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LISTA COMPLETADE MEDICAMENTOS(FORMULARIO) 2019

Información sobre la lista de medicamentos con receta

Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO)

Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-800-407-9069, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.Medicaplans.com

Número de ID del Formulario 00019086, Versión 10Y0066_180629_123918_SP_v85.03_C Última actualización: 1 de octubre de 2018

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ÍNDICE¿Qué es una Lista de Medicamentos?......................................................................................................3

Nota para los miembros actuales:.............................................................................................................3

¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4

¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4

¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4

Niveles y etapas de pago de los medicamentos......................................................................................5

Programa Ayuda Adicional.........................................................................................................................5

¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................6

¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 8

¿Cómo puedo conseguir una excepción?................................................................................................8

¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................9

¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?........................................................................................ 10

Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes.........................................................................................12

Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)..................................................................................................................... 13

Medicamentos cubiertos listados por condición médica..................................................................... 30

Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)...........................................................................98

Medicamentos cubiertos adicionales................................................................................................... 122

¿Preguntas?

Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-800-407-9069, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

2 3¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran conjuntamente para seleccionar los medicamentos que son necesarios a fin de que el tratamiento y el cuidado de la salud que recibe sean integrales.

Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:

· El medicamento se use para una indicación médicamente aceptada,

· La receta se surta en una farmacia de la red y

· Se sigan otras reglas del plan.

Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura.

Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada con fecha 1 de octubre de 2018.

Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.

Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a Medica HealthCare Plans MedicareMax.

34¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:

1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las .......páginas 13–29. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el

número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” en las .......páginas 30–97. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría Agentes Cardiovasculares. Allí es donde encontrará los medicamentos que .......tratan las condiciones cardíacas.

¿No puede encontrar su medicamento?Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.Medicaplans.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.

¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.

Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.

En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).

¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Generalmente, los medicamentos compuestos están excluidos del formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte la Evidencia de Cobertura.

4 5Niveles y etapas de pago de los medicamentosLa cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubierto dependerá de:

· La etapa de cobertura de medicamentos en que usted se encuentre. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.

· El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.

Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta acerca del costo de sus medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Nivel del Medicamento Incluye

Nivel 1:Genéricos preferidos

Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor costo.

Nivel 2:Genéricos

Muchos medicamentos genéricos.

Nivel 3:De marca preferidos

Muchos medicamentos de marca comunes, llamados medicamentos de marca preferidos y algunos medicamentos genéricos de mayor costo.

Nivel 4:Medicamentos no preferidos

Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no preferidos.

Nivel 5:De especialidad

Medicamentos genéricos y de marca exclusivos o de costo muy alto.

Además, su plan ha agregado la cobertura de algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos por la Parte D de Medicare. Para la lista de estos medicamentos, consulte la sección “Medicamentos cubiertos adicionales” en la página 122.

Programa Ayuda AdicionalSi cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la “Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy Rider, LIS Rider) a la Evidencia de Cobertura”. Léala para saber sus costos. También puede comunicarse con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

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¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” que comienza en la página 30. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.

También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones con respecto a la preautorización y la terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Reglas y Límites de la Cobertura

PA = Preautorización El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preaprobación correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición médica cubierta por Medicare. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.

QL = Límites de cantidad

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.

ST = Terapia escalonada

Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición médica que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra el medicamento que usted quiere. Si ya probó otros medicamentos o si su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.

6 7Otras Reglas de Cobertura Especiales

B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente por Medicare.

LA = Acceso limitado

Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.

MME = Equivalente a miligramos de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME) y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.

7D = Límite de 7 díasUn medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin antecedentes recientes de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen antecedentes recientes de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.

DL = Límite de suministroSe aplican límites de suministro para este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por receta.For Track Refered Purpose

Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 8 o consulte la Evidencia de Cobertura.

Si no obtiene la aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.

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¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. O visite www.Medicaplans.com para buscarlo por Internet. La información se actualiza con frecuencia.

Si se entera de que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas cosas:

1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.

2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.

¿Cómo puedo conseguir una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.

Tipos de excepciones que usted puede pedir

· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.

· Excepción con respecto al nivel: Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento.

Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los otros medicamentos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.

¿Quién puede pedir una excepción?

Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción por teléfono a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.

¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?

Una vez que recibamos la declaración de su médico en respaldo de su solicitud de una excepción, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud podría correr un grave peligro si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud rápida, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.

8 9¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que el plan cubra un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía.

El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción:

Si usted… Y… Es posible que cubramos…

es un miembro nuevo desde hace menos de 90 díasOfue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan

no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo

un suministro temporal de al menos 30 días

está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo

un suministro temporal de al menos 31 días

ha estado en el plan durante más de90 días

está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente

un suministro de emergencia de al menos 31 días

está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año

no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo

un suministro temporal de al menos 30 días

está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo

un suministro temporal de al menos 31 días

La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Si su receta es por menos días, permitiremos resurtidos que proporcionar un suministro de al menos el número de días indicado en el cuadro de arriba. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

Después de este suministro temporal de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.

910¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?Tratamos de cambiar lo menos posible la Lista de Medicamentos durante el año del plan. Ocasionalmente, es posible que necesitemos hacer cambios por razones de seguridad o de otra índole.

La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:

· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.

· Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.

· Cambia los requisitos o límites de un medicamento.

· Transfiere un medicamento a otro nivel.

Si agregamos nuevos medicamentos genéricos

Es posible que eliminemos inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de Medicamentos, si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas o menos restricciones. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente lo pasaremos a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos nuevas restricciones. Si usted está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le comuniquemos el cambio por adelantado, sino que más adelante le proporcionemos la información sobre los cambios específicos que hayamos hecho.

Si hacemos dicho cambio, usted o su profesional que receta pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. El aviso que le proporcionemos también incluirá información sobre lo que puede hacer para solicitar una excepción; usted además puede buscar información en la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 8.

Si quitamos un medicamento de la lista

Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) determina que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.

Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites

Si agregamos el requisito de preaprobación, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene alguna regla o límite, consulte el cuadro de las páginas 98-121.

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Si hay algún cambio, le avisaremos

Si un medicamento que usted está tomando es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D Explanation of Benefits, Part D EOB). Si se produce algún cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de al menos 30 días del medicamento para que tenga tiempo de hablar con su médico. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos que cubre su plan, llame a Servicio al Cliente o visite www.Medicaplans.com para encontrar esa información en Internet.

1112Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes

Medicamentos envasados con un suministro extendido de días

Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más que 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes

Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.

El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:

1. Dosis orales sólidas de antibióticos.

2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.

Para obtener más informaciónSi desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, estamos a su disposición para ayudarle. Llame gratis a Servicio al Cliente al 1-800-407-9069, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. O visítenos en Internet en www.Medicaplans.com.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)

A

Abacavir..................................56

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine........................... 56

Abacavir/Lamivudine.............56

Abelcet....................................46

Abilify Maintena......................53

Abstral.....................................32

Acamprosate Calcium DR.....34

Acarbose................................ 58

Acebutolol HCl....................... 63

Acetaminophen/Codeine......32

Acetazolamide........................67

Acetazolamide ER..................67

Acetic Acid............................. 93

Acetylcysteine........................ 96

Acitretin...................................71

Actemra.................................. 88

ActHIB.....................................88

Actimmune............................. 88

Acyclovir................................. 55

Acyclovir Sodium................... 55

Adacel.....................................88

Adapalene.............................. 71

Adcirca....................................95

Adefovir Dipivoxil................... 55

Adempas................................ 95

Advair Diskus......................... 96

Advair HFA..............................96

Afeditab CR............................ 64

Afinitor.....................................50

Afinitor Disperz.......................50

Ala-Cort................................... 79

Albenza................................... 51

Albuterol Sulfate.................... 94

Alclometasone Dipropionate.............................................. 79

Alcohol Prep Pads................. 90

Alecensa................................. 50

Alendronate Sodium..............90

Alfuzosin HCl ER....................79

Alinia....................................... 51

Allopurinol.............................. 48

Alocril...................................... 91

Alomide...................................91

Alosetron HCl......................... 77

Alphagan P............................. 91

Alprazolam..............................58

Altavera................................... 82

Alunbrig.................................. 50

Alyacen 1/35.......................... 82

Amantadine HCl.....................52

AmBisome.............................. 46

Amethia...................................82

Amethia Lo............................. 82

Amikacin Sulfate.................... 34

Amiloride HCl......................... 67

Amiloride/Hydrochlorothiazide.............................................. 65

Aminosyn 7%/Electrolytes.... 73

Aminosyn 8.5%/Electrolytes.............................................. 73

Aminosyn II.............................73

Aminosyn II 8.5%/Electrolytes.............................................. 73

Aminosyn-HBC.......................73

Aminosyn-PF.......................... 73

Aminosyn-RF.......................... 73

Amiodarone HCl.....................63

Amitiza.................................... 77

Amitriptyline HCl.................... 45

Amlodipine Besylate..............64

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium........... 65

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl.....................65

Amlodipine Besylate/Valsartan.............................................. 65

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil........................... 65

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide............ 65

Ammonium Lactate............... 71

Amoxapine............................. 45

Amoxicillin.............................. 37

Amoxicillin/Clavulanate Potassium.............................38

Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER.......................38

Amphetamine/Dextroamphetamine............69

Amphotericin B...................... 46

Ampicillin................................ 38

Ampicillin Sodium..................38

Ampicillin-Sulbactam.............38

Ampyra....................................71

Anadrol-50.............................. 82

Anagrelide HCl.......................61

Anastrozole.............................50

Androderm............................. 82

14Tracked14 14

Anoro Ellipta............................96

Apokyn.................................... 52

Apraclonidine..........................91

Aprepitant................................46

Apri.......................................... 82

Apriso...................................... 89

Aptiom..................................... 42

Aptivus.....................................57

Aralast NP............................... 78

Aranelle................................... 82

Aranesp Albumin Free........... 61

Arcalyst....................................88

Aripiprazole.............................53

Aripiprazole ODT.................... 53

Aristada................................... 53

Arnuity Ellipta..........................93

Ashlyna....................................82

Aspirin/Dipyridamole............. 62

Atazanavir Sulfate...................57

Atenolol................................... 63

Atenolol/Chlorthalidone.........65

Atomoxetine............................70

Atorvastatin Calcium.............. 68

Atovaquone.............................51

Atovaquone/Proguanil HCl....51

Atripla...................................... 56

Atropine Sulfate......................90

Atrovent HFA...........................94

Aubagio................................... 71

Aubra....................................... 82

Augmented Betamethasone Dipropionate.........................79

Auryxia.....................................76

Austedo................................... 70

Avandia....................................58

Aviane......................................82

Avonex.....................................71

Avonex Pen............................. 71

Azasite..................................... 38

Azathioprine............................87

Azelastine HCl.................. 91, 93

Azithromycin........................... 39

Azopt....................................... 91

Aztreonam...............................37

B

Bacitracin................................ 35

Bacitracin/Polymyxin B..........90

Baclofen.................................. 96

Bactocill in Dextrose.............. 38

Bactroban Nasal..................... 35

Balsalazide Disodium.............89

Balziva..................................... 82

Banzel......................................42

Baraclude................................55

BCG Vaccine...........................88

Belsomra................................. 96

Benazepril HCl........................63

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide.............65

Benlysta...................................88

Benznidazole.......................... 51

Benztropine Mesylate............ 52

Bepreve................................... 91

Berinert....................................87

Besivance................................39

Betamethasone Dipropionate...............................................79

Betamethasone Valerate........79

Betaseron................................71

Betaxolol HCl....................63, 91

Bethanechol Chloride............ 79

Bethkis.....................................95

Betimol.................................... 91

Bevespi Aerosphere...............96

Bexarotene..............................51

Bexsero................................... 88

Bicalutamide........................... 49

Bicillin C-R...............................38

Bicillin L-A............................... 38

BiDil......................................... 65

Biktarvy....................................56

Biltricide.................................. 51

Binosto.................................... 90

Bisoprolol Fumarate...............63

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide.............65

BIVIGAM..................................88

Blephamide.............................90

Blephamide S.O.P.................. 90

Blisovi 24 Fe............................82

Blisovi Fe 1.5/30.....................82

Blisovi Fe 1/20........................82

Boostrix................................... 88

Bosulif......................................50

Breo Ellipta..............................96

Briellyn.....................................82

Brilinta..................................... 62

Brimonidine Tartrate.............. 91

Briviact.....................................41

Bromocriptine Mesylate.........52

Budesonide...................... 89, 93

Budesonide ER.......................89

Bumetanide.............................67

15Tracked 1515

Buprenorphine HCl................ 34

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl.........................................34

Bupropion HCl........................44

Bupropion HCl SR............34, 44

Bupropion HCl XL.................. 44

Buspirone HCl........................ 58

Butalbital/Acetaminophen/Caffeine.................................30

Butalbital/Aspirin/Caffeine....30

Butorphanol Tartrate..............32

Bydureon Bcise...................... 58

Bydureon Pen......................... 59

Bydureon Vial..........................59

Byetta.......................................59

Bystolic....................................63

C

Cabergoline............................ 86

Cabometyx..............................50

Calcipotriene...........................72

Calcitonin-Salmon.................. 90

Calcitriol............................ 72, 90

Calcium Acetate..................... 76

Calquence...............................50

Camila..................................... 85

Camrese Lo.............................82

Canasa.................................... 89

Candesartan Cilexetil............. 62

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide.............65

Caprelsa.................................. 50

Captopril..................................63

Captopril/Hydrochlorothiazide...............................................65

Carac....................................... 72

Carafate...................................77

Carbaglu..................................73

Carbamazepine...................... 42

Carbamazepine ER................ 43

Carbidopa............................... 52

Carbidopa/Levodopa.............52

Carbidopa/Levodopa ER.......52

Carbidopa/Levodopa ODT....52

Carbidopa/Levodopa/Entacapone.......................... 52

Carimune Nanofiltered...........88

Carteolol HCl...........................91

Cartia XT..................................64

Carvedilol................................ 63

Caspofungin Acetate............. 46

Cayston................................... 95

Caziant.....................................82

Cefaclor...................................36

Cefadroxil................................36

Cefazolin Sodium................... 36

Cefdinir....................................36

Cefepime.................................36

Cefixime.................................. 36

Cefotaxime Sodium................36

Cefotetan.................................36

Cefoxitin Sodium.................... 36

Cefpodoxime Proxetil.............36

Cefprozil.................................. 36

Ceftazidime............................. 36

Ceftriaxone Sodium................36

Cefuroxime Axetil................... 36

Cefuroxime Sodium............... 37

Celecoxib................................ 30

Celontin................................... 41

Cephalexin.............................. 37

Cesamet.................................. 46

Cetirizine HCl.......................... 93

Chantix.................................... 34

Chantix Continuing Month Pak...............................................34

Chantix Starting Month Pak...34

Chemet....................................75

Chenodal.................................76

Chlordiazepoxide HCl............ 58

Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse..................................... 71

Chloroquine Phosphate......... 51

Chlorothiazide.........................67

Chlorpromazine HCl...............53

Chlorthalidone........................ 67

Chlorzoxazone........................ 96

Cholbam..................................78

Cholestyramine.......................68

Cholestyramine Light............. 68

Ciclopirox................................ 46

Ciclopirox Nail Lacquer......... 46

Ciclopirox Olamine.................46

Cilostazol.................................62

Ciloxan.....................................39

Cimduo....................................56

Cimetidine...............................76

Cimetidine HCl........................77

Cimzia......................................87

Cinryze.....................................87

Cipro HC..................................93

Ciprodex..................................93

Ciprofloxacin...........................39

Ciprofloxacin ER.....................39

Ciprofloxacin HCl................... 39

16Tracked16 16

Ciprofloxacin I.V. in D5W....... 39

Citalopram HBr.......................44

Claravis....................................72

Clarithromycin.........................39

Clarithromycin ER...................39

Climara Pro............................. 82

Clindamycin HCl.....................35

Clindamycin Palmitate HCl.... 35

Clindamycin Phosphate...35, 72

Clindamycin Phosphate in D5W...............................................35

Clindamycin/Benzoyl Peroxide...............................................72

Clobetasol Propionate........... 79

Clobetasol Propionate E........ 79

Clomipramine HCl.................. 45

Clonazepam............................58

Clonazepam ODT................... 58

Clonidine HCl..........................62

Clonidine HCl ER....................70

Clopidogrel............................. 62

Clorazepate Dipotassium.......58

Clotrimazole............................ 47

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate.........................72

Clozapine................................ 54

Clozapine ODT....................... 54

Coartem...................................51

Codeine Sulfate...................... 32

Colchicine............................... 48

Colcrys.....................................48

Colesevelam HCl.................... 68

Colestipol HCl.........................68

Colistimethate Sodium...........35

Colocort...................................89

Coly-Mycin S........................... 93

Combigan................................91

Combivent Respimat..............96

Cometriq................................. 50

Complera.................................56

Compro................................... 46

Constulose.............................. 77

Cordran................................... 79

Corlanor...................................65

Cortisone Acetate...................80

Cortisporin.............................. 72

Cosentyx................................. 72

Cosentyx Sensoready Pen.....72

Cosopt PF............................... 92

Cotellic.....................................50

Coumadin................................60

Creon.......................................78

Crinone....................................85

Crixivan....................................57

Cromolyn Sodium...... 76, 91, 95

Cryselle-28.............................. 82

Cuprimine................................79

Cuvposa.................................. 76

Cyclafem................................. 82

Cyclobenzaprine HCl............. 96

Cyclophosphamide................ 49

Cycloset...................................59

Cyclosporine...........................87

Cyclosporine Modified...........87

Cyproheptadine HCl...............93

Cystadane............................... 78

Cystagon................................. 78

Cystaran.................................. 90

D

Daklinza...................................55

Daliresp................................... 95

Dalvance..................................35

Danazol....................................82

Dantrolene Sodium................ 96

Dapsone.................................. 48

Daptacel.................................. 88

Daptomycin.............................35

DARAPRIM............................. 51

Deblitane................................. 85

Delyla.......................................82

Demeclocycline HCl...............40

Demser.................................... 65

Denavir.................................... 55

Depen Titratabs...................... 79

Depo-Estradiol........................ 82

Depo-Provera.......................... 85

Descovy...................................56

Desipramine HCl.................... 45

Desmopressin Acetate...........81

Desogestrel/Ethinyl Estradiol...............................................82

Desonide................................. 80

Desoximetasone.....................80

Desvenlafaxine ER..................44

Dexamethasone......................80

Dexamethasone Intensol....... 80

Dexamethasone Sodium Phosphate.............................92

Dexilant....................................77

Dexmethylphenidate HCl.......70

Dexmethylphenidate HCl ER...............................................70

17Tracked 1717

Dextroamphetamine Sulfate...............................................69

Dextroamphetamine Sulfate ER...............................................70

Dextrose 10%..........................73

Dextrose 10%/NaCl 0.2%...... 73

Dextrose 10%/NaCl 0.45%.... 73

Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%... 73

Dextrose 5%............................73

Dextrose 5%/NaCl 0.2%........ 73

Dextrose 5%/NaCl 0.225%.... 73

Dextrose 5%/NaCl 0.33%...... 73

Dextrose 5%/NaCl 0.45%...... 73

Dextrose 5%/NaCl 0.9%........ 73

Diastat AcuDial....................... 41

Diastat Pediatric......................41

Diazepam................................ 58

Diazepam Intensol..................58

Diclofenac Potassium............ 30

Diclofenac Sodium.... 30, 72, 92

Diclofenac Sodium DR...........30

Diclofenac Sodium ER........... 30

Dicloxacillin Sodium...............38

Dicyclomine HCl..................... 76

Didanosine.............................. 56

Dificid.......................................39

Diflunisal..................................30

Digitek..................................... 65

Digox....................................... 65

Digoxin.............................. 65, 66

Dihydroergotamine Mesylate...............................................48

Dilantin.................................... 43

Dilantin INFATABS................. 43

Dilt-XR......................................64

Diltiazem HCl.......................... 64

Diltiazem HCl ER.................... 64

Dipentum.................................89

Diphenoxylate/Atropine.........76

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric.............. 88

Disulfiram................................ 34

Diuril.........................................67

Divalproex Sodium................. 58

Divalproex Sodium DR...........58

Divalproex Sodium ER........... 58

Dofetilide................................. 63

Donepezil HCl.........................43

Donepezil HCl ODT................ 43

Doripenem.............................. 37

Dorzolamide HCl.................... 92

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate................................. 92

Doxazosin Mesylate............... 62

Doxepin HCl......................45, 72

Doxercalciferol........................90

Doxy 100................................. 40

Doxycycline.............................40

Doxycycline Hyclate............... 40

Doxycycline Monohydrate..... 40

Dronabinol...............................46

Drospirenone/Ethinyl Estradiol...............................................82

Droxia...................................... 49

Duavee.................................... 82

Dulera...................................... 96

Duloxetine HCl........................71

Duramorph..............................32

Durezol.................................... 92

Dutasteride..............................79

Dymista....................................96

Dyrenium.................................67

E

E.E.S. Granules.......................39

Econazole Nitrate................... 47

Edarbi...................................... 62

Edarbyclor...............................66

Edurant....................................56

Efavirenz..................................56

Egrifta...................................... 86

Elestrin.....................................82

Elidel........................................ 72

Eliquis...................................... 60

Eliquis Starter Pack................ 61

Elmiron.................................... 79

Embeda................................... 31

Emcyt.......................................49

Emend..................................... 46

Emoquette...............................82

Emsam.....................................44

Emtriva.....................................56

Enalapril Maleate.................... 63

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide.............66

Enbrel...................................... 87

Enbrel SureClick.....................87

Endocet................................... 32

Engerix-B.................................88

Enoxaparin Sodium................61

Enpresse-28............................ 82

Enskyce................................... 82

Entacapone.............................52

Entecavir..................................55

Entresto................................... 66

18Tracked18 18

Enulose....................................77

Envarsus XR............................87

Epclusa....................................55

Epinastine HCl........................ 91

Epinephrine.............................94

EpiPen..................................... 94

Epitol........................................43

Epivir HBV............................... 55

Eplerenone..............................67

Eprosartan Mesylate.............. 62

Eraxis....................................... 47

Ergotamine Tartrate/Caffeine...............................................48

Erivedge.................................. 50

Erleada.................................... 49

Errin......................................... 85

Ery............................................72

Ery-Tab.................................... 39

EryPed 200..............................39

EryPed 400..............................39

Erythrocin Lactobionate.........39

Erythromycin.....................39, 72

Erythromycin Base................. 39

Erythromycin Ethylsuccinate...............................................39

Erythromycin/Benzoyl Peroxide...............................................72

Esbriet..................................... 96

Escitalopram Oxalate............. 44

Esomeprazole Magnesium.... 77

Estarylla................................... 82

Estradiol.................................. 83

Estradiol Valerate....................83

Estring..................................... 83

Ethacrynic Acid.......................67

Ethambutol HCl...................... 49

Ethosuximide.......................... 41

Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol................................ 83

