A. Haemophilus influenzae

- Características microbiológicas:

Son cocobacilos gramnegativos pleomórficos, facultativos, inmóviles, no esporulados y

pueden tener cápsula, anaerobios facultativos que producen la energía ya sea por

oxidación o por fermentación. Su crecimiento óptimo se obtiene incubando las placas en

atmósfera de 5 % de CO2 a 35 - 37 °C. el cual requiere medios suplementados con los

factores de la sangre X (hemina) y/o factor V (nicotinamida adenina dinucleótido:

NAD). Son bacterias fastidiosas y crecen solamente en medios enriquecidos (agar

chocolate o agar chocolate suplementado) o con una fuente exógena de los nutrientes

esenciales (satelitismo alrededor de una estría de S. aureus). Estos nutrientes esenciales

son el factor V (NAD) y el factor X (hemina). Forman colonias pequeñas, translúcidas y

ciertos biotipos presentan un olor característico por producción de indol a partir de

triptofano

- Especies de haemophilus:

La mayoría de las especies son miembros de la flora habitual de la boca, tracto

respiratorio superior, intestino y área genital. Algunas especies bien documentadas

como patógenos humanos son: H. influenzae es la que tiene mayor importancia como

patógeno humano. H. parainfluenzae. H.parahaemolitycus y H. aphrophilus y H.

paraphrophilus, pueden ser causantes de un 5% de endocarditis infecciosas, otitis media,

conjuntivitis, absceso dentario y neumonía entre otras. H. aegyptius es una causa de

conjuntivitis aguda contagiosa y es considerada como un biotipo de H. influenzae. H.

ducrey produce el chancro blando o chancroide, infección de transmisión sexual.

a. Haemophilus influenzae De acuerdo con la presencia o ausencia de cápsula,

H.influenzae se clasifica como capsulado (serotipos a, b, c, d, e y f) o no

capsulado (no tipable con sueros específicos). H. influenzae serotipo b (Hib)

tiene la cápsula de polirribosil ribitol fosfato (PRP) y es el tipo que antes de la

vacunación producía el 95% de las infecciones sistémicas.

Patogenia y epidemiología: H.influenzae se encuentra exclusivamente en

el hombre colonizando normalmente la nasofaringe y, en menor grado la

mucosa de las conjuntivas y el tracto genital. La diseminación

1

interpersonal se produce por medio de gotitas transmitidas en la

atmósfera o directamente a través de las secreciones. Hasta un 80% de

los individuos son portadores de cepas no capsuladas y un 5% de cepas

capsuladas fundamentalmente de tipo b. Entre los factores de virulencia

que determinan la colonización se consideran los pili hemaglutinantes,

las proteinas de membrana externa (OMP) y la IgA proteasa. La cápsula

se relaciona con una mayor virulencia del microorganismo pues le

defiende de la fagocitosis y le permite ser invasor, esto es, pasar a sangre

y producir infecciones sistémicas. También H.influenzae puede difundir

por contigüidad dando lugar a infecciones menos graves y muy

frecuentes, localizadas en el tracto respiratorio, debidas a cepas sin

cápsula. El lipopolisacárido (LPS) interviene en la inflamación.

Manifestaciones clínicas

-Infecciones invasoras, como meningitis, epiglotitis, neumonía, celulitis,

artritis y osteomielitis, la mayoría en niños. Generalmente eran por cepas

capsuladas y del serotipo b. Actualmente en los países con vacunación

generalizada de la población infantil, son mucho menos frecuentes,

aunque pueden aparecer por otros tipos y también por cepas no

capsuladas.

- Infecciones localizadas en niños como otitis y sinusitis por cepas no

capsuladas.

-Infecciones localizadas en adultos como las reagudizaciones de la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), debidas a cepas no

capsuladas.

Diagnóstico microbiológico:

El LCR y la sangre son las muestras de las que con mayor frecuencia se

aísla Hib y otros serotipos. El cultivo se realiza en agar chocolate.

Cuando sea posible se realizará una tinción de Gram. Para conocer la

especie se determinarán sus necesidades de factores X y V, necesidad de

CO2, hemólisis, y cuando sea H.influenzae es imprescindible hacer

aglutinación para ver si es capsulado y el tipo (así podremos detectar los

posibles fallos vacunales). Tambien es posible el tipado molecular

mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR).

Tratamiento:

2

Históricamente se han obtenido muy buenos resultados con ampicilina,

pero en 1974 empezaron a aparecer cepas resistentes. El principal

mecanismo de resistencia es la producción de una betalactamasa. El

tratamiento de elección de las infecciones graves producidas por H.

influenzae son cefalosporinas parenterales de tercera generación. En las

infecciones localizadas el tratamiento de elección es amoxicilina-ácido

clavulánico.

Prevención: La inmunidad frente a Hib esta ligada a la presencia de

anticuerpos frente al polisacárido capsular (RPR). La primera generación

de vacunas estaba constituida por PRP purificado, era eficaz, pero no

protegía a los menores de 18 meses, lo que llevó al desarrollo de otras

generaciones de vacunas, las vacunas conjugadas. En la vacuna Hib

actual, PRP está ligado a una proteína transportadora, todas son

inmunogénicas en menores de 15 meses. La vacuna se administra a la

vez que la DTP (difteria-tétanos-pertusis) dentro del calendario general

de vacunaciones.

- Diagnóstico de laboratorio:

Requerimiento de los factores V y X: 

Se basa en la necesidad de H. influenzae de requerir ambos factores para

su crecimiento. 

- Método: con ansa, se prepara una suspensión de las colonias aisladas

en solución fisiológica. Se hisopa una placa de agar tripticasa soja y se

colocan tres discos. Uno impregnado en factor V, otro en factor X y el

tercero con los dos factores. Se incuba a 35-37°C en atmósfera de CO2

Se observa crecimiento alrededor de los discos. 

Identificación de Haemophilus spp..

Especie Prueba

Dependencia

de factores

Hemólisi

s

Lactosa Manosa

X V

H.influenzae + + - - -

3

H.haemolyticus + + + - -

H.parainfluenzae - + - - +

H.parahaemolyticus - + + - -

H.aphrophilus - - - + +

H.paraphrophilus - + - + +

H.segnis - + - - -

H.ducreyi + - - - -

- Vacuna contra Haemophilus influenzae (Hib) Tipo B

1. ¿Por qué es necesario vacunarse?

La enfermedad provocada por el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es una

enfermedad grave causada por una bacteria. Por lo general, afecta a niños

menores de 5 años.

Su hijo puede contraer la enfermedad provocada por el Hib al estar en contacto

con otros niños o adultos que es posible que sean portadores de la bacteria y no

lo sepan. Los gérmenes se propagan de una persona a otra. Si los gérmenes

permanecen en la nariz y la garganta de su hijo, probablemente no se enfermará.

