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LIBRO ROJO DEL GTEIGuía de tratamiento antibiótico empírico en UCI

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Editores:R. Zaragoza, M. Borges, E. Díaz

Con el patrocinio de:

Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias

CUBIERTA_Maquetación 1 26/10/10 16:17 Página 1

LIBRO ROJO DEL GTEIGuía de tratamiento antibiótico empírico en UCI

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A pesar de muchos años de esfuerzos, a menudo con éxito, y del desarrollode estrategias y nuevos fármacos para la prevención y el tratamiento de in-fecciones microbianas, las enfermedades infecciosas, siguen siendo unacausa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo; y más es-pecialmente en las áreas de cuidados intensivos, donde los pacientes dadala gravedad de su proceso de base, y también por otros factores, son mássusceptibles al desarrollo de complicaciones infecciosas graves.

Esta obra que tiene Ud. en sus manos, “Guía de tratamiento antibióticoempírico en UCI”, tiene la ocasión de ser única y resulta oportuna porvarios motivos, entre los que se incluyen el hecho de que la patologíainfecciosa, en las Unidades de Cuidados Intensivos, constituye una causamuy frecuente de ingreso, y también forma parte de las complicacionesque pueden desarrollar los pacientes graves durante su evolución clínicaen dichas áreas asistenciales. El tratamiento óptimo de los cuadros in-fecciosos requiere, sobre todo, un adecuado y precoz tratamiento anti-microbiano empírico, dada la dificultad de disponer de resultados ana-líticos y microbiológicos en el momento de tomar decisiones terapéuticas,que puedan orientar en una mejor selección de los antimicrobianos dis-ponibles e identificar el foco de infección. Como se sabe, la terapia anti-microbiana es uno de los determinantes más importantes de la evoluciónde los pacientes y sobre el cual, los intensivistas podemos influir directa-mente. La prescripción precoz y adecuada del antimicrobianos(s), la co-rrecta resucitación hemodinámica y las terapias coadyuvantes, son laspiedras angulares para mejorar el pronóstico en los procesos infecciosos.

Este libro nace de la inquietud del Grupo de Trabajo de EnfermedadesInfecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica, yUnidades Coronarias (Semicyuc), que ha efectuado a través de los dis-tintos capítulos y autores seleccionados, una excelente puesta al día

PRÓLOGO

sobre la fisiopatología, clínica y tratamiento antimicrobiano empírico,de los diferentes y variados procesos infecciosos que pueden afectar anuestros pacientes. Constituye un libro de consulta práctico, y quepuede, como ocurre con la información científica que fluye del conoci-miento y de la experiencia clínica, mejorar nuestra práctica clínica.

Desde la Semicyuc queremos agradecer el esfuerzo y trabajo en la coor-dinación de esta obra, por parte de los Dres. Zaragoza, Borges Sá, yDíaz. También a todos y cada uno de los autores que han participado enla realización de los distintos capítulos, y al Laboratorio Novartis, porponer todos los medios necesarios para que este excelente texto puedaestar a disposición y ser útil, no solo a los profesionales de la MedicinaIntensiva, sino también a todos los médicos preocupados por la infecciónen el paciente grave.

Cristóbal León Semicyuc. Presidente

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Las infecciones en las Unidades de Medicina Intensiva (UMI) constituyenun importante problema asociado a morbilidad y mortalidad significa-tiva. Los enfermos pueden ingresar con infecciones desde otras salas delpropio hospital, de otro hospital, de centros de cuidados socio-sanitarios,directamente desde la comunidad o en la propia UMI pueden adquiriruna infección nosocomial.

Es por ello, que la Sociedad Española de Medicina Intensiva y UnidadesCoronarias (SEMICYUC) apadrinó la creación del Grupo de Trabajo deEnfermedades Infecciosas (GTEI) en el seno de dicha sociedad, que cele-bra este año su XX reunión anual, con el objeto de promocionar y favo-recer el conocimiento en la patología infecciosa grave “crítica” creandola figura del “infectólogo intensivista” en todas y cada una de las unida-des de cuidados intensivos del territorio nacional. Desde entonces, enlos Servicios de Medicina Intensiva, existe un cuerpo de conocimientoreferido a las enfermedades infecciosas de los pacientes críticos y unosprofesionales que realizan su trabajo en torno a ese conocimiento entodos los ámbitos, tanto asistenciales como docentes, y en investigacióntanto básica como aplicada.

Es bien sabido que el acierto en el tratamiento empírico tanto en calidad(elección del antimicrobiano adecuado), en cantidad (dosificación ade-cuada) como en precocidad (el tiempo es oro) comporta una notable yevidente mejora en el pronóstico de los enfermos, esencialmente enaquellos ingresados en unidades de pacientes críticos refrendado en laliteratura internacional tanto por autores extranjeros como especial-mente nacionales. Sin embargo la administración de antimicrobianos aestos enfermos, la mayor parte de las veces necesaria, posibilita la selec-ción de mutantes resistentes de microorganismos que requieren, a suvez, uso de más antimicrobianos, generalmente en asociación, condicio-

INTRODUCCIÓN

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nando la prevalencia endémica de microorganismos multirresistentes di-fíciles de erradicar y creando un círculo vicioso complicado de romper.Este fenómeno universal es especialmente común y peligroso con los anti-bióticos y las bacterias.

Asimismo ha sido ampliamente demostrado que el seguimiento de guíasterapéuticas conlleva un mejor pronóstico por lo que la realización deesta guía en el seno de SEMICYUC por el GTEI se convierte en un proyectoviable y a su vez necesario, dada su inexistencia hasta la actualidad ennuestra especialidad aunque sí presente en el mundo de la infectologíaen general.

Esta guía está dirigida a todos aquellos profesionales que en el día a díaatienden y cuidan a los enfermos en situaciones críticas, especialmente aaquellos con problemas infecciosos graves y complejos, con el objeto demejorar su pronóstico mediante la optimización de su tratamiento em-pírico.

La obra consta de 16 capítulos y en su realización han participado casicuarenta prestigiosos profesionales de nuestra sociedad y muy destacadosmiembros del GTEI tanto en la participación de estudios multicéntricoscomo en su figura de experto en el área encomendada.

El objetivo de esta obra es, por tanto, ofrecer al clínico que atiende al en-fermo crítico, una herramienta práctica, en formato de guía de bolsillo,para consultar a pie de cama los tratamientos empíricos recomendadosen cada uno de los síndromes infecciosos graves que el especialista delenfermo crítico se puede encontrar.

Este proyecto no podría haberse llevado a cabo sin la colaboración desin-teresada de los laboratorios Novartis al que queremos expresar toda nues-tra gratitud.

Rafael Zaragoza, Marcio Borges y Emili Díaz

Álvarez Lerma, FranciscoServicio de Medicina Intensiva. Hospitaldel Mar. Barcelona

Álvarez Rocha, LuisServicio de Medicina Intensiva.Complexo Hospitalario Universitario deA Coruña

Amaya Villar, RosarioUGC de Cuidados Críticos y Urgencias.Hospital Universitario Virgen del Rocío.Sevilla

Barcenilla Gaite, FernandoUnidad de Infección Nosocomial.Hospital Universitario Arnau deVilanova. Lleida

Blanco Vicente, ArmandoServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

Blanquer Olivas, JoséServicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario de Valencia

Bonastre Mora, JuanServicio de Medicina Intensiva. Hospital La Fe. Valencia

del Castillo Blanco, AlbertoServicio de Medicina Intensiva. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca

Díaz Martín, AnaUGC de Cuidados Críticos yUrgencias.Hospital Universitario Virgendel Rocío. Sevilla

Díaz Santos, EmiliServicio de Medicina Intensiva. Hospitalde Sant Joan Despí Moisès Broggi. SantJoan Despí. CIBER EnfermedadesRespiratorias (CIBERES). Barcelona

Galván Guijo, BeatrizServicio de Medicina Intensiva. HospitalUniversitario La Paz. Madrid

Garnacho Montero, JoséUGC de Cuidados Críticos y Urgencias.Hospital Universitario Virgen del Rocío.Sevilla

Granada Vicente, Rosa MªServicio de Medicina Intensiva. HospitalUniversitario de Bellvitge. Barcelona

Iruretagoyena Amiano, José RamónUnidad de Cuidados Intensivos.Hospital de Cruces. Barakaldo. Bilbao

Lisboa, ThiagoServicio de Medicina Intensiva. Hospitaldo Clínicas de Porto Alegre. Brasil

Loza Vázquez, AnaServicio de Medicina Intensiva. HospitalUniversitario de Valme. Sevilla

Luque Gómez, PilarServicio Medicina Intensiva. HospitalClínico de Lozano Blesa. Zaragoza.

Mariscal Sistiaga, FranciscoServicio de Medicina Intensiva. HospitalInfanta Sofía. San Sebastián de losReyes. Madrid

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ÍNDICE DE AUTORES

Moradillo González, SusanaUnidad de Cuidados Intensivos.Complejo Hospitalario de Palencia

Moreno Fontanillas, OlgaServicio de Medicina Intensiva. HospitalUniversitario de Tarragona Joan XXIII,IISPV y CIBER EnfermedadesRespiratorias (CIBERES). UniversidadRovira i Virgili. Tarragona

Nieto Cabrera, MercedesServicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Olaechea Astigarraga, Pedro MªServicio de Medicina Intensiva. Hospital de Galdakao. Vizcaya

Palomar Martínez, MercedesServicio de Medicina Intensiva. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona

Papiol Gallofré, ElisabethServicio de Medicina Intensiva. HospitalVall d'Hebron. Barcelona

Paradas Torralvo, VirginiaServicio de Medicina Intensiva. HospitalUniversitario Reina Sofía. Córdoba

Pozo-Laderas, Juan CarlosServicio de Medicina Intensiva. HospitalUniversitario Reina Sofía. Córdoba.IMIBIC, CIBEREHD.

Ramírez Galleymore, PaulaServicio de Medicina Intensiva. Hospital La Fe. ValenciaCIBER Enfermedades Respiratorias(CIBERES).

Ramírez Montero, VíctorServicio de Medicina Intensiva. HospitalAlcázar de San Juan. Ciudad Real

Rello Condomines, JordiServicio de Medicina Intensiva. HospitalUniversitario Vall d'Hebron. Barcelona,Institut de Recerca Vall d'Hebron, UAB,y CIBER Enfermedades Respiratorias(CIBERES).

Rodríguez Oviedo, AlejandroServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Joan XXIII. CIBEREnfermedades Respiratorias. L’Institutd’Investigació Sanitària Pere Virgili (IISPV).Universidad Rovira y Virgili. Tarragona

Sancho Chinesta, SusanaServicio de Medicina Intensiva.Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Socias Mir, AntoniaServicio de Medicina Intensiva. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca

Solé-Violán, JordiServicio de Medicina Intensiva. HospitalUniversitario de Gran Canaria “Dr.Negrín”. Las Palmas de Gran Canaria

Tamayo Lomas, LuisServicio de Medicina Intensiva. HospitalUniversitario Río Hortega. Valladolid

Vallverdú Vidal, MontserratServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Arnau deVilanova. Lleida

LIBRO ROJO DEL GTEI. Guía de tratamiento antibiótico empírico en UCI

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Prólogo…………………………………………………………………………… 3

Introducción……………………………………………………………………… 5

1. Bacteriemia por catéter. A. Socias y M. Palomar …………………………… 11

2. Endocarditis, marcapasos y otras infecciones protésicas. P.Mª. Olaechea y J. Garnacho ………………………………………………… 23

3. Tratamiento antibiótico empírico de la neumonía grave adquirida en la comunidad. J. Solé-Violán y J. Blanquer …………………… 39

4. Neumonía asociada a la ventilación mecánica. O. Moreno, E. Díaz y J. Rello ………………………………………………… 55

5. Infecciones del sistema nervioso central comunitarias. P. Ramírez y J. Bonastre………………………………………………………… 69

6. Infecciones del sistema nervioso central nosocomiales y asociadas a derivaciones y shunts. R. Amaya y A. Díaz …………………… 85

7. Infección intraabdominal. A. Loza y S. Sancho ……………………………… 97

8. Infecciones postquirúrgicas. M. Nieto y P. Luque ………………………… 119

9. Infecciones urinarias. L. Tamayo y S. Moradillo …………………………… 141

10. Infecciones graves de piel y tejidos blandos. E. Papiol, T. Lisboa y A. Rodríguez ………………………………………… 155

11. Infecciones por microorganismos multirresistentes. F. Barcenilla y L. Álvarez……………………………………………………… 175

12. Infecciones fúngicas. J.R. Iruretagoyena y F. Álvarez ……………………… 199

13. Guía de tratamiento empírico en receptores de trasplante de órganos sólidos. J.C. Pozo-Laderas, R.Mª Granada y V. Paradas ……… 215

14. Infecciones en el enfermo hematológico. B. Galván y F. Mariscal………… 243

15. Tratamiento antibiótico empírico en otros pacientes inmunodeprimidos. A. Blanco y M. Vallverdú ……………………………… 261

16. ABC de la sepsis. A. del Castillo y V. Ramírez ……………………………… 289

Índice alfabético……………………………………………………………… 305

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ÍNDICE DE MATERIAS

Antonia Socias y Mercedes Palomar

INTRODUCCIÓNLa inserción de catéteres centrales forma parte de la práctica habitual en elmanejo de la mayoría de los pacientes que ingresan en una UCI. Dicha prác-tica, aunque necesaria, puede ser origen de una importante morbimorta-lidad. Según datos estimados a partir del estudio ENVI N HELICS, en nuestro paísse producen entre 5.000 y 8.000 bacteriemias relacionadas con catétercada año. Se estima que el 9% de ellas se relacionan de forma directa conel fallecimiento del paciente. La bacteriemia por catéter supone una pro-longación de la estancia en UCI de 12 días(1).Existen varios tipos diferentes de catéteres vasculares, siendo los más fre-cuentes en UCI los catéteres venosos centrales de inserción percutáneay no tunelizados, a ellos se hará referencia a lo largo de este capítulo.

EPIDEMIOLOGÍASegún los datos del informe del estudio EPINE 2008, que mide la preva-lencia de infección nosocomial en 266 hospitales españoles, la prevalen-cia de bacteriemia asociada a catéter es del 2,7%(2). La frecuencia de la infección por catéter aumenta en servicios en los que la utilización decatéteres venosos centrales es más elevada, y los pacientes presentanalgún tipo de inmunosupresión, siendo máxima en las Unidades de Me-dicina Intensiva. Así, en el informe del estudio ENVIN-HELICS 2009, quemonitoriza la infección nosocomial en 147 UCI españolas, la prevalenciade bacteriemia primaria y asociada a catéter fue del 3,79% en los pa-cientes portadores de catéter venoso central, lo que supone una inciden-cia de 2,48 infecciones / 1.000 días de catéter(1).

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BACTERIEMIA POR CATÉTER

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FISIOPATOLOGÍAExisten varios mecanismos por los que los microorganismos acceden altorrente sanguíneo a través de un catéter vascular. En catéteres no tu-nelizados, el más frecuente es la colonización extraluminal del catéter apartir de la flora cutánea, seguido de la colonización intraluminal a partirde las conexiones. Otros mecanismos menos frecuentes son la infecciónpor infusión de líquidos contaminados o la colonización del catéter a par-tir de un episodio de bacteriemia secundaria(3). En un estudio diseñado para analizar la frecuencia de dichos mecanismosse observó que el 60% de las bacteriemias por catéter fueron secundariasa la colonización extraluminal. La implantación de medidas destinadas adisminuir la carga bacteriana en la piel circundante al catéter disminuyóla frecuencia de esta vía al 10%, pasando a ser la infección originada apartir de la colonización intraluminal la más frecuente(4).

ETIOLOGÍADado que el mecanismo fisiopatológico más frecuente de la infecciónpor catéter es la colonización a partir de la flora cutánea, los microor-ganismos más frecuentemente aislados son aquellos que forman partede la flora habitual de la piel en pacientes hospitalizados. En la Tabla 1se reflejan los más frecuentes según los datos del estudio ENVIN HELICS2009(1).Aunque es interesante conocer los resultados de estudios multicéntricos,a la hora de decidir el tratamiento antibiótico empírico es importantedisponer de datos locales.

FACTORES DE RIESGOExisten múltiples trabajos que estudian los factores que se asocian a unmayor riesgo de presentar bacteriemia relacionada con catéter. En la Tabla2(5) se reflejan los más importantes. Algunos de ellos no son evitables yaque se relacionan con la gravedad del paciente, pero muchos de ellos,como el uso de medidas de asepsia estrictas en el momento de la insercióno la elección del punto de punción, son fácilmente modificables.


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Bacteriemia por catéter

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Tabla 1. Microorganismos más frecuentemente aislados en bacteriemias primarias y por catéter en el estudio ENVIN-HELICS 2009.

Microorganismo Total Primarias Catétern % n % n %

Staphylococcus epidermidis 118 29,28 35 29,66 83 29,12Staphylococcus coagulasa negativo 60 14,89 21 17,80 39 13,68Enterococcus faecalis 30 7,44 12 10,17 18 6,32Otros Staphylococcus 23 5,71 9 7,63 14 4,91Klebsiella pneumoniae 19 4,71 2 1,69 17 5,96Acinetobacter baumanii 16 3,97 0 0,00 16 5,61Candida parapsilopsis 14 3,47 1 0,85 13 4,56Enterobacter cloacae 14 3,47 3 2,54 11 3,86Escherichia coli 13 3,23 7 5,93 6 2,11Pseudomonas aeruginosa 13 3,23 1 0,85 12 4,21Candida albicans 11 2,73 1 0,85 10 3,51Enterococcus faecium 8 1,99 2 1,69 6 2,11Staphylococcus aureus 7 1,74 6 5,08 1 0,35Staphylococcus aureus meticilin resistente 7 1,74 3 2,54 4 1,40

Tabla 2. Factores de riesgo para el desarrollo de bacteriemia por catéter.

Relacionados con el paciente Relacionados con el catéter− Inmunodepresión − Catéter impregnado de antibacterianos*− Cirugía Manejo del catéter− Antibióticos sistémicos* − Ratio enfermera/o paciente elevada− Infección de otro foco − Duración del catéter− APACHE II elevado − Colonización de las conexiones− Ventilación mecánica − Uso inapropiado del catéterRelacionados con el punto de inserción − Nutrición parenteral− Inserción difícil− Medidas de asepsia máximas− Inserción femoral o yugular− Uso de clorhexidina*− Mupirocina tópica*− Apósito impregnado de clorhexidina*− Colonización del punto de inserción

*Menor riesgo


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DIAGNÓSTICOLos criterios diagnósticos de los diferentes tipos de infecciones se recogenen la Tabla 3.Si se sospecha una infección por catéter y se piensa en retirarlo, es suficientecultivar la punta del catéter y remitir hemocultivos obtenidos por punciónpara confirmar el diagnóstico.En caso de querer mantener el catéter existen diferentes técnicas:• Cultivo semicuantitativo de frotis de la piel que rodea el punto de inser-ción (2 cm) + frotis de las conexiones. Se trata de una técnica con ele-vado valor predictivo negativo(6).

• Hemocultivos obtenidos de forma simultánea a través del catéter y porpunción venosa. Se recomienda el uso de hemocultivos cuantitativossiempre que se disponga de la técnica. Otra opción es la medición deltiempo de crecimiento. Se considera que el catéter es el foco de infección

Tabla 3. Criterios diagnósticos de las diferentes infecciones.

• Colonización del catéter:– >15 ufc en punta de catéter– No signos clínicos de infección

• Infección del punto de inserción:– Signos flogóticos en el punto de entrada del catéter (2 cm alrededor) ± bacteriemia– Cultivo de exudado en punto de inserción positivo

• Infección del túnel:– Signos flogóticos a lo largo del trayecto subcutáneo.

• Infección de la bolsa:– Presencia de exudado purulento en el tejido subcutáneo ± signos flogóticos– Extrusión del dispositivo

• Bacteriemia relacionada con líquidos de infusión:– Crecimiento simultáneo del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en hemocultivos periféricos

sin otro foco infeccioso• Bacteriemia relacionada con catéter:

– Al menos 1 hemocultivo periférico positivo + clínica infección sin otro foco y uno de los siguientes:• Cultivo semicuantitativo (>15 ufc) o cuantitativo (>100 ufc) de catéter positivo para el mismo micro-

organismo• Cultivos cuantitativos de sangre extraída a través del catéter, positivos en ratio 3:1 (CVC: perif)• Hemocultivos extraídos a través de catéter positivos al menos 2 h antes que los periféricos

si el crecimiento bacteriano en los hemocultivos extraídos a través de ca-téter se produce al menos 2 horas antes que en los obtenidos por pun-ción periférica.

No está indicado el cultivo sistemático de todos los catéteres si no existesospecha de infección.

PREVENCIÓNEl estudio publicado en 2006 por Pronovost(7) demostró que es posible dis-minuir la incidencia de bacteriemia por catéter hasta cifras cercanas a ceromediante la implantación de un paquete de medidas de máxima evidenciay mínimo coste. • El primer paso para prevenir cualquier infección nosocomial es la realiza-ción de una labor educacional dirigida a todos los profesionales implica-dos en el procedimiento. La recogida y comunicación periódica de losíndices de infección es una manera eficaz de mantener los resultados ob-tenidos con el proceso educacional(8,9).

• Para la prevención de la bacteriemia por catéter es importante una ade-cuada elección del punto de inserción, ya que la inserción de catéterescentrales y periféricos en extremidades inferiores se asocia a una mayorfrecuencia de complicaciones sépticas y trombóticas. En el caso de ca-téteres venosos centrales se prefiere la vía subclavia por presentarmenor tasa de infección y trombosis, seguida por la vía yugular internay femoral(10).

• El siguiente paso es la desinfección de la piel. Es preferible la utilizaciónde clorhexidina alcohólica con una concentración mínima del 0,5% parala antisepsia cutánea ya que se asocia a una menor incidencia de infec-ción(11, 12). El antiséptico debe dejarse secar antes de iniciar el procedi-miento para permitir su actuación. El personal implicado en la colocacióndel catéter deber proceder al lavado quirúrgico de las manos y debe llevargorro, mascarilla, así como bata y guantes estériles. Debe utilizarse uncampo estéril amplio, que preferiblemente cubra a todo el paciente(8).

• Otro punto importante en la prevención de la bacteriemia por catéter esun adecuado mantenimiento del catéter. Las manipulaciones del catéter


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deben realizarse con técnica estéril. Antes de utilizarlas deben desinfec-tarse las conexiones con clorhexidina alcohólica o alcohol al 70%. Los apósitos trasparentes pueden mantenerse 5-7 días si están bien ad-heridos y el punto de inserción no está manchado. En el caso de utilizarapósitos de gasa, deben cambiarse cada 48 h. Ambos tipos deben sus-tituirse siempre que estén despegados o manchados. El uso de apósitosimpregnados de clorhexidina en el punto de inserción ha demostradouna disminución en el número de bacteriemias por catéter(13).Las líneas de infusión deben cambiarse cada 72-96 horas excepto si se hanutilizado para la infusión de derivados de la sangre o soluciones lipídicas (nu-trición parenteral o propofol). En ese caso deberán cambiarse cada 24 h. La luz utilizada para la infusión de soluciones lipídicas no debe utilizarsepara otros fines, debiendo mantenerse sellada cuando no se está usando.

• Otro punto importante es valorar a diario la necesidad de mantener elcatéter y, si no es necesario, proceder a su retirada, ya que la posibilidadde desarrollar un episodio de bacteriemia por catéter está directamenterelacionada con los días de permanencia del catéter.

TRATAMIENTOEl primer paso en el tratamiento de la infección por catéter es la retiradadel mismo, siempre que sea posible. Sobre todo, se recomienda su retiradasiempre que existan sepsis grave o shock séptico secundarios, infección su-purada del punto de inserción, tromboflebitis séptica y/o complicacionesinfecciosas a distancia (p.e. embolismo pulmonar séptico). El recambio sis-temático de catéteres no está indicado si no existen signos de infección.

Tratamiento antibiótico empíricoEn todos los casos debe considerarse el inicio de tratamiento antibióticoempírico de forma precoz, aunque en casos seleccionados, sin afectaciónorgánica ni signos de gravedad puede retrasarse hasta conocer el resultadode los cultivos.Ante cualquier signo de inestabilidad (hipotensión, hiperlactacidemia, in-suficiencia renal o respiratoria, etc.), debe iniciarse tratamiento antibióticode forma inmediata previa obtención de cultivos.


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El tratamiento empírico debe cubrir los microorganismos más frecuentes deacuerdo con la microbiología local. En líneas generales se recomienda cubrircocos Gram-positivos resistentes a betalactámicos y bacilos Gram-negativos,incluyendo Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos Gram-negativos resis-tentes en el caso de pacientes inmunodeprimidos o que presenten sepsisgrave o shock séptico. En el caso de pacientes inmunodeprimidos, sometidos a cirugía abdominal,que reciban nutrición parenteral total, antibioterapia de amplio espectro,colonizados por levaduras o catéteres femorales debe valorarse la coberturade Candida sp.

Tratamiento antibiótico dirigidoUna vez se disponga de la información microbiológica se debe utilizar elantibiótico eficaz de menor espectro. Las diferentes pautas de actuaciónse resumen en la Tabla 4.

Staphylococcus coagulasa negativoForma parte de la flora cutánea habitual y es el microorganismo más fre-cuente. Debido a que en muchas ocasiones contamina la muestra y no esla causa de infección, para el diagnóstico de bacteriemia por estafilococoscoagulasa negativos se requiere la positividad de dos parejas de hemocul-tivos obtenidas de dos punciones diferentes o el aislamiento del mismo mi-croorganismo en hemocultivos y catéter.Los estafilococos coagulasa negativos son habitualmente resistentes a oxa-cilina por lo que el tratamiento de elección es vancomicina, en caso de in-suficiencia renal o resistencia a vancomicina puede utilizarse daptomicinao linezolid.En el caso de estafilococos coagulasa negativos sensibles a oxacilina el an-tibiótico de elección es oxacilina. Si existe alergia a la penicilina leve (sinangioedema o shock) puede tratarse con cefazolina y si ésta es grave debenseguirse las mismas indicaciones que para las cepas oxacilin-resistentes.Si se ha retirado el catéter, la duración recomendada del tratamiento es de5-7 días. Si se mantiene el catéter, debe realizarse tratamiento sistémico du-rante 7 días y mantener sellado antibiótico 14 días. En casos seleccionados


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en los que no existan complicaciones ni signos inflamatorios puede ser su-ficiente la retirada del catéter sin tratamiento antibiótico posterior(14).

Staphylococcus aureusEn la infección por S. aureus oxacilin-sensible el antibiótico de elecciónes cloxacilina. En caso de alergia leve a penicilina puede usarse cefazolina


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Tabla 4. Manejo de la bacteriemia por catéter en función del microorganismo causante.

Staphylococcus coagulasa negativos• Oxacilin-sensible: cloxacilina

– Alergia a PNC: leve cefazolinagrave vancomicina

daptomicinalinezolid

• Oxacilin-resistente: vancomicina, daptomicina o li-nezolid

• Si se ha retirado el catéter mantener 5-7 d• Si se mantiene el catéter debe combinarse trata-

miento sistémico (7-14 d) + sellado antibiótico 14 d• Si persiste fiebre o cultivos positivos retirar el catéter

Staphylococcus aureus• Oxacilin-sensible: cloxacilina.

– Alergia a PNC: leve cefazolinagrave vancomicina

daptomicina• Oxacilin-resistente: vancomicina, daptomicina • Catéter no tunelizado: retirar• Catéter tunelizado: es preferible retirar pero en

casos seleccionados puede mantenerse asociandosellado antibiótico al tratamiento sistémico (14 d)excepto si existe infección subcutánea, en cuyocaso se debe retirar

• Ecocardiografía transesofágica: – Si existe valvulopatía previa, persistencia de la

fiebre o cultivos persisten positivos tras 72 h detratamiento adecuado debe descartarse la pre-sencia de endocarditis

– En el resto de casos es recomendable su realización

• Duración del tratamiento:– Bacteriemia no complicada: 10-14 días– Bacteriemia complicada (endocarditis, trombofle-

bitis séptica, embolias sépticas): 4-6 semanas

Bacilos Gram-negativos:• Retirar el catéter siempre que sea posible, sobre

todo si se trata de P. aeruginosa, Stenotrophomo-nas sp, Acinetobacter baumanii, Burkholderia ce-pacia o Agrobacterium sp.

• En caso de no poder retirarse debe asociarse se-llado antibiótico

• Duración: 10-14 d• En caso de persistir fiebre o cultivos positivos tras

la retirada del catéter realizar ecocardiografía tran-sesofágica

Candida sp.• Retirar el catéter siempre• Fluconazol sensible: fluconazol 400 mg/d • Fluconazol resistente: equinocandina si no se

trata de C. parapsilosisamfotericina Bvoriconazol si no se tratade C. glabrata

• Mantener 14 días después del último hemocultivonegativo

Corynebacterium sp.• Retirar catéter siempre que sea posible• Según antibiograma


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y si la alergia es grave pueden seguirse las mismas indicaciones que paraS. aureus resistente a meticilina.En el caso de resistencia a meticilina el tratamiento de elección es vanco-micina, siempre que la CMI para dicho antibiótico se encuentre por debajode 1 mg/l. En el caso de CMI > 1mg/l se han descrito fracasos terapéuticospor lo que se recomienda el uso de daptomicina o linezolid (15). Aunque nohay trabajos que comparen la eficacia de daptomicina vs linezolid, dapto-micina tiene un efecto bactericida rápido, mientras que linezolid tieneefecto bacteriostático, por lo que en caso de bacteriemia primaria dapto-micina sería la primera opción(15-16).La duración del tratamiento en el caso de bacteriemia por S. aureus noestá bien definida. En la bacteriemia por catéter, si este se ha retirado yel paciente ha quedado apirético en las primeras 72 horas, el trata-miento durante 10-14 días suele ser suficiente, siempre que no existancomplicaciones. Aunque se recomienda la realización de un ecocardio-grama transesofágico en los pacientes con bacteriemia por S. aureus,algunos autores defienden que su realización sólo es necesaria cuandoexisten antecedentes de valvulopatía o cuando se ha demostrado per-sistencia de fiebre o bacteriemia después de 72 horas de tratamientoadecuado(17). En el caso de endocarditis, complicaciones infecciosas a distancia o trom-bosis séptica el tratamiento debe mantenerse de 4 a 6 semanas.

Bacilos Gram-negativosEn el caso de bacteriemia por bacilos Gram-negativos el tratamiento anti-biótico debe ajustarse según antibiograma. En todos los casos debe reti-rarse el catéter vascular ya que la tasa de recidivas, sobretodo si se trata deP. aeruginosa, Stenotrophomonas sp., Acinetobacter baumanii, Burkholde-ria cepacia o Agrobacterium sp. es muy elevada, acercándose al 100% enalgunos trabajos, si se mantiene el catéter(18). La duración del tratamiento debe ser de 10-14 días. Si persiste la fiebre ola bacteriemia tras la retirada del catéter, se recomienda la realización deun ecocardiograma transesofágico para descartar la existencia de endo-carditis.

Candida sp.En el caso de candidemia relacionada con catéter se recomienda siemprela retirada del catéter. Si se trata de una especie sensible a fluconazol, éste es el tratamiento deelección, a dosis de 400 mg/d. Si se trata de una cepa resistente, puedeutilizarse una equinocandina, amfotericina B o voriconazol. En el caso deinfección por C. glabrata no se recomienda el uso de voriconazol ni el usode equinocandinas en C. parapsilosis ya que se han descrito fracasos tera-péuticos.El tratamiento debe mantenerse hasta 14 días después del primer cultivonegativo(19).

Sellado antibióticoConsiste en rellenar las luces del catéter con antibióticos activos frente almicroorganismo aislado a altas concentraciones (5-10 mg/ml) con la inten-ción de esterilizarlo y evitar su retirada.Debe mantenerse entre las utilizaciones del catéter (mínimo 8-12 h/d) ysiempre debe retirarse el antibiótico antes de la administración de otrosfármacos para evitar que pase antibiótico a la sangre.En caso necesario puede asociarse a heparina Na.Los antibióticos más utilizados son vancomicina, aminoglicósidos, aunquepuede utilizarse cualquier antibiótico que permanezca estable(14).

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Pedro Mª Olaechea y José Garnacho

ENDOCARDITIS Se define Endocarditis Infecciosa (EI) como la infección que produce vege-taciones en el endocardio (válvula, defecto septal o endocardio mural). Lainfección de los shunts arteriovenosos o de una coartación de aorta debedenominarse endarteritis, aunque tanto el síndrome clínico, como su ma-nejo son similares a lo que se discute para la EI. Las EI se clasifican en endocarditis sobre válvula natural o EI sobre válvulaprotésica, constituyendo un grupo especial las EI que afectan a los adictosa drogas por vía parenteral. Las manifestaciones clínicas de la EI pueden ser muy variables, por ello seprecisa una estrategia diagnóstica sensible y específica. Como aproximacióndiagnóstica se emplean los criterios de Duke modificados, que dividen lasEI en definitivas o posibles (Tabla 1)(1).

DiagnósticoEl diagnóstico se confirma con una prueba de imagen. La ecocardiografíatranstorácica tiene una sensibilidad del 40-60% que asciende al 90-100%con la ecocardiografía transesofágica. Aunque sólo un 5% de las EI reque-rirán ingreso en la UCI, es esencial su reconocimiento precoz y realizar unecocardiograma transesofágico, entre otras situaciones, en bacteriemiaspersistentes causadas Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,enterococo y Streptococcus viridans, incluso cuando haya un origen docu-mentado.Aproximadamente en el 80% de todas las EI, los hemocultivos son positivos.De ellos, los principales agentes etiológicos son los cocos Gram-positivos:

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ENDOCARDITIS, MARCAPASOS Y OTRAS INFECCIONES PROTÉSICAS

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Tabla 1. Criterios de Duke modificados para diagnóstico de Endocarditis Infecciosa (EI).

Criterios mayoresA. Hemocultivos positivos para EI1- Microorganismos típicos compatibles con EI con al menos dos hemocultivos separados, como los siguientes:

• Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o grupo HACEK*, Staphylococcus aureus o enterococo adquiridoen la comunidad, en ausencia de un foco primario

2- Microorganismos compatibles con EI en hemocultivos persistentemente positivos definidos como:• Dos muestras de hemocultivos positivos tomados en forma separada por >12 horas, todos de 3 o la mayoría

de 4 hemocultivos separados (con la primera y la última muestra separadas por 1 hora)

3- Un hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o IgG en fase I > 1:800

B. Evidencia de compromiso endocárdico1- Ecocardiograma positivo para EI definido como:

• Vegetación, abscesos, o nueva dehiscencia parcial de prótesis

2- Nueva regurgitación valvular

Criterios menores• Predisposición: cardiopatía predisponente o uso de drogas endovenosas• Fiebre: temperatura > 38,0° C• Fenómenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia

intracraneal, hemorragia conjuntival, y lesiones de Janeway• Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, y factor reumatoide.• Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero no encontrado como criterio mayor más arriba o evi-

dencia serológica de infección activa con organismos compatibles con EI• Hallazgos ecocardiográficos: compatible con EI, pero no encontrado como criterio mayor más arriba

Diagnóstico de EI definitiva requiere• Dos criterios mayores, o• Uno mayor y tres criterios menores, o• Cinco criterios menores.

Diagnóstico de EI posible requiere• Un criterio mayor y un criterio menor. • Tres criterios menores.

*Grupo HACEK (Haemophilus sp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella rodens y Kingella sp.) .

Staphylococcus spp., Streptococcus spp. y Enterococcus spp., que causanel 90% de los episodios con documentación microbiológica.

Factores de riesgo y etiologíaEn lo que respecta a los factores de riesgo, se han producido cambios im-portantes en las últimas décadas, siendo en la actualidad mucho menosfrecuente la enfermedad valvular reumática como causa subyacente e in-crementándose de forma importante los episodios de EI en relación conbacteriemias asociadas a la asistencia sanitaria. De igual modo, se han producido cambios importantes en la etiología dela EI, ya que en la actualidad:• S. viridans es responsable ya de sólo un 10% de las EI, mientras que losestafilococos causan más del 60% de los casos(2).

• S. aureus causa cuadros de EI aguda con rápida destrucción valvular ycuadros de insuficiencia cardiaca.

• La EI por hongos es una entidad muy poco frecuente, que afecta gene-ralmente a adictos a drogas por vía parenteral y con una elevada morta-lidad (>50%). Se debe emplear tratamiento prolongado, generalmentecon dos antifúngicos, y es casi siempre tributaria de tratamiento quirúr-gico(3).

Recomendaciones de tratamiento antibióticoLa EI precisa de un tratamiento prolongado, por ello es extremadamenteimportante filiarla etiológicamente. Las dosis de los antibióticos que sedeben emplear en el tratamiento de la EI se reflejan en la Tabla 2(4). La du-ración del tratamiento antibiótico será de 2 a 6 semanas en caso de EI sobreválvula nativa y más prolongado (al menos 6 semanas) en caso de EI sobreválvula protésica. Por lo demás, las pautas antibióticas serán similares tantoen caso de válvula nativa como de prótesis, con la excepción de la endo-carditis protésica estafilocócica, que debe incluir rifampicina siempre quesea susceptible. En el caso de un paciente en situación grave, y cuando no es posible esperara conocer el resultado de los hemocultivos, es necesario instaurar trata-miento empírico.

Endocarditis, marcapasos y otras infecciones protésicas

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• El tratamiento recomendado en caso de válvula nativa o de prótesis im-plantada hace más de un año será con la combinación de ampicilina,cloxacilina y gentamicina.

• En caso de alergia a penicilina o alta sospecha de Staphylococcus aureusresistente a meticilina (SARM) (por ejemplo en endocarditis asociada a laasistencia sanitaria o en adictos a droga por vía parenteral), se emplearávancomicina más gentamicina.

• En caso de endocarditis sobre válvula protésica que lleva menos de unaño de implantación, el tratamiento empírico recomendado será la com-binación de vancomicina, rifampicina y gentamicina(5).

• Daptomicina puede ser una alternativa válida en caso de sospecha deSARM, especialmente en caso de riesgo de toxicidad renal asociada a lavancomicina.


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Tabla 2. Dosificación recomendada para el tratamiento de endocarditis.

Antibiótico Dosis recomendadas para el tratamiento de endocarditisAmpicilina 200-300 mg/kg/día en 4-6 dosis (máximo 16 g/día)Cefazolina 6 g/día en 3 dosisCefepime 6 g/día en 3 dosisCefotaxima 300-400 mg/kg/día IV en 4-6 dosis (máximo 24 g/día)Ceftriaxona 70 mg/kg/día IV en 1-2 dosis (máximo 4 g/día). 2 g día en una sola dosis en caso de

EI por grupo HACEKCiprofloxacino 800-1200 mg/día en 2-3 dosisCloxacilina 12 g/día en 6 dosisDaptomicina 6 mg/kg/ día en una sola dosisEstreptomicina 15 mg/kg/día en dos dosis igualesGentamicina(*) 3-5 mg/kg/día en 1 o 3 dosisLinezolid 1.200 mg/día en dos dosisMeropenem 6 g/día en 3 dosisPenicilina G sódica 12–24 MU/ día en 4-6 dosis Rifampicina 600 mg/12-24 h.Vancomicina 30 a 60 mg/kg/día (1 g/8-12h). Niveles plasmáticos valle de 20 a 30 mg/l.

*Para el tratamiento de endocarditis causada por S. viridans emplear dosis única diaria, mientras que para el tratamiento de endocarditiscausada por S. aureus o enterococo, administrar la dosis diaria repartida cada 8 horas próxima a la administración de vancomicina o clo-xacilina. Es recomendable medir niveles plasmáticos.

En la Tabla 3 se han resumido algunas de las pautas de tratamiento reco-mendadas en caso de Gram-positivos, en función del microorganismo ais-lado, su sensibilidad antimicrobiana y si la válvula afectada es natural oprotésica. La Tabla 4 recoge las pautas de tratamiento antibiótico en casode EI por Gram-negativos u hongos(5). La resistencia a antimicrobianos es un problema creciente a la hora de ins-taurar el tratamiento. En la actualidad hemos de esperar que al menos el50% de los S. viridans sean resistentes a penicilina, por lo que será necesarioajustar el tratamiento antibiótico a dicha circunstancia. Igualmente, la re-sistencia de neumococo a penicilina es un problema creciente, lo que con-diciona adoptar pautas con dosis elevadas de betalactámicos o vancomicinacon rifampicina. Con respecto a S. aureus, con niveles valle de vancomicina de 15-20 mg/l,pueden tratarse EI causadas por SARM con CMI < 1 mg/l. Sin embargo,un problema cada vez más frecuente es que S. aureus sea sensible a van-comicina pero presente CMI: 1-2 mg/l, lo cual se ha asociado a fallo tera-péutico en bacteriemia y endocarditis(6). En este caso, se puede incrementarla dosis de vancomicina para conseguir niveles valle superiores a 25 mg/l obien emplear otras alternativas terapéuticas(7). Recientes guías españolasrecomiendan emplear daptomicina alcanzando los 10 mg/kg/día en estoscasos de EI izquierda por SARM(8).Otro problema son las infecciones causadas por cepas de Staphylococcusaureus con susceptibilidad intermedia a vancomicina de fenotipo heterogé-neo. Es definido como la presencia de sub-poblaciones (1 microorganismopor 105-106) con resistencia intermedia a vancomicina. Los aislamientos deS. aureus con CMI a vancomcina de 2 mg/l se asocian a este fenotipo y soncausa de persistencia de la bacteriemia(9). En estos casos, se debe actuarsegún los resultados del antibiograma. En lo que respecta a los Enterococcus spp., cuando sean sensibles a ampi-cilina y aminoglucósidos, éste será el tratamiento de elección(10). En casode Enterococcus faecalis con alto nivel de resistencia a aminoglucósidos,se ha demostrado que la combinación ampicilina más ceftriaxona es unaalternativa eficaz que podría emplearse también en caso de riesgo de ne-frotoxicidad por aminoglucósidos(11). Es muy frecuente en nuestro país la


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Tabla 3. Recomendaciones para el tratamiento de la endocarditis infecciosa(las dosis recomendadas se expresan en la Tabla 2).

Microorganismo

Streptococcusviridans CMI penicilina < 0,125 mg/l

CMI penicilina 0,125-2 mg/l

StreptococcuspneumoniaeCMI penicilina < 0,1 mg/l

CMI penicilina 0,1-1 mg/l

CMI cefotaximaCMI ≥2 mg/l

Staphylococcus spp.sensible a meticilina

Válvula natural

• Ceftriaxona o penicilina G (12-18MU/día) 4 semanas o ceftriaxona openicilina 2 semanas + gentamicina(dosis única diaria) 2 semanas

• Alergia a betalactámicos: vancomicina4 semanas

• Ceftriaxona o penicillina G (24 MU/día)4 semanas + gentamicina (dosisúnica diaria) 2 semanas

• Alergia a betalactámicos: vancomicina4 semanas + gentamicina en unadosis 2 semanas

• Cefazolina, ceftriaxona o penicilina 4semanas

• Penicilina G (24 MU/día) ocefalosporina 3ª generación si no haymeningitis

• Si hay meningitis: cefotaxima 4 semanas

• Vancomicina 6 semanas +rifampicina 6 semanas

• Cloxacilina 4-6 semanas +gentamicina (3 dosis)/3-5 días ocefazolina en alérgicos sin reaccióninmediata 4-6 semanas ± gentamicina

En alergias a betalactámicos: • Vancomicina 6 semanas + gentamicina

(3 dosis)/3-5 días (opcional)

Válvula protésica

• Ceftriaxona o penicilina 6 semanas +gentamicina (dosis única diaria) 2semanas

• Alergia a betalactámicos: vancomicina 6 semanas

• Ceftriaxona o penicilina 6 semanas +gentamicina (dosis única diaria) 6semanas

• Alergia a betalactámicos: vancomicina6 semanas + gentamicina en una dosis2 semanas

• Cefazolina, ceftriaxona o penicilina 6semanas

• Si no hay meningitis cefalosporina 3generación

• Si hay meningitis: cefotaxima 6 semanas

• Vancomicina 6 semanas + rifampicina 6 semanas

• Cloxacilina ≥ 6 semanas + rifampicina≥ 6 semanas + gentamicina (3 dosis) 2 semanas

• Vancomicina ≥ 6 semanas +rifampicina ≥ 6 semanas + gentamicina(3 dosis) 2 semanas

�


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Staphylococcus spp.resistente ameticilina

Enterococcus spp.Sensible a ampicilinay aminoglucósidos

Resistencia de alto nivela aminoglucósidos

Resistente aampicilina, sensible aaminoglucósidos

Resistencia avancomicinaampicilina yaminoglucósidos

• Daptomicina 6 semanas + gentamicina(3 dosis)/3-5 días (opcional)

• Vancomicina 4-6 semanas +gentamicina (3 dosis)/3-5 días (opcional)

• Daptomicina 4-6 semanas +gentamicina (3 dosis)/3-5 días (opcional)

• Otras opciones:- linezolid 4-6 semanas- trimetoprim-sulfametoxazol 4-6semanas ± rifampicina

- doxicilina 4-6 semanas

• Ampicilina + gentamicina (en 3 dosis)o estreptomicina 4-6 semanas (en casode alto nivel de resistencia a lagentamicina (MIC>0.500 mg/l)

• o ampicilina + ceftriaxona si hayriesgo de nefrotoxicidad 4-6 semanas

• Ampicilina + ceftriaxona 4-6 semanas.

• Vancomicina 6 semanas +gentamicina (en 3 dosis) 6 semanas

• Linezolid ≥ 8 semanas • Daptomicina ≥ 8 semanas o ampicilina

+ ceftriaxona o imipenem ≥ 8semanas

• Daptomicina ≥ 6 semanas +rifampicina ≥ 6 semanas + gentamicina(3 dosis) 2 semanas

• Vancomicina ≥ 6 semanas +rifampicina ≥ 6 semanas + gentamicina(3 dosis) 2 semanas (fluorquinolona sihay resistencia a gentamicina)

• Daptomicina ≥ 6 semanas +rifampicina ≥ 6 semanas + gentamicina(3 dosis) 2 semanas (fluorquinolona sihay resistencia a gentamicina)

• Ampicilina + gentamicina (en 3 dosis)(o estreptomicina si resistencia agentamicina) 4-6 semanas

• o Ampicilina + ceftriaxona, si hay riesgode nefrotoxicidad, 6 semanas

• Ampicilina + ceftriaxona 6 semanas

• Vancomicina 6 semanas + gentamicina(3 dosis) 6 semanas

• Linezolid ≥ 8 semanas • Daptomicina ≥ 8 semanas o ampicilina

+ ceftriaxona o imipenem ≥ 8 semanas

Tabla 3 (cont.). Recomendaciones para el tratamiento de la endocarditis infecciosa(las dosis recomendadas se expresan en la Tabla 2).

Microorganismo Válvula natural Válvula protésica

resistencia a ampicilina y la resistencia de alto nivel a aminoglucósidos, conlo que no existirá sinergia con los betalactámicos, debiendo administrarcombinaciones con glucopéptidos, daptomicina o linezolid(4). Es esencial recordar que la EI puede precisar tratamiento quirúrgico emer-gente o precoz, por tanto se recomienda notificar a los cirujanos cardio-vasculares el diagnóstico de cada nuevo caso, incluso aunque no tenga aúnindicación quirúrgica. Existen recomendaciones recientes sobre las indica-ciones de cirugía, tanto urgente como electiva, en la endocarditis(5,12). Lacirugía no debe retrasarse innecesariamente, ya que esto afectará negati-vamente al pronóstico del paciente.

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS DE ELECTROESTIMULACIÓN CARDIACALa implantación de marcapasos (MP) y dispositivos de electroestimulacióncardiaca (DI) es un fenómeno creciente en la práctica médica actual, nosólo por la mayor longevidad de los pacientes, que se acompaña de un in-cremento de enfermos con bloqueos cardiacos avanzados, sino por nuevasindicaciones y la utilización de resincronizadores y diversos dispositivos dedesfibrilación implantable (DI) en pacientes que han sufrido episodios demuerte súbita. El incremento en el empleo de estos dispositivos va acom-pañado de un aumento en el número de pacientes en riesgo de sufrir in-


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Tabla 4. Recomendaciones para el tratamiento de la endocarditis infecciosa por bacilos Gram-negativos y hongos. (las dosis recomendadas se expresan en la Tabla 2).

Microorganismo

Grupo HACEK Ceftriaxona 4 semanas ( 6 semanas en caso de válvula protésica)Ciprofloxacino 4 semanas ( 6 semanas en caso de válvula protésica)

Enterobacterias y Beta-lactámico asociado a un aminoglucósido o quinolona según sensibilidadesPseudomonas aeruginosa ≥ 8 semanas

Hongos Una equinocandina asociada a amfotericina B liposomal o azoles (voriconazol) > 8 semanas

fecciones asociadas a estos dispositivos, aunque el porcentaje de infeccio-nes es, por fortuna, relativamente bajo.En un registro español, más de 30.000 MP fueron implantados en el año2005, y unos 3.000 DI en el año 2006. Aunque la tasa de infecciones esbaja, las consecuencias son importantes, puesto que obliga a un trata-miento antibiótico prolongado y la retirada del sistema, con el riesgo sub-siguiente para el paciente.La infección asociada a los dispositivos de electroestimulación puede divi-dirse en dos apartados: • Infección en la bolsa de alojamiento del generador y del trayecto subcu-táneo del catéter.

• Infección de la parte endovascular del cable de electroestimulación. Estaúltima se incluye entre las endocarditis(13-14), ya que causan infección delendocardio donde se implanta el electro-catéter con aparición de vege-taciones, y la posibilidad de afectación del tejido valvular cardiaco, sobretodo en presencia de prótesis valvulares, lo que dificulta el manejo y eltratamiento(15).

También se pueden producir vegetaciones bacterianas en cualquier puntodel recorrido del electro-catéter entre la subclavia y la vena cava superior,como expresión de una endovasculitis.

Diagnóstico y mecanismos patogénicosEl diagnóstico no siempre es fácil, requiriendo la ecocardiografía transeso-fágica en la mayoría de las situaciones. La búsqueda de los signos localesde infección de la bolsa será también un aspecto fundamental, ya que ge-neralmente la infección local superficial suele ir acompañada de infecciónde los segmentos intravasculares y se extiende hasta el endocardio(16).• La infección precoz (menos de tres meses) se relaciona con la contami-nación intraoperatoria del dispositivo, encontrándose los mismos pató-genos en los aislamientos de la piel previa a la implantación que en lainfección posterior.

• La infección tardía se asocia a erosiones de la piel adyacente a la bolsadel generador con penetración de microorganismos y afectación de lasuperficie del endocardio.


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• Otro tercer mecanismo patogénico consiste en la colonización directa delelectrodo desde focos a distancia y por vía hematógena, aunque estemecanismo parece ser extremadamente infrecuente, ya que una vez seepiteliza la punta del electrocatéter, éste está protegido de la invasiónpor los patógenos circulantes en la sangre. Un tercio de estas infeccionesocurren dentro del primer mes tras su implantación, pero hasta el 40%se diagnostican pasado un año.

Factores de riesgoLos factores de riesgo relacionados con la aparición de endocarditisasociada a MP y DI se expresan en la Tabla 5, y se relacionan con la si-tuación basal del paciente y los factores relacionados con la implanta-ción(5,14,17-19).En un estudio multicéntrico, la aparición de infección se asociaba a la pre-sencia de fiebre las 24 horas previas a la implantación, la utilización demarcapasos provisionales y la reintervención precoz, mientras que fueronfactores protectores la implantación de un nuevo sistema y la profilaxis an-tibiótica(20). En otro estudio(21) el uso de corticoides y la utilización de másde dos electro-catéteres fueron factores de riesgo de infección, mientrasque la utilización adecuada de profilaxis antibiótica durante la implantaciónfue el factor más importante para evitarla.


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Tabla 5. Factores de riesgo de infecciones relacionadas con dispositivos de electroestimulación.

Relacionados con el paciente• Neoplasias, malnutrición, diabetes mellitus• Enfermedad cutánea previa• Uso de corticoides, inmunosupresores o anticoagu-

lantes• Infecciones en el momento de la implantación• Inserción previa de un electro-catéter temporal,

sobre todo por vía femoral• Presencia de catéteres venosos centrales o sondas

urinarias

Relacionados con la cirugía• Duración de la implantación (superior a dos horas)• Recambio del generador• Hemorragia en la bolsa del generador• Falta de profilaxis antibiótica en la implantación• Número de electrocatéteres

La mayor parte de las infecciones relacionadas con dispositivos de elec-troestimulación son causadas por Gram-positivos predominando Staphy-lococcus aureus (entre el 23% y 41%) y Staphylococcus coagulasanegativo (31% al 57%), mientras que estreptococos, enterococos y otrosmicroorganismos ocupan porcentajes mucho más bajos(14,17,19,22,23). Un14% de estas endocarditis pueden cursar con cultivos negativos. En lasinfecciones precoces predomina S. aureus, mientras que en las tardías lohace S. epidermidis y S. lugdunensis(24), lo que refleja un largo tiempo deanidamiento antes de las manifestaciones clínicas. También son posibleslas infecciones polimicrobianas. En series de los últimos años, se ha des-tacado la importancia de la resistencia a cloxacilina en los aislamientosde Staphylococcus.

TratamientoEl tratamiento de las infecciones relacionadas con dispositivos de electro-estimulación cardiaca se basa en dos principios: un tratamiento antibióticoprolongado y la retirada del material protésico infectado.

Tratamiento antibiótico prolongadoEl tratamiento antimicrobiano debe realizarse con los mismos principios queel expresado anteriormente en el apartado de endocarditis sobre materialesprotésicos y, probablemente, con una duración de seis semanas(14,17). El problema estriba en que, dada la baja incidencia de infecciones trasla implantación de MP o DI, no existen estudios comparativos de dife-rentes pautas antibióticas, por lo que no hay recomendaciones claras, almenos en tratamientos empíricos, recomendándose las pautas habitualesy durante el mismo tiempo que para las EI por patógenos conocidos.Como principio, hay que considerar la utilización de antibióticos bacte-ricidas y de uso por vía parenteral hasta conseguir la mejoría del cuadroclínico. El tratamiento antibiótico debe estar basado en los hemocultivos y cultivosde la bolsa del generador o de las porciones cutáneas que presenten signosde infección. Las dosis de los antibióticos deben ser las mismas que las em-pleadas en endocarditis (Tabla 2).


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• Puesto que más del 80% de estas infecciones son causadas por Staphy-lococcus, la pauta de vancomicina, rifampicina y gentamicina podría seruna opción razonable hasta la llegada de los cultivos.

• En caso de alergia a vancomicina, insuficiencia renal o inestabilidad he-modinámica, parece más razonable iniciar tratamiento empírico con dap-tomicina por su potencia bactericida y su ausencia de efectos adversos anivel renal. Así mismo, este antibiótico puede estar indicado cuando laprevalencia de Staphylococcus aureus con niveles intermedios de resis-tencia a vancomicina sea alta, lo que puede condicionar la persistenciade la bacteriemia.

• Solamente en caso de pacientes inmunodeprimidos, debe plantearse untratamiento empírico que cubra otras posibilidades menos comunescomo enterobacterias u hongos.

Retirada del material protésico infectadoEl aspecto más controvertido del tratamiento de estas infecciones es la re-tirada del dispositivo, debiendo considerarse la vía de extracción (quirúrgicao percutánea) y la necesidad de utilizar dispositivos temporales hasta elmomento de la reimplantación de un nuevo sistema en un lugar anatómi-camente alejado, ya que es preferible esperar un tiempo bajo tratamientoantibiótico adecuado que reimplantar un dispositivo de forma inmediata.Estas consideraciones exceden el propósito de este capítulo, debiendo re-mitirse a las guías publicadas al respecto(5,14,23).

INFECCIONES ASOCIADAS A PRÓTESIS VASCULARES Y OTROS DISPOSITIVOSLa infección de prótesis implantada en el territorio vascular es una de lascomplicaciones más graves que pueden suceder a un paciente con patolo-gía vascular arterial. La incidencia es inferior al 1% en los implantes deaorta, pero es algo mayor en los implantes que interesan la ingle, comolos injertos aortofemorales o femoropoplíteos(25). La importancia de estasinfecciones estriba en la altísima mortalidad (alrededor del 40%) en loscasos de infecciones de prótesis aórticas y en la elevada tasa de amputa-ciones y de reinfecciones (cuando se realizan tratamientos más conserva-


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dores), por lo que, aunque de baja incidencia, las consecuencias son dra-máticas para el paciente.

Mecanismo patogénicoEl mecanismo patogénico más frecuente es la contaminación del materialprotésico durante la implantación, con lenta proliferación bacteriana queacaba diseminando por la unión con la arteria nativa. Otros posibles me-canismos patogénicos se relacionan con la extensión desde focos contiguosabdominales, en el caso de prótesis aórticas, o de extensión de infeccionesde herida quirúrgica, en el caso de procedimientos quirúrgicos que afectanal área inguinal(17). Una situación más desastrosa es la erosión de la paredduodenal por la prótesis aórtica, con posibilidad de originar una fístula aor-toentérica que se asocia a una mortalidad casi inevitable.

Manifestaciones clínicasLas manifestaciones clínicas de las infecciones asociadas a prótesis arte-riales dependen del lugar anatómico donde estén implantadas. La másdifícil de sospechar es la infección relacionada con prótesis aórticas, yaque puede producir una clínica solapada de síndrome general con febrí-cula y molestias abdominales inespecíficas, aunque, en ocasiones, la ro-tura de la sutura de la prótesis con la aorta nativa puede acompañarsede sangrado retroperitoneal masivo o de seudoaneurisma con la presenciade una masa abdominal palpable, o incluso el debut puede ser en formade hematemesis y melenas como primera manifestación de una fístulaaortoentérica.Cuando la infección de la prótesis es precoz, por contaminación de lamisma durante la implantación o por transmisión desde infección de la he-rida quirúrgica, el microorganismo implicado suele ser Staphylococcus au-reus. En un conjunto de diferentes estudios(19) S. aureus ocupa el primerlugar como patógeno más frecuente (24% a 36%), seguido de bacilosGram-negativos (18% a 33%) y Staphylococcus coagulasa negativo (8% a21%). Es más frecuente el aislamiento de bacilos Gram-negativos cuandointeresa el área inguinal o cuando se produce contacto de la prótesis conla pared intestinal. En una serie reciente de 45 casos(25), los bacilos Gram-


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negativos constituyeron el 45% de los aislamientos, de los cuales solamente3 fueron Pseudomonas aeruginosa.

Tratamiento empíricoEl tratamiento empírico debe cubrir todas las posibilidades de acuerdo a laetiología más probable, empleando antibióticos bactericidas. En infeccionesde prótesis de aorta abdominal será necesaria la cobertura de bacilos Gram-negativos y Staphylococcus con resistencia a meticilina. Una pauta ade-cuada puede ser la empleada en algunos protocolos de tratamientoempírico de endocarditis con la combinación de vancomicina, cefepime,rifampicina y gentamicina, ajustando con posterioridad de acuerdo al ais-lamiento en hemocultivos y el cultivo de la prótesis infectada. No hay estu-dios que comparen diferentes pautas antibióticas, ni el tiempo que debemantenerse este tratamiento, pero se han recomendado pautas de hasta3 a 6 meses.El aspecto más importante es la exéresis de la prótesis con reconstitucióndel flujo por vía extraanatómica o mediante la utilización de homoinjertoscriopreservados o la implantación de un nuevo injerto impregnado en an-tibióticos. Se ha sugerido que, en el caso de infecciones causadas por mi-croorganismos altamente virulentos, como Pseudomonas aeruginosa oSARM, es obligatoria la exéresis de la prótesis y la derivación extraanató-mica, pero no hay datos contrastados de ello(14,19), ya que también se hacomunicado algún caso de tratamiento conservador de infecciones de pró-tesis vasculares periféricas por SARM con linezolid, que tiene la ventaja adi-cional de permitir tratamiento oral prolongado(26).Existen otras causas de infecciones de dispositivos intravasculares que afor-tunadamente son raras, pero de consecuencias nefastas, como por ejemplola infección de stent intracoronarios o endovasculares en general, o la in-fección de dispositivos de asistencia ventricular, derivaciones ventrículo-au-riculares, etc. Todas ellas comparten un mecanismo patogénico común,siendo los cocos Gram-positivos los principales patógenos causantes de in-fección y, por tanto, debiendo plantearse el tratamiento empírico de ma-nera similar a la descrita para las otras infecciones.


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Jordi Solé-Violán y José Blanquer

INTRODUCCIÓNLa neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección que con mayorfrecuencia justifica el ingreso de un paciente en el hospital. A pesar de su im-portancia, no es una enfermedad de declaración obligatoria y, por tanto, noes posible conocer su incidencia con exactitud. Si se consideran exclusiva-mente estudios poblacionales, la incidencia anual en adultos oscila entre 2 y10 casos por cada 1.000 habitantes/año, con tasas significativamente supe-riores en las edades extremas de la vida y en varones. En Europa las tasas dehospitalización fluctúan entre un 20% y un 35% de los pacientes, de los queun 6-10% requerirán cuidados intensivos. La NAC es la causa más frecuentede muerte de origen infeccioso. Si se consideran sólo los pacientes tratadosde forma ambulatoria, la mortalidad no supera el 1%. Por el contrario, enlos pacientes hospitalizados por NAC, la tasa de mortalidad puede alcanzarhasta un 24%, y superar el 40% en el grupo de pacientes ingresados con esediagnóstico en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)(1,2).

ETIOLOGÍA Los factores de riesgo para desarrollar NAC son múltiples y se enumeranen la Tabla 1. La incidencia de neumonía aumenta con la edad a partir delos 50 años, siendo máxima en aquellos pacientes mayores de 70 años.También la presencia de determinadas enfermedades crónicas subyacenteso de otros factores como la gripe, el tabaco, la terapia inhalada, los cam-bios bruscos de temperatura en el trabajo, el alcoholismo y la residenciaen instituciones cerradas incrementan el riesgo de NAC(3). La etiología de la NAC varía según los grupos poblacionales y las zonas geográficas estudiadas, las técnicas diagnósticas y los criterios microbioló-

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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA GRAVE ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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gicos empleados, la aparición de brotes epidémicos y la administración pre-via de antibióticos. En la mayoría de los estudios epidemiológicos no sepuede demostrar una etiología específica en cerca de la mitad de los casos(Tabla 2), aunque probablemente la mayoría de estas neumonías de etio-logía desconocida se deban a Streptococcus pneumoniae. En las NAC gra-ves, S. pneumoniae, Legionella pneumophila, y Haemophilus influenzaeson los agentes etiológicos más frecuentes(2,4). S. pneumoniae es la primeracausa de NAC, representando aproximadamente un tercio de las neumo-


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Tabla 1. Factores de riesgo de NAC.

• Edad > 50 años (máxima incidencia > 70 años)• Enfermedades crónicas• Gripe• Tabaco• Terapia inhalada• Cambios bruscos de temperatura en el trabajo• Alcoholismo• Residencia en instituciones cerradas

NAC: Neumonía adquirida en la comunidad.

Tabla 2. Etiología de la NAC.

