KEBUTUHAN DASAR

Makan

ibu mengatakan klien makan 3 kali sehari, diet nasi biasa dengan lauk pauk dari rumah sakit. Biasanya pasien selalu menghabiskan porsi makanannya. Nafsu makan baik.Minum

Klien minum air putih. Tidur

Klien tidur 7-8 jam sehari

Eliminasi

Ibu klien mengatakan klien BAB 1 kali/hari, konsistensi lembek, warna kuning. Pasien BAK 4-5 kali/hari. Aktivitas bermain:

Klien jarang bermain dengan teman sekamar, pembawaan klien pendiam dan lesu.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: compos mentis

TB/BB: 83 cm/ 9 kg

Lingkar Kepala: 40 cm

TTV

TD: 80/50 mmHgHR: 84 x/menitRR: 24 x/menitSuhu: 36,50CMata:Konjungtiva anemis, sianosis tidak ada, pupil isokor, sekret tidak ada, refleks pupil negatif, mata simetris, cekung

Hidung: Bentuk normal dan ada sekret, bersih

Mulut: Mukosa bibir normal, lidah bersih

Telinga: Sekret tidak ada, kedua telinga simetris

Dada: Bentuk dada simetris

Jantung: Auskultasi S1 tunggal, S2 tunggal, A1 normal, P2 normal. Perkusi batas jantung normal, bising sistolik (-).

Paru-paru: Simetris, tidak ada wheezing dan ronki, paru-paru kiri dan kanan bunyi vesikuler

Abdomen:Cembung lemas, tegang (asites), bising usus ada, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium.

Punggung: Dalam batas normal

Genitalia: Jenis kelamin laki-laki, scrotum tidak bengkak.

Ekstermitas:Akral hangat, deformitas tidak ada, bisa berjalan, lemah

Kulit: Tampak pucat, terdapat lesi, akral dingin, CRT < 3 detik, tidak terdapat edema

Lain-lain: -

PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI

Klinik : Klien tampak kurus, lemak subkutan ada, serta turgor kulit baik. Secara klinik, anak tampak dibawah normal dimana pada usia 2 tahun 10 bulan ia memiliki BB = 9 kg dan TB = 83 cm.

BB/U: 9/14 x 100% = 64,29 %

TB/U:83/94 x 100% = 88,3%

BB/TB : 9/11,9 x 100% = 75,6%

Kesimpulan : Status nutrisi berdasarkan BB/TB adalah 75,6 % dengan interpretasi gizi kurang.

Interpretrasi : Status giziIndeks

BB/UTB/UBB/TB

Gizi Baik> 80 %> 90 %> 90 %

Gizi Sedang71-80 %81-90 %81-90 %

Gizi Kurang61-70 %71-80 %71-80 %

Gizi Buruk 60 % 70 % 70 %

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal PemeriksaanJenis PemeriksaanHasilNilai Normal

25 April 2014

Hb11,4 gr/dL11,3 14,1 gr/dL

Eritrosit 10,24,5 13,5 juta/mm3

Ht30%30% 48%

LED 120 mm/jamP < 15 mm/jam

Trombosit409.000/ mm3200.000 500.000/ mm3

Hitung Jenis

Basofil

0%0 1%

Eosinofil

1%1 6%

Netrofil Batang

0%2 6%

Netrofil Segmen

41%50 70%

Limfosit

51%20 40%

Monosit

7%2 8%

URINALISISUrin LengkapWarna KejernihanBerat jenispHProtein Glukosa Keton Darah Bilirubin Urobilinogen NitritLeukosit esterase

Sedimen UrineEpitel

Lekosit

Eritrosit

Silinder

Kristal

Bakteri

Mukus

Jamur

Kuning muda Jernih 1,0206,0Positif +++NegatifNegatifNegatifNegatif1NegatifNegatif

Positif +0-20-1Hyaline +NegatifNegatifNegatifNegatif

Kuning Jernih 1,003-1,0305-9NegatifNegatifNegatifNegatifNegatif0,1-1,8NegatifNegatif

Negatif0-50-1NegatifNegatifNegatifNegatifNegatif

Pengobatan

NoObatKandunganRuteIndikasiKontraindikasi

1.Transfusi albumin 20% 40 cc/4 jam12 cc/ jam

2.Furosemide Tiap ampul mengandung furosemide 10 mg2x10mg (IV)Efektif untuk pengobatan berbagai edema, seperti:Edema karena gangguan jantung

Edema yang berhubungan dengan gangguan ginjal dan sirosis hati

Suportif untuk edema otak

Edema yang disebabkan karena luka bakar

Untuk pengobatan hipertensi ringan dan sedang

Pendukung dieresis yang dipaksakan pada keracunan

Pasien dengan gangguan defisiensi kalium, glomerulonefritis akut, insufisiensi ginjal akut, wanita hamil dan pasien yang hipersensitifitas terhadap furosemide