Sin embargo, a veces los gérmenes se propagan a los pulmones o al torrente

sanguíneo, y, en ese momento, el Hib puede causar problemas graves.

Antes de que existiera la vacuna contra el Hib, esta enfermedad era la principal

causa de meningitis bacteriana en niños menores de 5 años en los Estados

Unidos. La meningitis es una infección del recubrimiento del cerebro y de la

médula espinal. Puede provocar daño cerebral y sordera. La enfermedad

provocada por el Hib también puede causar lo siguiente:

neumonía

hinchazón severa de la garganta, que puede dificultar la respiración

infecciones en la sangre, las articulaciones, los huesos y la membrana que

recubre el corazón

la muerte.

4

Antes de que existiera la vacuna contra el Hib, cada año aproximadamente

20,000 niños menores de 5 años en los Estados Unidos contraían esta

enfermedad provocada por el Hib que representa un riesgo para la vida, y

alrededor del 3–6 % de estos morían.

La vacuna contra el Hib puede prevenir esta enfermedad. Desde que comenzó a

aplicarse la vacuna contra el Hib, la cantidad de casos de enfermedad provocada

por el Hib invasiva ha disminuido en más de un 99%. Muchos más niños

contraerían la enfermedad provocada por el Hib si dejáramos de vacunar contra

esta enfermedad.

2. ¿Cuál es la vacuna contra el Hib?

Hay varias marcas diferentes de la vacuna contra el Hib disponibles. Su hijo

recibirá 3 o 4 dosis, según la vacuna que se utilice.

Por lo general, se recomiendan las siguientes dosis de la vacuna contra el Hib en

estas edades:

Primera dosis: 2 meses de edad

Segunda dosis: 4 meses de edad

Tercera dosis: 6 meses de edad (si es necesario, según la marca de la vacuna)

Dosis final: de 12 a 15 meses de edad

La vacuna contra el Hib puede administrarse en forma segura al mismo tiempo

que otras vacunas.

La vacuna contra el Hib puede administrarse como parte de una vacuna

combinada. Se denomina vacuna combinada a la combinación de dos o más

tipos de vacunas en una sola inyección, de forma que una vacunación puede

proteger contra más de una enfermedad. Consulte a su médico para obtener más

información.

Generalmente, los niños mayores de 5 años no necesitan la vacuna contra el Hib.

Sin embargo, puede administrarse a niños más grandes o adultos antes de una

cirugía para extraer el bazo o luego de un trasplante de médula ósea. También

puede administrarse a cualquier persona con determinadas afecciones médicas,

5

como enfermedad de células falciformes o VIH/SIDA. Pídale más detalles a su

médico.

3. ¿Quién no deben recibir la vacuna contra Hib o deben esperar?

La vacuna contra el Hib no debe administrarse a lactantes menores de 6 semanas

de edad.

Informe a su médico:

Si el paciente tiene alguna alergia severa (que representa un riesgo para la

vida). Si el paciente alguna vez tuvo una reacción alérgica que representa un

riesgo para la vida después de haber recibido una dosis de la vacuna contra el

Hib o si tiene alergia severa a cualquier parte de esta vacuna, no debe recibir

ninguna dosis.

Si el paciente no se siente bien. Es posible que su médico le sugiera esperar

hasta que el paciente se sienta mejor. Pero usted debería regresar.

4. ¿Cuáles son los riesgos de la vacuna contra Hib?

Con una vacuna, como con cualquier medicamento, hay probabilidades de que

se produzcan efectos secundarios. Generalmente, son leves y desaparecen por sí

solos.

También es posible que se produzcan efectos secundarios graves, pero son muy

poco frecuentes.

La mayoría de las personas que se vacunan contra el Hib no tienen ningún tipo

de problema con la vacuna.

Problemas leves luego de la aplicación de la vacuna contra el Hib:

Enrojecimiento, calor o hinchazón en el lugar donde se colocó la inyección

Fiebre

Estos problemas son poco comunes. Si se producen, suelen comenzar poco

tiempo después de colocar la inyección y pueden durar 2 o 3 días.

- Problemas que pueden producirse después de la aplicación de cualquier

vacuna:

Después de cualquier procedimiento médico, incluida la vacunación, pueden

presentarse desmayos breves. Sentarse o acostarse aproximadamente por 15

minutos puede ayudar a evitar desmayos y lesiones causadas por una caída.

6

Informe a su médico si parece que el paciente se siente mareado o si tiene

cambios en la visión o zumbido en los oídos.

Después de una vacunación, con muy poca frecuencia, puede tener dolor

severo en el hombro y rango de movilidad reducido en el brazo donde se

aplicó la inyección.

Las reacciones alérgicas severas derivadas de una vacuna son muy poco

frecuentes y se calculan en menos de 1 en un millón de dosis. Si se produjera

una reacción alérgica, generalmente debería presentarse en el término de unos

minutos a algunas horas después de la vacunación.

5. ¿Qué hago si ocurre una reacción grave?

a. ¿A qué debo prestar atención?

Debe prestar atención a cualquier aspecto que le preocupe, como signos de una

reacción alérgica severa, fiebre muy alta o cambios de comportamiento.Los

signos de una reacción alérgica severa pueden incluir urticaria, hinchazón de la

cara y la garganta, dificultad para respirar, pulso acelerado, mareos y debilidad.

Por lo general, estos podrían comenzar entre algunos minutos y algunas horas

después de la vacunación.

b. ¿Qué debo hacer?

Si piensa que es una reacción alérgica severa u otra emergencia que no puede

esperar, llame al 9-1-1 o lleve a la persona al hospital más cercano. De lo

contrario, llame a su médico.

Luego, la reacción debe ser reportada al Sistema de reporte de eventos

adversos derivados de las vacunas (Vaccine Adverse Event Reporting System,

VAERS). Su médico puede presentar este reporte o puede hacerlo usted mismo

a través del sitio web del VAERS

- Vacuna Conjugada:

Las vacunas conjugadas anti-Hib difieren en su composición bioquímica y su

capacidad antigénica y, pueden variar respecto a su eficacia a largo plazo y su

efecto sobre los portadores sanos. Sería deseable mantener una vigilancia en los

portadores sanos de Hib u otros serotipos de Haemophilus, en poblaciones

7

vacunadas con vacunas conjugadas. Algunas de las cuestiones debatidas en

torno a la gran eficacia de las vacunas conjugadas Hib es el posible aumento de

la incidencia de otros serogrupos (sustitución de serogrupos) o bien de cepas no

capsulares. Otro tema de salud pública importante es la posible aparición de

fallos vacunales, es decir, casos de infecciones invasoras (sobretodo meningitis y

sepsis) en niños adecuadamente vacunados según su edad. La infección por Hib

predomina sobre todo en niños pequeños, también pueden aparecer infecciones

en la población adulta, la cual podría servir como reservorio del

microorganismo.

