LITIASIS URINARIA

Prof. Adjunto Norberto Bernardo

¿Cuando debemos pensar que un paciente padece una litiasis urinaria?Cuando nos manifiesta que:

1- Presenta dolor lumbar sostenido o de tipo cólico 2- Dolor hipogástrico que se puede acentuar al orinar3- Infección urinaria persistente4- Hematuria5- Anuria

Litiasis Urinaria

La litiasis urinaria afecta a un 4-7% de la población general según diversos estudios epidemiológicos. La frecuencia en aumento de esta patología obliga a buscar sus causas en la evolución del modo de vida y en los hábitos alimentarios. La litiasis es una patología multifactorial en la que factores exógenos se unen a factores endógenos para inducir la germinación cristalina y el crecimiento del cálculo. El 80% de los cálculos están compuestos por una sal de calcio y en más del 80% de estas predomina el oxalato de calcio. Existen varias formas de oxalato de calcio y varias causas responsables de su formación. Las otras formas de litiasis representan más del 25% de los casos.La litiasis renal ha sufrido profundos avances en su control tras la aparición de métodos no invasivos para su tratamiento. Sin embargo, persiste en el trasfondo una enfermedad de carácter recidivante, con una variada etiopatogenia y graves complicaciones que pueden provocar una limitación en la vida de las personas al menos durante la fase aguda del cólico renal y el deterioro progresivo de la función renal llegando en algunos casos al síndrome urémico.

Manifestación ClínicaCólico renalLa manifestación más frecuente de la litiasis en el árbol urinario es el cólico renal. Este es un síndrome doloroso de aparición súbita que se produce como consecuencia de alteraciones mecánicas y dinámicas del flujo urinario. Estas alteraciones traducen un aumento de la presión urinaria asociada a distensión del árbol urinario que se manifiestan con un intenso dolor renoureteral. Mas del 70% de los cálculos urinarios se descubren a partir de un episodio de cólico renal. El dolor es intenso que aparece de manera repentina a nivel del flanco y a veces se irradia por el trayecto ureteral hacia el área inguinal o el testículo homo lateral en el hombre o el labio mayor en la mujer. Fibras nerviosas autónomas que inervan el árbol urinario están implicadas en la transmisión de sensaciones dolorosas hacia la medula espinal que las conduce al cerebro. Este dolor tan intenso esta provocado por un aumento brusco de presión dentro de la vía urinaria proximal al obstáculo que provoca una distensión violenta intrauminal. Cursa con exacerbaciones paroxísticas intoleradas que generan un estado de agitación y ansiedad importantes.

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La obstrucción provocada por un calculo ureteral por lo general no es completa y suele ser intermitente. Por esta razón cuando desaparece la obstrucción y disminuye la presión pielica por debajo del umbral del dolor hasta un nuevo episodio de obstrucción se explica el carácter paroxístico de su presentación. El aumento de la presión intrapielica proximal a la obstrucción genera la síntesis de prostaglandina E2 en la medula renal y en consecuencia aumenta el flujo sanguíneo renal y la diuresis. El dolor intenso y brusco suele acompañarse de síntomas digestivos, fundamentalmente nauseas y vómitos justificado por la innervación común del ganglio celiaco de los riñones y el estomago.Estos pacientes están agitados y casi siempre se mueven nerviosos sin hallar una posición de alivio. El dolor provoca aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial en pacientes normotensos.A medida que el cálculo se aproxima a la vejiga el paciente puede experimentar irritativos o de llenado vesical: polaquiuria, urgencia miccional y estranguria. Puede también padecer disuria y tenesmo pronunciados.

Dolor lumbarSe trata de un dolor localizado en la fosa lumbar, sordo, continuo, sin episodios paroxísticos, que en ocasiones desaparece con el reposo. Este dolor sordo también puede localizarse en la fosa iliaca y provocar meteorismo intestinal por íleo reflejo, de manera que en ocasiones es difícil de diferenciar de una apendicitis o puede simular clínicamente una oclusión intestinal.