Anuria

Ibu menyusui

3.Methyl prednisolonetiap vial serbuk injeksi berisi Methyl prednisolone sodium saccinate 171 mg setara dengan Methyl prednisolone 125 mgAbnormalitas fungsi adrenokortikal, gangguan alergi, gangguan kolagen, gangguan pada kulit, gangguan saluran pencernaan, gangguan darah

Penyakit hati, hiperkalsemia yang berhubungan dengan neoplasma, inflamasi non rheumatik, penyakit neoplastik, sindrom nefrotik, neurotrauma

Gangguan pada mata, perikarditis, polip nasal, gangguan pernafasan, gangguan rheumatik, pengobatan shok, tiroiditis, pengobatan trikinosis

Infeksi jamur sistemik dan hipersensitivitas terhadap obat

Bayi premature

Pemberian jangka lama pada penderita ulkus duodenum dan peptikum, osteoporosis berat, penderita dengan riwayat penyakit jiwa, herpes

Pasien yang sedang diimunisasi

4.Erytromicin Mengandung 500mg erytromicin dalam tiap vial2 x 90 mg Infeksi saluran pernafasan bagian atas dan bawah yang disebabkan oleh infeksi bakteri, seperti tonsillitis, abses peritonsiler, faringitis, laryngitis, sinusitis, bronchitis akut dan kronis, pneumonia, dan bronkiektasis

Infeksi telinga, seperti otitis media dan eksternal dan mastoiditis

Infeksi pada mulut

Infeksi mata

Infeksi kulit dan jaringan lunak

Infeksi saluran pencernaan

Infeksi lainnya ; osteomielitis, uretritis, GO, sifilis, limfagranuloma venerum, difteri, dan prostatitis

Hipersensitifitas terhadap eritromisin, penyakit hati dan porfiria

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

Kemandirian dalam bergaul

Melepaskan pakaian, memakai pakaian, menyikat gigi (+), mencuci tangan (+), menyebutkan nama teman (-)Motorik Halus

Memegang mainan usia 4 bulan (+), mencoret-coret (+), menumpuk 4 mainan (+)Motorik kasar

Tengkurap umur 5 bulan, merangkak berdiri (+), berjalan (+), lari/naik tangga (-), melompat (-)Kognitif dan bahasa

Menunjuk gambar (+), menunjuk bagian tubuh (+), menyebutkan warna berbeda (+)

RUMUSAN MASALAH

Analisa data

NoDataEtiologi Masalah Keperawatan

1

DO:TD = 80/50 mmHg

Nadi = 84 kali/ menit

RR = 24 kali/menit

Kulit pucat (+)

Klien tampak sedikit gelisah

Kadar Hb = 11,4 g/dL

Kadar Ht = 30%

Protein urine = Positif +++

Darah di urine = Negatif

Edema

Wajah terlihat moonface

DS : Orangtua klien mengatakan bahwa anaknya mengalami

bengkak di kaki

Sindrom Nefrotik

Kerusakan glomerulus

Permeabilitas glomerulus meningkat

Proteinuria masif

Hipoalbuminuria

Penurunan tekanan onkotik koloid plasma

Hipovolemia

Peningkatan sekresi ADH dan aldosteron

Retensi Natrium dan air

Edema

Kelebihan volume cairanKejang berulang

3. DO : Anak tampak lemah dan lesu

Anak terlihat pucat

Anak jarang melakukan aktifitas seperti berjalan dan bermain-main

DS :Ibu klien mengatakan anak kurang istirahat dan lesu

Gangguan reabsorpsi glukosa

Penurunan ATP dan kekurangan energi

Kelelahan/malaise

Intoleransi aktifitas

Masalah Keperawatan

Kelebihan volume cairan

Intoleransi aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATANKelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal dan akumulasi cairan dalam jaringan.

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan (malaise)

RENCANA KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan (NANDA)

Tujuan (NOC)

Intervensi Keperawatan (NIC)

Rasionalisasi

1

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal dan akumulasi cairan dalam jaringan

DO:

TD = 80/50 mmHg


RR = 24 kali/menit

Kulit pucat (+)


Kadar Hb = 11,4 g/dL

Kadar Ht = 30%

Protein urine = Positif +++

Darah di urine = Negatif

Edema

Wajah terlihat moonface

DS :

Orangtua klien mengatakan bahwa anaknya mengalami

bengkak di kaki

NOC:

Keseimbangan elektrolit dan asam basa

Keseimbangan cairan

Hidrasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil :

Terbebas dari edema, efusi, anasarka

Bunyi napas bersih, tidak ada dyspneu/ ortopneu

Terbebas dari distensi vena jugularis

Tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN

Terbebas dari kelelahan, kecemasan, bingung

NIC:

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urine kateter jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan

Monitor vital sign

Monitor masukan makanan atau cairan (nutrisi)

Monitor berat badan dan elektrolit. Lakukan penimbangan berat badan

Monitor tanda dan gejala dari edema

Kolaborasi

Berikan diuretik sesuai indikasi

Perlu untuk menentukkan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan, dan penurunan resiko kelebihan cairan