Etidronate Disodium...............90

Etodolac.................................. 30

Etodolac ER............................ 30

Eurax........................................52

Evotaz...................................... 57

Exelderm................................. 47

Exemestane............................ 50

Exjade......................................75

Ezetimibe.................................68

Ezetimibe/Simvastatin........... 68

F

Falmina....................................83

Famciclovir..............................55

Famotidine.............................. 77

Fanapt......................................53

Fanapt Titration Pack............. 53

Fareston.................................. 49

Farydak....................................50

Felbamate............................... 42

Felodipine ER......................... 64

Femring................................... 83

Femynor.................................. 83

Fenofibrate..............................67

Fenofibrate Micronized.......... 67

Fenofibric Acid....................... 67

Fenofibric Acid DR................. 68

Fentanyl...................................31

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal.......................32

Ferriprox..................................75

Fetzima.................................... 44

Fetzima Titration Pack............44

Finacea....................................72

Finasteride.............................. 79

Firazyr...................................... 87

Firmagon................................. 86

Flarex....................................... 92

Flebogamma DIF.................... 88

Flecainide Acetate..................63

Flector......................................30

Flovent Diskus........................ 93

Flovent HFA.............................93

Fluconazole.............................47

Fluconazole in NaCl............... 47

Flucytosine..............................47

Fludrocortisone Acetate........ 80

Flunisolide...............................93

Fluocinolone Acetonide...80, 93

Fluocinolone Acetonide Scalp...............................................80

Fluocinonide........................... 80

Fluocinonide Emulsified Base...............................................80

Fluorometholone.................... 92

Fluorouracil............................. 72

Fluoxetine DR......................... 44

Fluoxetine HCl........................ 45

Fluphenazine Decanoate....... 53

Fluphenazine HCl................... 53

Flurbiprofen.............................30

Flurbiprofen Sodium.............. 92

Flutamide................................ 49

Fluticasone Propionate....80, 94

Fluticasone Propionate/Salmeterol.............................96

Fluvastatin............................... 68

19Tracked 1919

Fluvoxamine Maleate............. 45

FML..........................................92

FML Forte................................92

Fondaparinux Sodium............61

Forteo...................................... 90

Fosamprenavir Calcium......... 57

Fosinopril Sodium.................. 63

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide.............66

FreAmine HBC 6.9%.............. 73

Furosemide............................. 67

Fuzeon.....................................57

Fyavolv.....................................83

Fycompa..................................42

G

Gabapentin............................. 41

Galantamine HBr.................... 43

Galantamine HBr ER.............. 43

Gammagard Liquid................ 88

Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml.....................88

Gammaked............................. 88

Gammaplex.............................88

Gamunex-C............................. 88

Gardasil 9................................ 88

Gatifloxacin............................. 40

Gattex...................................... 76

Gauze...................................... 90

GaviLyte-C...............................77

GaviLyte-G...............................77

GaviLyte-N/Flavor Pack......... 77

Gemfibrozil..............................68

Generlac..................................77

Gengraf................................... 87

Genotropin.............................. 81

Genotropin Miniquick............ 81

Gentak..................................... 34

Gentamicin Sulfate.................34

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride.................. 34

Genvoya.................................. 55

Geodon....................................53

Gianvi.......................................83

Gilenya.....................................71

Gilotrif...................................... 50

Glassia.....................................78

Glatiramer Acetate................. 71

Glatopa....................................71

Gleostine................................. 49

Glimepiride..............................59

Glipizide...................................59

Glipizide ER............................ 59

Glipizide/Metformin HCl........ 59

GlucaGen HypoKit..................60

Glucagon Emergency Kit.......60

Glyxambi................................. 59

Granisetron HCl...................... 46

Granix...................................... 61

Griseofulvin Microsize............47

Griseofulvin Ultramicrosize....47

Guanfacine ER........................70

Guanidine HCl........................ 48

H

Haegarda.................................87

Halobetasol Propionate......... 80

Haloperidol..............................53

Haloperidol Decanoate.......... 53

Haloperidol Lactate................ 53

Harvoni.................................... 55

Havrix.......................................88

Heparin Sodium......................61

HepatAmine............................ 73

Hetlioz......................................96

Hexalen................................... 49

Hiberix..................................... 88

Humalog Cartridge.................60

Humalog Junior KwikPen...... 60

Humalog KwikPen.................. 60

Humalog Mix 50/50 KwikPen...............................................60

Humalog Mix 50/50 Vial........ 60

Humalog Mix 75/25 KwikPen...............................................60

Humalog Mix 75/25 Vial........ 60

Humalog Vial...........................60

Humatrope.............................. 81

Humatrope Combo Pack....... 81

Humira.....................................87

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack............87

Humira Pen............................. 87

Humira Pen Crohns Disease Starter Pack.......................... 87

Humira Pen-Psoriasis Starter...............................................87

Humulin 70/30 KwikPen........ 60

Humulin 70/30 Vial.................60

Humulin N KwikPen............... 60

Humulin N Vial........................ 60

Humulin R U-500 KwikPen.....60

Humulin R U-500 Vial............. 60

Humulin R Vial........................ 60

Hydralazine HCl...................... 68

Hydrochlorothiazide............... 67

20Tracked20 20

Hydrocodone/Acetaminophen...............................................32

Hydrocodone/Ibuprofen........32

Hydrocortisone.................80, 89

Hydrocortisone Butyrate........80

Hydrocortisone Valerate........ 80

Hydrocortisone/Acetic Acid...............................................93

Hydromorphone HCl........32, 33

Hydromorphone HCl ER........ 31

Hydroxychloroquine Sulfate...............................................51

Hydroxyurea............................49

Hydroxyzine HCl..................... 58

Hydroxyzine Pamoate............ 46

Hysingla ER.............................31

I

Ibandronate Sodium...............90

Ibrance.................................... 50

Ibu............................................30

Ibuprofen.................................30

Iclusig...................................... 50

Idhifa........................................50

Ilevro........................................ 92

Imatinib Mesylate....................50

Imbruvica.................................50

Imipenem/Cilastatin............... 37

Imipramine HCl.......................45

Imipramine Pamoate.............. 45

Imiquimod............................... 72

Imovax Rabies........................ 88

Incassia................................... 85

Increlex....................................81

Incruse Ellipta......................... 94

Indapamide............................. 67

Indomethacin..........................31

Infanrix.....................................88

Ingrezza................................... 70

Inlyta........................................ 50

Insulin Syringes, Needles...... 90

Intelence..................................56

Intralipid...................................73

Intron A....................................55

Introvale...................................83

Invanz...................................... 37

Invega Sustenna..................... 53

Invega Trinza...........................53

Invirase.................................... 57

Invokamet................................59

Invokamet XR..........................59

Invokana.................................. 59

Ionosol-MB/Dextrose 5%....... 73

IPOL Inactivated IPV...............88

Ipratropium Bromide..............94

Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate................................... 96

Irbesartan................................ 62

Irbesartan/Hydrochlorothiazide...............................................66

Iressa....................................... 50

Isentress.................................. 55

Isentress HD............................55

Isibloom...................................83

Isolyte-P/Dextrose 5%............73

Isolyte-S................................... 73

Isoniazid.................................. 49

Isosorbide Dinitrate................ 68

Isosorbide Dinitrate ER.......... 68

Isosorbide Mononitrate..........68

Isosorbide Mononitrate ER....69

Isotonic Gentamicin............... 34

Isotretinoin.............................. 72

Itraconazole.............................47

Ivermectin................................51

Ixiaro........................................ 88

J

Jadenu.....................................75

Jadenu Sprinkle......................75

Jakafi....................................... 50

Jantoven..................................61

Janumet...................................59

Janumet XR.............................59

Januvia.................................... 59

Jardiance.................................59

Jentadueto.............................. 59

Jentadueto XR........................ 59

Jinteli....................................... 83

Jolivette................................... 85

Jublia....................................... 47

Juleber.....................................83

Juluca...................................... 56

Junel 1.5/30............................83

Junel 1/20............................... 83

Junel Fe 1.5/30.......................83

Junel Fe 1/20..........................83

Junel Fe 24..............................83

Juxtapid...................................68

K

Kaitlib Fe..................................83

Kaletra..................................... 57

Kalydeco..................................95

Kariva.......................................83

KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%...............................................73

21Tracked 2121

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%...............................................73

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45%...............................................74

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%...............................................74

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%...............................................74

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%.... 74

Kelnor 1/35............................. 83

Kelnor 1/50............................. 83

Ketoconazole.......................... 47

Ketorolac Tromethamine....... 92

Kimidess..................................83

Kineret..................................... 87

Kinrix........................................88

Kionex......................................76

Kisqali...................................... 49

Kisqali Femara 200 Dose.......49

Kisqali Femara 400 Dose.......49

Kisqali Femara 600 Dose.......50

Klor-Con.................................. 74

Klor-Con 10............................. 74

Klor-Con 8............................... 74

Klor-Con M10..........................74

Klor-Con M15..........................74

Klor-Con M20..........................74

Klor-Con Sprinkle................... 74

Kombiglyze XR....................... 59

Korlym..................................... 82

Kurvelo.................................... 83

Kuvan.......................................78

Kynamro.................................. 68

L

Labetalol HCl.......................... 63

Lacrisert...................................90

Lactulose.................................77

Lamivudine....................... 55, 56

Lamivudine/Zidovudine......... 56

Lamotrigine............................. 42

Lanoxin....................................66

Lansoprazole.......................... 77

Lanthanum Carbonate........... 76

Lantus SoloStar...................... 60

Lantus Vial...............................60

LARIN 1.5/30.......................... 83

LARIN 1/20............................. 83

LARIN Fe 1.5/30.....................83

LARIN Fe 1/20........................83

Larissia.................................... 83

Lastacaft..................................90

Latanoprost.............................92

Latuda......................................53

Layolis Fe................................ 83

Leena.......................................83

Leflunomide............................ 88

Lenvima...................................50

Lessina.................................... 83

Letrozole..................................50

Leucovorin Calcium............... 50

Leukeran................................. 49

Leukine....................................61

Leuprolide Acetate................. 86

Levalbuterol............................ 94

Levemir FlexTouch.................60

Levemir Vial.............................60

Levetiracetam......................... 41

Levetiracetam ER................... 41

Levobunolol HCl..................... 92

Levocarnitine.......................... 74

Levocetirizine Dihydrochloride...............................................93

Levofloxacin............................40

Levofloxacin in D5W...............40

Levonest..................................83

Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol................................ 83

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol................................ 84

Levora 0.15/30-28.................. 84

Levorphanol Tartrate..............31

Levothyroxine Sodium........... 86

Levoxyl.....................................86

Lexiva.......................................57

Lialda....................................... 89

Lidocaine.................................34

Lidocaine HCl......................... 34

Lidocaine Viscous.................. 34

Lidocaine/Prilocaine.............. 34

Lindane....................................52

Linezolid.................................. 35

Linzess.....................................77

Liothyronine Sodium.............. 86

Lisinopril..................................63

Lisinopril/Hydrochlorothiazide...............................................66

Lithium.....................................58

Lithium Carbonate..................58

Lithium Carbonate ER............58

Lithostat...................................79

Livalo....................................... 68

Lonsurf.................................... 50

Loperamide HCl..................... 76

Lopinavir/Ritonavir................. 57

22Tracked22 22

Lorazepam.............................. 58

Lorcet...................................... 33

Lorcet HD................................ 33

Lorcet Plus.............................. 33

Loryna......................................84

Losartan Potassium................62

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide.............66

Lotemax...................................92

Lovastatin................................68

Low-Ogestrel...........................84

Loxapine Succinate................53

Lumigan.................................. 92

Lupaneta Pack........................86

Lupron Depot..........................86

Lutera...................................... 84

Lynparza..................................50

Lyrica....................................... 71

Lysodren................................. 86

Lyza..........................................85

M

M-M-R II................................... 88

Magnesium Sulfate.................74

Malathion.................................52

Maprotiline HCl.......................45

Marlissa................................... 84

Marplan................................... 44

Matulane..................................49

Matzim LA............................... 64

Mavyret....................................55

Meclizine HCl..........................46

Medroxyprogesterone Acetate...............................................85

Mefloquine HCl.......................51

Megestrol Acetate............85, 86

Mekinist................................... 50

Melodetta 24 Fe......................84

Meloxicam...............................31

Memantine HCl.......................43

Memantine HCl ER.................43

Memantine HCl Titration Pak...............................................43

Menactra................................. 88

Menest.....................................84

Mentax.....................................47

Menveo....................................88

Mercaptopurine...................... 49

Meropenem.............................37

Mesalamine.............................89

Mesalamine DR...................... 89

Mesnex.................................... 51

Mestinon..................................48

Metadate ER........................... 70

Metaproterenol Sulfate.......... 94

Metformin HCl.........................59

Metformin HCl ER...................59

Methadone HCl.......................31

Methazolamide....................... 67

Methenamine Hippurate........ 35

Methimazole............................86

Methotrexate...........................87

Methotrexate Sodium.............87

Methoxsalen............................72

Methscopolamine Bromide... 76

Methyclothiazide.................... 67

Methyldopa............................. 62

Methyldopa/Hydrochlorothiazide.............66

Methylphenidate HCl..............70

Methylphenidate HCl ER........70

Methylprednisolone................80

Methylprednisolone Dose Pack...............................................80

Metipranolol............................ 92

Metoclopramide HCl.............. 46

Metolazone............................. 67

Metoprolol Succinate ER.......63

Metoprolol Tartrate.................63

Metoprolol/Hydrochlorothiazide.............66

Metronidazole......................... 35

Metronidazole in NaCl 0.79%...............................................35

Metronidazole Vaginal........... 35

Mexiletine HCl.........................63

Mibelas 24 Fe......................... 84

Miconazole 3...........................47

Microgestin 1.5/30................. 84

Microgestin 1/20.................... 84

Microgestin Fe........................ 84

Microgestin Fe 1.5/30............84

Midodrine HCl.........................62

Migergot.................................. 48

Miglitol.....................................59

Miglustat..................................78

Mili........................................... 84

Minitran................................... 69

Minocycline HCl............... 40, 41

Minoxidil.................................. 68

Mirtazapine............................. 44

Mirtazapine ODT.....................44

Mirvaso.................................... 72

Misoprostol............................. 77

Modafinil..................................97

Moexipril HCl.......................... 63

23Tracked 2323

Moexipril/Hydrochlorothiazide...............................................66

Mometasone Furoate.......80, 94

MonoNessa.............................84

Montelukast Sodium.............. 94

Morphine Sulfate.................... 33

Morphine Sulfate ER.............. 32

Moxeza.................................... 40

Moxifloxacin HCl/Sodium HCl...............................................40

Moxifloxacin HCl.....................40

Multaq......................................63

Mupirocin................................ 35

Myalept....................................76

Mycamine................................47

Mycophenolate Mofetil.......... 87

Mycophenolic Acid DR.......... 87

Myrbetriq.................................79

N

Nabumetone........................... 31

Nadolol.................................... 63

Nadolol/Bendroflumethiazide...............................................66

Nafcillin Sodium..................... 38

Naftifine HCl............................47

Naftin....................................... 47

Naloxone HCl..........................34

Naltrexone HCl....................... 34

Namzaric................................. 70

Naproxen.................................31

Naproxen DR.......................... 31

Naratriptan HCl.......................48

Narcan..................................... 34

Natacyn................................... 47

Nateglinide..............................59

Natpara....................................90

Nebupent................................ 51

Necon 0.5/35-28.....................84

Necon 7/7/7........................... 84

Nefazodone HCl..................... 45

Neomycin Sulfate................... 34

Neomycin/Bacitracin/Polymyxin..............................90

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone...............................................90

Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone................... 90

Neomycin/Polymyxin/Gramicidin............................ 91

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone.............. 91, 93

Nephramine............................ 74

Nerlynx.................................... 50

Neulasta.................................. 61

Neupogen............................... 61

Neupro.....................................52

Nevirapine............................... 56

Nevirapine ER......................... 56

Nexavar................................... 50

Nexium.................................... 78

Niacin ER.................................68

Niacor...................................... 68

Nicardipine HCl...................... 64

Nicotrol....................................34

Nicotrol NS..............................34

Nifedipine ER..........................64

Nikki.........................................84

Nilutamide...............................49

Nimodipine..............................64

Ninlaro..................................... 50

Nitro-Bid.................................. 69

Nitrofurantoin..........................35

Nitrofurantoin Macrocrystals...............................................35

Nitrofurantoin Monohydrate...............................................36

Nitroglycerin............................69

Nitroglycerin Lingual.............. 69

Nitroglycerin Transdermal..... 69

Nitrostat...................................69

Nora-BE................................... 86

Norditropin FlexPro................ 81

Norethindrone.........................86

Norethindrone Acetate...........86

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol................................ 84

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate...............................................84

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate...............................................84

Norgestimate/Ethinyl Estradiol...............................................84

Norlyroc...................................86

Normosol-M in D5W............... 74

Normosol-R............................. 74

Normosol-R in D5W................74

Northera.................................. 62

Nortrel 0.5/35......................... 84

Nortrel 1/35.............................84

Nortrel 7/7/7........................... 84

Nortriptyline HCl..................... 46

Norvir....................................... 57

Noxafil......................................47

Nucala..................................... 96

24Tracked24 24

Nucynta ER............................. 32

Nuedexta.................................70

Nuplazid.................................. 53

Nutrilipid..................................74

Nutropin AQ............................ 81

NuvaRing.................................84

Nyamyc....................................47

Nymalize..................................64

Nystatin....................................47

Nystop..................................... 47

O

Ocaliva.....................................78

Ocella...................................... 84

Octagam..................................88

Octreotide Acetate................. 86

Odefsey................................... 56

Odomzo...................................51

Ofev......................................... 96

Ofloxacin................................. 40

Ogestrel...................................84

Olanzapine.............................. 54

Olanzapine ODT..................... 54

Olmesartan Medoxomil..........62

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide.............66

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide.............66

Olopatadine HCl..................... 91

Omega-3-Acid Ethyl Esters.... 68

Omeprazole.............................78

Ondansetron HCl....................46

Ondansetron ODT.................. 46

Onfi.......................................... 41

Onglyza................................... 59

Opsumit...................................95

Orencia....................................87

Orencia Clickject.................... 87

Orenitram................................ 95

Orfadin.....................................78

Orkambi...................................95

Orsythia................................... 84

Oseltamivir Phosphate........... 57

Osphena..................................86

Otezla...................................... 88

Oxacillin Sodium.....................38

Oxandrolone........................... 82

Oxcarbazepine........................43

Oxiconazole Nitrate................ 47

Oxistat......................................47

Oxsoralen Ultra....................... 72

Oxybutynin Chloride...............79

Oxybutynin Chloride ER.........79

Oxycodone HCl...................... 33

Oxycodone/Acetaminophen...............................................33

Oxycodone/Aspirin................ 33

Oxycodone/Ibuprofen............33

P

Pacerone................................. 63

Paliperidone ER......................54

Panretin................................... 51

Pantoprazole Sodium.............78

Paricalcitol...............................90

Paromomycin Sulfate.............35

Paroxetine HCl........................45

Paser........................................49

Paxil......................................... 45

Pazeo.......................................91

Pediarix....................................89

Pedvax HIB..............................89

PEG 3350/Electrolytes...........77

PEG-3350/Electrolytes...........77

PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl.................. 77

Peganone................................43

Pegasys................................... 55

Pegasys ProClick....................55

Penicillin G Potassium........... 38

Penicillin G Procaine.............. 38

Penicillin G Sodium................38

Penicillin V Potassium............38

Pentam 300.............................51

Pentasa....................................89

Pentoxifylline ER.....................66

Perforomist..............................94

Perindopril Erbumine............. 63

Periogard.................................71

Permethrin...............................52

Perphenazine..........................46

Phenadoz................................ 93

Phenelzine Sulfate..................44

Phenobarbital......................... 42

Phenoxybenzamine HCl.........62

Phenytek................................. 43

Phenytoin................................ 43

Phenytoin Sodium Extended...............................................43

Phoslyra...................................76

Phospholine Iodide................ 92

Picato.......................................72

Pilocarpine HCl.................71, 92

Pimozide..................................53

Pimtrea.................................... 84

25Tracked 2525

Pindolol................................... 64

Pioglitazone HCl..................... 59

Pioglitazone HCl/Glimepiride...............................................59

Pioglitazone HCl/Metformin HCl.........................................59

Piperacillin/Tazobactam........38

Pirmella 1/35...........................84

Piroxicam................................ 31

Plasma-Lyte A......................... 74

Plasma-Lyte-148..................... 74

Plenamine............................... 74

Podofilox................................. 72

Polyethylene Glycol 3350 Powder..................................77

Polymyxin B Sulfate................36

Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate........... 91

Pomalyst..................................49

Portia-28.................................. 85

Potassium Chloride................ 74

Potassium Chloride CR..........74

Potassium Chloride ER.......... 75

Potassium Chloride/Dextrose...............................................75

Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers..................75

Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride.................. 75

Potassium Chloride/Sodium Chloride................................ 75

Potassium Citrate ER............. 75

Pradaxa................................... 61

Praluent................................... 68

Pramipexole Dihydrochloride...............................................52

Prasugrel................................. 62

Pravastatin Sodium................ 68

Prazosin HCl........................... 62

Pred Mild.................................92

Pred-G..................................... 91

Pred-G S.O.P...........................91

Prednicarbate......................... 80

Prednisolone...........................81

Prednisolone Acetate.............92

Prednisolone Sodium Phosphate...................... 81, 92

Prednisone..............................81

Prednisone Intensol............... 81

Premarin..................................85

Premasol................................. 75

Premphase..............................85

Prempro.................................. 85

Prevalite...................................68

Previfem.................................. 85

Prezcobix................................ 57

Prezista....................................57

Priftin....................................... 49

Prilosec....................................78

Primaquine Phosphate...........51

Primidone................................42

Privigen....................................88

ProAir HFA.............................. 95

ProAir RespiClick................... 95

Probenecid..............................48

Probenecid/Colchicine..........48

Procalamine............................ 75

Prochlorperazine.................... 46

Prochlorperazine Maleate......46

Procrit...................................... 62

Procto-Med HC....................... 89

Procto-Pak...............................89

Proctosol HC...........................89

Proctozone-HC....................... 89

Progesterone.......................... 86

Proglycem............................... 60

Prolastin-C...............................78

Prolensa.................................. 92

Prolia........................................90

Promacta.................................62

Promethazine HCl.................. 93

Promethegan.......................... 93

Propafenone HCl....................63

Propafenone HCl ER..............63

Proparacaine HCl................... 91

Propranolol HCl...................... 64

Propranolol HCl ER................ 64

Propranolol/Hydrochlorothiazide.............66

Propylthiouracil.......................87

ProQuad.................................. 89

Prosol...................................... 75

Protriptyline HCl......................46

Prudoxin.................................. 72

Pulmozyme............................. 96

Purixan.................................... 49

Pyrazinamide.......................... 49

Pyridostigmine Bromide........ 48

Pyridostigmine Bromide ER...............................................48

Q

Quadracel................................89

Quasense................................ 85

Quetiapine Fumarate..............54

Quetiapine Fumarate ER........54

26Tracked26 26

Quinapril HCl...........................63

Quinapril/Hydrochlorothiazide...............................................66

Quinidine Gluconate CR........ 63

Quinidine Sulfate.................... 63

Quinine Sulfate....................... 51

R

Rabavert.................................. 89

Rabeprazole Sodium..............78

Raloxifene HCl........................ 86

Ramipril................................... 63

Ranexa.................................... 66

Ranitidine HCl.........................77

Rapaflo.................................... 79

Rapamune...............................87

Rasagiline Mesylate............... 52

Ravicti......................................78

Rayaldee................................. 90

Rebif........................................ 71

Rebif Rebidose.......................71

Rebif Rebidose Titration Pack...............................................71

Rebif Titration Pack................71

Reclipsen................................ 85

Recombivax HB......................89

Regranex.................................72

Relenza Diskhaler...................58

Relistor.................................... 76

Repaglinide.............................59

Repaglinide/Metformin HCl...............................................59

Repatha...................................68

Repatha Pushtronex System...............................................68

Repatha SureClick................. 68

Rescriptor................................56

Restasis...................................91

Revlimid...................................49

Rexulti......................................54

Reyataz....................................57

Rhopressa...............................91

Ribasphere..............................55

Ribavirin.................................. 55

Ridaura....................................88

Rifabutin.................................. 48

Rifampin.................................. 49

Rifater...................................... 49

Riluzole....................................70

Rimantadine HCl.................... 58

Riomet..................................... 59

Risedronate Sodium.............. 90

Risperdal Consta....................54

Risperidone.............................54

Risperidone ODT....................54

Ritonavir.................................. 57

Rivastigmine Tartrate............. 43

Rivastigmine Transdermal System.................................. 43

Rizatriptan Benzoate..............48

Rizatriptan Benzoate ODT..... 48

Ropinirole HCl........................ 52

Rosuvastatin Calcium............ 68

Rotarix..................................... 89

RotaTeq...................................89

Roweepra................................41

Roweepra XR..........................41

Rozerem..................................97

Rubraca...................................50

Ruconest................................. 87

Rydapt..................................... 51

S

Sabril........................................42

Saizen......................................82

Samsca....................................76

Sancuso.................................. 46

Sandimmune...........................87

Santyl.......................................72

Saphris.................................... 54

Savella..................................... 71

Savella Titration Pack.............71

Scopolamine...........................46

Selegiline HCl......................... 52

Selenium Sulfide.....................72

Selzentry..................................57

Sensipar.................................. 90

Serevent Diskus......................95

Serostim.................................. 76

Sertraline HCl..........................45

Setlakin....................................85

Sevelamer Carbonate............ 76

Sharobel.................................. 86

Shingrix................................... 89

Signifor.................................... 86

Sildenafil..................................95

Silver Sulfadiazine.................. 40

Simbrinza................................ 92

Simponi................................... 87

Simvastatin..............................68

Sirolimus................................. 87

Sirturo......................................49

Sodium Chloride.....................75

Sodium Chloride 0.9%.......... 75

Sodium Chloride 0.45%......... 75

27Tracked 2727

Sodium Fluoride..................... 75

Sodium Lactate.......................75

Sodium Phenylbutyrate..........78

Sodium Polystyrene Sulfonate...............................................76

Sodium Sulfacetamide...........40

Soliqua 100/33....................... 59

Soltamox................................. 49

Somatuline Depot...................86

Somavert................................. 86

Sotalol HCl.............................. 63

Sovaldi.....................................55

Spiriva HandiHaler..................94

Spiriva Respimat.....................94

Spironolactone....................... 67

Spironolactone/Hydrochlorothiazide.............66

Sporanox.................................47

Sprintec 28..............................85

Spritam.................................... 41

Sprycel.....................................51

SPS.......................................... 76

Sronyx......................................85

SSD..........................................40

Stalevo 100............................. 52

Stalevo 125............................. 52

Stalevo 150............................. 52

Stalevo 200............................. 52

Stalevo 50................................52

Stalevo 75................................52

Stavudine................................ 56

Stelara..................................... 72

Stiolto Respimat..................... 96

Stivarga....................................51

Streptomycin Sulfate..............35

Stribild..................................... 55

Suboxone................................ 34

Sucraid.................................... 78

Sucralfate................................ 77

Sulfacetamide Sodium...........40

Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate.............................91

Sulfadiazine.............................40

Sulfamethoxazole/Trimethoprim........................40

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS..................40

Sulfamylon.............................. 36

Sulfasalazine........................... 89

Sulindac.................................. 31

Sumatriptan.............................48

Sumatriptan Succinate...........48

Sumatriptan Succinate Refill...............................................48

Suprax..................................... 37

Suprep Bowel Prep Kit...........77

Sustiva..................................... 56

Sutent...................................... 51

Syeda.......................................85

Sylatron................................... 55

Symbicort................................ 96

Symfi........................................56

Symfi Lo.................................. 56

SymlinPen 120........................59

SymlinPen 60..........................60

Synarel.....................................86

Synjardy...................................60

Synjardy XR.............................60

Synribo.................................... 50

Synthroid................................. 86

T

Tabloid.....................................49

Tacrolimus........................ 72, 87

Tafinlar.....................................51

Tagrisso...................................51

Tamoxifen Citrate................... 49

Tamsulosin HCl...................... 79

Tarceva....................................51

Targretin..................................51

Tarina Fe 1/20........................ 85

Tasigna....................................51

Tazarotene.............................. 73

Tazicef..................................... 37

Tazorac....................................73

Taztia XT..................................64

Tecfidera................................. 71

Tecfidera Starter Pack........... 71

Telmisartan............................. 63

Telmisartan/Amlodipine........ 66

Telmisartan/Hydrochlorothiazide.............66

Temazepam............................ 96

Tenivac.................................... 89

Tenofovir Disoproxil Fumarate...............................................56

Terazosin HCl......................... 79

Terbinafine HCl.......................47

Terconazole............................ 47

Testosterone........................... 82

Testosterone Cypionate.........82

Testosterone Enanthate.........82

Testosterone Pump................82

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult.................... 89

28Tracked28 28

Tetrabenazine......................... 70

Tetracycline HCl..................... 41

Thalomid................................. 49

Theophylline........................... 95

Theophylline CR..................... 95

Theophylline ER..................... 95

Thioridazine HCl..................... 53

Thiothixene............................. 53

Tiagabine HCl......................... 42

Tigecycline..............................36

Timolol Maleate................64, 92

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming..........................92

