V I D ANúmero 41Año XIIINoviembre 2009

La enfermedadcoronariaen el segurode Vida

Antes de entrar en los factores que el asegurador debe teneren cuenta para llegar a una conclusión acerca del riesgo decada candidato, nos interesa situar la importancia de laenfermedad coronaria en el presente.

1.- Se trata de una enfermedad que causa una granmortalidad y discapacidad.

- En España y en los países de nuestro entorno es lacausa directa de muerte en uno de cada 5 hombres yen una de cada 6 mujeres.

- La incidencia anual de infarto miocárdico entre los30 y los 69 años está en torno a los 600 hombres y200 mujeres por cada 100.000 individuos.

- El predominio en varones deja de serlo hacia los 70años, cuando la frecuencia de esta enfermedad seiguala en hombres y mujeres.

- Después de un episodio agudo o infarto miocárdico,el 23% de los pacientes muere antes de llegar alhospital, el 13% muere en el hospital y el 10%muere en el año que sigue al episodio agudo.

2.- Espectro continuo.

Se debe considerar que el infarto de miocardio essólo la culminación de un largo proceso deobstrucción esclerótica con un posible componentede espasmo de la red coronaria. Antes de llegar alproceso agudo, sintomático y puntual que supone eldesencadenamiento de un infarto, se puede pasar porun estado de angina, estable o inestable, y tambiénse puede descubrir la presencia de infartos silentes opoco aparentes a través del EKG, que pasaroninadvertidos para el paciente. En cualquier caso, laevidencia de un compromiso de la circulacióncoronaria tiene un importante valor pronóstico queen ningún caso puede dejar de ser considerado por elasegurador.

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PRONÓSTICOEN LA ENFERMEDADCORONARIA

La enfermedad coronaria es muy prevalente enlas sociedades de tipo avanzado-industrial y portanto va a ser muy común que el asegurador seencuentre con candidatos que declaren, porejemplo: “hace dos años fui sometido a unacirugía de coronarias”,“ estoy tomando aspirinapara prevenir un infarto” o,“me han realizadouna angioplastia (dilatación por medio de uncatéter de una arteria coronaria por doloranginoso)”.

Factores generales a consideraren la enfermedad coronaria

Para completar la ficha del candidato que haya presentadoya indicios o evidencia de alteración de la circulacióncoronaria, se deben tener en cuenta los siguienteselementos diferenciales:

Tipo de episodio agudo sufrido

Clasificación Killip: Ocasionalmente, en los informeshospitalarios se da una descripción muy precisa del tipo deinfarto sufrido y, a este respecto, tiene valor la clasificaciónKillip. Esta clasificación está fundamentalmente asociada alpronóstico a corto plazo, pero también tiene valor conrespecto al largo plazo, que es lo que al asegurador más leinteresa.

Killip I. Sin signos de fallo cardiaco en ningúnmomento

Killip II. Signos iniciales de fallo cardiaco (GalopeS3, aumento de la presión yugular o crepitaciones enlas bases pulmonares)

Killip III. Padecimiento a lo largo de lahospitalización de al menos una crisis de grancongestión pulmonar (Edema pulmonar)

Killip IV. Debido al fallo cardiaco o debilitamientode la función cardiaca el paciente ha sufrido unacaída de tensión lo suficientemente importantecomo para producir alteración en la conciencia(Shock cardiogénico)

Localización de las obstrucciones: Muy frecuentementehoy podemos contar con un informe del cateterismocardiaco realizado a raíz de un infarto, y a través de esteinforme podemos considerar el riesgo.

En la determinación de las obstrucciones se debe considerarcomo estenosis o estrechamiento significativo lasobstrucciones del 50% o superiores del estrechamiento delflujo, y como críticas aquellas que superan el 70%. Sitenemos en cuenta la distribución del árbol coronario enuna coronaria derecha y un tronco principal izquierdo consus dos ramas, la descendente anterior y la circunfleja, ydejando de momento aparte las lesiones del troncoprincipal izquierdo, muy corto pero fundamental, en generalse habla de “las 3 arterias coronarias, la derecha, ladescendente anterior y la circunfleja”.

