LINEAMIENTOS PARALA ATENCION DELINTENTO DE SUICIDIO EN ADOLESCENTESAO 2012

El Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia (PNSIA) y el Programa Nacional de Patologas Mentales Severas y Prevalentes, identifican el intento de suicidio como una de las problemticas de mayor importancia en la situacin de salud de los y las adolescentes, junto al consumo episdico excesivo de alcohol y el embarazo no planificado, y se han definido como ejes prioritarios para su abordaje socio-sanitario. Las defunciones en adolescentes por suicidio indican un aumento de los mismas en los ltimos veinte aos y un crecimiento exponencial de las consultas por intento de suicidio en los servicios de salud, situacin que requiere de una intervencin efectiva. El PNSIA convoc a la Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones para trabajar conjuntamente en la elaboracin de una Lineamientos para la atencin del intento de suicidio y su lineamiento de atencin en urgencia.

MARCO CONCEPTUAL

El suicidio es definido por la Organizacin Mundial de la Salud (2010) como El acto deliberado de quitarse la vida.

A los fines de este lineamiento, se considera intento de suicidio a toda accin autoinfligida con el propsito de generarse un dao potencialmente letal, actual y/o referido por el/la adolescente y/o referente/acompaante.

En la adolescencia, los cortes o autolesiones deliberadas en el cuerpo suelen ser frecuentes y no necesariamente implican riesgo suicida. Asimismo, la ideacin suicida es un tipo de respuesta o reaccin habitual en esta franja etrea; su gravedad reside en la persistencia y/o estabilidad temporal.

FACTORES QUE LOS ADOLESCENTES UBICAN COMO CAUSALES DE SU IDEACION SUICIDA:INESTABILIDAD FAMILIAR POR PELEAS/INCOMUNICACION.PRDIDA DE UN SER QUERIDOAISLAMIENTO SOCIALSENTIMIENTOS DE SOLEDAD Y FRACASO.

Las conductas autolesivas no debenminimizarse. Exponen al adolescente asituaciones de riesgo y dan cuenta del malestar que una persona y/o grupo humano padece. La intervencin del equipo de salud posibilita el trabajo teraputico sobre dicho sufrimiento y la prevencin de comportamientos de riesgo en el futuro.

SITUACION EPIDEMIOLOGICAEl suicidio es considerado un problema de salud pblica grave y creciente a nivel mundial. Segn OMS, por cada muerte por suicidio se registran 20 intentos. La OMS afirma que las tasas de suicidio han aumentado un 60% en los ltimos 50 aos y ese incremento ha sido ms marcado entre los jvenes, al punto de convertirlos en la actualidad en el grupo de mayor riesgo en un tercio de los pases del mundo.

En la Argentina, en los ltimos veinte aos, la tasa de mortalidad por suicidio creci considerablemente en los grupos ms jvenes (15 a 24 y 25 a 34 aos). Mientras que se redujo significativamente en los grupos de ms edad (mayores de 55 aos) que histricamente registraron las tasas ms altas.

Resulta significativo el crecimiento progresivo de las tasas de suicidio en los/las adolescentes y jvenes, siendo los varones quienes contribuyen principalmente a dicho aumento. En promedio, mujeres cometen ms intentos siendo los varones quienes lo consuman en mayor medida. Actualmente, es la 2 causa de defuncin en el grupo de 10 a 19 aos.

MARCO GENERAL DE LA ATENCINToda persona que realiz un intento de suicidio tiene derecho a ser atendida en el marco de las polticas de salud; sin ningn tipo de menoscabo o discriminacin. El cdigo penal NO califica al intento de quitarse la vida como delito no se debe denunciar a la polica ni adoptar medidas de encierro por intento de suicidio. Si el paciente ingresa portando un elemento de letalidad que impliques riegos para s/para terceros, el profesional deber tomar los recaudos necesarios para el apartamiento de dicho elemento.

DEBER DE COMUNICAR dado que el adolescente que comente un intento de suicidio se encuentra en situacin de vulnerabilidad o amenaza de derecho, es obligatoria la comunicacin a la autoridad administrativa de proteccin de derechos que corresponda en el mbito local. Se debe dar respuesta enarcada en el principio de corresponsabilidad e intersectorialidad.