• Streptococcus pneumoniae * • Legionella pneumophila • Haemophilus influenzae • Staphylococcus aureus• Enterobacterias†• Pseudomonas aeruginosa†• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydophila pneumoniae• Etiología viral

NAC: Neumonía Adquirida en la Comunidad.* probablemente la mayoría de las NAC de etiología desconocida.† El peor pronóstico se asocia con la infección por bacilos Gram-negativos, aunque son relativamente infrecuentes.

nías que ingresan en la UCI. La incidencia de NAC por L. pneumophila os-cila, según el área geográfica considerada, entre un 0,7% en sujetos trata-dos de forma ambulatoria, hasta un 15-28% entre los pacientes querequieren ingreso hospitalario, aunque hay estudios que han observadouna disminución en su incidencia(5). Alrededor de una cuarta parte de loscasos de NAC por L. pneumophila que ingresan en el hospital requerirá cui-dados intensivos. Pueden aparecer brotes epidémicos, casi siempre en re-lación con la contaminación de sistemas de refrigeración y depósitos deagua, y, más frecuentemente, casos esporádicos que suelen afectar a en-fermos crónicos, fumadores, pacientes en tratamiento esteroideo o ancia-nos(2). La incidencia de NAC por H. influenzae varía entre un 2% y un 11%,con predominio en los pacientes ancianos o con enfermedad crónica. LaNAC causada por Staphylococcus aureus no es frecuente, pero su preva-lencia aumenta en aquellas neumonías de presentación grave y tras infec-ciones virales por influenza. La NAC producida por S. aureus resistente a lameticilina (sin factores de riesgo identificables), aunque es una entidad to-davía rara en nuestro país, ha producido cuadros de neumonía rápida-mente progresiva en individuos previamente sanos(6).La verdadera incidencia de NAC por enterobacterias es difícil de establecerpor la dificultad de distinguir, con los métodos diagnósticos habituales,entre colonización e infección. En pacientes hospitalizados, son responsa-bles del 10% de los casos, especialmente en pacientes con comorbilidadesasociadas y hospitalizaciones o antimicrobianos previos. Este porcentajepuede duplicarse si consideramos los casos de NAC más graves(1,2). Final-mente, Pseudomonas aeruginosa se identifica en el 3-5% de los casos deNAC con etiología definida y se relaciona con la presencia de bronquiecta-sias, fibrosis quística, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, neoplasias malignas, o neutropenia. En un estudio multicéntrico realizadoen pacientes con NAC ingresados en UCI, la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica, las neoplasias malignas, el tratamiento previo con antibió-ticos y la rápida progresión de los infiltrados pulmonares se asociaron coninfección por P. aeruginosa(4). Los virus están más implicados en las NAC delos niños que en las de los adultos, donde frecuentemente se presentancomo copatógenos asociados, sobre todo, a S. pneumoniae, H. influenzae

Tratamiento antibiótico empírico de la neumonía grave adquirida en la comunidad

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y S. aureus. Sin embargo, el virus influenza A (H1N1), parece tener especialpredilección por mujeres embarazadas y pacientes jóvenes con sobrepeso. Lasinfecciones virales mas frecuentes son las producidas por influenza A y B, virussincitial respiratorio, parainfluenza 1, 2, 3; y adenovirus, que pueden ser res-ponsables del 2-35% de las NAC, casi siempre en forma de epidemias(7). Losmicroorganismos atípicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophilapneumoniae pueden ocasionar también cuadros clínicos graves, aunque lamayoría de las veces se comportan como copatógenos.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCIUna de las decisiones más importantes a tomar en los pacientes con NACatendidos en el servicio de urgencias es decidir el lugar donde deben sertratados. El reconocimiento de los pacientes con una NAC grave permitiríauna adecuada monitorización y un tratamiento precoz de las complicacio-nes, lo que constituye un aspecto clave a la hora de reducir la mortalidad.Sin embargo, la valoración clínica de la gravedad no es fácil. Muchos au-tores consideran que la NAC es grave cuando precisa ingreso en UCI, peroello depende, en gran medida, del juicio clínico del médico que atiende alpaciente; de ahí la amplia variabilidad en el porcentaje de NAC ingresadasen la UCI entre los distintos hospitales. Se han desarrollado diferentes sistemas de puntuación y modelos de pre-dicción con la intención de ayudar al clínico a identificar precozmente loscasos con un peor pronóstico. El índice de gravedad de la neumonía (PSI)(8)

y el CURB-65(9) (confusión, urea, frecuencia respiratoria, tensión arterial yedad) han mostrado su utilidad en la identificación de pacientes con bajoriesgo que pueden ser tratados de manera ambulatoria. Sin embargo, tie-nen sus limitaciones para determinar qué pacientes deben ser tratados enUCI. La Tabla 3 muestra las recientes normativas elaboradas conjuntamentepor la Sociedad Americana del Tórax (ATS) y la Sociedad Americana de En-fermedades Infecciosas (IDSA)(10) que proponen ingresar directamente enUCI a todos aquellos pacientes con shock séptico o con insuficiencia respi-ratoria aguda que precisen ventilación mecánica (VM), así como a aquéllosque presentan al menos tres de otros nueve criterios menores. Estos crite-rios han sido validados en estudios recientes(11,12) donde se ha demostrado

que tienen una mayor capacidad que el PSI o el CURB-65 para predecir,tanto la mortalidad hospitalaria, como la necesidad de ingreso en UCI. Enotro estudio, se ha validado un nuevo modelo que discrimina mejor que elPSI, el CURB-65 o los criterios de la ATS a los pacientes que desarrollan NACgrave y que requieren ingreso en UCI(13). Más recientemente, se han desa -rrollado otros sistemas de puntuación como el SMART-COP(14) (tensión ar-terial sistólica, infiltrados multilobulares, bajas concentraciones dealbúmina, taquipnea, taquicardia, confusión, hipoxemia y pH), que demos-tró su utilidad para identificar a los pacientes que requerían asistencia res-piratoria o hemodinámica. En otro estudio, los autores han elaborado elíndice REA-ICU, que fue capaz de reconocer a aquellos pacientes con NACque, a pesar de no presentar a su ingreso necesidad de asistencia respira-toria ni hemodinámica, precisaban posteriormente ingreso en UCI durantelos primeros 3 días de hospitalización(15). Aunque útiles, ninguno de estos sistemas es suficientemente exacto paradecidir el ingreso en UCI y deben contemplarse, más bien, como elementossuplementarios a la evaluación clínica de la gravedad. La incorporación debiomarcadores de la inflamación podría mejorar el valor de estos sistemas


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Tabla 3. Criterios de la ATS/IDSA de neumonía adquirida en la comunidad grave.

Criterios mayores Necesidad de ventilación mecánicaPresencia de shock séptico

Criterios menores Tensión arterial sistólica < 90 mmHgFrecuencia respiratoria ≥ 30 rpmPaO2/FiO2 < 250Infiltrados multilobaresConfusión y/o desorientaciónUremia (BUN > 20 mg/dl) Hipotermia < 36 ºCLeucopenia < 4 x 109 leucocitos/lTrombocitopenia < 100 x 109 plaquetas/l

ATS/IDSA: American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America.BUN: Urea plasmática; PaO2/FiO2: Cociente entre presión de oxígeno arterial y la fracción inspiratoria de oxígeno. La presencia de 1 criterio mayor o 3 criterios menores define la neumonía grave.


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de estratificación a la hora de determinar la gravedad de la NAC(16-19). Variosestudios han investigado la utilidad que tiene la proteína C reactiva y laprocalcitonina para evaluar la gravedad de la NAC y predecir su pronóstico.Estos estudios sugieren que los niveles altos de estos biomarcadores, juntoa los sistemas de puntuación, pueden mejorar la categorización de los pa-cientes de alto riesgo de muerte(16-19) y que sus niveles, persistentementeelevados, pueden identificar a los pacientes con mala respuesta al trata-miento en los que habría que descartar complicaciones y/o modificar el tra-tamiento(16). Sin embargo, este abordaje necesita ser validado en estudiosprospectivos antes de ser incluido en las guías de actuación clínica. Casi el 50% de los pacientes ingresados por NAC desarrollan sepsis graveen algún momento del curso de su enfermedad, en muchos casos inclusoen el momento de su ingreso en el hospital(3). El pronóstico de estos pacien-tes depende de las condiciones predisponentes del huésped, de la naturalezay gravedad de la infección, del tipo e intensidad de la respuesta inflamatoriay del grado de disfunción orgánica. Con el fin de evaluar la gravedad de lospacientes con NAC ingresados en UCI, se ha desarrollado un índice quepueda reflejar esta multiplicidad de factores(20). Este índice, basado en el sis-tema PIRO (acrónimo de Predisposición, Infección, Respuesta del huéspedy disfunción Orgánica) se mostró útil para identificar a los pacientes conmayor riesgo de muerte y que, por tanto, podrían beneficiarse de nuevasintervenciones terapéuticas dirigidas a modular la respuesta inflamatoria(20).

TRATAMIENTOInicio precoz del tratamiento antibiótico La rápida administración de un tratamiento antibiótico efectivo es, sinduda, la mejor baza de que disponemos para intentar reducir la mortalidadde la NAC grave. Dos estudios retrospectivos han observado que el tiempotranscurrido entre la hospitalización del paciente y la administración deltratamiento antibiótico es un factor de mal pronóstico en la población depacientes de más de 65 años(21,22). En base a estos datos, se ha recomen-dado la administración de antibióticos en las primeras cuatro horas del in-greso en el hospital. Aunque este plazo ha sido objeto de controversia,fundamentalmente por propiciar el uso indiscriminado de antibióticos en

pacientes con síntomas respiratorios pero sin confirmación diagnóstica deneumonía, el inicio precoz del tratamiento antibiótico debe ser una priori-dad, una vez establecido el diagnóstico de neumonía y tras la obtenciónde muestras microbiológicas de calidad. Esto es particularmente importanteen los pacientes con shock séptico, donde cada hora de retraso se asociaa una mayor mortalidad(23). La evaluación inmediata de la saturación arterialde la hemoglobina mediante pulsioximetría, es una técnica rápida, sencilla,barata y de amplia disponibilidad que puede ser aplicada en todos los ám-bitos del hospital. Su empleo podría identificar rápidamente a aquellos pa-cientes que presentan hipoperfusión periférica o hipoxemia y que, portanto, precisan de una atención inmediata. En un estudio reciente, el re-traso en la evaluación de la oxigenación se asoció, una vez ajustadas otrasvariables de confusión, a una demora en la administración de antibióticosy a una mayor mortalidad(24).

Tratamiento antibiótico empírico Dado que en los pacientes con NAC grave el margen de error en la eleccióndel tratamiento antibiótico es estrecho, éste debe tener un espectro lo su-ficientemente amplio para cubrir los agentes etiológicos más probables.Ello requiere la evaluación previa de los pacientes atendiendo a la gravedaddel cuadro clínico, a la existencia de factores de riesgo para infección pormicroorganismos específicos, a los patrones epidemiológicos particularesde cada área geográfica y al conocimiento de su susceptibilidad antimi-crobiana (Tabla 4)(1,2,10). Los microorganismos que con mayor frecuen-cia ocasionan NAC en pacientes ingresados en UCI son S. pneumoniae,L. pneumophila y H. influenzae. El peor pronóstico se asocia con la infec-ción por bacilos Gram-negativos, aunque estas infecciones son relativa-mente infrecuentes. Por otra parte, S. pneumoniae es responsable de 2/3de las muertes relacionadas con NAC. Diferentes sociedades científicas han realizado una serie de recomendacio-nes con el objetivo de orientar la elección del tratamiento antibiótico inicialapropiado(2,10) y se ha demostrado que la adherencia a estas directrices seasocia a una reducción de la mortalidad(4). En un estudio multicéntrico es-pañol realizado en pacientes con NAC grave ingresados en UCI, se apreció


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un bajo porcentaje (57,8%) de seguimiento de las recomendaciones de laIDSA y esta circunstancia se asoció a una mayor mortalidad(4) y a un períodomás prolongado de VM(25). En cualquier caso estas guías terapéuticas debenactualizarse con regularidad de acuerdo con los patrones locales de sensi-bilidad y las características de cada UCI.

Evaluación previa del pacienteUn aspecto importante es reconocer a los pacientes con neumonía relacio-nada con la asistencia sanitaria, y excluirlos de la definición de NAC, dadoque estos pacientes requieren un abordaje terapéutico diferente (Tabla 5).

Tabla 4. Factores de riesgo de infección por microorganismos específicos.

Streptococcus pneumoniae Tratamiento con betalactámicos últimos 3 mesesresistente a betalactámicos Hospitalización reciente

Residencia institución sociosanitariaInmunosupresiónEnfermedad pulmonar crónicaInfección respiratoria recienteInfección virus inmunodeficiencia humanaAislados de infecciones no bacteriémicas

Enterobacterias Ancianos con incapacidad funcionalTratamiento antibiótico previo*Residencia institución sociosanitariaPresencia comorbilidadAlcoholismo

Pseudomonas aeruginosa Patología estructural pulmonar (bronquiectasias) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave**Tratamiento con antibióticos amplio espectro†Tratamiento con corticoides‡MalnutriciónNeoplasias malignas Inmunosupresión

* Mayor probabilidad de cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido.** VEMS < 30%. † Al menos 7 días durante el último mes.‡ Al menos 10 mg diarios de prednisona durante un mínimo de 3 semanas.

Este concepto engloba a una población muy heterogénea con diferenteriesgo de infección por microorganismos resistentes. No existe consensosobre la mejor manera de tratar la neumonía relacionada con el sistemasanitario, pero probablemente el tratamiento debe individualizarse(26).Todos los pacientes con NAC grave deben recibir cobertura adecuada frentea S. pneumoniae y Legionella sp. Ello se puede conseguir con una cefalospo-rina de tercera generación siempre asociada a un macrólido o a una fluoro-quinolona antineumocócica (Tabla 6)(2,10). Este tratamiento empírico es eficaz


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Tabla 6. Tratamiento antimicrobiano de la neumonía adquirida en la comunidad grave ingresada en UCI.

Sin riesgo de Pseudomonas aeruginosa • Betalactámico1 + macrólido2

• Betalactámico + quinolona antineumocócica3

• Quinolona antineumocócica4 + aztreonam4

Riesgo de Pseudomonas aeruginosa• Betalactámico antipseudomonal5 + quinolona antipseudomonal6

• Betalactámico antipseudomonal + quinolona antineumocócica + AG • Betalactámico antipseudomonal + macrólido + AG• Quinolona antineumocócica + aztreonam + AG• Quinolona antipseudomonal7 + aztreonam7

1. Ceftriaxona (1 g/12 h, iv), cefotaxima (2 g/6 h, iv).2. Claritromicina (500 mg/12 h, iv), azitromicina (500 mg/24 h, iv).3. Levofloxacino (750 mg/24 h, iv).4. Alergia a betalactámicos; aztreonam (2g/8 h, iv).5. Cefepime (2 g/8 h, iv), imipenem (1 g/6 h, iv), meropenem (1 g/6 h, iv), piperacilina/tazobactam (4/0,5 g/6 h, iv).6. Ciprofloxacino (400 mg/8 h, iv), levofloxacino (750 mg/24 h, iv).7. Alergia a betalactámicos; aztreonam (2g/8 h, iv).AG: aminoglucósido en dosis única diaria (gentamicina 5-7 mg/kg/24 h, iv; tobramicina 5-7 mg/kg/24 h, iv; amikacina 15-20 mg/kg/24 h, iv).

Tabla 5. Neumonía relacionada con el sistema sanitario.

• Hospitalización (> 2 días) en los últimos 3 meses• Residencia en institución sociosanitaria• Infección en pacientes con hemodiálisis crónica• Infección durante los 30 días posteriores al tratamiento antibiótico intravenoso, quimioterapia o cura de heri-

das (en el hospital o en el domicilio)

frente a la mayoría de los patógenos responsables de la NAC, incluyendoel S. pneumoniae resistente a penicilina, siempre que la CMI para penicilinasea inferior a 4 mg/ml o la CMI para cefotaxima sea inferior a 2 mg/ml(27).

La principal razón para modificar el tratamiento empírico convencional sonlas infecciones producidas por enterobacterias productoras de betalacta-masas de espectro extendido, Pseudomonas aeruginosa o S. aureus resis-tente a meticilina. En pacientes con factores de riesgo de infección porenterobacterias que han recibido tratamiento antibiótico, hay que plante-arse la posibilidad de que estas cepas sean productoras de betalactamasasde espectro extendido y la necesidad de prescribir tratamiento con una car-bapenema. Los pacientes con factores de riesgo de infección por P. aerugi-nosa (Tabla 4) requieren tratamiento combinado frente a este patógeno,sin olvidar la cobertura frente a neumococo potencialmente resistente y Le-gionella sp (Tabla 6)(2,10). Esto se puede conseguir con cefepime, piperaci-lina-tazobactam, imipenem o meropenem asociados a una fluoroquinolona(ciprofloxacino o levofloxacino) o uno de los betalactámicos señalados juntocon un aminoglucósido y un macrólido. El tratamiento de la neumoníapor P. aeruginosa requiere un tratamiento combinado para reducir la pro-babilidad de tratamiento inicial inadecuado, y una vez se conozca la sensi-bilidad del microorganismo, se debe ajustar el tratamiento en función deestos resultados(28). No existen buenos estudios en pacientes con NAC graveque sean alérgicos a los betalactámicos. En estos casos, se recomienda sus-tituir el betalactámico por aztreonam(6).

Factores de riesgoMuchos de los pacientes diagnosticados de NAC por S. aureus resistente ameticilina presentan factores de riesgo que hacen que esta entidad sea clasi-ficada como neumonía relacionada con la asistencia sanitaria y tratada comotal. Sin embargo, la NAC producida por este patógeno de origen comunitariopuede producir neumonía necrosante que se asocia con la producción de leu-cocidina de Panton-Valentine y otras toxinas. Aunque la prevalencia de estainfección es baja en nuestro medio, habría que plantear tratamiento antibió-tico empírico en aquellos pacientes con neumonía necrosante tras haber pa-decido una infección viral (en particular por influenza)(6).


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Conocimiento de la susceptibilidad antimicrobianaLas cepas comunitarias tienen una configuración genética diferente de lasde origen hospitalario, distinta virulencia y un patrón de susceptibilidadtambién diferente, ya que la mayoría de ellas suelen ser susceptibles a clin-damicina, trimetoprim-sulfametoxazol y gentamicina, y tienen una sensi-bilidad variable a las fluoroquinolonas(29). El tratamiento óptimo, sinembargo, aún no está completamente establecido. La vancomicina pre-senta una escasa penetración tisular y no reduce la producción de exoto-xina, y los efectos del trimetoprim-sulfametoxazol y de las fluoroquinolonassobre la producción de toxinas no están claros. El empleo de linezolid, o lacombinación de clindamicina y vancomicina, podría ser el tratamiento deelección(6,29).

Patrones epidemiológicos particulares La gripe es una infección vírica que afecta a todos los grupos de edad,pero son los pacientes mayores de 65 años o con enfermedades subya-centes los que sufren una mayor mortalidad asociada a esta causa, casisiempre debido a una neumonía bacteriana secundaria (en particular porS. aureus). En la actual situación de pandemia por virus influenza A(H1N1), en todo paciente con criterios de sospecha de Gripe A o de NACgrave sin etiología filiada, se debería considerar la investigación urgentede virus mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR entiempo real), dado que ello puede tener implicaciones terapéuticas y parael control de la infección. En caso de infección por influenza A e influenzaB, la administración de oseltamivir 75 mg/12 h por vía oral (jarabe para pa-cientes intubados) durante 5 días es el tratamiento de elección, aunque elimpacto de este tratamiento en pacientes hospitalizados con NAC por in-fluenza no está claro.

Adecuada elecciónEl tratamiento antibiótico, además de tener un espectro apropiado, debeser adecuado en relación a su posología y a sus características farmaco-cinéticas y farmacodinámicas, con el fin de conseguir una concentraciónadecuada del antibiótico en el parénquima pulmonar, que supere la con-


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centración mínima inhibitoria de la bacteria causante de la infección.Esto es importante, ya que en el paciente séptico se producen alteracio-nes fisiopatológicas que condicionan la farmacocinética de los antibió-ticos. Estos pacientes presentan un incremento del volumen dedistribución como consecuencia del aumento de la permeabilidad vas-cular y de la expansión del volumen extracelular que se produce durantela resucitación con fluidos. En estas circunstancias los niveles séricos delos antibióticos que se distribuyen principalmente en el espacio extrace-lular (betalactámicos, aminoglucósidos, glicopéptidos) pueden ser con-siderablemente bajos. Por otra parte, tras la infusión de líquidos yvasopresores, no es infrecuente que estos pacientes presenten un ele-vado índice cardíaco, con el consiguiente aumento del aclaramiento decreatinina y de la eliminación de antibióticos hidrosolubles. Además, enlos pacientes sépticos, muchos antibióticos presentan un gradiente deconcentración significativo entre el suero y los tejidos infectados (inclusoen órganos que están bien perfundidos). Por todo ello, en la NAC gravese debe emplear la máxima dosis recomendada(30). En caso de existir in-suficiencia renal o hepática se produciría un incremento de las concen-traciones plasmáticas de los antibióticos y en estas circunstancias esesencial ajustar la dosis para evitar toxicidad.

Monoterapia vs tratamiento combinadoVarios estudios observacionales, realizados tanto en pacientes con NAC,en general, como en pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica,en particular, sugieren que el tratamiento combinado puede mejorar elpronóstico, especialmente en los pacientes más graves(31,32). En un estudiomulticéntrico y prospectivo en pacientes con bacteriemia neumocócica,se confirmó mediante análisis multivariante el efecto protector del trata-miento combinado en el subgrupo de pacientes con una situación másgrave(31). En otro estudio(32), se han analizado retrospectivamente losdatos obtenidos en un estudio multicéntrico y prospectivo en pacientescon NAC grave ingresados en UCI. Estos investigadores observaron que,en el subgrupo de pacientes con shock, y una vez ajustada la gravedad


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de la enfermedad al ingreso en UCI, el tratamiento combinado se aso-ciaba a una mayor supervivencia. El mecanismo por el que la asociaciónde otro antibiótico a una cefalosporina de tercera generación tiene efec-tos beneficiosos en estos pacientes graves no está claro. Una de las posi-bles explicaciones es la coinfección con patógenos atípicos. Otraexplicación podría ser el efecto sinérgico de un tratamiento combinado,pero no existen datos que sugieran sinergismo entre los betalactámicosy los macrólidos, que es la combinación con la que más frecuentementese ha observado beneficio y, por el contrario, existen algunos datos quesugieren que las penicilinas y los macrólidos pueden ser antagonistas(33).El hecho de que se beneficien los pacientes en shock, apunta, como in-terpretación más probable, al efecto inmunomodulador de los macróli-dos(34). Por tanto, la información disponible hasta el momento sugiereque, en determinadas poblaciones de pacientes, particularmente aquelloscon NAC que presentan shock, o en aquellos con neumonía neumocócicabacteriémica grave, el tratamiento combinado puede ser superior a lamonoterapia.

Duración del tratamiento La duración del tratamiento para los pacientes con NAC es un tema de con-troversia. Las recomendaciones actuales sugieren que el tratamiento debemantenerse hasta 48-72 horas tras la defervescencia y durante un mínimode 5 días. Estudios controlados sugieren que en pacientes con neumoníaleve o moderada podrían realizarse tratamientos de menos de 1 semanacon el consiguiente beneficio en la tasa de resistencias, tolerancia, adhe-rencia y coste(35,36). Sin embargo, no existen estudios que hayan evaluadopacientes con NAC grave. Por tanto, a la hora de evaluar la duración deltratamiento se deben tener en cuenta varios factores relacionados con elhuésped, el microorganismo, la gravedad de la enfermedad y la respuestainicial al tratamiento. La gravedad del cuadro clínico, la existencia de bac-teriemia, de complicaciones extrapulmonares o de signos de necrosis, ne-cesitaría tratamiento antibiótico más prolongado.


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Olga Moreno, Emili Díaz y Jordi Rello

INTRODUCCIÓNLa neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la primera causade infección adquirida en los Servicios de Medicina Intensiva (UCI). Afectaa un 25% de los pacientes admitidos en la UCI, con una incidencia de 4 a50 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica (VM)(1). Se ha deter-minado que los pacientes están en riesgo de presentar una NAV durantetodo el tiempo de VM, siendo el riesgo más alto durante las primeras se-manas. Un estudio multicéntrico ha mostrado que el riesgo de NAV es deun 3% por día durante la primera semana en VM, 2% por día durante lasegunda semana en VM, y un 1% por día por el resto de tiempo de VM(2).Se acepta que la NAV implica un incremento en la utilización de recursossanitarios. Los pacientes con NAV requerirán más días de VM, más tiempoen UCI y en el hospital. Además, aquellos episodios causados por patóge-nos de difícil tratamiento pueden comportar un incremento adicional dela mortalidad.En este capítulo discutiremos la NAV enfocada desde el manejo en la ca-becera de la cama.

DEFINICIÓNLa NAV se define como una infección parenquimatosa del pulmón en unpaciente que está recibiendo VM. Dado que se debe descartar que la neu-monía estuviera en incubación previamente, se considera un intervalo de48 horas bajo VM para atribuirlo con certeza al efecto de la vía aérea arti-ficial. Los criterios clínicos para el diagnóstico de la NAV no han cambiadoen los últimos años (Tabla 1). Se basan en las consecuencias locales y sis-témicas de la infección pulmonar. Es un requisito la presencia de una opa-cidad de nueva aparición o la persistencia de la previa en la radiografía de

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NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA

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tórax, en combinación con secreciones bronquiales purulentas (afectaciónlocal) y fiebre (o hipotermia) o incremento o descenso en el recuento deleucocitos (afectación sistémica)(1).

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍALa ruta principal de entrada de microorganismos en el tracto respiratorioinferior es a través de la aspiración de secreciones contaminadas locali-zadas en la orofaringe. Otros mecanismos etiopatogénicos potencialespara la NAV (diseminación hematógena, continuidad, contaminación delcircuito) tienen menor relevancia. Esta flora cambiará por la erradicaciónde la flora previa (antibióticos) o por la colonización exógena (a través dela colonización y tiempo de estancia previo). Se ha reportado que la etio-logía de la NAV puede ser distinta entre diferentes UCIs de diferentes hos-pitales, y entre diferentes UCIs del mismo hospital(3). Este hecho explicala etiología de la NAV y los cambios en la flora desde el momento de ad-misión (Tabla 2).Durante los primeros días, los pacientes tienen su propia flora, por lo tanto,estos episodios serán producidos mayoritariamente por Staphylococcus aureus sensible a meticilina, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Por el contrario, episodios de posterior adquisición seránproducidos por agentes nosocomiales como Pseudomonas aeruginosa,S. aureus resistente a meticilina, Acinetobacter baumannii y otros bacilosGram-negativos(1).En un reciente estudio multicéntrico desarrollado en 27 UCIs de 9 paísesde Europa se demostró que el agente etiológico más frecuentemente ais-


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Tabla 1. Definición de NAV y criterios clínicos para su diagnóstico.

• Infección parenquimatosa del pulmón en un paciente que está recibiendo VM*• Criterios clínicos (no han cambiado en los últimos 2 años):

− Opacidad nueva o persistencia en RX torácica de opacidad previa, y− Afectación local: secreciones bronquiales purulentas (afectación local), y− Afectación sistémica: fiebre o hipotermia, Aumento o disminución del recuento leucocitario

* Se debe descartar que la neumonía estuviera en incubación: necesario 48 horas bajo VM para atribuirlo con certeza a la vía aérea artificial.

Neumonía asociada a la ventilación mecánica

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lado en la NAV era S. aureus (32,3%), prácticamente la mitad de los aisla-mientos eran resistentes a meticilina, seguido de P. aeruginosa (23,1%) yA. baumannii (19,1%)(4) (Tabla 3).

La NAV sucede en el 9-27% de pacientes admitidos en la UCI. De todosmodos, no todos los pacientes presentan el mismo riesgo de desarrollaruna NAV(1). El riesgo de NAV es mayor dentro de la primera semana de VM.Durante este periodo, se diagnostica aproximadamente el 75% de los epi-sodios de NAV. Se ha estimado que el riesgo diario para NAV disminuye deun 3% por día, durante la primera semana de VM, a un 2% por día, du-rante la segunda, y a un 1% por día, por el resto de tiempo bajo VM(2)

(Tabla 4).

Tabla 3. Principales agentes etiológicos de la NAV.

Durante los primeros días, los pacientes tienen su propia flora − SARM− Streptococcus pneumoniae− Haemophilus influenzae

Episodios de posterior adquisición serán producidos − Pseudomonas aeruginosaprincipalmente por agentes característicamente nosocomiales − SARM

− Acinetobacter baumannii − Otros bacilos Gram-negativos(1).

*SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.El agente etiológico más frecuentemente aislado en la NAV es S. aureus (32,3%), prácticamente la mitad de los aislamientos son resistentesa meticilina, seguido de P. aeruginosa (23,1%) y A. baumannii (19,1%)(4).

Tabla 2.Mecanismos etiopatogénicos de la NAV.

• Aspiración de secreciones contaminadas localizadas en la orofaringe• Mecanismos etiopatogénicos de menor relevancia: diseminación hematógena, continuidad, contaminación

del circuito• Erradicación de la flora previa (antibióticos)• Colonización exógena• La etiología de la NAV puede ser distinta entre diferentes UCIs de diferentes hospitales, y entre diferentes

UCIs del mismo hospital(3)

La exposición a antibióticos es la piedra angular en la etiología de la NAV.Ya que la mayoría de antibióticos utilizados en la UCI son activos frente ala flora endógena (principalmente S. aureus sensible a meticilina, S. pneu-moniae y H. influenzae), su uso disminuiría las infecciones debidas a estosmicroorganismos(5); pero erradicar esta flora favorecería las siguientes in-fecciones por microorganismos no cubiertos por los antibióticos de primeralínea. El efecto global sería la disminución en el número total de NAV conun cambio hacia más episodios debidos a microorganismos potencialmenteresistentes. La Tabla 5 muestra distintos factores de riesgo asociados conel desarrollo de NAV.

SÍNTOMAS Y SIGNOSLas manifestaciones clínicas son aquellas que se integran en los criteriosdiagnósticos: fiebre, secreciones bronquiales purulentas, y leucocitosis, aña-diéndose la obligada presencia de una opacidad nueva o persistente en laradiología de tórax (Tabla 1).


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Tabla 4. Epidemiología de NAV.

• 9-27% de pacientes admitidos en la UCI, aunque no todos los pacientes presentan el mismo riesgo de desa -rrollar una NAV(1)

• Aproximadamente el 75% de los episodios se diagnostican en la 1ª semana• Disminución del riesgo diario: 3%/día, durante la 1ª semana de VM, 2%/día, durante la 2ª semana, 1%/día,

resto de tiempo en VM(2)

Tabla 5. Factores de riesgo para la NAV.

• Re-intubación• Broncoaspiración presenciada• Quemaduras• Admisión por traumatismo• Enfermedades del Sistema Nervioso Central• Enfermedades respiratorias previas• Cardiopatías

• Bloqueantes neuromusculares• Sedación• Coma• Transporte fuera de la UCI• Fallo de la presión del neumotaponamiento del

tubo endotraqueal• Uso previo de antibióticos

Pero tenemos que tener en cuenta que pueden darse ciertas variacionespor procesos infecciosos. La hipotermia puede observarse en ancianos, pa-cientes bajo terapia con corticoesteroides, indicando una infección oculta.Además de nuevas opacidades en la radiografía de tórax, la persistencia deuna opacidad debería ser comprobada diariamente para determinar el ini-cio de una nueva infección pulmonar. Un cambio en las secreciones bron-quiales hacia un aspecto más purulento podría ser la primera manifestacióndel inicio de una nueva NAV. La leucopenia puede observarse especialmentedentro de los primeros días de una infección. Las manifestaciones sistémicasde una infección se basan en la relación entre el agente y la persona infec-tada. Pero los episodios de NAV serían complicaciones serias por definición,ya que afectan a personas gravemente enfermas (Tabla 6).

DIAGNÓSTICOPueden observarse dos pasos principales en el diagnóstico de NAV: primero,el diagnóstico de un episodio de NAV, y segundo, el diagnóstico etiológicode este episodio de NAV(6).• El diagnóstico de NAV se basa en criterios clínicos. Como herramienta ala cabecera del paciente, en un paciente febril con opacidades en la ra-diografía de tórax y secreciones purulentas del árbol traqueobronquial,debería buscarse una NAV. Aun así, los criterios clínicos para el diagnós-tico de la NAV pueden sobreestimar su incidencia real, pero se evita elinfratratamiento de ciertos casos. Hay que tener presente que existenmúltiples entidades que pueden confundirse con una NAV, incluyendo


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Tabla 6. Síntomas y signos de la NAV.

• Hipotermia. En ancianos, pacientes con tratamiento esteroideo. Indicativa de infección oculta• Además de nuevas opacidades en la radiografía de tórax, la persistencia de una opacidad debería ser com-

probada diariamente para determinar el inicio de una nueva infección pulmonar• Secreciones más purulentas. Posible 1ª manifestación de nueva NAV• Leucopenia. Especialmente durante los primeros días de infección• Manifestaciones sistémicas: se basan en la relación entre el agente y la persona infectada; pero los episodios

de NAV serían complicaciones serias por definición, ya que afectan a personas gravemente enfermas

las atelectasias, el fallo cardíaco, el derrame pleural, y el síndrome de dis-trés respiratorio agudo, como eventos más frecuentes(7). Por otra parte,una supuesta NAV que se resuelve en menos de 24 horas, difícilmentepuede ser considerada como NAV definitiva. Sólo ciertas etiologías comoH. influenzae pueden solventarse tan rápido.

• El diagnóstico etiológico ha sido más controvertido en la literatura mé-dica, especialmente en los años 90, entre investigadores que defendíanlos tests invasivos (por ejemplo, muestras tomadas con fibrobroncosco-pia) contra investigadores que defendían los tests no invasivos para eldiagnóstico del agente causante de la NAV (aspirado endotraqueal). Cabedestacar que un tratamiento antibiótico empírico inadecuado para unainfección nosocomial, incluyendo la NAV, se ha asociado a un incrementoen la mortalidad. En el reciente estudio EU-VAP, se ha reportado que eldiagnóstico etiológico se basó principalmente en muestras respiratoriasno invasivas (74,8%)(4). La broncoscopia se realizó en el 23,3%, pero exis-tía una variabilidad alta entre los centros participantes, que iba del 0% al100%. El mejor diagnóstico etiológico es aquel que no retrasa el iniciode la terapia antibiótica. Las muestras de broncoscopia, si son posibles,y el aspirado traqueal cuantitativo, si no, parecen ser una aproximaciónfactible al diagnóstico etiológico.

PRONÓSTICODado que la NAV, como lo son otras infecciones, es una interacción entreel microorganismo y la persona infectada, la virulencia del patógeno y elestado de salud del paciente son los puntos clave del resultado final.• Para comprobar la mortalidad según el agente causal de los pacientescon NAV, nuestro grupo ha realizado tres estudios caso-control a lo largodel tiempo. Un requisito previo era la etiología monomicrobiana. Los pa-cientes con NAV debida a A. baumanniimostraban la misma mortalidadque los pacientes control. Los pacientes con NAV por P. aeruginosa y unaterapia antibiótica adecuada mostraban un incremento del 13% en lamortalidad con respecto al grupo control. En el caso de pacientes conNAV por MRSA, el incremento de la mortalidad en los pacientes caso eradel 22,7%(1).


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• Además de la mortalidad, el consumo de recursos sanitarios también seasocia a la presencia de NAV. En un estudio multicéntrico se observó unincremento en el tiempo de ventilación mecánica de aproximadamente10 días, de la estancia en UCI de 5 días y de la estancia hospitalaria demás de 11 días(8). Además, el desarrollo de la NAV se asoció con un in-cremento en los costes hospitalarios medios de más de 40.000 $ por pa-ciente(8). Este incremento en los costes sanitarios parece ser diferente enfunción de la población afecta, siendo más alto en pacientes quirúrgicosque en pacientes médicos, y los pacientes con NAV por patógenos mul-tirresistentes. Particularmente, a pesar de recibir un tratamiento antibió-tico adecuado, los pacientes con NAV por MRSA presentan una estanciasignificativamente mayor en UCI (mediana de 33 vs. 22 días, P = 0,04).De manera similar a la mortalidad, estos costes extras parecen no afectara los pacientes infectados por microorganismos de bajo riesgo, o pacien-tes traumáticos en los primeros días de ingreso.

• Recientemente, se ha desarrollado un índice pronóstico de mortalidadpara los pacientes que presentan una NAV basado en el concepto PIROde la sepsis, el VAP PIRO(9). El concepto PIRO (predisposición, injuria, res-puesta del huésped, disfunción orgánica), que se desarrolló como un in-tento de estratificar a los pacientes con sepsis, ha tenido escasaresonancia entre la comunidad médica. Durante el desarrollo del VAPPIRO, los autores encontraron que este sencillo índice de 4 variables eracapaz de evaluar la severidad y mejorar la predicción de la mortalidad enla UCI de los pacientes con NAV. El índice PIRO para la NAV incluye 4 va-riables: – Comorbilidades, definidas como EPOC, inmunosupresión, fallo cardíacocrónico, hepatopatía crónica o insuficiencia renal crónica.

– La presencia o no de bacteriemia. – Una presión arterial sistólica < 90 mmHg o la necesidad de drogas va-soactivas para mantenerla.

– La presencia de SDRA. Cada una de estas variables puede tener una puntuación de 1 punto y elresultado del PIRO podrá ir de 0 a 4 puntos, permitiendo clasificar la NAVen riesgo bajo, alto o muy alto de mortalidad (Figura 1).


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TRATAMIENTODesde los 90, se acepta que un tratamiento antibiótico empírico inapro-piado es un factor de riesgo para la mortalidad en pacientes con NAV(10).Además, cambiar un tratamiento antibiótico empírico inapropiado cuandotenemos los resultados microbiológicos puede recuperar algunos, pero notodos los pacientes. Las guías terapéuticas enfatizan el rol de la epidemio-logía local, los factores de riesgo para los patógenos multirresistentes y elseguimiento basado en la respuesta clínica(1,11).Desde un punto de vista práctico, la NAV en un paciente sin factores deriesgo para presentar un episodio por patógenos multirresistentes, no re-presenta un problema para elegir el tratamiento. La mayoría de terapiasantibióticas que se indican para la NAV precoz cubrirán la mayoría de casos,aquéllos debidos a S. pneumoniae, S. aureus sensible a meticilina o H. in-fluenzae.El problema empieza cuando el paciente está en riesgo de tener lo que sellama un patógeno multirresistente o potencialmente multirresistente. Estosfactores de riesgo pueden dividirse en dos grupos: factores de riesgo basa-dos en el paciente y basados en la institución (Tabla 7)(5).


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Figura 1. Índice PIRO para la NAV.

P ComorbilidadesI BacteriemiaR Presión sistólica < 90 mmHg o drogas vasoactivasO SDRA

Comorbilidades: EPOC, inmunodepresión, insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia renal crónica, hepatopatíacrónica.

Cada variable tiene una puntuación máxima de 1 punto, lo que permite clasificar los pacientes en 3 grupossegún la puntuación obtenida:

0-1 punto Riesgo bajo de mortalidad en UCI2 puntos Riesgo alto de mortalidad en UCI3-4 puntos Riesgo muy alto de mortalidad en UCI

Factores de riesgo basados en la institución Incluyen la presencia de un brote de un patógeno multirresistente, un pro-blema endémico con un patógeno determinado, y el cumplimiento de lasmedidas recomendadas de prevención de la infección nosocomial. Dichosfactores resaltan la relevancia de la colonización cruzada en la etiología dela NAV.

Factores de riesgo basados en el paciente Los factores de riesgo basados en el paciente para patógenos multirresis-tentes son la exposición a antibióticos, el tiempo desde el ingreso en el hos-pital, la admisión durante un tiempo largo en una unidad de crónicos, lacolonización previa para un microorganismo multirresistente, la enferme-dad pulmonar obstructiva crónica, y la fibrosis quística.

Tratamiento antibióticoEl tratamiento antibiótico debe empezarse sin retraso, pero los estudios mi-crobiológicos deben realizarse antes de la administración de antibióticos. Sies posible realizar una broncoscopia, se realizará un cepillado protegido oun lavado broncoalveolar (LAB). Con las muestras de broncoscopia, se puederealizar la tinción de Gram, que puede dar una información muy útil en


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Tabla 7. Factores de riesgo basados en el paciente y en la institución para tener una NAV debida a un microorganismo multirresistente.

Basados en el paciente

• Uso previo de antibióticos• Tiempo desde el ingreso en el hospital• Ingreso en un centro de crónicos• Colonización previa• EPOC• Fibrosis quística• Diálisis crónica• Hospitalización previa• Contacto con una persona con un microorganismo

multirresistente

Basados en la institución

• Política de antibióticos• Protocolo de screening para pacientes con sospe-

cha de agente multirresistente• Bajo cumplimiento de las medidas de prevención

de la infección nosocomial• Presencia endémica de microorganismos multirre-

sistentes• Brote de un microorganismo multirresistente• Comunidad con una alta presencia de microorga-

nismos multirresistentes

menos de una hora. La tinción de Gram puede dividir la etiología potencialsegún la presencia de microorganismos Gram-positivos o Gram-negativos ynos ayudará a empezar un tratamiento antibiótico más preciso (Figura 2).Si la tinción de Gram nos informa de la presencia de patógenos Gram-ne-gativos y el paciente tiene riesgo de P. aeruginosa, debería administrarse unagente antipseudomónico activo según la epidemiología local(1).Actualmente, se considera que la NAV por Pseudomonas aeruginosa sólonecesita un agente activo(12), pero si el patrón de sensibilidad no es cono-cido, pueden administrarse dos agentes hasta obtener los resultados mi-crobiológicos. Si el paciente está en riesgo de tener Acinetobacterbaumannii, se debería considerar un carbapenem(1). Si la tinción de Gramrevela la presencia de patógenos Gram-positivos, se debería administrar unagente anti-MRSA(1). Cuando la tinción de Gram no está disponible, el tra-tamiento antibiótico empírico debería cubrir más posibilidades.La respuesta clínica deberá ser evaluada para conocer si el paciente mejora.La hipoxemia y la fiebre son dos factores principales a considerar en la res-puesta clínica y pueden evaluarse a pie de cama. En pacientes sin distrésrespiratorio agudo, la resolución de la fiebre (definida como la temperaturadiaria más alta igual o inferior a 38ºC) y la hipoxemia (definida comoPaO2/FiO2 igual o superior a 250) suceden en aproximadamente el 75% delos pacientes con NAV y tratamiento antibiótico apropiado en 72 horas(6).La NAV por MRSA se resuelve más despacio, pero no aquellos episodioscausados por P. aeruginosa(13).

PREVENCIÓNLas medidas de prevención de la NAV deben intentar disminuir la entradadel inóculo dentro de las vías aéreas inferiores o disminuir la colonizacióncruzada de bacterias de difícil tratamiento que favorecen nuevos episodiosde NAV (Tabla 8).Disminuir el inóculo puede conseguirse mediante algunas prácticas queconforman:• El cuidado de la vía aérea, incluyendo el cuidado oral con clorhexidina.• El mantenimiento de una presión en el neumotaponamiento del tuboendotraqueal entre 25 y 30 cm H2O.


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65

Figura 2. Algoritmo de tratamiento para los pacientes con neumonía asociada a ventilación.

(Modificado de Rello J, Diaz E. Pneumonia in the ICU. Ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2003;31:2544-51).

Sospecha de NAV

Investigación

Cultivos y tinción de Gram

Inicio de antibioterapia empírica.Terapia basada en factores de riesgo

Mejoría clínica

Cultivos

Fallo clínico

Cultivos

Negativos Positivos Negativos Positivos

Cursocorto de

antibióticos

Adaptar alespectro

antibiótico

Nuevasinvestigaciones

clínicas ymicrobiológicas

¿Infiltrados no infecciosos?

Resistencia

Modificarantibiótico

Sensible¿Infiltrados no infecciosos?

¿Pobre penetra-ción antibiótica?¿Superinfección?¿Co-infección?

¿Absceso pulmonar?¿Enfisema?¿SDRA?

Tinción + – si MRSA, empezar cobertura anti-MRSATinción – – si Acinetobacter, empezar carbapenem

– si Pseudomonas, empezar 2 agentes anti-PsSi ninguna de las anteriores, empezar antibióticos y considerar la epidemiología local

Reevaluación a las 48-72 horasbasada en fiebre e hipoxemia

• La posición de semiincorporado. • La aspiración continua de secreciones subglóticas. • Evitar el cambio de tubuladuras del respirador de forma rutinaria y• Evitar la sedación profunda y el bloqueo neuromuscular(14).

La colonización cruzada puede prevenirse principalmente por la higiene delas manos y medidas generales para la prevención de infecciones nosoco-miales. El uso de antibióticos disminuirá el inóculo los primeros días de ven-tilación mecánica; pero su mantenimiento favorecerá la colonización porbacterias potencialmente multirresistentes.El último paso para la prevención de la infección nosocomial es el uso depaquetes de medidas o care bundles(15). En este caso, las medidas aproba-das para la prevención de la NAV están agrupadas y su cumplimiento com-probado. La filosofía de los care bundles implica que su efecto en laprevención sería más alto que la suma de cada medida de prevención. Un


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Tabla 8. Prevención de la NAV.

Disminuir la entrada delinóculo

Disminuir la colonizacióncruzada de bacterias de difíciltratamiento que favorecennuevos episodios de NAV

Paquetes de medidas o carebundles(15,16)

− Cuidado de la vía aérea, incluyendo el cuidado oral con clorhexidina− Mantenimiento de una presión en el neumotaponamiento del tubo en-

dotraqueal entre 25 y 30 cm H2O− Posición semiincorporada− Aspiración continua de secreciones subglóticas− Evitar el cambio de tubuladuras del respirador de forma rutinaria− Evitar la sedación profunda y el bloqueo neuromuscular(14)

− Higiene de las manos y prevención general de infecciones nosocomiales − Antibióticos (disminuyen el inóculo los primeros días de VM; pero su

mantenimiento favorece colonización por bacterias potencialmente multi-rresistentes)

− Higiene de manos− Cuidado oral con clorhexidina− Bajo nivel de sedación− Evitar la rutina de cambio de tubos− Comprobar la presión del manguito del tubo endotraqueal

comité de expertos ha desarrollado una recomendación europea para laprevención de la NAV(16) basada en un grupo de 5 medidas: • Higiene de manos. • Cuidado oral con clorhexidina. • Bajo nivel de sedación.• Evitar la rutina de cambio de tubos y• Comprobar la presión del manguito del tubo endotraqueal.

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Paula Ramírez y Juan Bonastre

INTRODUCCIÓNPese a los avances en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones delsistema nervioso central (SNC), su morbilidad y mortalidad siguen siendoelevadas y su adecuado manejo exige un abordaje multidisciplinar con in-greso en las UCI de los casos con mayor compromiso vital.La meningitis se define como la inflamación de las meninges asociada a in-crementos de la celularidad del líquido cefalorraquídeo (LCR), de etiologíamayoritariamente bacteriana. Se denomina aséptica cuando no se observacrecimiento bacteriano en los cultivos habituales. La encefalitis es el resul-tado de la inflamación del parénquima cerebral, producida generalmentepor virus, que se asocia a alteraciones del estado mental y signos neuroló-gicos focales o difusos. Finalmente, el absceso cerebral es el proceso infec-cioso que afecta al parénquima cerebral cuya etiología puede serbacteriana, fúngica o parasitaria(1).

MENINGITIS COMUNITARIAEl diagnóstico de la meningitis debe basarse en una elevada sospecha clí-nica y en la presencia de una serie de signos y síntomas. La triada clásicacon fiebre, rigidez de nuca y alteraciones del estado mental sólo está pre-sente en el 44% de los pacientes. Este porcentaje es del 95% cuando sevalora la presencia de al menos dos de los siguientes hallazgos: • Cefalea• Fiebre• Rigidez de nuca • Alteración del estado mental

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INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL COMUNITARIAS

5

La positividad de los signos de Kernig y Brudzinski en la exploración apoyael diagnóstico, pero de nuevo están presentes en sólo el 50% de los casosde meningitis(2).Ante las evidentes limitaciones de los signos y síntomas obtenidos en la ex-ploración clínica, la punción lumbar (PL), y el análisis del LCR obtenido, esesencial en la confirmación del diagnóstico y puede ser de ayuda en la elec-ción inicial del tratamiento antibiótico adecuado.La única contraindicación absoluta para su realización es la presencia deuna infección cutánea en el punto de punción. Las contraindicaciones re-lativas son:• La sospecha de una hipertensión endocraneal por un proceso ocupantede espacio cerebral.

• La coagulopatía (precisa de la corrección previa con plaquetas y factoresde la coagulación).

• La inestabilidad cardiorrespiratoria y la presencia de un traumatismo es-pinal o procesos que comporten una compresión medular.

Dado que la práctica de la PL entraña el riesgo de precipitar un deterioro neu-rológico por enclavamiento cerebral en presencia de una presión intracranealelevada, se han establecido unas indicaciones para la realización de una TACcraneal previa a la PL que limite el número de pacientes en los que realizar laprueba de imagen a aquéllos con mayor probabilidad de presentar hipertensiónintracraneal (Figura 1), ya que la práctica de la TAC craneal comporta retrasosen el diagnóstico y, por tanto, demora en el inicio del tratamiento antibiótico.Las características visuales del LCR, su análisis bioquímico y la tinción deGram, permiten una aproximación inicial a la etiología y tipo de germencausante de la infección(3,4) (Tablas 1 y 2). La detección de antígenos bac-terianos en LCR permite identificar de forma rápida los antígenos capsularesde Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria menin-gitidis, Escherichia coli y Streptococcus del grupo B. Finalmente la técnicade la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en LCR permite amplificarel ADN de los patógenos habituales con una sensibilidad y especificidadsuperior al 90% y ha demostrado su utilidad, fundamentalmente en los pa-cientes previamente tratados con antibióticos.


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Punción lumbar

Tratamiento antibiótico empírico


Infecciones del Sistema Nervioso Central Comunitarias

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Figura 1. Esquema de actuación ante la sospecha clínica de una meningitis.

Sospecha clínica de meningitis

Indicaciones TAC craneal

• Inmunodepresión (inmunosupresores, trasplante, HIV +)• Enfermedad previa del SNC (AVC, infección, lesión ocupante de espacio)• Convulsiones de inicio reciente (< 7 días)• Edema de papila• Disminución del nivel de consciencia (Glasgow < 14 puntos)• Déficit neurológico focal• Traumatismo craneoencefálico

• Hemocultivos• Punción lumbar• Tratamiento antibiótico empírico

No Sí

Negativos

Tratamiento antibiótico dirigido

TAC sin alteraciones

Positivos

• LCR compatible con I. bacteriana• Tinción de Gram• Detección antígenos bacterianos• RCP

• Hemocultivos• Tratamiento antibiótico empírico• TAC craneal

TAC con alteraciones


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Tratamiento antibióticoLa meningitis bacteriana sigue siendo una urgencia neurológica que pre-senta, incluso en la actualidad, una elevada tasa de mortalidad que oscilaentre el 13% y el 27%(1-5) pese a un tratamiento antibiótico apropiado. Elrápido diagnóstico y la administración de antibióticos adecuados deforma precoz siguen siendo las claves para el manejo óptimo de estospacientes.

Tabla 1. Características del LCR en las etiologías más frecuentes de la meningitis.

Bacteriana Vírica Tuberculosa Fúngica

Aspecto LCR Turbio Claro Xantocrómico Xantocrómico

Leucocitos/µl 1.000 –10.000 <1.000 50-300 50-300

Tipo leucocitos >80% >50% >50% >50%polimorfonucleares mononucleres mononucleres mononucleres

Glucosa mg/dl <40 >40 <40 <40

Glucosa LCR/plasma <0,4 > 0,4 <0,4 <0,4

Proteínas mg/dl 100-500 4 -100 60-700 100-700

Tabla 2. Tinción de Gram en LCR.

Gram Forma Disposición Patógeno

+ Cocos Pares - Diplococos Streptococcus pneumoniae+ Cocos Aislados, dobles, tétradas, agrupados Staphylococcus spp.+ Cocos Parejas y cadenas Otros: Streptococcus β hemolítico+ Bacilos Aislados o cadenas Listeria monocytogenes- Cocos Arriñonado/grano café Neisseria meningitidis- Cocobacilos Cocobacilos Haemophilus influenzae- Bacilos Bacilar Enterobacterias (Escherichia coli)- Bacilos Bacilar Pseudomonas aeruginosa

En distintas series clínicas(6-7) se ha observado una clara relación entre el re-traso en la administración del tratamiento antibiótico y un peor pronósticoen cuanto a mortalidad y secuelas neurológicas. Aunque no se puede con-cretar una ventana terapéutica óptima, retrasos de entre 3 y 6 horas en laantibioterapia confirman un incremento en la mortalidad. Se han identifi-cado una serie de factores asociados al retraso de la antibioterapia(1): • La realización de técnicas de imagen antes de la PL• La tardanza en obtener los resultados analíticos solicitados• El traslado del paciente a un hospital de referencia• El proceso administrativo de la admisión del paciente en el hospital. Por todo ello es aconsejable tener claro un esquema de actuación (Figura 1)ante un paciente con sospecha de meningitis que ingresa en el hospital,para acortar los tiempos asistenciales y asegurar la administración, lo máspronto posible, del tratamiento antimicrobiano, una vez que el diagnósticode meningitis bacteriana sea considerado probable.En la elección del tratamiento antibiótico empírico inicial debemos teneren cuenta una serie de factores:1. Patógenos más habituales de las meningitis en el entorno geográfico del

paciente.En una serie, publicada recientemente, de pacientes con meningitis pu-rulenta ingresados en UCI en la comunidad andaluza (8), y en la casuísticade nuestro hospital (años 2005-2008), se evidencia que, mayoritaria-mente, las meningitis comunitarias graves que ingresan en UCI en nues-tro país están causadas por S. pneumoniae y N. meningitidis (Tabla 3).Por tanto, estos son los gérmenes que obligatoriamente tienen que estarcubiertos en el tratamiento empírico inicial de los pacientes con menin-gitis comunitarias.

2. Patógenos más frecuentes según la edad y factores predisponentes es-pecíficos.Dependiendo de la edad de los pacientes, la presencia o no de diversosfactores como la inmunodepresión, la esplenectomía, la etiología traumá-tica o la presencia de una fístula crónica del LCR, los gérmenes causantesmás probables pueden variar y por tanto el tratamiento antibiótico empí-rico debe ajustarse a estas circunstancias como se muestra en la Tabla 4.


73

3. Utilizar antibióticos con rápida actividad bactericida y a la dosificaciónmás alta posible.El objetivo del tratamiento antibiótico es la rápida esterilización del LCR.Por este motivo, deben utilizarse antibióticos con rápida actividad bacte-ricida, buena penetración a través de la barrera hematoencefálica y a lasdosis más altas posibles. La esterilización tardía del LCR se ha relacionadocon una mayor morbilidad y mortalidad de los pacientes (10). Si la evolu-ción del paciente no es favorable y no es posible o existen dudas de lograruna concentración antibiótica adecuada en LCR cuando se administranpor vía intravenosa, se puede recurrir a la administración intratecal o in-traventricular del antibiótico a las dosis recomendadas (Tabla 4).Los antibióticos deben administrarse entre 10 y 14 días y/o hasta 7 díasdespués de la desaparición de la fiebre.

Profilaxis antibióticaSi el germen causante es N. meningitidis, se debe realizar tratamiento profi-láctico, a la mayor brevedad posible, a los contactos del paciente (familia,compañeros de guarderías y colegios); el personal sanitario debe recibir laprofilaxis sólo si ha habido exposición o contacto con secreciones nasofarín-geas. Se debe administrar rifampicina oral, 600 mg c/12 horas en adultos o10/mg/kg/12 horas en niños durante 2 días. La alternativa es el ciprofloxacino,


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Tabla 3. Microorganismos causantes de las meningitis comunitarias ingresadas en UCI.

Patógeno H. Virgen del Rocío (Sevilla) N = 64 H. la Fe (Valencia) N = 28

Streptococcus pneumoniae 25 (39%) 12 (42,8%)Neisseria meningitidis 10 (15,6%) 9 (32,1%)Staphylococcus aureus 4 (6,2%) –Streptococcus viridans 2 (3,1%) –Escherichia coli 2 (3,1%) 2 (7,1%)Proteus mirabilis 2 (3,1%) –Haemophilus influenzae 1 (1,5%) –Enterobacter aerogenes 1 (1,5%) –Listeria monocytogenes – 1 (3,6%)Patógeno no identificado 17 (26,5%) 4 (14,3%)


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Tabla 4. Tratamiento empírico según edad y factores predisponentes.

Etiología más probable Tratamiento empírico

Edad

< 3 meses Streptococcus grupo B Cefotaxima o ceftriaxona +Escherichia coli ampicilinaListeria monocytogenes

3 meses-18 años Streptococcus pneumoniae Cefotaxima o ceftriaxona +Neisseria meningitidis vancomicina o linezolid*Haemophilus influenzae

18-50 años Streptococcus pneumoniae Cefotaxima o ceftriaxona +Neisseria meningitidis vancomicina o linezolid*

> 50 años Streptococcus pneumoniae Cefotaxima o ceftriaxona +Neisseria meningitidis vancomicina o linezolid* +Listeria monocytogenes ampicilina

Factores predisponentes

Inmunosupresión Listeria monocytogenes Meropenem o cefepime +y pacientes Bacilo Gram negativo vancomicina o linezolid* +oncológicos Streptococcus pneumoniae ampicilina

Haemophilus influenzae

Paciente Streptococcus pneumoniae Cefotaxima o ceftriaxona +esplenectomizado Haemophilus influenzae vancomicina o linezolid*

Neisseria meningitidis

Traumatismo Streptococcus pneumoniae Vancomicina o linezolid* +craneal Haemophilus influenzae cefotaxima o ceftriaxona

Streptococcus pyogenes

Fístula crónica Streptococcus pneumoniae Meropenem o cefepime oLCR previa Haemophilus influenzae ceftazidima +

Bacilo Gram negativo vancomicina o linezolid*Staphylococcus epiderdimis/aureus

* En caso de mala evolución clínica o efectos secundarios graves con el empleo de vancomicina. Indicación no reflejada en ficha técnicade Linezolid pero avalada por publicaciones y recomendaciones de sociedades científicas(9)

Dosis de antibióticos recomendadas

Vía intravenosa• Cefotaxima 300-400

mg/kg/día en 4–6 dosis.Máximo 16 g/día

• Ceftriaxona 70 mg/kg/díaen 1-2 dosis. Máximo 4 g/día

• Ampicilina 200-300mg/kg/día en 4-6 dosis.Máximo 16 g/día

• Vancomicina 30-60mg/kg/día. Máximo 1 g c/8-12 horas (conseguir niveles valle20-30 mg/l)

• Linezolid 1.200 mg/díaen 2 dosis

• Meropenem 6 g/día en 3 dosis

• Cefepime 4 g/día en 2 dosis

Vía intratecal o intraventricular• Vancomicina 10-20

mg/día• Teicoplanina 5-40 mg/día• Gentamicina 5-10 mg/día• Tobramicina 5-10 mg/día• Amikacina 10-30 mg/día• Colistina 10 mg/día

500 mg oral en una única dosis, o ceftriaxona, 250 mg intramuscular en unadosis (embarazo o lactancia). Si el germen es S. pneumoniae no se precisaprofilaxis. En el caso de H. influenzae, sólo precisan profilaxis, con la mismapauta que para N. meningitidis, los niños menores de 6 años no vacunados.

Tratamiento coadyuvante con corticoidesLos procesos inflamatorios a nivel del SNC son mal tolerados por la destruccióncelular y el consiguiente incremento de presión intracraneal que provocan.Pese a un tratamiento antibiótico adecuado, esta respuesta inflamatoria puedeinducir por sí misma una importante morbilidad y mortalidad entre los pa-cientes. Por todo ello, se ha intentado modular la respuesta inflamatoria en lainfección meníngea mediante la utilización precoz de los corticoides. Un po-sible efecto deletéreo asociado al empleo de los corticoides es que, al reducirla inflamación meníngea, se dificulte el paso de los antibióticos a través de labarrera hematoencefálica y, por tanto, se alcancen concentraciones en LCRmenores. Otro, es la posible asociación entre su utilización y el desarrollo alargo plazo de alteraciones cognitivas y dificultades en el aprendizaje.Pese a todo, los efectos beneficiosos con reducción de la mortalidad, de lapérdida grave de audición y de secuelas neurológicas, puestos de mani-fiesto en una reciente revisión Cochrane(11), hacen que se recomiende suutilización. La dosis usual es la de 10 mg cada 6 horas durante 4 días. Ladosis usual de dexametrasona es la de 10 mg cada 6 horas durante 4 días.Aunque los efectos favorables son más evidentes en los pacientes con me-ningitis neumocócica(12), se recomienda su utilización en todos los pacientescon meningitis bacteriana.Un punto clave en la utilidad del tratamiento corticoide es el momento desu administración. Es necesario darlos previa, o inmediatamente despuésde la primera dosis de antibiótico, ya que la lisis de las bacterias inducidapor los antibióticos provoca la liberación de mediadores inflamatorios,como las citoquinas, que inducen la necrosis tisular y el edema cerebral.

ENCEFALITIS AGUDALa afectación del parénquima cerebral es distinguible de la inflamación ex-clusivamente meníngea por la presencia de una alteración de las funciones


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mentales, bien en forma de disminución de la consciencia o bien por la apa-rición de déficits focales. En ocasiones existe tanto una afectación meníngeacomo parenquimatosa, situación que denominaremos meningoencefalitis(13).

Etiología víricaEn el paciente inmunocompetente, la etiología más frecuente de la ence-falitis aguda es la vírica, otros microorganismos menos frecuentes son Lis-teria, Espiroquetas, Rickettsia, Mycobacterium tuberculosis y otros. En casode inmunosupresión debemos considerar la etiología fúngica y el Toxo-plasma. Finalmente debemos considerar los antecedentes geográficos paravalorar la posibilidad de paludismo, arbovirus y otros patógenos poco co-nocidos en nuestro medio(13). La encefalitis infecciosa debe distinguirse de la inflamación postinfecciosao postvacunal (encefalitis diseminada aguda) cuyo mecanismo de tipo au-toinmune produce una desmielinización diseminada. Se ha descrito unaasociación causal con un gran número de microorganismos, fundamental-mente los relacionados con infecciones del tracto respiratorio superior. Aun-que por el momento no existe gran evidencia científica, se recomienda eltratamiento con esteroides y se han descrito buenos resultados con plas-maféresis, inmunoglobulinas y otros inmunospresores(14).Entre las encefalitis víricas, la causa más frecuente es el virus herpes simpletipo 1 (VHS-1) y otros virus del grupo herpes (virus herpes simple tipo 2, cito-megalovirus, virus varicela-zoster, virus de Epstein-Barr y virus del herpes 6)(15).La encefalitis por VHS-1 afecta a 2,2 personas por millón de habitantes,fundamentalmente a niños y adolescentes. Característicamente, existe unaafectación del lóbulo temporal con las correspondientes manifestacionesen técnicas de imagen y electroencefalograma.

Tratamiento de elecciónEl tratamiento de elección es el aciclovir endovenoso; la precocidad en lainstauración del tratamiento se relaciona con una disminución de la mor-talidad y de la incidencia de secuelas neurológicas(16). La pauta de adminis-tración debe ser de 10 mg/kg cada 8 horas durante 2-3 semanas(17). Lainfusión debe ser lenta y en abundante fluido solvente para evitar la crista-


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luria y el daño renal. Otro posible efecto adverso, aunque muy infrecuente,es la toxicidad neurológica(18). El seguimiento de 494 embarazadas tratadascon aciclovir durante el primer trimestre no puso de manifiesto lesionescongénitas en los niños; en cualquier caso, se recomienda valorar el riesgo-beneficio del tratamiento en la embarazada (datos procedentes del registrode la empresa farmacéutica GlaxoWellcome Inc, 1996). Aproximadamenteel 5% de los casos de infección por VHS-1 son resistentes al aciclovir; enestos casos se recomienda foscarnet (40 mg iv/kg cada 8 horas durante14-21 días) o vidarabina (15 mg iv/kg cada 24 horas durante 10 días). La-mentablemente ambos fármacos tienen graves efectos adversos, renalesen el caso del foscarnet y neurológicos en ambos casos. La resistencia alaciclovir confiere resistencia cruzada al valaciclovir, famciclovir y penciclovir,ya que tienen el mismo mecanismo de acción(19). El aciclovir también eseficaz frente al VHS-2, el VVZ y el VEB. En el caso del virus herpes 6 nohay suficientes datos. La infección por CMV debe tratarse con ganciclovir(5-10 mg/kg/día) o valganciclovir (1.800 mg/día en 2 dosis durante 21 días).