Pues bien, el que exista una obstrucción superior al 70% enuna, dos o tres de estas coronarias conlleva un riesgorespectivo del 2, 8 y 11% de muerte en 5 años. Unaprimera conclusión es que cuando están afectadas las 3coronarias de forma significativa, es muy preferible rehusarla suscripción. Lo mismo podemos decir cuando existe unaobstrucción del tronco principal izquierdo.

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EDAD Y SEXO. En general, con el aumentode edad se incrementa el riesgo, y por debajode los 70 años el riesgo es mayor en varones.

MENOPAUSIA PREMATURA. Se debeinvestigar en mujeres la posible deprivaciónhormonal, dado el efecto protector de losestrógenos.

HISTORIA FAMILIAR. Muy importantecuando entre padres, abuelos y hermanos haymás de un caso documentado de enfermedadcoronaria.

GRUPO ÉTNICO: Es curioso que laenfermedad coronaria no afecta por igual a losdiferentes grupos, y así en USA la raza negraestá más afectada, en UK se observa unamayor incidencia en indios y pakistaníes y engeneral en Europa en los procedentes de paísesescandinavos.

ALTERACIONES METABÓLICAS: Loscandidatos con diabetes o intolerancia a loscarbohidratos, o con dislipemia y, de una formaclara, cuando existe un aumento de colesterolLDL (“malo”) o disminución del HDL(“bueno”), tienen una tasa mayor deenfermedad y, de no solucionarse, una mayorfrecuencia de reincidencias. Lo mismo se puedeafirmar en los casos de importante sobrepeso.

TABACO. Este tiene un valor determinantedado que un paciente que, por ejemplo, hatenido ya un infarto, si sigue fumando, tiene unriesgo tan elevado que básicamente no esasegurable.

CONTROL DE LA TENSIÓN: Lahipertensión es un factor frecuentementeasociado a la enfermedad coronaria y,dependiendo del grado de conciencia ycumplimiento del paciente con respecto a lasnormas de control, se puede anticipar unpronóstico muy diferente en cada caso.

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En cualquier caso, el poder contar con el informehospitalario de forma previa a la contratación es importantey, en casos de capitales elevados, se debería considerarcomo imprescindible dado que en la evolución de unenfermo coronario agudo pueden ocurrir múltiplescomplicaciones con valor pronóstico, que el cliente olvidaen el momento de someterse a un cuestionario.

Cuando la atención al paciente con un episodio agudo deoclusión coronaria es temprana (menos de 12 horas desde elinicio) y se consigue, o bien por acción química (fibrinolisiso empleo de sustancias que disuelven el coágulo) o bien pordilatación con catéter, el pronóstico es mejor que cuando laoclusión de una arteria causante del infarto no es resueltade forma precoz.

TERAPIA PREVENTIVA EMPLEADASe han escrito muchos artículos en relación con el efectopreventivo de la toma de aspirina, y no hay acuerdosdefinitivos sobre el valor de esta medicación. El aseguradorque se encuentra con un cliente que toma aspirina de formaprofiláctica para evitar un posible infarto, debe tener encuenta las conclusiones que hoy por hoy se mantienencomo comprobadas y que se resumen en que:

- No se ha demostrado que por debajo de los 50 añostenga una acción verdaderamente protectora.

- En el caso de hipertensión no se debe utilizar – porel riesgo de hemorragias severas – salvo que latensión esté bien controlada.

- El grado de protección en cualquier caso es ligero ocomo mucho moderado, y se debe tener en cuenta lamayor incidencia de problemas hemorrágicos por loque en personas con susceptibilidad para el sangrado,no compensa el uso de aspirina.

PATOLOGÍA ASOCIADADebemos considerar que en la industria del seguro cada vezse aseguran clientes mayores y que la patología en general secomplica y se tiende a asociar con el resultado de unacombinación de problemas que suman o multiplican riesgos. En sujetos por encima de los 60 años es común,especialmente en varones, observar la presencia decalcificaciones en la válvula aórtica, lo cual provoca con elpaso del tiempo un estrechamiento o regurgitación en lasalida de la sangre del corazón.

