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LAS GUÍAS TERAPÉUTICAS.
MIS PACIENTES Y YO….
BRENDA CRABTREE RAMÍREZ
LA PRIMERA IMPRESIÓN NUNCA SE
OLVIDA…
OPTIMIZACIÓN EN LA VINCULACIÓN
Y RETENCIÓN DE PVVS
•La calidad de la relación médico-paciente es frecuentemente citada
como un componente primordial para la retención del paciente en su
sitio de atención.
•La retención y adherencia al tratamiento se ven favorecidas cuando
los ptes se sienten cómodos al tener comunicación con sus médicos.
•El personal de salud idealmente debe tener la posibilidad de
dedicarle suficiente tiempo a cada sujeto para evaluar sus
necesidades, inquietudes y aclarar sus dudas.
– Relación para toda la vida
OPTIMIZACIÓN EN LA VINCULACIÓN
Y RETENCIÓN DE PVVS
Centro de atención: un ambiente accesible con citas programadas
que se den a tiempo y de forma eficiente
Una mala atención, el retraso en la atención o bien, la falta de
tiempo e interés para que el paciente vea satisfechas sus
expectativas, son factores que se han relacionado con una pobre
retención futura
Ante un sistema de salud como el nuestro, garantizar lo anterior
parece imposible….
OPTIMIZACIÓN DEL ACCESO A
TERAPIA ARV
•No es recomendable iniciar la Terapia Antirretroviral Altamente Activa (TARAA) en este primer encuentro
– Embarazo
– Accidente laboral
– Violación
•Relación de confianza entre el médico y el paciente
•Tomar las mejores decisiones en forma conjunta
•Especial atención: grupos minoritarios
– Suelen iniciar más tardíamente, más barreras a la atención
•Obtener la mayor información posible:
– ¿que es para él o ella la infección por el VIH?
– ¿en qué forma afecta su vida?
– ¿cómo cree que puede afectarle a corto y a largo plazo?
– ¿cuáles son sus principales preocupaciones al respecto?
•Vías de contagio de la enfermedad
– Pareja
– Paridad satisfecha?
– Prevención
– Consejería
•Involucrar al psicología y trabajo social
– Diagnóstico reciente o contexto desfavorable
“El VIH no es una sentencia de muerte, es una sentencia de vida”
OPTIMIZACIÓN EN LA VINCULACIÓN
Y RETENCIÓN DE PVVS
LAS GUÍAS….
Actualizaciones…
1. UNIVERSALES: NUEVOS PARADIGMAS
2. NACIONALES: CONTEXTO DEL
PROGRAMA NACIONAL DE TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL EN EL SISTEMA DE
SALUD DE MÉXICO
NUEVOS PARADIGMAS EN LA TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
Primer paradigma:
El VIH daña mas allá de la "inmunosupresión "
Segundo paradigma:
La terapia antirretroviral como prevención
Tercer paradigma:
El continuo de la atención y el TARV
• El virus daña al organismo humano desde el momento de la
infección y de manera persistente
• La morbi-mortalidad es debida no solo a la inmunodeficiencia
sino también a un estado de activación inmune, inflamación y
coagulopatía crónicas
• V.gr.: envejecimiento prematuro, fragilidad, deterioro
neurocognitivo, autoinmunidad, cáncer no-SIDA
Primer paradigma:
El VIH daña mas allá de la "inmunosupresión"
Trasmisión de VIH de acuerdo a
la carga viral
Segundo paradigma:
El tratamiento antirretroviral como prevención
HPTN 052: TARV INMEDIATO VS RETARDADO
EN PAREJAS SERODISCORDANTES
o Descenlace primario: Transmisiones de VIH vinculadas
o Otros descenlaces: Eventos definitorios de SIDA, TB pulmonar, enfermedades
bacterianas graves, muerte
o Todos recibieron cursos intensivos de prácticas sexuales protegidas
Cohen MS, et al. IAS 2011. Abstract MOAX0102.
Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;[Epub ahead of print].