Otros virus La segunda familia de virus en frecuencia sería la de los enterovirus (CoxsackieA y B, poliovirus, echovirus y enterovirus 68 y 71). Estos virus suelen apareceren forma de brotes estivales; su forma de presentación más habitual es la deuna meningitis aséptica y suelen tener un curso benigno. El enterovirus 71debe ser valorado de forma independiente; se han descrito al menos tresbrotes de infección grave por enterovirus 71 en Asia con una mortalidad deentre el 14 y el 17%. Actualmente se están desarrollando tanto una posiblevacuna como un fármaco específico (del tipo imidazolidinones)(20).Otros virus cuya distribución geográfica nos era hasta hace poco lejana soncada vez más próximos, tal es el caso del virus del Oeste del Nilo, el virusde la encefalitis japonesa o el virus Nipah. El virus del Oeste del Nilo produjoen 1999 un brote epidémico que afectó a 62 habitantes del área de NuevaYork con una mortalidad del 12% y se han descrito casos en Rumanía y enItalia(15). El tratamiento del virus del Oeste del Nilo se centra en el controldel mosquito vector y sólo la encefalitis japonesa podría ser subsidiaria deun tratamiento más específico con interferón(15).


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Actualmente debemos considerar la posibilidad de virus emergentes comoel virus de la gripe A (H5N1)(21) e incluso el H1N1(22). El paciente sería tratadocon antivirales, aunque como viene siendo habitual en esta enfermedad,la eficacia de los mismos sería dudosa. Los casos descritos en relación alH1N1 tuvieron una evolución favorable.

Aproximación terapéutica empírica ante el paciente con encefalitisLa identificación del paciente con encefalitis aguda de origen infeccioso sealcanzará tras:• La evaluación de la historia clínica (la relación temporal con infeccionesprevias podría indicar que se trata de una encefalitis postinfecciosa).

• La exploración neurológica (alteración de la consciencia, del comporta-miento o existencia de síntomas que indiquen afectación focal).

• La realización de una tomografía cerebral (en el caso del VHS-1 es carac-terística y de mal pronóstico la afectación del lóbulo temporal).

• El análisis del líquido cefalorraquídeo (moderada leucorraquia con pre-dominio de linfocitos, moderada elevación de proteínas y glucorraquianormal o mínimamente descendida).

Otras técnicas de imagen, como la resonancia cerebral, la realizaciónde un electroencefalograma o la obtención de resultados microbiológi-cos, son elementos que dilatarían en exceso la toma de decisiones tera-péuticas. Si el paciente sufre algún tipo de inmunosupresión, o tiene algún antece-dente epidemiológico que pueda indicar una etiología de la encefalitis pococomún en nuestro medio, es probable que sean necesarias otras pruebasde rápido diagnóstico (p.e. gota gruesa) para descartar otros agentes cau-sales.En cualquier caso, la prevalencia del VHS-1 como agente etiológico de laencefalitis y los beneficios, en cuanto a morbimortalidad, derivados deuna precoz instauración del tratamiento, hacen ineludible el inicio del tra-tamiento con aciclovir en el área de urgencias. Incluso la duda entre me-ningitis o encefalitis justificaría la combinación del tratamiento antibióticocomentado en la primera sección de este capítulo y del aciclovir.


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ABSCESO CEREBRALEl absceso cerebral es una colección purulenta situada en el parénquimacerebral. En un elevado porcentaje de los casos, el absceso se forma a partirde un foco infeccioso contiguo, sinusitis, absceso dental, mastoiditis(23). Enotras ocasiones el absceso se forma a raíz de la diseminación hematógenade una infección distante, como en la endocarditis. Habitualmente estemecanismo provoca la creación de múltiples lesiones(23).Lógicamente, la etiología del absceso dependerá del origen del mismo.Otros factores como la edad o el estado inmunitario también influirán no-tablemente en la etiología(24) (Tabla 5).

Paciente inmunodeprimidoEn el paciente inmunodeprimido las posibilidades etiológicas se multiplican.Deberemos considerar Listeria en todo paciente tratado con corticoides,Nocardia en el paciente con trasplante de órgano sólido, Toxoplasma en elSIDA y los hongos (Aspergillus, Candida, Cryptococcus y Zygomicetos) endiversos tipos de inmunosupresión. También debemos valorar la proceden-cia geográfica del paciente, fundamentalmente en el caso de los parásitos,como la cisticercosis por Taenia solium.La aproximación terapéutica al paciente con absceso cerebral deberá teneren cuenta todos los factores mencionados.

Tabla 5. Etiología del absceso cerebral en función de la fuente de infección.

Foco infeccioso Patógenos

Senos paranasales Streptococcus, Haemophilus, Bacteroides, FusobacteriumFoco dental Streptococcus, Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, HaemophilusFoco ótico Streptococcus, Bacteroides, Pseudomonas, Enterobacteriaceae, Pulmones Streptococcus, Fusobacterium, ActinomycesTracto urinario Pseudomonas, EnterobacterTraumatismo cerebral abierto Staphylococcus, Enterobacter, ClostridiumEndocarditis Streptococcus viridans, Staphylococcus aureusMalformaciones cardiacas congénitas Streptococcus

Paciente inmunocompetenteEn el paciente inmunocompetente, el primer paso para la elección de losantimicrobianos es la identificación del foco infeccioso (Tabla 6).A pesar de la escasez de evidencia científica y los potenciales efectos adver-sos, aún se sigue recomendando el uso de corticoides (dexametasona enbolo, 10 mg, seguido de 4 mg cada 6 h) en caso de existencia de efectomasa visible en la técnica de imagen y deterioro del nivel de consciencia (25).

CONCLUSIONESLa infección comunitaria del sistema nervioso central cuya gravedad re-quiere ingreso en UCI no es una patología muy prevalente, pero su elevadamorbimortalidad hace necesaria una actuación precoz y certera. El iniciodel tratamiento antibiótico debe dilatarse sólo lo imprescindible (tras la realización, si está indicada, de una TAC y la extracción de una muestra deLCR; siempre y cuando éstas sean maniobras inmediatas y la situación delpaciente lo permita). La elección del antibiótico en la población generaldebe estar guiada por factores epidemiológicos, pero debe cubrir los mi-croorganismos más frecuentes y debe tener en cuenta los datos localessobre resistencias a antibióticos. Si el cuadro clínico es compatible con unaencefalitis, es ineludible el tratamiento con aciclovir (combinado o no conantibacterianos en caso de duda). En función de las características del LCR


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Tabla 6. Tratamiento antibiótico recomendado en función del foco infeccioso.

Foco infeccioso Antibioticoterapia empírica

Senos paranasales, foco ótico o dental Metronidazol + penicilina G o ceftriaxona o cefotaximaDiseminación hematógena Metronidazol + ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina*Traumatismo craneal abierto Ceftriaxona o cefotaxima + vancomicinaa

* El tratamiento con vancomicina se mantendrá en caso de que se confirme S. aureus meticilin resistente como etiología del absceso; encaso de sensibilidad a la meticilina, el tratamiento se cambiará a oxacilina.

Dosis de antibióticos: metronidazol, dosis de carga 15 mg iv/kg, mantenimiento 7,5 mg iv/kg cada 8 h (max 4 g día). Penicilina G, 20-24 millones de unidades día iv dividido en 6 dosis. Ceftriaxona, 2 g cada 12 h. Cefotaxima, 2 g iv cada 4-6 h. Vancomicina, 30 mgiv/kg/día dividido en 2 dosis. Oxacilina, 2 g iv cada 12 h.

y los antecedentes clínicos, no debemos olvidar la posibilidad de una en-cefalitis diseminada aguda o encefalitis postinfecciosa. El tratamiento delabsceso cerebral estará fundamentalmente condicionado por la puerta deentrada de la infección. Aunque controvertido, el uso de corticoides siguerecomendándose en el caso de la meningitis bacteriana y en el absceso ce-rebral con efecto masa. En los pacientes con características geográficas es-peciales o con algún tipo de inmunosupresión, deben sopesarse otrasetiologías distintas de las habituales.

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Rosario Amaya y Ana Díaz

INTRODUCCIÓNA pesar de los avances en los últimos años en el diagnóstico y tratamiento,las infecciones nosocomiales del Sistema Nervioso Central (SNC) constituyenuna emergencia médica, por la elevada morbimortalidad que aún presen-tan. El manejo de estas infecciones está viéndose sometido a cambios,sobre todo, por el aumento de los patógenos multirresistentes involucra-dos. El diagnóstico y tratamiento antimicrobiano, precoces y adecuados,son cruciales para mejorar el pronóstico de esta entidad.En este capítulo, nos centraremos en la revisión del tratamiento antibióticoempírico recomendado en las infecciones del SNC nosocomiales y las aso-ciadas a derivaciones y shunts, entre las que destacaremos la meningitis yventriculitis, el absceso cerebral y los empiemas epidural y subdural.

MENINGITIS/VENTRICULITIS NOSOCOMIALES Las meningoventriculitis bacterianas nosocomiales generalmente se produ-cen después de una intervención neuroquirúrgica, tras la implantación deun drenaje ventricular externo (DVE) o una derivación interna (shunt), otras un traumatismo cráneo-encefálico(1,2). Esta entidad, relativamente in-frecuente, está aumentando su incidencia, probablemente por el mayornúmero de intervenciones y la complejidad de las mismas, variando entreun 2% y un 17% según las series publicadas(3-5).

EtiologíaLa etiología depende tanto de la patogénesis como del tiempo de infeccióndesde el evento desencadenante. Así, en las meningitis nosocomiales queocurren tras la neurocirugía, los gérmenes más frecuentemente implicadosson Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo, los bacilos

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALNOSOCOMIALES Y ASOCIADAS A DERIVACIONES Y SHUNTS

6

Gram-negativos, entre los que se encuentran Pseudomonas aeruginosa yAcinetobacter baumannii, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae(6). En lasmeningitis que ocurren en el postoperatorio de cirugía otorrinolaringoló-gica, los microorganismos involucrados son los que colonizan la nasofa-ringe, especialmente Streptococcus pneumoniae. Entre los agentesetiológicos implicados en las meningitis postraumáticas están Streptococ-cus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Staphy-lococcus coagulasa negativo y los bacilos Gram-negativos. En los pacientesportadores de derivaciones internas (shunt), la infección suele estar causadapor los microorganismos cutáneos como Staphylococcus coagulasa nega-tivo o Propionibacterium acnes, aunque también se pueden aislar Staphy-lococcus aureus, bacilos Gram-negativos y anaerobios. Finalmente, en lospacientes con drenaje ventricular externo, los más frecuentemente aisladosson Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo y, sobretodo, bacilos Gram-negativos multirresistentes(1,6). Por lo tanto, la eleccióndel tratamiento antimicrobiano empírico dependerá de la patogénesis dela infección (Tabla 1).

TratamientoSon de gran importancia el diagnóstico e inicio precoz del tratamiento an-timicrobiano(7,8). De esta manera, ante la sospecha de una infección delSNC, una vez obtenidas las muestras apropiadas, se iniciará un tratamientoantibiótico intravenoso con cobertura, tanto para la infección estafilocó-cica como para los bacilos Gram-negativos. Si la tinción de Gram del lí-quido cefalorraquídeo (LCR) es negativa o no es posible disponer de lamisma, la pauta que se emplea con más frecuencia es la combinación devancomicina y ceftazidima. Cefepime o meropenem constituyen alternati-vas a la ceftazidima. Una vez obtenidos los resultados microbiológicos, eltratamiento antimicrobiano se adecuará a los agentes aislados y a su sen-sibilidad(9) (Tabla 2).

Dosis de antibióticoUn dato relevante a tener en cuenta para lograr la eficacia terapéutica en lasinfecciones del SNC es la dosis del antibiótico a administrar (Tabla 3), ya que la


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actividad de los agentes antimicrobianos para el tratamiento de estas infeccio-nes depende tanto de la concentración alcanzada en el LCR, como de la con-centración bactericida mínima (CBM) de cada patógeno. Es imprescindible quela concentración del antibiótico en el LCR sea superior a la CBM, es decir, queel llamado índice bactericida sea superior a 1, considerándose óptimo un valorde 10. Además, es importante que la dosificación antibiótica administrada ini-cialmente sea mantenida a lo largo de todo el tratamiento, sin disminuir ladosis cuando el paciente mejora, ya que, a medida que se normaliza la barrerahematoencefálica (BHE), disminuye la penetración del antibiótico en el LCR(9).

Tratamiento en infecciones por gérmenes multirresistentesOtro aspecto importante es el tratamiento de las, cada vez más frecuentes,infecciones del SNC por gérmenes multirresistentes(10). Las meningoventricu-

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Infecciones del sistema nervioso central nosocomiales y asociadas a derivaciones y shunts

Tabla 1. Tratamiento antimicrobiano empírico recomendado en las infecciones nosocomiales del SNC.

Entidad

Meningitispostneurocirugía

Meningitispostraumática

Infecciones asociadas adrenajes ventricularesexternos y shunts

Abscesos cerebrales

Empiema epidural ysubdural

Etiología

Bacilos Gram-negativos, Staphylococcuscoagulasa negativo y Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Staphylococcus aureus,Staphylococcus coagulasa negativo, bacilosGram-negativos

Staphylococcus coagulasa negativo,Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos,Propionibacterium acnes

Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae,Streptococcus spp., anaerobios

Streptococcus spp., Staphylococcus, anaerobios

Tratamiento antimicrobiano

Vancomicina + cefepime oceftazidima o meropenem



Vancomicina + meropenem ovancomicina + ceftriaxona +metronidazol

Vancomicina + meropenem ovancomicina + ceftriaxona +metronidazol


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Tabla 2. Tratamiento de las infecciones nosocomiales del SNC según etiología (las dosis recomendadas se expresan en la Tabla 3).

Microorganismo

Staphylococcus aureus y coagulasanegativo

Sensible a meticilina

Resistente a meticilina

Streptococcus pneumoniaeCMI penicilina

<0,1 mg/l0,1-1 mg/l≥2 mg/l

CMI ceftriaxona/cefotaxima≥1 mg/l

Haemophilus influenzaeProductor de betalactamasasNo productor de betalactamasas

Enterococcus sppSensible a ampicilinaResistente a ampicilina Resistente a ampicilina yvancomicina

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baumanniSensible a carbapenemResistente a carbapenem

Enterobacteriaceae

Tratamiento de elección

Cloxacilina ± rifampicina

vancomicina ± rifampicina (C-III)

Penicilina G/ampicilinaCeftriaxona/cefotaximaVancomicina+ ceftriaxona/cefotaxima

Vancomicina+ceftriaxona/cefotaxima± rifampicina

AmpicilinaCeftriaxona/cefotaxima

Ampicilina + tobramicina Vancomicina + tobramicina Linezolid (B-III)

Ceftazidima o cefepime (A-II)+ tobramicina IV ±tobramicina intratecal , o meropenem ± tobramicina

Meropenem Colistina IV ± colistina intratecal

Ceftriaxona o cefotaxima (A-II) omeropenem

Tratamiento alternativo

Vancomicina ± rifampicina , olinezolid (B-III)linezolid (B-III)

Vancomicina + rifampicina olinezolid o fluorquinolona

Aztreonam

Meropenem + tobramicina (C-III)

Aztreonam + tobramicina IV± intratecal ociprofloxacino u ofloxacino

Ciprofloxacino oaztreonam

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Tabla 2 (cont.). Tratamiento de las infecciones nosocomiales del SNC según etiología (las dosis recomendadas se expresan en la Tabla 3).

Microorganismo Tratamiento de elección Tratamiento alternativo

Propionibacterium acnes

Bacillus spp.

Candida spp.

Penicilina G Na

Vancomicina ± gentamicina

Amfotericina B ± flucitosina

Vancomicina o ceftriaxona olinezolid

Meropenem o ciprofloxacino

Fluconazol o voriconazol

Nota: Todas las recomendaciones son A-III, excepto las indicadas específicamente.

Tabla 3. Dosificación de los principales antimicrobianos utilizados en las infeccionesdel SNC.

Antimicrobianos Dosis total diaria Antimicrobianos Dosis total diaria(intervalo en horas) (intervalo en horas)

Amikacina 15 mg/kg (8) Ampicilina 12 g (4)Aztreonam 6-8 g (6-8) Amfotericina B 1 mg/kg (24)Cefepime 6 g (8) Cefotaxima 8-12 g (4-6) Ceftazidima 6 g (8) Ceftriaxona 4g (12-24) Ciprofloxacino 800-1200 mg (8-12) Cloranfenicol 4-6 g (6)Cloxacilina 9-12 g (4) Colistina 6.106U (8)Daptomicina 6 mg/kg (24) Flucitosina 100 mg/kg (6)Fluconazol 800 mg (12) Gatifloxacino 400 mg (24)Gentamicina 5 mg/kg (8) Linezolid 1.200 mg (12)Meropenem 6 g (8) Metronidazol 1.500-2.000 mg (6-8)Moxifloxacino 400 mg (24) Nafcilina 9-12 g (4)Penicilina G 24 MU (4) Rifampicina 900-1200 mg (12-24) Tigeciclina 100 mg (12) Tobramicina 5 mg/kg (8 h)Trimetroprim-sulfametoxazol 10-20 mg/kg (6-12) Vancomicina 30-60 mg/kg (8-12)

litis por cocos Gram-positivos resistentes a cloxacilina o vancomicina disponende nuevas alternativas terapéuticas como linezolid, quinupristin/dalfopristin,daptomicina, tigeciclina, oritavancina, telavancina, dalbavancina, iclaprim yceftobiprole(11) . A pesar de que, teóricamente, estos compuestos podrían re-emplazar la necesidad de emplear vancomicina intratecal, y que se han des-crito casos aislados de uso exitoso por vía exclusivamente intravenosa, aúnno han sido aprobados para infecciones del SNC. La experiencia actual es li-mitada, pero sugiere que el linezolid podría ser considerado como una alter-nativa terapéutica en los pacientes críticos con infecciones del SNC o en losque han fracasado tratamientos previos(12). En definitiva, son necesarios másestudios que determinen el papel de estos nuevos antimicrobianos en las in-fecciones del SNC. Merecen especial mención las meningoventriculitis por Acinetobacter spp.,cuyo tratamiento de elección son los carbapenems, aunque en los últimosaños se está describiendo un aumento progresivo de Acinetobacter baumanniiresistente a los mismos(13,14) (Tablas 4 y 5). En estos casos, el tratamiento consulbactam podría ser una alternativa, aunque también se está observando laaparición de resistencias, quedando la colistina como única alternativa dis-ponible, sin olvidar la limitada capacidad de este antimicrobiano a penetraren el LCR. En los últimos años se han descrito algunos nuevos casos de tra-tamiento exitoso y seguro utilizando colistina intravenosa e intratecal de ma-nera combinada, sin efectos secundarios sobreañadidos(14,15). Por otro lado, y a pesar de las comunicaciones de casos aislados debuena respuesta al tratamiento antimicrobiano intratecal, su papel enlas infecciones del SNC no está aún bien aclarado. Así, esta terapia noha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) y sus indi-caciones específicas aún no están bien establecidas(16). Sus indicaciones po-tenciales serían: • Presencia de bacilos Gram-negativos resistentes a cefalosporinas de ter-cera o cuarta generación y a meropenem o cocos Gram-positivos resis-tentes a betalactámicos.

• Infección asociada a un drenaje o ventriculitis sin alternativa sistémicadisponible y sin mejoría del paciente o esterilización del LCR a pesar deltratamiento sistémico.


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• Tratamiento de la infección asociada a drenaje ventricular externo cuandono es posible plantear su eliminación o reemplazo. Es importante recor-dar que la administración intratecal de antimicrobianos no reemplaza laterapia sistémica(17).

Entre los compuestos intratecales más utilizados se encuentran los aminoglu-cósidos, la colistina y la vancomicina. Se deben administrar diluidos en soluciónsalina al 0,9%, estéril y sin conservantes. El volumen utilizado suele ser de 2 a5 ml, eliminando previamente un volumen similar de LCR, para evitar aumentode la presión intracraneal. Para asegurar la distribución adecuada del antimi-crobiano en todo el LCR se debe interrumpir el circuito de 1 a 3 horas. Las dosis

Tabla 4. Dosificación recomendada de los antimicrobianos vía intratecal.

Antimicrobianos Dosis

• Aminoglucosidos: Gentamicina 5-10 mg /díaAmikacina 30 mg/día

• Vancomicina 20 mg/día • Polimixina B 5 mg/día• Colistina 10 mg/día• Quinupristin/dalfopristin 2-5 mg/día• Daptomicina 10 mg/72 horas• Teicoplanina 5-40 mg/día• Cefalosporinas, amfotericina B y otros antimicrobianos No recomendado

Tabla 5. Posibles indicaciones del tratamiento antimicrobiano intratecal.

• Bacilos Gram-negativos resistentes a cefalosporinas de tercera o cuarta generación y a meropenem• Cocos Gram-positivos resistentes a betalactámicos• Infección asociada a un drenaje o ventriculitis sin alternativa sistémica disponible y sin mejoría del paciente o

esterilización del LCR a pesar del tratamiento sistémico• Tratamiento de la infección asociada a drenaje ventricular externo cuando no es posible plantear su elimina-

ción o reemplazo*

*La administración intratecal de antimicrobianos no reemplaza la terapia sistémica(17).

se describen en la Tabla 4. La duración precisa del tratamiento no ha sido aúnestablecida, aunque habitualmente se mantiene hasta la mejoría clínica del pa-ciente y la obtención de 3 o 4 cultivos negativos de LCR(17).

Infecciones asociadas a shunt o a drenaje externoEn este grupo de las meningoventriculitis nosocomiales tenemos que con-siderar, por último, las asociadas a una derivación interna (shunt) o a undrenaje ventricular externo, ya que constituyen un subgrupo especial a lahora de plantear el tratamiento(1,18). Concretamente, en los casos de infec-ciones asociadas a shunt, además de administrar los antibióticos se reco-mienda retirar todo el sistema de drenaje, ya que los microorganismoscausantes de la infección pueden adherirse y persistir en los catéteres, ha-ciendo imposible su erradicación sólo con antibióticos. Aunque en los últi-mos años se han publicado casos de buena evolución con linezolid(19) o contratamientos intratecales sin necesidad de retirar la derivación, la recomen-dación general sigue siendo, si la situación del paciente lo permite, retirarel sistema y colocar un drenaje ventricular externo en el ventrículo contra-lateral hasta la reimplantación de un nuevo sistema derivativo definitivo(1).Las bases del tratamiento de los drenajes ventriculares externos son simila-res, recomendándose su retirada y cambio. Algunos autores aceptan quese conserve durante los dos a cuatro primeros días de tratamiento antibió-tico si el paciente permanece estable, a fin de permitir el drenaje del LCRinfectado sin la inserción inmediata de un nuevo catéter externo(1,20).

ABSCESO CEREBRALEl absceso cerebral es una entidad infrecuente, con una incidencia estimadade 1 caso por cada 10.000 ingresos hospitalarios, aunque en los últimosaños se está observando un aumento, sobre todo tras intervenciones neuro-quirúrgicas, posiblemente debido al incremento del número y complejidadde las mismas(21). En la mayoría de las series se comunica una mayor inciden-cia en varones entre 30 y 45 años, aunque en un 25% de los casos se pre-senta también en la edad pediátrica, de manera secundaria a meningitisneonatales, en niños con cardiopatías congénitas con cortocircuito derecha-izquierda o como complicaciones de infecciones óticas o rinosinusales(22).


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EtiologíaLa etiología del absceso cerebral refleja las características del huésped y elfoco responsable del desarrollo del absceso. Hasta en un 20% de los casoslos cultivos son estériles, siendo muy variable según las series, ya que de-pende del número de enfermos intervenidos con antibioterapia previa y dela adecuación de las técnicas microbiológicas empleadas. Entre un 30% yun 60% de los abscesos cerebrales son polimicrobianos y en el caso de losabscesos postraumáticos o postquirúrgicos, los gérmenes más implicadosson el Staphylococcus aureus o las Enterobacteriaceae. Streptococcus spp.y los anaerobios también se han descrito, aunque éstos últimos son másfrecuentes en los abscesos de origen hematógeno o en infecciones por con-tinuidad no relacionadas con cirugía(21,22). Merece una consideración especial la etiología de los abscesos cerebralesque afectan al huésped inmunodeprimido. El Toxoplasma gondii es, condiferencia, la primera causa de lesión cerebral focal de este tipo, de formaque justifica el tratamiento antimicrobiano empírico salvo serología nega-tiva o características atípicas en los estudios de neuroimagen. Produce le-siones con efecto masa y necrosis que no constituyen propiamente unabsceso o una colección supurada. Otros microorganismos oportunistasque pueden producir abscesos cerebrales en estos pacientes son Nocardia,Listeria, Salmonella no Typhi, micobacterias y hongos, entre los que se en-cuentran Aspergillus, Candida y mucorales(23). Las bases terapéuticas del absceso cerebral son la intervención quirúrgicay el tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, debido a su baja incidencia,no existen ensayos clínicos aleatorizados que avalen los distintos regímenesterapéuticos o abordajes neuroquirúrgicos, por lo que las recomendacionesse basan en los resultados de series retrospectivas, los modelos animales ylos estudios farmacológicos y de actividad de los antibióticos.

TratamientoEl tratamiento antibiótico inicial debe basarse en la localización y el focode origen, así como en el resultado de la tinción de Gram del pus. El trata-miento antimicrobiano empírico consistirá en la administración de cefalos-porinas de tercera generación junto a vancomicina y un anaerobicida como

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el metronidazol, en espera del resultado del cultivo. En los abscesos postquirúrgicos y postraumáticos se emplea inicialmente vancomicina ocloxacilina junto a ceftazidima o meropenem(21). En los pacientes VIH sedebe cubrir empíricamente Toxoplasma gondii con sulfadiazina más piri-metamina. Además, se debe añadir cobertura con amfotericina B a los pa-cientes neutropénicos o postrasplantados (Aspergillus, Cryptococcus yMucoraceae). Por último, si se sospecha Nocardia como agente etiológico,se debe añadir trimetropim-sulfametoxazol al tratamiento empírico. La duración del tratamiento antibiótico está igualmente sometida a contro-versia. En cualquier caso, debe individualizarse en función de las caracterís-ticas del absceso, del tipo de drenaje efectuado y de la evolución radiológica.Así, mientras que, en pacientes no sometidos a drenaje o extirpación qui-rúrgica, el tratamiento debe prolongarse por vía parenteral durante nomenos de 6-8 semanas, en los casos en que el absceso se haya extirpado deforma completa puede acortarse el tratamiento a 3-4 semanas(21,23). Por último, no debe olvidarse el tratamiento del foco de origen, especial-mente cuando el absceso cerebral se ha producido por diseminación di-recta, como ocurre en los abscesos secundarios a otomastoiditis. En estoscasos, deben realizarse la mastoidectomía y la timpanoplastia lo antes po-sible, incluso en el mismo acto quirúrgico de drenaje del absceso, para evi-tar la mala evolución de la colección o las recurrencias posteriores(22).

EMPIEMA EPIDURALEstas infecciones ocurren típicamente tras un traumatismo craneoencefálicoo tras una intervención neuroquirúrgica, aunque pueden estar implicadasotras vías como la meningitis, la sinusitis o la extracraneal. La etiología suele ser polimicrobiana y los agentes etiológicos más involu-crados, Streptococcus spp., Staphylococcus spp. y anaerobios. Se debe ini-ciar tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en combinacióncon el drenaje quirúrgico para prevenir el empiema subdural. El tratamiento antimicrobiano incluirá vancomicina, ceftriaxona (o cefota-xima) y metronidazol (Tabla 1). Si se sospecha la presencia de Pseudomonasaeruginosa u otro patógeno nosocomial Gram-negativo multirresistente,se debe sustituir la ceftriaxona por ceftazidima, cefepime o meropenem(2).


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EMPIEMA SUBDURALEl empiema subdural se asocia a un mayor número de complicaciones y apeores resultados que el empiema epidural. Entre los focos etiológicos seincluyen los senos paranasales, la diseminación hematógena a través de lasvenas localizadas en el espacio subdural y la extensión de un absceso epi-dural hacia el espacio subdural. El tratamiento combinado requiere evacuación quirúrgica precoz y terapiaantimicrobiana empírica apropiada. La elección del antimicrobiano es lamisma que la descrita previamente para el empiema epidural, ya que losagentes implicados son los mismos(2).

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96

Ana Loza y Susana Sancho

INTRODUCCIÓNA pesar del avance en el conocimiento de la fisiopatología de la infeccióngrave, de las pruebas diagnósticas, del tratamiento antibiótico de amplioespectro, los cuidados perioperatorios y la técnica quirúrgica, existe un por-centaje muy elevado de pacientes afectos de infección intraabdominal (IIA)que desarrollan sepsis grave y shock séptico precisando ingreso en las Uni-dades de Cuidados Intensivos (UCI). La mortalidad está alrededor del 23%,sobre todo en los pacientes de más edad, con mayor comorbilidad y aque-llos diagnosticados en las fases más avanzadas de la infección(1). La importancia del tratamiento antibiótico en los pacientes con infecciónintra-abdominal ha sido puesta de manifiesto en diversos estudios. En este sentido Montravers y colaboradores(2) evaluaron 100 pacientes conperitonitis post-operatoria. Destacan, en primer lugar, que el 54% de los pa-cientes recibieron antibioterapia inadecuada y la mortalidad en este grupofue significativamente mayor que en aquellos que recibieron tratamiento em-pírico adecuado (45% vs 16%; p<0.05). Es importante resaltar que tambiénel número de re-intervenciones y la estancia hospitalaria fueron significativa-mente superiores en los pacientes con tratamiento empírico inadecuado. Igualmente, en un estudio multicéntrico español en el que sólo el 2,1% delos pacientes requirieron ingreso en UCI, la antibioterapia inadecuada seasoció a mayor mortalidad, mayor tasa de reintervención quirúrgica y rein-gresos(3). Una de las causas que explica la administración inicial de tratamiento an-tibiótico inadecuado es la participación de patógenos multirresistentes enla infección intraabdominal. Para esta revisión realizamos una búsqueda a través del meta buscador“Trip Database” utilizando las mejores páginas de medicina basada en la

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INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

7

evidencia con las siguientes palabras claves: empirical antibiotic treatmentof intra-abdominal infection, peritonitis, critically ill, limitada en el tiempodesde 2001-2009. De 843 documentos encontrados, seleccionamos lasmejores sinopsis, revisiones sistemáticas y Guías de Práctica Clínica.

TIPOS DE INFECCIÓN INTRAABDOMINALLas principales causas de infección abdominal que requieren ingreso en UCIson la peritonitis y los abscesos intraabdominales (Tabla 1). La peritonitis,dependiendo de su origen, suele clasificarse como: • Primaria o espontánea, que no está relacionada con ningún foco intra-abdominal o perforación del tubo digestivo y no es un problema propiodel paciente crítico.

• Secundaria suele aparecer tras una complicación intra-abdominal comouna perforación gástrica o de víscera hueca, ruptura del apéndice o deun absceso o contaminación quirúrgica o traumática.


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Tabla 1. Causas de infección abdominal que requieren ingreso en UCI.

Peritonitis Primaria o espontánea No está relacionada con ningún foco intraabdominal operforación del tubo digestivo y no es un problema propio delpaciente crítico

Secundaria Suele aparecer tras una complicación intraabdominal:– Perforación gástrica o de víscera hueca– Ruptura del apéndice o de un absceso– Contaminación quirúrgica o traumática

Terciaria En pacientes post-operados con una peritonitis secundariaque no responde al tratamiento y que presenta fallomultiorgánico o sepsis

Abscesos Representan una forma de peritonitis localizada– Más frecuentes los intraperitoneales que los viscerales (resultado de metástasis hematógenas)– Viscerales: más frecuentes los hepáticos y en segundo lugar los esplénicos

Otras Otras causas menos graves y/o frecuentes de infección intraabdominal son la pancreatitis agudagrave, la infección de origen biliar (colecistitis y colangitis), la apendicitis aguda y la diverticulitis

• Terciaria, que aparece en pacientes post-operados con una peritonitis se-cundaria que no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgá-nico o sepsis.

Los abscesos representan una forma de peritonitis localizada, siendo másfrecuentes los intraperitoneales que los viscerales, los cuales son el resultadode metástasis hematógenas, siendo los más frecuentes los hepáticos y ensegundo lugar los esplénicos. Otras causas menos graves y/o frecuentes de infección intraabdominal a lasque haremos referencia son: la pancreatitis aguda grave, la infección de ori-gen biliar (colecistitis y colangitis), la apendicitis aguda y la diverticulitis.

MICROBIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN INTRAABDOMINALHaremos una clasificación, según su origen, en comunitaria o nosocomial.Pasaremos por encima la peritonitis primaria por su baja incidencia en UCI,y centraremos nuestra atención sobre todo en la peritonitis secundaria quesuele estar causada por una flora polimicrobiana mixta aerobia y anaerobiacon predominio de Enterobacter spp., Bacteroides fragilis, Enterococcusspp. y estreptococos anaerobios. No obstante, hay que resaltar que en nues-tro medio se ha descrito en los últimos años un incremento de las resisten-cias de los bacilos Gramnegativos causantes de las infecciones abdominalescomunitarias y de adquisición en el hospital, especialmente por apariciónde enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido.Ocurre principalmente en pacientes con enfermedades debilitantes y quehan recibido tratamiento antibiótico en los últimos meses. Estos cuadros seasocian a una elevada morbilidad y mortalidad, a lo cual contribuye en granmedida la inadecuación del tratamiento antibiótico empírico(4). En las peritonitis terciarias, los patógenos implicados son diferentes y suelenaislarse patógenos multirresistentes (Tabla 2), incluyendo Acinetobacter bau-mannii, Enterococcus spp. resistentes a ampicilina, Staphylococcus aureusresistente a meticilina y Staphylococcus coagulasa negativo(5). No obstante,los cultivos pueden ser negativos o se aíslan patógenos con poca capacidadinvasiva. Es también común el aislamiento de hongos (Candida spp.). La es-tancia hospitalaria previa y el haber recibido tratamiento antibiótico son losprincipales determinantes de la aparición de patógenos multirresistentes(6).

Infección intraabdominal

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FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓNLos principales factores de riesgo reconocidos de mala evolución son(7):• La inadecuación del tratamiento antibiótico empírico, sobre todo enaquellos pacientes con riesgo de infección por enterobacterias produc-toras de BLEE, Pseudomonas spp., Enterococcus spp. o Candida spp.

• Gravedad de la infección: presentación de la enfermedad como shockséptico, APACHE II > 25 puntos.

• Comorbilidad: inmunosupresión, malnutrición, diabetes, insuficienciarenal crónica, EPOC, cirrosis hepática.

• Edad > 50 años.• Tipo de infección intraabdominal: peritonitis fecaloidea o difícil controldel foco.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LA INFECCIÓN INTRAABDOMINALLos principales factores a tener en cuenta antes de iniciar un tratamientoantibiótico en la infección intraabdominal son: la indicación (profilaxis y/otratamiento convencional), precocidad, duración, y parámetros de farma-cocinética/farmacodinamia (Tabla 3).

Indicaciones No todos los pacientes necesitan tratamiento antibiótico convencional, enalgunos casos el tratamiento antibiótico no está justificado más allá de laprofilaxis perioperatoria (el tratamiento antibiótico debe administrarse du-rante la inducción anestésica por vía intravenosa y con dosis elevadas) odurante 24 horas(8-10).El tratamiento (Tablas 4 y 5) se realizará en función del tipo de infeccióny, sobre todo, del control del foco primario (intervención precoz y efectiva).


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Tabla 2. Microbiologia en peritonitis terciarias(5).

• Acinetobacter baumannii• Enterococcus spp. resistente a ampicilina • Staphylococcus aureus resistente a meticilina

• Staphylococcus coagulasa negativo• Hongos (Candida spp)

Precocidad del tratamiento antibióticoEl tratamiento es más efectivo cuanto más precoz, de esto depende en granparte el que mejore el pronóstico de los pacientes con IIA(11,12).

Duración del tratamiento antibióticoClásicamente se han utilizado parámetros clínicos como la normalizacióndel recuento leucocitario, la apirexia y la recuperación del ritmo intestinalpara decidir la finalización del tratamiento antibiótico en la IIA. Los últimosestudios van en la línea de utilizar biomarcadores como PCR y PCT en laevaluación de la respuesta y acortamiento del tiempo de tratamiento an-


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Tabla 3. Factores a tener en cuenta antes de iniciar un tratamiento antibiótico.

Indicación

• Todos los pacientes nonecesitan tratamientoantibiótico convencional.

• En algunos casos sóloestá justificada profilaxisperioperatoria.

• Debe administrarsedurante la inducciónanestésica i.v. a dosiselevadas o durante 24horas.

• Depende del tipo deinfección y, sobre todo,del control del focoprimario.

Precocidad

Tratamientomás efectivocuanto másprecoz.

Duración (ver también Tabla 4)

Parámetros clínicos clásicos paradecidir duración:• Recuento leucocitario• Pirexia• Ritmo intestinal

Parámetros nuevos:• PCR y PCT (valoración respuesta)• Ante IIA leve –moderada, en

paciente inmunocompetente concontrol adecuado del foco: 3 días

• En casos más graves (sepsisgrave/shock séptico, APACHE II >15, pacientes inmunodeprimidos o sinos encontramos ante una infecciónnosocomial con administraciónprevia de antibióticos) la retirada deltratamiento antibiótico puede serevaluada a los 5 días. Si pacienteestable y con descenso de larespuesta inflamatoria respecto a losniveles de ingreso

Farmacocinética/farmacodinámica

Los cambios quese producen en lasepsis grave:lipólisis, proteólisishipoalbuminemia yexpansión delagua extracelular,pueden modificarla vida media yefectividad de losantibióticos

tibiótico. Parece razonable que ante una IIA leve –moderada, en un pa-ciente inmunocompetente y con control del foco adecuado, una duraciónde tres días es suficiente. En los casos más graves (sepsis grave/shock sép-tico, APACHE II > 15, pacientes inmunodeprimidos o si nos encontramosante una infección nosocomial con administración previa de antibióticos)la retirada del tratamiento antibiótico puede ser evaluada a los 5 días si el


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Tabla 4. Recomendaciones sobre la duración de la profilaxis y tratamiento antibióticoen la infección intraabdominal.

24 h:• Lesión intestinal por traumatismo penetrante o yatrógena de < 12 h de evolución• Perforación gastroduodenal o de yeyuno proximal en ausencia de tratamiento antiácido o quimioterapia de

menos de 24 h de evolución• Apendicitis o colecistitis sin evidencia de gangrena, perforación o absceso con intervención precoz y efectiva

3 días:• Infección leve-moderada, sin factores de riesgo de mala evolución y control de foco adecuado

5 días:• Infección grave en el paciente sin shock séptico, control del foco adecuado, recuperación del funcionalismo

intestinal y descenso de la PCR ≥ 50% en relación a los valores del día del control de foco

Tabla 5. Profilaxis antibiótica.

Microorganismos Tratamiento Alternativa

Traumatismo Enterobacterias y anaerobios Cefoxitina Metronidazol o clindamicina +penetrante gentamicina o cefazolina

Perforación Enterobacterias, estreptococos, Cefazolina, Clindamicina + gentamicinagastro-duodenal flora anaerobia de la orofaringe ceftriaxona

Colecistitis Enterobacterias, enterococos, Cefazolina, Amoxicilina-clavulánico, Clostridium cefalosporina de clindamicina + gentamicina

2ª generación

Apendicitis aguda Enterobacterias y anaerobios Cefoxitina Metronidazol o clindamicina+/- gentamicina o cefazolina

paciente se encuentra estable y con descenso de la respuesta inflamatoria(caída de PCR y PCT respecto a los niveles de ingreso)(13).

Parámetros útiles de farmacocinética/farmacodinámicaLos cambios que se producen en la sepsis grave, como son la lipólisis, pro-teólisis hipoalbuminemia y expansión del agua extracelular, pueden modi-ficar la vida media y efectividad de los antibióticos. En la Tabla 6 se muestran los puntos clave para valorar el tratamiento an-tibiótico empírico(10).

ESQUEMA DEL TRATAMIENTO ANTIBÓTICO EMPÍRICO DE LA IIAPeritonitis En el tratamiento de la peritonitis secundaria la actuación más importantedebe ser la corrección quirúrgica precoz de la patología desencadenante,combinada con la administración inmediata de antibióticos antes de unahora, y la aplicación de las medidas de soporte(14,15) (Figura 1).En el tratamiento antibiótico empírico debemos tener en cuenta el origende la IIA, (comunitaria o nosocomial), la gravedad en función de los pará-


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Tabla 6. Puntos clave del tratamiento antibiótico de la infección intraabdominal.

• Detección precoz de los pacientes con infección intraabdominal que están evolucionando hacia una infeccióngrave

• Inicio del tratamiento antibiótico dentro de la primera hora de sospecha o diagnóstico de infecciónintraabdominal

• En caso de infección grave, el espectro del antibiótico frente a enterobacterias debe ser el más amplioposible

• En los pacientes en shock o que precisan una importante perfusión de líquidos, deben administrarseantibióticos efectivos con el mayor volumen de distribución y que su eficacia no sólo sea concentración-dependiente

• Los hallazgos de la cirugía pueden revelar una mayor gravedad de la inicialmente considerada en base a losdatos clínicos y pueden condicionar un cambio del tratamiento antibiótico empírico

• La duración del tratamiento antibiótico debe adecuarse a la gravedad, a la respuesta clínica y a la evoluciónde los marcadores de respuesta inflamatoria


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Figura 1. Algoritmo sobre el manejo del paciente críticamente enfermo con sospecha de infección intraabdominal.

Medidas de apoyo y evaluación de la clínica

Sí NoHay foco aparente

Diagnóstico por imagen o TACIntervención Q adecuada

Sospecha isquemia intestinal

Colección focal:– Drenaje percutáneo– Seguimiento con TAC

Cierre abdominal a menos que esté contraindicado por:– Aumento de la presión intraabdominal– Pérdida de pared abdominal– Incapacidad de control de contaminación

Peritonitis difusa:– Laparotomía necesaria

para control de fugas

Isquemia / infarto:– Laparotomía para restaurar intestino

isquémico o restaurar la perfusión

Positivo Negativo

Sospecha de infección intraabdominalContexto clínico, signos y síntomas, nuevadisfunción orgánica especialmente hepática,

gastrointestinal, hematológica

metros del SIRS (sepsis grave y shock séptico, y APACHE > 15) y los factoresde riesgo de mala evolución.

Peritonitis secundaria comunitaria leve-moderada en pacienteinmunocompetente sin tratamiento antibiótico previo (Tabla 7)En este tipo de infección son necesarios pocos días de tratamiento antibió-tico cuando el foco está controlado y/o la peritonitis no es fecaloidea. Eltratamiento de elección debe ser activo frente a los patógenos principales(enterobacterias, anaerobios y cocos grampositivos). La amoxicilina-clavu-lánico o la combinación de una cefalosporina de 3ª generación junto a me-tronidazol puede seguir siendo útil. Si no requiere cobertura parapatógenos resistentes, con uno de amplio espectro puede ser suficiente. Siriesgo de BLEE, asociar ertapenem. Como tratamiento alternativo, tobra-micina más metronidazol.

Peritonitis secundaria comunitaria grave (sepsis grave/shock séptico oAPACHE > 15), nosocomial o en paciente inmunodeprimido o contratamiento antibiótico previo (Tabla 7)El tratamiento antibiótico debe ser activo frente a los patógenos principales,enterobacterias productoras de betalactamasas y además: Pseudomonasaeruginosa y Enterococcus spp. Se recomienda el empleo de un carbape-nem (meropenem, imipenem o doripenem) asociado a vancomicina y to-bramicina. Como tratamiento alternativo se pueden asociar tigeciclina,ciprofloxacino y tobramicina.

Peritonitis terciaria (Tabla 7)La mayoría de estos pacientes tienen como principales factores de riesgo demala evolución la administración previa de antibióticos en el mismo ingreso,el control del foco repetido y la escasa respuesta inflamatoria e inmunosu-presión resultante. Es necesario considerar, además de los patógenos prin-cipales de la infección mixta, enterobacterias resistentes (BLEE), cocosgrampositivos resistentes a los betalactámicos como E. faecium, P. aerugi-nosa, Staphylococcus coagulasa negativo, Candida spp. y Acinetobacter spp.Las combinaciones recomendadas son un carbapenem (meropenem, imi-


105


106

Tabla 7. Tratamiento antibiótico empírico de la peritonitis.

Diagnóstico

Peritonitisprimaria(bacterianaespontánea,PBE)

Peritonitissecundaria

Circunstanciasespecíficas

Tratamiento

Profilaxis:1) Si hemorragiadigestiva

2) Tras resolución deepisodio de PBE

3) Ascitis con proteínastotales <1g/dl obilirrubina total>2,5mg/dl

− Comunitaria leve omoderada enpacienteinmunocompetentesin atb previos.

Etiologías másfrecuentes

Enterobacterias,estreptococos, S. pneumoniae,S. aureus

Enterobacterias,Bacteroides spp,estreptococos,estafilococos.


− Ceftriaxona (2g/24 hiv)

− Cefotaxima (1-2g/8 hiv)

− Norfloxacino (400mg/12 h), 7 días

− Si no tolera ingestaoral, ciprofloxacino(200 mg/12 h iv)

− Si presenta (2 ó más delos siguientes): ascitis,encefalopatía hepática,ictericia o malnutrición:ceftriaxona (1 g/día iv),7 días

− Norfloxacino (400mg/día) de formaindefinida

− Norfloxacino (400mg/día) durante elingreso

− Amoxicilina-clavulánico (1-2 g/200mg/6-8 h)

− Cefotaxima (2 g/8 h iv)o ceftriaxona (2 g/24iv) + metronidazol(500 mg/6 h iv)

Tratamientoalternativo

− Ciprofloxacino (400mg/12 h iv o 500mg/12 h oral)

− Tobramicina (5mg/kg/24 h) +metronidazol (500mg/6 h iv)

�

penem o doripenem) más tobramicina con un antibiótico activo frente acocos grampositivos resistentes (vancomicina o linezolid si existe fallo renal,o daptomicina) y fluconazol o una candina en caso de inestabilidad hemo-dinámica. Como alternativa en la sensibilidad a los betalactámicos, la aso-ciación de tigeciclina (activa frente a cocos grampositivos resistentes) conciprofloxacino más tobramicina.Comentario: linezolid estaría recomendado en casos de fallo renal comoalternativa a la vancomicina.


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Tabla 7 (cont.). Tratamiento antibiótico empírico de la peritonitis.

Peritonitisterciaria

Circunstanciasespecíficas

Etiologías másfrecuentes

Tratamiento de elección Tratamientoalternativo

Diagnóstico

− Comunitaria grave(sepsis grave/shockséptico o APACHE>15), nosocomialo en pacienteinmunodeprimido ocon tto. atb. previo

Además : Pseudomonasaeruginosa,enterococos

Además: SCN,Candida spp.,Acinetobacterspp.

Si riesgo de BLEE: − Ertapenem (1 g/24 h iv)− Meropenem (1 g/8 h

iv), imipenem (0,5-1g/6 h iv) o doripenem(500 mg/8 h) +vancomicina (1 g/12 hiv) + tobramicina (5mg/kg/d iv)

− Meropenem (1 g/8 hiv), imipenem (0,5-1g/6 h iv) o doripenem(500 mg/8 h iv) +tobramicina (5mg/kg/día iv) +vancomicina (1 g/12 hiv) o linezolid (600mg/12 h iv) (si deteriorofunción renal) odaptomicina 4-6mg/k/24 h iv) +fluconazol (800 mg 1ªdosis seguir con 400mg/24 h iv) o candina

− Tigeciclina (50mg/12 h, dosisinicial de 100 mgiv) +ciprofloxacino (400mg/12 h iv) +Tobramicina (5mg/kg/día iv)

− Tigeciclina (50mg/12 h., dosisinicial de 100 mgiv) +ciprofloxacino (400mg/12 h iv) +tobramicina (5mg/kg/día iv).

Rescate del tratamiento antibiótico empírico de la peritonitisLa aparición de patógenos resistentes y la escasez de antibióticos efectivosdisponibles hacen necesaria una evaluación precoz y sistemática del trata-miento empírico adecuado iniciado y, en caso de mala evolución, plantearsu cambio (rescate) sin esperar los resultados del cultivo obtenidos el díade la intervención quirúrgica. En un estudio multicéntrico en las UCI denuestro país se observó que, en el 44% de los casos, se realizaba el cambiode antibióticos durante el tratamiento de la infección; en el 62% de loscasos, el cambio se realizaba en base a los resultados del antibiograma ysólo en el 32%, en relación a la mala evolución clínica(16).Además de la resistencia de las enterobacterias a los betalactámicos de am-plio espectro, otra de las causas de posible fracaso terapéutico radica en lapersistencia o sobreinfección por Candida spp. La mala evolución, la pre-sencia de flora (bacilos gramnegativos y cocos grampositivos) en la tinciónde Gram del líquido intraabdominal recogido durante la intervención y laexistencia de un Candida score elevado, debería alertar al clínico a mejorarel espectro antibacteriano y añadir al tratamiento un antifúngico (flucona-zol o candina). Si el betalactámico administrado previamente no hubierasido un carbapenémico, la pauta antibiótica se puede sustituir por mero-penem, imipenem o doripenem, añadiendo un antifúngico si se obtieneun Candida score mayor de 3(17-18). Otra estrategia sería cambiar a tigeciclinajunto a un antibiótico con actividad antipseudomónica (aztreonam, ami-kacina o colistina) si existe riesgo de infección por P. aeruginosa, reduciendola asociación en función del antibiograma y así evitar la posible nefrotoxi-cidad (Figura 2).

Pancreatitis aguda graveLas complicaciones sépticas de la pancreatitis aguda aparecen entre el 10º -14º día de evolución, siendo la causa más frecuente de mortalidad en pa-cientes con pancreatitis aguda necrótica. La necrosis pancreática se produceen un 15% de los pacientes con pancreatitis aguda grave, con una mortali-dad del 12-35%, siendo la infección del tejido pancreático o peripancreáticoel factor individual más importante de morbimortalidad(19), la cual apareceen el 40-70% de los pacientes. Las infecciones que aparecen precozmente


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(< 3 semanas) se asocian con una mayor mortalidad que las tardías. Suelenser polimicrobianas, con bacterias aerobias y anaerobias, siendo los micro-organismos más frecuentes E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteusspp., P. aeruginosa, Bacteroides spp., Clostridium spp. y Enterococcus.Los antibióticos que mejor penetran en el páncreas son carbapenems, fluo-roquinolonas y cefalosporinas.

ProfilaxisEl beneficio del tratamiento antibiótico profiláctico no está demostradode forma consistente. Tras el ensayo clínico multicéntrico realizado porDellinger(20) (meropenem vs. placebo), en el cual no se observaron diferen-cias entre ambos grupos en cuanto a infección pancreática, requerimientos


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Figura 2. Esquema del rescate del tratamiento antibiótico empírico de la peritonitis.PCR: proteína C reactiva; PCT: Pro-calcitonina. BLEE: B-lactamasas de espectroextendido. APA: antibiótico con actividad antispseudomónica. CGP: cocosgrampositivos, SIRS: Síntomas de respuesta inflamatoria sistémica.

Antibiótico previo

B-lactámicos (no

carbapenémicos)

Carbapenémicos Sin antifúngicosni criterios de

gravedad

Fluconazolcriterios degravedad

Carbapenémicosu otros

B-lactámicos

Rescate Carbapenemes otigeciclina+APA

Tigeciclina+APA Fluconazol Candina Tigeciclina +APA

Peritonitis

Reevaluación clínica (72-96h)

Incremento o peristencia de SIRS y/o PCR, PCT

Evaluación radiológica y adecuación del tratamiento antibiótico empírico

quirúrgicos y mortalidad, no se recomienda el uso rutinario de antibioterapiaprofiláctica en la pancreatitis aguda grave con o sin necrosis pancreática(21).De igual forma, tampoco se recomienda el uso de profilaxis antifúngica.

Infección de la necrosis pancreática y/o colecciones peripancreáticas(22)

(Figura 3)• Las colecciones líquidas agudas asintomáticas en paciente estable nodeben drenarse. Si se sospecha infección o hay una colección sintomática,realizar aspiración sin drenaje.

• Tratamiento antibiótico: carbapenem o piperacilina-tazobactam. Alter-nativas: ampicilina-sulbactam o ticarcilina-clavulánico.

Absceso pancreático(22)

• Drenaje percutáneo si aparece tras la cirugía y como tratamiento paliativoprevio a ésta en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

• Tratamiento antibiótico: carbapenem, piperacilina-tazobactam, ceftazi-dima o ceftriaxona + metronidazol. Alternativas: ampicilina-sulbactamo ticarcilina-clavulánico. Debe mantenerse hasta 5-7 días tras la retiradadel drenaje.


110

Figura 3. Infección de la necrosis pancreática y/o colecciones peripancreáticas.

*Necrosectomía + lavado, necrosectomía + laparostomía o necrosectomía + cierre temporal.

Sospecha de infección

PAAF diagnóstica dirigida por eco o TC

Cultivo negativo Cultivo positivo

Tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico

Si disfunción orgánica: Cirugía* Si alto riesgo: Drenaje percutáneo previo a la cirugía*


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Pseudoquiste pancreático(22)

• Asintomático: tratamiento conservador.• Sintomático: drenaje percutáneo. • Cirugía: origen biliar de la pancreatitis, difícil acceso para drenaje, falloterapéutico, localización adyacente al páncreas con presencia de necrosis,complicación post-drenaje percutáneo.

Si hay colangitis o ictericia obstructiva, se debe realizar CPRE en las primeras48-72h.La pancreatitis aguda grave con necrosis no infectada requiere cirugíacuando no hay respuesta al tratamiento en UCI durante 4-5 días.

Vía biliarLa infección biliar es una causa frecuente de infección intraabdominal,siendo difícil obtener un diagnóstico microbiológico debido a la dificultadpara obtener muestras de líquido biliar y la baja incidencia de hemocultivospositivos. La incidencia aumenta con la edad y las comorbilidades(23). Lamortalidad es de un 50%. La mayoría de las infecciones aparecen tras unprocedimiento invasivo, generalmente drenaje percutáneo, y generalmenteson infecciones polimicrobianas(24).La flora normalmente es estéril. En caso de obstrucción del colédoco, litiasisbiliar, anastomosis bilio-intestinal o procedimientos invasivos, puede colo-nizarse por enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp.), Enterococcus spp., P.aeruginosa, Bacteroides spp., Clostridium spp.El tratamiento debe mantenerse hasta la resolución de los signos clínicosde infección, incluyendo la normalización de la temperatura, leucocitosis yrecuperación de la función gastro-intestinal. En caso de persistencia du-rante más de 5-7 días de tratamiento se debe mantener el tratamiento ade-cuado, realizar pruebas diagnósticas (eco, TAC), y re-intervención.

Colecistitis agudaGeneralmente se trata de una enfermedad inflamatoria, no infecciosa. Encaso de sospecha de infección (clínica, hallazgos radiológicos) es necesariala cirugía urgente y administración de antibióticos (Tabla 8).

ColangitisLos cultivos de sangre son positivos en un 50% de los pacientes, reflejandoaquellos organismos que se cultivan en la bilis, siendo polimicrobianas un60%. Microorganismos: enterococos, enterobacterias (E. coli, Klebsiella), Pseu-domonas spp., Serratia, Proteus spp. y Bacteroides fragilis. En todos los pacientes se deben corregir los imbalances de fluidos y elec-trolitos, e iniciar antibioterapia de amplio espectro con una adecuada con-centración sanguínea. Antibioterapia: cefotaxima o cefepime + metronidazol, meropenem, imi-penem, doripenem, piperacilina-tazobactam, tigeciclina, ciprofloxacino +metronidazol. En caso de colangitis secundaria a endoscopia debe cubrirseP. aeruginosa. Se debe realizar CPRE en las primeras 48-72 h, y colecistectomía tras la re-solución del episodio agudo.

Absceso hepáticoPatógenos: enterobacterias (E. coli, Klebsiella), enterococos y Bacteroidesfragilis.


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Tabla 8. Tratamiento de la colecistitis aguda.

Tratamiento antibiótico Tratamiento quirúrgico

Colecistitis Amoxicilina-clavulánico, cefotaxima, Colecistectomía laparoscópica en 48-72h.calculosa ertapenem, ampicilina-sulbactam

Colecistitis Cefotaxima o cefuroxima+ metronidazol, Colecistectomía urgenteenfisematosa ertapenem, piperacilina-tazobactam,

tigeciclina

Colecistitis Cefotaxima + metronidazol, ertapenem, Colecistectomía urgentegangrenosa piperacilina-tazobactam, tigeciclina

Colecistitis Carbapenem + glucopéptido Colecistectomía urgente acalculosa ± fluconazol (percutánea en pacientes críticos)

Tratamiento: cefotaxima o ceftriaxona + metronidazol, piperacilina-tazo-bactam, meropenem, imipenem, doripenem, tigeciclina. Alternativa: cipro-floxacino o levofloxacino + metronidazol o clindamicina. Absceso amebiano: metronidazol ± iodoquinol.Requiere drenaje percutáneo en caso de sepsis grave o shock séptico,tamaño > 5 cm, o ausencia de respuesta al tratamiento correcto tras3-5 días.

Absceso esplénicoMicroorganismos: S. aureus, enterococos, Salmonella spp. y E. coli.Tratamiento: cefotaxima o ceftriaxona + metronidazol, piperacilina-tazo-bactam, meropenem, imipenem, doripenem, ertapenem.

Apendicitis agudaEs la causa más frecuente de abdomen agudo que requiere cirugía, conuna mortalidad del 0,25%. Se han realizado múltiples estudios con el finde determinar la eficacia del uso de antibióticos perioperatorios para dis-minuir la infección quirúrgica, la mayoría de los cuales apoyan el uso deuna dosis preoperatoria de cefalosporinas de 2ª generación en la apendicitisno perforada, gangrenosa y perforada(25). El tratamiento estándar de la apendicitis aguda es la apendicectomía precozpara evitar la perforación. En los últimos años ha aumentado el interés enel tratamiento antibiótico como tratamiento primario sin cirugía. Se realizóun metaanálisis(26) con el objetivo de comparar la eficacia del tratamientoantibiótico versus tratamiento quirúrgico sin obtener resultados concluyen-tes, por lo que, hoy por hoy, el tratamiento de elección sigue siendo laapendicectomía.En pacientes seleccionados con sospecha de apendicitis no complicada po-dría utilizarse la antibioterapia como tratamiento primario (Tabla 9).La apendicitis perforada (complicada) generalmente se trata con un cursovariable de antibióticos postquirúrgicos (Tabla 9) aunque la duración de laantibioterapia y los beneficios no se han demostrado en ensayos clínicoscontrolados randomizados. En caso de peritonitis utilizar antibioterapia de amplio espectro (Tabla 9).


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DiverticulitisLa causa de la enfermedad diverticular no está establecida, pero estudiosepidemiológicos han demostrado asociación entre la diverticulosis y la dietapobre en fibra y rica en carbohidratos refinados; otros factores asociadosson la inactividad física, estreñimiento, obesidad, tabaquismo, y trata-miento con AINE.La prevalencia se incrementa con la edad en un rango aproximado desdeun 10% en < 40 años hasta un 50-70% en ≥ 80 años. Afecta al sigma ycolon descendente en un 90% de los casos.Los microorganismosmás frecuentemente aislados son los anaerobios (Bac-teroides, Peptostreptococcus, Clostridium, y Fusobacterium spp.); los aero-bios Gramnegativos, especialmente E. coli, y los grampositivos facultativos,tales como Streptococcus, también son cultivados con frecuencia.La clasificación se basa en los criterios de Hinchey en función de los hallaz-gos del TC (Tabla 10).La mayoría de los pacientes pueden ser tratados ambulatoriamente con an-tibioterapia durante 7-10 días. La hospitalización está indicada en pacientescon mala tolerancia oral, dolor que requiere narcóticos, si los síntomas no

Tabla 9. Tratamiento antibiótico de la apendicitis aguda.

Apendicitis no complicada – Cefotaxima iv + metronidazol iv 24 horas, seguido deciprofloxacino vo + metronidazol vo 10 días

– Cefotaxima iv + tinidazol iv 48 horas, seguido deofloxacino vo + tinidazol vo 10 días

Apendicitis perforada (complicada) – Cefalosporinas de 3ª o 4ª generación + metronidazol– Aminoglucósidos + metronidazol– Aztreonam + metronidazol– Quinolonas de 2ª generación (norfloxacino, ciprofloxacino,

ofloxacino) + metronidazol

Peritonitis – Meropenem– Imipenem– Doripenem– Piperacilina-tazobactam– Tigeciclina

desaparecen después de un tratamiento adecuado, o en caso de compli-cación. El tratamiento incluye dieta absoluta, colocación de SNG, y anti-bioterapia intravenosa (Tabla 11)(27).

Si en 2-3 días no hay mejoría del dolor, descenso de la fiebre y la leuco-citosis, o si la exploración clínica revela nuevos hallazgos o evidencia em-peoramiento, se debe repetir el TC.En caso de diverticulitis complicada con un absceso, si éste es ≤ 4 cm sinperitonitis pueden tratarse con reposo intestinal y antibioterapia. Si es > 4cm está indicado el drenaje percutáneo guiado por TC.Las indicaciones de la intervención y de cuándo hay que realizarla están de-terminadas por la gravedad de la enfermedad, debiendo tener en cuentaotros factores como la edad y las comorbilidades. El tratamiento quirúrgicodebería limitarse a los pacientes cuyos síntomas persisten tras el tratamiento


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Tabla 10. Estadios de Hinchey de la diverticulitis.

Estadio Hallazgos TC

1 Absceso mesentérico o pericólico pequeño

2 Absceso grande, generalmente confinado a la pelvis

3 Ruptura de un absceso peridiverticular que causa peritonitis purulenta

4 Ruptura de un divertículo en la cavidad libre peritoneal con contaminación fecal

Tabla 11. Pautas de tratamiento antibiótico de la diverticulitis.

Via oral 1. Metronidazol (500 mg/6-8 h) + ciprofloxacino (500-750 mg/12 h)2. Metronidazol (500 mg/6-8 h) + trimetroprim-sulfametoxazol (160 mg/12 h)3. Amoxicilina-clavulánico (875 mg/12 h)

Via intravenosa 1. Metronidazol (500 mg/6-8 h) + ciprofloxacino (400 mg/8 h)2. Metronidazol (500 mg/6-8 h) + cefalosporinas de 3ª G. (ej. ceftriaxona 2 g/24 h)3. Betalactámico con inhibidor de betalactamasas (ej. ampicilina-sulbactam 3 g/6 h)

conservador. Los pacientes < 50 años y aquellos con múltiples comorbili-dades tienen más recurrencias y pueden requerir intervención. Los pacientesen estadios 1 y 2 pueden ser tratados mediante cirugía laparoscópica.Las indicaciones de cirugía urgente son peritonitis generalizada, sepsis nocontrolada, perforación visceral no contenida, presencia de un abscesomayor de 4 cm no drenable (inaccesible), no mejoría o deterioro tras 3 díasde tratamiento médico.Dentro del tratamiento médico se incluyen las nuevas terapias con amino-salicilatos y probióticos(28).

REFLEXIONES Para mejorar el pronóstico de los pacientes con IIA grave es preciso aplicarlos conceptos que se han demostrado eficaces en el tratamiento de la sepsisgrave como son la detección y el drenaje precoz del foco, así como la ad-ministración precoz del tratamiento antibiótico. Además, se necesita con-trolar y disminuir el inóculo bacteriano de la forma más eficaz, en funcióndel tipo de IIA y del estado del paciente. La aplicación de estos principiosbásicos debe de acompañarse, además, de la adecuación del tratamientoantibiótico en función de la gravedad y de la tasa de resistencias sospecha-das en el ámbito en el que se ha iniciado la IIA. El tratamiento antibióticono será del todo adecuado si no se toma en consideración su duración pararetardar la aparición de nuevas resistencias.

