DIABETES EN COLOMBIARecuento Histrico y Bibliogrfico

Alfredo Jcome RocaInternista-Endocrinlogo, de la consulta externa, Asociacin Colombiana de Diabetes. Miembro de Nmero, Academia Nacional de Medicina,Miembro Honorario, Asociacin Colombiana de Endocrinologa

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Contenido:

Prlogo La alborada de la historia Diabetes en la primera mitad del siglo XX La Asociacin Colombiana de Diabetes Servicios de endocrinologa en los hospitales universitarios colombianos Finaliza el siglo XX Comienza el tercer milenio Temas sobre diabetes en la Academia Nacional de Medicina Diabetes en las diferentes especialidades Lo que se ve hacia el futuro Bibliografa

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Prlogo Comentarios al margen Mario Snchez Medina Director Cientfico Asociacin Colombiana de Diabetes Miembro Honorario, Academia Nacional de Medicina y Asociacin Colombiana de Endocrinologa

En los primeros relatos disponibles de la historia Cornelio Celso fue quien acu al comenzar la era cristiana la etimologa de la palabra diabetes. Los primeros pasos en el descubrimiento de la insulina son muy valiosos, pues en Rumania, Paulescu es quien por primera vez logra aislar un pncreas extrado de pncreas animal, que mantuvo la supervivencia de perros pancreatoprivos, aunque la falta de recursos y la ausencia de comunicacin inmediata con quienes estaban en capacidad de reproducir su experiencia no hicieron posible el reconocimiento a este importante investigador, a quien en la dcada de los setenta, al cumplirse el centenario de su nacimiento, sus discpulos hicieron un homenaje y publicaron su obra que fue distribuida a travs de la Federacin Internacional de Diabetes (IDF, su sigla en ingls) a todas las asociaciones que la integraban en ese momento. La primera mitad del siglo XX fue brillante, por el descubrimiento de la insulina, por las modificaciones que se le hacen a esta hormona siempre de origen bovino o porcino- para hacerla ms efectiva y duradera en su accin, mediante la incorporacin de la protamina, y por su pH neutro. Pero su recombinacin para llegar a una molcula idntica a la humana debi esperar tres dcadas antes de llegar a los anlogos. Pasa la Segunda Guerra Mundial, durante cuyo curso las sulfanilamidas son la nica arma bacteriana; terminando la primera mitad del siglo XX, Auguste Loubatires en un hospital de Montpellier en Francia, demuestra el efecto hipoglicemiante de la carbutamida, que al finalizar los aos cincuenta es reemplazada debido a su toxicidad por la tolbutamida; esta sustancia es el punto de partida para las diversas generaciones de drogas, antes de llegar a las glitazonas y a los compuestos anlogos ya en uso, y otros que estn en desarrollo. Anecdticamente en julio de 1960 con motivo del IV Congreso Mundial de Diabetes organizado por la IDF- lo inauguraron en Ginebra los cuatro grandes de la especialidad, quienes por estar vivos y por fuera de la Cortina de Hierro, nos daban ese privilegio: Charles Best y Bernardo Houssay (Nbel de Medicina el segundo y asociado con el Nbel Banting el primero), Elliot P. Joslin el diabetlogo ms prominente del planeta ya estando cercano a sus 80 aos, y Auguste Loubatires, descubridor las sulfodrogas hipoglicemiantes. Sentados en segunda fila estbamos tres jvenes latinoamericanos que nos hicimos amigos: Manuel Garca de los Ros, de Chile, Rolando Caldern del Per, y quien esto escribe; junto con los venezolanos Luis Manuel Manzanilla ex ministro de salud- y Enrique Pimentel (ambos fallecidos) y Alfredo 3

Planchart, formamos una parte del mini-contingente latinoamericano del congreso. Con el grupo argentino liderado por el profesor Houssay, con Virgilio Foglia y Ricardo Rodrguez del Instituto de Fisiologa de Houssay y Nstor Serantes del Instituto Nacional de Nutricin de Buenos Aires, sembramos la semilla de la Asociacin Latino Americana de Diabetes (ALAD), la que cristaliz en el Congreso Internacional de la IDF que se celebr en aquella ciudad. Gracias a la proximidad al podio, logramos con Manolo la fotografa autografiada de los cuatro maestros de la poca. La Asociacin Colombiana de Diabetes (ACD) muestra los ideales de sus fundadores - muy bien delineados en lo que dej escrito Hernn Mendoza Hoyos - con quien vivimos los albores de la obra. Con Jaime Cortzar, Hernn y Bernardo Reyes, constituimos por decreto gubernamental el Comit Nacional de la Lucha contra la Diabetes, que presidi Jaime hasta que el Ministerio de Salud decidiera crear la dependencia en que est hoy la diabetes mellitus en el gobierno nacional como enfermedad crnica que es- cuyas funciones han sido fructferas y que entre otras cuenta con las publicaciones que contemplan las guas de manejo de la enfermedad. El cupo de la ACD en la Asociacin Pro Congreso de Medicina Interna fue cedido hace unos aos a la Federacin Diabetolgica Colombiana; su posicin fue siempre cientfica y de colaboracin en dichos congresos, valiendo la pena destacar al grupo de la ACD que el doctor Jcome menciona, con cuyos otros siete mdicos integrantes hicimos un trabajo sobre microangiopata diabtica que mereci el Primer Premio que entrega la Asociacin de Medicina Interna (ACMI) en sus congresos bianuales, que fue recibido de manos de su presidente Eduardo De Subira Consuegra, en un bello acto realizado en el Teatro Coln de nuestra capital. Los servicios universitarios de endocrinologa son la muestra patente de que el problema de la diabetes en Colombia era ya en la dcada de los sesenta de una magnitud sobresaliente en lo cientfico, social y epidemiolgico. Sin duda el gran pionero de la investigacin de corte internacional fue la figura fulgurante y talentosa de Bernardo Reyes Leal, junto con el grupo de sus colaboradores en la Universidad Nacional; fue l quien trajo de Ann Arbor las ltimas tcnicas para el radioinmunoanlisis insulnico y quien plante algo que es hoy universalmente aceptado, el escape heptico de la glucosa, mediante impecables procedimientos en su tcnica y elegancia. Bastante le debemos a Bernardo los diabetlogos colombianos, no slo al cientfico sino al compaero de nuestros ideales. Varios y ms detallados comentarios habra que escribir acerca de los dems servicios de endocrinologa y diabetes en el pas, incluyendo a los del Valle del Cauca, Antioquia, Bolvar, los santanderes, Huila y Nario, adems de los servicios diabetolgicos en los diferentes nosocomios de Bogot, entre ellos la Fundacin Santaf, los hospitales San Ignacio, Militar, de La Samaritana, el ISS, etc. La dcada de los ochenta se marca en el pas con el curso de la Universidad de Harvard que se dict en Bogot, que abri las puertas a los diabetlogos que hoy son el producto de esa joven generacin que hoy figura en la nmina mundial de la diabetes. En ese auditorio lleno del Hotel Tequendama fue donde conoc a Pablo Aschner, quien es hoy la primera figura de la diabetologa en nuestro pas. Por voluntad propia tuvo la ACD 4

la suerte de recibir a este profesional, quien ha brillado siempre por su intelecto privilegiado, veloz y crtico, que le ha dado a la institucin con el irrestricto apoyo de la junta directiva- la mayor solidez y expansin no slo cientfica sino material, al obtener la apertura de la segunda sede en el norte de Bogot. Su paso como presidente de la ALAD dej profundas huellas docentes, tanto en seminarios y cursos para los diabetlogos colombianos como para el conjunto de especialistas de Amrica Latina. La realizacin lograda con la Federacin Diabetolgica Colombiana (gestada con Ivn Daro Escobar, otra figura que sigue sus pasos, igualmente dotada de inteligencia y lealtad) son la expectativa de las futuras generaciones, que deben cosechar lo que ellos y sus colaboradores estn sembrando, no slo en la mente sino tambin en la conciencia de una generacin diseminada por el pas. La ltima dcada del siglo XX y los dos primeros aos del XXI estuvieron dedicados a la prevencin de las complicaciones y el tratamiento de la diabetes; poniendo en prctica los medios que tenemos; unos ya estan desarrollados y otros son cada vez ms tiles, aunque de limitada adquisicin por el costo-beneficio- ms otros simples que deben impartirse forzosamente y con urgencia a cualquier poblacin, siendo uno de ellos el diagnstico temprano de la enfermedad. En lo pertinente a los desarrollos de materiales de control y tratamiento, resaltamos con precisin que la prevencin de las complicaciones es un mandato a cumplir, por informacin y por tica del mdico general, gracias al ejercicio, a los sistemas de control inmediato y a largo plazo del metabolismo de la glucosa, con los sistemas simples de glucometra y de medicin de la hemoglobina glicosilada, del control de las letales hiperlipidemias, de la regulacin teraputica estricta de la hipertensin arterial por todos los profesionales de la medicina, de la prevencin de productos avanzados de glicosilacin en la pared arterial (mediante un riguroso control metablico), de la vigilancia especializada de los vasos retinianos, de las terapias orales sostenidas y combinadas, de la insulinoterapia de varias dosis diarias, del uso de anlogos recombinantes de insulina, y de la educacin individual o grupal para adecuar y recomendar una alimentacin correcta, segn los postulados que regulan la dietoterapia en diabetes. As estaban las cosas a comienzos del siglo XX.

La Alborada de la HistoriaAunque se pens que la diabetes existiera entre los pobladores amerindios precolombinos, los estudios recientes de antropologa gentica descartan esta posibilidad. As hubiesen sido susceptibles, la diabetes tipo 2 no podra haber sido frecuente, ya que coman estos indgenas una dieta rica en fibra y en general llevaban una vida fsicamente activa, adems de que en muchos sitios se trataba de combatir la endogamia, promoviendo las uniones entre hombres y mujeres de tribus diferentes. En culturas importantes al otro lado del mundo s se nombra la enfermedad desde pocas tempranas de la historia. En el Papiro de Ebers se mencionan los sndromes poliricos, los chinos hablan de enfermos con sed extrema, forunculosis y una orina tan dulce que atrae a los perros.

