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Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna - Año 1 - Nº2 - Junio 2009 Pág. 1 de 14

Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de especialización en Clínica Médica

Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario.

Todos los derechos reservados.

e-mail: [email protected] / www.clinica-unr.org

Junio de 2009


Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario

Rosario - Santa Fe - República Argentina

Suplemento mensual - Año 1 - Nº2 - Junio 2009

Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna www.clinica-unr.org

Índice de este número:

Puesta al día

• Inhibidores de la fosfolipasa A2 para el tratamiento de la aterosclerosis: el estudio Plasma • Rehabilitación pulmonar para el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) • Imágenes para el diagnóstico del dolor lumbar bajo • Vértigo, debilidad facial y convulsiones en una mujer joven

Revista de Revistas

• Administración de medicación a través de tubos de alimentación enteral • El catéter en la arteria pulmonar: en el medio está la virtud • Infección en la patogénesis y en el curso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Artículos on line Recomendados por el Prof. Dr. Alfredo Rovere

• Intoxicación por monóxido de carbono • Principales novedades en terapéutica del 2008

Análisis racional

• ¿Es útil la auscultación abdominal en busca de soplos en la evaluación de pacientes Hipertensos?





Puesta al día

Coordinación: Dr. Javier Montero

Inhibidores de la fosfolipasa A2 para el tratamiento de la aterosclerosis: el estudio Plasma. The Lancet - Volumen 373; 21 de Febrero de 2009.

Las Fosfolipasa A2 (FLA2) son un grupo de enzimas hidrolíticas que propagan la inflamación en las lesiones ateroscleróticas. Estudios poblacionales demostraron que el aumento sérico de dos enzimas de esta familia, la FLA2 secretora (sPLA2, o secretory type) y la asociada a lipoproteinas (Lp-PLA2 o lipoprotein-associated), tiene la capacidad de predecir futuros eventos cardiovasculares de forma independiente al favorecer la progresión, desestabilización y ruptura de las placas ateroscleróticas. Tres subtipos de Fosfolipasa A2 secretora (X, V y IIa) participan en el remodelado de lipoproteínas (LP) generando alteraciones en sus funciones. Las sPLA2-X y sPLA2-V atenúan la habilidad de las HDL para preservar el colesterol de transporte. A su vez, la sPLA2 junto a la sPLA2-II2 favorecen la retención de las LDL en el espacio subintimal favoreciendo su oxidación. Las LDL oxidadas son el sustrato de la Lp-PLA2 que al hidrolizarlas producen múltiples acciones proaterogénicas, principalmente la apoptosis de macrófagos en el corazón necrótico de placas vulnerables predisponiendo a su ruptura y trombosis. Se han desarrollado 2 inhibidores selectivos de estas enzimas: el Varespladib, inhibidor de los 3 subtipos de sPLA2 (X, V y II2), y Darapladib, inhibidor de Lp-PLA2.

El estudio PLASMA es un ensayo clínico en fase 2, randomizado, control-placebo, doble ciego que evalúa el efecto a 8 semanas de diversas dosis del inhibidor selectivo de los tres subtipos de sPLA2, Varespladib (A-002 o 1-H-indol-3-glioxamida), sobre lipoproteínas y biomarcadores de la inflamación en 393 pacientes con enfermedad coronaria. Al final del estudio hubo una reducción estadísticamente significativa de los valores de sPLA2 y de los marcadores locales (concentración de LDL oxidada) y generales (PCR) de inflamación, proporcional a la dosis de Varespladib.

Debe tenerse en cuenta tres aspectos:

1) La eficacia de estas drogas parece prometedor al haber demostrado su beneficioso efecto sobre los biomarcadores de inflamación, aunque aún no existe evidencia sobre su efecto en la prevención de eventos cardiovasculares. Hay estudios en curso con este nuevo grupo de fármacos (estudio FRANCIS-ACS -varespladib- y STABILITY -darapladib-, un inhibidor de la Lp-PLA2, por ejemplo).

2) Al no haber estudios a largo plazo se desconocen sus efectos adversos. Si bien los 2 estudios más importantes desarrollados con Varespladib (estudio PLASMA; Rosenson RS y col; Lancet 2009; 373: 649–58) y Darapladib (Mohaler E y col; J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1632–41) no mostraron diferencias en la incidencia de efectos adversos, son estudios a 8 y 12 semanas respectivamente. En el único estudio a 12 meses con Daraplabid (Serruys PW y col; Circulation 2008; 118: 1172–82) el efecto adverso más relevante fue, nada más y nada menos que, el aumento de la presión arterial.

3) Por último, debe destacarse que ya ha habido estudios con otros agentes selectivos antiinflamatorios (ej. inhibidores de la COX-2) y antioxidantes (succinobuccol) que mostraron efectos beneficiosos sobre los marcadores inflamatorios y posteriormente se demostraron efectos adversos o neutros sobre los eventos cardiovasculares.

La Editorial del artículo reseña en su título “los inhibidores de la FLA2: la carrera está en marcha”; más bien, recién comienza. Rosenson RS, Hislop C, McConnell D, et al, for the PLASMA Investigators. Eff ects of 1-H-indole-3-glyoxamide (A-002) on concentration of secretary phospholipase A2 (PLASMA Study): a phase II double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 373: 649–58.

Rehabilitación pulmonar para el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Artículos especiales - Fisiología de la emoción Pág. 3 de 14





New England Journal of Medicine - Volumen 360; 26 de Marzo, 2009. Este Clinical Therapeutics hace una revisión de la utilidad de la Rehabilitación Pulmonar (RP) en los pacientes con EPOC presentando el caso de una mujer de 61 años, sedentaria, obesa (IMC 32 kg/m2) exfumadora, que refería disnea con esfuerzos no habituales y al realizar la espirometría presentaba un patrón obstructivo moderado. Algunos puntos a destacar:

Una apreciable cantidad de pacientes con EPOC tienen más fatiga muscular que disnea como factor limitante primario para tolerar el ejercicio. Está demostrado que la RP no mejora directamente la mecánica pulmonar ni el intercambio gaseoso, sin embargo optimiza la función de otros sistemas cuyo efecto minimiza la disfunción pulmonar.

Los ejercicios de rehabilitación de alta intensidad mejoran la función muscular produciendo cambios bioquímicos en los músculos lo que retrasa la aparición de acidosis láctica lo cual disminuye la demanda ventilatoria y la estimulación del cuerpo carotídeo. Los ejercicios de menor intensidad y el entrenamiento de resistencia de miembros superiores e inferiores también son beneficiosos (sobre todo en pacientes con EPOC clasificados como severos o muy severos).

En general, los son derivados a los sistemas de rehabilitación son aquellos con enfermedad en estadio 3 de la clasificación GOLD (patrón de obstrucción severo -VEF1 entre 50 y 30%-), aunque los que presentan estadios menores pueden beneficiarse de esta metodología terapéutica. Los enfermos con EPOC muy severo (VEF1<30%) también pueden ser candidatos a recibir ejercicios de menor intensidad y resistencia. Por último, si bien uno decide la derivación para RP según la severidad de la EPOC por el VEF1, esta modalidad puede ir dirigida hacia pacientes con disnea desproporcionada (porque probablemente lo que presenten estos individuos sea una combinación de fatiga muscular y disnea). La GOLD (Global Iniciative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) y las sociedades americana y europea de medicina respiratoria (ATS-ERS) proponen la RP en todo paciente EPOC con síntomas.

Para finalizar, el caso planteado como disparador del tema se resuelve con la indicación de iniciar RP, previa evaluación cardiovascular con una prueba de esfuerzo. El planteo es la realización de ejercicios de alta intensidad tres veces por semana por 2 meses (24 sesiones) y una vez finalizado, insistir la continuación de dicha actividad física de forma particular. Casaburi R, ZuWallack R. Clinical Therapeutics: Pulmonary Rehabilitation for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 360:1329-1335.

