Actas Dermosifiliogr 2002;93(4):263-6

INTRODUCCIÓN

La leishmaniasis cutánea es una de las causas másimportantes de úlceras cutáneas crónicas en el litoralmediterráneo; está producida generalmente por L. tro-pica, L. donovani o L. infantum . Existen cuatro formasclínicas principales: cutánea, mucocutánea, cutáneadifusa y visceral. En adultos y ancianos las lesiones pro-ducidas por leishmania pueden ser distintas a las habi-tuales debido a las condiciones inmunológicas del hués-ped, dando lugar a un aspecto clínico diferente y cons-tituyendo la llamada leishmaniasis cutánea crónica1,en la que en ocasiones es muy improbable encontrarparásitos. El diagnóstico es siempre histopatológico y se encuentra un infiltrado granulomatoso crónico yplantea diagnóstico diferencial con otras afeccionesque cursan con granulomas en su histología talescomo sarcoidosis, tuberculosis, lepra, sífilis y micosisprofundas. Es, por tanto, una entidad de escasa inci-dencia y por ello le dedicamos especial atención2, 3.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se trata de una mujer de 87 años, sin antecedentesde interés, que consultó por la aparición de una lesióneritematosa en frente, intensamente pruriginosa, de 8 meses de evolución. Tras ser diagnosticada de eccemaagudo, había seguido varios ciclos de tratamiento concorticosteroides y antihistamínicos sin mejoría.

Observamos una placa eritematosa, infiltrada y exu-dativa, de bordes bien delimitados, en hemifrenteizquierda, de 4 × 3 cm de diámetro, sin descamaciónni tapones queratósicos foliculares (fig. 1). No des-bordaba la línea de implantación del pelo. No pre-sentaba fiebre ni afectación del estado general. Laexploración por órganos y aparatos no mostró alte-raciones significativas ni organomegalias.

Realizamos hemograma completo, bioquímica ele-mental con proteína C reactiva (PCR), sedimento uri-nario y biopsia de la lesión, que revelaron leucocito-sis con discreta monocitosis y ferropenia. La intra-dermorreacción de Mantoux fue negativa. Loshallazgos histopatológicos consistían en una epider-mis atrófica con intenso infiltrado inflamatorio linfo-citario que afectaba a toda la dermis, salpicado por his-tiocitos con leishmanias intracelulares. También con

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CASOS CLÍNICOS

Leishmaniasis cutánea crónica: respuesta a n-metil glucaminaintralesional tras fracaso con paramomicina tópicaRicardo Ruiz-Villaverde, José Blasco Melguizo, Juan Linares Solano*, M. Pilar Burkhardt Pérez y Ramón Naranjo Sintes

Servicios de Dermatología y *Anatomía patológica. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada.

Resumen.—La leishmaniasis cutánea es una de las causasmás importantes de úlcera cutánea crónica en el litoral me-diterráneo. Presentamos el caso de una mujer de 87 años que consultapor la aparición de una lesión en frente de 8 meses de evo-lución clínicamente sugerente de eccema que en el estudiohistológico demostró que se trataba de una leishmaniasis.Se trató sin éxito primero con rifampicina y posteriormentecon paramomicina tópica al 15%, por lo que se aplicó n-metilglucamina intralesional, obteniéndose la curación a los 2meses. El tratamiento de elección de la leishmaniasis cutánea sonlos antimoniales pentavalentes (vía parenteral o intralesio-nal). Se discute la eficacia del tratamiento tópico con paro-momicina al 15%.

Palabras clave: leishmaniasis cutánea crónica, antimonia-les pentavalentes, paramomicina.

Ruiz-Villaverde R, Blasco Melguizo J, Linares Solano J, BurkhardtPérez MP, Naranjo Sintes R. Leishmaniasis cutánea crónica: res-puesta a n-metil glucamina intralesional tras fracaso con paramo-micina tópica. Actas Dermosifiliogr 2002;93(4):263-6.Sintes

CHRONIC CUTANEOUS LEISHMANIASIS: RESPONSE TO INTRALESIONAL N-METIL GLUCAMINE AFTER FAILURE WITH TOPICAL PARAMOMYCIN

Abstract.—The cutaneous leishmaniasis is one of the mostimportant causes of chronic cutaneous ulcers in the medi-terranean coast. We present the case of a 87-year-old woman that consul-ted for an eccematous lesion on the forehead of eigth-monthduration whose histologycal study was diagnostic of leish-maniasis. The patient was treated with riphampicin and laterwith 15% paramomycin topically without success, so weused intralesional n-metil glucamin with healing of the lesionin two months. The treatment of election of the cutaneous leishmaniasis ispentavalent antimonial (in a parenteral or intralesional way).We discuss the effectiveness of the treatment topical paro-momycin to 15%.