CONSENTIMIENTO INFORMADO si su estado de conciencia lo permite, deber obtenerse el consentimiento informado del propio adolescente. Se le debe suministrar informacin sobre su estado de salud, los tratamientos que se le propongan y sus efectos y resultados.

DERECHO A LA PRIVACIDAD E INTIMIDAD los trabajadores de la salud tienen el compromiso de asegurar la confidencialidad de la informacin medica referente a los adolescentes; estos pueden recibir asesoramiento fuera de la presencia de los padres.

INFORMACION Y APOYO A LOS PADRES es imprescindible proporcionar informacin adecuada y apoyo a los padres.

RESPONSABILIDAD LEGAL DEL PROFESIONAL TRATANTE es de obligacin de medios y procesos y no de resultados, debiendo instrumentar todas las medidas de atencin posible; quedando prohibido prometer la curacin.

Deteccin del intento de suicidioMedidas iniciales de cuidado Evaluacin y estabilizacin de sntomas fsicos y psquicos. Evaluacin de riesgoEstrategias teraputicas inmediatasEstrategias teraputicas a mediano plazo. RECOMENDACIONES PARA UN ABORDAJE INTEGRAL DEL INTENTO DE SUICIDIO

Deteccin del intento de suicidio:

La deteccin de conductas autolesivas essiempre una URGENCIA. Se puede detectarla urgencia en una consulta de salud(espontnea, rutina, interconsulta), a travsde lnea telefnica de emergencias o enotros mbitos comunitarios.

Las conductas autolesivas pueden sermanifestadas por el adolescente o por terceros o ser inferidas por el profesional.

Toda derivacin a un servicio de Emergencia deber efectuarse con un integrante del equipo de salud. No se deber enviar nicamente a la persona y/o a su acompaante vincular con nota de derivacin.

La mejor forma de detectar si las personas tienen pensamientos suicidas es preguntndolo. Contrariamente a lo establecido en la creencia popular, hablar del suicidio NO provoca actos de autolesin, por el contrario les permite hablar acerca de los problemas y la ambivalencia con la que estn luchando El riesgo es justamente que estas ideas permanezcan ocultas.

Es recomendable que durante la conversacin se emplee un lenguaje sencillo y claro y se adopte una actitud de respeto e imparcialidad en todo momento. Es importante responder con sensibilidad a la revelacin de informacin privada.

Mitos y Realidades

FICCIN REALIDAD Quienes hablan de suicidio no cometen suicidio. La mayora de los suicidas han advertido sobre sus intenciones.Los suicidas tienen toda la intencin de morir. La mayora de ellos es ambivalente. El suicidio sucede sin advertencias.Los suicidas a menudo dan amplias indicaciones. La mejora despus de una crisis significa que el riesgo de suicidio se ha superado. Muchos suicidios ocurren en perodos de mejora.No todos los suicidios pueden prevenirse. Es verdadero pero la mayora es prevenible. Una vez que una persona es suicida, lo es para siempre. Los pensamientos suicidas pueden regresar pero no son permanentes y en algunas personas pueden no hacerlo jams.

2. Medidas iniciales de cuidadoAtencin receptiva y humanitaria. Disponer del tiempo para general relacin de confianza prestando cuidado al posible malestar emocional. La persona no debe permanecer en ningn momento sola (con adulto y/o personal sanitario). Identificar en el entorno un referente vincular. No dejar al alcance elementos potencialmente peligrosos. No desestimar los relatos ni emitir juicios morales o de valor.

EVALUACINSignos vitalesExamen fsico completo: la existencia de lesiones fsicas no observables a primera vistaEvaluar especficamente probables signos de abuso sexual y/o maltrato. (El examen fsico se debe realizar en presencia del adulto a cargo o, si por cuestiones relacionadas con la edad, sexo o privacidad de la persona no fuera conveniente, se realizar en presencia de otro miembro del equipo de salud.)Pesquisar signos fsicos de ingestin de alcohol o drogas de abuso y otras sustancias txicas.Embarazo.Estado de conciencia y estado psquico global.

