(

Linfografía tiroidea

La afectación patológica de la glándu­la tiroides, de gran frecuencia en la clí­nica quirúrgica, se traduce generalmen­te por la presencia de una tumoración cervical anterior, de consistencia y tama­ño variables, desplazable con la deglución y con unas posibilidades de fijación a te­jidos y órganos de vecindad, distintas se­gún el propio carácter de la tumoración. Es lo que habitualmente calificamos de bocio.

Realmente el problema no se plantea, desde el punto de vista diagnóstico en este momento, ya que tenemos una tu­moración que sin excesivas dificultades se identifica como dependiente del tiroi­des. Estamos ante un bocio difuso o no­dular. Pero lo que podamos aportar des­de el punto de vista clínico con respecto a los límites, tamaño, consistencia y ca­rácter del mismo, es de gran trascenden­cia ya que permite adoptar posturas tan dispares como el tratamiento médico o quirúrgico, en base a que se pueda ar­gumentar un origen tumoral.

Por tanto hay que considerar varias cuestiones:

t.• El bocio puede ser cervical o as­pirado. En el primer caso sus límites se pueden establecer habitualmente con bas­tante aproximación y su estudio es satis­factorio en gran parte casi únicamente con una cuidadosa palpación. Pero en Jos aspirados, ya lo sean total o parcialmen­te, se requiere el concurso de otras ex­ploraciones, básicamente de la gammagra­fía, aunque ésta se practique sistemática-

* Servicio de Cirugía General A. (Director Prof. Cano I vorra l.

** Servicio de Radiología.

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Por los Dres. C. V AZQUEZ A:LBALADEJO ~ Dr, J. CELMA MARIN ** Dra. P. GARCIA-MONCO CARRA.

HOSPITAL PROVINCIAL (Valencia)

mente en este tipo de enfermos. Pero la posibilidad de que se trate de un nódulo frío, no captador, deja aspectos del mis­mo como tamaño, situación,... muy inde­finidos y es donde la linfografía tiene su especial indicación.

2.· El bocio puede ser difuso o nodu­lar. En el primero el conocimiento de sus límites y relaciones es secundario, da­do que su carácter viene dado por la es­cintigrafía y las posibilidades de una afec­tación tumoral son mínimas. Pero el no­dular sí nos enfrenta a esta eventualidad y el diagnóstico se establece en base a una correcta exploración clínica y a su carácter de fijador o no del 1131 • Sin em­bargo la gammagrafía adolece de impor­tantes limitaciones a 1a hora de valorar los nódulos tiroideos. En efecto cuando la tumo raCión es captadora (nódulo tibio o caliente), la identificación es fácil, pero ya sabemos con qué rareza las neoplasias tienen éste carácter, sobre todo las con­sideradas de mayor malignidad, que sue­len aparecer como nódulos fríos.

Por ello el contar con un bocio nodular del que únicamente disponemos de su imagen negativa (nódulo frío), y al que suelen añadirse .dificultades palpatorias, como infiltraciones tumorales, interven­ciones previas, presencia de voluminosas adenopatías regionales, etc... presenta una gran dificultad diagnóstica. Tenemos ante nosotros una tumoración tiroidea de la que desconocemos sus límites, tamaño y carácter. El disponer en estos casos de una técnica exploratoria que consiga de­limitar y rellenar de contraste la· tumO­ración a estudiar, permitiéndonos cono-

C. V ázquez Albaladejo y cois.

cer sus límites y consistencia tiene un valor incuestionable.

Pero en un momento como el actual en el que las técnicas radioisotópicas están en auge, incluso con la visión «positiva» de ciertos tumores, la proposición de es­te sistema puede parecer muy elemental. Por ello es por lo que resulta extraor­dinariamente útil. Por otra parte las Ji­mi taciones ya enunciadas hace años de la linfografía isotópica no se dan aquí ( 1 ). No es el primer ganglio el gran captador de todo el contraste y no existe el paso a sangre. El contraste se ve donde lo co-­loquemos y su emigración hacia las ca­denas linfáticas es espontáneo dependien­do del carácter de las mismas (2). La lin­fografía indirecta isotópica con HANN (3), no mejoró excesivamente las posibilida­des de estudio, ya que las metástasis pro­ducen una discontinuidad en las cadenas linfáticas, negativizando escintigráfica­mente los ganglios infiltrados (volvemos a la misma problemática del nódulo frío), y además los defectos de menos de 2 cms. no se detectan (4, 5).

