les dimensions del resultat assistencial de l’atenció primària de salut

Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

Les dimensionsdel resultat assistencial

de l’Atenció Primària de Salut

Tesi doctoral Mireia Sans i Corrales

Director Joan Gené Badia

Barcelona, 30 d’octubre de 2008


ÍNDEX:

JUSTIFICACIÓ

HIPÒTESIS

OBJECTIUS

METODOLOGIA

RESULTATS

DISCUSSIÓ

CONCLUSIONS


Entorn assistencial (2003)

Atenció primària de salut (APS)Institut català de la salut (ICS)Els professionals sanitaris

Resultats assistencials

Necessitat d’avaluarMilloraRendir comptes societat

Indicadors no universals APS

JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS


ÍNDEX:

JUSTIFICACIÓ

HIPÒTESIS

OBJECTIUS

METODOLOGIA

RESULTATS

DISCUSSIÓ

CONCLUSIONS


Els professionals de la salut i els usuaris són els que millor poden definir les dimensions del resultat assistencial de l'APS.

Els equips d'atenció primària de salut recullen informació rutinària que permet mesurar aquestes dimensions del resultat assistencial.

En base a les dimensions del resultat assistencial de l'APS, podrem classificar els equips d'atencióprimària de salut segons els seus resultats.



ÍNDEX:

JUSTIFICACIÓ

HIPÒTESIS

OBJECTIUS

METODOLOGIA

RESULTATS

DISCUSSIÓ

CONCLUSIONS


OBJECTIU GENERAL:

Identificar, definir, confirmar les dimensions del resultat assistencial dels equips d’Atenció primària de Salut de Catalunya.

OBJECTIUS ESPECÍFICS:

(1) Identificar a partir de la revisió de la bibliografia, els atributs de l’APS que incideixen directament sobre els seus resultats finals en quan a satisfacció, salut, i/o costos.

(2) Definir les dimensions del resultat assistencial de l’APS a partir de les opinions de professionals i usuaris.

(3) Confirmar quina és l’agrupació de les dimensions del resultat assistencial de l’APS que defineixen millor el resultat dels equips d’atenció primària, utilitzant les fonts d’informació rutinàries en gestió sanitària.



ÍNDEX:

JUSTIFICACIÓ

HIPÒTESIS

OBJECTIUS

METODOLOGIA

RESULTATS

DISCUSSIÓ

CONCLUSIONS


Medline i Cochrane

Paraules clau: “Primary health” o “familypractice” o ”family physician”) i (“Outcomeassessment” o “process assessment”.

S’apliquen criteris d’inclusió i d’exclusió.

Es recullen diferents variables i Indicadorsd’avaluació relacionats amb les dimensions salut, satisfacció i/o costos.

FASE 1: CERCA BIBLIOGRÀFICA



Diferents actors vinculats a l’APS.Tècniques de grups nominals i focals.Fase de disseny:

- Sexe- Àmbit geogràfic de residència o

de pràctica assistencial- Edats- Ús de diferents serveis- Lloc de procedència (autòcton,

immigrant) - Situació laboral- Nivells d’estudis

- Sexe- Temps d’exercici professional - Trajectòria professional - Àmbit geogràfic de residència o

de pràctica assistencial - Pràctica assistencial en APS - Empresa on exerceixen - Direcció clínica (direcció per objectius).

Criteris per a la selecció dels usuaris

Criteris per a la selecció dels professionals

Criteris per a la selecció dels participants-informants

FASE 2: CERCA QUALITATIVA (I)



Gestors, farmacèutics farmacòlegs i tècnics de salut10 participants

Grup F

Usuaris estudis grau mitjà o universitari 7 participants

Grup E2

Usuaris sense estudis o estudis primaris 6 participants

Grup E1

Metges d’altres especialitats10 participants

Grup D

Professionals de la UAAU11 participants

Grup C

Infermeria i treballador social 11 participants Grup B

Medicina de família i pediatria10 participants

Grup A

Disseny dels grups nominals i els grups focals

FASE 2: CERCA QUALITATIVA (II)



Disseny de la pregunta i convocatòria:

Fase de desenvolupament i Pla d’acció

Presentació dels investigadors, del tema, de la tècnica, Execució de la tècnica, Acomiadament, Gestió d’impressions.