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INFECCIONES POSTQUIRÚRGICAS

8

Mercedes Nieto y Pilar Luque

INTRODUCCIÓNLas infecciones de la herida quirúrgica son la segunda causa más frecuentede infección nosocomial. Aunque habitualmente sólo afectan a la zonade la incisión, también pueden extenderse a los tejidos y estructuras pro-fundas subyacentes por lo que, en conjunto, actualmente se las denominaInfecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ).Las ISQ complican aproximadamente un 3% del total de intervenciones qui-rúrgicas, llegando hasta un 20% en el caso de postoperatorios de cirugíaabdominal urgente.Se acompañan de una sustancial morbilidad y mortalidad(1), alargan la es-tancia hospitalaria en una media de 7-10 días, incrementan los costes y,en el caso de las profundas, se acompañan de una mortalidad elevada(hasta un 70% en el caso de las mediastinitis postcirugía cardiaca).

DEFINICIONESEn la actualidad las definiciones, los criterios diagnósticos, el método de su-pervisión y las medidas de prevención de las ISQ dictadas por el CDC (Centersfor Disease Control and Prevention), están aceptadas universalmente(2,3).Se define ISQ como aquella que ocurre en alguna parte del campo opera-torio en los primeros treinta días después de una intervención quirúrgica(un año en el caso de que se haya implantado cualquier material protésico)(Tabla 1).Las ISQ se clasifican como superficiales, cuando sólo afectan a piel y tejidocelular subcutáneo en la zona de la incisión, profundas, cuando afectan atejidos profundos tales como fascias y músculo, y de órgano y/o espacio,en las que puede afectarse cualquier estructura de la cavidad anatómicaabierta o manipulada durante el procedimiento quirúrgico (abscesos intra-


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peritoneales tras cirugía abdominal, meningitis tras neurocirugía electiva,empiema tras cirugía torácica o mediastinitis tras cirugía cardíaca).Aproximadamente dos tercios de las ISQ son infecciones superficiales o pro-fundas de la herida quirúrgica y el tercio restante son infecciones de ór-gano/espacio.

FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE LAS ISQ El riesgo de desarrollar una ISQ viene determinado por la interacción deuna serie de factores en relación con la naturaleza del procedimiento, ladestreza del cirujano y las características clínicas del paciente. Únicamentese puede considerar como factor de riesgo a aquellas variables que tienenuna relación independiente y significativa con el desarrollo de una ISQ, as-pecto que no se tiene en cuenta en todas las referencias bibliográficas. Elconocimiento de dichos factores de riesgo permite estratificar adecuada-mente las distintas intervenciones que se realizan, lo que permite controlarlas infecciones de una forma más racional. También facilita la adopción demedidas preventivas de la ISQ que irán dirigidas a disminuir la posibilidadde contaminación del sitio quirúrgico (medidas de asepsia y antisepsia), amejorar el estado general o local del paciente o a evitar la transformaciónde la contaminación en infección (profilaxis antibiótica). Aunque se han utilizado diversos modelos para estratificar y predecir elriesgo de padecer una ISQ tras una intervención, actualmente la escalamejor validada y la mas utilizada es la del National Nosocomial InfectionsSurveillance System (NNIS)(4) (Tabla 2). La escala NNIS estratifica a los pa-

Tabla 1. Clasificación de las ISQ.

Superficiales Sólo afectan a piel y tejido celular subcutáneo en la zona de la incisión

Profundas Afectan a tejidos profundos tales como fascias y músculo

De órgano y/o espacio Puede afectarse cualquier estructura de la cavidad anatómica abierta o manipu-lada durante el procedimiento quirúrgico

Aproximadamente dos tercios de las ISQ son infecciones superficiales o profundas de la herida quirúrgica y el tercio restante son infeccionesde órgano/espacio.

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Infecciones postquirúrgicas

cientes en cuatro niveles de riesgo dependiendo del tipo de intervención,cirugía contaminada o sucia (según la clasificación de los CDC de las heridasen limpias, limpias-contaminadas, contaminadas y sucias), de la puntuaciónpreoperatoria ASA 3, 4 ó 5 y de la prolongación del tiempo quirúrgico (porencima del percentil 75 para un procedimiento dado).Se adjudica un punto para cada uno de los anteriores apartados si estánpresentes y cero si no lo están. La aplicación de esta escala determina unatasa de infección variable, que se actualiza periódicamente, y que será di-ferente en función del tipo de cirugía y de si no existen factores de riesgoo existen uno, dos o tres. Por ejemplo, para un by-pass coronario, el riesgode infección va desde un 1,25%, si no hay factores de riesgo, a un 9,76%si el enfermo tiene tres factores.

ETIOPATOGENIA La patogenia es compleja y multifactorial, siendo el resultado de la inter -acción entre el estado del paciente (situación nutricional e inmunológica),las condiciones locales de la herida (adecuada perfusión local de los tejidosafectados) y los microorganismos que la colonizan (virulencia y tamaño delinóculo).

Tabla 2. Esquema explicativo de la escala de estratificación y predicción de riesgo deISQ de la NNIS.

Factor de riesgo Presente Ausente

Cirugía contaminada o sucia (según la clasificación de los CDC de las heridas en limpias, limpias-contaminadas, contaminadas y sucias) 1 0

Puntuación preoperatoria ASA 3, 4 o 5 1 0

Prolongación del tiempo quirúrgico (por encima del percentil 75 para un procedimiento dado) 1 0

La aplicación de esta escala determina una tasa de infección variable, que se actualiza periódicamente, y que será diferente en funcióndel tipo de cirugía y de si no existen factores de riesgo o existen uno, dos o tres. Ej.: by-pass coronario, riesgo de infección va desde1,25%, si no hay factores de riesgo, a 9,76% si el enfermo tiene tres factores.

• La ISQ es causada por los microorganismos que penetran en la herida qui-rúrgica en el momento de la intervención. El principal reservorio es la floraendógena del paciente. Se establece que a partir de 105 microorganismospor gramo de tejido, la probabilidad de que se presente una ISQ aumentade una forma significativa. Este riesgo es todavía mayor y la cantidad deinóculo necesaria menor, cuando existen cuerpos extraños dentro de laherida, incluidos los puntos de sutura, material protésico, mallas, etc.

• Otras posibles fuentes son la invasión hematógena a partir de otro pro-ceso infeccioso del paciente alejado del sitio quirúrgico o la contamina-ción exógena a partir del personal de quirófano, del instrumentalquirúrgico o del propio quirófano.

El tipo de germen causante de la ISQ será diferente según cuál sea su origen(Tabla 3). Cuando la infección surge por contaminación exógena o endó-


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Tabla 3. Agentes etiológicos según área quirúrgica.

Localización Patogeno más frecuente

Cirugía pulmonar Pseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureusEnterobacterias

Cirugía cardiaca Staphylococcus aureusStaphylococcus coagulasa negativoPseudomonas aeruginosaEnterobacteriasMycoplasma pneumoniae

Cirugía bilio-pancreática EnterobacteriasFlora anaerobia mixtaStaphylococcus aureusEnterococcus spp.Candida spp.

Cirugía colónica Flora anaerobia mixtaEnterobacteriasCandida spp.

gena a partir de la piel del propio paciente, los gérmenes más frecuentessuelen ser los cocos grampositivos. Si surge por contaminación desde eltubo digestivo del propio paciente, son más frecuentes los bacilos Gram-negativos y los anaerobios. Habitualmente, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis (o es-tafilococos coagulasa negativos) son los causantes de las infecciones super-ficiales (más del 50% de los casos), mientras que los bacilos Gramnegativos(Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterspp., Proteus spp.), Enterococcus spp. y los anaerobios (Bacteroides delgrupo fragilis) son los responsables de las infecciones profundas, cuando seprocede a la apertura de un órgano de la cavidad abdominal.En los últimos años nos enfrentamos a un aumento progresivo y muy pre-ocupante de gérmenes multirresistentes como S. aureus resistente a meti-cilina (SARM), E. coli y Klebsiella productores de betalactamasas de espectroextendido (BLEEs), P. aeruginosa productora de carbapenemasas, etc. En las dos últimas décadas estamos asistiendo además a un incremento delas infecciones candidiásicas postoperatorias, particularmente en cirugíaabdominal, con un porcentaje cada vez mayor de Candida no albicans, conlos problemas terapéuticos y diagnósticos que ello conlleva.

TRATAMIENTO GENERAL ISQ SUPERFICIAL Y PROFUNDAEl diagnóstico de la infección de la herida quirúrgica se basa en las mani-festaciones clínicas (fiebre postoperatoria, signos inflamatorios locales oexudación espontánea), en la exploración de la herida y en la punción-as-piración con aguja fina.• Siempre es preciso realizar drenaje y desbridamiento de la herida infec-tada, que variará entre apertura y limpieza de la zona afectada, en casode infecciones de herida superficiales, hasta desbridamiento quirúrgicourgente y agresivo en las infecciones profundas graves necrotizantes.

• La Tabla 4 muestra una síntesis de los factores a tener en cuenta en eltratamiento empírico de la ISQ. El uso empírico de antibióticos dependeráde la repercusión sistémica, de las comorbilidades del paciente, de la exis-tencia de prótesis o material extraño (mallas) y de la profundidad de lainfección (siempre en infecciones profundas necrotizantes).

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124

La elección del antibiótico dependerá del tipo de cirugía (limpia, lim-pia-contaminada, contaminada y sucia) y de la repercusión sisté-mica(5,6).Debe considerarse el tratamiento empírico frente a SARM en las si-guientes circunstancias: si existe riesgo de colonización por este micro-organismo (estancia hospitalaria previa > 4 días, ingresos hospitalarioso uso de antibióticos en el último año, prevalencia de cepas meticilin-R en el centro > 15%), si la infección puede afectar al resultado de lacirugía o la función del órgano intervenido, y si el paciente tiene crite-rios de sepsis grave (SRIS + hipotensión o APACHE>15).

Actualmente linezolid, daptomicina y tigeciclina tienen la indicación apro-bada para su uso en este contexto, mostrando todos ellos mejor perfilfarmacocinético y mayor seguridad (mejor penetración tisular, no toxici-dad renal) que vancomicina. Con la elevación progresiva de las CMIs de

Tabla 4. Tratamiento empírico de la ISQ.

Factores condicionantes del tratamiento empírico

• Repercusión sistémica• Comorbilidad• Prótesis o material extraño

(mallas)• Profundidad de la infección

(siempre en infecciones profun-das necrotizantes)

Factores condicionantes de laelección de antibiótico

• Tipo de cirugía - Limpia- Limpia-contaminada- Contaminada - Sucia

• Repercusión sistémica

Circunstancias donde considerartratamiento empírico frente aSARM

• Riesgo de colonización porSARM- Estancia hospitalaria previa> 4 días

- Ingresos hospitalarios o usode antibióticos en el últimoaño

- Prevalencia de cepas metici-lin-R en el centro > 15%

• Si la infección puede afectar alresultado de la cirugía o la fun-ción del órgano intervenido

• Si el paciente tiene criterios desepsis grave (SRIS + hipoten-sión o APACHE>15)

vancomicina frente a SARM, por la aparición de cepas heterorresisten-tes(7), con peor evolución clínica cuando son tratados con vancomicina(CMI>1), opinamos que se debe desaconsejar el uso empírico de vanco-micina, hasta no disponer de CMI, en infecciones con sospecha de SARM,sobre todo si la repercusión sistémica es severa y/o las consecuencias dela infección muy serias (recambio valvular, por ejemplo).

Antibioterapia empírica Cirugía limpia sin repercusión sistémica grave: Cloxacilina, cefazolina o clindamicinaCon factores de riesgo*: linezolid, daptomicina

Cirugia limpia-contaminada, contaminada y sucia y/o repercusiónsistémica grave:• (Piperacilina-tazobactam/imipenem, meropenem/cefalosporinas 3º o 4ªgeneración + metronidazol)± linezolid/daptomicina*.

• Tigeciclina + (betalactámico antipseudomónico/aminoglucósido)

*Factores de riesgo de colonización por SARM y/o riesgo de complicaciones graves (Cirugía Car-diaca, Neurocirugía o implantación material protésico en cirugía cardiovascular).

INFECCIÓN DE ÓRGANO/ESPACIO TRAS CIRUGÍA ABDOMINALLas infecciones de órgano/espacio tras cirugía abdominal son una de lascomplicaciones más temidas y causantes de morbimortalidad, con unamortalidad > 50% en el caso de las peritonitis postoperatorias que re-quieren ingreso en UCI(8). En este apartado nos referiremos al tratamientoempírico de las infecciones de órgano/espacio, dado que el diagnósticoy tratamiento de las infecciones superficiales y profundas de herida qui-rúrgica queda englobado en el apartado anterior.Tras cirugía abdominal las infecciones de órgano/espacio se manifiestanfundamentalmente de dos formas: abscesos y peritonitis.

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Cómo se produceLa infección se produce de forma primaria por contaminación de la cavidaddurante la apertura de una víscera hueca o daño inadvertido a la pared in-testinal durante el procedimiento o bien, en un segundo tiempo, por de-hiscencia de anastomosis, siendo este último el mecanismo patogénico máscomún. Se produce una siembra de la flora endógena del tracto digestivoen la cavidad abdominal (Tabla 5). Esta flora es enormemente compleja yvaría a lo largo del tracto gastrointestinal. En el individuo sano el estómagoy duodeno son normalmente estériles o escasamente colonizados por gér-menes grampositivos, Lactobacillus spp. y, ocasionalmente, Candida spp.La variedad y densidad de esta flora va aumentando en tractos mas distalesy en el intestino delgado proximal aparecen además gérmenes Gramnega-tivos; en los tramos distales de intestino delgado y colon aparecen bacilosanaerobios y anaerobios facultativos que son los que predominan en colondistal y recto. En modelos animales se ha comprobado que los diferentesgrupos de microorganismos contribuyen de una forma diferente a la pato-génesis de la infección, estando más relacionados los bacilos Gramnegati-vos con la letalidad aguda y los anaerobios con la formación de abscesos.Se trata habitualmente de infecciones polimicrobianas. En conjunto, el ger-men más frecuentemente implicado sigue siendo E. coli (32-61% de los


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Tabla 5. Flora endógena del tubo digestivo.

Estómago Estéril o escasamente colonizado por grampositivos, Lactobacillus spp. y, ocasionalmente, Candida spp.

Duodeno Estéril o escasamente colonizado por grampositivos, Lactobacillus spp. y, ocasionalmente, Candida spp.

Intestino delgado proximal Además gérmenes Gramnegativos

Intestino delgado distal y colon Aparecen bacilos anaerobios y anaerobios facultativos

Colon distal y recto Predominio de bacilos anaerobios y anaerobios facultativos

En modelos animales se ha comprobado que los diferentes grupos de microorganismos contribuyen de una forma diferente a la patogénesisde la infección, estando más relacionados los bacilos Gramnegativos con la letalidad aguda y los anaerobios con la formación de abscesos.

aislamientos), seguido de Bacteroides spp. (25-80%), Enterobacter spp. (8-26%), y Enteroccocus spp. (18-24%).

DiagnósticoEl diagnóstico precisa de un alto grado de sospecha ya que los signos derespuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y dolor son una respuesta fisiológicanormal del postoperatorio y por otro lado la ausencia de clínica focal (dolor,peritonismo) no excluye el diagnóstico. La prolongación más allá de 48-72horas de signos de SRIS o su aparición de novo pasado el tercer día obligaa excluir el foco abdominal como causa de sepsis(9). En este contexto el goldstandard diagnóstico es la TC abdominal.

TratamientoEl tratamiento consiste en la aplicación precoz de medias de reanimacióny soporte orgánico, antibioterapia empírica de amplio espectro y controldel foco(10).Los tres principios cardinales del control del foco son: drenaje de las co-lecciones líquidas infectadas, desbridamiento de tejidos infectados con re-tirada de material protésico y cuerpos extraños y restauración de laanatomía y funcionalidad del órganos; este último apartado, por lo generaly si se puede, es preferible posponerlo para un segundo tiempo quirúrgicouna vez superada la infección. La mayoría de las recomendaciones o guías de tratamiento(11-13) de la in-fección intraabdominal están de acuerdo en la necesidad de tratamientoempírico con antibióticos de amplio espectro cuando hay riesgo de fracasoterapéutico. Se han identificado una serie de factores asociados a una malaevolución como son:• Gravedad de la infección: sepsis grave/shock séptico.• Tratamientos antibióticos previos.• Comorbilidades importantes: malnutrición, EPOC, diabetes, inmunosu-presión, trasplante de órganos sólido (TOS); insuficiencia renal crónica,cirrosis hepática.

• Infección por gérmenes multirresistentes: en la actualidad las causas demala evolución de la infección intrabdominal radican en las infecciones

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por bacterias Gram-negativas resistentes a betalactámicos (en especialpor �-lactamasas del tipo AmpC o BLEE en E. coli, K. pneumoniae y Ente-robacter spp., con una frecuencia de hasta un 25% de E. coli resistentea amoxicilina-clavulánico en aislamientos de origen peritoneal), Entero-coccus spp. resistente a los betalactámicos, SARM, P. aeruginosa multi-resistente. Los factores de riesgo específicos para cada uno de dichosgérmenes se especifican en la Tabla 6.


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Tabla 6. Factores de riesgo de ISQ para determinados microorganismos.

PATÓGENO Factores de riesgo

BLEE - Estancia hospitalaria prolongada- AB previos: cefalosporinas de 3ª G, quinolonas, carbapenémicos,betalactámicos + inh. betalactamasas, aminoglucósidos

- Trasplante órgano sólido, corticoides, obstrucción biliar, infección urinariaprevia, diabetes, insuficiencia renal y/o hepática

Pseudomonas aeruginosa - Tratamiento antibiótico previo- Neutropenia- Foco biliopancreático

SAMR - Estancias prolongadas en el hospital- Tratamientos antimicrobianos previos- Estancia en UCI- Procedimientos invasores- Edad avanzada o recién nacidos- Ingreso previo en hospital- Diabetes mellitus- Hemodiálisis

Enterococcus spp. - Inmunosuprimidos/receptores de un trasplante de órgano sólido- Tratamiento de rescate (preferentemente si han recibido cefalosporinas)- Valvulopatía u otro factor de riesgo de endocarditis- Infección intraabdominal grave de origen colónico o postoperatoria

Candida spp - Foco gastroduodenal- Levaduras en tinción Gram de líquido peritoneal y Candida score ≥ 3

En cuanto a la infección fúngica, el aislamiento de Candida spp. en el peritoneo(cultivo positivo en cavidad u órgano estéril) debe considerarse una candidiasisinvasora, con indicación de tratamiento antifúngico. Candida albicans es la es-pecie más frecuentemente aislada (63%), seguida por C. Parapsilosis (17%),C. tropicalis (17%), C. glabrata y C. krusei (menos del 10% las dos últimas).

Pautas de antibioterapia empírica tras cirugía abdominal (Ver tabla 7)Infección de órgano/espacio postoperatoria sin factores de riesgo de malaevolución• Piperacilina/tazobactam• Tigeciclina* • Ertapenem *(si hay riesgo bajo de infección enterocócica)- Cefalosporina de 3ª o 4ª generación (si hay riesgo bajo de infecciónenterocócica) + Metronidazol.

*Existe escasa experiencia publicada en pacientes graves por lo que es preferible cualquiera de lasotras opciones.

Con factores de riesgo de mala evolución• Meropenem, imipenem o doripenem.• Como alternativa podría emplearse, aunque no se dispone de ensayo clí-nico hasta el momento en paciente grave: tigeciclinaa + AB antipseu-domónico si riesgo de infección por Pseudomonas.

• Debe contemplarse la administración de colistina en aquellos pacientestratados previamente con un antibiótico antipseudomónico y que pre-senten persistencia o recidiva de la infección intraabdominal.- En pacientes con tratamiento antibiótico prolongado (mas allá de laprofilaxis antibiótica en la cirugía), estancia hospitalaria prolongada ycon sepsis severa/shock séptico: añadir cobertura para cocos grampo-sitivos meticilin resistentes: daptomicina o linezolid.

- En cualquiera de los casos añadir antifúngico si factores de riesgo paraCandida spp. (Tabla 6) o Candida score ≥ 3.

- Paciente no grave y no uso de azoles previamente: fluconazol.- Pacientes con uso previo de azoles, epidemiología local prevalente para can-didas resistentes a azoles y/o sepsis severa/shock séptico: equinocandinas.

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ISQ TRAS CIRUGÍA CARDIO-TORÁCICALos datos publicados sobre la prevalencia de infecciones en estos pacientesson escasos y los criterios de ISQ en los estudios no siempre son homogé-neos. Aunque representan menos de la tercera parte de las ISQ, se asociana más del 90% de la mortalidad por esta causa, cuando se trata de unamediastinitis.


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Tabla 7. Tratamiento empírico de ISQ de órgano/espacio.

Tipo de cirugía Tratamiento empírico Dosis

CardiotorácicaDaptomicina 6 mg/kg/díaoLinezolid 600 mg/12 h+Carbapenem: imp/mrp 1 g/6-8 hoPipera-tazobactam 4 g/6 h

Abdominalsin factores de riesgo Piperacilina/tazobactam 4 g/6 hde mala evolución Tigeciclina 100 mg inicio; 50 mg/12 h

Ertapenem1 1g/12 h dosis máx de 1 g/12 h Cefalosporina 3ª o 4ª 2 + metronidazol En función de cefalosporina ele-

gida, 750 mg/8-12 h

Abdominal - Meropenem, imipenem o doripenem (ver dosis previa) con factores de mala - Tigeciclina3+ antipseudomónicoevolución +

daptomicina4 o linezolid4

+antifúngico5 según elección

1. Si existe riesgo bajo de infección enterocócica (Véase tabla 6).2. Si existe riesgo bajo de infección enterocócica.3. De elección en alérgicos.4. Si existe tratamiento antibiótico previo, estancia hospitalaria prolongada y con sepsis severa/shock séptico.5. Si existen factores de riesgo para Candida (Véase tabla 6): equinocandinas en pacientes con sepsis grave o shock séptico y en aquellos

que han recibido previamente fluconazol.

Recientemente, un estudio multicéntrico europeo(14), realizado en unida-des de cuidados intensivos (UCI) con pacientes intervenidos de cirugíacardíaca recoge una prevalencia de infección del 26,8% (2,2% de ISQ y0,9% de mediastinitis postoperatoria). Su incidencia oscila entre 0,4% y5%. En el caso de la mediastinitis postquirúrgica, presenta una incidenciade 1-2% o, más aún en el trasplante cardíaco, (2,5-7,5%) o en pacientescon asistencia ventricular. Es posible, incluso, que estas cifras infravalorenla realidad, puesto que en muchos casos el diagnóstico se realiza fuerade la UCI, incluso después del alta hospitalaria, siendo causa frecuentede reingreso.

Etiopatogenia y factores de riesgoEl factor más importante es la contaminación intraoperatoria de la heridapor inoculación directa de flora endógena del paciente, de ahí que los pa-tógenos causales más comunes sean Staphylococcus aureus y diferentesespecies de Staphylococcus coagulasa-negativo (SCN). Otros factores preoperatorios y perioperatorios que intervienen son la co-lonización de la piel por microorganismos potencialmente patógenos o al-tamente resistentes; la interrupción del aporte sanguíneo al esternón ytejidos adyacentes durante la cirugía; el traumatismo tisular por electro-cauterización; y la dehiscencia precoz de la herida quirúrgica. Aunquemenos frecuente, también puede tener un mecanismo exógeno por con-taminación del sitio quirúrgico por flora ambiental o del personal en el qui-rófano y más raramente por instrumental o soluciones contaminadas.Desde el punto de vista microbiológico la mayoría son infecciones mono-microbianas (83%), con aislamiento bacteriano en el cultivo de líquido, te-jido mediastínico o en sangre. En un estudio prospectivo(15) con 316pacientes con mediastinitis, el agente causal más frecuente fue S. aureussensible a meticilina (SASM, 45%), encontrándose S. aureus resistente ameticilina (SARM) en el 16% de los aislamientos, bacilos Gramnegativos enel 17%, SCN en el 13% y diversos estreptococos en un 5%. Estas frecuencias pueden variar de unos centros a otros dependiendo de laflora local predominante. Raramente pueden deberse a otros microorga-nismos, como hongos, Legionella spp., Mycoplasma spp. o Nocardia spp.

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Múltiples factores de riesgo han sido identificados en diferentes estudiosrelacionados con la presencia de mediastinitis postoperatoria o empiemastras cirugía torácica(16), persistiendo la controversia sobre cuál o cuáles sonfactores predictivos independientes.Recientemente, un estudio prospectivo(17) ha comparado puntuaciones deriesgo de infección encontrando que el Euroscore y el Score de la Sociedadde Cirugía Torácica son mejores que el NNIS y muestran una excelente dis-criminación de riesgo de infección, incluso de mortalidad precoz y tardía. También se han analizado mediante análisis multivariado los factores deriesgo de mediastinitis para determinados microorganismos como SARM,encontrándose como factores independientes: diabetes (OR 2,86); sexo fe-menino (OR 2,7); y edad > 70 años (OR 3,4). Por el contrario, la obesidadfue el único factor independiente para la infección por SASM. En este es-tudio la mortalidad por SAMR es once veces mayor que para SAMS(18).

DiagnósticoSe basa en un análisis de los datos clínicos y la obtención de muestras ade-cuadas para estudio microbiológico.

Diagnóstico clínicoLa mediastinitis postoperatoria puede tener un curso clínico subagudo ofulminante (Tabla 8). Se sospecha ante un cuadro de fiebre, taquicardia,dolor torácico o inestabilidad parcial o total esternal con signos de infecciónde herida y presencia de exudado purulento. En estos casos el diagnósticoofrece pocas dudas. Sin embargo, no es raro encontrar dehiscencias apa-rentemente “asépticas”, o pacientes con cuadro febril e incluso bacteriemiadespués de una cirugía cardiotorácica, sin evidencia de foco, en el quesiempre hay que descartar que se trate de una ISQ.Por lo general, las manifestaciones locales son las primeras en aparecer osiguen en pocos días al cuadro general. No es fácil distinguir entre infecciónsuperficial e infección esternal profunda asociada a mediastinitis aunque,en general, en este último caso los signos sistémicos son más frecuentes yaparece bacteriemia en un 50% de los casos. En pacientes que debutan sinevidencia de signos locales, el diagnóstico precoz es particularmente difícil


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y requiere un elevado índice de sospecha. En estas ocasiones, pueden serútiles las pruebas de imagen. La más utilizada es la tomografía computari-zada (TC), y aunque los hallazgos son de difícil interpretación en el posto-peratorio inmediato (especificidad < 33%), a partir del día 14, lasensibilidad y especificidad de la TC es muy elevada.

Diagnóstico microbiológicoPara el diagnóstico etiológico es importante recordar que la rentabilidadde los cultivos desciende de forma muy significativa si se obtienen cuandolos pacientes han recibido previamente antimicrobianos (Tabla 8). Los he-mocultivos nos ofrecen un diagnóstico muy fiable y deben solicitarse siem-pre que se sospeche la existencia de mediastinitis postquirúrgica, aunqueel paciente no presente fiebre. Como la implicación de los SCN es frecuente,es recomendable extraer tres series de hemocultivos para poder evaluar supapel patogénico, que exige un aislamiento repetido. Es preciso también contar con una muestra local para cultivo, a ser posibleobtenida mediante punción en condiciones de esterilidad (o en quirófano).

Tabla 8. Diagnóstico de la ISQ tras cirugía cardio-torácica.

Diagnóstico clínico - Fiebre- Taquicardia- Dolor torácico- Inestabilidad parcial o total esternal con signos de infección de heridao presencia de exudado purulento

- Pueden encontrarse dehiscencias aparentemente “asépticas” opacientes con cuadro febril e incluso bacteriemia, sin evidencia de foco

Diagnóstico microbiológico - Hemocultivos- Solicitar ante sospecha, aunque no haya fiebre- Extraer 3 series para evaluar SCN (exige aislamiento repetido)- Muestra local obtenida por punción estéril (o en quirófano)- Esternón no dehiscente: punción subxifoidea o transesternal- Herida abierta: muestra con aspiración profunda o torunda con mediode transporte. Las muestras pueden inocularse en frascos dehemocultivo: mayor rentabilidad diagnóstica

En pacientes con esternón no dehiscente se recomienda la punción subxi-foidea o la punción transesternal. Cuando la herida esté abierta, se obten-drá una muestra con aspiración profunda o mediante torunda con mediode transporte, que debe remitirse rápidamente al Servicio de Microbiología.Las colecciones pueden también inocularse en frascos de hemocultivos paraincrementar su rentabilidad diagnóstica.Podemos aplicar lo anteriormente mencionado a los empiemas que puedenaparecer después de la cirugía torácica.

TratamientoTras la obtención de las muestras para diagnóstico etiológico, debe instau-rarse el tratamiento antibiótico lo más precozmente posible, utilizando fár-macos activos frente a los patógenos más frecuentemente implicados y conuna farmacocinética más óptima puesto que estas infecciones afectan áreascon mala vascularización, con tejidos desvitalizados que dificultan la pene-tración del antibiótico. La importancia de un tratamiento empírico óptimo tiene repercusionespronósticas considerables como se muestra en un reciente estudio en unhospital americano(19): un tratamiento antibiótico inicial inapropiado in-crementa la mortalidad tres veces y 5,7 días la hospitalización con un costeadicional de 5.285 dólares. Debemos tener en cuenta los agentes etiológicos más frecuentes y que aveces son polimicrobianas. Por ello el tratamiento empírico inicial debe darcobertura para cocos grampositivos y bacilos Gramnegativos (Tabla 3). Dadoque S. aureus es el agente etiológico más frecuente en ISQ, el incrementodel SAMR en algunas UCI, así como la frecuencia de los SCN, la gran mayoríaresistentes a meticilina, hace que el tratamiento empírico deba incluir siem-pre un antibiótico activo frente a estos microorganismos. No hay que olvidarque los Gramnegativos (Pseudomonas spp. sobre todo en cirugía torácica,y microorganismos productores de b-lactamasas de espectro extendido[BLEE]) suponen también un porcentaje significativo en algunas UCI, por loque deben indicarse en la pauta inicial antimicrobiana un carbapenem o pi-peracilina-tazobactam. Esta pauta será corregida inmediatamente despuésde conocer la identidad y sensibilidad de los microorganismos aislados. La


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duración del tratamiento en la fase aguda es de 4-6 semanas, pudiendoprolongarse en casos de osteomielitis.En casos de infección estafilocócica se puede añadir rifampicina al fár-maco primario, considerando cuidadosamente sus interacciones medica-mentosas.

Elección del antibiótico Los factores a tener en cuenta en la elección del antibiótico en este tipo deinfecciones son: cobertura de grampositivos, incluyendo SAMR, y de BGN,gravedad de la infección, conocer la resistencia local: CMI de vancomicina(Van) y linezolid (LNZ), poder bactericida, capacidad de penetración tisular,perfil de seguridad.Valorar la eficacia clínica de un antibiótico en el tratamiento de infeccionesquirúrgicas es complicado, más aún en el caso de las mediastinitis(20).No hay ensayos clínicos en pacientes críticos aunque contamos con variosestudios multicéntricos con elevado número de pacientes que incluyen ungrupo heterogéneo de infecciones de piel y partes blandas con porcentajesvariables de ISQ, si bien la gravedad de las mismas, o el tipo de paciente,no está siempre especificado. Las guías referidas a tratamiento de estas in-fecciones suelen incluir un gran número de alternativas terapéuticas, perosiempre nuestra opción ha de incluir un tratamiento combinado con co-bertura para cocos grampositivos, incluidos meticilin-resistentes, y BGN.

VancomicinaEl tratamiento estándar ha sido, durante décadas, vancomicina. Sin em-bargo, es evidente la disminución progresiva de la sensibilidad de los esta-filococos a la misma, la menor eficacia en comparacion con cloxacilinafrente a S. aureus, así como la dificultad para obtener niveles óptimos enpacientes críticos sin provocar efectos indeseables como la nefrotoxicidad.Además es conocida la pobre penetración de los glucopéptidos en tejidos.Si se utiliza, sería recomendable conocer la CMI (la cual no está disponibleen el momento de iniciar un tratamiento empírico) y monitorizar nivelespara valles >15-20. Por ello su recomendación como fármacos de primeralínea en el momento actual es controvertida(21,22).

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En la actualidad disponemos de nuevos antibióticos con mejor perfilfarmacocinético y más seguros que han mostrado similar o mayor efi-cacia que los glucopéptidos. Nos referimos a linezolid, daptomicina ytigeciclina.

LinezolidEn un estudio comparativo entre linezolid (LNZ) y vancomicina de másde 1.200 pacientes con infecciones de piel y partes blandas (IPPB), el LNZfue más eficaz que la vancomicina, tanto en curación clínica como erra-dicación microbiológica(23). En el subanálisis de infecciones postquirúrgi-cas, el LNZ mostró también mejores resultados de forma significativa, enerradicación microbiológica, que vancomicina, cuando el agente etioló-gico era el SAMR(24).En un reciente metanálisis, el tratamiento empírico con LNZ mostró mayoreficacia clínica que con vancomicina(25). Sin embargo, sería deseable conocer los datos epidemiológicos localesque nos permitan conocer el antibiótico más óptimo según el perfil deresistencia de los microorganismos más frecuentemente implicados enestas infecciones.

DaptomicinaVarios estudios comparativos han mostrado su no-inferioridad respectoa vancomicina y a penicilinas semisintéticas en IPPB, incluso en un estudioprospectivo abierto en pacientes con infecciones complicadas de PPB conriesgo de SAMR la resolución fue del 77% con daptomicina y sólo de un42% con vancomicina(26).Recientemente se ha publicado un estudio con más de 100 pacientes conISQ (superficial 37%, profunda 37% y de órgano/espacio 27%) con unatasa de éxito del 91%, incluso en tratamiento de rescate ante mala res-puesta a vancomicina. Si bien hay que señalar que se trata de un estudioretrospectivo no aleatorizado ni ciego y que sólo un 12% de los pacientesestaban en UCI(27).Biziotis et al(28) en un metanálisis de daptomicina en IPPB encuentran quees igual de eficaz y segura que vancomicina y cloxacilina y provoca una


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curación más rápida y menos pacientes necesitaron tratamientos prolon-gados, si bien la gravedad y el tipo de infección no está claramente espe-cificado.

TigeciclinaOtra opción podría ser la tigeciclina, por su actividad frente a grampositi-vos resistentes además de frente a varios microorganismos Gramnegativoscomo Acinetobacter spp. y enterobacterias productoras de betalactamasasde espectro extendido (BLEE)(29). Esto sería ventajoso en un escenario quecon frecuencia es de origen polimicrobiano y en el que usualmente (a pesarde que no hay evidencia en tratamiento empírico) se recurre a una terapiacombinada que incluye habitualmente un betalactámico y un aminoglucó-sido con el riesgo consiguiente de nefrotoxicidad. Otra posible indicaciónsería en pacientes alérgicos a betalactámicos. Sin embargo, su principal inconveniente es que alcanza bajos niveles sé-ricos, por lo que en el caso de las mediastinitis no sería recomendable entratamiento empírico porque, como hemos visto, estas infecciones soncon frecuencia bacteriémicas.

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INFECCIONES URINARIAS

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Luis Tamayo y Susana Moradillo

INTRODUCCIÓNLa infección del tracto urinario (ITU) constituye la infección nosocomial máscomún y la segunda infección más habitual en la comunidad después de larespiratoria. Su prevalencia aumenta con la edad, de manera que práctica-mente la mitad de las personas han padecido una ITU a lo largo de su vida.En la UCI, la ITU no es la primera causa de infección nosocomial, siendo res-ponsable de sólo el 1-5% de las bacteriemias. En el informe ENVIN-HELICSdel 2008 las tasas de incidencia de ITU fueron de 3,17 infecciones por cada100 pacientes, 4,20 infecciones por cada 100 pacientes sondados y 4,76 in-fecciones por mil días de sondaje. De acuerdo a los datos de un reciente es-tudio, la incidencia de de ITU sintomática en las Unidades de CuidadosIntensivos oscila entre 3,9 y 8,9 casos por cada 1.000 días de cateterización(1).Tradicionalmente, en función de la localización anatómica, se ha clasificadola infección del tracto urinario en:• Inferior: uretritis, cistitis, prostatitis y la orquiepididimitis.• Superior: pielonefritis y también se incluye el absceso renal.Pero desde el punto de vista de la práctica clínica, es de más utilidad hablarde ITU complicada cuando aparece en pacientes con factores de riesgo decolonización bacteriana de la pelvis o parénquima renal (Tabla 1), o cuandocursa con un cuadro de sepsis grave o shock séptico. En este capítulo nosvamos a centrar en las ITU complicadas y en las ITU asociadas a catéter,puesto que aproximadamente el 80% de las ITU intrahospitalarias estánasociadas a sondaje. Además, los pacientes portadores de sonda urinariason un importante reservorio de microorganismos multirresistentes, entrelos que se incluyen los bacilos Gram-negativos productores de betalacta-masas de espectro extendido (BLEE) en el hospital, e incluso en la comuni-dad, lo cual dificulta enormemente el tratamiento empírico, especialmentesi la ITU es grave(2,3).


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ETIOLOGÍALa etiología varía dependiendo del tipo de infección, de la existencia o node complicaciones, de la existencia de tratamiento previo con antibióticosy del ámbito de adquisición (nosocomial o extrahospitalario). El medio am-biente del hospital es un determinante importante de la naturaleza de laflora bacteriana en las ITU. De hecho, existe una prevalencia más alta debacteriuria en pacientes hospitalizados que en los ambulatorios. Un solocateterismo causa ITU en alrededor del 1% de las personas ambulatorias,mientras que después de un cateterismo en pacientes hospitalizados, hayuna infección en por lo menos el 10% de ellos(4).La mayoría de las ITU están producidas por bacterias, aunque ocasional-mente están implicados virus y hongos. La infección es monomicrobianaen más del 95% de los casos, de hecho solamente el 1-2% de las infeccio-nes urinarias no complicadas son polimicrobianas, por lo que tradicio-nalmente se ha asumido que el aislamiento de más de un microorganismosolía corresponder a contaminación. Sin embargo, el porcentaje de infecciones polimicrobianas asciende al 16–25% en las infecciones urina-rias complicadas, 15% en el paciente sondado de corta duración, y hasta85-95% en paciente con cateterismo prolongado. Hay una serie de circuns-tancias que hacen que la ITU pueda ser polimicrobiana con mayor frecuen-cia, entre las que destacan(5): • Sondaje vesical permanente. • Vejiga neurógena.• Manipulación urológica reciente. • Fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal.

Tabla 1. Factores de riesgo de colonización de la pelvis o parénquima renal.

• Sondaje vesical. Duración prolongada del sondaje• Uropatías (litiasis y cualquier anomalía anatómica

o funcional de las vías urinarias• Tratamiento antibiótico previo• Infección adquirida en el hospital• Hospitalización reciente

• Manipulación urológica reciente• ITU previas o recurrente • Institucionalización en residencias• Diabetes mellitus• Insuficiencia renal crónica• Inmunodepresión grave

En la Tabla 2 se representa la etiología general de las ITU por orden de fre-cuencia.

Escherichia coliEscherichia coli aún es el agente causal más frecuente en las ITU complica-das, pero en estos casos la probabilidad de que sea resistente es mayor. Enun estudio realizado en España, las resistencias que mostró E. coli frente adiferentes antibióticos fue de un 52% para ampicilina, 26% para el cotri-moxazol, seguido de quinolonas con un 18% de resistencias. En el grupode mujeres mayores de 65 años, las resistencias al ciprofloxacino alcanzaronel 29%(6). En el informe ENVIN-HELICS 2008, el porcentaje de resistenciasde E. coli a ciprofloxacino fue del 31,68%. En el caso de las infeccionescomplicadas, además de E. coli, otros microorganismos con altas tasas deresistencias también pueden estar involucrados, siendo los más frecuentesenterobacterias como Proteus o Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, En-terococcus y Staphylococcus aureus. En el paciente sondado, sobre todode larga duración y/o con tratamiento antibiótico previo, el espectro es si-milar al de la infección urinaria complicada, aunque Proteus, Pseudomonasy Enterococcus tienden a ser persistentes y pueden aislarse otros microor-ganismos Gram-negativos a menudo multiresistentes, como es el caso deAcinetobacter spp. y microorganismos productores de BLEE, como ocurrecon algunas cepas de E. coli (alcanzó cifras del 8% en el Hospital de Bell-vitge en el 2006) y de Klebsiella spp.(7).

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Infecciones urinarias

Tabla 2. Microorganismos causales de ITU por orden decreciente de frecuencia

• Escherichia coli• Proteus spp• Klebsiella spp• Pseudomonas aeruginosa• Enterococcus spp• Staphylococcus aureus• Estreptococo del grupo B• Staphylococcus saprophyticus

• Enterobacter spp• Citrobacter spp• Providencia spp• Morganella morganii• Candida spp• Serratia spp• Corynebacterium urealyticum

Cándida spp.El hongo que produce ITU más frecuentemente es Candida spp. Candidas esuno de los patógenos más frecuentes aislados en la orina de los pacientesquirúrgicos ingresados en las UCIs que reciben tratamiento antibiótico o sonsometidos a manipulaciones, y en la mayor parte de los casos representa solouna contaminación. Sin embargo, en otros pacientes puede ser un marcadorde enfermedad diseminada o representar el foco de una diseminación hema-tógena, como ocurre en algunos casos de obstrucción de las vías urinarias.Algunos microorganismos presentan algunas peculiaridades y, en otroscasos, existen una serie de consideraciones que deben ser tenidas en cuenta(Tabla 3).

PATOGENIAEn condiciones normales, la orina y las vías urinarias son estériles, y sólo la uretradistal está colonizada por flora cutánea y vaginal. Previamente a un episodio deinfección urinaria, se produce una colonización vaginal y periuretral persistentea partir de microorganismos que provienen del colón. Estos uropatógenos pro-cedentes de la flora intestinal, pueden alcanzar la pelvis renal ascendiendo através de los uréteres, que es el mecanismo más habitual o, con menor frecuen-cia, por vía hematógena. La invasión de los parénquimas del tracto urinario pordiseminación hematógena es rara, pero bastante característica de algunas bac-terias como Staphylococcus aureus (con posible desarrollo de absceso renal),Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp., Candida spp. y otros hongos sis-témicos y oportunistas (Aspergillus, Cryptococcus). Las ITU fúngicas de origenhematógeno suelen aparecer en pacientes con neutropenia prolongada, nutri-ción parenteral, tratamiento con corticoides o antibióticos de amplio espectro.

Adherencia al urotelioUn aspecto muy importante a tener en cuenta es la capacidad de adheren-cia de los microorganismos al urotelio. Esta capacidad de adhesión permitela persistencia del microorganismo a pesar de la capacidad de arrastre delflujo urinario. Las fimbrias o pili de los microorganismos se consideran losligandos responsables de esta adhesión. Las cepas de E. coli que se aíslanen mujeres con pielonefritis aguda son más adherentes que las que se aíslan


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en mujeres con cistitis y éstas, a su vez, lo son más que las aisladas de epi-sodios de bacteriuria asintomática(9). Incluso algunas bacterias provistas deflagelos, como Proteus spp, pueden avanzar contracorriente y alcanzar lapelvis renal. Por eso, el hallazgo de este microorganismo en orina indicainvariablemente la presencia de infección renal.

ITU asociadas a sondajeEn el caso de las ITU asociadas a sondaje, el catéter transuretral rompe lasbarreras defensivas, distiende la uretra e impide el vaciado completo de la


Tabla 3. Peculiaridades y consideraciones específicas de algunos microorganismos.

Proteus

Corynebacteriumurealyticum

Salmonella

Enterococcus

Streptococcusdel grupo B

Patógenosanaerobios

• Más frecuente en pacientes con sonda vesical permanente y en los que tienen litiasiscolariforme

• Producen una ureasa que facilita la aparición de cistitis incrustadas o de litiasis colariforme• La ureasa, al desdoblar la urea en amonio, alcaliniza la orina favoreciendo la

precipitación de sales de fosfato

• Pacientes que están tomando corticoides, especialmente si tienen lupus eritematososistémico o están transplantados

• Posibilidad de bacteriuria recidivante en pacientes con esquistosomiasis urinaria

• Ancianos• Pacientes portadores de sonda vesical permanente • Pacientes que han recibido tratamiento o profilaxis con una cefalosporina o aztreonam

• Pacientes con patología subyacente (cirrosis, neoplasias)• Gestantes (donde su aislamiento con frecuencia indica una colonización vaginal más

que una infección urinaria)• Neonatos• Ancianos • Diabéticos

• La pielonefritis enfisematosa es una forma peculiar de pielonefritis, que es causadageneralmente por enterobacterias, las cuales en situaciones de isquemia renal utilizanla vía anaerobia para obtener energía, dando lugar a la producción de gas. Estasituación suele darse sobre todo en pacientes con diabetes evolucionada

• Los microorganismos anaerobios raramente son patógenos urinarios; su aislamientosuele indicar la presencia de una fístula enterovesical(8)

vejiga. La duración de este sondaje es el factor más determinante para eldesarrollo de una ITU, estableciéndose el plazo de 30 días como punto decorte para diferenciar los sondajes de corta y larga duración(10,11). Por otrolado, el material extraño del catéter favorece la respuesta inflamatoria y lapropia superficie del catéter es un lugar potencial para la adherencia dedeterminados microorganismos, especialmente de los bacilos Gram-nega-tivos(9,10). Por todo ello, en la patogenia de la ITU asociada a sondaje sonfundamentales dos factores: • En primer lugar, la adhesión.• En segundo lugar, una vez adheridas, las bacterias secretan una seria depolisacaridos formando una matriz extracelular llamada biofilm en un plazoaproximado de 3-7 días(12). En los pacientes sondados, los microorganismos pueden alcanzar la vejigaurinaria por tres mecanismos: • Inoculación directa: ocurre durante la inserción del catéter. Se da básica-mente en pacientes hospitalizados de edad avanzada que suelen tenercolonización de la uretra distal.

• Intraluminal: por microorganismos que ascienden por la propia luz delcatéter, bien por fallo en el circuito cerrado a nivel de las conexiones, ocontaminación de la bolsa colectora a nivel del orificio de vaciado de sa-lida de la orina.

• Extraluminal o exoluminal: cobra una especial importancia a partir de laprimera semana de sondaje. Los microorganismos ascienden desde el pe-riné a través de la capa mucosa contigua a la superficie externa del catéter(biofilm). Las bacterias contenidas dentro del biofilm están protegidas delos antibióticos y estos no son capaces de erradicarlas, lo cual facilita lasrecidivas. De hecho, en las ITU recidivantes por el mismo microorganismo,donde se cambia la sonda urinaria, el reservorio seria el propio tracto uri-nario, al haberse demostrado la capacidad de los microorganismos deresistir en el interior de las células uroepiteliales, donde también puedenllegar a formar un biofilm(13).

Un estudio prospectivo de pacientes cateterizados intentó demostrar si lavía de adquisición de la infección era predominantemente extra o intralu-minal. La vía de adquisición extraluminal fue más frecuente que la intralu-


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minal (66% vs 34%) y la adquisición extraluminal se asocio con mayor fre-cuencia para cocos Gram-positivos y hongos, y es que ambos, tienen ten-dencia a formar biofilms, accediendo al tracto urinario a través de la rutaextraluminal, mientras que los bacilos Gram-negativos utilizaron ambasrutas prácticamente por igual(14).

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de ITU se basa en tres aspectos fundamentales: la clínica,los estudios microbiológicos y los estudios de imagen.

ClínicaLos síntomas clínicos son mucho más sensibles y específicos en los indivi-duos jóvenes sin factores de riesgo ni predisponentes que en los ancianos,cuyos síntomas en ocasiones son muy poco evidentes. La pielonefritis agudasuele cursar con:• Fiebre elevada.• Escalofríos.• Dolor lumbar• Puño-percusión positiva, con síndrome miccional acompañante. En el 20-30% de los pacientes suele haber bacteriemia (más frecuente enancianos, pacientes con comorbilidades y en casos de obstrucción de la víaurinaria). Aproximadamente un tercio de los pacientes que presentan bac-teriemia acabarán en situación de shock séptico. En la pielonefritis agudala fiebre suele ceder a las 48-72 horas si el tratamiento antibiótico ha sidoadecuado. En caso de que la fiebre persista, debe descartarse la presenciade una pielonefritis abscesificada, un absceso renal o perirrenal, con o sinobstrucción de la vía urinaria(7).

Estudios microbiológicosEl urocultivo permite:• Conocer la cantidad de microorganismos.• Identificar el agente causal (predominio de bacilos Gram-negativos pro-pios de la infección urinaria complicada).

• Estudiar la sensibilidad a los antibióticos.

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La cifra de 105 ufc/ml ha dejado de ser totalmente definitoria de ITU y, en laactualidad, algunos autores admiten para la existencia de ITU cantidadesmuy inferiores, en función del tipo de paciente, el método de recogida dela orina, el examen microscópico (presencia de piuria definida como más de10 leucocitos por campo, que incrementa la sensibilidad y la especificidadde los cultivos cuantitativos), y los síntomas clínicos del paciente. En estesentido, recuentos de 103 ufc/ml en pacientes portadores de sonda perma-nente pueden considerarse como significativos. Es conveniente realizar unsegundo urocultivo al 3º-4º día de tratamiento antibiótico en caso de quepersista la fiebre, exista insuficiencia renal avanzada o se trate de una in-fección complicada. Habitualmente, el urocultivo se negativiza en 2-3 díasy la piuria desaparece en 2-5 días. En las orinas obtenidas por punción su-prapúbica, cualquier recuento es indicativo de infección(7). La tinción deGram puede ser de utilidad en el enfoque terapéutico inicial especialmenteen los pacientes graves, dada la naturaleza polimicrobiana de esta infección.Un aspecto importante a tener en cuanta es que, en los pacientes con son-daje prolongado o permanente, la flora bacteriana cambia con frecuencia,por este motivo un urocultivo previo tomado semanas antes no permiteorientar la terapia empírica si el paciente presenta una bacteriemia de origenurinario(11).

Diagnóstico por imagen• Rx simple de abdomen. Es conveniente practicar un Rx simple de abdo-men si se sospecha litiasis (90% de los cálculos son radiopacos) o el pa-ciente es diabético y presenta una pielonefritis grave (descartar lapresencia de gas secundario a pielonefritis enfisematosa).

• Ecografía y/o TAC. La ecografía debe practicarse de forma urgente en pa-cientes con shock séptico, insuficiencia renal aguda, hematuria, presenciade masa renal o persistencia de la fiebre. El TAC con contraste es más sen-sible que la ecografía para la identificación de abscesos de pequeño tamaño(< 2 cm) y para el diagnóstico de pielonefritis aguda focal, que es una formagrave de pielonefritis, que se caracteriza por el desarrollo de un infiltradoleucocitario (flemón o celulitis renal) confinado a un lóbulo (focal) o varios(multifocal). Parece que puede ser el paso previo a la formación del absceso


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renal, y suele observarse en pacientes diabéticos, cursando de forma fre-cuente con bacteriemia y con una respuesta lenta al tratamiento(8, 9).

ITU asociadas a sondajeEn este caso, sólo un pequeño porcentaje de las mismas son sintomáticas(15).Lo más habitual en los enfermos ingresados en las Unidades de Cuidados In-tensivos es que el paciente pueda tener fiebre, pero sin signos claros de loca-lización de la infección y con muchos factores de riesgo para poder tenerdiferentes infecciones nosocomiales. Con este escenario, el diagnóstico de ITUasociado a catéter es difícil y requiere una evaluación clínica cuidadosa paradescartar otros posibles focos de infección. En general, el diagnóstico se basaen el cultivo cuantitativo de la orina obtenida por aspiración desde la sondavesical, previa desinfección del lugar de la sonda que se va a pinchar. Estamuestra se considera representativa de la orina vesical y no de la orina alma-cenada en el sistema. Recuentos en el cultivo cuantitativo de orina de > 105

ufc/ml se consideran significativos, con una sensibilidad del 80%, que se in-crementa al 95% cuando este mismo recuento es encontrado en dos cultivosconsecutivos. En pacientes portadores de catéter, recuentos bacterianos infe-riores pueden progresar en pocos días a recuentos mayores de 105 ufc/ml, ypudieran indicar una etapa inicial de la infección, por lo que su interpretacióndebe ser analizada con cautela como se ha comentado con anterioridad.

TRATAMIENTOLa actitud terapéutica ante una ITU vendrá determinada por:• La clínica del paciente.• Los microorganismos más probables.• El patrón de resistencias y sensibilidades de la flora prevalente en cadahospital. En relación a este último aspecto, como ya se ha comentadocon anterioridad, en nuestro país en torno al 20-23% de las ITU causadaspor E. coli son resistentes a fluorquinolonas.

• También se deben tener en cuenta los antibióticos administrados recien-temente.

• Los posibles antecedentes de colonización-infección previa del pacientepor microorganismos potencialmente resistentes(11,16).

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Desde el punto de vista del tratamiento antibiótico empírico de las ITU, sepueden distinguir los siguientes grupos de pacientes:

Bacteriuria asintomáticaGeneralmente no debería ser tratada con antibióticos, pues raramentecursa con bacteriemia(17). Además la bacteriuria recurrirá a los pocos días yel tratamiento antibiótico no disminuye la morbi-mortalidad, pudiendo se-leccionar microorganismos resistentes. Solo sería recomendable el trata-miento con antibióticos sistémicos en las siguientes circunstancias(18):• Pacientes que van a ser sometidos a cirugía urológica o implante de prótesis• El tratamiento forma parte de un plan de control de infección nosocomialpor un patógeno de la unidad

• Pacientes con factores de riesgo de complicaciones infecciosas como esel caso de los enfermos inmunodeprimidos

• Infecciones causadas por patógenos con alto riesgo de cursar bacteriemia(ej. Serratia marcescens)

En un tercio de los casos la bacteriuria desaparece con la retirada del catéter.

Bacteriuria sintomáticaPacientes con fiebre, dolor y tenesmo vesical, aunque en pacientes de UCIy sondados, la manifestación más habitual es la fiebre sin signos ni síntomasclaros de localización de la infección. Se recomienda cambiar la sonda uri-naria debido a la presencia de bacterias en el biofilm adherido a la superficiedel catéter, dado que los antibióticos, como ya hemos comentado, son in-capaces de penetrar en el biofilm. Una opción terapéutica en pacientes queno han recibido tratamiento antibiótico previo y en aquellos con bajo riesgode infección por P. aeruginosa es amoxicilina-clavulánico. Otra opciónpuede ser cefalosporinas de 3ª generación o aztreonam(9).La duración recomendada del tratamiento es de 7-10 días.

Sepsis urinaria y/o pielonefritisEn estos casos el tratamiento antibiótico empírico debe cubrir enterobac-terias, P. aeruginosa y Enterococcus. La tinción de Gram puede ser de utili-dad en el enfoque terapéutico inicial:


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• Si la tinción de Gram muestra microorganismos Gram-positivos. Los mi-croorganismos más habituales responsables de infecciones urinarias ad-quiridas en UCI son E. faecalis, en menor medida SARM (las ITUsolamente suponen el 6,2% del total de infecciones causadas por SARM)y Staphylococcus coagulasa negativo, aunque su papel como uropató-geno aún está pendiente de aclarar. Son factores de riesgo para el des-arrollo de ITU por Gram-positivos los pacientes sometidos amanipulación urológica reciente y aquellos pacientes que han recibidotratamiento antibiótico previo. Una opción terapéutica puede ser Amo-xicilina-clavulánico, que cubre tanto Enterococcus como Staphylococcusaureus, siempre que no haya sospecha de SARM. Si en la unidad existeuna alta prevalencia de SARM deberíamos administrar Vancomicina oLinezolid(19). Algunos estudios han mostrado una eficacia similar entrela daptomicina y quinolonas, aunque se necesitan más investigacionespara poder confirmar el papel potencial que este antibiótico puede teneren las ITU(20).

• Si la tinción de Gram muestra microorganismos Gram-negativos. Se ini-ciaría tratamiento con aztreonam o ceftazidima(11).

• Si no disponemos de tinción de Gram. Podemos iniciar tratamiento an-tibiótico en monoterapia con piperacilina-tazobactam o carbapenemas.El Imipenem es más activo frente a Enterococcus faecalis que el Merope-nem. Como alternativa a la monoterapia se puede emplear ampicilinaasociada a una cefalosporina con actividad antipseudomónica (cefepime,ceftazidima) o a aztreonam(9).

La duración recomendada del tratamiento es de 14-21 días.

Shock sépticoEn este grupo de pacientes se debería añadir un aminoglucósido con acti-vidad antipseudomónica como la amikacina, a cualquiera de las opcioneselegidas, al menos durante los tres primeros días(9, 14).

Candiduria asintomáticaLa candiduria asociada a sonda vesical generalmente es asintomática, laextracción del catéter produce la desaparición de la candiduria hasta en el

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40% de los pacientes y el cambio de catéter produce un 20% de disminu-ción de la candiduria(18, 21). El tratamiento antifúngico debe reservarse paraaquellos pacientes con riesgo de enfermedad diseminada como los neu-tropénicos, inmunosuprimidos o pacientes con manipulaciones urológicasinvasivas(22).

Candiduria sintomáticaSi la Candida spp. es sensible se iniciará tratamiento con fluconazol durante7-14 días. En las situaciones de pielonefritis/sepsis urinaria la duración deltratamiento será de 2 semanas(11).En la Tabla 4 se muestran las dosis de los antibióticos y antifúngicos máshabituales en el tratamiento de las ITU.En general, las decisiones terapéuticas sobre las ITU adquiridas en UCI sebasan más en patrones de práctica local y en la experiencia personal, dadoque no existe mucha literatura al respecto. Estas variaciones en las deci-siones clínicas provocan infra o sobre-tratamientos con antimicrobianos,así como aumento en las tasas de resistencia, de los costes y efectos ad-versos. En un reciente estudio canadiense se observó que la decisión deiniciar tratamiento antibiótico sistémico en pacientes críticos con urocul-tivos positivos, estaba muy influenciada por la situación clínica del pa-


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Tabla 4. Dosis de los antibióticos y antifúngicos más habituales en el tratamientode las ITU.

Amikacina 15 mg /Kg/ 24 h ivAmpicilina 1 g /4 h ivAmoxicilina-clavulánico 1 g /8 h ivAztreonam 1 g / 8 h ivCefepima 1 g /8 h ivCeftazidima 1 g / 8 h ivFluconazol 200 mg / 24 h ivImipenem 500 mg / 6 h ivMeropenem 1 g / 8 h ivPiperacilina-tazobactam 4 g / 8 h ivVancomicina 1 g / 12 h iv

ciente, fundamentalmente en presencia de SIRS o shock, aunque el fa-cultativo percibiera que el uropatógeno aislado tenía bajo riesgo de cau-sar bacteriemia(23).

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INFECCIONES GRAVES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

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Elisabeth Papiol, Thiago Lisboa y Alejandro Rodríguez

INTRODUCCIÓNLas infecciones de piel y tejidos blandos (SSTI) son infecciones potencial-mente graves, cuyo origen puede ser comunitario o nosocomial. La ma-yoría son de carácter leve y es suficiente el tratamiento antibiótico ymedidas locales. Otras, aunque menos frecuentes, como las gangrenosas,requieren un amplio desbridamiento quirúrgico además de antibioterapiaendovenosa, y se asocian a elevada morbimortalidad(1,2).La incidencia de las SSTI es variable y posiblemente poco conocida porlos escasos reportes en la literatura. En Urgencias la incidencia oscila entreel 7% y el 10%, suponiendo el 4-7% de las hospitalizaciones, y el 5-9%de los ingresos en UCI. Afectan más frecuentemente a extremidades in-feriores, y predominan en mujeres y edad avanzada(3-6).Las SSTI pueden clasificarse según el lugar de adquisición. Las SSTI co-munitarias se asocian más frecuentemente a pacientes con enfermedadesde base que confieren estados de inmunosupresión como neoplasias, dia-betes mellitus o tratamiento con corticoides(7). En la población sin comor-bilidades se asocian frecuentemente a traumatismos, picaduras deinsectos o mordeduras de animales(7,8).Las SSTI nosocomiales son frecuentes en post-operatorios de emergenciay traumatismos severos intraabdominales, vasculares y ortopédicos, y seasocian a heridas sucias y a la falta de asepsia en su abordaje, así comoa úlceras de decúbito en pacientes encamados(4).Las SSTI graves presentan elevada morbimortalidad(5). La demora en sudiagnóstico retrasa el tratamiento quirúrgico y antibiótico incrementandosignificativamente la mortalidad, por lo que es de vital importancia sospe-

charlas y reconocer los signos que nos sugieran gravedad para su trata-miento precoz.Los microorganismos que más frecuentemente producen SSTI son los cocosGram-positivos Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes (1,2) (Tabla 1).El primero se asocia a la mayoría de afecciones leves en pacientes inmuno-competentes, a infección de úlceras en pacientes diabéticos (tambiénMRSA), catéteres en portadores, e infecciones graves en pacientes inmu-nocomprometidos(9). S. pyogenes se asocia sobretodo a infecciones gravesen población sana, también en aquellas secundarias a cirugía, linfedemaen piernas y en neutropénicos(1).


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Tabla 1. Etiopatogenia.

Cocos Gram-positivosaerobios

Cocos Gram-positivosanaerobios

Bacilos Gram-posititivosanaerobios

Bacilos Gram-negativos

Hongos

Afecciones leves en pacientes inmunocompetentes,infección de úlceras en pacientes diabéticos (tam-bién MRSA), catéteres en portadores, e infeccionesgraves en pacientes inmunocomprometidos(9)

Infecciones graves en población sana, tambiénen aquellas secundarias a cirugía, linfedema enpiernas y en neutropénicos(1)

La presencia de isquemia y mala perfusión facili-tan el crecimiento de algunos microorganismoscomo el Clostridium spp. y el desarrollo de gan-grena gaseosa.

Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Peptostreptococcus

Clostridium spp.

Pseudomonas spp. Stenotrophomonas maltophilia Escherichia coliKlebsiella spp. Proteus spp. Yersinia sp.

Mucorales

Infecciones graves de piel y tejidos blandos

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En la manifestación clínica de SSTI intervienen factores que dependen delmicroorganismo, del tejido afectado y del huésped. La virulencia intrínsecade algunos microorganismos, como la secreción de exotoxinas del S. aureuso S. pyogenes, produce el Síndrome del Shock Tóxico (SST). El SST se ca-racteriza por la destrucción local tisular y por la inflamación sistémica res-ponsable de la fiebre. Inicialmente aparece eritroderma continuado pordescamación de la piel y finalmente shock y fracaso multiorgánico(1,8). Lapresencia de isquemia y mala perfusión facilitan el crecimiento de algunosmicroorganismos como el Clostridium spp. y el desarrollo de gangrena ga-seosa. Los factores de riesgo del huésped para la SSTI se relacionan con la inmu-nosupresión y la lesión quirúrgica o traumática de piel y el tejido blando(Tabla 2).

PRESENTACIÓN CLÍNICAEl diagnóstico precoz es esencial. Para ello es vital identificar signos y sín-tomas que orienten en la gravedad de las SSTI. Cuatro características sonfundamentales: a) la repercusión sistémica; b) las características macros-cópicas de la lesión; c) la profundidad de la lesión y d) su tiempo de desa -rrollo(1). La presencia de repercusión sistémica, como la fiebre, taquicardiay postración, son frecuentes en las infecciones graves como la gangrenastreptocócica o la mucormicosis, que rápidamente pueden evolucionar ashock séptico o tóxico y posteriormente a la muerte. El dolor extremo oexagerado para la lesión que se visualiza en la piel debe hacernos sospe-char extensión en profundidad y una infección grave. Entre las caracte-rísticas macroscópicas que nos pueden identificar una infección grave, lapresencia de ampollas o coloración gris-negruzca de la grasa subcutánea

Tabla 2. Factores predisponentes para desarrollo de infección de piel y partes blandas.