Hematuria asintomáticaEl calculo renoureteral puede manifestarse en forma de hematuria sin dolor renal. Esta hematuria microscópicamente puede ser total, recidivante y de duración variable. La hematuria provocada por un cálculo desaparece con el reposo y reaparece con el esfuerzo. Suele ser de poca cuantía y obliga a descartar la presencia de una neoplasia urológica.

Bacteriuria persistenteEs conocido que la presencia en la orina de gérmenes que desdoblan la urea ocasiona la formación de cálculos de fosfato amonio magnesio (cálculos de estruvita), que presentan un crecimiento rápido hacia una litiasis coraliforme. Estos cálculos infecciosos son más frecuentes en mujeres y en muchos casos son asintomático provocando bacteriuria persistente de gérmenes Gram. negativos. La bacteriuria obliga a realizar estudios que ponen en evidencia la litiasis infecciosa.

Anuria [Definición: ausencia de orina en la vejiga comprobable por cateterismo o imágenes]En Pacientes monorrenos (por ausencia anatómica o funcional de un riñón), un calculo renoureteral puede provocar obstrucción de la vía urinaria y la consiguiente falla renal aguda con anuria. Una ecografía nos indicara la presencia de obstrucción del tracto urinario superior que debe corregirse mediante derivación urinaria urgente y el tratamiento posterior del cálculo causante de la obstrucción. En casos raros un paciente con dos unidades renales puede sufrir una obstrucción de ambos tractos urinarios con cálculos bilaterales.

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Pionefrosis [Definición: dilatación de las cavidades renales con contenido de orina purulenta]Un calculo pielico puede provocar una obstrucción incompleta favoreciendo la formación de hidronefrosis que posteriormente originara una atrofia y destrucción del parénquima renal. La agregación de una infección originara una pionefrosis que se manifestara como sepsis urológica y obligará a un tratamiento quirúrgico urgente para drenar la orina purulenta.

Calculo asintomáticoLa presencia de un calculo renoureteral a veces es asintomático y se descubre casualmente al realizar exámenes de imágenes (ecografías, radiografías o TAC) durante el estudio de otra enfermedad.

Localización de la litiasisLitiasis renalLos cálculos demasiado grandes para ser eliminados espontáneamente varían de tamaño desde 1cm hasta los cálculos coraliformes que ocupan y moldean la pelvis renal y los cálices.

Litiasis ureteralLos cálculos ureterales se originan en el riñón y luego pasan al uréter. Ciertas características anatómicas determinan el sitio de impactación de un calculo a medidas que desciende en el uréter. Los puntos de constricción relativa se encuentran en el nivel que el uréter cruza los vasos iliacos, en el lugar por donde el uréter penetra la cubierta muscular de la vejiga y en el orificio vesical

Litiasis vesicalHabitualmente las litiasis vesicales se asocian a obstrucción infravesical o vejigas neurogénicas, siendo la disfunción vesical la causa de la generación y crecimiento de la litiasis dentro de la vejiga. Otra causa se origina en el pasaje de litiasis ureterales que no han podido ser eliminadas inmediatamente. En algunos pacientes la asociación de la infección vesical, la obstrucción urinaria y la irritación mecánica del cálculo (que a su vez agrava la obstrucción) hacen intolerable la vida del paciente quienes se manifiestan con pérdida de peso y marcado deterioro del estado general.

DiagnósticoLa evaluación radiológica de los pacientes previamente al tratamiento debe ser individualizada para cada uno de ellos. El urograma excretor provee información esencial acerca de la anatomía renal y de la piedra como así también una evaluación inicial de la función renal bilateral. En aquellos pacientes con pobre función renal o con alergia al contraste documentada, es necesaria la ecografía diagnostica. La tomografía helicoidal de abdomen y pelvis es el estudio inicial en pacientes en emergencia o con situaciones médicas complejas. La tomografía es también el mejor estudio individual para evaluar litiasis y alteraciones anatómicas complejas.