Key words: chronic cutaneous leishmaniasis, pentavalentantimonials, paramomycin.

Correspondencia:Ricardo Ruiz Villaverde. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Uni-versitario. Avda. Madrid, s/n. 18012 Granada.

Aceptado el 5 de diciembre de 2001.

la tincion de Giemsa se apreciaba la existencia de amastigotes intracelulares (fig. 2). El diagnóstico deleishmaniasis se confirmó mediante cultivo de amas-tigotes en medio Nicolle-Novy-McNeal (NNN).

Se realizó tratamiento con rifampicina (300 mg/día)dado que la paciente pesaba 50 kg y tenía 87 años. Almes no hubo respuesta. A continuación indicamosuna pomada de paramomicina al 15% y clorhidratode metil bencetonio en vaselina que se aplicó cada 12 horas durante 15 días, con la cual empeoró ostensi-blemente, ya que se empezó a afectar la pirámide nasal,acentuándose el eritema y la infiltración en zonas peri-féricas. Se inició tratamiento intralesional con anti-moniato de n-metilglucamina cada 15 días durante 2 meses hasta completar 10 cc. La paciente se curó,aunque quedó una mácula eritematosa residual y lapiel discretamente adelgazada (fig. 3).

DISCUSIÓN

La leishmaniasis cutánea es una zooparasitosis nocontagiosa debida a protozoos flagelados de la fami-lia Tripanosomida, género Leishmania. En los países

meditarráneos está producida por L. donovani y no porL. tropica (major, minor o aethiopica) como clásicamentese había postulado, responsable esta última de la enfer-medad en otras áreas geográficas con mayor preva-lencia de una u otra subespecie1. Es más frecuente enniños. El contagio se produce a través de la picadurade la hembra hematófaga de mosquitos del géneroPhlebotomus (papatasii y sergenti fundamentalmente) yLutzomya, a un reservorio, que en la mayoría de las oca-siones es un perro, zorro u otro ser humano. Es unparásito intracelular obligado del sistema mononu-clear fagocítico en estado amastigote4. El período deincubación oscila entre 15 días y 2 meses. Las lesio-nes cutáneas se encuentran en zonas descubiertas(cara, manos y antebrazos). La forma clínica más fre-cuente es el denominado botón de Oriente o botónde Alepo5. Los pacientes no suelen presentar ade-nopatías regionales en la exploración clínica. En otrasocasiones se observan casos abortivos, formas húme-das en ambiente rural (producida por L. tropica major),formas secas en ambiente urbano (producidas por L. tropica minor), leishmanides y leishmaniasis recidi-vantes.

El caso que nos ocupa nos parece interesante desdeel punto de vista clínico por varios motivos: en primerlugar puede ser considerada una forma atípica por suextensión y morfología, ya que las placas eritemato-escamosas son características de leishmaniasis crónicacon escaso número de parásitos, aunque presentes ennuestro caso, y en segundo lugar por la edad de lapaciente, que no hace pensar en el diagnóstico ya refe-rido y obligará a un exhaustivo diagnóstico diferencial.Es bastante probable que esta expresión clínica sea,en gran medida, debida al inadecuado uso de corti-coides tópicos que enmascararon la forma clínica ini-cial. Para realizar el diagnóstico de leishmaniasis cutá-nea es necesario practicar una buena anamnesis, inci-diendo en los viajes, contacto con animales y en laposibilidad de una picadura. Se efectuará el raspadode la lesión y tinción de Giemsa para estudio citoló-

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FIG. 1.—Placa eritematosa, infiltrada y exudativa de bordes biendelimitados en hemifrente izquierda.