Inmediato ART
Inicio al CD4+ 350-550 cells/mm3
(n = 886 couples)
Diferido ART
Inicio al CD4+ ≤ 250 cels/mm3*
(n = 877 couples)
PVVH activos sexualmente,
parejas discordantes:
CD4+ entre
350-550 cels/mm3
(N = 1763 parejas)
* 2 determinaciones consecutivas ≤ 250 cels/mm3.
HPTN 052: REDUCCIÓN DE LA TRASMISIÓN
DE VIH EN UN 96% EN PAREJAS
SERODISCORDANTES
Una sola infección, temprana
quizás antes de lograr
supresión viral
•Total de Transmisiones de VIH: 39
•(4 en en brazo inmediato y
35 en el diferido; P < .0001)
•Vinculada
•Transmisiones: 28
•Infecciones no
vinculadas: 11
P < .001
•Inmediato:
1
•Diferido:
27
Cohen MS, et al. IAS 2011. Abstract MOAX0102.
Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;[Epub ahead of print].
DISMINUCIÓN DE LA CARGA VIRAL
COMUNITARIA EN SAN FRANCISCO
Análisis retrospectivo de la relación entre la carga viral comunitaria (CVC;
promedio de cargas virales individuales por año) y nuevos diagnósticos de VIH
Das-Douglas M, et al. CROI 2010. Abstract 33. Reproduced with permission.
Promedio de CVC
0
5000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
2004 2005 2006 2007 2008
Pro
me
dio
de
Ca
rga
Vir
al
Co
mu
nit
ari
a(c
op
ias
/mL
)
*Datos insuficientes para probar una asociación significativa con una reducción en la incidencia de VIH
Casos recientemente
diagnosticados
0
200
400
600
800
1000
1200
Nú
me
rod
e c
as
os
de
VIH
rec
ien
tem
en
ted
iag
no
stic
ad
os
P = .005 para
asociación*
798
642
523 518434
El periodo de disminución de casos nuevos de VIH en BC coincide con el incrementoen la tasa de escrutinio, incremento en acceso a ARV y disminución de la carga viral comunitaria (1996-2008)
• Disminución en nuevos diagnósticos de VIH a pesar de incremento en sífilis, gonorrea, chlamydia
REDUCCIÓN EN CASOS NUEVOS DE VIH
EN COLUMBIA BRITÁNCIA, CANADA
Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. Reproduced with permission.
≥ 50,000
10,000-49,999
3500-9999
500-3499
< 500
0
2000
4000
6000
8000
10,000
12,000
Pacie
nte
s (
n)
Carga
viral
0
200
400
600
Nuevos diagnósticos
de VIH
Nú
me
rod
e n
ue
vo
sd
iag
nó
stic
os
de V
IH
800
1000
1200
1400
Tercer paradigma:
El continuo de la atención en VIH
Tamizaje DiagnósticoAtención médica Tratamiento
Control Virológico
Cascada de atención en VIH en EU
De las 210 mil personas que viven con
VIH, el 26% tienen carga viral indetectable.
Cascada de atención en VIH en México
De las 210 mil personas que viven con
VIH, el 26% tienen carga viral indetectable.
Cascada de atención en VIH en México
RESULTANTE DE LOS 3
PARADIGMAS:
Debemos tratar lo más pronto posible a
la mayor cantidad posible de personas
ACTUALIZACIÓN DE LOS LINEAMIENTOS DE
LA TARV EN MÉXICO: CAMBIO 1
Objetivo: mas personas con VIH bajo TARV
Cambio:
La terapia TARV está recomendada para todas
las personas infectadas por el VIH,
independientemente de la cuenta de células T-
CD4 y de la presencia o no de síntomas.
1998
Considerar = la terapia antirretroviral se oferta y analiza
minuciosamente con el paciente, para informarle acerca de sus
pros y contras, de manera individualizada.