• Corticoides• Estados de inmunosupresión• Edad avanzada• Diabetes mellitus

• Infecciones intrabdominal, perianal, renal

• Cáncer diseminado • Heridas

• Traumatismo• Cirugía• Quemaduras• Catéteres

se relacionan con la celulitis necrotizante o infecciones por S. pyogenes.La crepitación subcutánea del gas producido por las enterobacterias o elClostridium spp., en una fascitis necrotizante, o la presencia de pus y malolor típicos de Clostridium spp. y bacilos Gram-negativos anaerobios, soncaracterísticas de SSTI graves. Es importante establecer la profundidad dela invasión de la lesión a través de la exploración quirúrgica, diferenciandoentre la afectación de la piel, la grasa subcutánea y la fascia muscular,con edema y ausencia de sangrado en su disección, y la del tejido mus-cular, para decidir la intensidad de la resección quirúrgica. Una explo-ración superficial de la lesión puede ser suficiente cuando no hay signossistémicos de gravedad y no se precisa de drenaje quirúrgico, aunqueen ciertos pacientes como los diabéticos, las lesiones pueden tener unaspecto superficial benigno con gran compromiso en su profundidad.Un dato importante a determinar es el tiempo de desarrollo de la lesión,el cual nos puede ayudar a diferenciar algunos tipos de infecciones (Ta-blas 3 y 4). La Tabla 5 resume la presentación clínica de las diferentes SSTI. La celulitises un trastorno inflamatorio agudo del tejido subcutáneo, que general-mente se desarrolla sobre zonas de piel lesionada, y se caracteriza por dolorlocalizado, eritema y edema de bordes no bien diferenciados. Puede estarcausada por flora saprófita de la piel o por bacterias exógenas, y puedeevolucionar a linfangitis y linfadenitis, y en los casos graves, a fascitis ne-crotizante y a gangrena(7, 9). Habitualmente se trata de una infección loca-lizada, pero que en pacientes inmunodeprimidos puede progresar ainfección sistémica. La etiología más frecuente es Streptococcus grupo Abeta hemolítico y Staphylococcus aureus(1,2,7,9) (Tabla 6). • Las infecciones necrotizantes de piel y fascias se caracterizan por la des-trucción aguda y rápida de los tejidos con gran afectación sistémica, ysu pronóstico depende de la identificación precoz del proceso para sutratamiento que, principalmente, se basa en la cirugía con amplio des-bridamiento y resección del tejido necrótico, además de la administraciónde antibiótico adecuado (ver tratamiento).

• Las infecciones celulíticas que no afectan a la fascia se clasifican en tressíndromes: la celulitis necrotizante, la celulitis crepitante y la gangrena


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de Meleney. La celulitis necrotizante se caracteriza por la necrosis del te-jido graso, que se propaga rápidamente y de manera centrífuga. Su etio-logía suele ser flora mixta que engloba enterobacterias, cocosGram-positivos, Bacteroides spp. y a veces Clostridium spp., productoresde gas. Afecta a pacientes diabéticos y precisa de una exploración qui-rúrgica para descartar la afectación muscular(1,7,9-11).

• La celulitis crepitante por Clostridium spp. se puede diferenciar de la mio-necrosis por Clostridium spp. por la leve afectación sistémica y la ausenciade elevación de creatina-fosfokinasa (CPK) en sangre. Pruebas de imagencomo la TAC o RNM y la exploración quirúrgica(9-11,15) también puedenayudar a limitar la profundidad de la extensión. Sin embargo, hay que


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Tabla 3. Características fundamentales en el diagnóstico.

Característica

Repercusiónsistémica

Característicasmacroscópicas de lalesión

Profundidad de lalesión

Tiempo de desarrollo

Signos / síntomas

− Fiebre − Taquicardia− Postración

Ampollas o coloracióngris-negruzca de lagrasa subcutánea.

Crepitación subcutáneadel gas.

Pus y mal olor.

Dolor extremo o exage-rado debe hacernos sos-pechar extensión enprofundidad y una infec-ción grave.

Nos puede ayudar a diferenciar algunos tipos de infecciones. (Véase Tabla 4).

Entidad / acción

Infecciones graves como gangrena streptocócica o mucor-micosis, que pueden evolucionar a shock séptico o tóxicoy posteriormente a la muerte.

Celulitis necrotizante o infección por S. pyogenes.

Enterobacterias o Clostridium spp., en una fascitis necroti-zante

Clostridium spp, bacilos gramnegativos anaerobios

Exploración quirúrgica. Diferenciar entre afectación de piel,grasa subcutánea y fascia muscular, con edema y ausenciade sangrado en su disección, y la del tejido muscular. Exploración superficial resulta suficiente si no signos sisté-micos de gravedad y no precisa drenaje quirúrgico. Endiabéticos el aspecto superficial puede ser benigno yhaber gran compromiso en profundidad.

recordar que la progresión de esta entidad puede ser muy rápida y es ne-cesario iniciar un tratamiento activo precoz.

• La gangrena de Meleney se caracteriza por la presencia de una úlceraconfinada en la superficie de la fascia, de crecimiento lento, causada porStaphylococcus aureus y Streptococcus microaerofílico. Predispone a suaparición la cirugía previa (Tabla 4).

• La fascitis necrotizante y la mionecrosis no clostridial (Tabla 7), anterior-mente denominadas gangrena estreptocócica, se caracterizan por la pro-gresiva destrucción de piel y tejido subcutáneo, afectando la fasciamuscular y a veces el músculo, y posteriormente evolucionando a shockséptico, fracaso multiorgánico y muerte. Puede afectar a cualquier regióndel organismo pero más frecuentemente a la pared abdominal, extremi-dades y periné(9,13,14). Se clasifica en dos tipos: la más frecuente es la fas-citis necrotizante de tipo I, originada por una infección mixta de bacteriasaerobias y anaerobias (sinérgica), asociada generalmente a infeccionesnosocomiales(5,13). Puede presentar gas y crepitación pero se diferenciade la clostridial por el menor compromiso tóxico sistémico del paciente.Los patógenos implicados son el Staphylococcus aureus, Streptococcusspp., Clostridium spp., Pasteurella sp, Aeromonas spp, Vibrio spp. y, cadavez más frecuentes, las enterobacterias, MRSA, Streptococcus B y C y


160

Tabla 4. Infecciones necrotizantes.

Tipo Tiempo evolución Características Etiología Tratamiento

Celulitis necrotizante Aguda (<72h) Afectación parcheada piel Flora mixta ATB amplio espectro + cirugía

Celulitis crepitante Aguda (<72h) No lesión piel E.coli ATB amplio Streptococcus espectro + cirugíaBacteroidesClostridium

Gangrena sinergística Subaguda (<7d) Eritema piel con Aeróbico + ATB amplio de Meleney necrosis central anaeróbico espectro + cirugía


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Tabla 5. Presentación clínica de las SSTI.

Entidad

Celulitis

Infeccionesnecrotizantes depiel y fascias

Infeccionescelulíticas queno afectan a lafascia

Descripción / tipos

Trastornoinflamatorio agudodel tejidosubcutáneo. Sobrezonas de piellesionada

Destrucción aguday rápida de lostejidos con granafectación sistémica

Celulitis necrotizante

Celulitis crepitantepor Clostridium spp.

Signos/Síntomas

• Dolor localizado• Eritema • Edema de bordes

no diferenciados

• Necrosis deltejido graso

• Se propagarápidamente y demaneracentrífuga

• Se puedediferenciar de lamionecrosis por:Clostridium spp.,leve afectaciónsistémica yausencia deelevación decreatina-fosfokinasa

Etiología

• Flora saprófita dela piel

• Bacteriasexógenas

• Flora mixta (ente-robacterias, cocosGrampositivos,Bacteroides spp, ya veces Clostridiumspp., productoresde gas)

• Clostridium spp.

Pronóstico/actuación

• Linfangitis y linfadenitis• En los casos graves,

fascitis necrotizantey gangrena

• Habitualmente in -fección localizada.En pacientesinmunodeprimidospuede progresar ainfe cción sistémica

• Pronóstico dependede la identificaciónprecoz

• Tratamientoquirúrgico con ampliodesbridamiento yadministración deantibiótico

• Afecta a pacientesdiabéticos.

• Exploraciónquirúrgica paradescartar afectaciónmuscular

• TAC o RNM y la ex-ploración quirúrgicapueden ayudar a limi-tar la profundidad dela extensión

• La progresión de estaentidad puede sermuy rápida y es nece-sario iniciar trata-miento activo precoz

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Tabla 5 (cont.). Presentación clínica de las SSTI.

Entidad Descripción / tipos Signos/Síntomas Etiología Pronóstico/actuación

Fascitisnecrotizante ymionecrosis noclostridial (Tabla 7)

Gangrena deMeleney

• Antesdenominadasgangrenaestreptocócica.Progresivadestrucción depiel y tejidosubcutáneo.Afecta a fasciamuscular y aveces músculo

Fascitis necrotizantede tipo I

• Úlcera confinadaen la superficiede la fascia.

• Crecimientolento.

• Puede afectarcualquier regióndel organismo.Másfrecuentemente ala paredabdominal,extremidades yperiné

• Primer signoclínico es dolor*

• Puede presentargas y crepitación.

• Se diferencia dela clostridial pormenorcompromisotóxico sistémicodel paciente.

• S. aureus yStreptococcusmicroaerofílico.Predispone a suaparición lacirugía previa.

• Infección mixtade bacteriasaerobias yanaerobias.

• Asociadageneralmente ainfeccionesnosocomiales

• S. aureus,Streptococcus spp.,Clostridium spp.,

• Progresión rápida através de vasoslinfáticos.

• En fases tardíasshock y fracasomultiorgánico.

• Diagnóstico:exploración clínica yelevación decreatinina kinasas,lactato, prolongaciónde tiempos decoagulación,elevación PCR yleucocitosis.

• Una escala ayuda enla sospecha defascitis necrotizante(Tabla 8).

• Afecta a diabéticosen cabeza, cuello yperiné.

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163



Fascitis necrotizantede tipo II

Fascitis necrotizanteasociada a lainfección por MRSAde la comunidad(15, 16).

• Afecta apacientes decualquier edad,sincomorbilidades,de caráctercomunitario, y vaprecedidatraumatismoagudo,laceraciones,procedimientosquirúrgicos,parto,quemaduras,varicela,inyección dedrogas, y quizáuso de AINE.

• Muy frecuentesen América.

• Raras en nuestromedio, aunquedebensospecharse enpoblaciones de

Pasteurella sp,Aeromonas spp,Vibrio spp. yenterobacterias,MRSA,Streptococcus B yC y Pseudomonasspp.

• Monomicrobianay causada por elStreptococcus degrupo A (S.pyogenes).Virulenciadeterminada porla proteína M,que tienepropiedadesantifagocíticas.

MRSA

• Progresión rápida yfatal si no hay uncorrecto tratamientoquirúrgico yantibiótico.

• Los tipos 1 y 3 deproteína M son losque másfrecuentemente seasocian a la fascitisnecrotizante.

• Las exotoxinaspirogénicas sonsuperantígenos queprovocan la rápidaproliferación de loslinfocitos T quecontribuyen al shock,destrucción tisular yfracasomultiorgánico.

• Si no sonadecuadamentetratadas,evolucionan concompromisorespiratorio severo(neumonía),

�


164



Mionecrosis porClostridium ogangrenagaseosa

Mucormicosis

• La SSTI mássevera yrápidamenteprogresiva queafecta al tejidomuscular.Morfológicamenteno se diferenciade la mionecrosisno clostridial.

• A menudo, serelaciona conprocesosneoplásicos, comola neoplasia decolon perforada oleucemias. Sumortalidad es del100% en tiempono superior a 36 h.

• Puede aparecer enpacientes sin in-munodepresiónque sufren trau-matismos gravesde partes blandas.

inmigrantes o enaquellas personasrecluidas (presos)que presentenlesiones cutáneastipo forunculosis.

• Clínicamente secaracteriza porherida quirúrgicao traumática queevolucionarápidamente congran compromisotóxicoevidenciado porshock y fracasomultiorgánico.Elevación ensangre de CK.

• Afecta a nivelcerebral, rino-orbital, pulmonar,diseminado,cutáneo ogastrointestinal.

• Sintetizaexotoxinasresponsables demanifestacionessistémicas. C.perfringens serelaciona conmionecrosispostoperatorias opostraumáticas, yC. septicum conlas bacteriemiasespontáneas.

• Infecciónnecrotizante raracausada porhongos de laclasePhycomycetes,

disfunciónmultiorgánica yshock. Responden auna agresivadebridaciónquirúrgica ademásde antibióticos comodaptomicina,linezolid, tigeciclinao vancomicina.

• Las infecciones post-traumáticas tienenmejor pronóstico pormejor identificación.Supervivencia dehasta 80%, en casode infeccionespostquirúrgicas soncercanas al 50%, yse relacionan acirugías de sepsisintraabdominales ycirugíascontaminadasintravasculares uortopédicas.

• Infección fatal, rápi-damente progre-siva. Afecta princi-palmente apacientes diabéticoscon cetoacidosis e

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165

Pseudomonas spp.(5). Frecuentemente afecta a pacientes diabéticos enáreas como cabeza, cuello y periné. Las infecciones de cabeza y cuelloque penetran en fascias profundas expandiéndose en el espacio subma-xilar o submandibular (angina de Ludwig) van precedidas de manipulaciónde la mucosa local quirúrgica o traumática. La gangrena de Fournier esuna fascitis necrotizante del área perineal, que se extiende a la mucosauretral o entérica, afectando glúteos, y en hombres, a escroto y pene.

• La fascitis necrotizante de tipo II es monomicrobiana y está causada porel Streptococcus de grupo A (S. pyogenes) típicamente comunitaria(5)

con una progresión rápida y fatal si no se ha recibido un correcto trata-miento quirúrgico y antibiótico. A diferencia de la gangrena de tipo I,afecta a pacientes de cualquier rango de edad, sin comorbilidades, esde carácter comunitario, y va precedida de una injuria como trauma-



• La mucormicosiscutánea primariase relaciona congrandestraumatismos coninoculación deesporas a travésde la barreracutánea dañada,o en cirugías, o através decatéteres comoen pacientes querecibenhemodiálisis(21).

• En pacientesinmunocompetentes localizada,manifestada porpresencia devesículas opústulas. Enpacientesinmunocomprometidos semanifiesta comogangrenarápidamenteprogresiva condiferentes gradosde afectación.

del ordenMucorales. Losmás son Mucor,Absidia yRhizopus,causando unainfecciónangioinvasiva.

inmunocomprometi-dos.

• Para diagnóstico esimprescindiblemuestra tisular paracultivo, y lavisualización directaal microscopio de lashifas.

• Tratamiento empíricode elecciónamfotericina B hasta3 mg/Kg/día.

* A veces enmascarado por el proceso primario o enfermedades como la diabetes mellitus. Hasta el 80% de las infecciones son precedidaspor una injuria en la piel con tumefacción, y edema indurado que evoluciona a coloración rojo oscura en la epidermis con ampollas decontenido azul o morado. Posteriormente la piel se torna friable y su coloración se vuelve azulada, marrón o negra. En esta fase existetrombosis extensa de los vasos, y se extiende a la fascia profunda, que se caracteriza por coloración marrón-gricácea a la disección, pu-diendo extenderse a músculo.


166

Tabla 6. Microorganismos causantes de celulitis y tratamiento.

Microorganismo

S. aureus

S. pyogenes

Haemophilus influenzaePasteurella multocida,Staphylococcus interme-dius, Capnocytophaga ca-nimorsus, anaerobios(Fusobacterium, Bacteroi-des, estreptococos anaero-bios y Eikenella corrodens)

Aeromonas hydrophila

Pseudomonas aeruginosa

Erysipelothrix rhusiopathiae

Mycobacterium marinum

Característica

Secundaria a infeccióncentral (dispositivo proté-sico, cuerpo extraño in-fectado, foliculitis).Puede ser recidivante

Erisipelas. Nodos regio-nales grandes de disemi-nación rápida. Asociadoa linfangitis y fiebre.Puede ser recidivante(elefantiasis)

Celulitis periorbitaria enniños con sinusitis, otitismedia, epiglotitisMordeduras de gatos,perros, humanos

Laceraciones en aguadulce

Ectima gangrenoso enpacientes neutropénicos,foliculitis del baño ca-liente, celulitis despuésde heridas penetrantes

Manipuladores de carnede cerdo y pescaderos

Pescados que contienencrustáceos del géneroDaphnia (acuarios, piscinas)


Cloxacilina 1-2 g/4 h (enMRSA vancomicina, dap-tomicina, linezolid, tige-ciclina)

Penicilina G + clindami-cina 600 mg/8 h

Amoxicilina-clavulánico,cefalosporina 2ª-3ª G.,fluorquinolonaBetalactámicos, quinolo-nas, tetraciclina, eritromi-cina, ampicilina-clavulánico, ampicilina-sulfabactam, cefoxitina

Aminoglicósidos, fluoro-quinolonas, cotrimoxa-zol, cefalosporinas 3ª G.

Cefalosporina 3ª G, fluo-roquinolonas

Betalactámicos, clindami-cina, eritromicina, tetraci-clina, cefalosporinas

Minociclina, doxiciclina

Tratamiento alternativo

Amoxicilina-clavulánico,ampicilina-sulbactam,cefalosporina 1ª-2ª G.,imipenem, fluoroquinolo-nas 3ª-4ª G

Cefalosporias 1ª-2ªG,clindamicina, linezolid,daptomicina, vancomi-cina

Ampicilina-sulbactam,aztreonam,

Ampicilina

Piperacilina-tazobactam,meropenem,aminoglucósidos

Sulfamidas, vancomicina

Cotrimoxazol, claritromi-cina, rifampicina +etambutol


167

tismo agudo, laceraciones, procedimientos quirúrgicos, parto, quema-duras, varicela, inyección de drogas, y quizá el uso de antiinflamatoriosno esteroideos(12). La virulencia del Streptococcus del grupo A viene de-terminada principalmente por la proteína M, que anclada en la mem-brana celular tiene propiedades antifagocíticas. Los tipos 1 y 3 deproteína M son los que más frecuentemente se asocian a la fascitis ne-crotizante, a través de la producción de exotoxinas pirogénicas que seasocian al Síndrome del Shock Tóxico casi en el 50% de los casos, y queevoluciona a shock séptico y fracaso multiorgánico precoz. Las exoto-xinas pirogénicas son superantígenos que provocan la rápida prolifera-ción de los linfocitos T que contribuyen al shock, destrucción tisular yfracaso multiorgánico.El primer signo clínico de infección es el dolor, a veces enmascarado porel proceso primario o enfermedades como la diabetes mellitus. Hasta el80% de las infecciones son precedidas por una injuria en la piel con tu-mefacción, y edema indurado que evoluciona a coloración rojo oscuraen la epidermis con ampollas de contenido azul o morado. Posterior-mente la piel se torna friable y su coloración se vuelve azulada, marróno negra. En esta fase existe trombosis extensa de los vasos, y se extiende

Tabla 7. Infecciones necrotizantes de piel y tejidos blandos

Celulitis necrotizante • Celulitis por ClostridiumInfecciones de piel y grasa subcutánea • Gangrena bacteriana sinérgica progresiva

• Celulitis necrotizante del inmunodeprimido (BGN, hongos)• Celulitis necrotizante por extensión de fascitis o mionecrosis

Fascitis necrosanteInfecciones de grasa subcutánea y fascia • Tipo I (más frecuente, flora mixta, Gangrena de Fourniere)

• Tipo II (Gangrena de Meleney)• Otras (Streptococcus no A, BGN)

Mionecrosis infecciosaInfecciones de músculo esquelético • Mionecrosis por Clostridium

• Mionecrosis no clostridial (gangrena gaseosa, por Streptococcus A, Peptostreptococcus, Aeromonas)

a la fascia profunda, que se caracteriza por coloración marrón-grisáceaa la dise cción, pudiendo extenderse a músculo. Existe una progresión rá-pida a través de vasos y linfáticos presentando en fases tardías shock yfracaso multiorgánico.Para su diagnóstico, además de la exploración clínica, pueden ayudarnosalgunos parámetros en sangre como la elevación de creatinina kinasas(CK), el lactato, la prolongación de tiempos de coagulación, elevaciónde proteína C reactiva (PCR) y leucocitosis. Una escala puede ayudar enla sospecha de fascitis necrotizante (Tabla 8). Un puntaje de la escala su-perior a 8 tiene una predicción positiva superior al 75%(14). Las pruebasde imagen, como la radiografía (Rx) o la tomografía axial computerizada(TAC), pueden ayudar a detectar el gas entre las fascias y en el músculo.Son pruebas sensibles pero poco específicas, sólo la exploración quirúr-gica nos discriminará entre una fascitis necrotizante y mionecrosis. Tam-bién se ha descrito la fascitis necrotizante asociada a la infección porMRSA de la comunidad(15, 16). Estas infecciones por MRSA comunitarias,muy frecuentes en América, son muy raras en nuestro medio, aunquedeben sospecharse en poblaciones de inmigrantes o en aquellas personasrecluidas (presos) que presenten lesiones cutáneas tipo forunculosis. Sino son adecuadamente tratadas, suelen evolucionar con compromisorespiratorio severo (neumonía), disfunción multiorgánica y shock. Res-ponden a una agresiva debridación quirúrgica además de antibióticoscomo daptomicina, linezolid, tigeciclina o vancomicina.

• La mionecrosis por Clostridium o gangrena gaseosa es la SSTI más severay rápidamente progresiva que afecta al tejido muscular. Morfológica-mente no se diferencia de la mionecrosis no clostridial, y clínicamente secaracteriza por una herida quirúrgica o traumática que evoluciona rápi-damente con gran compromiso tóxico evidenciado por shock y fracasomultiorgánico(11), con elevación en sangre de CK. El patógeno responsablees de la familia Clostridium y sintetiza exotoxinas responsables de las ma-nifestaciones sistémicas. Clostridium perfringens se relaciona con las mio-necrosis postoperatorias o post-traumáticas, y Clostridium septicum conlas bacteriemias espontáneas. Las infecciones post-traumáticas tienen


168

mejor pronóstico probablemente por la mayor facilidad en identificarlas,con una supervivencia de hasta el 80%, que en el caso de las infeccionespost-quirúrgicas son cercanas al 50%, y se relacionan principalmente acirugías de sepsis intraabdominales y cirugías contaminadas intravascu-lares u ortopédicas. La bacteriana primaria, a menudo, se relaciona conprocesos neoplásicos, como la neoplasia de colon perforada(10) o las leu-cemias, y su mortalidad es del 100% en un corto periodo de tiempo nosuperior a 36 horas.

• La mucormicosis es una infección necrotizante rara causada por hongosde la clase Phycomycetes, del orden Mucorales(19), que puede aparecer enpacientes sin inmunodepresión que sufren traumatismos graves de partesblandas. Los géneros que más frecuentemente afectan al ser humano sonMucor, Absidia y Rhizopus, causando una infección angioinvasiva. La mu-cormicosis afecta a nivel cerebral, rino-orbital, pulmonar, diseminado, cu-táneo o gastrointestinal(20). Estos hongos causan una infección fatal,


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Tabla 8. Escala de predicción de fascitis necrotizante.

Parámetro analítico Valor analítico Valor en el score

PCR ≥150 mg/L 4 puntos

Leucocitos 15.000-25.000/mm3 1 punto> 25.000/mm3 2 puntos

Hemoglobina 11 – 13,5 g/dL 1 punto≤ 11 g/dL 2 puntos

Na+ <135 mEq/L 2 puntos

Creatinina >1,6 mg/dL (141 mmol/L) 2 puntos

Glucosa >180 mg/dL (10 mmol/L) 1 punto

Score <6 puntos tiene 7-10% de predicción positiva, Score ≥8 tiene un alto valor predictivo positivo de >75%.Las pruebas de imagen, como la radiografía (Rx) o la tomografía axial computerizada (TAC), pueden ayudar a detectar el gas entre lasfascias y en el músculo. Son pruebas sensibles pero poco específicas, sólo la exploración quirúrgica nos discriminará entre una fascitis ne-crotizante y mionecrosis.

rápidamente progresiva, que afecta principalmente a pacientes diabéticosmal controlados con cetoacidosis e inmunocomprometidos. La mucormi-cosis cutánea primaria se relaciona con grandes traumatismos con inocu-lación de esporas a través de la barrera cutánea dañada, o en cirugías, o através de catéteres como en pacientes que reciben hemodiálisis(21). La ma-nifestación clínica en pacientes inmunocompetentes es, a menudo, locali-zada, manifestada por la presencia de vesículas o pústulas que puedenprogresar a escaras. En los pacientes inmunocomprometidos habitual-mente se manifiesta como una gangrena rápidamente progresiva con di-ferentes grados de afectación, desde celulitis hasta diseminaciónhematógena con afectación del tejido muscular. Para su diagnóstico es im-prescindible la obtención de muestra tisular para cultivo, y la visualizacióndirecta al microscopio de las hifas mediante tinción con KOH al 10%. Eltratamiento empírico de elección es con amfotericina B hasta 3 mg/Kg/día.

TRATAMIENTOLa SSTI es quizás la situación paradigmática donde la erradicación del focose relaciona estrechamente con el pronóstico de los pacientes, posiblementeincluso su importancia sea superior a la del tratamiento antimicrobiano.

Adecuada valoraciónEs por ello que es un requisito indispensable un cirujano con experienciaen el tratamiento quirúrgico de la infección de piel y partes blandas en elmomento de tratar a estos pacientes graves en la UCI. La adecuada valora-ción de la extensión, así como la resección de la totalidad de los tejidosdesvitalizados con revisiones diarias son la piedra angular del tratamiento,sin la cual las posibilidades de éxito son escasas.

Correcto diagnóstico microbiológicoEl diagnóstico microbiológico también es importante para dirigir el trata-miento antibiótico iniciado de forma empírica. Los hemocultivos son posi-tivos en más de la mitad de las SSTI necrotizantes monomicrobianas, y enmenos de la mitad de las polimicrobianas(1). Los cultivos de piel y del con-tenido de las bullas también ayudan para modificar el tratamiento empírico.


170

La obtención de un GRAM urgente puede orientarnos en la etiología, yhasta un 15% de esos pacientes presentan hemocultivos positivos, pero suevolución fatal es demasiado rápida para considerarlos útiles para su ma-nejo. Los signos predictivos de un peor pronóstico son la afectación de lapared abdominal, leucopenia, trombocitopenia, hemólisis y fracaso renalsevero. La terapia con oxígeno hiperbárico (100% oxígeno a 3 atm) ha de-mostrado la sinergia en el tratamiento experimental con animales, mejo-rando la morbi-mortalidad(9, 11).

Tratamiento antibióticoEl tratamiento antibiótico en casos de infección no complicada puede serpenicilinas resistentes a las penicilasas o bien ceftriaxona. En casos de com-promiso general como hipotensión o signos de disfunción orgánica, el pa-ciente debe hospitalizarse para iniciar un tratamiento de inmediato, dadoque en muchas ocasiones las lesiones progresan significativamente hora trashora con un rápido deterioro general del paciente. Posteriormente de tomarhemocultivos debe iniciarse antibioterapia parenteral empírica hasta que larevisión quirúrgica y los cultivos permitan confirmar la etiología (Tabla 4). El tratamiento antibiótico se dirige fundamentalmente a cubrir cocos Gram-positivos, aunque en situaciones como la gangrena de Fournier deben con-siderarse bacilos Gram-negativos y anaerobios. En los últimos años, se haincrementado de una manera preocupante la resistencia de los cocos Gram-positivos a los antimicrobianos, entre los más nombrados: PRSP (Strepto-coccus resistente a penicilina), MRSA o el VRA (Enterococcus resistente avancomicina).

Tratamiento convencionalSi bien vancomicina continúa siendo el tratamiento de elección referido enmuchas de las guías clásicas, pocas de estas guías incluyen pacientes críticosen los cuales la disfunción renal suele ser frecuente. Existe una clara relaciónentre dosis administrada y afectación renal con vancomicina. La necesidadde alcanzar niveles sanguíneos de al menos 20�g/ml para obtener una ade-cuada acción antimicrobiana obliga a utilizar dosis elevadas de vancomicina(más de 3 g/día) con un riesgo de daño renal superior al 50%.


171

Nuevas estrategias• Nuevos antimicrobianos como daptomicina han demostrado no inferio-ridad en el tratamiento de las SSTI con un perfil de seguridad muy ade-cuado y sin riesgo de lesionar el riñón(16-18,22,23). Por otro lado, su especialforma de destrucción de los microorganismos provoca un menor estí-mulo inflamatorio que puede contribuir a moderar la respuesta sisté-mica, siendo actualmente la opción más adecuada como tratamientoempírico de la SSTI en pacientes sin sospecha de infección por Gram-negativos.

• Linezolid es otra opción de tratamiento que ha demostrado también sertan eficaz como el comparador en el tratamiento de SSTI(24) y sin dañarel riñón. Siendo éste un antibiótico bacteriostático, su indicación podríaquedar relegada a un segundo plano.

• Otras opciones clásicas como clindamicina también pueden ser adminis-tradas como tratamiento empírico inicial. Para el tratamiento de infeccio-nes polimicrobianas, la tigeciclina, si no se sospecha P. aeruginosa, o bienun carbapenem o piperacilina-tazobactam, si se sospecha la misma, sonel tratamiento de elección, y según el patrón de resistencias. Algunos au-tores sostienen que estas nuevas opciones terapéuticas deben ser reser-vadas por si fracasa el tratamiento convencional (tratamiento de rescate).El tratamiento inicial inadecuado incrementa la mortalidad de los pacien-tes críticos, por lo cual, la aproximación inicial de tratamiento debe con-siderarse la mejor opción para el paciente y, luego de los cultivos, sereevaluará la posibilidad de reducción del espectro (de-escalation). La im-plementación de políticas de antibióticos de rescate sólo conseguirá dis-minuir el coste global pero complicar significativamente la evolución denuestros pacientes.

CONCLUSIÓNLas SSTI son infecciones frecuentes en nuestro medio. Su pronóstico de-pende del abordaje quirúrgico precoz y de su tratamiento antibióticoadecuado. Deben sospecharse en pacientes con sintomatología tóxica-infecciosa, sobretodo en aquellos pacientes inmunocomprometidos enlos que la presentación clínica puede quedar enmascarada y su evolución


172

suele ser más grave. El tratamiento quirúrgico es el más importante y elantibiótico adecuado dependerá del microorganismo sospechado segúnla clínica y la condición del paciente y la flora del hospital.

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174

Fernando Barcenilla y Luis Álvarez Rocha

INTRODUCCIÓNCuando hablamos de microorganismos multirresistentes (MMR), nos referi-mos a aquellos microorganismos que son resistentes a una o más clases deantibióticos de uso frecuente y en los que esta resistencia reviste una especialimportancia clínica(1). Aunque algunos de ellos, principalmente cocos gram-positivos (CGP) como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM)o enterococos resistentes a vancomicina (ERV), hacen referencia a una únicaresistencia, ésta, normalmente se asocia a múltiples resistencias antibióticas.También afecta a bacilos gramnegativos (BGN) como los productores debetalactamasas de espectro extendido (BLEE) y otros como Acinetobacterbaumannii, Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resis-tentes a la gran mayoría de los antibióticos incluso a carbapenems y colistina.En general, hablamos de BGN multirresistentes cuando son resistentes a treso más familias de antibióticos incluyendo betalactámicos (penicilinas y cefa-losporinas), carbapenems, aminoglucósidos y quinolonas(2).Los MMR plantean un doble desafío en las unidades de cuidados intensivos (UCI): • Realizar un tratamiento antibiótico (empírico o dirigido) adecuado.• Manejar de forma correcta a los pacientes infectados/colonizados paraevitar que su dispersión dé lugar a brotes epidémicos o acaben constitu-yendo una endemia.

El consumo de antibióticos está directamente relacionado con la apariciónde resistencias. La infección producida por MMR comporta una mortalidadasociada que debe sumarse a la debida a la propia infección. Una vez desa -rrollada la resistencia, no resulta fácil revertirla y muchas veces no se con-sigue a pesar de los esfuerzos realizados.

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INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

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Las principales sociedades científicas y organismos oficiales actualizan cons-tantemente recomendaciones y programas educativos dirigidos, sobretodo, a prevenir su aparición. La Organización Mundial de la Salud (OMS),ya desde 1998, recomienda la necesidad de racionalizar la utilización deantimicrobianos y optimizar el manejo de estas infecciones y pacientes paradisminuir su difusión(3).España, junto a Francia, Portugal e Italia, es uno de los mayores consumi-dores europeos de antibióticos con fines médicos(4). La resistencia antibiótica se ve agravada por la escasa aparición de nuevosantibióticos que aporten solución al problema. Según la FDA (Food andDrug Administration) de EEUU, en los últimos 20 años se han aprobadoun 56% menos de nuevos antibacterianos(5). Lo preocupante es que el au-mento de MMR coincide con una disminución de las opciones terapéuticaseficaces.

Impacto de los MMR La infección por MMR se asocia a tratamiento antibiótico empírico inade-cuado(6) y, por lo tanto, a un retraso en el inicio de un tratamiento correcto.Este retraso aumenta la mortalidad, pudiendo llegar a duplicarla. Esta afir-mación es válida para la gran mayoría de los MMR ya sean CGP o BGN(7-8). Los pacientes infectados o colonizados por un MMR generan un elevadocoste económico por:• El elevado consumo de material para llevar a cabo el aislamiento de con-tacto(9).

• La necesidad de utilizar antibióticos de amplio espectro en los tratamien-tos empíricos cuando se llega a situaciones de endemia(10).

Además, estos pacientes pueden estar peor atendidos, sufrir más efectosadversos(11) y ver retrasada su alta hospitalaria(12). El conjunto de estos in-convenientes fomenta las elevadas tasas de ocupación de las UCI.Se ha cuantificado que el coste de las infecciones causadas por un MMRsupera entre los 5.000 y 25.000 euros a las causadas por microorganismossensibles(13). Específicamente, en Estados Unidos han calculado anualmenteun coste extra entre 4.000 y 5.000 millones de dólares y una mortalidaddirecta de 19.000 pacientes(14). En un informe reciente del European Centre


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for Disease Prevention and Control (ECDC) y la European Medicines Agency(EMEA)(15), se informa de la repercusión humana y económica de los queconsidera los principales MMR en la Comunidad Europea durante 2007,cuantificando el impacto humano en 386.100 infecciones que causan unas25.100 muertes y 2.536.000 días de hospitalización extra. Los costes cal-culados de este periodo ascienden a un total de 1.534.100.000 euros. Existen gastos adicionales no bien cuantificados como son: • Aumento de las cargas de trabajo en los laboratorios de Microbiología.• Coste de los programas educativos.• Retardo en la incorporación laboral del paciente.• Disminución del arsenal antibiótico o diseminación de estos microorga-nismos por la comunidad.

Todo ello repercute en la credibilidad del sistema sanitario como conse-cuencia de la presión mediática y del aumento de denuncias por la adqui-sición de infecciones nosocomiales por MMR.

EPIDEMIOLOGÍALa incidencia de MMR no es uniforme, pudiendo variar según los paísese incluso según el momento en que se cuantifique(16). Estas diferenciaspueden darse hasta en distintas unidades de un mismo hospital. Por elloes importante conocer de forma actualizada los principales agentes etio-lógicos y sus tasas de resistencias. Los datos más fiables son aquéllos re-cogidos con estudios de incidencia en que se relacione la infección, laetiología y los factores de riesgo. La herramienta más validada en nuestroentorno es el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial enUCI (ENVIN-UCI), gracias al que se conocen la incidencia en las etiologíasy sus tasas de resistencias(17) (Tablas 1 y 2). Analizando los últimos datos reportados, se puede ver que los principalesdatos de resistencias en nuestro medio:• Respecto a CGP son:– La presencia de un 25% de SARM.– Resistencias a oxacilina superiores al 80% en S. epidermidis.– La incidencia anecdótica de resistencias a vancomicina entre los ente-rococos.

Infecciones por microorganismos multirresistentes

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• En cuanto a BGN destacan:– Las elevadas tasas de resistencias a carbapenems de A. baumannii, condiferencias geográficas importantes.

– Resistencias crecientes de P. aeruginosa a carbapenems y quinolonas.


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Tabla 1. Etiologías ENVIN‐UCI.

2005 2006 2007 2008

Microorganismos 1.585 1.544 1.625 1.805Pseudomonas aeruginosa 12,49 12,31 13,35 14,07Escherichia coli 11,61 11,79 10,95 11,14Staphylococcus aureus S meticilina 7,38 6,28 7,51 6,65Staphylococcus epidermidis 8,33 6,67 6,22 6,70Staphylococcus coagulasa negativo 3,79 4,53 4,98 5,04Acinetobacter baumannii 6,06 8,35 8,92 5,54Candida albicans 6,06 5,89 5,35 6,59Staphylococcus aureus R a meticilina 4,35 4,60 2,40 5,04Haemophilus influenzae 3,66 2,78 2,55 3,21Enterocococcus faecalis 7,13 5,38 4,80 5,04Klebsiella pneumoniae 4,29 3,95 4,92 4,10Proteus mirabilis 1,45 2,20 1,54 2,94Enterobacter cloacae 2,84 2,98 3,51 3,05

Tabla 2. Marcadores de resistencia ENVIN‐UCI.

2005 2006 2007 2008

Staphylococcus aureus R a meticilina 37,1 42,2 24,4 25,0Staphylococcus aureus R vancomicina 0,6 0 0 0Staphylococcus epidermidis R meticilina 85,2 83,6 80,9 84,1Staphylococcus epidermidis R vancomicina 0 0 0,7 1,9Escherichia coli R ciprofloxacino 32,1 34,4 34,4 32,4Escherichia coli R cefotaxima 10,0 13,1 16,8 13,2Acinetobacter spp. R a imipenem 58,3 54,6 76,4 66,3Pseudomonas aeruginosa R amikacina 11,4 13,0 12,9 17,7Pseudomonas aeruginosa R ceftazidima 29,0 27,9 27,2 26,3Pseudomonas aeruginosa R ciprofloxacino 30,2 33,1 35,2 38.0Pseudomonas aeruginosa R imipenem 28,6 36,3 32,0 34,6Pseudomonas aeruginosa R pipera/tazob. 22,4 18,7 18,9 14,5Enterococcus spp. R vancomicina 1,0 0 0 0

• Respecto a BGN productores de BLEE, se disponen de pocos datos histó-ricos en el ENVIN-UCI pero con abundantes referencias bibliográficassobre la presencia creciente en España donde:– E. coli predomina en infecciones urinarias de la comunidad.– Klebsiella spp. predomina en infecciones nosocomiales especialmenterespiratorias y de UCI(18).

CONTROL DE LA INFECCIÓN/COLONIZACIÓN POR MMR Tras la aparición de un MMR, la posibilidad de que persista y se conviertaen una endemia está relacionada con:• La presencia de pacientes vulnerables con factores de riesgo.• La persistencia de la presión antibiótica.• El número de pacientes colonizados o infectados.• El grado de cumplimiento de las medidas de prevención(19).

Es recomendable establecer una estrategia que incluya: • El desarrollo de programas dedicados a promocionar un uso adecuadode antibióticos.

• Minimizar el tiempo de exposición a los factores de riesgo específicos.• Mejorar los programas de vigilancia epidemiológica.• Implementar las medidas de control que minimicen la posibilidad detransmisión.

Para administrar de forma adecuada los antibióticos es recomendable laexistencia de protocolos para ajustar:• Las indicaciones correctas.• Las dosis.• Los intervalos y la duración de los mismos.• La forma de ajustar el tratamiento dirigido a los agentes etiológicos en-contrados.

Medidas de vigilancia epidemiológicaReviste una especial atención la implantación de sistemas de vigilancia ac-tiva que permitan identificar de la forma más precoz posible la presencia


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de pacientes colonizados o infectados por MMR, e instaurar precozmentemedidas de prevención, control y descolonización. • Con las técnicas de PCR en tiempo real, o las más asequibles de utilizaciónde placas cromogénicas, es posible la identificación de estos pacientesen tiempos que oscilan entre las 2 a 24 horas. La mayoría de las socieda-des científicas recomienda el empleo de este tipo de vigilancia activa,sobre todo en UCI(20,21).

• Es recomendable descartar la colonización en el momento del ingresorealizando posteriormente búsquedas periódicas al menos semanales.Las muestras a realizar dependerán del microorganismo objeto de la vi-gilancia(22). Esta estrategia está diseñada especialmente para detectar pre-cozmente la presencia de SARM, pero las muestras periódicas buscan lacolonización precoz también por otros microorganismos que revistan es-pecial importancia en ese momento.

• Una vez identificado el paciente infectado o colonizado, deben instau-rarse las precauciones de contacto sin olvidar optimizar las precaucionesestándar. Dentro de éstas, quizás el punto más importante sea realizaruna correcta higiene de manos tanto antes como después de entrar encontacto con el paciente o su entorno más inmediato.

En resumen, es evidente que en las UCI confluyen un gran número de in-fecciones nosocomiales especialmente graves causadas, con frecuencia va-riable, por MMR. El conocimiento de esta realidad por el personal sanitariode los Servicios de Medicina Intensiva debe facilitar la instauración de me-didas que disminuyan su incidencia e impacto. Experiencias recientes de-muestran la eficacia.

MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOLas bacterias pueden hacerse resistentes a los distintos antimicrobianos demuy diversas formas:• Resistencia intrínseca, inherente a una determinada especie (resistenciaa Vancomicina de BGN, resistencia a cefalosporinas de enterococos).


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• Resistencia adquirida, como consecuencia de un cambio en su compo-sición genética.

Desde el punto de vista didáctico, se pueden dividir los mecanismos de re-sistencia en cuatro grandes grupos(23) (Tabla 3).

1. Reducen la concentración intracelular del antibiótico: a) Descenso de lapermeabilidad de la membrana externa (betalactámicos y quinolonas:alteraciones de las porinas); b) Descenso del transporte a través de lamembrana citoplasmática (quinolonas: alteraciones de las porinas; ami-noglucósidos: descenso del transporte activo); c) Expulsión a través de

Tabla 3. Mecanismos de resistencia bacteriana.

Mecanismo

Reducción de la concentraciónintracelular del antibiótico

Inactivación enzimática delantimicrobiano

Alteración de la diana sobre laque actúa el antibiótico

Creación de nuevas víasmetabólicas que evitan la diana

Descripción

• Descenso de la permeabilidad de la membrana externa (betalactámi-cos y quinolonas: alteraciones de las porinas)

• Descenso del transporte a través de la membrana citoplasmática (qui-nolonas: alteraciones de las porinas, aminoglucósidos: descenso deltransporte activo)

• Expulsión a través de la membrana externa o citoplasmática mediantebombas de flujo activo (betalactámicos, quinolonas, macrólidos, tetra-ciclinas)

• Betalactamasas (cromosómicas o plasmídicas, constitutivas o induci-bles). Destacan las cromosómicas inducibles de Clase I y las BLEE

• Carbapenemasas • Enzimas inactivadoras de aminoglucósidos, cloranfenicol o macrólidos

• Quinolonas (DNA girasa y Topoisomerasa) • Betalactámicos (PBPs)• Rifampicina (DNA polimerasa)• Linezolid (23srRNA)

• Glicopéptidos (vanA, vanB)

la membrana externa o citoplasmática mediante bombas de flujo activo(betalactámicos, quinolonas, macrólidos, tetraciclinas).

2. Inactivación enzimática del antimicrobiano: a) Betalactamasas (cromosó-micas o plasmídicas; constitutivas o inducibles), entre las que destacanlas cromosómicas inducibles de Clase I y las BLEE; b) Carbapenemasas; c)Enzimas inactivadoras de aminoglucósidos, cloranfenicol o macrólidos.

3. Alteran la diana sobre la que actúa el antibiótico: quinolonas (DNA girasay topoisomerasa), betalactámicos (PBPs), rifampicina (DNA polimerasa),linezolid (23srRNA).

4. Crean nuevas vías metabólicas que evitan la diana: glicopéptidos (vanA, vanB).

A continuación, se revisarán los mecanismos de resistencia presentes habi-tualmente en las bacterias multirresistentes más importantes.

Staphylococcus aureusResistencia a penicilina, meticilina y vancomicinaEn la actualidad, la inmensa mayoría son resistentes a penicilina, debido asu capacidad de producir penicilinasas.La resistencia a meticilina, descrita en los años 60, oscila en torno al 25%en nuestro país. Implica la ausencia de eficacia de todos los betalactámicos,con la excepción de algunos de reciente aparición. Está relacionada con laproducción de proteínas fijadoras de penicilinas (PBPs) con baja afinidadpor las mismas. En el caso de S. aureus es la PBP2a, codificada por el genmecA, la que determina su aparición(23,24). Este gen forma parte de elemen-tos genéticos móviles denominados “Staphylococcal Casette Chromosomemec” (SCCmec), de los que hay descritos ocho tipos (I – VIII), y están pre-sentes tanto en estafilococos coagulasa-positivos como coagulasa-negati-vos(25). La expresión del mecA, y su transmisión horizontal intra ointerespecie, está regulada por distintos elementos genéticos incluidos ono en el SCCmec (MecI, MecRI, cerA, cerB, cerC, etc.(23,26,27). Además, enlos SCCmec pueden existir genes complementarios que codifican resisten-cias frente a otros antibióticos no-betalactámicos.En los años 90 se empiezan a describir infecciones causadas por SARMen pacientes que no habían tenido contacto con el medio hospitalario(26).


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Este SARM comunitario (SARM-CO) se asocia a infecciones de piel y par-tes blandas o a infecciones invasivas, especialmente neumonías necroti-zantes. Tanto fenotípica como genéticamente es diferente del SARMhospitalario (SARM-H)(23,24,27). En este último predominan los SCCmectipo I,II y III, mientras que en el SARM-CO lo hacen los tipos IV y V quesólo suelen contener el gen mecA. Por ello, a diferencia del SARM-H, elSARM-CO es habitualmente sensible a múltiples antibióticos no betalac-támicos (quinolonas, tetraciclinas, clindamicina, cotrimoxazol, gentami-cina)(28). En España los SARM-CO descritos presentan prioritariamente elSCCmec tipo IV y pertenecen a la secuencia tipo ST8, relacionada con elclon USA300(27). Además, el SARM-CO produce exotoxinas distintas delas de SARM-H, entre las que destaca la leucocidina de Panton-Valentine(LPV)(24,27). Esta última, infrecuente en S. aureus sensible a meticilina(SASM) y en SARM-H, es uno de sus factores de virulencia más impor-tante, y lo presentan más del 70% de los aislados de SARM-CO produc-tores de enfermedad(27).De forma preocupante, desde finales de los 90, se han identificado aisladosde SARM con sensibilidad disminuida a la vancomicina, lo que dificulta aúnmás su tratamiento(29). La pérdida de eficacia afecta también a la teicopla-nina, por lo que sería mejor hablar de SARM con sensibilidad disminuida aglucopéptidos. Debido a estos cambios, en el año 2007 se han propuestonuevos puntos de corte en la sensibilidad de S. aureus a vancomicina [Re-sistentes (SARV): CMI ≥ 16 �g/mL; Intermedios (SAIV): CMI 4 – 8 �g/mL; Sen-sibles: CMI ≤ 2 �g/mL](23,29).La resistencia en el SARV parece estar mediada por el gen vanA, responsa-ble de la pérdida de sensibilidad a glucopéptidos en Enterococcus spp.(ERV)(23,30). El citado gen determina la aparición de nuevos precursores delpeptidoglicano con baja afinidad (D-Ala-D-Lactato ó D-Ala-D-Ser) para Van-comicina, o la eliminación de los precursores de alta afinidad (D-Ala-D-Ala)a los que normalmente se une el antibiótico. Por el contrario, el mecanismode resistencia en SAIV no se conoce bien. Es posible que se asocie a un en-grosamiento de la pared celular con presencia de mayor número de cade-nas laterales D-Alanyl-D-Alanina, lo que impediría la llegada del antibióticoa sus dianas naturales(23,30).


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Dificultad de manejoOtros hechos pueden aumentar aún más la dificultad de manejo delSARV/SAIV. Por un lado, los métodos rutinarios empleados en la deter-minación de la sensibilidad antimicrobiana no son los más adecuadospara conocer la CMI a vancomicina, con lo que la resistencia puede pasardesa percibida(29). Por otro, se ha descrito la existencia de poblaciones hete-rogéneas de SAIV (hSAIV) en las que, aunque parecen susceptibles, existensubpoblaciones con sensibilidad disminuida a vancomicina (CMI ≥ 4 �g(mL)lo que puede ocasionar fracasos terapéuticos(29,31). Además, se está ob-servando en algunas zonas geográficas un progresivo aumento de lasCMI de vancomicina. El valor clínico de estos hallazgos no está bien es-tablecido, pero podrían influir en el pronóstico de los pacientes tratadoscon glucopéptidos. Soriano et al.(32) observaron que el empleo de van-comicina en el tratamiento de bacteriemias por SARM fue un factor aso-ciado a un incremento de la mortalidad si la CMI del aislado era > 1�g/mL (O.R. 6.39; IC 95%, 1.68-324.3). Finalmente, también se han en-contrado aislados de SASM con características de hSAIV (con mecA ono) con sensibilidad disminuida a glucopéptidos que, a veces, se asociaa una pérdida de eficacia de la daptomicina(23).A diferencia de SARM-CO, el SARM-H suele ser resistente a múltiples anti-bióticos distintos de los betalactámicos. Pueden observarse resistencias de-bidas a la presencia de enzimas modificadoras de aminoglucósidos, debombas de eflujo frente a tetraciclinas, de enzimas metiladoras de macró-lidos, de alteraciones en la topoisomerasa o de bombas de eflujo frente aquinolonas, o a la selección de mutantes de colonias pequeñas resistentesa gentamicina(23). También se han observado resistencias frente a nuevosantibióticos como linezolid (mutaciones en su diana 23SrRNA, con resis-tencia cruzada a cloranfenicol y quinupristina-dalfopristina), daptomicina(cambios en los potenciales de la membrana celular que dificultan su fija-ción; resistencia cruzada con la vancomicina en SAIV)(23).Para el tratamiento de las infecciones por SARM, la vancomicina todavía esel antibiótico de referencia. Sin embargo, tanto los problemas derivadosdel incremento de sus CMI como de su pobre penetración en algunos teji-dos y de su actividad bactericida lenta, determinan limitaciones importantes


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en su eficacia(33). El aumento de la dosificación para conseguir niveles valle> 15 �g/mL o AUC ≥ 400 �g/mL no siempre se acompañó de una mejoríaen los resultados(34,35). Tampoco se puede hacer una recomendación firmesobre la utilidad de su administración en infusión continua(36).

Alternativas terapéuticasEn la actualidad, existen alternativas a la vancomicina para el manejo deestas infecciones(33,37) (Tabla 4). El linezolid es eficaz en el tratamiento dela neumonía y de las infecciones de piel y partes blandas, pero hay que serprudentes en bacteriemias o endocarditis debido a su efecto bacteriostá-tico(37). La daptomicina, con un efecto bactericida rápido y activa en la faseestacionaria del crecimiento bacteriano, está indicada en infecciones de piely partes blandas, bacteriemias y endocarditis preferentemente derechas;quizá dosis mayores de lo habitual (10 mg/kg/día) mejoren su eficacia eninfecciones severas o por SARM con CMI a daptomicina de 2 g/mL(37,38). Latigeciclina se usa en infecciones de piel y partes blandas o intraabdomina-les; su efecto bacteriostático y la alta unión a proteínas pueden limitar sueficacia en bacteriemias(37). El papel de nuevos antibióticos como dalvavan-


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Tabla 4. Alternativas a la vancomicina en infecciones por SARM.

Agente

Linezolid

Daptomicina

Tigeciclina

Indicación

• Neumonía• Infecciones de piel y partes blandas

• Infecciones de piel y partes blandas• Bacteriemia• Endocarditis derecha

• Infecciones de piel y partes blandaso intraabdominales

Características

• Efecto bacteriostático (no indicado enbacteriemia o endocarditis)14

• Bactericida rápido• Activa en la fase estacionaria del crecimiento

bacteriano• Quizá dosis mayores de lo habitual (10 mg/kg/día)

mejoren su eficacia en infecciones severas o porSARM con CMI a daptomicina de 2 μg/mL14,38

• Su efecto bacteriostático y la alta unión a proteínaspueden limitar su eficacia en bacteriemias14

El papel de nuevos antibióticos como dalvavancina, oritavancina, telavancina, ceftobiprole, ceftaroline o iclaprim está por confirmar(37,39).

cina, oritavancina, telavancina, ceftobiprole, ceftaroline o iclaprim está porconfirmar(37,39).El uso de combinaciones antibióticas en infecciones por SARM aún no tienesuficiente respaldo(37) (Tabla 5). La asociación de vancomicina y rifampicinapuede estar indicada en osteomielitis o en infecciones con presencia dematerial protésico. No lo está en bacteriemias o en endocarditis sobre vál-vula nativa donde, con ella, se ha observado una mayor duración de la bac-teriemia. La vancomicina con gentamicina no se recomienda por subeneficio marginal y su nefrotoxicidad. La asociación de daptomicina y li-nezolid podría ser teóricamente útil en neumonías bacteriémicas con fra-caso de la vancomicina. La asociación de betalactámicos con alta afinidadpor la PBP2a (piperacilina/tazobactam, cloxacilina, imipenem) con vanco-micina o daptomicina resultó útil en algunos casos de infección por SAIV


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Tabla 5. Combinaciones antibióticas en infecciones por SARM.

Combinación

Vancomicina +rifampicina

Vancomicina +gentamicina

Daptomicina +linezolid

Betalactámicoscon alta afinidadpor la PBP2a(piperacilina/tazo-bactam,cloxacilina,imipenem) +vancomicina odaptomicina

Posibles indicaciones

Osteomielitis o infecciones de materialprotésico

Neumonía bacteriémica con fracaso devancomicina

Algunos casos de infección por SAIV ohSAIV o con CMI elevada de daptomicina.El linezolid solo (Ver indicaciones de line-zolid, daptomicina y tigeciclina en la Tabla4), o la clindamicina asociada a vancomi-cina, que limitan la producción de exoto-xinas, son una alternativa en eltratamiento de infecciones severas porSARM-CO

Contraindicaciones

BacteriemiaEndocarditis sobreválvula nativa

Efectos adversos

Mayor duración de labacteriemia

Beneficio marginal Nefrotoxicidad

En infecciones porSARM-CO la adiciónde betalactámicospuede estimular laproducción de LPV uotras exotoxinas del S. aureus.

o hSAIV o con CMI elevada a daptomicina. En infecciones por SARM-CO laadición de betalactámicos puede estimular la producción de LPV u otrasexotoxinas del S. aureus. Por el contrario, el linezolid solo, o la clindamicinaasociada a vancomicina, que limitan la producción de las toxinas, son unaalternativa en el tratamiento de infecciones severas por SARM-CO.

Enterococcus spp.No se trata de patógenos primarios, pero cada vez tienen más importanciacomo causa de infecciones nosocomiales. Con la excepción de Enterococ-cus faecalis y ceftobiprole, todos los enterococos son resistentes a cefa-losporinas (baja afinidad por sus PBPs)(23). Además, tienen resistenciaintrínseca relativa a penicilinas y glucopéptidos, desarrollando toleranciadurante el tratamiento en monoterapia. También presentan resistencia debajo nivel a aminoglucósidos (dificultad para atravesar la pared celular).Por ello, asociándoles un agente con actividad a nivel de la pared (penici-linas, vancomicina) se consigue una acción bactericida correcta, que sepierde si aparece resistencia a cualquiera de los componentes de la com-binación(23,30).• La resistencia a penicilina puede estar mediada por betalactamasas, perohabitualmente se trata de una resistencia cromosómica mediada por PBPsde baja afinidad a penicilinas (PBP5). Es algo casi exclusivo de E. faeciumcuya CMI es habitualmente > 8 �g/mL, pero existen también aislados conalto nivel de resistencia (CMI a Penicilina > 100 �g/mL). En este caso, E.faecium suele ser además resistente a imipenem, a betalactámico/inhidorde betalactamasa y a glucopéptidos(23).

• El alto nivel de resistencia a aminoglucósidos (CMI a gentamicina > 500µg/mL) se encuentra por igual en E. faecalis y E. faecium(23,30). Está me-diada por la presencia de enzimas modificadoras y confiere resistencia atodos los miembros de esta familia antibiótica excepto estreptomicina(30).Con su presencia desaparece el efecto sinérgico bactericida de la combi-nación de aminoglucósido con penicilina o vancomicina.

• La resistencia a glucopéptidos es más frecuente en E. faecium y se rela-ciona con la desaparición de la diana en la pared celular(30). Se han iden-tificado hasta siete fenotipos de resistencia, pero los más frecuentes son


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vanA y vanB(23,30). El primero predomina en E. faecalis y E. faecium, aun-que puede verse en otros enterococos, y determina resistencia tanto avancomicina como a teicoplanina(23,30). En el segundo, casi exclusivo deE. faecium y E. faecalis, se conserva la sensibilidad a la teicoplanina(23,30).

• Desde el punto de vista terapéutico:– Linezolid es activo frente a E. faecalis y E. faecium, pero ya se han des-crito resistencias(40).

– Quinipristina-dalfopristina es otra alternativa, pero la mayoría de losE. faecalis son intrínsecamente resistentes a ella.

– Daptomicina tiene buena actividad bactericida in vitro (mejor frente aE. faecalis) y se está estudiando si dosis mayores de las habituales me-joran la eficacia en infecciones severas (endocarditis, etc.)(40-42).

– Tigeciclina es activa frente a enterococo, incluido ERV, pero su acciónbacteriostática, su amplio volumen de distribución y unión a proteínaspueden limitar la utilidad en bacteriemias o endocarditis(41).

EnterobacteriasEstos BGNs son causa frecuente de infecciones nosocomiales o comunita-rias. Al mismo tiempo, el aumento progresivo de resistencias que presentanhace que su tratamiento sea cada vez más complejo.

El mecanismo de resistencia más extendido entre estos BGN es la produc-ción de betalactamasas:• Las BLEE son las que causan los problemas más frecuentes(23,43,44). Soncapaces de hidrolizar a las cefalosporinas de 3ª y a monobactámicos,pero no son activas frente a cefamicinas o carbapenems, y son inhi-bidas generalmente por los inhibidores de betalactamasas. Los tiposmás frecuentes son el TEM y el SHV (hidrolizan mejor la ceftazidima),el CTX-M (hidroliza mejor la cefotaxima e, incluso, el cefepime) o elOXA. Las BLEE están habitualmente mediadas por plásmidos y, dentrode las enterobacterias, se encuentran sobre todo en E. coli y Klebsiellapneumoniae(43,44).

• También se pueden encontrar betalactamasas de la familia AmpC que,al espectro de las BLEE, añaden la capacidad de hidrolizar las cefamicinas


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y de resistir a los inhibidores de betalactamasas. Son más frecuentes enEnterobacter spp., que ya es intrínsecamente resistente a aminopenicili-nas, cefazolina y cefoxitina debido a la producción de betalactamasascromosómicas AmpC constitutivas. Pero además, mutantes seleccionadospueden producir betalactamasas AmpC plasmídicas inducidos por la pre-sencia de betalactámicos, causando los fracasos observados en infeccio-nes por gérmenes inicialmente sensibles que fueron tratadas concefalosporinas de 3ª G(23,43,44).

• La producción de carbapenemasas entre las enterobacterias es todavíarara(43). En general, resisten la acción de los inhibidores de betalactamasase hidrolizan cefalosporinas de 3ª, cefamicinas, cefepime, carbapenemsy, ocasionalmente, monobactámicos. Una de las clasificaciones existentesdivide estas betalactamasas en tres clases (A, B, D)(45). Las clases A y Dson serin-carbapenemasas. La clase B es conocida como metalo-betalac-tamasas, con dos subtipos (IMP y VIM). La carbapenemasa KPC (clase A)es una de las más frecuentes. Se identificó por primera vez en K. pneu-moniae, pero ya se encuentra también en otras enterobacterias (E. coli,Serratia spp, Enterobacter spp, Salmonella enterica, entre otras) e inclusoen BGN no fermentadores(23,45).

• La clasificación de las betalactamasas ha alcanzado una gran compleji-dad, a pesar de haberse propuesto modificaciones intentando simplifi-carla. Desde el punto de vista clínico, la dificultad puede ser aún mayorsi en un mismo microorganismo coinciden múltiples enzimas que deter-minen la aparición de patrones de resistencia muy diversos.

Por otra parte, las enterobacterias tienen más mecanismos de resistencia:• Hay alteraciones en las porinas que facilitan la resistencia a carbapenemso a los inhibidores de betalactamasas(23,43).

• La resistencia a quinolonas puede estar mediada por alteraciones en lasdianas (DNA girasa y/o Topoisomerasas II y IV), alteraciones en las porinaso por la presencia de bombas de eflujo(23,43).

• La resistencia a aminoglucósidos se debe a enzimas modificadoras(23). • Finalmente, la coexistencia de múltiples mecanismos es la responsablede la identificación esporádica de enterobacterias panresistentes(46).


189

TratamientoEn relación con las posibilidades de tratamiento hay que hacer algunas con-sideraciones:• Los resultados de los test de sensibilidad de las enterobacterias productorasde BLEE frente a cefalosporinas pueden ser engañosos. En presencia dealtos inóculos bacterianos las CMI pueden aumentar de forma significativa,lo que determinaría una mayor tasa de fracasos terapéuticos(43,47,48). Poreso, se recomendó bajar los niveles de CMI admitidos como puntos de cortede sensibilidad. Una CMI ≤ 1 µg/mL para cefotaxima, ceftriaxona, ceftazi-dima o cefepime permite excluir razonablemente la presencia de BLEE uotro tipo de betalactamasas de amplio espectro(49).

• Aunque las cefamicinas o el cefepime o la combinación de betalactá-mico/inhibidor de betalactamasa podrían ser eficaces frente a BLEE, nose recomienda su uso al menos en infecciones severas (frecuente coinci-dencia de otros mecanismos de resistencia que hagan fracasar el trata-miento)(43). Por lo mismo, tampoco es buena alternativa en infeccionesseveras el uso de monoterapia con cotrimoxazol, aminoglucósidos o qui-nolonas(43).

• Se desaconseja el uso de cefalosporinas de 3ª generación en infeccionespor Enterobacter spp. (selección de mutantes hiperproductoras de AmpC)y de cefalosporinas de 4ª generación (posible coincidencia de BLEE quelas inactiven)(43).

• Los carbapenémicos son la mejor alternativa frente a BLEE o betalacta-masas de la familia AmpC, pero están apareciendo resistencias frente aeste grupo de antibióticos entre estos BGNs(45,46,50,51). Si coinciden carba-penemasas KPC y alteraciones en las porinas se facilita el desarrollo deresistencias de alto nivel a carbapenems(43). En estos casos, sólo las poli-mixinas y la tigeciclina (no es activa frente a Proteus spp., Providencia yMorganella) pueden mantener la eficacia(51). La fosfomicina es tambiénactiva in vitro, pero precisa confirmación clínica(51).

BGN no fermentadoresEste grupo de microorganismos (especialmente Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter spp., Stenotrophomas maltophilia y Burkholderia cepacia)


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causan infecciones sobre todo en pacientes graves e inmunocomprometi-dos y, además, son de difícil tratamiento, ya que las posibilidades de resis-tencia son máximas(52-54). La pérdida de sensibilidad se debe:• A una resistencia intrínseca a los antibióticos más comunes. Se relacionacon alteraciones en la permeabilidad de la membrana exterior y con bom-bas de eflujo

• Al desarrollo de resistencia adquirida(52). Es consecuencia de mutacioneso de la incorporación de material genético exógeno, así como del des-arrollo de resistencia durante el tratamiento.

Por todo ello, nos enfrentamos a unos microorganismos con multirresis-tencia frecuente, especialmente en el caso de Acinetobacter spp.(52,53,55). Enel trabajo de Souli et al.(55), en el que participaron 23 países europeos, el18% de los microorganismos presentaban resistencia a tres o más antibió-ticos de clases distintas. En un mismo patógeno puede existir un solo me-canismo de resistencia común a distintos antibióticos (resistencia cruzada),o varios mecanismos (corresistencia)(52).

TratamientoCualquiera de los mecanismos de resistencia descritos con anterioridad(BLEE, betalactamasas AmpC, carbapenemasas, enzimas modificadoras deaminoglucósidos, alteraciones de las PBPs, pérdida de porinas, alteraciónde la DNA girasa o topoisomerasa) puede existir en este grupo de microor-ganismos. Por tanto, la mejor forma de dirigir su tratamiento va a ser me-diante antibiograma o, al menos, el conocimiento de las sensibilidades enel medio en el que nos desenvolvemos. • En general, una vez conocido el microorganismo, si el tratamiento es ade-cuado, no parece que el tratamiento combinado aporte ventajas(56).