Fig. 2.—Escasos histiocitos con leishmanias intracelulares rodeadosde abundantes linfocitos.

Fig. 3.—Mácula eritematosa residual tras la curación.

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gico en el que es posible ver amastigotes en el cito-plasma de los macrófagos (cuerpos de LeishmanDonovan) y en el medio extracelular. Sin embargo, eldiagnóstico de certeza requiere estudio histológico. Enlas lesiones crónicas, como la que nos ocupa, se plan-tea cierta dificultad diagnóstica, ya que no es frecuenteencontrar leishmanias y sí un infiltrado granulomatosocrónico similar al de sarcoidosis y tuberculosis. Encualquier caso también consideramos necesario enviarmaterial para estudio parasitológico que incluirá cul-tivo en medio NNN (Nicolle-Novy-McNeal). La sero-logía en los casos clínicos estrictamente cutáneos tieneescaso valor6. Los métodos de PCR ya están comen-zando a usarse de rutina para confirmar el diagnós-tico de especie por encima de los análisis de isoenzi-mas que por medio de técnicas de ELISA se hanempleado en los últimos años y ayudan a un uso tem-prano y apropiado de tratamientos potencialmentetóxicos para el paciente7. Es pertinente realizar diag-nóstico diferencial con lupus vulgar, sarcoidosis,lepra tuberculoide, infecciones por micobacterias atí-picas y micosis profundas.

Ciertas formas de leishmaniasis cutáneas no nece-sitan tratamiento al ser autolimitadas, pero en la mayo-ría de los casos es necesario recurrir a uno de los fár-macos que constituyen el amplio arsenal terapéuticoexistente frente a Leishmania spp.

Muchos y muy variados son los tratamientos que sehan empleado para el tratamiento de esta entidad,algunos de los cuales pasamos a comentar a conti-nuación. El tratamiento de primera elección continúasiendo el de los antimoniales pentavalentes. En laactualidad contamos con el estibogluconato sódico yel antimoniato de meglumina, este último usado enlos países de habla hispana y francesa8. Sólo están dis-ponibles por vía parenteral a dosis de 20 mg/kg/díadurante 15-20 días. Su farmacocinética es similar, yaunque no hay ensayos clínicos que comparen la efi-cacia de ambos, algunos expertos opinan que elsegundo es más eficaz y presenta menos efectos secun-darios9. El mecanismo antiparasitario no se conoce enprofundidad, aunque inducen una reducción en lasíntesis energética del amastigote por bloqueo selec-tivo de ciertas enzimas que intervienen en el uso deglucosa y síntesis de adenosina trifosfato (ATP)10. Losefectos adversos de los antimoniales como dolor abdo-minal, náuseas, vómitos, malestar general, cefalea,pueden llegar a ser verdaderamente molestos para elpaciente. Las alteraciones en el electrocardiograma sepueden apreciar cuando la dosis acumulada es elevaday a veces son causa de suspensión en el tratamiento(QT corregido superior a 0,5 sg o elevación del ST).También aparece elevación de enzimas hepáticas ypancreáticas, por lo que la miocarditis, hepatitis y pan-creatitis contraindican de forma relativa el uso de losantimoniales. La respuesta al tratamiento varía segúnla especie de Leishmania, el estado inmunitario del

paciente, la forma clínica y la evolución de la enfer-medad11. En la actualidad y para la mayoría de las lesio-nes cutáneas está comúnmente extendido el uso dela vía intralesional, donde la pauta varía de 1-2 ml cada1-2 semanas en un período de 1-6 semanas según eltamaño y la forma clínica. El fracaso del tratamientose debe en la mayoría de las ocasiones a reinfección,anomalías inmunológicas o fisiológicas del huésped oa la resistencia del parásito a los antimoniales y es pro-pia de áreas endémicas como India, Kenia o Brasil.Requiere aumentar la dosis y la duración del trata-miento y en ocasiones añadir un segundo agente tera-péutico como alopurinol o interferón gamma5, 12.

La rifampicina es uno de los tratamientos conside-rados como clásicos en el tratamiento de la leishma-niasis. Da resultados satisfactorios en formas clínicasexclusivamente cutáneas. Se pauta a dosis de 600mg/día en adultos y mitad de dosis en los niños.Requiere 2 meses de tratamiento y vigilancia de la fun-ción hepática. Es usada como alternativa a los anti-moniales pentavalentes por sus efectos secundarios13.