Tratamiento de la litiasis urinaria

Objetivo primario: erradicar la litiasisObjetivos inmediatos: 1- calmar el dolor (AINES, analgésicos de 1ª línea)

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2- asegurar la permeabilidad de la vía urinaria (requiere en algunos casos colocar un catéter ureteral que permita evacuar una unidad renal con obstrucción pielica o ureteral, requiriendo en algunas la instalación de una nefrostomía [Definición: catéter tubular insertado por métodos quirúrgicos o percutáneos que drena las cavidades renales al exterior]

3- antibióticos para tratar la infección urinaria

La gran mayoría de las litiasis del árbol urinario se eliminan espontáneamente y se denominan viables. Sin embargo aquellas que no son expulsadas se denominan no viables y requieren su eliminación a través de distintas técnicasEn los últimos 30 años, el tratamiento de ninguna enfermedad urológica se modificó tanto como el de la litiasis de las vías urinarias. No sólo se acrecentaron nuestros conocimientos acerca de la causa de esta patología sino también las opciones terapéuticas médicas y quirúrgicas, sustentadas en la implementación de innovaciones tecnológicas.

Erradicar la litiasis renal1- Litoricia extracorpórea mediante ondas de choque (no invasivo)2- Litotricia percutánea, accediendo a las cavidades renales mediante la colocación

transcutánea de un nefroscopio y empleando elementos mecánicos, sonoros u ópticos de tricción (invasivo)

3- Cirugía a cielo abierto y laparoscópica pielolitotomia (invasivo)

Erradicar la litiasis ureteral1- Litoricia extracorpórea mediante ondas de choque (no invasivo)2- Litotricia endoscópica, accediendo a la cavidad ureteral mediante la colocación endocavitaria de un ureteroscopio y empleando elementos de extracción (pinzas o canastillas) o de tricción mecánicos, sonoros u ópticos (minimamente invasivo)3- Cirugía a cielo abierto y laparoscópica ureterolitotomia (invasivo)

Erradicar la litiasis vesical1- Litotricia endoscópica, accediendo a la cavidad vesical mediante la colocación endocavitaria de un cistososcopio y empleando elementos de extracción (pinzas) o de tricción mecánicos, sonoros u ópticos (minimamente invasivo)3- Cirugía a cielo abierto cistolitotomia (invasivo)

A comienzos de la década del 80, los procedimientos endourológicos alcanzaron gran popularidad seguidos por el desarrollo de la litotricia extracorpórea, que se introduce a mediados de los años 80 hasta ser hoy la técnica más utilizada. Estos avances indudablemente mejoraron la calidad de atención del paciente. Visiblemente, más del 95% de los pacientes con litiasis renal que antes necesitaban una operación abierta, ahora pueden ser tratados con esas modalidades menos invasivas en forma individual o combinada.i . Antes de la incorporación de esos avances, la cirugía abierta fue la única opción quirúrgica para la litiasis urinaria.

La litotricia extracorpórea, desde la presentación de Chaussy en 1980, ha sido el factor con mayor responsabilidad en la disminución de la cirugía abierta en el tratamiento de la litiasis.ii A fines de la década

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del 80 se estimaba que más del 70% de las litiasis podían ser tratadas con monoterapia a través de esta moderna tecnología.iii En la misma época, la litotricia renal percutánea, era la técnica de elección para el 20% de los pacientes con litiasis renal y ureteral.iv Assimos reportó en 1989, un 4,1% de pacientes con litiasis urinarias tratados a través de cirugía abierta y de ellos, la mitad provenían de un procedimiento endoscópico fallido previamente.v