Después de la vacunación masiva contra el Hib, sigue siendo importante la

determinación del tipo capsular por dos motivos fundamentales:

a) para evaluar la eficacia vacunal y la posibilidad de aparición de fallos

vacunales y b) para evaluar los cambios en la epidemiología de la

enfermedad invasora por otras cepas capsulares o cepas sin cápsula

demostrable. Las infecciones graves, incluyendo meningitis, pueden

ocurrir en niños bien vacunados en cuyo caso se plantea la posibilidad de

una fallo vacunal o bien que la infección está causada por otros

serogrupos o cepas no capsuladas. Es importante la evaluación cuidadosa

de la presencia o ausencia de cápsula polisacárida. Para evitar la

posibilidad de resultados falsos positivos y negativos de la aglutinación

con sueros específicos comerciales, se puede realizar el genotipado

mediante la amplificación por PCR de secuencias específicas de cada

uno de los seis serogrupos conocidos. Aunque la enfermedad por Hib

actualmente se produce en niños demasiado pequeños para que hayan

recibido las dosis completas de vacunación, ocurren casos de verdadero

fallo vacunal. Estos pueden estar relacionados con fallos de la propia

vacuna o del huésped. Se conocen algunos factores predisponentes del

fallo vacunal como son la prematuridad, la immunodeficiencia y otros,

pero en un porcentaje elevado de casos no se detecta ningún factor de

riesgo.

- Infecciones Por Serotipos No-B

La especificidad de serogrupo de la vacuna contra el Hib y su protección frente a

la situación de portador sano ha dado lugar a una cierta preocupación sobre la

posibilidad de la sustitución de Hib por otros serogrupos. En teoría, otros

8

serogrupos, o bien cepas sin cápsula polisacárida demostrable podrían

reemplazar el nicho de Hib, lo cual tendría lugar primero en portadores sanos

vacunados, e iría seguido por un aumento de las infecciones producidas por

cepas no-b. Después del amplio uso de la vacuna conjugada no se ha constatado

la sustitución por otros serogrupos, lo que podría estar relacionado con la baja

frecuencia del número de portadores infantiles de Hib en la época prevacunal. El

diagnóstico clínico más frecuente fue de septicemia, y no meningitis, como solía

ser en la época prevacunal. Los datos disponibles sugieren que la epidemiología

y el significado clínico de los serotipos e, f y otros, son diferentes a los del Hib,

ya que la mayoría suceden en adultos con enfermedades de base como

inmunosupresión y enfermedades respiratorias crónicas. Sin embargo, los niños

pequeños, incluso vacunados con la vacuna contra Hib, pueden también

infectarse y, en ese caso, el cuadro clínico no difiere del ocasionado por el Hib,

de ahí la necesidad de un tipado capsular cuidadoso para diferenciar un posible

caso de fallo vacunal de una reinfección por un serogrupo capsular distinto del b

B. Mycobacterium Tuberculosis:

El género Mycobacterium, dentro de la familia Mycobacteriaceae, comprende a

bacterias aeróbicas grampositivas débiles, ácidos alcoholes resistentes, inmóviles, no

esporuladas. 

Se encuentra incluido en el orden de los Actinomycetales, con los

géneros Nocardia y Corynebacterium, entre otros, con los comparte algunas

características, tales como el tener un alto contenido genómico de GC

(guanina+citocina) en DNA y el ser capaz de producir ácidos micólicos como

componentes principales de la pared celular.

M. tuberculosis, M. africanum y M. canetti son los miembros del complejo M.

tuberculosis que infectan exclusivamente a humanos; por otra parte, M. bovis, M.

marinum, M. microtii, M. avium, M. kansaii, y otros, con un rango de hospederos más

amplio, también constituyen un riesgo para el ser humano y se manifiestan como un

cuadro de tuberculosis o lesiones de otro tipo, sobre todo a nivel de piel.

9

La tuberculosis humana causada por M. bovis es una zoonosis considerada esporádica

en países desarrollados, pero sigue siendo un problema poco estudiado en los países de

bajos y medianos recursos. La enfermedad en humanos se atribuye principalmente a

consumo de productos lácteos no pasteurizados. También se ha reportado la transmisión

debido a la exposición a animales infectados, aunque la prevalencia de la infección por

tuberculosis y los factores de riesgo asociados han sido insuficientemente caracterizados

entre trabajadores de hatos lecheros con bajo control de la tuberculosis bovina.

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio obligado, sin movilidad, de

crecimiento muy lento. No produce cápsula de polisacáridos. Su envoltura celular es

poco usual. Partiendo del interior hacia el exterior, presenta una membrana citoplásmica

cubierta por una capa extensa de peptidoglicanos unidos a polisacáridos, los cuales se

encuentran esterificados con los ácidos micólicos (60% del peso de la pared celular),

formados por lípidos libres, glucolípidos y peptidoglucolípidos; tal estructura, que le

brinda una apariencia cerosa, le confiere una alta hidrofobicidad, resistencia a

detergentes, a un buen número de antibióticos, a las tinciones habituales y le da afinidad

por la tinción ácido alcohol resistente de Ziehl Neelsen y Kinyoun. 

Por otra parte, las cadenas de péptidos son antígenos responsables, de manera

importante, de la estimulación de la respuesta inmune celular del hospedero (de hecho,

se utilizan para preparar derivados protéicos purificados - PPD - útil como prueba de

reactividad cutánea para evaluar la exposición a M. tuberculosis).

- Patogenia y respuesta inmune.

La infección primaria ocurre habitualmente por inhalación del microorganismo

en aerosoles de una persona infectada. Las micobacterias son opsonizadas con

moléculas de complemento (C3b), inmunoglobulinas (IgG), proteína de unión a

manosas (MBP), y el factor surfactante A (SPA). Esto permite a la bacteria

ingresar al macrófago de manera eficiente.

La replicación ocurre inicialmente en vías aéreas terminales dentro de células

fagocíticas(bronquiolos pequeños, alveolos - lesión primaria o tubérculo) . Los

macrófagos los distribuyen a otras áreas pulmonares y a ganglios linfáticos

regionales.

En los pulmones, las células T activadas producen citocinas, tales como IFN-g y

10

factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). El IFN-g es esencial para la activación

de los macrófagos, que producen entonces óxido nítrico (NO), que contribuye

fundamentalmente en el control de la infección. Una vez que se monta una

respuesta inmune celular, las bacterias disminuyen y se desarrollan granulomas. 

La caseificación consiste en la licuefacción de un tubérculo maduro, con la

formación de una cavidad en la que los bacilos se multiplican.

