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La palabra lepra en griego quiere decir «escamoso».Se trata de una enfermedad bacteriana crónica de lapiel, los nervios periféricos y las vías respiratorias supe-riores, causada por Mycobacterium leprae. Clínicamen-te se manifiesta en un espectro continuo, en función dela carga bacteriana tisular y la respuesta inmunológicadel hospedador. El reservorio principal son los humanosinfectados, aunque en los armadillos ferales de Louisia-na y Texas se ha determinado una enfermedad semejan-te a la lepra lepromatosa humana1. En este trabajo sepresenta el desarrollo histórico-conceptual de la enfer-medad y el tratamiento de los enfermos, y se revisa labacteriología y las propiedades del bacilo de Hansen.

EL DESARROLLO HISTÓRICOLa lepra o «mal de Lázaro» es la plaga bíblica por an-

tonomasia, y tuvo gran protagonismo en la historia delOriente lejano y en la tradición judeocristiana. Un docu-mento de India (600 a.C.) la describe como «enfermedaddevoradora» (fig. 1). Se extendió por China alrededordel 500 a.C., y de allí se propagó a Japón. En el textomédico chino Nei-Ying (400 a.C.) fue llamada Dai-Fing.

La lepra apareció en Grecia como enfermedad nueva,poco después del retorno de las tropas de Alejandro ElGrande desde India (327-326 a.C.), los médicos alejan-drinos del siglo III la llamaron «elefanciasis de los hele-nos» (Galeno, 133-210 d.C.). Pocos años antes, los escla-vos nubios de Sudán la llevaron a Egipto. Las tropasromanas de Pompeyo acarrearon el contagio de Egiptoa Italia (62 a.C.); siglos más tarde se propagó por todaEuropa al socaire de las Cruzadas, habiendo alcanzadoel cenit epidémico en 1200 d.C., cuando en Europa habíacerca de 19.000 leprosarios. En una excavación efectua-da en Chichester, en Inglaterra, en 1986, de 351 cuerposexhumados, 83 (23,6%) tenían lesiones óseas compati-bles con la lepra2,3.

La epidemia europea declinó lentamente, y aunque laexplicación de este fenómeno sea desconocida, muchotuvo que ver la hambruna de 1315 y la «muerte negra»(peste bubónica) de 1394, que seguramente contribuye-ron a la mortalidad de los leprosos pobres, desnutridosy socialmente marginados, en el más estricto sentido dela palabra4.

Los esclavos negros sacados de África occidental in-trodujeron la lepra en las islas del Caribe y Brasil, mien-tras que los españoles, los portugueses y los escandina-vos emigrantes generaron focos nuevos de la infecciónen la América continental. Los chinos acarrearon el malhacia las islas del Pacífico sur, el archipiélago hawaianoy Australia.

La lepra escamosa, con úlceras cutáneas y malolien-tes, solía generar temor y repulsión, por su progresióninsidiosa y las manifestaciones destructivas y antiestéti-cas (figs. 2 y 3), que propiciaron la superstición, el te-rror y la estigmatización de los leprosos: en este senti-do, puede afirmarse que el «mal de Lázaro» es unadermatosis única en la historia de la medicina y la civili-zación1-5.

Durante siglos, este fatídico azote gestó los más pavo-rosos fantasmas de la imaginación, debido al aspecto te-rrible del paciente en etapa avanzada de la enfermedad(fig. 4), que recibía incluso, una vez diagnosticado, la

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HISTORIA DE LA DERMATOLOGÍA

Lepra: visión nueva de una enfermedad milenaria

Teodoro Carrada-Bravo

Hospital General de Zona de Medicina Familiar 2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Irapuato. Guanajuato. México.

Correspondencia: Dr. T. Carrada-Bravo.Hospital General de Zona de Medicina Familiar 2.Instituto Mexicano del Seguro Social.Calzada de los Rincones # 694, Colonia Las Plazas. CP 36670. Irapuato. Guanajuato. México.Correo electrónico: [email protected]

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Figura 1. Mahatma Ghandi visitó al destacado erudito en el sánscri-to Parchure Shastri, víctima de la lepra.

muerte social: era llevado a la Iglesia, se rezaba por élun oficio de difuntos y recibía en la cabeza las simbóli-cas paladas de tierra, tras lo cual era confinado en la té-trica leprosería. En Francia, el infeliz paciente debíaportar una campanilla y hacerla sonar 10 veces, cada100 pasos, para advertir a las personas sanas6 (fig. 5).