Sistematització dels registres i codificació

Marc d’anàlisi de les dades, categorial temàtic

Respecte els serveis que hauria d’oferir l’APS, quins són els aspectes que s’haurien de valorar?

FASE 2: CERCA QUALITATIVA (III)



267 equips d’atenció primària

Bases de dades rutinàries:

- Base de dades estructural dels equips (EAP),

- Enquesta de satisfacció de l’usuari (SU),

- Enquesta de qualitat de vida professional(QVP)

- Base de dades de prescripció farmacèutica(CF)

- Dades sociodemogràfiques (cens INE)

- Dades de mortalitat.

FASE 3: CERCA QUANTITATIVA (I)



Variables d’estudi:

FASE 3: CERCA QUANTITATIVA (II)


CoordinacióMF -

especialistes

SU- Satisfacció coordinació metge de família -especialista

QVP- Valoració sobre escoltades les propostes del treballad

QVP- Valoració sobre rebre informaciódels resultats treball

QVP- Valoració suport dels companys

Coordinaciódintre de l’equip

QVP- Valoració suport dels superiors

EAP- Ràtio: Visites totals / Població atesa

SU- Satisfacció explicacions,informacions UAAU

SU- Satisfacció explicacions,informacions INF

Accessibilitat Cultural

SU- Satisfacció explicacions,informacions MF

EAP- Ràtio: Plantilla / Població assignada

EAP- Ràtio:població atesa/poblacióassignada

SU- Satisfacció atenció telefònica

SU- Satisfacció informació general

SU- Satisfacció horaris de visita

Accessibilitat als serveis

SU- Satisfacció organització serveis

DimensionsFont Variables seleccionades

CF- % Consum asmàtics recomanats

CF- % Consum diabètics recomanats

Prevenció i maneig de patologies cròniques

CF- % Consum antihipertensius recomanats

CF- % Consum ansiolítics recomanats

Salut mentalCF- % Consum antidepressius recomanats

CF- Import líquid farmàcia estandarditzat per grups edat

PrescripcióCF- Estàndard de qualitat farmacèutica

SU- Satisfacció respecte a la intimitat de l’usuari

EmpatiaSU- Satisfacció atenció a les demandes de l’usuari

SU- Satisfacció resolució problemes de l’usuari

SU- Satisfacció tracte personal de la UAAU

SU- Satisfacció tracte personal de l’infermeria

SU- Satisfacció tracte personal del metge

Ràtio: Visites totals / Plantilla

Contenció i orientacióenfront

problemes socials i

psicològics

EAP- “Estimació” durada mitjana de visites:

DimensionsFont Variables seleccionades


Anàlisi factorial confirmatori de les dimensions identificades a la fase qualitativa

Estimació dels paràmetres amb el mètode de màxima versemblança

Correlacions entre dimensions i errors de mesura en base als valors dels índex de modificació.

L’elecció del millor model es basa en les diferències de χ2 entre models consecutius i en l’índex de bondat d'ajust corregit.

FASE 3: CERCA QUANTITATIVA (III)



ÍNDEX:

JUSTIFICACIÓ

HIPÒTESIS

OBJECTIUS

METODOLOGIA

RESULTATS

DISCUSSIÓ

CONCLUSIONS


Articles per avaluació detallada n=339

Articles potencialment rellevantsN=356

Articles exclosos perquè no tenien cerca basada en dades principals. (N=16)

Articles exclosos perquè no avaluaven com a mínim un atribut de MFiC. (n= 298)

Articles exclosos perquè els indicadorsd’avaluació no estaven relacionats amb salut,

satifacció, cost. (n=25)

FASE 1: CERCA BIBLIOGRÀFICA (I)

Articles seleccionats per l’anàlisiN = 17



Continuïtat

Duració Visita

RelacióMetge-Pacient

ActivitatsPreventives

Accessibilitat

SalutSatisfacció

FASE 1: CERCA BIBLIOGRÀFICA (II)

components de l’Atenció Primària i resultats

*

*

*

*

* Relació amb costs Coordinació



Quatre dimensions del resultat assistencial de l’AP:

Accessibilitat als serveis, Coordinació-continuïtat de l’atenció, Relació entre professionals i usuaris i, Qualitat cientificotècnica-capacitat resolutiva.