Varios componentes de la pared celular de las micobacterias tienen actividad

inmunomoduladora, entre ellos un glicolípido fenólico, manósidos de fosfatidil-

inositol, la lipo-arabinomanana y lipoproteínas. Estas moléculas son reconocidas

por los receptores Toll-like (TLRs) y otros receptores innatos en macrófagos y

células dendríticas, que activan tanto la respuesta inmune protectora como la

respuesta patogénica.

- Cuadro clínico.

Alrededor del 10% de los individuos infectados desarrollan la enfermedad

activa, la mayor parte en el transcurso de los dos primeros años posteriores a la

adquisición de la infección.

Tuberculosis primaria: es la enfermedad de los sujetos que se infectan

por primera vez.

En general es leve y frecuentemente asintomática. Se ubica generalmente

en el aparato respiratorio inferior.

Sus características principales son tos productiva crónica, fiebre en picos,

sudoración nocturna, decaimiento, anorexia y pérdida de peso.

El tubérculo puede sufrir fibrosis y calcificación, aunque algunas

bacterias no proliferativas pueden persistir. 

De manera alternativa, una lesión caseosa (en licuefacción) puede abrirse

y descargar su contenido, creando una cavidad que puede facilitar la

dispersión, a través de las vías linfáticas y hematógena a tejidos diversos:

hígado, bazo, riñones, hueso o meninges. Los signos y síntomas

dependen del órgano o tejido afectado.

11

Reactivación de la tuberculosis: ocasionada habitualmente por la

reactivación de micobacterias latentes en una lesión primaria (con mayor

frecuencia, de origen pulmonar).

- Diagnóstico.

- Historia clínica.

- Prueba de tuberculina. Valoración del PPD.

- Baciloscopías: Examen microscópico para la detección de bacilos ácido

alcohol resistentes mediante la tinción de Ziehl–Neelsen. Sencillo y de

bajo costo. Presenta baja sensibilidad, ya que se requieren a l menos 5 000

bacilos/ml de esputo para que la microscopía resulte positiva; la

sensibilidad es aún menor en casos de tuberculosis extrapulmonar, cuando

existe coinfección con HIV y cuando la infección es debida a

micobacterias no tuberculosas.

- Los hallazgos más frecuentes en telerradiografía torácica son: cavernas en

lóbulos superiores, condensaciones pulmonares, derrame pleural, imagen

miliar, ensanchamiento mediastinal y cavernas en lóbulos inferiores

(frecuentes en inmunosuprimidos). SSA e INSP.

- Cultivo sólido o líquido e identificación de micobacterias. Aumenta la

posibilidad de diagnóstico en un 30 - 50% en relación a las técnicas de

microscopía. Evidentemente es un método más complejo y requiere de

medidas de bioseguridad. Pacientes que presenten dos series de tres

baciloscopías negativas, sujetos con VIH/SIDA, pacientes con TB

extrapulmonar, con fracaso al tratamiento, recaída o segundo abandono al

tratamiento.

- Pruebas bioquímicas y moleculares. Pruebas de diagnóstico rápido.

- Pruebas de susceptibilidad a fármacos (DST - siglas en inglés) de 1a. y 2a.

línea.

- Factores de virulencia

La habilidad de un patógeno bacteriano para sobrevivir dentro de un organismo

hospedero requiere de la expresión de una serie de determinantes genéticos

involucrados en la interacción patógeno-hospedero, situación que le permite resistir el

estrés fisiológico y ambiental. La expresión diferencial de los genes de virulencia, en el

caso de Salmonella typhimurium, Salmonella typhi, Helicobacter pylori y Vibrio

12

cholerae, permite, entre otros, inhibir la apoptosis del macrófago, modular el nivel de

producción de IL-12, disminuir las especies reactivas del nitrógeno (RNI) o modular la

secreción de proteínas de invasión a través de los sistemas de secreción tipo III

codificados dentro de islas de patogenicidad, y en donde dichos "factores" resultan

esenciales para su patogénesis, pero no para su crecimiento en medios de cultivo in

vitro.

Desafortunadamente, no hay una respuesta concreta acerca de los factores de virulencia

relevantes para la progresión de la tuberculosis en el ser humano. Sin embargo, ésta

puede ser cuantificada a través de la estimación de morbilidad y mortalidad de aislados

clínicos o cepas mutantes en modelos animales (conejo, ratón, primates, bovino, entre

otros). De esta manera, cepas de M. tuberculosis mutantes respecto de su virulencia han

sido clasificadas como fenotipos SGIV ("severe growth in vivo"), GIV ("growth in

vivo") y PER("persistence genes")11,17. Asimismo, se ha descrito diferencias entre el

perfil de expresión génica de Mtbdentro de los pulmones y bazo de ratón, así como

diferencias entre la expresión de ciertos genes de éstos con respecto al pulmón de

pacientes con tuberculosis crónica activa. Cabe mencionar, que la respuesta inflamatoria

del hospedero es clave para contener el crecimiento de Mtb, donde TNF-a es necesario

para el control de la infección y la formación del granuloma. Por otro lado, la respuesta

inflamatoria puede ocasionar daño tisular como la licuefacción del granuloma.

De igual manera, la virulencia se puede determinar ex vivo (estudio primera etapa de la

infección), utilizando macrófagos de ratón o humanos, células dendríticas o neumocitos.

En algunos casos, macrófagos aislados de distintos órganos de un mismo animal han

respondido diferencialmente a la infección como se demostró en un estudio comparativo

de la interacción entre M. tuberculosis H37Rv y los macrófagos aislados de ratones

sensibles (I/St) y resistentes (A/Sn) a la tuberculosis. Por otro lado, en un modelo de

persistencia in vitro,mediante análisis "microarrays de ADN" y estudios del proteoma,

se evaluó la respuesta a la desnutrición, demostrándose la disminución de la

transcripción, del metabolismo energético, de la síntesis de lípidos y la división celular

junto a la inducción de una serie de otros genes "desconocidos" que podrían tener un

papel en la persistencia de Mtb.

La combinación de las citadas estrategias experimentales ha permitido identificar una

serie de genes relevantes para la patogenicidad de Mtb, los que se han agrupado en base

13

a su función en distintos tipos de factores de virulencia: Envoltura y secreción celular;

componentes de superficie celular; enzimas del metabolismo celular; incorporación de

metales y reguladores transcripcionales.

El primer grupo se refiere a las proteínas que se espera sean expuestas al medio

ambiente en que crece Mtb,ya sea in vitro o dentro del micofagosoma, tales como las

CFPs (Culture Filtrate Proteins), que se encuentran en el medio de cultivo del bacilo o

asociadas a células. Se conoce alrededor de doscientas (KatG, SodA, HspX,ESAT6/CF-

10, 19-kDa, Glutamina sintasa, entre otras), algunas de éstas son reconocidas por el

suero de pacientes con tuberculosis activa (HspX, ESAT-6, CFP-10, 19-kDa, otras).