3. Evaluacin y estabilizacin de sntomas fsicos y psquicos.

Evaluacin psquica

El examen psquico global es indispensable para la toma de decisiones en la asistencia inmediata de la persona con conductas autolesivas. Puede ser realizado por el profesional mdico, de salud mental o integrante del equipo a cargo.Estado de concienciaGrado de orientacin.Evaluar estado cognitivo globalAspecto fsicoEstado motrizActitudLenguajePensamiento Alteraciones de la sensopercepcinAfectividadSueoActitud alimentariaJuicio

Se debe prestar especial atencin y tomar medidas de cuidado necesarias frente a la persona que presente:

Nivel de ansiedad alto (expresada por hiperactividad motriz, y/o psquica, desasosiego).Llanto incoercible.Actitud o conducta lesiva.Amenazas verbales o actitud amenazante.Retraimiento, hermetismo, mutismo o catatona.Actitud desconfiada, temerosa o francamente paranoide.Estado alucinatorio franco.Confusin mental.

ESTABILIZACION:

Tratamiento mdico habitual de los sntomas fsicos y/o lesiones si las hubiera.

Tratamiento de los sntomas psquicos que se presenten en la urgencia( priorizando la intervencin verbal. Hacer uso de intervencin farmacolgica y/o contencin fsica en caso de ser necesario.)

Se impone realizar un diagnstico diferencial entre intoxicacin por sustancias de abuso, medicamentos u otros cuadros de causas diversas (orgnicas, metablicas, entre otras) y/o trastorno mental.

En caso de excitacin psicomotriz franca que no responde a la contencin verbal, implementar contencin medicamentosa y/o fsica, teniendo la precaucin de que la sedacin no interacte o potencie los efectos de otro cuadro.

4- EVALUACIN DEL RIESGO

Est indicada en todas las personas que hayan realizado algn intento, expresado ideas o intenciones suicidas, o cuyas acciones lo sugieren aunque lo nieguen.

A quines entrevistar?Al adolescente.Al adulto referente y/o ncleo familiar acompaante.A otros referentes, pares presentes o que se considere pertinente convocar (novia/o, amiga/o, vecino, maestro, etc.).

SE RECOMIENDA EVALUAR LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGOa) SEXOb) LETALIDAD DEL METODOAlta (ahorcamiento, armas de fuego, arrollamiento, lanzamiento de altura, intoxicacin con gas, electrocucin, intoxicacin por elementos altamente txicos, intoxicacin con elementos de baja toxicidad pero en cantidad o modalidad de ingesta aumentan su letalidad, heridas cortantes profundas o en cantidad)Moderada y baja (Ingestin de sustancias o medicamentos de baja toxicidad y pequea cantidad , Cortes leves, escasos y superficiales, otros)c) El mtodo utilizado siempre deber ser considerado en el contexto de la existencia de plan auto agresivo y del grado de impulsividad.d)Planificacin del acto e)Grado de impulsividad (La impulsividad es considerada en s misma un factor de riesgo, ya sea que la accin tenga evidente y manifiesta intencionalidad suicida, o por estar conducida a aliviar tensiones psquicas intolerables para el sujeto.)g-Estado psquico al momento de la consulta

h-Existencia de:- Intoxicacin o consumo agudo de sustancias: alcohol o drogas.- Accin autolesiva repetida. Intentos previos.- Presencia de trastorno mental previo-Existencia de patologa orgnica grave, crnica y/o terminal.-Existencia de un evento estresante desencadenante del acto o ideacin autolesiva.

i-Contexto socio familiar

Factores que proveen proteccinPatrones familiares.Buena relacin con los miembros de la familia.Apoyo de la familia.Estilo cognitivo y personalidadBuenas habilidades sociales.Confianza en s mismo, en su propia situacin y logros.Bsqueda de ayuda cuando surgen dificultades, por ejemplo, en el trabajo escolar.Factores culturales y sociodemogrficosIntegracin social (participacin en deportes, asociaciones religiosas, clubes y otras actividades).Buenas relaciones con pares y adultos referentes.Apoyo de personas relevantes (maestros, etc.).