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Los compendios mdicos (Samhita) de Susruta (siglo V a.C.) y Charaka (poca de Cristo), textos bsicos del Ayur-Veda ( Ciencia de la Vida) se refieren a la diabetes de una manera ms especfica. Segn la medicina ayurvdica, en el cuerpo hay cinco grandes elementos, cada uno con su dosha (forma activa y productos de desecho). Los desequilibrios y disfunciones causan las correspondientes enfermedades y en el caso de las Prameha (trastornos urinarios persistentes), estos se clasifican en 20 tipos de los cuales dos tienen que ver con diabetes: Hastimeha (D.inspida) y Madhumeha (D.Mellitus). Susruta habla de dos tipos de pacientes con orina dulce, aquellos que tienen una tendencia congnita y los que adquieren la enfermedad por un modo anormal de vida (como comer mucho dulce, tomar mucha cerveza o ser sedentario). Dice el Ayur-Veda que la orina es plida, dulce y astringente y pegajosa. Durante el Imperio Romano tambin se menciona la diabetes. Cornelio Celso (contemporneo de Cristo) describe una enfermedad consistente en poliuria indolora con emaciacin. Areteo de Capadocia le da el nombre de diabetes (pasar a travs de un sifn), a una enfermedad caracterizada por licuefaccin de la carne y de los huesos en la orina. Galeno tuvo una concepcin errada que persisti por catorce siglos, consistente en que el problema era una debilidad renal, y que los lquidos se eliminaban sin cambio alguno. Unos siglos despus, el rabe Avicena describi la gangrena y la impotencia en los diabticos y Paracelso evapor estas orinas, encontrando cristales que crey eran de sal. Entre nuestros conquistadores, Cortzar cita algunos casos como el de don Gonzalo Jimnez de Quesada (quien probablemente present complicaciones de su diabetes) y el de Nicols de Federman quien a travs de sus descendientes dej vestigios autnticos de padecer la enfermedad, ya que en los santanderes y en el noreste de Boyac, regiones en las que habitan personas con rasgos teutones y nombres o apellidos de origen sajn, es una de las regiones con mayor incidencia de diabetes. Dice Cortzar que existen relatos de soldados que sin estar en campaa y en pleno descanso fsico, moran de sed y en sueo profundo, habiendo perdido la conciencia en forma progresiva. Probablemente estos hombres jvenes o maduros presentaron una acidosis diabtica. Del Adelantado se dice que muri septuagenario y leproso en Mariquita; de Federman, que muri ahogado al hundirse su galen. Ha sido fcil establecer una secuencia familiar en el caso de los alemanes, mas no entre los conquistadores espaoles, que iniciaron un mestizaje con numerosas tribus aborgenes. En cuanto a los franceses que colonizaron la costa atlntica a finales del siglo XVII y que se mezclaron con los negros, dieron lugar a familias en las que la diabetes se ha transmitido hasta las generaciones actuales. Mientras tanto en Europa hubo algunos otros hallazgos en este campo. En 1674, Thomas Willis prob las orinas de los diabticos, encontrando que eran maravillosamente dulces, como embebidas con miel o azcar. Dobson descubri que sin duda se encontraba esta ltima sustancia. William Cullen, fundador de la escuela mdica de Glasgow, acu el trmino mellitus para hacer la distincin con la inspida, pues por siglos estos dos sndromes poliricos se consideraron una misma cosa. La identificacin de la glucosa como el azcar presente en la orina de los diabticos se debe a Chevreul, sustancia que luego habra de medirse con tcnicas como la de Trommer, Fehling y Benedict (de 6

importancia histrica, aunque esta ltima se us durante varias dcadas del siglo XX), mtodos que luego seran reemplazados por las modernas tiras reactivas para glicemia o glicosuria. John Rollo (del siglo XVII) fue el precursor de las dietas hipocalricas, cetognicas e incluso emanciantes que hasta Banting usara Allen. En 1682 Brunner observ polidipsia y poliuria en los animales pancreatectomizados, pero no correlacion los sntomas con diabetes. En Colombia por otro lado, la independencia hace que se reduzca el nmero de espaoles en nuestro territorio, por lo que la diabetes ya toma unas caractersticas definidas que siguen leyes recesivas mendelianas. En las zonas altas y predominantemente rurales de nuestros enclaves andinos, la prevalencia de la diabetes es notoriamente inferior an en los tiempos que corren- a la de las reas urbanas e industrializadas de los mismos pases, o en los hispanos que residen en Norteamrica. En el siglo XIX se logran grandes avances en el conocimiento de la diabetes. Se afianz el tratamiento diettico de la enfermedad, a travs de Bouchardat, Cantani y Naunyn. El primero recomendaba a sus pacientes comer lo menos posible, y con el fin de que hicieran ejercicio les deca gnense el pan con el sudor de su frente. Este francs tambin introdujo el trmino acidosis y correlacion la glicosuria con la hiperglicemia. Cantani, quien con alguna frecuencia encontr atrofia y degeneracin grasa del pncreas en los estudios histolgicos que practic en unos mil casos de diabetes, consideraba que slo se poda comer hasta el lmite de la aparicin de glicosuria, llegando al extremo de encerrar con llave a sus pacientes con el fin de reforzar su terapia diettica. Entre 1813 y 1878 vivi Claude Bernard, padre de la medicina experimental y el primero es esbozar el concepto de Medio Interno. El equilibrio de las sustancias humorales en la sangre u homeostasis era de suma importancia y el hgado, una glndula fundamental en este proceso. Al experimentar, l estableci la funcin glucoproductora del hgado en los perros alimentados con azcares o protenas, y aisl el glicgeno heptico, sintetizado all (el hgado tendra funciones exocrinas la bilis- y endocrina produccin de glucosa, siendo la hipersecrecin de esta ltima la responsable de la hiperglicemia en el diabtico). Tambin observ que al puncionar el cuarto ventrculo se produca hiperglicemia. Las plantas que tienen efecto hipoglicemiante han sido utilizadas por dcadas en diferentes regiones en el manejo de la diabetes tipo 2. Por ejemplo, la Karela de la China, el frjol de racimo indio, la alholva variedad de agrifolio usado por aborgenes suramericanos, el ajo y la cebolla, usados por largo tiempo en Europa, el copalchi en Cartagena. La ms nombrada ha sido la Galega officinalis pues de ella se pudo aislar un alcaloide con efectos hipoglicemiantes. El estudio de la galegina fue realizados por grupos de franceses y alemanes. En 1869 Langerhans estudi la histologa del pncreas, la glndula salival del abdomen por su funcin exocrina, y descubri los islotes que llevan su nombre, y donde se fabrican diferentes hormonas como la insulina, el glucagn y la gastrina. Los griegos consideraban este rgano como un soporte de los rganos vecinos, por lo que lo llamaron pncreas, que quiere decir todo carne.

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Minkowski haba encontrado que en la acidosis se disminuan los niveles de bicarbonato en sangre. l y von Mering produjeron diabetes experimental al realizar pancreatectoma en animales. El primer perro que pancreatectomizaron era aseado, pero despus de la intervencin empez a orinarse por todo el laboratorio. Esto hizo que a Minkowski, quien era experto en carbohidratos, se le ocurriera pipetear la orina del animal y as descubrir en ella sustancias reductoras, que por la prueba de Trommer result ser glucosa en un 12%. Pancreatectomas adicionales produjeron ms animales diabticos, por lo que pens que poda curar la enfermedad si administraba el rgano fresco como alimento o si lo inyectaba por va subcutnea. El abuelo de la insulina fracas en sus intentos curativos con dicha organoterapia. Habra que esperar los experimentos de Toronto en el siglo siguiente. Las complicaciones crnicas son hoy en da el real problema de la diabetes. Estas empezaron a ser estudiadas por Jaeger, quien cinco aos despus de inventado el oftalmoscopio observ lesiones de retinopata en un diabtico albuminrico. La retinopata proliferativa fue encontrada algo despus por Nettleship quien encontr aneurismas en preparaciones histolgicas retinianas de estos pacientes. En 1806 Dupuytren haba considerado la albuminuria como signo inequvoco de agravamiento de la diabetes; Marchal de Calvi describi la neuropata diabtica y Pavy, un discpulo de Bernard, inform los trastornos de la sudoracin e hizo descripciones clnicas de la hiperestesia nocturna. Dos famosos mdicos del Hospital Guys de Londres, Addison conocido por sus descripciones de la anemia perniciosa y de la insuficiencia suprarrenal crnica- y Gull quien inform por primera vez casos de mixedema- fueron los primeros en describir el xantoma diabeticorum. En Colombia, estas noticias se tradujeron en la primera publicacin sobre diabetes en el ao de 1897. Diabetes azucarada fue el ttulo de la tesis de grado de Rafael Ucrs Durn (1874-1947). Este mdico huilense estudi la carrera en la Universidad Nacional, y con la presidencia de tesis de su pariente Jos Mara Buenda, present este trabajo para optar al doctorado en medicina. Dice Ucrs Cullar familiar suyo- en la Historia de la Endocrinologa Colombiana que us la metodologa descriptiva francesa segn lo acostumbrado en la poca, comenzando por la historia, descripcin de la enfermedad, actualizacin de los conocimientos que sobre ella haba, que la causa aunque desconocida- tiene que ver con los hbitos alimenticios y la herencia. Insiste en la utilidad de los exmenes de orina con el licor de Fehling e incluye 13 referencias bibliogrficas en francs e ingls. La parte ms importante o core del trabajo es la referencia al primer diagnstico de diabetes azucarada hecho en Colombia, y que correspondi a un seor R.P. que muri de la enfermedad, y que fue realizado por los doctores Andrs Pardo y Ricardo Cheyne. Adicionalmente incluye la descripcin, diagnstico y evolucin de cinco casos clnicos ms. Ucrs Durn segn describe Zoilo Cullar Montoya, en cuyos ancestros figura el primero viaj luego a Pars donde volvi a estudiar medicina y se especializ en ginecologa. En Londres fue por un corto periodo discpulo del famoso cirujano Joseph Lister, padre de la antisepsia, sobre lo que escribi aos ms tarde un artculo. A su 8

regreso a Bogot fund la consulta ginecolgica del Hospital San Juan de Dios y fue cofundador de la casa de salud de Marly. En 1907 ingres a la Academia Nacional de Medicina con un trabajo sobre Pilorectoma y en esa corporacin fue tesorero, presidente y director de la Revista Mdica. Ocup diversos cargos administrativos y polticos, entre ellos el de Gobernador de Cundinamarca. A pesar de su trabajo de tesis, no continu su investigacin en este tema, y ms bien estuvo dedicado a menesteres quirrgicos y ginecolgicos. Al fin y al cabo, fuera de la dieta y de la administracin de algunas hierbas, al finalizar el siglo XIX no haba ningn tratamiento novedoso para este trastorno metablico. Por estos tiempos tambin era comn que los clnicos probaran la orina de los pacientes para ver si estaba dulce y as poder hacer el diagnstico de diabetes mellitus al pie de la cama del enfermo. No se trataba por supuesto de tomarse el lquido como si se tratara de una limonada; era ms bien poner un dedo y pasarlo por la lengua, lo que sonara algo menos desagradable. Garca Mrquez describe esta costumbre en su novela El amor en los tiempos del clera cuando cuenta que (el doctor Juvenal Urbino), hijo de mdico y de clase social alta en Cartagena, haba estudiado en Pars a la usanza de la poca, al lado de los grandes profesores. A su regreso trat de imponer criterios novedosos en el Hospital de la Misericordia, pero no le fue tan fcil... pues la rancia casa de salud se empecinaba en sus costumbres atvicas... no podan soportar que el joven recin llegado saboreara la orina del enfermo para descubrir la presencia de azcar, que citara a Charcot y a Trousseau como si fueran sus compaeros de cuarto... Cuenta Ucrs Cullar que Jos Mara Lombana Barreneche (1854-1928), instruyendo a sus alumnos sobre este hbito, le pidi uno de ellos que pusiera un dedo en el chorro de la orina del enfermo y la probara; cuando el estudiante sigui al pie de la letra las instrucciones de Lombana, este lo llam aparte y le dijo: Usted pone un dedo, pero se chupa el otro. Don Sabas, otro personaje de Gabo en El coronel no tiene quien le escriba, es un enfermo diabtico. DIABETES EN LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX El siglo de la ciencia comenz con buenos augurios. Apenas se iniciaba, Opie y Sobolev afirmaron cada uno en forma independiente que los islotes de Langerhans eran necesarios para el control metablico de los carbohidratos y que la patologa de estas clulas era la responsable de la aparicin de la diabetes. Ya en 1902 los fisilogos britnicos Bayliss y Starling haban introducido el concepto endocrino, con el descubrimiento de la Secretina a la que llamaron hormona. En la relacin causa-efecto entre dao insular y diabetes deba entonces existir una hormona, la que de serlo deba llamarse insulina, segn lo postul Meyer en 1909. Extraer la secrecin interna de los islotes era entonces el problema, y por lo menos tres cientficos lo intentaron antes de Banting y Best. El internista alemn Zuelzer haba preparado un extracto pancretico que al ser inyectado a perros diabticos, e incluso a algunos pacientes, haba tenido efectos hipoglicemiantes pero haba resultado txico. Parecidas observaciones fueron obtenidas por el rumano Paulesco. El que quizs ms cerca estuvo de lograrlo fue el francs Gley, quien no public sus resultados sino que los entreg en 1905 en comunicacin sellada a la Sociedad de Biologa de Pars-Dice Amaro-Mndez que utilizando un mtodo original de Claude Bernard, inyect aceite en los en el conducto pancretico de los animales, 9