• Los carbapenémicos conservan un buen nivel de eficacia a pesar de quese están describiendo problemas relacionados con la aparición de resis-tencias(52,53,57).

• Por otra parte, el aprovechamiento del perfil farmacocinético de los an-tibióticos puede contribuir a mejorar los resultados. El tratamiento conperfusión continua o prolongada de betalactámicos o carbapenémicos


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se ha asociado a mejores tasas de curación e, incluso, de superviven-cia(51,58).

• En el caso de Acinetobacter spp., el sulbactam, solo o asociado a ampi-cilina, es una opción terapéutica, aunque en España ya hay niveles de re-sistencia en torno al 33%(59). El empleo de asociaciones antibióticas frentea este patógeno (carbapenem con aminoglucósido o colistina o aztreo-nam o rifampicina; colistina con rifampicina) mostró resultados diver-sos(53,60).

• A pesar de que ya existen cepas resistentes, la colistina y la tigeciclina sonlas únicas alternativas de tratamiento disponibles en caso de multirresis-tencia:– La colistina mantiene razonables niveles de eficacia y seguridad en estegrupo de infecciones, aunque es preciso aclarar algunas dudas pen-dientes (utilidad en combinación, por vía inhalada, en neutropénicos,etc.)(51,61,62).

– La tigeciclina no es activa frente a P. aeruginosa, pero puede ser útilen infecciones por Acinetobacter spp. Sin embargo, conviene teneren cuenta que su efecto bacteriostático y los bajos niveles que man-tiene en plasma pueden comprometer su eficacia en infecciones deltorrente sanguíneo. Además, la experiencia en neumonías es limitada.Por último, se han observado fracasos terapéuticos y desarrollo de re-sistencias durante su uso, lo que puede estar en relación con las CMIhabituales de este microorganismo (2 µg/mL) que, teniendo encuenta el perfil farmacocinético del fármaco, pueden comprometerlos resultados. Está por ver si el uso de mayores dosis mejoran losresultados.

• Finalmente, en el caso de Stenotrophomonas maltophilia las opciones te-rapéuticas son limitadas debido a su alto nivel de resistencia(23,63). El tra-tamiento de elección es el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Comoalternativas podrían emplearse tigeciclina o ticarcilina/ác. clavulánico. In-cluso se han usado combinaciones con resultados diversos (TMP-SMXasociado a cefalosporinas de 3ª G, a ticarcilina/ác. clavulánico, a tobra-micina, o a ciprofloxacino).


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José Ramón Iruretagoyena y Francisco Álvarez Lerma

INTRODUCCIÓNEn las dos últimas décadas las infecciones producidas por hongos han ex-perimentado un incremento notable en los pacientes críticos. El desarrollode la tecnología médica ha permitido el mantenimiento de pacientes conpatología subyacente grave durante períodos prolongados, siendo expuestosa procedimientos invasivos y antibioterapia múltiples, haciéndoles vulnerablesa estos microorganismos. Candida spp. es el microorganismo aislado en másdel 80% de los casos, Aspergillus spp. en el 10% y en menor medida otroshongos emergentes como Zygomicetos, Fusarium y Scedosporium(1,2). Debidoa la frecuencia e impacto en la morbi-mortalidad de los pacientes críticos,sólo las formas invasoras de Candida spp. y Aspergillus spp. van a ser consi-deradas en el tratamiento empírico.

CANDIDIASIS INVASORAIncidencia y pronósticoLas infecciones por Candida spp. experimentaron en los años 80 un notableincremento, siendo actualmente el cuarto microorganismo aislado más fre-cuentemente en hemocultivos en EEUU y el tercero de los obtenidos en lasUnidades de Cuidados Intensivos (UCI). La incidencia en UCI es 10 vecesmayor que en las salas de hospitalización, alcanzando el 33-50% del totalde las candidemias hospitalarias(1-3). En el ENVIN-HELICS realizado entre losaños 2006 y 2008, la candidemia está presente en un 5-7% de los hemo-cultivos positivos. Aunque la incidencia de candidemia en UCI mixtas se haestimado en 2 por cada 1.000 ingresos, puede aumentar a 9,9 por cada1.000 ingresos en UCI quirúrgicas. En pacientes con una estancia en UCIsuperior a 4-7 días, la tasa de candidemia se eleva a 0,9-1,5 por 1.000 díasde estancia y la incidencia de candidiasis invasora al 3-5,5% de los pacientesingresados(4-6).

199

INFECCIONES FÚNGICAS

12

Además de la candidemia, otras infecciones por Candida spp. frecuentesen los pacientes críticos son la peritonitis candidiásica, la sobreinfección dela pancreatitis necrótico-hemorrágica y la candiduria. Aunque esta últimarepresenta colonización en la mayoría de los casos, las infecciones por Can-dida spp. se acompañan de un notable incremento de la morbimortalidad.La mortalidad cruda relacionada con la candidemia es del 40-75%, y la atri-buible, del 14,5-38%. Tanto en la peritonitis, como en menor medida enla pancreatitis, se ha observado mortalidad más elevada asociada a infec-ción por Candida spp.(7,8).Diversos factores han sido relacionados con la mortalidad, como la edad,enfermedad de base, APACHE II elevado, shock, fracaso renal agudo y lano retirada o sustitución del catéter venoso, pero el determinante mayoren el paciente crítico es el retraso en la administración del antifúngico apro-piado. Se ha observado que la candidemia es una de las infecciones conhemocultivos positivos que reciben un porcentaje más elevado de trata-miento empírico inadecuado(9). Morrell encontró que el retraso en la ad-ministración de tratamiento antifúngico de más de 12 horas desde laobtención del hemocultivo positivo a Candida spp. aumentaba 3 veces lamortalidad(10). Por otra parte, aunque C. albicans sigue siendo la especie aislada más ha-bitualmente, en los últimos años hay un incremento paulatino de las espe-cies no albicans, alcanzando en algunos hospitales el 50%. Este datoadquiere gran importancia en la elección del tratamiento empírico, ya quedeterminadas especies (C. glabrata, C. krusei y C. lusitaniae) muestran unasensibilidad reducida o resistencia intrínseca a algunos antifúngicos(1-3).

Clínica y diagnósticoEl cuadro clínico de la candidiasis invasora es muy inespecífico, siendo larespuesta inadecuada a la terapia antibiótica antibacteriana lo que hacesospechar la existencia de una infección fúngica (Tabla 1). Por otra parte,se estima que sólo del 50% al 60% de las candidiasis invasoras se acompa-ñan de hemocultivo positivo, pudiendo tardar hasta 4 días la determinaciónde la especie. Se han estudiado alternativas al cultivo mediante pruebas se-rológicas consistentes en la detección de anticuerpos frente a manano o


200

frente a la fase micelial, considerada ésta la fase invasora del hongo. La de-tección de (1→3)b�-D-glucano, que es un componente de la pared de loshongos, a excepción de Cryptococcus y Zigomicetos, y que alcanza unasensibilidad del 78% y especificidad del 52,7-90% en la candidiasis inva-sora, ha despertado gran interés en los últimos años(1,2,11). Debido a las dificultades diagnósticas, los estudios clínicos han sido en-caminados a encontrar los factores de riesgo relacionados, sobre todo,con la candidemia. Aunque existe un elevado número referido en la lite-ratura médica, los factores de riesgo de la Tabla 2 son los más consis-tentemente asociados en el paciente crítico adulto. En los noneutropénicos, la cirugía abdominal, la nutrición parenteral total, la an-tibioterapia de amplio espectro y la colonización por Candida spp. sonprobablemente los factores de mayor peso. La estancia prolongada en

Infecciones fúngicas

201

Tabla 1. Pruebas diagnósticas en infecciones fúngicas(1,2,11)

Hemocultivos • Positivo sólo en 50-60% de las candidiasis invasoras• La determinación de la especie puede tardar hasta 4 días

Anticuerpos frente a manano • Posible alternativa al hemocultivo

Anticuerpos frente a la fase micelial • Considerada la fase invasora del hongo• Posible alternativa al hemocultivo

Detección de (1→3)-β-D-glucano • Componente de la pared de los hongos, excepto en Cryptococcus yzigomicetos

• Sensibilidad del 78%• Especificidad del 52,7-90%

Tabla 2. Factores de riesgo de candidiasis invasora.

• Neutropenia • Hemodiafiltración• Cirugía abdominal • Corticoides o inmunosupresores• Nutrición parenteral • Pancreatitis grave• Colonización por Candida spp. • Diabetes mellitus• Antibióticos de amplio espectro • Grandes quemados

UCI, que combina gravedad de la enfermedad de base (APACHE II ele-vado), instrumentación prolongada y colonización progresiva, ha sidoreferida también como uno de los factores relacionados con la candide-mia. De hecho, el período de mayor incidencia de candidiasis invasoraencontrado en pacientes críticos oscila desde el día 8 hasta el día 21 desu estancia en UCI(1,2,4-6,11-13).

Estratificación de pacientes de riesgo e índicesEl objetivo sería identificar poblaciones de alto riesgo, con una incidenciade entre el 10 y el 15%, que se beneficiarían de un tratamiento precoz antela presencia de signos de infección(7). Se han establecido diversos índices oscores que han sido aplicados a determinadas patologías específicas o a latotalidad de los pacientes críticos (Tabla 3).

PeritonitisRespecto a las patologías específicas, es de destacar la referida a la perito-nitis. La presencia de Candida spp. en el líquido peritoneal se acompañade aumento de morbi-mortalidad. La peritonitis primaria, a excepción dela asociada a catéter de diálisis peritoneal, raramente es causada por hon-gos, por lo que no se administrará tratamiento antifúngico empírico. De-bido al escaso impacto en la mortalidad, tampoco se utilizará en laperitonitis secundaria comunitaria, excepto si el paciente está inmunocom-prometido. Se considerará su administración en la peritonitis secundarianosocomial, ya que la presencia del hongo en líquido peritoneal se asociaa un incremento del 20% en la mortalidad, especialmente si cumple 3 delos 4 criterios referidos por Dupont (Tabla 3).Probablemente, la peritonitis nosocomial postoperatoria o la secundaria aperforación de tracto gastrointestinal alto deberían recibir tratamiento an-tifúngico empírico en todos los casos. En la peritonitis terciaria, como laperforación gastrointestinal recurrente o la dehiscencia anastomótica trasintervención de peritonitis secundaria, debe administrarse siempre trata-miento antifúngico, ya que la tasa de infección por Candida spp. es de al-rededor del 35%(7-8).


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Tabla 3. Índices diagnósticos para patologías determinadas o para la totalidad de pacientes críticos.

Criterios de Dupont

Ostrosky-Zeichner et al(4,6)

Índices que incluyen lacolonización porCandida spp. comofactor de riesgo

Candida score (CS)

• Origen gastrointestinal por encima del mesocolon transverso• Tratamiento antibiótico previo• Inestabilidad hemodinámica perioperatoria• Género femenino

• Antibióticos sistémicos o catéter venoso central, más• Dos de los factores de riesgo referidos en la Tabla 2 (considerando cualquier

tipo de cirugía) • Valor predictivo de candidiasis invasora de alrededor del 10% • Basándose en el estudio multicéntrico del NEMIS la colonización por Candida

spp. fue excluida como factor de riesgo

• Se basan en estudios que muestran que hasta el 84% de los pacientes con can-didemia están colonizados por una especie idéntica en los 5 días previos.

• Propugnan realizar al menos un cultivo semanal de muestra faríngea o respira-toria, urinaria, rectal y drenajes quirúrgicos(2,5,11,12).

• Índice de colonización: cociente entre cultivos positivos y focos estudiados(IC>0,5)

• Índice de colonización corregido: contempla sólo los cultivos de alta densidad(ICC>0,4). Reducción del 2,2% al 0% en la incidencia de candidiasis invasoracon tratamiento anticipado en unidad quirúrgica(12)

• Suma de puntuaciones asignadas a 4 factores de riesgo considerados de máspeso en la candidiasis invasora:

– cirugía (x1) – nutrición parenteral (x1)– colonización multifocal por Candida (x1)– sepsis grave (x2)

• En un estudio multicéntrico en pacientes críticos, se observó una diferencia sig-nificativa en la incidencia de candidiasis invasora si CS ≥ 3 frente a CS < 3(13,8% y 2,3% respectivamente, RR: 5,98), existiendo una relación lineal entrelos valores crecientes del CS y la tasa de candidiasis invasora

• En pacientes con CS > 3 la cirugía abdominal tenía un valor predictivo signifi-cativamente mayor que la no abdominal (30,3% frente 11,5%). En este estu-dio, CS resultó ser un índice más válido que el IC (RR 5,98 frente a 2,24)(5,11)

Pancreatitis graveOtra patología específica subsidiaria de tratamiento empírico es la pancrea -titis grave. Las pancreatitis necrótico-hemorrágicas que reciben antibiote-rapia antibacteriana de amplio espectro, están con fiebre persistente y sinlesiones drenables, son candidatas a tratamiento antifúngico, ya que hastaen un 37% de los pacientes se aísla Candida spp. en las zonas de necrosispancreática(8).

ScoresOtros índices combinan diversos factores de riesgo de candidiasis invasoraen un intento de seleccionar una población subsidiaria de tratamiento an-tifúngico precoz y son utilizados tanto en pacientes críticos quirúrgicoscomo médicos (Tabla 2). Ostrosky-Zeichner et al. encontraron que la pre-sencia de antibióticos sistémicos o catéter venoso central junto a dos delos factores de riesgo referidos en la Tabla 2 (considerando cualquier tipode cirugía) se asociaba a valores predictivos de candidiasis invasora de al-rededor del 10%. Basándose en el estudio multicéntrico del NEMIS la co-lonización por Candida spp. fue excluida como factor de riesgo(4,6).Los índices que incluyen la colonización se basan en estudios que mues-tran que hasta el 84% de los pacientes con candidemia están colonizadospor una especie idéntica en los cinco días previos. Propugnan realizar almenos un cultivo semanal de muestra faríngea o respiratoria, urinaria,rectal y drenajes quirúrgicos(2,5,11,12). Se ha utilizado el índice de coloniza-ción, que es un cociente entre cultivos positivos y focos estudiados(IC>0,5), o el índice de colonización corregido, que contempla sólo loscultivos de alta densidad (ICC>0,4). Piarroux et al. utilizaron esta estra-tegia para realizar tratamiento anticipado en una unidad quirúrgica, ob-servando una reducción del 2,2% al 0% en la incidencia de candidiasisinvasora(12).Candida score (CS) es obtenido de la suma de puntuaciones asignadas a 4factores de riesgo considerados de más peso en la candidiasis invasora: ci-rugía (x1), nutrición parenteral (x1), colonización multifocal por Candida(x1) y sepsis grave (x2). En un estudio multicéntrico de validación de dichoíndice en pacientes críticos, se observó una diferencia significativa en la in-


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cidencia de candidiasis invasora si CS ≥ 3 frente a CS < 3 (13,8% y 2,3%respectivamente, RR: 5,98), existiendo una relación lineal entre los valorescrecientes del CS y la tasa de candidiasis invasora. En pacientes con CS > 3la cirugía abdominal tenía un valor predictivo significativamente mayor quela no abdominal (30,3% frente 11,5%). En este estudio, CS resultó ser uníndice más válido que el IC (RR 5,98 frente a 2,24)(5,11).De los diversos índices, el CS es probablemente el más adecuado para elmanejo inicial del paciente crítico con sospecha de candidiasis invasora, yaque tiene la virtud de combinar factores relacionados con la enfermedadde base, procedimientos y colonización. La utilización de técnicas de nocultivo como el (1→3)b�-D-glucano, que parece ser un predictor indepen-diente de candidiasis invasora, podría resultar complementaria al CS paradiferenciar colonización de infección(11). La presencia de fiebre, sin respuesta al tratamiento antibacteriano o conmarcadores serológicos de infección fúngica, asociada a ≥ 3 puntos del CS(sobre todo si hay cirugía abdominal) o a 3 de los factores señalados en laTabla 2, constituiría una indicación plausible para el inicio de tratamientoantifúngico precoz. El catéter venoso femoral debería ser considerado otrode los factores de riesgo asociado a candidiasis invasora, como ha sido re-ferido en las recientes guías de infección relacionada con catéter publicadaspor la IDSA(13). Aunque todos estos índices se han establecido en pacientes con estancia enUCI de al menos 48 horas, hay estudios epidemiológicos recientes que se-ñalan que hasta el 37% de los episodios de candidemia se producen en los5 primeros días de estancia en UCI, lo que obliga a considerar la exposicióna estos factores de riesgo durante la semana previa al ingreso en UCI(14).

Tratamiento empíricoEn la elección de los antifúngicos para el tratamiento empírico de la can-didiasis invasora, se debe tener en cuenta:• La epidemiología del hospital. • Los antecedentes de uso previo de antifúngicos.• Las características del paciente (función renal y hepática).• La forma de presentación de la infección (sepsis grave, shock séptico).


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EquinocandinasLas sociedades científicas(15) que han realizado recientemente recomenda-ciones terapéuticas para el tratamiento de candidemias o candidiasis inva-sora proponen equinocandinas en pacientes con candidemia o candidiasisinvasora y enfermedad moderadamente grave o exposición previa a azoles(A-I). La actividad fungicida, el buen perfil de seguridad, las escasas inter-acciones medicamentosas y la posibilidad de resistencia al fluconazol hanhecho de las equinocandinas el tratamiento antifúngico inicial. En estudiosrandomizados, se ha demostrado su eficacia en aproximadamente el 75%de los casos y, en un ensayo reciente, podría ser superior a fluconazol comotratamiento inicial de la candidemia, en especies como C. albicans(16). • Caspofungina se administra en dosis de 70 mg el primer día y de 50 mg/díalos días siguientes.

• Anidulafungina, 200 mg el primer día y 100 mg/día después.• Micafungina no precisa dosis de carga, administrándose en dosis de 100mg/día.

Las equinocandinas son similares, pudiendo ser intercambiables. Si el pa-ciente experimenta mejoría clínica podría ser sustituida la equinocandinapor fluconazol a los 3-5 días, siempre que se trate de una especie sensi-ble (A-II).

FluconazolSe administrará en pacientes con enfermedad leve o moderada y sin expo-sición previa a azoles (A-I) y no pertenecientes al grupo de alto riesgo de C.glabrata (ancianos, cáncer y diabetes). En la infección por C. parapsilosis esel antifúngico de elección debido a la menor actividad de las equinocandinasfrente a esta especie (B-III). La dosis inicial es de 800 mg (12 mg/kg) el primerdía y de 400 mg (6 mg/kg) a partir del 2º día.

Voriconazol Puede ser utilizado si se aísla C. krusei, C. guilliermondii o C. glabrata sensible(A-I), aunque su cinética menos predecible y las interacciones medicamen-tosas le hacen menos atractiva como tratamiento inicial. Se utiliza una dosisde carga de 400 mg (6 mg/kg) dos veces el primer día y 200 mg (3 mg/kg),


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dos veces el día después. Se recomienda como terapéutica oral de desesca-lada si se trata de C. krusei o C. glabrata susceptible (B-III).

AmfotericinaLa amfotericina B en su forma liposomal o complejo lipídico en dosis de3 mg/kg/día se recomienda si hay intolerancia o mala respuesta a equino-candinas o azoles; aunque en situaciones clínicas con levaduras aún noidentificadas y factores de riesgo como el SIDA, hasta no descartar Crypto-coccus neoformans, podría constituir el tratamiento inicial adecuado (A-I).Es el antifúngico de elección en embarazadas, ya que no deben adminis-trarse azoles y hay escasa experiencia con equinocandinas(15).En todos los casos con insuficiencia hepática grave o riesgo de interaccionescon otros fármacos (tacrolimus, ciclosporina), se deben evitar los azoles yla caspofungina, siendo de elección la anidulafungina (100 mg/día) y lasformulaciones lipídicas de amfotericina B.

Adecuación del tratamiento• En todos los casos, debe adecuarse el tratamiento cuando se conozca lasensibilidad de la especie aislada.

• Es conveniente retirar los catéteres venosos y sustituirlos por otros nuevos(A-II), en especial cuando la especie aislada sea C. parapsilosis, la cual serelaciona con infección de catéteres vasculares.

• Debe realizarse una exploración oftalmológica para descartar una endof-talmitis.

• No existen estudios para decidir la duración del tratamiento, pero serecomienda mantenerlo durante dos o tres semanas después de la ne-gativización de los hemocultivos y extenderlos entre 4 y 12 semanas enaquellas presentaciones en las que se haya demostrado invasión de te-jidos.

• En los pacientes con osteomielitis o artritis por Candida spp., el trata-miento puede prolongarse entre 6 y 12 meses.

• En los casos de tratamiento prolongado, el antifúngico de elección esfluconazol (400 mg/día), siempre que se haya demostrado su sensibilidady la respuesta clínica sea favorable(15).


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ASPERGILOSIS INVASORAIncidencia y pronósticoEn los últimos veinte años, la aspergilosis invasora ha adquirido gran rele-vancia en los pacientes onco-hematológicos sometidos a tratamientos qui-mioterápicos agresivos, no infrecuentemente ingresados en UCI por precisarmedidas de soporte. Pero asimismo se describe como enfermedad emer-gente en pacientes críticos sin cáncer, sobre todo en pacientes bronquíticoscrónicos (EPOC), siendo la aspergilosis invasora uno de los diagnósticosmás inadvertidos por los clínicos según estudios de necropsia realizados enpacientes de UCI. Relacionada generalmente con dosis elevadas y prolon-gadas de corticoides, períodos breves o corticoides inhalados a altas dosisse han asociado también a aspergilosis pulmonar. La cirrosis hepática avan-zada y fallo multiorgánico con inmunoparálisis han sido consideradas en-tidades de riesgo(17-19).La incidencia en pacientes con leucemia aguda es del 5%, mientras que enpacientes ingresados en UCI se ha encontrado una incidencia del 0,32%(siendo más de la mitad de los pacientes no hematológicos). La tasa de mor-talidad en pacientes hematológicos ha descendido en los últimos años (30-50%), siendo más elevada en pacientes críticos no hematológicos (80-95%),en gran medida por el retraso o ausencia de sospecha diagnóstica. La pre-sencia de aspergilosis cerebral empeora en todos los casos el pronóstico(20,21).

Clínica y diagnósticoLa aspergilosis pulmonar invasora es la entidad clínica más frecuente. En elpaciente neutropénico, se manifiesta generalmente como fiebre refractariaa antibióticos y signos clínicos inespecíficos: dolor pleurítico o roce pleural,hemoptisis, aumento en la producción de esputo o disnea. En la EPOC elcuadro clínico sería el de una neumonía que no responde a antibióticos,siendo lo más destacado la presencia de un marcado broncoespasmo conexacerbación de la disnea; es frecuente que estos episodios de broncocons-tricción se produzcan tras la mejoría inicial de los síntomas respiratorios. Adiferencia del neutropénico, la fiebre está presente en sólo el 38,5% de lospacientes (probablemente por los corticoides) y es menos frecuente la pre-sencia de dolor torácico y hemoptisis(18,20).


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La radiografía de tórax puede ser normal en fases precoces, manifestándosecomo una consolidación inespecífica o nódulos cavitados. En los pacienteshematológicos, la presencia del signo del halo o del de la media luna enTAC de tórax es más característica. El signo del halo corresponde a una bajaatenuación que rodea una masa o nódulo; es precoz y constituye un buenindicador para el inicio de tratamiento antifúngico. El signo de la medialuna es más tardío y se correlaciona con la recuperación de los neutrófi-los(18,20,21).El aislamiento de Aspergillus en muestra respiratoria, a través de examendirecto o cultivo, no suele alcanzar el 50% en los pacientes con aspergilosisinvasora. Aunque puede ser una mera colonización, su presencia en un pa-ciente con neumonía que no responde a antibióticos y ha recibido esteroi-des es sugestiva de patogenicidad, sobre todo si se aísla de manerarepetida. En los pacientes hematológicos con infección demostrada, la sen-sibilidad es del 50-61% y su valor predictivo es más elevado que en los pa-cientes de UCI. Bouza et al. han creado un score predictivo del aislamientode Aspergillus, asignando las siguientes puntuaciones: a) obtenido por procedimiento invasivo (x1), b) dos o más muestras (x1),c) leucemia (x2), d) corticoides (x2)e) neutropenia (x5) Mientras que con 1 o 2 puntos se alcanza un valor predictivo del 10,37%,a partir de 3 o 4 se incrementa al 40%(18,19,22).La determinación de galactomanano en suero ha sido considerada criteriodiagnóstico de aspergilosis probable en las nuevas guías y útil para evaluarrespuesta al tratamiento. Es conveniente extraer dos veces a la semana,precisando dos muestras positivas con el punto de corte 0,5 para realizarel diagnóstico. Existen falsos positivos con la administración de piperaci-lina-tazobactam y amoxicilina-clavulánico, hasta 4 días después de recibirla última dosis. En pacientes neutropénicos, alcanza una alta sensibilidad(67-100%) y especificidad (86-99%), pero en pacientes no neutropénicossu sensibilidad desciende al 25%, probablemente por la menor carga fún-gica o por la presencia de anticuerpos anti-Aspergillus(21,23).


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La realización de broncoscopia con BAL (2x20 ml) para determinación degalactomanano, puede resultar la prueba de más valor en el paciente crí-tico. En un estudio realizado en UCI, utilizando un corte de 0,5, se aprecióuna sensibilidad del 88% en la realización del primer BAL y del 100% conel segundo, siendo la especificidad del 87%. El 50% de los pacientes eranno neutropénicos en tratamiento con esteroides. Es también muy sensibleen enfermos hematológicos. La broncoscopia nos permitirá, por otra parte,visualizar y descartar la existencia de traqueobronquitis por Aspergillus(23).

Estratificación de pacientes de riesgo e índicesSe han propuesto dos formas de estratificación: • Una basada en el nivel de riesgo del paciente, en función de la enferme-dad subyacente.

• Otra de abordaje diagnóstico a través de una combinación de factoresde riesgo, criterios clínicos y microbiológicos.

Se han establecido 3 categorías de riesgo de pacientes.

Categoría de alto riesgoa) Neutropenia < 500 /mm3 durante >10 días si hay enfermedades hema-tológicas malignas.

b) Trasplante alogénico con tratamiento inmunosupresor para enfermedadinjerto frente al huésped.

Categoría de riesgo moderadoa) Trasplante autólogo.b) Trasplante de pulmón.c) Tratamiento esteroideo prolongado (predinosona > 20 mg/día y > 3 semanas).

d) EPOC (estadio III-IV GOLD y tratamiento esteroideo crónico).e) Cirrosis hepática estadio Child C.f) Enfermedades sistémicas con tratamiento inmunosupresor.g) VIH (CD4<100/�l).h) Cáncer de órgano sólido.


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Categoría de riesgo bajoa) Otros trasplantes de órgano sólido.b) Malnutrición.c) Fallo multiorgánico tras sepsis grave.d) Quemaduras graves(21).

Por otra parte, la EORTC/MSG ha definido la aspergilosis probable o posiblemediante una combinación de factores del huésped, criterios micológicosy criterios clínicos. Son considerados:

Factores del huéspeda) Pacientes hematológicos con categoría de alto riesgo.b) Administración de prednisona >3 semanas a dosis > 0,3 mg/kg.

Criterios micológicosa) Aspergillus spp. en esputo o BAL.b) Galactomanano en suero o BAL.

Criterios clínicosa) Traqueobronquitis (úlceras, nódulos, pseudomembranas, placas o escaras).b) Datos radiológicos (lesiones bien circunscritas con o sin signo del halo,signo de la media luna o cavitación).

La infección es probable si existe 1 factor del huésped, 1 criterio micológicoy 1 clínico, y es posible si concurren 1 factor del huésped y 1 criterio clínicoa pesar de no disponer de ningún criterio micológico(24). Se requiere un alto índice de sospecha de aspergilosis invasora en el pa-ciente crítico, especialmente en pacientes con tratamiento esteroideo cró-nico (EPOC, enfermedades sistémicas) o cirrosis avanzada. Los infiltradospulmonares sin respuesta al tratamiento antibiótico y/o exacerbación delbroncoespasmo tras mejoría previa deben conducirnos a la toma de mues-tras de esputo, detección de galactomanano sérico, TAC torácico, broncos-copia y detección de galactomanano en BAL, con el objetivo de iniciartratamiento antifúngico precoz(18,20,21,23,24).


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Tratamiento empíricoEl tratamiento debe de iniciarse de forma precoz, desde el mismo momentode su sospecha, utilizando antifúngicos en los que existen evidencias de suefectividad (preparaciones lipídicas de amfotericina B, itraconazol, vorico-nazol y caspofungina). En los últimos años voriconazol y caspofungina handesplazado a la amfotericina B y a sus formulaciones lipídicas en el trata-miento de la aspergilosis invasora(25) (Tabla 4). Voriconazol es el tratamientode elección primaria, ya que es el único que ha demostrado superioridadcon respecto a amfotericina B, con dosis de carga de 6 mg/kg/12h el primerdía y continuando con 4 mg/kg/12h. Tiene actividad frente a especies re-sistentes a amfotericina B como A. terreus y ha demostrado su eficacia entodas las formas clínicas de aspergilosis invasora(25,26). Caspofungina a lasdosis referidas en candidiasis y amfotericina liposomal o amfotericina Bcomplejo lipídico con dosis de hasta 5 mg/kg/d se reservan como trata-miento de rescate en los casos refractarios o en los que existe intoleranciaal tratamiento con voriconazol. La duración del tratamiento es un mínimo de 6 a 12 semanas, prolongandoen los pacientes inmunosuprimidos hasta que finalice el período de inmu-nosupresión y las lesiones se hayan resuelto. La mortalidad de los pacientescon aspergilosis invasora continúa siendo elevada a pesar de la administra-ción de un tratamiento adecuado, en especial en aquéllos que precisan de

Tabla 4. Tratamiento empírico de la aspergilosis invasora.

Agente Dosis Indicaciones

Voriconazol 6 mg/kg/12 h el 1º día, 4 mg/kg/12 h Tratamiento de elección primariaposteriormente Eficacia en todas las formas clínicas de

aspergilosis invasora(25-26)

Caspofungina Mismas dosis que en candidiasis

Amfotericina liposomal Hasta 5 mg/kg/día Tratamiento de rescate en los casoso amfotericina B refractarios o en los que existecomplejo lipídico intolerancia al tratamiento con voriconazol


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ventilación mecánica (50-90%). Por este motivo se han propuesto diferen-tes estrategias terapéuticas para mejorar los resultados clínicos, como in-crementar las dosis estándar o la utilización de combinaciones deantifúngicos. Se ha referido que la asociación de equinocandina con azoleso con formulaciones lipídicas de amfotericina B puede ser sinérgica, perolas evidencias de estas nuevas opciones son escasas y basadas en estudiosde casos o series de casos(26,27).

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Juan Carlos Pozo-Laderas, Rosa Mª Granada y Virginia Paradas

INFECCIONES EN LOS RECEPTORES DE TRASPLANTE DE ÓRGANOSSÓLIDOS: INTRODUCCIÓNEl trasplante de órganos sólidos es el tratamiento de elección del fallo or-gánico establecido que presente descompensaciones clínicas. En los últimostreinta años se ha producido un trascendental desarrollo en el campo delos trasplantes; se incrementa de forma progresiva el número total de pa-cientes trasplantados y se prolongan los años de supervivencia de los RTOS.Esto implica que aumenta la población de riesgo de forma significativa conel paso del tiempo.Cada trasplante de órgano sólido tiene características específicas, relacio-nadas con la enfermedad de base, con las complicaciones quirúrgicas, ycon otros factores de riesgo perioperatorios que se correlacionan con la in-cidencia de infecciones en el periodo postrasplante.Las infecciones en el curso postoperatorio son determinantes del pro-nóstico de los RTOS. Su incidencia y localización varía dependiendo deltipo de trasplante, de las complicaciones perioperatorias, de la exposicióna los potenciales patógenos, y del estado neto de inmunodepresión(1).Aproximadamente dos tercios de los RTOS sufren algún episodio signifi-cativo de infección durante el primer año postrasplante, con consecuen-cias directas debidas a la invasión del patógeno y efectos indirectossobre el estado neto de inmunodepresión y sobre la función del injerto. Las complicaciones intraoperatorias son el principal factor causal de lascomplicaciones infecciosas precoces. Los tejidos desvitalizados, las fugasanastomóticas o las colecciones de fluidos deberán ser tratadas general-

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GUÍA DE TRATAMIENTO EMPÍRICO EN RECEPTORESDE TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS

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mente de forma dual mediante reparación quirúrgica y tratamiento anti-microbiano agresivo. La mayoría de las infecciones de los pacientes trasplantados tienen gene-ralmente una fuente microbiológica endógena, pero la exposición ambien-tal debe ser tenida en cuenta y evitada para disminuir la incidencia deinfecciones oportunistas emergentes, tanto en el hospital como en la co-munidad.

Factores de riesgo de infección en el periodo postrasplante y estrate-gias de profilaxis perioperatoriaLos factores de riesgo de infección durante el periodo postoperatorio sonnumerosos, y se pueden agrupar en 3 grandes grupos: • Factores pretrasplante. • Factores intraoperatorios.• Factores postrasplante.

Factores pretrasplanteDependiendo del grado funcional de la enfermedad de base y de las dis-funciones orgánicas asociadas, los RTOS presentan grados variables deriesgo operatorio y de posibles complicaciones postoperatorias (escalasChild-Pugh, MELD, Parsonnet, EuroSCORE, índice de BODE y otras). La dis-función renal previa asociada al fallo del órgano a trasplantar, excepto enel trasplante renal, es uno de los factores que tienen mayor peso en la in-cidencia de complicaciones infecciosas y en la mortalidad. Otros factoresde riesgo, cualquiera que sea el órgano trasplantado, son el retrasplante,el código urgente de trasplante, la necesidad de tratamiento del receptoren UCI antes del trasplante.También existen factores de riesgo específicos como:• La necesidad de asistencia mecánica ventricular en el trasplante cardíaco. • La colonización bacteriana previa.• La necesidad de ventilación mecánica o la hipertensión pulmonar en eltrasplante pulmonar.

• La obesidad en el trasplante de páncreas-riñón.• La coagulopatía grave en el trasplante hepático.


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Factores intraoperatoriosEntre los factores de riesgo intraoperatorios, la politransfusión de hemo-derivados y el tiempo quirúrgico prolongado, están asociados a una altaincidencia de infección, así como la derivación biliar (hepático-yeyunosto-mía) en el trasplante hepático, o la disfunción diafragmática en el trasplantede órganos torácicos. La transmisión de infecciones del donante puedeocurrir en este momento.

Factores postrasplanteLos factores de riesgo de infección cambian durante el período postras-plante y con ellos la frecuencia y la etiología de las infecciones. Después del trasplante, clásicamente desde los trabajos de Rubin et al de1981, se diferencian tres periodos asociados con diferentes factores deriesgo para sufrir infecciones (Tabla 1), que sirven para realizar un diag-nóstico diferencial y estrategias de prevención(2-4).Son características de las infecciones postrasplantes que:• La tasa de prevalencia de sufrir una infección es mayor durante el periodopostoperatorio inicial.

• Disminuye de forma progresiva hasta alcanzar una frecuencia similar a lapoblación general, para la mayoría de las infecciones, aproximadamentedespués del año.

• Aunque hay casos de infecciones que ocurren en periodos muy tardíos ytienen una prevalencia muy elevada en los RTOS en comparación con lapoblación general (p.e. tuberculosis)(5,6).

Trasplante de órganos torácicosEn el trasplante de órganos torácicos, la exposición de la caja torácica juntoa la canulación de grandes vasos implica un alto riesgo de infección dellecho quirúrgico, mediastinitis e infecciones primarias del torrente sanguí-neo debido a patógenos de la piel, generalmente por cocos gram-positivos.La resistencia a la infección en esta región es muy baja. Además, los injertospulmonares están en contacto directo con el exterior, por lo que puedenpresentar infecciones provocadas por microorganismos de la cavidad oro-faríngea. En los casos de trasplante de pulmón de etiología séptica (fibrosis

Guía de tratamiento empírico en receptores de trasplante de órganos sólidos

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218

Tabla 1. Microorganismos más frecuentes productores de infecciones en RTOS en los diversos periodos postrasplante.

Fase

1er mes

2º a 6º mes

Infecciones características

Infecciones nosocomiales relacionadas con el proceso quirúrgico y las complicaciones pe-rioperatorias:

• Infección del sitio quirúrgico (superficiales o profundas)• Neumonía asociada a ventilación mecánica• Bacteriemia primaria asociada o no a catéter venoso central• Infección urinaria con o sin catéter urinario• Infección de piel y/o tejidos blandos

Agentes:• Staphylococcus aureus (S o R a oxacilina)• Staphylococcus epidermidis o coagulasa-negativos• Enterococcus faecalis• Enterococcus faecium (S o R a vancomicina)• Bacilos gram-negativos entéricos (pueden ser productores de BLEE)• Candida spp. (R a fluconazol, sobretodo si profilaxis previa)• Bacilos gram-negativos entéricos no fermentadores multi o pan-resistentes• Clostridium difficile

Agentes oportunistas:Aspergillus, Herpesvirus simplex y HHV-6

Infecciones oportunistas típicas, dependientes del estado neto de inmunodepresión, de laexposición ambiental y de las complicaciones quirúrgicas tardías.

Agentes:• Staphylococcus aureus (R a oxacilina)• Bacilos gram-negativos entéricos no fermentadores multi o pan-resistentes• Bacilos gram-negativos entéricos (productores de BLEE)• Aspergillus spp.• Herpesvirus (CMV)• Listeria monocytogenes• Nocardia• Micobacterias

Otros agentes:• Candida spp. Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci. Otros Herpesvirus,

Toxoplasma gondii, infecciones respiratorias virales. �

quística o bronquiectasias), la profilaxis habitual se modifica, se prolongaen el tiempo y se convierte realmente en un tratamiento anticipado.La profilaxis antimicrobiana perioperatoria difiere en los programas de tras-plante de órganos abdominales debido a las características anatómicas dela zona quirúrgica. No existen datos suficientes para la elección de unapauta profiláctica respecto a otra, ya que la mayoría son extrapolacionesde la cirugía convencional sin estudios comparativos controlados.

Trasplante renalEn el trasplante renal, la colonización de la vejiga urinaria puede provocaruna infección secundaria del injerto por la permanencia de catéteres vé-sico-ureterales, por lo que se recomienda iniciar la administración de cotri-moxazol en el postoperatorio inmediato.

Trasplante hepáticoEn los casos de trasplante hepático con derivación bilio-digestiva mediantehepático-yeyunostomía existe un riesgo aumentado de infección, tantobacteriana como fúngica, por lo que se recomienda realizar profilaxis an-tifúngica con fluconazol y prolongar la duración de la profilaxis antimicro-biana. Esta pauta también es aconsejable en receptores de páncreas con


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Después del6º mes

Infecciones dependientes del estado neto de inmunodepresión, de la función del injerto, yde la exposición ambiental

Agentes:• Bacterias comunitarias habituales (E. coli, S. pneumoniae, K. pneumoniae, Legionella

pneumophila)• Aspergillus fumigatus• Infecciones respiratorias virales: virus Influenza • Micobacterias (tuberculosis)• Virus de Epstein-Barr y varicela-zoster

(S sensible / R Resistente)La etiología más probable dentro de alguna especie se destaca entre paréntesis y/o en negrita

drenaje entérico, realizado mediante la anastomosis del injerto con inter-posición de un manguito duodenal al tubo digestivo del receptor, que pre-sentan mayor incidencia de infecciones que los receptores de otrosórganos.

Complicaciones perioperatoriasEs habitual en la clínica hacer modificaciones del régimen estándar de pro-filaxis cuando ocurren complicaciones perioperatorias, generalmente pro-longando la duración de la profilaxis de 3 a 5 días (extended-prophylaxis).Sería recomendable esta pauta en los casos de complicaciones hemorrági-cas perioperatorias con necesidad de reintervenciones quirúrgicas precoces,o en los pacientes que presenten signos de disfunción inicial del injerto queprecisen sistemas de soporte mecánico (ventilación mecánica, dispositivosde asistencia ventricular, hemofiltración u otros).

Pautas de profilaxisEl mejor conocimiento de las infecciones en el curso postrasplante ha ayu-dado a establecer pautas de profilaxis que han modificado las tasas de in-fecciones publicadas en las décadas de 1980 y 1990. • Como ejemplo paradigmático, la profilaxis de infección por CMV ha con-seguido disminuir las tasas de enfermedad por CMV en una proporciónmuy significativa. La profilaxis antiviral contra CMV está indicada en todoslos trasplantes de un receptor seronegativo y donante seropositivo. Enlos receptores seropositivos parece más adecuada la monitorización deantigenemia pp65 o PCR-CMV durante los 6 primeros meses y el trata-miento anticipado de los casos que presenten antigenemia positiva o re-plicación viral, aunque en algunos casos (RTP, RTSPR o de intestino)pueden ser aconsejables pautas de profilaxis universal(7). Las pautas deprofilaxis prolongada han disminuido la incidencia, aunque en algunasocasiones han retardado el comienzo de la enfermedad. Igualmente esrecomendable la profilaxis de larga duración en RTOS que hayan pasadola infección por virus de la hepatitis B o C para evitar la recidiva.

• El uso de cotrimoxazol a baja dosis diaria (400/80 mg) o doble dosistres veces por semana está indicado en la profilaxis de infecciones por


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Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, No-cardia spp., y muchos de los patógenos urinarios. Suele iniciarse el trata-miento tras el comienzo de la alimentación oral y tiene alta eficacia. Debemantenerse durante los primeros 6 meses, y prolongarse sólo en los pa-cientes de alto riesgo.

• También se ha demostrado que una dosis semanal de sulfadoxina/piri-metamina es tan segura y efectiva como una dosis diaria de cotrimoxazolpara la profilaxis de neumonía por P. jiroveci en pacientes trasplantadosde hígado(8).

• La descontaminación selectiva intestinal se ha demostrado útil en los re-ceptores de hígado. No existe una pauta estándar, pero el uso de norflo-xacino 400 mg, por vía oral una vez al día durante las 2 primeras semanas,disminuye el riesgo de infección por bacilos gram-negativos entéricos.

Modificación de la incidencia de las infecciones precoces en RTOS y enel calendario de presentación. Bases del tratamiento empíricoLos avances en el conocimiento y en el tratamiento de las infecciones pos-trasplante han producido una modificación en su incidencia y en el calen-dario de su presentación (Tabla 2)(9).La profilaxis y el tratamiento anticipado cuando se dispone de métodosdiagnósticos adecuados, han conseguido que algunas infecciones frecuen-tes en los primeros tiempos de los trasplantes, hoy día sean consideradasexcepcionales, como la toxoplasmosis o las infecciones por Pneumocystisjiroveci. Y en otros casos retrasa la aparición de la enfermedad a etapasmucho más tardías (CMV), generalmente con mejores resultados.

Infecciones emergentesLas Tablas 1 y 2muestran las infecciones más frecuentes y las modificacio-nes más relevantes producidas por infecciones emergentes, que puedenayudar a realizar el diagnóstico diferencial dependiendo del momento depresentación y el diagnóstico etiológico de los microorganismos más fre-cuentemente responsables. Han aparecido infecciones emergentes quehemos aprendido a diagnosticar(10), como infecciones virales por HHV-6,que se han asociado a cuadros de encefalitis aguda límbica; infecciones


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por poliomavirus (VBK o VJC); o también infecciones endémicas que se hanglobalizado. En ciertas áreas geográficas, se diagnostican infecciones viralesemergentes, como el virus West Nile (WNV), el virus de la encefalitis japo-nesa (JE), el virus Toscana, o el enterovirus 71 (EV71), que son excepcionalesen nuestro medio pero que debemos tener presentes en casos de RTOS conantecedentes de viajes a zonas endémicas.

Infecciones bacterianasLas infecciones bacterianas mantienen su prevalencia en el primer mes,como consecuencia del incremento de trasplantes en receptores de altoriesgo quirúrgico. La proporción de infecciones producidas por bacterias


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Tabla 2. Modificaciones en el calendario de presentación de las infecciones precocesen RTOS.

Primer mes 2º-6º mes

Infecciones habituales postquirúrgicas Infecciones oportunistasInfecciones nosocomiales Reactivación de infecciones virales

Reactivación de infecciones virales latentes

Infecciones bacterianas nosocomiales Infecciones bacterianas nosocomiales multirresistentes

Infecciones fúngicas Infecciones bacterianas oportunistas o Infecciones fúngicas por Candida spp. (Candida spp. en RTOS o Aspergillus spp. en RTP)

Reactivación de Herpes-virus (HHV-simplex) Reactivación de Herpes-virus (CMV)

Aspergilosis, Mucormicosis, Hialohifo/Feohifomicosis, u otras micosis

HHV-6. HHV-7 Poliomavirus (Virus BK, Virus JC), Virus Respiratorios

RTOS: Receptores de transplantes de órganos sólidos en general, RTP: Receptores de trasplantes de pulmón. 1. Infecciones frecuentesdel primer mes. 2. Infecciones frecuentes del primer semestre. 3. Infecciones emergentes.

2

2

2

3

33

1

1

1

gram-positivas o gram-negativas varía dependiendo del tipo de trasplantey del momento de la infección. En el primer mes son frecuentes las infec-ciones bacterianas nosocomiales en pacientes con curso postoperatoriocomplicado o disfunción grave del injerto, y pueden tener mayor prevalen-cia las infecciones producidas por bacterias multirresistentes, como bacilosgram-negativos no-fermentadores o bacilos entéricos productores de BLEE. El tratamiento empírico inicial debe abarcar un amplio espectro, con co-bertura tanto de bacterias gram-positivas como de gram-negativas, te-niendo en cuenta las posibles resistencias de los microorganismoshabitualmente implicados en el medio propio. El conocimiento de la epi-demiología de cada centro y las pautas de desescalada son fundamentalespara optimizar la terapia.

Infecciones fúngicasLa incidencia de infecciones fúngicas, especialmente de Candida spp., hadisminuido con el uso de profilaxis de forma rutinaria en los pacientes dealto riesgo o con el tratamiento anticipado. Pero por otra parte, están apa-reciendo algunos casos de otras micosis (zigomicosis(11), Scedosporium spp.)de tratamiento más complejo. Aproximadamente el 80-90% de las micosis en RTOS son producidas porCandida spp., aparecen en los primeros 2 meses, y tienen una alta propor-ción de cepas resistentes a fluconazol, especialmente en aquellos pacientesque han recibido profilaxis previa. El diagnóstico depende de la visualización de Candida en muestras histo-lógicas o del crecimiento en cultivo de muestras normalmente estériles. Elincremento en sangre de un marcador panfúngico como el betaglucanopuede ayudar al diagnóstico, aunque su especificidad en la primera semanade postoperatorio es baja por las múltiples causas de falsos positivos. Enlos casos graves, el tratamiento empírico inicial son las candinas, por sumayor espectro de acción y menor tasa de efectos adversos e interaccionesmedicamentosas con los inmunosupresores (inhibidores de calcineurina).Una vez obtenidos los resultados microbiológicos puede disminuirse el es-pectro, realizando desescalamiento terapéutico con azoles, siendo inclusode elección en los casos de infecciones por Candida parapsilosis.


223


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Infecciones por Aspergillus spp.Las infecciones por Aspergillus spp. en RTOS no son frecuentes (alrede-dor del 2-3%), excepto en pacientes trasplantados de pulmón. Los crite-rios diagnósticos de aspergilosis invasora están mejor estandarizados quepara las micosis por Candida, pero los signos clínicos y radiológicos nosiempre son comparables o extrapolables de los estudios en pacientesonco-hematológicos. La monitorización postoperatoria en pacientes dealto riesgo mediante detección de galactomanano en sangre o/y en LBApuede ayudar al diagnóstico diferencial y al tratamiento anticipado. Eltratamiento empírico de elección es voriconazol, aunque sus interaccio-nes con los inhibidores de calcineurina son importantes a nivel delCYP450, y en estos casos la anfotericina B liposomal puede ser una al-ternativa eficaz.

Infecciones viralesLas infecciones virales son muy frecuentes en RTOS, y en adultos suelenproducirse principalmente por la reactivación de una infección latente aun-que también pueden producirse casos de infección primaria ante una ex-posición o transmitida por el injerto(12). • En el primer mes son frecuentes las infecciones por herpesvirus, general-mente por HHV simplex, siendo raras las infecciones tan precoces porCMV, excepto en el grupo de alto riesgo (receptor seronegativo y donanteseropositivo) si no ha recibido profilaxis. La presentación de un cuadrode afectación respiratoria con infiltrado intersticial, generalmente bilate-ral, y que pueda llegar a producir insuficiencia respiratoria grave por CMVes rara hoy día.

• Cuadros clínicos similares de insuficiencia respiratoria también aparecíanprovocados por P. jiroveci, pero hoy día son excepcionales debido a laprofilaxis universal y el control de la inmunosupresión. El diagnóstico serealizará mediante la detección de P. jiroveci en muestras de LBA o enbiopsia transbronquial. Asimismo son muy raros los casos de nocardiosis,que pueden producirse en RTOS muy inmunosuprimidos, produciendogeneralmente una neumonía con frecuente diseminación y desarrollo deabscesos en tejido celular subcutáneo o en cerebro(13).

• Actualmente existe un interés creciente en el diagnóstico de infeccionesemergentes por agentes virales que pueden provocar enfermedad en losRTOS. Aunque la mayoría son infecciones asintomáticas o subclínicas, enotros casos clínicos la sintomatología es diversa y polimórfica (Tabla 3).Provocan desde cuadros sistémicos inespecíficos a síndromes respirato-rios, con afectación del SNC, del tracto digestivo o del aparato urinario.Algunas infecciones virales se asocian a episodios de rechazo agudo o


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Tabla 3. Manifestaciones clínicas de las infecciones víricas más frecuentes en RTOS.

Manifestaciones clínicas Agentes asociados

Sistémicas: CMV, HHV-6, HHV Simplex, Herpes Varicela-Zoster, cuadro febril inespecífico Parvovirus B19

Respiratorias CMV, Influenza, Parainfluenza A y B, Metapneumovirus,Virus Respiratorio Sincitial, Herpes Varicela-Zoster,Adenovirus, Enterovirus.

Digestivas: diarrea o rectorragia CMV, Adenovirus, Rotavirus

Hepatitis Virus de la hepatitis A, B, C, D, E, CMV, HHV Simplex,Adenovirus, HHV-6, Parvovirus B19

Pancreatitis Virus Coxsackie B

Urinarias y nefrológicas: Virus BK, Virus JC, Adenovirusinsuficiencia renal, cistitis hemorrágica.

Hematológicas: CMV, Parvovirus B19leucopenia y/o trombocitopenia.Anemia hemolítica crónica o reticulocítica.

Manifestaciones cutáneas Vesículas: HHV Simplex, Herpes Varicela-Zoster, Enterovirus omuco-cutáneas.

Máculo-pápulas: HHV-6, Parvovirus B19, Enterovirus

Manifestaciones del SNC: encefalitis CMV, HHV simplex, Adenovirus, HHV-6, Virus JC

crónico con pérdida del injerto (CMV y VBK), a sobreinfecciones oportu-nistas subsecuentes por inmunomodulación (CMV) o a neoplasias (VEB).El diagnóstico de sospecha en todos los cuadros compatibles y el trata-miento empírico precoz (Tabla 4) ayudan a disminuir la gravedad y lamortalidad de estos cuadros clínicos, que se manifiestan de forma muyesquiva en pacientes trasplantados.

• La infección por el VVZ afecta a alrededor del 10% de la población tras-plantada entre los dos meses y los tres años postrasplante. La primoin-fección por VVZ se manifiesta habitualmente de forma más grave y puedecursar con diseminación y afectación visceral. La forma diseminada (va-ricela) en los adultos trasplantados evoluciona a la muerte en más de lamitad de los casos si no se instaura tratamiento precoz y se reduce la in-munosupresión.

• La prevalencia en la población general del HHV-6 es muy elevada (75%)y su reactivación en el paciente trasplantado es superior al 50%, com-probándose viremia en alrededor del 15% entre la segunda y la cuartasemanas postrasplante. No se ha demostrado correlación entre rechazoe infección por este virus.

• La infección aguda por poliomavirus (principalmente por dos de ellos, VJCy VBK) es relevante en RTOS, sobre todo en receptores de trasplante renal.Aproximadamente el 80% de la población tiene anticuerpos contra ambosvirus. Y más del 50% de los pacientes trasplantados de riñón muestranevidencia serológica de infección, bien por uno o ambos poliomavirus, ex-cretándose VBK por orina en mayor proporción. Las infecciones por VJC yVBK ocurren generalmente a partir del 2º mes del trasplante y no se haobservado ningún caso después de un año del trasplante. El VJC puedeproducir infecciones del tracto respiratorio, riñones o cerebro, donde enalgunos casos se ha asociado a la leucoencefalopatía multifocal progresivafatal. La mayoría de las infecciones por VBK suelen ser asintomáticas, pue-den adquirirse por vía aérea y diseminarse por viremia. La enfermedad enRTOS generalmente se presenta como una nefritis intersticial con pérdidaprogresiva de la función renal o como cistitis hemorrágica, y a veces coin-ciden con episodios de rechazo agudo en los injertos renales. La infeccióncrónica (nefropatía asociada al VBK) progresa a la disfunción crónica y a


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Tabla 4. Tratamiento empírico de algunas de las principales enfermedades viralesgraves que pueden afectar precozmente (6 primeros meses) a los RTOS.

Etiología de la infección viral Tratamiento empírico inicial

Herpes Simplex 1 y 2 Aciclovir 5 mg/kg/8h durante 5-10 d. En casos de encefalitis 14-21 d. En casos de resistencia al Aciclovir añadir Foscarnet 40 mg/kg/8h o Cidofovir5 mg/kg/sem (2), después /2 sem.

Varicela Zoster HHV-3 Trat. oral: Famciclovir 500 mg/8 h o Valaciclovir 1 g/8h durante 7-10 d.Trat. intravenoso: Aciclovir 5 mg/kg/8h durante 7-10 d.

Citomegalovirus HHV-5 Ganciclovir 5 mg/kg/12 h 14-21 días, sólo o asociado a Foscarnet 60 mg/kg/8 hCidofovir 5 mg/kg/sem (2), después /2 sem.

HHV-6 Ganciclovir 6 mg/kg/6 h 5 días, sólo o asociado a Foscarnet 120 mg/kg/d oCidofovir 5 mg/kg/d.

Influenza A Oseltamivir 75 - 150 mg v.o. /12h, 5 – 10 días o Alternativas:

Zanamivir 10 mg/inhalación polvo/12 h, 5 díasAmantadina 100 mg v.o. /12 h, 3-5 días

Influenza B y C Oseltamivir 75 mg v.o. /12h, 5 días o Alternativa: Ribabirina

Adenovirus Cidofovir 5 mg/kg/sem (2 dosis) después /2 sem.

Parvovirus B19 ¿Gammaglobulina inespecífica 400 mg/kg/d, 5 días?

Virus BK ¿Tratamiento sintomático asociado a reducción de la inmunosupresión, yCidofovir?Alternativas: Cidofovir y/o gammaglobulina

Virus JC Tratamiento sintomático y reducción de la inmunosupresión. Alternativas: Cidofovir

Hepatitis B Análogo de los nucleós(t)idos (Lamivudina 100 mg/d o Adefovir 10 mg/d,pautas largas)

Hepatitis C Tratamientos combinados:Interferón pegilado alfa + análogo de los nucleós(t)idos de amplio espectro(Ribavirina 800-1200 mg/24 h, durante 24 sem. en infecciones agudas o enformas crónicas por genotipos 2 y 3, 48 sem. en otros genotipos)

Algunos tratamientos de ésta y otras tablas han sido consultados en Mensa J, Gatell JM, García-Sánchez JE, Letang E, López-Suñé E.Guía de terapéutica antimicrobiana 2009. Ed. Escofet Zamora SL, Barcelona, 2009.

la pérdida del injerto. La frecuencia de la nefropatía asociada al VBK al-canza al 8% de los trasplantes renales. El diagnóstico se efectúa mediantebiopsia renal con tinción inmunohistoquímica específica y puede ser sos-pechado por el hallazgo de las llamadas células “decoy” en el examen deorina o por la detección del VBK mediante técnicas de PCR en sangre yorina. La viruria tiene baja especificidad porque también ocurre en pa-cientes inmunocompetentes asintomáticos. El eje del tratamiento es lareducción de la inmunosupresión, pero se aconseja el tratamiento concidofovir, puesto que algunos pacientes con pérdida de la función renalhan sido tratados mediante bajas dosis con éxito. Las manifestacionesclínicas por VBK son raras en otros tipos de RTOS a pesar de detectarsereplicación viral.

Existen pocos estudios que describan etiologías víricas diferentes a CMVentre el diagnóstico diferencial de la insuficiencia respiratoria aguda porneumonía en RTOS, sea nosocomial o adquirida en la comunidad(14,15). Hoydía disponemos de técnicas moleculares que pueden realizar la amplifica-ción de los ácidos nucleicos y permiten el diagnóstico de las viriasis comocausas etiológicas de una gran cantidad de procesos respiratorios de etio-logía antes no filiada. Las causas más frecuentes de neumonía viral enRTOS, tras CMV, son producidas por influenza A y el virus sincitial respira-torio, seguidos por adenovirus, virus de parainfluenza A y B, y otros. Lossignos clínicos son inespecíficos y no ayudan a realizar el diagnóstico dife-rencial; y en una proporción significativa de casos se asocian a episodiosde rechazo agudo del injerto en grado variable. Algunos autores refierenque la asociación causal bacteria-virus, frecuente en neumonía nosocomial,o la sobreinfección bacteriana tras una neumonía inicialmente viral son fac-tores de peor pronóstico. Se han publicado tasas de mortalidad del 58%en casos de neumonía viral nosocomial, en comparación con el 2-5% encasos de neumonía comunitaria. El tratamiento de estos cuadros clínicostodavía hoy no está estandarizado, puesto que el diagnóstico es tardío yno existen grupos homogéneos de control. Posiblemente en la próxima dé-cada asistamos a un incremento muy significativo del conocimiento en estecampo, que produzca estudios clínicos y resultados terapéuticos. En gene-


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ral, como en los casos de neumonía bacteriana, el pronóstico se relacionacon la adquisición nosocomial y la necesidad de ventilación mecánica(16).

Infecciones más probables. Foco infeccioso según el tipo de trasplante(Tabla 5)

Trasplante hepáticoEl trasplante hepático está asociado con una alta tasa de complicaciones in-fecciosas debido a la complejidad de la técnica quirúrgica y al estado funcionaldel receptor, frecuentemente muy deteriorado. La infección es la principalcausa de morbi-mortalidad en estos pacientes. La incidencia de infección varíasegún las series entre el 35-70% y la mitad de estas infecciones se producendurante las dos primeras semanas postrasplante. La etiología más probablees bacteriana. Durante el primer mes postrasplante las infecciones con mayorincidencia están relacionadas con el lecho quirúrgico (Tabla 5), aunque existeninfecciones “a distancia” (del tracto urinario, neumonía, sepsis por catéter uotras) en relación con los procedimientos invasivos que afectan a la barreramucocutánea y donde las bacterias de origen nosocomial juegan un papelimportante. La incidencia de infecciones fúngicas invasoras precoces, gene-ralmente producidas por Candida spp., ha disminuido gracias a los protocolosde profilaxis en receptores de alto riesgo. Las infecciones virales se producenen este periodo por reactivaciones de herpes virus en la mayoría de los casos.Después del primer mes (2º-6º mes), en todos los RTOS predominan las in-fecciones oportunistas relacionadas con el estado neto de inmunodepresióndebidas a la transmisión por el injerto o, más frecuentemente, a la reacti-vación de infecciones latentes (herpesvirus, virus de la hepatitis B o C, po-liomavirus), o infecciones por microorganismos intracelulares comoToxoplasma gondii, Leishmania, Listeria monocytogenes o Mycobacteriumtuberculosis. También pueden aparecer infecciones por Aspergillus spp., yraramente en la actualidad por Nocardia asteroides o Pneumocystis jiroveci,debido a la profilaxis universal.En este periodo no hay que olvidar que pueden seguir apareciendo infec-ciones relacionadas con la cirugía del trasplante como colangitis por este-nosis de la vía biliar y abscesos o bilomas en relación con áreas de infartodel injerto secundarios a trombosis arteriales(17).


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230

Tabla 5. Infecciones más frecuentes y/o características según tipo de trasplante en RTOS.

Tipo detrasplante

TrasplanteCardiaco

Foco de infección

Neumonía

Mediastinitis

Endocarditis

Microorganismos más frecuentes

Primer mes:− Pseudomonas aeruginosa− Staphylococcus aureus (S o R a

oxacilina MSSA o MRSA)− Acinetobacter baumannii− Aspergillus spp.

Segundo-Sexto mes:− Legionella− Nocardia− Pneumocystis jiroveci

− Staphylococcus aureus (S o R aoxacilina MSSA o MRSA)

− Staphylococcus epidermidis− Klebsiella spp, Enterobacter, Se-

rratia− Pseudomonas aeruginosa− Candida albicans

Menos frecuentes:− Mycoplasma hominis− Legionella− Nocardia− Aspergillus sp.


Cefotaxima 1-2 g iv/6-8 h oPiperacilina-tazobactam 4-0,5 gr iv/6-8 h oImipenem o Meropenem 0.5-1 giv/6-8 h y según la sospecha clínica± − Aminoglucósido (Tobramicina o

Amikacina en monodosis, con nive-les ajustados a función renal)

− Linezolid 600 mg iv/12 h

Ver también Tablas 6 y 7

Vancomicina 1 g iv/12h o Daptomicina 6-8 mg/kg/d o Linezolid600 mg iv/12 h±Rifampicina 10-20 mg/kg/d±Aminoglucósido (Tobramicina o Ami-kacina, con niveles ajustados a funciónrenal) cada 24 horas. En endocarditis puede ser preciso cada12 horas.+Cefalosporina de 3ª G (Ceftazidima 2 giv/8 h) o Imipenem o Meropenem 1 giv/8 h.±Anfotericina B Liposomal (AmB-L) ocandinas (Anidulalungina) y desesca-lada con azoles

Si se aísla MSSA, cambiar a Cloxacilina8-12 g/24 h.

Duración del tratamiento 6 semanas.

�


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Tabla 5 (cont.). Infecciones más frecuentes y/o características según tipo de trasplante en RTOS.