5-ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS INMEDIATAS

a)Internacin o permanencia en guardia o sala del hospital polivalente para observacin. Evaluacin por profesional de salud mental en un lapso no mayor a 48 hs. (dependiendo de la accesibilidad a la consulta con especialista). No se debe indicar derivacin a institucin monovalente de Salud Mental.

b) Alta Institucional y tratamiento ambulatorio de Salud Mental

La presencia de alguno de los siguientes factores de riesgo, asociado al intento de suicidio/autolesin, configura una situacin de riesgo inminente y requiere la interconsulta con el equipo de Salud Mental, previa al alta:

Accin autolesiva grave y/o mtodo de alta letalidad.Accin llevada a cabo con alto grado de impulsividad y/o planificacin.Persistencia de la ideacin suicida y/o autolesiva.Antecedentes de intentos de suicidio o de autoagresin del adolescente, o intento de suicidio de personas cercanas.Consumo perjudicial de alcohol y/o sustancias psicoactivas (puede provocar desinhibicin psicomotriz).Presencia de patologa mental:Evidente autoconcepto deteriorado o denigratorio.Ideas de desesperanza y/o otros sntomas depresivos.Alteraciones de la sensopercepcin y/o ideacin delirante relacionadas con la auto agresin.Sntomas manacos.Sntomas graves de impulsividad.Paciente que presente episodio de excitacin psicomotriz o de ansiedad incoercible de cualquier origen.Retraimiento severo al momento de la consulta que no permita la evaluacin.Antecedentes de retraimiento social y aislamiento grave.Historia de situaciones traumticas (abuso sexual, maltrato fsico, desamparo, etc.).Enfermedad grave, crnica y/o de mal pronstico del paciente.Ausencia de red socio-familiar de contencin.

Si existen dudas acerca de los resultados de la evaluacin realizada, se sugiere que la persona permanezca un lapso breve a determinar por el profesional interviniente y segn las posibilidades de cada caso. Se realizar una nueva evaluacin.

Se podr considerar la posibilidad de alta con indicacin de seguimiento por el equipo de salud mental cuando se verifiquen todos o algunos de los siguientes tems:

La accin autolesiva es de bajo grado de agresin. Ideacin de poca consistencia. El contexto familiar se evala como medianamente continente y los referentes vinculares presentan una actitud de compromiso para adoptar medidas de cuidado. Se muestra de acuerdo con la necesidad de continuar el tratamiento. Puede garantizarse el seguimiento.

Se dar de alta a la persona garantizando: Turno asignado para Salud Mental. Se debe especificar fecha y hora del turno y nombre del profesional (dentro de los 7 das subsiguientes). Acompaamiento permanente por un referente afectivo adulto

Estrategia teraputica a mediano plazo

Evaluacin posterior por equipo de SALUD Mental.

Considerar las modificaciones que pudieron o no haberse producido en ese breve lapso de tiempo, teniendo en cuenta: - Cambio de actitud o persistencia de conducta en relacin al hecho. - Disminucin de sntomas psquicos relevados en la urgencia. - Respuesta al tratamiento farmacolgico si fue indicado. - Contexto familiar que haya podido funcionar como continente. - Existencia de una red familiar y/o social ampliada que se haya conformado. - Luego de realizar la evaluacin especfica, el equipo de salud mental determinar la persistencia, agravamiento o disminucin del riesgo y disear una nueva estrategia de seguimiento inmediato y a corto plazo. - En los casos de mayor gravedad no es esperable que la situacin de riesgo se modifique en ese corto tiempo, con frecuencia la intervencin del equipo de salud funciona como ordenadora tanto para la persona como para su familia. La institucin puede comportarse como un marco de contencin.Es fundamental el registro en el libro de guardia y en la historia clnica en donde conste lo actuado: diagnstico, pronstico, evolucin, evaluacin de riesgo y las razones que motivaron la estrategia.

En relacin al mbito de tratamiento Permanencia en el hospital general y seguimiento por la especialidad. Alta de internacin y tratamiento ambulatorio de Salud Mental. Si no se pueden garantizar las condiciones de cuidado en la institucin, se debe proceder a la derivacin a otro hospital o clnica general que pueda garantizarlos, priorizando la cercana geogrfica. Si la persona est en seguimiento ambulatorio hay que ratificar dicha estrategia o indicar su internacin si lo amerita.La estrategia de tratamiento ambulatorio incluye Tratamiento teraputico individual. Control de Salud Mental peridico y farmacolgico si lo hubiere.Entrevistas peridicas con el adulto conviviente a cargo y con otros referentes para la evaluacin de la evolucin de los sntomas presentes. Entrevistas con el ncleo familiar, determinando el tipo de estrategia de intervencin: entrevistas vinculares de todo el grupo familiar, con o sin inclusin del paciente, etc. Seguimiento durante un plazo mnimo de 6 (seis) meses, debido al riesgo ms inmediato de nuevos intentos. Apoyo psicosocial.

