MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dirección General de Servicios de SaludUnidad de Epidemiología

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS

LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADOPara implementar el sistema de información con el SOFTWARE de tuberculosis, el libro de registro de pacientes tiene 2 copias químicas, para fines de procesamiento en la base de datos de sistema computarizado:

La forma de envió de las copias químicas se realiza en 2 fases:Notificación = Adjuntar al formulario de notificación de la columna 1 al 19.Seguimiento y resultado del tratamiento = Adjuntar en el formulario de cohorte de la columna 20 al 47.

Al ser las gerencias de red de salud las que cumplen con el procesamiento de la información en el sistema computarizado:La primera copia química color amarillo será para la Red de Salud.La segunda copia química color celeste será para el Municipio.

En este libro deberá registrarse a todos los pacientes de tuberculosis diagnosticados en el área (población) de influencia del Establecimiento de Salud inicie o no el tratamiento.

DATOS GENERALES:

Sedes: Anotar el nombre del Servicio Departamental de Salud correspondiente.Red de Salud: Anotar el nombre de la Red de Salud que corresponde.Municipio: Anotar el nombre del Municipio que corresponde.Establecimiento de Salud: Anotar el nombre del Establecimiento de Salud que corresponde.Director del Establecimiento: Escribir el nombre y apellidos.Año: Anotar la gestión correspondiente.

En la columna 1: Anotar el N° de orden que comienza el primer día hábil del año y termina el 31 de diciembre. (Deacuerdo a la cantidad de pacientes se debe cerrar el registro cada mes y luego pasar a la siguiente hoja)En la columna 2: Anotar la fecha de registro, en formato de día y mes.En la columna 3: En la parte superior anotar el N° de la Historia Clínica y en la parte inferior anotar la inicial delnombre, apellidos paterno, materno, fecha, mes y año de nacimiento. (El registro de esta columna será con fines decodificar al paciente en el SOFTWARE).En la columna 4: Anotar el nombre y apellido en la parte superior y el número de cédula de identidad o el RegistroÚnico Nacional (RUN) en la parte inferior.En la columna 5: Anotar la edad en años cumplidos en la columna que corresponde y el sexo.En la columna 6: Anotar la dirección donde vive el paciente.En la columna 7: Anotar la fecha de inicio de tratamiento.

DIAGNOSTICO:

En la columna 8: Anotar el resultado representativo según la carga bacilar: En el espacio superior anotar el resultado,si es positivo en Nº cruces con rojo, si es negativo anotar (-) con negro o azul y en el espacio inferior la fecha delresultado del examen.

En la columna 9: Anotar el resultado del cultivo, si es positivo con rojo y negro o azul si es negativo; en el espacioinferior la fecha de obtención de la muestra. Esta columna generalmente se utiliza para certificar los casos TBP BAAR(-) y TB extrapulmonar.En la columna 10: Anotar el medio de diagnostico de apoyo en la parte superior (Histopatológico, Radiológico o PPDen niños para tuberculosis infantil) y en la parte inferior la fecha.

TIPO DE TUBERCULOSIS Y ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO:

En las columnas 11 y 12: Anotar el tipo de tuberculosis (P= Pulmonar, o en extrapulmonar especificar el órganoafectado).En las columnas 13, 14, 15, 16 y 17: En la parte superior anotar las iniciales, N (nuevo), R (recaída), A (abandono),F (fracaso) o C (crónico); En la parte inferior de la fila, se registra el esquema a utilizar Ej. (E-I en caso de nuevos, E-II en caso de recaída, fracaso o abandono y E-III en caso nuevo pediátrico)En la columna 18 (Transferencia Recibida): En la parte superior anotar el Nombre del Establecimiento de Salud dedonde se transfiere al paciente y el municipio en la parte inferior.En la columna 19: Anotar la fecha que es recibido el paciente.

Se registra las transferencias recibidas para control y seguimiento o inicio de tratamiento.

En la columna 20: Anotar el nombre y apellido en la parte superior y el número de cedula de identidad o el RegistroÚnico Nacional (RUN) en la parte inferior. (El doble registro del nombre del paciente es para fines de reporte en copiaquímica).

SEGUIMIENTO BACTERIOLÓGICO:

En las columnas 21 a 36: Anotar los resultados y las fechas de las baciloscopías de control y/o cultivos de acuerdoa la evolución de los meses del tratamiento, anotando en el espacio superior los resultados en caso de ser positivo

con rojo y anotar el N° de cruces, si son negativos anotar con azul o negro; En el espacio inferior se debe registrarlas fechas de los resultados de los exámenes.

