ley 1438 de 2 o11
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•ÁLVARO FRANCO GIRALDO
•Facultad Nacional de Salud Pública
•Universidad de Antioquia
1. Sentencia Constitucional T – 760 - 20082. Emergencia Social/ Decreto 4975 - 20093. Informes Previos: la Contraloría 2008.
Álvaro Franco Giraldo
SENTENCIA T – 760 DE 2008
Actualización y unificación de planes de
beneficios.
¿Cuáles serían las acciones que se deben
implementar para dar cumplimiento a:
Derecho a la Salud
Igualación del POS?
Acceso a servicios de salud contempladosen el plan obligatorio de salud, POS.
El Estado desprotege el derecho a lasalud cuando permite que existan vacíoso lagunas en la regulación, que seconstituyan en barreras de acceso a losservicios de salud.
_Sentencia T-760
EQUIDAD
y
NUEVO
DISEÑO
Álvaro Franco Giraldo
Acto Legisla. 016:
Regla Fiscal
y
Proyecto Ley 112:
Ley Estatutaria
EMERGENCIA SOCIAL 2009
La declaratoria de emergencia social (establecida por
el decreto 4975 de 2009), debida a la crisis del sistema
de seguridad social en salud, dejó el escenario para
una nueva y urgente reforma del SGSSS colombiano.
Abrió el debate sobre las fallas del sistema de salud
colombiano y las irregularidades en temas tales como
el precio de los medicamentos, lo más reciente, más
allá de las fallas estructurales y de corrupción:
Álvaro Franco Giraldo
Ley 1438 de 2011:
•Ley de Sostenibilidad
Financiera (?)
•Ley de Salud Pública (?)
EL SOBRECOSTO DE LAS
ACCIONES NO POS
LEY 1438
PRIMERA APROXIMACIÓN
1. La ley marca la transición hacia un modelo más
acorde con las necesidades de salud de
Colombia:
– Un modelo, basado en la salud pública, es decir un nuevo
sistema de salud colombiano, que llene las expectativas que
tenían muchos antes de esta tímida reforma.
2. Es simplemente, la aplicación de los temas de
la emergencia social del 2009: los dineros para
el negocio de la enfermedad.
3. Para otros, esta ley sólo buscaba fortalecer el
eje económico del mismo amparado en el tema
de la sostenibilidad financiera:
– Sólo busca esconder de una vez por todas el ingente
negocio de la salud… No se tocó con la reforma y por el
contrario, se viabiliza.
Álvaro Franco Giraldo
Álvaro Franco Giraldo
TEMAS PENDIENTES
El mundo va de regreso a buscar el papel central del
Estado. Sistemas de salud/ el eje de lo público.Algunas agencias internacionales y países van en la vía de
sistemas de salud basados en la A.P.S.
La intermediación colombiana que se absorbe más del
30% de los dineros de la salud.
La Integración Vertical.
La idea de la Corte basada en el derecho a la salud.
Crisis de la red estatal Hospitalaria.
Recobros y sobrecostos del FOSYGA
Regular y controlar a las EPS
Deterioro de los indicadores de salud.
Unificación de planes de beneficioÁlvaro Franco Giraldo
TEMAS PENDIENTES
El Universalismo es un saldo pendiente.
Financiación pública: reestructuración financiera en
cuanto al origen, la distribución y el manejo de los
recursos.
La acción intersectorial.
Reorganización estratégica del modelo de atención.
Una política laboral que garantice el trabajo digno,
el ejercicio de la autonomía profesional y el compromiso
ético de los trabajadores de la salud con la atención
integral en salud.
Álvaro Franco Giraldo
Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438
OBJETO DE LA LEY
. El fortalecimiento del Sistema General de Seguridad
Social en Salud a través de un modelo de prestación
del servicio público en salud que en el marco de
la estrategia Atención Primaria en Salud permita
la acción coordinada del Estado, las instituciones y la
sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación
de un ambiente sano y saludable, que brinde servidos
de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el
centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los
residentes en el país.[art. 1º.].
Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438
PRINCIPIOS
Universalidad, Solidaridad, Igualdad, Obligatoriedad,
Prevalencia de Derechos, Enfoque Diferencial,
Equidad, Calidad, Eficiencia, Participación Social,
Progresividad, Libre Escogencia, Sostenibilidad,
Transparencia, Descentralización Administrativa,
Complementariedad y Concurrencia, Prevención,
Continuidad, Corresponsabilidad, Irrenunciabilidad,
Intersectorialidad.
Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438
DISPOSICIONES
. Se incluyen disposiciones para establecer la
unificación del Plan de Beneficios para
todos los residentes, la universalidad del
aseguramiento y la garantía de
portabilidad o prestación de los beneficios en
cualquier lugar del país, en un marco de
sostenibilidad financiera [art. 1º.].
Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438
PERO…
Artículo 3.13 Las prestaciones que reconoce el
sistema se financiarán con los recursos destinados por
la ley para tal fin, los cuales deberán tener un flujo
ágil y expedito. Las decisiones que se adopten en el
marco del Sistema General de Seguridad Social en
Salud deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal.
La administración de los fondos del sistema no podrá
afectar el flujo de recursos del mismo.
Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438
MEDIOS
Concurrirán acciones de salud pública,
promoción de la salud, prevención de la
enfermedad y demás prestaciones que, en el
marco de una estrategia de Atención Primaria
en Salud, sean necesarias para promover de
manera constante la salud de la población. [art. 2º.].
Redes integradas de servicios de salud.
Planes Decenales de salud Pública.
Equipos Básicos de Salud.
Álvaro Franco Giraldo
NO OBSTANTE…
… LA LEY 715 2001
Artículo 42.1 Formular políticas, planes, proyectos y
planes de interés nacional/ Sector Salud y SGSSS.
Artículo 46.6 Definir… Sistema Integral de
Información en Salud y SVSP.
Artículo 42.12 … Coordinar la Red Nacional de
Laboratorios de Salud Pública.
Artículo 42.14 … Organización de Redes de
Prestación de Servicios de Salud.
Artículo 46 … Ejecución de las acciones de Salud
Pública en la Promoción y la Prevención.
Artículo 54 Organización y consolidación de
Redes: articulación de redes… grados de complejidad
relacionados… sistema de referencia y contra-referencia…
racionalización de costo de la atención.Álvaro Franco Giraldo
MODELO LEY 1438 DE 2 011
Álvaro Franco Giraldo
¿Es posible desarrollar APS en un
modelo de mercado, centrado en el
aseguramiento y en el enfoque de
riesgo?
• Tendencias de la Reformade los Sistemas de Salud:
• Neoliberalismo• Igualitarismo
Álvaro Franco Giraldo
Ideológico- Disciplinares:
• De Mercado/ Consumidor individual
• Salud Pública/ Ciudadano colectivo
Álvaro Franco Giraldo
2 LÓGICAS:
EJE ANALÍTICO DEL ENFOQUE DE MERCADO
Privilegia lo financiero por encima de la salud y laenfermedad.
Genera un negocio muy rentable económicamente. Nosocial.
Debilitamiento del componente público y la autoridadsanitaria.
Supuesto de que los recursos no alcanzan (UPC insuficiente).
Trata de resolver con propuestas técnicas y reglamentarias lascausa políticas y el predominio monopólico de algunosagentes (EPS).
Basado en la competencia (y las imperfecciones del mercado?)
Álvaro Franco Giraldo
2 LÓGICAS:
LÓGICA DE LA SALUD PÚBLICA:
TRES (3) NIVELES
Responsabilidad estatal (condiciones
salubres y servicios de salud).
Garantía de derechos (eficacia y
oportunidad): no sólo el derecho a la salud,
sino los derechos sociales.
Opción de hacer uso de los servicios
(derecho a la atención en salud - acceso).
De Correa Lugo, Víctor. Op. cit., p. 205.
Álvaro Franco Giraldo
2 LÓGICAS:
LÓGICA DE LA SALUD PÚBLICA
La Modulación y la Rectoría Sanitaria
La regulación sanitaria apunta a aquellas áreas
propias de la salud pública.
Pero debe ir más allá: debe llevar inmersa aquella
impronta de la salud pública, la lógica de la salud
pública.
No es solo el recorrido por las llamadas
“externalidades” como resquicio de la acción
colectiva (promoción y prevención), en la reforma
sectorial.