Litotricia extracorpóreaExisten pocos avances médicos que hayan tenido más rápido y revolucionario impacto en la práctica de la medicina que la aparición de la litotricia extracorpórea por ondas de choque. Como son generadas las ondas de choqueEn la fragmentación de litiasis con litotricia extracorpórea las ondas de choque son generadas por una fuente externa al cuerpo del paciente y luego son propagadas en el interior del cuerpo y focalizadas en las piedras del riñón.Cuando la energía es depositada rápidamente en un fluido, invariablemente resulta una onda de choque. Debido a que la impedancia acústica de muchos líquidos es casi la misma que la del tejido, si la onda de choque son generadas en liquido como el agua y si el liquido esta en contacto con el cuerpo del paciente, las ondas se propagan desde el liquido casi sin modificaciones. Las ondas de choque son superficies que dividen material hacia adelante desde material detrás de la onda que ha sido comprimida como consecuencia de la energía. Estas ondas se mueven más rápido que la velocidad del sonido en el medio a través del cual se propagan y cuanto más fuerte es el choque más rápido se propagan.

Generadores electro hidráulicosEn un litotritor electro hidráulico las ondas de choque se propagan esfericamente a partir de una descarga eléctrica bajo agua. Para focalizar la onda de choque en un cálculo, el electrodo es colocado en un foco (F1) de un elipsoide y el objetivo es colocado en el otro foco (F2). El cuerpo del electrodo es ubicado en la maquina para favorecer su rápido acceso e ínter cambiabilidad.Generadores ElectromagnéticosEn un generador electromagnético un pulso de corriente es pasado a través de uno o ambos de dos conductores eléctricos que son separados por una fina vaina de material aislante. Como consecuencia de la corriente se genera un poderoso campo magnético entre los conductores. La interacción del campo magnético con las corrientes en los dos conductores genera una fuerza que tiende a separar los platos. Esta fuerza electromagnética es llamada presión magnética y ella causa una presión en el agua. Los generadores electromagnéticos vienen en dos diferentes configuraciones geométricas: planar y cilíndrica. En el modelo planar, dos platos conductores son separados por una fina vaina aislante. El plato externo esta sumergido en agua y es la fuente de la onda de choque. El frente de choque es plano y con el mismo diámetro que los platos portadores de la corriente eléctrica. La energía es concentrada en el objetivo a través de lentes acústicas. Los parámetros de control de un generador electromagnético incluyen los elementos del circuito eléctrico, la configuración en la cual la corriente eléctrica es llevada a fluir entre los platos conductores, el material y el espesor de los platos conductores y el aislador y por ultimo el diseño del reflector de la lente acústica que incluyen el sistema de apertura y la distancia focal. Los generadores electromagnéticos son más controlables que los generadores electro hidráulicos porque ellos no incorporan un mecanismo estadísticamente variable como la descarga de la bujía bajo agua.Generadores piezoeléctricosLos generadores piezoeléctricos están hechos de un mosaico de pequeños elementos cerámicos cada uno de los cuales puede ser estimulado a expandirse rápidamente por la aplicación de un pulso de alto voltaje. Los materiales que tienen la propiedad de cambiar su volumen bajo la aplicación de un campo eléctrico se denominan piezoeléctricos. El proceso inverso es decir el cambio de voltaje medido a través del material cuando la tensión es aplicada pueden entonces estos materiales ser adecuados para medir la presión. La manera de focalizar del generador piezoeléctrico es colocar los múltiples elementos piezoeléctricos en el interior de un plato esférico. El foco de este sistema esta en el centro geométrico del plato esférico. Obviamente la mejor focalización de la onda puede ser lograda con un gran número de elementos piezoeléctricos colocados mas cerca entre sí. La región focal del generador piezoeléctrico es 2 a 5 mm de

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ancho por 1 a 2 cm de largo, lo cual representa un área considerablemente más chico que el del generador electro hidráulico.Los parámetros que controlan la actuación de un generador piezoeléctrico incluyen las propiedades del circuito eléctrico formador del pulso de energía, el material con el que están fabricados los elementos piezoeléctricos, el tamaño y configuración de los elementos piezoeléctricos, el método de montaje de los elementos en el plato, el diseño de plato y el sistema de apertura y la distancia focal.