En relacin a la indicacin de evaluacin de Salud Mental y eventual control farmacolgico por especialista.

Realizar evaluacin interdisciplinaria en el lapso determinado por los profesionales actuantes. Forma inmediata. Forma diferida (no ms de una semana).

Apoyo psicosocial Establecer conexiones y estrategias conjuntas con otros referentes y mbitos de insercin del adolescente (institucin escolar, religiosa, club, etc.) con el fin de activar el apoyo psicosocial y favorecer la continuidad y/o inclusin en sus mbitos significativos.

Construir una red de sostn afectivo: coordinar el apoyo social de los recursos comunitarios disponibles, tanto informales (familiares, amigos, vecinos), como formales (lderes religiosos, maestros). Es fundamental la presencia de un adulto significativo, el afianzamiento de lazos afectivos y la inclusin en actividades sociales

Caractersticas del abordaje psicosocial

Fortalecer los recursos de salud y los factores protectores de la persona. Entender la nocin de crisis como etapa de la vida por la que todo ser humano debe pasar. La rehabilitacin est ligada a la cotidianeidad de las personas. La comunidad como nivel de intervencin de mayor complejidad e importancia para la salud mental.

Glosario Conducta autoagresiva/lesiva: acto deliberado con intencin de ocasionarse dolor, agresin o lesin, sin intencin manifiesta o evidencia explicita o implcita de ocasionarse la muerte.

Conducta de riesgo: todo comportamiento que en si mismo o por las consecuencias inmediatas o potenciales pudiere ocasionar un dao fsico.

Conductas suicidas: toda accin producida con el propsito explicito o implcito de quitarse la vida, incluyendo tambin cualquier intencin, ideacin o pensamiento que pudiere finalizar en dicha accin, aun cuando no hubiere ninguna expresin manifiesta.

Ideacin de autoagresin/lesin: pensamiento manifiesto y/o intencin explicita o implcita de realizar un acto o conducta de auto agresin.

Ideacin suicida: pensamiento o ideacin de servirse como agente de la propia muerte, que expresa el deseo o la intencin de morir. La ideacin suicida puede variar en severidad dependiendo de la especificidad del plan suicida y del grado de intencin. Es importante, aunque no sencillo, diferenciarla de la ideacin de muerte.

Ideacin de muerte: pensamientos en cuyo contenido manifiesto se expresan fantasas de muerte, o aquellos en los que se infiere dicha fantasa pero que no se acompaan de intencin suicida explicita o implcita. Generalmente asociados a la fantasa de finalizar con estados angustia. Se diferencia de la ideacin suicida en que la idea de muerte la intencin de producirse un dao no se expresa, ni se infiere, o a veces puede directamente negarse. Sin embargo, aun cuando no se exprese o no se verifique intencin de realizar un acto para concretarlo, las ideas de muerte pueden corresponderse a fantasas inconscientes de suicidio y/o se asocian o se continan con ideacin, intencin o actos suicidas.

Intencin suicida: expectativa y deseo subjetivo de realizar un acto autodestructivo que finalice en la muerte. Se diferencia de la ideacin suicida en que en este caso se agrega la intencin explcitamente.

Intento de suicidio/ autolesin: accin auto infligida con el propsito de generarse un dao potencialmente letal, actual y/o referido por el/la adolescente, y/o referente/acompaante.

Letalidad del comportamiento suicida: peligro objetivable para la vida asociado con un mtodo o accin suicida. La letalidad es distinta y no necesariamente coincide con las expectativas de un individuo acerca de lo que puede ser mdicamente peligroso.

Suicidio consumado: muerte auto infligida con evidencia implcita o explicita que la persona intent quitarse la vida.