produciendo esclerosis de la glndula; a pesar de esto, los perros no se volvan diabticos pero al inyectar endovenosamente extractos de estas glndulas esclerosadas, esto reduca la glicosuria de los perros pancreatectomizados. Gley slo permiti abrir su misiva despus de 1922, cuando ya el descubrimiento haba sido plenamente informado desde Toronto. Pero fue demasiado tarde, pues lgicamente el crdito se lo ganaron ampliamente los canadienses. Cuenta Ucrs Cullar que en 1917, el doctor Julio Z. Torres present en la Sociedad de Ciruga de Bogot un trabajo sobre el tratamiento de la diabetes con inhalaciones de ozono... pero no se publicaron ni resultados ni comentarios sobre el mismo. En aquellas pocas se usaban la quinesioterapia (ejercicio), crenoterapia (tratamiento hidro-mineral), talasoterapia (baos de mar), climatoterapia, electroterapia, raquicentesis y ozonizacin. Se deca que la respiracin del aire ozonizado determinaba en la orina una mayor proporcin de urea y cido fosfrico; habra pues una sobreactividad de las combustiones orgnicas, con mejor asimilacin, lo que llevara a exageracin del apetito y aumento de peso, por lo que la ozonizacin tendra buenos efectos en el tratamiento de la diabetes por anhepata. Los experimentos de Fredrick Banting y Charles Best en 1921 le dieron un vuelco total al manejo de la diabetes. El concepto mismo sobre la enfermedad gir 180. Despus de usos limitados de la insulina producida por los Laboratorios Connaught, la intervencin de qumicos de la casa Lilly mejor la disponibilidad de la hormona. Muchos libros se han escrito sobre los descubridores y sobre el hecho mismo, pero recomiendo el del historiador Bliss titulado The discovery of insulin. Esta fue una verdadera epopeya contra el tiempo (McLeod quien haba prestado su laboratorio de fisiologa para los experimentos- pronto regresara de Escocia) y contra los activistas que impedan cualquier experimento en animales. Banting era un cirujano que haba hecho una residencia con nfasis en ortopedia en Hospital para Nios Enfermos de Toronto. Sirvi durante la Primera Guerra con el grado de capitn y termin herido. As que luego regres a su natal Canad en busca de trabajo, abriendo un pequeo consultorio en la ciudad de Londres, Ontario donde adems consigui una vinculacin tiempo parcial con la universidad local. En su oficio de docente todero, le encargaron dar una charla sobre metabolismo de los carbohidratos para los estudiantes de fisiologa; Banting nunca haba tratado un diabtico y por consiguiente no dominaba el tema, ni tampoco lo interesaba particularmente. Un domingo de octubre de 1920 el 30 para ser ms exactos- en sus lecturas dio con un nmero de la revista Surgery, Gynecology & Obstetrics que acababa de aparecer y que traa el informe de un caso de litiasis pancretica en la que la autopsia practicada por Moiss Barron haba encontrado que la obstruccin del canal de Wirsung haba causado una atrofia de los acinis pero con la persistencia claro est- de las clulas insulares, ya que como hoy sabemos estas tienen otro origen embrionario pues se trata de clulas Apud de tipo ectodrmico; esto era precisamente lo que se encontraba al ligar quirrgicamente el conducto pancretico, lo que le qued sonando a Banting. Esa madrugada se despert pensativo, con una idea que luego se le volvera fija; all estaba la clave de la enfermedad. As que escribi en un papel, para no olvidarlo: Diabetes. Ligar el conducto pancretico

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del perro. Mantener los perros vivos hasta que se degeneren sus acinis, quedando los islotes. Tratar de aislar la secrecin interna de estos para aliviar la glicosuria. Banting tal vez no saba de los trabajos de Zuelzer, ni de Gley, ni de Paulesco. No tena ni recursos ni preparacin, era inseguro, tmido, suspicaz, no era ni escritor ni buen conferencista. Como en la pequea ciudad en que viva no haba recursos, le aconsejaron visitar al profesor J.J.R. McLeod de la Universidad de Toronto, quien tena un estupendo laboratorio de fisiologa. La ventaja de Banting era que merced a su entrenamiento quirrgico- poda manipular animales de investigacin, y sobre todo, que la idea causaefecto se le haba metido en la cabeza, as fuera simplista y con errores de base. De entrada, McLeod no tom en serio las aspiraciones de Banting, quien insisti de tal manera, que con ocasin de un viaje del primero a Escocia, su tierra natal, resolvi prestarle con displicencia el laboratorio, le dej unos perros y le asign al estudiante Charles Best para que le ayudara en sus experimentos, en los que McLeod no tena puestos esperanza alguna. Luchando contra el calor, las dificultades econmicas y como ya mencionamos- contra el tiempo y los activistas que perseguan a todos los que experimentaran con animales, la pareja de investigadores se enfrasc en su tarea que alternara frustraciones con alegras. Tajadas del pncreas atrofiado despus de haber ligado el conducto de Wirsung fueron colocadas en solucin de Ringer, enfriadas, maceradas en mortero, filtradas luego para obtener un extracto pancretico. Un perro Terrier hecho diabtico por pancreatectoma recibi por inyeccin esta solucin y una hora ms tarde su relacin dextrosa / nitrgeno descendi de 0.20 a 0.11; luego le pasaron una solucin azucarada por una sonda nasogstrica lo que permiti que volviera a subir la glicemia. Un perro pancreatectomizado tomado como testigo, hizo hiperglicemia y glicosuria marcadas al hacer el procedimiento de la sonda. Los experimentos continuaron pero no les fue bien con todos los animales. Como ya exista la secretina descubierta por Bayliss y Starling en 1902- lograron dejar exhaustos los acinis glandulares por medio de una inyeccin de esta hormona, y as el extracto pancretico les funcion mejor. Moribundo de acidosis y abcedado en una pata, un perro Collie prcticamente resucit con la inyeccin del preparado, empez a mover la cola y hasta se tir de la mesa sin caerse. La insulina lo haba revivido milagrosamente. Usaron despus pncreas fetal de ternera, que es denso en islotes. Practicaron el experimento de la longevidad con el perro Marjorie, que fue mantenido vivo por varias semanas merced a la inyeccin del preparado. Al regresar McLeod ya la humanidad dispona de insulina aunque imperfecta- pero esta vez ya se convenci el profesor, por lo que dio algunos consejos que resultaron tiles, contrat al qumico J.B. Collip (quien aos ms tarde hiciera extracciones de parathormona y de ACTH) y este prepar un extracto ms puro que ya pudo administrarse a algunos pacientes diabticos. Entre tanto McLeod empez a divulgar el hallazgo por medio de conferencias y artculos, al tiempo que los resultados empezaron a verse en los enfermos como Leonard Thompson primero en recibir insulina-, Elizabeth Hughes, hija del Secretario de Estado de la nacin americana, quien no slo mejor sino que vivi hasta avanzada edad y se cas, pero mantuvo en secreto su enfermedad. El problema estaba como ha ocurrido con todas estas drogas maravillosas, por ejemplo la penicilina- en que las cantidades eran notoriamente 11

insuficientes para el nmero de individuos que haba que tratar. La casa Lilly que tena bastante experiencia reciente con productos glandulares y un equipo de qumicos listos a trabajar en el tema- logr un acuerdo inicial con Toronto, lo que empez a despejar el camino, que no fue fcil, pues las presiones de pacientes y mdicos eran muchas. En la posterior produccin industrial a gran escala, uno de los consejos buenos que dio la gente de Lilly fue la de aadir el preservativo Tricresol que al ponerlo en la solucin a un determinado pH produca un precipitado con mayor concentracin del pptido hipoglicemiante. En los aos que seguiran, sera cada vez ms la industria la responsable de la investigacin y desarrollo de las drogas revolucionarias que cambiaran la historia natural de las enfermedades. Banting y McLeod ganaron el Nbel de Medicina en 1923, inicindose as la era post-insulina. Para aquella poca era de todos conocido el gran conflicto generado entre los investigadores, particularmente de Banting con McLeod y Collip. Banting reparti su parte del premio con Best y McLeod hizo lo propio con Collip. Por otro lado, el gran clnico norteamericano Elliot P. Joslin se dio cuenta que solucionar el problema de la diabetes no era as de simple; claro que antes de Banting, dos de cada tres diabticos con cetoacidosis moran y para evitarlo acudan a las dietas emanciantes de Allen; y que con la insulina, la mortalidad por esta complicacin se redujo a su mnima expresin. Al prolongarse la vida del diabtico, quedaron sobre el tapete las complicaciones crnicas. El estudio de la insulina no termin con las investigaciones de Toronto. En la dcada de los treinta, Abel y luego Scott, lograron cristalizar la hormona y hacer preparaciones puras de la misma. Para esta poca Hagedorn quien se haba asociado al Nbel Krogh- descubri que la adicin de protamina prolongaba la duracin de la accin hormonal. Levine plante la accin insulnica en el mbito de la membrana celular, mientras que Yalow y Berson lograron medir la insulina plasmtica por su mtodo de radioinmunoanlisis y as observaron que los diabticos obesos tipo 2 lejos de tener una deficiencia en la produccin de insulina- tenan niveles excesivos de esta, lo que llev a plantear la hiptesis de que en este de grupo de pacientes lo que existe es una resistencia perifrica a la accin de la hormona, al menos en sus primeras etapas. La primera aplicacin de insulina en Colombia la hizo Jorge E. Cavelier en 1923, recin llegado de Chicago (quien habra trado de esa ciudad algunas dosis de la hormona); viaj a Cartagena en un avin fletado para aplicarle la insulina a Fernando Vlez Danies, quien fuera suegro de su hermano Roberto. Dice Ucrs Cullar que probablemente muri despus pues no consta que se hubiera seguido aplicando insulina... esta observacin no fue publicada. En la biblioteca de la Academia de Medicina encontr un libro que compr en Chicago, ao de 1923, Jorge E. Cavelier. Su ttulo es A Clinical Treatise on Diabetes Mellitusde Marcel Labb (Pars), con traduccin y ampliacin de Charles Cumston (Londres), enviado para publicacin en febrero y editado en ese mismo ao de 1922, al ao siguiente de descubierta la insulina pero en el mismo mes de aparicin del primer artculo de importancia sobre el tema, cuya referencia es: Banting FG, Best CH. The internal secretion of the pancreas. Journal of Laboratory and Clinical Medicine. Febrero 1922.7 (5): 256-271. Estos famosos profesores europeos no mencionan an la insulina ni tampoco los trabajos de Toronto. Pero tendran estos expertos que darle crdito a un trabajo cuyos autores eran un ortopedista y un estudiante de medicina? 12