El comportamiento de las ondas de choqueEn litotricia extracorpórea por ondas de choque las ondas son generadas y preparadas en agua porque las propiedades acústicas del agua son similares a aquellas de los tejidos del cuerpo que las ondas atraviesan en la ruta hacia el cálculo.Fractura de la piedra con ondas de choqueLos mecanismos por los cuales los cálculos se fracturan en litotricia son desconocidos. De todas formas los parámetros del choque controlando la fractura de las litiasis renales son también complejos. Ellos incluyen la amplitud y la duración del pulso, la geometría de la onda, y la superficie exterior del cálculo. Las condiciones requeridas para fracturar un cálculo son la compresión y descompresión, la tensión y la cavitación inducida por tensión.La compresión y descompresión repetitivas deben ser consideradas candidatas primarias del mecanismo de fragmentación. La cavitación es un proceso de producción de burbujas microscópicas que se producen cientos de microsegundos posteriores al paso de la onda de choque y luego se colapsan generando un efecto erosivo que crea pequeños cráteres en la superficie de la piedra. Sistemas de litotriciaEl litotritor ideal debería tener las siguientes características:• Ser poderoso• Fácil de usar• Confiable• Con fuente de energía ajustable• Sin requerir anestesia• Compacto y portable• Adaptable a otros procedimientos urológicos• De bajo costo de compra y mantenimiento de operación.

Generación y enfoque de las ondas de choqueUna variedad de fuentes de energía ha sido desarrollada e investigada. El primer litotritor, el Dornier HM3 usa bujías bajo agua que generan vaporización el cual genera una onda de presión hidrodinámica, de ahí el término electro hidráulico. Con los sucesivos disparos el electrodo se gasta aumentando el espacio entre el electrodo negativo y positivo lo cual incrementa la geometría del reflector elipsoide. Así un incremento de 1mm en el foco de generación produce un incremento de 1cm en el tamaño del foco de la litiasis. Como consecuencia se requiere el recambio frecuente del electrodo.Los generadores electromagnéticos producen ondas debido a la vibración de un diafragma conteniendo un electrodo. En estos generadores la onda se puede focalizar por una lente acústica como en el Siemens o por un reflector parabólico como en el Karl Storz. Estos generadores eliminan la necesidad de reemplazar los electrodos con frecuencia. El poder de un litotritor es una función dependiente del pico de presión al punto focal y del tamaño del punto focal. La energía distribuida por un litotriptor es medida en joules y el más poderoso es el generador electro hidráulico por su mayor presión y área focal a nivel del cálculo. Localización de la litiasisLa focalización de la litiasis se realiza por control fluoroscópico y/o ecográfico.Acople de la onda de choqueEl litotritor original de Dornier tenía una gran bañadera donde sumergían al paciente durante la litotricia. La desventaja consistió en que la onda de choque se transmitía en el agua pasando también a través del corazón y generando arritmias por lo tanto requería la emisión de la onda de choque durante el periodo refractario del ventrículo para prevenir las arritmias. AnestesiaEl discomfort experimentado durante la litotricia esta directamente relacionado a la densidad de energía de la onda de choque cuando pasa a través de la piel y también el tamaño focal.Litotritores disponibles en la actualidadExisten 15 fabricantes de litotritores que han introducido 29 modelos distintos de litotritores.

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Tratamiento de litiasis renales con litotriciaContraindicacionesExisten pocas contraindicaciones como desórdenes de la coagulación, hipertensión no corregida o aneurismas de Aorta. Las contraindicaciones urológicas son las obstrucciones distales a la piedra.IndicacionesLas indicaciones son litiasis menores de 1,5cm se tratan sin doble J, aquellas mayores de 1,5cm requieren su colocación para evitar la obstrucción con los fragmentos. LimitacionesLas limitaciones se vinculan con alteraciones anatómicas que impidan posicionar al paciente de la forma requerida.Tratamiento de las litiasis ureterales con litotriciaAquellas litiasis ubicadas por encima de la cresta ilíaca pueden ser tratadas con litotricia quedando como alternativas el tratamiento in situ o la elevación hacia el riñón de la piedra con la colocación de un catéter.