Según la tesis eclesiástica dominante, la lepra era cas-tigo justo de Dios por los pecados cometidos. Así, el ais-lamiento brutal y el maltrato de los enfermos hicieronque se perdiera el carácter epidémico inicial. En el estu-dio arqueopatológico del cementerio de leprosos de Na-estved, Dinamarca, el Dr. Möller-Christensen demostró

la destrucción del macizo maxilodentoalveolar y de laespina nasal posterior (fig. 6), causadas por el ataque dela lepra1,2.

LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y BACTERIOLÓGICA

En 1847, se publicó en Bergen, Noruega, la obra ma-gistral On Spedalskhed (Sobre la lepra) escrita por Da-niel Cornelius Danielssen y Carl Boeck; este último lle-gó a ser Profesor de Dermatología. El atlas se forjó conla observación clínica y los estudios post mortem (fig. 7),aunque Danielssen creía que la lepra era hereditaria7.

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Figura 2. Enfermo lepromatoso de 46 años, con pérdida de cejas ypestañas, además de tener afectado el tabique nasal.

Figura 3. Lesiones escamoulcerosas de las manos, con edema e in-fección secundaria ocasionados por la pérdida de la sensibilidad(neuritis leprosa).

Figura 5. Enfermo hanseniano mutilado y con muletas, precedidopor un monje quien tocaba la campanilla de advertencia. Cortesía deHistorical Archives London’s Infectious Diseases Control Office.

Figura 4. Esta desdichada enferma lepromatosa nunca fue tratada,vivía en la calle y pedía limosna frente al templo de Guadalupe, enIrapuato, Guanajuato, México.

En 1873, el Dr. Gerhard Henrik Armauer Hansen(1841-1912) (fig. 8) describió en el material de biopsialos «bastones delgados y pardos», más tarde bautizadoscomo Mycobacterium leprae (fig. 9). Este médico obser-vador registró el hecho de que si la familia afectada per-manecía junta, la enfermedad tendía a persistir, perocuando el grupo familiar se separaba, la enfermedad seextinguía entre quienes se alejaban de la fuente del con-tagio original; por tanto, propuso la teoría de la lepracomo enfermedad transmisible, no hereditaria8,9.

En la Conferencia Internacional de Berlín de 1897 so-bre la lepra, se declaró que la hanseniasis era incurable.Cerró así el siglo XIX, sin esperanza para los enfermos le-prosos10.

LA ERA DE LA QUIMIOTERAPIAEl aceite de chalmugra se usó como un tratamiento

desde 1854 o antes, pero la efectividad terapéutica anti-leprosa nunca fue demostrada11. Los enfermos en la erapresulfónica, sin tratamiento eficaz, seguían un cursoclínico inexorable (fig. 10).

Alrededor de 1940, el Dr. Guy Henry Faget (1891-1947)(fig. 11) ensayó las sulfonamidas y luego el promin (glu-cosulfonato sódico), en un pequeño grupo de 22 pacien-

tes leprosos internados en el Leprosario Nacional deCarville, en Louisiana, Estados Unidos, con buenos re-sultados12. Alentado por estos resultados, Robert Coch-rane administró la dapsona (diamino difenilsulfona) oralproducto de uso veterinario y baja toxicidad en India.Después de algunos otros estudios clínicos, este fárma-

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Figura 6. Osteólisis del tabique nasal (flecha) y del maxilar supe-rior: estas lesiones permitieron establecer el diagnóstico arqueopato-lógico de la lepra. Siglo XIII. (Cortesía del Dr. Möller-Christensen.)

Figura 7. En Noruega se publicó un tratado dermatológico magnífi-co y bellamente ilustrado de la lepra. La calidad de las imágenes pre-sentadas es asombrosa. (Cortesía del Wellcome Institute HistoricalLibrary de Londres, Inglaterra.)

Figura 9. Mycobacterium leprae es un parásito intracelular estrictoque crece dentro de los macrófagos. Se ven bastoncillos aislados te-ñidos de color rojo o bien agrupados (tinción de Fite-Faraco ×1.200).

Figura 8. El Dr. G.H. Armauer-Hansen, médico y bacteriólogo no-ruego, descubridor del bacilo de la lepra. (Foto cortesía del Dr. L.M.Irgens de Bergen, Noruega, tomada en 1904.)

co quedó establecido como un tratamiento antileprosoefectivo y fue aplicado como monoterapia durante va-rias décadas13.

En 1960, el Dr. Charles Shepard desarrolló un modeloingenioso de lepra experimental en ratones. Inoculó losbacilos obtenidos de pacientes lepromatosos en la almo-hadilla plantar de los ratoncillos, de este modo, se logródefinir y establecer la identidad biológica del Mycobac-terium leprae, investigar la inmunopatogenia de la en-fermedad, probar los medicamentos antileprosos y me-dir la resistencia del germen frente a la dapsona14.