Por otra parte la consideramos supe­rior a la exploración ultrasónica del tiroi­des (6, 7), que aunque permite conocer ciertas características de los nódulos, so­bre todo en lo que se refiere a su posi­ble estructura quística, no es útil para establecer datos sobre su probable ma­lignidad.

MATERIAL Y METooo

Hemos estudiado linfográficamentc 100 pacientes afectos de patología tiroidea, y a los que previamente se les había prac­ticado el correspondiente escintigrama isotópico.

La inyección del contraste no requiere preparación alguna por parte del pacien­te, ni es necesaria la utilización de ningún tipo de anestesia. Pr~via comprobación de que tras la punción, la aguja no se en­cuentra en el torrente circulatorio, se in­yectan 2,5 c.c. de lipiodol UF en cada ló­bulo tiroideo. La confirmación de que la aguja se encuentra efectivamente en pa­rénquima tiroideo, viene dada por el mo-

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Hospit.t! General Maya-Junio 1979

vimiento del balanceo característico que experimenta aquella al solicitar del enfer­mo que deglute.

Se efectuó siempre la punción bilateral, a excepción de algunos casos en los que se pretendió determinar la existencia de vías linfáticas de conexión entre los dos lóbulos.

La fase puramente radiográfica de la exploración, consiste en un primer estu­dio practicado a los 15 min. de la punción y un segundo control que se realiza a las 48 horas. De esta forma es posible estu­diar, respectivamente, la fase canicular y la parenquimatosa.

La técnica linfográfica del tiroides no nos ha planteado problema serio alguno. Tan sólo en un caso, y por presentar la enferma una intensa desviación traqueal (hecho frecuente en grandes bocios), pun­cionamos accidentalmente la tráquea. La paciente acusó una discreta tos y en la radiografía de control se pudo observar un discreto broncograma lipiodolado ( fi­gura 1 ). La evolución en la reabsorción

FIG. l.- Estudio torácico correspondiente a la enferma, a 1¡¡ que se le puncionó accidentalmente la tráquea. Se observa depósito de contraste a

nivel del bronquio inferior izquierdo.

del contraste fue absolutamente benigna. En todo caso, consideramos la convenien­

·cia de practicar un estudio xero-radiográ-

Volumen XIX Número 3

fico de cuello, previo a la exploración, para determinar el grado de desviación traqueal.

Creemos que las contraindicaciones de esta exploración están constituidas en or­den general por la existencia de procesos inflamatorios en tiroides u órganos veci­nos, así como una eventual sensibilidad al iodo.

IMAGENES LINFOGRAFICAS

Hemos diferenciado cuatro formas fun­damentales en la distribución intraglan­dular del contraste, sin que ello quiera decir que todas las imágenes linfográficas hayan de someterse exactamente a estos patrones.

A. Distribución homogénea

El contraste se dispersa uniformemen­te, sin formación de acúmulos, a excep­ción del punto de la. punción. La cápsula está perfectamente delimitada. La densi-

Linfografía Tiroidea

dad radiológica en el parénquima tiroi­deo, varía según la cantidad de contraste inyectado, ~mnque la homogeneidad per­manece inalterable. Este tipo de distribu­ción es propia de bocios hiperfuncionales y tumores benignos.

En la figura 2 aparece la exploracióñ correspondiente a un adenoma de lóbulo izquierdo de escasa traducción gamma­gráfica y con las características radiográ­ficas apuntadas que coinciden con las macroscópicas de la pieza operatoria (fi­gura 3). En la siguiente figura 4, que co­rresponde a un tumor de Hürtle (oncoci­toma de Hamperl, adenoma macrocelular de Wegelin, etc ... ) aparece una uniformi­dad en la distribución del contraste, pero de forma radiada y columnar; se trata de una imagen inédita y que no hemos visto repetirse en nódulos tiroideos de otras ca­racterísticas. Se trata de un tumor clíni­camente maligno y de dudosa capacidad metastatizante (8).