Elements clau en totes dimensions:

Qualitat de la prescripcióEquitatSatisfaccióEficiència

FASE 2: CERCA QUALITATIVA



213 EAP seleccionats dels 267 gestionats per l’ICS

54 EAP exclosos per manca de dades

(desv.típ.) 0.4331993.04 (4.23)1993.60 (4.82)

Mitjana

Any inici de la reforma

0.06810.44 (6.67)8.99 (4.75)mitjana

(desv.típ.)% Immigrants

10 (22.73%)34 (77.27%)S4 (molt baix)

22 (23.66%)71 (76.34%)S3

16 (16.67%)80 (83.33%)S2

0.627

6 (17.65%)28 (82.35%)

n (%)

S1 (molt alt)

Nivell socioeconòmic:

0.10918.45 (5.83)17.07 (4.57)mitjana

(desv.típ.)% Població assignada major de 60 anys

39 (24.07%)123 (75.93%)Urbà 0.052

15 (14.29%)90 (85.71%)

n (%)

Rural

n=54n=213 Sig.

EAP no inclososEAP inclosos

FASE 3: CERCA QUANTITATIVA (I)



Models FC:

El model que millor ha ajustat l’estructura de les dades és la que consta de tres dimensions.

FASE 3: CERCA QUANTITATIVA (II)

0.701<0.001Accessibilitat als serveisQualitat científic-tècnica i cartera de serveis

Model 2 dimensions

0.7780.918Accessibilitat serveis-relació equip (MF-U)Coordinació i continuïtatQualitat científic-tècnica i cartera de serveis

Model 3 dimensions

0.776

Accessibilitat als serveisCoordinació i continuïtatRelació professionals-usuarisQualitat científic-tècnica i cartera de serveis

Model 4 dimensions

AGFISig.



Organització Serveis (Sat. Usuari)

Qualitat

Cientificotècnica

CoordinacióEquip

Accessibilitat

Relació MF-U

Horaris Visita (Sat. Usuari)

Explicacions-Informació metge(Sat. Usuari)

Atenció Telefònica (Sat. Usuari)

Atenció Demandes (Sat. Usuari)

Resolución Problemes (Sat. Usuari)

Respecte Intimitat (Sat. Usuari)

Assignats/Metges (carga treball)

Visites Adults/MF (temps dedicació usuari)

Suport Superiors (CVP)

Soport Companys (CVP)

Informació rebuda-Resultats Treball (CVP)

Propostes propies escoltades-Aplicades QVP

Estàndard qualitat (Farmàcia)

% Depressius Recomenats (Farmàcia)

% Anshiolítics Recomenats (Farmàcia)

% Antihipertensius Recomenats (Farmàcia)

%Asmàtics Recomenats (Farmàcia)

%antidiabètics Recomenats (Farmàcia)

%Import Líquid F/Assignatsponderant edat

Explicacions-Informacióinfermer(Sat.Usuari)

FASE 3: CERCA QUANTITATIVA III



ÍNDEX:

JUSTIFICACIÓ

HIPÒTESIS

OBJECTIUS

METODOLOGIA

RESULTATS

DISCUSSIÓ

CONCLUSIONS


Limitacions del treball

La majoria de treballs només avaluen associacions entre variables i no relacions causals entre elles.

S’ha de provar el model en altres contexts, per obtenir evidència externa.

Aplicacions pràctiques

Les 4 dimensions esmentades haurien de registrar l’avaluaciódels EAPS i haurien de determinar la seva evolució.