Álvaro Franco Giraldo
2 LÓGICAS: LÓGICA DE LA SALUD PÚBLICA :
UNA LEY DE SALUD PÚBLICA (SP)
Luchar contra las desigualdades en salud/ garantizar los derechos y
deberes de los ciudadanos (individuales- colectivos)/ prestaciones de SP.
Promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la vida mediante
esfuerzos organizados de la sociedad/ Servicios sanitarios, para hacer
frente a la enfermedad; no, los principales condicionantes de la salud.
La finalidad última es “alcanzar y mantener el máximo nivel de salud”.
La salud como efecto de otras políticas/ la adecuada coordinación entre el
sector salud y otros sectores/ disminuir las desigualdades injustas en
salud, sean territoriales, sociales, culturales o de género.
Los instrumentos necesarios para la correcta planificación y
coordinación.
Garantizar la independencia y transparencia de sus actuaciones en SP.
Los Sistemas de Información y de VSP desde una perspectiva integral
que recoja todos los condicionantes de la salud.
Red de Laboratorios en SP/ detección y análisis de riesgos para la SP.
La planificación y coordinación de la SP - Centro de análisis de políticas
y SP. [Consejo de ministros de España. Salud pública. Anteproyecto de ley de salud pública.Jano.es y agencias · 28 febrero 2011 09:52]Álvaro Franco Giraldo
• LEY 1438 de 2011
Álvaro Franco Giraldo
ASEGURAMIENTO
EQUIDAD
SEGURIDAD
SOCIAL
JUSTICIA
SOCIALSOLIDARIDAD
Equidad: En salud, pretende la posibilidad de una vida sana para todos. Es multidimensional e integral e incluye
aspectos diferentes y complementarios al de la igualdad en la atención sanitaria. Integrar equidad general y justicia
social.Garay lJ. Colombia: Diálogo pendiente. Bogotá: Planeta Paz. 2005. p.p. 123.
Álvaro Franco Giraldo
APLICACIÓN LEY 1438
DESARROLLO POLÍTICO, ECONÓMICO Y TÉCNICO
Sistema de salud
Estrategia institucional
Expansión y cobertura universal
Prestación
técnica y continua
Desarrollo institucional
DERECHO A . LA SALUD
Atención Primaria en Salud
SERVICIO PÚBLICO
Categoría tomadas de: Defensoría Del Pueblo, 2003
DERECHO PRESTACIÓN
DISEÑO Y PLANIFICACIÓN INSTITUCIONAL
_ SISTEMAS DE SERV. de SALUD INTEGRADOS _
Álvaro Franco Giraldo
APLICACIÓN LEY 1438
APLICACIÓN LEY 1438
SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD
DEFINICIÓN:
“Una red de organizaciones que presta, o hace los
arreglos para prestar, un continuo coordinado de
servicios de salud a una población definida, y que está
dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y
económicos y por el estado de salud de la población a la
que sirve” [Dr. Shortell, Profesor de la Universidad de Northwestern, EUA]
“La gestión y entrega de servicios de salud de forma tal
que los personas reciban un continuo de servicios
preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a
lo largo del tiempo y a través de los diferentes niveles
del sistema de salud” ” [OMS]
].
Álvaro Franco Giraldo
APLICACIÓN LEY 1438
SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD
ATRIBUTOS
1. Población/territorio a cargo definidos. Conocimiento de susnecesidades y preferencias en salud.
2. Oferta de establecimientos y servicios de salud: de salud publica,promoción de la salud, prevención, diagnóstico y tratamiento,rehabilitación y cuidados paliativos. Un único paraguasOrganizacional.
3. Un 1er nivel de atención que actúa como puerta deentrada al sistema, integra y coordina el cuidado de la salud, yresuelve la mayoría de las necesidades.
4. Entrega de servicios de especialidad en el lugar apropiado.
5. Mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo elcontinuo de Servicios.
7. Sistema de gobernanza participativo y único para el SISS.
8. Gestión integrada de los sistemas administrativos y de apoyo.
9. Recursos humanos suficientes, competentes y comprometidos.
10. Sistema de información integrado y que vincula a todos.
11. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineado…Álvaro Franco Giraldo
APLICACIÓN LEY 1438
SISS Y REDES DE SERVICIOS DE SALUD
El concepto de SISS es más amplio que el concepto deredes. Los niveles organizacionales, jerárquicamentevan desde el autocuidado personal hasta el nivelde sistema, pasando por los niveles de proveedorindividual, equipo de salud, departamento/servicio,establecimiento de salud individual, y red de servicios.