Curiosamente, antes de que la disfunción valvular hayaalcanzado un grado importante, el riesgo de enfermedadcoronaria con producción de infarto en estos pacientes conesclerosis y calcificación de la válvula aórtica se incrementaen un 50% aproximadamente.

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ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA DELCANDIDATO CON HISTORIA DE ENFERMEDADVASCULAR CORONARIA La importancia de este apartado nos debería llevar aconsiderar la elaboración de un cuestionario específico paraeste tipo de enfermos, dado lo complejo y variable en losriesgos según los síntomas y signos de enfermedad y suevolución.

Los puntos en que el médico reconocedor debe incidir sonlos siguientes:

¿Existe angina o dolor torácico opresivo?. Este esun síntoma fundamental pero que a menudo seomite. Es importante incidir en el mismo y en elnúmero de veces que se utiliza al mes la toma de losnitritos-dilatadores, para el control de este síntoma.

¿Se observan palpitaciones o se han producidoSíncopes?. Aunque las extrasístoles que se puedendescribir como “vuelcos del corazón, golpes osensación de parada o aceleración cardiaca” nosuelen tener mayor importancia en un sujeto sano,nos deben poner en guardia cuando se originan enun candidato diagnosticado de enfermedad coronariao que ya ha sufrido un infarto miocárdico.

¿Existe disnea o sensación de falta de aire conrespiración rápida o laboriosa?. La observación dedisnea de forma directa en un candidato en reposo, oprovocada con una ligera carga de ejercicio, se debeconsiderar como un equivalente de enfermedadcoronaria. A menudo en los tiempos actuales sesolicita una prueba de esfuerzo, y de ello hablaremosa continuación en relación con los enfermoscoronarios, pero lo que debe quedar claro es que laaparición de disnea o “fatiga respiratoria” debe serreseñada como síntoma muy probablementerelacionado con enfermedad de las arteriascoronarias. También hay otros factores queprovocan la disnea, tales como la obesidad, la faltade forma física o la enfermedad pulmonar portabaquismo... pero a menudo es una claveimportante para la detección de la enfermedadcoronaria, como ya hemos comentado.Y es que la disnea es expresión de insuficiencia ofallo cardiaco en el enfermo coronario, unaasociación que supone un alto riesgo vital.

Medicaciones que se vienen consumiendo.A menudo los síntomas de enfermedad no son bienespecificados y la clave de la presencia de angina,dislipemia o tensión elevada nos la da la medicación

que se consume, y por ello debemos insistir en todoslos medicamentos actualmente tomados.

Historia del consumo de tabaco. Este es un puntomuy importante y en el que se siguen cometiendoomisiones. Y es que, como comentábamospreviamente, un candidato que haya sufrido unepisodio agudo a causa de enfermedad coronaria yque sigue consumiendo tabaco, no se debe asegurar.Es por esto por lo que debemos cerciorarnos delconsumo previo y actual, y hacer la pregunta deforma directa sin depender únicamente de unacontestación previa por medio de una cruz o uncírculo. Y es que frecuentemente esa cruz indica unpropósito o una temporada de abstención pero en larealidad el consumo se mantiene en mayor o menorgrado, pese a todas las advertencias por parte de lafamilia o servicios médicos previamente utilizados.

Hay que considerar la elaboraciónde un cuestionario específicopara este tipo de enfermos,dado lo complejo y variable

en los riesgos según los síntomasy signos de enfermedad

y su evolución.

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Pruebas complementarias

La suscripción de un seguro de vida y/o invalidez en uncandidato con enfermedad coronaria requiere en nuestraopinión, de forma insoslayable y sea cual sea el capitalasegurado, como mínimo, de una valoración analítica ensangre, un electrocardiograma en reposo, una ecografíacardiaca y un ventilograma. La prueba de esfuerzo, laradiografía de tórax y los nuevos estudios de imagen, hoypor hoy, son discutibles en su utilización, y se deben dejar,según el cuadro clínico conjunto, a las posibilidades de suobtención y al criterio del médico – cardiólogo.

