Un any de Pla de salut, un esforç col·lectiu30 de novembre – 1 de desembre 2012

Procés assistencial integrat de la malaltia renal crònica (MRC).

Llauger MA1, Calero F2, Fernández-Llama P2, Feijoo V1, Zamora S1, Izquierdo A1

1- AIS Dreta Barcelona 2- Fundació Puigvert

Procés assistencial integrat de la malaltia renal crònica (MRC).Experiència innovadora d’atenció compartida

IntroduccióIntroduccióLa MRC és un problema de salut pública per la seva prevalença ila seva estreta relació amb la malaltia cardiovascular, però lesiniciatives territorials i multidisciplinàries en aquest camp sónescasses. A l’Àrea Integral de Salut (AIS) Dreta de Barcelona esva iniciar fa 14 anys la col·laboració entre els equips d’atencióprimària (EAP) i el Servei de Nefrologia de la Fundació Puigvert,amb l’objectiu de racionalitzar el seguiment dels pacients i416.125 habitants amb l’objectiu de racionalitzar el seguiment dels pacients imillorar la capacitat de resolució en cada nivell assistencial.

Objectius i Pla de treballEs tracta d’un programa de gestió estratègica per a la MRC, amb els objectius iaccions següents:• Millorar la qualitat assistencial de les persones• Augmentar la detecció precoç• Identificar les causes reversibles

• Formació continuada• Adequació de circuits• Consultoria permanent• Document de consens• Identificar les causes reversibles

• Disminuir la progressió i la iatrogènia• Detectar i reduir la morbimortalitat cardiovascular• Elaboració d’un programa amb projectes d’integració, formació i consultoria

Resultats1. Formació: 14 jornades compartides ambperiodicitat anual, amb una mitjana d’assistència de

Resolució de les consultes

79%

• Document de consens• Promoció de la recerca

periodicitat anual, amb una mitjana d’assistència de100 professionals (metges i infermeres); “Estadeshospitalàries acreditades” (9), amb la participació de72 metges de família i amb una valoració global de4,6 sobre 5. Tallers de formació realitzats als equips(25).

2. La consultoria presencial funciona setmanalment en 4 equips de l’àrea, i ha permès la resolució in situ

79%

2% 3% 16%

Atenció primària CCEE NefrologiaCCEE Urologia Ingressos Hospitalaris

•• ResoldreResoldre problemesproblemes in situin situ

•• FormacióFormació a través de casos i a través de casos i elaboracióelaboració de de protocolsprotocolsconjuntamentconjuntament

•• TreballTreball en en equipequip

2. La consultoria presencial funciona setmanalment en 4 equips de l’àrea, i ha permès la resolució in situde 79% de les consultes (250-280/any). La majoria corresponen a pacients amb MRC. També s’ha creatuna plataforma en línia de consultoria i formació (ECOPIH) de la AIS Dreta Barcelona, amb més de 30consultes des d’octubre de 2011. La resta d’equips tenen disponible la consultoria a través de correuelectrònic o de visites virtuals a la història clínica (mitjana mensual de 30 consultes).

3. Creació d’un grup de treball multidisciplinari de les diferentsentitats proveïdores, elaborant un document de consens

•• TreballTreball en en equipequip

•• ComunicacióComunicació personalitzadapersonalitzada

•• DiagnòsticDiagnòstic precoçprecoç i i prevencióprevencióde de malaltiamalaltia renal renal crònicacrònicaConclusions de l’impacte en els objectius del Pla de salut

entitats proveïdores, elaborant un document de consenspresentat el maig de 2011 i difós 2011-2012

Els projectes d’integració necessiten un lideratge professional potent, recolzament de les organitzacions isistemes d’avaluació del seu impacte sobre malalts amb múltiples comorbiditats. El programa de MRC al’AIS Dreta ha millorat la relació entre professionals, la formació dels metges d’AP i la resolució d’un elevatpercentatge de problemes en el primer nivell assistencial, gràcies a la formació, circuits compartits iconsultories presencials i virtuals.

Organitza:

consultories presencials i virtuals.