B. La presencia de sustancia coloide distribuida por toda la glándula, ya sea

r1c. l.-Comparación entr<: escintigrafía y linfografía en un caso correspondiente a un adenoma de lóbulo izquierdo. La punción proporcionó una más completa información sobre el tamaño y carácter del

nódulo.

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C. Vázquez Albaladejo .y cols.

I·H;. J. - Pi<eza operatoria corrc:spondi<ent.: al caso anterior.

de forma folicular como una fina disper­sión intraparenquimatosa, ya sea en cavi­dades mayores, hasta originar un auténti-

Hospitat General .Mayo-Junio 1979

C. Distribución heterogénea

La desestructuración y las imágenes de­sordenadas y anárquicas son las habituales de los tumores malignos. Aparece una tra­ma muy destacada junto a zonas mudas, geódicas. Esta morfología caprichosa y sin patrón, recuerda en ocasiones, a las imá­genes fantomáticas que tan frecuentemen­te observamos en las linfografías retropc­ritoneales de los linfomas malignos (9). En las figs. 7 y 8 se puede observar la imagen que proporciona un carcinoma ti­roideo correspondiente al bocio nodular derecho que se observa y que debutó clí­nicamente con una metástasis frontal os­teolítica. Gammagráficamente correspon­día a un nódulo frío, siendo la linfografía definitiva al mostrar una gran tumora­ción dt:pendiente del lóbulo derecho y con un aspecto sugestivo de malignidad.

FIG. 4.-Nódulo frío correspondiente al lóbulo izyuierdo como cons<ecumcia d<e un tumor de llürtle.

co quiste, da lugar a otros dos tipos de distribución del contraste:

- la forma microquística (fig. 5}.

- el nivel quístico ( fig. 6 ).

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El complemento xerográfico en el estu­dio tiroideo es de gran utilidad, sobre to­do en orden a la detección de pequeñas adenopatías de escasa ·traducción en la ra­diología convencional (fig. 9).

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Linfografía Tiroidea

FIG. 5.-Linfografía correspondiente a un bocio núcrofolicular con acúmulos de contraste de diverso tamaño, depositado en las cavidades quísticas.

FIG. 6.-EI depósito de contraste es mayor que en el caso anterior, apareciendo un gran nivel, corres­pondiente al relleno de la cavidad quística.

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C. V ázquez Albaladejo y cols. Hospital General Ma)'O-]unio 1979

FrG. 7.-Metástasis frontal osteolitka, correspondiente a un carcinoma de lóbulo derecho.

FrG. S.-Estudios gilmmagráfico, linfográfko e histopatológko correspondientes a la enferma anterior.

CONSIDERACIONES

Tres aspectos nos parecen interesantes para la valoración de la linfografía tiroi­dea: su capacidad para determinar el vo­lumen real del nódulo tiroideo; la posibi­lidad que ofrece de analizar morfológica­mente el estado del parénquima glandu­lar, es decir, su utilidad para el diagnósti-

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co diferencial; y el valor que pueda tener para detectar la difusión linfoganglionar del proceso tiroideo.

l. Determinación del tamaño del nódulo tiroideo.

Como ya hemos indicado anteriormen­te, el principal problema diagnóstico, lo

Volumen XIX Número 3

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Linfografía Tiroidea

F•G. 9.-Aspecto ::=gráfico de la linfografía tiroidea. Existen datos, sobre todo a nivel ganglionar, que pasan desapercibidos con la radiología convencional, y que se evidencian con la xerografía.

FIG. 10.-Punción extranodular del lóbulo izquierdo.

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C. ·vázquez Albaladejo y cols.

plantean los nódulos tiroideos gammagrá­ficamente fríos y con dificultades en su exploración clínica.