ACTUALIZACIÓN DE LOS LINEAMIENTOS
DE LA TARV EN MÉXICO: CAMBIO 2
Objetivo:
Mejorar el cumplimiento del paciente en la toma de
medicamentos. Se sigue recomendando: TDF/FTC
(ABC/3TC) + EFV (ATV/r)
Cambios:
En esquemas de inicio recomendados:
1.Inclusión de nuevos ARV (darunavir, inhibidores de la
integrasa) como alternativas a medicamentos
convencionales
ACTUALIZACIÓN DE LOS LINEAMIENTOS
DE LA TARV EN MÉXICO: CAMBIO 3
Objetivo:
Mejorar el cumplimiento del paciente en la toma de
medicamentos
Cambio: creación de un nuevo capítulo para guiar
el cambio del esquema de TARV en personas con
control viral, para simplificar la toma y/o evitar
efectos adversos, sin comprometer la eficacia
antiviral
ACTUALIZACIÓN DE LOS LINEAMIENTOS
DE LA TARV EN MÉXICO: CAMBIO 4
Objetivos:
facilitar el rescate oportuno a la falla al control viral y evitar la selección y la transmisión de virus resistentes a ARV
Cambio: reestructuración del capítulo,incorporando los principios del abordaje yresolución de la primera falla y del cambio(rescate) racional de la TARV
Chu C. An Epidemic in Evolution: The Need for New Models of HIV Care in the Chronic Disease Era.
Journal of Urban Health. 2011. 88:3.
Finalmente… el seguimiento!
12.6%
VIH en
México ≥ 50
años
Global Update on the Health Sector Response to HIV, Executive Summary. WHO. Julio 2014
ENFERMEDAD NO
COMUNICABLE
•Crónica
•No infecciosa
•De larga duración
•De lenta progresión
•Factores de riesgo comunes
•Modificaciones en estilo de
vida
•Prevenibles
• Padecimientos crónicos
relacionados al envejecimiento
• Enfermedades malignas no
definitorias de SIDA
• Enfermedades metabólicas
• Cardiovascular
VIH
Guías de atención primaria para pacientes
con VIH de la Asociación de Medicina de VIH
de la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas. (2013).
GUÍAS CENSIDA 2014
Tabla.1. Evaluación de las personas que viven con VIH en la visita inicial y visitas sucesivas
Evaluación
1e
ra
co
nsu
lta
An
tes d
e
inic
io A
RV Frecuencia de evaluación
Comentariocon ARV sin ARV
Historia clínica: Antecedentes
FamiliaresHistoria familiar (EVC,
DM, DLP, ERC)
ECV prematura: IAM en un
familiar de 1er grado (H<55
años y M< 65 años).
Antecedentes médicos
Comorbilidades Importante para la elección del
TAR. Vigilancia más estrecha
por mayor riesgo de desarrollo
de dichas patologías.
Detectar interacciones
medicamentosas y evaluar
una mejor opción de
tratamiento.
Previas
Cada visita
Anual
Actuales
Fármacos concomitantes
Hábitos: consumo alcohol,
tabaco, dieta, ejercicio
aeróbico.
Cada
6 o 12 meses
Detectar factores de riesgo.
Fomentar cambio de estilo de
vida.
Vacunas
Ofrecer vacunas de acuerdo
con edad e infección a
prevenir.
Salud sexual y
reproductivaAntecedentes Sexuales
Inicio vida
sexual,
número de
parejas,
orientación
sexual, tipo de
relaciones
sexuales.
Salud sexual y reproductiva
Tabla.1. Evaluación de las personas que viven con VIH en la visita inicial y visitas sucesivas
Evaluación
1e
ra
co
nsu
lta
An
tes d
e
inic
io A
RV Frecuencia de evaluación
Comentariocon ARV sin ARV
Historia clínica: Exploración física
Completa
Signos vitales Cada visita
Realizar examen del
fondo de ojo en todas
las personas (basal) y
c/3 meses durante 1
año en pacientes con
CD4 <200 cel/ml que
inician TARV.
Peso, talla, e IMC
Anual y/o siempre que la situación
clínica del paciente lo requiera.