Imágenes para el diagnóstico del dolor lumbar bajo The Lancet - Volumen 373; 7 de febrero de 2009. Durante la última década ha habido un amplio consenso entre los distintos especialistas de todo el mundo habituados al manejo de la dolor lumbar bajo, sobre la inutilidad de la realización de estudios por imágenes con objetivos diagnósticos, salvando a aquellas situaciones en los cuales está plenamente justificado (fiebre, antecedente de neoplasia, síndrome constitucional, compromiso neurológico, etc.). El metanálisis de Chou y colaboradores publicado en la Revista Lancet de esta semana es otro estudio que demuestra lo inadecuado de esta conducta.

Este estudio evalúa los efectos de la realización rutinaria de un estudio de imagen lumbar (radiografía, tomografía y resonancia) versus no realizarla en pacientes con dolor lumbar bajo agudo y subagudo sin los llamados “signos de alarma” del dolor lumbar. El análisis de 6 trabajos controlados y randomizados que superaron los estrictos requerimientos para su evaluación (e incluyó 1804 pacientes) concluyó que no existen diferencias significativas en los objetivos primarios (dolor, estado funcional, calidad de vida, estado emocional, mejoría general reportada por escalas, satisfacción con la asistencia médica recibida) entre los pacientes que se realizan estudios por imágenes y los que no.

A pesar de ello, muchos médicos siguen realizándolas o aceptando la petición por parte del paciente de un estudio por imágenes (en general radiografías). ¿Por qué? Hay dos explicaciones fundamentales: una es el temor del médico a no diagnosticar una patología relevante (sin tener en cuenta que el 95%






de las lumbalgias son benignas); la segunda corresponde a la desinformación del paciente en cuanto al rendimiento diagnóstico de estas pruebas en esta patología.

Probablemente una buena evaluación clínica, una explicación adecuada al paciente y un buen tratamiento analgésico (farmacológico y no farmacológico) sean la mejor solución.

Para finalizar, recordemos aquellas situaciones en los cuales está plenamente justificado la realización de estudios por imágenes en los pacientes con dolor lumbar bajo: fiebre, antecedente de neoplasia, síndrome constitucional, pérdida de peso, síntomas neurológicos, historia de trauma significativo, uso de drogas endovenosas. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 463–72.

Vértigo, debilidad facial y convulsiones en una mujer joven New England Journal of Medicine - Volumen 360, 19 de Febrero de 2009. El caso expuesto se trata de una paciente de 37 años con un cuadro de 4 meses de evolución de episodios vertiginosos, disminución de la audición en el oído derecho y paresia facial homolateral que presenta una convulsión tónico-clónica generalizada por lo cual se decide su ingreso para estudio en profundidad. La Resonancia Magnética cerebral y de médula espinal muestra múltiples realces lineares y nodulares leptomeníngeos. El discutidor realiza un análisis de las causas neoplásicas (linfoma preferentemente), infecciosas (tuberculosis, sífilis y la enfermedad de Lyme), inflamatorias (lupus, artritis reumatoidea y más raro Sjögren y Wegener) y granulomatosas (sarcoidosis) dejando en claro algunos conceptos útiles:

Las causas infecciosas principales a descartar, sobre todo en nuestro medio, son la tuberculosis y la sífilis. La primera suele tener predilección por las leptomeninges, afecta frecuentemente a los pares craneales y puede producir vasculitis. El diagnóstico es difícil debido a que la clínica es inespecífica (signos neurológicos muy variados de curso crónico asociado a fiebre, aunque puede faltar), al igual que las características del

LCR (incluso el 25% puede ser normal) siendo decepcionantes la sensibilidad de la tinción de BAAR y la PCR (menor al 20%). La técnica “Gold Standart” es el cultivo del LCR (que suele tardar más de 4 semanas) y que también es negativo la mitad de los casos. La sospecha diagnóstica es fundamental y descartadas otras causas suele iniciarse tratamiento empírico valorando la respuesta al tratamiento. En el caso de la sífilis, las pruebas serológicas de detección de anticuerpos en la sangre y en LCR siguen siendo el principal apoyo para el diagnóstico. En general, si la VDRL en LCR y la FTA-Abs sérica son negativas, esta posibilidad es muy poco probable.

La Enfermedad de Lyme producida por la Borrelia burgdorferi puede desarrollar manifestaciones neurológicas en el 15% de los casos e incluye neuropatías craneales, meningitis linfocítica y radiculopatía dolorosa; se han descripto raros casos de polineuropatía generalizada indistinguible del síndrome de Guillain-Barre. La detección de anticuerpos en suero y del ADN de la Borrelia por PCR hacen el diagnóstico.

Por último la Sarcoidosis, que habitualmente afecta pulmones, ojos y piel, afecta en un 25% de los casos al sistema nervioso aunque solo la mitad tiene expresión clínica. La neuropatía craneal, particularmente el II y VII par (óptico y facial, respectivamente), es la manifestación más común de la neurosarcoidosis. La paciente, joven, presentaba adenopatías hiliares bilaterales y mediastinales características que realzaron la sospecha que se confirmó con una biopsia por mediastinoscopia (encontrando granulomas sin caseosis, en este contexto clínico). La enzima convertidora de angiotensina segregada por los granulomas suelen aumentar en el 60 % de los casos; su ausencia no la descarta.

Para un mayor desarrollo del caso clínico dirigirse a www.nejm.org Cros D, Gonzalez RG, Mark EJ. Case 6-2009: A 37-Year-Old Woman with Vertigo, Facial Weakness, and a Generalized Seizure. N Engl J Med 2009; 360:802-809.






Revista de revistas

Coordinación: Dr. Bruno Paradiso

Administración de medicación a través de tubos de alimentación enteral Am J Health-Syst Pharm 2009;(24):2347-2357 Introducción Cuando la ingesta oral no está disponible por un periodo prolongado de tiempo, los pacientes requieren un método alternativo de nutrición, enteral o parenteral. La nutrición enteral (NE) a través de una sonda de alimentación es el método preferido de soporte nutricional en pacientes con tracto gastrointestinal (GI) funcionante. Ofrece muchas ventajas teóricas con respecto a la parenteral, incluyendo menor costo, mayor comodidad en la administración, menos complicaciones infecciosas, y beneficios inmunológicos en el huésped. Otro aspecto positivo es que mantiene la estructura y función de la mucosa GI lo cual posiblemente prevenga la atrofia de la mucosa y la traslocación bacteriana. Otra ventaja de la sonda de alimentación es que provee un acceso conveniente al tracto GI. Estos dispositivos son usados frecuentemente para administrar medicamentos en pacientes que no pueden tragar adecuadamente. Hay varios puntos que deben considerarse respecto de la administración conjunta de fármacos y fórmulas enterales, particularmente en la alimentación continua, porque hacerlo incorrectamente puede llevar a sondas obstruidas, incompatibilidades droga-fórmula enteral, menor efectividad de la droga o potenciación de sus efectos adversos. En este artículo se revisa información acerca de las sondas de alimentación, técnicas de administración de drogas, interacciones frecuentes de drogas con la fórmula y recursos para minimizar las oclusiones de la sonda. Accesos para NE y formas de administración Existen varios tipos de sondas para administrar medicación y nutrientes. Se clasifican según el sitio de inserción (nasal, oral, percutáneo) y la localización del extremo distal (estómago, duodeno, yeyuno). La selección de cada uno depende de varios factores como la enfermedad del paciente, la existencia o no de gastroparesia o riesgo de aspiración, el tiempo que se prevee que durará el soporte nutricional, etc. El estómago es tradicionalmente el más usado por varias razones pero principalmente por ser el más fisiológico, de más fácil acceso y menos costoso con la ventaja adicional de que puede tolerar gran cantidad de medicaciones y fórmulas de alimentación incluyendo las hipertónicas. El intestino delgado se prefiere en pacientes con pancreatitis, gastroparesia, reflujo gastroesofágico severo, o pacientes con alto riesgo de aspiración. Sin embargo, la alimentación en yeyuno no ha demostrado consistentemente que disminuya el riesgo de aspiración y puede causar dolor abdominal y diarrea. En los pacientes que requieren NE por cortos períodos de tiempo, se usan frecuentemente sondas

nasoenterales, porque son más fáciles de colocar y menos costosas. Pueden ser nasogástricas (NG), nasoduodenales (ND) o nasoyeyunales (NY). La sonda orogástrica (OG) es una opción para pacientes con lesión de base de cráneo o sinusitis. Para pacientes que requerirán NE por períodos prolongados (más de 4 -6 semanas) se prefieren dispositivos insertados percutáneamentre en estómago, duodeno o yeyuno por endoscopía, fluoroscopía laparoscopía o laparotomía. La gastrosotmía percutánea endoscópica (GPE) es la más usada, puede hacerse con sedación mínima en endoscopía o en la misma UTI y tiene un período de recuperación muy corto. La NE puede administrarse de varias formas: continua, cíclica, en bolo e intermitente según la localización del extremo distal de la sonda (gástrica, yeyunal), la condición clínica del paciente la tolerancia a la NE y según la conveniencia del equipo de trabajo.