En 1971, Waldemar Kirchheimer y Eleanor Storrs ino-cularon exitosamente el armadillo de nueve bandasDasypus novemcinctus (fig. 12), este animal fue selec-cionado por mantener una temperatura corporal mediade 31-35 °C. El germen se reprodujo en abundancia, se-mejando a los enfermos lepromatosos y multibacilares.Se confirmó que la bacteria crecía mejor en las porcio-nes corporales más superficiales y relativamente fríascomo la piel, los nervios periféricos, la cavidad nasal yel segmento ocular anterior. También se pudieron obte-ner los antígenos purificados en cantidad suficientepara conocer la estructura química y la biología molecu-lar de M. leprae15.

En los laboratorios de Investigación del Armed ForcesInstitute of Pathology and Tropical Bacteriology, deWashington DC, se demostró la existencia de la lepranatural en el mono Mangabey y en los chimpancés cap-turados en Sierra Leona (fig. 13).

A partir de 1973, con el auspicio de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), se organizaron los Comitésde Inmunología y Quimioterapia de la lepra; por estemedio se reclutó a científicos destacados, interesadosen resolver el problema, difícil y complejo, de la ende-mia hanseniana, principalmente en el ámbito de los paí-ses más pobres del mundo16.

En 1981, el Grupo de Expertos de la OMS recomendóla quimioterapia antileprosa combinada con dapsona-ri-fampicina-clofazimina. En 1984 se estimaba que en elmundo había cerca de 12 millones de pacientes leprososdiagnosticados17,18.

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Figura 10. La era presulfónica. Este paciente leproso fue diagnosti-cado por baciloscopias y biopsia de la piel en 1931 (izquierda), vistonuevamente en 1933 con lesiones avanzadas en la cara y las manos(derecha). (Cortesía del Dr. Roberto Núñez-Andrade, dermatólogode México DF.)

Figura 13. Mono Mangabey afectado de lepra.

Figura 11. El leprólogo norteamericano G.H. Faget (izquierda),acompañado por dos damas, introdujo el uso del promin para tratara los enfermos leprosos de Carville, Louisiana. (Foto cortesía del Dr.R. Hastings, tomada en 1940.)

Figura 12. Armadillo de nueve bandas, elegido como modelo idealde investigación, por tener una temperatura corporal más baja.

En 2000 se registró un descenso aparente de la preva-lencia global de la lepra, pero a pesar de los esfuerzosrealizados se continuaron registrando casos nuevos enMéxico y otros países19. Se habla hoy de «eliminación

parcial» y no de «erradicación», términos que deberíanaplicarse con suma prudencia. Ciertamente, no será fá-cil vencer a este viejo flagelo del género humano20-22.

EL AGENTE ETIOLÓGICOEs un bacilo grampositivo, ligeramente incurvado con

los extremos redondeados, mide 1-8 µ de longitud por0,3-0,5 µ de anchura. En las preparaciones teñidas por elmétodo de Ziehl-Neelsen o de Fite-Faraco toma un colorrojo intenso sobre fondo azul, es ácido-alcohol resistente,dentro de los fagocitos infectados se agrupa formándoselos globis23. Las bacterias viables se tiñen uniformemente,pero con el efecto de la quimioterapia se demuestran bas-toncillos fragmentados, granulares o arrozariados. Lapared celular bacteriana es rica en polisacáridos y pepti-doglicán basal, arabinogalactanos y micolatos. La másnotable de estas moléculas es el glucolípido fenólico-1(PGL-1), un trisacárido inmunogénico que se usa comoantígeno en las pruebas serológicas24.

M. leprae es un parásito intracelular obligado, se mul-tiplica lentamente dentro de los macrófagos y tiene granafinidad por las células de Schwann de los nervios (fig.14). En los pacientes lepromatosos se ha encontrado enel exudado nasal y en las secreciones nasales disecadas(figs. 15a y b)25. El tiempo medio de generación de la

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Figura 14. M. leprae tiene afinidad natural por las células del endo-neurio; en los nervios periféricos se ven los bacilos «empacados»dentro de las vainas de Schwann (tinción de Fite-Faraco ×1.000).

Figura 15. a). Enfermo lepromatoso de León, Guanajuato; lesiones nodulares faciales y del pabellón auricular y nariz en «silla de montar». b)En el exudado nasal teñido con Ziehl-Neelsen se observan los bacilos de Hansen, muy abundantes ×1.000. c) En la biopsia de piel se ve la der-mis ocupada por macrófagos espumosos (células de Virchow) de la lepra lepromatosa (tinción de hematoxilina-eosina [HE] ×600). Cortesía delDr. Roberto Arenas, dermatoleprólogo (tomada en junio de 1975). d) Corte de la misma biopsia teñida con Fite-Faraco. La tinción especial parabacterias ácido-alcohol resistentes permite visualizar M. leprae dentro de los macrófagos espumosos, con gran carga parasitaria tisular ×1.000.

a b

c d

bacteria es de 12 días; no se ha logrado cultivarla in vi-tro, aunque la inoculación animal no se utiliza en eldiagnóstico sistemático, sino para la investigación1.