CONDICIÓN DE EGRESO:

En las columnas 37, 38, 40 y 41: Anotar la fecha de la condición de egreso de acuerdo a la colmna que corresponde.En la columna 39: En la parte superior anotar la fecha de fallecimiento y en la parte inferior la causa.(Referencia parte inferior de instrumento Registró Libro de Pacientes)En la columna 42: En la parte superior anotar la fecha que se transfiere y en la parte inferior el lugar al que se transfiereal paciente. (Para fines de cohorte un paciente transferido deja de serlo cuando se realiza el seguimiento y se confirmacondición de egreso).En las columnas 43, 44 y 45: Especificar la causa de no evaluados anotando la fecha en la columna que corresponde(Perdida Inicial: Paciente diagnosticado con Tuberculosis que no inicia tratamiento; Fallece antes de iniciar el tratamiento;Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosos “RAFA”), En observaciones se puede describir más detalles.En la columna 46: Anotar la fecha en que el paciente accede a la prueba rápida VIH independiente del resultado.(Estos datos deben coincidir con la ficha de tratamiento).En la columna 47: Anotar las observaciones más relevantes. También es importante destacar alguna informacióndurante el tratamiento

PENSANDO EN EL PERSONAL OPERATIVO SE ESTRUCTURO ESTE INSTRUMENTO CON COPIA QUÍMICAPARA REDUCIR EL TRABAJO, POR LO QUE SE DEBEN EVITAR ERRORES EN EL REGISTRO O ACTUALIZACIÓNPARA EL ENVÍO DE LAS RESPECTIVAS COPIAS.

RED DE SALUD: ESTABLECIMIENTO DE SALUDSEDES: AÑO

ESQUEMA I. ACORTADO = 2RHEZ / 4RHESQUEMA II. RETRATAMIENTO = 2RHEZS / 1RHEZ / 5RHEESQUEMA III. PEDIÁTRICO = 2RHZ / 4RH

*Nuevo.- Paciente que nunca recibio tratamiento antituberculoso o ha recibido por un período menor a un mes.Recaída.- Paciente que, habiendo sido declarado curado ó termino de tratamiento de una tuberculosis pulmonar, presenta nuevamente baciloscopía o cultivo

positivo, independientemente del tiempo transcurrido.Abandono Recuperado.- Paciente que estuvo recibiendo tratamiento por más de 30 días y que lo interrumpe por más de 30 días cuya baciloscopía de reingreso es positiva.Fracaso Terapéutico.- Paciente cuyas baciloscopías persisten o vuelven a ser positiva al 4to mes del esquema I y 5to mes del esquema II, cumpliendo estrictamente el

tratamiento supervisado de la toma de medicamentos. Todo caso categorizado como fracaso terapéutico debe reingresar al sistema de registrodel establecimiento de salud.

Crónico.- Pacientes con antecedentes de más de dos tratamientos previos (fracaso o recaída al esquema de II) independientemente que hayan completadoo no el esquema de tratamiento.

**Curado.- Paciente que ha concluido su tratamiento con baciloscopía negativa al egreso.Tratamiento Terminado.- Paciente que ha completado su tratamiento sin baciloscopía de egreso, se aplica para todos los pacientes con TBP sin baciloscopía de alta, inicialmente

BAAR (-) y extrapulmonar.Fallecido.- Paciente que falleció por cualquier causa durante el tratamiento.Fracaso Terapéutico.- Paciente cuyas baciloscopías persisten o que vuelven a ser positivos a partir del 4to mes de tratamiento al esquema I y al 5to mes al esquema II

(para mejorar el análisis se deberá investigar la regularidad del tratamiento del paciente).Abandono.- Paciente que interrumpe su tratamiento por más de 30 días consecutivos, luego de haber recibido más de un mes de tratamiento.

MUNICIPIO ESTABLECIMIENTO DE SALUD DIRECTOR DE ESTABLECIMIENTO AÑO ESTABLECIMIENTO DE SALUDSEDES

NOMBRES Y APELLIDOS

Nº CÉDULA DEIDENTIDAD O RUN

EDAD

M F

DIRECCIÓN DEL DOMICILIODONDE VIVE EL PACIENTE

FECHA DEINICIO DETRATA-MIENTO

DIAGNÓSTICO

CULTIVO CLÍNICOBACILOS-COPÍA

TIPO TUBERCULOSIS

PULMO-NAR

EXTRAPULMO-

NAR

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO*NUEVO

(N)RECAIDA

(R)ABANDONORECUP. (A)

FRACASO(F)

CRÓNICO(C)

TRANSFERENCIARECIBIDA

LUGAR FECHA

NOMBRES Y APELLIDOS

Nº CÉDULA DEIDENTIDAD O RUN

FIN 2do MES FIN 3er MES FIN 4to MES FIN 5to MES FIN 6to MES FIN 7mo MES FIN 8vo MES FIN 9no MESBACILOSCOPÍAS DE CONTROL Y CULTIVO CONDICIÓN DE EGRESO** NO EVALUADOS

OBSERVACIONES

LUGAR FECHACAUSA

PRUEBARAPIDA

VIHRAFA(R)

FALLECIDOANTES DEINICIAR TX

PERDIDAINICIAL

(PI)

TRANSFERENCIASIN CONFIRMARABANDONOFRACASO

TERAPÉUTICOFALLECIDO

CURADO TXTERNIMADOCULTIVOCULTIVOCULTIVOCULTIVOCULTIVOCULTIVOCULTIVOCULTIVOBASILOS-

COPÍABASILOS-

COPÍABASILOS-

COPÍABASILOS-

COPÍABASILOS-

COPÍABASILOS-

COPÍABASILOS-

COPÍABASILOS-

COPÍAESQUEMA ESQUEMA ESQUEMA ESQUEMA ESQUEMA

Nº HISTORIACLÍNICAFECHA DE

REGISTRONº DEORDEN

(4)(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47)

CÓDIGO