Continua: consiste en la administración lenta

del preparado durante un período de 24 horas con interrupciones para administrar medicamentos o para procedimientos médicos. Es la preferida cuando se inicia la NE en pacientes críticos y cuando la sonda se aloja en el intestino. Sin embargo, este método es el más problemático para las interacciones droga-nutriente y requiere interrupciones frecuentes para la administración de medicamentos con el riesgo del olvido de reiniciar después del tiempo prudente paras la absorción. Además, probablemente se necesite aumentar la velocidad de infusión entre interrupciones si éstas son muy frecuentes.

Cíclica: se refiere a la administración

continua durante un período de tiempo determinado (8-20 horas por día). Generalmente se infunde a la noche, permitiendo al paciente independencia diurna favoreciendo además la ingesta oral durante el día. Puede usarse tanto en estómago como en intestino delgado.

Bolos: mimetiza el patrón habitual de

alimentación gástrica, consiste en la infusión durante períodos cortos de tiempo y a intervalos predeterminados (4 a 6 veces por día). Se usa sólo en pacientes con sonda gástrica (no se tolera en intestino delgado) y facilita la administración concurrente de medicación.

Intermitente: similar a la infusión en bolos

pero en períodos más largos de tiempo, lo que puede mejorar la tolerancia. Tampoco se recomienda para sondas enterales.

Tamaño de la sonda de alimentación y localización

Cuando se administra medicación a través de una sonda se deben considerar dos aspectos importantes:






el tamaño de la sonda y el lugar donde se localiza su extremo distal. El diámetro externo de la sonda se mide en French (1 French = 0.33 mm). Se denominan pequeñas las de 5 a 12 French y grandes las de más de 14 French. Las pequeñas pueden emplazarse en estómago o intestino delgado, son más cómodas para el paciente pero tienen más riesgos de ocluirse por fórmulas enterales espesas o medicación requiriendo mayores cuidados de enfermería. Las grandes pueden usarse para alimentación y medicación pero su función principal es el drenaje y descompresión gástrica. Cuando se usan para descomprimir, no deberían usarse concomitantemente para medicación por el riesgo de remover también las drogas al succionar. Como último recurso, si el paciente lo tolera, clampear la sonda 30 min después de la administración puede mejorar algo la absorción de la droga. Las sondas de gran calibre preferidas son por ejemplo las empleadas en GPE. La ubicación de la sonda también afecta la absorción de la droga. La mayoría de las medicaciones orales se absorben en el intestino delgado pero algunas requieren al estomago para su acción o absorción y entonces tendrán mínimo efecto si el estómago es “bypaseado”. Dentro de esta categoría se encuentran

los antiácidos que neutralizan el ácido gástrico y el sucralfato y bismuto que forman una barrera protectora en el estómago. Otras medicaciones tienen un extenso 1° paso hepático en su metabolismo (opioides, antidepresivos tricíclicos, beta bloqueantes, nitritos) y al ser administrados en el yeyuno tendrán mayor absorción y consecuentemente mayor efecto sistémico. Los antifúngicos ketoconazol e itraconazol pueden tener menor biodisponibilidad cuando se administran por sondas intestinales porque requieren la acidez gástrica para una absorción óptima. Consideraciones para la administración de medicamentos con la NE Si la vía oral no está disponible, el medicamento es necesario y no puede ser administrado por una vía alternativa (transdérmica, sublingual, rectal, inyectable) entonces se usarán las sondas de alimentación. Las gástricas siempre son mejores para este uso porque suelen ser de mayor tamaño con el menor riesgo de que se ocluyan y porque la NE puede administrarse en bolos o intermitente y los medicamentos en los intervalos. Presentaciones líquidas

Generalmente son mejor absorbidas y es menos probable que ocluyan las sondas. Se prefieren los elixires y suspensiones a los jarabes que suelen producir tapones al formar grumos con la NE. Las formas líquidas se suelen usar en pediatría y al ajustar las dosis para su uso en adultos se requieren grandes cantidades que pueden ser mal toleradas.

Muchas presentaciones líquidas son extremadamente hiperosmolares o contienen grandes cantidades de sorbitol causando efectos adversos en el tracto GI. Esto es particularmente problemático cuando se administran grandes cantidades por dosis.

1) Líquidos hipertónicos: no son bien tolerados en el intestino y no deberían administrarse por esta vía ya que pueden causar distensión, calambres, náuseas y diarrea. El estómago en cambio puede diluir el medicamento con sus jugos antes de volcarlo en el duodeno minimizando este efecto. Igualmente se recomienda diluir la droga con 10-30 ml de agua estéril para suministrarlo en una sonda gástrica, puede ser necesaria mayor cantidad de agua si se administra en intestino. Fórmulas con osmolaridad >300 mOsm/kg (Am J

Hosp. Pharm. 1988; 45:832-4): Acetaminofeno elixir 65 mg/ml Acetaminofeno con codeína elixir Dexametasona solución, 1 mg/ml Sulfato ferroso líquido, 60 mg/ml Lactulosa jarabe, 0.67 mg/ml Líquidos multivitamínicos Ioduro de potasio solución,1 g/ml Cloruro de potasio líquido 10%

2) Líquidos con sorbitol: el componente sorbitol por sí

mismo puede causar molestias GI. El sorbitol es un ingrediente inactivo que se usa para mejorar el sabor y la estabilidad del medicamento pero grandes cantidades (> 20 gr/día) puede actuar como laxante osmótico. Incluso dosis menores como 10 g/día pueden causar distensión y flatulencia. Como el sorbitol es considerado inactivo, el fabricante pocas veces especifica el contenido en el producto. Fórmulas con sorbitol (Ann Pharmacother.

1993;27:269-74 , Hosp. Pharm.1993;28:741-55) Acetaminofeno líquido Amantadina solución Cimetidina solución Isoniazida jarabe Litio jarabe Pseudoefedrina jarabe Sulfonato polistireno sódico suspensión Teofilina oral suspensión

Las suspensiones (principalmente usadas para

ATB) son tal vez la formulación líquida más adecuada. En general tienen poco o nada de sorbitol. Algunas pueden ser hiperosmolares pero aumentar el agua de la dilución ayuda a disminuir la tonicidad.

Cuando se presentan eventos adversos GI usualmente se culpa a la NE, pero el sorbitol y la hiperosmolaridad de los medicamentos líquidos son también causas probables a tener en cuenta.

Los medicamentos formulados para inyección (salvo casos específicos como vancomicina para C. difficile) NO deben administrarse en el tracto GI porque no están preparados para sobrevivir en ese medio por lo que el efecto es impredecible y la osmolaridad puede ser alta causando diarrea osmótica.

Algunos medicamentos líquidos NO son aptos para la administración por sondas tal como la






suspensión oral de lansoprazol y los aceites minerales porque son muy viscosos y provocan oclusiones. La suspensión de sucralfato tampoco es adecuada porque puede causar masas insolubles y bezoares.