Obviamente no se la dieron, de lo contrario habran ordenado parar la edicin, y al menos mencionar los nuevos experimentos. La obra que menciono lleva la firma autgrafa de Cavelier y probablemente la utiliz para actualizarse en el tema que debi haber sido de su inters en ese momento. Labb y Cumston hacen mucho nfasis en la manipulacin de las medidas dietticas y en los alcalinos para el manejo de la cetoacidosis; la opoterapia la recomiendan en la diabetes con desnutricin (tipo 1) as: cuando el enfermo es cirrtico, dar hgado, si hay lesiones del pncreas y trastornos digestivos por insuficiencia pancretica externa, suministrar opoterapia pancretica. Hay coherencia en estas recomendaciones, aunque por supuesto el margen de utilidad en estos casos sera muy reducido. En el captulo sobre patologa de pncreas, Labb anota que en sus estudios histolgicos es frecuente que haya pocos islotes, o incluso ninguno, y tambin comnmente observa esclerosis y degeneracin hialina en ellos; pero advierte que debido a que el pncreas es uno de los rganos que ms rpidamente sufre cambios post-mortem, hay que ser muy cautelosos en la interpretacin de los hallazgos patolgicos en cuanto a su relacin con las alteraciones fisiolgicas. No pienso que el libro hubiera sido muy motivante para Cavelier, en su entusiasmo inicial con la insulina. Curiosamente de ese mismo 1922 es una tesis de grado de Francisco Obregn Jarava, mdico de la Universidad Nacional, quien aos despus fue Rector de la Universidad de Cartagena y gran impulsador de su facultad de medicina; public entonces Estudio fisiopatolgico de la diabetes azucarada y su tratamiento, tesis que fue dirigida por Jos Vicente Huertas. Este present dicha tesis al rector de la facultad de ciencias naturales y medicina el 3 de noviembre de 1922. El mencionado autor cartagenero describe diez pacientes a los que trat con cocimientos de polvo de corteza de Copalchi, cuyo nombre cientfico es Crotn niveus, y que en La Heroica gozaba de fama como antidiabtico. De all se haba aislado un alcaloide anlogo a la quinina, pero Manch slo encontr un glucsido amargo incristalizado, que llam copalchina. Sus efectos son principalmente sobre los aparatos urinario y digestivo. Sobre el primero reduce la glicosuria y la poliuria y en esto consiste su virtud curativa. Sobre el segundo, aumenta la secrecin de saliva y disminuye la sed, mejora el apetito.... Los parmetros de mejora adems de los clnicos- fueron la medicin de la poliuria (que se redujo en todos, menos en uno al que se le aplic pituitrinacon resultados favorables), la glucosuria y la cetonuria, con mejora en la totalidad de la serie. Concluye Obregn: El tratamiento diettico sigue siendo el ms efectivo en la diabetes.... En cuanto a medicamentos la opoterapia se funda en una base ms slida y estudiada... el copalchi es digno de atento estudio, porque de su accin antiglicosrica se deduce que es un buen medicamento, y que probablemente obra excitando la secrecin pancretica para la utilizacin de los hidratos de carbono por el organismo, o favoreciendo directamente el metabolismo de dichos hidratos. Finaliza diciendo (algunos meses despus del descubrimiento de la insulina) que la teraputica de la diabetes nada nuevo ha logrado hasta el da. En mi opinin, Obregn est contrario a lo que concluye- en el camino correcto. El copalchi es probablemente un secretagogo de los islotes de Langerhans, como l lo afirma; la opoterapia tiene una idea ms cientfica. En el texto dice que Allen sugiere la teora de la deficiencia del amboceptor pancretico que vendra a ser la misma insulina. En su captulo de farmacoterapia dice adems lo siguiente: De los experimentos hechos con el extracto de pncreas por Banting, Best, Collip, Campbell y Fletcher de Toronto se deduce, segn informe rendido por dichos observadores, que la administracin de tal 13

medicamento produce los siguientes efectos: reduccin marcada del azcar de la sangre hasta sus valores normales; abolicin de la glicosuria; desaparicin en la orina de los cuerpos de acetona; utilizacin de carbohidratos, comprobada por el cuociente respiratorio; y un mejoramiento definido en la condicin general del paciente, manifestado por una sensacin subjetiva de bienestar confesada por los pacientes mismos durante el curso del tratamiento. Obregn cita a Labb en sus referencias, aunque no menciona el ao de la edicin consultada. En cambio (creo que en forma algo revolucionaria para aquellos tiempos), cita unas revistas internacionales: 1) Los nmeros del Journal of the American Medical Association (Chicago) correspondientes a 1921 y 1922 (asumimos que de los primeros meses). 2)La Presse Medicale, 1922. No.25. De alguna de estas dos revistas debi obtener el afortunado prrafo que arriba transcribimos, muy probablemente del JAMA, que tradicionalmente incluye resmenes de los artculos de las revistas ms importantes. El artculo resumido que encontr fue obviamente el que sigue: Banting FG, Best CH, Collip JB, Campbell WR, Fletcher AA. Pancreatic extracts in the treatment of diabetes mellitus, preliminary report. Canadian Medical Association Journal. Marzo 1922. 2:141-146. Sobre este informe, Bliss narra una Petit histoire: En marzo de 1922, Banting empez a ausentarse del laboratorio y a beber todas las noches, primero porque su relacin con Edith Roach su novia- estaba deteriorndose; segundo porque le asista el sentimiento de que despus de haber iniciado los experimentos contra todos los pronsticos, otros estaban quedndose con el trabajo, precisamente cuando se haban logrado los buenos resultados. En el artculo enviado a la revista canadiense, uno de los autores (J.B.Collip) deja translucir el rea gris con los otros investigadores: Como los resultados obtenidos por Banting y Best nos hacen esperar que ms potentes extractos puedan prepararse para administracin a los diabticos, uno de nosotros (JBC), se ha encargado de aislar el principio activo de la glndula. Contina diciendo que gracias a sus esfuerzos, ha logrado un preparado estril y de alta potencia que fue administrado por va subcutnea a pacientes diabticos, gracias a lo cual se puede publicar ese informe preliminar. Los primeros pacientes (particularmente Leonard Thompson), fueron tratados en la consulta de Campbell y Fletcher en el Hospital General de Toronto. Aunque se escogi el Canadian Journal para rpida publicacin, esta era una oscura revista con escasa circulacin fuera del Canad, aunque creo que a Chicago s llegaba. Uno de los amigos de Banting consigui que apareciese un artculo en el Toronto Star, al tiempo con la publicacin acadmica. Aunque el periodista Roy Greenaway entrevist a todos los actores de la investigacin, present el artculo dando a entender que el hallazgo haba sido bsicamente gracias al trabajo de Banting y Best. Pero Collip haba tratado de guardarse el secreto de su extracto, y obtener una patente por su lado. Se dijo alrededor del artculo del Star que a menudo los periodistas hablaban de grandes descubrimientos, que terminaban siendo basura. Tal vez por eso, el descubrimiento de la insulina fue conocido en sus inicios slo por un crculo relativamente cerrado de mdicos, pero no lo suficiente como para que un estudiante cartagenero en las correndillas de graduarse, no hubiese podido mencionar el grandioso hallazgo en trminos bastante claros. 14

Como la insulina no est disponible en Colombia, dice Obregn que de las diversas preparaciones que se pueden utilizar para el tratamiento pancretico, pncreas en estado natural, extracto pancretico, hormona pancretica de Zuelzer... la ms cmoda y la ms oportuna ser la pancreatina.... Volviendo a su captulo sobre farmacoterapia, l habla del opio, de la valeriana, del bromuro de potasio, del bixido de hidrgeno y de la glicerina; cuando se refiere a la opoterapia dice lo siguiente: En consideracin a que el injerto de pncreas ejerce una accin antiglicosrica en la diabetes experimental y que anloga accin tienen las inyecciones de jugo pancretico en las glucosurias de origen adrenalnico, se ha ensayado el tratamiento pancretico en la diabetes azucarada. Este tratamiento, rechazado por unos (Robin) y aceptado por otros, es quizs uno de los ms efectivos que podemos intentar en la afeccin que nos ocupa. Al menos esta es la opinin del joven profesor de la Escuela de Medicina de Bogot, doctor Jos Vicente Huertas, quien por sus notables xitos, sus conocimientos y su profundo sentido de terapeuta, ha llegado a adquirir la especialidad del tratamiento de la diabetes en Bogot. Despus de su grado en la Universidad Nacional en 1921, Cavelier viaj a Chicago donde se especializ en clnica quirrgica y urologa en el Rush Medical College y en el Postgraduate Hospital and Medical School. Para la poca de aparicin de esta tesis de grado, Cavelier estaba todava en la ciudad del Lago Mchigan, en donde seguramente se inform acerca de la insulina; Chicago queda en la regin de los grandes lagos en la que tambin est ubicada Toronto, slo que al extremo oriental. A su regreso a Bogot es posible entonces que en el pequeo entorno mdico capitalino- Huertas y Cavelier hubiesen conversado sobre el tema; pero era el segundo el que dispona de la droga, y el convencimiento que deba tener sobre su efectividad lo llev a medrsele a la primera aplicacin de insulina que se realiz en nuestro pas. Aunque esa no era todava una poca de especialidades, a Huertas lo recuerdo ms como cirujano y a Cavelier como urlogo, pero es obvio que en aquel momento les interesaba a ambos el estudio de la diabetes. Una ancdota sobre las inquietudes teraputicas renovadoras del Profesor Cavelier la narro en el captulo sobre antibiticos de Historia de los Medicamentos, libro de mi autora: Colombia entr ms rpido de lo esperado en la era penicilnica. Al farmacutico Pablo Garca Bernal le propuso alguien que vena de los Estados Unidos que ensayaran un polvo blanco que all vendan penicilina- til en infecciones. Este realiz el preparado, y el estudio clnico fue realizado en diez pacientes blenorrgicos por el Profesor Jorge Cavelier en La Samaritana, nosocomio conocido por el manejo de las enfermedades venreas. Como los resultados fueron muy buenos y era imposible importar la penicilina debido a la guerra- el Hospital continu comprndole a Garca Bernal el preparado local. El fracaso de la organoterapia por va bucal de preparados de insulina hizo que se investigaran diversas sustancias hipoglicemiantes para su administracin oral. Un derivado de la guanidina la sintalina- haba sido estudiado antes de la insulina pero sus efectos txicos haban hecho que se abandonara su estudio. En 1922, los qumicos irlandeses Werner y Bell sintetizaron la dimetilbiguanida. Despus de 1940, Janbon y Loubatires observaron el efecto hipoglicemiante de algunas sulfonamidas, lo que llev ms tarde a la investigacin de la carbutamida que tambin result txica. Finalmente se lanz la tolbutamida, droga emparentada con las sulfas que marc un hito en la 15