Litotricia PercutáneaEl perfeccionamiento del instrumental y las técnicas quirúrgicas han incrementado las indicaciones de la cirugía renal percutánea de manera espectacular durante los últimos 20 años. Actualmente los cálculos renales grandes son tratados inicialmente por vía percuatánea al igual que las litiasis coraliformes y esta vía de abordaje terapéutico se convierten en el tratamiento adecuado cuando otras modalidades como la litotricia extracorpórea han fallado. El éxito de la cirugía renal percutánea depende de varios factores de los cuales el primero y principal es obtener un acceso seguro y preciso. El acceso exitoso depende del conocimiento de la anatomía intrarenal y de la precisión de la técnica quirúrgica. La creación de un acceso percutáneo en el sistema colector renal requiere de un equipo de imágenes para guiarnos. El paso inicial de la extracción percutánea de litiasis renales consiste en la colocación de un catéter ureteral de 6 Fr bajo control fluoroscópico a través del tiempo inicial de la cistoscopia. El extremo del catéter se posiciona dentro de la pelvis renal y a continuación se retira el cistscopio colocando una sonda Foley 16 Fr en la vejiga y se fija con una sutura el catéter ureteral a la sonda Foley. El paciente se posiciona luego en decúbito ventral colocando protección a las prominencias óseas. El procedimiento a continuación se realiza siempre respetando los pasos de establecimiento del acceso percutáneo, dilatación del tracto, manipulación de las piedras con fragmentación y extracción y drenaje postextracción y taponaje del tracto.Inicialmente el nefroscopio se introduce a través de la vaina de Amplatz con la luz y el sistema de irrigación conectados. La irrigación seleccionada habitualmente es la solución fisiológica que evita la hiponatremia secundaria a la absorción intravascular de soluciones hipoosmóticas como el agua destilada. Inicialmente la visión puede verse oscurecida por la presencia de coágulos, los cuales son evacuados ajustando la irrigación y la succión a través de la vaina de Amplatz. El uso de la sonda de litotricia ultrasónica permite la succión de los coágulos. Las piedras menores de 10mm pueden ser extraídas a través de pinzas rígidas que se introducen por el nefroscopio. Sin embargo la mayoría de las litiasis que hoy tratamos son demasiado grandes para ser extraídas intactas. Entonces uno de los medios de litotricia más usados es la litotricia ultrasónica que se introduce a través del nefroscopio rígido con su sonda que permite la succión de las litiasis fragmentadas. Bajo control visual se aplica el extremo de la sonda del litotritor contra la piedra. Luego se aplica succión y se activa el litotritor con el pedal visualizando la fragmentación y aspiración simultáneas. Las frecuencias acústicas más allá del rango de audición del oído humano se llaman ultrasónicas y estas ondas tienen una frecuencia de 20000 a 1010 ciclos por segundo. Un generador de alta frecuencia se activa con el pedal que origina una energía vibratoria de 23000 a 27000 ciclos por segundo. Esta energía vibratoria se transmite a través de una sonda metálica hueca y en su extremo provoca un efecto taladro que resulta en la fragmentación del cálculo. El canal central de la sonda metálica permite la succión de los fragmentos y coágulos mientras simultáneamente enfrían el metal recalentado por el efecto vibratorio. La sonda metálica sólo puede utilizarse con endoscopio rígido Otra alternativa útil de fragmentación es la litotricia neumática que permite una fragmentación similar a la realizada por un martillo neumático y los fragmentos son extraídos a través de pinzas o canastillas. Este método de litotricia consiste en un generador, un elemento de mano o mango y una sonda o broca. Las sondas son metálicas, macizas y tienen un diámetro de 0.8 a 3mm. Su extremo grueso se conecta al mango que contiene en su interior un proyectil metálico. El mango se conecta por un tubo flexible con el generador