Los jarabes también deben evitarse particularmente cuando pueden mezclarse con la nutrición. Los jarabes con pH ácido <4 son incompatibles con las fórmulas de NE ocasionando malabsorción de nutrientes y de la droga y oclusiones de la sonda. Lo mismo puede ocurrir con el elixir de sulfato ferroso que o no es un jarabe pero es muy ácido. La dilución del jarabe no previene estos problemas, se debería cambiar por otra forma de presentación o por otro medicamento, si no es posible, se aconseja interrumpir la NE y lavar la sonda con 30 ml de agua antes y después del jarabe.

Líquidos con incompatibilidad física con las fórmulas de NE (ASPEN 2005 nutricion support practice manual, J Parenter Enteral Nutr.1983;7:186-91)

Sulfato ferroso, pH 2.2 Citrato de litio jarabe, pH 4,7 Cloruro de potasio líquido Pseudoefedrina jarabe, pH 2.5 Fosfato de sodio monobásico

Presentaciones sólidas Se reservan para situaciones en que los preparados líquidos no son convenientes o no se encuentran disponibles. Presentaciones que pueden administrarse por sonda:

Tabletas sin cubierta o con cubiertas delgadas: pueden ser trituradas a polvo en un mortero y diluidas en 15-30 ml de agua con mínima alteración de sus principios farmacocinéticos. Ejemplo: ranitidina, furosemida, AAS. Lo mismo las cápsulas de gelatina dura con polvo en su interior que puede extraerse y diluirse en 10-15 ml de agua.

Cápsulas de gelatina blanda rellenas de líquido: perforar un extremo y diluir el contenido con agua. Suele ocurrir que no puede removerse la totalidad del contenido con la consiguiente subdosificación. Alternativamente, puede disolverse la totalidad de la cápsula en agua tibia (con la precaución de no administrar la porción de gelatina no disuelta).

Cápsulas de liberación retardada que contienen gránulos con cubierta entérica: se pueden abrir y el contenido se administra por sonda pero sin triturar (ejemplo diltiazem y verapamilo). Las microesferas de las cápsulas de enzima pancreática de liberación retardada pueden administrarse diluidas en jugo de manzana. Existe el riesgo de oclusión con el contenido de las cápsulas por lo que se prefieren las sondas de más de 14 French.

Presentaciones que no deben administrarse a través

de una sonda : Comprimidos con cubierta entérica: no pueden

triturarse, la cubierta le permite al medicamento ser liberado en el intestino delgado y no en el estómago (previniendo la destrucción por el ácido) con menor irritación GI. Pueden ocurrir efectos adversos y disminuir la efectividad de la droga si se tritura, además de que suele ocluirse la sonda.

Presentaciones bucales o sublinguales: no están diseñadas para su absorción en el tracto GI, triturarlas para administrar por sonda puede resultar en menor absorción y efecto.

Medicamentos carcinogénicos, teratogénicos o citotóxicos: no deben triturarse porque pueden liberar partículas aerosolizadas tóxicas que dañan al personal de salud.

Comprimidos de liberación retardada: no se deben triturar porque se destruye el mecanismo de liberación lenta y puede resultar en picos de niveles tóxicos y valles sin efecto.

(www.ismp.org/tools/donotcrush.pdf)

Mezclado de medicamentos con las fórmulas de NE, lavado de las sondas de nutrición y dilución de medicamentos líquidos Debe evitarse la adición de medicamentos

directamente a la NE porque puede resultar en incompatibilidades físicas, menor absorción de la droga, riesgo de oclusión de la sonda y de contaminación microbiana. Además, si se interrumpe la NE por cualquier causa, la cantidad de medicamento administrado será incierta.

Varios medicamentos causan incompatibilidades droga-fórmula enteral que resultan en oclusiones de la sonda. Por ejemplo jarabes ácidos ocasionan grumos porque desnaturalizan las proteínas de la fórmula (las que tienen proteínas enteras son más afectadas que las fórmulas hidrolizadas). Para evitar esto se deben administrar estos medicamentos interrumpiendo la NE y lavando la sonda con 15-30 ml de agua antes y después. Para administrar varios medicamentos en un mismo horario, se pasará de a uno por vez y se irrigará la sonda con 5-10 ml de agua entre cada uno .La irrigación asegura además la adecuada entrega del medicamento.

La dilución de medicaciones líquidas ayuda a disminuir la osmolaridad, minimiza el riesgo de oclusión de la sonda y favorece la entrega de la droga. La cantidad de agua recomendada varía según los trabajos de 10-30 ml y hasta 60-90ml.

Momento de Administración del Medicamento

http://www.ismp.org/tools/donotcrush.pdf






Una o dos dosis diarias de medicamento y NE en bolo o intermitente hace más fácil y conveniente el trabajo que dosis múltiple y NE continua.

Algunos fármacos necesitan el estómago vacío, si el pacientes recibe NE continua, debe interrumpirse durante 30 min antes y por 30 min después de administrado el medicamento. Algunos trabajos recomiendan interrumpir 60 min antes y después para garantizar absorción adecuada (Nutr Clin Pract.2005;20.618-24).

Interacciones droga-nutriente específicas Fenitoína: La presentación líquida es la más adecuada para administrar por sonda. Sin embargo, existen interacciones bien documentadas con las fórmulas de NE. Cuando se administran conjuntamente la absorción de la fenitoína puede reducirse hasta en un 70%. Las posibles razones para la malabsorción son la adherencia a las paredes de la sonda y la unión a componentes de la NE: proteínas y sales de calcio Se recomienda interrumpir la NE 2 hs antes y hasta 2 hs después de administrada la fenitoína, diluirla en 20-60 ml de agua además de irrigar la sonda post administración con 60 ml más para asegurar la llegada al tubo digestivo. Otros recomiendan suspender por menos tiempo la NE (una hora antes y después) con adecuada irrigación de la sonda para asegurar la entrega del fármaco. Para minimizar la cantidad de tiempo que la NE está suspendida, se debería administrar la fenitoína dos veces por día en lugar de tres. Si la alimentación no puede suspenderse se puede aumentar la dosis de la droga y monitorizar frecuentemente los niveles sanguíneos (y recordar ajustar la dosis si se cambia el esquema de nutrición). Existen cápsulas de liberación prolongada cuyo contenido puede mezclarse con agua y administrarse por la sonda. La dosis diaria total de fenitoína se suministra en una sola vez por día con la sonda clampeada durante 2 hs pre y post administración de la droga. Sin embargo esto es controvertido y existen dudas acerca de la indemnidad de las propiedades de liberación sostenida de las partículas. La presentación para uso parenteral puede administrarse por sonda pero con una adecuada dilución porque es extremadamente hipertónica. Cualquiera sea la presentación utilizada deberán monitorizarse estrechamente los niveles sanguíneos y la respuesta clínica. Las fórmulas de NE hiperproteicas unen más fenitoína y por lo tanto se absorbe menos droga útil. Carbamazepina La absorción de la suspensión disminuye cuando se administra por sonda. No está claro el mecanismo de la interacción pero podría ser la adherencia a las paredes de la sonda. Se recomienda diluirla en igual cantidad de agua estéril o solución fisiológica y monitorizar los niveles sanguíneos y la respuesta clínica. Warfarina