teraputica de la diabetes, que requera mltiples dosis. Con el tiempo se fueron desarrollando otros secretagogos del tipo sulfonilurea, y para finales de los aos sesenta existan tambin la acetohexamida, la tolazamida y la clorpropamida. Otra biguanida se introdujo para su uso clnico durante varios aos la fenformina- pero finalmente fue retirada por algunos efectos colaterales peligrosos. El efecto diabetognico de las hormonas contrarreguladoras de la insulina fue observado por Houssay, quien not la mejora del perro diabtico pancreatectomizado al realizar hipofisectomas disminuyndose de esta forma sus requerimientos de insulina; la hipofisectoma estuvo por algunos aos de moda para tratar casos de retinopata proliferativa, pues esta se mejoraba al extraer la pituitaria. Burger y Kramer encontraron una accin glicogenoltica directa sobre el hgado de un preparado impuro de insulina, efecto que en realidad se debi al glucagn. Algn tiempo despus del descubrimiento de Toronto, el uso diario de la insulina en la prctica clnica fue divulgado y racionalizado en Bogot por los doctores Rubn Garca, Francisco Gnecco y Alfonso Uribe Uribe, entre otros. Los primeros endocrinlogos de la capital colombiana fueron Toms Quintero Gmez santandereano con postgrado en Pars- y Francisco Gnecco Mozo samario que trabaj con Gregorio Maran en el Hospital provincial de Madrid. La glndula tiroidea fue ms el campo de expertise de Quintero, y llegaron a apodarlo el doctor tiroides. Gnecco public un trabajo sobre el metabolismo basal, otro sobre cmo trabaja el corazn en Bogot (lo que hizo que muchos lo recuerden ms bien como cardilogo) y el tercero, que nos incumbe y que es narrado por su nieto Diego Chvez Gnecco en su publicacin Un latido de la endocrinologa colombiana. Dice Chvez que en 1936, el doctor Gnecco Mozo public un libro sobre Diabetes en la Prctica, obra que present para su ingreso en la Academia Nacional de Medicina... este texto se constituy en el primer trabajo dirigido a los estudiantes de medicina escrito en Colombia, que revis y explic aspectos esenciales en relacin con la diabetes, y en el que est incluido en un apndice un caso de gangrena por arteritis diabtica atendido por Gnecco. Los esposos Cori estudiaron la absorcin y metabolismo de los azcares, Sanger dilucid la estructura proteica de la hormona y Steiner descubri el precursor proinsulina. El premio Nbel fue otorgado a varios de estos investigadores, entre los que se encuentran Banting, Houssay, Cori, Sanger y Yalow. Los conocimientos adquiridos gracias a la labor de estos investigadores, sirvieron de bagaje para afrontar las nuevas epidemias metablicas del siglo XX, la obesidad, la diabetes, el sndrome X, las hiperlipidemias. La urbanizacin por ejemplo ha hecho que la movilizacin sea ms vehicular, que la falta de tiempo favorezca el sedentarismo, la comida a deshoras, la comida rpida o la que est a la mano, el estrs y los vicios del tabaquismo y el alcohol. Estos cambios en los hbitos han hecho de la enfermedad cardiovascular un grave reto para la sociedad, que tiene que afrontar muchas veces de manera temprana- las muertes y complicaciones relacionadas con estas enfermedades arteriales.

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Por los aos cincuenta empez a ser frecuente que los diabetlogos fueran llamados a atender casos de cetoacidosis diabtica. Es cierto de que se dispona de insulina, y de medios de suministrar lquidos y electrolitos. Sin embargo no existan aun las modernas unidades de cuidado intensivo, y el mdico quedaba amarrado entre 24 y 48 horas al pie del paciente, con la desagradable sorpresa de que a veces, cuando este ya estaba hidratado y su glicemia controlada, falleca por complicaciones cardiacas relacionadas con la hipocalemia. Por otro lado era la poca de las macrodosis de insulina, que favorecan la hipoglicemia y la hipocalemia, mientras que la correccin de la acidosis se tornaba a menudo difcil. Debido a que se aconsejaba suministrar insulina en cantidades iniciales de una 150 unidades o ms, mitad intravenosas y mitad subcutneas, a veces poda suceder que el paciente presentara una marcada hiperglicemia, por ejemplo de 800 mg/dl, pero que su estado cido-bsico no estuviera muy alterado, por lo que al dar las macrodosis se podan producir severas hipoglicemias que arriesgaban la vida del enfermo. Afortunadamente, en la actualidad aunque todava un porcentaje de diabticos desconoce que tiene la enfermedad- la mayora reciben atencin medica, lo que hace que el riesgo de un coma diabtico se aleje, y al menos en las grandes ciudades- es factible atender estas urgencias en unidades de cuidado intensivo, donde la correccin del desequilibrio hidroelectroltico y cido-bsico asociado a microdosis de insulina y atencin a otras complicaciones que hayan desencadenado el proceso, le garantizan un mejor pronstico al diabtico que presenta esta grave complicacin. El endocrinlogo italiano Bruno Bruni (nacido en 1923), ha manejado diabticos por ms de 40 aos, y fund una Asociacin de Diabticos en Turn. Es autor de varios libros y video-cassettes sobre historia de la diabetes, y tiene un museo sobre la enfermedad (anexo a su Asociacin) que lleva el nombre de quien fuera su mujer, la fisioterapeuta danesa Karen Bruni Bcher (muerta trgicamente), y que con el Deutches Diabetes Museum son los nicos museos de Europa que se especializan en diabetes. En su portal se pueden observar los servicios que presta y elementos histricos que posee, al mismo tiempo que se puede consultar en lnea una historia completa de la diabetes escrita en italiano, con numerosas ilustraciones y citas, que contiene toda la informacin repartida en 23 interesantes captulos. Considero este portal altamente recomendable para aquellos interesados en esta enfermedad y en su devenir histrico.

LA ASOCIACIN COLOMBIANA DE DIABETESLa diabetes mellitus es una frecuente enfermedad metablica cuya prevalencia comenz a aumentar por la mayor urbanizacin de la humanidad, por el cambio de hbitos alimenticios consistentes en comidas rpidas, en la ingesta de azcares refinados y por el sedentarismo. La asociacin de estos estilos antihiginicos de vida con obesidad, hipertensin, enfermedad coronaria y la misma diabetes hizo que tanto el estado como organizaciones no gubernamentales se interesaran en dar a conocer esta patologa y prestar ayuda a aquellos que la padecen. 17

Por esto en 1950 se cre la Federacin Internacional de Diabetes (FID), y el 8 de junio de 1954, la Asociacin Colombiana de Diabetes (ACD), bajo la direccin cientfica del doctor Mario Snchez Medina, de quien dice Efraim Otero: La situacin de los diabticos... se le muestra tan crtica y abandonada, que sacude los diapasones ms ntimos de su sensibilidad social; tiene el decidido apoyo de sus padres, al abogado Antonio Jos Snchez Naranjo (asesor jurdico de la ACD toda la vida) e Isabelita Medina de Snchez, quien fund el servicio de damas voluntarias. Su primera sede es un pequeo cuarto en el primer piso del entonces todava en construccin- Hospital Universitario San Ignacio. Por otro lado la FID engloba 164 asociaciones nacionales de 130 pases, las que tienen por misin trabajar en el mejoramiento de la calidad de vida de estos pacientes y la de liderar la lucha mundial contra la diabetes, que con el paso de los aos est alcanzando proporciones epidmicas, y que recibe el apoyo de sus miembros que son personas, asociaciones o empresas. La idea era la de involucrar a la comunidad, a los pacientes, al mismo Estado y al personal de salud en un solo esfuerzo por lograr el control y prevencin de la enfermedad y de sus complicaciones, promoviendo la educacin del diabtico y de los mdicos, insistiendo en los conocimientos dietticos y de ejercicio fsico, prescribiendo el tratamiento adecuado e indicndole al paciente cmo hacer uso de los medios diagnsticos y del autocontrol. La Asociacin es pues de Diabticos, y su unin es la razn de ser de ella; la comunidad participa sobre todo a travs de la Junta Directiva, que siempre ha estado constituida por importantes dirigentes y empresarios, diabticos ellos mismos o con seres queridos que han sufrido la enfermedad. Mario Snchez Medina naci en Bogot el 17 de octubre de 1919. Estudi medicina en la correspondiente facultad de la Universidad Nacional, donde se gradu en 1945 con un trabajo de tesis titulado El sndrome de reaccin leprosa. Se especializ en nutricin y diabetologa con P. Escudero en el Instituto Nacional de Nutricin de Buenos Aires, en ntimo contacto con el Hospital de Clnicas y la Facultad de Medicina; all comienza su larga amistad con Rafael Camerini-Dvalos, Jefe de Diabetes de Cornell (New York Hospital), gran amigo de Colombia; comenz en la capital argentina los estudios en alergia e inmunologa, que luego finalizara en el Instituto Robert Cooke de Nueva York. Este doble inters cientfico lo ha mantenido Snchez Medina toda su vida. Podramos incluso decir que es tanto o mejor conocido internacionalmente por su labor investigativa como inmunlogo, y que la mayora de sus publicaciones cientficas indexadas se refieren al campo de las alergias y de la relacin de estas con los caros. Su hoja de vida crece pues en estas dos reas de la medicina. De 1956 a 1961 fue profesor de Nutricin y Diettica de la Universidad Javeriana, donde su hermana Margarita de Tripp fue decana fundadora de esta escuela. Entre 1954 y 1978 fue docente de medicina interna en la Universidad Nacional, y en la escuela de enfermera de la Cruz Roja entre 1956 y 1958. Fue jefe de alergia e inmunologa en el ISS (1952-1972), en la Caja de Previsin Social de la Universidad Nacional en los mismos aos, y en el Hospital Militar (1966-1979). Fue Presidente de la Sociedad Colombiana de Endocrinologa (1964-65). Posteriormente trabaj durante 17 aos como Director de Investigaciones de los laboratorios Merck,

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Sharp & Dhome. 140 artculos cientficos y varios libros constituyen su legado a la medicina y a la biologa molecular. Jaime Cortzar Garca (En la foto, con Alfredo Jcome Roca y Hernn Mendoza Hoyos) por otro lado, una vez obtenido su ttulo de mdico, viaj a la escuela de graduados en Boston, donde obtuvo su especializacin en Harvard, habiendo trabajado dos aos al lado de Stanbury, sucesor en el Mass General de J.H.Means. Se vincul al Instituto Nacional de Cancerologa donde fund en 1951 la seccin de istopos radiactivos y endocrinologa. Pronto se le asoci Efraim Otero, quien narra en su reciente libro autobiogrfico La Medicina Nuclear todas las vicisitudes de aquella poca, la goma de los istopos radiactivos, los vaivenes polticos y el ingreso de Cortzar a la administracin del Instituto como Director, en reemplazo de Jcome Valderrama. El fuerte all fue siempre el tiroides, pero Cortzar, Jaime Ahumada y Carlos E. Corts Boshell mantuvieron por aos una relacin con la ACD. Ha sido Cortzar el historiador de los primeros aos de la Asociacin, y muchos de sus trabajos fueron publicados en compaa de Snchez Medina.