En los bocios parcialmente aspirados y en aquellos casos en los que por tratarse de neoplasias muy evolucionadas en el ámbito local, existe infiltración de partes blandas con edema y retracciones de los tejidos peritiroideos, los datos obtenidos son muy escasos y la gammagrafía resulta · muy imprecisa a la hora de determinar el volumen del nódulo, ya que suelen tratar­se de nódulos fríos. En estos casos la lin­fografía mediante punción extratumoral permite, por lo general, visualizar el con­torno de la tumoración y delimitarla con precisión.

En la fig. 1 O se puede observar la co­rrespondencia entre linfo y gammagrafía en una enferma con un bocio nodular iz­quierdo. La punción, en este caso, extra­tumoral, proporciona un diagnóstico más positivo que la gammagrafía, apareciendo una gran tumoración sensiblemente ma­yor que la que se apreciaba clínicamente. En el siguiente caso ( fig. 11 ), se establece b comparación entre los tres parámetros, de la tumoración correspondiente a una neoplasia tiroidea que llegaba a infiltrar

Hospitut Generul Mayo-Junio 1979

la carótida, circunstancia no sospechable desde una perspectiva exclusivamente clí­nica. La gammagrafía muestra un nódulo frío de límites desconocidos, y e1;1 la linfa­grafía se evidencia una gran tumoración que ocupa todo el lóbulo derecho y des­plaza las estructuras vecinas.

2. Diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos.

. Cuando la exploración clínica falla en la · determinación del carácter del nódulo ti­

roideo en el sentido de la benignidad o malignidad, la gammagrafía permite tan sólo una primera aproximación indicando si se trata de una tumoración captadora o no del 1131 • Por el contrario, la inyección intratumoral de lipoidol UF, permite el análisis directo de la morfología del tiroi­des enfermo, y mediante las imágenes que hemos descrito al hablar de los signos radiográficos, hace posible, en muchos ca­sos, llegar a un diagnóstico diferencial co­rrecto, por cuanto las imágenes linfográ­ficas de las neoplasias malignas del tiroi­des son suficientemente sugestivas (figu­ras 12 y 13) y bien diferenciables de las debidas a las lesiones benignas.

fiG. lL---Neoplasia inoperable de tiroides difícil de evaluar y en la que la linfografía muestra su tamaño y situación.

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Vu!umm XIX ,'Vtímcro 3

Linfografía Tiroidea

he. 12.-NóJulo izLJuic:rJo corn:sponJientc a un carcinoma folicular con sus habituales características ciínico-gammagrMicas, y con un patrón linfográfico característico.

3. Estudio de la difusión linfoganglio­nar.

La linfografía directa del tiroides no consiente un estudio completo de la red de drenaje linfático de la glándula, por cuanto sólo se visualizan, y no de modo constante, un número limitado de gan­glios cervicales, y en ocasiones, algunos ganglios del mediastino superior (10).

Esta limitación en la técnica linfográ­fica que se presenta por lo demás ,en otras localizaciones ncoplásicas (útero, vejiga. mama ... ) hacen que no sean valorables los hallazgos negativos en cuanto a invasión

ganglionar;, pero no anula la utilidad de la exploración, por cuanto que la visuali­zación de adenopatías malignas ayuda no­tablemente a determinar la difusión del proceso, en aquellos casos en los que las adenopatías opacificadas aparecen invadi­das.

Los ganglios linfáticos normales son de pequeño tamaño, de diámetro inferior a 1-2 cms., redondeados o fusiformes; se visualizan aislados, no confluyentes, con parénquima uniforme, granular y no presentan defectos de replección, sal\'o en ocasiones, una pcqucüa mues­ca correspondiente al hilio ( fig. 14 ).

¡:J(;. U.- Pieza operatoria correspondiente al caso anterior.

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C. V ázquez Albaladejo y cols.

FIG. l.f.-AJenopatías cervicales bilaterales norma· les, tras punción tiroiJea unilateral.

Frente a esta imagen normal, la adenopa­tía metastásica adquiere un mayor vo­lumen, muestra tendencia a adquirir un parénquima más o menos desordenado, y se caracteriza por la presencia en ella de uno o varios defectos de replección, que afectan tanto al parénquima ganglionar como a la cortical del ganglio (fig. 15).