Tinidazole................................36

Tivicay............................... 55, 56

Tizanidine HCl.........................96

TOBI Podhaler........................ 95

Tobradex................................. 91

Tobradex ST........................... 91

Tobramycin............................. 95

Tobramycin Sulfate................ 35

Tobramycin/Dexamethasone...............................................91

Tobrex..................................... 35

Tolcapone............................... 52

Topiramate..............................42

Torsemide............................... 67

Toujeo Max Solostar.............. 60

Toujeo SoloStar...................... 60

TPN Electrolytes..................... 75

Tracleer................................... 95

Tradjenta................................. 60

Tramadol HCl..........................33

Tramadol HCl ER....................32

Tramadol HCl/Acetaminophen...............................................33

Trandolapril.............................63

Tranexamic Acid.....................62

Tranylcypromine Sulfate........ 44

Travasol...................................75

Travatan Z............................... 92

Trazodone HCl........................45

Trecator...................................49

Trelegy Ellipta......................... 96

Trelstar Mixject....................... 86

Tresiba FlexTouch..................60

Tretinoin............................51, 73

Tretinoin Microsphere............73

Trexall...................................... 87

Trezix....................................... 33

Tri-Legest Fe........................... 85

Tri-Lo-Estarylla........................ 85

Tri-Lo-Sprintec........................ 85

Tri-Mili...................................... 85

Tri-Previfem............................. 85

Tri-Sprintec..............................85

Tri-Vylibra................................ 85

Triamcinolone Acetonide......81, 94

Triamcinolone Acetonide Dental Paste......................... 71

Triamterene/Hydrochlorothiazide.............67

Triderm....................................81

Trientine HCl........................... 76

Trifluoperazine HCl.................53

Trifluridine............................... 55

Trihexyphenidyl HCl............... 52

TriLyte......................................77

Trimethoprim.......................... 36

Trimipramine Maleate............ 46

Trinessa...................................85

Trintellix................................... 45

Triumeq................................... 56

Trivora-28................................ 85

Trophamine.............................75

Trulicity....................................60

Trumenba................................89

Truvada................................... 56

Twinrix..................................... 89

Tybost......................................56

Tykerb......................................51

Tymlos..................................... 90

Typhim Vi................................ 89

U

Uloric....................................... 48

Unithroid..................................86

Ursodiol................................... 76

V

Valacyclovir HCl......................55

Valchlor................................... 49

Valganciclovir..........................55

Valganciclovir Hydrochlorde...............................................55

Valproic Acid...........................42

Valsartan..................................63

Valsartan/Hydrochlorothiazide...............................................67

Vancomycin HCl..................... 36

Vandazole................................36

VAQTA.....................................89

Varivax..................................... 89

Varizig......................................88

Vascepa...................................68

29Tracked 2929

Velivet...................................... 85

Velphoro..................................76

Veltassa................................... 76

Vemlidy....................................55

Venclexta.................................51

Venclexta Starting Pack.........51

Venlafaxine HCl...................... 45

Venlafaxine HCl ER................ 45

Ventavis................................... 95

Verapamil HCl.........................64

Verapamil HCl ER...................65

Verapamil HCl SR...................65

Versacloz.................................54

Verzenio.................................. 50

Vesicare...................................79

Vibramycin.............................. 41

Victoza.....................................60

Videx EC..................................56

Videx Pediatric........................57

Vienva...................................... 85

Vigabatrin................................ 42

Viibryd......................................45

Viibryd Starter Pack................45

Vimpat..................................... 43

Viracept................................... 57

Viramune................................. 56

Viread...................................... 57

Vivitrol......................................34

Voriconazole........................... 48

Vosevi...................................... 55

Votrient.................................... 51

VP-PNV-DHA........................... 76

Vraylar......................................54

Vyfemla....................................85

Vylibra......................................85

Vyvanse................................... 70

Vyzulta..................................... 93

W

Warfarin Sodium.....................61

Welchol....................................68

WYMZYA Fe............................85

X

Xalkori......................................51

Xarelto..................................... 61

Xarelto Starter Pack............... 61

Xatmep.................................... 88

Xeljanz..................................... 88

Xeljanz XR............................... 88

Xgeva.......................................90

Xifaxan.....................................77

Xiidra........................................91

Xolair........................................88

Xtampza ER............................ 32

Xtandi.......................................49

Xulane......................................85

Xyrem.......................................97

Y

YF-Vax......................................89

Yuvafem...................................85

Z

Zafirlukast................................94

Zaleplon.................................. 96

Zarah....................................... 85

Zarxio.......................................62

Zejula.......................................50

Zelapar.................................... 52

Zelboraf................................... 51

Zemaira................................... 78

Zenchent................................. 85

Zenpep.................................... 78

Zerbaxa................................... 37

Zerit..........................................57

Zidovudine.............................. 57

Zileuton ER............................. 94

Zioptan.................................... 93

Ziprasidone HCl......................54

Zirgan...................................... 55

Zolinza..................................... 50

Zolpidem Tartrate...................96

Zonisamide............................. 41

Zorbtive................................... 76

Zortress................................... 88

Zostavax.................................. 89

Zovia 1/35E.............................85

Zyclara Pump..........................73

Zydelig.....................................51

Zyflo.........................................94

Zykadia....................................51

Zyprexa Relprevv....................54

Zytiga.......................................49

1293030

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK

Medicamentos cubiertos listados por condición médica

La lista que aparece abajo tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las páginas 13-29.

La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento o el nivel de cobertura. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 98-121.tRACK

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

A1

AnalgésicosB1

AnalgésicosC1Butalbital/Acetaminophen/Caffeine

Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (50mg-325mg-40mg tableta)

3 QL

C1Butalbital/Aspirin/Caffeine

Butalbital/Aspirin/Caffeine (50mg-325mg-40mg cápsula)

3 QL

B1

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideosC1CelecoxibCelecoxib (cápsula) 3 QL C1Diclofenac Potassium

Diclofenac Potassium (tableta)

2 ¨

C1Diclofenac Sodium

Diclofenac Sodium (1% gel)

3 PA

C1Diclofenac Sodium DR

Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada)

2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Diclofenac Sodium ER

Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1DiflunisalDiflunisal (tableta) 3

C1EtodolacEtodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)

3

C1Etodolac EREtodolac ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4

C1FlectorFlector (parche) 4 PA, QL C1FlurbiprofenFlurbiprofen (tableta) 2 ¨C1Ibu

Ibu (tableta) 2 ¨C1IbuprofenIbuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)

2 ¨

23031 31

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1IndomethacinIndomethacin (25mg cápsula, 50mg cápsula)

2 ¨

C1MeloxicamMeloxicam (tableta) 1 ¨C1NabumetoneNabumetone (tableta) 4

C1NaproxenNaproxen (125mg/5ml suspensión)

4

C1NaproxenNaproxen (250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1Naproxen DRNaproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)

2 ¨

C1PiroxicamPiroxicam (cápsula) 3

C1SulindacSulindac (tableta) 2 ¨B1

Analgésicos opiáceos, acción prolongadaC1EmbedaEmbeda (cápsula de liberación prolongada)

37D, DL, QL,

MME

C1FentanylFentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)

47D, DL, QL,

MME

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Hydromorphone HCl ER

Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias,16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

47D, DL, QL,

MME

C1Hydromorphone HCl ER

Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

57D, DL, QL,

MME

C1Hysingla ERHysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

37D, DL, QL,

MME

C1Levorphanol Tartrate

Levorphanol Tartrate (tableta)

57D, DL, QL,

MME C1Methadone HClMethadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

37D, DL, QL,

MME

3313232

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Morphine Sulfate ER

Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

37D, DL, QL,

MME

C1Morphine Sulfate ER

Morphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

47D, DL, QL,

MME

C1Nucynta ERNucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

37D, DL, QL,

MME

C1Tramadol HCl ERTramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

37D, DL, QL,

MME

C1Xtampza ERXtampza ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

37D, DL, QL,

MME

B1

Analgésicos opiáceos, acción cortaC1AbstralAbstral (tableta sublingual)

5 DL, PA, QL

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Acetaminophen/Codeine

Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)

27D, DL, QL,

MME ¨

C1Butorphanol Tartrate

Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal)

37D, DL, QL,

MME

C1Codeine SulfateCodeine Sulfate (tableta)

37D, DL, QL,

MME C1DuramorphDuramorph (inyección)

4 7D, DL

C1EndocetEndocet (tableta) 3

7D, DL, QL, MME

C1Fentanyl Citrate Oral Transmucosal

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (pastilla para chupar con aplicador)

5 DL, PA, QL

C1Hydrocodone/Acetaminophen

Hydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg/15ml solución oral)

37D, DL, QL,

MME

C1Hydrocodone/Ibuprofen

Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta)

37D, DL, QL,

MME

C1Hydromorphone HCl

Hydromorphone HCl (10mg/ml inyección, 50mg/5ml inyección)

4 7D, DL

43233 33

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Hydromorphone HCl

Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido)

47D, DL, QL,

MME C1Hydromorphone HCl

Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata)

27D, DL, QL,

MME ¨

C1Hydromorphone HCl

Hydromorphone HCl (2mg/ml inyección)

4 7D, DL

C1LorcetLorcet (tableta) 3

7D, DL, QL, MME

C1Lorcet HDLorcet HD (tableta) 3

7D, DL, QL, MME

C1Lorcet PlusLorcet Plus (tableta) 3

7D, DL, QL, MME

C1Morphine Sulfate

Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)

37D, DL, QL,

MME

C1Morphine Sulfate

Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección)

4 7D, DL

C1Morphine Sulfate

Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata)

37D, DL, QL,

MME

C1Morphine Sulfate

Morphine Sulfate (2mg/ml inyección, 5mg/ml inyección)

4 7D, DL

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Oxycodone HClOxycodone HCl (100mg/5ml concentrado)

47D, DL, QL,

MME

C1Oxycodone HClOxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

27D, DL, QL,

MME ¨

C1Oxycodone HClOxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)

37D, DL, QL,

MME C1Oxycodone/Acetaminophen

Oxycodone/Acetaminophen (tableta)

37D, DL, QL,

MME

C1Oxycodone/Aspirin

Oxycodone/Aspirin (tableta)

37D, DL, QL,

MME C1Oxycodone/Ibuprofen

Oxycodone/Ibuprofen (tableta)

37D, DL, QL,

MME C1Tramadol HClTramadol HCl (tableta de liberación inmediata)

27D, DL, QL,

MME ¨

C1Tramadol HCl/Acetaminophen

Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta)

27D, DL, QL,

MME ¨

C1TrezixTrezix (cápsula) 4

7D, DL, QL, MME

A1

AnestésicosB1

Anestésicos locales

5333434

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1LidocaineLidocaine (5% ungüento)

4 QL

C1LidocaineLidocaine (5% parche) 4 PA, QL C1Lidocaine HClLidocaine HCl (4% solución externa)

2 ¨

C1Lidocaine HClLidocaine HCl (gel) 2 ¨C1Lidocaine Viscous

Lidocaine Viscous (solución)

2 ¨

C1Lidocaine/Prilocaine

Lidocaine/Prilocaine (crema)

3

A1

Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustanciasB1

Ansiolíticos/disuasivos del alcoholC1Acamprosate Calcium DR

Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada)

4

C1DisulfiramDisulfiram (tableta) 3

C1Naltrexone HClNaltrexone HCl (tableta)

3

C1VivitrolVivitrol (inyección) 5

B1

Tratamientos para la dependencia de los opiáceosC1Buprenorphine HCl

Buprenorphine HCl (tableta sublingual)

2 QL ¨

C1Buprenorphine HCl/Naloxone HCl

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)

2 QL ¨

C1SuboxoneSuboxone (película) 4 QL B1

Agentes para reversión de opiáceosC1Naloxone HClNaloxone HCl (inyección)

3

C1NarcanNarcan (líquido) 3

B1

Agentes para dejar de fumar

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Bupropion HCl SR

Bupropion HCl SR (150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, medicamento disuasivo para dejar de fumar)

2 ¨

C1ChantixChantix (tableta) 3

C1Chantix Continuing Month Pak

Chantix Continuing Month Pak (tableta)

3

C1Chantix Starting Month Pak

Chantix Starting Month Pak (tableta)

3

C1NicotrolNicotrol (inhalador) 4

C1Nicotrol NSNicotrol NS (solución nasal)

4

A1

AntibacterianosB1

AminoglucósidosC1Amikacin SulfateAmikacin Sulfate (inyección)

4

C1GentakGentak (ungüento oftálmico)

2 ¨

C1Gentamicin Sulfate

Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% solución oftálmica)

2 ¨

C1Gentamicin Sulfate

Gentamicin Sulfate (40mg/ml inyección)

4

C1Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride (inyección)

4

C1Isotonic Gentamicin

Isotonic Gentamicin (inyección)

4

C1Neomycin Sulfate

Neomycin Sulfate (tableta)

2 ¨

63435 35

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Paromomycin Sulfate

Paromomycin Sulfate (cápsula)

4

C1Streptomycin Sulfate

Streptomycin Sulfate (inyección)

5

C1Tobramycin Sulfate

Tobramycin Sulfate (0.3% solución oftálmica)

2 ¨

C1Tobramycin Sulfate

Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección)

4

C1TobrexTobrex (0.3% ungüento oftálmico)

4

B1

Antibacterianos, otrosC1BacitracinBacitracin (ungüento oftálmico)

2 ¨

C1Bactroban Nasal

Bactroban Nasal (ungüento)

4 PA

C1Clindamycin HClClindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata)

2 ¨

C1Clindamycin Palmitate HCl

Clindamycin Palmitate HCl (solución oral)

2 ¨

C1Clindamycin Phosphate

Clindamycin Phosphate (2% crema)

3

C1Clindamycin Phosphate

Clindamycin Phosphate (300mg/2ml inyección, 600mg/4ml inyección, 900mg/6ml inyección)

4

C1Clindamycin Phosphate in D5W

Clindamycin Phosphate in D5W (inyección)

4

C1Colistimethate Sodium

Colistimethate Sodium (inyección)

4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1DalvanceDalvance (inyección) 5 PA C1DaptomycinDaptomycin (inyección)

5

C1LinezolidLinezolid (100mg/5ml suspensión)

5 PA

C1LinezolidLinezolid (600mg tableta)

4 PA, QL

C1LinezolidLinezolid (600mg/300ml inyección)

4 PA

C1Methenamine Hippurate

Methenamine Hippurate (tableta)

4

C1MetronidazoleMetronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción)

4

C1MetronidazoleMetronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1Metronidazole in NaCl 0.79%

Metronidazole in NaCl 0.79% (inyección)

4

C1Metronidazole Vaginal

Metronidazole Vaginal (gel)

3

C1MupirocinMupirocin (2% crema) 4

C1MupirocinMupirocin (2% ungüento)

2 ¨

C1NitrofurantoinNitrofurantoin (suspensión)

4

C1Nitrofurantoin Macrocrystals

Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico)

3

7353636

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Nitrofurantoin Monohydrate

Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico)

3

C1Polymyxin B Sulfate

Polymyxin B Sulfate (inyección)

4

C1SulfamylonSulfamylon (85mg/gm crema)

4

C1TigecyclineTigecycline (inyección) 5

C1TinidazoleTinidazole (tableta) 4

C1TrimethoprimTrimethoprim (tableta) 2 ¨C1Vancomycin HClVancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección, 125mg cápsula, 250mg cápsula)

4

C1VandazoleVandazole (gel) 3

B1

Beta-lactámicos, cefalosporinasC1CefaclorCefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata)

2 ¨

C1CefadroxilCefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula)

2 ¨

C1Cefazolin SodiumCefazolin Sodium (inyección)

4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1CefdinirCefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula)

3

C1CefepimeCefepime (inyección) 4

C1CefiximeCefixime (suspensión) 4

C1Cefotaxime Sodium

Cefotaxime Sodium (inyección)

4

C1CefotetanCefotetan (inyección) 4

C1Cefoxitin SodiumCefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección)

4

C1Cefpodoxime Proxetil

Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión)

4

C1CefprozilCefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta)

3

C1CeftazidimeCeftazidime (inyección)

4

C1Ceftriaxone Sodium

Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 250mg inyección, 2gm inyección, 500mg inyección)

4

C1Cefuroxime Axetil

Cefuroxime Axetil (tableta)

2 ¨

83637 37

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Cefuroxime Sodium

Cefuroxime Sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección)

4

C1CephalexinCephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula)

2 ¨

C1SupraxSuprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable)

3

C1SupraxSuprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión)

3

C1TazicefTazicef (inyección) 4

C1ZerbaxaZerbaxa (inyección) 4 PA B1

Beta-lactámicos, otrosC1AztreonamAztreonam (inyección) 4

C1DoripenemDoripenem (inyección)

3

C1Imipenem/Cilastatin

Imipenem/Cilastatin (inyección)

4

C1InvanzInvanz (inyección) 5

C1MeropenemMeropenem (inyección)

4

B1

Beta-lactámicos, penicilinas

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1AmoxicillinAmoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta)

1 ¨

9373838

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tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Amoxicillin/Clavulanate Potassium

Amoxicillin/Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg/5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/5ml-62.5mg/5ml suspensión, 400mg/5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/5ml-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico)

2 ¨

C1Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER

Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

4

C1AmpicillinAmpicillin (cápsula) 2 ¨C1Ampicillin Sodium

Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección)

4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Ampicillin-Sulbactam

Ampicillin-Sulbactam (inyección)

4

C1Bactocill in Dextrose

Bactocill in Dextrose (inyección)

4

C1Bicillin C-RBicillin C-R (inyección)

4

C1Bicillin L-ABicillin L-A (inyección)

4

C1Dicloxacillin Sodium

Dicloxacillin Sodium (cápsula)

2 ¨

C1Nafcillin SodiumNafcillin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección)

4

C1Oxacillin SodiumOxacillin Sodium (inyección)

4

C1Penicillin G Potassium

Penicillin G Potassium (inyección)

4

C1Penicillin G Procaine

Penicillin G Procaine (inyección)

4

C1Penicillin G Sodium

Penicillin G Sodium (inyección)

4

C1Penicillin V Potassium

Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta)

2 ¨

C1Piperacillin/Tazobactam

Piperacillin/Tazobactam (inyección)

4

B1

MacrólidosC1AzasiteAzasite (solución oftálmica)

4

103839 39

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1AzithromycinAzithromycin (100mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta)

1 ¨

C1AzithromycinAzithromycin (500mg inyección)

4

C1ClarithromycinClarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión)

4

C1ClarithromycinClarithromycin (250mg tableta, 500mg tableta)

3

C1Clarithromycin ERClarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

C1DificidDificid (tableta) 5

C1E.E.S. GranulesE.E.S. Granules (suspensión)

4

C1Ery-TabEry-Tab (tableta de liberación retardada)

4

C1EryPed 200EryPed 200 (suspensión)

4

C1EryPed 400EryPed 400 (suspensión)

5

C1Erythrocin Lactobionate

Erythrocin Lactobionate (inyección)

4

C1ErythromycinErythromycin (250mg cápsula de liberación retardada)

4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1ErythromycinErythromycin (5mg/gm ungüento oftálmico)

2 ¨

C1Erythromycin BaseErythromycin Base (tableta)

4

C1Erythromycin Ethylsuccinate

Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión, 400mg tableta)

4

B1

QuinolonasC1BesivanceBesivance (suspensión)

4

C1CiloxanCiloxan (0.3% ungüento)

4

C1CiprofloxacinCiprofloxacin (suspensión oral)

4

C1Ciprofloxacin ERCiprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

C1Ciprofloxacin HClCiprofloxacin HCl (0.3% solución oftálmica, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1Ciprofloxacin HClCiprofloxacin HCl (100mg tableta de liberación inmediata)

3

C1Ciprofloxacin I.V. in D5W

Ciprofloxacin I.V. in D5W (inyección)

4

11394040

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tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1GatifloxacinGatifloxacin (solución oftálmica)

3

C1LevofloxacinLevofloxacin (0.5% solución oftálmica)

3

C1LevofloxacinLevofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta)

1 ¨

C1LevofloxacinLevofloxacin (25mg/ml inyección, 25mg/ml solución oral)

4

C1Levofloxacin in D5W

Levofloxacin in D5W (inyección)

4

C1MoxezaMoxeza (solución oftálmica)

4

C1Moxifloxacin HCl/Sodium HCl

Moxifloxacin HCl/Sodium HCl (inyección)

4

C1Moxifloxacin HClMoxifloxacin HCl (solución oftálmica)

4

C1Moxifloxacin HClMoxifloxacin HCl (tableta)

3

C1OfloxacinOfloxacin (0.3% solución oftálmica)

2 ¨

C1OfloxacinOfloxacin (0.3% solución ótica, 300mg tableta, 400mg tableta)

3

B1

SulfonamidasC1Silver Sulfadiazine

Silver Sulfadiazine (crema)

3

C1Sodium Sulfacetamide

Sodium Sulfacetamide (solución oftálmica)

2 ¨

C1SSD

SSD (crema) 3

C1Sulfacetamide Sodium

Sulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico)

2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1SulfadiazineSulfadiazine (tableta) 4

C1Sulfamethoxazole/Trimethoprim

Sulfamethoxazole/Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta)

2 ¨

C1Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS (tableta)

2 ¨

B1

TetraciclinasC1Demeclocycline HCl

Demeclocycline HCl (tableta)

4

C1Doxy 100Doxy 100 (inyección) 4

C1DoxycyclineDoxycycline (25mg/5ml suspensión)

4

C1Doxycycline Hyclate

Doxycycline Hyclate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata)

3

C1Doxycycline Monohydrate

Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)

3

C1Minocycline HClMinocycline HCl (100mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)

2 ¨

124041 41

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Minocycline HClMinocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata)

4

C1Tetracycline HClTetracycline HCl (cápsula)

4

C1VibramycinVibramycin (50mg/5ml jarabe)

4

A1

AntiepiléticosB1

Antiepiléticos, otrosC1BriviactBriviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral)

5 QL

C1LevetiracetamLevetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral)

2 ¨

C1Levetiracetam ERLevetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

C1RoweepraRoweepra (tableta) 2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Roweepra XRRoweepra XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

C1SpritamSpritam (tableta desintegrante soluble)

4

B1

Modificadores del canal de calcioC1CelontinCelontin (cápsula) 4

C1EthosuximideEthosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)

3

C1ZonisamideZonisamide (cápsula) 2 ¨B1

Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)C1Diastat AcuDialDiastat AcuDial (gel) 4

C1Diastat PediatricDiastat Pediatric (gel) 4

C1GabapentinGabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta)

2 ¨

C1GabapentinGabapentin (250mg/5ml solución oral)

3

C1Onfi

Onfi (10mg tableta, 20mg tableta)

5 PA, QL

C1Onfi

Onfi (2.5mg/ml suspensión)

5 PA

13414242

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

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tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1PhenobarbitalPhenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico)

2 ¨

C1PrimidonePrimidone (tableta) 2 ¨C1SabrilSabril (500mg tableta)

5 PA, QL, LA

C1Tiagabine HClTiagabine HCl (tableta) 4

C1Valproic AcidValproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1VigabatrinVigabatrin (paquete) 5 PA, QL, LA B1

Reductores del glutamatoC1FelbamateFelbamate (400mg tableta, 600mg tableta)

4

C1FelbamateFelbamate (600mg/5ml suspensión)

5

C1FycompaFycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)

4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1LamotrigineLamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1LamotrigineLamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)

3

C1TopiramateTopiramate (tableta de liberación inmediata, cápsula esparcible de liberación inmediata)

2 ¨

B1

Agentes del canal de sodioC1AptiomAptiom (tableta) 5 QL C1BanzelBanzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ml suspensión)

5

C1CarbamazepineCarbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata)

3

144243 43

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Carbamazepine ER

Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas)

3

C1DilantinDilantin (cápsula) 3

C1Dilantin INFATABS

Dilantin INFATABS (tableta masticable)

3

C1EpitolEpitol (tableta) 3

C1OxcarbazepineOxcarbazepine (150mg tableta, 300mg tableta, 600mg tableta)

3

C1OxcarbazepineOxcarbazepine (300mg/5ml suspensión)

4

C1PeganonePeganone (tableta) 4

C1PhenytekPhenytek (cápsula) 2 ¨C1PhenytoinPhenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable)

2 ¨

C1Phenytoin Sodium Extended

Phenytoin Sodium Extended (cápsula)

2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1VimpatVimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral)

4 QL

A1

AntidemencialesB1

Inhibidores de la colinesterasaC1Donepezil HClDonepezil HCl (tableta) 1 QL ¨C1Donepezil HCl ODT

Donepezil HCl ODT (tableta dispersable)

2 QL ¨

C1Galantamine HBrGalantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 4mg/ml solución oral)

4 QL

C1Galantamine HBr ER

Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

C1Rivastigmine Tartrate

Rivastigmine Tartrate (cápsula)

3 QL

C1Rivastigmine Transdermal System

Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)

4 QL, ST

B1

Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)C1Memantine HClMemantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta)

2 PA, QL ¨

C1Memantine HClMemantine HCl (2mg/ml solución oral)

4 PA, QL

C1Memantine HCl ER

Memantine HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3 PA, QL

C1Memantine HCl Titration Pak

Memantine HCl Titration Pak (tableta)

3 PA

15434444

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

A1

AntidepresivosB1

Antidepresivos, otrosC1Bupropion HClBupropion HCl (tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1Bupropion HCl SR

Bupropion HCl SR (100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas)

2 ¨

C1Bupropion HCl XL

Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1MirtazapineMirtazapine (tableta) 2 ¨C1Mirtazapine ODTMirtazapine ODT (tableta dispersable)

2 ¨

B1

Inhibidores de la monoaminooxidasaC1EmsamEmsam (parche 24 horas)

5 QL

C1MarplanMarplan (tableta) 4

C1Phenelzine Sulfate

Phenelzine Sulfate (tableta)

3

C1Tranylcypromine Sulfate

Tranylcypromine Sulfate (tableta)

4

B1

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Citalopram HBrCitalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta)

1 ¨

C1Citalopram HBrCitalopram HBr (10mg/5ml solución oral)