Por mi compaero de estudios lvaro Mesa conoc a este grupo por primera vez hacia 1960, pues siendo todava estudiantes asistimos a una reunin de la Sociedad de Endocrinologa precisamente en el consultorio de Cortzar y Otero en la calle 52 (arriba de Marly) donde Snchez Medina hizo una presentacin de sus estudios sobre microangiopata diabtica en la retina. De all surgi una primera amistad, y nuestra vinculacin transitoria al Instituto para realizar la tesis de grado sobre anticuerpos a la tiroglobulina en tiroidopatas, que marc nuestro inters inicial en la endocrinologa. Cortzar escribi: La inquietud mdica ante la situacin de los diabticos econmicamente dbiles, constituy la razn para fundar la ACD. Eran necesarias tres condiciones, que estos diabticos (de escasos recursos) quisieran asociarse, que se pudiera contar con un grupo mdico cuyo deseo de servicio fuera ptimo y que se dispusiere de personal no mdico (de apoyo) con igual deseo de servir. En otra oportunidad, Hernn Mendoza Hoyos dijo que la Asociacin es una organizacin desarrollada al margen de la accin estatal y constituye una tpica manifestacin de accin comunal en lucha contra la diabetes. Frente a noxas como esta, agrupable bajo denominaciones tan diversas como hereditaria, metablica y nutricional, la medicina debe manifestarse plenamente como actividad social, para poder actuar sobre los diversos aspectos del comportamiento del enfermo y con miras a desplazar la enfermedad en virtud de la modificacin del medio. Mendoza Hoyos fue uno de los pioneros en el estudio de las hormonas, y dict el mejor curso por lo didctico-que yo recuerde en mi segundo ao de medicina, sobre Fisiologa Endocrina. Por aos enseara yo despus a travs del mismo curso en la Javeriana, y escribira dos ediciones de mi texto sobre el tema, publicado por la Editorial El Ateneo de la Argentina. 19

En los Estatutos de la ACD se consign el inters de contribuir al mejor conocimiento de la diabetes en el pas, prestar a los diabticos que lo necesiten una eficaz ayuda para el logro del tratamiento adecuado, suministrar consultorios atendidos por especialistas al alcance de gente de escasos recursos, conseguir un precio razonable para la adquisicin de la insulina y de los frmacos hipoglicemiantes, colaborar en campaas con las autoridades de salud pblica, ser vnculo de unin y mejor conocimiento recproco entre todos los diabticos colombianos, y crear un cuerpo de cientficos dedicados a la investigacin dentro de la misma ACD. Desde un comienzo se pens en incluir una estructura administrativa, otra de atencin mdica propiamente dicha y la de servicios sociales y damas voluntarias. Estos objetivos se han cumplido prcticamente en todos los puntos. Obviamente que el cambio de sistema impidi que la ACD, que ya haba logrado adquirir cuatro edificios, en dos de los cuales funcionaban camas hospitalarias y servicio de urgencias, lograra mantener esta atencin integral que inclua no slo la atencin ambulatoria sino la de hospitalizacin. Esta parte dej de funcionar despus de varios aos pues result financieramente inviable. Las cifras de prevalencia en aquellas pocas fueron as; en 1956 murieron 425 habitantes del pas por esta enfermedad, segn lo indicaban los certificados de defuncin. Esto era un 3.3%, porcentaje que subi en 1965 a 3.7%, seguramente por una mejor calidad de estos informes. Ese mismo ao se encontr que la prevalencia de diabetes en la ciudad de Fusagasuga, a la sazn con 10.000 habitantes, fue de 2.4%, mientras que en Oxford fue de 1.7%. Para entonces Snchez Medina intent hacer una estadstica sobre la atencin de la enfermedad en los consultorios particulares, y de los 500 formularios que envi, logro 76 respuestas, sobre diabticos tipo 2. Eran unos 200 pacientes, 18% sin complicaciones especficas. De las complicaciones, 72% eran oculares, 44% cardiovasculares, renales 32%, neurolgicas 21% y otras, 7%. Las dietas estuvieron entre 1000 y 2200 caloras diarias, ordenadas todas de manera cualitativa. La dieta fue la nica medida teraputica en el 23% de los casos, en 38% se aadieron hipoglicemiantes orales del tipo tolbutamida o clorpropamida, y en 39% se instituy insulinoterapia. En 1960 se atendieron 412 pacientes diabticos en el Hospital San Juan de Dios, 83 en el San Jos, 330 en el ISS y 373 en el Cancerolgico, todas instituciones de Bogot. En cuanto a la ACD, esta atendi en los primeros diez aos de funcionamiento, 2495 diabticos que se haban afiliado en Bogot. Snchez Medina estudi en estos pacientes (adems de 505 de consultorios particulares) la incidencia de diabetes en nios y encontr una incidencia de 1.4% o 43 nios (entre 3000 diabticos). Los pesos y tallas al nacer fueron similares a los de los bebs normales, la mayora eran de sexo femenino (31 nias), la edad de aparicin de la enfermedad fue en grupos de nmeros similares (7 eran menores de un ao, 8 entre 1 y 3 aos, 8 entre 3 y 6 aos, 12 entre 5 y 10 aos y 8 entre 10 y 15 aos). El diagnstico correcto se logr, en la mayora de los casos, antes de los dos meses de la aparicin de los sntomas; estos fueron los clsicos de poliuria, polidipsia, prdida de peso, vmito, fatiga, acidosis y coma (complicacin por la que murieron 3 nios), dolor abdominal, polifagia, irritabilidad, nicturia y enuresis.

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La ACD se empe desde un comienzo en dar educacin al paciente diabtico, programa que estuvo bajo la direccin de doa Mercedes Triana de Torrado. La educacin del diabtico no slo ha consistido en dar informacin (lo cual es importante) sino en capacitar, transformar e incentivar al diabtico para que logre volver motivacin la informacin suministrada, de esta manera buscando su mejor control y prevencin de las complicaciones. La educacin del diabtico es fundamental, ya que el mdico con su tiempo limitado- se entrega a su tarea de diagnosticar, prescribir, aconsejar, pero el paciente tiene que aplicar, y esto slo se logra con una intensa motivacin. Si las frustraciones, el estrs, el desempleo y los vicios llevan al enfermo a fumar y beber ms, ser agresivo y comer ms, este va derecho a una vida ms corta y de peor calidad. Por supuesto que previendo esto, la ACD siempre ha tenido especialistas que atiendan estas complicaciones, como oftalmlogos, cardilogos, podlogos, vasculares perifricos y ortopedistas, nefrlogos, psiclogos. Se presta especial atencin al cuidado de los pies y al tratamiento de los otros factores de riesgo coronario, como la hipertensin, la hiperlipidemia, el sedentarismo, el tabaquismo y la obesidad. El estudio rutinario del ojo y la deteccin precoz de micro albuminuria. Como los grandes estudios del tipo del UKPDS (Programa de Vigilancia de la Diabetes en el Reino Unido) y el DCCT (Estudio del Control de las Complicaciones de la Diabetes) han demostrado que si la persona logra mantener unas metas adecuadas por muchos aos (control de la glicemia, hemoglobinas glicosiladas normales), se puede lograr una reduccin hasta de un 75% en las graves complicaciones renales y retinianas. As pues que es necesario que el diabtico adquiera slidos conceptos sobre los mecanismos que producen la hiperglicemia, por qu se llega a las complicaciones y cmo lograr prevencin y control en diabetes. No basta con decir: algn da como todosmoriremos! Hay que pensar en la invalidez y los dolores que causa la neuropata, el costo y el problema de la dilisis y posible trasplante, la ceguera, la amputacin, la impotencia, el infarto, la trombosis cerebral, las infecciones. Esto asociado con muchas de las enfermedades crnicas y degenerativas cuya incidencia aumenta con la edad. Se debe procurar que el paciente cambie una posible actitud negativa ante la enfermedad, se adhiera al tratamiento y se busque una mejor relacin costo-efectividad. La diabetes es una enfermedad muy costosa, por lo crnica, por la polifarmacia, por la necesidad de usar mtodos tecnolgicos de alto precio, por la incapacidad para trabajar. La educacin tambin incluye el buen cuidado de los pies, la forma de seguir una dieta, de hacer el ejercicio, de aplicarse la insulina, de la aceptacin de la enfermedad (particularmente en los nios), de los veraneos en los campos para quienes tienen la diabetes juvenil. La ACD se preocup desde un comienzo en la educacin del profesional de la salud. as en sus primeros diez aos organiz los siguientes cursos: Jornadas Diabetolgicas del Atlntico, Barranquilla, Mayo de 1961; Primer Seminario Grancolombiano de Diabetes, Bogot, Mayo de 1962; Curso de Educacin Continuada, Bucaramanga, Mayo de 1965.

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Posteriormente, y merced a su vinculacin estrecha, con la Asociacin (Sociedad) Colombiana de Endocrinologa primero, y con la Asociacin Colombiana de Medicina Interna despus, particip en todos sus congresos cientficos donde se presentaron sus aportes investigativos y sus profesionales participaron como conferencista y docentes. En la reunin anual de los endocrinlogos en Santa Marta, Snchez Medina fue elegido su presidente, espaldarazo que llev a una muy fructfera relacin prctica y cientfica entre la Sociedad y la ACD. Fue especialmente importante la participacin en la reunin de Popayn en 1966 y en el Primer Congreso Bolivariano de Endocrinologa en Guayaquil, ao de 1967. La aparicin paulatina de otros centros de atencin al diabtico y servicios especializados universitarios de endocrinologa, fue haciendo ms universal esta actividad, pero de todas maneras para bien del diabtico y del profesional de la salud. La ACD (y la Federacin Diabetolgica Colombiana) son los miembros afiliados por nuestro pas a la IDF (International Diabetes Federation); mdicos e instituciones que trabajan en esta patologa mantienen estrecha actividad especialmente con la ADA (American Diabetes Association) y la ALAD (Asociacin Latinoamericana de Diabetes), pero tambin con la Asociacin de Diabticos del Uruguay y la Sociedad Espaola de Diabetes. La ACD ha tenido boletines y revistas, tambin un portal (www.encolombia.com ) y una revista online llamada Diabetes al da, de la cual han aparecido dos nmeros. El cuerpo de damas voluntarias ha sido desde siempre factor fundamental en el desarrollo del lema Ciencia y Servicio. Fundado en 1954 por distinguidas damas como Isabelita Medina de Snchez, madre del director cientfico (y el programa nutricional por la esposa del doctor Hernando Groot), se encarga de la recepcin durante los das de consulta (lunes a sbado), auxiliares en la atencin mdica de diabetes, podologa, oftalmologa y cardiologa, Taller Educativo (donde ensean los mtodos generales de higiene del paciente diabtico, prctica de curaciones, educacin en la aplicacin de la insulina y en la dieta alimentaria), colaboran en la organizacin de programas de recreacin de los nios y en la conformacin de su Coro Musical; se encargan tambin de hacer la recoleccin para la donacin semanal de mercados para la alimentacin de diabticos de bajos recursos y de conseguir los dineros para proveer la insulina y otros frmacos a los nios diabticos de estratos bajos, a travs del Plan Padrinos. Como en el caso de los miembros de la Junta, algunas de las voluntarias tienen seres queridos con diabetes o sufren ellas mismas la enfermedad; tal es el caso de ngela Jaramillo de Jaramillo, una de las voluntarias ms activas. Sin embargo sera imposible nombrar a tantas y tan distinguidas damas que all colaboran, con una mstica, eficiencia y amor hacia los pacientes y la institucin. Una seccin muy tradicional de la ACD ha sido su laboratorio clnico. All se practican las pruebas rutinarias, y en particular las hemoglobinas glicosiladas y las determinaciones de micro albuminuria. Pruebas especiales se remiten a laboratorios de referencia, pero se presta el servicio de la toma de muestras y entrega de resultados. Particularmente ocupados se encuentran los servicios de oftalmologa, donde se practican adems estudios de retino-angiofluorescenografa, fotografas retinianas, etc. La atencin 22