ANÁLISIS DE SANGRE. Resulta indispensable lavaloración de los lípidos en sangre (Colesterol totaly sus fracciones HDL, LDL y Triglicéridos), pruebassimples de función hepática y metabolismo decarbohidratos mediante una glucemia en ayunas y aser posible 2 horas después de un desayunoabundante o la ingesta de 50 gramos de glucosa yuna hemoglobina glicosilada. Unos colesteroleselevados por falta de control con unos valores porencima de 300 mg/dcl, de colesterol total o con unafracción LDL > 150 desaconsejan la suscripción o almenos recomiendan el aplazamiento. Laconfirmación de una diabetes o una claraintolerancia a carbohidratos agrava de forma notableel pronóstico y, si además existen otros factores deriesgo asociados tales como el consumo de tabaco,aunque sea en poca cantidad, o hipertensión, es muypreferible rehusar.

ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO. Conel trazado electrocardiográfico vamos a poderobservar la presencia de arritmias o de alteracionesen la repolarización que nos van a orientar acercadel pronóstico. La presencia de bloqueos designificación, fibrilación auricular o trastornos en larepolarización, cuya naturaleza no se puedaconfirmar como crónica y estable, nos debe sugeriruna cautela o aplazamiento.

ECOCARDIOGRAFÍA. Hoy en día esteprocedimiento se ha hecho indispensable en lavaloración del paciente post-infartado o con undiagnóstico confirmado de enfermedad coronaria.Nos interesa conocer de forma especial si existehipertrofia ventricular con una pared posterior ytabique claramente por encima de los 11-12 mm, lafracción de eyección, que de estar por debajo de 40-

45% nos debe inclinar al rechazo, o la claradisfunción valvular con jets de regurgitación mitral oaórtico que son como indicadores o anunciadores deun probable episodio de fallo cardiaco a corto plazo.

VENTILOGRAMA. Esta es una prueba que notiene ningún riesgo y resulta barata y fácil deobtener. Dada la coincidencia que existe en muchoscasos de asociación de enfermedad cardiaca ypulmonar por inhalación de productos tóxicos,nuestro consejo es que se obtenga al menos unacapacidad vital, una FEV1 y un “flujo pico” paradeterminar básicamente la función pulmonar. En elfumador previo, la consideramos comoimprescindible.

OTRAS PRUEBAS. En el caso de que no sepueda realizar una ecografía y tengamos sospecha defallo cardiaco incipiente o dilatación de la vísceracardiaca, debemos solicitar una radiografía de tórax.En relación con la prueba de esfuerzo, y aunque esbien sabido que esta prueba se realiza muyfrecuentemente para valorar la reserva del pacientepost-infartado a los pocos días o semanas tras elinfarto, dado el escenario o situación real en el quese celebran las exploraciones para un seguro de vida,no se puede aconsejar su realización en ningún caso

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en el primer año tras el infarto y, muyprobablemente, tampoco entre el primer y segundoaño. Además, en el caso de realizar la prueba, sedebe asegurar la firma de un protocolo donde alcandidato se le ha informado de los posibles riesgos,y se debe contar con un desfibrilador. En general, yen conjunto tras un infarto, se debe evitar estaprueba, pero sí se deben solicitar los informeshospitalarios que incluyan una prueba ya realizada.Las pruebas de imagen para determinar los depósitosde calcio, hoy por hoy, tienen un precio que no escompatible con la cobertura de la mayoría de loscasos y, de nuevo, debemos estar atentos a lasconclusiones de pruebas ya realizadas, pero, engeneral, no tenemos atribuciones para solicitarlas deforma directa. Además, el grado de utilidad real conrelación a la valoración del riesgo no esdeterminante.

Las pruebas mínimas a valorarpara la suscripción de un seguro de vida

y/o invalidez en un candidatocon enfermedad coronaria son:

analítica en sangre, electrocardiogramaen reposo, ecografía cardiaca y

ventilograma

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