ESAT-6 y CFP-10 son secretados por el sistema de secreción ESX-1 (tipo VII)

de Mtb, el cual se encuentra codificado en la región RD-1 del cromosoma de Mtb. ESX-

1 resulta crítico para la virulencia de Mtb, al igual que la región RD-1 de M. bovis BCG

atenuadas. ESX-1 media la exportación de factores de virulencia que desarman al

macrófago permitiéndole modular la respuesta inmune innata del hospedero en las

primeras etapas de la infección. El rol biológico de ESAT-6 y CFP-10 sigue siendo

debatido, pero se sabe que ambos son los antígenos inmuno dominantes en los pacientes

con tuberculosis y ambos protegen contra la tuberculosis en modelos animales. Por ello,

son componentes importantes de las vacunas actualmente a prueba.

Acerca del grupo de factores de virulencia de superficie celular se sabe, que son

exclusivos de la pared celular de los Mycobacterium patógenos, y que es una estructura

compleja y única, que contiene proteínas, lípidos y carbohidratos (Erp, Mas, FadD26,

FadD28, MmpL7, FbpA, MmaA4, PcaA, OmpA, HbhA, LAM, entre otros), por tanto,

eventualmente excelentes blancos para contrarrestar la virulencia de Mtb. Las proteínas

FbpA, B y C (micolil-transferasas) se definen como los antígenos inmuno dominantes

85A, B y C. Las cepas fbpA' resultan atenuadas en el hombre y macrófagos murinos.

Los factores de virulencia del grupo de las enzimas involucradas en el metabolismo

celular general, se relacionan con el hecho de que Mtb utiliza preferentemente

carbohidratos cuando crece in vitro y ácidos grasos cuando infecta a su hospedero.

Actualmente, se describen más de 200 genes (icl, lipF, fadD33, Fosfolipasas C,panC/

panD, entre otros) involucrados en el metabolismo de los lípidos y ácidos grasos. Por

ejemplo, Icl (isocitratoliasa) convierte isocitrato en succinato, permitiendo

que Mtb crezca en ácidos grasos o acetato vía ciclo de Krebs. La actividad de Icl se

14

incrementa en fase estacionaria (in vitro) y el mRNA aumenta dentro del macrófago

humano.

Con respecto a los factores de virulencia involucrados en la biosíntesis de aminoácidos

y purinas (leuD, trpD,proC,purC, entre otros), se ha realizado varios intentos para

aislar Mtb auxótrofas y crear una vacuna atenuada viva semejando la estrategia utilizada

para la obtención una vacuna contra S. enterica serovarTyphimurium. En este caso, Mtb

trp- (antranilato fosforribolsil transferasa) resulta muy atenuada en macrófago murino y

no mata a los ratones SCID y cepas purC (1-fos-forribosilamino-imidazol-

succinocarboxamida sintasa) resultan severamente atenuadas en ratón (fenotipo SGIV).

En cuanto a los estudios realizados con el grupo de factores de virulencia asociados a la

respiración anaeróbica y el estrés oxidativo, estos sugieren que la anaerobiosis y la

microaerofilia son importantes para la fisiología deMtb durante la infección,

especialmente en las fases tardías de la infección (granuloma pulmón).

Además, Mtbcodifica enzimas (SodA, SodC, KatG, AhpC) que combaten los ROIs

generados durante la respiración aeróbica y aparentemente también los generados dentro

del macrófago.

Los factores de virulencia asociados a la captura de metales (Fe° y Mg+2), los cuales son

esenciales para la vida, pueden exacerbar la progresión de la tuberculosis en los

humanos y modelos animales como lo es en el caso del Fe°. A menudo, defectos en sus

sistemas de incorporación (MgtC, MbtB, IdeR) se traducen en la atenuación de los

patógenos. Por ejemplo, IdeR es esencial para Mtb17.

En relación a los factores de virulencia del tipo regulador transcripcional, encargados de

controlar la transcripción de numerosos genes [RpoS; Reguladores de respuesta (PhoP);

Sigma alternativos (SigA, SigB, SigE, SigF, SigH)], se espera que sean importantes

para la virulencia de Mtb, similar a lo descrito para otros patógenos humanos. Tal es el

caso del factor sigma SigA, el cual es esencial y el principal factor para la transcripción

de la mayoría de los genes "housekeeping". Su mutación afecta la virulencia de Mtb en

forma indirecta, ya que no existe interacción con los genes de virulencia. PhoP,

corresponde a un sistema de dos componentes que responde a señales ambientales a

través de un sensor (histidina quinasa), que activa un efector (regulador de respuesta).

PhoP de Mtb, semejante a PhoP de S. enterica serovar Typhimurium, sensa la

15

desnutrición de Mg+2 y controla la expresión de genes de virulencia aun no

completamente identificados. Mutantes Mtb MT103 phoP y H37RvphoP son

severamente atenuadas para su crecimiento en macrófagos humanos y ratones, y

altamente atenuada en órganos de ratón (fenotipo SGIV). Asimismo, el sistema de dos

componentes PhoPR resulta esencial para la secreción de proteínas de virulencia en

modelos animales. De hecho, se determinó que la mutación del gen phoP ha ocurrido en

forma natural en algunos subtipos atenuados de la vacuna M. bovis BCG que circulan

hoy en día en el mundo. Por ello, y debido al rol fundamental de PhoPR para la

patogénesis de Mtb, se le considera un excelente candidato para la construcción de una

vacuna Mtbmutante y/o recombinante. Se ha estudiado otros mutan-tes en los sistemas

de dos componentes (RegX3, TrcS, MprAB, PrrA) pero sólo PhoP ha afectado la

virulencia de Mtb en macrófagos humanos.

- Vacuna BCG

El bacilo Calmette-Guérin (BCG) es una cepa viva atenuada de Mycobacterium

bovis, que corresponde a la única vacuna disponible en el mundo contra la

tuberculosis (TB). BCG protege a los niños con más de 80% de eficacia contra

formas severas de la TB. Sin embargo, la protección contra la TB pulmonar en

adolescentes y adultos oscila entre 0 y 80 %. Los respondedores altos no

presentan signos clínicos de la enfermedad y comprenden al 95% de la

población que arresta la infección sin necesidad de vacuna. El 5% restante son

los respondedores bajos, que desarrollan tuberculosis activa e incluso mueren de

ella. Una nueva vacuna podría bajar a 1% este grupo. El motivo de esta

heterogeneidad no se conoce bien pero se atribuye a las diferencias entre las

cepas utilizadas tradicionalmente como vacuna, así como a las diferencias

nutricionales y genéticas de los individuos, siendo ninguna mutuamente

excluyente.