El concepto de sistema permite abarcar mejoratributos como gobernanza, financiamiento ymecanismos de pago, son esenciales para laconformación de sistemas integrados. El concepto dered de servicios se restringe más bien a la función deprestación.
Finalmente, para que un SISS funcione como tal, lasentidades que lo conforman deben funcionar en red,es decir no puede haber un SISS sin funcionamiento enred. Pero la relación inversa no necesariamente es lamisma.
].
Álvaro Franco Giraldo
APLICACIÓN LEY 1438
SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD
Y LA APS
IMPLICACIONES
Vigencia de la estrategia de la Atención Primaria de laSalud (APS)…
APS se distorsionó en muchos lugares…
Incumplimiento de los postulados de Alma Ata(Implicaciones/ políticas públicas): Evitar la APS medicalizada
El compromiso débil de otros sectores diferentes de salud.
El escaso fortalecimiento de la participación social.
Reafirmar el derecho a la salud como uno de los derechoshumanos fundamentales.
[Dr. Carlos Devani, Dr. Hilario Ferrero, Lic. Beatriz Llorens, Dr. Fernando Vallone, Secretaría de Programas Sanitarios, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. .Atención primaria de la salud. Argentina.]]. Álvaro Franco Giraldo
APLICACIÓN LEY 1438SISS Y SISTEMA DE INFORMACIÓN INTEGRADO
Sistema de información integrado y que vincula atodos los miembros del SISS.
El SISS debe satisfacer las necesidades de informaciónde todos los miembros del sistema. Todas las unidadesoperativas afiliadas al sistema deben estar vinculadascon el sistema de información.
El sistema de información debe ser consistente con lamisión y el plan estratégico del SISS.
Proporcionar información sobre:
i) La situación de salud de la población servida (incluida informaciónsobre los determinantes sociales de la salud), la demanda y la utilizaciónde los servicios.
ii) Información operacional sobre la trayectoria del pacienteindependiente del sitio de atención (admisión, alta, derivación).
iii) Información clínica.
iv) Información sobre satisfacción de los usuarios con los servicios.
v) información económica (facturación, afiliación, costos, etc.).
Álvaro Franco Giraldo
OPERACIÓN
_Redes Integradas De Servicios De Salud_ Establecer los procesos vinculadores de las actividades y
procedimientos de la Red que favorezcan la integralidad delsistema de seguridad social en salud.
Contempla en su desarrollo definiciones espaciales de la Red, diferenciación de los nodos y determinación de roles.
Brindar pautas para la gestión de la Red de Servicios dentro de una economía de mercado que se apoye en el sistema descentralizado de servicios de salud.
Facilitar mecanismos para la regulación, vigilancia ycontrol de los procesos de atención en Red dentro delactual sistema de seguridad social basado en la librecompetencia de los proveedores y la libre escogencia por losusuarios.
Contribuir a optimizar la capacidad resolutiva de la Red, delsistema de seguridad social en salud maximizando el potencialde respuesta de las EPS y de las IPS.
[Franco G, Álvaro. Diseño del Sistema de Seguridad Social en Salud, a partir de la Red de Servicios. Revista Nuevos Tiempos COHAN/ OPS (Medellín) 1998; 5(1): 24-35.
].
Álvaro Franco Giraldo
APLICACIÓN LEY 1438
LEY 1438
OPERACIÓN_Redes Integradas De Servicios De Salud_
Elementos articuladores:
Algunos organismos importantes para la interconexión, son ellos: el sistema de referencia y contra-referencia, las EPS, los niveles administrativos, de regulación y competencia territorial de la Red.
La regulación:
A través de los Nodos de la Red y los resortes funcionales de lamisma; cumplen importante papel los Consejos Nacional yTerritoriales de Seguridad Social, las EPS, las EPSs, laSuperintendencia Nacional de Salud, las direcciones locales.
La contratación:
Surge hoy como un mecanismo importante para la articulación delo Red; estará a cargo de las EPS y las Direcciones Terrritoriales. El nuevo esquema amerita unos mecanismos de seguimiento,
vigilancia y control, que además de dar cumplimiento a su misiónespecífica, facilitarán la configuración de los vectores de la Red deServicios.