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el cual a su vez se conecta con aire comprimido por un compresor. El generador regula la presión del aire a 2 atmósferas y se activa a través del pedal. El choque de la sonda metálica sobre la piedra genera un efecto mecánico repetido que la fragmenta. Posteriormente se introduce una sonda de nefrostomía que permite el drenaje de orina desde el riñón tratado

Ureteroscopía Con el desarrollo de ureteroscopios de pequeño calibre semirrígidos y flexibles asociados a los avances de la litotricia intracorpórea, la realización de ureterolitotomías se realiza con menos frecuencia en el tratamiento de litiasis ureterales. Actualmente con el desarrollo de ureteropieloscopios flexibles, el árbol urinario alto es accesible a litotricia retrógrada endoscópica. Estos endoscopios, con un diámetro externo de 2,2mm (similar a cualquier catéter doble J, de los que se usan comúnmente para desobstruir la vía urinaria o evitar cólicos en el periodo posterior a la litotricia extracorpórea), ofrecen la posibilidad de inspeccionar la totalidad del árbol urinario intrarrenal y de tratar bajo visión cualquier litiasis hallada en cualquier cáliz. La fragmentación de litiasis ureterales con endoscopios semirrigidos puede realizarse a través de litotricia neumática o ultrasónica. El uso del láser de Holmium, que a diferencia de otras fuentes de energía, permite la fragmentación de todas las litiasis, cualquiera sea su composición química, permite tratar los cálculos urinarios a través de una fibra que se introduce a través del ureteroscopio flexible. Esto posibilita acceder a cualquier localización dentro del árbol urinario por la flexibilidad del instrumento. Los ureteroscopios tradicionales se encuentran limitados al uréter bajo por su rigidez que impide ascender al uréter superior. Por otra parte el único medio de litotricia endoscopica pasible de ser utilizado en ureteroscopios flexibles es el láser de Holmium. Por otra parte, la preservación de la anatomía normal, al no requerir punciones percutaneas o incisiones por mínimas que estas fueran, reduce la morbilidad permitiendo realizar este procedimiento de manera ambulatoria.

Cirugía LaparoscópicaExisten pocas indicaciones para el uso de la cirugía laparoscopica en la litiasis renal cuando se dispone de la tecnología adecuada para el tratamiento. Aun así litiasis voluminosas del uréter superior pueden ser extraídas sin fragmentar a través de un abordaje laparoscopico retroperitoneal, realizando una ureterolitotomia laparoscopica siguiendo los pasos realizados en la cirugía abierta con menos morbilidad que en aquella.

Cirugía abiertaEn 1998, Paik reportó el uso de la cirugía a cielo abierto en el 5,4% de los pacientes que eran enviados a un centro de derivación de patología litiásica, indicando que este abordaje aún es la mejor alternativa en un pequeño porcentaje de situaciones, ya sea como resolución del fracaso de un procedimiento endoscópico o bien como tratamiento inicial de casos complejos.vi

PrevenciónEn la actualidad disponemos de medios efectivos para evitar la formación de nuevos cálculos basados en la evaluación completa del enfermo que debe averiguar la naturaleza química de la litiasis, el diagnóstico de su causa y la identificación de mecanismos asociados. Los análisis de laboratorio se realizan lejos de un episodio de cólico o de una intervención quirúrgica cuando el enfermo esta libre de síntomas y su alimentación es habitual.El examen de la estructura y composición química de la litiasis se hace con técnicas cristalográficas ópticas y con espectroscopia de infrarrojos en un cálculo expulsado o extraído del paciente. La litiasis urinaria se puede clasificar en litiasis cálcica (oxalato o fosfato cálcico), litiasis úrica (ácido úrico), litiasis de estruvita (litiasis infecciosa) y litiasis de cistina (cistinuria).