BCG comprende a varias subespecies que exhiben diferencias en su fenotipo,

propiedades bioquímicas y virulencia residual.

- PPB

16

La prueba cutánea de la tuberculina o método de Mantoux (TST, por sus

siglas en inglés) es un método estándar para determinar si una persona está

infectada por el microbio Mycobacterium tuberculosis. La administración y

lectura confiable de esta prueba requiere de procedimientos, capacitación,

supervisión y prácticas estandarizadas.

1. ¿Cómo se administra la prueba cutánea de la tuberculina?

La prueba cutánea de la tuberculina se realiza inyectando 0.1 ml de derivado

proteico purificado de la tuberculina (PPD, por sus siglas en inglés) en la cara

anterior del antebrazo. Esta inyección se debe aplicar con una jeringa de

tuberculina, colocando el bisel de la aguja hacia arriba. La prueba de la

tuberculina es una inyección intradérmica. Cuando se aplica correctamente, la

inyección debe producir una elevación leve de la piel (una roncha) de 6 a 10 mm

de diámetro.

2. ¿Cómo se interpreta la prueba cutánea de la tuberculina?

La reacción a la prueba cutánea debe revisarse entre 48 y 72 horas después de

administrada. El paciente que no vuelva en un lapso de 72 horas para que le

revisen la reacción en la piel necesitará realizarse una nueva prueba.

La reacción debe medirse en milímetros de induración (área palpable, elevada,

endurecida o con hinchazón). La persona que interpreta la prueba no debe medir

el eritema (enrojecimiento). El diámetro del área de induración debe medirse a

lo ancho del antebrazo (perpendicular al eje largo).

3. ¿Cómo se interpretan las reacciones a la prueba cutánea de la tuberculina?

La interpretación de la prueba cutánea depende de dos factores:

la medida de la induración en milímetros;

el riesgo que tiene una persona de estar infectada por tuberculosis y, en caso de

estarlo, el riesgo de que evolucione a enfermedad.

Clasificación de la reacción a la prueba cutánea de la tuberculina

17

La induración de 5 milímetros o más se considera una reacción positiva en:

personas infectadas por el VIH

una persona que tuvo contacto reciente con otra persona enferma de

tuberculosis

personas con cambios fibróticos que se observen en la radiografía de tórax

indicativos de una tuberculosis previa

pacientes que hayan recibido trasplantes de órganos

personas inmunodeprimidas por otras razones (p. ej., que estén tomando el

equivalente a >15 mg/día de prednisona durante 1 mes o más, o antagonistas

de-TNF-a)

La induración de 10 milímetros o más se considera una reacción positiva en:

inmigrantes recién llegados a los Estados Unidos (< de 5 años) provenientes

de países con alta prevalencia

usuarios de drogas inyectables

residentes y empleados de establecimientos o instituciones que congregan a

grupos de alto riesgo

personal de laboratorios de análisis micobacteriológico

personas con afecciones o trastornos que las predispongan a un riesgo elevad

niños < 4 años de edad

bebés, niños y adolescentes expuestos a adultos que pertenezcan a grupos de

riesgo elevado

La induración de 15 milímetros o más se considera una reacción positiva en todas

las personas, incluso en las que no tengan factores de riesgo conocido de

tuberculosis. Sin embargo, los programas selectivos de pruebas cutáneas de la

tuberculina solo deben realizarse en grupos de alto riesgo.

18

4. ¿Qué significa una reacción falsa positiva?

Algunas personas pueden presentar una reacción a la prueba cutánea de la

tuberculina aun cuando no estén infectadas por M. tuberculosis.

una infección por micobacterias no tuberculosas;

una vacunación previa con la BCG;

una administración incorrecta de la prueba cutánea de la tuberculina;

una interpretación incorrecta de la reacción.

la utilización de un antígeno equivocado.

5. ¿Qué significa una reacción falsa negativa?

Algunas personas puede que no reaccionen a la prueba cutánea de la

tuberculina aun cuando estén infectadas por M. tuberculosis. Las razones de

las reacciones falsas negativas pueden ser, entre otras:

una anergia cutánea (anergia es la incapacidad de la piel para reaccionar a las

pruebas debido a un sistema inmunitario debilitado);

una infección por tuberculosis reciente (entre 8 y 10 semanas después de

ocurrida la exposición);

una infección por tuberculosis muy antigua (ocurrida hace muchos años);

una edad muy joven (menos de seis meses);

una vacunación reciente con un virus vivo (p.ej., vacuna contra el sarampión o

la viruela);

presencia de tuberculosis generalizada;

algunas enfermedades virales (p. ej., sarampión y varicela);

una aplicación incorrecta de la prueba cutánea de la tuberculina;

una interpretación incorrecta de la reacción.

19

6. ¿Quiénes pueden hacerse la prueba cutánea de la tuberculina?

La mayoría de las personas pueden hacerse la prueba cutánea de la tuberculina.

Esta prueba está contraindicada solo en personas que previamente han tenido

una fuerte reacción a la misma (p. ej., necrosis, ampollas, choque anafiláctico o

ulceraciones). No está contraindicada en otras personas, como bebés, niños,

mujeres embarazadas, personas infectadas por el VIH y aquellas que hayan

recibido la vacuna BCG.

7. ¿Con qué frecuencia se puede repetir la prueba cutánea de la tuberculina?

En general, no hay un riesgo asociado a la repetición de la prueba cutánea de la

tuberculina. Si una persona no vuelve dentro de 48 a 72 horas después de la

prueba para que sea interpretada, se puede realizar una segunda prueba lo antes

posible. No existen contraindicaciones para repetir la prueba cutánea de la

tuberculina, a menos que en el pasado haya habido una fuerte reacción.

8. ¿Qué es un efecto de refuerzo?

En algunas personas infectadas por el microbio M. tuberculosis, puede que con

el tiempo disminuya su reacción a la tuberculina. Cuando se administra la

prueba cutánea de la tuberculina años después de que una persona ha tenido la

infección, la reacción puede ser falsa negativa. Sin embargo, la prueba cutánea

de la tuberculina puede estimular el sistema inmunitario y causar una reacción

positiva o efecto de refuerzo en las pruebas subsiguientes. La aplicación de una

segunda prueba de la tuberculina tras una reacción negativa inicial se conoce

como prueba en dos fases.

9. ¿Por qué se realiza una prueba en dos fases?

La prueba en dos fases es útil para realizar pruebas cutáneas iniciales en adultos

que van a ser sometidos en forma periódica a estos exámenes, tales como el

personal de salud y los residentes de asilos de ancianos. Este método en dos

fases puede reducir la probabilidad de que el efecto de refuerzo en una prueba

subsiguiente de tuberculina se interprete erróneamente como una infección

reciente.

