DOCUMENTACIÓN Y REGISTROS DE ENFERMERÍA

LIC. MARÍA ELENA ALEMÁN

LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD

EFECTIVA PRECISA OPORTUNA

NECESITAN COMUNICAR INFORMACIÓN

Es un reporte por escrito de una actividad cumplida.

DEFINICIÓN DE REGISTRO

Ficha clínica Carné de control Carné de estadística Hoja de evolución Hoja de solicitud de

interconsulta Hoja de solicitud y

control de examen de laboratorio u otros

Hoja de gráfica de signos vitales e indicaciones

Hoja de Recetario

TIPOS DE REGISTROS

Hoja de protocolo de preparación pre- operatoria.

Hoja de protocolo operatorio

Hoja de protocolo anestesia

Hoja indicaciones post operatorio

Hoja de informe histopatológico

TIPOS DE REGISTROS

Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un usuario en el proceso asistencial.

Historia Clínica:

Según su origen: cada profesional hace su registro en hojas separadas, de manera narrativa y en orden cronológico.

Multidisciplinarios: todos los profesionales escriben en un mismo formulario.

Hoja de control: por ejemplo formato de signos vitales.

En hojas adicionales Registros informatizados.

Diferentes formas de registros:

Comunicación: entre miembros del equipo de salud respecto a los cuidados brindados al pte y cómo ha respondido a ellos.

Educación: para estudiantes de áreas de la salud.

Valoración: proporciona datos para identificar y apoyar diagnósticos (médicos y de enfermería) para planificar intervenciones adecuadas.

PROPÓSITO DE LOS REGISTROS

Investigación: datos estadísticos relativos a la frecuencia de trastornos clínicos, tratamientos, recuperación, muertes.

Auditoría: su información proporciona una base para la evaluación de la calidad de los cuidados ofrecidos en la institución sanitaria.

Documentación legal: constituye la mejor defensa del profesional de salud frente a cualquier pleito por alegación de mala práctica o negligencia.

PROPÓSITO DE LOS REGISTROS

El profesional de salud tiene la responsabilidad de incluir en el registro información clara y lógica, describiendo con precisión toda la asistencia prestada.

REGLA DE ORO

“Si no está escrito, no

está hecho”.

SUS REGISTROS PUEDEN SER SU MEJOR AMIGO O SU PEOR ENEMIGO.

OBJETIVAUn registro debe contener información descriptiva y objetiva, sobre lo que el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele. Una descripción objetiva es el resultado de la observación y la determinación directas.Evitar palabras como bueno, adecuado, regular o malo, que pueden ser sometidas a interpretación.

El empleo de palabras como parece, al parecer o aparentemente no son aceptables.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces

Los datos subjetivos son percepciones del paciente sobre sus problemas de salud.

Cuando se registran datos subjetivos, hay que anotar las palabras exactas del pte

entre comillas, por ejemplo:

“la paciente afirma tener náuseas”.

La documentación que utiliza las palabras del paciente entre comillas es objetiva y aceptable.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces

CONCISA

Toda la información debe ser concisa y breve. Los datos concisos son más fáciles de comprender.

Evitar palabras innecesarias o detalles irrelevantes.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces

EXACTA

Al abrir una hoja de registro se debe identificar con el nombre completo del usuario, fecha y hora.Terminar todas las anotaciones en el registro de un paciente con la firma, incluyendo nombre, apellido y función.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces

La utilización de determinaciones precisas asegura la exactitud como medio de evaluar si la situación de un paciente a cambiado. La afirmación:

“ una herida abdominal tiene 5 cm. de longitud sin enrojecimiento ni edema”

es más exacta y descriptiva que:

” una gran herida abdominal está cicatrizando bien.”

Normas para la Redacción de Informes Eficaces

COMPLETA

Cuando los registros e informes son incompletos, se pone en peligro la comunicación y el profesionalde enfermería es incapaz de demostrar que se prestó una asistencia específica.

Existen criterios para una comunicación completa ante determinados problemas de salud o actividades de enfermería.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces

COMPLETA

Criterios para una comunicación completa:

• Datos subjetivos: descripción del síntoma, incluyendo localización, intensidad, comienzo,

factores precipitantes, frecuencia y duración, factores de agravamiento y de alivio.

• Datos objetivos: descripción del signo, incluyendo localización, comienzo, factores de agravamiento y de alivio.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces

COMPLETA

Criterios para una comunicación completa:

• Intervenciones de Enfermería: tratamientos: hora de administración, insumos utilizados, veces realizados, observaciones y respuesta del paciente.

• Educación al paciente: información presentada, método de instrucción, respuesta .

Normas para la Redacción de Informes Eficaces

Las decisiones de atención deben estar basadas en una información actual y exacta. Las actividades o hallazgos que se deben comunicar en el momento en que tienen lugar son los siguientes:

• Signos Vitales• Administración de medicamentos y

tratamientos.• Preparación para pruebas diagnósticas o

cirugía.• Cambios en el estado del paciente.• Ingreso, traslado, alta o fallecimiento del

paciente.• Respuesta del paciente a la actuación.

ACTUALIZADA

Evitar retrasos en el registro para evitar graves omisiones interpretada como negligencia.

Cercano al momento que ocurren los hechos.

Priorización de hechos

ORGANIZADA Es importante comunicar la información

siguiendo un formato u orden lógico.

Por ejemplo, una nota organizada describe el dolor del pte, la valoración y las intervenciones de enfermería y la respuesta del usuario.

CONFIDENCIAL

El profesional de enfermería no debe revelar el estado del paciente a otros pacientes o miembros

del personal no implicado en su atención, estando legal y éticamente obligado a

considerar la información confidencial sobre los

pacientes.

Causados por una documentación inadecuada son:

1. No registrar en la gráfica la hora correcta cuando sucede un hecho

2. No registrar las indicaciones verbales o no hacer que sean firmadas

3. Registrar acciones por anticipado para ganar tiempo

4. Documentar datos incorrectos.

Problemas más frecuentes de comunicación de malapraxis

Dos cosas que resultan de gran utilidad cuando se aprende a registrar son:

• Practicar, escriba las observaciones en borrador antes de hacer anotaciones reales.

• Leer las anotaciones, para enterarse de la situación actual de los pacientes y aprender del ejemplo.

Aprender a Hacer Anotaciones Efectivas

• Escriba sus notas tan pronto como sea posible• No se fíe de su memoria.• Registre inmediatamente las acciones

importantes: por ejemplo, la administración de medicamentos.

• Si hay algo significativo que quiere registrar pero no está seguro de donde registrarlo, consulte a una persona cualificada.

• Registre siempre las variaciones a la norma, por ejemplo, anormalidades en la respiración, circulación, estado mental o comportamiento.

Guías de Registro

• Cíñase a los hechos, evite la emisión de juicios

• No deje nunca una línea en blanco, trace una línea a través de los espacios no utilizados antes y después de su firma.

• Anote cualquier fallo o negativa de seguir el tratamiento prescrito

• No borrar, utilizar líquido corrector sobre el registro SOLAMENTE EN CASOS EXTREMOS.

El propósito de este informe es proporcionar cuidados continuados a los clientes.

Un informe de cambio de turno se puede dar oralmente en persona, durante “la entrega de turno” en la cabecera de cada pte o en salas de reuniones, con participación de miembros de ambos turnos.

Informe de Cambio de Turno

PREGUNTAS