del pie diabtico comprende educacin, corte y cuidado de las uas, infecciones, problemas vasculares e infecciosos, debridaciones, curaciones y remisiones a cirugas especiales cuando la gravedad del asunto as lo amerite. Desde un comienzo la ACD se preocup por tener seccionales. Entre ellas estuvieron las de Barranquilla, Bucaramanga, Cali, Neiva y Santa Marta. Estas seccionales se han venido convirtiendo en grupos locales independientes, como el de Amanecer en Cali, bajo la direccin de la endocrinloga Matilde Misrachi de Bernal. La seccional de Barranquilla perdi impulso a raz de la muerte violenta de su orientador, el internista Carlos Valderrama Rico, quien falleci ante la agresin de un colega anestesilogo, en la institucin mdica donde ambos laboraban. En Bucaramanga, el lder por muchos aos fue el doctor Gustavo Manrique. Entre 1958 y 1965, diversos mdicos graduandos elaboraron sus trabajos de tesis en la ACD. Hubo investigaciones en la relacin entre diabetes y cncer (R.Garrido), estudios sobre las manifestaciones orales (P. Gamboa, Rodrguez) e histopatolgicos de la enca (J. Medina, M. Ospitia), laboratorio en nutricin y diabetes (R. Saravia), diabetes infantil (J. Callamand), aplicacin de sulfonilureas por va endovenosa (R.Almnzar y tambin, C.H. Nieto y J. Gonzlez), cuerpos cetnicos en orina (L. Ros) y la prueba de la tolerancia a la glucosa en cretinos (A. Contreras, E. Daz) entre otros. Las correspondientes referencias de estas tesis y las de los estudios clnicos con medicamentos, elaborados en la ACD, se encuentran al final de este libro. Hemos de destacar aqu sin embargo, algunas de las investigaciones que en opinin del autor han sido de mayor relevancia. Otras tesis de grado preparadas para esa misma poca, aunque en otras instituciones fueron la del estudio comparativo para azcares en la orina (M.Kauffmann), Glucosurias postgastrectoma (J.Ospina) y observaciones clnicas sobre el coma diabtico (P.J.Sarmiento Acosta). En la Tercera Reunin Anual de la Sociedad Colombiana de Endocrinologa, realizada en Popayn en 1966, la ACD present resultados multidisciplinarios obtenidos en el anlisis de 2484 historias clnicas, y particularmente de un grupo de 100 pacientes que fueron muy bien controlados. Bahamn Amat por ejemplo inform sobre la evolucin de las lesiones oculares, y encontr que aunque estas generalmente son fatalmente progresivas, esto depende de la duracin y control de la enfermedad, ms que de la edad a la que esta se inici; encontr que los cambios anxicos comenzaban por un aumento en la permeabilidad capilar, formacin de mltiples micro aneurismas y cambios degenerativos locales, pero que nunca son exudativos. Lo interesante es que se encontr que en los nios, embarazadas y adultos se obtena mejora con el buen control, aunque con algunas diferencias. Por ejemplo, en aquellos que por herencia, sobrepeso u otros factores de riesgo ya se observaban algunos cambios oculares, algunas medidas higinicas como la dieta y el ejercicio lograban la total regresin. En los nios y jvenes, la compensacin produca reabsorcin y desaparicin de los cambios tempranos, y en las embarazadas, regresin de edema en polo posterior y de micro aneurismas entre otras cosas. El problema en los adultos era que no slo la diabetes sino la hipertensin, la hiperlipidemia y otros factores que incidan en la arteriosclerosis hacan ms lenta en incompleta esta regresin. La evolucin de la retinopata hacia la aparicin de secuelas llevaba a dao visual bilateral, retinitis proliferativa, invasin del vtreo y desprendimiento de retina. 23

Guillermo Ramrez analiz el manejo que se le dio a los coronarios diabticos, que mejoraron de sus sntomas y en general su pronstico con el tratamiento adecuado. Callamand atendi 27 nios diabticos cuyas complicaciones y desarrollo pondo-estatural siguieron un curso normal merced al buen control de la enfermedad. Soler present datos sobre la prediabetes, Lpez Escobar el manejo que se dio a la planificacin familiar, Ahumada a la coexistencia de hipertiroidismo y diabetes, dos enfermedades comunes que se observaron en cuatro pacientes de la ACD, un 0.17%. Osorio Matamoros present su experiencia con el diagnstico precoz del cncer ginecolgico, Gustavo Manrique anot los sntomas y signos de 125 diabticos controlados en Bucaramanga y Valderrama Rico present informacin del estudio que hicieron de la prueba de prednisona y la aparicin de glicosuria en seis de quince pacientes con predisposicin a la diabetes. Por ltimo Cortzar, Gaitn y Snchez-Medina presentaron datos sobre la asociacin de hiperglicemia y cncer, tema que siempre fue del inters de los endocrinlogos que han laborado en el Instituto Nacional de Cancerologa. Este primer informe muestra 78 casos del Instituto y 14 de la Asociacin; el tipo de cncer observado en su casustica est directamente relacionado con la incidencia del cncer mismo, es decir, que se ve diabetes en cncer de cuello uterino, mama y piel de manera ms frecuente que con otros tumores como pncreas, pulmn, hematolgico, tiroides, aparato digestivo y urinario. Se informan cuatro casos de la asociacin adenocarcinoma endometrial-diabetes, donde la relacin de las dos enfermedades es ms clara. En la Reunin de los Endocrinlogos en 1967, Snchez Medina y Cortzar informan un caso de alergia a la insulina bovina en una diabtica de 40 aos, y describen la tcnica in Vitro utilizada para transformar linfocitos en linfoblastos, como mtodo diagnstico de alergia a drogas y en este caso particular, a la insulina. Por esta misma poca, estos dos autores realizan un par de estudios clnicos con drogas, que publicaron en la Revista de Endocrinologa. El primero se relaciona con una sulfonilurea de la casa Squibb, la Glihexamida, que es ensayada en 53 diabticos y es suspendida en dos de ellos debido a efectos colaterales consistentes en un rash y en intolerancia digestiva. En los dems pacientes se obtiene control satisfactorio de la glicemia en 39 de ellos, es decir, hay buenos resultados en 3 de cada 4 pacientes. Posteriormente se ensay de manera dobleciega la fenfluramina, suministrada por la casa AH. Robins, habiendo recibido placebo 20 sujetos y fenfluramina, 28. Hubo una notoria reduccin del apetito en el grupo medicado, asociado a prdida significativa de peso. La droga fue bien tolerada, y slo 3 de ese grupo de pacientes presentaron cambio desfavorable de la glicemia en ayunas, mientras que 8 de los 20 que recibieron el placebo presentaron elevacin de esta glicemia. Snchez y Cortzar acostumbraban trabajar hasta alta horas de la nochecuando preparaban sus informes cientficos-en la sede de la ACD; por aquellos tiempos, el club capitalino de ftbol Santa Fe cuya casa queda enfrente, mantena un emblemtico len cuyos rugidos fueron un frecuente inconveniente para los vecinos. Alguna noche Cortzar dijo refirindose a Snchez Medina- que si all tienen un len, aqu tenemos un tigre. La ACD se interes para finales de los aos sesenta en averiguar el estado de la glicemia en los parientes de pacientes diabticos en el pas. Una investigacin de morbilidad del Ministerio de Salud haba mostrado los resultados en 500 de 20.000 pobladores mayores de 20 aos, quienes recibieron 50 g de glucosa y se les determin glicemia una hora despus. Al comparar las glicemias mayores de 190 mg/dl se encontr que el nmero en 24

Colombia fue notoriamente menor al porcentaje en la poblacin norteamericana. Los investigadores Snchez Medina y Cortzar estudiaron 10.293 parientes de diabticos (59% mujeres), provenientes de 1039 familias residentes en Bogot pero representativas de todas las regiones del pas. Se midi glicemia por la tcnica de Somogyi en ayunas, a la media hora y a la hora, despus de haber administrado 100 g de glucosa, y se midi glicosuria en forma sistemtica. La prevalencia de diabetes fue de 6.82%, algo ms en mujeres, con una correlacin positiva entre edad y diabetes, pero no entre cercana de parentesco y diabetes. Posteriormente, en 1973 Snchez Medina y Orjuela publican sus resultados con la prueba de angiofluorescena en lesin retiniana no proliferativa en 108 pacientes, la mayora mujeres, que incluy adems otros estudios oculares como la retinoscopia, biomicroscopa, queratometra y retinografa a color. La fluoresceinografa mostr alteraciones del tipo de micro aneurismas, dilatacin venosa y obliteracin capilar. La ACD continu estudiando a este grupo de pacientes (82 mujeres y 26 hombres, que incluan 10 controles), a los que se le realiz estudio oftalmolgico completo y biopsia de pies, para analizar la microangiopata diabtica. Diez ms tuvieron biopsias renales, vaginales y de nervio perifrico para estudios ultra estructurales, y a 8 se les hicieron biopsias rectales. Los resultados fueron publicados para 1977 en la Monografa sobre Diabetes de la Sociedad Colombiana de Endocrinologa e incluy 31 microfotografas. Un engrosamiento variable en arteriolas de piel se observ en 55% de los pacientes mientras que un infiltrado mononuclear peri vascular estuvo presente en 42%. 30% de las biopsias vaginales mostraron engrosamiento vascular. Las biopsias renales mostraron alteraciones en grado variable, consistentes en engrosamiento arteriolar, infiltracin linfocitaria intersticial, glomerulosclerosis nodular difusa y mixta, engrosamiento de membranas basales de cpsula de Bowmann y de tbulos, con infiltraciones glucognicas y/o de lpidos en el epitelio tubular. La ultra estructura mostr aumento de la membrana basal capilar, zonas de rarefaccin fibrilar, amputacin de los podocitos de las clulas epiteliales y acumulacin de gotas de grasa en las clulas del mesangio. En cuanto a las biopsias de nervio se encuentran cambios de neuropata diabtica mas no de vasa nervorum, los que slo se encuentran en los estudios post-mortem, debido a que el componente metablico es ms importante en esta complicacin que el vascular propiamente dicho. En este importante estudio participaron diabetlogos como Snchez Medina, Soler, Torres, Iregui y Ramrez Zrate, patlogos como Ospina y Dorado, el cardilogo Guillermo Ramrez y el gineclogo Hernando Osorio. Snchez, el mono Osorio (aunque le conoc de pelo blanco) y Doradito (como cariosamente se le llama a este estupendo patlogo), fueron mis profesores de pre-grado en la Javeriana. En la dcada de los ochenta hubo un nuevo rumbo en la consulta y en las actividades educativas de la Asociacin. Hasta esa poca, los pacientes venan siendo atendidos generalmente por voluntarios, mdicos generales o especialistas no diabetlogos, quienes con esfuerzo y lealtad se encargaron de atender estos enfermos de estratos bajos, al tiempo que participaron en los proyectos investigativos de la institucin. Para ese tiempo dichos colegas decidieron retirarse, dando paso a una nueva generacin de endocrinlogos quienes junto con Snchez Medina- se han preocupado de que la ACD marque las pautas de manejo y educacin del diabtico en Colombia. A Pablo Aschner se le sumaron William Kattah e Ivn Daro Escobar entre otros, al igual que Ettica de Rosembaum en la 25

parte de la educacin del paciente, cuya labor aunque transitoria- fue de suma importancia en esta nueva etapa. Posteriormente se vinculara la psicloga Gloria Rey de Mndez, quien dedic una vida de trabajo a lograr resultados en este campo educativo, que fue truncado por su temprana desaparicin. Recuerdo que en mi ltima poca de la Javeriana se firm un convenio con la Asociacin, lo que se vio favorecido por la doble vinculacin de Pablo Aschner; as se fortaleci la vocacin docente de la ACD, convirtindola en un centro de enseanza universitaria. Los Fellows de endocrinologa, residentes, estudiantes y algunos especialistas del Hospital San Ignacio prestan sus servicios asistenciales y participan en actividades docentes en esta institucin para enfermos diabticos.