Es conocida la resistencia a la warfarina en pacientes recibiendo NE. Inicialmente se atribuyó a la vitamina K de las fórmulas de nutrición pero los productos sin vitamina K no mejoraron mucho esta situación. Es probable que la warfarina se adhiera a proteínas de las fórmulas enterales disminuyendo su biodisponibilidad. Se recomienda interrumpir la NE por 1 hora pre y post administración, monitorizar RIN, aumentar la dosis y eventualmente cambiar a otra forma de anticoagulación (HBPM). Fluoroquinolonas La extensión de la interacción varía con el tipo de quinolona. La absorción de ciprofloxacina es la más afectada seguida por la levofloxacina y ofloxacina. La moxifloxacina no se alteraría con la NE. Se recomienda triturar las tabletas, diluirlas con 20-60 ml de agua estéril e interrumpir la NE 1 hora pre y dos horas post quinolona (no necesario para moxifloxacina). La suspensión de ciprofloxacina no debe administrarse por sonda porque causa obstrucción. Se han documentado grandes reducciones tanto en la concentración pico como en la biodisponibilidad de la ciprofloxacina cuando se administra por sonda yeyunal comparado con sonda gástrica y esto se debería a que la ciprofloxacina se absorbe principalmente en duodeno por lo que la administración en yeyuno debería evitarse. Inhibidores de la bomba de protones Estos medicamentos son ácidos lábiles y se inactivan con el ácido gástrico por lo que están diseñados para mantener su integridad hasta que llegan al medio alcalino del duodeno donde se absorben. El omeprazol, esomeprazol y lansoprazol pueden darse por sonda porque se encuentran disponibles como cápsulas de liberación retardada rellenas con gránulos con cubierta entérica pero no el pantoprazol y rabeprazol que se presentan como tabletas con cubierta entérica (no triturables). Para administrar omeprazol o lansoprazol por sondas gástricas grandes, el contenido de las cápsulas puede mezclarse con jugo de manzana o naranja, suministrarlo y posteriormente lavar la sonda con más jugo. Esto asegura un medio ácido que protege los gránulos hasta el duodeno donde la cubierta se disuelve. Debido al riesgo de oclusión, no deberían administrarse con sondas pequeñas. Diluir los gránulos en agua en vez de jugo provoca grumos con más riesgo de obstrucción. En cambio, los gránulos de esomeprazol de las cápsulas de liberación retardada o la suspensión oral deben mezclarse con agua antes de administrarse por la sonda. Para administrar omeprazol o lansoprazol a través de una sonda de yeyunostomía o gastrostomía pequeña se deben preparar soluciones alcalinas. Se disuelven los gránulos en bicarbonato al 8.4%. Esto previene la inactivación de los gránulos al aumentar el pH gástrico y hace menos probables las oclusiones de la sonda. (Hosp Pharm.2004;39:225-37). Existe una forma comercial en polvo para suspensión oral de omeprazol con bicarbonato de sodio de liberación inmediata (Zegerid) que debe mezclarse sólo con agua y para administrarlo por sonda se debe interrumpir la NE por 3 horas antes y 1 hora después.






Otra opción son las tabletas desintegrables orales de liberación lenta de lansoprazol (Prevacid) que pueden mezclarse con una pequeña cantidad agua y administrarse por sonda. La suspensión oral de lansoprazol, a diferencia de la suspensión de esomeprazol, no debe administrarse por sonda por ser muy viscosa con alto riesgo de oclusión. Sondas de alimentación obstruidas Las sondas pequeñas pueden obstruirse en un 35% de los casos influyendo las características de la fórmula de nutrición, de la sonda, y las técnicas de lavado y administración de medicamentos. Prevención:

1. durante NE continua, lavar con 30 ml de agua cada 4 hs

2. durante NE en bolos o intermitente, lavar después de cada ración con 30 ml de agua

3. uso profiláctico de una solución de enzima pancreática más bicarbonato

Sonda obstruida:

1. agua tibia 2. bebidas carbonatadas y jugo de

arándanos (aunque pueden empeorar la situación)

3. solución de enzima pancreática más bicarbonato

4. dispositivo comercial (Clog Zapper): jeringa con polvo de enzimas que se reconstituye con agua y se instila en la sonda ocluida.

Comentario: Dra. Mariela Fumale Especialista en Clínica Médica y Terapia Intensiva Ex residente Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario - Rosario El catéter en la arteria pulmonar: en el medio está la virtud Special Article: Point of View Crit Care Med 2008;36(11):3093. El catéter de Swan–Ganz (CSG) ha sido considerado una herramienta muy útil para proveer información acerca de las presiones intravasculares torácicas, el volumen minuto cardíaco y la medición de la saturación en sangre venosa mixta (SVO2). La medición de estas variables es confiable y algunas pueden efectuarse en forma continua. Mucha de esta información no puede obtenerse con los datos que pueda aportar la clínica y ha permitido comprender muchos aspectos fisiopatológicos de diferentes entidades que aquejan al paciente crítico. A pesar de la información que brinda el CSG, su utilidad ha sido puesta en duda en los últimos años. Recientemente se ha publicado un artículo donde reportan una disminución en el uso del CSG en los Estados Unidos. Los autores especulan que la ausencia de eficacia fue la principal razón para su menor utilización. Sin embargo puede haber otras

razones, como es un mejor entendimiento de procesos fisiopatológicos y el uso de otras técnicas menos invasivas como la ecocardiografía. Indudablemente, la necesidad del CSG para la evaluación de la función cardiovascular ha declinado con el tiempo. Lo que no es correcto, es pensar que la disminución en el uso del CSG, se deba a una incapacidad del mismo en brindar la información que en primer término se detallan (presiones, gasto cardiaco, SVO2). Si argumentamos que el uso del CSG no se relaciona con una disminución en la mortalidad, es posible que diferentes técnicas de monitoreo en el paciente crítico debieran ser abandonadas. Es posible que cuando se desestima un método de monitoreo por considerarlo poco útil por diferentes razones, no se tengan en cuenta, las bondades que puede tener el mismo. La disminución en el uso del CSG no significa que no sea necesario usarlo. También es probable que el CSG haya sido usado excesivamente en el pasado, principalmente en los EEUU. Actualmente el CSG se usa con mayor moderación y se intenta utilizar con aquellos pacientes que se beneficiarían más con su uso. No parece que sea el momento de abandonar en forma definitiva su uso, ya que se necesitan más datos relacionados con morbilidad y mortalidad. Si bien hay estudios que no demuestran beneficio ni perjuicios a pacientes instrumentados con CSG, puede haber un sesgo en el diseño de dichos estudios. Por ejemplo, en el estudio de la network, sobre el uso de CSG en

pacientes con SDRA, la randomización se efectuó 36 horas después del ingreso, cuando ya la monitorización es menos útil. Los dispositivos diseñados para monitorizar determinadas variables no tienen impacto en la mortalidad, y no por eso se dejan de utilizar, tal es el caso de la oximetría de pulso. Lo mismo ocurre por ejemplo, en el caso del estudio de Rivers: no es el catéter venoso central que mide en forma continua la saturación de sangre venosa central (SvcO2) lo que demostró mayor sobrevida en determinados pacientes, pero si lo es el objetivo fijado, un valor de SvcO2 mayor del 70%. Dicho objetivo se logra a través del monitoreo de una variable (SvcO2) medida a través de un instrumento, un catéter venoso central que mide la SvcO2 en forma continua. O sea, son los protocolos de tratamiento o metas de resucitación preestablecidas, guiadas a través de un instrumento (herramienta de monitoreo), los que pueden ejercer impacto en la mortalidad de determinados grupos de pacientes críticos. El CSG se utiliza en pacientes complejos, ó en aquellos donde se desea obtener datos, asequibles solo a través de dicho instrumento. La aplicación de ciertos protocolos de tratamiento pudieran mejorar el uso del CSG, pero incorporar datos hemodinámicos a protocolos de tratamiento para grupos de pacientes críticos heterogéneos, no parece fácil, por diferentes razones. Por ejemplo, “adecuado”, no es sinónimo de “normal”, tal es el caso de un alto índice cardíaco (IC) con bajas resistencias vasculares, una situación apropiada en un paciente séptico. Una saturación en sangre venosa mixta (SvO2) baja puede ser esperada en un paciente con anemia. Además, la integración de determinadas variables es necesaria y a veces compleja. Por ejemplo, asociar el IC a la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) puede no