3

C1Desvenlafaxine ERDesvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)

4 QL

C1Escitalopram Oxalate

Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)

1 ¨

C1Escitalopram Oxalate

Escitalopram Oxalate (5mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1FetzimaFetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL, ST

C1Fetzima Titration Pack

Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)

4 ST

C1Fluoxetine DRFluoxetine DR (cápsula de liberación retardada)

4

164445 45

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Fluoxetine HClFluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 40mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1Fluvoxamine Maleate

Fluvoxamine Maleate (tableta)

3

C1Maprotiline HClMaprotiline HCl (tableta)

4

C1Nefazodone HClNefazodone HCl (tableta)

4

C1Paroxetine HClParoxetine HCl (tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1Paxil

Paxil (10mg/5ml suspensión)

4

C1Sertraline HClSertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

1 ¨

C1Sertraline HClSertraline HCl (20mg/ml concentrado)

4

C1Trazodone HClTrazodone HCl (tableta)

1 ¨

C1TrintellixTrintellix (tableta) 4 QL C1Venlafaxine HClVenlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata)

3

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Venlafaxine HCl ER

Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1ViibrydViibryd (tableta) 4 QL C1Viibryd Starter Pack

Viibryd Starter Pack (paquete)

4 QL

B1

TricíclicosC1Amitriptyline HClAmitriptyline HCl (tableta)

4

C1AmoxapineAmoxapine (tableta) 3

C1Clomipramine HCl

Clomipramine HCl (cápsula)

4

C1Desipramine HClDesipramine HCl (tableta)

3

C1Doxepin HClDoxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado)

3

C1Imipramine HClImipramine HCl (tableta)

4

C1Imipramine Pamoate

Imipramine Pamoate (cápsula)

4

17454646

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Nortriptyline HClNortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1Protriptyline HClProtriptyline HCl (tableta)

4

C1Trimipramine Maleate

Trimipramine Maleate (cápsula)

4

A1

AntieméticosB1

Antieméticos, otrosC1ComproCompro (supositorio) 4

C1Hydroxyzine Pamoate

Hydroxyzine Pamoate (cápsula)

3

C1Meclizine HClMeclizine HCl (tableta) 2 ¨C1Metoclopramide HCl

Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg tableta)

1 ¨

C1Metoclopramide HCl

Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1PerphenazinePerphenazine (tableta) 4

C1ProchlorperazineProchlorperazine (supositorio)

4

C1Prochlorperazine Maleate

Prochlorperazine Maleate (tableta)

2 ¨

C1ScopolamineScopolamine (parche 72 horas)

4

B1

Adyuvantes para terapia emetogénicaC1AprepitantAprepitant (paquete de tratamiento, 40mg cápsula, 80mg cápsula)

4 PA

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1AprepitantAprepitant (125mg cápsula)

5 PA

C1CesametCesamet (cápsula) 5 PA C1DronabinolDronabinol (cápsula) 4 PA C1EmendEmend (125mg suspensión)

4 PA

C1Granisetron HClGranisetron HCl (tableta)

4 B/D, PA, QL

C1Ondansetron HClOndansetron HCl (24mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)

2 B/D, PA ¨

C1Ondansetron HClOndansetron HCl (4mg/5ml solución oral)

4 B/D, PA

C1Ondansetron ODTOndansetron ODT (tableta dispersable)

2 B/D, PA ¨

C1SancusoSancuso (parche) 5

A1

AntimicóticosB1

AntimicóticosC1AbelcetAbelcet (inyección) 5 B/D, PA C1AmBisomeAmBisome (inyección)

4 B/D, PA

C1Amphotericin BAmphotericin B (inyección)

4 B/D, PA

C1Caspofungin Acetate

Caspofungin Acetate (inyección)

5

C1CiclopiroxCiclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú)

3

C1Ciclopirox Nail Lacquer

Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa)

3

C1Ciclopirox Olamine

Ciclopirox Olamine (crema)

3

184647 47

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1ClotrimazoleClotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pastilla para chupar)

2 ¨

C1Econazole Nitrate

Econazole Nitrate (crema)

4

C1EraxisEraxis (100mg inyección)

5

C1EraxisEraxis (50mg inyección)

4

C1ExeldermExelderm (1% crema, 1% solución externa)

4

C1FluconazoleFluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión)

2 ¨

C1Fluconazole in NaCl

Fluconazole in NaCl (inyección)

4

C1FlucytosineFlucytosine (cápsula) 5

C1Griseofulvin Microsize

Griseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta)

4

C1Griseofulvin Ultramicrosize

Griseofulvin Ultramicrosize (tableta)

4

C1ItraconazoleItraconazole (cápsula) 4 PA, QL C1JubliaJublia (solución externa)

4

C1KetoconazoleKetoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta)

2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1KetoconazoleKetoconazole (2% espuma)

4

C1MentaxMentax (crema) 4

C1Miconazole 3Miconazole 3 (supositorio)

3

C1MycamineMycamine (inyección) 5

C1Naftifine HClNaftifine HCl (1% crema)

4

C1Naftifine HClNaftifine HCl (2% crema)

4

C1NaftinNaftin (1% gel, 2% gel)

4

C1NatacynNatacyn (suspensión) 4

C1NoxafilNoxafil (100mg tableta de liberación retardada)

5 PA, QL

C1NoxafilNoxafil (40mg/ml suspensión)

5 QL

C1NyamycNyamyc (polvo) 2 ¨C1NystatinNystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta)

2 ¨

C1NystopNystop (polvo) 2 ¨C1Oxiconazole Nitrate

Oxiconazole Nitrate (crema)

4

C1OxistatOxistat (1% loción) 4

C1SporanoxSporanox (10mg/ml solución oral)

5 PA

C1Terbinafine HClTerbinafine HCl (tableta)

2 ¨

C1TerconazoleTerconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio)

3

19474848

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1VoriconazoleVoriconazole (200mg inyección, 40mg/ml suspensión)

5

C1VoriconazoleVoriconazole (200mg tableta, 50mg tableta)

4

A1

AntigotososB1

AntigotososC1AllopurinolAllopurinol (tableta) 1 ¨C1ColchicineColchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare genérico)

3 QL

C1ColchicineColchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico)

3 QL

C1ColcrysColcrys (tableta) 3 QL C1ProbenecidProbenecid (tableta) 2 ¨C1Probenecid/Colchicine

Probenecid/Colchicine (tableta)

2 ¨

C1UloricUloric (tableta) 3 ST A1

AntimigrañososB1

Alcaloides de ergotaminaC1Dihydroergotamine Mesylate

Dihydroergotamine Mesylate (solución nasal)

5

C1Ergotamine Tartrate/Caffeine

Ergotamine Tartrate/Caffeine (tableta)

3

C1MigergotMigergot (supositorio) 5

B1

Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1dC1Naratriptan HClNaratriptan HCl (tableta)

3 QL

C1Rizatriptan Benzoate

Rizatriptan Benzoate (tableta)

3 QL

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Rizatriptan Benzoate ODT

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable)

3 QL

C1SumatriptanSumatriptan (solución nasal)

4 QL

C1Sumatriptan Succinate

Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

2 QL ¨

C1Sumatriptan Succinate

Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml inyección, 6mg/0.5ml inyección)

4 QL

C1Sumatriptan Succinate

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml inyección)

4 QL

C1Sumatriptan Succinate Refill

Sumatriptan Succinate Refill (inyección)

4 QL

A1

AntimiasténicosB1

ParasimpaticomiméticosC1Guanidine HClGuanidine HCl (tableta)

3

C1MestinonMestinon (60mg/5ml jarabe)

5

C1Pyridostigmine Bromide

Pyridostigmine Bromide (tableta de liberación inmediata)

3

C1Pyridostigmine Bromide ER

Pyridostigmine Bromide ER (tableta de liberación prolongada)

4

A1

AntimicobacterianosB1

Antimicobacterianos, otrosC1DapsoneDapsone (tableta) 3

C1RifabutinRifabutin (cápsula) 4

204849 49

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

B1

AntituberculososC1Ethambutol HClEthambutol HCl (tableta)

3

C1IsoniazidIsoniazid (100mg tableta, 300mg tableta)

2 ¨

C1IsoniazidIsoniazid (50mg/5ml jarabe)

4

C1PaserPaser (paquete) 4

C1PriftinPriftin (tableta) 4

C1PyrazinamidePyrazinamide (tableta) 4

C1RifampinRifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula)

3

C1RifampinRifampin (600mg inyección)

4

C1RifaterRifater (tableta) 4

C1SirturoSirturo (tableta) 5 PA, LA C1TrecatorTrecator (tableta) 4

A1

AntineoplásicosB1

AlquilantesC1CyclophosphamideCyclophosphamide (cápsula)

4 B/D, PA

C1GleostineGleostine (100mg cápsula, 40mg cápsula)

4

C1GleostineGleostine (10mg cápsula)

3

C1HexalenHexalen (cápsula) 5 PA C1LeukeranLeukeran (tableta) 5

C1MatulaneMatulane (cápsula) 5 LA C1ValchlorValchlor (gel) 5 PA, LA B1

AntiandrógenosC1BicalutamideBicalutamide (tableta) 2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1ErleadaErleada (tableta) 5 PA, QL C1FlutamideFlutamide (cápsula) 3

C1NilutamideNilutamide (tableta) 5

C1XtandiXtandi (cápsula) 5 PA, QL, LA C1ZytigaZytiga (tableta) 5 PA, QL, LA B1

AntiangiogénicosC1PomalystPomalyst (cápsula) 5 PA, QL C1RevlimidRevlimid (cápsula) 5 PA, QL, LA C1ThalomidThalomid (cápsula) 5 PA, QL B1

Antiestrógenos/modificadoresC1EmcytEmcyt (cápsula) 5

C1FarestonFareston (tableta) 5

C1SoltamoxSoltamox (solución oral)

5

C1Tamoxifen Citrate

Tamoxifen Citrate (tableta)

2 ¨

B1

AntimetabólicosC1DroxiaDroxia (cápsula) 4

C1HydroxyureaHydroxyurea (cápsula) 2 ¨C1MercaptopurineMercaptopurine (tableta)

3

C1PurixanPurixan (suspensión) 5 PA C1TabloidTabloid (tableta) 4 PA B1

Antineoplásicos, otrosC1KisqaliKisqali (tableta) 5 PA, QL C1Kisqali Femara 200 Dose

Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

5 PA, QL

C1Kisqali Femara 400 Dose

Kisqali Femara 400 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

5 PA, QL

21495050

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

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tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Kisqali Femara 600 Dose

Kisqali Femara 600 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

5 PA, QL

C1Leucovorin Calcium

Leucovorin Calcium (10mg tableta, 15mg tableta, 5mg tableta)

3

C1Leucovorin Calcium

Leucovorin Calcium (25mg tableta)

4

C1LonsurfLonsurf (tableta) 5 PA, QL, LA C1NinlaroNinlaro (cápsula) 5 PA, QL C1SynriboSynribo (inyección) 5 PA C1VerzenioVerzenio (tableta) 5 PA, QL, LA C1ZolinzaZolinza (cápsula) 5 PA B1

Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generaciónC1AnastrozoleAnastrozole (tableta) 1 ¨C1ExemestaneExemestane (tableta) 4

C1LetrozoleLetrozole (tableta) 2 ¨B1

Inhibidores de enzimasC1RubracaRubraca (tableta) 5 PA, QL, LA C1ZejulaZejula (cápsula) 5 PA, QL, LA B1

Inhibidores de la diana molecularC1AfinitorAfinitor (tableta) 5 PA C1Afinitor DisperzAfinitor Disperz (tableta soluble)

5 PA

C1AlecensaAlecensa (cápsula) 5 PA, QL, LA C1AlunbrigAlunbrig (tableta, paquete de tratamiento, 180mg tableta, 30mg tableta, 90mg tableta)

5 PA, QL, LA

C1BosulifBosulif (tableta) 5 PA, QL C1CabometyxCabometyx (tableta) 5 PA, QL, LA

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1CalquenceCalquence (cápsula) 5 PA, QL C1CaprelsaCaprelsa (tableta) 5 PA, LA C1CometriqCometriq (paquete) 5 PA, LA C1CotellicCotellic (tableta) 5 PA, QL, LA C1ErivedgeErivedge (cápsula) 5 PA, QL, LA C1FarydakFarydak (cápsula) 5 PA C1GilotrifGilotrif (tableta) 5 PA, LA C1IbranceIbrance (cápsula) 5 PA, QL, LA C1IclusigIclusig (tableta) 5 PA, QL, LA C1IdhifaIdhifa (tableta) 5 PA, QL, LA C1Imatinib MesylateImatinib Mesylate (tableta)

5 PA, QL

C1ImbruvicaImbruvica (140mg cápsula, 70mg cápsula)

5 PA, QL, LA

C1ImbruvicaImbruvica (140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta)

5 PA, QL

C1InlytaInlyta (tableta) 5 PA, QL, LA C1IressaIressa (tableta) 5 PA, QL, LA C1JakafiJakafi (tableta) 5 PA, QL, LA C1LenvimaLenvima (cápsula, paquete de tratamiento)

5 PA, LA

C1LynparzaLynparza (100mg tableta, 150mg tableta, 50mg cápsula)

5 PA, QL, LA

C1MekinistMekinist (tableta) 5 PA, LA C1NerlynxNerlynx (tableta) 5 PA, QL, LA C1NexavarNexavar (tableta) 5 PA, LA

225051 51

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1OdomzoOdomzo (cápsula) 5 PA, QL, LA C1RydaptRydapt (cápsula) 5 PA, QL C1SprycelSprycel (tableta) 5 PA, QL C1StivargaStivarga (tableta) 5 PA, QL, LA C1SutentSutent (cápsula) 5 PA, QL C1TafinlarTafinlar (cápsula) 5 PA, LA C1TagrissoTagrisso (tableta) 5 PA, QL, LA C1TarcevaTarceva (tableta) 5 PA, QL, LA C1TasignaTasigna (cápsula) 5 PA, QL C1TykerbTykerb (tableta) 5 PA, LA C1VenclextaVenclexta (100mg tableta, 50mg tableta)

5 PA, QL, LA

C1VenclextaVenclexta (10mg tableta)

3 PA, QL, LA

C1Venclexta Starting Pack

Venclexta Starting Pack (tableta, paquete de tratamiento)

5 PA, LA

C1VotrientVotrient (tableta) 5 PA, QL, LA C1XalkoriXalkori (cápsula) 5 PA, LA C1ZelborafZelboraf (tableta) 5 PA, QL, LA C1ZydeligZydelig (tableta) 5 PA, QL, LA C1ZykadiaZykadia (cápsula) 5 PA, QL B1

RetinoidesC1BexaroteneBexarotene (cápsula) 5 PA C1PanretinPanretin (gel) 5

C1TargretinTargretin (1% gel) 5 PA C1TretinoinTretinoin (10mg cápsula)

5

B1

Medicamentos complementarios en el tratamientoC1MesnexMesnex (400mg tableta)

5

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

A1

AntiparasitariosB1

AntihelmínticosC1AlbenzaAlbenza (tableta) 5 QL C1BiltricideBiltricide (tableta) 5

C1IvermectinIvermectin (tableta) 3

B1

AntiprotozoariosC1AliniaAlinia (100mg/5ml suspensión, 500mg tableta)

5

C1AtovaquoneAtovaquone (suspensión)

5

C1Atovaquone/Proguanil HCl

Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone genérico)

3

C1BenznidazoleBenznidazole (tableta)

4

C1Chloroquine Phosphate

Chloroquine Phosphate (tableta)

2 ¨

C1CoartemCoartem (tableta) 4

C1DARAPRIMDARAPRIM (tableta) 5

C1Hydroxychloroquine Sulfate

Hydroxychloroquine Sulfate (tableta)

2 ¨

C1Mefloquine HClMefloquine HCl (tableta)

2 ¨

C1NebupentNebupent (solución para inhalar)

4 B/D, PA, QL

C1Pentam 300Pentam 300 (inyección)

4

C1Primaquine Phosphate

Primaquine Phosphate (tableta)

4

C1Quinine SulfateQuinine Sulfate (cápsula)

4 PA

B1

Pediculicidas/escabicidas

23515252

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1EuraxEurax (10% crema, 10% loción)

4

C1LindaneLindane (champú) 4

C1MalathionMalathion (loción) 4

C1PermethrinPermethrin (crema) 3

A1

AntiparkinsonianosB1

AnticolinérgicosC1Benztropine Mesylate

Benztropine Mesylate (tableta)

2 ¨

C1Trihexyphenidyl HCl

Trihexyphenidyl HCl (0.4mg/ml tónico, 2mg tableta, 5mg tableta)

2 ¨

B1

Antiparkinsonianos, otrosC1Amantadine HClAmantadine HCl (100mg cápsula, 100mg tableta)

3

C1Amantadine HClAmantadine HCl (50mg/5ml jarabe)

2 ¨

C1EntacaponeEntacapone (tableta) 4

C1TolcaponeTolcapone (tableta) 5 QL B1

Agonistas dopaminérgicosC1ApokynApokyn (inyección) 5 PA, QL, LA C1Bromocriptine Mesylate

Bromocriptine Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula)

3

C1NeuproNeupro (parche 24 horas)

4

C1Pramipexole Dihydrochloride

Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata)

2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Ropinirole HClRopinirole HCl (tableta de liberación inmediata)

2 ¨

B1

Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidosC1CarbidopaCarbidopa (tableta) 5

C1Carbidopa/Levodopa

Carbidopa/Levodopa (tableta de liberación inmediata)

1 ¨

C1Carbidopa/Levodopa ER

Carbidopa/Levodopa ER (tableta de liberación prolongada)

1 ¨

C1Carbidopa/Levodopa ODT

Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable)

2 ¨

C1Carbidopa/Levodopa/Entacapone

Carbidopa/Levodopa/Entacapone (tableta)

4

C1Stalevo 100Stalevo 100 (tableta) 5 PA C1Stalevo 125Stalevo 125 (tableta) 5 PA C1Stalevo 150Stalevo 150 (tableta) 5 PA C1Stalevo 200Stalevo 200 (tableta) 5 PA C1Stalevo 50Stalevo 50 (tableta) 4 PA C1Stalevo 75Stalevo 75 (tableta) 5 PA B1

Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)C1Rasagiline Mesylate

Rasagiline Mesylate (tableta)

4

C1Selegiline HClSelegiline HCl (5mg cápsula, 5mg tableta)

3

C1ZelaparZelapar (tableta dispersable)

5

A1

AntipsicóticosB1

1.ª generación/típicos

245253 53

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Chlorpromazine HCl

Chlorpromazine HCl (tableta)

4

C1Fluphenazine Decanoate

Fluphenazine Decanoate (inyección)

4

C1Fluphenazine HClFluphenazine HCl (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)

2 ¨

C1Fluphenazine HClFluphenazine HCl (2.5mg/5ml tónico, 2.5mg/ml inyección)

4

C1Fluphenazine HClFluphenazine HCl (5mg/ml concentrado)

3

C1HaloperidolHaloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado)

2 ¨

C1Haloperidol Decanoate

Haloperidol Decanoate (inyección)

4

C1Haloperidol Lactate

Haloperidol Lactate (inyección)

4

C1Loxapine SuccinateLoxapine Succinate (cápsula)

2 ¨

C1PimozidePimozide (tableta) 4

C1Thioridazine HClThioridazine HCl (tableta)

3

C1ThiothixeneThiothixene (cápsula) 3

C1Trifluoperazine HCl

Trifluoperazine HCl (tableta)

3

B1

2.ª generación/atípicosC1Abilify MaintenaAbilify Maintena (inyección)

5

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1AripiprazoleAripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta)

3 QL

C1AripiprazoleAripiprazole (1mg/ml solución oral)

4 QL

C1Aripiprazole ODTAripiprazole ODT (tableta dispersable)

5 QL

C1AristadaAristada (inyección) 5

C1FanaptFanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)

5 QL, ST

C1FanaptFanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta)

4 QL, ST

C1Fanapt Titration Pack

Fanapt Titration Pack (tableta)

4 ST

C1GeodonGeodon (20mg inyección)

4

C1Invega SustennaInvega Sustenna (117mg/0.75ml inyección, 156mg/ml inyección, 234mg/1.5ml inyección, 78mg/0.5ml inyección)

5

C1Invega SustennaInvega Sustenna (39mg/0.25ml inyección)

4

C1Invega TrinzaInvega Trinza (inyección)

5

C1LatudaLatuda (tableta) 5 QL C1NuplazidNuplazid (tableta) 5 PA, QL

25535454

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1OlanzapineOlanzapine (10mg inyección)

4

C1OlanzapineOlanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta)

2 QL ¨

C1Olanzapine ODTOlanzapine ODT (tableta dispersable)

4 QL

C1Paliperidone ERPaliperidone ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

C1Quetiapine Fumarate

Quetiapine Fumarate (tableta de liberación inmediata)

2 QL ¨

C1Quetiapine Fumarate ER

Quetiapine Fumarate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

C1RexultiRexulti (tableta) 5 QL C1Risperdal Consta

Risperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg inyección)

4

C1Risperdal Consta

Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg inyección)

5

C1RisperidoneRisperidone (0.25mg tableta, 0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 3mg tableta, 4mg tableta)

2 ¨

C1RisperidoneRisperidone (1mg/ml solución oral)

4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Risperidone ODTRisperidone ODT (tableta dispersable)

4

C1SaphrisSaphris (tableta sublingual)

5 QL

C1VraylarVraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)

5 QL, ST

C1VraylarVraylar (cápsula, paquete de tratamiento)

4 ST

C1Ziprasidone HClZiprasidone HCl (cápsula)

3 QL

C1Zyprexa RelprevvZyprexa Relprevv (inyección)

4

B1

Resistentes al tratamientoC1ClozapineClozapine (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 200mg tableta)

3

C1Clozapine ODTClozapine ODT (100mg tableta dispersable, 12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable)

3 QL

C1Clozapine ODTClozapine ODT (200mg tableta dispersable)

5 QL

C1VersaclozVersacloz (suspensión)

5

A1

Antivirales

265455 55

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

B1

Anticitomegalovirus (CMV)C1ValganciclovirValganciclovir (tableta) 5 QL C1Valganciclovir Hydrochlorde

Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral)

5 QL

C1ZirganZirgan (gel) 4

B1

Antihepatitis B (HBV)C1Adefovir DipivoxilAdefovir Dipivoxil (tableta)

5

C1BaracludeBaraclude (0.05mg/ml solución oral)

4

C1EntecavirEntecavir (tableta) 4

C1Epivir HBVEpivir HBV (5mg/ml solución oral)

4

C1LamivudineLamivudine (100mg tableta)

3

C1VemlidyVemlidy (tableta) 5 QL B1

Antihepatitis C (HCV), otros agentesC1Intron AIntron A (inyección) 5 PA, LA C1PegasysPegasys (inyección) 5 PA C1Pegasys ProClickPegasys ProClick (inyección)

5 PA

C1RibasphereRibasphere (200mg tableta, 400mg tableta, 600mg tableta)

3

C1RibavirinRibavirin (200mg tableta)

3

C1SylatronSylatron (inyección) 5 PA B1

Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directaC1DaklinzaDaklinza (tableta) 5 PA, QL C1EpclusaEpclusa (tableta) 5 PA, QL C1HarvoniHarvoni (tableta) 5 PA, QL

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1MavyretMavyret (tableta) 5 PA, QL C1SovaldiSovaldi (tableta) 5 PA, QL C1VoseviVosevi (tableta) 5 PA, QL B1

AntiherpéticosC1AcyclovirAcyclovir (200mg cápsula)

2 ¨

C1AcyclovirAcyclovir (200mg/5ml suspensión)

3

C1AcyclovirAcyclovir (400mg tableta, 800mg tableta)

1 ¨

C1AcyclovirAcyclovir (5% ungüento)

4 QL

C1Acyclovir SodiumAcyclovir Sodium (inyección)

4 B/D, PA

C1DenavirDenavir (crema) 5 QL C1FamciclovirFamciclovir (tableta) 3 QL C1TrifluridineTrifluridine (solución oftálmica)

3

C1Valacyclovir HClValacyclovir HCl (tableta)

3 QL

B1

Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)C1GenvoyaGenvoya (tableta) 5 QL C1IsentressIsentress (100mg paquete, 25mg tableta masticable)

3 QL

C1IsentressIsentress (100mg tableta masticable, 400mg tableta)

5 QL

C1Isentress HDIsentress HD (tableta) 5 QL C1StribildStribild (tableta) 5 QL C1TivicayTivicay (10mg tableta)

4 QL

27555656

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1TivicayTivicay (25mg tableta, 50mg tableta)

5 QL

C1TriumeqTriumeq (tableta) 5 QL C1TybostTybost (tableta) 4 QL B1

Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)C1AtriplaAtripla (tableta) 5 QL C1CompleraComplera (tableta) 5 QL C1EdurantEdurant (tableta) 5 QL C1EfavirenzEfavirenz (200mg cápsula, 600mg tableta)

5 QL

C1EfavirenzEfavirenz (50mg cápsula)

4 QL

C1IntelenceIntelence (100mg tableta, 200mg tableta)

5 QL

C1IntelenceIntelence (25mg tableta)

4 QL

C1JulucaJuluca (tableta) 5 QL C1NevirapineNevirapine (tableta) 3 QL C1Nevirapine ERNevirapine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

C1OdefseyOdefsey (tableta) 5 QL C1RescriptorRescriptor (tableta) 4 QL C1SustivaSustiva (200mg cápsula, 600mg tableta)

5 QL

C1SustivaSustiva (50mg cápsula)

4 QL

C1SymfiSymfi (tableta) 5 QL C1Symfi LoSymfi Lo (tableta) 5 QL

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1ViramuneViramune (50mg/5ml suspensión)

5 QL

B1

Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)C1AbacavirAbacavir (20mg/ml solución oral, 300mg tableta)

4 QL

C1Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)

5 QL

C1Abacavir/Lamivudine

Abacavir/Lamivudine (tableta)

4 QL

C1BiktarvyBiktarvy (tableta) 5 QL C1CimduoCimduo (tableta) 5 QL C1DescovyDescovy (tableta) 5 QL C1DidanosineDidanosine (cápsula de liberación retardada)