La contratación también se da entre EPS y las ESEs o las IPS, yaún con profesionales independientes (harían parte de la Red).
[Franco G, Álvaro. Diseño del Sistema de Seguridad Social en Salud, a partir de la Red de Servicios. Revista Nuevos Tiempos COHAN/ OPS (Medellín) 1998; 5(1): 24-35.
Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438
OPERACIÓN_Atención Primaria En Salud_
Elementos de Renovación de la Estrategia:
La reorientación de los servicios de salud.
Sistemas de salud basados en la promoción de la salud.
Garantizar servicios de atención primaria como “puerta deentrada” (acceso equitativo a servicios básicos),garantizando cercanía a las gentes, intersectorialidad yparticipación.
Complementarse con diferentes niveles de atenciónespecializada, ambulatoria, hospitalaria y otros servicios deprotección social.
Introducir mecanismos de coordinación e integración(sistemas de referencia y contrarreferencia, sistemas deinformación – planeación, seguimiento y evaluación) ymecanismos de financiación y coordinación de la atención.
[Organización Panamericana de la Salud/OMS. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Borrador para discusión 12/jul/05. Washington DC: La Organización. 2005.Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438
OPERACIÓN_Atención Primaria En Salud_
Cuatro áreas de política para reducir lasinequidades sanitarias: Cobertura universal, situar al individuo en el centro de
la prestación de servicios, integra la salud en laspolíticas publicas de todos los sectores y liderazgointegrador en pro de la salud.
Elementos esenciales: Sostenibilidad, responsabilidad y rendición de cuentas;
orientación hacia la calidad, respuesta a necesidades desalud de la población; atención integral, integrada ycontinua; políticas y programas por la equidad.
[OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud más necesaria que nunca. Ginebra: La Organización. 2008]
].
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LEY 1438
CONCLUSIÓN
Algunas limitaciones de la ley 1438
Mantener el espíritu de la ley 100 de 1993, es ya una
gran dificultad estructural que no permitirá hacer
ajustes estructurales al modelo.
Aunque se da un aumento de los recursos financieros
para el régimen subsidiado de salud, el aporte del
gobierno sigue siendo incierto después del
incumplimiento del parypassu (…pari passu).
El énfasis en la sostenibilidad financiera por encima
del logro del derecho universal a la salud que no es el
eje del sistema, ni siquiera del modelo de APS. Sigue
predominando la racionalidad financiera por encima
de las necesidades políticas.
Énfasis en la universalización del aseguramiento, que no
del acceso, es decir que aún sigue el énfasis en los medios.Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438
CONCLUSIÓNAlgunas oportunidades de la ley 1438. Creación de nuevos organismos: las redes integradas de
servicios de salud, la constitución de los equipos básicos desalud, así como el Observatorio Nacional de la Salud, elInstituto Nacional de Evaluación Tecnológica. Énfasis en la universalización del aseguramiento, que no del
acceso, es decir que aún sigue el énfasis en los medios. Los nuevos aportes al régimen subsidiado en salud. El subsidio parcial a la cotización. Basarse en el Modelo de APS, atención primaria en salud.
Fortalecer la rectoría del sistema con laSuperintendencia Nacional de Salud y las acciones devigilancia y control; el sistema de información esregulado de nuevo y redimensionada su importancia,nuevos mecanismos para la gestión financiera delsistema, la unificación y actualización del POS en elPLAN DE BENEFICIOS.
Álvaro Franco Giraldo
LEY 1438
CONCLUSIÓN
Los temas estructurales de la reforma y lostemas esenciales para garantizar el acceso, y latransformación en el perfil epidemiológicocolombiano, se mantiene incólumes con la ley1438: No se tocaron a fondo.
No se avanza en el derecho a la salud ni en elacceso, ni en la equidad global.
Sí se insiste en el tema de los medicamentos, en laigualación de los paquetes de beneficios, en lasostenibilidad financiera y en la gestiónorganizativa y operativa del sistema.
Habrá que darle un compás de espera a lareglamentación de gran parte delcapitulado de esta ley, sin muchasesperanzas.
Álvaro Franco Giraldo