Hablando de endocrinlogos, la antigua Sociedad (ahora Asociacin) tuvo durante aos como sede de sus reuniones la vieja casa de la ACD. All se presentaron trabajos, se recibieron nuevos miembros, se eligieron juntas, se cocinaron los nmeros de la Revista, se organizaron reuniones anuales, pasaron importantes conferencistas extranjeros y se hicieron ocasionales reuniones sociales. Recuerdo un hermoso rbol de Diosme, plantado en uno de los patios y que pareca como un pino cubierto de nieve, por sus flores blancas; este arbolito debi ceder su lugar a la necesaria remodelacin y ampliacin de las instalaciones, que convirti al pequeo patio en una sala de espera cubierta de una marquesina. All en la ACD hemos hecho consulta muchos endocrinos, yo la hice por unos meses en el ao 68, cuando el volumen de pacientes que haba que ver era impresionante. Finalmente la ACD dej de ser sede la Sociedad, pues se puso de moda de que haba que hacer las reuniones nocturnas en sitios ms cercanos adonde vivan los mdicos, es decir, ms hacia el norte. Pero la ACD permanece en nuestra memoria como el recuerdo de una poca importante en la medicina colombiana. Una preocupacin que la ACD ha tenido desde siempre es el manejo del pie diabtico. El equipo interdisciplinario est dirigido por el diabetlogo Jorge Guerrero, de las mismas entraas de la Asociacin ya que all hizo su entrenamiento formal, y fue el encargado de dirigir las urgencias en la poca en que hubo seccin hospitalaria; despus de hacer entrenamiento adicional en Buenos Aires, l se ha interesado en este aspecto tan importante en los enfermos, y en este esfuerzo cuenta con la colaboracin de podlogos, cirujanos vasculares y enfermeras con gran experiencia. Puede uno ver como se salvan muchos de estos pies que parecen perdidos que tienen una alteracin neuroptica de base.

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La neuropata aparece ms pronto que tarde con el tiempo y el mal control, que daa los nervios por el acmulo de azcares que lo edematizan y destruyen, con el dao adicional de los microvasos que lo nutren. Despus viene la prdida de los reflejos, de la sensibilidad y de la vitalidad de la piel, con el subsiguiente trauma, infeccin, ulceracin, dolor quemante, signos trficos en piel y uas, y si adems hay isquemia arterial, la aparicin de la temida gangrena. El pie hipxico se infecta con anaerobios difciles de erradicar- con hongos, se produce la claudicacin intermitente (agravada por el tabaquismo), el pie cado y finalmente la temida amputacin, ciruga que se trata de evitar por todos los medios con la atencin del podlogo, que educa sobre el cuidado de los pies, el corte de las uas y el tipo de calzado que debe usarse. Guerrero trabaja tambin en la educacin del paciente a travs de revista Diabetes al Instante (y del portal de Internet que lleva el mismo nombre); con la colaboracin de Lzaro Jimnez y de un grupo de nutricionistas, la revista es agradable de leer y est muy bien diagramada, a todo color, con artculos variados y de gran utilidad para el enfermo. La ACD adquiri posteriormente una sede en el barrio Polo Club, al norte de Bogot, donde se prestan servicios de apoyo al diabtico, tanto en la parte educativa como logstica, pues all se pueden adquirir medicamentos, elementos diagnsticos e informativos; por decisin propia, la ACD ha centralizado sin embargo todos los servicios asistenciales en la sede del barrio La Magdalena. Actualmente el numero de afiliados es de 38.000, la mayora diabticos tipo 2, aunque en 2002 se han visto unos 70 nios con diabetes tipo 1.

SERVICIOS DE ENDOCRINOLOGA EN HOSPITALES UNIVERSITARIOS COLOMBIANOSCon el auge de las especialidades que se dio en la posguerra, se empezaron a formar endocrinlogos en el pas y en el exterior. El servicio ms antiguo fue el que fund Antonio Ucrs Cuellar en el Hospital San Jos de Bogot, y posteriormente vinieron los del Hospital San Juan de Dios-Universidad Nacional, Instituto Nacional de Cancerologa, Hospital Militar Central, Hospital San Ignacio de la Universidad Javeriana, Hospital Universitario del Valle, Universidad de Antioquia, Instituto de Seguros Sociales, Hospital de la Samaritana y otros que siguieron despus. La mayora de estas secciones se interesaron en investigar en temas distintos a la diabetes, aunque todos atendan esta clase de pacientes y algunos incluso tuvieron consultas especiales. Se podra decir que los diversos endocrinlogos que trabajaban en el pas alguna vez escribieron sobre la enfermedad as fueran revisiones- o dieron conferencias sobre el tema. Los foros naturales fueron las reuniones anuales de la Sociedad de Endocrinologa, los Congresos Bolivarianos (de los cuales el V y el IX se realizaron en Bogot y en Barranquilla respectivamente), en los Panamericanos de Endocrinologa y en los diferentes congresos de medicina interna.

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Aunque el fuerte de la investigacin en San Jos fue usualmente el tiroides pues Ucrs Cullar fue pionero en estudios de bocio endmico- varios de sus asociados se interesaron en diabetes mellitus; Jaime Callamand (del Hospital Infantil y Universidad del Rosario) fue el primero en estudiar la diabetes infanto-juvenil o tipo I, William Kattah e Ivn Daro Escobar han estado afiliados a la ACD, han publicado trabajos sobre la enfermedad y el primero dirige un servicio de diabetes en la Fundacin Santa Fe de Bogot; all se realizaron trabajos como la Neuropata Autonmica en el Paciente Diabtico por Ana Mercedes Laverde, Adalberto Quintero y William Kattah, que ganaron premios como el de Synthesis en el congreso de medicina interna y el mejor Pster en un congreso de la Asociacin de Endocrinologa. Uno de sus egresados Harold Garca- cre un centro de control de diabticos en Ccuta. Gustavo Snchez, lvaro Duque y Antonio Ucrs realizaron un original estudio radiolgico de la microangiopata diabtica en el pabelln de la oreja en 91 pacientes, de los cuales fueron excluidos por diversas causas 22, 26 sirvieron de controles, 8 tenan vasculopatas varias y finalmente 35 correspondan a pacientes diabticos en diferentes estados evolutivos. Las observaciones arteriogrficas (por inyeccin de medio de contraste carotdeo) en estos ltimos mostraron 4 casos con un patrn normal, 10 con disminucin del calibre arteriolar, 8 con aneurismas o formaciones que los simulaban, 7 con oclusiones completas de los vasos y 6 con comunicaciones arteriovenosas francas. El Instituto Nacional de Cancerologa trabaj bsicamente en tiroides, pero escribieron algunos artculos sobre hiperglicemia y cncer; Cortzar, Gaitn Yanguas y Snchez Medina encontraron en 1967 que la coexistencia de diabetes y cncer en el Instituto y en la Asociacin sera de un 0.17%. En 1986, Mendivelson y Mesa publicaron una actualizacin sobre conceptos bioqumicos de hiperglicemia y cncer; mencionan ellos que aunque la prevalencia de diabetes en pacientes cancerosos debiera ser de un 5% (similar a la de la poblacin general), Glicksman encontr 37% de curvas diabticas en enfermos con todo tipo de cncer; Wisenfeld, 62% de curvas diabticas en 31 cancerosos, Benjamn, 56% de curvas diabticas en pacientes con cncer de endometrio. Factores como la desnutricin, el ayuno, la inactividad, el estrs, o resistencias endgenas o exgenas a la insulina podran intervenir en una mayor prevalencia de las dos enfermedades asociadas; de todas maneras, el tratamiento de la neoplasia en un diabtico, requiere el cuidado especial de la diabetes y de sus complicaciones. En un anlisis indito de 3.800 historias de esta consulta a lo largo de 40 aos, todos pacientes con neoplasias, 1674 o 44.8% de los casos, tenan diabetes asociada. 45% tena carcinoma de cuello uterino, 28% de mama, 8% de endometrio, 5% tiroides, 4% (tanto en escamo como baso celular de piel), 3% melanoma y 3% ovario. En la literatura mdica hay una asociacin muy fuerte entre el carcinoma endometrial y diabetes, lo que se vio en los 51 casos de este tipo de cncer en estado prequirrgico observados en el Instituto durante la dcada de los ochenta, publicados por Pardo, Acosta y Garca. Describen ellos las caractersticas demogrficas, clnicas, histolgicas, estado de invasin y sobrevida, pero lo particularmente interesante es que el 56% de estas pacientes presentaron antecedentes personales de diabetes mellitus y obesidad, as como de hipertensin y uso de estrgenos. Helena Guerrero describi en 1968 las caractersticas de 34 casos de acromegalia vistos en el Instituto en un lapso de 17 aos, encontrndose 18 pacientes con intolerancia la glucosa y 11 con curva normal, de los 29 a quienes se les practic. Esta hiperglicemia se 28

normaliz con el tratamiento de la acromegalia en 12 casos, persisti con alguna anormalidad en 3 (a quienes se manej con slo dieta) y en los otros no se hizo un seguimiento, lo que sugiere que el componente hereditario de diabetes no era importante, y bsicamente estaba actuando el efecto antagonista insulnico de la somatotropina. El servicio ms activo en investigacin en diabetes ha sido sin lugar a dudas el del Hospital San Juan de Dios, dirigido por Bernardo Reyes Leal. Este destacado endocrinlogo trabaj con Jerome W. Conn, quien describi el hiperaldosteronismo primario y con Stephen Fajans, importante diabetlogo. En 1966 Reyes public una revisin sobre el tema de la diabetes, y all esboza lo que sera su campo de investigacin: las determinaciones de insulinemia, la intolerancia hidrocarbonada y el escape heptico de la glucosa, y la relacin de la hipopotasemia con la hiperglicemia. En la reunin de Popayn en 1966 llev tres trabajos, el primero de los cuales estuvo relacionado con la incidencia de los factores psicolgicos y sociales en la compensacin del diabtico atendido en su hospital, el que realiz con el espaol Christian De Nogales. Practicaron ellos la curva de tolerancia a la glucosa de 3 horas en 15 pacientes considerados diabticos normotensos y 15 hipertensos. Aunque en algunos de los pacientes la curva podra ser no diagnstica o compatible con intolerancia a la glucosa, consideran que todos tienen algn grado de escape heptico de la glucosa; en los hipertensos exi