Trasplantepulmonar

Neumonía

Traqueobron-quitis

Pseudomonas aeruginosaAcinetobacter baumanniiStaphylococcus aureus (MSSA oMRSA)CMVAspergillus spp.Enterobacter spp.Legionella pneumophila

Ver también tablas 6 y 7

Pseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureus (MSSA oMRSA)Stenotrophomonas maltophiliaAcinetobacter baumanniiAspergillus spp

Piperacilina-tazobactam 4gr iv/6-8 h o Ceftazidima 2 g/8h o Cefepime 2 g /12h o Meropenem 1-2 g iv/8h+Aminoglucósido (Tobramicina o Ami-kacina en monodosis, con nivelesajustados a función renal) o Quinolona (Ciprofloxacino 400 mgiv/8-12 h).±Linezolid 600 mg iv/12h

Según sospecha clínica, añadir:Ganciclovir 5 mg/kg/12 h y/o tratamiento antifúngico: VoriconazolDC 6 mg iv/kg/12 h (2 dosis) seguidode 4 mg/kg/12 h o AmB-L 3-5 mg/kg/24 h ± Caspofun-gina DC 70 mg seguido de 50 mg/día

Piperacilina-tazobactam 4gr iv/6-8 h o Ceftazidima 2 gr/8h o Cefepime 2 gr/12 h o Meropenem 1-2 gr iv/8h+ Tobramicina nebulizada 100 mg/12ho Colimicina nebulizada 2-3 MU/ 8 – 12 h.±Linezolid 600 mg iv/12h

Si sospecha Aspergillus spp.: Voricona-zol DC 6 mg iv/kg/ 12 h (2 dosis) se-guido de 4 mg/kg/12 h o AmB-L 3-5 mg/kg/24 h ± Caspofun-gina DC 70 mg seguido de 50 mg/día

Tipo detrasplante

Foco de infección

Microorganismos más frecuentes Tratamiento antibiótico empírico

�


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Trasplantehepático

Trasplantesimultáneo páncreas-riñón

Infección dellecho quirúr-gico:− Infección

herida qui-rúrgica

− Abscesohepático

− Peritonitis− Colangitis

Infeccionesdel lecho qui-rúrgico:− Absceso pe-

ripancreá- tico ointraabdo-minal

− Peritonitis− Infección

de la he-rida quirúr-gica

Escherichia coli (productor de BLEEo no )Enterococus faecalisStaphylococcus aureus (S o R aoxacilina MSSA o MRSA)Acinetobacter baumanniiEnterobacter sppEnterococcus faeciumKlebsiella pneumoniae Staphylococcus epidermidis u otroscoagulasa negativosCandida spp. (albicans)

Escherichia coli (productor de BLEEo no ) Enterococcus faecalis o faeciumStaphylococcus aureus (MSSA oMRSA)Enterobacter spp.Candida spp.Acinetobacter baumanniiStaphylococcus epidermidis u otros coagulasa negativosPeptostreptococcus

Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g iv/6-8 hoImipenem o Meropenem 0.5-1 g iv/6-8 h

y según la sospecha clínica± − Aminoglucósido (Tobramicina o

Amikacina en monodosis, con nive-les ajustados a función renal)

± − Linezolid 600 mg iv/12h o − Daptomicina 4-6 mg/kg/d o − Tigeciclina 100 mg seguidos de 50

mg/d.± − Tratamiento antifúngico: candinas

(Anidulafungina dosis de carga (DC)200 mg, después 100 mg iv/día) ydesescalada con Fluconazol 200-400 mg/24 h

Piperacilina-tazobactam 4gr iv/6-8 h o Ceftazidima 2 g/8h o Cefepime 2 g/12 h. o Meropenem 1-2 g iv/8h+Aminoglucósido (en monodosis, conniveles ajustados a función renal) oQuinolona (Ciprofloxacino 400 mgiv/12 h)± − Linezolid 600 mg iv/12h o − Daptomicina 4-6 mg/kg/d o − Tigeciclina 100 mg seguidos de 50

mg/d

Tipo detrasplante

Foco de infección


�

Los RTH con infección previa por VHB y/o VHC tienen un alto riesgo de re-cidiva (> 80%) y de aparición de episodios de hepatitis recurrente. Aquellosreceptores que desarrollan episodios de hepatitis viral en el injerto puedenevolucionar rápidamente a cirrosis en una elevada proporción. Para dismi-nuir su incidencia se ha propuesto la administración de inmunoglobulinaespecífica contra el VHB y el uso de antivirales con actividad contra el VHBcomo lamivudina y adefovir (Tabla 4). La recurrencia del VHC llega hasta el90% y en la actualidad no hay ninguna estrategia claramente eficaz de pre-vención, aunque se utilizan pautas de interferón pegilado y ribavirina.A partir del sexto mes, el curso clínico dependerá de la función del injerto.


233


Infección uri-naria(más frecuenteanteriormenteen pacientescon drenajeurinario de lasecreción exo-crina del pán-creas, que enla actualidaden pacientescon drenajeentérico)

Enterobacterias (E. coli, Klebsiellaoxytoca, Proteus mirabilis)Enterococcus faecalis o faeciumCandida sppPseudomonas aeruginosaAcinetobacter baumannii

Fluconazol o candinas seguidas deazoles

Según sospecha clínica, añadir ganciclovir 5 mg/kg/12 h y/o

Piperacilina-tazobactam 4g iv/6-8 h o Ceftazidima 2 g/8h o Cefepime 2 g/12 h o Meropenem 1-2 g iv/8h±Vancomicina 1 g iv/12 h o Linezolid600 mg iv/12h o Daptomicina 4mg/kg/d+Fluconazol 400 mg iv/24 h

Tipo detrasplante

Foco de infección


Algunos tratamientos de ésta y otras tablas han sido consultados en la Guía de Terapéutica Antimicrobiana23

Los RTH con buena función del injerto y sin complicaciones presentarán in-fecciones similares a la población general, ya que no precisan de altos re-querimientos de tratamiento inmunosupresor. No obstante, existe un10-15% de pacientes que pueden presentar disfunción o rechazo crónicodel injerto y mantienen un estado de inmunodepresión neta mayor, bienpor requerir un tratamiento inmunosupresor más intenso o bien por la pre-sencia de enfermedades concomitantes inmunodepresoras. En estos pa-cientes será frecuente la aparición de infecciones oportunistas comoMycobacterium tuberculosis, Pneumocisti jiroveci, Aspergillus spp., Crypto-coccus neoformans o Nocardia asteroides.

Trasplante cardiacoLa incidencia global de infección en RTC oscila entre el 30-60%, con unamortalidad atribuible del 4-15%. Las infecciones más frecuentes en el pe-riodo precoz son bacterianas (43-60%) relacionadas con la intervenciónquirúrgica y los procedimientos invasivos de soporte, seguidas de las víricas(40-45%) por reactivación de infecciones latentes, y en menor proporciónlas infecciones causadas por hongos o protozoos(18). Aparecen sobre todoen los tres primeros meses y se localizan principalmente en pulmón y cavi-dad torácica.La mediastinitis es la infección más característica de los RTC. Afecta al 3-8% de estos pacientes y se acompaña de una alta mortalidad. El trata-miento quirúrgico precoz y la antibioticoterapia adecuada son obligados(Tabla 5).

Trasplante pulmonarEn los RTP las complicaciones infecciosas son frecuentes, y conllevan ele-vada morbimortalidad atribuible(19,20). Se localizan principalmente en víasrespiratorias (generalmente próximas a la anastomosis) o en los injertos(Tablas 5 y 6). • La etiología más frecuente en el periodo inicial es bacteriana, y está rela-cionada con diversos factores de riesgo como la colonización del do-nante, ya que pueden ser pacientes con intubación prolongada, y queprovocará la infección de los injertos; la colonización del receptor por mi-


234

croorganismos multirresistentes (fibrosis quística); o la presentación decomplicaciones quirúrgicas o perioperatorias que provocan una estanciahospitalaria prolongada. La etiología dependerá del momento de adqui-sición (Tablas 6 y 7), de la ecología del RTOS y de la epidemiología delhospital(21). En RTP unilateral pueden aparecer infecciones en el pulmónnativo por colonización previa no diagnosticada.

• En periodos tardíos las infecciones guardan una estrecha relación conla función del injerto. Los RTP con bronquiolitis obliterante por rechazo


235

Tabla 6. Tratamiento empírico de la Neumonía en RTOS.

Neumonía Nosocomial Precoz Neumonía Comunitaria Tardía

De elección: betalactámico con actividad De elección: betalactámico activo frente a anti-pseudomónica y activo frente a E. coli y S. pneumoniae y H. influenzaeKlebsiella productoras de BLEE

Cefepime 2 g /12 h iv Ceftriaxona 1-2 g /12-24 h ivo oImipenem o Meropenem 0,5-1 g /6-8 h iv Amoxicilina/Clavulánico 1 g/8 hasociados a Quinolona (Ciprofloxacino 400 mg/8-12 h) Si criterios de gravedad o Aminoglucósido (Tobramicina 4 mg/kg/12-24 h o etiología dudosa:o Amikacina 1 g/12-24 h) durante los 3-5 primeros Ceftriaxona + Levofloxacino 500 mg/24 h ivdías hasta conocer datos microbiológicos.

Si el paciente está en ventilación mecánica y existesospecha de MRSA añadir Linezolid 600 mg /12 h iv

Si sospecha de aspiración

Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g /6-8h iv Amoxicilina/clavulánico 1 g/8 h

• Si se sospecha infección por CMV: Ganciclovir 5 mg /kg/12 h iv• Si se sospecha infección fúngica: Voriconazol (dosis de carga 6 mg/kg/12 h iv (2 dosis) seguido de 4

mg/kg/12 h o amfotericina B liposomal 5 mg/kg/24 h ± caspofungina, dosis de carga 70 mg iv (1 día) se-guido de 50 mg iv día

• Si sospecha infección por P. jiroveci (clínica y/o radiológica) en paciente sin profilaxis específica previa: añadirCotrimoxazol (TMP 15-20 mg/kg/día + Sulfametoxazol 75-100 mg/kg/día).


236

Tabla 7. Patógenos e infecciones tardías más frecuentes en RTOS.

Nocardia spp.(13)

Listeria spp.(24)

Legionella

Mycobacteriumtuberculosis(7)

Toxoplasmagondii

Comentario

Baja incidenciaactualmente enRTOS

Patógeno másfrecuenteresponsable deinfección delSNC en RTOS

En cualquierperiodopostrasplante

La forma másfrecuente depresentación espor reactivaciónen los primeros9 mesespostrasplante

Característico deRTC.En los tresprimeros mesespost-trasplante

Clínica

Afectación pulmonar:infiltrados, nódulos,abscesos, empiema

Afectación cerebral:abscesos, meningitis

Afectación SNC:encefalitis,meningitis, abscesos.Bacteriemia.Endocarditis.Peritonitis.Hepatitis.

Afectación pulmonar:Neumonía

Afectación pulmonar.Extrapulmonar.Diseminada

Fiebre, mal estadogeneral, mialgias.Mononucleosis.Neumonitis necrotizante.Miocarditis.Encefalitis.Coriorretinitis

Tratamiento

Cotrimoxazol (TMP/ SMX 800/160 mg)/8-12 h+ Ceftriaxona 2 g /8h ivoImipenem o Amikacina, si el paciente estámuy inmunodeprimido

Ampicilina 200-400 mg/kg/día ± Gentamicina 5 mg/kg/díaoCotrimoxazol (20 mg/kg/día de TMP)

Levofloxacino 500 mg/12-24 h oCiprofloxacino 500 mg/8-12 h oAzitromicina 500 mg/día

Isoniazida 5 mg/kg (máx 300 mg/24 h)+ Rifampicina 10 mg/kg (máx 600 mg/24 h)+ Pirazinamida 25 mg/kg (máx 2 gr/24 h)Si existe riesgo de cepa resistente, asociarEthambutol 20 mg/kg/día (máx 1600 mg/24 h) o estreptomicina 15 mg/kg/día (máx 1 g/día).La Rifampicina induce el metabolismohepático de los inhibidores de lacalcineurina

Pirimetamina 200 mg/24 h x 2 días seguidode 75 mg/24 h+Sulfadiacina 1-1,5 g/6 h+Ácido Folínico 10 mg/24 h

�


237

Tabla 7 (cont.). Patógenos e infecciones tardías más frecuentes en RTOS.

Aspergillus spp.

Pneumocystisjiroveci

Cryptococcusneoformans

CMV

Comentario Clínica Tratamiento

Predomina enRTP, aunquepuede producirinfecciones encualquier RTOS

Frecuente enausencia deprofilaxisespecífica.

La profilaxistambién ayuda aprevenir infecciónpor Listeriamonocytogenes, N. asteroides o T.gondii

A partir del 6ºmespostrasplante

Infección víricamás frecuenteen RTOS

Infecciones pulmonaresgraves.Traqueobronquitis.Sinusitis.Infección SNC

Afectación pulmonar:neumonía

Meningoencefalitis

Enfermedad pulmonar ycutánea.

Síndrome viral.Afectación de órganosdiana: neumonía,enfermedad digestiva,hepatitis,encefalitis, retinitis,nefritis, cistitis, miocarditisy pancreatitis

Voriconazol DC 6 mg/kg/12 h iv x (1 día)seguido de 4 mg/kg/12 h iv± Caspofungina DC 70 mg/24 h iv (1 día)seguido de 50 mg/kg/24 h ivoCaspofungina + Anfotericina B Liposomal3-5 mg/kg/24 h

Cotrimoxazol (TMP/ SMX 800/160 mg)/8-12 hoPirimetamina 200 mg/24h x 2 días seguidode 75 mg/24 h+Sulfadiacina 1-1,5 g/6 h

Anfotericina B Liposomal 4 mg/kg/día +Flucitosina 100 mg/kg/6 h durante 2 sem, seguido de AmB-L 4 sem, y Fluconazol durante 12 meses

Fluconazol en formas menos graves

Ganciclovir 5 mg/kg/12 h±Foscarnet 60 mg/kg/8 hoCidofovir 5 mg/kg/24 h

�

crónico presentan una elevada incidencia de infecciones por microor-ganismos multirresistentes. El estudio del grupo RESITRA (Red para elEstudio de la Infección en el Trasplante) realizado durante los años2003-2005 observó que la causa más frecuente de neumonía fueronlos bacilos Gram-negativos no-fermentadores (Pseudomonas aerugi-nosa y Acinetobacter baumannii), seguidos de cocos Gram-positivos(S. aureus)(20).

• La neumonía por CMV sigue teniendo una elevada incidencia apesar de las diferentes estrategias de prevención, alrededor del 7%en el primer año postrasplante, si bien el tratamiento anticipado hadisminuido la incidencia de enfermedad por CMV grave y generali-zada.

• La infección por CMV es la infección vírica más frecuente en RTOS. El pe-riodo de mayor riesgo se sitúa entre el primer y el sexto mes postras-plante, con máxima incidencia entre el segundo y el tercer mes. El50-75% de los RTOS tienen evidencia de infección activa por CMV du-rante el primer año, aunque pocos desarrollan la enfermedad por el tra-tamiento anticipado. Es un virus inmunomodulador y se asocia con otrasinfecciones oportunistas, bacterianas y fúngicas, aumento en la frecuen-cia de enfermedad linfoproliferativa postrasplante (ELPPT) inducida porVEB, interacciones con otros beta-herpesvirus, aumento en la progresióny gravedad de la infección por VHC, ateroesclerosis coronaria en RTC ybronquiolitis obliterante en RTP con incremento de la incidencia de re-chazo crónico(1).


238

Tabla 7 (cont.). Patógenos e infecciones tardías más frecuentes en RTOS.

Virus Epstein-Barr

Comentario Clínica Tratamiento

Frecuente enRTP

Sindrome mononuclear.Enfermedadlinfoproliferativapostrasplante

Aciclovir 10 mg/kg/8 h.

En casos graves: quimioterapia, radioterapia, y anticuerposantiCD-20.

Algunos tratamientos de ésta y otras tablas han sido consultados en la Guía de Terapéutica Antimicrobiana23

Los factores de riesgo más importantes para desarrollar infección y/o en-fermedad por CMV son la combinación de donante CMV-positivo y re-ceptor CMV-negativo (D+/R-), y el uso de anticuerpos mono opoliclonales o de sueros antilinfocitarios (OKT3/anti-CD25, ATG o ALG)en el tratamiento del rechazo; y en general, el estado de inmunode-presión neta elevado.En la práctica clínica diferenciamos infección por CMV, cuando se aíslael virus en cualquier líquido o tejido orgánico, de enfermedad porCMV, cuando además el paciente tiene signos o síntomas de enferme-dad, documentándose síndrome viral o afectación de órganos. El sín-drome viral se define por la presencia de fiebre, mialgias, artralgias,mal estado general acompañado de neutropenia, trombocitopenia oelevación de transaminasas. Los órganos diana más frecuentes impli-cados provocan neumonía, enfermedad digestiva, hepatitis, encefalitis,retinitis, nefritis, cistitis, miocarditis y pancreatitis. La aparición de en-fermedad es más frecuente, y habitualmente más grave, en los recep-tores de intestino, páncreas, y pulmón que en los de hígado, corazóny riñón.Las técnicas de elección para el diagnóstico de infección por CMV son:- Antigenemia (detección del antígeno pp65 del CMV en leucocitos).- Detección de ADN de CMV en plasma, sangre total o leucocitos desangre periférica o en lavado broncoalveolar mediante técnicas mo-leculares (PCR), debido a su rapidez y fiabilidad.

El diagnóstico de certeza de la enfermedad por CMV se hace por lapresencia de un cuadro clínico-analítico compatible y la demostraciónde lesiones histológicas en una biopsia y/o cultivo positivo para CMV(7). El tratamiento de la infección por CMV se realiza con ganciclovir adosis de 5 mg/kg cada 12 h (ajustado a la función renal). La duraciónóptima del tratamiento se desconoce y se recomienda la monitoriza-ción mediante carga viral o antigenemia. En casos de resistencia a gan-ciclovir o fracaso terapéutico puede asociarse foscarnet en dosis de 60mg/kg cada 8 h o bien 90 mg/kg/12 h.La profilaxis antivírica se dirige fundamentalmente hacia la prevenciónde la infección por CMV. Se realiza con ganciclovir oral o iv, o valgan-


239

ciclovir por vía oral, observando una reducción significativa de la inci-dencia de enfermedad por CMV. Los RTP presentan la mayor incidencia de infección fúngica invasora porhongos filamentosos de todos los RTOS, principalmente por Aspergillusspp. La profilaxis universal con aerosoles de formulaciones lipídicas deanfotericina B, añadiendo fluconazol durante las primeras dos semanasen pacientes de riesgo, parece la estrategia más eficaz y con menoresefectos secundarios.

Trasplante simultáneo páncreas-riñón y trasplante de riñónEl trasplante simultáneo páncreas-riñón ha sido aceptado como la mejoropción para los pacientes con nefropatía diabética avanzada en diálisis oprediálisis. Los RTSPR tienen una elevada incidencia de infecciones bacte-rianas y fúngicas(22). En estos pacientes son una complicación muy graveque provoca alta morbilidad, pérdida de los injertos, y en ocasiones mor-talidad. El lecho quirúrgico es el lugar anatómico más frecuente dondeasientan (Tabla 5), y se debe principalmente a fugas de contenido intestinalpor zonas isquémicas del manguito duodenal o alteraciones del flujo envías urinarias. La intensidad de la inmunosupresión en este tipo de tras-plante, que presenta alta frecuencia de episodios de rechazo agudo de losinjertos, hace más frecuente la aparición de infecciones por CMV en todoslos periodos.

Infecciones tardías A partir del 6º mes predominan las infecciones oportunistas, cuya inciden-cia depende de la función de los injertos, del grado neto de inmunodepre-sión del paciente, y de la exposición ambiental a los microorganismos. Lascomplicaciones quirúrgicas tardías pueden ocurrir y ser un factor desenca-denante. La incidencia de ingresos en UCI por infecciones tardías en RTOS es baja, yel tratamiento empírico en estos casos tiene menos valor, puesto que en lamayoría de las ocasiones se tratará de un tratamiento dirigido hacia unproceso determinado. En la Tabla 7 se describen algunas pautas de trata-miento empírico para estas infecciones.


240

ABREVIATURASBLEE Betalactamasas de espectro ampliado/extendidoCMV Citomegalovirus o HHV-5CYP450 Sistema del citocromo P-450HHV Herpesvirus humanoLBA Lavado bronco-alveolarPCR Reacción en cadena de la polimerasaRTOS Receptores de trasplantes de órganos sólidos RTC Receptores de trasplante cardiacoRTH Receptores de trasplante hepáticoRTP Receptores de trasplante pulmonarRTSPR Receptores de trasplante simultáneo de páncreas-riñónVEB Virus de Ebstein-Barr o HHV-4VVZ Virus varicela-zoster o HHV-3VJC Virus JCVBK Virus BK

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242

243

INFECCIONES EN EL ENFERMO HEMATOLÓGICO

14

Beatriz Galván y Francisco Mariscal

INTRODUCCIÓNEl paciente hematológico puede experimentar las tres clases de inmuno-deficiencia: neutropenia, alteración de la inmunidad celular y alteración dela inmunidad humoral, según la enfermedad que padece, la fase evolutivaen que se encuentra y el tratamiento que está recibiendo. En cuanto a laetiología de la infección, sabemos que va a depender del tipo, gravedad yduración del trastorno inmunológico presente (Tabla 1)(1).

Tabla 1. Alteraciones inmunológicas y microorganismos habituales en las infeccionesdel paciente hematológico. Modificado de Salavert M(1).

Enfermedad de base

Leucemias agudasAnemia aplásica

Leucemia linfática crónica

Mieloma múltiple

Enfermedad de Hodgkin

Tricoleucemia

Afectación

Neutropenia

HipogammaglobulinemiaNeutropenia (análogos de las purinas)Alteración inmunidad celular(análogos de las purinas)

Hipogammaglobulinemia

Alteración de la inmunidad celu-lar (hasta 10 años post-trata-miento)

Alteración inmunidad celularMonocitopeniaNeutropenia

Microorganismos predominantes

Cocos grampositivos, bacilosgramnegativos, Candida, Asper-gillus, mucorales, otros

S pneumoniae, Haemophilus, N meningitidis, S aureus, herpes-zoster, cocos grampositivos, baci-los gramnegativos, hongos

S pneumoniae, Haemophilus, N meningitidis

Herpesvirus, Listeria, Nocardia,micobacerias, Cryptococcus, Toxoplasma, Pneumocystis

Bacilos gramnegativos, cocosgrampositivos, micobacterias

FACTORES DE RIESGO• Alteraciones de los mecanismos de defensa naturales.- Dispositivos externos: catéteres intravasculares, sondaje urinario, etc.- Mucositis: inflamación de grado variable de la piel y las mucosas deltracto digestivo y respiratorio por quimioterapia y radioterapia. Su cursoclínico suele ir paralelo al de la neutropenia.

• Neutropenia. Disminución de la cifra de neutrófilos circulantes por debajode 500 cel/µl, o de 1000 cel/µl si se prevé, en las próximas 48 horas, undescenso de los mismos por debajo de 500 cel/µl(2). El riesgo de desarro-llar infecciones está directamente relacionado con la magnitud del des-censo de neutrófilos. Es elevado si < 500 cel/µl, y crítico si ≤ 100 cel/µl(3,4).Se estima que más del 50% de los pacientes con una cifra de neutrófilos≤ 500 cel/µl y fiebre, tiene una infección conocida u oculta.

• Alteración de la inmunidad celular. El tratamiento con citotóxicos, radio-terapia, corticoides, ciclosporina, azatioprina y esplenectomía alterannotablemente la inmunidad celular. Asimismo, cabe destacar el efectolesivo de la mielosupresión por los análogos de las purinas (fludarabina)que, además de neutropenia, causan disminución de los linfocitos T,sobre todo CD4, y pueden reducir igualmente la cifra de linfocitos B ymonocitos. El tratamiento con anticuerpos monoclonales, como alem-tuzumab, dirigido contra el antígeno CD52 de los linfocitos tipo B y T,monocitos y granulocitos, provoca una intensa y prolongada linfopeniaque aumenta el riesgo de infección, particularmente por microorganis-mos oportunistas(5).

• Alteración de la inmunidad humoral. Aquí hay menos riesgo de infecciónque ante una neutropenia o una deficiencia de inmunidad celular. El gradode hipogammaglobulinemia marca la gravedad de la infección, en estecaso por bacterias encapsuladas.

VALORACIÓN DEL RIESGO DE INFECCIÓNDebe individualizarse en cada caso. Métodos: a) El clásico de Talcott (Tabla 2),modelo predictor de morbimortalidad en el paciente neutropénico febril,según el cual, en el 30% de los casos los pacientes de alto riesgo presentancomplicaciones infecciosas, y los de bajo riesgo sólo en el 5%(6); b) El mo-


244

delo de la Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC),en el que una puntuación >21 implica un riesgo de complicaciones <5%(7),y c) El modelo de la Sociedad Alemana de Hematología y Oncología(DGHO) (Tabla 3) valora el riesgo de infección en caso de neutropenia(4).

EL PACIENTE HEMATOLÓGICO EN LA UCI Diversos motivos originan su ingreso. Los más frecuentes son: insuficienciarespiratoria de causa infecciosa (> 45%)(8,9) y sepsis (> 65%), siendo elshock séptico su presentación predominante (61,1%)(10,11).

Infecciones en el enfermo hematológico

245

Tabla 2. Modelo de índice de riesgo de Talcott et al.(6)

Grupo de Alto riesgo

1 Pacientes ingresados en el momento de desarrollar la neutropenia febril(generalmente con un tumor hematológico y trasplante de médula ósea)

2 Pacientes ambulatorios con comorbilidad (hipotensión, disfunción orgánica,alteración mental, sangrado incontrolado…)

3 Pacientes ambulatorios con neoplasia en progresión

Grupo de Bajo riesgo

4 Pacientes ambulatorios sin comorbilidad y con neoplasia controlada

Tabla 3. Grupos de riesgo según la duración de la neutropenia(4)

Bajo riesgo• Duración neutropenia <5 días• Ausencia de factores que aumentan el riesgo

Riesgo intermedio• Duración de la neutropenia 6-9 días

Alto riesgo• Duración de la neutropenia >10 días


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INFECCIONES EN EL PACIENTE HEMATOLÓGICO QUE REQUIERE INGRESO EN UCIEn general, los episodios infecciosos se clasifican en: fiebre de origen des-conocido o sin foco conocido; infección documentada clínicamente, si sepuede demostrar el foco, e infección demostrada por microbiología,cuando se identifica el germen responsable con o sin bacteriemia. La mitadde los pacientes con fiebre y neutropenia van a pertenecer al primer grupo;los demás se distribuyen por igual en los dos grupos restantes.La fuente de infección es habitualmente la flora endógena del paciente ubi-cada en la orofaringe, tracto gastrointestinal y piel. Las localizaciones másfrecuentes de la infección son los pulmones, la sangre, los catéteres vascu-lares, la piel, los tejidos blandos y el tubo digestivo(12). Según el estudiomulticéntrico español (EMEHU), de 357 enfermos hematológicos ingresa-dos en UCI, 245 (68,7%) sufrieron infecciones graves. De ellas, las más fre-cuentes fueron: neumonía adquirida en la comunidad (24,5%), neumoníanosocomial (22%), bacteriemia primaria (14%) y peritonitis (5,6%). La bac-teriemia asociada afectaba al 47,6% de los infectados. Y hubo aislamientomicrobiológico en el 75,5%(10).La etiología de la infección se identifica tan sólo en el 20-30% de los casos,más frecuentemente en las bacteriemias que en otros focos. La introdu -cción de la profilaxis contra gramnegativos para disminuir las infeccionespor estos gérmenes –sobre todo las bacteriemias– junto con la mayor agre-sividad de los tratamientos, ha hecho que en la última década haya des-cendido el aislamiento de gramnegativos y se haya incrementado el degrampositivos, precisamente en bacteriemias. En los demás focos predo-minan los gramnegativos, tanto en infecciones monomicrobianas comopolimicrobianas.En el estudio español EMEHU se aislaron gramnegativos en el 56% decasos, grampositivos en el 29% y hongos en el 8%(10). Los microorganismosmás frecuentemente aislados se pueden ver en la Tabla 4.Las infecciones fúngicas aparecen en fases más tardías de la enfermedad,como sobreinfecciones tras neutropenia prolongada y tratamiento con an-timicrobianos, aunque también constituyen factores de riesgo el trata-miento con esteroides y el desarrollo de la enfermedad injerto contra

huésped (EICH). Tienen una mortalidad atribuible elevada (40-80%)(1). Losmicroorganismos más frecuentemente implicados en dicha infección son:Candida albicans, Aspergillus fumigatus (Tabla 5) y Rhizopus.


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Tabla 4. Microorganismos más frecuentes en los procesos infecciosos iniciales.

Bacterias Gram-positivas Bacterias Gram-negativas Bacterias Anaerobias Hongos

Estafilococo coagulasa negativo Escherichia coli Clostridium difficile Candida sppStreptococcus spp Klebsiella spp Aspergillus sppStaphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Virus MucorNeumococo* Acinetobacter CMV** Herpes Pneumocystis Haemophilus* simplex** virus jirovecii **

Epstein-Barr**

* Si alteración de la inmunidad humoral ** Si alteración de la inmunidad celular

Tabla 5. Características de la infección por Candida y Aspergillus.

Candida

Aspergillus

• 6 episodios/1.000 ingresos• Mortalidad relacionada del 24%(13)

• Puede manifestarse con lesiones cutáneas e infección pulmonar, además de comocandidemia

• La profilaxis con fluconazol ha reducido la incidencia de candidemia del 11,9% al 4,6%,pero ha favorecido el incremento de especies resistentes, como C. krusei y C. glabrata

• El fluconazol ha modificado también la presentación clínica de las infecciones porCandida tras provocar una bajada de las formas hepatoesplénicas

• Solamente A. fumigatus (85%), A. flavus (5-10%), A. niger (2-3) y A. terreus (2-3%)se relacionan con alguna enfermedad humana

• A. fumigatus suele colonizar las vías respiratorias. Sus esporas son inhaladas, posterior-mente germinan e invaden arteriolas y parénquima pulmonar causando necrosis isqué-mica y hemorragia. Se han descrito igualmente infecciones de senos paranasales, que enalgunos centros tienen la misma prevalencia que las infecciones pulmonares(14)

• Los factores de riesgo para desarrollar una aspergilosis invasora se presentan en la(Tabla 7)(15)

• La infección por Aspergillus es uno de los factores independientes de mortalidad enlos pacientes hematológicos ingresados en UCI(16)


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Candida: con una incidencia de 6 episodios por 1000 ingresos y una morta-lidad relacionada del 24%(13). La profilaxis con fluconazol ha reducido la inci-dencia de candidemia del 11,9% al 4,6%, pero ha favorecido el incrementode especies resistentes, como C. krusei y C. glabrata. También ha modificadola presentación clínica de las infecciones por Candida tras provocar una bajadade las formas hepatoesplénicas. La candidiasis puede manifestarse con lesio-nes cutáneas e infección pulmonar, además de como candidemia.Aspergillus: únicamente las especies A. fumigatus (85%), A. flavus (5-10%),A. niger (2-3) y A. terreus (2-3%) se relacionan con alguna enfermedad hu-mana. A. fumigatus acostumbra colonizar las vías respiratorias. Desde allí,sus esporas son inhaladas, posteriormente germinan e invaden arteriolas yparénquima pulmonar determinando necrosis isquémica y hemorragia. Sehan descrito igualmente infecciones de senos paranasales, que en algunoscentros tienen la misma prevalencia que las infecciones pulmonares(14).Los factores de riesgo para desarrollar una aspergilosis invasora se presen-tan en la (Tabla 6)(15). La infección por Aspergillus es uno de los factoresindependientes de mortalidad en los pacientes hematológicos ingresadosen UCI(16).

BacteriemiaEn pacientes neutropénicos, el 20% de los episodios febriles tienen hemo-cultivos positivos. En la mayoría de los casos el primer episodio suele ser

Tabla 6. Factores de riesgo para la aspergilosis invasora(15).

• Neutropenia < 500 cel/µl , especialmente si < 100cel/µl• Duración de la neutropenia ( ≥12 días)• Tratamiento con corticoides• Enfermedad del injerto contra el huésped• Alteración de la inmunidad celular• Enfermedad por citomegalovirus• Exposición masiva a esporas de Aspergillus• Colonización previa a la quimioterapia• Diabetes• Infección previa por el virus de la gripe

una bacteriemia primaria originada quizás por traslocación bacterianadesde el tubo digestivo u orofaringe, sobre todo si existe mucositis, o porcatéter endovascular.En la bacteriemia primaria los patógenos más frecuentemente aislados son:Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus viridans y bacilos gram-negativos, sobre todo enterobacterias, Escherichia coli, Klebsiella y Pseu-domonas.La bacteriemia por Streptococcus viridans, o por bacilos gramnegativos,suele evolucionar muy rápidamente y desarrolla, en horas, cuadros de sepsisgrave o shock séptico, de gran mortalidad.Un segundo episodio bacteriémico puede ser producido por microorganis-mos con factores de resistencia, seleccionados por tratamientos previos, opor Candida. En el estudio español EMEHU, destaca que la bacteriemia primaria era mo-tivo de ingreso en el 8,43%, la infección por catéter en el 5,62% y la bac-teriemia secundaria en el 5,62%, pero el 47,6% de los pacientes queingresaron en la UCI tuvieron bacteriemia, aunque ésta no fuera el motivode dicho ingreso(10). En el estudio Scope, entre los miroorganismos aisladosen sangre predominaban los grampositivos (≤ 61%). De ellos 31,6% eranStaphylococcus coagulasa negativo, 12,3% S. aureus, 3,1% S. faecalis,3,1% y 2,3% S. faecium. Entre los gramnegativos: E. coli (7,3%), Klebsiellaspp. (5,4%), Pseudomonas aeruginosa (3,6%) y Enterobacter spp (31%)(17).

NeumoníaEs la infección que genera más ingresos de enfermos hematológicos enUCI, y se acompaña de una elevada tasa de mortalidad. Su sintomatología,cuando existe, es la de cualquier infección pulmonar, acompañada de in-suficiencia respiratoria. En caso de hemoptisis, ha de sospecharse afecta-ción vascular por hongos (Aspergillus o Mucor), sin olvidar que latrombocitopenia que estos pacientes padecen puede ser motivo tambiénde sangrado.Los signos clínicos y radiológicos pueden ser al principio muy poco eviden-tes, principalmente en enfermos con granulocitopenia grave. El diagnósticodiferencial se hará con otros procesos que produzcan infiltrados pulmona-


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res: edema pulmonar cardiogénico, hemorragia pulmonar, síndrome dedistrés respiratorio por sepsis de distinto origen, linfangitis carcinomatosa,infiltración pulmonar leucémica, neumonitis secundaria a toxicidad por qui-mioterápicos, neumonitis por radiación.En pacientes neutropénicos, los agentes etiológicos más aislados en elpulmón son los bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa, Hae-mophilus influenzae), los cocos grampositivos (Streptococcus pneumo-niae) y los hongos (Aspergillus)(18). En el estudio español EMEHU, seaislaron, mediante lavado broncoalveolar, Pseudomonas aeruginosa(20,69%), Candida albicans (20,69%), Acinetobacter baumannii (17,24%)y Aspergillus (6,90%)(10).La neumonía por Aspergillus es una complicación grave que surge en si-tuaciones de neutropenia intensa y prolongada, con tendencia a la invasióntisular y posterior diseminación desde el pulmón. La afectación pulmonarpuede manifestarse en forma focal, nodular o como neumonía uni o bila-teral. Requiere un diagnóstico precoz mediante técnicas microbiológicas,serológicas, inmunológicas y radiológicas de alta definición. Otros microorganismos (Pneumocystis jirovecii, Nocardia spp.) y virus (ci-tomegalovirus, Herpes simplex o virus de Epstein-Barr) aparecen mayor-mente cuando se halla alterada la inmunidad celular.

Infecciones de piel y tejidos blandosFrecuentes en enfermos neutropénicos; pueden ser el punto de origen deuna sepsis generalizada. Se involucran en ellas enterobacterias, gramposi-tivos y hongos.

Celulitis Pueden afectar a diferentes zonas del cuerpo: puntos de venopunción yde inserción del catéter vascular, y región perianal. Especialmente doloro-sas, a veces cursan con necrosis. Tienen especial interés las lesiones cutá-neas localizadas en la cara, debidas a Staphylococcus aureus o amucorales, que en ocasiones se extienden desde los senos paranasaleshasta el cerebro y dan lugar a la mucormicosis rinocerebral, de elevadamortalidad.


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MucositisProceso patológico caracterizado por daño de la mucosa (desde inflama-ción leve hasta ulceraciones profundas) que interesa a una, o más, partesdel tracto digestivo, desde la boca hasta el ano, como consecuencia de laradioterapia y/o quimioterapia. Las infecciones son las complicaciones másimportantes asociadas con mucositis.Las formas orofaríngeas importantes se asocian a veces a sepsis e incluso ashock séptico por Streptococcus viridans. En la forma esofágica, la infecciónsuele ser debida a la propagación de una estomatitis por Candida o porherpes y puede aparecer aislada: sin afectación orofaríngea simultánea.La enterocolitis necrosante o síndrome iliocecal, que surge en pacientescon neutropenia grave, afecta a la pared del ciego y se extiende a menudoal colon ascendente y al íleon, y coincide de ordinario con mucositis orofa-ríngea. En este caso, las infecciones son debidas a Pseudomonas aerugi-nosa, enterobacterias y anaerobios.

Colitis pseudomembranosaSe muestra como cuadro diarreico tras 5 a 10 días de antibioticoterapia.Puede ser muy precoz o tardío (varias semanas después de suspender elantimicrobiano). También se origina durante tratamientos con cisplatino,ciclofosfamida, metotrexate y doxorubicina.El cuadro clínico consiste en diarrea inflamatoria, cuya gravedad varíadesde una diarrea mínima hasta la colitis seudomembranosa y posiblemegacolon tóxico. Cursa con fiebre y dolor abdominal y se diagnosticamediante la detección de la toxina, por coprocultivo, incluso por colo-noscopia.

DIAGNÓSTICOEl paciente neutropénico, al carecer de capacidad para generar una res-puesta inflamatoria adecuada, apenas va a exhibir manifestaciones clínicastípicas del proceso infeccioso, lo cual complica el diagnóstico. Antes de iniciar el tratamiento debemos buscar el origen y la etiología dela infección, mediante anamnesis y exploración física minuciosas, y pruebascomplementarias como radiografía de tórax, analítica completa, cultivos


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de muestras de focos sospechosos, hemocultivos seriados y serología. Pesea lo cual sólo lograremos nuestro objetivo aproximadamente en el 40% delos casos. Se necesitan, por lo tanto, técnicas más rentables.

BacteriemiaPara el diagnóstico de la bacteriemia, se aconseja tomar hemocultivos di-ferenciales por venopunción y por el catéter venoso central para descartarla colonización del mismo. A fin de mejorar la rentabilidad del hemocultivo se utilizan técnicas de en-riquecimiento, y de detección de ADN por PCR en muestras de sangre, loque incrementa en el 15%-30% el número de identificaciones de bacterias.

NeumoníaPara evaluar la neumonía, además de la radiografía de tórax, es convenienterealizar TAC torácica, cuya sensibilidad es mucho mayor que la de la radio-logía simple. Dicha TAC, imprescindible para el diagnóstico y seguimientode la aspergilosis pulmonar, permite visualizar varios tipos de imágenes: a)el signo del halo, de aparición precoz (4º-10º día) y transitorio (dura alre-dedor de 5 días), que va asociado con una respuesta más favorable al tra-tamiento y mayor supervivencia del paciente; b) cavitaciones tardías, y c)formas nodulares visibles en las aspergilosis pulmonares invasoras que cur-san con nódulos grandes sin signo del halo.

Diagnóstico etiológicoPara el diagnóstico etiológico, debemos realizar toma de muestras me-diante cepillado bronquial y lavado broncoalveolar siempre que sea posible.Esta técnica nos permite, además del cultivo, la determinación de galacto-manano en secreciones pulmonares(19).Los estudios serológicos básicos pretenden detectar el antígeno del neumo-coco y de la Legionella en orina. Los más ambiciosos buscan galactomananoen plasma, suero, orina, lavado broncoalveolar y líquidos cefalorraquídeo,pleural y pericárdico, o b-(1�3)-D-glucano (componente de la pared celularfúngica de Candida, Aspergillus, Pneumocystis y algunos Cryptococcus) enplasma. En la actualidad se están desarrollando técnicas de PCR para des-


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cubrir concentraciones muy pequeñas de ADN fúngico, secuencias de ADNespecíficas del género Aspergillus, incluso de especie (reacción en cadenade la polimerasa específica), y secuencias de ADN comunes a todos los hon-gos (reacción en cadena de la polimerasa panfúngica).La sospecha de zigomicosis requiere la realización de TAC de alta resolucióny resonancia magnética.

TRATAMIENTO En cualquier enfermo grave, los procesos infecciosos requieren tratamientoantimicrobiano precoz y adecuado. Y el paciente hematológico no es unaexcepción. En el estudio de Larché et al(20), un retraso de más de dos horasen el inicio del tratamiento antimicrobiano adecuado era factor indepen-diente de mortalidad con una OR de 7,05 (IC 95% 1,17-12,21). Lo cualnos obliga, en la mayoría de las ocasiones, a administrar un tratamientoempírico, tras la toma minuciosa de muestras para estudios microbiológi-cos.

Tratamiento empíricoLa elección de los antimicrobianos estará subordinada a factores depen-dientes de la gravedad y duración de la neutropenia, terapia antineoplásica,quimioprofilaxis o terapia antibiótica previa, presencia de dispositivos en-dovasculares, patrones de prevalencia y resistencia de los patógenos en elárea geográfica y en el medio hospitalario(21). Se seguirán los siguientesprincipios básicos:

• Terapia combinada que cubra gramnegativos, especialmente Pseudomo-nas aeruginosa: ureidopenicilina con inhinibidor de betalactamasas, ce-falosporina de cuarta generación o carbapenemas a dosis plenasadaptadas a la función renal, asociadas a un aminoglucósido o a unaquinolona (si no ha recibido profilaxis con quinolonas).

• Asociación inicial de fármacos activos contra grampositivos en las situa-ciones enumeradas en la Tabla 7(2).La mayor experiencia se ha adquirido con el uso de glicopéptidos, sibien el incremento de las CMI de S. aureus sensible, la aparición de


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S. aureus de sensibilidad intermedia y las resistencias de enterococo aglicopéptidos, nos obligarían a buscar alternativas: oxazolidinonas (li-nezolid) y lipoglicopéptido (daptomicina). En un estudio sobre 400 pa-cientes neutropénicos con cáncer, linezolid se mostró tan eficaz yseguro como vancomicina(22). La experiencia con daptomicina es tam-bién limitada en este grupo de pacientes, si bien su potente actividadbactericida le convierte en un antibiótico prometedor en estecampo(23).En un reciente estudio en pacientes con cáncer (71% hematológicos) ybacteriemia por catéter venoso central, a las 48 horas daptomicina con-siguió de forma significativa una resolución clínica (76% vs 53%;p=0,04) y microbiológica (78% vs 34%; p<0,001) superior a la de van-comicina; mejores resultados globales (68% vs 32%; p=0,003) y menornefrotoxicidad(24). Es preferible no utilizar vancomicina en infecciones con criterio de sepsisgrave (por la dificultad que entraña la obtención de unas concentra-ciones séricas adecuadas), neumonía o infección del sistema central(por su mala penetración en este territorio), riesgo de infección porSARM con CMI90 ≥ 1,5 �g/ml (por la elevada probabilidad de fracasoterapéutico), insuficiencia renal (Cl/Cr < 50 ml/min) o tratamiento con-comitante con fármacos potencialmente nefrotóxicos(25). Linezolid se considera el antibiótico de elección en la neumonía; dap-tomicina lo es en la bacteriemia y endocarditis infecciosa derecha(25,26).

• ¿Cuándo se debe retirar el catéter venoso central de larga duración? LaGuía de la IDSA de 2009 recomienda hacerlo en caso de sepsis grave,


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Tabla 7. Cuándo cubrir grampositivos en el tratamiento empírico inicial(2).

• Si la infección está o puede estar relacionada con el catéter (bacteriemia, celulitis), mucositis grave• Colonización previa por S. aureus resistente a meticilina o neumococo resistente a penicilinas o cefalosporinas• Instituciones con tasas altas de infecciones por SARM o S. viridans resistente a penicilina• Quimioterapia intensiva con altas dosis de citarabina• Profilaxis con fluoroquinolonas• Hemocultivos positivos pendientes de identificación• Sepsis grave, shock séptico

sospecha de tromboflebitis supurada, endocarditis, persistencia de bac-teriemia tras 72 horas con tratamiento antibiótico apropiado, y bacte-riemias por determinados microorganismos (S. aureus, P. aeruginosa,Candida o micobacterias) (A-II)(27). Hay que evaluar la eficacia del trata-miento elegido a las 48-72 h. Si es efectivo, se mantendrá hasta quelos neutrófilos alcancen cifras >500 cel/µl. Si el cuadro clínico persiste,se repetirán o ampliarán las pruebas diagnósticas, cultivos, técnicas deimagen, procedimientos invasores, etc., y nos plantearemos la posibili-dad de reajustar el tratamiento antibacteriano y asociar tratamiento an-tifúngico(28).

• La asociación de fármacos antifúngicos está indicada cuando sigue lamala evolución del cuadro clínico durante 72-96 h tras el último ajustedel tratamiento antibacteriano. Será de amplio espectro y cubrirá leva-duras y hongos filamentosos. Clásicamente, amfotericina B-desoxicolato era el tratamiento de elec-ción. En la actualidad lo son sus formulaciones lipídicas, menos tóxicas,mejor toleradas y con eficacia similar(29). Caspofungina ha mostrado suefectividad en el tratamiento empírico de la neutropenia febril con si-milares resultados a los obtenidos con amfotericina B liposomal, perocon menos efectos secundarios(30).En caso de afectación pulmonar, se debe añadir al tratamiento inicialcobertura empírica para Aspergillus. En este caso es preferible utilizarvoriconazol, que es el tratamiento de elección de la aspergilosis (A-I).Si se confirma el diagnóstico, se mantendrá el tratamiento hasta quese resuelva la neutropenia y desaparezcan los signos de enfermedad.En caso de candidemia confirmada, el tratamiento de elección son lasequinocandinas, o la amfotericina liposomal. La duración aconsejada,en ausencia de complicaciones metastásicas, es de 2 semanas tras lanegativización del hemocultivo, la desaparición de los síntomas y la re-solución de la neutropenia (A-III). Debe plantearse además la retiradadel catéter intravenoso (B-III)(31).En la Figura 1 se puede ver la dinámica del tratamiento antimicrobianodel paciente neutropénico de alto riesgo(32).


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Figura 1. Dinámica del tratamiento antimicrobiano del paciente neutropénico de riesgo alto.

Neutropenia de alto riesgo

Valorar a las 72 hEstabilización

Estabilización

Reevaluación

RN > 500

RN > 500

RN < 500

RN < 500

Suspendertratamientotras 48 h

Mantenerhasta

RN > 500

No mejoría oempeoramiento

Valoración después de 48‐72 h

Persistencia del cuadro clínico

Mantenertratamiento dos

semanas

5 días más de tratamientoy plantear otrosdiagnósticos

Cambio de tratamientoantibacteriano. Considerar

suma tratamiento

GlicopéptidosLinezolid

Daptomicina

Piperacilina/TazobactamCefepime

CarbapenemAminoglicósido

(Modificado de Walsh TJ, Finberg RW, Arndt C, et al.(29)

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Armando Blanco y Montserrat Vallverdú

INTRODUCCIÓNLa población de pacientes inmunodeprimdos (PI) ha aumentado durantelas últimas décadas, y algunos de ellos requieren ingreso en las Unidadesde Cuidados Intensivos (UCI). En el año 2008, el 9,22% de los pacientesingresados en las UCIs Españolas tenían inmunodepresión (informe ENVIN2008; http://hws.vhebron.net/envin-helics). Las causas del aumento del número de PI incluyen, entre otras: • La enfermedad asociada a la infección por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH).

• La introducción de las terapias con anticuerpos monoclonales (AM), tam-bién llamados agentes “biológicos”, para el tratamiento de enfermedadesinflamatorias crónicas (EIC) como la artritis reumatoide (AR) y la enfer-medad de Crohn (EC).

• El tratamiento de EIC con dosis altas de esteroides.La infección grave es una complicación frecuente en los PI y se acompañade tasas elevadas de mortalidad(1,2). En este capítulo nos vamos a referir aldiagnóstico y tratamiento antibiótico empírico de la infección grave en lospacientes tratados con esteroides y AM, y en los pacientes infectados porel VIH, haciendo referencia a la infección respiratoria, la infección del sis-tema nervioso central (SCN) y la bacteriemia.

INFECCIONES EN LOS PACIENTES TRATADOS CON ESTEROIDES Acciones de los esteroides sobre el sistema inmuneLos efectos de los esteroides sobre el sistema inmune dependen de la dosis,la duración del tratamiento, la enfermedad de base que motiva el trata-miento y los tratamientos inmunosupresores asociados. Las dosis farmaco-

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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO EN OTROSPACIENTES INMUNODEPRIMIDOS

15

lógicas de esteroides (dosis de prednisona o equivalente >15 mg/día), du-rante 4 semanas o más, producen un deterioro sustancial de la inmunidadcelular con poca afectación de la inmunidad humoral. Debido a sus accio-nes sobre el sistema inmune, su uso incrementa el riesgo de sufrir compli-caciones infecciosas con un RR de 1,6 (IC 95%: 1,2-1,8)(3,4).

Etiología de la infección en los pacientes tratados con esteroidesLos pacientes tratados con dosis farmacológicas de esteroides de formaprolongada (≥ 4 semanas) tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones in-fecciosas, causadas tanto por microorganismos comunes como oportunis-tas. Estafilococos, estreptococos spp. y enterobacterias son los agentesetiológicos más frecuentes. Las infecciones causadas por bacterias intrace-lulares como Listeria monocytogenes, Salmonella spp., Legionella, Brucella,y Nocardia spp., Mycobacterium tuberculosis, hongos, virus, Toxoplasmagondii, y Strongyloides spp., son más frecuentes en estos pacientes que enla población general(3,4). En la Tabla 1 se enumeran algunas de las infeccio-nes habituales en los pacientes tratados con esteroides.La tuberculosis en estos pacientes con frecuencia tiene una presentaciónatípica, con formas extrapulmonares o infección diseminada, clínica pocoexpresiva, y generalmente es secundaria a la reactivación de una tubercu-losis latente. Las micobacterias no tuberculosas pueden causar infecciónen pacientes con enfermedades autoinmunes que reciben tratamiento conesteroides asociado a otros inmunosupresores(3,5).La infección por L. monocytogenes puede presentarse como una bacteriemiaprimaria o como una afectación aguda o subaguda del sistema nerviosocentral (SNC) con meningitis, meningoencefalitis o lesión parenquimatosafocal o absceso cerebral.Nocardia spp. causa infección pulmonar, en general de evolución sub-aguda. La apariencia radiológica típica es la nodular, con o sin cavitación.Puede causar infección del SNC con abscesos cerebrales múltiples, con osin afectación pulmonar concomitante. Otra forma de presentación es enforma de abscesos subcutáneos.El tratamiento con esteroides es un factor de riesgo para el desarrollo deuna infección fúngica invasiva (IFI). Aspergillus spp., Candida spp. y Crypto-


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Tratamiento antibiótico empírico en otros pacientes inmunodeprimidos

263

Tabla 1. Algunas de las infecciones habituales en pacientes tratados con esteroides.

Infección

Tuberculosis

Infección pormicobacterias notuberculosas

Bacteriemia primaria

Infección del SNC

Infección pulmonar

Abscesos subcutáneos

Infecciones víricas

Agente infeccioso*

Mycobacteriumtuberculosis

Listeriamonocytogenes

Listeriamonocytogenes

Nocardia spp.

Nocardia spp.

Nocardia spp.

Virus varicela-zoster(VVZ)Virus herpes simple(VHS)Citomegalovirus (CMV)

Características clínicas

• Frecuente presentación atípica: formas extrapulmonares,infección diseminada

• Clínica poco expresiva• Reactivación de tuberculosis latente

Frecuente en pacientes con enfermedades autoinmunes y tto.esteroide asociado a otros inmunosupresores

• Afectación aguda o subaguda• Meningitis• Meningoencefalitis• Lesión parenquimatosa focal• Absceso cerebral

• Abscesos cerebrales múltiples• Con o sin afectación pulmonar concomitante

• Evolución subaguda• Apariencia radiológica nodular, con o sin cavitación

• Presentación más grave en los pacientes tratados conesteroides

• Las infecciones por el VVZ pueden ser diseminadas• Se han descrito casos graves de varicela con neumonitis• Las infecciones por el VHS cursan con afectación

mucocutánea extensa, presentaciones atípicas, y puedehaber diseminación visceral

• Pueden ocurrir casos graves de enfermedad diseminada porCMV, nueva infección o reactivación de una infecciónlatente, con afectación pulmonar y del SNC, en pacientescon dosis altas de esteroides y otros inmunosupresores(3).

�

coccus neoformans son la causa más frecuente de IFI(4,6). En una serie re-ciente de casos de IFI en paciente con lupus, C. neoformans era el hongomás aislado y el 66% de los casos tenía afectación del SNC(6). También sehan descrito infecciones por hongos endémicos, Fusarium y mucorales.En pacientes asmáticos y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC), tratados con esteroides por vía sistémica o inhalada se han descritocasos de aspergilosis pulmonar invasiva(7). La clínica y los hallazgos radio-lógicos son inespecíficos, y el examen del lavado broncoalveolar (LBA) fuepositivo para Aspergillus en el 50% de los casos. Pneumocystis jirovecii es una causa de neumonía en pacientes con enfer-medades autoinmunes tratados con dosis altas de esteroides de forma pro-


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Tabla 1 (cont.). Algunas de las infecciones habituales en pacientes tratados con esteroides.

Infección

Infección fúngicainvasiva (IFI)

Parasitosis

Agente infeccioso*

Aspergillus spp. Candida spp.CryptococcusneoformansHongos endémicosFusariumMucoralesPneumocystis jirovecii

Strongyloidesstercoralis

Características clínicas

• En una serie reciente de casos de IFI en pacientes conlupus, C. neoformans era el hongo más aislado y el 66%de los casos tenía afectación del SNC(6)

• Se han descrito casos de aspergilosis pulmonar invasiva enpacientes asmáticos y con enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) tratados con esteroides por víasistémica o inhalada(7). La clínica y los hallazgosradiológicos son inespecíficos, y el lavado broncoalveolar(LBA) positivo para Aspergillus en el 70% de los casos

• La neumonía por P. jirovecii en pacientes con enfermedadesautoinmunes tratados con dosis altas de esteroides deforma prolongada tiene un curso más agudo que en lospacientes con VIH; los síntomas suelen aparecer al reducir osuspender la dosis de esteroides(3,8)

• Neumonitis con tos, disnea, broncoespasmo y hemotptisis• “Síndrome de hiperinfestación” con diarrea, shock e

infiltrados pulmonares• El diagnóstico se basa en la detección de larvas en heces,

en el BAL o la biopsia pulmonar(3,8).

Estafilococos, estreptococos spp. y enterobacterias son los agentes etiológicos más frecuentes.

longada. La neumonía por P. jirovecii en estos pacientes tiene un curso másagudo que en los pacientes con VIH, y el inicio de los síntomas a menudoocurre al reducir o suspender la dosis de esteroides(3,8).Las infecciones víricas tienen una presentación más grave en los pacientestratados con esteroides. Las infecciones por el virus varicela-zoster (VVZ)pueden ser diseminadas. Se han descrito casos graves de varicela con neu-monitis. Las infecciones por el virus herpes simple (VHS) cursan con afec-tación mucocutánea extensa, presentaciones atípicas, y puede haberdiseminación visceral. Casos graves de enfermedad diseminada por cito-megalovirus (CMV), nueva infección o reactivación de una infección latente,con afectación pulmonar y del SNC, pueden ocurrir en pacientes con dosisaltas de esteroides y otros inmunosupresores(3).Ocasionalmente Strongyloides stercoralis puede originar un cuadro deneumonitis con tos, disnea, broncoespasmo y hemotptisis, o un “síndromede hiperinfestación” con diarrea, shock e infiltrados pulmonares. El diag-nóstico se basa en la detección de larvas en heces, en el BAL o la biopsiapulmonar(3,8).

INFECCIONES EN LOS PACIENTES TRATADOS CON AM Los anticuerpos monoclonales (AM) se caracterizan por tener un meca-nismo de acción dirigido a interferir una parte específica del sistema in-mune, que les confiere un perfil de seguridad mejor que el de losinmunosupresores tradicionales; producen defectos inmunológicos y su uti-lización se ha relacionado con un aumento de complicaciones infecciosas,algunas graves(9). El TNF junto con el interferon-� y otras citocinas es uncomponente importante en el mantenimiento de la inmunidad celular y esesencial para la formación de granulomas, y la defensa contra la infecciónpor microorganismos intracelulares.

Infecciones asociadas con anticuerpos que reconocen el factor de necrosis tumoral (TNF)El tratamiento con anticuerpos anti-TNF se asocia a ciertas infecciones opor-tunistas (IO), pero la asociación de estos agentes con infecciones causadaspor bacterias comunes no está clara. En un metanálisis de nueve estudios


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randomizados y controlados con placebo(10), se objetivó que los anti-TNFaumentan el riesgo de infección con un OR de 2 (IC 95%:1,3-3,319), y parainfecciones graves el número de pacientes necesario tratar para que resultedañado 1 paciente es 59 (IC 95%:39-125). En pacientes con AR, el RR ajus-tado de infecciones graves, en el análisis de varios registros de datos, oscilóentre 1 y 2,2(11). En el registro británico(12), la frecuencia de infecciones gra-ves de piel y partes blandas era mayor en la cohorte con anti-TNF, con unRR ajustado de 4,28 (IC 95%:1,06-17,17). En este estudio, el 3,6% de lasinfecciones del grupo que recibió los anti-TNF estaban causadas por bac-terias intracelulares (M. tuberculosis, Legionella pneumophila, L. monocy-togenes, Salmonella, y Mycobacterium fortuitum), mayoritariamentetuberculosas, y de localización atípica (Tabla 2). La localización más frecuente de las infecciones graves reportadas en losestudios es la neumonía, seguida de las de piel y partes blandas, ósea y ar-ticular, las del tracto urinario, la sepsis sin foco y, en pacientes con enfer-medad de Crohn (EC), abscesos intraabdominales. El riesgo de sufrir unainfección grave es mayor durante los 6 primeros meses de tratamiento conanti-TNF, con un marcado descenso del riesgo a partir del primer año detratamiento, y son más frecuentes con infliximab y adalimumab que conetanercept(9,12). Las infecciones causadas por bacterias comunes (Streptococcus pneumo-niae, Staphylococcus aureus y bacilos Gram-negativos) son las más frecuen-tes. La frecuencia de IO es menor del 5%, con una incidencia < 1/100pacientes-años(12,13). Los casos publicados incluyen infecciones fúngicas(candidiasis, Aspergillus spp., C. neoformans, histoplasmosis, coccidioido-micosis, y P. jirovecii), infecciones víricas (VVZ diseminado, CMV, Herpes),L. monocytogenes, Nocardia spp. T. gondii, y Leishmania spp. Las infec-ciones por Legionella spp. son más frecuentes en los pacientes tratadoscon anti-TNF(9).

Infecciones asociadas con otros AMRituximab Se une a los linfocitos B CD20+. Causa depleción de los linfocitos B. Se handescrito infecciones graves por varicela, hepatitis fulminantes por el VHB y


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leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) por virus JC en pacientescon linfoma y trasplante de progenitores hematopoyéticos, tratados conrituximab en combinación con quimioterapia(14).

AlentuzumabSe une al antígeno CD52. Produce un descenso profundo de los linfocitosT, B y células NK. El efecto persiste hasta nueve meses después de suspen-der el tratamiento. Aumenta el riesgo de IO por P. jirovecii, hongos, virus,y T. gondii. El 10-25% de los pacientes tienen reactivación de CMV.

Tabla 2. Infecciones asociadas con anticuerpos anti-TNF.

Localización • Neumonía• Piel y partes blandas• Osteoarticular• Tracto urinario• Sepsis sin foco• Abscesos intraabdominales (en pacientes con enfermedad de Crohn)

Riesgo • Mayor durante los 6 primeros meses de tratamiento• Marcado descenso del riesgo a partir del primer año de tratamiento• Mayor con infliximab y adalimumab que con etanercept(9,12).

Agentes infecciosos Bacterias comunes (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y bacilosGram-negativos): las más frecuentesInfecciones fúngicas (candidiasis, Aspergillus spp., C. neoformans, histoplasmosis,coccidioidomicosis, y P. jirovecii) Infecciones víricas (VVZ diseminado, CMV, Herpes)

M. tuberculosisSalmonellaMycobacterium fortuitumL. monocytogenes Nocardia spp. T. gondii Leishmania spp.

Las infecciones por Legionella spp. son más frecuentes en los pacientes tratadoscon anti-TNF(9).

Natalizumab Se une a la a4-integrina e inhibe la adhesión de los leucocitos mediada poresta proteína. Incrementa el riesgo de infecciones oportunistas. Hasta sep-tiembre de 2009 se han reportado 14 casos de leucoencefalopatía progre-siva multifocal (LPM) por virus JC, con una tasa de LMP que oscila entre0,4-1,3/1000 pacientes que han recibido al menos 24 infusiones de nata-lizumab(15).

Agentes biológicos e infección por micobacteriasEl tratamiento con anti-TNF en pacientes con AR incrementa el riesgo deinfección tuberculosa (IT) con un RR que oscila entre 4 (IC 95%:1,3-12) y19,9 (IC95%:16,2-24,8) comparado con pacientes con AR no tratados conanticuerpos anti-TNF(9). La tuberculosis en estos pacientes suele tener unalocalización atípica, con presentaciones extrapulmonares hasta en el 65%de los pacientes, o con formas diseminadas. En general la tuberculosis sedesarrolla durante los primeros meses desde el inicio del tratamiento conlos anti-TNF, siendo secundaria a reactivaciones de una infección tubercu-losa latente (ITBL)(9).Iniciar profilaxis con isoniacida (300 mg/día) en los pacientes con ITBL,antes del inicio del tratamiento con los anti-TNF, mantenida durante 6-9 meses, reduce el riesgo de tuberculosis activa(9). Con la aplicación deestas recomendaciones, el riesgo de tuberculosis activa en los pacientescon AR, tratados o no tratados con anti-TNF, es similar: RR de 2,4 (IC95%: 0,8-7,2), y la de incidencia de tuberculosis es 7 veces más altacuando no se siguen las recomendaciones (RR de 7,09; IC 95%:1,60-64,69)(16).

INFECCIONES EN LOS PACIENTES INFECTADOS POR EL VIHLa inhibición de la replicación viral por el tratamiento antirretroviral de granactividad (TARGA) evita el deterioro inmunitario en los pacientes infectadospor el VIH, y es la mejor estrategia para prevenir las IO. Desde la introduc-ción del TARGA hemos asistido a una drástica reducción de la mortalidady de la incidencia de IO. Sin embargo, continuamos observando casos deIO en varias situaciones:


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• Pacientes que no se sabían infectados por el VIH y que debutan con una IO.• Enfermos que no reciben TARGA por falta de acceso al tratamiento, pormala tolerancia o falta de adherencia.

• Fracaso terapéutico del TARGA por resistencia del virus(17-19). La causa principal de inmunosupresión en la enfermedad por VIH es la con-tracción progresiva del número y porcentaje de linfocitos CD4+, que tienecomo consecuencia el abatimiento de la inmunidad celular y la alteraciónde los linfocitos B. Durante toda la evolución de la infección por VIH, seobserva incremento del riesgo de infecciones causadas por patógenos bac-terianos, protozoarios, micobacterias, fúngicos y virales. Sin embargo, lasIO se relacionan con la infección avanzada por VIH. La probabilidad de in-fecciones oportunistas aumenta, al tiempo que el número de linfocitos TCD4 disminuye. Cuando hay abatimiento de las inmunidades celular y hu-moral, es posible la reactivación de infecciones latentes (toxoplasma, tu-berculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, CMV, VHS). Globalmente,los agentes infecciosos más comunes en los pacientes con VIH son pató-genos bacterianos comunes, que causan neumonía, bacteriemia y sepsis. Antes de la introducción del TARGA, la mayoría de los ingresos en UCI delos pacientes infectados con el VIH se debía a las IO asociadas con el SIDA,como la neumonía por P. jirovecii (NPJ), la meningitis criptocócica, la toxo-plasmosis cerebral, y otras infecciones graves con sepsis de etiología bac-teriana, vírica, fúngica o protozoaria. Desde la introducción del TARGA, seha producido un aumento de ingresos en UCI por causas no relacionadascon la infección por el VIH. La tasa de pacientes con infección por el VIH que ingresa en UCI representaentre el 5 y el 12% de los pacientes con infección por el VIH que ingresaen el hospital; entre el 28% y el 40% desconoce que están infectados porel VIH, y aproximadamente el 50% no están recibiendo TARGA. La morta-lidad media de estos pacientes oscila entre el 25 y el 40%. Las causas másfrecuentes de ingreso en UCI de pacientes con infección por el VIH son:• Insuficiencia respiratoria (25-50%).• Sepsis (3-23%).• Enfermedad neurológica (11-27%).• Causas cardiacas (10%)(19).