3 QL

C1EmtrivaEmtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula)

4 QL

C1LamivudineLamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg tableta, 300mg tableta)

3 QL

C1Lamivudine/Zidovudine

Lamivudine/Zidovudine (tableta)

4 QL

C1StavudineStavudine (cápsula) 3 QL C1Tenofovir Disoproxil Fumarate

Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta)

5 QL

C1TruvadaTruvada (tableta) 5 QL C1Videx ECVidex EC (125mg cápsula de liberación retardada)

4 QL

285657 57

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Videx PediatricVidex Pediatric (solución oral)

4 QL

C1VireadViread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 40mg/gm polvo)

5 QL

C1Zerit

Zerit (1mg/ml solución oral)

4 QL

C1ZidovudineZidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe)

3 QL

B1

Antirretrovirales, otrosC1FuzeonFuzeon (inyección) 5 QL C1SelzentrySelzentry (150mg tableta, 300mg tableta, 75mg tableta, 20mg/ml solución oral)

5 QL

C1SelzentrySelzentry (25mg tableta)

3 QL

B1

Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasaC1AptivusAptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula)

5 QL

C1Atazanavir Sulfate

Atazanavir Sulfate (cápsula)

5 QL

C1CrixivanCrixivan (cápsula) 3 QL C1EvotazEvotaz (tableta) 5 QL C1Fosamprenavir Calcium

Fosamprenavir Calcium (tableta)

5 QL

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1InviraseInvirase (200mg cápsula, 500mg tableta)

5 QL

C1KaletraKaletra (100mg-25mg tableta)

4 QL

C1KaletraKaletra (200mg-50mg tableta)

5 QL

C1LexivaLexiva (50mg/ml suspensión)

4 QL

C1Lopinavir/Ritonavir

Lopinavir/Ritonavir (solución oral)

4 QL

C1NorvirNorvir (100mg cápsula, 100mg paquete, 100mg tableta, 80mg/ml solución oral)

4 QL

C1PrezcobixPrezcobix (tableta) 5 QL C1PrezistaPrezista (100mg/ml suspensión, 600mg tableta, 800mg tableta)

5 QL

C1PrezistaPrezista (150mg tableta, 75mg tableta)

4 QL

C1ReyatazReyataz (50mg paquete)

5 QL

C1RitonavirRitonavir (tableta) 4 QL C1ViraceptViracept (tableta) 5 QL B1

AntigripalesC1Oseltamivir Phosphate

Oseltamivir Phosphate (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula, 6mg/ml suspensión)

3 QL

29575858

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Relenza DiskhalerRelenza Diskhaler (polvo en aerosol)

3 QL

C1Rimantadine HClRimantadine HCl (tableta)

4

A1

AnsiolíticosB1

Ansiolíticos, otrosC1Buspirone HClBuspirone HCl (tableta)

2 ¨

C1Hydroxyzine HClHydroxyzine HCl (10mg/5ml jarabe)

3

C1Hydroxyzine HClHydroxyzine HCl (tableta)

3

B1

BenzodiacepinasC1AlprazolamAlprazolam (tableta de liberación inmediata)

1 QL ¨

C1Chlordiazepoxide HCl

Chlordiazepoxide HCl (cápsula)

2 ¨

C1ClonazepamClonazepam (tableta de liberación inmediata)

2 QL ¨

C1Clonazepam ODTClonazepam ODT (tableta dispersable)

4 QL

C1Clorazepate Dipotassium

Clorazepate Dipotassium (tableta)

2 QL ¨

C1DiazepamDiazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)

2 QL ¨

C1DiazepamDiazepam (1mg/ml solución oral)

2 ¨

C1Diazepam Intensol

Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado)

2 QL ¨

C1LorazepamLorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)

1 QL ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1LorazepamLorazepam (2mg/ml concentrado)

2 QL ¨

A1

BipolaresB1

Estabilizadores del estado de ánimoC1Divalproex Sodium

Divalproex Sodium (cápsula esparcible de liberación retardada)

2 ¨

C1Divalproex Sodium DR

Divalproex Sodium DR (tableta de liberación retardada)

2 ¨

C1Divalproex Sodium ER

Divalproex Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1LithiumLithium (solución oral)

3

C1Lithium Carbonate

Lithium Carbonate (150mg cápsula de liberación inmediata, 300mg cápsula de liberación inmediata, 600mg cápsula de liberación inmediata, 300mg tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1Lithium Carbonate ER

Lithium Carbonate ER (tableta de liberación prolongada)

2 ¨

A1

Reguladores de la glucemiaB1

AntidiabéticosC1AcarboseAcarbose (tableta) 1 QL ¨C1AvandiaAvandia (tableta) 4 PA, QL C1Bydureon Bcise

Bydureon Bcise (autoinyectable)

3 QL

305859 59

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Bydureon PenBydureon Pen (inyección)

3 QL

C1Bydureon VialBydureon Vial (inyección)

3 QL

C1ByettaByetta (inyección) 4 QL C1CyclosetCycloset (tableta) 4 PA, QL C1GlimepirideGlimepiride (tableta) 1 QL ¨C1GlipizideGlipizide (tableta de liberación inmediata)

1 QL ¨

C1Glipizide ERGlipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

1 QL ¨

C1Glipizide/Metformin HCl

Glipizide/Metformin HCl (tableta)

1 QL ¨

C1GlyxambiGlyxambi (tableta) 3 QL C1InvokametInvokamet (tableta) 3 QL C1Invokamet XRInvokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

C1InvokanaInvokana (tableta) 3 QL C1JanumetJanumet (tableta de liberación inmediata)

3 QL

C1Janumet XRJanumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

C1JanuviaJanuvia (tableta) 3 QL C1JardianceJardiance (tableta) 3 QL C1JentaduetoJentadueto (tableta) 4 QL C1Jentadueto XRJentadueto XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Kombiglyze XRKombiglyze XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

C1Metformin HClMetformin HCl (tableta de liberación inmediata)

1 QL ¨

C1Metformin HCl ER

Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)

1 QL ¨

C1MiglitolMiglitol (tableta) 4 QL C1NateglinideNateglinide (tableta) 1 QL ¨C1OnglyzaOnglyza (tableta) 3 QL C1Pioglitazone HClPioglitazone HCl (tableta)

1 QL ¨

C1Pioglitazone HCl/Glimepiride

Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta)

1 QL ¨

C1Pioglitazone HCl/Metformin HCl

Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta)

1 QL ¨

C1RepaglinideRepaglinide (tableta) 1 QL ¨C1Repaglinide/Metformin HCl

Repaglinide/Metformin HCl (tableta)

4 QL

C1RiometRiomet (solución oral)

4 QL

C1Soliqua 100/33Soliqua 100/33 (inyección)

3 QL

C1SymlinPen 120SymlinPen 120 (inyección)

5 PA

31596060

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tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1SymlinPen 60SymlinPen 60 (inyección)

5 PA

C1SynjardySynjardy (tableta) 3 QL C1Synjardy XRSynjardy XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

C1TradjentaTradjenta (tableta) 4 QL C1TrulicityTrulicity (inyección) 3 QL C1VictozaVictoza (inyección) 3 QL B1

GlucemiaC1GlucaGen HypoKit

GlucaGen HypoKit (inyección)

4

C1Glucagon Emergency Kit

Glucagon Emergency Kit (inyección)

3

C1ProglycemProglycem (suspensión)

5

B1

InsulinaC1Humalog CartridgeHumalog Cartridge (inyección)

3

C1Humalog Junior KwikPen

Humalog Junior KwikPen (inyección)

3

C1Humalog KwikPenHumalog KwikPen (inyección)

3

C1Humalog Mix 50/50 KwikPen

Humalog Mix 50/50 KwikPen (inyección)

3

C1Humalog Mix 50/50 Vial

Humalog Mix 50/50 Vial (inyección)

3

C1Humalog Mix 75/25 KwikPen

Humalog Mix 75/25 KwikPen (inyección)

3

C1Humalog Mix 75/25 Vial

Humalog Mix 75/25 Vial (inyección)

3

C1Humalog VialHumalog Vial (inyección)

3

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Humulin 70/30 KwikPen

Humulin 70/30 KwikPen (inyección)

3

C1Humulin 70/30 Vial

Humulin 70/30 Vial (inyección)

3

C1Humulin N KwikPen

Humulin N KwikPen (inyección)

3

C1Humulin N VialHumulin N Vial (inyección)

3

C1Humulin R U-500 KwikPen

Humulin R U-500 KwikPen (inyección)

3

C1Humulin R U-500 Vial

Humulin R U-500 Vial (concentrado) (inyección)

3

C1Humulin R VialHumulin R Vial (inyección)

3

C1Lantus SoloStarLantus SoloStar (inyección)

3

C1Lantus VialLantus Vial (inyección)

3

C1Levemir FlexTouch

Levemir FlexTouch (inyección)

3

C1Levemir VialLevemir Vial (inyección)

3

C1Toujeo Max Solostar

Toujeo Max Solostar (inyección)

3

C1Toujeo SoloStarToujeo SoloStar (inyección)

3

C1Tresiba FlexTouch

Tresiba FlexTouch (inyección)

3

A1

Hemoderivados, modificadores/expansores de volumen de sangreB1

AnticoagulantesC1CoumadinCoumadin (tableta) 4

C1EliquisEliquis (tableta) 3 QL

326061 61

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Eliquis Starter Pack

Eliquis Starter Pack (tableta)

3 QL

C1Enoxaparin Sodium

Enoxaparin Sodium (inyección)

4 QL

C1Fondaparinux Sodium

Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección)

5

C1Fondaparinux Sodium

Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyección)

4

C1Heparin SodiumHeparin Sodium (10000 unidades/ml inyección, 20000 unidades/ml inyección, 5000 unidades/ml inyección)

3

C1Heparin SodiumHeparin Sodium (1000 unidades/ml inyección)

3 B/D, PA

C1JantovenJantoven (tableta) 1 ¨C1PradaxaPradaxa (cápsula) 4 QL C1Warfarin SodiumWarfarin Sodium (tableta)

1 ¨

C1XareltoXarelto (tableta) 3 QL C1Xarelto Starter Pack

Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)

3 QL

B1

Modificadores hematopoyéticosC1Anagrelide HClAnagrelide HCl (cápsula)

3

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Aranesp Albumin Free

Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección)

5 PA

C1Aranesp Albumin Free

Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección)

4 PA

C1GranixGranix (inyección) 5 ST C1LeukineLeukine (inyección) 5 PA C1NeulastaNeulasta (inyección) 5 PA C1NeupogenNeupogen (inyección) 5 ST

33616262

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1ProcritProcrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección)

4 PA

C1ProcritProcrit (20000 unidades/ml inyección, 40000 unidades/ml inyección)

5 PA

C1PromactaPromacta (tableta) 5 PA, QL, LA C1ZarxioZarxio (inyección) 5

B1

HemostasisC1Tranexamic AcidTranexamic Acid (tableta)

3

B1

Modificadores de plaquetasC1Aspirin/Dipyridamole

Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

3 QL

C1BrilintaBrilinta (tableta) 3 QL C1CilostazolCilostazol (tableta) 2 ¨C1ClopidogrelClopidogrel (75mg tableta)

2 QL ¨

C1PrasugrelPrasugrel (tableta) 3 QL A1

Agentes cardiovascularesB1

Agonistas alfa adrenérgicos

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Clonidine HClClonidine HCl (0.1mg tableta de liberación inmediata, 0.2mg tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata)

1 ¨

C1Clonidine HClClonidine HCl (0.1mg/24hr parche semanal, 0.2mg/24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal)

4

C1MethyldopaMethyldopa (tableta) 3

C1Midodrine HClMidodrine HCl (tableta)

3

C1NortheraNorthera (cápsula) 5 PA, QL, LA B1

Bloqueantes alfa adrenérgicosC1Doxazosin Mesylate

Doxazosin Mesylate (tableta)

2 ¨

C1Phenoxybenzamine HCl

Phenoxybenzamine HCl (cápsula)

5

C1Prazosin HClPrazosin HCl (cápsula) 2 ¨B1

Antagonistas de los receptores de la angiotensina IIC1Candesartan Cilexetil

Candesartan Cilexetil (tableta)

1 QL ¨

C1EdarbiEdarbi (tableta) 4 QL C1Eprosartan Mesylate

Eprosartan Mesylate (tableta)

1 QL ¨

C1IrbesartanIrbesartan (tableta) 1 QL ¨C1Losartan Potassium

Losartan Potassium (tableta)

1 QL ¨

C1Olmesartan Medoxomil

Olmesartan Medoxomil (tableta)

2 QL ¨

346263 63

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1TelmisartanTelmisartan (tableta) 1 QL ¨C1ValsartanValsartan (tableta) 1 QL ¨B1

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)C1Benazepril HClBenazepril HCl (tableta)

1 QL ¨

C1CaptoprilCaptopril (tableta) 1 QL ¨C1Enalapril MaleateEnalapril Maleate (tableta)

1 QL ¨

C1Fosinopril Sodium

Fosinopril Sodium (tableta)

1 QL ¨

C1LisinoprilLisinopril (tableta) 1 QL ¨C1Moexipril HClMoexipril HCl (tableta) 1 QL ¨C1Perindopril Erbumine

Perindopril Erbumine (tableta)

1 QL ¨

C1Quinapril HClQuinapril HCl (tableta) 1 QL ¨C1RamiprilRamipril (cápsula) 1 QL ¨C1TrandolaprilTrandolapril (tableta) 1 QL ¨B1

AntiarrítmicosC1Amiodarone HClAmiodarone HCl (200mg tableta)

1 ¨

C1DofetilideDofetilide (cápsula) 4

C1Flecainide Acetate

Flecainide Acetate (tableta)

2 ¨

C1Mexiletine HClMexiletine HCl (cápsula)

3

C1MultaqMultaq (tableta) 3 QL C1PaceronePacerone (200mg tableta)

1 ¨

C1Propafenone HClPropafenone HCl (tableta)

2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Propafenone HCl ER

Propafenone HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

4

C1Quinidine Gluconate CR

Quinidine Gluconate CR (tableta de liberación prolongada)

4

C1Quinidine Sulfate

Quinidine Sulfate (tableta)

2 ¨

C1Sotalol HClSotalol HCl (AF) (tableta)

2 ¨

C1Sotalol HClSotalol HCl (tableta) 2 ¨B1

Bloqueantes beta adrenérgicosC1Acebutolol HClAcebutolol HCl (cápsula)

2 ¨

C1AtenololAtenolol (tableta) 1 ¨C1Betaxolol HClBetaxolol HCl (10mg tableta, 20mg tableta)

3

C1Bisoprolol Fumarate

Bisoprolol Fumarate (tableta)

2 ¨

C1BystolicBystolic (tableta) 3 QL C1CarvedilolCarvedilol (tableta) 1 ¨C1Labetalol HClLabetalol HCl (tableta) 2 ¨C1Metoprolol Succinate ER

Metoprolol Succinate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

1 ¨

C1Metoprolol Tartrate

Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)

1 ¨

C1NadololNadolol (tableta) 4

35636464

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1PindololPindolol (tableta) 3

C1Propranolol HClPropranolol HCl (20mg/5ml solución oral, 40mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1Propranolol HClPropranolol HCl (tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1Propranolol HCl ER

Propranolol HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1Timolol MaleateTimolol Maleate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)

4

B1

Bloqueantes del canal de calcioC1Afeditab CRAfeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 QL ¨

C1Amlodipine Besylate

Amlodipine Besylate (tableta)

1 ¨

C1Cartia XTCartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1Dilt-XRDilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1Diltiazem HClDiltiazem HCl (tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1Diltiazem HCl ERDiltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada)

2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Felodipine ERFelodipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1Matzim LAMatzim LA (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1Nicardipine HClNicardipine HCl (cápsula)

3

C1Nifedipine ERNifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 QL ¨

C1NimodipineNimodipine (cápsula) 4

C1NymalizeNymalize (solución oral)

5

C1Taztia XTTaztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1Verapamil HClVerapamil HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata)

2 ¨

366465 65

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Verapamil HCl ERVerapamil HCl ER (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3

C1Verapamil HCl ERVerapamil HCl ER (120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada)

2 ¨

C1Verapamil HCl SRVerapamil HCl SR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3

B1

Agentes cardiovasculares, otrosC1Amiloride/Hydrochlorothiazide

Amiloride/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 ¨

C1Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)

2 QL ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Amlodipine Besylate/Benazepril HCl

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula)

1 QL ¨

C1Amlodipine Besylate/Valsartan

Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta)

4 QL

C1Amlodipine/Olmesartan Medoxomil

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta)

2 QL ¨

C1Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

4 QL

C1Atenolol/Chlorthalidone

Atenolol/Chlorthalidone (tableta)

1 ¨

C1Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1BiDil

BiDil (tableta) 3 QL C1Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 QL ¨

C1Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1Captopril/Hydrochlorothiazide

Captopril/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1CorlanorCorlanor (tableta) 4 PA, QL C1DemserDemser (cápsula) 5

C1DigitekDigitek (tableta) 2 ¨C1DigoxDigox (tableta) 2 ¨C1DigoxinDigoxin (0.05mg/ml solución oral)

3

37656666

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1DigoxinDigoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta)

2 ¨

C1EdarbyclorEdarbyclor (tableta) 4 QL C1Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1EntrestoEntresto (tableta) 3 QL C1Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1Irbesartan/Hydrochlorothiazide

Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1LanoxinLanoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta, 62.5mcg tableta)

4

C1Lisinopril/Hydrochlorothiazide

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1Methyldopa/Hydrochlorothiazide

Methyldopa/Hydrochlorothiazide (tableta)

3

C1Metoprolol/Hydrochlorothiazide

Metoprolol/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 ¨

C1Moexipril/Hydrochlorothiazide

Moexipril/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Nadolol/Bendroflumethiazide

Nadolol/Bendroflumethiazide (tableta)

3

C1Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 QL ¨

C1Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 QL ¨

C1Pentoxifylline ERPentoxifylline ER (tableta de liberación prolongada)

2 ¨

C1Propranolol/Hydrochlorothiazide

Propranolol/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 ¨

C1Quinapril/Hydrochlorothiazide

Quinapril/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1RanexaRanexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)

3 QL

C1Spironolactone/Hydrochlorothiazide

Spironolactone/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 ¨

C1Telmisartan/Amlodipine

Telmisartan/Amlodipine (tableta)

1 QL ¨

C1Telmisartan/Hydrochlorothiazide

Telmisartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

386667 67

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Triamterene/Hydrochlorothiazide

Triamterene/Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta, 25mg-37.5mg cápsula)

2 ¨

C1Valsartan/Hydrochlorothiazide

Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

B1

Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasaC1AcetazolamideAcetazolamide (tableta de liberación inmediata)

3

C1Acetazolamide ERAcetazolamide ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

4

C1MethazolamideMethazolamide (tableta)

4

B1

Diuréticos de asaC1BumetanideBumetanide (0.25mg/ml inyección)

4

C1BumetanideBumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)

1 ¨

C1Ethacrynic AcidEthacrynic Acid (tableta)

5

C1FurosemideFurosemide (10mg/ml inyección)

4 B/D, PA

C1FurosemideFurosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral)

2 ¨

C1FurosemideFurosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)

1 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1TorsemideTorsemide (tableta) 2 ¨B1

Diuréticos ahorradores de potasioC1Amiloride HClAmiloride HCl (tableta) 2 ¨C1DyreniumDyrenium (cápsula) 4

C1EplerenoneEplerenone (tableta) 3

C1SpironolactoneSpironolactone (tableta)

2 ¨

B1

Diuréticos tiazidasC1ChlorothiazideChlorothiazide (tableta)

2 ¨

C1ChlorthalidoneChlorthalidone (tableta)

2 ¨

C1Diuril

Diuril (suspensión) 4

C1Hydrochlorothiazide

Hydrochlorothiazide (12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

1 ¨

C1IndapamideIndapamide (tableta) 2 ¨C1MethyclothiazideMethyclothiazide (tableta)

3

C1MetolazoneMetolazone (tableta) 3

B1

Dislipidémicos, derivados del ácido fíbricoC1FenofibrateFenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta)

3

C1FenofibrateFenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta)

1 ¨

C1Fenofibrate Micronized

Fenofibrate Micronized (cápsula)

3

C1Fenofibric AcidFenofibric Acid (105mg tableta)

3

C1Fenofibric AcidFenofibric Acid (35mg tableta)

3

39676868

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Fenofibric Acid DRFenofibric Acid DR (cápsula de liberación retardada)

3

C1GemfibrozilGemfibrozil (tableta) 2 ¨B1

Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasaC1Atorvastatin Calcium

Atorvastatin Calcium (tableta)

1 QL ¨

C1FluvastatinFluvastatin (cápsula de liberación inmediata)

2 QL ¨

C1LivaloLivalo (tableta) 3 QL C1LovastatinLovastatin (tableta) 1 QL ¨C1Pravastatin Sodium

Pravastatin Sodium (tableta)

1 QL ¨

C1Rosuvastatin Calcium

Rosuvastatin Calcium (tableta)

1 QL ¨

C1SimvastatinSimvastatin (tableta) 1 QL ¨B1

Dislipidémicos, otrosC1CholestyramineCholestyramine (paquete)

4

C1Cholestyramine Light

Cholestyramine Light (polvo)

4

C1Colesevelam HClColesevelam HCl (tableta)

3

C1Colestipol HClColestipol HCl (1gm tableta)

3

C1Colestipol HClColestipol HCl (5gm paquete)

4

C1EzetimibeEzetimibe (tableta) 2 QL ¨C1Ezetimibe/Simvastatin

Ezetimibe/Simvastatin (tableta)

3 QL

C1JuxtapidJuxtapid (cápsula) 5 PA, LA C1KynamroKynamro (inyección) 5 PA, LA

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Niacin ERNiacin ER (tableta de liberación prolongada)

4

C1NiacorNiacor (tableta) 2 ¨C1Omega-3-Acid Ethyl Esters

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)

4 QL

C1PraluentPraluent (inyección) 5 PA, QL, LA C1PrevalitePrevalite (paquete) 4

C1RepathaRepatha (inyección) 5 PA, QL C1Repatha Pushtronex System

Repatha Pushtronex System (inyección)

5 PA, QL

C1Repatha SureClickRepatha SureClick (inyección)

5 PA, QL

C1VascepaVascepa (cápsula) 4

C1WelcholWelchol (3.75gm Packet)

3

B1

Vasodilatadores arteriales de acción directaC1Hydralazine HClHydralazine HCl (tableta)

2 ¨

C1MinoxidilMinoxidil (tableta) 2 ¨B1

Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directaC1Isosorbide Dinitrate

Isosorbide Dinitrate (tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1Isosorbide Dinitrate ER

Isosorbide Dinitrate ER (tableta de liberación prolongada)

2 ¨

C1Isosorbide Mononitrate

Isosorbide Mononitrate (tableta de liberación inmediata)

2 ¨

406869 69

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Isosorbide Mononitrate ER

Isosorbide Mononitrate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1MinitranMinitran (parche 24 horas)

2 ¨

C1Nitro-BidNitro-Bid (ungüento) 4

C1NitroglycerinNitroglycerin (tableta sublingual)

3

C1Nitroglycerin Lingual

Nitroglycerin Lingual (solución translingual)

1 ¨

C1Nitroglycerin Transdermal

Nitroglycerin Transdermal (parche 24 horas)

2 ¨

C1NitrostatNitrostat (tableta sublingual)

3

A1

Agentes del sistema nervioso centralB1

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Amphetamine/Dextroamphetamine

Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

C1Amphetamine/Dextroamphetamine

Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)

3 QL

C1Dextroamphetamine Sulfate

Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta)

4 QL

41697070

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tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Dextroamphetamine Sulfate ER

Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

C1VyvanseVyvanse (10mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 50mg cápsula, 60mg cápsula, 70mg cápsula, 10mg tableta masticable, 20mg tableta masticable, 30mg tableta masticable, 40mg tableta masticable, 50mg tableta masticable, 60mg tableta masticable)

4

B1

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminasC1AtomoxetineAtomoxetine (cápsula) 4 QL C1Clonidine HCl ERClonidine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

4 PA

C1Dexmethylphenidate HCl

Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)

3 QL

C1Dexmethylphenidate HCl ER

Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Guanfacine ERGuanfacine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4

C1Metadate ERMetadate ER (tableta de liberación prolongada)

4 QL

C1Methylphenidate HCl

Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)

3 QL

C1Methylphenidate HCl

Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

4 QL

C1Methylphenidate HCl ER

Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada)

4 QL

B1

Agentes del sistema nervioso central, otrosC1AustedoAustedo (tableta) 5 PA, QL, LA C1IngrezzaIngrezza (cápsula) 5 PA, QL C1NamzaricNamzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3 PA, QL

C1NuedextaNuedexta (cápsula) 4 PA C1RiluzoleRiluzole (tableta) 3

C1TetrabenazineTetrabenazine (tableta) 5 PA, QL, LA B1

Agentes para la fibromialgia

427071 71

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Duloxetine HClDuloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)

2 QL ¨

C1LyricaLyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral)

3 QL

C1SavellaSavella (tableta) 3

C1Savella Titration Pack

Savella Titration Pack 3

B1

Agentes para la esclerosis múltipleC1AmpyraAmpyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)

5 QL, LA

C1AubagioAubagio (tableta) 5 QL, LA C1AvonexAvonex (inyección) 5

C1Avonex PenAvonex Pen (inyección)

5

C1BetaseronBetaseron (inyección) 5

C1GilenyaGilenya (cápsula) 5 QL C1Glatiramer Acetate

Glatiramer Acetate (jeringa precargada con solución)

5

C1GlatopaGlatopa (inyección) 5

C1RebifRebif (inyección) 5

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Rebif RebidoseRebif Rebidose (inyección)

5

C1Rebif Rebidose Titration Pack

Rebif Rebidose Titration Pack (inyección)

5

C1Rebif Titration Pack

Rebif Titration Pack (inyección)

5

C1TecfideraTecfidera (cápsula de liberación retardada)

5 QL, LA

C1Tecfidera Starter Pack

Tecfidera Starter Pack

5 LA

A1

Agentes dentales y bucalesB1

Agentes dentales y bucalesC1Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse

Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse (solución)

2 ¨

C1PeriogardPeriogard (solución) 2 ¨C1Pilocarpine HClPilocarpine HCl (5mg tableta, 7.5mg tableta)

4

C1Triamcinolone Acetonide Dental Paste

Triamcinolone Acetonide Dental Paste (pasta)

3

A1

Agentes dermatológicosB1

Agentes dermatológicosC1AcitretinAcitretin (cápsula) 4

C1AdapaleneAdapalene (0.1% crema)

4

C1AdapaleneAdapalene (0.1% gel) 3

C1Ammonium Lactate

Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción)

3

43717272

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1CalcipotrieneCalcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa, 0.005% ungüento)

4

C1CalcitriolCalcitriol (3mcg/gm ungüento)

4

C1CaracCarac (crema) 5 PA C1ClaravisClaravis (cápsula) 4 PA C1Clindamycin Phosphate

Clindamycin Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo)

3

C1Clindamycin/Benzoyl Peroxide

Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico)

4

C1Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema)

3

C1Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción)

4

C1CortisporinCortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento)

4

C1CosentyxCosentyx (inyección) 5 PA, LA C1Cosentyx Sensoready Pen

Cosentyx Sensoready Pen (inyección)

5 PA, LA

C1Diclofenac Sodium

Diclofenac Sodium (3% gel)

4 PA

C1Doxepin HClDoxepin HCl (crema) 5 PA, QL C1ElidelElidel (crema) 4 ST

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Ery

Ery (2% almohadilla) 3

C1ErythromycinErythromycin (2% solución externa)

2 ¨

C1ErythromycinErythromycin (2% gel) 4

C1Erythromycin/Benzoyl Peroxide

Erythromycin/Benzoyl Peroxide (gel)

4

C1FinaceaFinacea (15% espuma, 15% gel)

4

C1FluorouracilFluorouracil (0.5% crema)

5

C1FluorouracilFluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa)

3

C1FluorouracilFluorouracil (5% crema)

4

C1ImiquimodImiquimod (crema) 4

C1IsotretinoinIsotretinoin (cápsula) 4 PA C1MethoxsalenMethoxsalen (cápsula) 5

C1MirvasoMirvaso (gel) 4

C1Oxsoralen UltraOxsoralen Ultra (cápsula)

5

C1PicatoPicato (gel) 3

C1PodofiloxPodofilox (solución externa)

3

C1PrudoxinPrudoxin (crema) 4 PA, QL C1RegranexRegranex (gel) 5 PA C1SantylSantyl (ungüento) 4

C1Selenium Sulfide

Selenium Sulfide (loción)

2 ¨

C1StelaraStelara (inyección) 5 PA C1TacrolimusTacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento)

4 ST

447273 73

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1TazaroteneTazarotene (crema) 4 PA C1TazoracTazorac (0.05% crema, 0.1% gel)

4 PA

C1TazoracTazorac (0.05% gel) 5 PA C1TretinoinTretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema)

4 PA

C1Tretinoin Microsphere

Tretinoin Microsphere (gel)

4 PA

C1Zyclara PumpZyclara Pump (crema)

5 PA

A1

Electrolitos/minerales/metales/vitaminasB1

Reemplazos de electrolitos/mineralesC1Aminosyn 7%/Electrolytes

Aminosyn 7%/Electrolytes (inyección)

4 B/D, PA

C1Aminosyn 8.5%/Electrolytes

Aminosyn 8.5%/Electrolytes (inyección)

4 B/D, PA

C1Aminosyn IIAminosyn II (10% inyección)

4 B/D, PA

C1Aminosyn II 8.5%/Electrolytes

Aminosyn II 8.5%/Electrolytes (inyección)

4 B/D, PA

C1Aminosyn-HBCAminosyn-HBC (inyección)

4 B/D, PA

C1Aminosyn-PFAminosyn-PF (inyección)

4 B/D, PA

C1Aminosyn-RFAminosyn-RF (inyección)

4 B/D, PA

C1CarbagluCarbaglu (tableta) 5 LA C1Dextrose 10%Dextrose 10% (inyección)

4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Dextrose 10%/NaCl 0.2%

Dextrose 10%/NaCl 0.2% (inyección)

4

C1Dextrose 10%/NaCl 0.45%

Dextrose 10%/NaCl 0.45% (inyección)

4

C1Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%

Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% (inyección)

4

C1Dextrose 5%Dextrose 5% (inyección)

4 B/D, PA

C1Dextrose 5%/NaCl 0.2%

Dextrose 5%/NaCl 0.2% (inyección)

4

C1Dextrose 5%/NaCl 0.225%

Dextrose 5%/NaCl 0.225% (inyección)

4

C1Dextrose 5%/NaCl 0.33%

Dextrose 5%/NaCl 0.33% (inyección)

4

C1Dextrose 5%/NaCl 0.45%

Dextrose 5%/NaCl 0.45% (inyección)

4

C1Dextrose 5%/NaCl 0.9%

Dextrose 5%/NaCl 0.9% (inyección)

4 B/D, PA

C1FreAmine HBC 6.9%

FreAmine HBC 6.9% (inyección)

4 B/D, PA

C1HepatAmineHepatAmine (inyección)

4 B/D, PA

C1IntralipidIntralipid (inyección) 4 B/D, PA C1Ionosol-MB/Dextrose 5%

Ionosol-MB/Dextrose 5% (inyección)

4

C1Isolyte-P/Dextrose 5%

Isolyte-P/Dextrose 5% (inyección)

4

C1Isolyte-SIsolyte-S (inyección) 4

C1KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%

KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)

4

C1KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% (inyección)

4

45737474

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45%

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)

4

C1KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% (inyección)

4

C1KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)

4

C1KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% (inyección)

4

C1Klor-ConKlor-Con (paquete) 3

C1Klor-Con 10Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada)

3

C1Klor-Con 8Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada)

3

C1Klor-Con M10Klor-Con M10 (tableta de liberación prolongada)

2 ¨

C1Klor-Con M15Klor-Con M15 (tableta de liberación prolongada)

2 ¨

C1Klor-Con M20Klor-Con M20 (tableta de liberación prolongada)

2 ¨

C1Klor-Con SprinkleKlor-Con Sprinkle (cápsula de liberación prolongada)

3

C1LevocarnitineLevocarnitine (1gm/10ml solución oral)

3

C1LevocarnitineLevocarnitine (330mg tableta)

3

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Magnesium Sulfate

Magnesium Sulfate (1gm/2ml-50% inyección)

4

C1Magnesium Sulfate

Magnesium Sulfate (5gm/10ml-50% inyección)

4

C1NephramineNephramine (inyección)

4 B/D, PA

C1Normosol-M in D5W

Normosol-M in D5W (inyección)

4

C1Normosol-RNormosol-R (inyección)

4

C1Normosol-R in D5W

Normosol-R in D5W (inyección)

4

C1NutrilipidNutrilipid (inyección) 4 B/D, PA C1Plasma-Lyte APlasma-Lyte A (inyección)

4

C1Plasma-Lyte-148Plasma-Lyte-148 (inyección)

4

C1PlenaminePlenamine (inyección) 4 B/D, PA C1Potassium Chloride

Potassium Chloride (10% solución oral, 20% solución oral)

3

C1Potassium Chloride

Potassium Chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 40meq/100ml inyección)

4 B/D, PA

C1Potassium Chloride

Potassium Chloride (2meq/ml inyección)

4 B/D, PA

C1Potassium Chloride CR

Potassium Chloride CR (tableta de liberación prolongada)

2 ¨

467475 75

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Potassium Chloride ER

Potassium Chloride ER (10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada)

3

C1Potassium Chloride ER

Potassium Chloride ER (10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada)

2 ¨

C1Potassium Chloride/Dextrose

Potassium Chloride/Dextrose (inyección)

4 B/D, PA

C1Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers

Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers (inyección)

4

C1Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride

Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride (inyección)

4

C1Potassium Chloride/Sodium Chloride

Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.45% inyección)

4 B/D, PA

C1Potassium Chloride/Sodium Chloride

Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.9% inyección, 40meq/L-0.9% inyección)

4 B/D, PA

C1Potassium Citrate ER

Potassium Citrate ER (tableta de liberación prolongada)

3

C1PremasolPremasol (inyección) 4 B/D, PA C1ProcalamineProcalamine (inyección)

4 B/D, PA

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1ProsolProsol (inyección) 4 B/D, PA C1Sodium Chloride 0.9%

Sodium Chloride 0.9% (solución de irrigación)

3

C1Sodium ChlorideSodium Chloride (0.9% inyección)

4 B/D, PA

C1Sodium ChlorideSodium Chloride (2.5meq/ml inyección)

4

C1Sodium ChlorideSodium Chloride (3% inyección, 5% inyección)

4 B/D, PA

C1Sodium Chloride 0.45%

Sodium Chloride 0.45% (inyección)

4

C1Sodium FluorideSodium Fluoride (tableta)

2 ¨

C1Sodium LactateSodium Lactate (inyección)

4

C1TPN ElectrolytesTPN Electrolytes (inyección)

4

C1TravasolTravasol (inyección) 4 B/D, PA C1TrophamineTrophamine (10% inyección)

4 B/D, PA

B1

Modificadores de electrolitos/minerales/metalesC1ChemetChemet (cápsula) 5

C1ExjadeExjade (tableta soluble)

5 PA

C1FerriproxFerriprox (100mg/ml solución oral, 500mg tableta)

5 PA

C1JadenuJadenu (tableta) 5 PA C1Jadenu SprinkleJadenu Sprinkle (paquete)

5 PA

47757676

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

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tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1KionexKionex (suspensión) 3

C1SamscaSamsca (tableta) 5 PA, QL C1Sodium Polystyrene Sulfonate

Sodium Polystyrene Sulfonate (polvo)

3

C1SPS

SPS (suspensión) 3

C1Trientine HClTrientine HCl (cápsula) 5 PA, QL C1VeltassaVeltassa (polvo) 5 QL B1

Aglutinantes de fosfatoC1AuryxiaAuryxia (tableta) 5 PA C1Calcium AcetateCalcium Acetate (667mg cápsula, 667mg tableta)

3

C1Lanthanum Carbonate

Lanthanum Carbonate (tableta masticable)

5

C1PhoslyraPhoslyra (solución oral)

3

C1Sevelamer Carbonate

Sevelamer Carbonate (0.8gm paquete, 2.4gm paquete)

5

C1Sevelamer Carbonate

Sevelamer Carbonate (800mg tableta)

4

C1VelphoroVelphoro (tableta masticable)

5

B1

VitaminasC1VP-PNV-DHAVP-PNV-DHA (cápsula) 2 ¨A1

Agentes gastrointestinalesB1

Antiespasmódicos, gastrointestinalesC1CuvposaCuvposa (solución oral)

4

C1Dicyclomine HClDicyclomine HCl (10mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)

2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Dicyclomine HClDicyclomine HCl (tableta)

2 ¨

C1Methscopolamine Bromide

Methscopolamine Bromide (tableta)

4

B1

Agentes gastrointestinales, otrosC1ChenodalChenodal (tableta) 5

C1Cromolyn Sodium

Cromolyn Sodium (100mg/5ml concentrado)

4

C1Diphenoxylate/Atropine

Diphenoxylate/Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido)

4

C1GattexGattex (inyección) 5 PA, LA C1Loperamide HClLoperamide HCl (cápsula)

2 ¨

C1MyaleptMyalept (inyección) 5 PA, LA C1RelistorRelistor (12mg/0.6ml inyección, 8mg/0.4ml inyección)

5 PA

C1RelistorRelistor (150mg tableta)

5 PA, QL

C1SerostimSerostim (inyección) 5 PA, LA C1UrsodiolUrsodiol (250mg tableta, 500mg tableta)

4

C1UrsodiolUrsodiol (300mg cápsula)

3

C1ZorbtiveZorbtive (inyección) 5 PA, LA B1

Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)C1CimetidineCimetidine (tableta) 2 ¨

487677 77

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Cimetidine HClCimetidine HCl (solución oral)

2 ¨

C1FamotidineFamotidine (20mg tableta, 40mg tableta)

2 ¨

C1FamotidineFamotidine (40mg/5ml suspensión)

4

C1Ranitidine HClRanitidine HCl (150mg tableta, 300mg tableta)

2 ¨

C1Ranitidine HClRanitidine HCl (75mg/5ml jarabe)

4

B1

Agentes para el síndrome del colon irritableC1Alosetron HClAlosetron HCl (tableta) 5 PA C1AmitizaAmitiza (cápsula) 3 QL C1LinzessLinzess (cápsula) 3 QL C1XifaxanXifaxan (tableta) 5 PA B1

LaxantesC1ConstuloseConstulose (solución oral)

2 ¨

C1EnuloseEnulose (solución oral) 2 ¨C1GaviLyte-CGaviLyte-C (solución oral)

2 ¨

C1GaviLyte-GGaviLyte-G (solución oral)

2 ¨

C1GaviLyte-N/Flavor Pack

GaviLyte-N/Flavor Pack (solución oral)

1 ¨

C1GenerlacGenerlac (solución oral)

2 ¨

C1LactuloseLactulose (solución oral)

2 ¨

C1PEG 3350/Electrolytes

PEG 3350/Electrolytes (solución oral)

3

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1PEG-3350/Electrolytes

PEG-3350/Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico)

3

C1PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl

PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)

3

C1Polyethylene Glycol 3350 Powder

Polyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX genérico)

2 ¨

C1Suprep Bowel Prep Kit

Suprep Bowel Prep Kit (solución oral)

3

C1TriLyteTriLyte (solución oral) 1 ¨B1

ProtectoresC1CarafateCarafate (1gm/10ml suspensión)

4

C1MisoprostolMisoprostol (tableta) 3

C1SucralfateSucralfate (tableta) 2 ¨B1

Inhibidores de la bomba de protonesC1DexilantDexilant (cápsula de liberación retardada)

4 QL

C1Esomeprazole Magnesium

Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)

3 QL

C1LansoprazoleLansoprazole (15mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada)

3 QL

49777878

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1NexiumNexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete)

3

C1NexiumNexium (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)

3 QL

C1OmeprazoleOmeprazole (10mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)

2 QL ¨

C1OmeprazoleOmeprazole (20mg cápsula de liberación retardada)

2 ¨

C1Pantoprazole Sodium

Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada, 40mg tableta de liberación retardada)

1 QL ¨

C1PrilosecPrilosec (paquete) 4 PA C1Rabeprazole Sodium

Rabeprazole Sodium (tableta de liberación retardada)

3

A1

Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamientoB1

Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamientoC1Aralast NPAralast NP (inyección)

5 PA, LA

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1CholbamCholbam (cápsula) 5 PA C1CreonCreon (cápsula de liberación retardada)

3

C1CystadaneCystadane (polvo) 5

C1CystagonCystagon (cápsula) 4 LA C1GlassiaGlassia (inyección) 5 PA, LA C1KuvanKuvan (100mg paquete, 500mg paquete, 100mg tableta soluble)

5 LA

C1MiglustatMiglustat (cápsula) 5 PA, LA C1OcalivaOcaliva (tableta) 5 PA, QL C1OrfadinOrfadin (10mg cápsula, 20mg cápsula, 2mg cápsula, 5mg cápsula, 4mg/ml suspensión)

5 LA

C1Prolastin-CProlastin-C (inyección)

5 PA, LA

C1RavictiRavicti (líquido) 5 QL, LA C1Sodium Phenylbutyrate

Sodium Phenylbutyrate (3gm/TSP polvo, 500mg tableta)

5

C1SucraidSucraid (solución oral)

5 LA

C1ZemairaZemaira (inyección) 5 PA, LA C1ZenpepZenpep (cápsula de liberación retardada)

3

A1

Agentes genitourinariosB1

Antiespasmódicos, urinarios

507879 79

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1MyrbetriqMyrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

C1Oxybutynin Chloride

Oxybutynin Chloride (5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe)

2 ¨

C1Oxybutynin Chloride ER

Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

C1VesicareVesicare (tableta) 3 QL B1

Agentes para la hipertrofia prostática benignaC1Alfuzosin HCl ERAlfuzosin HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1DutasterideDutasteride (cápsula) 3 QL C1FinasterideFinasteride (5mg tableta) (Proscar genérico)

1 ¨

C1RapafloRapaflo (4mg cápsula, 8mg cápsula)

3 QL

C1Tamsulosin HClTamsulosin HCl (cápsula)

1 ¨

C1Terazosin HClTerazosin HCl (cápsula)

2 ¨

B1

Agentes genitourinarios, otrosC1Bethanechol Chloride

Bethanechol Chloride (tableta)

2 ¨

C1CuprimineCuprimine (cápsula) 5 PA C1Depen TitratabsDepen Titratabs (tableta)

5

C1ElmironElmiron (cápsula) 5

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1LithostatLithostat (tableta) 5

A1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)B1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)C1Ala-CortAla-Cort (crema) 2 ¨C1Alclometasone Dipropionate

Alclometasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)

3

C1Augmented Betamethasone Dipropionate

Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento)

3

C1Betamethasone Dipropionate

Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento)

4

C1Betamethasone Valerate

Betamethasone Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento)

4

C1Clobetasol Propionate

Clobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% ungüento, 0.05% champú)

4

C1Clobetasol Propionate

Clobetasol Propionate (0.05% solución externa)

3

C1Clobetasol Propionate E

Clobetasol Propionate E (crema)

4

C1CordranCordran (cinta) 4

51798080

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

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tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Cortisone Acetate

Cortisone Acetate (tableta)

4

C1DesonideDesonide (0.05% ungüento)

4

C1DesoximetasoneDesoximetasone (0.05% crema, 0.25% crema)

4

C1DexamethasoneDexamethasone (0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico)

2 ¨

C1Dexamethasone Intensol

Dexamethasone Intensol (1mg/ml concentrado)

2 ¨

C1Fludrocortisone Acetate

Fludrocortisone Acetate (tableta)

2 ¨

C1Fluocinolone Acetonide

Fluocinolone Acetonide (0.01% crema, 0.025% crema, 0.01% solución externa, 0.025% ungüento)

4

C1Fluocinolone Acetonide Scalp

Fluocinolone Acetonide Scalp (aceite)

4

C1FluocinonideFluocinonide (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento)

3

C1Fluocinonide Emulsified Base

Fluocinonide Emulsified Base (crema)

3

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Fluticasone Propionate

Fluticasone Propionate (0.005% ungüento, 0.05% crema)

3

C1Halobetasol Propionate

Halobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)

4

C1HydrocortisoneHydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento)

2 ¨

C1HydrocortisoneHydrocortisone (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 2.5% loción)

3

C1Hydrocortisone Butyrate

Hydrocortisone Butyrate (0.1% ungüento)

3

C1Hydrocortisone Valerate

Hydrocortisone Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento)

4

C1Methylprednisolone

Methylprednisolone (tableta)

2 ¨

C1Methylprednisolone Dose Pack

Methylprednisolone Dose Pack (tableta, paquete de tratamiento)

2 ¨

C1Mometasone Furoate

Mometasone Furoate (0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento)

3

C1PrednicarbatePrednicarbate (0.1% crema, 0.1% ungüento)

4

528081 81

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1PrednisolonePrednisolone (15mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1Prednisolone Sodium Phosphate

Prednisolone Sodium Phosphate (10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)

4

C1Prednisolone Sodium Phosphate

Prednisolone Sodium Phosphate (25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1PrednisonePrednisone (10mg tableta, paquete de tratamiento, 5mg tableta, paquete de tratamiento, 10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta)

1 ¨

C1PrednisonePrednisone (5mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1Prednisone Intensol

Prednisone Intensol (5mg/ml concentrado)

2 ¨

C1Triamcinolone Acetonide

Triamcinolone Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento)

2 ¨

C1Triamcinolone Acetonide

Triamcinolone Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción)

3

C1TridermTriderm (crema) 2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

A1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)B1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)C1Desmopressin Acetate

Desmopressin Acetate (0.01% solución atomizador nasal)

4

C1Desmopressin Acetate

Desmopressin Acetate (0.1mg tableta, 0.2mg tableta)

3

C1GenotropinGenotropin (12mg inyección, 5mg inyección)

5 PA

C1Genotropin Miniquick

Genotropin Miniquick (0.2mg inyección)

4 PA

C1Genotropin Miniquick

Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección)

5 PA

C1HumatropeHumatrope (inyección)

5 PA

C1Humatrope Combo Pack

Humatrope Combo Pack (inyección)

5 PA

C1IncrelexIncrelex (inyección) 5 PA, LA C1Norditropin FlexPro

Norditropin FlexPro (inyección)

5 PA

C1Nutropin AQNutropin AQ (inyección)

5 PA

53818282

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1SaizenSaizen (inyección) 5 PA, LA A1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)B1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)C1KorlymKorlym (tableta) 5 PA, QL, LA A1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas/modificadores sexuales)B1

AndrógenosC1Anadrol-50Anadrol-50 (tableta) 5 PA C1AndrodermAndroderm (parche 24 horas)

3 QL

C1DanazolDanazol (cápsula) 4

C1OxandroloneOxandrolone (10mg tableta)

4 PA, QL

C1OxandroloneOxandrolone (2.5mg tableta)

3 PA, QL

C1TestosteroneTestosterone (25mg/2.5gm 1% gel, 50mg/5gm 1% gel)

3

C1Testosterone Cypionate

Testosterone Cypionate (inyección)

3

C1Testosterone Enanthate

Testosterone Enanthate (inyección)

4

C1Testosterone Pump

Testosterone Pump (1% gel)

3

B1

EstrógenosC1AltaveraAltavera (tableta) 4

C1Alyacen 1/35Alyacen 1/35 (tableta) 4

C1AmethiaAmethia (tableta) 4

C1Amethia LoAmethia Lo (tableta) 4

C1Apri

Apri (tableta) 4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1AranelleAranelle (tableta) 4

C1AshlynaAshlyna (tableta) 4

C1AubraAubra (tableta) 4

C1AvianeAviane (tableta) 4

C1BalzivaBalziva (tableta) 4

C1Blisovi 24 FeBlisovi 24 Fe (tableta) 4

C1Blisovi Fe 1.5/30Blisovi Fe 1.5/30 (tableta)

4

C1Blisovi Fe 1/20Blisovi Fe 1/20 (tableta)

4

C1BriellynBriellyn (tableta) 4

C1Camrese LoCamrese Lo (tableta) 4

C1CaziantCaziant (tableta) 4

C1Climara ProClimara Pro (parche semanal)

4

C1Cryselle-28Cryselle-28 (tableta) 4

C1CyclafemCyclafem (tableta) 4

C1DelylaDelyla (tableta) 4

C1Depo-EstradiolDepo-Estradiol (inyección)

4

C1Desogestrel/Ethinyl Estradiol

Desogestrel/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

C1Drospirenone/Ethinyl Estradiol

Drospirenone/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

C1DuaveeDuavee (tableta) 4

C1ElestrinElestrin (gel) 4

C1EmoquetteEmoquette (tableta) 4

C1Enpresse-28Enpresse-28 (tableta) 4

C1EnskyceEnskyce (tableta) 4

C1EstaryllaEstarylla (tableta) 4

548283 83

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1EstradiolEstradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)

3 QL

C1EstradiolEstradiol (0.1mg/gm crema)

4

C1EstradiolEstradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) (Estrace genérico)

3

C1EstradiolEstradiol (10mcg tableta)

4 QL

C1Estradiol ValerateEstradiol Valerate (inyección)

4

C1EstringEstring (anillo) 4

C1Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol

Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

C1FalminaFalmina (tableta) 4

C1FemringFemring (anillo) 4

C1FemynorFemynor (tableta) 4

C1FyavolvFyavolv (tableta) 4

C1GianviGianvi (tableta) 4

C1IntrovaleIntrovale (tableta) 4

C1IsibloomIsibloom (tableta) 4

C1JinteliJinteli (tableta) 4

C1JuleberJuleber (tableta) 4

C1Junel 1.5/30Junel 1.5/30 (tableta) 4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Junel 1/20Junel 1/20 (tableta) 4

C1Junel Fe 1.5/30Junel Fe 1.5/30 (tableta)

4

C1Junel Fe 1/20Junel Fe 1/20 (tableta) 4

C1Junel Fe 24Junel Fe 24 (tableta) 4

C1Kaitlib FeKaitlib Fe (tableta masticable)

4

C1KarivaKariva (tableta) 4

C1Kelnor 1/35Kelnor 1/35 (tableta) 4

C1Kelnor 1/50Kelnor 1/50 (tableta) 4

C1KimidessKimidess (tableta) 4

C1KurveloKurvelo (tableta) 4

C1LARIN 1.5/30LARIN 1.5/30 (tableta) 4

C1LARIN 1/20LARIN 1/20 (tableta) 4

C1LARIN Fe 1.5/30LARIN Fe 1.5/30 (tableta)

4

C1LARIN Fe 1/20LARIN Fe 1/20 (tableta)

4

C1LarissiaLarissia (tableta) 4

C1Layolis FeLayolis Fe (tableta masticable)

4

C1LeenaLeena (tableta) 4

C1LessinaLessina (tableta) 4

C1LevonestLevonest (tableta) 4

C1Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol

Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol (90mcg-20mcg tableta)

4

55838484

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol (0.15mg-30mcg tableta, 0.1mg-20mcg tableta, 0.05mg-30mcg/0.075mg-40mcg/0.125mg-30mcg tableta, 0.1-0.02mg/0.01mg tableta, 0.15mg-0.03mg/0.01mg tableta, 0.15mg-0.02mg/0.025mg/0.03mg/0.01mg tableta)

4

C1Levora 0.15/30-28

Levora 0.15/30-28 (tableta)

4

C1LorynaLoryna (tableta) 4

C1Low-OgestrelLow-Ogestrel (tableta) 4

C1LuteraLutera (tableta) 4

C1MarlissaMarlissa (tableta) 4

C1Melodetta 24 FeMelodetta 24 Fe (tableta masticable)

4

C1MenestMenest (tableta) 3

C1Mibelas 24 FeMibelas 24 Fe (tableta masticable)

4

C1Microgestin 1.5/30

Microgestin 1.5/30 (tableta)

4

C1Microgestin 1/20Microgestin 1/20 (tableta)