En los laboratorios clínicos se realiza la microscopiacuantitativa, de acuerdo con las recomendaciones de laSegunda Conferencia Panamericana sobre la lepra (ta-bla I)11,26, otro recurso valioso en la toma de biopsias depiel (figs. 15c y d), que permite medir la respuesta infla-matoria, la formación o no de granulomas, el grado y eltipo de lesiones encontradas en los nervios y los ane-xos cutáneos27. El estudio clínico y social del enfermo,y el uso racional del laboratorio de bacteriología y dehistopatología son las herramientas principales para es-tablecer un diagnóstico y el pronóstico de la lepra25,26,pero en fechas recientes se ha propuesto ampliar el em-pleo de las técnicas de la biología molecular28,29.

DISCUSIÓN Y COMENTARIOSLa lepra ha sido un flagelo mundial espantoso, devas-

tador, y podría serlo de nuevo si, de modo irreflexivo, sedeclarase la victoria sobre ella, como se pretendió hacercon la tuberculosis, la sífilis y el paludismo. Lo cierto esque donde existe personal profesional capacitado se si-guen dando los casos nuevos18,19.

Al hablar de «eliminarla», es ventajoso diferenciar en-tre una carrera de velocidad y un maratón: la primera esfácil pero incierta, pero la meta verdadera es aplicar losconocimientos y procedimientos de la dermatologíacientífica, impulsar y sostener el entusiasmo de las bri-gadas antileprosas, y ahora más que nunca es importan-te descubrir y confirmar los casos incipientes. Que no sereduzcan los recursos dedicados a combatirla ni se des-maye en las actividades de docencia, investigación y tra-bajo de campo; por estas razones elaboré esta nota. Lanecesidad real es correr un gran maratón, que requiereplanificación, paciencia y tiempo para lograr los mejo-res resultados30.

Cabe añadir que la distribución geográfica de la han-seniasis ha guardado un paralelo admirable con la po-breza extrema, el hambre y la desigualdad social. El der-matoleprólogo mexicano Fernando Latapí apuntaba,con razón, que «la lepra es termómetro de la civiliza-ción»: la lucha antileprosa debe continuarse, vigorizadapor el vasto saber de la ciencia médica y de las discipli-nas sociales31,32.

El papel principal de los dermatólogos es asesorar, li-derar y formar a jóvenes profesionales bien preparados,reforzar la educación dermatoleprológica de calidad33,34,y no permitir que se pierda en el olvido el inmenso acer-bo referente a la lepra milenaria: tal es el propósito prin-cipal de este trabajo35-37.

AGRADECIMIENTOEste trabajo no hubiera sido factible sin el apoyo generoso de al-

gunos dermatoleprólogos destacados, quienes me dieron acceso a surica iconografía y materiales bibliográficos selectos, principalmentelos Dres. A. Colin McDougall, Department of Dermatology, The SladeHospital en Oxford, Reino Unido, S.J. Yawalkar, Professor of Derma-tology, Bombay, India; Profesor Amado Saul, ex Director del Servi-cio de Dermatología del Hospital General de México y del CentroDermatológico Pascua de México DF, el Dr. Roberto Arenas, quienhace 25 años era encargado del Servicio de Lepra en León, Guana-juato, México, y la Dra. Gloria Serrano, dermatóloga del HospitalGeneral de Zona N.° 2 del Instituto Mexicano del Seguro Social enIrapuato, México. Mi deuda mayor de gratitud es con los pacientesleprosos; me interesaron desde mi época estudiantil en la Facultadde Medicina y siguen siendo personas muy principales en mi queha-cer como investigador y docente.

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TABLA I. Anotaciones de los resultados del frotis en los pacientes con lepra

Escala propuesta en la Segunda ConferenciaPanamericana sobre Lepra*– No se encuentran bacilos en 100 campos+ Un bacilo o menos por campo+ + + Muchos bacilos en todos los campos

Escala de RidleyGlobis0 = Ninguno1 = Pocos2 = Muchos3 = Abundantes

Bacilos0– = No se encuentran bacilos en 100 campos1+ = 1-10 bacilos en 100 campos2+ = 1-10 bacilos en 10 campos3+ = 1-10 bacilos en cada campo4+ = 1-100 bacilos en cada campo5+ = 100-1.000 bacilos en cada campo6+ = Más de 1.000 bacilos por campo

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