Kateterisasi mengeluarkan obstruksi saluran bawah dan memberikan rata-rata pengawasan akurat terhadap pengeluaran urine selama fase akut. Namun kateter tak menetap dapat dikontraindikasikan sehubungan dengan tingginya resiko infeksi

Mengetahui berlanjutnya dan penanganan disfungsi ginjal

Mengindentifikasi perubahan abnormal autonomik

Perlu untuk menentukkan kebutuhan penggantian cairan, dan penurunan resiko kelebihan cairan

Penimbangan BB harian adalah pengawasan status cairan harian. Peningkatan BB 0.5 kg/ hari diduga ada retensi urine

Edema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada tubuh, contoh tangan, kaki

Diberikan dini pada fase oliguria pada upaya mengubah ke fase nonoliguria, untuk melebarkan lumen tubular dari debris, meningkatkan volume urine yang adekuat

2


DO :

Anak tampak lemah dan lesu

Anak terlihat pucat


DS :

Ibu klien mengatakan anak kurang istirahat dan lesu

NOC:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat beraktifitas dengan baik dengan dibantu oleh ibu klien, ditandai dengan :

Anak tampak segar

Anak dapat melakukan aktifitas secara bertahap

NIC:

Pertahankan tirah baring awal untuk mengurangi edema

Seimbangkan istirahat dan aktifitas bila ambulasi

Rencanakan dan berikan aktifitas tenang

Instruksikan istirahat bila anak mulai merasa lelah

Berikan periode istirahat tanpa gangguan

Tirah baring yang sesuai gaya gravitasi dapat menurunkan edema

Ambulasi dapat menyebabkan kelelahan

Aktifitas yang tenang mengurangi penggunaan energi yang dapat menyebabkan kelelahan

Mengadekuatkan fase istirahat anak

Anak dapat menikmati masa istirahat

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari

Tanggal, Jam

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Paraf

Selasa

7 April 2014

15.00 wib


Memperkenalkan diri

Membina hubungan saling percaya dengan keluarga

Melakukan pengkajian fisik

Mencatat intake dan output cairan dengan akurat

Memonitor vital sign

Memonitor masukan makanan atau cairan (nutrisi)

Memonitor berat badan dan elektrolit. Melakukan penimbangan berat badan

Memonitor tanda dan gejala dari edema

Berkolaborasi dengan tim medis dalam memberikan diuretik (Metyl Prednisolon) sesuai indikasi

Subjektif :

Keluarga mengatakan kadang-kadang klien makan lebih dari 3x dalam sehari selama di rumah sakit

Objektif :

Klien dan keluarga tampak kooperatif

TD = 80/50 mmHg


RR = 24 kali/menit

Kulit pucat (+)


Analisa :

Masalah belum teratasi

Planning :

Intervensi dilanjutkan

Rengganis

Selasa

7 April 2014

17.00 wib


Mempertahankan tirah baring awal untuk mengurangi edema

Menyeimbangkan istirahat dan aktifitas bila ambulasi

Merencanakan dan berikan aktifitas tenang

Menginstruksikan istirahat bila anak mulai merasa lelah

Memberikan periode istirahat tanpa gangguan

O :


Anak terlihat pucat


S :


A:


P:

Intervensi dilanjutkan

Rengganis

Rabu

8 April 2014

09.00 wib


Mengkaji masukan yang relatif terhadap keluaran secara akurat

Menimbang BB setiap hari

Mengkaji perubahan edema : ukur lingkar abdomen pada umbilikus serta pantau edema sekitar mata

Mengatur masukan cairan dengan cermat

Memantau cairan infus intravena


Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk mengecek kadar albumin

S :

Ibu klien mengatakan klien makan banyak di rumah sakit

O:

Edema klien berkurang sedikit demi sedikit

Kondisi membaik

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Semua intervensi dilanjutkan

Rengganis

Rabu

8 April2014

12.00 wib







O :


Anak terlihat pucat


S :


A:


P:

Intervensi dilanjutkan:

Rengganis

Kamis

9 April 2014

09.00 wib









S:


O:

Edema klien berkurang sedikit demi sedikit

Kondisi membaik

BB klien naik menjadi 9,5 kg

Ukuran lingkar abdomen klien semakin berkurang

Infus di lepaskan, pasang stopper

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Semua intervensi dilanjutkan

Rengganis

Kamis

9 April 2014

12.00 wib







O :

Anak terlihat lebih segar dan sehat

Anak mulai melakukan aktifitas seperti berjalan dan jalan-jalan keluar ruangan

S :

Ibu klien mengatakan anak sudah mulai aktif

A:

Masalah teratasi

P:

Intervensi dihentikan

Rengganis

Jumat

10 April 2014

21.00 wib









S:


O:

Edema dikaki tidak ada lagi

Kondisi membaik

BB klien naik menjadi 9,5 kg

Ukuran lingkar abdomen klien semakin berkurang

Infus di lepaskan, pasang stopper

A:

Masalah teratasi

P:

Intervensi dihentikan

Rengganis

lk non infeksi sn.docx_0

Documents