Otro aspecto indudablemente positivo de la linfografía, respecto a la opacifica­ción de adenopatías vecinas, lo constituye la posibilidad que se ofrece al cirujano de comprobar la efectividad de la linfadenec­tomía regional, ya que el estudio radioló­gico peroperatorio permite demostrar si han sido extirpados todos los ganglios opacificados y en su defecto, indica la lo­calización de los residuales. En la fig. 16, puede apreciarse cómo existen adenopa-

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Hospital ·GcncNl Ma)'o-Junio 1979

tías bilaterales que fueron resecadas al comprobar la naturaleza neoplásica del nódulo tiroideo. Tras la exéresis de dicho nódulo y como se ve en la figura la cons­tatación de estos ganglios determinó su erradicación.

No hemos observado en el tiroides, pa­so de contraste de un lóbulo a otro, deta­lle que hemos estudiado en muchos casos efectuando la punción unilateral. Esto pa­rece estar en contradicción con las teorías de autores como ·CLARK, WHITE, RusELL, etcétera... sobre la diseminación linfática intraglandular de las neoplasias del tiroi­des a través del istmo (11, 12, 13 ). Por lo tanto, pensamos en que se debe insistir sobre este problema a fin de determinar con la mayor precisión posible las vías de diseminación de las células cancerosas dentro del tiroides, considerando que au­tores como RusELL, llegan a encontrar metástasis en el lóbulo contralateral en un 63 por ciento de los carcinomas inter­venidos (14, 15). La escasísima frecuencia con que hemos podido detectar los gan­glios mediastínicos altos repleccionados, es un dato a tener en cuenta a la hora de practicar técnicas más agresivas en la ci­rugía del cáncer del tiroides, tales como la esternotomía y la linfadenectomía me­diastínica (16).

En uno de nuestros casos, en el que se produjo una extravasación de contras­te a nivel del istmo, pero aúh en los már­genes del lóbulo derecho, que era el pun­cionado; aparecieron, a las 24 horas, ade­nopatías muy evidentes en la cadena iz­quierda, en este caso de aspecto benigno. Por lo tanto existe la posibilidad de que las células tumorales en caso de afecta­ción capsular, puedan llegar a alcanzar la cadena ganglionar contralateral, circuns­tancia muy a tener en cuenta a la hora de planificar la terapéutica, ya que la experiencia de otros autores apunta a la inutilidad del vaciamiento cervical bila­teral en caso ;de tumor único de tiroides, reservándola únicamente para los casos de carcinomas multicéntricos.

Es por tanto indudable el valor oncoló­gico que tiene la exploración, que pensa-

Volumen XIX Ntímero 3

Linfografía Tiroidea

I'IG. 15.-Cadenas ganglionares correspondientes a un caso de reticulosarcoma Jif uso de tiroides tras pun<:ión intratumoral.

FIG. 16.-Control radiográfico correspondiente al postoperatorio de la exéresis de un card.noma de ló­bulo izquierdo. La constatación de las adenopatías determinó la planificación de una línfadenector.,:a

bilateral.

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C. V ázquez Albalade jo y cols.

mos debe entroncarse en la sistemática exploratoria del tiroides, con una valora­ción semejante a la que se le da a la lin­fografía en los linforÍ}as malignos. En la región cervical existen adenopatías difíci­les de detectar y el apoyo de la .técnica puede ser definitivo.

SUMMARY

Thc exploration of nodular goitres posed so far on solely dinico-gammagraphic bases, leaves the question of the nature of so-called <.uld nodules, unanswered, Hence, an cxploration somehow sho­wing the nature, size and <.unsistency of the samc provides a series of unqut.-stionably importanr data for the diagnosis. This is achieved with the thy­roid lymphography. One must add to this the ~1armlessness of the technique.

This enables an approximate definition of the pos­sible existence of a benign or malignant tumour, according to the architecturat drawing provided, as well as the limits and the exact size.

Regional, cervical adenopathies are seen to be replete in a considerable number of cases, enabling the possibility of their metastasic disorder to be studied. Ir is very interesting that the contralateral adenopathies are found to be full when a nodule is puncturcd, which, from the therapeutic point of view, indicares a more aggressíve te.:hnique if the thyroid nodule is tumour-based.

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