alcanzar para interpretar determinada situación hemodinámica, y es necesario integrar a esos datos, los valores de SvO2. Si hay evidencias que no apoyan el beneficio del uso del CSG, ¿porque un instrumento de monitoreo menos invasivo tendría impacto en la evolución de un paciente crítico? La presión venosa central (PVC) no refleja la POAP, los nuevos métodos menos invasivos que se utilizan para estimar el IC no son tan exactos y la SvcO2 no refleja exactamente la SvO2. También puede ocurrir que actualmente no sea necesario un estrecho monitoreo hemodinámico como previamente se suponía. Entonces, para que apurarse a utilizar otro método de monitoreo porque sea nuevo y no invasivo, para reemplazar a uno que actualmente está en la mira de todas las críticas. La ausencia de beneficio en el uso de ciertas variables hemodinámicas plantea serios problemas en la práctica cotidiana del manejo del paciente crítico. Esto tiene dos lecturas: la primera es que el uso del CSG no influencia el tratamiento y por lo tanto no influencia la evolución de los pacientes y la segunda es que las modificaciones en el tratamiento no producen una mejoría en el desarrollo del proceso subyacente, por lo tanto las intervenciones terapéuticas son inefectivas. Con respecto a esto último, hay evidencias de que la modificación de un tratamiento influye en la evolución de un paciente. Por lo tanto si la intervención terapéutica es útil, puede deducirse por otra parte que la información que brinda el CSG puede ser analizada en forma inadecuada. Se reitera que no es un instrumento en si mismo lo que puede influir en la evolución de un paciente, solo si este puede guiar un tratamiento. También es cierto que es difícil desarrollar protocolos de tratamientos guiados por información que brinda el CSG por que la población de pacientes críticos es heterogénea y compleja. Se propone revisar las bases del manejo hemodinámico del paciente crítico y reevaluar la forma en que se usa el CSG. Es probable que si se usa menos el CSG, los médicos estarán menos entrenados en su uso e interpretación de variables, por lo que es probable que se requiera una propuesta de entrenamiento adecuado y continuo en el uso del CSG. Se destaca como punto importante cuando se use el CSG, una adecuada medición, interpretación y aplicación de los datos obtenidos a través del mismo. Según la opinión de algunos centros con experiencia en CSG, quienes han reportado mejor pronóstico en los pacientes instrumentados con el mismo, el diseño de un protocolo global que guie el tratamiento de acuerdo a las mediciones hechas con un CSG es complejo. El CSG si se utiliza adecuadamente brinda importante información acerca de la hemodinamia del paciente crítico, cuando se realiza apropiadamente por personal entrenado a tal efecto. Parece oportuno continuar capacitando médicos y enfermeros para un sabio manejo del CSG, por lo menos así parece realizarse en hospitales escuela. Parece redundante, pero el CSG es como otros instrumentos destinados a realizar diagnósticos, hay que saber cuando indicar su uso e interpretar adecuadamente la información que nos proporcionan.

Comentario: Juan Carlos Pendino Especialista en Clínica Médica y Terapia Intensiva Unidad de Terapia Intensiva Hospital de Hellín (España) Infección en la patogénesis y en el curso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. N Engl J Med 2008;359:22-27. Este artículo, es una interesante revisión, publicado en NEJM recientemente, donde se pone un poco de claridad, en parte al menos, en la patogénesis de la EPOC y en el curso de la enfermedad asociada a las infecciones del tracto respiratorio. Luego de una breve reseña histórica, los autores, avanzan sobre el rol de las bacterias como causa de las exacerbaciones. Los estudios con diseño mejorado, han establecido que el 50% de las exacerbaciones son producidas por infecciones bacterianas. Un importante estudio informó la presencia de Haemophilus influenzae intracelular en biopsias del 87% de pacientes intubados por exacerbaciones, comparado con el 33% en EPOC estables y el 0% en pacientes sanos. La adquisición de nuevas cepas bacterianas juega un rol central en las exacerbaciones, como ser nuevas cepas de H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae o Pseudomona aeruginosa. Los factores patogénicos y del huésped son determinantes en la adquisición de una nueva cepa bacteriana. Por ejemplo; las cepas de H. influenzae

muestran aumento en la adherencia de células epiteliales, en la inducción de IL-8 y aumento del reclutamiento de neutrófilos, comparadas con cepas colonizadoras. Los factores del huésped son también fundamentales, como ser el empeoramiento de la inmunidad innata, la experiencia inmunológica previa, y la naturaleza de la respuesta inmune adaptativa, dando como resultado más bacterias y un aumento inflamatorio tanto de la vía aérea como sistémica. Estas esfacelan antígenos de la pared celular altamente inflamatorios, como endotoxinas, peptidoglicanos y proteínas de la membrana externa, las cuales se depositan en la vía aérea. La respuesta inmune específica a la cepa deja al huésped susceptible a la infección por otra cepa bacteriana patogénica, explicando en parte el modelo de exacerbación recurrente que caracteriza a la EPOC. En cuanto a los virus como causa de exacerbaciones los estudios por PCR revelan que pueden detectarse en 1/3 a 2/3 de las exacerbaciones. Los mecanismos por los cuales los virus inducen exacerbaciones se han dilucidado parcialmente. La infección viral induce la liberación de mediadores inflamatorios, incluyendo citoquinas y quimoquinas. La presencia de eosinófilos en la vía aérea en exacerbaciones por virus destaca el rol del huésped para determinar la severidad de la inflamación y de los síntomas. Los virus más comunes son: rinovirus, pero en exacerbaciones más severas el virus de la influenza es el más común. El virus sincitial respiratorio y el metapneumovirus humano se han






reconocido recientemente como causa de exacerbaciones. Las exacerbaciones causadas por la interacción de virus y bacterias son más severas y tienen niveles de marcadores inflamatorios más altos que las causadas por virus o bacterias por separado. Los virus alteran la expresión de las moléculas receptoras en las células epiteliales, permitiendo la mayor adherencia bacteriana. De la misma forma, la infección bacteriana primaria aumenta la susceptibilidad a la infección viral. Para reforzar lo establecido en el tema, colonización bacteriana e inflamación, dos estudios de BAL mostraron niveles aumentados de neutrófilos, TNFα, IL-8 y Metaloproteinasa 9. La IL-8 y los neutrófilos juegan un papel importante en el desarrollo de la EPOC. A su vez diversos trastornos de la defensa innata del pulmón ocurren en EPOC, a saber: empeoramiento del aclaramiento mucociliar, disminución de las proteínas del surfactante A y D, la deficiencia de lisozima salival y del inhibidor secretorio de proteasas del leucocito, alteración de la fagocitosis de macrófagos alveolares, aumento de la adherencia de bacterias a células epiteliales. Los receptores TLRs juegan un papel crítico en la protección del huésped contra la infección bacteriana, los mismos están alterados o disminuidos. El factor nuclear kB (NF-kB) está activado, como así también el factor β de transformación de crecimiento,

las proteínas quinasas activadas por mitógeno p38 y la fosfoinositida-3-quinasa. Se crea de esta manera un círculo vicioso de vital importancia. La falla de la defensa innata de los pulmones permite que se establezca la infección en las vías respiratorias. A su vez, los patógenos respiratorios afectan aún más la defensa innata del pulmón creando el círculo vicioso mencionado. Hay ensayos clínicos, que en la actualidad están revisando el uso de macrólidos en forma intermitente para la profilaxis de exacerbaciones. Los autores finalizan, a modo de recomendación, continuar investigando en cuanto a la interacción de virus, bacterias e inmunidad del huésped y las implicancias del denominado círculo vicioso, los cuales proporcionan una mejor comprensión de la importancia de la infección en la EPOC, como así también los nuevos métodos terapéuticos direccionados al aumento o a la modulación de la inmunidad innata o adaptativa y a la utilización de antimicrobianos específicos. Comentario: Dr. Rogelio Pendino Especialista en Neumonología