4

C1Microgestin FeMicrogestin Fe (tableta)

4

C1Microgestin Fe 1.5/30

Microgestin Fe 1.5/30 (tableta)

4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Mili

Mili (tableta) 4

C1MonoNessaMonoNessa (tableta) 4

C1Necon 0.5/35-28

Necon 0.5/35-28 (tableta)

4

C1Necon 7/7/7Necon 7/7/7 (tableta) 4

C1Nikki

Nikki (tableta) 4

C1Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol (0.5mg-2.5mcg tableta, 1mg-20mcg tableta, 1mg-5mcg tableta)

4

C1Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta, tableta masticable)

4

C1Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta masticable)

4

C1Norgestimate/Ethinyl Estradiol

Norgestimate/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

C1Nortrel 0.5/35Nortrel 0.5/35 (28) (tableta)

4

C1Nortrel 1/35Nortrel 1/35 (tableta) 4

C1Nortrel 7/7/7Nortrel 7/7/7 (tableta) 4

C1NuvaRingNuvaRing (anillo) 4

C1OcellaOcella (tableta) 4

C1OgestrelOgestrel (tableta) 4

C1OrsythiaOrsythia (tableta) 4

C1PimtreaPimtrea (tableta) 4

C1Pirmella 1/35Pirmella 1/35 (tableta) 4

568485 85

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Portia-28Portia-28 (tableta) 4

C1PremarinPremarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)

4 QL

C1PremarinPremarin (crema vaginal)

3

C1PremphasePremphase (tableta) 4 QL C1PremproPrempro (tableta) 4 QL C1PrevifemPrevifem (tableta) 4

C1QuasenseQuasense (tableta) 4

C1ReclipsenReclipsen (tableta) 4

C1SetlakinSetlakin (tableta) 4

C1Sprintec 28Sprintec 28 (tableta) 4

C1SronyxSronyx (tableta) 4

C1SyedaSyeda (tableta) 4

C1Tarina Fe 1/20Tarina Fe 1/20 (tableta)

4

C1Tri-Legest FeTri-Legest Fe (tableta) 4

C1Tri-Lo-EstaryllaTri-Lo-Estarylla (tableta)

4

C1Tri-Lo-SprintecTri-Lo-Sprintec (tableta)

4

C1Tri-MiliTri-Mili (tableta) 4

C1Tri-PrevifemTri-Previfem (tableta) 4

C1Tri-SprintecTri-Sprintec (tableta) 4

C1Tri-VylibraTri-Vylibra (tableta) 4

C1TrinessaTrinessa (tableta) 4

C1Trivora-28Trivora-28 (tableta) 4

C1VelivetVelivet (tableta) 4

C1VienvaVienva (tableta) 4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1VyfemlaVyfemla (tableta) 4

C1VylibraVylibra (tableta) 4

C1WYMZYA FeWYMZYA Fe (tableta masticable)

4

C1XulaneXulane (parche semanal)

4

C1YuvafemYuvafem (tableta) 4 QL C1ZarahZarah (tableta) 4

C1ZenchentZenchent (tableta) 4

C1Zovia 1/35EZovia 1/35E (tableta) 4

B1

ProgestinasC1CamilaCamila (tableta) 3

C1CrinoneCrinone (gel) 4 PA C1DeblitaneDeblitane (tableta) 3

C1Depo-ProveraDepo-Provera (inyección)

4

C1Errin

Errin (tableta) 3

C1IncassiaIncassia (tableta) 3

C1JolivetteJolivette (tableta) 3

C1Lyza

Lyza (tableta) 3

C1Medroxyprogesterone Acetate

Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)

2 ¨

C1Medroxyprogesterone Acetate

Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml inyectable, jeringa precargada)

4

C1Megestrol Acetate

Megestrol Acetate (20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión)

3

57858686

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Megestrol Acetate

Megestrol Acetate (625mg/5ml suspensión)

4

C1Nora-BENora-BE (tableta) 3

C1NorethindroneNorethindrone (0.35mg tableta)

3

C1Norethindrone Acetate

Norethindrone Acetate (5mg tableta)

2 ¨

C1NorlyrocNorlyroc (tableta) 3

C1ProgesteroneProgesterone (cápsula)

2 ¨

C1SharobelSharobel (tableta) 3

B1

Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivoC1OsphenaOsphena (tableta) 3 PA, QL C1Raloxifene HClRaloxifene HCl (tableta)

3 QL

A1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)B1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)C1Levothyroxine Sodium

Levothyroxine Sodium (tableta)

1 ¨

C1LevoxylLevoxyl (tableta) 3

C1Liothyronine Sodium

Liothyronine Sodium (tableta)

2 ¨

C1SynthroidSynthroid (tableta) 3

C1UnithroidUnithroid (tableta) 3

A1

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)B1

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)C1LysodrenLysodren (tableta) 5

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

A1

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)B1

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)C1CabergolineCabergoline (tableta) 3

C1EgriftaEgrifta (inyección) 5 PA, LA C1FirmagonFirmagon (120mg inyección)

5 PA

C1FirmagonFirmagon (80mg inyección)

4 PA

C1Leuprolide Acetate

Leuprolide Acetate (inyección)

4 PA

C1Lupaneta PackLupaneta Pack (paquete)

5 PA

C1Lupron DepotLupron Depot (1 mes) (inyección)

5 PA

C1Lupron DepotLupron Depot (3 meses) (inyección)

5 PA

C1Lupron DepotLupron Depot (4 meses) (inyección)

5 PA

C1Lupron DepotLupron Depot (6 meses) (inyección)

5 PA

C1Octreotide Acetate

Octreotide Acetate (inyección)

4 PA

C1SigniforSignifor (inyección) 5 PA, LA C1Somatuline Depot

Somatuline Depot (inyección)

5

C1SomavertSomavert (inyección) 5 PA, QL, LA C1SynarelSynarel (solución nasal)

5

C1Trelstar MixjectTrelstar Mixject (inyección)

5 PA

A1

Agentes hormonales, supresores (tiroides)B1

Agentes antitiroideosC1MethimazoleMethimazole (tableta) 2 ¨

588687 87

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1PropylthiouracilPropylthiouracil (tableta)

2 ¨

A1

Agentes inmunológicosB1

Agentes para el angioedemaC1BerinertBerinert (inyección) 5 PA, LA C1CinryzeCinryze (inyección) 5 PA, LA C1FirazyrFirazyr (inyección) 5 PA, QL, LA C1HaegardaHaegarda (inyección) 5 PA, LA C1RuconestRuconest (inyección) 5 PA, LA B1

Supresores inmunológicosC1AzathioprineAzathioprine (tableta) 2 B/D, PA ¨C1CimziaCimzia (inyección) 5 PA C1CyclosporineCyclosporine (cápsula) 3 B/D, PA C1Cyclosporine Modified

Cyclosporine Modified (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral)

3 B/D, PA

C1EnbrelEnbrel (inyección) 5 PA C1Enbrel SureClickEnbrel SureClick (inyección)

5 PA

C1Envarsus XREnvarsus XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4 B/D, PA

C1GengrafGengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 100mg/ml solución oral)

3 B/D, PA

C1HumiraHumira (inyección) 5 PA C1Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack (inyección)

5 PA

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Humira PenHumira Pen (inyección)

5 PA

C1Humira Pen Crohns Disease Starter Pack

Humira Pen Crohns Disease Starter Pack (inyección)

5 PA

C1Humira Pen-Psoriasis Starter

Humira Pen-Psoriasis Starter (inyección)

5 PA

C1KineretKineret (inyección) 5 PA C1MethotrexateMethotrexate (tableta) 2 ¨C1Methotrexate Sodium

Methotrexate Sodium (inyección)

4

C1Mycophenolate Mofetil

Mycophenolate Mofetil (200mg/ml suspensión)

5 B/D, PA

C1Mycophenolate Mofetil

Mycophenolate Mofetil (250mg cápsula, 500mg tableta)

3 B/D, PA

C1Mycophenolic Acid DR

Mycophenolic Acid DR (tableta de liberación retardada)

4 B/D, PA

C1OrenciaOrencia (inyección) 5 PA C1Orencia ClickjectOrencia Clickject (inyección)

5 PA

C1RapamuneRapamune (1mg/ml solución oral)

5 B/D, PA

C1SandimmuneSandimmune (100mg/ml solución oral)

4 B/D, PA

C1SimponiSimponi (inyección) 5 PA C1SirolimusSirolimus (tableta) 4 B/D, PA C1TacrolimusTacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula)

3 B/D, PA

C1TrexallTrexall (tableta) 4

59878888

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Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1XatmepXatmep (solución oral)

4 PA

C1XeljanzXeljanz (tableta) 5 PA, QL C1Xeljanz XRXeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

5 PA, QL

C1ZortressZortress (tableta) 5 B/D, PA B1

Agentes de inmunización, pasivosC1BIVIGAMBIVIGAM (inyección) 5 PA C1Carimune Nanofiltered

Carimune Nanofiltered (inyección)

5 PA

C1Flebogamma DIFFlebogamma DIF (inyección)

5 PA

C1Gammagard Liquid

Gammagard Liquid (inyección)

5 PA

C1Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml

Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml (inyección)

5 PA

C1GammakedGammaked (inyección)

5 PA

C1GammaplexGammaplex (inyección)

5 PA

C1Gamunex-CGamunex-C (inyección)

5 PA

C1OctagamOctagam (inyección) 5 PA C1PrivigenPrivigen (inyección) 5 PA C1VarizigVarizig (inyección) 3

B1

InmunomoduladoresC1ActemraActemra (inyección) 5 PA C1ActimmuneActimmune (inyección)

5 LA

C1ArcalystArcalyst (inyección) 5 PA, LA

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1BenlystaBenlysta (inyección) 5 PA C1LeflunomideLeflunomide (tableta) 2 ¨C1OtezlaOtezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta)

5 PA, LA

C1RidauraRidaura (cápsula) 5

C1XolairXolair (inyección) 5 PA, LA B1

VacunasC1ActHIBActHIB (inyección) 3

C1AdacelAdacel (inyección) 3

C1BCG VaccineBCG Vaccine (inyección)

3

C1BexseroBexsero (inyección) 3

C1BoostrixBoostrix (inyección) 3

C1DaptacelDaptacel (inyección) 3

C1Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric (inyección)

3

C1Engerix-BEngerix-B (inyección) 3 B/D, PA C1Gardasil 9Gardasil 9 (inyección) 3

C1HavrixHavrix (inyección) 3

C1HiberixHiberix (inyección) 3

C1Imovax RabiesImovax Rabies (H.D.C.V.) (inyección)

3 B/D, PA

C1InfanrixInfanrix (inyección) 3

C1IPOL Inactivated IPV

IPOL Inactivated IPV (inyección)

3

C1IxiaroIxiaro (inyección) 3

C1KinrixKinrix (inyección) 3

C1M-M-R IIM-M-R II (inyección) 3

C1MenactraMenactra (inyección) 3

C1MenveoMenveo (inyección) 3

608889 89

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1PediarixPediarix (inyección) 3

C1Pedvax HIBPedvax HIB (inyección)

3

C1ProQuadProQuad (inyección) 3

C1QuadracelQuadracel (inyección) 3

C1RabavertRabavert (inyección) 3 B/D, PA C1Recombivax HBRecombivax HB (inyección)

3 B/D, PA

C1RotarixRotarix (suspensión) 3

C1RotaTeqRotaTeq (solución oral)

3

C1ShingrixShingrix (inyección) 3 PA C1TenivacTenivac (inyección) 3

C1Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult (inyección)

3

C1TrumenbaTrumenba (inyección) 3

C1TwinrixTwinrix (inyección) 3

C1Typhim ViTyphim Vi (inyección) 3

C1VAQTAVAQTA (inyección) 3

C1VarivaxVarivax (inyección) 3

C1YF-VaxYF-Vax (inyección) 3

C1ZostavaxZostavax (inyección) 4 PA A1

Agentes para las enfermedades inflamatorias intestinalesB1

AminosalicilatosC1AprisoApriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

C1Balsalazide Disodium

Balsalazide Disodium (cápsula)

4

C1CanasaCanasa (supositorio) 5

C1DipentumDipentum (cápsula) 5

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1LialdaLialda (tableta de partículas de liberación retardada)

3 QL

C1MesalamineMesalamine (enema) 4 QL C1Mesalamine DRMesalamine DR (1.2gm tableta de liberación retardada)

3 QL

C1PentasaPentasa (cápsula de liberación prolongada)

4 QL

B1

GlucocorticoidesC1BudesonideBudesonide (3mg cápsula de liberación retardada)

4

C1Budesonide ERBudesonide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

5 ST

C1ColocortColocort (enema) 4

C1HydrocortisoneHydrocortisone (100mg/60ml enema)

4

C1Procto-Med HCProcto-Med HC (crema)

2 ¨

C1Procto-PakProcto-Pak (crema) 2 ¨C1Proctosol HCProctosol HC (crema) 2 ¨C1Proctozone-HCProctozone-HC (crema)

2 ¨

B1

SulfonamidasC1SulfasalazineSulfasalazine (500mg tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata)

2 ¨

A1

Agentes para la osteopatía metabólicaB1

Agentes para la osteopatía metabólica

61899090

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Alendronate Sodium

Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta)

1 QL ¨

C1Alendronate Sodium

Alendronate Sodium (70mg/75ml solución oral)

4

C1BinostoBinosto (tableta efervescente)

4 QL

C1Calcitonin-Salmon

Calcitonin-Salmon (solución nasal)

3 QL

C1CalcitriolCalcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral)

2 B/D, PA ¨

C1DoxercalciferolDoxercalciferol (cápsula)

4 B/D, PA, QL

C1Etidronate Disodium

Etidronate Disodium (tableta)

4

C1ForteoForteo (inyección) 5 PA, QL C1Ibandronate Sodium

Ibandronate Sodium (tableta)

3 QL

C1NatparaNatpara (inyección) 5 PA, LA C1ParicalcitolParicalcitol (cápsula) 4 B/D, PA C1ProliaProlia (inyección) 4 QL C1RayaldeeRayaldee (cápsula de liberación prolongada)

5 QL

C1Risedronate Sodium

Risedronate Sodium (tableta de liberación inmediata)

3 QL

C1SensiparSensipar (tableta) 5 B/D, PA, QL C1TymlosTymlos (inyección) 5 PA, QL

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1XgevaXgeva (inyección) 5 PA A1

Agentes terapéuticos variosB1

Agentes terapéuticos variosC1Alcohol Prep PadsAlcohol Prep Pads 3

C1GauzeGauze (2X2 no medicinal)

3

C1Insulin Syringes, Needles

Insulin Syringes, Needles

3

A1

Agentes oftálmicosB1

Agentes oftálmicos, otrosC1Atropine SulfateAtropine Sulfate (solución oftálmica)

3

C1Bacitracin/Polymyxin B

Bacitracin/Polymyxin B (ungüento oftálmico)

2 ¨

C1BlephamideBlephamide (suspensión)

4

C1Blephamide S.O.P.

Blephamide S.O.P. (ungüento)

4

C1CystaranCystaran (solución oftálmica)

5 LA

C1LacrisertLacrisert (insertable) 4

C1LastacaftLastacaft (solución oftálmica)

3

C1Neomycin/Bacitracin/Polymyxin

Neomycin/Bacitracin/Polymyxin (ungüento)

3

C1Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone (ungüento oftálmico)

3

C1Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone

Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone (0.1% ungüento oftálmico, 0.1% suspensión oftálmica)

2 ¨

629091 91

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Neomycin/Polymyxin/Gramicidin

Neomycin/Polymyxin/Gramicidin (solución oftálmica)

3

C1Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica)

4

C1Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate

Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica)

2 ¨

C1Pred-GPred-G (suspensión) 4

C1Pred-G S.O.P.Pred-G S.O.P. (ungüento)

4

C1Proparacaine HClProparacaine HCl (solución oftálmica)

2 ¨

C1RestasisRestasis (emulsión) 3 QL C1RhopressaRhopressa (solución oftálmica)

3 ST

C1Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate

Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica)

2 ¨

C1TobradexTobradex (0.3%-0.1% ungüento oftálmico)

3

C1Tobradex STTobradex ST (suspensión oftálmica)

4

C1Tobramycin/Dexamethasone

Tobramycin/Dexamethasone (suspensión oftálmica)

3

C1XiidraXiidra (solución oftálmica)

4 QL

B1

Agentes antialérgicos oftálmicosC1AlocrilAlocril (solución oftálmica)

4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1AlomideAlomide (solución oftálmica)

4

C1Azelastine HClAzelastine HCl (0.05% solución oftálmica)

3

C1BepreveBepreve (solución oftálmica)

4

C1Cromolyn Sodium

Cromolyn Sodium (4% solución oftálmica)

2 ¨

C1Epinastine HClEpinastine HCl (solución oftálmica)

3

C1Olopatadine HClOlopatadine HCl (solución oftálmica)

3

C1PazeoPazeo (solución oftálmica)

3

B1

Agentes antiglaucoma oftálmicosC1Alphagan PAlphagan P (0.1% solución oftálmica)

3

C1ApraclonidineApraclonidine (solución oftálmica)

3

C1AzoptAzopt (suspensión) 3

C1Betaxolol HClBetaxolol HCl (0.5% solución oftálmica)

3

C1BetimolBetimol (solución oftálmica)

4

C1Brimonidine Tartrate

Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica)

4

C1Brimonidine Tartrate

Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)

2 ¨

C1Carteolol HClCarteolol HCl (solución oftálmica)

2 ¨

C1CombiganCombigan (solución oftálmica)

3

63919292

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Cosopt PFCosopt PF (solución oftálmica)

4

C1Dorzolamide HClDorzolamide HCl (solución oftálmica)

2 ¨

C1Dorzolamide HCl/Timolol Maleate

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solución oftálmica)

2 ¨

C1Levobunolol HClLevobunolol HCl (solución oftálmica)

2 ¨

C1MetipranololMetipranolol (solución oftálmica)

2 ¨

C1Phospholine Iodide

Phospholine Iodide (solución oftálmica)

4

C1Pilocarpine HClPilocarpine HCl (1% solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica)

3

C1SimbrinzaSimbrinza (suspensión)

3

C1Timolol MaleateTimolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) (Timoptic genérico)

2 ¨

C1Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución)

3

B1

Antiinflamatorios oftálmicosC1Dexamethasone Sodium Phosphate

Dexamethasone Sodium Phosphate (solución oftálmica)

2 ¨

C1Diclofenac Sodium

Diclofenac Sodium (0.1% solución oftálmica)

2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1DurezolDurezol (emulsión) 3

C1FlarexFlarex (suspensión) 4

C1FluorometholoneFluorometholone (suspensión oftálmica)

3

C1Flurbiprofen Sodium

Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica)

2 ¨

C1FML

FML (ungüento) 4

C1FML ForteFML Forte (suspensión)

4

C1IlevroIlevro (suspensión) 3

C1Ketorolac Tromethamine

Ketorolac Tromethamine (solución oftálmica)

3

C1LotemaxLotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión)

4

C1Pred MildPred Mild (suspensión)

4

C1Prednisolone Acetate

Prednisolone Acetate (suspensión oftálmica)

3

C1Prednisolone Sodium Phosphate

Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica)

2 ¨

C1ProlensaProlensa (solución oftálmica)

4

B1

Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmicaC1LatanoprostLatanoprost (solución oftálmica)

1 ¨

C1LumiganLumigan (solución oftálmica)

3

C1Travatan ZTravatan Z (solución oftálmica)

3

649293 93

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1VyzultaVyzulta (solución oftálmica)

4

C1ZioptanZioptan (solución oftálmica)

4

A1

Agentes óticosB1

Agentes óticosC1Acetic AcidAcetic Acid (solución ótica)

2 ¨

C1Cipro HCCipro HC (suspensión)

4

C1CiprodexCiprodex (suspensión ótica)

3

C1Coly-Mycin SColy-Mycin S (suspensión)

4

C1Fluocinolone Acetonide

Fluocinolone Acetonide (0.01% aceite ótico)

4

C1Hydrocortisone/Acetic Acid

Hydrocortisone/Acetic Acid (solución ótica)

3

C1Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica)

3

A1

Agentes pulmonares/del tracto respiratorioB1

AntihistamínicosC1Azelastine HClAzelastine HCl (0.1% solución nasal, 0.15% solución nasal)

3

C1Cetirizine HClCetirizine HCl (solución oral)

2 ¨

C1Cyproheptadine HCl

Cyproheptadine HCl (2mg/5ml jarabe, 4mg tableta)

4

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Levocetirizine Dihydrochloride

Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta)

1 QL ¨

C1PhenadozPhenadoz (supositorio)

4

C1Promethazine HCl

Promethazine HCl (12.5mg supositorio, 25mg supositorio)

4

C1Promethazine HCl

Promethazine HCl (12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 6.25mg/5ml jarabe)

3

C1PrometheganPromethegan (25mg supositorio)

4

B1

Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalablesC1Arnuity ElliptaArnuity Ellipta (100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol, 50mcg/act polvo en aerosol)

3 QL

C1BudesonideBudesonide (0.25mg/2ml suspensión, 0.5mg/2ml suspensión, 1mg/2ml suspensión)

4 B/D, PA

C1Flovent DiskusFlovent Diskus (polvo en aerosol)

3 QL

C1Flovent HFAFlovent HFA (aerosol) 3 QL C1FlunisolideFlunisolide (solución nasal)

1 ¨

65939494

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Fluticasone Propionate

Fluticasone Propionate (50mcg/act suspensión)

2 ¨

C1Mometasone Furoate

Mometasone Furoate (50mcg/act suspensión)

4

C1Triamcinolone Acetonide

Triamcinolone Acetonide (55mcg/act aerosol)

4

B1

AntileucotrienosC1Montelukast Sodium

Montelukast Sodium (10mg tableta)

1 QL ¨

C1Montelukast Sodium

Montelukast Sodium (4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)

2 QL ¨

C1ZafirlukastZafirlukast (tableta) 3 QL C1Zileuton ERZileuton ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

5 ST

C1Zyflo

Zyflo (tableta) 5 ST B1

Broncodilatadores, anticolinérgicosC1Atrovent HFAAtrovent HFA (solución en aerosol)

4

C1Incruse ElliptaIncruse Ellipta (polvo en aerosol)

3 QL

C1Ipratropium Bromide

Ipratropium Bromide (0.02% solución para inhalar)

2 B/D, PA ¨

C1Ipratropium Bromide

Ipratropium Bromide (0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal)

2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Spiriva HandiHaler

Spiriva HandiHaler (cápsula)

3 QL

C1Spiriva Respimat

Spiriva Respimat (solución en aerosol)

3 QL

B1

Broncodilatadores, simpaticomiméticosC1Albuterol SulfateAlbuterol Sulfate (0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/3ml solución para nebulizador)

2 B/D, PA ¨

C1Albuterol SulfateAlbuterol Sulfate (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)

4

C1EpinephrineEpinephrine (0.15mg/0.3ml inyección, 0.3mg/0.3ml inyección) (EpiPen genérico)

3 QL

C1EpiPenEpiPen (inyección) 3 QL C1LevalbuterolLevalbuterol (solución para nebulizador)

4 B/D, PA

C1Metaproterenol Sulfate

Metaproterenol Sulfate (10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe)

4

C1PerforomistPerforomist (solución para nebulizador)

4 B/D, PA, QL

669495 95

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1ProAir HFAProAir HFA (solución en aerosol)

3

C1ProAir RespiClick

ProAir RespiClick (polvo en aerosol)

3

C1Serevent DiskusSerevent Diskus (polvo en aerosol)

3 QL

B1

Agentes para la fibrosis quísticaC1BethkisBethkis (solución para nebulizador)

5 B/D, PA, QL

C1CaystonCayston (solución para inhalar)

5 PA, LA

C1KalydecoKalydeco (150mg tableta, 50mg paquete, 75mg paquete)

5 PA, QL, LA

C1OrkambiOrkambi (tableta) 5 PA, QL, LA C1TOBI PodhalerTOBI Podhaler (cápsula)

5 PA, QL

C1TobramycinTobramycin (solución para nebulizador)

5 B/D, PA, QL

B1

Estabilizadores de mastocitosC1Cromolyn Sodium

Cromolyn Sodium (20mg/2ml solución para nebulizador)

3 B/D, PA

B1

Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratoriasC1DalirespDaliresp (tableta) 4 PA, QL C1TheophyllineTheophylline (solución oral)

2 ¨

C1Theophylline CRTheophylline CR (tableta de liberación prolongada 12 horas)

2 ¨

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1Theophylline ERTheophylline ER (300mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 600mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

B1

Antihipertensivos pulmonaresC1AdcircaAdcirca (tableta) 5 PA, QL C1AdempasAdempas (tableta) 5 PA, LA C1OpsumitOpsumit (tableta) 5 PA, LA C1OrenitramOrenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada)

4 PA, LA

C1OrenitramOrenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada, 2.5mg tableta de liberación prolongada, 5mg tableta de liberación prolongada)

5 PA, LA

C1SildenafilSildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico)

3 PA, QL

C1TracleerTracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta, 32mg tableta soluble)

5 PA, QL, LA

C1VentavisVentavis (solución para inhalar)

5 PA, QL, LA

67959696

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

B1

Agentes para la fibrosis pulmonarC1EsbrietEsbriet (267mg cápsula, 267mg tableta, 801mg tableta)

5 PA, QL, LA

C1Ofev

Ofev (cápsula) 5 PA, QL, LA B1

Agentes del tracto respiratorio, otrosC1AcetylcysteineAcetylcysteine (solución para inhalar)

2 B/D, PA ¨

C1Advair DiskusAdvair Diskus (polvo en aerosol)

3 QL

C1Advair HFAAdvair HFA (aerosol) 3 QL C1Anoro ElliptaAnoro Ellipta (polvo en aerosol)

3 QL

C1Bevespi Aerosphere

Bevespi Aerosphere (aerosol)

3 QL

C1Breo ElliptaBreo Ellipta (polvo en aerosol)

3 QL

C1Combivent Respimat

Combivent Respimat (solución en aerosol)

3

C1DuleraDulera (aerosol) 4 QL C1DymistaDymista (suspensión) 4

C1Fluticasone Propionate/Salmeterol

Fluticasone Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol)