En tercer lugar es pertinente comentar la aplicacióntópica de sulfato de paramomicina al 15%, cloruro demetilbenzetonio al 12% en parafina blanda que enIsrael ya ha sido comercializado con el nombre deLeshcutan®12, que si bien ya había sido usada des-de mediados de la década de los sesenta para el trata-miento de esta entidad de forma tópica14, es en laactualidad cuando se ha pretendido darle un nuevoempuje incluso a través de la red de redes. Estudiosrealizados ofrecían una tasa de curación del 72%mediante la aplicación diaria de la pomada dos vecesal día durante 10-30 días. Ni la forma clínica, duración,tamaño o intesidad influenciaban la respuesta tera-péutica, y además no requería tratamiento antibióticoadicional15, 16. No se han descrito hasta el momentoefectos colaterales17. Sin embargo, los preparados usa-dos en otros países en ensayos controlados han fallado,probablemente por no contener metilbenzetonio18,aunque no parece ser ésta la verdadera causa del fra-caso en nuestro caso particular, puesto que la pomadafue realizada según la descripción original del com-puesto obteniendo un resultado contrario al esperado,con resultados similares en otros casos similares alnuestro19. Creemos oportuno realizar estudios con unacohorte más amplia de pacientes para poder estable-cer criterios de utilización de este preparado, máscómodo para el paciente, pero en principio menosefectivo12.

Los tratamientos físicos incluyen crioterapia ehipertermia (baño a 39-42º C durante varias horasdurante 10-15 días); en lesiones pequeñas y localiza-das la exéresis quirúrgica es de por sí curativa y es eltratamiento de primera elección según las escuelas demayor tradición quirúrgica a pesar de dejar cicatriz13.Otros autores consideran como tal el uso de antimo-niales pentavalentes intralesionales. Otros tratamientos

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más usados en la leishmaniasis visceral y mucocutánea,y en menor grado en la lesihmaniasis cutánea son: a)pentamidina10 (2 mg/kg/días alternos durante 14 días)con tasas de curación próximas al 95%, de mecanismode acción poco conocido, sólo está disponible por víaparenteral y aproximadamente en el 50% de los casosproduce efectos adversos como taquicardia, hipoten-sión, náuseas, vómitos, mareos, exantema o enrojeci-miento facial; b) alopurinol 300 mg/día en combi-nación sinérgica con antimoniales, aunque su rápidometabolismo por la enzima xantino-oxidasa hace quese necesiten grandes concentraciones del mismo parainterferir el crecimiento de Leishmania spp.; c) anfo-tericina B liposomal20 (1 mg/kg/día de duración varia-ble según la gravedad del proceso), aunque más usadaen los casos de afectación visceral, se ha mostrado bas-tante efectiva dado su mejor índice se absorción conesperanzadoras respuestas en pacientes inmunocom-prometidos a pesar de su elevado coste, y d) óxidonítrico21 (S-nitroso-N-acetilpenicilamina o SNAP) enpomada, cada 4 horas respetando el tiempo de sueñodurante 10 días, con franca mejoría de las lesiones alos 30 días. Ketoconazol, itraconazol y dapsona tam-bién se han usado con diferente respuesta.

La leishmaniasis cutánea crónica es una entidad difí-cil de diagnosticar, cuyas características clínicas difie-ren ostensiblemente de las formas que de manerahabitual manejamos en la consulta médica diaria22.Por ello pensamos que ante el tipo de lesiones comola que muestra nuestra paciente siempre es obligato-rio pensar en ella y solicitar las pruebas que nos pue-dan ayudar a confirmar el diagnóstico o descartarloen su defecto sin aventurarnos a tratar de manerainmediata. Por otra parte, los antimoniales pentava-lentes administrados intralesionalmente son, en defi-nitiva, el tratamiento de elección por su efectividad ymínimos efectos secundarios. Nos cuestionamos el usode otros tratamientos como la paramomicina tópica,que en la red se vende casi como una cura milagrosafrente a las formas cutáneas de la leishmaniasis y queserá fuente de una interesante polémica en el futuromás cercano.

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