Artículos on line Recomendados

Coordinación: Prof. Dr. Alfredo Rovere

Intoxicación por monóxido de carbono L K Weaver. N Engl J Med 2009; 360:1217-25. LINK: http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/12/1217 http://content.nejm.org/cgi/reprint/360/12/1217.pdf Describe los signos y síntomas de la exposición al monóxido de carbono (CO) según el nivel de CO en el aire y la duración de la exposición (desde una fase asintomática hasta la intoxicación aguda y muerte); la figura 1, aunque es esquemática (no trae valores absolutos), resulta muy ilustrativa. El CO produce hipoxia por formar carboxihemoglobina, la que corre a la izquierda la curva de disociación de la oxihemoglobina, lo que conduce a una reducción en el transporte y la entrega de oxígeno a los tejidos; el CO tiene una afinidad unas 250 veces mayor que el oxígeno por la hemoglobina, hecho fundamental para comprender el gran valor de la administración de oxígeno 100% en la intoxicación aguda por CO. Otros efectos del CO, que colaboran con la hipoxia para inducir lesión neurológica y cardíaca, se esquematizan en la figura 2. Menciona las secuelas neurológicas que pueden observarse después de la intoxicación aguda; muestra en figura 3 algunos hallazgos anormales que pueden

encontrarse en imágenes de resonancia magnética en cerebro. Considera: . manejo de la intoxicación aguda en el corto tiempo, destacando la administración de oxígeno 100 % . oxígeno hiperbárico: aunque sigue siendo una terapia controvertida y algunos no la emplean, en opinión del autor puede resultar beneficiosa en intoxicaciones severas, según el nivel de carboxihemoglobina en sangre, la edad y otras condiciones que enumera (el Dr. Weaver es del Department of Hyperbaric Medicine, LDS Hospital, Utah) . manejo de las secuelas en el largo tiempo . prevención de intoxicación por CO . áreas de incertidumbre . secuelas . variabilidad entre pacientes . oxígeno hiperbárico y otras terapias . guías de tratamiento . conclusiones y recomendaciones Otras informaciones sobre CO: Effects on health of prolonged exposure to low concentrations of carbon monoxide C L Townsend, R L Maynard http://oem.bmj.com/cgi/reprint/59/10/708.pdf

http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/12/1217

http://content.nejm.org/cgi/reprint/360/12/1217.pdf

http://oem.bmj.com/cgi/reprint/59/10/708.pdf






En nuestro medio, el SERTOX, que dirige el Prof. de Farmacología Dr. Juan C Piola, publica múltiples informaciones sobre distintas intoxicaciones; ejemplo, noticias periodísticas sobre muertes por CO, y otros aspectos relacionados con este tóxico: http://www.sertox.com.ar/modules.php?name=News&file=article&sid=981 Material sobre intoxicación por CO, del Centro Nacional de Intoxicaciones, del Hospital Posadas de Bs As, útil para diversos propósitos: http://www.enargas.gov.ar/Publicaciones/Avisos/2002/Hospital%20Posadas.ppt#7 Se aprecia la mayor frecuencia de intoxicaciones en relación con el empleo de calefacción inadecuada, en los meses de invierno. La información que presenta nos da ideas sobre la prevención.

Principales novedades en terapéutica del 2008 Buttletí Groc 21: 13-16; 2008 (octubre-diciembre) LINK: http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg214.08e.pdf La Fundación del Instituto Catalán de Farmacología (dirigida por el Profesor J R Laporte), sin fines de lucro y sin vinculación con los laboratorios farmacéuticos y con las administraciones sanitarias, sostiene entre otras cosas, este importante boletín, y el Sistema de Información en Terapéutica y Salud (SIETES). Es una excelente fuente para buscar información confiable sobre fármacos, sin la distorsión que caracteriza a la propaganda. Ellos han seleccionado y consideran importantes, entre otras, las siguientes novedades, que en gran parte reproducimos textualmente:

. la falta de respuesta al efecto antiagregante del clopidogrel en aproximadamente un tercio de los pacientes. En este mismo número del boletín consideran las variantes genéticas que disminuyen la conversión de la pro-droga clopidogrel en su metabolito activo, comparan los riesgos del clopidogrel con aspirina y comentan la interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones. Sostienen que en la prevención secundaria de la morbimortalidad cardiovascular, el antiagregante de elección es la aspirina (a excepción de la terapéutica dual temporaria, tras un stent coronario). . el riesgo de suicidio por antiepilépticos; . el aumento de la mortalidad con antipsicóticos clásicos y atípicos; . el riesgo de fracturas con inhibidores de la bomba de protones o con glitazonas; . las alertas de fibrilación auricular y dolor óseo grave por bifosfonatos; . las dudas sobre la eficacia y la toxicidad de ezetimibe; . la polémica sobre el tratamiento de la hipercolesterolemia en niños; . el posible aumento de riesgo cardiovascular con anticolinérgicos inhalados (ipratropio o tiotropio) en la EPOC; . algunos nuevos ensayos clínicos sobre el tratamiento de la hipertensión arterial; . los resultados de los ensayos en pacientes diabéticos sobre la falta de eficacia de un tratamiento hipoglucemiante intensivo para reducir la morbimortalidad cardiovascular; . la falta de eficacia de la aspirina en prevención primaria cardiovascular; . la crisis de confianza en la investigación clínica promovida por la industria, y las publicaciones que la describen.

En (www.icf.uab.es), y en la base de datos SIETES (www.sietes.org) se puede encontrar información más exhaustiva sobre estas y otras cuestiones.

Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana

Coordinación: Dr. Sebastian García Zamora

¿Es útil la auscultación abdominal en busca de soplos en la evaluación de pacientes Hipertensos? Is listening to abdominal bruit useful in the evaluation of Hypertension? JAMA. 1995 Oct 25;274(16):1299-301 La auscultación abdominal es un procedimiento muchas veces olvidado dentro del examen físico de dicha región, quizá en buena medida debido a la limitada información que brinda, comparado con su realización en otras áreas, y lo dificultoso de la interpretación de algunos hallazgos.

Cuando se pretende investigar la presencia de un

soplo abdominal el paciente debe estar recostado, inicialmente en decúbito supino. Se deben auscultar el epigastrio y los cuatro cuadrantes anteriores del abdomen, apoyando el diafragma del estetoscopio y ejerciendo una presión moderada con este. Luego, según algunos autores, se debería continuar auscultando la columna vertebral y los flancos (entre T-12 y L-2) con el objetivo excluir la presencia de algún soplo que pueda ser percibido mejor desde esta posición; si bien no hay datos que avalen esta recomendación, este accionar parecería lógico desde un punto de vista anatómico. Si se detectara la

http://www.sertox.com.ar/modules.php?name=News&file=article&sid=981

http://www.sertox.com.ar/modules.php?name=News&file=article&sid=981

http://www.enargas.gov.ar/Publicaciones/Avisos/2002/Hospital%20Posadas.ppt#7

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http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg214.08e.pdf

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presencia de un soplo, este debe ser correlacionado con el ciclo cardíaco mediante la palpación del pulso carotídeo.

La prevalencia de soplos abdominales en sujetos sanos es variable. Distintos trabajos que analizaron este hecho arrojaron cifras algo dispares, situando este hallazgo entre 6.5% y 31%. De ellos, el estudio que reunió mayor cantidad de sujetos fue el de Rivin (n = 426), que halló una prevalencia del 18%. Por otro lado, cuando se analizaron en forma conjunta los datos de este y otro estudio, incluyéndose casi 600 pacientes, el grupo etario de sujetos sanos con mayor prevalencia de soplos abdominales fue el de 15-40 años. Como contrapartida, la prevalencia de este hallazgo entre mayores de 55 años fue calculada por el autor de esta revisión en 4.9%. Otro trabajo comparó la frecuencia de soplos abdominales en 170 voluntarios sanos y 155 pacientes con cifras elevadas de presión arterial. La prevalencia en el primer grupo fue de 16%, contra un 28% hallado en el segundo grupo. De este modo, la prevalencia de soplos abdominales parecería ser mayor entre sujetos hipertensos.