3 QL

C1Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate

Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate (solución para inhalar)

1 B/D, PA ¨

C1NucalaNucala (inyección) 5 PA, QL, LA C1PulmozymePulmozyme (solución para inhalar)

5 B/D, PA, QL

C1Stiolto Respimat

Stiolto Respimat (solución en aerosol)

3 QL

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1SymbicortSymbicort (aerosol) 3 QL C1Trelegy ElliptaTrelegy Ellipta (polvo en aerosol)

3 QL

A1

Relajantes de músculos esqueléticosB1

Relajantes de músculos esqueléticosC1BaclofenBaclofen (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)

2 ¨

C1ChlorzoxazoneChlorzoxazone (500mg tableta)

3

C1Cyclobenzaprine HCl

Cyclobenzaprine HCl (10mg tableta, 5mg tableta)

2 ¨

C1Cyclobenzaprine HCl

Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta)

4

C1Dantrolene Sodium

Dantrolene Sodium (cápsula)

4

C1Tizanidine HClTizanidine HCl (2mg tableta, 4mg tableta)

2 ¨

A1

Agentes para trastornos del sueñoB1

Moduladores receptores de GABAC1TemazepamTemazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula)

2 QL ¨

C1ZaleplonZaleplon (cápsula) 3 QL C1Zolpidem TartrateZolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

2 QL ¨

B1

Trastornos del sueño, otrosC1BelsomraBelsomra (tableta) 3 QL C1HetliozHetlioz (cápsula) 5 PA, QL, LA

689697 97

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1ModafinilModafinil (tableta) 4 PA, QL C1RozeremRozerem (tableta) 4 QL

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

C1XyremXyrem (solución oral) 5 PA, QL, LA

1198 track

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

98Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Los medicamentos están ordenados alfabéticamente en el cuadro a continuación.track

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Abacavir (20mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día

Abacavir (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Abacavir/Lamivudine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Abstral (tableta sublingual) Máximo de 4 tabletas por día

Acarbose (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Acarbose (25mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Acarbose (50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral)

Máximo de 150 ml por día

Acetaminophen/Codeine (300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)

Máximo de 13 tabletas por día

Acyclovir (5% ungüento) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días

Adcirca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Advair Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Advair HFA (aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días

Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Albenza (tableta) Máximo de 16 tabletas por día

Alecensa (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Alendronate Sodium (10mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Alendronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 8 tabletas cada 28 días

2299

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

99Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Alendronate Sodium (70mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Alprazolam (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 4 tabletas por día

Alprazolam (1mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 4 tabletas por día

Alprazolam (2mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 5 tabletas por día

Alunbrig (180mg tableta, 90mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Alunbrig (30mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Alunbrig (tableta, paquete de tratamiento) Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días

Amitiza (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 cápsulas por día

Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2 tabletas por día

Amphetamine/Dextroamphetamine (20mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 3 tabletas por día

Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Androderm (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día

Anoro Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

33100

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

100 Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Apokyn (inyección) Máximo de 3 ml por día

Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 4 cápsulas por día

Aptiom (200mg tableta, 400mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Aptiom (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Aptivus (100mg/ml solución oral) Máximo de 15 ml por día

Aptivus (250mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Aripiprazole (1mg/ml solución oral) Máximo de 25 ml por día

Aripiprazole ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día

Aripiprazole ODT (15mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día

Arnuity Ellipta (100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol)

Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

Arnuity Ellipta (50mcg/act polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)

Máximo de 2 cápsulas por día

Atazanavir Sulfate (150mg cápsula, 300mg cápsula)

Máximo de 2 cápsulas por día

Atazanavir Sulfate (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Atomoxetine (100mg cápsula, 60mg cápsula, 80mg cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Atomoxetine (10mg cápsula, 18mg cápsula, 25mg cápsula, 40mg cápsula)

Máximo de 2 cápsulas por día

Atorvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Atripla (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Aubagio (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Austedo (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Avandia (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Avandia (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Belsomra (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Benazepril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Bethkis (solución para nebulizador) Máximo de 8 ml (2 ampollas) por día

Bevespi Aerosphere (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días

Bidil (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

44101

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

101Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Biktarvy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Binosto (tableta efervescente) Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Bosulif (100mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Bosulif (400mg tableta, 500mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Breo Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Brilinta (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Briviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Briviact (10mg/ml solución oral) Máximo de 20 ml por día

Buprenorphine HCl (tableta sublingual) Máximo de 3 tabletas por día

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)

Máximo de 3 tabletas por día

Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Butorphanol Tartrate (solución nasal) Máximo de 2 frascos (5 ml) cada 30 días

Bydureon Bcise (autoinyector) Máximo de 4 plumas (3.4 ml) cada 28 días

Bydureon Pen (inyección) Máximo de 4 plumas cada 28 días

Bydureon Vial (inyección) Máximo de 4 ampolletas cada 28 días

Byetta (10mcg/0.04ml solución pluma precargada)

Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 30 días

Byetta (5mcg/0.02ml solución pluma precargada)

Máximo de 1 pluma (1.2 ml) cada 30 días

Bystolic (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Bystolic (20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Cabometyx (20mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Cabometyx (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Calcitonin-Salmon (solución nasal) Máximo de 1 frasco cada 28 días

Calquence (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Candesartan Cilexetil (16mg tableta, 32mg tableta, 4mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Candesartan Cilexetil (8mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Captopril (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

55102

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

102 Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Captopril (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Captopril (50mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día

Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-15mg tableta, 50mg-15mg tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-25mg tableta, 50mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Celecoxib (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Cimduo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Clonazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Clonazepam (2mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día

Clonazepam ODT (0.125mg tableta dispersable, 0.25mg tableta dispersable, 0.5mg tableta dispersable, 1mg tableta dispersable)

Máximo de 4 tabletas por día

Clonazepam ODT (2mg tableta dispersable) Máximo de 10 tabletas por día

Clopidogrel (75mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (15mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta) Máximo de 24 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Clozapine ODT (100mg tableta dispersable) Máximo de 9 tabletas por día

Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día

Clozapine ODT (150mg tableta dispersable) Máximo de 6 tabletas por día

Clozapine ODT (200mg tableta dispersable) Máximo de 4 tabletas por día

Clozapine ODT (25mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día

Codeine Sulfate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Colchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare genérico)

Máximo de 4 cápsulas por día

Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico) Máximo de 4 tabletas por día

Colcrys (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Complera (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Corlanor (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Cotellic (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Crixivan (cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Cycloset (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Daklinza (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Daliresp (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Denavir (crema) Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días

Descovy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

66103

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

103Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 4 tabletas por día

Desvenlafaxine ER (25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Dexilant (cápsula de liberación retardada) Máximo de 1 cápsula por día

Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2 tabletas por día

Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 6 tabletas por día

Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 6 cápsulas por día

Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 4 cápsulas por día

Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 3 cápsulas por día

Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado) Máximo de 8 ml por día

Didanosine (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día

Donepezil HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Donepezil HCl (23mg tableta, 5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Donepezil HCl ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día

Donepezil HCl ODT (5mg tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día

Doxepin HCl (crema) Máximo de 90 gramos cada 30 días

Doxercalciferol (0.5mcg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Doxercalciferol (1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula)

Máximo de 4 cápsulas por día

Dulera (aerosol)Máximo de 1 inhalador (13 gramos) cada 30 días

Duloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Dutasteride (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Edarbi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Edarbyclor (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Edurant (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Efavirenz (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

77104

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

104 Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Efavirenz (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Efavirenz (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Eliquis (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Eliquis Starter Pack (tableta) Máximo de 1 paquete (74 tabletas) cada 30 días

Embeda (100mg-4mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 3 cápsulas por día

Embeda (20mg-0.8mg cápsula de liberación prolongada, 80mg-3.2mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 4 cápsulas por día

Embeda (30mg-1.2mg cápsula de liberación prolongada, 50mg-2mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Embeda (60mg-2.4mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 6 cápsulas por día

Emsam (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día

Emtriva (10mg/ml solución oral) Máximo de 42.5 ml por día

Emtriva (200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Enalapril Maleate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (10mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (5mg-12.5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Endocet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución subcutánea, 150mg/ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (2 ml) por día

Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución subcutánea, 80mg/0.8ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (1.6 ml) por día

Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (0.6 ml) por día

Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (0.8 ml) por día

Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (1.2 ml) por día

Entresto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Epclusa (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Epinephrine (inyección) (EpiPen genérico) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

EpiPen (inyección) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

Eprosartan Mesylate (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Erivedge (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

88105

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

105Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Erleada (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Esbriet (267mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Esbriet (267mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día

Esbriet (801mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)

Máximo de 3 cápsulas por día

Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)

Máximo de 2 cápsulas por día

Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)

Máximo de 4 parches cada 28 días

Estradiol (10mcg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Evotaz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Ezetimibe (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ezetimibe/Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Famciclovir (125mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Famciclovir (500mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)

Máximo de 15 parches cada 30 días

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (pastilla para chupar con aplicador)

Máximo de 4 pastillas para chupar por día

Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 cápsula por día

Firazyr (inyección) Máximo de 9 ml por día

Flector (parche) Máximo de 2 parches por día

Flovent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 días

Flovent HFA (110mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días

Flovent HFA (220mcg/act aerosol)Máximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días

Flovent HFA (44mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días

99106

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

106 Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Fluticasone Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol)

Máximo de 1 inhalador cada 30 días

Fluvastatin (20mg cápsula de liberación inmediata)

Máximo de 1 cápsula por día

Fluvastatin (40mg cápsula de liberación inmediata)

Máximo de 2 cápsulas por día

Forteo (inyección) Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 28 días

Fosamprenavir Calcium (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Fosinopril Sodium (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Fuzeon (inyección) Máximo de 3 ampolletas por día

Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Galantamine HBr (4mg/ml solución oral) Máximo de 2 frascos (200 ml) cada 30 días

Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 cápsula por día

Genvoya (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Gilenya (cápsula)Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días

Glimepiride (1mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Glimepiride (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Glimepiride (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Glipizide (10mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 4 tabletas por día

Glipizide (5mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día

Glipizide ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Glipizide ER (2.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 8 tabletas por día

Glipizide ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 4 tabletas por día

Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-250mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-500mg tableta, 5mg-500mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Glyxambi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Granisetron HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Harvoni (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Hetlioz (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (2.5mg-325mg tableta)

Máximo de 12 tabletas por día

1010107

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

107Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral)

Máximo de 180 ml por día

Hydrocodone/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día

Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) Máximo de 50 ml por día

Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 8 tabletas por día

Hydromorphone HCl (8mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 6 tabletas por día

Hydromorphone HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

Máximo de 2 tabletas por día

Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

Máximo de 1 tableta por día

Ibandronate Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta cada 28 días

Ibrance (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Iclusig (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Iclusig (45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Idhifa (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Imatinib Mesylate (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Imbruvica (140mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Imbruvica (140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Imbruvica (70mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Incruse Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

Ingrezza (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Inlyta (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Intelence (100mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Intelence (200mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Intelence (25mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Invirase (200mg cápsula) Máximo de 15 cápsulas por día

Invirase (500mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Invokamet (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Invokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Invokana (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Irbesartan (150mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

1111108

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

108 Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Irbesartan (75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Iressa (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Isentress (100mg paquete) Máximo de 4 paquetes por día

Isentress (100mg tableta masticable, 25mg tableta masticable)

Máximo de 9 tabletas por día

Isentress (400mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Isentress HD (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Itraconazole (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Jakafi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Janumet (tableta de liberación inmediata) Máximo de 2 tabletas por día

Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Januvia (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Jardiance (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Jentadueto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Jentadueto XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Jentadueto XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Juluca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Kaletra (100mg-25mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día

Kaletra (200mg-50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Kalydeco (150mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete) Máximo de 2 paquetes por día

Kisqali (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días

Kisqali Femara 400 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días

Kisqali Femara 600 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días

Kombiglyze XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Kombiglyze XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-500mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Korlym (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Lamivudine (10mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día

1212109

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

109Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Lamivudine (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Lamivudine (300mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Lamivudine/Zidovudine (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Lansoprazole (15mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Latuda (120mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta, 60mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Latuda (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Levorphanol Tartrate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Lexiva (suspensión) Máximo de 90 ml por día

Lialda (tableta de liberación retardada) Máximo de 4 tabletas por día

Lidocaine (5% ungüento) Máximo de 150 gramos cada 30 días

Lidocaine (5% parche) Máximo de 3 parches por día

Linezolid (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Linzess (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Lisinopril (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta)

Máximo de 4 tabletas por día

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Livalo (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Lonsurf (6.14mg-15mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día

Lonsurf (8.19mg-20mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Lopinavir/Ritonavir (solución oral) Máximo de 16 ml por día

Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Lorazepam (2mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día

Lorazepam (2mg/ml concentrado) Máximo de 5 ml por día

Lorcet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Lorcet HD (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Lorcet Plus (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Losartan Potassium (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Losartan Potassium (25mg tableta, 50mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

1313110

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

110 Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (100mg-12.5mg tableta, 100mg-25mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (50mg-12.5mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Lovastatin (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Lovastatin (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Lynparza (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Lynparza (50mg cápsula) Máximo de 16 cápsulas por día

Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)

Máximo de 3 cápsulas por día

Lyrica (20mg/ml solución oral) Máximo de 30 ml por día

Lyrica (225mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Mavyret (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Memantine HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Memantine HCl (2mg/ml solución oral) Máximo de 10 ml por día

Memantine HCl (5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Memantine HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 cápsula por día

Mesalamine (enema) Máximo de 1 frasco (60 ml) por día

Mesalamine DR (1.2GM tableta de liberación retardada)

Máximo de 4 tabletas por día

Metadate ER (tableta de liberación prolongada) Máximo de 3 tabletas por día

Metformin HCl (1000mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2.5 tabletas por día

Metformin HCl (850mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 3 tabletas por día

Metformin HCl (500mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 5 tabletas por día

Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)

Máximo de 4 tabletas por día

Metformin HCl ER (750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)

Máximo de 2 tabletas por día

Methadone HCl (10mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Methadone HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día

Methadone HCl (5mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Methadone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 120 ml por día

1414111

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

111Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)

Máximo de 3 tabletas por día

Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 30 ml por día

Methylphenidate HCl (20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)

Máximo de 3 tabletas por día

Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día

Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada)

Máximo de 4 tabletas por día

Methylphenidate HCl ER (20mg tableta de liberación prolongada)

Máximo de 3 tabletas por día

Miglitol (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Miglitol (25mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Miglitol (50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Modafinil (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Modafinil (200mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Moexipril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Moexipril/Hydrochlorothiazide (15mg-12.5mg tableta, 15mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Moexipril/Hydrochlorothiazide (7.5mg-12.5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Montelukast Sodium (10mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Montelukast Sodium (4mg paquete) Máximo de 1 paquete por día

Montelukast Sodium (4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)

Máximo de 1 tableta por día

Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral) Máximo de 10 ml por día

Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral) Máximo de 100 ml por día

Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 8 tabletas por día

Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral) Máximo de 50 ml por día

Morphine Sulfate (30mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 6 tabletas por día

Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

Máximo de 3 tabletas por día

Morphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

Máximo de 2 tabletas por día

1515112

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

112 Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Morphine Sulfate ER (30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

Máximo de 4 tabletas por día

Multaq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Namzaric (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 cápsula por día

Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 cápsula por día

Naratriptan HCl (tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Nateglinide (120mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Nateglinide (60mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Nebupent (solución para inhalar) Máximo de 300 mg (1 ampolleta) en 28 días

Nerlynx (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Nevirapine (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Nevirapine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 3 tabletas por día

Nevirapine ER (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Nexium (20mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 3 cápsulas por día

Nexium (40mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Ninlaro (cápsula) Máximo de 3 cápsulas cada 28 días

Northera (100mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Northera (200mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Norvir (100mg cápsula) Máximo de 18 cápsulas por día

Norvir (100mg paquete) Máximo de 18 paquetes por día

Norvir (100mg tableta) Máximo de 18 tabletas por día

Norvir (80mg/ml solución oral) Máximo de 24 ml por día

Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)

Máximo de 8 tabletas por día

Noxafil (40mg/ml suspensión) Máximo de 20 ml por día

Nucala (inyección) Máximo de 3 ampolletas cada 28 días

Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Nuplazid (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Ocaliva (tableta) Máximo de 1 tableta por día

1616113

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

113Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Odefsey (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Odomzo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Ofev (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Olanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Olanzapine ODT (tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día

Olmesartan Medoxomil (20mg tableta, 40mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Olmesartan Medoxomil (5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)

Máximo de 4 cápsulas por día

Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 3 cápsulas por día

Omeprazole (40mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Onfi (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Onglyza (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Orkambi (tableta) Máximo de 112 tabletas cada 28 días

Oseltamivir Phosphate (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula)

Máximo de 2 cápsulas por día

Oseltamivir Phosphate (6mg/ml suspensión) Máximo de 26 ml por día

Osphena (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Oxandrolone (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Oxandrolone (2.5mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 3 tabletas por día

Oxybutynin Chloride ER (15mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Oxybutynin Chloride ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Máximo de 6 ml por día

Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 12 tabletas por día

1717114

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

114 Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Oxycodone HCl (15mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 8 tabletas por día

Oxycodone HCl (20mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 6 tabletas por día

Oxycodone HCl (30mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 6 tabletas por día

Oxycodone HCl (5mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 12 tabletas por día

Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 130 ml por día

Oxycodone/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Oxycodone/Aspirin (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Oxycodone/Ibuprofen (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Paliperidone ER (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Paliperidone ER (6mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada)

Máximo de 3 tabletas por día

Pantoprazole Sodium (40mg tableta de liberación retardada)

Máximo de 2 tabletas por día

Pentasa (250mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 12 cápsulas por día

Pentasa (500mg cápsula de liberación prolongada)

Máximo de 8 cápsulas por día

Perforomist (solución para nebulizador) Máximo de 2 ampolletas (4 ml) por día

Perindopril ERbumine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Pioglitazone HCl (15mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Pioglitazone HCl (30mg tableta, 45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Pomalyst (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Pradaxa (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Praluent (150mg/ml solución pluma precargadar, 75mg/ml solución pluma precargada)

Máximo de 2 plumas (2 ml) cada 28 días

Prasugrel (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Pravastatin Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta por día

1818115

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

115Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Premphase (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Prempro (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Prezcobix (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Prezista (100mg/ml suspensión) Máximo de 60 ml por día

Prezista (150mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Prezista (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Prezista (75mg tableta) Máximo de 7 tabletas por día

Prolia (inyección) Máximo de 1 jeringa cada 180 días

Promacta (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Promacta (50mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Prudoxin (crema) Máximo de 90 gramos cada 30 días

Pulmozyme (solución para inhalar) Máximo de 5 ml (2 ampollas) por día

Quetiapine Fumarate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 3 tabletas por día

Quetiapine Fumarate (25mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 4 tabletas por día

Quetiapine Fumarate (300mg tableta de liberación inmediata, 400mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2 tabletas por día

Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Quinapril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Quinapril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Quinapril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta, 20mg-25mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Raloxifene HCl (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ramipril (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

1919116

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

116 Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Rapaflo (4mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Rapaflo (8mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Ravicti (líquido) Máximo de 17.5 ml por día

Rayaldee (cápsula de liberación prolongada) Máximo de 2 cápsulas por día

Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días

Relistor (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Repaglinide (0.5mg tableta) Máximo de 32 tabletas por día

Repaglinide (1mg tableta) Máximo de 16 tabletas por día

Repaglinide (2mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Repaglinide/Metformin HCl (tableta) Máximo de 5 tabletas por día

Repatha (inyección) Máximo de 3 jeringas (3 ml) por 28 días

Repatha Pushtronex System (inyección) Máximo de 1 cartucho (3.5 ml) cada 28 días

Repatha SureClick (inyección) Máximo de 3 plumas (3 ml) cada 28 días

Rescriptor (tableta) Máximo de 9 tabletas por día

Restasis (emulsión) Máximo de 2 ampolletas por día

Revlimid (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Rexulti (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Reyataz (paquete) Máximo de 8 paquetes por día

Riomet (solución oral) Máximo de 25.5 ml por día

Risedronate Sodium (150mg tableta) Máximo de 1 tableta cada 30 días

Risedronate Sodium (30mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Risedronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Ritonavir (tableta) Máximo de 18 tabletas por día

Rivastigmine Tartrate (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)

Máximo de 1 parche por día

Rizatriptan Benzoate (tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable) Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Rosuvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Rozerem (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Rubraca (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Rydapt (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Sabril (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

2020117

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

117Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Samsca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Saphris (tableta sublingual) Máximo de 2 tabletas por día

Selzentry (150mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Selzentry (20mg/ml solución oral) Máximo de 92 ml por día

Selzentry (25mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Sensipar (30mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Sensipar (90mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Serevent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días

Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico) Máximo de 3 tabletas por día

Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Soliqua 100/33 (inyección) Máximo de 18 ml (6 plumas) cada 30 días

Somavert (inyección) Máximo de 1 ampolleta por día

Sovaldi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Spiriva Handihaler (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Spiriva Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Sprycel (100mg tableta, 140mg tableta, 70mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Sprycel (20mg tableta, 50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Sprycel (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Stavudine (15mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula)

Máximo de 3 cápsulas por día

Stavudine (20mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Stiolto Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Stivarga (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Stribild (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Suboxone (12mg-3mg película, 4mg-1mg película)

Máximo de 2 películas por día

Suboxone (2mg-0.5mg película, 8mg-2mg película)

Máximo de 3 películas por día

Sumatriptan (solución nasal) Máximo de 12 dispositivos cada 30 días

Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml solución autoinyectable, 6mg/0.5ml solución autoinyectable)

Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución autoinyectable)

Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

2121118

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

118 Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución subcutánea)

Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

Sumatriptan Succinate Refill (inyección) Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

Sustiva (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Sustiva (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Sustiva (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Sutent (12.5mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Sutent (37.5mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Symbicort (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días

Symfi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Symfi Lo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Synjardy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Synjardy XR (10mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Synjardy XR (12.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 tabletas por día

Tagrisso (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Tarceva (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Tarceva (25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Tasigna (150mg cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día

Tasigna (200mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Tasigna (50mg cápsula) Máximo de 14 cápsulas por día

Tecfidera (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día

Telmisartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Telmisartan/Amlodipine (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Telmisartan/Hydrochlorothiazide (40mg-12.5mg tableta, 80mg-25mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Telmisartan/Hydrochlorothiazide (80mg-12.5mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tetrabenazine (12.5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Tetrabenazine (25mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

2222119

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

119Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Thalomid (100mg cápsula, 50mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Thalomid (150mg cápsula, 200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Tivicay (10mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tivicay (50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

TOBI Podhaler (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Tobramycin (solución para nebulizador) Máximo de 10 ml (2 ampollas) por día

Tolcapone (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Tracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tracleer (32mg tableta soluble) Máximo de 4 tabletas por día

Tradjenta (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día

Tramadol HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Trandolapril (1mg tableta, 2mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Trandolapril (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Trelegy Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Trezix (cápsula) Máximo de 10 cápsulas por día

Trientine HCl (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Trintellix (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Triumeq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Trulicity (inyección) Máximo de 4 plumas (2 ml) cada 28 días

Truvada (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tybost (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tymlos (inyección) Máximo de 1.56 ml cada 30 días

Valacyclovir HCl (1gm tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Valacyclovir HCl (500mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Valganciclovir (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral) Máximo de 36 ml por día

Valsartan (160mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Valsartan (320mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Veltassa (polvo) Máximo de 1 paquete por día

Vemlidy (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Venclexta (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

2323120

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

120 Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Venclexta (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Venclexta (50mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ventavis (10mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 7 ml por día

Ventavis (20mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 3 ml por día

Verzenio (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Vesicare (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Victoza (inyección) Máximo de 3 plumas (9 ml) cada 30 días

Videx EC (125mg cápsula de liberación retardada)

Máximo de 2 cápsulas por día

Videx Pediatric (solución oral) Máximo de 30 ml por día

Vigabatrin (paquete) Máximo de 6 paquetes por día

Viibryd (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Viibryd Starter Pack (paquete) Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días

Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta)

Máximo de 2 tabletas por día

Vimpat (10mg/ml solución oral) Máximo de 40 ml por día

Viracept (250mg tableta) Máximo de 15 tabletas por día

Viracept (625mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Viramune (suspensión) Máximo de 60 ml por día

Viread (150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Viread (200mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Viread (40mg/gm polvo) Máximo de 6 frascos (360 gramos) cada 30 días

Vosevi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Votrient (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Xarelto (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Xarelto (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)

Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días

Xeljanz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 1 tableta por día

Xiidra (solución oftálmica) Máximo de 2 ampolletas por día

2424121

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

121Última actualización: 1 de octubre de 2018

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Xtampza ER (13.5mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 18mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 9mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

Máximo de 3 cápsulas por día

Xtampza ER (27mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 36mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

Máximo de 6 cápsulas por día

Xtandi (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Xyrem (solución oral) Máximo de 18 ml por día

Yuvafem (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Zafirlukast (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Zaleplon (10mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Zaleplon (5mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Zejula (cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Zelboraf (tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Zerit (solución oral) Máximo de 120 ml por día

Zidovudine (100mg cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Zidovudine (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Zidovudine (50mg/5ml jarabe) Máximo de 96 ml por día

Ziprasidone HCl (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 1 tableta por día

Zydelig (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Zykadia (cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día

Zytiga (250mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Zytiga (500mg tableta) Máximo de 2 tabletas por díatrack

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Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

122tRACK

Medicamentos cubiertos adicionalesEl plan tiene cobertura adicional para los medicamentos con receta que aparecen enseguida. Estos medicamentos con receta normalmente no están cubiertos por un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. La cantidad que usted paga cuando surte recetas de estos medicamentos no se toma en cuenta para el gasto total de sus medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda para calificar para la cobertura de gastos médicos mayores). Además, si recibe el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, este programa no le dará ninguna cantidad para pagar estos medicamentos.

Nombre del Medicamento Nivel RestriccionesD1

VitaminasE1

Folic Acid (1mg tableta) 2E1

Cyanocobalamin (1000mcg/ml ampolleta)

2

D1

Disfunción EréctilE1

Sildenafil (25mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 díasE1

Sildenafil (50mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 díasE1

Sildenafil (100mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 días

0123Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.

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