Titulo # DOC Experto Tcnico Fecha de Emisin Estado Revisin Fecha Revisin Prxima Revisin Pag.

Lista de Chequeo Aislamiento

TS-SS13F1E Brett McDonald 04.11.14 V0 28.10.14 28.04.15 1 de 2

Lista de Chequeo Aislamiento

LC:

Apertura Fecha/Hora: Departamento/Compaa:

Descripcin del trabajo a realizarse:

Equipo/Planta a aislar:

1. Aislamiento de Fuentes de energa Tipo de energa

a intervenir Localizacin del punto de aislamiento

Nmero de candado

Nombre del Aislador

Control del Aislamiento Aislador

Autorizado Supervisor de Aislamiento

2. Verificacin inicial por responsables (12 pasos) Complete las casillas antes de iniciar el trabajo 3. Responsable del Aislamiento

Supervisor de Aislamiento

Nombre Firma

Aislador Autorizado

Nombre Firma 4. Registro de firmas Colocacin de candados personales (Confirmar Punto de aislamiento)

Nombre Firma Nombre Firma

Si necesita ms espacio para firmas, utilice otra lista de chequeo y adjuntarlo al actual

1. Identificar Fuentes de Energa 2. Informar a las partes interesadas 3. Aislar y asegurar las Fuentes de Energa 4. Colocar el candado del Aislador Autorizado y del Supervisor de Aislamiento 5. Verificar la efectividad del aislamiento de las energas identificadas en los equipos a

intervenir 6. Empezar el trabajo

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TS-SS13F1E Brett McDonald 04.11.14 V0 28.10.14 28.04.15 2 de 2

Lista de Chequeo Aislamiento

5. Verificacin Final (12 pasos) Complete las casillas antes de iniciar el trabajo 6. Registro de firmas para el cierre Remover los candados

Nombre Firma Nombre Firma

Si necesita ms espacio para firmas, utilice otra lista de chequeo y adjuntarlo al actual 7. Transferencia de la Lista de Chequeo de Aislamiento

ENTREGA RECIBO Nombre Firma Nombre Firma

Si necesita ms espacio para firmas, utilice otra lista de chequeo y adjuntarlo al actual 8. Cierre de Lista de Chequeo Fecha y Hora Supervisor del Aislamiento Nombre Firma

Aislador Autorizado Nombre Firma

7. Completar el trabajo 8. Verificar el trabajo 9. Despejar el rea 10. Quitar el candado 11. Restaurar energa 12. Verificar la operacin