Frente al hallazgo de un soplo abdominal, son múltiples las etiologías posibles; así, un soplo epigástrico puede corresponder a hipertensión renovascular, soplo “inocente” o a una neoplasia pancreática. Los soplos en los carcinomas hepáticos se detectan con mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho, mientras que los debidos a fístulas arteriovenosas esplénicas o aneurismas de dicha arteria, se han descrito principalmente en el cuadrante superior izquierdo. Soplos periumbilicales pueden ser oídos en casos de isquemia mesentérica; en pacientes ancianos un soplo abdominal puede corresponder también con un aneurisma de la aorta abdominal. Un estudio que evaluó 102 pacientes con aneurismas abdominales demostró la presencia de soplos en dicha región en el 28% de los casos. Otras causas de soplo abdominal pueden ser la hipertrofia renal unilateral, gastroenteritis y aneurismas en otros vasos abdominales (como los de la arteria hepática).

Algunas de estas causas pueden descartarse de modo bastante sencillo en base a la clínica, como sería el caso de una isquemia mesentérica, que cursa con dolor abdominal sumamente intenso y desproporcionado a los hallazgos de la exploración abdominal, o una gastroenteritis, que suele acompañarse de diarrea, vómitos, dolor abdominal o una combinación de estas manifestaciones. En el caso de los aneurismas de la aorta abdominal, es posible que muchos de ellos puedan sospecharse a partir de la palpación del abdomen. Los aneurismas de otros vasos suelen ser asintomáticos, pero si producen síntomas lo más frecuente es que ocasionen dolor abdominal en la región afectada. Algunos tratados mencionan la presencia de un soplo abdominal presente en hasta el 50% de los casos de isquemia mesentérica crónica, la cual suele presentarse en pacientes de edad, y se caracteriza por dolor cólico, sordo, periumbilical o hipogástrico que surge 15-30 minutos postprandial y persiste por varias horas.

Si bien las variaciones inter e intraobservador en la detección de soplos abdominales no se han estudiado de modo exhaustivo, datos de un estudio avalarían el hecho de que, si se estandarizan los procedimientos a realizar, la variación sería aceptable -es decir, no de

una magnitud suficiente como para afectar el valor de los datos hallados-.

Respecto de la significación de este hallazgo, dos estudios tuvieron un muy alto rigor científico, comparando los resultados de la auscultación abdominal con los hallazgos de angiografía en pacientes hipertensos, reuniendo entre ambos 381 sujetos. El trabajo de Grim et al. investigó la presencia de soplo abdominal sisto-diastólico en 263 pacientes, de los cuales posteriormente se comprobó que 64 padecían hipertensión renovascular. La sensibilidad de este hallazgo fue de 39%, mientras su especificidad de 99%. Así el LR+ fue de nada menos que 39. Si bien el intervalo de confianza -IC- obtenido fue muy amplio (9.4 a 160), el límite inferior del mismo es aún sumamente elevado, avalando el enorme valor de este signo. El LR- de este hallazgo es, sin embargo, prácticamente inútil, con un valor de 0.6. El segundo estudio, realizado por Fenton et al. exploró la presencia de cualquier soplo abdominal, incluyendo aquellos solamente sistólicos. La sensibilidad y especificidad respectiva de este descubrimiento fue de 63% y 90% respectivamente, siendo su LR+ francamente menor, 6.4, con un IC de 3.2 a 12.6. Aquí tampoco el LR- fue de utilidad. Al comparar el valor de ambos hallazgos, la presencia de un soplo sisto-diastólico fue estadísticamente significativa menos sensible pero más específica que la auscultación de un soplo sistólico para la detección de hipertensión renovascular.

Otros estudios respecto del valor de este hallazgo no reunieron la rigurosidad necesaria para ser analizados.

Al intentar establecer las características de los soplos hallados, en cuanto a tono, intensidad y localización, con el propósito de establecer la etiología de los mismos, los resultados han sido contradictorios o no concluyentes. Tampoco se demostró uniformidad en la capacidad de localización de la arteria estenosada a partir del sitio de auscultación del soplo. Así, se sugiere en esta revisión la clasificación de los soplos auscultados en abdomen simplemente como sistólicos o sisto-diastólicos. Pese a esto, quizá sea conveniente por cuestiones de seguimiento establecer también la región del abdomen donde el soplo ha sido auscultado.

También fueron conflictivos los resultados de los estudios que pretendieron relacionar la presencia/ausencia de soplo con los resultados a largo plazo de las intervenciones en los pacientes con hipertensión renovascular.

Conclusiones

Debido a la relativa alta prevalencia de soplos “inocentes” entre pacientes jóvenes y sanos, si se ausculta un soplo abdominal sistólico en un sujeto asintomático con presión arterial normal no está justificado realizar estudios complementarios adicionales.

Por motivos similares, la auscultación rutinaria del abdomen en busca de soplos en pacientes sanos, asintomáticos y normotensos es de poco valor en este subgrupo de pacientes.

Debido a su baja sensibilidad, la ausencia de soplo abdominal no posee suficiente valor






para excluir una posible hipertensión renovascular.

La presencia de un soplo abdominal sistólico, y muy especialmente la auscultación de un soplo abdominal sistodiastólico, en un paciente hipertenso es sugestivo de hipertensión renovascular, y la misma debería ser descartada adecuadamente.

La hipertensión renovascular se refiere a la

hipertensión causada por una hipoperfusión renal. La causa más frecuente de hipertensión renovascular en la edad adulta es la estenosis ateroesclerótica en la arteria renal; sin embargo, la enfermedad renovascular ateroesclerótica no siempre provoca una hipoperfusión suficiente para desencadenar hipertensión. Las displasias fibromusculares son la causa más frecuente de esta etiología en los pacientes jóvenes. La fibrodisplasia de la media, la más prevalente de las displasias, se observa predominantemente en mujeres. Ante un paciente con reciente diagnóstico de hipertensión arterial es necesario plantearnos la posibilidad de que pueda corresponder a una causa secundaria de la misma. Si bien excede el propósito del presente ahondar en este tema, debemos aclarar que no está justificado el estudio exhaustivo de todos los pacientes, sin una sospecha clínica adecuada. Sin embargo, una anormalidad en el examen físico o el laboratorio justifica plenamente la realización de nuevos estudios. Por ello sería conveniente auscultar el abdomen de todo paciente hipertenso, debido a lo simple y económico de la prueba, y el gran valor que tendría el hallazgo de un soplo en este contexto, pero teniendo presente que la ausencia del mismo en modo alguno es un argumento para desestimar otros indicios de hipertensión secundaria. Referencias 1- Giner Galvañ V, Esteban Giner M J. Estrategias para el despistaje de la HTA secundaria. Hipertensión (Madr.). 2006;23(9):284-97. 2- Rosner MH. Renovascular hypertension: can we identify a population at high risk? South Med J. 2001 Nov;94(11):1058-64. 3- Marin M. Hipertensión Arterial Secundaria. Tratado de Cardiología de la Federación Argentina de Cardiología: Sección Hipertensión Arterial. Publicación electrónica, 2008. 4- Kaplan NM, Rose BD. Who should be screened for renovascular or secondary hypertension? UpToDate; update febrero 7, 2008. 5- Fontseré N, Bonet J, Bonal J, Romero R. Hipertensión Arterial y soplo abdominal. Nefrologia. 2004;24 Suppl 3:105-8. 6- Vasbinder GB, Nelemans PJ, Kessels AG, Kroon AA, de Leeuw PW, van Engelshoven JM. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected of having renovascular hypertension: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2001 Sep 18;135(6):401-11. 7- van Helvoort-Postulart D, Dirksen CD, Nelemans PJ, Kroon AA, Kessels AG, de Leeuw PW, Vasbinder GB, van Engelshoven JM, Hunink MG. Renal artery stenosis: cost-effectiveness of diagnosis and treatment. Radiology. 2007 Aug;244(2):505-13. Epub 2007 Jun 20. 8- Olin JW. Recognizing and managing fibromuscular dysplasia. Cleve Clin J Med. 2007 Apr;74(4):273-4, 277-82.

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