Piel
Orofaringe
Cardiopulmonar
Abdomen
Ganglios linfáticos
Musculo-esquelético
Neurológica (evaluación neuro-cognitiva)
Evaluación psiquiátrica
Anogenital
GUÍAS CENSIDA 2014
Coinfecciones
ITS
Serología para sífilis
Anual
Considerar una mayor frecuencia si
existe riesgo o como se indica para
valorar respuesta a tratamiento.
Escrutinio de ITS
Hepatitis viral
Serología para VHB
Considerar una mayor frecuencia si
existe riesgo.
Repetir anualmente en caso de existir
riesgo de contagio.
Vacuna contra VHB en caso de no
tener inmunidad.Serología para VHC
Tuberculosis
Radiografía de tórax
Baciloscopías
Realizar siempre que la situación
clínica de la persona lo requiera
PPD o IGRA Volver a repetir en caso de existir
exposición
VPHCitología cervicouterina 6 o 12 meses
Detección de cáncer de cuello uterino
con citología cervical cada 6 meses en
el año inmediato al diagnóstico y, en
caso de tener resultado negativo, cada
año.
Citología anal
Otros IgG anti Toxoplasma
GUÍAS CENSIDA 2014
Evaluación
1era
co
ns
ult
a
An
tes d
e
inic
io A
RV
Frecuencia de evaluación
Comentario
con ARV sin ARV
Estudios de laboratorio y gabinete
Hematología Biometría hemática
6 o 12 meses
AnualLípidos TG, CT, c-HDL, c-LDL
Anual
Lípidos TG, CT, c-HDL, c-LDL
Anual
Función hepática AST/ALT, ALP, Bilirrubina
6 o 12 meses
Anual
Función renal
Creatinina, BUN,
depuración de creatinina 3 o 12 meses
Realizar el control más frecuente en
caso de existir factores de riesgo de
ERC.
Evaluar riesgo Anual
Calcular TFG
(MDRD o Cockroft-Gault) 3 o 12 meses
Evaluación cardiacaRiesgo cardiovascular
(escala Framingham) Anual
Realizar en todos los hombres >40
años y mujeres >50 años sin
enfermedad cardiovascular.
Evaluación ósea
Perfil óseo (Ca, P, y
fosfatasa alcalina) 6 o 12 meses
Riesgo de fracturas
(FRAX® Herramienta de
evaluación de riesgo de
fractura de la OMS)
2 años
GUÍAS CENSIDA 2014
LOS VIH-ÓLOGOS ESTAMOS TRATANDO BIEN
LAS COMORBILIDADES?
EUA un estudio exploró el uso de hipolipemiantes en ptes veteranos VIH+ vs VIH-:
• VIH+, n=926; VIH-, n=651
• Criterios de las guías NCEP/ATP III para establecer indicación de uso de HL
Freiberg MS, et al. J Gen Intern Med 2009;24:334-340.
p<0.01
0
10
20
30
40
50
60
70
VIH+ VIH-P
ati
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ts w
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wh
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ec
eiv
ed
tr
ea
tme
nt
(%)
•Prescripción en VIH+ vs. VIH- (15.4% vs. 37.9%)
•84.6% de los no tratados, eran VIH+
•35.6% sí tenían al menos algún riesgo CV
Sub-utilización de AAS como prevención
1a de ECV en pacientes con VIH
Burkholder GA et al. Clin Infect Dis 2012
De 397 VIH+ que califican para uso de AAS, sólo 66 (17%) les
fue prescrita
CONCLUSIONES
• DEBEMOS TRATAR LO MÁS PRONTO POSIBLE A LA
MAYOR CANTIDAD POSIBLE DE PERSONAS
• LAS NUEVAS GUÍAS FAVORECEN ACCESO AL
TRATAMIENTO Y ADHERENCIA AL MISMO
• Involucrar a los pacientes en la toma de decisiones
favorece y fortalece una buena relación médico-paciente
• EL BUEN SEGUIMIENTO DE NUESTROS PACIENTES
FAVORECERÁ PREVENCIÓN ENFERMEDADES NO
COMUNICABLES
• IDENTIFICAR DEBILIDADES Y ÁREAS DE
OPORTUNIDAD POR SITIO
LAS COSAS CAMBIAN……
GRACIAS