10. ¿Se puede administrar la prueba de la tuberculina a personas que se

vacunan?

20

La vacunación con virus vivos puede afectar las reacciones a la prueba de la

tuberculina. Las personas que tienen previsto someterse a una prueba cutánea de

tuberculina deben hacerlo como sigue:

El mismo día en que reciban la vacuna con virus vivos o 4 a 6 semanas

después de la administración de la vacuna.

Al menos un mes después de haber recibido la vacuna contra la viruela.

- Vacuna PANENZA (Sanofi Pasteur)

Es una vacuna contra la influenza pandémica A(H1N1), de tipo inactivada sin

adyuvante, por lo que ninguno de sus componentes puede ocasionar influenza.

Ha sido precalificada por la OMS.

Componentes de la vacuna:

La sustancia activa de la vacuna Panenza es:

Fracción de virus inactivado (preparado en huevos) conteniendo el antígeno

de influenza A/California/7/2009 (H1N1)v like strain (NYMC X-179A) 15

microgramos por 0.5 ml dosis. Vigencia: 12 meses.

Los otros componentes son:

tiomersal como preservativo (45 microgramos por 0.5 ml dosis), cloruro de

sodio, cloruro de potasio, dihidrato fosfato disodico, fosfato dihidrogenado

de potasio, agua.

Presentación:

Frascos multidosis de 5 ml conteniendo 10 dosis de 0.5 ml.

Cada paquete contiene 10 frascos multidosis de 10 dosis o sea, 100 dosis.

Liquido claro transparente, opalescente.

Dosis e indicaciones:

Es una vacuna intramuscular que se puede aplicar desde niños > 6 meses,

escolares, jóvenes y población adulta de acuerdo a las siguientes dosis:

Niños de 6 meses – 35 meses de edad:

Media dosis (0.25 ml), (no se dará el refuerzo de una segunda dosis).

Niños de 3 – 8 años de edad:

Una dosis (0.5 ml), (no se dará refuerzo de segunda dosis).

Población de 9 años en adelante:

Una dosis (0.5 ml).

21

Contraindicaciones:

1. No debe aplicarse en niños menores de 6 meses.

2. Contraindicada en alergia demostrada a alguno de los componentes de

la vacuna, principalmente alergia al huevo, proteína de pollo, albúmina,

neomicina, formaldehído, tiomerosal. Los signos de alergia son prurito,

enrojecimiento de la piel, ronchas, respiración recortada, edema facial y

laríngeo (inflamación de la cara y garganta).

3. Si hay enfermedad febril por una infección severa, la vacunación debe

posponerse hasta su recuperación. Una infección leve, incluyendo

gripes sin fiebre no es contraindicación para la vacunación, pero debe

evaluarse la posibilidad de posponerla si no hay mayor riesgo de

exposición al virus A(H1N1).

4. No existe experiencia en la aplicación concomitante de Panenza con

otras vacunas, sin embargo, puede recibirse concomitante con otras

vacunas inactivadas o vivas atenuadas, si se aplica en miembros

diferentes. Los efectos secundarios podrían ser más intensos si esto

sucede.

- Posibles ESAVIs leves en adultos:

Muy comunes en adultos: Dolor en el sitio de inyección, mialgia (dolor

muscular) y cefalea (dolor de cabeza)

Comunes: fiebre, malestar general, enrojecimiento e inflamación del sitio de

inyección. Todos estos síntomas desaparecen entre 1-3 días sin tratamiento

alguno.

- Posibles ESAVIS leves en niños:

En un estudio en niños de 2 – 17 años se han observado los siguientes

efectos:

Muy comunes: Cefalea, mialgia, escalofríos, malestar general, enrojecimiento

y dolor en sitio de inyección.

Comunes: Fiebre, inflamación y endurecimiento en el sitio de inyección .

En un estudio en niños de 6-23 meses se observaron los siguientes efectos:

Muy comunes: Llanto anormal, adormecimiento, pérdida de apetito,

irritabilidad, enrojecimiento y adolorimiento en el sitio de inyección.

Comunes: Vómito, fiebre, inflamación en sitio de inyección, endurecimiento

- ESAVIs graves:

22

Los efectos secundarios listados a continuación fueron reportados en días o

semanas después de la vacunación contra influenza estacional y pueden ocurrir

también con vacuna Panenza:

Muy raros (menos de 1 x 10,000 vacunados):

Reacciones alérgicas dermatológicas que pueden dar rash, prurito y urticaria

en todo el cuerpo.

Reacciones neurológicas: dolor en el trayecto del nervio afectado

(neuralgia); parestesias manifestadas como disminución en la percepción del

tacto, dolor, frío o calor.

Convulsiones febriles

Desórdenes neurológicos que pueden traducirse en rigidez de nuca,

confusión, desorientación, dolor o debilidad en los miembros, perdida del

equilibrio, parálisis en partes del cuerpo (encefalomielitis, neuritis,

Síndrome de Guillain Barre)

Trombocitopenia temporal

Linfadenopatías transitorias: Inflamación de glándulas del cuello.

Reacciones anafilácticas que pueden llevar a shock, con edema de cara,

labios, lengua, cuello, garganta (angioedema).

Vasculitis: con posible nefritis temporal.

- Almacenamiento de la vacuna:

Guardar en temperatura de refrigeración: 2-8 grados centígrados.

No debe congelarse ni exponerse a la luz. Después de abierto el frasco, puede

utilizarse en los próximos 7 días si se respeta la temperatura de conservación

entre 2-8 grados C.

Debe descartarse los frascos vacíos o vencidos de acuerdo a las normas de

bioseguridad.

Instrucciones para el vacunador:

Es necesario respetar las buenas prácticas de asepsia en cada paso del

proceso de vacunación.

Antes de inyectar la vacuna se debería calentar rápidamente en las manos a

temperatura ambiente por no más de 5 minutos.

Debe agitarse el frasco antes de extraer la dosis de vacuna.

23

Cada dosis debe aplicarse con una jeringa desechable o autodesactivable y

aplicarse intramuscularmente.

Una vez abierto el frasco debe utilizarse en los próximos 7 días, anotando la

fecha de apertura en una etiqueta adherida al frasco.

Los frascos abiertos deben mantenerse a temperatura de refrigeración y no

congelarlos.

El frasco abierto de vacuna debe descartarse si:

1.Si se sospecha que las dosis utilizadas puede asegurar un estado de asepsia

estricto del contenido.

2.Hay sospecha de contaminación de las dosis restantes.