Litiasis calcicaEn el enfermo con litiasis calcica (78% del total) hay que averiguar antes que nada la existencia de hipercalcemia.Si hay hipercalcemia, el paso siguiente consiste en analizar la parathormona. Si es alta, el enfermo tiene probablemente un hiperparatiroidismo primario. Si la

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PTH es normal se analiza el nivel serico de 1,25(OH) vitamina D. Si es elevado debe sospecharse una enfermedad granulomatosa como la sarcidosis o un linfoma. Si es normal hay que descartar un hipertiroidismo un mieloma o un tumor maligno.Si la calcemia es normal, las causas de litiasis pueden ser varias. Si hay hipercalciuria conviene averiguar el equilibrio ácido base para descartar una acidosis tubular distal que es rara Si el enfermo con hipercalciuria no presenta acidosis tubular distal caben varias posibilidades: abuso de antiácidos o alimentos que contienen calcio, ricos en sal o hidratos de carbono o una hipercalciuria idiopática. Esta puede ser absortiva renal o mixta.Si el enfermo con litiasis cálcica con normo-calcemia no presenta hipercalciuria cabe la posibilidad que tenga una hiperuricosuria, hiperoxaluria, hipocitraturia o estasis urinaria. La hiperuricosuria puede deberse a gota o glotonería de purinas averiguables por la historia clínica.La mayoría de las hiperoxalurias son secundarias a circunstancias averiguables: enfermedad del intestino delgado, mala-absorción grasa o abuso de alimentos ricos en oxalatos.La hipocitraturia puede deberse a acidosis tubular renal, estados diarreicos crónicos, ingesta exagerada de proteínas animales, de sal o infección urinaria.En algunos enfermos es imposible descubrir ninguna de las alteraciones mencionadas en ellos, cabe la posibilidad que la causa sea un bajo volumen urinario que aumenta la concentración de productos cristalizables. Litiasis úricaEn estos enfermos (10% del total) hay que descartar que la uricemia este elevada. En este caso puede deberse a gota. Si la uricemia es normal la causa de la hiperuricosuria puede deberse a glotonería de purinas o consumo de medicamentos uricosuricos.Litiasis infecciosaComprende la compuesta por estruvita (10%) del total, que se debe a la infección por un germen que produce ureasa desdoblando la urea en CO2 y amoniaco que aumenta el pH y el contenido urinario de amonio, habitualmente el Proteus.Litiasis de CistinaLa cistinuria (2% del total) es un defecto de la reabsorción tubular renal de cistina como consecuencia de un trastorno autosomico recesivo. Como consecuencia se precipitan cristales de cistina en el aparato urinario.

Ecografia mostrando litiasis ureteral adyacente al meato ureterovesical con dilatación ureteral proximal

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Radiografía simple del árbol urinario mostrando litiasis coraliforme izquierda

Ureteroscopio con fibra de laser de holmium en su canal de trabajo para realizar litotricia endoscopica

Imagen de litiasis renal tratada con litotricia percutanea utilizando litotritor ultrasónico

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Primer equipo de litotricia extracorporea con generador electrohidráulico desarrollado en Alemania

Moderno equipo de litotricia extracorporea con generador de ondas electromagnético y focalización por fluoroscopia.

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i Assimos DG, Wrenn JJ, Harrison LH, et al. A comparison of anatrophic nephrolitotomy and percutaneous nephrolithotomy with and without extracorporeal extracorporeal shock wave lithotripsy for management of patients with staghorn calculi. Journal of Urology . 1991, 145:710-714.ii Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, et al: First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Journal of Urology, 1982. 127:417.iii Chaussy CG, Fuchs GJ: Current state and future developments of noninvasive treatment of human urinary stones with extracorporeal shock wave lithotripsy. Journal of Urology 1989, 141:782-789.iv Segura JW. The role of percutaneous surgery in renal and ureteral stone removal. Journal of Urology. 1989, 141:780-781.v Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, et al: The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. Journal of Urology, 1989. 142:263-267.vi Paik ML, Wainstein MA, Spirnak JP, et al.:Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi. Journal of Urology. 1998, 159: 374-379.