No seria convenient avaluar els EAPS i posar incentius en activitats que no siguin les del model provat.

Encara que no hi hagi evidència dels altres atributs de l’APS, no podem pressuposar que hi ha evidència contraria i, per tant, cal seguir investigant per fabricar aquesta evidència.



ÍNDEX:

JUSTIFICACIÓ

HIPÒTESIS

OBJECTIUS

METODOLOGIA

RESULTATS

DISCUSSIÓ

CONCLUSIONS


Relació evident entre els atributs de la medicina de família i els resultats del servei mesurats amb indicadors de satisfacció, salut i/o cost.

La satisfacció associada amb l’accessibilitat, la continuïtat de l’atenció, el temps de consulta i la relació metge-pacient.

La millora en la salut relacionada amb la continuïtat, el temps de consulta, la relació metge-pacient i l’aplicació de mesures preventives.

Aquestes darreres, també mostren mostren ser cost-efectives en AP.



Gran coincidència entre professionals i usuaris al definir els components del resultat de l’APS.

Identifiquen quatre dimensions del resultat d’APS: accessibilitat als serveis, coordinació-continuïtat amb altres nivells.Relació entre professionals i usuarisQualitat cientificotècnica dels equips d’AP i

cartera de serveis

La relació metge-pacient apareix com element clau.

Equitat, satisfacció i eficiència, apareixen com a eixos transversals.



Correlació positiva en les dimensions: “relació metge-pacient, accessibilitat i coordinació d’equip”.

Dimensió “relació professional-pacient i accessibilitat”relacionada amb: organització dels serveis, adequaciódels horaris de visita, satisfacció amb l’atenció telefònica, qualitat de les explicacions, atenció a les demandes, resolució dels problemes i respecte a la intimitat.

Dimensió “coordinació de l’equip” relacionada amb el suport dels companys.

Dimensió “qualitat cientificotècnica” relacionada amb: indicador global de l’estàndard de qualitat farmacèutica i percentatge de prescripció d’antihipertensius recomanats.



Amb les dades recollides rutinàriament pels Equips d’Atenció Primària de Salut es pot avaluar els centres d’APS en les dimensions de resultat identificades en la revisió bibliogràfica i de l’opinióde professionals i usuaris:

Relació personal entre professionals i usuaris Accessibilitat,Coordinació interna de l’equip Qualitat cientificotècnica.



Publicacions• Mireia Sans-Corrales, Enriqueta Pujol-Ribera, Joan Gene-Badia, Maria

Isabel Pasarin-Rua, Begoña Iglesias-Pérez, Josep Casajuana-BrunetFamily medicine attributes related to satisfaction, health and costs. Family Practice, february 3, 2006

• Enriqueta Pujol Ribera, Joan Gené Badia, Mireia Sans Corrales, Laura Sampietro-Colom, Maria Isabel Pasarin Rua, Begoña Iglesias-Pérez, Josep Casajuana-Brunet, Georgia Escaramis-Babiano. El producto de la atención primaria definido por profesionales y usuarios. Gaceta Sanitaria 2006;20(3)

• Joan Gené-Badia MD, Carlos Ascaso, Georgia Escaramis-Babiano, Laura Sampietro-Colom, Arantxa catalán, Mireia Sans-Corrales, Enriqueta Pujol. Personalised care, access, quality and team coordination are themain dimensions of family medicine output. Family Pracice, novembre, 2006

Comunicacions• XXIII Reunión de la Sociedad Española de Epidemiología (Noviembre

2005)Carlos Ascaso, Geòrgia Escaramís, Joan Gené, , Mireia Sans, Enriqueta Pujol, Laura Sampietro, Maribel Pasarín. Calidad sanitaria de los Equipos de Atención Primaria del Instituto Catalán de la Salud.



La reflexió és la millorforma d’aprenentatge.

Castilla del Pinos

les dimensions del resultat assistencial de l’atenció primària de salut

Health & Medicine