3.La apariencia del líquido ha cambiado

2. Vacuna Pandemrix (Glaxo Smith Kline - GSK)

-Más de 39 millones de dosis de Pandemrix han sido distribuidas en Europa,

representando el 75% de las dosis de vacuna H1N1 distribuidas en este continente. A

nivel mundial otras 18 millones de dosis han sido aplicadas en 26 países. Sin embargo,

el riesgo beneficio de Pandemrix en infantes permanece desconocido. Un estudio en

este grupo de edad mostró una alta incidencia de fiebre en niños de 6-35 meses, seguido

a la segunda dosis que había sido observado seguido a la aplicación de la primera dosis.

Componentes de la vacuna:

La vacuna contiene el anfígeno activo derivado de A/California/7/2009 (H1N1), así

como el adyuvante inmunológico AS03 que consiste de DL-&*945;-tocopherol

(vitamin E), squalene y polysorbate 80. El Tiomerosal (tiomerosal) es adicionado como

un preservativo. Siendo manufacturado en huevos de pollo, contiene trazas de proteínas

de huevo. Otros componentes no medicinales adicionales importantes son formaldehído,

sodium deoxycholate, y sucrose.

Uso de adyuvante:

En el desarrollo de la vacuna H1N1, GSK está usando un adyuvante inmunológico

patentado que refuerza la potencia de la respuesta inmune del cuerpo, lo cual significa

que solamente se requiere una cuarta parte del virus inactivado. [5]

Dosis y Presentación:

24

La vacuna se presenta en frascos de 10 dosis más 10 frascos de adyuvante que sirven

para reconstituir la vacuna antes de ser utilizada para inyección intramuscular en la

parte superior del brazo. Originalmente se pensaba que dos dosis con un intervalo 21

días eran necesarias para lograr la eficacia requerida. Sin embargo, los test posteriores

han demostrado que una sola dosis para jóvenes y adultos es suficiente. Se recomiendan

dos dosis para niños menores de 10 años y adultos inmunocomprometidos.[8]

Se puede aplicar desde niños > 6 meses, escolares, jóvenes y población adulta, de

acuerdo a las siguientes dosis:

Niños de 6 meses – 9 años de edad:

Media dosis (0.25 ml) (no se aplicará una segunda dosis por incremento de fiebre como

efecto secundario indeseable).

3. ESAVIS:

GlaxoSmithKline establece en el panfleto de información a los pacientes que pueden

ocurrir los siguientes efectos secundarios:

Muy común (afecta mas de 1 en 10 personas):

Dolor de cabeza

Cansancio

Dolor, enrojecimiento, hinchazón o un bulto duro en el sitio de la inyección

Fiebre

Dolor muscular, dolor en las articulaciones

Comunes (afecta al menos a 1 en 100):

Calor, prurito o induración en el sitio de inyección

Sudoración incrementada, escalofríos y síntomas

Inflamación de glándulas en el cuello, axilares.

Poco comunes (afecta al menos a 1 en 1,000):

Hormigueo o entumecimiento de las manos o los pies

Malestar general, somnolencia o insomnio, generalmente con sensación de malestar,

mareos.

Diarrea, vomito, dolor estomacal, sensación de enfermedad

Reacciones en piel como prurito, rash o urticaria (hives)

Raros (afecta al menos a 1 en 10,000):

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Reacción anafiláctica generalizada

Dolor neurálgico severo de uno o más nervios.

Bajo conteo de plaquetas que puede resultar en sangrado

Muy Raros (afecta menos de 1 en 10,000 personas):

Vasculitis

Desórdenes Neurológicos tales como encefalomielitis, neuritis o Síndrome de

Guillain–Barré , Parálisis temporal

Contraindicaciones:

1. No debe aplicarse en niños menores de 6 meses.

2. Reacciones alérgicas a alguno de los componentes de la vacuna (escualeno o

tiomersal) o alguna de las sustancias que pueden estar presentes como trazas:

proteínas de huevo, ovalbumina, formaldehido, sulfato de gentamicina, o

deoxicolato sodico. Se pueden presentar signos de alergia como prurito, rash,

dificultad de respiración y edema facial o de lengua.

3. Si hay enfermedad febril por una infección severa, la vacunación debe posponerse

hasta su recuperación. Una infección leve, incluyendo gripes sin fiebre no es

contraindicación para la vacunación, pero debe evaluarse la posibilidad de

posponerla si no hay mayor riesgo de exposición al virus A(H1N1).

4. No existe experiencia en la aplicación concomitante de Pandemrix con otras

vacunas, sin embargo, puede recibirse concomitante con otras vacunas

inactivadas o vivas atenuadas, si se aplica en miembros diferentes. Los efectos

secundarios podrían ser más intensos si esto sucede.

5. Si se recibe previamente una dosis de vacuna contra influenza estacional que no

contiene adyuvante, se puede recibir una dosis de Pandemrix con un intervalo de

al menos 3 semanas. Sin embargo, se puede aplicar ambas vacunas

simultáneamente el mismo día.

6. Algunos efectos secundarios pueden interferir con la capacidad de manejar o usar

maquinaria, por lo que es preferible posponer su uso si es preciso manejar.

Instrucciones para el vacunador:

Para reconstituir la vacuna Pandemrix se deben identificar los dos frascos:

Suspensión: frasco multidosis conteniendo el antígeno,

Emulsión: frasco multidosis conteniendo el adyuvante.

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Los dos componentes se deben mezclar solamente antes de la administración.

Instrucciones para la mezcla y administración de la vacuna:

1. Antes de la mezcla de los dos componentes, la emulsión (adyuvante) y la

suspensión (antígeno) debe dejarse a temperatura ambiente; cada vial debe ser

agitado e inspeccionado visualmente por cualquier partícula extraña (residuos del

tapón de hule) o por una apariencia física anormal (cambios en el color). En el

caso de observar cualquier anomalía se debe descartar la vacuna.

2. La vacuna se debe preparar mezclando todo el contenido del adyuvante en el

frasco del antígeno con una jeringa mezcladora.

3. Después de la adición del adyuvante con el antígeno, la mezcla se debe agitar

bien. La vacuna mezclada es una emulsión blanquecina. En el caso de observar

una variación del color se debe descartar la vacuna.

4. El volumen del frasco de Pandemrix después de la mezcla debe ser al menos de 5

ml. La vacuna debe ser administrada de acuerdo con la posología recomendada

para cada edad y el frasco abierto debe usarse solamente en las siguientes 24

horas después de abierto si se garantiza la cadena de frío, la vigencia de fecha de

expiración y la asepsia del frasco.

5. EL frasco debe ser agitado antes de cada administración y ser inspeccionado

visualmente para detector cualquier partícula extraña o apariencia física anormal.

EN cualquiera de estos casos, la vacuna debe ser descartada.

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