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Manifestaciones pulmonares de la infeccion por VIHHasta la introducción del TARGA, el fallo respiratorio agudo (FRA) secun-dario a NPJ era la primera causa de ingreso en UCI de los pacientes infec-tados por el VIH, pero en la era postTARGA, la incidencia de FRA hadescendido del 52% al 34%, con un descenso paralelo de la NPJ, y la neu-monía bacteriana es otra causa frecuente de FRA, actualmente tanto o másque la NPJ(20). La posibilidad de que se detecten patógenos específicos comocausa de la infección pulmonar depende de varios factores, como el gradode inmunosupresión, el antecedente de exposición y la recepción de profi-laxis apropiada. La neumonía neumocócica y la tuberculosis pueden afectara los pacientes de manera independiente del número de CD4. La infecciónpor P. jirovecii es rara, con cifras de linfocitos CD4+ >200/µl. La profilaxiscon trimetropim-sulfametoxazol reduce de manera significativa el riesgode NPJ, al igual que de toxoplasmosis cerebral.

Neumonía por P. jiroveciiLa NPJ sigue siendo una causa frecuente de FRA en los pacientes infectadospor el VIH, representando el 14-50%, con una mortalidad cercana al 60%desde el inicio del tratamiento adyuvante con esteroides. P. jirovecii es cau-sante, fundamentalmente, de neumonía, si bien en casos raros, tradicio-nalmente descritos en pacientes en profilaxis con pentamidina inhalada,pueden desarrollarse formas diseminadas con afectación multiorgánica. La NPJ ocurre principalmente en pacientes con recuento de linfocitos TCD4+ < 200 cel/µl. Aunque la profilaxis desciende su incidencia, los pa-cientes con profilaxis pueden desarrollar NPJ si están muy inmunodeprimi-dos. Otras causas que explican la elevada incidencia de NPJ son:• El paciente desconoce que está infectado por el VIH.• Falta de acceso al TARGA.• No adherencia o fracaso del TARGA. • Incumplimiento de la profilaxis(19,20).

SíntomasNo son específicos, la tos habitualmente no es productiva y el desarrollodel cuadro es subagudo (≥ 7 días). La cifra de leucocitos suele ser baja o


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normal. Suele haber hipoxemia moderada o grave y LDH elevada en casitodos los pacientes. El patrón radiológico típico es un infiltrado difuso pe-rihiliar, con apariencia reticular o reticulogranular, aunque también puedepresentarse como una consolidación focal, y hasta el 26% de los pacientescon NPJ tiene una Rx de tórax normal. El 10-20% desarrolla neumatocelesy el riesgo de neumotórax es elevado. El patrón típico en la TAC de alta re-solución (TACAR) es una opacificación difusa con apariencia de vidrio des-lustrado, pero no es un hallazgo específico(20,21).

Diagnóstico diferencialIncluye la neumonía bacteriana, la viral, la tuberculosis, y la neumonía mi-cótica como patologías de etiología infecciosa, y causas no infecciosas si-milares a las de los pacientes sin infección por el VIH.

Diagnóstico microbiológicoSe basa en el examen de muestras del esputo inducido, que tiene una sen-sibilidad del 56-80%, o del LBA obtenido mediante broncoscopia, que tieneuna sensibilidad diagnóstica del 90% y debe realizarse precozmente en lospacientes con FRA. Las tinciones tradicionales para la visualización de P. ji-rovecii son la de plata metenamina de Gomori, Giemsa o inmunofluores-cencia con anticuerpos monoclonales.

Respuesta al tratamientoSe presenta en el transcurso de dos a siete días. Considerar la posibilidadde fiebre de origen farmacológico que induce el cotrimoxazol (COT) confrecuencia, cuando no se recuperan otros patógenos y el paciente presentamejoría clínica. A los 21 días del tratamiento, debe seguir la profilaxis se-cundaria con COT, tres veces por semana. En pacientes que no toleran lacombinación, las pautas profilácticas alternativas incluyen pentamidinacada 28 días, dapsona, atovacuona y otros agentes(17,18).

Infección pulmonar por Mycobacterium tuberculosisLa TBC es la IO más frecuentemente diagnosticada en pacientes con infec-ción por el VIH. Tanto la infección primaria como la reactivación de una


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ITBL pueden presentarse en cualquier fase de la enfermedad por VIH. Ennuestro país M. tuberculosis es una causa frecuente de neumonía comuni-taria en pacientes con infección por VIH. La TBC diseminada con afectaciónlinfática, de médula ósea e hígado, tiene incidencia significativa, mayor enindividuos con VIH que en quienes tienen función inmunitaria normal.El test de la tuberculina tiene escaso valor como ayuda diagnóstica: es falsa-mente negativo en el 75% de pacientes con tuberculosis demostrada(18). Losfrotis seriados de esputo para tinción de bacilos acidorresistentes y su cultivopara detección de micobacterias son elementos claves para el diagnóstico.Deben enviarse tres o más muestras, con investigación simultánea para bac-terias, hongos y P. jirovecii, para descartar otras infecciones simultáneas. Losfrotis negativos a la tinción acidorresistente no excluyen la TBC y, si persiste lasospecha diagnóstica, debería realizarse una broncoscopia con la realizaciónde un LBA, también con cultivo simultáneo para bacterias, hongos y P. jirovecii. Es posible observar cualquier patrón radiográfico en tórax, cuando hay TBCen pacientes con infección por VIH, desde los infiltrados fibronodulares api-cales clásicos con cavitación, hasta el parénquima pulmonar normal (14%de los pacientes). El tratamiento de la TBC en los coinfectados por el VIH no difiere en esenciade las normas aplicables a la población general. Se utilizan las mismas com-binaciones de fármacos. Se recomienda instaurar el tratamiento antituber-culoso ante la sospecha clínica, sin esperar confirmación microbiológica(17,18).

Indicación de tratamientoDada la elevada frecuencia de coinfección VIH/TBC, en los pacientes infec-tados por el VIH, se considera indicado iniciar tratamiento antituberculosono solamente cuando se ha confirmado por baciloscopia o cultivo el diag-nóstico de TBC, sino que debe iniciarse de forma empírica en ciertos con-textos clínicos sugestivos como, por ejemplo, ante un síndrome febrilprolongado en el que se hayan descartado otras causas(22).

Neumonía bacterianaLa neumonía bacteriana es una causa frecuente de FRA, siendo actualmentemás frecuente que la NPJ. En todas las fases de la enfermedad por VIH, los


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patógenos bacterianos constituyen la causa más común de neumonía adqui-rida en la comunidad. Su incidencia tiene relación inversa con el número deCD4. La infección por S. pneumoniae es casi 100 veces más frecuente que enel paciente sin VIH; y su incidencia aumenta con el tabaquismo y la disminu-ción de la cifra de CD4. Otros microorganismos frecuentes son Haemophilusinfluenzae, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros BGN, y Salmonella spp. Son factores de riesgo para la infección por P. aeruginosa: • Cifra de linfocitos CD4+ < 50/µl.• Múltiples tratamientos antibióticos previos. • La neutropenia.• La presencia de bronquiectasias.• El tratamiento con esteroides.

L. pneumophila y Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila psittaci yCoxiella burnetii son poco frecuentes, aunque hay que considerarlos de-pendiendo de los factores de exposición. Las neumonías por Nocardia spp.y Rhodococcus equi son infrecuentes y pueden producir enfermedad pul-monar cavitaria en pacientes con una cifra de linfocitos T CD4 + < 50/µl,y cursan de forma subaguda(20).

Neumonía micóticaLas neumonías micóticas deben descartarse en pacientes con infiltradospulmonares, cultivos y frotis negativos para bacterias, micobacterias y virus,y deterioro clínico a pesar del tratamiento antibacteriano. El diagnóstico sebasa en el aislamiento del hongo en el LBA, las pruebas serológicas y, si esnecesario, recurriendo a la realización de una biopsia.

Neumonía criptocócica El pulmón es la vía de entrada más común para el microorganismo, aunquela manifestación más común es la meningoencefalitis. Es necesario realizaruna punción lumbar para descartar infección criptocócica en SNC, inclusosi los pacientes se encuentran asintomáticos, debido a que la afección con-comitante del SNC se encuentra en alrededor del 90% de los pacientes conSIDA y neumonía criptocócica. Tiene una mortalidad muy elevada(17).


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Otras neumonías micóticas: Aspergillus spp., especialmente en pacientescon cifra de linfocitos T CD4+ < 50 cel/µl y neutropenia, pueden manifes-tarse con infiltrados pulmonares de evolución aguda. Histoplasma capsula-tum, Coccidioides immitis y otros hongos endémicos pueden causarinfección diseminada con afectación pulmonar en pacientes que han viajadoo residen en zonas donde estas micosis son endémicas, y suelen ocurrir enpacientes con infección por VIH y cifras de linfocitos T CD4+ < 200/µl(18,20).

Otras causas de neumoníaLos pacientes con infección por VIH y recuentos bajos de linfocitos T CD4+

pueden presentar neumonitis por CMV o infección pulmonar por T. gondii.

Trastornos del sistema nervioso central en pacientes VIHLos problemas neurológicos que inducen la hospitalización en la UCI inclu-yen delirio o coma, lesiones tumorales intracraneales debidas a linfomas,meningitis bacteriana o tuberculosa, encefalitis por VHS, además de IO porT. gondii, C, neoformans, encefalitis por CMV, y estado epiléptico. Los tras-tornos focales del SNC incluyen toxoplasmosis cerebral, linfoma primarioen SNC, L. monocytogenes y LMP por virus JC.

Meningitis bacterianaMeningitis purulentaEn los pacientes infectados por el VIH, las características clínicas y los ha-llazgos del LCR son similares a los de la población inmunocompetente. Lameningitis neumocócica es la más frecuente, y la causada por L. monocy-togenes es más frecuente que en la población general.

Meningitis por micobacteriasAproximadamente un 10% de los pacientes infectados por el VIH con tu-berculosis activa desarrollan meningitis tuberculosa (MT) que cursa con unaevolución subaguda. Suele ocurrir en pacientes con cifra de linfocitos TCD4+ < 200 cel/µl. El análisis del LCR muestra una pleocitosis de predomi-nio mononuclear, hipoglucorraquia, e hiperproteinorraquia. La presencia deniveles de adenosina deaminasa (ADA) > 6 U/l como criterio de MT tiene


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una sensibilidad del 50% y una especificidad del 98%. La sensibilidad de latinción de Ziehl-Neelsen es del 25%. La PCR para M. tuberculosis tiene unasensibilidad ≥ 70% con especificidad del 100%(18,20).La meningitis por Mycobacterium avium complex (MAC) es rara. Ocurre enpacientes con inmunocompromiso grave (CD4+ < 50 cel/µl). El LCR muestrapleocitosis linfocitaria discreta, frecuentemente con glucosa y proteínasnormales(23). En pacientes con infección por el VIH y meningitis linfocitaria hay que des-cartar etiología luética.

Meningitis criptocócicaCausada por Cryptococcus neoformans, ocurre en pacientes con cifras delinfocitos T CD4+ < 100 cel/µl. En ocasiones, puede haber afectación si-multánea pulmonar y cutánea. Es raro el meningismo. La evolución sueleser subaguda y puede cursar con hipertensión intracraneal. La bioquímicadel LCR puede ser normal hasta en el 25% de los casos. El antígeno cripto-cócico en LCR tiene una sensibilidad y especificidad del 75 al 98%. Hastael 75% de los pacientes con meningitis cripotcócica tienen hemocultivospositivos para C. neoformans(1,18,20).

ToxoplasmosisCausa sobre todo infección en SNC. Menos frecuentemente, da afectaciónocular y raramente infección diseminada. La encefalitis toxoplásmica (ET)es la infección del SNC más frecuente en pacientes infectados por el VIH.La forma de presentación es con fiebre, cefalea y alteración del nivel deconciencia, con evolución subaguda. Las convulsiones son frecuentes. Sedebe iniciar tratamiento empírico ante todo paciente con riesgo de ET(CD4+ <100 cel/µl y serología positiva) con clínica neurológica y lesionesfocales generalmente múltiples. La mayoría de los pacientes con ET tienenserología positiva para T. gondii(1,17,18).

Encefalitis víricasLas causas más frecuentes de encefalitis o meningoencefalitis víricas son elVHS, VVZ, y CMV. El CMV causa encefalitis de curso subagudo y se presenta


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en pacientes con inmunodepresión grave. El VHS puede causar una ence-falitis focal, típicamente de localización temporal, similar a la de pacientessin inmunodepresión(1,17,18).

Sepsis en pacientes con infeccion por VIHEn la sepsis en pacientes con infección por VIH hay que tener presentes lasinfecciones por gérmenes oportunistas. En una proporción importante depacientes se presenta como una infección diseminada y la tasa de disemi-nación es proporcional al grado de inmunosupresión.

Sepsis bacterianaLa mayor parte de estas infecciones bacterianas son de origen pulmonar,digestivo, urinario, SNC o catéter intravascular en las de origen nosocomial.Los microorganismos más comunes son S. pneumoniae, S. aureus y Esche-richia coli. En los pacientes con cifra de linfocitos T CD4+ < 50 cel/µl pre-dominan Salmonella spp. y P. aeruginosa. La infección por SARM es cadavez más común en pacientes con infección por VIH y de manera caracte-rística induce abscesos múltiples en piel y tejidos blandos. La sepsis tambiénpuede deberse a patógenos entéricos relacionados con la diarrea como Lis-teria(1,20).

Infecciones micobacterianas diseminadasLa infección diseminada por el complejo del M. avium complex (MAC) apa-rece en fases muy avanzadas de la infección por VIH y se observa casi deforma exclusiva en pacientes con CD4 < 50/µl. Se relaciona con diarrea in-tensa y el cuadro clínico es semejante al de la fase tardía de la TBC. La TBCdiseminada se relaciona con la meningitis tuberculosa por lo que se re-quiere realización de punción lumbar en caso de sospecha clínica de afec-ción meníngea(17-18,23).

Infecciones micóticas diseminadasC. neoformans, C. immitis y H. capsulatum se adquieren en forma primariapor vía respiratoria y se diseminan por vía hematógena(18).


276


277

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN Debido a la alteración de la respuesta inflamatoria que presentan los pa-cientes tratados con esteroides y agentes biológicos, los signos clásicos deinfección como la fiebre pueden estar ausentes o atenuados, dificultandoel diagnóstico de la infección. Los pacientes con síntomas respiratorios porinfección pulmonar pueden tener poca expresividad en la radiografía (Rx)de tórax. La historia clínica y la exploración física son importantes en la valoración inicialde estos pacientes, y son la base para dirigir la estrategia diagnóstica. Es ne-cesario realizar un diagnóstico etiológico precoz, recurriendo si es necesarioa realizar pruebas diagnósticas invasivas. Es importante conocer la existenciade episodios previos de infección, toma de antibióticos en los meses previos,profilaxis realizada, contacto con pacientes con tuberculosis u otras infeccio-nes transmisibles, exposición en ambientes contaminados, contacto con ani-males, picaduras de artrópodos, viajes a zonas tropicales o áreas de micosisendémicas. La rapidez de instauración del cuadro clínico orienta la etiología(Tabla 3). La exploración física debe de ser detallada, con estudio del fondode ojo, y un examen cuidadoso de la piel en busca de lesiones que puedanbiopsiarse e informar de la etiología del cuadro clínico(1,2). Se realizarán dos hemocultivos y cultivo de orina, y se obtendrán las mues-tras más adecuadas del foco de infección.

Tabla 3. Etiología más probable de la neumonía según la rapidez de la progresión del infiltrado.

Presentación Tipo de enfermedad

Infecciosa No infecciosa

Aguda Bacterias Edema pulmonar, hemorragia pulmonar,infarto pulmonar

Subaguda (1-7 días) P. jirovecii, CMV, otros virus, hongos Edema pulmonar no cardiogénico

Crónica (> 7 días) Micobacterias, Criptococo, Nocardia Neoplasia, toxicidad por drogas, enf.tejido conectivo


278

NeumoníaSi hay sospecha de neumonía, se realizará una Rx de tórax, y se valorará larealización de un TAC de alta resolución (TACAR), que en pacientes consospecha clínica de neumonía y Rx de tórax normal permite visualizar le-siones reticulares o nodulares no visibles en la Rx. En pacientes con asper-gilosis invasiva (AI), la TCAR puede mostrar signos característicos como elsigno del halo, o el signo del aire creciente, aunque no son patognomóni-cos de AI. Asimismo la TC puede guiar la toma de muestras por broncos-copia o la realización de una biopsia pulmonar si está indicada. El patrónradiológico puede sugerir la etiología pero no es específico. El diagnósticodiferencial incluye causas no infecciosas que pueden causar lesión pulmo-nar (Tabla 4)(1,2).

Tabla 4. Etiología más probable de la lesión pulmonar en relación al patrón radiológico.

Presentación Tipo de enfermedad

Infecciosa No infecciosa

Lobar o segmentario Bacterias Infarto pulmonarMicobacterias Tumoral

Atelectasia, neumonitis por radiación

Intersticial/difuso P. jirovecii, CMV, otros virus Edema pulmonarMenos frecuente: hongos, Hemorragia pulmonarmicobacterias Neumonitis idiopática

Toxicidad por drogasEnf. tejido conectivoLinfangitis carcinomatosa

Nodular con o sin cavitación Hongos, bacterias, micobacterias, Linfoma, enf. tejido conectivo,Nocardia, R.equi tumor metastásico

Adenopatías mediastínicas Micobacterias, histoplasma, Linfoma, neoplasia, tumor metastásicococcidioidomicosis

Derrame pleural Bacterias, micobacterias, nocardia Edema pulmonar, infarto pulmonar, enf.tejido conectivo, toxicidad por drogas

El aislamiento en cultivo de esputo de M. tuberculosis, Legionella spp.,Cryptococcus spp. y R. equi tiene valor diagnóstico. P. jirovecii puede serdiagnosticado en PI sin VIH mediante muestras de esputo inducido contécnicas de inmunofluorescencia directa (IFD) o tinción de plata metena-mina, y el aislamiento de Aspergillus spp. en esputo de PI con neumonía ylesiones sugestivas en la Rx es sospechoso de AI. La IFD y el cultivo de virusen un exudado nasofaríngeo pueden ser de utilidad en el diagnóstico delas neumonías virales por influenza, parainfluenza, adenovirus y VSR. En PIcon neumonía grave, lo más aconsejable es realizar una broncoscopia y unLBA con o sin biopsia transbronquial, y solicitar cultivo para bacterias, mi-cobacterias, hongos, y virus. La sensibilidad del LBA para el diagnóstico dela AI es baja y puede mejorarse con la determinación de galactomananoen el LBA, que tiene una sensibilidad y especifidad > 80%(24).Se realizará un test en orina para la detección de antígeno de Legionella yS. pneumoniae. Otras determinaciones complementarias a las técnicas decultivo son la determinación en suero del antígeno de C. neoformans, laantigenemia y PCR de CMV o la PCR del HVH-6. Si existe derrame pleuralconviene realizar una toracentesis y obtener una muestra para cultivo, aná-lisis citoquímico, y citología si hay sospecha de malignidad.Si con las técnicas mencionadas no se ha llegado a un diagnóstico etioló-gico y la evolución del paciente es desfavorable, se valorará la realizaciónde una biopsia pulmonar(2).

Sepsis sin foco conocidoEn los pacientes con cuadro de sepsis sin foco siempre se debe considerarla etiología bacteriana y realizar hemocultivos y urinocultivo. Se descartarála existencia de abscesos viscerales o tejidos profundos, endocarditis, e in-fección osteoarticular. Asimismo, en estos pacientes inmunodeprimidos hayque tener un alto índice de sospecha de la existencia de una infección tu-berculosa o fúngica diseminada.

Infección del SNCEn los pacientes con síntomas y signos de lesión neurológica se debe rea-lizar un TC de cráneo y senos paranasales, y si no está contraindicada, una


279

punción lumbar con análisis citoquímico del LCR, tinción de Gram y cultivopara bacterias, y PCR para VHS, CMV, VVZ, HVH-6, enterovirus, detecciónde antígenos de meningococo, neumococo, y dependiendo de la clínica,tinción de Zielhl-Neelsen, una prueba de látex para C. neoformans, y cultivopara hongos, micobacterias y PCR para M. tuberculosis, y virus JC(1,25). Asi-mismo, se recomienda practicar dos hemocultivos, y dependiendo de losantecedentes de exposición del paciente, una serología. La forma de presentación orienta la etiología (Tabla 5). La presentaciónaguda con signos meníngeos es sugestiva de una meningitis bacterianapor meningococo, neumococo, H. influenzae, o bacterias Gram-negati-vas. L. monocytogenes puede tener una presentación aguda o subaguda,C. neoformans y M. tuberculosis una presentación subaguda o crónica.

Los hallazgos del estudio citoquímico del LCR pueden sugerir la etiologíade la infección (Tabla 6)(25).La resonancia magnética con gadolinio es superior a la TC con contrastepara la detección de inflamación meníngea, pequeños abscesos cerebrales,lesiones de la sustancia blanca y valoración del tronco cerebral y médulaespinal. Las lesiones focales localizadas en los lóbulos temporales sugieren encefa-litis por VHS. T. gondii y Nocardia generalmente causan lesiones múltiples,y con realce en anillo. La localización preferente de las lesiones por Toxo-plasma es a nivel de la unión cortico-medular y ganglios de la base. Los


280

Tabla 5. Etiología más probable de la infección del SNC según la presentación clínica.

Meningitis

S. pneumoniaeN. meningitidisEnterobacteriasP. aeruginosaL. monocytogenesM. tuberculosis

Meningoencefalitis

L. monocitogenesC. neoformansHVH-6S. estercoralis

Encefalitis

HSVCMVVVZEnterovirusAdenovirusArbovirusVirus JC

Lesiones focales

HVSAspergillusOtros hongosNocardiaListeriaT. gondiiTuberculosis

abscesos cerebrales en PI pueden estar causados por hongos, T. gondii yNocardia asteroides(1).

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICOSe instaurará un tratamiento antibiótico adecuado precozmente para re-ducir la mortalidad. Siempre que sea posible, la toma de las muestras paralos estudios microbiológicos se realizará antes de iniciar el tratamiento an-tibiótico. La selección de los antibióticos debe basarse en:• El foco de infección.• Los patógenos más probables.• El uso previo de antibióticos por el paciente.• La presencia de factores de riesgo para infección por microorganismosmultirresistentes.

• La prevalencia de resistencia antimicrobiana.

La posibilidad de infección bacteriana se incrementa en los pacientes conleucocitosis o neutropenia, aquéllos con inicio agudo de escalofríos y fiebre,en los que hay un foco de infección identificable y en los pacientes VIH quetienen CD4 altos. Los pacientes con recuento bajo de CD4 son sensibles auna gran variedad de infecciones que incluyen las producidas por hongosy micobacterias. En tales pacientes debe evaluarse de manera precoz el usode antimicóticos y tuberculostáticos. Estos regímenes antimicrobianos


281

Tabla 6. Diagnóstico diferencial de la meningitis de acuerdo con los valores de LCR.

Etiología Leucocitos/mm3 Leucocitos Glucosa Proteínaspredominantes LCR/suero (mg/dl)

Bacteriana 100 - >10000 PMN 0 - <0,5 100 - 500Parcialmente tratada 100 - >1000 PMN o linfocitos <0,5 60 - 100Vírica 20 - 1000 Linfocitosa >0,5 40 - 80Fúngica 20 - 500 Linfocitos <0,5 40 - 80Tuberculosab 20 - 300 Linfocitos 0 - >0,3 100 - >500

VHS al inicio puede cursar con predominio de PMN ; b: Valores de adenosina deaminasa (ADA) >6 U/l sugieren etiología tuberculosa.

deben considerarse también en cualquier paciente con tratamiento anti-biótico que presenta deterioro clínico(1,17,18,20). En las Tablas 7, 8, 9 y 10 se presentan las pautas de tratamiento antimicro-biano empírico de la neumonía, la bacteriemia y la infección del SNC de ori-gen comunitario. El tratamiento empírico de las infecciones nosocomialesgraves se hará siguiendo las recomendaciones indicadas en otros capítulosdel libro. En los pacientes con estancia hospitalaria prolongada y tratamientoantibiótico durante más de 10 días se tendrá en cuenta que tienen mayorriesgo de presentar infección fúngica y reactivación de infecciones latentes.A las 48-72 h de iniciado el tratamiento antibiótico se reevaluará la situa-ción del paciente. Si la evolución no es favorable y no se conoce la etiología,se repetirá la toma de muestras para estudios microbiológicos, y se am-pliará la cobertura antibiótica. Cuando los resultados de los cultivos esténdisponibles, el tratamiento antibiótico se reajustará de acuerdo con el an-tibiograma de los microorganismos identificados. Para el tratamiento anti-biótico dirigido de las IO en los pacientes con infección por el VIH, serecomienda seguir las pautas de tratamiento del panel de expertos de GE-SIDA y la monografía de la IDSA(17-18).


282

Tabla 7. Tratamiento de la neumonía comunitaria en UCI en pacientes tratados conesteroides y AM.

Situación clínica Tratamiento

Primera elección Alternativo

Alveolar focal Cefepime 2 g/8 h iv o Amikacina 15 mg/kg/día iv +pipera/tazo 4 g/6 h iv + aztreonam 2 g/8 h iv + levofloxacinolevofloxacino 500 mg iv/día* 500 mg/día iv*

Intersticial difuso Cefepime 2 g/8 h iv opipera/tazo 4 g/6 h iv+ Aztreonam 2 g/8 h iv +levofloxacino 500 mg/día levofloxacino 500 mg/día iv ++ cotrimoxazol† cotrimoxazol†

*Durante las primeras 24 h se recomiendan 500 mg/12 h iv; †Cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día de trimetroprim y 75-100 mg/kg/día de sul-fametoxazol iv en 3-4 dosis. Si la sospecha de infección por P. jirovecii es alta, asociar tratamiento con corticoides.


283

Tabla 8. Tratamiento de la neumonía comunitaria en UCI en pacientes infectados por el VIH.

LCR Tratamiento


Alveolar focalSin FR de P. aeruginosa Ceftriaxona 2g/24 h iv + Levofloxacino 500 mg/día iv ±

azitromicina 500 mg/24 h iv linezolid 600 mg/12 h iv*

Con FR de P. aeruginosa† Cefepime 2 g/8 h iv o Amikacina 15 mg/kg/día iv +pipera/tazo 4 g/6 h iv+ aztreonam 2 g/8 h iv +levofloxacino 500 mg/día iv levofloxacino 500 mg/día iv

Intersticial difusoSin FR de P. aeruginosa Ceftriaxona 2 g/24 h iv + Levofloxacino 500 mg/día iv

azitromicina 500 mg/24 h iv + cotrimoxazol ± linezolid 600+ cotrimoxazol mg/12 h ivaa

Con FR de P. aeruginosa Cefepime 2 g/ 8 h iv o Aztreonam 2 g/8 h iv +pipera/tazo 4 g/6 h iv + levofloxacino 500 mg/día iv +levofloxacino 500 mg/día iv + cotrimoxazolccotrimoxazol‡

*Valorar asociar linezolid en los pacientes tratados con quinolonas en los meses previos; †Factores de riesgo para infección por P.aeruginosa: Shock séptico, cavitación, enfermedad pulmonar, más de tres ciclos de antibióticos en el último año, y CD4 < 100cel/µl; ‡Cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día de trimetroprim y 75-100 mg/kg/día de sulfametoxazol iv en 3-4 dosis. Si la sospecha de in-fección por P. jirovecii es alta, asociar tratamiento con corticoides.


284

Tabla 9. Tratamiento de la sepsis sin foco conocido.

Situación clínica Tratamiento


TE/AMCon sepsis Cefepime 2 g/8 h iv o Levofloxacino 500 mg/día iv +

pipera/tazo 4 g/6 h iv amikacina 15 mg/kg/día iv

Con sepsis grave/Shock Meropenem 2 g/8 h iv + Amikacina 15 mg/kg/día iv +daptomicina 6 mg/kg/día iv o aztreonam 2g/8 h iv +vancomicina 1g/12 h iv* linezolid 600 mg/12 h

VIH y FR de P. aeruginosaCon sepsis Cefepime 2 g/8 h iv o Levofloxacino 500 mg/día iv +

pipera/tazo 4 g/6 h iv amikacina 15 mg/kg/día iv

Con sepsis grave/shock Meropenem 2 g/8 h iv + Amikacina 15 mg/kg/día iv +daptomicina 6 mg/kg/día iv o aztreonam 2g/8 h iv +vancomicina 1g/12 h iv* linezolid 600 mg/12 h iv

VIH sin FR de P. aeruginosa Ceftriaxona 2 g/24 h ivCon sepsis Levofloxacino + gentamicina

Con sepsis grave/shock Meropenem 2 g/8 h iv +daptomicina 6 mg/kg/día iv o Amikacina 15 mg/kg/día iv +vancomicina 1 g/12 h iv* aztreonam 2g/8 h iv +

linezolid 600 mg/12 h iv

*Valorar asociar amikacina si la prevalencia de P. aeruginosa resistente a carbapenem es > 10 %.


285

Tabla 10. Tratamiento empírico de la infección del SNC.

LCR Tratamiento


Purulento Meropenem 2g/8 h iv Aztreonam 2 g/6 h iv+amikacina 15 +ampicilina 2 g/4 h iv + mg/kg/día iv o levofloxacino 500 mg/12 h ivvancomicina 1 g/8-12 h + linezolid 600 mg/12 h iv +

cotrimoxazol*

Linfocitario/claro Ampicilina 2 g/4 h iv + cotrimoxazola + acicloviraciclovir 10 mg/kg/8 h iv

Linfocitario con proteínas Tratamiento específico para↑↑ y ADA > 6 U/l e inicio M. tuberculosis con tratamientosubagudo adyuvante con corticoides

Linfocitario y Tratamiento específico con Fluconazol 400-800 mg/día ivAg criptocócico (+) amfotericina B desoxicolato + fluorocitosina 25 mg/kg/6 h

0,7 mg/kg/día iv ± iv x 2 semanas†

fluorocitosina 25 mg/kg/día ivX 2 semanas†

oamfotericina B liposomal 4 mg/kg/día iv ± fluorocitosina 25 mg/kg/6 h iv x 2 semanas†

*Cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día de trimetroprim; †Seguir con terapia de consolidación con fluconazol 400 mg/día durante 8 semanas

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287

Alberto del Castillo y Víctor Ramírez

INTRODUCCIÓNLa sepsis es un problema de salud mundial que puede afectar a la poblaciónen cualquier etapa de la vida, con una mortalidad de entre el 40% y el 60%,a pesar de los avances de los últimos 20 años. En España, según el estudiode Esteban et al(1), existe una incidencia de sepsis grave de 104 casos por100.000 habitantes/año, y de shock séptico de 31 casos por 100.000 ha-bitantes/año, lo que supone alrededor de 50.000 casos de sepsis grave alaño. Debido a múltiples factores como el aumento de la esperanza de vida,el incremento de la realización de técnicas invasivas, de los estados de in-munodepresión por fármacos y el mayor número de enfermos tratados conquimioterapia, la incidencia de sepsis grave se está incrementando un 1,5%al año; por lo que nos encontramos con una patología creciente, que va anecesitar además de nuevos tratamientos, otros abordajes como puedanser programas educativos (Surviving Sepsis Campaign-EduSepsis) o la cre-ación de Unidades de Sepsis multidisciplinares, como la recién creada enel Hospital Son Llàtzer, que faciliten el tratamiento adecuado y precoz delos pacientes sépticos fuera de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).La sepsis está considerada como una patología dinámica, siendo su máximaexpresión el shock séptico con disfunción multiorgánica (SDMO) (Figura 1),por lo que su abordaje y manejo debe ser dinámico y precoz, intentandocumplir los objetivos que vamos a comentar en este capítulo, para intentarfrenar su avance en el organismo.

RESUCITACIÓN INICIAL En todo paciente, en situación de sepsis grave o shock séptico, que pre-senta signos y síntomas de hipoperfusión con frialdad, livideces, hiperlac-tacidemia, oliguria etc., la resucitación inicial es la prioridad, ya que es unfactor determinante en el pronóstico. Debe iniciarse de inmediato, en el

289

ABC DE LA SEPSIS

16


290

Figura 1. Evolución dinámica de la sepsis.

SRIS

InfecciónSepsis

Shock ocultoShock séptico

SDMO

mismo momento de la sospecha del cuadro séptico, sin importar la locali-zación física del paciente, por medio de un protocolo de actuación (Figura2) con los siguientes objetivos(2):

• Presión venosa central (PVC) entre 8 y 12 mm Hg (entre 12 y 15 mm Hgen pacientes en ventilación mecánica o con aumento de la presión in-traabdominal).

• Presión arterial media (PAM) superior a 65 mmHg.• Diuresis superior a 0,5 ml/kg/h.• Saturación venosa central de oxígeno (SatvcO2) superior a 70% o venosamixta (SatvmO2) superior a 65%.

Si no se consiguen los objetivos del protocolo, a pesar de alcanzarse elrango de PVC mediante la fluidoterapia, en muchos protocolos y recomen-daciones actuales se procede a transfundir hematíes para mantener un Hto> 30%, y/o administrar dobutamina si, con el hematocrito en dicho rango,la SatvcO2 o SatvmO2 sigue siendo inferior al 70%

(3). Para mantener la presiónarterial durante la fase inicial puede ser necesario asociar drogas vasoactivasdurante la administración de líquidos. Dada su complejidad, estos pacientes presentan necesidades específicas(Tabla 1) y deberían ubicarse en una UCI, con monitorización estrecha delmayor número posible de constantes vitales: ECG continuo, pulsioximetría,frecuencia respiratoria, diuresis, estado de conciencia y temperatura. En los

ABC de la sepsis

291

Figura 2. Algoritmo de manejo inicial de la sepsis.

Detección precoz

0 Horas

6 Horas

24 Horas

Antibioterapia < 1 hora+ cultivos

Diagnóstico + control del foco

Reevaluación disfunciones orgánicas

Reevaluación disfunciones orgánicas yresultado provisional cultivos

Valorar:Hidrocortisona 200-300 mg/díaControl de la glucemia: 140-150 mg/dlVM protectoraProteína C activadaMonitorización dinámica: GCC, VVS, VPP

DrenajeDesbridamientoRetirada dispositivo

OBJETIVOS:TAM ≥ 65-70 mmHgPVC 8-12 mmHgSatvcO2 ≥ 70%Lactato < 3 mmol/lDiuresis ≥ 0,5 ml/kg/hHto > 30%

+/- Drogas Vasoactivas

Evaluación disfunciones orgánicas• Evaluación clínica• Monitorización hemodinámica• Analítica (Lactato) + Radiología

Fluidoterapia

estados de shock, la medición de la presión arterial mediante manguito espoco fiable, obligando a la medición invasiva mediante cateterización deuna arteria. También es aconsejable la canalización de catéteres venososcentrales con extremo distal en vena cava superior para facilitar la admi-nistración de grandes volúmenes de líquido y de agentes vasoactivos, asícomo la obtención de muestras de sangre venosa mixta. En aquellos pacientes que no han respondido adecuadamente a la reposi-ción de volumen, puede ser necesaria una monitorización más invasiva dela función cardiaca y de la volemia mediante catéteres de Swan-Ganz omediante sistemas que analizan la morfología de la onda de pulso y per-miten la medición del gasto cardiaco continuo (GCC), la variación de la pre-sión del pulso (VPP) y del volumen sistólico (VVS), parámetros dinámicosque predicen mejor la respuesta a la administración de fluidos. Además,por termodilución, podremos obtener datos de precarga (volumen al finalde la diástole) y del agua extravascular pulmonar (ELW)(4).El objetivo principal va a ser la restauración de la perfusión tisular, inicián-dose con una reposición de líquidos agresiva, dado que en la mayoría de


292

Tabla 1. Necesidades específicas del paciente en situación de sepsis grave o shock séptico.

Monitorización en UCI – ECG continuo– Pulsioximetría– Frecuencia respiratoria– Diuresis– Estado de conciencia – Temperatura

En los estados de shock – Presión arterial invasiva.– Catéteres venosos centrales con extremo distal en vena cava su-

perior (PVC + SatvmO2)

En pacientes que no han – Sistemas de análisis de la morfología de la onda de pulso, respondido adecuadamente gasto cardiaco continuo (GCC), la variación de la presión del a la reposición de volumen pulso (VPP) y del volumen sistólico (VVS)

– Termodilución: precarga (volumen al final de la diástole) y aguaextravascular pulmonar (ELW)(4)

ABC de la sepsis

293

los pacientes sépticos existe una situación de hipovolemia multifactorial:distribución anómala del flujo sanguíneo, disminución del tono vascular,aumento de la permeabilidad vascular, etc.La pregunta inicial que surge es: ¿Qué fluido utilizo en la resucitación inicial? La controversia entre coloides y cristaloides se remonta a los principios delsiglo XX y llega hasta nuestros días, apareciendo múltiples ensayos clínicosy metanálisis que los comparan, aunque muy heterogéneos, por lo que esdifícil su valoración(5). Ni en el estudio SAFE (NEJM 2004) con 6.997 pa-cientes críticos aleatorizados a recibir suero salino o albúmina al 4%, ni enel estudio VISEP(6) que comparó pentastarch (coloide) con Ringer lactatoen pacientes con sepsis severa, hubo diferencias en la mortalidad a los 28días. En un reciente metanálisis, que incluye 22 ensayos clínicos, no se apre-cian diferencias en cuanto a la mortalidad, pero sí se objetiva una mayornecesidad de depuración extrarrenal en los pacientes que recibieron coloi-des(7) (Tabla 2).Los fluidos más utilizados fueron los que se describen a continuación:

ColoidesTienen un volumen de distribución mucho menor y por tanto, se necesitamenos cantidad para alcanzar los objetivos, requiriéndose de dos a cuatroveces más volumen con cristaloides que con coloides(8).

• Albúmina: se puede considerar el expansor más eficaz, 25 g administra-dos rápidamente aumentan la volemia 400 cc, dado que alcanzan el es-pacio intravascular en 2 minutos, con una vida media de 4-16 horas.

• Dextranos: importante expansión de volemia por su elevado peso mole-cular. Sus efectos persisten hasta 12 horas. Tienen acción antiagreganteplaquetaria y pueden generar toxicidad renal dosis-dependiente, anafi-laxia y efecto inmunosupresor.

• Hidroxietilalmidones: coloides artificiales derivados de un almidón céreocompuesto casi por completo por amilopeptina, con un peso molecular200.000 Da, con un poder expansor similar al de la albúmina, pero conun efecto más prolongado. Están relacionados con mayor riesgo de co-agulopatía e insuficiencia renal, aunque parece que los de última gene-

ración pueden tener un mejor perfil de seguridad respecto a las altera-ciones de la coagulación(6).

CristaloidesSolución fisiológica al 0,9 % (SF) y Ringer Lactato (RL). Expanden fundamen-talmente el espacio intersticial. Dadas sus características químico-físicas,desaparecen del torrente circulatorio muy rápidamente (a los 60 minutos dela perfusión menos del 20% permanece en espacio intravascular). Necesidadde alto aporte y riesgo de sobrecarga del espacio intersticial (edemas, ICC).


294

Tabla 2. Fluidos más utilizados en la resucitación inicial.

Coloides

Menor volumen de distribución=> se necesita menos cantidadpara alcanzar los objetivos

Albúmina 25 g administrados rápidamenteaumentan la volemia 400 cc,vida media de 4-16 horas

Dextranos Importante expansión de volemiapor su elevado peso molecularPersistencia efectos: 12h. Acción antiagregantePueden generar toxicidad renaldosis-dependiente, anafilaxia yefecto inmunosupresor

Hidroxietilalmidones Peso molecular 200.000 Da. Efecto más prolongado que la al-búminaMayor riesgo de coagulopatía einsuficiencia renal(6)

Cristaloides

Se necesita de 2 a 4 veces másvolumen con cristaloides que concoloides8

Solución fisiológica al 0,9 % (SF)y Ringer Lactato (RL)

A los 60 minutos menos del 20%persiste en espacio intravascular

Necesidad de alto aporte conriesgo de sobrecarga del espaciointersticial

Hemoderivados

Resucitación inicial:– Hematocrito al menos 30%, en

pacientes con SatvcO2 bajaLos pacientes coronarios precisanHb 9-10g/dl

En base a la evidencia actual, no hay datos a favor de la superioridad decristaloides o coloides, aunque algunos ensayos clínicos parecen apuntarmayor riesgo de insuficiencia renal y necesidad de depuración extracorpó-rea durante el uso de coloides.Se recomienda una resucitación inicial rápida con 20-30 ml/kg de cristaloi-des o 300-500 ml de coloides, seguida posteriormente por una reposicióncon cristaloides guiada por la terapia por objetivos(2).

HemoderivadosA excepción de la resucitación inicial en las primeras horas, donde el obje-tivo es un hematocrito de al menos 30% en pacientes con SatvcO2 baja yen los pacientes con enfermedad coronaria que precisan Hb 9-10g/dl, noestán indicadas trasfusiones con cifras de Hb superiores a 7g/dl(9).

DROGAS VASOACTIVAS Se trata de una clase de fármacos, con efectos variables, que nos van aayudar a restaurar la presión arterial y la perfusión de los órganos, inicián-dose durante la resucitación inicial, si la hipotensión genera riesgo vital, ocuando persiste la hipotensión arterial a pesar de una adecuada resucita-ción con fluidos, según la terapia por objetivos. En los pacientes sépticosexiste una pérdida de la autorregulación del tono vascular, con un flujo deperfusión tisular dependiente de manera lineal de la presión arterial(10).Podríamos clasificarlas, según su efecto en vasoconstrictoras (noradrena-lina, adrenalina, fenilefrina, dopamina, vasopresina) e inotrópicas (dobu-tamina, dopamina) (Tabla 3). No se han encontrado diferencias en losensayos clínicos realizados, siendo la noradrenalina el vasoconstrictor re-comendado y más usado en nuestro medio, seguido de la dopamina(11).Entre los inotrópicos, la dobutamina estará indicada en los casos de dis-función ventricular o cuando, a pesar de haber conseguido los objetivosde la resucitación inicial, persista la SatvcO2 < 70%.

LACTATOLa hiperlactacidemia en la sepsis, se debe a una situación de hipoxia tisularjunto con un metabolismo anaerobio generado por un desequilibrio entre

ABC de la sepsis

295

la entrega y el consumo de oxígeno a los tejidos. Múltiples estudios handemostrado su uso como marcador de diagnóstico, estratificación delriesgo y pronóstico, por lo que es importante su monitorización desde fasesiniciales y como seguimiento durante la resucitación inicial(12). El mayor acla-ramiento del lactato, tras la resucitación inicial durante las primeras 6 horas,está asociado con un descenso significativo de la mortalidad(13).Por todo esto, se debe realizar una determinación inicial del lactato y a las6 horas, tanto como marcador diagnóstico de sepsis como para guiarnosen la resucitación, ya que vamos a encontrar pacientes hemodinámica-mente estables con hiperlactacidemia, lo cual nos estará indicando hipo-perfusión tisular, situación denominada “shock oculto”(14).

DIAGNÓSTICOEstá basado fundamentalmente en los signos y síntomas, y reforzado pordatos congruentes en las exploraciones complementarias.

ClínicoSe trata de un cuadro clínico heterogéneo: fiebre o hipotermia, obnubila-ción o agitación, hiperventilación, piel roja y caliente o livideces, taquicar-


296

Tabla 3. Efectos y complicaciones de las principales drogas vasoactivas.

Fármaco Efectos Complicaciones

Noradrenalina �↑↑ RVS Arritmias, necrosis acra, disminución de flujo esplácnico

Adrenalina ↑↑ RVS + ↑ GC Arritmias, HTA, eritema facial, hipoperfusión y necrosisde zonas acras

Dopamina <5 �g/kg/min. Dopaminérgico Taquiarritmias, cefalea5-10 �g/kg/min. ↑GC>10 �g/kg/min. ↑GC + ↑ RVS

Dobutamina ↓ RVS + ↑↑ GC Arritmias, hipotensión con volemia descendida

RVS: resistencias vasculares sistémicas. GC: gasto cardiaco.

dia, que finaliza en hipoperfusión tisular y fracaso de cualquier órgano (oli-guria, encefalopatía, alteración del intercambio gaseoso, coagulopatía…).

Exploraciones complementarias• Hemograma (leucocitos, hemoglobina, plaquetas): encontraremos leu-cocitosis o leucopenia, siendo esta última signo de mal pronóstico, yaque es tanto respuesta inapropiada como factor predisponente.

• Coagulación (tiempo de protrombina, TTPa, dímero D, fibrinógeno): seproduce una alteración de la coagulación y de la fibrinolisis, con afecta-ción de la microvasculatura, que puede llegar a derivar en una coagula-ción intravascular diseminada (CID).

• Bioquímica: evaluación de la función renal (creatinina, urea e iones), fun-ción hepática (GOT, GPT, FA, GGT, bilirrubina directa e indirecta), funciónpancreática (amilasa, lipasa), proteínas totales, albúmina, lactato.

• Biomarcadores sépticos: se produce una liberación de mediadores al to-rrente sanguíneo, que nos pueden ser útiles tanto para el diagnósticocomo para el pronóstico, siendo los más usados en nuestro medio la pro-teína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (ProCT).

Proteína C reactivaLa PCR se trata de un reactante de fase aguda, perteneciente a la familia delas pentraxinas, liberado por el hígado como respuesta a una agresión alorganismo. Niveles elevados en sangre están relacionados con la infeccióny con la severidad de la sepsis, aunque cualquier daño que se produzca enel organismo puede generar elevación de PCR, por lo que se trata de un bio-marcador con elevada sensibilidad pero con menor especificidad.

ProcalcitoninaLos niveles elevados de ProCT están relacionados con la presencia de infección,desconociendo claramente la causa de su liberación. Siendo actualmente elmarcador más especifico y precoz de infección, también lo podemos encon-trar elevado en otras situaciones como neoplasias, quemados, ictus o tras ci-rugías prolongadas. Como valor pronóstico, su aclaramiento en fases inicialesestá relacionado con un pronóstico favorable, llegando a optimizarse la du-

ABC de la sepsis

297

ración del tratamiento antibiótico en función de la dinámica de los niveles,mientras que la persistencia de valores elevados se asocia con tratamiento an-tibiótico inadecuado y evolución desfavorable(15-16).

Otras pruebasEn estudio y con baja disponibilidad en la actualidad, como IL-6, IL-8,TREM-1.• Gasometría arterial-venosa: valoración del intercambio gaseoso y delequilibrio ácido-base.

• Pruebas de imagen: radiografía de tórax y valorando el resto de pruebasradiológicas en función de diagnóstico de sospecha (ecografía o TAC).

• Microbiología: en función del foco de sospecha.– Foco pulmonar. Sangre (hemocultivo, serología frente a bacterias atí-picas y virus), esputo (tinción de Gram y cultivo cuantitativo), líquidopleural (tinción de Gram y cultivo), determinación antigénica en orinade Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila.

– Foco abdominal. Sangre (hemocultivo). Material purulento obtenidopor punción o del lecho quirúrgico (tinción de Gram y cultivo).

– Foco urológico. Sangre (hemocultivo), orina o material purulento ob-tenido a través de nefrostomía (tinción de Gram y cultivo).

– Foco cutáneo y partes blandas. Sangre (hemocultivo), muestras de te-jido (tinción de Gram y cultivo).

– Foco SNC: sangre (hemocultivos), LCR (tinción de Gram, cultivo y anti-genemia).

Se recomienda, además de los medios de cultivo habituales, usar comomedio de cultivo los frascos de los hemocultivos para toma de muestrasabdominales, pleurales o abscesos, ya que proporcionan mayor rentabilidaddiagnóstica, sobre todo de microorganismos anaerobios.

CONTROL DEL FOCOUna vez localizado, todo foco séptico debe de ser evaluado ante la posibi-lidad de realizar un control del mismo, entendiendo este término como larealización de todas las medidas posibles para disminuir la carga bacteriana,


298

además de valorar la necesidad de reparación del tejido afectado o altera-ción anatómica, para evitar su progresión(17).Las medidas a tomar serán diferentes en función del foco:• Drenaje: el objetivo del mismo es crear una comunicación del foco con elexterior que permitirá disminuir la agresión que genera la infección. Enotras ocasiones, además nos permitirá reducir el exceso de presión quepueda generar la infección, como sucede en las infecciones biliares o uri-narias. Actualmente existe una amplia tendencia a realizar el drenaje deuna forma menos invasiva, guiada por TAC o ecografía, para intentar mi-nimizar la morbi-mortalidad que generan las intervenciones quirúrgicas.

• Desbridamiento: limpieza de tejido infectado o necrótico.• Retirada de dispositivos: catéteres intravasculares, prótesis, etc.

En función de la accesibilidad del foco, del tipo de infección y de la situaciónclínica del paciente, plantearemos la elección de una de estas medidas:• Biliar: en las colecistitis agudas gangrenosas o alitiásicas, se recomienda co-lecistectomía o colecistostomía; en las colangitis, se valorará CPRE + papi-lotomía o colecistostomía percutánea para descompresión de la vía biliar.

• Torácico: drenaje de empiemas, derrames paraneumónicos complicados,abscesos (en función de evolución valorar lobectomía), limpieza y des-bridamiento de mediastinitis.

• Abdominal: la peritonitis secundaria a perforación de víscera hueca re-quiere drenaje de la infección y valorar la corrección de la alteración ana-tómica que ha generado la infección. En la necrosis pancreática infectadavalorar un desbridamiento de forma diferida hasta la delimitación del te-jido necrótico.

• Urinaria: si existe hidronefrosis se realizará nefrostomía percutánea o co-locación de catéter vía retrograda (cistoscopia).

• Intravascular: retirada de los dispositivos intravasculares con sospecha deinfección.

• Partes blandas: en la fascitis necrotizante se realizará un desbridamientoprecoz con revisiones frecuentes, valorando amputación si fuera necesa-rio para evitar la progresión.

• Osteo-articular: drenaje y retirada de prótesis.

ABC de la sepsis

299

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOExisten dos principios fundamentales sobre la antibioterapia en los pacien-tes sépticos. • El primero es el inicio precoz, ya que el retraso en el inicio del tratamientoantibiótico está relacionado de forma directa con un aumento de la mor-talidad. Por cada hora de retraso en el inicio del tratamiento antibióticoen las primeras 6 horas, la supervivencia desciende una media de un7,6%, por lo que su administración debe de realizarse dentro de la pri-mera hora de la sospecha del cuadro séptico(18).

• El segundo es la elección adecuada, existiendo una fuerte asociaciónentre el tratamiento inapropiado y una mayor morbi-mortalidad(19). Paraesta elección deberán tenerse en cuenta:– Foco de la infección: seleccionando un antibiótico con adecuada far-macocinética y farmacodinámica que permita una adecudada penetra-ción en el foco de la infección.

– Tratamiento de amplio espectro, desescalando posteriormente en fun-ción de los cultivos.

– Valorar la posibilidad de terapias combinadas en sospecha de infecciónpor Pseudomonas aeruginosa, neutropénicos, infecciones polimicro-bianas, sospecha de infección por patógenos multirresistentes, estudiosde sinergia, etc.

– En pacientes con factores de riesgo o sospecha de infección porS. aureus resistente a la meticilina (SARM), si la prevalencia de infecciónpor cepas con CIM de Vancomicina >1,5 mg/ml es superior al 10%,presentan fracaso renal o shock séptico, en el tratamiento empírico, enfunción del foco, valorar el uso de linezolid, tigecilina o daptomicina(20).

– Función renal y hepática, para evitar toxicidad.– Conocer la flora local y sus resistencias, sobre todo en infecciones no-socomiales, sospechando patógenos multirresistentes.

OTRAS TERAPIASTras la resucitación inicial, diagnóstico e inicio de tratamiento específico,se deberán tener en cuenta otras medidas:


300

CorticoidesEl uso de los corticoides en los pacientes sépticos se fundamenta en variosaspectos como son: una insuficiencia suprarrenal relativa, resistencia peri-férica, afectación del tono vascular, efecto inmunomodulador, entre mu-chos otros.Actualmente, basándonos en los últimos estudios realizados al respecto(Annane et al. -JAMA 2002- y el CORTICUS-NEJM 2008), únicamente serecomienda el uso de hidrocortisona, 200-300 mg/día, en los pacientescon mala respuesta a la resucitación inicial con fluidos y drogas vasoacti-vas.

Control de la glucemiaLa hiperglucemia en los pacientes sépticos es una alteración metabólicafrecuente, incluso en los pacientes no diabéticos, en respuesta a una situa-ción inflamatoria de estrés, relacionada directamente con un aumento dela morbi-mortalidad(21).No cabe duda de que se ha de corregir esta situación, no quedando tanclaro cuál debe de ser el objetivo de glucemia. Para intentar responder aesta pregunta, Van den Berghe (NEJM 2001) publicó un estudio dondedemostró un descenso de la mortalidad en pacientes críticos sometidosa control estricto de glucemia. A raíz de este estudio, surgieron dos líneas,una dirigida a un control estricto de la glucemia (80-110 mg/dl) y otramás conservadora (140-180 mg/dl), realizándose varios estudios (Glu-control, VISPE, NICE-SUGAR) sin poder reproducir los resultados obteni-dos por Van den Berghe, e incluso apareciendo más episodios dehipoglucemia.El estudio COIITSS, publicado recientemente (JAMA 2009), evalúa el controlestricto de la glucemia en pacientes sépticos tratados con hidrocortisona,no aprecia beneficio de esta terapia en comparación con el tratamientoconvencional, evidenciando mayor número de hipoglucemias.No se cuestionan los efectos deletéreos de la hiperglucemia, pero en basea los resultados de los últimos ensayos, únicamente podemos recomendarun control de la glucemia en valores cercanos a 140-150 mg/dl.

ABC de la sepsis

301

Ventilación mecánicaEn pacientes que desarrollen un SDRA/ALI y precisen ventilación mecánica,la evidencia actual recomienda una estrategia de ventilación protectora(22):• Vt 6-8 ml/kg + Pplateau ≤ 30 cm H2O.• Hipercapnia permisiva si es preciso para cumplir los objetivos previos.• Optimización Peep en base a la complianza o para mantener una ade-cuada oxigenación.

Proteína C activada recombinante (PCAr)Durante la sepsis se producen alteraciones de la cascada de la coagulacióny del sistema fibrinolítico, generándose una afectación de la perfusión tisularsecundaria a un estado procoagulante. La proteína C es un inhibidor naturalde la coagulación, apreciando en pacientes sépticos una disminución de susniveles plasmáticos, por lo que parece razonable su administración.En base a este fenómeno, se realizaron varios ensayos clínicos evaluandola administración de PCAr, con resultados favorables, en cuanto a descensosignificativo de la mortalidad a los 28 días, mejoría de los parámetros he-modinámicos en los pacientes con APACHE II>24 o disfunción de dos omás órganos, aunque con mayor riesgo de hemorragia(23).A pesar de estos resultados, se generó un intenso debate mundial, sobrela validez de los resultados, en base a posibles sesgos internos, por lo quefinalmente se ha decidido la realización de nuevos ensayos clínicos para es-tablecer la utilidad de la PCAr en este tipo de pacientes. Actualmente, hastala finalización de los nuevos ensayos clínicos que establezcan la utilidad dela PCAr, en base a los estudios previos y registros realizados, tras valorarbeneficio/riesgo, los pacientes que más se podrían beneficiar de su uso sonlos pacientes médicos, con APACHE>24 o disfunción de dos o más órganosdentro de las primeras 24 horas.

Depuración endotoxémicaEn los últimos años, han sido desarrollados diferentes dispositivos con elobjetivo de disminuir y/o bloquear los niveles circulantes de endotoxemiaen la sepsis. En un reciente ensayo clínico italiano multicéntrico, randomi-zado y controlado con pacientes con sepsis grave de origen abdominal,


302

utilizando dos sesiones de hemofiltración con un cartucho con polimixina,se demostró disminución significativa de la mortalidad frente al placebo(32% vs. 53%, con HR ajustado 0,36: IC95% 0,16-0,8)(24).

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ABC de la sepsis

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305

�Bacteriemia por catéter, 11

diagnóstico, cultivosemicuantitativo, 14diagnóstico, hemocultivocuantitativo, 14factores de riesgo, 12prevención, 15

desinfección de la piel, 15desinfección de la piel,clorhexidina, 15mantenimiento del catéter, 15

tratamiento, 16sellado antibiótico, 17

tratamiento dirigido, 17

�Chlamydophila pneumoniae, 34, 40, 42

�Daptomicina, 17, 18, 19, 26, 27, 29, 34,89, 90, 91, 107, 124, 125, 129, 136,151, 164, 166, 168, 172, 184, 185,186, 230, 232, 233, 254, 256, 284, 300

Dispositivos de estimulación cardiaca,30

diagnóstico de infección, 31factores de riesgo, 32tratamiento, 33

dispositivos de electroestimulación,30marcapasos, 30

�Endocarditis, 23

criterios de Duke, 23criterios de Duke modificados, 24factores de riesgo, 25recomendaciones de tratamiento,25, 28, 30

�Infección de piel y tejidos blandos, 155

etiopatogenia, 156Clostridium spp., 156

factores predisponentes, 157gangrena gaseosa, 156presentación clínica, 157

celulitis, 158, 161crepitante, 159, 161necrotizante, 167

fascitis necrotizante, 160, 162,167

escala de predicción, 169gangrena de Meleney, 160, 162

gaseosa, 164gravedad, 157infecciones necrotizantes, 158,161, 167

celulíticas, 158, 161mionecrosis no clostridial, 160,162, 167

por Clostridium, 168mucormicosis, 164, 169signos y síntomas, 157

tratamiento, 170

ÍNDICE ALFABÉTICO

Infección intraabdominal, 97factores de riesgo, 100microbiología, 99profilaxis antibiótica, 100, 102tipos, 98tratamiento antibiótico empírico, 103

absceso pancreático, 110hepático, 112esplénico, 113

apendicitis, 113, 114colangitis, 111, 112colecistitis, 111, 112diverticulitis, 114, 115pancreatitis aguda, 111peritonitis primaria, 106

secundaria, 105, 106terciaria, 105, 107

Infecciones asociadas a prótesisvasculares, 34

Infecciones del SNC, 69absceso cerebral, 80encefalitis aguda, 76

aproximación terapéuticaempírica, 79tratamiento de elección, 77

meningitis comunitaria, 69patógenos más frecuentes, 73profilaxis antibiótica, 74tratamiento antibiótico, 72

Infecciones en paciente hematológico,243

algoritmo de tratamiento, 256colitis pseudomembranosa, 251

enfermedad de base, 243Hodgkin, 243leucemia, 243mieloma, 243neutropenia, 243

factores de riesgo, 244índice de Talcott, 245

neumonía adquirida en lacomunidad, 246neutropenia de alto riesgo, 256

Infecciones fúngicas, 199Aspergillus spp., 199aspergilosis invasora, 208

estratificación de pacientes deriesgo, 210tratamiento empírico, 212

candida score, 203Candida spp., 199candidiasis invasora, 199

amfotericina, 207equinocandinas, 206factores de riesgo, 201fluconazol, 206peritonitis, 202tratamiento empírico, 205voriconazol, 206

criterios de Dupont, 203pancreatitis grave, 204

Infecciones por microorganismosmultirresistentes, 175

betalactamasas, 175, 181, 182,187, 188BNG no fermentadores, 190carbapenemasas, 189, 190


306

control, 179corresistencia, 191enterobacterias multirresistentes,188Enterococcus spp., 178, 183, 187epidemiología, 177impacto, 176Panton-Valentine, 183proteínas fijadoras de penicilina(PBP), 181, 182, 191resistencia adquirida, 181

cruzada, 184intrínseca, 180

Staphylococcus spp., 175, 178, 182vigilancia, 179

Infecciones postquirúrgicas, 119cirugía abdominal, 129

cardio-torácica, 130clasificación, 121factores de riesgo y prevención, 120,121infecciones de órgano/espacio, 125

tratamiento, 127infecciones del sitio quirúrgico, 119,120, 122, 131

agentes etiológicos, 122tratamiento, 123, 124

Infecciones urinarias, 141diagnóstico, 147

pielonefritis aguda focal, 147shock séptico, 147urocultivo, 147

etiología, 142Candida spp., 144

Escherichia coli, 143factores de riesgo, 141ITU complicada, 143patogenia, 144

adherencia al urotelio, 144asociadas a sondaje, biofilm, 146

ITU recidivantes, 146ITU asociadas a sondaje, 145ITU fúngicas, 144

pielonefritis, 143pielonefritis enfisematosa, 145tratamiento, 149

bacteriuria asintomática, 150sintomática, 150

candidiuria asintomática, 151sintomática, 152

dosis más habituales, 152sepsis urinaria y/o pielonefritis,150shock séptico, 151

�Legionella pneumophila, 40, 41, 45,219, 273, 231, 266, 298

Linezolid, 17, 18, 19, 26, 29, 36, 49, 75,88, 90, 92, 107, 124, 125, 129, 135, 136,139, 151, 164, 166, 172, 174, 181, 184,186, 196, 230, 231, 235, 254, 258, 283,284, 285, 300

�Meningoventriculitis bacterianasnosocomiales, 85

Índice alfabético

307

absceso cerebral, 92empiema epidural, 94

subdural, 95etiología, 85infecciones asociadas a shunt, 92

drenaje externo, 92patogénesis, 86tratamiento, 86

antimicrobiano intratecal, 90, 91dosis de antibiótico, 86

índice bactericida, 87gérmenes multirresistentes, 87meningitis postneurocirugía, 87

postraumática, 87

Mycoplasma pneumoniae, 40, 42, 122,273

�Neumonía adquirida en la comunidad,39, 43, 47

criterios de ingreso en UCI, 42CURB-65, 42, 43PIRO, 44criterios ATS/IDSA, 43

etiología, 40factores de riesgo, 39, 40relacionada con la asistenciasanitaria, 46, 47, 48tratamiento, 44

Neumonía asociada a ventilaciónmecánica, 55

agentes etiológicos, 57criterios clínicos, 56factores de riesgo, 58

prevención, 64care bundles, 66colonización cruzada, 66

pronóstico, 60índice pronóstico de mortalidad,61PIRO, 61

síntomas y signos, 59tratamiento, 62

algoritmo de tratamiento, 65

�Sepsis, 289

diagnóstico, 296exploraciones complementarias,297procalcitonina, 297

drogas vasoactivas, 295lactato, 295

otras terapias, control de laglucemia, 301

corticoides, 301resucitación inicial, 289coloides, 293cristaloides, 294

tratamiento antibiótico, 300

Staphylococcus aureus, 13, 18, 23, 25,26, 40, 41, 56, 57, 74, 80, 85, 86, 87, 99,100, 122, 123, 131, 143, 144, 151, 156,158, 160, 175, 178, 182, 218, 230, 231,232, 247, 250, 266, 267

Streptococcus pneumoniae, 28, 40, 41,45, 46, 56, 57, 58, 70, 72, 74, 75, 86, 87,


308

88, 106, 219, 235, 243, 250, 266, 267,273, 276, 279, 298

Trasplante de órganos sólidos, 215

antígeno pp65, 239factores de riesgo, 216

postrasplante, 217pretrasplante, 216

infección por CMV, 238infecciones emergentes, 221

fúngicas, 223infecciones más frecuentes, 230

mediastinitis, 230neumonía, 231trasplante cardiaco, 230trasplante pulmonar, 231trasplante hepático, 232trasplante simultaneo páncreas-riñón, 232

infecciones por Aspergillus spp.,224

herpesvirus, 224P. jirovecii, 224poliomavirus, 226

infecciones tardías, 240patógenos e infecciones másfrecuentes, 236profilaxis, 220tratamiento empírico de laneumonía, 225

Tratamiento antibiótico empírico enotros pacientes inmunodeprimidos,261

infecciones en pacientes tratadoscon esteriodes, 261, 263

tratamiento, 282infecciones en pacientes tratadoscon anticuerpos monoclonales, 265infecciones en pacientes tratadoscon anti-TNF, 265infecciones en pacientes con VIH,268infecciones en pacientes con VIH,tratamiento, 283trastornos del SNC en pacientescon VIH, 274sepsis en pacientes con VIH, 276tratamiento antibiótico empírico,281

Vancomicina, 17, 18, 19, 26, 27, 28, 29,34, 36, 49, 75, 81, 86, 87, 88, 89, 91, 94,105, 107, 124, 125, 135, 136, 151, 164,166, 168, 171, 175, 177, 178, 180, 182,183, 184, 185, 186, 218, 230, 233, 254,284, 300

Virus influenza A, 42, 49, 79, 83, 219

309

Índice alfabético

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